ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/ SEDANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
OLEH : SUBHAN NIM 010030170 B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2003
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keperawatan Anak dengan judul: ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/ SEDANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Klinik dan Akademik.
Menyetujui: Pembimbing Klinik
SUMARSINI NIP.
Pembimbing Akademik:
YESSY DESSY ARNA, Skp NIP. Mengetahui Kepala Ruangan Neonatologi/ Pembimbing Klinik:
SRI MURYATI NIP. 140 051 600
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/SEDANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
Nama Mahasiswa
: Subhan
Ruangan
NIM
: 010030170 B
No. Register : 10067232
Pengkajian diambil tgl. : 24 Juli 2001
Jam
: Neonatologi : 08.00 wib
I. IDENTITAS KLIEN: Nama
: By. S. P
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Surabaya, 20 Juli 2001 Umur
: 4 hari
Anak Ke
: Satu (pertama)
Nama Ayah
: Tn. W
Nama Ibu
: Ny. S. P
Pendidikan Ayah: SLTA Pendidikan Ibu
: SLTA
Agama
: Kristen
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Alamat
: Kedung Rukem Tengah No. 4
Tanggal MRS
: 21 Juli 2001 (di Ruang Neonatologi)
Diagnosa Medis : NP/BBLR/SMK Sumber Informasi: Status/rekam medik II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS) 1.1 Keluhan utama
: bayi lahir prematur (35 minggu), BBLR (2100 gram),
1.2 Lama keluhan
melalui SC (Sectio Caesar).
: 4 hari.
1.3 Akibat timbulnya keluhan : bayi dirawat terpisah dari ibu secara intensif. 1.4 Faktor yang memperberat : tidak ada. 1.5 Upaya untuk mengatasi 1.6 Lainnya
: dirawat di Ruang Neonatologi. : tidak ada.
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY) (1) Prenatal : ibu eklamsi. (2) Natal (3) Post-Natal
: lahir melalui sectio caesaria.
: apgar score 7-9; BB= 2100 gram; PB= 47 cm; LK= 32 cm; LD=
30 cm; LLA= 12 cm. Luka/operasi : tidak ada. Alergi
: tidak ada.
Pola kebiasaan
: tidak terkaji.
Tumbuh kembang : tidak dikaji. Imunisasi
: belum diimunisasi.
Status gizi
: baik, penurunan BB= 2100 gram menjadi 2000 gram.
Psikososial
:
Psikosexual :
tidak dikaji
Interaksi : Lainnya : 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Komposisi keluarga
: belum bertemu orangtua klien. Klien tinggal bersama ayah, ibu & pembantu.
Lingkungan rumah dan komunitas
:
tinggal di kampung yang padat penduduknya.
Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga: ayah tamatan SLTA & bekerja swasta dengan dibantu oleh ibu. Kultur dan kepercayaan
: adat Jawa.
Fungsi dam hubungan keluarga : klien merupakan anak pertama sehingga keluarga berharap banyak. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan:
ibu belum dapat menyusui klien.
Persepsi keluarga tentang penyakit klien: keluarga pasrah terhadap apa yang terjadi & menerima-nya. Lainnya III.
: tidak dikaji. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1.
(Khusus Neonatus)
1.1 Reflek moro
: positif.
1.2 Reflek menggenggam : positif, lemah.
1.3 Reflek menghisap
: positif, namun masih lemah.
1.4 Tonus otot/aktifitas
: positif.
1.5 Kekuatan menangis
: kuat.
2.
(Anak dan Neonatus)
2.1 Keadaan umum
: menangis kuat, lemah.
2.2 Tanda-tanda vital
: HR= 140x/mnt, RR= 38x/mnt, suhu= 36,5oC.
2.3 Kepala dan wajah
: LK= 32 cm, rambut tipis, terdapat lanugo, tidak ada cephal hematom, fontanella tidak menonjol.
2.4 Mata
: mengeluarkan sekret banyak, terutama mata kiri, berkedip bila terpapar cahaya.
2.5 Telinga
: reflek terkejut positif.
2.6 Hidung
: dapat bersin
2.7 Mulut
: mukosa kering.
