KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I WOC
DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA AF (ATRIUM FIBRILASI) DI RUANG ICCU RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG
OLEH KELOMPOK KELO MPOK 1: 1
AGUNG DEKDIONO
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I WOC
DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA AF (ATRIUM FIBRILASI) DI RUANG ICCU RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG
Pengkajian dilakukan
= 10 Agustus 2015
Tanggal masuk
= 06 Agustus 2015
Ruangkelas
= I!!"
#$ %ama&
= 05
'iagn$sa
= (i)&ilasi At&ial
1.
2.
Identitas #ama "mu& Jenis %elamin Agama
= = = =
Tulungagung -ukuBangsa
= Ja J a,aInd$nesia
#*. % 62 t+ Pe&em/uan Islam
Jam
= 07.30 WIB
Reg
= 676312
Ba+asa Pendidikan Peke&jaan Alamat
= = = =
'itanggung $le+
= -e -endi&i
Ri,a*a a*at %ese %ese+ +atan a. %elu+an %elu+an "tama "tamaAla Alasan san masu masuk k &uma+ &uma+ sakit sakit 1 Alasa Alasan n masu masuk k &uma+ &uma+ saki sakitt P mengatakan mengatakan naas te&asa sesak dan )adan lemas 2 %elu %elu+a +an n utam utamaa 4 -esak naas
Ja,a -P IRT Bag$#gant&u
; "/a*a mengatasi 2. BA% ; -/$ntan Alat Bantu ; Wa&na ; Bau ; %$nsistensi ; (&ekuensi ; Jumla+ ; %esulitan BA% ; "/a*a mengatasi 8. P$la akan dan inum 1. akanan ; ?&al #T ; (&ekuensi ; Jenis ; 'iit ; Pantangan ; Ale&gi ; asala+ makan ; !a&a mengatasi 2. inuman ; ?&al #T ; (&ekuensi Jenis
Tidak ada
Tidak ada
-/$ntan %uning %+as !ai& 5;6+a&i Tidak te&kaji Tidak ada Tidak ada
%atete& %uning %+as !ai& -e,aktu;,aktu > 2000 88+a&i Tidak ada Tidak ada
?&al 3 +a&i #asi lauk sa*u& Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
?&al 3 +a&i Bu)u& lauk sa*u& ' )2 100 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
?&al <;5+a&i Ai& /uti+te+
?&al -e,aktu;,aktu Ai& /uti+
.
8. Peme&iksaan ke/alale+e& 1 %e/ala dan &am)ut o Bentuk ke/ala = simet&is ")un;u)un = data& %ulit ke/ala = sedikit k$t$& o Ram)ut Pen*e)a&an = &ata ket$m)e C tidak muda+ di8a)ut Bau = tidak enak Wa&na = /uti+ )e&u)an o Waja+ Wa&na kulit = /u8at -t&uktu& ,aja+ = simet&is 2 ata %elengka/an dan kesimet&isan = lengka/ dan simet&is %el$/ak mata = tidak anemis %$njungti:a dan s8le&a = tidak /u8at dan s8le&a /uti+ %$&nea dan i&is = tidak te&da/at keke&u+an Pu/il = is$k$& %etajaman /engli+atan = )aik Tekanan )$la mata = tidak ada n*e&i tekan 3 9idung Tulang +idung dan se/tumnasi = simet&is u)ang +idung = tidak ada /$li) dan )e&si+ < T li
;
I&ama Tanda kesulitan naas Peme&iksan /a&u Pal/asi geta&an sua&a
Pe&kusi /a&u ; Auskultasi Pa&u -ua&a naas -ua&a u8a/an -ua&a tam)a+an ; Peme&iksaan Jantung Pulsasi
= te&atu& = tidak ada = simet&is ki&i dan kanan = s$n$& kanan dan ki&i tidak ada /em)esa&an
= :esikule& = n$&mal = &$nk+i ; ,++eFing ; = tidak tam/ak te&a)a /ada a/ek
I8tus 8$&dis mid8la:i8ulasinest&a
= tidak te&li+at te&a)a /ada i8s 5
Batas jantung
=
Batas kanan = /ada ste&nalis kanan Batas ki&i = 2 8m ga&is mid8la:i8ula sinist&a I!- DI Bisingmu&mu& = tidak ada (&ek den*ut jantung = 0 menit dgn TP
Buli 4 )atu ; massa ; /ene)alan /&$stat P&$stat /em)esa&an &ade I = su/&a/u)ik te&a)a lem)ek &esidu u&in
%elainan ekste&nal ;
j.
