anatomia compleja de premolares inferiores

Primeros Primeros premolares premolares inferiores inferiores con complejidad complejidad anatómica y morfológica: morfológica: Revisión Bibliográfica

Primeros premolares inferiores con complejidad anatómica y morfológica: Revisión Bibliográca

El presente trabajo tiene como objetivo profundizar los conocimientos referi referidos dos a distin distintos tos aspect aspectos os anatóm anatómico icoss del sistem sistema a de conduc conductos tos en primeros premolares inferiores, a los efectos tenerlos en cuenta tanto en el momento de realizar el examen clínico radiográco como al efectuar la práctica endodóntica.

Introducción A n de obtener un tratamiento endodóntico exitoso es importante que el profesional conozca la anatomía, no sólo normal sino las variaciones de la misma, de la pieza a tratar, además de la complementación de un estudio clínico  radiográco. En la clínica será importante la inspección del piso de la cámara para detect detectar ar conduc conductos tos adicio adicional nales es !"ulsm !"ulsmann ann #$$%& #$$%&  radiog radiográ rácam cament ente e !'erez #$$$, (artinez )ozano #$$$& se sospec*ará de la presencia de los mismos cuando la imagen preoperatorio nos muestre un estrec*amiento o simu simule le la inte interr rrup upci ción ón del del cond conduc ucto to prin princi cipa pall en alg+ alg+n n punt punto o de su recorrido. En conc concor orda danc ncia ia con con las las obse observ rvac acio ione ness de Engl Englan and d et al. al. !#$$ !#$$#& #& insist insistimo imoss en que un amplio amplio conoci conocimie miento nto de las posibl posibles es variac variacion iones es morf morfol ológ ógic icas as del del sist sistem ema a de cond conduc ucto toss radi radicu cula lare res, s, una una cuid cuidad ados osa a observación e interpretación de las radiografías preoperatorios ! tomadas muc*as veces con diferentes incidencias&, una adecuada modicación de los accesos endodónticos convencionales  una meticulosa exploración del piso de la cámara pulpar o paredes del conducto principal, constituen pasos fundamentales para el reconocimiento  adecuado tratamiento de las variaciones anatómicas. )a maoría de las investigaciones *an reportado diferentes variables, desde la presencia de un solo conducto con foramen +nico, un conducto con dos forámenes, dos conductos con un solo foramen o con forámenes independientes, o bien tres conductos radiculares independientes a sea en una una pieza pieza unir unirra radic dicul ular ar o con con raíc raíces es m+lt m+ltip iple les. s. -in -in emba embarg rgo, o, se *an *an info inform rmado ado caso casoss aisla aislado doss dond donde e el sist sistem ema a de cond conduc ucto toss radi radicu cular lares es presenta una morfología a+n más compleja !mener /.  (acri 0%%1&. Comba, María Fernanda, anc!e", #abriel, $ampa, Carola Carrera de %specialista en %ndodoncia& %sc'ela de #rad'ados& Fac'ltad de (dontología )niversidad *acional de Córdoba

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Primeros premolares inferiores con complejidad anatómica y morfológica: Revisión Bibliográfica

-abemos que los premolares inferiores  en especial los primeros premolares son piezas dentarias cua variación en el n+mero, forma  dirección de las raíces  de los conductos es importante a tener en cuenta en el momento de la terapia endodóntica.

Comba, María Fernanda, anc!e", #abriel, $ampa, Carola Carrera de %specialista en %ndodoncia& %sc'ela de #rad'ados& Fac'ltad de (dontología )niversidad *acional de Córdoba




Estudios anatómicos Primer premolar inferior

y

topográcos

descriptivos:

