REFERAT
RETENSIO PLASENTA
Disusun oleh : Trii Oksa Tr O ksa 61111048
Pembimbing : dr. Gunawan Budi Santosa S!.OG "#$ OS
#EPANITERAAN IL%& #ESE'ATAN OBSTETRI (AN GINE#OLOGI RS&( E%B&NG FATI%A' BATA% FA#<AS #E(O#TERAN &NI)ERSITAS BATA% *01+
BAB I 0
PEN(A'&L&AN
Angk Angkaa Kemati Kematian an Ibu Ibu (AKI (AKI)) meru merupa paka kan n sala salah h satu satu indi indika kato torr pelay pelayana anan n kesehatan disuatu negara. AKI di Indonesia sendiri masih sangat tinggi. Berdasarkan data data yang yang dikelu dikeluark arkan an oleh oleh Badan Badan Pusat Pusat Statist Statistik ik (BPS) (BPS) pada pada tahun tahun 2!" 2!" angka angka kemati kematian an ibu saat melahi melahirka rkan n adalah adalah sebany sebanyak ak 2#2 per $. $. kelahi kelahiran ran hidup. hidup. Angk Angkaa terse tersebu butt masi masih h %auh %auh dua dua kali kali lipa lipatt lebi lebih h ting tinggi gi dari dari targ target et &ille &illeni nium um De'elopmen De'elopmentt oals (&Ds) 2$! yakni $2 per $. $. kelahiran hidup. &enurut Depkes I" AKI di Indonesia (22) adalah #! ibu tiap $. kelahiran hidup dan *+, dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. $ Perdar Perdaraha ahan n postp postpartu artum m primer primer - dini dini (early (early postpa postpartu rtum m hemorr hemorrhag hage) e) yaitu yaitu perdarahan yang ter%adi dalam 2* %am pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri (!# ,)" retensio plasenta ($#$/ ,)" sisa plasenta (2+2* ,)" laserasi %alan lahir (*! ,)" dan kelainan darah ("! 0 "1 ,). $"2 Setelah Setelah bayi bayi lahir lahir"" kontrak kontraksi si rahim rahim istirah istirahat at sebent sebentar. ar. terus teraba teraba keras keras dengan dengan 3undus 3undus uteri uteri setingg setinggii pusat" pusat" dan berisi berisi plasen plasenta ta yang yang men%ad men%adii tebal tebal 2 4 sebelum sebelumny nya. a. Bebera Beberapa pa saat kemudi kemudian" an" timbul timbul his pelepa pelepasan san dan pengel pengeluar uaran an uri (plasenta). Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir sampai plasenta keluar lengkap dan biasanya akan lahir spontan. 2 5ika plasenta tidak lahir setelah + sampai # menit setelah bayi lahir" disebut retensio plasenta (retained pla6enta).+"*"! etensio plasenta kemungkinan ter%adi karena plasenta terperangkap oleh 6er'i4 yang menutup sebagian atau karena plasenta masih melekat pada dinding uterus 0 baik plasenta adherent atau plasenta akreta.+ Penga7asan pada kala pelepasan dan pengeluaran plasenta (kala III) 6ukup penting. 5ika terlambat ditangani" ditangani" retensio retensio plasenta plasenta dapat menyebabkan menyebabkan in3eksi berat atau perdarahan yang mengan6am nya7a ibu. +
BAB II 1
TIN,A&AN P&STA#A
A. (-inisi
Biasanya setelah %anin lahir" beberapa menit kemudian mulailah proses pelepasan plasenta disertai sedikit perdarahan (kirakira $ 0 2 66). Bila plasenta sudah lepas dan turun ke bagian ba7ah rahim" maka uterus akan berkontraksi (his pengeluaran plasenta) untuk mengeluarkan plasenta.2 Kadangkadang" plasenta tidak segera terlepas. Suatu pertanyaan yang belum mendapat %a7aban yang pasti adalah berapa lama 7aktu berlalu pada keadaan tanpa perdarahan sebelum plasenta harus dikeluarkan se6ara manual. Bidang obstetri se6ara tradisional membuat batasbatas durasi kala tiga se6ara agak ketat sebagai upaya untuk mende3inisikan retensio plasenta (abnormally retained pla6enta) sehingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. 8ombs dan 9aros ($$) meneliti $2.2/! persalinan per'aginam tunggal dan melaporkan median durasi kala tiga adalah # menit" dan +"+ persen berlangsung lebih dari + menit. # 5adi istilah retensio plasenta dipergunakan %ika plasenta belum lahir ; %am sesudah anak lahir. 2"/"1""$"$$"$2
B. Insid-nsi
etensio plasenta adalah penyebab signi3ikan dari kematian maternal dan angka kesakitan di seluruh negara berkembang. Kasus ini merupakan penyulit pada 2 , dari semua kelahiran hidup dengan angka kematian hampir men6apai $, di daerah pedesaan.$+ &enurut studi lain" insidensi dari retensio plasenta berkisar antara $2 , dari kelahiran hidup. Pada studi tersebut retensio plasenta lebih sering mun6ul pada pasien yang lebih muda dengan multiparitas. $* Diperkirakan insidensi dari perlengketan abnormalitas sekitar $ dari 2 hingga $ dari / persalinan. Plasenta akreta meliputi 1, dari keseluruhan perlengketan abnormal" plasenta inkreta $! ," dan plasenta perkreta ! ,. Angka ini meningkat ta%am dalam dua dekade terakhir" se%alan dengan angka seksio 6esarean. $! /. Pas-ntasi
Pada hari keempat setelah 3ertilisasi hasil konsepsi men6apai stadium blastula disebut blastokista (blasto6yst)" suatu bentuk yang dibagian luarnya adalah tro3oblas dan di bagian dalamnya disebut massa inner 6ell. &assa inner 6ell ini berkembang men%adi %anin dan tro3oblas akan berkembang men%adi plasenta.