Anus u)ang anus %elainan Peme&iksaan uskul$skeletal %esimet&isan $t$t
Peme&iksaan $dem %ekuatan $t$t
= simet&is = tidak ada $dema
= 5
%elainan ekst&emitas dan kuku
k. Peme&iksaan #eu&$l$gi Tingkat kesada&an Tanda &angsang $tak -*a&a $tak (ungsi m$t$&i8 (ungsi sens$&ik Relek isi$l$gi
= n$&mal tidak ada kelainan = tidak ada
5 5 5 = kuku /u8at
= 8$m/$smetis = n$&mal = tidak ada gangguan = n$&mal = n$&mal = &elek /atella C
Red )l$$d 8ell W+ite )l$$d 8ell -Euam$us e/+itelia !&*stal Ba8te&ia Budding east 9*aline 8ast I$n G sEuam$us u8s Pe&m WB! !lum "n8lassiied !ast e: WB! %et %et$ne #it #it&ite "B "&$)ilin$gen Bil Bili&$)in B' $8$$lt )l$$d
1135 156 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 3C 1C P$s #$&mal #eg 3C
0;3 9P( 0;5 9P( 0;2 P( 0;2 u 0;7 u 0;1 P( 0;1 P( 0;1 P( 0;1P( 0;2u 0;6u 0;2u
Jenis /eme&iksaan B"# !&eatinin #at&ium %alium !l$&ida !al8ium
+asil 10.< 0.66 13 3.66 100.2 .<
e. Peme&iksaan lain 1 "- 2 ?)s. TTD . Penatalaksanaan dan te&a/i ; !a&dael 5 mg 0;0;1 ; -/i&$la 25 mg 1;0;0 ; Al/&aF$lam 05 mg ; aadin 0;0;1 ; !a& 3100 mg ;
l$l$)a*
50 mg 0;0;1
;
A-A
0 mg 11
;
!P
75 mg 11
;
At$&:astatin <0 mg 0;0;1
;
(u&$semid
<0 mg;0;0
satuan gdl gdl m$ll m$ll m$ll gdl
#$&mal &ange 6;20 0.67;1.5 135;1<5 3.5;5.5 6;106 .6;10.2
lag met$de %ineti8 LnF* 8$l I-L indi&ek I-L indi&ek I-L indi&ek ?;!P!
1
's = Pasien mengatakan naas masi+ te&asa sesak '$ = ; %" 4 lema+ ; %esada&an 4 ! ; !- 4 <;5;6 ; Te&/asang inus /ada tangan se)ela+ ki&i ; Te&/asang nasal kanul < l/m ; A&itmia ; 'is/nea ; Pe&u)a+an L% ; TTD 4 ; T' 4 1067 mm9g ; - 4 3650 ! ; # 4 < menit ; RR 4 26 menit
At&ium i)&ilasi sl$, Ali&an da&a+ jantung menu&un
meta)$lisme te&ganggu sesak naas
/enu&unan 8u&a+ jantung
Penu&unan 8u&a+ jantun+
; T' 4 4 1067 mm9g ; - 4 3650 ! ; # 4 < menit
atiEue int$le&ansi aktiitas
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
#$ 1
Tgl 'iagn$sa %e/e&a,atan 1002015 Penu&unan 8u&a+ jantung )d sesak naas ditandai dengan 's = Pasien mengatakan naas masi+ te&asa sesak '$ = ; %" 4 lema+ ; %esada&an 4 ! ; !- 4 <;5;6 ; Te&/asang inus /ada tangan se)ela+ ki&i ; Te&/asang nasal kanul
TT'
;# 4 < menit
INTERENSI KEPERAWATAN
N%
1
D&'%*' +,-,r''/'
T00'
Penu&u nan 8u&a+ jan tung
ja/en 4
)d sesak naas 's = Pasien mengatakan
setela+ dilakukan
naas masi+ te&asa sesak '$ = ; %" 4 lema+ ; %esada&an 4 ! ; !- 4 <;5;6 ; Te&/asang inus /ada tangan se)ela+ ki&i ; Te&/asang nasal kanul
tindakan
Kr&/,r&' H'*&
; ; ; ;
TTD n$&mal ku )aik naas n$&mal /$la naas
;
eekti ?2 te&/enu+i
ke/e&a,atan 1 2< jam sesak )e&ku&ang ja/an 4 setela+ dilakukan tindakan
R,'' /&d'+'
1. B9-P
2. !atat tanda dan gejala /enu&unan 8u&a+ jantung 3. $nit$& )alan8e 8ai&an se/e&ti I? dan BB
R'*&%'
1. em)ina +u)ungan saling /e&8a*a anta&a / dan /e&a,at 2. engeta+ui /e&u)a+an status /asien 3. engeta+ui /e&usi ginjal
<. $nit$& gangguan i&ama jantung
<. engeta+ui dek$m/ensasi jantung
5. Be&i /$sisi *ang n*aman
5. em)e&ikan /$sisi *ang n*aman
; # 4 < menit ; RR 4 26 menit 2
9am)atan m$)ilisasi isik
ja/en 4
)d /em)atasan ge&ak 's = Pasien mengatakan
