Apostila Gerência Riscos 1SEM 2014

Gerência Gerência de Riscos

Pós Graduação de Engenharia de Segurança

GERÊNCIA DE RISCOS

Prof. ro f. Almir Almi r Vieir Vieira a Engº Mecânic Mecânic o e de Segurança Segurança Mestr Mestre e em Metalurgi a Especialista em Gestão Ambiental Perito Perito Judici al Trabalhist Trabalhist a

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1º. Sem/2014



PLANO DE CURSO CU RSO

1º. Sem/2014

OBJETIVO DA DISCIPLINA: Apresentar a lógica de gerenciamento de riscos, com seu histórico, métodos e técnicas mais aplicáveis, visando subsidiar os profissionais de Saúde e Segurança na aplicação de práticas prevencionistas de acidentes e doenças do trabalho nas organizações.

RESULTADOS ESPERADOS:    



Conhecimento Conheciment o da fundamentação fundamenta ção histórica históric a da gestão de riscos; Aplicação dos principais métodos de identificação de perigos e de avaliação e controle de riscos de SST; Entendimento dos conceitos, teorias e terminologias dos acidentes e doenças ocupacionais, bem como os fatores humanos associados; Entendimento da lógica de investigar e analisar os incidentes, bem como os seus custos; e Conhecimento da estratégia de seguro nas empresas e noções de riscos patrimoniais e de financiamento financiamento dos riscos.

CARGA HORÁRIA

EMENTA Unidade 1 – Fundamentos da Gestão de Riscos

5 h/a

Exercício Avaliativo da Unidade 1

2 h/a

Unidade 2 – Técnica de Gestão de Riscos: Análise Preliminar de Riscos (APR)

12 h/a

Unidade 3 – Técnica de Gestão de Riscos: WHAT IF

4 h/a

Unidade 4 – Técnica de Gestão de Riscos: HAZOP

4 h/a

Exercício Exercício Avaliativo das Unidades 2, 3 e 4

2 h/a

Unidade 5 – Fundamentos Matemáticos para a Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade

2 h/a

Unidade 6 – Técnica de Gestão de Riscos: Análise da Árvore de Falhas – AAF (Fault Tree Analysis – FTA)

2 h/a

Unidade 7 – Técnica de Gestão de Riscos: Análise de Modos Modos e Efeitos de Falha (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA)

2 h/a

Exercício Exercício Avaliativo das Unidades 5, 6 e 7

2 h/a

Unidade 8 – Objetivos, Objetivos, Metas e Programas Programa s de Gestão de S&S

2 h/a

Unidade 9 – Gerenciamento de Riscos Empresariais

4 h/a

Unidade 10 – Acidentes do Trabalho e Doenças Ocupacionais Ocupaciona is Conceitos e Teorias

2 h/a

Unidade 11 – Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho

2 h/a 2 h/a

Unidade 12 – Ferramentas Ferramentas da Qualidade Qualidade Aplicadas à Segurança Segurança

Unidade 13 – Processo de Investigação e Análise de Incidentes Unidade 14 – Noções Básicas de Seguro e a Gestão dos Riscos Patrimoniais Unidade 15 – Financiamento de Riscos

2 h/a 2 h/a 2 h/a 2 h/a

Unidade 16 – Custos dos Acidentes Acident es

3 h/a

Prova Final Final - 40 pontos

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PLANO DE AULA

Conteúdo a ser Abordado

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Metodologia a ser utilizada

Unidade 1 – Fundamentos da Gestão de Riscos

Discussão Técnica, exercícios de fixação e Filme ilustrativo

Exercício Avaliativo Avaliativo da Unidade 1

Exercício em grupo e Consulta ao material

Unidade 2 – Técnica de Gestão Gestão de Riscos: Análise Análise Preliminar de Riscos (APR)

Discussão Técnica e exercícios de fixação

Unidade 3 – Técnica de Gestão Gestão de Riscos: WHAT WHAT IF


Unidade 4 – Técnica de Gestão Gestão de Riscos: HAZOP HAZOP


Exercício Avaliativo Avaliativo das Unidades Unidades 2, 3 e 4

Exercício em grupo e Consulta ao material

Unidade 5 – Fundamentos Matemátic Matemáticos os para a Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade


Unidade 6 – Técnica de de Gestão Gestão de Riscos: Análise da da Árvore de Falhas – AAF (Fault Tree Analysis – FTA)


Unidade 7 – Técnica de Gestão Gestão de Riscos: Riscos: Análise de Modos e Efeitos de Falha (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA)


Exercício em grupo e Consulta ao material Discussão Técnica e exercícios de Unidade 8 – Objetivos, Metas e Programas Programas de Gestão S&S fixação Discussão Técnica, exercícios de Unidade 9 – Gerenciamento de Riscos Empresariais Empre sariais fixação e filme ilustrativo ilustrativo Discussão Técnica e exercícios de Unidade 10 – Acidentes do Trabalho Traba lho e Doenças fixação

Exercício Avaliativo Avaliativo das Unidades Unidades 5, 6 e 7

Ocupacionais - Conceitos Conceitos e Teorias Teorias

Unidade 11 – Fatores Humanos nos Acidentes de de Trabalho


Unidade 12 – Ferramentas Ferramentas da Qualidade Qualidade Aplicadas à Segurança


Unidade 13 – Processo de Investigação e Análise de Incidentes


Unidade 14 – Noções Básicas de Seguro e a Gestão dos Riscos Patrimoniais

Discussão Técnica e exercícios de fixação Discussão Técnica e exercícios de fixação Discussão Técnica, exercícios de fixação e filme ilustrativo ilustrativo Individual e Consulta ao material material

Unidade 15 – Financiamento de Riscos Unidade 16 – Custos dos Acidentes Acident es Prova Final (Unidades 1 a 16)

Exercícios e estudos de caso

Avaliação

Exercício Avaliativo Avaliativo – Unidade 1 Exercício Exercíci o Avaliati Avaliativo vo – Unidades 2, 3 e 4 Exercício Exercíci o Avaliati Avaliativo vo – Unidades 5, 6 e 7 Exercício Exercíci o Avaliativo Avaliati vo – Unidades 8 a 16 Testes das Unidades de 1 a 13 Exercício Prático de APR Prova Final – Unidades de 1 a 16

Total

7 pontos 12 pontos 5 pontos 13 pontos 13 pontos 10 pontos

40 pontos 100 100 ponto s

TOTAL 3

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ORIENTAÇÕES ADICIONAIS: 

Estudar as Unidades antes da discu ssão técni ca em sala de aula; e



Solução de todos o s testes e exercícios co mo guia para a prova fin al.

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR CARDELLA, BENEDITO. Segurança no Trabalho e Prevenção de Acidentes – Uma Abordagem Holística, 1a edição 1999, Reimpressão 2011, São Paulo, 2005. 254p. COLEÇÃO RISK TECNOLOGIA. Gestão de Riscos - A norma AS/NZS 4360:2004, 2a edição, São Paulo, 2004. 33p. COLEÇÃO RISK TECNOLOGIA. Gestão de Riscos: Diretrizes para a Implementação da AS/NZS 4360:2004, 1a edição, São Paulo, 2005. 91p. COLEÇÃO RISK TECNOLOGIA. OHSAS 18001 – Especificação para Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho, São Paulo, 1999. 30p. COLEÇÃO RISK TECNOLOGIA. OHSAS 18002 – Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho – Diretrizes para a implementação da OHSAS 18001, São Paulo, 2001. 87p. DE CICCO, F.; FANTAZZINI, M. L. Tecnologias Consagradas de Gestão de Riscos . Reprint da coletânea “Técnicas Modernas de Gerência de Riscos”. Série Risk Management, 2. ed. São Paulo, 2003. 194 p. MORAES, Giovanni. Sistema de Gestão de Riscos – Princípios e Diretrizes – ISO 31000/20009 Comentada e Ilustrada, Gerenciamento Verde Editora e Livraria Virtual, Volume 1, Rio de Janeiro, 2010. 274p. MORAES, Giovanni. Elementos do Sistema de Gestão de SMSQRS – Teoria da Vulnerabilidade , Gerenciamento Verde Editora e Livraria Virtual, Volume 1 – 2ª Edição, Rio de Janeiro, 2009. 463p. LAPA, Reginaldo Pedreira; GOES, Maria Luiza Sampaio. Investigação e

Análise de Incident es –

Conhecendo o Incid ente para Prevenir , Edicon, 1ª Edição – São Paulo, 2011. 368 p. LAFRAIA, João R. B.; MIGUELES, Carmen Pires; SOUZA, Gustavo Costa. Criando o Hábito da Excelência – Comp reendendo a Força da Cult ura na For mação da Excelênci a em SMS, Qualitymark, 1ª Edição – Rio de Janeiro, 2007, 4ª Reimpressão: 2010. 149 p.

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CURRÍCULO DO PROFESSOR       

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Engenheiro Mecânico – PUC/BH - 1984. Mestre em Metalurgia - UFMG - 1989. Especialista em Gestão Ambiental - IETEC/BH. Engenheiro de Segurança no Trabalho – USP/SP. Especialista em Higiene Ocupacional – FELUMA/Faculdade Ciências MédicasBH/MG. Perito Judicial Trabalhista. Experiência em controle de processos metalúrgicos na Aperam (Ex-Acesita), onde trabalhou por 25 anos (experiência gerencial e pesquisador de processo), Consultor Interno em Sistemas Integrados de Gestão e Engenheiro de Segurança do SESMT. Certificado de Auditor da Qualidade (CQA) - ASQ/USA. Certificado de Engenheiro da Qualidade (CQE) - ASQ/USA. Auditor Líder em Qualidade, Meio Ambiente e Segurança e Saúde no Trabalho. Experiência internacional em SGQ e TQC (USA, Japão, França, Itália e Inglaterra). Experiência em implementação de Sistema Integrado de Gestão (ISO 9001, ISO 14001, ISO/TS 16949 e OHSAS 18001). Professor Universitário. Avaliador dos Critérios de Excelência a partir de 2005. Email: [email protected] Telefone: (31) 9324-0058

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SUMÁRIO Unidade 1 – Fundamentos da Gestão de Riscos Unidade 2 – Técnica de Gestão de Riscos: Análise Preliminar de Riscos (APR) Unidade 3 – Técnica de Gestão de Riscos: WHAT IF Unidade 4 – Técnica de Gestão de Riscos: HAZOP Unidade 5 – Fundamentos Matemáticos para a Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade Unidade 6 – Técnica de Gestão de Riscos: Análise da Árvore de Falhas – AAF (Fault Tree Analysis – FTA) Unidade 7 – Técnica de Gestão de Riscos: Análise de Modos e Efeitos de Falha (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA) Unidade 8 – Objetivos, Metas e Programas de Gestão Unidade 9 – Gerenciamento de Riscos Empresariais Unidade Unidade Unidade Unidade Unidade Unidade Unidade

10 11 12 13 14 15 16

– Acidentes do Trabalho e Doenças Ocupacionais - Conceitos e Teorias – Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho – Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança – Processo de Investigação e Análise de Incidentes – Noções Básicas de Seguro e a Gestão dos Riscos Patrimoniais – Financiamento de Riscos – Custos dos Acidentes

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CAPÍTULO I – FUNDAMENTOS DA GESTÃO DE R ISCOS OBJETIVOS: 

Nivelar conceitos sobre a problemática dos riscos para as organizações, modernas, abordando a preocupação da sociedade com o risco tecnológico e a reação da indústria;

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Apresentar a evolução do conceito de segurança e definir os principais conceitos relacionados a riscos;



Introduzir os elementos de um sistema de gestão de riscos voltado para a proatividade;



Apresentar os diferentes tipos de riscos aos quais as o rganizações estão sujeitas e a necessidade de seu gerenciamento eficaz para permitir a tomada de decisão baseada em riscos;



Definir os conceitos de Sistema e Processo e a ferramenta do PDCA para a gestão da melhoria dos riscos;



Iniciar a análise dos diferentes níveis de riscos e sua relação com a aceitação de riscos; e



Apresentar as etapas do Gerenciamento de Riscos.

INTRODUÇÃO Por que se torna necessário impor controles, relacionados com a segurança e saúde e o meio ambiente, em produtos construídos ou fabricados pelo ser humano? É óbvio que a humanidade beneficiou-se, e muito, pelo desenvolvimento da agricultura, das áreas urbanas, das redes de transportes e de outros sistemas. Contudo, começa-se a acreditar que esse desenvolvimento pode resultar em perdas para as pessoas e suas organizações e alterar excessivamente o meio ambiente natural. Essa visão tornou-se mais pronunciada a partir dos anos sessenta, e desde então tem provocado uma revolução no comportamento humano. Nos anos 60 a indústria, de maneira geral, e a Química especificamente, sofreram uma expansão muito rápida, que resultou em grandes mudanças nos processos químicos envolvidos. Condições de operação como pressão e temperatura tornaram-se mais severas, e a quantidade de energia armazenada em seus processos aumentou, passando a representar um maior risco. Mesmo nas áreas de materiais de construção e controle de processos surgiram problemas de difícil resolução. Paralelamente as plantas químicas cresceram em tamanho. Como resultado passaram a conter um maior número de equipamentos, existindo, também, um alto grau de interligação com outras plantas através, por exemplo, da troca de subprodutos. A operação de tais plantas é relativamente difícil, e a sua partida e parada é extremamente complexa e onerosa. Estes fatores deram como resultado um aumento do potencial de perdas – tanto humanas quanto econômicas – e, como conseqüência, um maior número de acidentes, inclusive ambientais. Estas perdas podem ocorrer de várias maneiras, sendo a mais freqüente, a perda de confinamento que pode, conforme sua intensidade, tomar a forma de um: incêndio, explosão, ou liberação tóxica, sendo tais perdas relacionadas com o chamado “acidente maiores”. 7

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A principal conseqüência dessas perdas foi que o homem passou a se preocupar com os aspectos de segurança e meio ambiente nas instalações industriais, particularmente, em relação a incidentes que poderiam afetar as comunidades vizinhas. Em função disso desenvolveram-se políticas e metodologias para estudos e revisões de segurança que levam em consideração os seguintes aspectos: a) Ocorrência de acidentes extremamente graves (Flixborough, México, Bhopal, Cubatão, Basiléia, Exxon Valdez, Chernobyl, etc); b) Preocupação do público quanto aos processos de fabricação e quanto aos próprios produtos químicos em si; c) Aumento da consciência ambiental; d) Mudança na atitude das empresas de um conceito de que a proteção de seus interesses deveria ser resguardada atrás de seus muros para um conceito de diálogo franco e ético com seus parceiros e público; e) Compromissos voluntários para com a melhoria contínua de seus produtos e operações, de forma a torná-los mais seguros e menos impactantes ao meio ambiente; f) Maior preocupação com a imagem da empresa; g) Imposições legais. A necessidade, portanto, de controles e procedimentos de segurança foram desenvolvidos em função de falhas ocorridas, ou porque alguém conseguiu prever uma falha e implantou controles para impedir que elas ocorressem. Apesar de o primeiro caso ser mais comum, o segundo também é responsável pelo desenvolvimento de incontáveis projetos de segurança, praticados hoje em dia na indústria. Os dois são também as bases em que os engenheiros de segurança atuam.