El t2rmino premolar se utiliza para designar cualquier diente de la dentición permanente de los mamíferos que erupciona en el espacio dejado por un molar primario. !3oelfel #$$4& )a calcicación comienza alrededor de los 56 meses, la erupción se inicia a los $ a #% a7os  termina a los #0 a7os de edad. El termino medio de la longitud es de 00.8 mm, correspondi2ndole unos 9,4 mm a la corona  #8,6 mm a la raíz. )os diámetros de la corona son de aproximadamente 6,$ mm en sentido mesiodistal  de 9,1mm en sentido vestibulolingual. /clue con la mitad distal del canino  la mitad mesial del primer premolar superior. )a corona sufre, en referencia a los superiores, una disminución de tama7o, sobre todo porque decrece el diámetro vestibulolingual que se equilibra con el mesiodistal. )a porción coronaria, en su cara oclusal presenta forma ovoidal, con el polo maor en distal !seg+n :ig+n  ;arino&  forma circular, con la c+spide vestibular que ocupa tres cuartas partes de la cara oclusal,  la lingual solamente una. En ocasiones se encuentra una cresta intercuspídea  los surcos se observa en forma inconstante !seg+n e ambas fosas parten surcos, que son secundarios. Estos delimitan los rebordes marginales. -i nos dirigimos *acia el centro  lingual de la cara parte un surco de cada una de las fosas, estos parecen marc*ar al encuentro, pero que se interrumpen en una cresta que se extiende de c+spide a c+spide. -i se prolonga imaginariamente la dirección de los surcos se determina una curva de concavidad dirigida *acia vestibular. -e presenta un puente de Comba, María Fernanda, anc!e", #abriel, $ampa, Carola Carrera de %specialista en %ndodoncia& %sc'ela de #rad'ados& Fac'ltad de (dontología )niversidad *acional de Córdoba

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esmalte o apósis adamantina puede a veces mostrar el paso de un min+sculo surco que es continuación de los anteriores= reliquia de la coalescencia de vestibular  lingual !:ig+n  ;arino #$44&. 'resenta surcos, con tres variantes. ?no en forma de ", que es recto de mesial a distal  separa las dos c+spides. En los extremos termina en dos fosetas triangulares de donde parten a su vez surcos peque7os secundarios *acia los ángulos de punta. /tra variante sería en forma de ?, que rodearía a la c+spide vestibular. )a c+spide lingual, formaría una especie de cordillera rodeando el surco. )a +ltima variante en forma de @, que presenta un surco peque7o a la mitad de su recorrido  que parte al peque7o tub2rculo lingual !
.


)a de la vertiente lingual se acerca a la *orizontal. En referencia a la superfcie, se presentan ambas caras proximales lisas  mu convexas, especialmente en la porción oclusal. En el tercio cervical se ve un aplanamiento, exagerado por ser prominentes a nivel del punto de contacto. )a cara lingual, formada por el cuarto lóbulo de crecimiento, presenta una apariencia de cíngulo. )a supercie es peque7a, de forma semicircular  bien convexa en sentido mesiodistal  cervicooclusal. El perfl oclusal, se lo observa mu peque7o mesiodistalmente, el contorno es semicircular. 'resenta surcos que provienen de oclusal. El perfl cervical, es bastante recto, Bndica la terminación del esmalte. )os perfles proximales, son peque7os de dos o tres milímetros de largo. )e dan terminación semicircular a esta cara. Convergen *acia cervical. En la porción radicular , las dimensiones trasversales de la corona otorgan maor equilibrio a las de la raíz, que no presenta una sección elipsoidal como en el canino sino ovoidal. )os canales radiculares son no marcados. Es com+n *allar en esta pieza la raíz como si *ubiera sufrido una giroversión= en dic*os casos suele mostrarse sobre la arista mesiolingual un surco o *endidura ungueal. En la relación coronorradicular , en los ejes visibles por vestibular se observa una desviación distal de la raíz  en la examinación por proximal los dos ejes están bien inclinados. Colocado el diente en forma tal que el eje radicular coincida con la vertical, aparece la corona bien inclinada *acia lingual, *aciendo que el v2rtice de la c+spide vestibular coincida con dic*o eje. !:ig+n  ;arino #$44,

/


! "ormas y n#meros ! "ormas de las ra$ces y conductos

)a gran maoría de los primeros premolares inferiores poseen una conformación radicular  de la cavidad pulpar semejante a la del canino inferior, aunque más reducida en sus proporciones. !'ucci 
0


