KEPERAWATAN GAWAT DARURAT LAPORAN PENDAHULUAN EKG HIPERTROFI ATRIUM DAN VENTRIKEL DI RSUD GUNUNG JATI CIREBON
Disusun Oleh : SEA PARADISE D1017057
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI MANDALA HUSADA 2017-2018
TINJAUAN PUSTAKA EKG HIPERTROFI ATRIUM DAN VENTRIKEL
1.
Pembesaran Atrium Kiri ( Left Atrial E nlargement )
Pembesaran atrium kiri Left Atrial Enlargement (LAE) merupakan pembesaran ukuran dari rongga atrium kiri jantung akibat adanya tekanan atau volume yang berlebihan pada atrium kiri. Pada elektrokardiografi gelombang P merupakan gelombang yang kecil yang muncul ketika atrium mengalami depolarisasi. Oleh karena massa otot atrium kecil maka amplitude gelombang P normalnya tidak melebihi 2.5 mm dan lebarnya tidak melebihi 0.11 sec. Adanya pembesaran dari atrium baik kiri maupun kanan akan memberikan gambaran gelombang P yang abnormal. Penyebab LAE antara lain : klasik ditemukan pada mitral stenosis, hipertensi yang berat, severe aorta stenosis, severe mitral regurgitation, kardiomiopati hipertrofik, mitral valve prolaps.
Temuan EKG pada LAE umumnya berupa : 1.
Durasi gelombang P pada standar lead melebihi 0.11 sec ato kurang lebih 2,5 mm
2.
Terdapat notch pada gelombang P, umumnya terlihat pada lead II. Biasa disebut dengan P-Mitrale
3.
Durasi komponen negatif dari gelombang P di lead V1 melebih 0.04 sec/1mm
4.
Amplitudo komponen negatif dari gelombang P di lead V1 melebihi 1mm
Contoh LAE pada EKG :
1. Perhatikan gelombang P di lead II dan V1 2. Durasi gelombang P di lead II mencapai 0,12 sec disertai notch ( P-Mitrale ) 3. Komponen defleksi negatif gelombang P di lead V1 mencapai 1mm dalam amplitudo dan 0.04 sec dalam durasi 4. Kesemua temuan ini sugestif terhadap pembesaran atrium kiri.
2.
Pembesaran Atrium Kanan (R ight Atrial E nlargement)
Pembesaran atrium kanan atau dalam bahasa inggrisnya Right Atrial Enlargement ( LAE ) singkatnya merupakan pembesaran ukuran dari rongga atrium kanan jantung akibat adanya tekanan atau volume yang berlebihan pada atrium kanan Pada elektrokardiografi gelombang P merupakan gelombang yang kecil yang muncul ketika atrium mengalami depolarisasi. Oleh karena massa otot atrium kecil maka amplitude gelombang P normalnya tidak melebihi 2.5 mm dan lebarnya tidak melebihi 0.11 sec. Adanya pembesaran dari atrium baik kiri maupun kanan akan memberikan gambaran gelombang P yang abnormal. Penyebab RAE antara lain : Penyakit Paru Kronik, Hipertensi Pulmonal, Stenosis Trikuspid, Penyakit Jantung Kongenital .
T
Temuan EKG pada RAE umumnya berupa : 1.
Voltase gelombang P pada lead II atau aVF melebihi 2.5 mm atau 0.25 mV (P Pulmonale)
2.
Voltase gelombang P pada lead V1 atau V2 melebihi 1.5 mm atau 0.15 mV
3.
Durasi gelombang P < 0,12 sec kecuali terdapat juga pembesaran atrium kir i
4.
Biasanya juga ditemukan gambaran RVH
Contoh RAE pada EKG :
3.
1.
Perhatikan gelombang P di lead II dan V1
2.
Voltase gelombang P di lead II lebih dari 2.5 mm ( P-Pulmonale )
3.
Terdapat gelombang R yang tinggi di lead prekordial kiri sugestif RVH
4.
Kesemua temuan ini sugestif terhadap pembesaran atrium kanan
Hipertrofi Ventrikel Kiri (Left V entricular H yperthrophy ) Hipertrofi ventrikel kiri atau Left Ventricular Hyperthropy (LVH) merupakan penebalan/ penambahan massa otot atau miokardium dari ventrikel kiri sebuah jantung.
Di dalam EKG, akibat adanya penambahan massa otot ventrikel kiri akan terjadi penambahan kekuatan voltase arus listrik jantung pada bagian ventrikel sebelah kiri sehingga terjadi peninggian amplitudo dari gelombang R pada lead dada sebelah kiri (I, aVL, V5, V6) dan peninggian kedalaman dari gelombang S pada lead dada sebelah kanan (III, aVR, V1, V2) Penebalan otot ventrikel kiri juga menyebabkan meningkatnya waktu depolarisasi ventrikel dibandingkan dengan otot yang tidak menebal ( Pelebaran pada kompleks QRS ), terganggunnya fase repolarisasi ( Abnormalitas dari gelombang ST-T ) dan aksis arus listrik akan dominant kea rah ventrikel kiri atau dikenal dengan istilah Left Axis Deviation serta pada beberapa kasus bis a saja LEA. Temuan EKG pada LVH umumnya berupa : 1.