GERENCIAMENTO DE RISCOS E SUA FUNDAMENTAÇÃO A ideia ou conceito de sistemas de segurança teve início no final dos anos 40, com a indústria de produção bélica. Entretanto, passa a ser definida como uma disciplina somente no final dos anos 50 e começo dos anos 60, quando da sua utilização pelas indústrias: bélica, de aviação e espacial. Antes de 1940 os projetistas e engenheiros, utilizavam essencialmente a técnica da “tentativa-e-erro” para conseguirem um projeto seguro. Esta técnica era relativamente boa numa época em que a complexidade de um sistema era relativamente simples, comparado com o desenvolvimento atual. Por exemplo, na indústria aeronáutica esse processo de sistema de segurança era conhecido como “voa-conserta-voa”, em relação aos problemas de um projeto. Uma aeronave era projetada baseada nas já existentes ou com tecnologia já conhecida, depois voava até que os problemas começassem a aparecer ou no pior dos casos, até que caísse. Se a queda fosse causada por problemas do projeto e não por falhas humanas, estes eram arrumados e a aeronave voaria de novo. Obviamente este método de segurança funcionava bem quando as aeronaves voavam a baixa altitude e devagar e eram construídas de madeira, arame e pano. Porém, com o aumento das aeronaves e a maior complexidade do sistema de vôo e das capacidades das aeronaves (velocidade e maneabilidade), também cresceu a probabilidade de resultados desastrosos vindos de uma falha no sistema. Fatos como estes, aceleraram o desenvolvimento da Engenharia de Segurança de Sistemas da qual eventualmente cresceu o conceito de Sistema de Segurança. O inicio do programa espacial na metade dos anos 50 também contribuiu com a crescente necessidade de projetos mais seguros. Os foguetes e o desenvolvimento de programas espaciais se tornaram uma força impulsionadora no desenvolvimento da Engenharia de Segurança de Sistemas. 8

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Aqueles sistemas em desenvolvimento no final dos anos 50 e início dos 60 precisavam de novas tecnologias e técnicas de controle de acidentes, assim como aqueles ligados a armas e foguetes (por exemplo, componentes explosivos e pirotecnia, sistemas de propulsão instáveis e máquinas extremamente sensíveis). O “ Foguete Balístico Intercontinental” foi um dos primeiros sistemas a ter um programa de segurança de sistema formal, disciplinado e definido. Em Julho de 1969, o Departamento de Defesa Americano formalizou a necessidade de um sistema de segurança publicando uma normativa intitulada ” Necessidades de um Programa de Sistema de Segurança”. A NASA rapidamente reconheceu a necessidade de um sistema de segurança e desde então tem mantido esta ideia como uma parte integral das atividades dos programas espaciais. Os primeiros anos dos programas de lançamentos espaciais foram repletos de falhas catastróficas e dramáticas. Durante aqueles anos era sabido e falado! os foguetes simplesmente não funcionam, eles explodem”. Para melhor entender essa evolução, torna-se, inicialmente, necessário definir alguns conceitos, princípios e termos: Segurança – uma medida do grau de liberdade do risco ou de condições que podem causar morte, dano físico, ou dano a equipamento ou propriedade (Levenson,1986); Segurança e Saúde no Trabalho (SST) – (definição da OHSAS 18001) – condições e fatores que afetam, ou poderiam afetar, a segurança e a saúde de empregados ou de outros trabalhadores (incluindo trabalhadores temporários e pessoal terceirizado), visitantes ou qualquer outra pessoa no local de trabalho; Local de Trabalho – (definição da OHSAS 18001) – qualquer local no qual atividades relacionadas ao trabalho são executadas sob o controle da organização. Nota: Sempre que fizer considerações sobre o que constitui um local de trabalho, convém que a organização leve em consideração os efeitos da SST sobre o pessoal que esteja, por exemplo, viajando ou em trânsito (p.ex.: dirigindo, viajando de avião, ônibus ou trem), trabalhando nas instalações de um cliente, ou trabalhando em casa; Controle – (definição da AS/NZS 4360, control ) – processo, política, dispositivo, prática, ou outra ação existente que atue a fim de minimizar os riscos negativos ou aumentar as oportunidades positivas. Nota: A palavra “controle” também pode ser aplicada a um processo projetado para dar razoável garantia em relação ao alcance dos objetivos. Sistema de gestão da SST – (definição da OHSAS 18001) – Parte do sistema de gestão de uma organização utilizada para desenvolver e implementar sua política de SST e para gerenciar seus riscos de SST; Nota 1: Um sistema de gestão é um conjunto de elementos inter-relacionados utilizados para estabelecer a política e os objetivos e para atingir tais objetivos. Nota 2: Um sistema de gestão inclui a estrutura organizacional, atividades de planejamento (incluindo, por exemplo, a avaliação de riscos e o estabelecimento de objetivos), responsabilidades, práticas, procedimentos, processos e recursos. Perigo - (definição da OHSAS 18001, hazard ) – Fonte, situação ou ato com potencial para provocar danos humanos em termos de lesão ou doença, ou uma combinação destas; Riscos - (definição da OHSAS 18001, risk) - Combinação da probabilidade de ocorrência de um evento perigoso ou exposição(ões) com a gravidade da lesão ou doença que pode ser causada pelo evento ou exposição(ões); Perda – (definição da AS/NZS 4360, loss) – qualquer consequência negativa ou efeito adverso, seja ele financeiro ou de outra natureza; Incidente - (definição da OHSAS 18001) - evento relacionado ao trabalho no qual uma lesão ou doença (independentemente da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorrido. 9

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Nota 1: Um acidente é um incidente que resultou em lesão, doença ou fatalidade. Nota 2: Um incidente no qual não ocorre lesão, doença ou fatalidade pode também ser denominado um “quase acidente”, “quase perda”, “ocorrência anormal” ou “ocorrência perigosa”. Nota 3: Uma situação de emergência é um tipo particular de incidente.

Evento – (definição da AS/NZS 4360, event) – ocorrência de um conjunto específico de circunstâncias. Nota 1: O evento pode ser certo ou incerto. Nota 2: O evento pode ser uma única ocorrência ou uma série de ocorrências. A antecipação de uma possível falha e a tentativa de evitá-la ou a prevenção e a correção de uma já ocorrida, por meio de procedimentos e o uso de requisitos legais, é o que, normalmente, o engenheiro de segurança faz quando analisa um projeto ou uma condição de operação. Entretanto, sempre que possível e prático, dever-se-ia usar o conceito de Gerenciamento de Riscos, que vai além desse modo de gerenciar e tenta administrar os riscos de um processo de uma maneira mais abrangente. Neste sentido, o método “voa-conserta-voa” deve ser transformado no método “identificar, Analisar e Controlar”, atuando de modo assegurar que trabalhos ou tarefas sejam realizados da maneira mais segura possível, reduzindo riscos de danos ou perdas inaceitáveis. O Gerenciamento de riscos deve levar em consideração que dentro de um ambiente de trabalho, seres humanos, procedimentos de trabalho, equipamento/hardware e recursos materiais são fatores integrais que podem ou não afetar a realização de um trabalho ou tarefa (Fig.1.1). Separadamente cada um destes elementos pode por si mesmo apresentar algum risco aos operadores ou aos equipamentos, durante a realização de uma tarefa. Os operadores, por exemplo, podem ser perigosos para si mesmo ou para outros em um ambiente de trabalho industrial ou tecnológico. A falta de atenção, de treinamento adequado, cansaço, stress, utilização abusiva de alguma substância e problemas pessoais (casamento, financeiro etc.) são todos fatores humanos que interferem no desempenho de um trabalho humano ótimo ou desejável. Determinados equipamentos ou dispositivos, também, podem apresentar riscos, mesmo se operado conforme planejado (ex: sistemas de pressão, reatores nucleares e ferramentas diversas). Da mesma forma, instruções de operação inadequada ou com erros, e procedimentos incorretos, podem causar riscos para o fluxo operacional. A Engenharia de Segurança, portanto, deve levar em consideração cada um destes fatores para identificar perigos e avaliar riscos que podem estar associados com a realização de uma tarefa ou trabalho específico.

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Insumos Equipamentos

Instalações

TAREFA/ ATIVIDADE Software/ Hardware

Pessoas

Métodos /Procedimentos

AMBIENTE DE TRABALHO Figura 1.1 Os elementos de um sistema de gestão de segurança. Por exemplo, considere uma operação de transporte por empilhadeira envolvida em se recolocar vários tambores de um solvente extremamente volátil e inflamável de um local a outro da planta. Qual o potencial ou grau de risco para uma falha ou acidente numa operação tão simples como esta? Para responder a essa questão, dever-se-ia pensar sobre operador e seu treinamento e nível de experiência. A empilhadeira e outros associados devem também ser avaliados como fontes potenciais de falhas operacionais. A instalação em que os tambores estão situados estão projetados para armazená-los de maneira adequada. O sistema de proteção e combate a incêndio também pode ter sua adequação avaliada. Existem procedimentos normais de operações e requisitos de controle de situação crítica e de vazamentos? Essa identificação de perigos e a conseqüente análise de riscos potenciais podem tornar-se bastante detalhadas. No caso deste exemplo, aparentemente o gerenciamento dos riscos dessa atividade deveria ser bastante simples. Entretanto, existe uma grande dose de riscos potenciais associados à tarefa descrita. Uma das funções da Engenharia de Segurança é a busca dessa avaliação na maior extensão possível, considerando-se a complexidade da tarefa, o sistema, as operações ou os procedimentos. O Gerenciamento de riscos requer a identificação em tempo dos perigos associados a esta operação e a consequente avaliação dos riscos, antes que ocorram perdas. Os perigos devem ser então identificados e os riscos controlados em determinado nível para atingir o objetivo de se ter uma segurança aceitável para o sistema em estudo. Em síntese, o processo de segurança do sistema vai identificar qualquer ações preventivas e corretivas que devem ser implementadas antes que a tarefa tenha permissão de prosseguir. A abordagem “voa-conserta-voa”, discutida anteriormente, também tem sido apresentada, por alguns especialistas como uma tentativa “pós-fato” de melhorar o desempenho de segurança. Pelo contrário: os conceitos de gestão de segurança de sistemas e de gerenciamento de riscos requerem um controle “pós-fato” dos riscos do sistema. Não importa o quão preciso o projeto ou operação de um programa de segurança é considerada a sua gestão correta é um dos elementos mais importantes de sucesso.

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Esse modelo de gestão de segurança de sistemas, iniciado pelos militares americanos e a NASA, vem sendo adotado por outros setores industriais como: nuclear, refinação, petroquímica, transporte, química e, mais recentemente, na programação de computadores. Muitas das regras, normas e estatutos de segurança das indústrias hoje em dia, são resultados diretos dessa verdadeira necessidade de uma gestão tão controlada. No entanto, ainda, observam-se algumas dificuldades do ponto de vista operacional no sentido de tomada de decisão quanto à necessidade ou não da realização dos estudos de análise de riscos, quanto ao momento em que os mesmos devem ser solicitados e em que níveis de detalhamento devem ser realizados.

RISCOS TECNOLÓGICOS E SEUS CONCEITOS De certa maneira, o conceito de Risco está relacionado com a incerteza e a variabilidade, enquanto a sua gestão envolve tudo que uma organização faz ou fornece. Numa visão abrangente pode-se considerar riscos para as organizações humanas, como: a) Especulativos, relacionados à possibilidade de ganho ou chance de perda; b) Administrativos, dependente de decisões gerenciais: 1. Riscos do mercado; 2. Riscos financeiros; 3. Riscos de produção; c) Políticos, vinculados às leis, decretos, portarias e etc. d) Inovação, relacionados às novas tecnologias, novos produtos, etc. O Gerenciamento de Riscos como visto pela engenharia de Segurança está mais relacionado com os riscos tecnológicos. A Tecnologia sempre foi uma variável importante no estudo da teoria das organizações. Antes da Revolução Industrial, a Tecnologia representava apenas um conjunto de conhecimentos práticos, sem qualquer preocupação de base teórica. Esses conhecimentos práticos levaram a invenção de mecanismos como as rodas, os moinhos d’água e de vento, os teares entre outras coisas. Modernamente, o conceito de Tecnologia está mais ligado ao desenvolvimento industrial, e, portanto, sua evolução passou a ser cada vez mais rápida. Não há discordância sobre isso; é claro que as mudanças de tecnologia têm sido cada vez mais intensas, em busca de uma maior competitividade. Longo (1996), por exemplo, define Tecnologia como o conjunto organizado de todos os conhecimentos científicos, empíricos ou intuitivos, empregados na produção e comercialização de bens e serviços. A Tecnologia fez com que ocorressem mudanças importantes nas organizações humanas. O trabalho manual cedeu lugar à automação e industrialização, com o conseqüente aumento das taxas de produção. Algumas destas mudanças tiveram uma contribuição para uma melhoria sensível da sociedade, enquanto outras contribuíram de maneira negativa. Algumas contribuíram para a melhoria de qualidade de vida, outras criaram novos problemas econômicos, sociais, políticos, ambientais ou de segurança e saúde. Por exemplo, houve uma elevação do padrão de vida da humanidade aumentando, conseqüentemente, a média de vida do ser humano (de 35 anos, durante a Revolução Industrial para 70 anos atualmente nos países desenvolvidos), principalmente pela redução da mortalidade devido a causas naturais (dentre outras, as doenças e epidemias). Em função dessa melhoria, agora a atenção dos seres humanos se volta no sentido de evitar que a mortalidade decorra de causas não naturais. Com essa melhoria de qualidade de vida, a população humana aumentou de 0,3 bilhões no ano 1 D.C. para 1,1 bilhões em 1850 e para mais de 6 bilhões hoje em dia. Este aumento criou novas demandas de recursos naturais disponíveis. Outra mudança importante ocasionada pela Tecnologia é o aumento de velocidade no transporte de pessoas e cargas, nos meios de comunicação, no fluxo de informações e conseqüentemente, na criação de novos materiais. 12

