ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN TERHADAP NY. B DENGAN RETENSIO PLASENTA DI RUANG VK – RS CAMATHA SAHIDYA KOTA BATAM
Tanggal pemeriksaan : 29 Mei 2012 Jam
: 16.00 wib
No.RM
: 075727
Identitas Pengkaji
: YULINDA LASKA
SUBJEKTIF 1. IDENTITAS Nama Pasien : Ny. B
Nama Suami : Tn. J
Umur
: 29 tahun
Umur
: 32 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Suku/Bangsa : Padang /Indonesia
Pendidikan
: S1
Pendidikan
: DIPLOMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Pelayar
Alamat
: Perum. Oma Legenda
Alamat
: Perum. Oma Legenda
Blok G No. 26 No. Telp
: 085375457733
Blok G No. 26 No.Telp
:
-
2. KELUHAN UTAMA Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dan mulai sakit pinggang sejak pukul 12.00 WIB.
3. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengatakan, sekarang tidak sedang menderita penyakit menurun (DM, Hipertensi, Jantung), menular (TB Paru, Hepatitis, HIV/AIDS).
b. Riwayat Kesehatan Dahulu Ibu mengatakan, dahulu tidak pernah menderita penyakit menurun (DM, Hipertensi, Jantung), menular (TB Paru, Hepatitis, HIV/AIDS). c. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan, keluarga ibu yaitu ayahnya menderita DM dan saudara lakilakinya memiliki riwayat kembar dan keluarga suami tidak mempunyai penyakit menurun (DM, Hipertensi, Jantung), menular (TB Paru, Hepatitis, HIV/AIDS).
4. RIWAYAT HAID Usia menarche
: 18 tahun
Siklus
: ± 25 hari
Lama
: ± 7 hari
Banyak
: 3 kali ganti pembalut/hari pembalut/har i
Dismenore
: Ya, sebelum haid
Fluor albus
: Tidak ada
Konsistensi
: Khas
HPHT
: 22-08-2011
HPL
: 29-05-2012
5. RIWAYAT PERNIKAHAN Status pernikahan
: Menikah
Usia pertama menikah : 22 tahun
Pernikahan ke
:1
Lama menikah
: 7 tahun
6. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, PERSALINAN, NIFAS DAN ANAK YANG LALU Kehamilan
Persalinan n a l i m a h e K a i s U
n a n i l a s r e P s i n e J
e k n a l i m a h e K
e k n a n i w a k r e P
i s a k i l p m o K
1
1
-
Aterm PN Bidan BPS
2
1
-
Aterm PN Bidan BPS
3
1
H
A
g n o l o n e P
i s a k i l p m o K
t a p m e T
M
n i m a l e K s i n e J
B B / B P
Bayi i l e m e G / l a g g n u T
i t a M / p u d i H
a i s U
LK 50/3200 Tunggal
Hidup 7 tahun
-
Retensio LK 49/3000 Tunggal plasenta
Hidup 4 tahun
-
-
I
L
I
N
I
7. RIWAYAT KB Jenis KB
: Ibu mengatakan ibu pernah menggunakan ALKON suntik 3 bulan dan 1 bulan
Lama pemakaian
: Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 bulan dan menggunakan KB sunik 1 bulan selama 3 bulan
Keluhan
: Ibu mengatakan KB suntik tidak cocok untuk ibu
8. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG Usia kehamilan
: 39-40 minggu
HPHT
: 29-08-2011
ANC
: teratur
Frekuensi
: TM I : 4 kali TM II
: 4 kali
TM III
: 3 kali
Tempat
: BPS
Imunisasi TT
: 1 kali (kehamilan trimester ke 2 )
Gerakan Janin Pertama
: kehamilan 20 minggu
Frekuensi
: ± 10 x/hari
Perawatan payudara
: tidak pernah,alasan : karna ibu tidak mengetahui bagaimana cara perawatan payudara
Terapi yang diberikan
:
Nifas I S i A s a a n k i a l m i p a r e m L b o m K e P
TM I : B-6
TM II : Fe, Kalk, vit.c TM III : Fe, Kalk, vit.c Keluhan selama hamil
:
TM I : tidak ada keluhan TM II : tidak ada keluhan TM III : tidak ada keluhan
9. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI KEGIATAN
SEBELUM HAMIL
SELAMA HAMIL
Nasi, sayur, lauk pauk
Nasi, sayur, lauk pauk
a. Nutrisi Makanan -
Jenis makanan
-
Frekuensi
2x sehari
3x sehari
-
Porsi
1 piring
1 piring
Air putih, teh
Air putih, teh, susu
sering
sering
± 8 gelas
± 10 gelas
- tidur siang
2 jam
2 jam
- tidur malam
8 jam
8 jam
- Mandi
2x sehari
2x sehari
- Gosok gigi
2x sehari
2x sehari
- keramas
1x sehari
1x sehari
- ganti celana dalam
2x sehari
3x sehari
- ganti baju
2x sehari
2x sehari
4 x sehari
6 x sehari
Kuning jernih
Jernih
Khas
Khas
Minum -
Jenis minuman
-
Frekuensi
-
Jumlah
b. Istirahat
c. Personal Hygiene
d. Eliminasi BAK -
Frekuensi
-
Warna urine
-
Bau
BAB ± 1 – 1 – 2 2 x sehari
± 2 – 3 – 3 x sehari
Kuning
Kuning
Khas
Khas
e. aktifitas pekerjaan
Ibu mengerjakan pekerjaan
Ibu mengerjakan pekerjaan
yang dilakukan ibu
ibu
ibu rumah tangga, tetapi ibu
sehari-hari
tangga
-
Frekuensi
-
Warna
-
Konsistensi
sebagai
ibu
rumah
mengurangi pekerjaan dan dibantu dengan keluarga.