/Iumura realizó el estudio conjunto de primeros  segundos premolares inferiores, anotando los siguientes porcentajes conducto bifurcado 08D= ramicaciones apicales 8,6D  conductos medulares 01D. )a bifurcación del conducto puede ser baja, media  alta, 'ero siempre es completa, 'ucci 
:ig. # Clasicación de Jertucci para primeros premolares inferiores. !(ontecinos F 0%%1&

!% "ormas en &

Algunos investigadores informaron una conguración en forma de KCL del conducto de los primeros premolares inferiores con una incidencia del #8D !Faisden #$$0& al #4 D !)u  col 0%%6&. En cuanto a los conductos en KCL descriptos por Faisden estos presentaban un conducto radicular  dos forámenes apicales. !Co*en 0%%0&. -iIri  -iIri en #$$8, usando imágenes radiográcas desde dos direcciones !bucolingual  mesiodistal&  realizando secciones en tres sitios de la pieza dentaria indicaron la incidencia de un #% D de conductos en C en primeros premolares inferiores. !Mafarzade* 0%%9&.

!' (#mero de ra$ces y conductos


1


En referencia al n+mero de raíces, oc*o estudios anatómicos que reportaron 8860 dientes, con datos referidos al n+mero de raíces en los primeros premolares, conclueron que la maoría de las piezas tuvieron una sola raíz !$9,$D&, dos raíces !#,4D&, tres raíces !%,0D&  cuatro raíces !menos de %,#D& cuando esta variedad fue mu rara. !Cleg*orn  col 0%%9& )a incidencia de dos o más canales radiculares en los primeros premolares mandibulares fue reportada entre un 0,1D  un 60,1D. !Jertucci #$94& /tros estudios informaron acerca de la presencia de una raíz en un 59,1 D !Farret #$01& a $9,5D !"ess #$01&, con un promedio de un 99D !/Iumura #$06= 'ineda  Huttler #$90= illic*  >oNson #$95= Jertucci #$94= Faisden  col #$$0&. "ess #$01= (ueller #$55= Amos #$11= Ainamo  )oe #$64= oNson #$95, HereIes  Oronstad #$99, Jertucci #$94, 3alIer #$44&.

!) (#mero de conductos y foraminas apicales

)a morfología interna del canal radicular fue estudiada en diecis2is estudios anatómicos que inclueron 8955 piezas. -e presentó un canal en el 91,4D de los dientes estudiados= dos  más canales fueron encontrados en un 08,0D de las piezas. En diez estudios anatómicos que inclueron 06%8 piezas, se observó un foramen simple en 94,$D  dos o más ápices en un 0#,#D de las piezas examinadas. !Cleg*orn  col 0%%9& 'or otra parte, la Oaurodoncia !anomalía morfológica que afecta las dimensiones de la cámara pulpar& se *a visto relacionada con la presencia de conductos m+ltiples en premolares inferiores. Esto *a sido determinado por un estudio realizado por Jarrela, quien concluó que de 49 primeros  segundos premolares inferiores, 5% primeros premolares tenían dos raíces con un conducto cada una de ellas.

!* +iferencias ,tnicas

Algunos autores *an reportado la presencia de variaciones en la morfología radicular de acuerdo a las diferencias raciales. 3alIer en #$44 investigó a cien primeros premolares mandibulares en la población del sur de c*ina  reportó treinta  cuatro piezas con dos canales separados  tres piezas con tres conductos radiculares !"Plsmann 0%%5&. En una revisión realizada por Cleg*orn, C*ristie  >ong !0%%9& se citan las diferencias encontradas por otros autores en determinados tipos de poblaciones o grupos raciales. Orope  col. !#$46& encontraron diferencias 2tnicas signicativas en su estudio comparando pacientes Comba, María Fernanda, anc!e", #abriel, $ampa, Carola Carrera de %specialista en %ndodoncia& %sc'ela de #rad'ados& Fac'ltad de (dontología )niversidad *acional de Córdoba