2.8 Tenggorokan : tidak ada kelainan. 2.9 Leher
: tidak ada kelainan.
2.10 Dada
: LD= 30 cm.
2.11 Paru-paru
: Ves/vel, ronchi -/-; wheezing -/-, RR= 38x/mnt.
2.12 Jantung
: S1 S2 tunggal, murmur positif sistole, HR= 140x/mnt.
2.13 Abdomen
: SOEPL, terdengar bunyi bising usus, tali pusat masih basah, tidak terdapat distensi abdomen.
2.14 Ginjal
: tidak ada kelainan.
2.15 Genetalia
: jenis kelamin perempuan.
2.16 Rektum
: terdapat anus, iritasi/kemerahan di sekitar anus.
2.17 Extremitas
: plantar crease > 1/3 anterior.
2.18 Punggung
: tidak terdapat spina bifida.
2.19 Neurologi
: tidak ada kelainan.
2.20 Endokrin
: tidak ada kelainan.
IV.
V.
POLA FUNGSI KESEHATAN 1.
Nutrisi dan metabolisme : ASI/PASI 12x25 cc.
2.
Eliminasi
: BAB/BAK biasa.
3.
Istirahat dan tidur
: cukup (± 18 jam sehari).
4.
Aktifitas dan latihan
: lemah.
5.
Lainnya
: tidak dikaji.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)
1.
Laboratorium : -
GDA= 82 mg/L.
-
Leukosit= 6600 x 109/L.
-
Hb= 24,0 gr/DL.
-
Diff Eosinofil: •
SC= 73
•
Ly= 27 Thrombosit= cukup.
2.
Foto
3.
Lainnya : HV/A, B = 16,8 mg%.
VI.
: tidak ada.
PROGRAM TERAPI Tanggal 24 Juli 2001: -
/B15 12 x 25 cc s/d 12 x 40 cc + extra.
-
Thermoregulasi.
Tanggal 26 Juli 2001: Fototherapy: -
1x12 jam I.
-
1x 24 jam II.
I. ANALISA DATA No/ Tgl 1.
DATA
KEMUNGKINAN
PENYEBAB S: Bayi tidak Immaturitas, transisi Risiko
24/7/ aktif, lemah 200
MASALAH
O:
1
lingkungan,
DIAGNOSA
hipo- Risiko
ekstra termia.
-Suhu= uterus neonatus.
hipotermia
berhubungan ngan
de-
immaturitas,
36oC.
transisi lingkungan
-RR=
ekstra uterus neo-
38x/mnt,
natus.
-HR= 140x/ mnt. -Kulit dingin. 2.
S: Lemah ser- Letargi
sekunder Ketidakefektif
24/7/
ta cengeng
200
O: -Reflek me-
berian makan kan bayi berhubu-
ngisap
bayi.
1
akibat prematuritas.
Ketidakefektifan
ma-sih
an pola pem- pola pemberian mangan
dengan
le-
thargi sekunder a-
lemah.
kibat prematuritas.
-NGT terpasang. -BB= 2000 gr. -Ada muntah ± 5-10 cc. 3.
S= tidak dikaji.
Kerentanan
terha- Risiko terha- Risiko
24/7/ O: -Kulit dise- dap infeksi nosoko- dap 200 1
kitar
kerusa- integritas kulit ber-
anus mial efek iritan ling- kan integritas hubungan
kemerahan -Lembab pada
kerusakan
dae-
kungan sekunder.
kulit.
kerentanan mial,
efek
lingkungan
& anus.
der.
+.
terha-
dap infeksi nosoko-
rah genital -BAB/BAK
dengan
iritan sekun-
4. 25/7/ 200 1
S: Klien agak Immaturitas, radiasi Ketidakseimce-ngeng.
lingkungan, kehila- bangan cair- an
O: -Mukosa bi- ngan melalui kulit/ an & elektrolit paru.
bir kering.
Ketidakseimbangcairan
berhu-
bungan
dengan
immaturitas,
radi-
-Turgor kulit
asi
masih baik.
kehilangan melalui
-BB= 2000
lingkungan,
kulit/paru.
gr. -Klien mendapat fototherapy pada tgl. 26
Juli
2001 sebanyak 2 5.
seri. S: tidak dikaji.