Gelombang R yang tinggi pada V5 dan V6
2.
Gelombang S yang dalam pada V1 dan V2
3.
Pelebaran kompleks QRS ( umumnya < 0.12 s kecuali ada gangguan konduksi )
4.
Depresi Segmen ST dan Inversi gelombang T atau dikenal dengan Strain Pattern
5.
Left Axis Deviation
6.
Kadang ditemukan Left Atrial Enlargement
7.
EKG tidak sensitif dalam menilai pembesaran jantung, karena banyak hal yang dapat mempengaruhi ketinggian voltase dari kompleks QRS bukan hanya LVH ataupun RVH sendiri. Terkadang ada gambaran EKG yang menunjukkan LVH namun setelah dikonfrimasi echocardiography tidak menunjukkan hal tersebut
8.
Terdapat beberapa kriteria dalam mendiagnosis LVH pada EKG dengan tingkat sensitifitas dan spesifitas yang berbeda antara lain sebagai berikut : a.
Sokolow + Lyon
1. Gel S V1/V2 + Gelombang R V5/V6 > 35 mV ( Sen 22 %, Spec 100% ) 2. Gelombang R aVL > 11mV ( Sen 11 %, Spec 100% ) 3. Bila memenuhi salah satu kriteria diatas maka dapat disimpulkan bahwa pada ekg tersebut terdapat LVH
LVH pada kriteria Sokollow Lyon 1. Perhatikan Gelombang R di V5 dan V6 serta S di V1 dan V2. 2. Bila dijumlahkan Gelombang S di V2 dan R di V5 maka hasilnya didapatkan sebesar 35 kotak kecil atau setara dengan 35 mV. 3. Sesuai kriteria Sokollow Lyon maka pada ekg ini didapatkan LVH. 4. Terdapat juga ST depresi dan Inversi T di Lead V5,V6,I dan aVL yang dinamakan Strain Pattern pada LVH.
b. Cornell criteria
1. Gelombang S V3 + R aVL > 28 mm pada Laki-Laki ( Sen 42 %, Spec 96 % ) 2. Gelombang S V3 + R aVL > 20 mm pada Perempuan ( Sen 42 %, Spec 96 % )
LVH pada kriteria Cornell 1.
Perhatikan Gelombang R pada aVL dan S pada V3
2.
Bila dijumlahkan R aVL + S V3 maka hasilnya didapatkan lebih dari 28 kotak kecil atau setara dengan 28 mV
3.
Sesuai dengan kriteria Cornell maka pada ekg ini terdapat LVH
4.
Pada Gambar EKG ini juga terdapat Left Axis Deviation yang biasa ditemukan pada LVH
c.
Romhilt + Estes +ECG Criteria
Points
Voltage Criteria (any of):
R or S in limb leads ≥ 20 mm
S in V1 or V2 ≥ 30 mm
R in V5 or V6 ≥ 30 mm
ST-T Abnormalities:
Without digitalis
With digitalis
3 points
3 points 1 point
Left Atrial Enlargement in V1
3 points
Left axis deviation
2 points
QRS duration 0.09 sec
1 point
Delayed intrinsicoid deflection in V5 or V6 (>0.05 sec)
1 point
Points :
Point 4 = Kemungkinan LVH ( Sen 54 %, Spec 85% )
Point 5 ke atas = LVH ( Sen 33 %, Spec 94 % )
1 = leads commonly used for voltage criteria. 2 = T wave inversion with ST depression
(example in V6), T wave upright with ST elevation (example in V1). 3 = intrinsicoid deflection (time from begin of QRS to peak domminant R or S wave) in V6, and P wave in V1.
a. Perhatikan angka 1-3 pada ekg di atas 1.
Terdapat peninggian gelombang R dari kompleks QRS di lead ekstremitas dan V5-V6 dan Gelombang S yang dalam di V1-V2
2.
Terdapat Depresi ST dan Inversi T pada V4-V6, I dan aVL yang kita kenal dengan Strain Pattern
3.
Waktu antara defleksi awal QRS sampai mencapai puncak gelombang R lebih dari 0.05 sec pada V4-V6, I, aVL
b. Bila kita melihat aksis jantung pada ekg ini, terdapat Left Axis Deviation c. Durasi QRS juga mencapai 0.09 sec d. Jika Temuan itu dijumlah sesuai poin kriteria Romhilt-Estes, maka gambaran EKG ini sudah pasti termasuk dalam kategori LVH.
4.