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americanos africanos  caucásicos con respecto al n+mero de raíces !Oabla #&  al n+mero de conductos !Oabla 0&. )a incidencia de dos o más conductos en pacientes americanos africanos fue del 50.4D, mientras que la incidencia en el grupo de caucásicos fue del #5.9D. )a incidencia dos raíces en los pacientes americanos africanos de este estudio fue del #6.0D  en caucásicos del 1.1D. El mismo concepto fue enunciado en el artículo de @os*ioIa O, Jillegas MC, Hobaas*i C and -uda " !0%%8&. Amos tambi2n reportó diferencias entre estos dos grupos 2tnicos en su estudio sobre #%%% bocas estudiadas con radiografías seriadas. El #6D de los pacientes caucásicos presentaban conductos bifurcados, comparados con el 0#.6D que presentaron los de raza negra. Estudios realizados por -ert  Fairli !0%%8&  por CalisIan  col !#$$1& aparecieron altas incidencias !5$.1D  56D respectivamente& de premolares con dos o más conductos en la población turca estudiada. aatar  col tambi2n *allaron una alta incidencia de dos o más conductos !8%D& en HuNait, aunque el estudio fue relativamente peque7o !0% dientes&. 3alter !#$$4&  )u  col !0%%6& estudiaron la morfología interna de los conductos en pacientes c*inos. 3alter encontró una incidencia de dos o más conductos en el 56D de los dientes que estudió. )u  col !0%%6& en cambio encontraron que sólo el 18D de los dientes de la población estudiada !C*ina& tenía un solo conducto, el 00D tenía dos conductos  el 08D tenía conductos en forma de C. Esta variedad en la anatomía del conducto siempre implicará una instrumentación mu dicultosa !)u  col 0%%6& Referencia

Trope y col, 1986

Pacientes estudiados

Tipo de estudio

800 (USA; 400 americanos africanos, 400 caucásicos) 400 americanos africanos 400 caucásicos

In io (ra!io"ráfico)

Una raíz

Dos raíces

Tres raíces

89#1 $ (%1&)

10#9$ (8%)

0$

Cuatro raíces 0$

8$ (&&') 94#'$ (&%8)

16#$ (6') '#'$ ()

0$ 0$

0$ 0$

Oabla # G+mero de raíces en el primer premolar inferior !incidencia por pacientes& !Cleg*orn, C*ristie  >ong 0%%9&

Referencia Saala y col, 1994

Pacientes estudiados '01 (USA)

Trope y col, 1986

800 (USA; 400 americanos africanos, 400 caucásicos) 400 americanos africanos 400 caucásicos

Amos, 19''

1000 (USA; .aucásicos y americanos africanos) Americanos africanos .aucásicos

Tipo de estudio In io* reisi+n !e pacienes In io; reisi+n !e ra!io"raf-as

In io; reisi+n !e ra!io"rafias

1 conducto %%#$ (&8%)

> 2 conductos #8$ (114)

%6#8$ (614) 6%#$ (69) 86#&$ (&4')

&#$ (186) &#8$ (1&1) 1&#%$ ('')

8#1$ (81) %8#4$ 84#0$

1%#9$ 1#6$ 16#0$

Oabla 0 G+mero de conductos en el primer premolar inferior !incidencia por pacientes& !Cleg*orn, C*ristie  >ong 0%%9& Comba, María Fernanda, anc!e", #abriel, $ampa, Carola Carrera de %specialista en %ndodoncia& %sc'ela de #rad'ados& Fac'ltad de (dontología )niversidad *acional de Córdoba