diatur oleh suatu proses yang kompleks antara tro3oblas dan endometrium. Di satu sisi tro3oblas mempunyai kemampuan in'asi3 yang kuat" disisi lain endometrium mengontrol in'asi tro3oblas dengan menyekresikan 3aktor akti3 lokal yaitu 6ytokines dan protease. Setelah implantasi" selsel tro3oblas dapat berdi3erensiasi men%adi 2 %enis yakni:$#" $. =kstra'ili 0 sel sitotro3oblas berproli3erasi dan berdi3erensiasi men%adi sel in'asi3 yang mengin'asi (tro3oblas interstitial) desidua maternal dan arteri spiralis (tro3oblas endo'askuler) miometrium. 2. >ili 0 sel sitotro3oblas berproli3erasi
dan
bergabung
membentuk
sel
sinsisiotro3oblas multinukleus yang membentuk permukaan luar 'ili plasenta %anin. In'asi tro3oblas diatur oleh pengaturan kadar h8. Sinsisiotro3oblas menghasilkan h8 yang akan mengubah sitotro3oblas menyekresikan hormon yang nonin'asi3. ?ro3oblas yang semakin dekat dengan endometrium menghasilkan kadar h8 yang semakin rendah" dan membuat tro3oblas berdi3erensiasi dalam sel %angkar yang menghasilkan protein perekat plasenta yaitu trophouterone6tin. =ndometrium atau sel desidua dimana ter%adi nidasi men%adi pu6at dan besar disebut reaksi desidua. Sebagian lapisan desidua mengalami 3agositosis oleh sel tro3oblas. eaksi desidua ini agaknya merupakan proses untuk menghambat in'asi" tetapi ber3ungsi sebagai pasokan makanan.
Ga2ar *.1 Anatoi ut-rus dan !as-ntasi
Setelah nidasi embrio ke dalam endometrium" plasentasi dimulai dan berlangsung sampai $2$1 minggu setelah 3ertilisasi. Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan %enis plasenta. Dalam 2 minggu pertama perkembangan 3
hasil konsep si" tro3oblas in'asi3 telah melakukan penetrasi ke arteri spiralis pada lapisan basal endometrium. Pada usia kehamilan 1 minggu (# minggu setelah nidasi) telah ter%adi in'asi terhadap *# arteri spiralis di daerah desidua basalis yang men%adi tempat implantasi plasenta. 9alu terbentuklah sinus intertro3oblastik yaitu ruangan yang berisi darah maternal dari pembuluh darah yang dihan6urkan. Pertumbuhan ini ber%alan terus" sehingga timbul ruanganruangan inter'iler di mana 'ili korialis seolaholah terapungapung di antara ruangan tersebut. >ili korialis ini akan bertumbuh men%adi suatu massa %aringan yaitu plasenta. Plasenta berbentuk bundar atau o'al@ ukuran diameter $!2 6m" tebal 2+ 6m" berat !# gram. Biasanya plasenta atau uri akan berbentuk lengkap pada kehamilan kirakira $# minggu@ dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga rahim. 9etak plasenta yang normal umumnya pada 6orpus uteri bagian depan atau belakang agahn k kearah 3undus uteri. 2 Plasenta normal menanamkan diri sampai ke batas atas lapisan otot rahim./ Plasenta terdiri atas tiga bagian yaitu :$"2 $) Bagian %anin (3etal portion). Bagian %anin terdiri dari korion 3rondosum dan 'ili. >ili dari uri yang matang terdiri atas : >ili korialis • uangruang inter'iler. Darah ibu yang berada dalam ruang inter'iler berasal • dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistole" darah dipompa dengan tekanan /1 mmg kedalam ruang inter'iler sampai lempeng korionik (6horioni6 plate) pangkal dari kotiledonkotiledon. Darah tersebut memban%iri 'ili korialis dan kembali perlahan ke 'ena di desidua dengan •
tekanan 1 mmg. Pada bagian permukaan %anin uri diliputi oleh amnion yang li6in" diba7ah lapisan amnion ini ber%alan 6abang6abang pembuluh darah tali pusat. ?ali pusat
akan berinsersi pada uri bagian permukaan %anin. 2) Bagian maternal (maternal portion). ?erdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa lobus dan kotiledon ($!2 buah). Desidua basalis pada uri yang matang disebut lempeng korionik (basal) dimana sirkulasi uteroplasental ber%alan keruangruang inter'ili melalui tali pusat. +) ?ali pusat merentang dari pusat %anin ke uri bagian permukaan %anin. Pan%angnya ratarata !!! 6m" sebesar %ari (diameter $ 2.! 6m)" strukturnya terdiri atas 2 arteri umbilikalis dan $ 'ena umbilikalis serta %elly 7harton.
