1.
DATA SUBJEKTIF
a.
Identitas pasien Nama
: Tn. D
Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Status
: Menikah
b. Keluhan utama Klien mengeluh batuk-batuk disertai dengan adanya dahak c.
Riwayat Kesehatan 1.
Riwayat kesehatan saat ini
Menurut penuturan klien, klien mengalami batuk-batuk karena adanya peningkatan akumulasi sekret dengan kualitas batuk dikategorikan dikategorikan sedang, batuk dirasakan setiap pagi hari. 2.
Riwayat kesehatan dahulu
Menurut penuturan klien, sebelumya klien pernah mengalami penyakit bronkitis akut dan sebelumnya klien tidak pernah mempunyai penyakit yang memerlukan perawatan khusus, seperti TBC, Asma, dll. 3.
Riwayat kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien, diantara semua anggota keluarganya, tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti yang dialami klien saat ini.
Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Penampilan umum : Klien tampak tampak lemah Kesadaran : Compos Mentis Tanda-Tanda Vital : T = 110/80 mmHg P = 87 x /menit R= 26 x/menit S= 36,5 0C b. Integumen 1. Rambut dan kulit kepala Warna : Hitam Kerontokan : Tidak terjadi kerontokan. Penyebaran : Merata Kebersihan : Bersih, tidak tampak adanya kotoran 2. Kulit Warna : hitam Tekstur : halus
Edema Kebersihan 3. Kuku Warna dasar Bentuk Tekstur cyanosis sudut Kebersihan
: : : : : :
transparan Cembung halus tidak ada sudut dasar 160 tidak tampak ada kotoran
c. Kepala Bentuk Keadaan Keluhan Kelainan
: : : :
oval tidak terdapat benjolan Tidak ada keluhan tidak ada benjolan
: : : : : : :
mata kanan dan kiri tampak simetris putih kemerahan pucat dapat digerakan ke segala arah terjadi miosis ketika terkena cahaya baik, terbukti klien dapat membaca bersih,tidak tampak ada kotoran
: : : :
halus tidak tampak adanya serumen telinga kanan dan kiri simetris baik,dapat menjawab
d. Mata Kesimetrisan Sklera Konjungtiva Pergerakan bola mata Reaksi pupil Fungsi penglihatan Kebersihan e. Telinga Tekstur Kebersihan Kesimetrisan Fungsi pendengaran f. Hidung bentuk Tekstur Kebersihan Fungsi penciuman g. Mulut 1. Bibir Warna Kelembaban kebersihan stomatitis
: Tidak ada : di kulit bagian kaki ada bekas darah kering
: kedua lubang hidung tampak simetris : halus : bersih, tidak tampak ada kotoran : baik, klien dapat membedakan wangi parfum dan kayu putih
: : : :
merah muda lembab tidak tampak adanya bekas makanan tidak ada
2. Gigi Jumlah Caries
: 32 buah : tidak ada
3. Lidah Warna Pergerakan Kebersihan Fungsi pengecapan
: : : :
h. Leher JVP KGB Kelenjar thyroid Refleks menelan
merah muda (tidak ada kelainan) dapat digerakan ke segala arah tidak tampak ada kotoran dapat membedakan rasa manis permen dan pahit obat
: tidak ada peninggian JVP : tidak tampak ada pembesaran KGB : tidak tampak ada pembesaran
klien dapat menelan dengan baik i. Thorax dan Dada Kesimetrisan : simetris antara dada kanan dan kiri Bunyi jantung : reguler Bunyi paru : ronchi Kebersihan : bersih, tidak tampak adanya kotoran j. Abdomen Bentuk : datar Warna : sawo matang Keadaan : normal, tidak tampak adanya lesi dan benjolan Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran Bising Usus : ± 12x /menit k. Genetalia Menurut penuturan klien, tidak ada kelainan dan keluhan apapun l. Ekstremitas 1.Ekstrimitas atas - tangan kanan : terpasang infus sehingga pergerakan terbatas - tangan kiri : dapat digerakan ke segala arah 2.Ekstrimitas bawah - kaki kanan : dapat digerakan dengan leluasa - kaki kiri : dapat digerakan dengan leluasa 4. Pola Aktifitas Sehari-hari No Jenis Aktivitas 1. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
Makan Jenis Porsi Frekuensi Cara . Minum Jenis Frekuensi Cara 2. Pola Eliminasi a. BAK Frekuensi Warna Bau Cara b. BAB Frekuensi Warna Bau Konsistensi Cara 3. Pola Istirahat a. Tidur siang Lama Kualitas
4.