3


%! &avidad pulpar %! -opograf$a

Ooma la misma forma exterior de la pieza, la porción coronaria posee un solo cuerno pulpar *acia vestibular, el lingual casi no se presenta, el conducto radicular es conoide  recto !
-igue la evolución normal, en primer t2rmino se comprueba una constricción apical, estrec*amiento que se va extendiendo por el conducto en dirección a la cámara para dejar, en muc*as circunstancias, un amplio espacio cavitario de todo el tercio cervical. Este alcanza, algunas veces, el comienzo del tercio medio, formando de esa manera una bolsa que va a interferir durante la terapia radicular, con la conformación regular a que obliga toda preparación de conductos que van a ser objeto de obturación. Como en otros dientes unirradiculares, la parte que sufre la calcicación en +ltimo t2rmino, es la más próxima a la porción cameral. !'ucci 
)a gura 5 muestra 85 primeros premolares inferiores, con todas sus características. )os n+meros #  0 reproducen el premolar tipo. )os n+meros. 5, 8  1 muestran las tres longitudes, mínima, media  máxima que puede alcanzar ese diente. )os cortes bucolinguales, 6 al #%, corresponden a raíces  conductos rectos con un grado variable de calcicación. El corte ## presenta una ligera encorvadura. El #0 aparece con una raíz  conducto rectos  los dientes #5  #8 ostentan curva apical distal. En la segunda la se ven del #1 al #4  el 0# premolares con curva lingual mientras que los cortes #$  0% responden a ligera curva labial. >el 00 al 01 se aprecian diversos grados de encorvadura. EB 09 documenta una pseudobaoneta= el 04 una baoneta típica, partiendo del tercio medio radicular  el 0$ una ligera curva lingual. Comba, María Fernanda, anc!e", #abriel, $ampa, Carola Carrera de %specialista en %ndodoncia& %sc'ela de #rad'ados& Fac'ltad de (dontología )niversidad *acional de Córdoba

+4


En la tercera la se estudian, en primer t2rmino, las bifurcaciones de conductos  de raíces realizadas a diversas alturas. >el 5# al 58 son bifurcaciones de conductos a expensas de fuertes *endiduras proximales que anticipan una bifurcación tambi2n radicular. )os n+meros 51  56 corresponden a bifurcaciones del tercio apical radicular. )a calcicación de la cavidad pulpar de este diente se estudia en los cortes bucolinguales 59 al 85. En primer t2rmino vemos una cavidad pulpar amplia de un premolar joven reci2n erupcionado. )uego se produce la constricción progresiva de esa cavidad partiendo desde el tercio apical, que es el primero en estrec*arse, para proectarse *acia la cámara pulpar  formar, sobre la parte media, el embolsamiento a descripto, para calcicarse, en +ltimo t2rmino, *asta la porción próxima a la propia cámara, que es la +ltima en experimentar la dentinicación. !'ucci 
&ortes transversos

'resentan similitud con los del canino inferior aunque acusan, sobre todo en los tercios cervical  medio, un maor aplastamiento mesiodistal. )os cortes #, 0  5 de la gura 8 pertenecen a raíces cónicas con conducto +nico del primer premolar inferior.

:ig. 5. Q Estudio de los primeros premolares inferiores seg+n su forma  dirección radicular  la disposición de sus cavidades pulpares. !'ucci 
++


:ig. 8. Q >e # a 5, cortes transversos de primeros premolares, de 8 a 6, cortes transversos de segundos premolares inferiores. !'ucci 