f. seksualitas - frekuensi
2 – 3 – 3 x sebulan
1 x sebulan
Tidak ada
Tidak ada
- nyeri postcoitus
10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL dan SPIRITUAL 1.Psikososial a. Komunikasi : Ibu terlihat lancar dalam berkomunikasi pada saat anamnesa dilakukan b. Keadaan Emosional: Ibu terlihat kooperatif seperti saat menjawab pertanyaan c. Hubungan dengan keluarga: Ibu mengatakan hubungannya dengan keluarga sangat baik d. Hubungan dengan orang lain : Ibu mengatakan hubungannya dengan orang lain baik e. Respon ibu terhadap kehamilan: Ibu mengatakan senang dan bahagia atas kehamilan ketiganya f. Dukungan suami/ keluarga : Ibu mengatakan mendapat dukungan dari suami dan keluarga g. Pengambilan keputusan dalam keluarga: Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami, jika suami tidak ada pengambilan keputusan dilakukan oleh adik h. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari :
Ibu mengatakan kegiatan sehari-harinya dirumah selama hamil yaitu memasak, menyapu mencuci piring dan mencuci baju. i. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : Ibu megatakan tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin yaitu BPS dan Bidan
2. Latar Belakang Sosial Budaya a. Kebiasaan/ upacara adat istiadat saat hamil : Ibu mengatakan ada kebiasaan yang dilakukan acara 7 bulanan b. Pantangan saat hamil : Ibu mengatakan tidak ada pantangan saat hamil. c. Kebiasaan keluarga yang menghambat : Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan keluarga yang menghambatnya. d. Kebiasaan keluarga yang mendukung : Ibu mengatakan keluarga selalu membantu ibu dalam melakukan pekerjaan rumah tangga sehari-hari.
3. Spiritual Ketaatan dalam menjalankan ibadah yang dianutnya: Ibu mengatakan tetap rajin dan taat dalam mejalankan ibadahnya selama ini.
A. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum Kesadaran
: Baik : Composmentis Composment is
2.Tanda-tanda vital (TTV) Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Suhu
: 36,2°c
Nadi
: 80 x/menit
Pernafasan
: 23 x/menit
Berat badan
Tinggi badan
: sebelum hamil
: 54 kg
selama hamil
: 62 kg
: 160 cm
3. Pemeriksaan Fisik Kepala : Inspeksi Rambut : (bersih), (tidak rontok), (tidak berketombe) Palpasi Tekstur (lembut), (tidak ada oedema), (tidak ada benjolan), (tidak ada nyeri tekan) Muka : Inspeksi warna muka (normal), (tidak ada oedema), cloasma gravidarum (tidak ada) Mata : Inspeksi Posisi (simetris), pergerakan bola mata (normal), reflek pupil (normal), kornea (bening), konjungtiva (merah muda = tidak anemis), sclera (tidak ikterik = tidak pucat) Hidung : Inspeksi Bentuk (simetris), fungsi penciuman (baik), peradangan (tidak ada), polip (tidak ada) Mulut : Inspeksi Bentuk (simetris), bibir (tidak ada stomatitis, tidak kering), gigi (bersih, tidak ada karies), gusi (tidak berdarah), tonsil (tidak radang), lidah (bersih, tidak tremor), fungsi pengecapan (baik). Telinga : Inspeksi Bentuk daun telinga (simetris), peradangan (tidak ada), fungsi pendengaran (baik), (tidak ada pengeluaran cairan).