4
Ga2ar *.* Struktur !as-nta 16
Supaya %anin dapat tumbuh dengan sempurna" dibutuhkan penyaluran darah dari ibu ke %anin dan pembuangan limbah metabolisme ke sirkulasi ibu. Berikut merupakan 3ungsi plasenta" yaitu : 2"$# a.
$$! arteri spiralis maternal yang berlokasi pada lempeng basal. espirasi" yakni alat penyalur at asam dan pembuangan 8C2 =kskresi" yakni alat pengeluaran sampah metabolisme Produksi" yakni alat yang menghasilkan hormon Imunisasi" yakni alat penyalur antibodi ke %anin Pertahanan (sa7ar)" penyaring obat dan kuman yang bisa mele7ati plasenta
(. %-kanis- #aa III
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.$/ 9ama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya 3ase kontraksi.$ Segera setelah bayi lahir" tinggi 3undus uteri dan konsistensinya hendaknya dipastikan. Selama uterus tetap ken6ang dan tidak ada perdarahan yang luar biasa" menunggu dengan 7aspada sampai plasenta terlepas biasa dilakukan. 5angan lakukan masase@ tangan hanya diletakkan di atas 3undus untuk 5
memastikan bah7a organ tersebut tidak men%adi atonik dan terisi darah dan menggelembung di belakang plasenta yang sudah terlepas. #"$$ Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam * 3ase" yaitu : $"*"$+ $. ase laten" ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas dari plasenta" namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis. 2. ase kontraksi" ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari $ 6m men%adi E 2 6m). +. ase pelepasan plasenta" 3ase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. *. ase pengeluaran" dimana plasenta bergerak melun6ur ke arah 'agina.
bidang
tempat
implantasi
plasenta.
Agar
plasenta
dapat
mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang menge6il ini" organ ini memperbesar ketebalannya" tetapi karena elastisitas plasenta terbatas" plasenta terpaksa menekuk. ?egangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan desidua yang paling lemah lapisan spongiosa" atau desidua spongiosa mengalah" dan pemisahan ter%adi di tempat ini.#" Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh si3at struktur desidua spongiosa yang longgar. Ketika pemisahan berlangsung" terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisa (hematoma retroplasenta). 2"#" 5ika plasenta tidak lahir spontan" maka teknik BrandtAndre7s dilakukan. #"$1"$ •
Setelah bayi lahir" klem tali pusat mendekati 'ul'a. Palpasi uterus dengan hatihati tanpa di masase untuk menilai kontraksi uterus.
•
Setelah mun6ul tanda pelepasan plasenta" pegang klem dekat 'ul'a dengan satu tangan" dan %ari tangan lainnya pada abdomen" dan tekan antara 3undus dan sim3isis untuk mengangkat uterus. 5ika plasenta telah terlepas" tali pusat akan melun6ur ke arah 'agina. Berikut adalah tandatanda pelepasan dari plasenta :#"$$"$/"$1 $. terus men%adi globular" dan biasanya lebih ken6ang. ?anda ini terlihat paling a7al. 2. Sering ada pan6aran darah mendadak.
6
+. ?ali pusat keluar lebih pan%ang dari 'agina F + 6m" yang menun%ukkan bah7a plasenta telah turun. ?andatanda ini kadangkadang terlihat dalam 7aktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam ! menit. # •
Setelah 3undus terangkat" lakukan traksi lembut pada tali pusat" dan lahirkan plasenta dari 'agina.
ambar 2.+ ?eknik BrandtAndre7s$1 &anu'er ini diulangi beberapa kali sampai plasenta men6apai introitus. Saat plasenta mele7ati introitus" penekanan pada uterus dihentikan. Plasenta kemudian se6ara perlahan dikeluarkan dari introitus. ?indakan hatihati diperlukan untuk men6egah membran supaya tidak terputus dan tertinggal. 5ika membran mulai robek" pegang robekan dengan klem dan tarik perlahan. Permukaan maternal plasenta harus diperiksa se6ara hatihati untuk memastikan bah7a tidak ada 3ragmen plasenta tertinggal di uterus.#" Setelah lahirnya plasenta" hal ini umum dilakukan (7alaupun tidak diaplikasikan pada seluruh kasus) untuk memberikan oksitosin. Sebelumnya" diberikan !$ I I> setelah ! menit untuk mengurangi perdarahan. Kini" lebih se ring diberikan 2 I oksitosin dalam $ 66 larutan I> $2!2! 66 per%am. $1
E. Etioo3i
=tiologi retensio plasenta tidak diketahui dengan pasti sebelum tindakan./ Beberapa penyebab retensio plasenta adalah :2"$"$$ $. ungsional a. is kurang kuat (penyebab terpenting). Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang banyak. 7
Atau karena adanya lingkaran konstriksi pada bagian ba7ah rahim (ostium uteri) akibat kesalahan penanganan kala III" yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).2"1"$$ b. Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba)" bentuknya (plasenta membranasea" plasenta anularis)@ dan ukurannya (plasenta yang sangat ke6il).$$ Plasenta yang sukar lepas karena penyebab ini disebut plasenta adhesi'a./ Plasenta adhesi'a ialah %ika ter%adi implantasi yang kuat dari %on%ot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme perpisahan 3isiologis.1 2. Patologianatomi Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. &enurut tingkat perlekatannya dibagi men%adi: $"2"#"/"1""$$"$# a. Plasenta akreta: 'ili korialis berimplantasi menembus desidua basalis dan
layer. Pada
%enis
ini
plasenta
melekat
langsung pada
miometrium. b. Plasenta inkreta: 'ili korialis sampai menembus miometrium" tapi tidak menembus serosa uterus. 6. Plasenta perkreta: 'ili korialis sampai menembus serosa atau perimetrium. Plasenta akreta ada yang kompleta" yaitu %ika seluruh permukaannya melekat dengan erat pada dinding rahim. Plasenta akreta yang parsialis" yaitu %ika hanya beberapa bagian dari permukaannya lebih erat berhubungan dengan dinding rahim. Plasenta akreta yang kompleta" inkreta" dan perkreta %arang ter%adi. /
ambar 2.* 5enis%enis perlengketan plasenta $#
8
F.