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A inovação tecnológica por outro lado, não somente, introduziu novos métodos, produtos, processos e equipamentos para a melhoria da qualidade de vida dos seres humanos, mas também novos riscos [TARALLI, 1999]. Como resposta a esses riscos, a sociedade criou inicialmente regulamentações e legislações voltadas mais a uma preocupação na reparação de danos à saúde e integridade física dos trabalhadores e ao meio ambiente. A Agenda 21, por exemplo, em seu capitulo 4 afirma que “as principais causas da deterioração ininterrupta do meio ambiente mundial são os padrões insustentáveis de consumo e produção, especialmente nos países industrializados” [CETESB, 1998]. Meio ambiente e tecnologia estão, de certa maneira, intimamente relacionados. A tecnologia traduz ou reflete valores de quem a desenvolve ou a utiliza em relação à natureza. Não obstante, as relações entre ambos não são simples e muito menos lineares, fazendo com que esse tema – inovação e riscos – se mantenha permanentemente envolto em acirradas polêmicas [BARBIERI, 1996]. Promover, portanto, o desenvolvimento procurando evitar a geração de grandes acidentes (ambientais e de segurança) passou a ser o grande desafio para as organizações humanas. Kletz (1993) indica, por exemplo, que graves acidentes são uma das principais causas de mudanças na área de segurança. Maior o número de perdas de vidas, o dano e os problemas ambientais conseqüentes, maior a probabilidade de que haverá uma mudança. De qualquer maneira, Kletz aponta que a ocorrência de mudanças não é somente resultado de acidentes sérios. Do ponto de vista de meio ambiente e de segurança, o processo de industrialização sempre esteve voltado para um modelo econômico que levava a uma grande destruição do meio ambiente físico, social e econômico. Victória Chitepo mostra bem essa proposição, quando diz que: “Os grandes feitos da tão celebrada Revolução Industrial estão começando a ser seriamente questionados, sobretudo porque na época não se levou em conta o meio ambiente. Achava-se que o céu era tão vasto e claro que nada jamais mudaria sua cor; que os rios eram tão grandes e suas águas tão abundantes que as atividades humanas jamais lhes alterariam a qualidade; e que as árvores e florestas eram tantas que jamais acabaríamos com elas” [In CMMAD, 1991, p.37]. Esse foi o pensamento da Revolução Industrial e, pode-se afirmar que ele permeou todo o processo de industrialização até há pouco tempo, isto é, produzir a qualquer custo sem levar em conta a preservação do meio ambiente e segurança e saúde no trabalho. É a chamada lógica do quanto mais, melhor. Observa-se que o aumento do interesse público sobre problemas de meio ambiente, segurança e saúde são cada vez maiores. Uma recente pesquisa, nos Estados Unidos, nas indústrias de refinação e petroquímicas encontrou que todas as empresas pesquisadas estão direcionando recursos para programas com as partes interessadas, principalmente, com as comunidades. Sem esse suporte das comunidades e do público as empresas vêm considerando ser difícil e custoso investir em expansões das unidades, recuperações de solos contaminados, e a implementação de novos produtos. As organizações devem agora operar numa maneira que assegure sua “licença para inovar”, e que é crítica para ter-se sucesso num prazo longo [LARSON et al., 2000]. Infelizmente, mudar um processo de fabricação para acomodar uma nova tecnologia que encoraje, por exemplo, a prevenção de perdas, nunca é uma decisão fácil. Esta resistência a mudanças, às vezes, é tão difícil de vencer que, mesmo empresas que são consideradas lideres em inovações tecnológicas tem dificuldades quando se trata de estudos de inovação voltados para a prevenção de perdas. Muitas empresas simplesmente falham tanto em pesquisar essas novas tecnologias, quanto em reconhecer a habilidade dessas “tecnologias seguras e limpas” em fornecer um retorno razoável do investimento, numa relação custo-benefício [POSAJEK, 1999]. Tudo isso está relacionado, de certa maneira, com o processo de inovação tecnológica e a implantação de tecnologias mais seguras e mais limpas. Ou seja, a utilização continua de uma estrutura ambiental integrada, preventiva e aplicada visando a aumentar a eco-eficiência e reduzir riscos para os seres humanos e para o meio ambiente [MALAMON, 1996; OCDE, 1995]. 13

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As inovações de caráter preventivo que consistem tanto na redefinição dos processos de produção quanto na de composição de insumos e aquelas que substituem os produtos altamente tóxicos por outros menos tóxicos constituem exemplos de Tecnologias Mais Limpas e Mais Seguras [MALAMON, 1996; OCDE, 1995]. O interesse público em relação ao tema da análise de riscos vem crescendo e expandindo-se na última década. Além disso, durante os últimos vinte anos, a análise de riscos vem se tornando um procedimento efetivo e compreensivo que busca suplementar e complementar o gerenciamento global de quase todos os aspectos da vida do ser humano. A gestão da saúde, do meio ambiente e dos sistemas de infraestrutura física (por exemplo: recursos hídricos, transporte, e energia elétrica, para citar alguns) incorpora a análise de riscos nos seus processos de decisão. A tomada de decisões baseadas em riscos é um termo usado para indicar que algum processo sistemático que se relaciona com incertezas está sendo usado para formular políticas e estimar seus impactos. Profissionais e gerentes numa organização industrial, governamental e universitária estão devotando uma grande parte de seu tempo e recursos para a tarefa de melhorar seu conhecimento e enfoque na tomada de decisão baseada em análise de riscos. Para orientar os diversos tipos de organização na gestão de seu risco, alguns países já elaboraram normas com esta finalidade, como a australiano-neozelandesa AS/NZS 4360:2004 e a ISO 31000:2009 de Gestão de Riscos. A adaptação da análise de riscos nas mais diferentes disciplinas e o seu uso pelas organizações industriais e pelas agências governamentais na tomada de decisões vem possibilitando um desenvolvimento rápido de sua teoria, metodologia e ferramentas práticas. Área como projeto, desenvolvimento, integração de sistemas, construção, meio ambiente vem utilizando conceitos, ferramentas e tecnologias de análise de riscos. O mesmo se aplica para estudos de confiabilidade, controle de qualidade e na estimativa de custos e de cronogramas e no gerenciamento de projetos. O desafio que a sociedade humana tem atualmente é que todo esse conhecimento ainda não foi totalmente duplicado, compartilhado e transferido de um campo de comportamento para outro. Isto implica no estabelecimento de um esforço contínuo no entendimento de relações comuns e diferenciais entre os diferentes campos de conhecimento para o benefício mútuo da sociedade como um todo. Tal transferência de conhecimento tem sido sempre a chave para o avanço das ciências natural, social e comportamental e da própria engenharia.

DEFINIÇÃO DE RISCO E DE SISTEMAS DE GESTÃO A medição do risco como função de uma probabilidade e gravidade leva em consideração o aspecto quantitativo, desconsiderando a noção de valor. Por exemplo, ao considerarem-se duas cidades A e B, onde o risco de acidente fatal pode ser descrito da seguinte maneira:

Probabilidade de ocorrência Gravidade do acidente do acidente

Risco do acidente

Cidade A

1000 / ano

1 morte / acidente

1000 mortes / ano

Cidade B

0,1 / ano

10000 mortes /acidente

1000 mortes / ano

A cidade A pode ser considerada como sendo tipicamente uma metrópole e o acidente em questão ser devido ao trânsito. Ao longo de 10 anos, o total de mortos seria de 10000. Já na cidade B ocorrem 0,1 acidentes/ano. No entanto, cada acidente gera 10000 mortes (acidentes tipo terremoto). Em 10 anos, ter-se-ia, como na cidade A, 10000 mortes. Em qual cidade gostaria de morar? 14

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Se você respondeu A, estará dentro da grande maioria, que acha “normal” morrerem 10000 pessoas por ano em acidentes de trânsito, mas, não admitem, como na cidade B, um acidente único gerador de 10000 mortes, mesmo que sua probabilidade seja baixa. Este é o conceito de valor associado ao risco o qual poderá ser percebido de maneira diferente pelas pessoas em função da época, local onde moram, cultura e sua história. Portanto, tem-se aqui certo número de abordagens possíveis:  Um exame da situação existente permite definir um risco intrínseco que resulta numa situação indesejável ou numa situação aceitável;  Se a situação é aceitável, ela será aceita e assumida e o risco será considerado como estando gerenciado;  Se a situação é indesejável, então iniciar-se-á uma fase de análise visando, colocar em prática, meios de prevenção e de proteção que permitam atingir uma situação aceitável, isto é o gerenciamento do risco; Pode-se definir: Prevenção – Diminuição da probabilidade de ocorrência do evento indesejável. Proteção – Diminuição da gravidade das consequências do evento indesejável. É fato que o risco percebido é quase sempre diferente do risco avaliado. Isto pode ser ilustrado pela comparação entre os dados relacionados às viagens em avião comparadas com as em automóvel (ver tabelas 1, 2 e 3). O risco de acidente é bem menos em viagens em avião do que em automóvel, mas as pessoas em geral, percebem o inverso. Por exemplo, segundo a Organização Mundial de Saúde, as chances de uma pessoa contrair Aids são de 1 em 18.000. Por essa lógica, as pessoas deveriam temer muito mais a morte no trânsito do que de Aids. Entretanto, como a morte de um jovem por Aids é um evento mais raro do que um atropelamento fatal, a imprensa vai dar sempre mais destaque à doença. Isso cria um medo infundado maior da Aids do que do trânsito. A mesma coisa ocorre com relação ao medo de voar. Como são mais raros os acidentes aéreos, eles sempre vão ter mais destaque na imprensa do que os de automóvel. A probabilidade de morrer num acidente aéreo é de 0,2 em 1 milhão, menor do que a de ser atingido por um raio (1,1 em 1 milhão) – e bem menor do que a probabilidade de morrer num acidente de trânsito no Brasil, que é de 2,7 em 100!! O mesmo se aplica para o comportamento das pessoas e organizações que tomam uma série de medidas de proteção após a ocorrência de uma grande catástrofe. Outro aspecto importante a ser considerado é muito comum na atividade industrial avaliações de riscos realizadas independentemente por diferente áreas (segurança, econômica, mercado, finanças) com diferentes grupos de especialistas,. Pode ocorrer que um dado grupo desconheça ou mesmo despreze os riscos avaliados pelos outros grupos. Outra dificuldade está relacionada com o balanço adequado de medidas de prevenção e proteção a serem tomadas, esquecendo-se de levar em conta o risco de perder e o de não ganhar. Por exemplo, os dispositivos de proteção de instrumentação de segurança de um determinado sistema devem ser previstos de acordo com um balanço prévio entre o risco de não operar quando deve e, portanto, não proteger, e o de operar quando não deve e, portanto, deixar de produzir. Nem sempre riscos ambientais têm um tratamento objetivo e normalizado. Por exemplo, têmse os riscos relacionados a interesses comerciais, ou resultantes de campanhas movidas contra alguns tipos de produtos, sendo difícil estabelecer os limites entre a preocupação com o meio ambiente e o protecionismo comercial camuflado. Organizações que procuram estabelecer uma imagem ambiental, mas trabalham com produtos potencialmente perigosos, ou que estão instaladas em áreas críticas, deve adotar uma postura pró-ativa em relação aos riscos que podem causar.

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Tabela 1.1 Elenco de alguns desastres, naturais e causados pela tecnologia humana. NÚMERO DE EVENTO LOCALIZAÇÃO MORTES INUNDAÇÃO

HWANG-HO CHINA

3.700.000 (1931)

TERREMOTO

SHENSI CHINA

830.000 (1556)

TSUNAMI

INDONÉSIA

+ de 200.000 (2004)

DESABAMENTO

KANSU CHINA

200.000 (1920)

AVALANCHE DE NEVE

HUARASA PERU

+/- 5.000 (1941)

ROMPIMENTO DE REPRESA

SOUTH FORK EUA

2.209 (1889)

INCÊNDIO (PRÉDIO)

TEATRO CHINA

1.670 (1845)

EXPLOSÃO

HALIFAX CANADÁ

1.963 (1917)

MINA

HONKEIKO CHINA

1.572 (1942)

VAZAMENTO DE GASES TÓXICOS

BHOPAL ÍNDIA

+/- 4.000 (1984)

FERROVIA

MODANE FRANÇA

543 (1917)

QUEDA DE AVIÃO

KLM/PANAM TENERIFE

579 (1977)

RODOVIA

SOTOUBANA TOGO

125 (1965)

Tabela 1.2 Perigos/Riscos (EUA. 2007) Viagem em automóvel

56.000 casos mortais

Atividade profissional

14.200 casos mortais 2,5 x 1.000.000 acidentes com incapacidade

Viagem em avião

1.550 casos mortais

Natação

7.300 afogados

Permanecer em casa

6.800 casos mortais, resultantes de 7.500 incidentes

Ir à Igreja

10 a 15 casos mortais resultantes de 4.300 incidentes

Comer um filé de carne

3.000 mortes por engasgamento

Jogar golf

150 mortes por raio

Acidentes em instalações nucleares

Nenhum (até 2006)

Tabela 1.3 Comparação de alguns riscos comuns – USA 2007 Risco Probabilidade de morte Ataque cardíaco Câncer Atingido por uma arma de fogo