Leher : Inspeksi Benjolan (tidak ada), kekakuan (tidak ada), pergerakan leher (bisa bergerak, fleksi,rotasi, lateral fleksi). Palpasi Pembesaran kelenjar thyroid (tidak ada), pembesaran vena jugularis (tidak teraba), pembengkakan kelenjar getah bening (tidak ada). Dada : Inspeksi - Dada : bentuk (simetris), pergerakan dinding dada (simetris), pernafasan (teratur), - Payudara : hiperpigmentasi areola dan papilla mamae (ada), puting susu (menonjol), dan payudara bersih, Palpasi Payudara (tidak ada benjolan), (belum ada pengeluaran colostrums) Auskultasi Bunyi/irama pernapasan (teratur) Abdomen : Inspeksi Bentuk (simetris), bentuk (memanjang), pembesaran uterus sesuai usia kehamilan, bekas luka operasi (tidak ada), striae gravidarum (tidak ada), linea alba (ada). Palpasi Leopold I :TFU pertengahan pusat-proc.xyphoideus pusat-proc. xyphoideus (30 cm), pada bagian fundus teraba lunak, kurang bulat, dan tidak melenting terkesan bokong. Leopold II : Pada bagian kiri ibu teraba bagian keras, panjang dan datar seperti papan terkesan punggung. Pada bagian kanan ibu teraba bagian-bagian kecil terkesan ekstremitas janin. Leopold III : Pada bagian terbawah terbaw ah janin teraba bulat, bul at, keras, ker as, dan melenting terkesan kepala. Leopold IV : Pada bagian bawah janin adalah kepala dan kepala sudah masuk PAP (divergen). Penurunan kepala : 1/5
TBJ
: (TFU-12) × 155 = (30 - 11) × 155 = 2945 gram
Auskultasi Bunyi bising usus ada, frekuensi 10 x/menit DJJ : 150 x/menit, Puki His : 5 x dalam 10 menit > 40 detik Genetalia : Inspeksi Vulva dan vagina (bersih), fluor albus (tidak ada), oedema (tidak ada), hematoma (tidak ada), bekas jahitan (tidak ada), radang pada genetalia eksterna (tidak ada), anus (tidak hemoroid) Palpasi Nyeri tekan (tidak ada) Pemeriksaan dalam : v/v tidak apa-apa, Ø 10 cm, efficement = 50 %, ket (-), teraba kepala, molase (-), H III, tidak teraba bagian-bagian kecil disamping kepala janin. Ekstremitas atas dan bawah : Inspeksi Pembatasan gerak (tidak ada), (tidak ada oedema), varices (tidak ada), kelemahan tungkai (tidak ada). Perkusi Reflek Patella Kaki kanan (+) Kaki Kiri (+)
4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal
29 Mei 2012
Jenis Pemeriksaan 1. Laboratorium a. Darah - HB - Goldar b. Urine - Protein - Glukosa
Hasil Pemeriksaan
Nilai Normal
10.5 g/dl AB
11 -17 g/dl
Tidak dilakukan
ASSESMENT -
Diagnosa
: Ny. B, G3P2A0 gravida 39 minggu 4 hari dengan Retensio Plasenta, fase aktif
-
Masalah Potensial : Partus Spontan
-
Tindakan Segera
: Mepersiapkan untuk partus normal (APN)
PLANNING 1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
TD = 120/80 mmhg, S = 36.2 0C, N = 80 x/menit, P = 21 x/menit VT : v/v tidak apa-apa, Ø10 cm, efficement = 50 %, ket (-), teraba kepala, molase (-), H III dan ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2.Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih. Ibu sudah mengosongkan kandung kemih. 3.Menganjurkan keluarga untuk menemani dan memberikan semangat pada ibu, keluarga mau menemani ibu. 4.Memberikan keluarga untuk mempersiapkan bahan-bahan yang digunakan untuk proses persalinan -
Sarung / kain panjang
-
Baju ibu
-
Pampers
-
Gurita
-
Bedong bayi
-
Popok bayi
-
Baju bayi
Keluarga sudah mmpersiapkan bahan-bahan yang diperlukan untuk proses persalinan. 5.Menyiapkan peralatan dan obat-obatan untuk pertolongan persalinan a.
b.