Faktor !r-dis!osisi
Perlengketan plasenta yang abnormal ter%adi apabila pembentukan desidua terganggu. Keadaankeadaan tersebut men6akup implantasi di segmen ba7ah rahim (plasenta pre'ia)" di atas %aringan parut S8 atau insisi uterus lainnya@ atau setelah kuretase uterus dan multiparitas" kelahiran preterm" serta induksi persalinan.1""! Dalam ulasannya terhadap #22 kasus yang dikumpulkan antara tahun $*! dan $#" o4 ($/2) men6atat karakteristik berikut :#"$*"2 $. Plasenta pre'ia diidenti3ikasi pada sepertiga kehamilan yang terkena 2. Seperempat pasien pernah men%alani seksio sesarea +. ampir seperempat pernah men%alani kuretase *. Seperempatnya adalah gra'ida # atau lebih
G. Pato3-n-sis
Penyebab pasti tertundanya pelepasan setelah 7aktu + menit tidak selalu %elas" tetapi tampaknya 6ukup sering disebabkan oleh kontraksi uterus yang tidak adekuat.#"$2 Penyebab dari dis3ungsi kontraksi ini belum diketahui pasti. Ke6uali pada 3ibroid uterus" dimana sumber distensi uterus tidak dapat dihilangkan dengan kontraksi uterus" maka kontraksi uterus yang tidak adekuat mun6ul.
rahim" murni ter%adi karena otot segmen ba7ah rahim tidak memadai untuk berkontraksi. Dalam kasus plasenta pre'ia dan plasenta akreta" segmen ba7ah rahim terlihat lebih tipis dari lapisan normal. Peneliti berhipotesis bah7a si3at kontraktil otot segmen ba7ah rahim" yang sudah lebih ke6il dari segmen atas" selan%utnya diturunkan oleh kehadiran plasenta. Ini berarti bah7a implantasi sendiri memiliki e3ek buruk pada miometrium segmen ba7ah. Selain itu" ada bukti yang bersi3at anekdot yang menun%ukkan bah7a in'asi tro3oblas lebih 6enderung pada daerah %aringan desidua yang sedikit (tipis)" termasuk implantasi pada bekas luka dan kehamilan ektopik. Peneliti
berhipotesis bah7a tro3oblas akan lebih mudah mengin'asi ke segmen
ba7ah rahim dengan lapisan desidua yang abnormal" dan meningkatkan kemungkinan plasenta akreta untuk berkembang.2$ Pato3isiologi retensio plasenta ini %uga bisa berarti plasenta telah terpisah akan tetapi masih tertinggal akibat ketegangan tali plasenta atau leher rahim yang tertutup.$2 aktor ini dapat mun6ul akibat kesalahan penanganan kala III persalinan dan manipulasi yang berlebihan.$* Pemi%atan dan penekanan se6ara terusmenerus terhadap uterus yang sudah berkontraksi dapat mengganggu mekanisme 3isiologis pelepasan plasenta sehingga pemisahan plasenta tidak sempurna dan pengeluaran darah meningkat.# '. (ia3nosis1
$. G-5aa #inis Dari anamnesis" meliputi pertanyaan tentang periode prenatal" meminta in3ormasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya" paritas" serta ri7ayat multipel 3etus dan polihidramnion. Serta ri7ayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas se6ara spontan atau timbul perdarahan akti3 setelah bayi dilahirkan.*
•
•
•
•
e%ala dan ?anda terus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir terus berkontraksi
e%ala dan ?anda 9ain Syok • Bekuan darah • pada ser'iks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar Pu6at • 9emah • &enggigil •
10
Diagnosa Ker%a Atonia ut-ri
Ro2-kan 5aan air
•
•
• •
dan keras Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah + menit Perdarahan segera terus berkontraksi dan keras
•
•
• •
•
• •
•
• •
• •
Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap Perdarahan segera
•
terus tidak teraba 9umen 'agina terisi massa ?ampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)
•
Subin'olusi uterus
•
•
?ali pusat putus akibat traksi berlebihan In'ersio uteri akibat tarikan Perdarahan lan%utan terus berkontraksi tetapi tinggi 3undus tidak berkurang
R-t-nsio !as-nta
T-rtin33an7a s-2a3ian !as-nta atau k-tu2an
In-rsio ut-ri
•
Endo-tritis atau sisa ra3-n !as-nta "t-rin-ksi atau tidak$ P-rdaraan !ost!artu s-kund-r
Anemia Demam
?abel +.$Diagnosis retensio plasenta22
G-5aa
Akr-ta !arsia
Inkars-rata
Akr-ta
Konsistensi uterus
Kenyal
Keras
8ukup
?inggi 3undus