1 chance em 300 1 chance em 509 1 chance em 9.450

Acidente de carro

1 chance em 18.800

AIDS

1 chance em 19.400

Tombo

1 chance em 20.700

Câncer de pele

1 chance em 37.900

Atropelamento

1 chance em 45.200

Acidente de trabalho

1 chance em 47.600

Acidente de moto

1 chance em 118.000

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Gripe espanhola

1 chance em 159.000

Afogamento

1 chance em 225.000

Acidente de bicicleta

1 chance em 341.000

Acidente de barco

1 chance em 402.000

Vacina contra varíola

1 chance em 750.000

Raio

1 chance em 4.260.000

Acidente de ônibus

1 chance em 4.400.000

Acidente de trem

1 chance em 5.050.000

Terremoto

1 chance em 5.930.000

Esquiando na neve

1 chance em 6.330.000

Avalanche

1 chance em 8.140.000

Acidente de avião

1 chance em 8.450.000

Ataque terrorista

1 chance em 9.270.000

Atacado por um cachorro

1 chance em 10.900.000

Enchente

1 chance em 18.200.000

Montanha russa

1 chance em 70.000.000

Malária

1 chance em 93.800.000

Ataque de tubarão

1 chance em 94.900.000

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Risco, como uma medida da possibilidade e severidade de efeitos adversos, é um conceito que muitas pessoas têm dificuldades de compreender, e sua quantificação tem sido um desafio e até confundido tanto pessoas legais, quanto técnicos. Há inúmeras razões para tanto. Um dos elementos fundamentais que causa esta confusão e não entendimento do conceito de risco é que este se compõe de dois conceitos diversos. É uma composição e mistura complexa de dois componentes: um real (o dano potencial, ou efeitos e consequências adversos desfavoráveis), o outro um imaginado, baseado em modelo matemático, conhecido como probabilidade. Esta, por si, é intangível, entretanto ela está sempre presente na tomada de decisões baseada em riscos. Além disso, a medida da probabilidade que domina a mensuração do risco, é por si mesma incerta, principalmente para eventos raros e extremos, como quando existe um elemento de surpresa. Dessa maneira deve-se procurar através de um esforço concentrado, balancear as dimensões quantitativas e empíricas de estimativa e do gerenciamento do risco com os elementos qualitativos e normativos da tomada de decisão em situações de risco e de incerteza. Em particular, buscar e selecionar métodos e ferramentas analíticos. A metodologia de gerenciamento de riscos que será apresentada baseia-se na premissa que sistemas complexos, tais como sistemas de controle de tráfego aéreo, podem ser estudados e modelados nas mais diferentes maneiras. Como tais complexidades não podem ser adequadamente modeladas ou representadas através de um modelo ou visão simples, levar em consideração tais visões passa a ser inevitável. Isto pode realmente ser útil quando se providenciam uma apreciação holística das inter-relações entre os vários componentes, aspectos, objetivos e tomada de decisões associadas com um sistema. Torna-se, portanto, necessário definir-se sistema como sendo uma coleção de componentes, conectados por um tipo de interação ou relacionamento, sendo capaz de responder ao estímulo ou demandas, e de realizar algum propósito ou função. Cada componente responde ao estímulo de acordo com a sua natureza, porém o estímulo recebido, assim como o comportamento do componente é condicionado pela sua interação com os demais componentes. As seguintes características são inerentes a um sistema [GUALDA, 1995]: 1. Há algum propósito a ser satisfeito ou alguma função a ser realizada; 17

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2. Há um número de componentes (pelo menos dois) que podem ser identificados como integrantes do problema, cada componente possuindo atributos capazes de permitir a sua descrição; 3. Os componentes se relacionam de maneira consistente, obedecendo à natureza de interface entre eles; 4. Há restrições que restringem o comportamento e a resposta individual de cada componente. Há também, a necessidade de introduzir conceitos de abordagem de processos onde se pretende que um resultado desejado seja adequado com mais eficiência, quando atividades e seus recursos são tratados como um processo. Define-se processo – conforme a ISO 9000, como o conjunto de atividades inter-relacionadas ou interativas que transforma insumos (entradas) em produtos (saídas), conforme Figura 1.2. Entradas e saídas podem ser tangíveis ou intangíveis. Exemplos de entradas e saídas podem incluir equipamentos, materiais, componentes, energia, informação e recursos financeiros, entre outros. Para desenvolver atividades dentro de um processo, devem ser alocados recursos apropriados.

EFICÁCIA DO PROCESSO = Relação entre o s resultados obtidos e objetivos pretendidos

PROCEDIMENTO (“Forma especificada de executar uma atividade ou um processo” : pode ser documentado ou não)

PROCESSO Entradas (Inclusive recursos)

(“Conjunto de atividades interrelacionadas ou interativas”)

Saídas

PRODUTO

(“Resultado do Processo”)

MONITORAMENTO E MEDIÇÃO DE OPORTUNIDADES (Antes, durante e depois do processo).

EFICIÊNCIA DO PROCESSO = Resultados obtido s versus recursos usados

Figura 1.2 Abordagem de Processo. Utiliza-se para essa abordagem o modelo “Planejar-Executar-Checar-Agir”, que foi desenvolvido primeiro na década dos anos 20, do século XX, por Walter Shewhart, e foi popularizado, mais tarde, por W. Edwards Deming. Por esta razão ele é freqüentemente chamado de “O círculo de Deming”.

O conceito PDCA, ver tabela e figuras a seguir, é algo que está presente em todas as áreas das nossas vidas profissionais e pessoais, sendo usada continuamente, tanto formalmente quanto informalmente, consciente ou inconscientemente em tudo o que nós fazemos. Toda atividade, não importando quão simples ou complexa, entra nesse ciclo sem fim. 18

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Tabela 1.4 PDCA “Plan” (planejar)

Estabelecer os objetivos e processos necessários para fornecer resultados de acordo com os requisitos do cliente e políticas da organização.

“Do” (fazer)

Implementar os processos.

“Check” (checar)

Monitorar e medir processos e produtos em relação às políticas, aos objetivos e aos requisitos para o produto e relatar os resultados.

“Act” (agir)

Executar ações para promover continuamente a melhoria do desempenho do processo.

Act

Plan

Como melhorar na próxima vez?

- O que fazer? - Como fazer?

Check

Do

As coisas aconteceram conforme planejado?

Fazer o que foi planejado

Figura 1.3 O ciclo PDCA, de Deming O PDCA é um modelo dinâmico que pode ser desdobrado dentro de cada um dos processos da organização, e para o sistema de processos como um todo. É intimamente associado com o planejamento, implementação, controle e melhoria contínua, tanto da realização de produto quanto de outros processos, como por exemplo, a Gestão de Riscos (ISO 31000:2009).

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O PROCESSO DE MELHORIA Toda ação de melhoria ou implementação de uma mudança deve passar por 4 etapas: - Planejamento, - Desenvolvimento, - Checagem, e - Ação. O gerenciamento através do PDCA confere continuidade às ações, direcionando-as ao aperfeiçoamento contínuo.

Figura 1.4 O Processo de Melhoria através do PDCA.

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Gerência de Riscos Pós Graduação de Engenharia de Segurança 1º. Sem/2014 PLANEJAMENTO: DESENVOLVIMENTO: O sucesso do trabalho depende da As ações de execução devem seguir o atuação cuidadosa e sistêmica na aplicação plano de melhoria definido, colocando em das etapas: prática todas as ações determinadas e, - Identificação do problema, respeitando: - Priorização, - Prazos; - Busca das causas, - Responsabilidades; - Definição de alternativas de - Autoridades; solução, - Necessidades de treinamento; - Planejamento das ações. - Geração de registros; Evitar sempre que puder decidir por - Clima motivador; intuição, utilizar os indicadores. - Clareza quanto aos resultados esperados.

PLANEJAMENTO

DESENVOLVIMENTO

APLICAR

CONTROLE

CONTROLE (CHECAGEM): A análise dos dados coletados / APLICAR / AGIR: registrados deve permitir a comparação Sobre os desvios encontrados na contra o planejamento, para verificar se as análise entre o Planejado e o Realizado, ações foram implementadas e atingiram seus deve-se decidir por ajuste visando a objetivos, tais como: efetivação da melhoria, considerando, se - Eventos; necessário: - Datas; - Disposições; - Tempos; - Ações corretivas; - Medidas; - Ações preventivas. - Clima; Oportunidades de Melhorias e/ou - Expectativas. Problemas Potenciais identificados A implementação está associada à alimentam a melhoria contínua do processo, Eficiência ou, emprego de recursos realimentando o ciclo PDCA. disponíveis; A divulgação dos resultados obtidos é O atingimento dos objetivos está fator de grande influência no aspecto, associado à Eficácia, u eliminação da motivacional relacionado à sistematização situação indesejável ou causa raiz do da metodologia PDCA. problema. Figura 1.5 Fases do PDCA. 21

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AS TÉCNICAS PARA SOLUÇÃO DE UM PROBLEMA

1- IDENTIFICAR POSSÍVEIS PROBLEMAS

2- ANALISAR O PROBLEMA E IDENTIFICAR AS CAUSAS POSSÍVEIS

4- TOMAR AÇÃO

3- ENTENDER AS POSSÍVEIS SOLUÇÕES

Figura 1.6 Processo de solução de um problema baseado no PDCA. Outro princípio importante é de Abordagem de Sistema para a Gestão (System Approach to Management), que estabelece que “Identificar, entender e administrar processos inter-relacionados como um sistema contribui para a efetividade e eficiência da organização em alcançar seus objetivos”.

A abordagem de processo enfatiza a importância de:  Entendimento e atendimento de requisitos de um Sistema d e Gerenciamento de Riscos;  Necessidade de considerar os processos em termos de valor agregado;  Obtenção de resultados de desempenho e eficácia de processo;  Melhoria contínua dos processos, baseada em relações objetivas. Além disso, a necessidade de se empregar um enfoque holístico, faz com que a realização de um processo de estimativa e gerenciamento de risco passe a ser uma mistura de arte e ciência, Pois, embora, a formulação e a modelagem matemática de um problema seja importante para a tomada de decisão, elas não são suficientes para aquele propósito; Claramente, considerações institucionais, organizacionais, gerenciais, políticas e culturais, entre outras, podem ser tão importantes quanto os aspectos científicos, tecnológicos, econômicos ou financeiros e devem ser levados em consideração num processo de tomada de decisão. Considere-se, por exemplo, a proteção e o gerenciamento de um sistema de abastecimento de água. É possível levar em consideração a natureza holística do sistema em termos da sua estrutura de tomada de decisão hierárquica incluindo os diferentes horizontes temporais, os múltiplos tomadores de decisão, partes interessadas e usuários, assim como condições de fatores hidrológicos, tecnológicos, legais e sócio-econômicos que requerem consideração. A efetiva identificação dos perigos para os quais qualquer sistema de abastecimento de água está exposto é melhorada se forem considerados todos os perigos reais, percebidos ou imaginários a partir de suas múltiplas decomposições, visões e perspectivas. 22

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APLICAÇÃO DO GERENCIAMENTO DE RISCOS O gerenciamento de riscos, como parte do gerenciamento global de um sistema, é particularmente importante no gerenciamento de sistemas tecnológicos, onde a falha do sistema pode ser causada pela falha do “hardware”, “software”, da organização, ou dos seres humanos envolvidos. O termo gerenciamento pode ter vários significados de acordo com a disciplina envolvida. Gerenciamento de riscos geralmente é distinto de análise de riscos, apesar de que se pode usar o termo gerenciamento de riscos para o inteiro processo de análise e gerenciamento de riscos. Na análise de riscos procura-se responder às seguintes questões:  O que pode acontecer de errado?  O que poderia acontecer de errado?  Quais as consequências? Responder a essas questões ajuda o analista de riscos a identificar, medir, quantificar e avaliar riscos e suas consequências e impactos. No processo de gerenciamento de riscos, por sua vez, procura-se a resposta às seguintes questões:  O que pode ser feito?  Quais as alternativas disponíveis, e quais os benefícios em termos de custo?  Quais são os impactos das atuais decisões gerenciais sobre opções futuras? Esta última questão é a mais crítica para qualquer tomada de decisão. Isto é verdadeiro porque a menos que os impactos positivos e negativos de decisões atuais sobre opções futuras tenham sido avaliados – na medida do possível – essas decisões não podem ser consideradas como “ótimas”. Ou seja, a análise e o gerenciamento de riscos são essencialmente uma síntese de esforços empíricos e normativos, quantitativos e qualitativos e objetivos e subjetivos. De certa maneira até cerca de 1980 nenhum esforço era feito no sentido de se fazer uma análise sistemática de todos os riscos com relação à probabilidade de ocorrência ou quanto a seus efeitos. Também os investimentos em segurança e políticas de segurança, referentes ao controle dos riscos significativos, não estavam baseados em estudos adequados. A sociedade assumia uma posição de espera. Ocorrendo um desastre, tomavam-se as precauções necessárias, e frequentemente com base em relações emocionais, sem a preocupação de analisar todas as consequências e/ou alternativas. Ou seja, após um grave incidente, como o vazamento de uma substância tóxica ou uma explosão em uma fábrica, a mesma era fechada ou se tomavam precauções extremamente severas sem que se fizesse primeiramente, um estudo acurado. Por outro lado, os acidentes industriais, em particular na década de 80 do século XX, e o aumento de acidentes nos locais de trabalho ocorridos nos últimos anos, contribuíram de forma significativa para despertar a atenção das autoridades governamentais, da indústria e da sociedade como um todo, no sentido de buscar mecanismos para a prevenção desses episódios que comprometem a segurança das pessoas e a qualidade do meio ambiente. Assim, as técnicas e métodos já amplamente utilizados nas indústrias bélica, aeronáutica e nuclear passaram a ser adaptadas para a realização de estudos de análise e avaliação dos riscos associados a outras atividades industriais, em especial nas áreas de petróleo, química e petroquímica. As seguintes premissas e necessidades devem ser levadas em consideração para a necessidade de realização de estudos e de gerenciamento de riscos: 1. Cada vez mais os órgãos de fiscalização e de legisladores têm cobrado a necessidade de realização de estimativas e de gerenciamento de riscos mais explicitamente para as áreas de proteção ambiental e de saúde, segurança do ser humano ou industrial. No Brasil, em particular no Estado de São Paulo, com a publicação da Resolução Nº 1, de 23/01/86, do Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), que institui a necessidade de realização do Estudo de Impacto Ambiental (EIA) e do respectivo Relatório de Impacto Ambiental (RIMA) para o licenciamento de atividades modificadoras do meio ambiente. 23

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2. A partir de então, os estudos de análise de riscos passaram a ser incorporados nesse processo, para determinados tipos de empreendimentos, de forma que, além dos aspectos relacionados com a poluição crônica, também a prevenção de acidentes maiores fosse contemplada no processo de licenciamento (CETESB, 2003); 3. A modelagem e estimativa de riscos necessariamente conduzem a objetivos não comensuráveis e conflitantes. Invariavelmente, a redução ou a gestão do risco leva a necessidade de gastar fundos. Então, no nível de modelo mais simples, ao mínimo dois objetivos devem ser considerados: minimização e gestão do risco (por exemplo: risco ambiental, risco de saúde, risco de falha) e minimização do custo associado para alcançar estes objetivos; 4. Risco tem sido geralmente quantificado através de uma fórmula matemática de expectativa. Fundamentalmente, o conceito matemático de valor esperado pré-mensura eventos de consequências extremas ou catastróficas de baixa frequência com eventos de alta frequência e de pequeno ou nenhum impacto. Embora a expectativa matemática forneça uma medida valiosa do risco, falha em reconhecer ou acentuar eventos de consequências extremas; 5. Uma das tarefas mais difíceis é como modelar um sistema. Existe uma série de teorias e metodologias para a resolução de problemas – isto é, otimizar um modelo de sistema préassumido. Como não se pode gerenciar riscos a menos que ele tenha sido apropriadamente estimado e que o melhor processo de estimativa é realizado por meio de alguma forma de modelo, portanto o processo de modelização torna-se uma etapa imperativa numa estimativa e gerenciamento de riscos sistêmicos. Muitas pessoas consideram o campo de análise de riscos como uma disciplina separada, independente e bem definida. Entretanto, a teoria e metodologia da análise de riscos devem ser vistas no contexto mais amplo de modelagem e otimização de sistemas. Este enfoque filosófico legitima a pedagogia da separação e subsequente integração da modelagem do risco (estimativa do risco) e otimização e implementação de sistemas (gerenciamento de riscos). Permite, também, ao analista de riscos beneficiarem-se plenamente da utilização de teorias, metodologias, ferramentas e experiência geradas sob a mais ampla rubrica de análise de sistemas e engenharia de sistemas. Sem dúvida, torna-se imperativo em qualquer análise de riscos o uso de conceitos fundamentais como modelagem, otimização, simulação, regressão, análise de falhas, árvores de decisões, árvore de eventos, e inúmeras outras ferramentas utilizadas para a tomada de decisões.