Partus set yang berisi : -
1 buah ½ kocher
- 1 buah gunting epis
-
2 buah klem arteri
- 1 buah gunting tali pusat
Heacting set yang berisi : -
1 buah Nald fodher
- Nald
-
Catgut
- Gunting benang
c.
Obat – Obat – obatan obatan : Oksitosin, Lidocain, dan methergin
d.
Alat-alat yang disiapkan : -
Spuit 3 cc
-
Kom yang berisi betadhine
-
Kassa steril
-
Tempat plasenta
-
Waskom yang berisi larutan klorin 0,5 %
-
Waskom DTT
-
Waskom air bersih
-
Tempat kain kotor
Peralatan sudah disiapkan
CATATAN PERKEMBANGAN KALA II TANGGAL 09 MEI 2012 JAM WIB
S : Ibu mengatakan seperti ingin BAB dan merasa ada dorongan untuk mengedan O :
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
DJJ
: 150 x/menit
His
: 5x/10 menit, durasi >40 detik
Adanya tanda dan gejala kala II : - Adanya dorongan ibu untuk meneran - Adanya tekanan pada anus - Tampak perineum yang menonjol - Tampak Tampak Vulva yang membuka mem buka
VT : v/v tidak apa-apa. efficement 100 %, ket (-), teraba kepala.
A:
Diagnosa
: Ny.B , Gravida 39 minggu 4 hari,inpartu kala II
Masalah Potensial
: Tidak ada
Tindakan Segera
: Tidak ada
P: 1. Mengatur posisi ibu litotomi untuk proses pengeluaran bayi karena kepala bayi sudah tampak di vulva 5 cm. 2. Menganjurkan keluarga untuk memberi semangat kepada ibu. kelurga sudah memberi semangat pada ibu 3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar dengan cara ibu dianjurkan mengedan saat kontraksi terasa kuat dengan cara: tangan ibu merangkul paha lalu kepala menunduk, dagu menempel pada dada, mata ibu membuka, dan mengejan seperti ingin BAB. ibu mau melakukan yang yang yang diajarkan bidan. 4. Meletakkan kain bedung bersih dan kering di atas perut ibu 5. Memakai handscoon pada kedua tangan
6. Memimpin ibu untuk meneran ( Pimpin persalinan dengan APN ). Ibu telah mengedan dengan kuat. 7. Melakukan stenen yang dilapisi dengan kain bersih dan kering untuk mengurangi resiko terjadinya ruptur perineum. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memegang kepala bayi secara biparietal, menggerakkan ke arah bawah kemudian ke atas,lalu melahirkan seluruh badan bayi. Jam 16.15 wib bayi lahir spontan langsung menangis, JK : ♀, BB : 3000 gram, PB : 49 cm, A/S : 8/9. 8. Melakukan penilaian selintas setelah bayi lahir. Bayi menangis kuat. 9. Mengeringkan tubuh bayi dengan kain kering dan biarkan bayi diatas perut ibu. 10. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik pitogin setelah memeriksa uterus bahwa tidak ada bayi kedua. Ibu sudah di injeksi pitogin 1 amp IM setelah 1 menit bayi lahir. 11. Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke arah ibu dan menjepit kembali tali pusat 2cm dari klem pertama,lalu memegang tali pusat yang telah dijepit (melindungi perut bayi) menggunting tali pusat dan memasang klem tali pusat steril. 12. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dengan menutupi kepala bayi, agar bayi dan ibu melakukan kontak kulit ke kulit dan melakukan IMD. Bayi telah melakukan IMD. 13. Melakukan Observasi keadaan umum ibu. Jam 16.20 K/U ibu baik, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84 x/menit.
KALA III TANGGAL 29 MEI 2012 JAM
WIB
S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan plasenta belum lahir O :
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Kontraksi uterus
: Baik
TFU
: Setinggi pusat
Perdarahan
: ± 100 ml
Plasenta belum keluar lebih dari 30 menit
TTV : TD = 110/60 mmhg ,S = 36.5 oC, N = 90 x/i , P = 20 x/i
A:
Diagnosa
: Ny.B,P1A0 dengan Retensio plasenta
Masalah Potensial
: Perdarahan post partum
Tindakan segera
: Lakukan manual plasenta
P: 1. Jelaskan pada ibu bahwa ia memasuki kala III persalinan, ibu mengetahui 2. Penatalaksanaan manual plasenta a. Persiapan pada ibu -
Inform consent, dan menjelaskan kepada ibu tentang keadaan ibu saat ini dan tindakan yang akan dilakukan pada ibu, ibu mengetahui dan mau untuk dilakukan tindakan tersebut.