Kerentanan
bayi/ Risiko terha- Risiko
terhadap
25/7/ O: -Tubuh ku- immaturitas, baha- dap infeksi.
infeksi
200
ngan dengan ke-
1
ning.
ya lingkungan, luka
-Tali pusat terbuka (tali pusat). masih
ba-
sah. lahir
prema-tur. -Belum mendapat imunisasi.
rentanan
bayi/im-
maturitas,
bahaya
lingkungan,
-Umur 4 hari,
berhubu-
luka
terbuka (tali pusat).
II. ASUHAN KEPERAWATAN No/
DIAGNOSA
Tgl 1.
Risiko hipotermia
1.
berhubungan de-
bawah
24/7/ ngan
immaturi-
2001 tas, transisi lingkungan ekstra u-
RENCANA INTERVENSI Tempatkan bayi di
2.
ruang perawatan. suhu
rectal/axilla tidak
setiap
2
jam bila per-lu.
terjadi.
2.
4.
Kaji status infant
-
yang
menunjukkan
Mempertahan-
stress dingin.
ngat,
suhu=
36,7oC.
kubator.
3.
klien= 36,4oC.
Untuk memantau
su-hu tubuh bayi, bila a-da
S/D
perubahan segera
M
M suhu
lingkungan.
lakukan tindakan.
-
4.
enghindarikan
Untuk
mengetahui mungkin
sedini
bila
dingin.
M bayi
dari sumber dingin
ada
dengan 1020 1040
makaikan
mepakaian/
popok yang kering. -
-Akral hangat. sebagian.
emantau
di
yang stress terhadap Hindarkan
in-
engukur suhu tu-buh A: Masalah terata-si
kungan
5.
suhu
O: -Klien tetap ha-
kondi-si klien.
riwayat/keadaan
normal.
M
-
-
kan suhu lingtetap
0820
S: tidak dikaji.
tidak mempengaruhi
dapat
Kriteria Hasil:
0715
Agar lingkungan
EVALUASI
24 Juli 2001: engatur
Pertahankan suhu
Kaji
IMPLEMENTASI
Agar suhu tubuh
pemanas/inkubator.
3. Hipotermia
1.
Jam
bayi tetap stabil.
terus neonatus. Tujuan:
RASIONAL
M
P: Teruskan rencana intervensi.
-
meletak-kan bayi dekat
5.
Bayi tidak ke-
deng-an
dari penurunan suhu
melalui sonde susu
dinginan.
dingin/ daerah terbuka.
tu-buh
25 cc tiap 2 jam.
sumber
Agar
menda-dak
terhindar
emberikan
secara akibat
ma-kan
M
-
pengaruh lingkungan.
emberikan
susu
melalui botol. M
engkaji
kebutu-han
nutrisi klien. 2.
Ketidakefektifan
1.
pola
bayi
pemberian
24/7/ makan bayi ber-
Kaji pola makan &
kebutuhan
nutrisi.
2001 hubungan dengan lethargi sekunder 2.
tas.
dengan
Diskusikan
mengenai Pola
orangtua pemberian
ASI. pemberian
makan bayi efek-
Agar
dapat
diketahui
secara
3.
24 Juli 2001: engganti
kebutuhan
pakaian
nut-risi 1115
2.
Keterlibatan sangat
diperlukan
secara
spesifik untuk mening
3.
bila M
emberikan pada
1120
ba-yi
1230
-
O:- PASI diberikan personde
&
per oral, 40 cc + extra. -Reflek menghi-
masa-se sap mulai kuat.
daerah
yang A: Masalah belum
tertekan.
Agar
kemampuan
bayi
basah.
aktif. Berikan intervensi
popok/
-
orangtua
S: tidak dikaji. M
-
tepat pola ma-kan & bayi.
akibat prematuri-
Tujuan:
1.
teratasi seluruh-nya. M
P: Rencana inter-
enimbang BB (2000
vensi tetap dite-
tif.
pemberian
untuk makan/ mi-num
makan per oral yang
dapat dilakukan per
Kriteria Hasil:
efektif selain melalui
oral.