SISTEMAS DE GESTÃO DE RISCOS E SUA LÓGICA A ideia, conceito ou processo de sistema de gerenciamento de riscos, como já descrito anteriormente, tem o propósito específico de eliminar falhas ou probabilidades de falhas – que possam levar a acidentes e danos potenciais – bem como diminuir suas consequências, nas fases de projeto, construção e montagem, partida e operação de um sistema. Apesar de “segurança” ter sido tradicionalmente definida como sendo uma situação livre de condições que possam causar mortes, ferimentos, doenças e danos ou perda de equipamentos, reconhece-se que essa definição é de alguma maneira irreal. Essa definição indicaria que quaisquer sistemas contendo algum grau de risco são considerados inseguros. Obviamente isso não é lógico, já que quase todo sistema que produz benefícios no nível pessoal, social, tecnológico, científico ou industrial contém um elemento de risco indispensável. Por exemplo, equipamentos de segurança não são inteiramente seguros, apenas mais seguros que suas alternativas. Eles apresentam um nível de risco aceitável enquanto preservam os benefícios das invenções menos seguras que substituíram.

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Um exemplo mais claro da redução do risco e aceitação envolve o esporte do paraquedismo. A maioria dos paraquedistas profissionais nunca pularia de um avião sem o paraquedas. A função do paraquedas é a de providenciar uma certa medida de controle visando minimizar o nível de risco. Entretanto, mesmo estando o paraquedas em perfeitas condições, paraquedista ainda deve aceitar o risco de alguma falha. O sistema de gerenciamento de riscos, portanto, se preocupa com o aspecto de reduzir ao máximo o nível aceitável de um dado risco. Na realidade nenhum avião poderia voar, nenhum automóvel se mexer e nenhum navio poderia sair ao mar se todos os perigos e riscos tivessem que ser eliminados antes. Da mesma maneira nenhuma broca poderia ser manuseada, petróleo refinado, jantar preparado em um forno de microondas, água fervida, etc., sem algum elemento de risco. Este problema é mais complicado pelo fato de que a tentativa da eliminação do perigo ou risco pode resultar em uma outra causa de risco. Por exemplo, alguns conservantes atualmente utilizados para a prevenção do crescimento de bactérias ou perda de sabor são suspeitos de causar câncer (por exemplo, Nitratos de Sódio). Do mesmo modo, existe a dúvida entre os benefícios conhecidos da melhoria nos diagnósticos e tratamentos médicos que resultam do uso de radiação (raios X e radioterapia) contra os riscos conhecidos da exposição humana à radiação. Dessa maneira, segurança é um conceito relativo, já que nada é completamente seguro em todas as circunstâncias e condições. Existe sempre algum exemplo no qual um material ou equipamento relativamente seguro torna perigoso. O simples ato de beber água, se feito em excesso, pode causar vários problemas renais. Infelizmente a questão “ Quão seguro é seguro suficiente? ” Não tem uma resposta simples. Tomem-se alguns exemplos: é comum ouvir o termo “99,9% seguro” usado para significar uma grande confiabilidade e baixo risco de acidente, especialmente na indústria de publicidade. Na verdade seria mais seguro dizer que essa terminologia é de alguma maneira usada de forma errada em nossa sociedade. Entretanto, considerem-se os seguintes fatos estatísticos: Hoje nos Estados Unidos, 99,9% seguro significa:  Uma hora de água contaminada por mês;  20.000 crianças por ano sofrendo convulsões devido a problemas na vacina contra coqueluche;  16.000 cartas perdidas por hora;  500 operações cirúrgicas erradas por semana;  500 recém-nascidos derrubados pelos médicos todos os dias. Claramente, portanto, 99,9% seguro não é “seguro suficiente” na sociedade de hoje em dia. Se a porcentagem fosse acrescentada por um fator de 10 para 99,99%, as seguintes informações indicam que esse nível de risco é ainda inaceitável em certas circunstâncias: 99,99% seguro significa:  2.000 prescrições de remédios incorretas por ano;  370.000 cheques debitados em contas erradas por semana;  3.200 vezes por ano que seu coração pararia de bater.  5 crianças com problemas permanentes no cérebro por ano devido a problemas na vacina contra coqueluche De qualquer modo a necessidade de proporcionar a maior segurança possível num sistema, indústria ou processo é absolutamente essencial. Na verdade, em certas partes do sistema, não existe espaço para erros ou falhas, como evidenciado nos exemplos anteriores. Assim, a segurança se torna uma função da situação que é mensurada. A questão, portanto ainda retoma a definição de segurança. Uma possível melhoria à definição anterior poderia ser que segurança seja “a medida do grau de liberdade sem risco em qualquer ambiente”. 25

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Daí, a segurança em um dado sistema ou processo dever ser medida e baseada considerando a medição do nível de risco associado com a operação daquele sistema ou processo. Esse conceito fundamental de risco aceitável é a base na qual o sistema de gerenciamento de riscos tem sido desenvolvido e praticado hoje em dia. Em termos de Segurança, a necessidade sempre presente de atingir uma conformidade de 100% com códigos, regras, regulamentações ou princípios de operação estabelecidos é um desafio. Entretanto, na prática da Engenharia de Segurança, deve ser claramente entendido que a resolução de problemas de segurança simplesmente utilizando-se de normas não devem se constituir num substituto da engenharia inteligente e que normas somente estabelecem as mínimas bases, que em vários sistemas ou situações, precisam ser excedidas para eliminar e controlar adequadamente riscos identificados. Uma conformidade de 100%, no atendimento a normas e padrões, quando possível, significa, portanto, que o sistema conseguiu ter somente as mínimas necessidades de segurança. Os sistemas de gerenciamento de riscos visam exceder essas necessidades mínimas e promover o mais alto nível de segurança – isto é, o menor nível de risco aceitável – atingível por um dado sistema. Além disso, é importante mencionar que sistemas de gerenciamento de riscos têm sido normalmente usados para demonstrar que os usos de alguns requisitos normativos podem ser demasiadamente excessivos, enquanto promovem uma insuficiente redução do risco para justificar os altos custos envolvidos. Custos relacionados ao uso de procedimentos, normas operacionais e restrições operacionais, medidas reativas de um sistema, perda de tempo, etc., são todos elementos que devem ser levados em conta para determinar a validade da implementação de qualquer novo controle de conformidade. A utilização de sistemas de gerenciamento de riscos tem servido como uma excelente ferramenta para avaliar o valor de tais controles, levando em conta as economias e a redução do risco. A Engenharia de Segurança e de Saúde no Trabalho procura se concentrar principalmente em assegurar um padrão mínimo de segurança e saúde. Tal objetivo, geralmente, é alcançado através do uso de regras ou normas de conduta que formam as bases da maioria dos programas de segurança e saúde atualmente instalados nos setores privados e públicos. Entretanto, como já comentado, a maioria desses regulamentos e padrões reflete, somente, uma necessidade mínima de segurança. Sistemas de gerenciamento de riscos vêm sendo desenvolvidos como alternativa porque levam justamente em consideração uma expectativa de segurança ou de confiabilidade de operação (especialmente quando um dado sistema é reconhecido como perigoso por sua natureza). Durante anos, numerosas técnicas, usadas formalmente para alcançar a segurança de um dado sistema ou processo, têm sido desenvolvidas, permitindo expandir novas capacidades de identificar perigos, eliminando ou controlando-os e reduzindo o risco a um nível aceitável. O conceito de sistemas de gerenciamento de riscos baseia-se, portanto, em: 1. Avaliar e analisar sistematicamente um projeto, processo, produto, instalações e serviços para identificar os perigos e avaliar os riscos associados. 2. Recomendar e implantar ações de eliminação dos perigos e de prevenção e de controle de riscos para que se possa tomar decisões inteligentes visando reduzir os riscos ao mais baixo nível aceitável.

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CAPÍTULO 2 – TÉCNICA DE GESTÃO DE RISCOS: ANÁL ISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) OBJETIVOS: 

Aprofundar os conceitos de avaliação e aceitação de riscos e aplicação de técnicas em organizações e processos industriais;



Ressaltar a importância de requisitos para a metodologia;



Explicar as etapas para implementação do método;



Apresentar as técnicas de Análise Preliminar de Perigos e de Riscos e exemplificar análises e o uso de formulários.

INTRODUÇÃO A maioria das pessoas não deseja ter perdas, embora possa aceitar alguma perda potencial se houver a possibilidade de um ganho. Apesar dos esforços para evitar eventos indesejáveis, erros, falhas, acidentes, etc, podem ocorrer. A lei de Murphy, por exemplo, segue essa ideia ”se é possível algo dar errado, seguramente dará”. Variações e corolários dessa lei, aplicados à segurança são:         

Um automóvel e um caminhão se aproximando em direções contrárias se encontrarão numa ponte estreita; Muitos projetos requerem três mãos; Somente Deus pode fazer uma seleção randômica; Quando tudo falha, leia as instruções; Qualquer sistema que dependa de confiabilidade humana não é confiável; Se numa instalação em teste tudo funciona perfeitamente, todos os outros subsequentes sistemas não funcionarão; Qualquer erro num cálculo será sempre na direção de causar o maior dano; Um circuito do tipo “falha-segura” destruirá outros; Uma falha somente ocorrerá somente após a unidade ter passado pela inspeção final.

Um dos objetivos principais do gerenciamento de riscos é evitar que a lei de Murphy ocorra. Para os engenheiros que tenham um papel importante em produtos, equipamentos, processos e meio ambiente, o objetivo é reduzir riscos ou eliminar o perigo ou reduzir fatores que contribuam para acidentes, através de planejamento, projeto e análise de produção e operação. Para que se tenha êxito no Gerenciamento de Riscos torna-se necessário, previamente, a realização de uma Análise de Riscos profunda e meticulosa. Como já descrito, anteriormente, o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo a eliminação do perigo ou pelo menos a minimização da probabilidade de ocorrência e/ou das consequências do risco. A Engenharia de Segurança tem a participação total nesse esforço de eliminação ou minimização, lembrando-se, entretanto, que existe uma interdisciplinaridade para a sua realização e a inclusão de aspectos econômicos, jurídicos, humanos e de seguros. Uma das tarefas mais importantes da Engenharia de Segurança é conduzir a análise de riscos numa grande variedade de aplicações visando à prevenção de perdas e à redução de riscos.

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COMPREENDO O CONCEITO DE RISCO A medição do risco como função de uma probabilidade e gravidade leva em consideração o aspecto quantitativo, desconsiderando a noção de valor. Este é o conceito de valor associado ao risco, o qual poderá ser percebido de maneira diferente pelas pessoas em função da época, local onde moram, cultura e sua história. Os exemplos, a seguir, tirados da vida quotidiana elucidam melhor as definições de perigo e risco e que esta noção de valor existe sempre, admitindo-se viver com um certo nível de risco residual.

Exemplo 1: Pastilha de freio De maneira geral admite-se que utilizar um carro representa um risco. O evento, neste caso, é o acidente. Entretanto quando o motorista percebe, ou o seu mecânico o informa, de que o estado de suas pastilhas de freio não está bom, e toma a decisão de continuar rodando com o veículo, ele está aumentando o nível do risco (probabilidade). Exemplo 2: Seguro de para-brisa do carro O evento neste caso é a quebra do para-brisa do carro, e mesmo ocorrer um acidente. O prêmio do seguro pode custar até R$ 40,00 por ano para o motorista; a probabilidade de quebra de um para brisa pode ser estimada como sendo de 1 a cada 5 anos e o custo de sua troca de R$250,00. O motorista pode, então, decidir, por simples lógica econômica, de não fazer o seguro do para-brisa e admitir assim um certo nível de risco. Portanto, tem-se aqui em certo número de abordagens possíveis:   

Um exame da situação existente permite definir um risco intrínseco que resulta numa situação indesejável ou numa situação aceitável; Se a situação é aceitável, ela será aceita e assumida e o risco será considerado como estando gerenciado; Se a situação é indesejável, então, iniciar-se-á uma fase de análise visando colocar em prática, meios de prevenção e de proteção que permitam atingir uma situação aceitável, isto é o gerenciamento do risco.