b. Tidur malam Lama Kualitas Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. Ganti Pakaian d. Cara
Nasi, lauk pauk, sayur Habis 1 porsi 3 x / hari mandiri
Bubur nasi 1/4 porsi 3x/hari mandiri
air putih+teh ± 1400 ml mandiri
air putih ± 1000 ml mandiri
4-5x / hari kuning jernih khas urine mandiri
3-4x / hari kuning jernih khas urine dibantu
1x / hari kuning kecoklatan khas feces lembek mandiri
1 x / hari kuning kecoklatan khas feces lembek di bantu
± 2-3 jam / hari nyenyak
±7-8 jam / hari nyenyak
±1 jam / hari Tidak nyenyak akibat batuk-batuk ±4-5jam / hari Tidak nyenyak akibat batuk
2 x / hari 2 x / hari 1 x / hari mandiri
1 x / hari 1x / hari 1x / hari dengan bantuan
5. Data Psikologis, Sosial, dan Spiritual a. Data Psikologis Klien tampak gelisah dan tidak tenang karena takut tidak akan sembuh dan maluterhadap penyakit yang dideritanya
b. Data Sosial Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang lain disekitarnya (keluarga, pasien lain dan tim kesehatan) Juga klien cukup kooperatif terhadap tindakan yang diberikan perawat.. c. Data Spiritual Klien beragama Islam, sebelum klien dirawat di RS, klien dapat menjalankan kewajibannya sebagaimana seorang muslim dan sekarang klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.. 6. Data Penunjang a. Data Laboratorium No.
Hematologi
Hasil
Normal
14.0 – 18.0 gr/dl
1.
Haemoglobin
20 gr/dl
2.
Hematokrit
50-55 %
40 – 50 % 3
5000-18000 g/ mm3
3.
Leukosit
15.000 mm
4.
Trombosit
16.000 mm3
15000 – 18000 / mm3
5.
Eritrosit
4.61 juta/mm3
3.5 – 6.5 juta/mm3
b. Diagnosa Medis (DM) : bronchitis akut c. Therapy Infus RL : 20 tetes/menit Pemberian oksigen : Sebanyak 2.6 liter/menit Ranitidine : 2x1 amp Cefotaxim : 3x1 amp Dexametason : 3x1 amp
1. ANALISA DATA No. Symptom 1.
Klien mengeluh batuk berdahak disertai sesak
lien tampak batuk-batuk
Etiologi Masuknya mikrobakterium ke saluran nafas ↓ Dapat mengiritasi bronkus ↓ Terjadinya peradangan ↓ Banyaknya tuberkel disaluran nafas ↓ Akumulasi secret pada saluran nafas ↓ Menghambat pemasukan oksigen ke paru-paru ↓ Timbul sesak dan batuk berdahak
Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.
-klien mengeluh nafsu makan berkurang -Klien mengeluh mual akan habis ¼ porsi Klien tampak lemah
3.
- Klien mengeluh adanya rasa nyeri dada bagian tengah lien meringis kesakitan saat batuk skala nyeri 3 : -klien mengatakan mudah lelah ,badan lesu bila banyak bergerak
4.
lien kelihatan lemah sehingga aktivitas klien dibantu ,seperti duduk,makan,dank e kamar mandi - klien mengeluh susah tidur : Sklera tampak merah frekuensi tidur ± 5 jam /hari terjaga
5.
Anoreksia ↓ HCL lambung meningkat ↓ Adanya mual ↓ Nafsu makan berkurang ↓ Nutrisi tidak terpenuhi
Gangguanpemenuhan nutrisi
Peradangan pleura ↓ Infeksi paru-paru ↓ Nyeri dada Gangguan rasa aman nyaman Kelemahan fisik karena batuk terus menerus ↓ Aktivitas terganggu ↓ Kebutuhan ADL dibantu
Adanya batuk ↓ Merangsang susunan saraf otonon ↓ Mengaktifkan sraf simpatis untuk mengaktifkan RAS ↓ REM menurun ↓ Klien terjaga
Gangguanintoleransi aktivitas
Gangguan pemenuhan istirahat tidur
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret yang di tandai dengan : DS : - Klien mengeluh batuk berdahak disertai sesak DO : - Klien tampak batuk berdahak 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh nafsu makan berkurang - Klien mengeluh mual DO : - makan habis ¼ porsi
- Klien tampak lemah 3. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya peradangan pleura,ditandai dengan : DS : - klien mengeluh adanya rasa nyeri dada bagian tengah ,skala nyeri 3 DO: Klien meringis kesakitan 4.