Sepusat
2 %ari ba7ah pusat
Sepusat
Bentuk uterus
Diskoid
Agak globuler
Diskoid
Perdarahan
Sedang banyak
Sedang
Sedikit- tidak ada
?ali pusat
?er%ulur sebagian
?er%ulur
?idak ter%ulur
Cstium uteri
?erbuka
Konstriksi
?erbuka
Pelepasan plasenta Syok
9epas sebagian
Sudah lepas
&elekat seluruhnya
Sering
5arang
5arang sekali" ke6uali akibat in'ersio oleh tarikan kuat pada tali pusat
11
?abel +.2 Identi3ikasi %enis retensio plasenta dan gambaran klinisnya1 *. P--riksaan !-ra3ina Pada pemeriksaan per'aginam" plasenta tidak ditemukan di dalam
kanalis ser'ikalis tetapi se6ara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.* Pada pemeriksaan plasenta yang lahir menun%ukkan bah7a ada bagian tidak ada atau tertinggal" dan pada eksplorasi se6ara manual terdapat kesulitan dalam pelepasan plasenta atau ditemukan sisa plasenta.$!"$1 +. Pemeriksaan Penunjang
$. Pemeriksaan darah untuk menilai peningkatan al3a 3etoprotein. Peningkatan al3a 3etoprotein berhubungan dengan plasenta akreta. 2+
2. S2"2+ Diagnosis plasenta akreta melalui pemeriksaan S men%adi lebih mudah bila implantasi plasenta berada di SB bagian depan. 9apisan miometrium dibagian basal plasenta terlihat menipis atau menghilang. Pada plasenta perkreta 'ena'ena subplasenta terlihat berada di bagian dinding kandung kemih. 8o4 dkk. ($11) melaporkan satu kasus plasenta pre'ia dengan plasenta inkreta yang diidenti3ikasi se6ara S berdasarkan tidak adanya ruang sonolusen di subplasenta. &ereka berhipotesis bah7a daerah sonolusen subplasenta yang normalnya ada ini menggambarkan desidua basalis dan %aringan miometrium di ba7ahnya.#"$! Diagnosis berdasarkan sonogra3i antenatal pada plasenta akreta %uga telah dilaporkan. Berdasarkan pada mun6ulnya gambaran 8olor Doppler.$!
+. &I2"2+ Hang lebih baru adalah pemakaian magnetic resonance imaging (&I) untuk mendiagnosis plasenta akreta (&ald%ian dkk." $).# Diagnosis lebih mudah ditegakkan %ika tidak ada pendataran antara plasenta atau
bagian
sisa
plasenta
dengan
miometrium
pada
perdarahan
postpartum.$!
*. istologi &enurut Bernis6hke dan Kau3mann (2)" diagnosis histologis plasenta akreta tidak dapat ditegakkan hanya dari plasenta sa%a melainkan
12
dibutuhkan
keseluruhan
uterus
atau
kuretase
miometrium.#
Pada
pemeriksaan histologi ini tempat implantasi plasenta selalu menun%ukkan desidua dan lapisan
P-nan3anan Pada r-t-nsio !as-nta s-!an5an3 !as-nta 2-u t-r-!as aka tidak akan
-ni2ukan !-rdaraan. Bila ter%adi banyak perdarahan atau bila pada persalinan
persalinan yang lalu ada ri7ayat perdarahan postpartum" maka tak boleh menunggu" sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan dengan tangan. 5uga kalau perdarahan sudah lebih dari ! 66 atau satu nierbekken" sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan se6ara manual dan diberikan uterus tonika , m-ski!un kaa III 2-u -wat s-t-n3a 5a.* Pas-nta un3kin !ua tidak k-uar kar-na kandun3 k-i atau r-ktu !-nu kar-na itu k-duan7a arus dikoson3kan. *
?indakan yang dapat diker%akan pada retensio plasenta adalah : 2"/"$"$$ 1.
/o2a 1 9 * kai d-n3an !-rasat /r-d-: *10
Perasat 8rede bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi. Syaratnya yaitu uterus berkontraksi baik dan 'esika urinaria kosong.
Pelaksanaan :2"$$ $. undus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa" sehingga ibu %ari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan %ari lainnya pada 3undus dan permukaan belakang. Bila ibu gemuk hal ini tidak dapat dilaksanakan dan sebaiknya langsung dikeluarkan se6ara manual. Setelah uterus dengan rangsangan tangan berkontraksi baik" maka uterus ditekan ke arah %alan lahir. erakan %ari%ari seperti memeras %eruk. Perasat 8rede tidak boleh dilakukan pada uterus yang tidak dilakukan pada uterus yang tidak berkontraksi karena dapat menimbulkan in'ersio uteri. 2. Perasat 8rede dapat di6oba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta manual. *.