METODOLOGIA DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E DE AVALIAÇÃO DE RISCOS A metodologia de identificação de perigos e de análise de riscos deve ser projetada para ser usada para novos tipos de produtos, subsistemas, processos ou instalações existentes, principalmente para os seguintes casos: a) Plantas químicas de processo; b) Sistemas de armazenamento de substâncias químicas e outros empreendimentos similares; c) Atividades extrativas; d) Sistemas de dutos, externos às instalações industriais, destinados ao transporte de petróleo, derivados, gases ou outras substâncias químicas; e) Plataformas de exploração de petróleo e/ou gás; f) Instalações que operam com substâncias inflamáveis e/ou tóxicas; g) Substâncias com riscos diferenciados, como por exemplo, explosivos ou reativos; h) Em situações em que os perigos parecem apresentar uma ameaça significativa, e é incerto se os controles planejados ou existentes são adequados em princípio ou na prática; i) Em organizações que procuram a melhoria contínua de seu desempenho em Segurança , além dos requisitos legais mínimos. j) 28

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O objetivo principal da análise de riscos é a redução do Risco. Para tanto, deve-se utilizar uma metodologia adaptável às circunstâncias e ao s resultados esperados. Quanto maior o conhecimento dessas circunstâncias, maior será a probabilidade de obtenção de resultados confiáveis. De qualquer modo, identificar perigos não é um a tarefa fácil, porque sempre é possível esquecer alguma coisa. Requer treinamento e experiência, por exemplo, para se observar condições inseguras. Por outro lado, para obter-se um melhor gerenciamento de riscos a metodologia a ser usada para identificar perigos e analisar risco, deve facilitar a “visibilidade” da probabilidade de ocorrência de um evento, assim como a severidade da ocorrência. O nível de informação deve, portanto, ser de ta l grandeza que permita estabelecer um “nível de proteção”, e, consequentemente, estabelecer claramente a prioridade e a sequência de medidas para eliminar o perigo ou reduzir o risco. Além disso, a metodologia a ser aplicada deve ser suficientemente flexível na sua aplicação. Há a necessidade de levarem-se em consideração as diferentes perspectivas dos sistemas a serem analisados, assim como seu objetivo da análise em si. Não é fácil, também, entender como a combinação de coisas e a complexidade das operações, equipamentos e instalações podem levar a eventos não desejáveis. O objetivo da avaliação e controle de riscos é reduzir a incerteza na descrição de fatores que contribuam para acidentes, ferimentos, doenças e mesmo morte. Essa identificação envolve inicialmente a identificação de perigos. A identificação envolve o levantamento de fatos e dados, que devem ser analisados para determinar quais desvios de processo podem contribuir para uma conseqüência de danos, perdas, ferimentos ou doenças e se dados de um caso particular podem ser generalizados para outras situações ou populações. Riscos mudam com o tempo, portanto, o processo de avaliação e controle de riscos requer uma metodologia contínua e sistemática, envolvendo o reconhecimento dos perigos e dos desvios, e, principalmente, de valores aceitos pela população envolvida. Desta maneira, torna-se prioritário estabelecer um procedimento para identificar perigos das atividades, produtos e serviços da instalação. Para tanto, é necessário seguir uma sequencia de etapas, descritas a seguir: 1. Torna-se necessário, inicialmente, estabelecer uma equipe multidisciplinar – esta equipe deve ser liderada por uma pessoa com habilidades e conhecimentos sobre técnicas organizacionais e de comunicação e competência, autoridade, credibilidade e capacitação, para obtenção das informações necessárias; 2. Preparar a documentação necessária que deve refletir a situação atual do sistema em estudo (atividade, serviço e produto), ou seja, o conhecimento de como os processos relacionados são “operados” realmente (não necessariamente como poderiam ou deveriam ser conduzidos); 3. Identificar os perigos e avaliar os riscos, o que envolve três passos básicos: a) Identificação de perigos relacionados às atividades estudadas, nas diferentes condições dessas (normais, anormais, emergências, rotineiras e não rotineiras); b) Estimativa do risco, através do estabelecimento de uma probabilidade e gravidade, e levando em consideração os controles e meios existentes. c) Decisão sobre a aceitabilidade do risco; 4. Indicar as ações de melhoria – proteção, controle e/ou prevenção – e respectivos planos de ação (responsabilidades e cronograma); 5. Analisar criticamente os planos de ação, considerando os aspectos de tecnologia, de treinamento e competência e econômicos disponíveis.

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Essa integração – administração e operadores – permite uma percepção compartilhada dos danos e riscos e quais as ações ou procedimentos necessários para seu controle com enfoque na prevenção de perdas. Normalmente, não há necessidade de realizar análises quantificadas que, somente são realizadas quando as consequências de possíveis falhas podem ser classificadas. Na maioria das organizações métodos simples e subjetivos são os mais adequados. Algumas avaliações, entretanto, podem requerer uma série de medições da situação existente ou de níveis de exposição a um dado agente tóxico ou nocivo, para diminuir um pouco a subjetividade. O formulário para registro de identificação de perigos e análise d os riscos geralmente contém as seguintes colunas:          

Atividade ou processo; Perigo; Evento/causas; Dano Meios de controles existentes; Pessoas sujeitas a riscos; Probabilidade de dano; Gravidade do dano; Níveis de risco (Aceitabilidade); Ações de melhoria a serem tomadas, se necessário.

O resultado de uma avaliação deve ser um inventário de ações, em ordem de prioridade, para recomendar, manter ou melhorar os controles. Esses devem ser escolhidos levando em consideração; a) Eliminação, se possível, dos perigos, ou o controle do risco na fonte (prevenção e segurança intrínseca); b) Redução de risco; c) Adaptação da tarefa ou processo; d) Melhoria tecnológica; e) Medidas de proteção das pessoas ou do meio ambiente; f) Manutenção preditiva ou preventiva; g) Medidas de emergência; h) Indicadores pró-ativos para monitorar a conformidade com os controles. As informações necessárias para uma identificação e avaliação geralmente incluem: a) Fluxo de atividades e/ou processos (diagrama de blocos, fluxogramas de processos, procedimentos); b) Implantações ( arranjo físico (layout), desenho de máquinas, plantas baixas, etc.); c) Listas de matérias-primas, subprodutos, produtos, efluentes, emissões, resíduos e respectivas fichas de segurança; d) Tarefas executadas com duração e frequência; e) Pessoal envolvido (normal, ocasional, manutenção); f) Treinamentos recebidos; g) Utilidades empregadas; h) Forma física das substâncias utilizadas; i) Requisitos de regulamentações e normas internas; j) Controles em uso; 30

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k) Planos de emergência existentes; l) Monitoramento (contínuo, ocasional, pontual); m) Inspeções de segurança e de meio ambiente realizados.

FONTES DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS Em qualquer processo sempre haverá riscos que são óbvios, tanto pela natureza do processo quanto pelos produtos envolvidos. Por exemplo, reações de cloração apresentam risco tóxico associado; o manuseio de líquidos inflamáveis um risco de incêndio, etc. Nesse sentido, portanto, é fundamental nas avaliações, inicialmente pesquisar dados de segurança e meio ambiente de todos os produtos envolvidos no sistema (MSDS – Material Safety Data Sheet ou FISPQ – Fichas de informação de Segurança de Produto Químico) e conhecer preliminarmente os riscos envolvidos no processo. A criação e o uso de Fichas de Informação de Segurança de Produtos Químicos para todas as substâncias manipuladas constituem-se num ponto de partida, pelo fato que, geralmente, elas apresentam dados relacionados com características de segurança e de meio ambiente, proteção pessoal e instruções de manuseio (incluindo-se medidas de emergência) e precauções com o meio ambiente.

REGULAMENTAÇÕES E NORMAS LEGAIS Outra técnica é o desenvolvimento de um método de verificação da conformidade com os requisitos legais. Uma maneira efetiva de assegurar essa identificação é a realização de uma auditoria de conformidade, com auditores treinados para verificar a aplicação de requisitos legais específicos. Requisitos legais incluem, também, demonstrar conformidade com itens administrativos, como licenças, que podem, conforme o caso, indicar a necessidade de atender recomendações e/ou imposições identificadas pelo órgão administrativo, que se não atendidas podem causar impactos ambientais e riscos às comunidades vizinhas. Outras áreas relacionadas com a necessidade de se atender requisitos legais são a embalagem e o transporte de cargas perigosas. O principal objetivo dessas regulamentações é prevenir o vazamento destas cargas durante o transporte e, na possibilidade de um acidente minimizar danos à saúde humana e ao meio ambiente. O entendimento de como tais regulamentações são aplicadas pode ser útil na identificação de aspectos ambientais.

IMPLEMENTAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) A APR é uma técnica de identificação de perigos que teve origem nos programas de Segurança Militar criados no Departamento de Defesa dos EUA. Trata-se de uma técnica estruturada que tem por objetivo identificar os perigos presentes numa instalação, que podem ser ocasionados por eventos indesejáveis. Procura pesquisar quais são os Pontos de Maior Risco do sistema e estabelecer uma priorização destes, quando da continuação dos estudos de segurança ou de uma Análise de Riscos Quantificada (AQR). A técnica pode ser utilizada durante as etapas de desenvolvimento, estudo básico, detalhamento, implantação e mesmo nos estudos de revisão d e segurança de uma instalação existente. O seu desenvolvimento inicia-se com uma explicação sobre o sistema em estudo, e o grupo envolvido procura, baseado na sua experiência e competência, identificar os eventos indesejáveis. A partir desta identificação o grupo procura descrever quais seriam as causas prováveis destes eventos e quais as suas conseqüências ou efeitos. Terminada essa fase, o grupo deve classificar cada evento, identificado conforme tabelas a seguir, e propor ações ou medidas de prevenção e/ou proteção para diminuir as probabilidades de ocorrência do vento ou para minimizar suas conseqüências. 31

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Tabela 2.1 Exemplo de Planilha PERIGO

CAUSA

EFEITO

CATEGORIA DE SEVERIDADE

OBSERVAÇÕES E RECOMENDAÇÕES

Tabela 2.2 Categorias de Severidade (Exemplo) CATEGORIA DE SEVERIDADE I - Desprezível

II – Marginal

III – Crítica

IV - Catastrófica

EFEITOS Se a falha ocorrer não haverá degradação do sistema, nem haverá danos ou lesões às pessoas envolvidas. A falha poderá degradar o sistema de certa maneira, porém sem comprometêlo seriamente, não causando danos às pessoas envolvidas (risco considerado como controlável). Danos irrelevantes ao meio ambiente e à comunidade externa. A falha irá causar danos consideráveis ao sistema e danos e lesões graves às pessoas envolvidas, resultando, portanto, num risco inaceitável que irá exigir ações de prevenção e proteção imediatas; Possíveis danos ao meio ambiente devido a liberações de substâncias químicas, tóxicas ou inflamáveis, alcançando áreas externas à instalação. Pode provocar lesões de gravidade moderada na população externa ou impactos ambientais com reduzido tempo de recuperação. A falha provocará uma severa degradação do sistema podendo resultar na sua perda total e causando lesões graves e mortes às pessoas envolvidas, resultando num Risco Maior que exigirá ações de prevenção e proteção imediatas. Impactos ambientais devido a liberações de substâncias químicas, tóxicas ou inflamáveis, atingindo áreas externas às instalações. Provoca mortes ou lesões graves na população externa ou impactos as meio ambiente com tempo de recuperação elevado.

A técnica pode ser aplicada tanto em novos projetos e em ampliações ou modificações quanto em unidades existentes. Nas unidades existentes, permite, também, pesquisar riscos em atividades de interface como: parada, partida, liberação para manutenção, etc. É possível também utiliza-lo para estudar a influência de eventos externos (umidade, temperatura, terremotos, inundações etc). A equipe envolvida geralmente pode ser constituída de:  Pessoal de operação da unidade;  Engenheiro de Processo;  Manutenção (elétrica, mecânica e instrumentação);  Logística;  Engenharia de Segurança. Preferencialmente, as pessoas envolvidas devem possuir experiência e competência sobre o sistema em estudo. A técnica permite rever e comparar problemas conhecidos por meio de análise de sistemas similares. Outras vantagens: 32

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Facilita o estudo de segurança numa unidade pode, pois permite classificar previamente os riscos; Prioriza, também, as ações mitigadoras e indica quem será o responsável pelas suas soluções e os respectivos prazos; Desenvolve uma série de diretrizes e critérios a serem utilizados pelas equipes de projeto, construção e operação de um sistema; Permite uma conscientização prévia sobre os riscos identificados.

Entretanto, é uma análise essencialmente qualitativa. E m sistemas mais complexos a sua aplicação é dificultosa. E em sistemas onde há uma experiência acumulada grande sobre o processo é de pouca utilidade.

Exemplo ilustrativo O exemplo escolhido para ilustração da APR é bastante antigo e fictício. Segundo a mitologia grega o rei Minos da Ilha de Creta, mandou aprisionar Dédalo, o arquiteto e construtor do famoso labirinto, e seu filho Ícaro. Sabendo ser impossível escapar com vida do labirinto, pelas condições normais, Dédalo idealizou fabricar asas para tentar fugir pelo ar. Estas asas foram construídas com penas de aves, linho e cera de abelhas. Antes da fuga Dédalo avisou o filho que tomasse cuidado com a altura do vôo, pois se voasse muito baixo as ondas do mar molhariam suas penas, e ele cairia; se voasse muito alto, o sol derreteria a cera, e novamente ele poderia cair. Essa advertência, uma das primeiras análises de riscos que conhecemos, define de certa maneira o que hoje conhecemos como Análise Preliminar de Perigos. Como é do conhecimento de todos, Ícaro resolveu assumir um risco, voou muito alto e conforme previsto caiu no mar. A análise está esquematizada na tabela 2.3, e segue-se outro exemplo na tabela 2.4.

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Tabela 2.3 Exemplo Mitológico de uma Analise Preliminar de Perigos ANALISE PRELIMINAR DE PERIGOS

IDENTIFICAÇÃO: Sistema de voo DED I SUBSISTEMA: Asas

PROJETISTA: Dédalo MEDIDAS CATEGORIA. PERIGO CAUSA EFEITO PREVENTIVAS SEVERIDADE OU CORRETIVAS Providenciar advertência contra voo muito alto e perto do Sol. Calor pode derreter cera Manter rígida de abelhas, que une as Voar muito supervisão sobre o penas. Esta separação Radiação alto em aeronauta. pode causar má térmica do presença de IV Prover trela de linho sustentação sol fonte de entre aeronautas aerodinâmica. radiação para evitar que o Aeronauta pode morrer mais jovem, no mar. impetuoso, voe alto. Restringir área da superfície aerodinâmica. Asas podem absorver a umidade, aumentando Advertir aeronauta de peso e falhando. O para voar a meia poder de propulsão Voar muito altura, onde o Sol limitado pode não ser perto da manterá as asas Umidade adequado para IV superfície do secas, ou onde a taxa compensar o aumento mar de umidade é de peso. Resultado: aceitável para a perca da função e duração da missão. afogamento possível do aeronauta.

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Tabela 2.4 Exemplo de uma Analise Preliminar de Perigos para a atividade de troca de pneu em rodovia. ANALISE PRELIMINAR DE PERIGOS

IDENTIFICAÇÃO: Troca de pneus em rodovia PERIGO Veículo em movimento Queda de veículo já elevado

CAUSA - Má localização - Falta de sinalização - falta de atenção - Má colocação do macaco - Mau estado do carro ou macaco - Carro mal imobilizado - Imperícia

EFEITO

CAT. SEVER.