Gangguan intoleransi aktivitas sehubungan dengan adanya kelemahan fisik,ditandai dengan : DS:klien mengatakan mudah lelah,badan lesu bila banyak brgerak
DO:Klien kelihatan lemah,sehinga aktivitas klien dibantu seperti duduk,makan dan kekamar mandi 5.
Gangguan pemenuhan istirahat tidur sehubungan dengan adanya batuk DS: klien mengeluh susah tidur DO: sclera tampak merah ,frekuensi tidur ± 5 jam/hari terjaga
3. PROSES KEPERAWATAN Nama : A masuk : 01 oktober 2011 Umur : 27Tahun No. CM : 01329846 Jenis kelamin : laki : Bronkhitis akut N O
Tn
. Tanggal
Laki DM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
P E R E N C A N A A N TUJUAN
1.
Bersihan jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan akumulasi secret yang ditanndai dengan : DS : - Klien mengeluh batuk berdahak disertai sesak DO : - klien tampak batuk
Gangguan pemenuhan
–
Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi dengan criteria dalam waktu ± 3 hari setelah tindakan keperawatan: -klien tidak mengeluh sesak nafas lagi dan batuk dapat berkurang -sekret dapat dikeluarkan
INTERVEN SI
-Observasi TTV
-ajarkan klien klien untuk melakukan latihan batuk efektif
RASIONAL
Untuk mengantisipasi tekanan darah,nadi,respir asi dan suhu klien
-Batuk efektif dapat memudahkan pengeluaran secret di dalam
2.
kebutuhan nutirsi berhubun gan dengan anoreksia yang ditandai dengan : DS : - klien mengeluhnapsu makan berkurang - klien mengeluh mual DO : -makan habis ¼ porsi -klien tampak lemah
3.
4.
Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya peradangan pleura ,yang ditandai dengan : DS: Klien mengeluh adanya rasa nyeri dada pada bagian tengah ,skala nyeri 3 DO: klien meringis kesakitan
Gangguan intoleransi aktivitas sehubungan dengan adanya kelemahan ,yang ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan mudah lelah ,badan lesu,bila banyak bergerak. DO : klien kelihatan lemah sehingga aktivitas klien dibantu seperti duduk,makan,dank e kamar mandi
Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur ,sehubungan dengan lingkungan yang tidak kondusif ,ditandai dengan : DS: klien mengeluh susah tidur DO: sclera tampak ,merah ,frekuensi tidur ±5 jam /hari terjaga
Gangguan pemenuh an nutrisi dapat teratasi dalam waktu 2 hari : Klien makan habis 1 porsi Klien tidak mual lagi
Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dalam waktu ±3 hari setelah tindakan perawatan -klien tidak mengeluh lagi adanya rasa nyeri dada bagian tengah -klien tidak kelihatan meringis kesakitan
Gangguan intoleransi aktivitas teratasi setelah melakukan tindakan perawatan -klien mengatakan tidak mudah lelah dan lesu lagi ,serta mampu bergerak -klien tidak lemah sehingga melakukan aktivitas sendiri
Sajikan makanan dalam keadaan hangat dalam bentuk BNTKTP
Anjurkan klien minum air hangat sebelum makan
-kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri
-Ajarkan teknik distraksi dengan melakukan distraksi yang dapat mengurangi nyeri
-anjurkan klien untuk melakukan gerakan sedikit demi sedikit
dengan makanan hangat klien tidak terlalu mual BNTKTP berguna untuk menambah energi
-air hangat dapat merangsang peristaltic usus dan mencegah mual
Untuk mengetahui kualitas dengan intensitas nyeri yang dirasakan
Klien melakukan gerakan sedikit demi sedikit,klien tidak mudah lelah dan lesu lagi
Dengan
5. Gangguan pemenuhan istirahat tidur teratasi setelah melakukan tindakan perawatan -klien tidak mengeluh susah tidur -sklera tidak tampak merah -frekuensi tidur 7-8 jam /hari terjaga
-bantu klien memenuhi kebutuhan sehari-hari
membantu klien melakukan mobilisasi sedikit demi sedikit ,klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan
Dengan lingkungan yang nyaman dan tenang ditunjuk an supaya klien dapat tidur dengan nyenyak -ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
Melalui penjelasan tentang pentingnya istirahat tidur diharapkan klien dapat beristirahat dengan teratur -jelaskan dan tepat waktu tentang sengga sclera pentingnya istirahat tidur mata tidak tampak merah