setela+ dilakukan
; ;
ku )aik akti:itas
tan/a )antuan ; tt: n$&mal tidak )$le+ )an*ak )e&ge&ak ke/e&a,atan 1 2< ; t/m dile/as '$ = ; %" 4 lema+ jam / da/at ; %esada&an 4 ! )e&akti:itas dg ; Te&/asang TP sedikit )antuan /ada kaki se)ela+ kanan ; TTD4 ja/an 4 ; T' 4 4 1067 mm9g setela+ dilakukan ; - 4 3650 ! tindakan ; # 4 < menit ke/e&a,atan 22<
1. B9-P 2. $nit$&ing tt:
tindakan
3. %aji kemam/uan / dalam m$)ilisasi <. ati+ / dalam /emenu+an A' s8& mandi&i sesuai kemam/usan 5. %$la)$&asi dg isi$te&a/i 6. %aji kekuatan $t$t /
1. em)ina +u)ungan saling /e&8a*a anta&a / dan /e&a,at 2. engeta+ui /e&kem)angan / 3. engeta+ui kemam/uan / dalam )e&akti:itas <. em)antu / dalam melakukan akti:ita se8a&aE mandi&i 5. em/e&8e/at /en*em)u+an 6. engeta+ui kekuatan $t$t /
jam / da/at )e&akti:itas dg 3
tan/a )antuan '- 4 / mengatakan )adan ja/en 4 lemas ; '? 4 %" 4 lema+ ; %esada&an 4 ! ; P )ed&est ; P )e&)i8a&a dg /elan ; P te&/asang led ; TTD
setela+
dilakukan
tindakan
; ;
; ke/e&a,atan 1 2< ; jam )e&ku&ang
lemas
ku )aik akti:itas tan/a )antuan TTD n$&mal TP dile/as
1. B9-P
2. Bantu / dalam mengidentiikasi akti:itas *ang )isa dilakukan 3. Be&i m$ti:asi / untuk
1. em)ina +u)ungan saling /e&8a*a anta&a / dan /e&a,at 2. engeta+ui /e&kem)angan akti:itas /
3. eningkatkan m$ti:asi /
; T' 4 4 10 67 mm9g ; - 4 3650 ! # 4 < menit
ja/an 4 setela+
dilakukan
tindakan ke/e&a,atan 2 2<
melakukan akti:itas <. Bantu / mem)uat jad,al lati+an di,aktu luang 5. Be&i /emenu+an nut&isi *ang 8uku/
jam / tidak lemas lagi
TINDAKAN KEPERAWATAN
#$ ' I
Tanggal Jam 10 ;0;2015 0.00
Im/lementasi ; en*a/a / menan*akan kelu+an / ; en8atat tanda dan gejala /enu&unan 8u&a+ jantung ; em$nit$& )alan8e 8ai&an
; em$nit$& gangguan i&ama jantung
; em)e&i /$sisi *ang n*aman 4 semi $,le&
TT'
<. em)antu meningkatkan akti:itas / 5. Pemenu+an ene&gi te&/&nu+i
II
10 ;0;2015 0.00
; en*a/a / menan*akan kelu+an / ; em$nit$&ing tt: ; T' 4 1067 mm9g ; - 4 3650 ! ; # 4 < menit ; RR 4 26 menit ; engkaji kemam/uan / dalam )e&m$)ilisasi ; elati+ / dalam /emenu+an A' se8a&a mandi&i sesuai dengan kemam/uan ; %$la)$&asi dengan isi$te&a/i ; engkaji kekuatan $t$t /
III
10 ;10;2015 0.00
; em)ina +u)ungan saling /e&8a*a anta&a / dan /e&a,at ; engeta+ui /e&kem)angan akti:itas / ; em)e&i m$ti:asi / untuk melakukan akti:itas ; em)antu / untuk mem)uat jad,al lati+an dalam ,aktu luang ; em)e&i /emenu+an nut&isi *ang 8uku/
CATATAN PERKEMBANGAN
#$ 'N
Jam
L:aluasi
TT'
I
13.30
- = Pasien mengatakan sesak )e&ku&ang ?= %" 48uku/ %esada&an 4 ! !- 4 <;5;6 Te&/asang nasal kanul 3l/m
II
13.30
Te&/asang inus di tangan ki&iO TTD 4 T' 4 5< mm9g # 4 7 menit RR 4 26 menit A = /enu&unan 8u&a+ jantung )elum te&atasi P = inte&:ensi 1;5 dilanjutkan - = Pasien mengatakan )$le+ mi&ing kanan dan mi&ing ki&i '$ =
III
13 .30
%" 48uku/ %esada&an 4 ! -uda+ tidak te&/asang TP
TTD 4 T' 4 5< mm9g # 4 7 menit RR 4 26 menit A 4 +am)atan m$)ilitas isik )elum te&atasi P 4 inte&:ensi 1;6 dilanjutkan - = Pasien mengatakan )ad an*a lemas %" 4 lemas %esada&an 4 ! P )ed&est P )e&)i8a&a dengan /elan Te&/asang led