#-uarkan !as-nta d-n3an tan3an "anua !as-nta$ +101161+1**
13
%anua !as-nta adaa tindakan inasi dan kadan3 --rukan an-st-sia.1;18 %anua !as-nta arus diakukan s-suai indikasi dan o- o!-rator 2-r!-n3aaan. Indikasi anua !as-nta -i!uti< r-t-nsio !as-nta dan !-rdaraan 2an7ak !ada kaa III 7an3 tidak da!at di-ntikan d-n3an ut-rotonika dan asas- sus!-k ru!tur ut-rus dan r-t-nsi sisa !as-nta. 1118
Ga2ar *.6 %anua !as-nta 1
Pelaksanaan : $. Sebaiknya pelepasan plasenta se6ara manual dilakukan dalam narkosis" karena relaksasi otot memudahkan pelaksanaannya. Sebaiknya %uga dipasang in3us garam 3isiologik sebelum tindakan dilakukan. Setelah memakai sarung tangan dan disin3eksi tangan dan 'ul'a" termasuk daerah sekitarnya" maka labia dibeberkan dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan dimasukkan se6ara obstetrik ke dalam 'agina. 2. ?angan kiri sekarang menahan 3undus untuk men6egah kolpaporeksis. ?angan kanan dengan gerakan memutarmutar menu%u ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta@ tangan dalam ini menyusuri tali pusat agar tidak ter%adi 3alse route. +. Supaya tali pusat mudah teraba" dapat diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta maka tangan tersebut pergi ke pinggir plasenta dan men6ari bagian plasenta yang sudah lepas untuk menentukan bidang pelepasan yang tepat. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking plasenta dilepaskan pada bidang antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang se%a%ar dengan dinding rahim. Setelah seluruh plasenta terlepas" plasenta dipegang dan dengan perlahanlahan ditarik ke luar.
14
*. Periksa 6a'um uterus untuk memastikan bah7a seluruh plasenta telah dikeluarkan. !. 9akukan masase untuk memastikan kontraksi tonik uterus. #. Setelah plasenta dilahirkan dan diperiksa bah7a plasenta lengkap" sementara kontraksi uterus belum baik segera dilakukan kompresi bimanual uterus dan disuntikkan ergometrin "2 mg I& atau I> sampai kontraksi uterus baik. Pada retensio plasenta" risiko atonia uteri tinggi oleh karena itu harus segera dilakukan tindakan pen6egahan perdarahan postpartum. Apabila kontraksi uterus tetap buruk setelah $! detik" dilan%utkan dengan tindakan sesuai prosedur tindakan pada atonia uteri.22 /. Kesulitan yang mungkin di%umpai pada manual plasenta ialah adanya lingkaran konstriksi" yang hanya dapat dilalui dengan dilatasi oleh tangan dalam se6ara perlahanlahan dan dalam narkosis yang dalam. 9okasi plasenta pada dinding depan rahim %uga sedikit lebih sukar dilepaskan daripada lokasi pada dinding belakang . ;.
#ur-tas-
Seringkali pelepasan sebagian plasenta dapat dilakukan dengan manual plasenta dan kuretase digunakan untuk mengeluarkan sebanyak mungkin %aringan yang tersisa.$+ Kuretase mungkin diperlukan %ika perdarahan berlan%ut atau pengeluaran manual tidak lengkap.$$"$+
4.
Tindakan 2-da
5ika 3aktor risiko dan gambaran prenatal sangat mendukung diagnosis perlengketan plasenta" Cesarean hysterectomy umumnya di ren6anakan" terutama pada pasien yang tidak berharap untuk mempertahankan kehamilan. 5ika plasenta akreta
ditemukan
setelah
melahirkan
bayi"
plasenta
sesegera
mungkin
dikeluarkan untuk mengosongkan 6a'um uteri. Galaupun dalam banyak kasus pengeluaran plasenta akan menimbulkan perdarahan massi3 yang akan berakhir dengan histerktomi.2$ Pada kasus plasenta akreta kompleta" tindakan terbaik ialah histerektomi. +"/"$$" 2+ 5ika perlengketan tidak terdiagnosis sebelum melahirkan dan perdarahan postpartum ter%adi saat manual plasenta" beberapa tindakan dapat men%adi pilihan" tergantung keinginan pasien dan keadaan 6er'iks. 5ika tidak ada kemungkinan untuk meneruskan persalinan atau hemodinamik tidak stabil" histerektomi harus dilakukan. Disisi lain" beberapa usaha dapat dilakukan untuk 15
mempertahankan uterus dengan tindakan bedah (ligasi arteri hipogastrika) atau se6ara radiologik (teknik embolisasi dari arteri uterina).2$"2* Kayem men%elaskan dalam sebuah kasus ter%adi resorpsi spontan dari plasenta setelah # bulan embolisasi arteri uterina.2$
ambar 2./ 9igasi arteri hipogastrika 2$ Dalam kasus plasenta perkreta" darah akan terus mengalir melalui daerah in'asi ketika sebagian plasenta dilepaskan karena tidak adanya ligasi 3isiologis miometrium yang biasanya akan membendung aliran darah. 5ika kasus ini ditemukan saat operasi 6aesar maka hemostasis dapat di6apai melalui %ahitan pada miometrium" atau melalui ligasi arteri uterina maupun arteri iliaka interna.