H ipertrofi Ventrikel K anan (Right Ventricular H yperthrophy) Hipertrofi ventrikel kanan atau Right Ventricular Hyperthropy (LVH) merupakan penebalan atau penambahan massa otot atau miokardium dari ventrikel kanan sebuah jantung. Di dalam EKG, akibat adanya penambahan massa otot ventrikel kanan akan terjadi penambahan kekuatan voltase arus listrik jantung pada bagian ventrikel sebelah kanan sehingga terjadi peninggian amplitudo dari gelombang R pada lead dada sebelah kanan ( V1 dan V2 ) dan peninggian kedalaman dari gelombang S pada lead dada sebelah Kiri ( V5 dan V6 . Penebalan otot ventrikel kanan juga menyebabkan meningkatnya waktu depolarisasi ventrikel dibandingkan dengan otot yang tidak menebal ( Pelebaran pada kompleks QRS ), terganggunnya fase repolarisasi ( Abnormalitas dari gelombang ST-T ) dan aksis arus listrik akan dominant ke arah ventrikel kanan atau dikenal dengan istilah Right Axis Deviation serta pada beberapa kasus bisa saja terdapat pemebsaran atrium kiri atau Right Atrial Enlargement
Beberapa penyebab RVH : hipertensi pulmonal, mitral stenosis, penyakit paru – paru yang kronik, penyakit jantung bawaan ( tetralogy of fallot, asd, dll ), stenosis pulmonal, arrythmogenic right ventricular dysplasia.
Temuan EKG pada RVH umumnya berupa :
1. Gelombang R yang dominan pada V1 dan V2 (> 7 mm / rasio gelombang R/S > 1) 2. Gelombang S yang dalam pada V5 dan V6 3. Pelebaran kompleks QRS ( umumnya < 0.12 s kecuali ada gangguan konduksi ) 4. Depresi Segmen ST dan Inversi gelombang T atau biasa dikenal dengan Strain Pattern pada Lead V1, V2 dan II, III, aVF
5. Right Axis Deviation 6. Kadang ditemukan Right Atrial Enlargement dan Right Bundle Branch Block yang inkomplit
Contoh RVH pada EKG :
1.
Perhatikan rasio gelombang R/S di lead V1
2.
Bila dibagi antara gelombang R = 9 mm dan gelombang S = 0.5 mm maka 9/0.5 = 18 > 1 maka ratio R/S di V1 > 1
3.
Terdapat Right Axis Deviation
4.
Terdapat juga ST depresi dan Inversi T di Lead V1-3, II, III, aVF yang dinamakan Strain Pattern pada RVH
5.
Terdapat gambaran rSR’ di V1 dan V2 dan S dalam di I, aVL yang merupakan gambaran Right Bundle Branch Block yang inkomplit
6.
Terdapat gelombang P yang tinggi di lead II > 2,5 mV yang merupakan gambaran Right Atrial Enlargement
7.
Karena Berbagai Temuan yang sangat mengindikasikan ekg ini ke RVH maka kesimpulannya pada ekg ini didapatkan RVH
1.
Perhatikan rasio gelombang R/S di lead V1
2.
Bila dibagi antara gelombang R = 7 mm dan gelombang S = 0.5 mm maka 7/0.5 = 14 > 1 maka ratio R/S di V1 > 1
3.
Gelombang S di lead V5 dan V6 yang dalam
4.
Terdapat Right Axis Deviation
5.
Terdapat juga ST depresi dan Inversi T di Lead V1-3, II, III, aVF yang dinamakan Strain Pattern pada RVH
6.
Terdapat gelombang P yang lebar di lead II > 2,5 mV dan deleksi negative yang dominan pada lead V1 yang merupakan gambaran Left Atrial Enlargement
7.
EKG ini diambil dari pasien dengan Mitral Stenosis yang mempunyai RVH
Hal pertama yang mesti Anda lihat adalah kompleks QRS pada semua sadapan. Tapi secara mudah dan ringkasnya gambaran EKG untuk melihat hipertrofi ventrikel kanan dapat dilihat sebagai berikut: 1.
Pada sadapan V1, gelombang R lebih besar daripada gelombang S.
2.
Pada sadapan V6, gelombang S lebih besar daripada gelombang R.
3. Jika terjadi hipertrofi ventrikel kiri: Sebenarnya terjadinya hipertrofi ventrikel kiri ditandai dengan banyak kriteria. Jadi semakin banyak kriteria yang ditemukan, semakin besar kemungkinan terdapatnya hipertrofi ventrikel kiri. Kriteria itu antara lain terlihat di prekordial (V1-V6) dan sadapan ekstremitas (AVL, AVF, I). a.
Kriteria prekordial meliputi: 1. Amplitudo gelombang R pada sadapan V5 atau V6 dijumlahkan dengan amplitudo gelombang S pada sadapan V1 atau V2 melebihi 35 mm. 2. Amplitudo gelombang R pada sadapan V5 melebihi 26 mm. 3. Amplitudo gelombang R pada sadapan V6 melebihi 18 mm. 4. Amplitudo gelombang R pada sadapan V6 melebihi amplitudo gelombang R pada sadapan V5.
b.
Kriteria sadapan ekstremitas meliputi: 1. Amplitudo gelombang R pada sadapan AVL melebihi 13 mm. 2. Amplitudo gelombang R pada sadapan AVF melebihi 21 mm. 3. Amplitudo gelombang R pada sadapan I melebihi 14 mm. 4. Amplitudo gelombang R pada sadapan I dijumlahkan dengan gelombang S pada sadapan III melebihi 25 mm.