- Lesões - Morte

IV

- Lesões - Danos materiais

III

Lesão ao usar ferramentas/ manuseio roda Assalto

- Impossibilidade de prosseguir operação ou dirigir - Local isolado - Danos materiais - Região perigosa - Lesões - Morte

Veículo se choca com o carro parado

- Má localização - Má sinalização - Tráfego pelo acostamento

- Danos materiais - Lesões - Morte

MEDIDAS PREVENTIVAS OU CORRETIVAS - Parar no acostamento - Usar o triângulo - Manter atenção - Procedimento - Colocação correta - Manutenção

III

- Treinamento - Manutenção

IV

- Não realizar a operação - Conseguir ajuda - Meios de defesa - Usar o acostamento - Sinalizar - policiamento

IV

Uma variação dessa técnica permite avaliar de maneira mais uniforme e menos subjetiva os perigos identificados. O risco decorrente de um perigo identificado deve ser determinado estimando-se a gravidade potencial do dano e a probabilidade de que o dano ocorra, assumindo que os controles existentes ou planejados estão funcionando. As seguintes etapas são normalmente seguidas:      

Definição do sistema ou instalações a serem estudados; Identificação das substâncias perigosas; Obtenção de dados e propriedades de tais substâncias; Identificação dos possíveis perigos; Identificação dos modos operatórios que resultam em falhas; Qualificação das probabilidades de ocorrer as falhas relacionadas.

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Para se estabelecer a gravidade potencial do dano, deve-se levar em consideração: - Natureza do dano variando do mais leve ao extremamente prejudicial: 

Levemente prejudicial o o

o

Danos no local de trabalho, pequenos vazamentos; Incômodos e irritação (ruído local, ambiente de trabalho) – dor de cabeça, tose, etc. – doença ocupacional que leve a desconforto temporário; Danos leves, facilmente reparáveis;



Prejudicial



Danos internos à organização; Danos maiores em equipamentos e/ou instalações, com perda ou parada de o produção, impactos regionais; Extremamente prejudicial o

o o

Danos internos à organização; Perda total do sistema, impactos globais.

Quando se procura estabelecer a probabilidade de ocorrência do dano, ver exemplo na tabela 2.5 a seguir, devem ser consideradas a adequação das medidas de controle já implementadas e a conformidade com as necessidades. Normas, regulamentações e códigos de prática servem como orientação para o controle de perigos específicos. Deve-se levar em consideração para: o

Número de pessoas expostas;

o

Frequência e duração da exposição;

o

Falhas de utilidades;

o

Falhas de componentes de instalações e máquinas e de dispositivos de segurança;

o

Exposição às intempéries;

o

Proteção proporcionada pelos equipamentos de proteção individual e o seu índice de utilização;

o

Atos inseguros (erros ou violações não intencionais de procedimentos) praticados por pessoas que, por exemplo: 

Podem não conhecer os perigos;



Podem não ter conhecimento, capacidade física ou aptidão para fazer o trabalho;



Subestimam os riscos a que estão expostos;



Subestimam a praticabilidade e utilidade dos métodos seguros de trabalho.

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Tabela 2.5 Classificação de probabilidade Descrição

Especificidade

Provável

Ocorre frequentemente (já experimentado)

Improvável

Pode ocorrer alguma vez durante a vida útil do item

Altamente improvável

Pode ocorrer mais nunca experimentado

Deve-se julgar, também, se as precauções existentes ou planejadas são suficientes para manter os aspectos sob controle e para atender os requisitos legais. A tabela 2.6 a seguir apresenta um método simples para estimar níveis de risco e decidir se são aceitáveis.

Tabela 2.6 Quadro de definição sobre aceitabilidade dos riscos Levemente prejudicial

prejudicial

Extremamente prejudicial

Altamente improvável

RISCO TRIVIAL

RISCO ACEITÁVEL

RISCO MODERADO

Improvável

RISCO ACEITÁVEL

RISCO MODERADO

RISCO SUBSTANCIAL

Provável

RISCO MODERADO

RISCO SUBSTANCIAL

RISCO INACEITÁVEL

As categorias de risco, apresentadas na tabela anterior, formam a base para decidir se são necessários melhores controles e ações de melhoria e o respectivo cronograma. Uma maneira de avaliar pode ser a utilização dos dados da tabela 2.7, a seguir.

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Tabela 2.7 Quadro para tomada de decisão a partir do nível de risco NÍVEL DE RISCO

DECISÃO TOMADA

TRIVIAL

Não é necessária nenhuma ação e não é necessário conservar registros documentados

Não são necessários controles adicionais. Devem ser feitas considerações sobre uma solução de custo mais eficaz ou melhorias que não imponham ACEITÁVEL um cargo de custos adicionais. É requerido monitoramento, para assegurar que os controles sejam mantidos. Devem ser feitos esforços para reduzir o risco, mas os custos de prevenção devem ser cuidadosamente medidos e limitados. As medidas para a redução do risco devem ser implementadas dentro de um período de tempo definido MODERADO Quando o risco moderado está associado a consequências altamente prejudiciais, pode ser necessária uma avaliação educacional para estabelecer mais precisamente a probabilidade do dano, como base ara determinar a necessidade de melhores medidas de controle. . O trabalho não deve ser iniciado até que o risco tenha sido reduzido.

SUBSTANCIAL Recursos consideráveis podem ter que são alocados para reduzir o risco. Se o risco envolve trabalho em desenvolvimento, deve ser tomada ação urgente. O trabalho não deve ser iniciado ou continuado até que o riso tenha sido reduzido. Se não é possível reduzir o risco, mesmo com recursos INACEITÁVEL limitados, o trabalho tem que permanecer proibido. A estimativa de danos de uma instalação industrial complexa é muito difícil, utilizando-se para tanto, no caso de comparação de riscos diferentes, avaliações quantitativas. Os objetivos dessas avaliações são auxiliares as organizações em priorizar as atividades, produtos ou serviços, que possam criar danos e criar cenários para as situações de emergência. Os métodos de estimativa levam em consideração a probabilidade de ocorrência de cada tipo de acidente, permitindo, assim, descrever os riscos não somente como “grande” ou “pequeno”, mas quantificados numericamente. Na priorização deve-se levar em consideração a criação de uma matriz de Riscos. Na realidade por uma ausência de critérios (da parte do governo ou de padrões industriais), as organizações preparam uma matriz e um sistema de valores, sendo ainda, portanto, um método subjetivo. O método para estimativa envolve confiança em dados históricos, e estes devem ser considerados por duas razões: 1. Há possibilidade der que novas operações e procedimentos tenham criado novas situações que possam causar novos impactos? 2. Lições tiradas de acidentes do passado são aprendidas para que estes não ocorram novamente?

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As tabelas 2.8, 2.9, 2.10 e 2.11 a seguir apresentam alguns dados.

Tabela 2.8 Pontuação de frequência 1- Muito alta

Possibilidades frequentes de ocorrência (1 / ano)

2- Alta

Possibilidades ocasionais de ocorrência (1 / 5 anos)

3- Média

Possibilidades raras de ocorrência (1 / 15 anos)

4- Baixa

Possibilidades de ocorrência após o tempo útil da planta (1/30 anos)

5- Muito baixa

Possibilidades ínfimas (1 / 100 anos)

Tabela 2.9 Pontuação de conseqüência Classificação

Consequências de Segurança e Saúde

1- Muito alta

- Falecimentos - Grandes danos ambientais - Mortes na sociedade - Grande perda de tempo - Danos extensivos à propriedade - Impactos nas vendas

2- Alta 3- Média 4- Baixa 5- Muito baixa

- Feridos - Feridos na sociedade - Danos significantes à propriedade - Ferimentos menores - Danos menores à propriedade - Sem ferimentos em trabalhadores - Danos menores á propriedade - Sem ferimentos em trabalhadores - Danos á propriedade

39

Consequências para o Meio Ambiente

- Violação permitida no ambiente - Perda de tempo - Impactos ambientais moderados - Perda de tempo médio - Perda de tempo (horas) - Impactos ambientais menores - Variação na qualidade do produto - Sem impactos ambientais - Problemas operacionais reparáveis

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1º. Sem/2014

Tabela 2.10 Pontuação da Probabilidade do dano (Vieira) PROBABILIDADE DO DANO Rara (R)

Baixa (B)

Descrição (*)

Frequência indicativa

Pontuaçã

(Expectativa de ocorrência)

o

Pode ocorrer somente

Uma vez a cada cem anos ou

em circunstâncias

ocorreu a mais de cinquenta

excepcionais

anos

Pode ocorrer em

Uma vez a cada cinquenta

algum momento

anos ou ocorreu a mais de dez anos

Moderada ( M)

Provável ( P) Alta (A)

Deve ocorrer em

Uma vez a cada dez anos ou

algum momento

ocorreu há mais de três anos

Provavelmente ocorrerá em muitas circunstâncias É esperado ocorrer em muitas circunstâncias

Uma vez a cada três anos ou ocorreu há mais de um ano

1 2 3 4

Uma vez ao ano ou mais

5

(*) Levar em consideração fatos ocorridos em outras empresas e também os de conhecimento público.

40

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Tabela 2.11 Pontuação da Severidade do dano (Vieira) Severidade

Critério

Baixa [B]

Redução parcial temporária

Moderada [M]

Perda parcial temporária

Alta [A]

Perda parcial permanente

Catastrófica [C]

Perda total

Exemplo Lesão ou doença que não impede o  retorno do empregado ás suas atividades logo após o atendimento ambulatorial, tais como: Escoriações, pequenos cortes, irritação  dos olhos por poeira; Incômodo e irritação ( por exemplo,  dor de cabeça); problema de saúde levando a um desconforto temporário solucionado com pequenos curativos ou tratamento simples. Lesão ou doença que impede o  retorno do empregado ás suas atividades normais no mesmo dia da ocorrência, tais como: Queimaduras superficiais, contusões  ou torções, pequenas fraturas; Redução temporária na audição,  dermatite, asma, redução temporária dos movimentos dos membros; Problema de saúde levando a uma  incapacidade permanente de pequeno porte. Lesão ou doença que impede o  retorno do empregado por um período superior a 1 (um) dia, tais como: Fraturas, ferimentos múltiplos,  queimaduras profundas; Perda parcial de audição;  Problema de saúde levando a uma  incapacidade permanente. Lesão ou doença que impede o  retorno do empregado ás suas atividades normais por período permanente, devendo remanejado de função indefinidamente, tais como: Amputações, doenças irreversíveis e  outras doenças graves que diminuem a vida. Óbitos e doenças agudas fatais. 

Pontuação

1

2

3

4

Os grupos de avaliação devem, portanto, identificar situações que possam causar danos e selecionar cenários compatíveis de acidentes. O dano deve ser caracterizado pela sua probabilidade de ocorrência e pela magnitude de suas consequências (e nesse caso tem-se, também, o não atendimento a algum requisito de legislação ou regulamentação). Consideram-se como eventos típicos:  Incêndios e explosões;  Colisões durante o transporte 41

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Ruptura de vasos sob pressão; Liberação de gases / vapores / Líquidos através de sistemas de alívio, respiros de tanques, etc. Ruptura de diques de contenção; Vazamentos com infiltração no subsolo.

Para prever um dano, podem-se utilizar dados de incidentes já ocorridos, e estimativas teóricas de possíveis danos, sem se importar se a probabilidade é baixa ou não. Exemplo, a estimativa do dano de uma liberação de um material tóxico é baseada no conhecimento da sua toxidade e nas condições meteorológicas locais no instante da liberação, e não somente nos dados históricos. Exemplo de matrizes de riscos está representado na figura 2.1.

PROBALIDADE

5 Bastante Provável: mais de uma vez por ano

4 Uma vez por ano

3 Provável : uma vez por 10-100 anos

2 Uma vez por 100 -1000 anos Improvável: menos que uma vez por 1000 anos

1 Não Importante

Limitado

Bastantes Sérias

Sérias

Catastróficas

0 A

B

C

D

E

SEVERIDADE (Con seqüênci as) Figura 2.1 Exemplo de Matriz de Riscos.

DETERMINAÇÃO E AVALIAÇÃO DAS MEDIDAS DE CONTROLE Após ter concluído a avaliação de riscos, as medidas de controle devem ser determinadas pelo princípio da hierarquia de controles, isto é, a eliminação de perigos, onde exeqüível, seguida pela redução de riscos (seja pela redução da probabilidade de ocorrência ou da gravidade potencial de lesões ou danos), deixando-se a utilização do Equipamento de Proteção Individual (EPI) como último recurso.

42

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1º. Sem/2014

São exemplos da implementação da hierarquia de controles:   

Eliminação – modificar um projeto para eliminar o perigo, por exemplo, introduzindo dispositivos mecânicos de guindar para eliminar o perigo do levantamento manual; Substituição – substituir por um material menos perigoso ou reduzir a energia do sistema (por exemplo, reduzir a pressão, temperatura, amperagem etc.); Controles de Engenharia – instalar sistemas de ventilação, proteção de máquinas, intertravamentos, isolamento acústico etc.;

Sinalização, avisos e/ou controles administrativos – avisos de segurança, identificação de áreas perigosas, sinalização fotoluminescente, identificação de passarelas de pedestres, sirenes/iluminação de advertência, alarmes, procedimentos de segurança, inspeções de equipamentos, controles de acesso, sistemas seguros de trabalho, etiquetagem e permissão de trabalho etc.;  Equipamento de Proteção Individual (EPI) – óculos de segurança, protetores auriculares, protetores faciais, cintos e mosquetões de segurança, respiradores e luvas. Ao aplicar a hierarquia, convém considerar os custos relativos, os benefícios da redução dos riscos e a confiabilidade das opções disponíveis. 