=.
Bia !-rdaraan 2an7ak 2-rikan transusi dara
6.
T-ra!i kons-rati
?erapi konser'ati3 diberikan tergantung pada penemuan plasenta akreta" terdapat 2 tipe terapi konser'ati3 :2$ $.
Ketika terdiagnosis selama kala III persalinan" pengeluaran plasenta tidak disarankan@ terapi konser'ati3 ialah dengan meninggalkan plasenta" sebagian atau keseluruhan" dalam uterus ketika hemodinamik pasien
2.
dianggap stabil dan tidak ada risiko septik. Ketika plasenta akreta disuspek sebelum melahirkan (berdasarkan ri7ayat dan S dan atau &I)" kasus dibahas dalam pertemuan obstetrik harian dan terapi konser'ati3 disarankan kepada pasien. Pada kasus ini tindakan meliputi beberapa tahap. 9etak plasenta dipastikan dengan S. Seksio sesarean
di ren6anakan"
dengan insisi 16
abdominal
pada midline
in3raumbilikus" dan insisi 'ertikal pada uterus sepan%ang insersi plasenta. Setelah pengeluaran %anin" plasenta dilahirkan se6ara hatihati" dengan in%eksi ! I oksitosin dan traksi tali pusat. 5ika gagal" plasenta dipertimbangkan sebagai Jakreta. ?ali pusat dipotong pada insersinya dan plasenta dibiarkan dalam 6a'um uteri@ insisi uterus di tutup. ?erapi antibiotik pro3ilaksis (amoksisilin dan asam 6la'ulanik) diberikan selama $ hari. 5ika diagnosis dari plasenta perkreta dapat ditegakkan sebelum plasenta dikeluarkan (dapat dilakukan dengan S antenatal) maka pasien dapat diterapi konser'ati3. Bayi dilahirkan se6ara normal lalu plasenta dibiarkan in situ %ika etensio plasenta tidak ada perdarahan. Kadar L8 diperiksa dan manual plasenta serta kuterase umum&etotreksat : dilakukan ketikaPenanganan tidak terdeteksi. dapat digunakan pada situasi ini. $+ In3us trans3usi darah Dalam penelitian lain mengemukakan bah7a penggunaan metotreksat Pertimbangkan untuk ru%uk Sspontan 8 menyebabkan pengeluaran plasenta setelah * minggu.2$ +.
B-rikan 5u3a o2at>o2atan s-!-rti ut-rotonika dan anti2iotika ,-nis dan /ara Perdarahan banyak Oksitosin PerdarahanEr3o-trin sedikit Dosis dan 6ara I> 66 : 2 I dalam $ 9 I& atau (lambat) : + 0 * Anemia danI> syok pemberian larutan garam 3isiologis Perlengketan "2 mg plasenta dengan tetesan 6epat I& : $ I
%iso!rosto Cral atau rektal * Mg dapat diulang sampai $2 Mg
Dosis lan%utan
I> : 2 Imanual dalam $ 9 langi "2 mg I& * Mg 2* %am Plasenta larutan garam 3isiologis setelah $! menit setelah dosis a7al Indikasi denganPerdarahan * tetes-menit * 66 Dosis maksimal ?idak Pas6aoperasi lebih dari + 9 larutan ?otal $2 Mg atau 'aginal ?otal $ mg atau ! perhari denganPas6anarkose oksitosin dosis + dosis kontraindikasi Pemberian I> se6ara Preeklampsia" 'itium
Berhasil baik : Cbser'asi : Keadaan umum Perdarahan Cbat pro3ilaksis : >itamin e preprat Antibiotika terotonika
Plasenta rest : Kuretase tumpul tero'aginal tampon &asase
Plasenta melekat : Akreta Inkreta Perkreta Adesi'a
Perdarahan terus : ?ampon bedah 17 Atonia uteri
isterektomi Pertimbangan : Keadaan umum mur penderita Paritas penderita 9igasi arteri
Ga2ar *.8 P-nataaksanaan r-t-nsio !as-nta 1*
,.
#o!ikasi
Plasenta yang terlalu melekat" 7alaupun %arang di%umpai" memiliki makna klinis yang 6ukup penting karena morbiditas dan" kadang kadang mortalitas yang timbulkannya.# Komplikasinya meliputi :#"! a. b. 6. d. e. 3. g.