-
sonde.
Suhu= 36,7oC, HR=
4.
144x/mnt, RR= 36x/
Bayi
katkan
meneri-ma
nutrisi
de-ngan
adekuat.
pemberi-an makan per
4.
oral
ke-mampuan
&
penurunan
pemberi-an
makan
Bayi dapat ma-
enteral
se-jalan
kan tanpa ban-
dengan
makin
tuan sonde.
efektifnya
M engkaji TTV:
Meningkatkan
mnt.
bayi
ma-kan per oral.
bayi
-
makan /minum melalui
Reflek mengi-sap
mulut
meningkat
ruskan.
-
Tingkatkan
-
bayi
gr).
terus se-
hingga dapat di berikan per oral. 3.
Risiko kerusakan
1.
integritas
popok/pakaian
kulit
24/7/ berhubungan de-
Ganti
setiap kali basah
1. bayi
Untuk mencegah 0720
ter-jadinya kelembaban
25 Juli 2001
aki-bat
-
S: tidak dikaji. M
engukur suhu tu-buh
O: - Kulit disekitar anus
masih
2001 ngan kerentanan terhadap
infeksi
2.
Berikan talk setiap
nosokomial, efek
mengganti
iritan
kaian.
lingkungan
popok/pa-
sekunder. 3.
Masase
lem-but
dengan
kulit
yang
kencing bayi.
klien
2.
lingkungan.
Untuk
menghindari
iritasi
terutama
pada
M
-
engkaji status in-fant, terhadap
3.
dingin.
Untuk
sirkulasi.
ik.
4.
0920
M engganti
terus
pakaian
perubahan
Iritasi pada dae-
klien
Agar
&
dilakukan in-tervensi
nimal.
secepatnya.
yang M
emberikan susu botol & sonde 30 cc tiap 2
1120
jam. M
elakukan
-
lembab & basah
bayi
-
dapat
rah perineal mi-
dibiarkan
popok/
basah. 4.
masase
dengan lembut pa-da
1210
punggung bayi. M
enghitung
sebagian. P: Rencana inter-
-
dapat 1030 diketahui kondisi kulit
tidak
selalu diganti.
stress
dae-rah yang tertekan.
Popok/pakaian
- Popok/pakaian
perineal.
Integritas kulit ba-
yang ter-jadi.
tasi.
terda-pat A: Masalah teratasi
merangsang
Kriteria Hasil:
kemerahan/iri-
apakah
sehat, terutama pada
kondisi/
suhu
daerah sekitar anus/
Tujuan:
Monitor
&
kebutu-
vensi
tetap
teruskan.
di
1245
han cairan bagi klien. M
-
engukur TTV: su-hu= 36,8oC,
HR=
148x/mnt, RR= 40x/ mnt. M
endiskusikan
de-
ngan orangtua apakah klien bisa diberikan ASI langsung dari ibunya (ternya-ta tidak bisa karena ASI tidak keluar. 4.
Ketidakseimbang- 1. Berikan cairan sesuai 1. Untuk an cairan berhu-
25/7/ bungan
kebutuhan bayi & usia.
dengan
asi
lingkungan,
menghindari nya
2001 immaturitas, radi- 2. Timbang hari.
BB
setiap
mencegah/ terjadi-
26 Juli 2001: 0725
ngan cairan. 2. Untuk memantau a-
0845
M
O: -Klien menda-
engukur suhu tu-buh
pat terapi foto-
& suhu inkuba-tor.
terapi
-
ketidakseimba-
S: tidak dikaji.
M
seba-
nyak 2 seri.
kehilangan mela-
pabila terjadi peruba-
enyarankan
lui kulit/paru.
han, sehingga dapat
tua
segera diatasi.
suk klien & membe-
12x40
rikan perhatian.
extra.