-
Pemasangan infus RL + oksitosin 2 ampul 20 tpm.
-
Kosongkan kandung kemih.
b. Persiapan alat -
Handscoond panjang
-
Kassa steril
-
Betadhine
3. Lakukan manual plasenta a. Tangan kiri meregangkan tali pusat, tangan kanan menelusuri tali pusat secara obtetrik b. Masukkan 1 tangan ke dalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah c. Tentukan implantasi plasenta dan cari pinggir plasenta yang terlepas d. Setelah menemukan pinggir plasenta yang terlepas, kikis bagian pinggir tersebut menggunakan punggung jari hingga seluruh plasenta lepas dari tempat implantasinya e. Jika tali pusat memanjang lakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) f. Tangkap plasenta yang telah tampak didepan vulva dan putar plasenta hingga seluruh plasenta dan selaput keluar dan meletakkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Placenta sudah dilahirkan g. Lakukan eksplorasi ulang menggunakan kasa untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang bersisa pada dinding uterus h. Pastikan bagian maternal dan fetal dalam keadaan lengkap, plasenta lahir pukul 16.55 WIB, lengkap, dan insersi lateral i.
Pastikan tidak ada luka pada jalan lahir, perineum utuh dan tidak ada laserasi.
4. Pantau keadaan ibu, lakukan observasi vital sign 5. Lakukan massase fundus selama 15 detik berlawanan arah jarum jam dn observasi kontraksi uterus 6. Observasi perdarahan 7. Membersihkan ibu dan melakukan vulva hygiene setelah plasenta lahir, membersihkan Ibu dengan air, memastikan ibu merasa nyaman. Ibu sudah dibersihkan, ganti baju dan kain sarung yang bersih dan sudah memakai pampers. 8. Berikan minum kepada ibu dan dianjurkan untuk istirahat, ibu telah minum. 9. Membereskan alat-alat yang telah digunakan dan merendam alat-alat di larutan klorin selama 15-20 menit, mencuci alat lalu mensterilkan alat dengan autoklaf. Alat-alat sudah selesai dibersihkan.
KALA IV TANGGAL 29 MEI 2012 JAM
WIB
S : Ibu mengatakan ibu senang dan lega karena bayi dan plasenta telah lahir O :
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TTV
: TD = 110/80 mmHg, S = 36,8oC, N = 70 x/i, P = 23 x/i
Kontraksi uterus
: baik , uterus bundar dan keras
TFU
: 1 jari dibawah pusat
Perdarahan
: ± 50 ml
Kandung kemih
: Kosong
A:
Diagnosa
: Ny. B, P3A0, partus kala IV
Masalah Potensial
: tidak ada
Tindakan segera
: tidak ada
P: 1.
Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibunya saat ini. K/U ibu baik, TD : 110/80 mmHg, kontraksi baik dan ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2.
Melanjutkan pemantauan kala IV pantau kondisi ibu, Mengajarkan ibu cara melakukan massage uterus searah jarum jam dan menilai kontraksi uterus dengan cara meraba bagian fundus apakah keras atau tidak. Ibu mau melakukan apa yang diajarkan bidan
3.
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengembalikan tenaga ibu yang kelelahan selama meneran, ibu mau makan dan minum.
4.
Memastikan ibumerasa nyaman dengan posisinya untuk mlakukan IMD. Ibu sudah merasa nyaman.
5.
Melanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, keadaan kandung kemih ibu dan TTV ibu 6 kali selama 2 jam, setiap 15 menit pada 1 jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam kedua. Hasil pemantauan :
Jam Ke 1
2
Waktu 17.10 17.25 17.40 17.55 18.25 18.55
TD
N
S
TFU
110/60 100/60 110/70 120/70 110/70 110/80
90x/i 90 x/i 85 x/i 80 x/i 90 x/i 95 x/i
36,2 0c
1 jari ↓ pusat 1 jari ↓ pusat 1 jari ↓ pusat 1 jari ↓ pusat pusat 1 jari ↓ pusat pusat 1 jari ↓ pusat pusat
36.5 0c
Kontraksi Uterus Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Kandung Kemih Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong
Perdarahan
6. Melengkapi partograf dan catatan pemantauan sampai 2 jam pasca persalinan. Partograf telah diisi untuk pendokumentasian.
±50cc ±20cc ±10cc ±10cc ±5cc -