+


&onclusión

El resultado de un tratamiento endodóntico exitoso, especialmente en piezas dentarias con complejidad anatómica radicular, requiere de una adecuada localización, preparación, desinfección  obturación o sellado, del sistema de conductos, este objetivo sólo puede llevarse a cabo a trav2s del conocimiento de la anatomía dentaria ! mener  (acri 0%%1, Gallapati 0%%1, -oraa  col. 0%%0, -abater  col 0%%0 Artal de :anciosi #$$9, Faisden #$$0&. )a anatomía radicular puede ocultar una complejidad no apreciada en la radiografía !Furns 0%%0&. El profesional se verá entonces dicultado para localizar  tratar aquellas piezas con complejidad anatómica. En ese sentido, el caso de los primeros premolares inferiores, suele constituirse en un verdadero desafío endodóntico. Especialmente porque la presencia de raíces o conductos adicionales o accesorios suele detectarse con muc*a maor frecuencia de lo que podría esperarse. !(acri  mener, #$$4&. )a maoría de las investigaciones *an reportado diferentes variables, desde la presencia de un solo conducto con foramen +nico, un conducto con dos forámenes, dos conductos con un solo foramen o con forámenes independientes, o bien tres conductos radiculares independientes a sea en una pieza unirradicular o con raíces m+ltiples. -in embargo, se *an informado casos aislados donde el sistema de conductos radiculares presenta una morfología a+n más compleja. )os estudios epidemiológicos de -ert  col !0%%8&  Orope  col !#$46& revelan algunos datos interesantes a que, de acuerdo con los mismos, la presencia de conductos m+ltiples en premolares inferiores podría estar relacionada a determinado tipo de poblaciones o grupos raciales. -in embargo, entendemos que estos aspectos deberían ser investigados más ex*austivamente. En la práctica,  con bastante frecuencia, la radiografía preoperatoria muestra un estrec*amiento o simula la interrupción del conducto principal en alg+n punto de su recorrido, esta imagen suele representar la presencia de uno o más conductos adicionales. 'or lo tanto, la radiografía inicial debe ser evaluada cuidadosamente  en aquellos casos donde se observa la cámara pulpar alargada que luego desaparece, se debe sospec*ar la presencia de más de un conducto  no que el conducto está calcicado!'2rez #$$$&. En concordancia con las observaciones de England  col. insistimos en que un amplio conocimiento de las posibles variaciones morfológicas del sistema de conductos radiculares, una cuidadosa observación e interpretación de las radiografías preoperatorias !muc*as veces tomadas con diferentes incidencias&, una adecuada modicación de los accesos endodónticos convencionales  una meticulosa exploración del piso de la cámara pulpar o las paredes del conducto principal constituen pasos fundamentales para el reconocimiento  adecuado tratamiento de las variaciones anatómicas mencionadas. !mener  (acri 0%%1, ;reen #$95& En un 01,1D de los premolares inferiores el conducto principal se divide en dos en el tercio medio. Esto puede representar un problema durante la preparación endodóntica. Estos varían su morfología entre los tipos BBB  BJ de Jertucci !#$94&. )a importancia de esta situación para el endodoncista es que Comba, María Fernanda, anc!e", #abriel, $ampa, Carola Carrera de %specialista en %ndodoncia& %sc'ela de #rad'ados& Fac'ltad de (dontología )niversidad *acional de Córdoba

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la apertura debería siempre extenderse ampliamente *acia lingual para lograr un buen acceso en estos casos. El conducto principal es, en general, recto *asta el tercio medio donde se pueden encontrar curvas tanto *acia vestibular como *acia lingual. A partir de esta apertura los instrumentos deberían insertarse en el conducto vestibular curvándolos desde lingual  al conducto lingual desde vestibular. ?n peque7o porcentaje de los primeros premolares inferiores se ubican en los tipos BB  J de Jertucci. !Feer  col 0%%%&. )os tratamientos pueden llegar a no ser satisfactorios, porque los dentistas fracasan en el reconocimiento de la presencia de conductos adicionales !Jertucci #$94= Jertucci #$48& En concordancia con Bngle, las maores causas de fracaso en el tratamiento endodóntico ocurren por una incorrecta instrumentación del canal  una incompleta obturación de dic*o espacio. !HereIes  Oronstad #$99& )as siguientes sugerencias enumeradas por (oaedi  )ata !0%%8& serían de gran auda para que el clínico pueda identicar sistemas de conductos radiculares m+ltiples en los primeros premolares inferiores Jarias istinta denición en la anatomía radicular en varias radiografías indican una segunda raíz o quizás una tercera. Clínicamente debe sospec*arse tambi2n la presencia de un tercer conducto cuando la cámara pulpar no parece alineada en su clásica relación bucolingual. )a cámara pulpar que aparece mu desviada de su conguración normal  parece más triangular en su contorno o demasiado anc*a en el sentido mesiolingual debería generar la sospec*a de que puede terminar en un sistema de tres conductos. •

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anatomia compleja de premolares inferiores

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