3. Monitor & catat intake –output
setiap
pencegahan
0935
sedini mungkin bila
S/D
hari, 3. Upaya
Tujuan:
bandingkan
jumlah
Mempertahankan
untuk
keseimbangan
status ketidakseimba-
cairan & elektrolit.
ngan.
menentukan
terjadi
ketidakseim-
suhu
mal.
cairan
karena
pe-
1025
ningkatan/penurunan tanda-tanda
peningkatan kebutuhan
5. Untuk dilakukan upacairan
&
TTV: ningkatan
1100
ngeng. S
vensi
pusat serta tan-da-
teruskan.
M enimbang BB= 2000 M onitor
tanda-tan-da
terjadinya gang-guan
tubuh.
keseimbang-an Hip
me- P: Rencana inter-
mantau keadaan tali
-
suhu
S/D
A: Masalah belum
mengganti teratasi.
gram.
setepat mungkin.
+
& sonde tiap 2 jam.
-
ya pencegahan & pe-
cc
ring, klien ce-
tanda infeksi.
nanganan sedini & Pe
-
suhu tubuh.
PASI
emberikan susu botol
popok/pakaian
terjadinya kehilangan
katkan,
-Mukosa ke-
etiap mencegah
-Intake diting-
M
-
bangan.
lingkungan tetap nor- 4. Untuk
-
membe-
-
4. Pertahankan
5. Kaji
untuk
orang
cairan.
tetap
di
ovolemik shock. Se
-
M
6. Untuk memantau per-
psis.
elakukan
tindakan
sesuai
prosedur
kembangan/peruba-
pencegahan
ksia & hipoksia.
han yang terjadi se-
seperti:
6. Monitor laboratorium.
cepat mungkin, teru-
•
tama bila ada kecu-
cuci tangan se-
rigaan terjadinya ke-
belum
tidakseimbangan ca-
dah
iran.
klien.
Asfi
-
infeksi,
&
sesu-
memegang
• Membatasi/mengurangi 1130
raksi
intedengan
klien. 1245
• Menerapkan teknik steril setiap
melakukan
prosedur klien.
pada
M
-
engambil spesi-men darah. M
onitor
TTV:
suhu=
37,1oC, HR= 140x/ mnt, RR= 40x/mnt. 5.
Risiko
terhadap 1. Berikan
infeksi
berhubu-
25/7/ ngan dengan ke2001 rentanan bayi/im-
lingkungan 1. Agar bayi terhindar
27 Juli 2001:
yang melindungi klien
dari risiko terjadinya 0710
-
dari infeksi seperti:
infeksi.
engukur suhu tubuh.
terlihat kuning.
M
-Suhu= 37,2oC,
• cuci
M
-
tangan
maturitas, bahaya
sebe-lum
lingkungan,
menyentuh klien.
pakaian bayi.
terbuka (tali pu-
• Ikuti
-
sat).
isolasi pada bayi.
luka
S: tidak dikaji.
S/D protap
• lakukan/terapka
0910
engganti
popok/
tangan
belum
&
sesudah
n teknik steril saat
memegang klien.
Infeksi dapat di
melakukan
-
cegah.
kan pada bayi. 2. Kaji perubahan suhu 2. Untuk
mengetahui
0920
emberikan
HR=
klien
144x/
x/mnt. -Leukosit=
se-
Tujuan:
tinda-
-Tubuh
mnt, RR= 40 M
encuci
O:
6600. A: Masalah belum
M
teratasi.
susu P: Rencana inter-
botol & sonde 40 cc/
vensi tetap dite-
tubuh serta tanda/ge-
setiap
jala klinis yang timbul
yang terjadi.
3. Monitor
hasil
peme- 3. Untuk
riksaan laboratorium. 4. Monitor
perubahan mengetahui
2 jam + extra. M
-
engatur posisi klien
apabila terjadi infeksi
untuk
secara dini.
fototerapi.
tanda-tanda 4. Agar tanda & gejala
ruskan.
pembe-rian M
-
terjadi infeksi & pan-
terjadinya infeksi da- 1255
enimbang BB= 2000
tau
pat segera diketahui.
gr.
serta
pusat benar.
rawat
bayi
tali
secara
O
bservasi
keadaan
umum & suhu klien setiap 3 jam. -
M
engukur TTV: suhu= 37,2oC, HR= 144x/ mnt, RR= 40 x/mnt.