Per3orasi uterus In3eksi In'ersio uteri Syok (hipo'olemik) Perdarahan postpartum Subin'olution isterektomi
18
#. P-n?-3aan
Pen6egahan resiko retensio plasenta adalah dengan 6ara memper6epat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan memberikan uterotonika segera setelah bayi lahir ( untuk -n?-3a r-t-nsio !as-nta da!at disuntikkan 0* 3 -t-r3in i.. atau 10 I& !itosin i.. waktu 2au 2a7i air $ 11 , dan melakukan penegangan tali
pusat terkendali. saha ini disebut %uga penatalaksanaan akti3 kala III.* &ana%emen akti3 kala III yaitu :$/ $. &enyuntikkan oksitosin Pastikan tidak ada bayi lain (undiagnosed twin) di dalam uterus. Beritahu ibu bah7a ia akan disuntik. Segera (dalam $ menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin $ unit I& pada $-+ bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis). 5ika oksitosin tidak tersedia" minta ibu untuk melakukan stimulasi puting susu atau mengan%urkan ibu untuk menyusukan dengan segera. 5angan memberikan ergometrin karena menyebabkan kontraksi tonik uterus yang dapat menghambat ekspulsi plasenta. $ 2. &elakukan peregangan tali pusat terkendali@ Pindahkan klem pada tali pusat sekitar !2 6m dari 'ul'a. 9etakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di atas sim3isis pubis. unakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah ter%adi kontraksi yang kuat" tegangkan tali pusat dengan satu tangan yang lain menekan uterus ke arah dorsokranial. 9akukan se6ara hatihati untuk men6egah ter%adinya in'ersio uteri. Bila plasenta belum lepas" tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2 atau + menit berselang) untuk mengulangi penegangan tali pusat terkendali. Saat mulai kontraksi" tegangkan tali pusat ke arah ba7ah" lakukan tekanan dorsokranial hingga tali pusat makin men%ulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan. Setelah plasenta terpisah" an%urkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui intyroitus 'agina. Saat terlihat di introitus 'agina" lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam 7adah se6ara lembut" lalu lahirkan selaput ketuban se6ara perlahan. 19
5ika plasenta belum lahir dalam $! menit" berikan $ I oksitosin I& dosis kedua. Kosongkan kandung kemih %ika teraba penuh. +. &asase 3undus uteri segera setelah lahir 9etakkan telapak tangan pada 3undus uteri" an%urkan ibu untuk menarik napas dalam dan perlahan serta rileks. Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar pada 3undus uteri supaya uterus berkontraksi.
L. Pro3nosis4 Prognosis tergantung dari lamanya" %umlah darah yang hilang" keadaan sebelumnya serta e3ekti3itas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat sangat penting.
(AFTAR P&STA#A
$.
Anonim. Perdarahan Post Partum Akibat Plasenta Rest . 2$2. Diakses pada tanggal 21 September 2$+ dari http:--777.s6ribd.6om-do6-$+!122++-Plasentaest=dit
2.
&o6htar . Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi . 5akarta: =8@ $1.
+.
&ayo 8lini6! Pregnancy week by week " Placenta# $ow it works, what%s normal! &ayo oundation 3or &edi6al =du6ation and esear6h (&&=)@ 2$2. Diakses pada tanggal 21 September 2$+ dari http:--777.mayo6lini6.6om-health-pla6enta-&H$*!
*.
Prabo7o =. Retensio Plasenta! http:--samoke2$2.3iles.7ordpress.6om-2$2-$-retensioplasenta.pd3
!.
&id7i3ery =du6ator. Retained Placenta &anagement .
#.
8unningham " ant <" 9e'eno K5" ilstrap III 9" auth 58" Genstrom KD. Obstetri 'illiams (olume ) Edisi ). 5akarta: =8@ 2!.
/.
Sastra7inata S" &artaadisoebrata D" Girakusumah . Obstetri Patologi Ilmu *esehatan Reproduksi Edisi . 5akarta: =8@ 2*.
1.
ohani" Sasmita " &arisah. Asuhan *ebidanan Pada &asa Persalinan . 5akarta: Salemba &edika@ 2$$.
.
Pra7irohard%o S. Ilmu *ebidanan Edisi *eempat Cetakan *etiga. 5akarta: Hayasan Bina Pustaka sar7ono Pra7irohard%o@ 2$. 20
5akarta:
$. eller 9. +awat arurat +inekologi dan Obstetri -Emergencies in +ynecology and Obstetrics.. 5akarta: =8@ $/. $$. ani3a G. Ilmu /edah *ebidanan Edisi Pertama Cetakan *etu0uh. 5akarta: Hayasan Bina Pustaka sar7ono Pra7irohard%o@ 2/. $2. 5e'uska. Pato1isiologi Retensio Plasenta! 2$+ Diakses pada tanggal 21 September 2$+ dari http:--777.%e'uska.6om-2$$--$-pato3isiologiretensio plasenta $+. Geeks AD. 2he Retained Placenta! SA: olume +#
21
22. Anonim. Buku A6uan Pelayanan Cbstetri =mergensi Dasar: Retensio Plasenta. Bab *$. 2+. &ayo 8lini6! Placenta Accreta! &ayo oundation 3or &edi6al =du6ation and esear6h (&&=)@ 2$2. Diakses pada tanggal 21 September 2$+ dari http:--777.mayo6lini6.6om-health-pla6entaa66reta-DS$2+ 2*. ondo K. Penanganan Perdarahan Post Partum -$aemorhagi Post Partum, $PP.! Surabaya: ni'ersitas Gi%aya Kusuma@ 2$.
22