Deve-se levar em conta:  A necessidade de combinação de controles, mesclando elementos da hierarquia anteriormente citada (por exemplo, controles de engenharia e administrativos);  A boa prática estabelecida no controle de um perigo específico que está sendo considerado;  A adaptação do trabalho ao indivíduo (por exemplo, levar em conta as capacidades mentais e físicas individuais);  O aproveitamento do progresso técnico para melhorar os controles;  O uso de medidas de proteção coletiva (por exemplo, selecionando controles de engenharia que protejam todas as pessoas próximas a um perigo, em detrimento do equipamento de proteção individual – EPI);  O comportamento humano e se uma medida de controle em particular será aceita e poderá ser implementada de maneira eficaz;  Os tipos básicos comuns de falhas humanas (por exemplo, falha simples de uma ação repetitiva, lapsos de memória ou atenção, falta de entendimento ou erro de julgamento, descumprimento de regras ou procedimentos) e formas de preveni-las;  A necessidade de introduzir a manutenção planejada de, por exemplo, proteções de máquinas;  A possível necessidade de arranjos para emergências e contingências se os controles de riscos falharem;  A potencial falta de familiaridade com o local de trabalho e com os controles existentes por parte de pessoas que não são empregados diretos da empresa, por exemplo, visitantes e pessoal contratado. Segue-se um exemplo (figura 2.2) de planilha que pode ser utilizada para identificação dos perigos, avaliação dos riscos e a definição dos controles necessários. Lembre-se que as planilhas devem, após seu preenchimento pelas equipes de trabalho, passar por revisão e análise crítica – de preferência por autoridade na hierarquia da empresa (com poder gerencial e decisivo) – ser aprovada, documentada, controlada e atualizada periodicamente ou sempre que houver qualquer modificação no sistema (seja alteração na forma de trabalho, nas substâncias ou parâmetros de processo utilizados, nos equipamentos, no ambiente de trabalho etc.). Atenção especial deve ser dada quanto à abrangência das atividades avaliadas: é fundamental que seja contemplada toda e qualquer atividade, rotineira ou não rotineira, normal ou anormal, realizada por empregados próprios e de prestadores de serviço ou visitantes na organização. 43

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1 0 e d 1 0 : a n i g á P

) R P A ( O C S I R E D R A N I l e v í M I t s u L b E R m o P C e E d S I t e L r Á o p N s a A n r

2 1 / 2 0 / 8 0 : 0 o 0 ã ç : o a z ã l s i i a v u e t R A

O Ã N

E E S D L E S O T A R N E D T I T S D N I E O X C M E

o r i a s z e í a d e d n o d o r o s l r r r ã o e a a ç u o d i ç a e d a c C o e a z ã c e a t i p r i f e ç d i l f i n a a s e o p i r r m m t n i a i r s s l i u o e e i S v d U r p c s f

B O R P V E S

O N A D s a t s i t n e r F e a t s i r o t o M : s a d i v l o v n E s e õ ç n u F

s o e s t i s o s i r i t u a g u q e O e L R

1 0 E A P

o ã N

3 3 4

1º. Sem/2014

s o d a 2 v i 1 o t / r ã a ) s 3 a t ç e i z 0 i a t r i l l n o C a a a e v u p a A R R ( A Q V

S E A D I S R E O Õ H Ç L A E M

E ) A 1 P (

l e v í t s u b m o c e d s a b m o T b : O s a S d S o E t C n e O m R i c P t e s a e b d s A a : d l E e D n v e í t V s A : u D A b I E m V I R o T Á C A


3

l a n o l i a c r o e a o p p d ã r u s e o ú a c L C S O o t i o r s n 0 4 o i e â l T g i i s r 2 / - T 0 d a T R ó r e N 0 2 C B d N A 4

/ o ã ç t o a r e n e t v n I E

a a r d t i t a n B o c

e d o s e ã r ç a o l a p a n V I

O G I R E P

o m e t n o l e m u c i v í e o V m

l e v í t s u b m o C

a m a b O é s o J : r o p o d a v o r p A

a v i t e r r o C o ã ç A e d o i r s ó t a l a i c e n R ê g = r e C m A E R a o e t n e d a d m i i l d i b n a e b t A o e r d P o = a n t a B l O l P R o v r = P a T E o A e ã P d J o ) a : 1 r ( d i o r : e p A v o e d D S N = a r E o b G V a E E l L S E

Figura 2.2 Exemplo de planilha de APR com informações adicionais. 44

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CAPÍTULO 3 – TÉCNICA DE GESTÃO DE RISCOS: WHAT IF OBJETIVOS: 

Apresentar as técnicas de identificação de perigos relacionados à operabilidade, especificamente na ferramenta What If , discutindo os sistemas em que pode ser aplicada, os requisitos preparatórios, as pautas das reuniões das equipes, a forma de documentação e exemplos de perguntas e respostas gerados no processo.

INTRODUÇÃO O melhor método de identificação de perigos e que permite um exame detalhado do processo é o estudo de perigos e operabilidade. Neste método têm-se como técnicas o “ WHAT IF” e o “HAZOP”. Neste tipo de estudo tem-se como objetivo:  Identificar nos fluxogramas disponíveis perigos (desvios) presentes nas instalações em projeto ou existentes;  Identificar problemas operacionais;  Relacionar as diferentes ações de melhoria complementares que permitam obter um nível de segurança aceitável. Nestas técnicas a identificação de perigos se baseia numa pesquisa de desvios da operação normal da planta, conduzindo a um documento relacionando desvios e os meios previstos para prevenção e proteção.

TÉCNICA “WHAT IF” O conceito é conduzir um exame sistemático de uma unidade ou processo visando identificar perigos, por meio de perguntas do tipo “ O que aconteceria se…? ”. A análise pode incluir situações envolvendo edificações, sistemas operacionais – tratamento de água e de efluentes, de geração de energia, de fornecimento de calor ou frio e outros – áreas de armazenamento, procedimentos operacionais, práticas administrativas, segurança da planta etc. Isto implica em identificar desvios no processo a partir de um evento inicial, de qualquer natureza, podendo ou não, ser uma falha de um componente ou sistema. Trata-se de uma técnica em que se procura um equilíbrio entre a segurança, a preservação do meio ambiente e a produção. Dessa maneira, um processo de What If, ao ser concluído, deve compatibilizar desvios de processo e a indisponibilidade das unidades, de uma forma aceitável. O procedimento é poderoso se a equipe que o usar for bastante experiente, senão os resultados podem ser incompletos. Tem, também, a vantagem de mostrar pontos de vistas novos e diferentes devido à presença de pessoas de experiência e horizontes diversos. A limitação da técnica é dada pelo caráter não sistemático e pelo reconhecimento que as respostas, em boa parte, não têm condições de realização. Sua eficácia depende da qualidade da documentação, de uma equipe adequadamente treinada e de um planejamento adequado. A revisão deve ser iniciada com uma explanação básica do processo ou sistema, pelo engenheiro e/ou técnico de operação da área, com base em todos os procedimentos de operação, tanto em marcha normal, quanto em paradas e partidas. Pode-se também descrever as precauções já existentes de segurança e de meio ambiente, equipamentos de segurança utilizados e procedimentos de higiene e saúde ocupacional. 45

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Recomenda-se, sempre que possível, uma visita às instalações. Inicia-se, então o exame através de uma geração livre de questões que devem ser formuladas na forma: “ O que aconteceria se...? ”. A equipe não deve se limitar às questões já preparadas, listadas mais adiante a titulo de exemplo, mas, sim, utilizar suas competências combinadas através de uma interação entre os membros. Geralmente, o estudo procede desde as entradas do processo até a sua saída. As questões relativas à segurança são formuladas livremente, sem qualquer questionamento, sendo permitido somente intervenções para esclarecimento. São anotadas e numeradas. Nesse primeiro período do exame é expressamente proibido responder. Na segunda etapa (após o esgotamento da geração de perguntas), cada participante procura responder às questões, definindo claramente as consequências do evento imaginado. Deve-se dar uma atenção especial a não limitar as consequências a expressões breves e imediatas do tipo: “O nível do tanque sobe”; “A bomba pára de funcionar”; “O tanque esquenta”; “Queda do tambor, com ruptura”. O cenário imaginado deve evoluir até se ter certeza de que há ou não consequências para a segurança e/ou meio ambiente, ou se haverá inclusive a indisponibilidade da unidade e um impacto ambiental (internamente ou externamente à unidade). Utilizar expressões do tipo:

“O nível do tanque sobe, podendo transbordar, com possível contaminação do solo, corpos d’água e da atmosfera, inflamação e explosão”; “A bomba pára de funcionar, podendo ocorrer falta do produto”; “Ocorre um aquecimento do tanque, pela falha do sistema de resfriamento, e uma possível formação de vapores que provocará a formação de uma atmosfera inflamável ou tóxica”; “O tambor tomba podendo ocorrer sua ruptura e o derramamento do seu conteúdo, causando uma contaminação do solo”.

A solução completa de uma questão compreende, além da identificação dos perigos e consequências potenciais, detectar possíveis falhas dos meios de controle e proteção existentes e a proposição de soluções e ações. Ao final de cada reunião, deve ser preparado um relatório preliminar que inclua as questões anotadas, as respostas dadas, as recomendações de ações e eventuais estudos complementares a serem realizados. As questões que ficarem em aberto deverão receber respostas por escrito, que são apresentadas quando da reunião de fechamento. A equipe geralmente se constitui de: 

Pessoal de operação da unidade;



Engenheiro de Processo;



Manutenção (elétrica, mecânica, instrumentação);



Logística;



Engenheiro de Segurança.

A tabela 3.1 apresenta um exemplo de planilha utilizada para o desenvolvimento da análise de What If.

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Tabela 3.1 Exemplo de planilha. Atividade

O que aconteceria se...?

Causas

Consequências

Medidas de Controle e Melhorias Controle Atual

Ações de Melhorias

EXEMPLOS DE QUESTÕES “WHAT IF” TÍPICAS 1. Falta de Utilidades (combustíveis, energia, gases, vapores). O que aconteceria se, não houver ar de instrumentação, eletricidade, nitrogênio, água, vapor? 2. Mudança de Composição O que aconteceria se a qualidade das matérias primas sofrer variação? O que aconteceria se certas impurezas forem introduzidas? 3. Condições de Operação Não habituais Quais são as consequências de variações nas condições de operações normais (Temperatura, Pressão, pH, etc.)? 4. Falha de Material O que aconteceria se alguns instrumentos particulares ou analisadores sofrerem “pane”? O que aconteceria se certos produtos vazarem para a atmosfera? O que aconteceria se certas válvulas não funcionarem corretamente? 5. Regras de Operação Não Respeitadas Quais são as consequências se certas regras de operação não forem observadas? 6. Consequências de Incidentes Externos à Planta/Unidade O que aconteceria se houver incêndio nas unidades vizinhas? 7. Consequência de Incidentes Internos à Planta/Unidade O que aconteceria se ocorrer abertura nas válvulas de segurança ou discos de ruptura? Como incidentes internos podem afetar as unidades ou as comunidades vizinhas? 8. Manipulação de Produtos O que aconteceria se o produto for liberado para o solo, atmosfera, água etc.? 9. Resíduos O que aconteceria se os resíduos não forem armazenados ou tratados adequadamente?

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CAPÍTULO 4 – TÉCNICA DE GESTÃO DE RISCOS: HAZOP OBJETIVOS: 

Apresentar outra técnica de identificação de perigos relacionados à operabilidade, o HAZOP, discutindo os sistemas em que pode ser aplicada, a preparação dos dados e das equipes, terminologia, relação de palavras–guia, documentação e casos de aplicação da técnica em processos contínuos e descontínuos. d escontínuos.

INTRODUÇÂO A análise de Perigos e Operabilidade é uma técnica para identificação de perigos projetada para estudar possíveis desvios (anomalias) de projeto p rojeto ou na operação de uma instalação. A técnica HAZOP de identificação de perigos é um método sistemático de questionamento mais criativo e aberto. Observe-se que num HAZOP, a “operabilidade” é tão importante quanto a “identificação de perigos”. Na maioria das da s vezes identificam-se muito m uito mais problemas p roblemas operacionais o peracionais do que perigos. p erigos. É preciso lembrar que existe uma relação muito mu ito forte entre a eliminação de problemas operacionais e a diminuição dos riscos de uma instalação: a eliminação daqueles diminui a frequência de erros humanos e, por conseguinte, o nível de riscos.

A TÉCNICA DO HAZOP Essencialmente, a técnica prevê uma descrição completa do processo, sistematicamente questionando-se toda e qualquer parte deste, para levantar como poderiam ocorrer desvios e decidir quando estes podem gerar riscos. O HAZOP consiste na realização de uma análise critica da instalação, a fim de identificar os perigos e/ou problemas de operabilidade por meio de uma série de reuniões, durante as quais uma equipe multidisciplinar discute metodicamente o projeto da instalação. O líder da equipe orienta o grupo através de um conjunto de palavras-guia que focalizam os desvios dos parâmetros estabelecidos para o processo ou operação em análise. O questionamento é focalizado em cima de cada componente da instalação. Submete-se este componente a um certo número de questões, utilizando-se palavras-guia. Estas são utilizadas para assegurar que as questões que são levantadas para testar a integridade de cada componente da instalação explorarão qualquer maneira possível na qual possa ocorrer o desvio de uma dada intenção prevista na instalação. Como consequência ter-se-á certo número de desvios teóricos e cada um destes é, então, considerado, analisando-se como ocorre (quais as causas) e quais seriam as consequências. Algumas das causas levantadas podem ser irreais e, portanto, suas consequências serão desprezadas como sem importância. Algumas consequências podem ser consideradas triviais e não serão consideradas, mais que o necessário. Contudo, pode-se ter desvios com causas possíveis e consequências que são potencialmente perigosas. Neste caso, estes perigos são anotados para prever uma ação de prevenção e/ou proteção. Após o exame de um componente e tendo-se registrado o perigo potencial associado, o estudo prossegue analisando-se o componente componente seguinte. Esta análise é repetida até o estudo global da planta/unidade. 48



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O objetivo é identificar todos os desvios possíveis em relação a como o processo em estudo havia sido inicialmente previsto operar, e os perigos associados com tais desvios. Pode-se, no momento de realização do HAZOP, procurar uma solução para o perigo identificado. Se a solução é obvia e não causa efeitos adversos em outras partes da planta/unidade , pode-se tomar uma decisão e implantar a modificação. Entretanto, nem sempre isso é possível – por exemplo, poder-se-ia ter a necessidade de outras informações complementares. Neste caso, as soluções da análise consistem de uma mistura de decisões e de d e questões a serem respondidas em reuniões separadas. Embora a técnica possa conduzir a muitos desvios hipotéticos, o sucesso ou falha depende de quatro aspectos fundamentais: f undamentais:

a) Precisão dos documentos e de outros outro s dados utilizados como base para o estudo; b) Competências e conhecimento da equipe; c) Capacidade da equipe em utilizar a técnica HAZOP como uma “ferramenta auxiliar” de sua imaginação para visualizar desvios; d) Capacidade da equipe em manter um senso de proporção, particularmente na avaliação da seriedade dos perigos identificados. Como a análise é extremamente sistemática e altamente estruturada, é necessário que os participantes usem certos termos de maneira maneira precisa e disciplinada.

TERMINOLOGIA DO HAZOP Alguns termos importantes importantes são:

Intenção Define a expectativa de como determinado componente de um sistema deveria operar. Esta expectativa pode ser ilustrada de diferentes formas e pode ser descritiva ou diagramática, na maioria das vezes através de um fluxograma de engenharia detalhado e atualizado. Desvios

São as “saídas” da intenção e são levantados aplicando-se sistematicamente sistematicamente as palavras-guia. p alavras-guia. Causas

Estas se constituem das razões porque ocorrem os desvios. Uma vez que estes mostraram ter uma causa possível ou real, devem d evem ser, então, tratados como importantes. Consequências

São os resultados se ocorrerem os desvios. Palavras-Guia São palavras simples que são utilizadas para qualificar a intenção, de modo a estimular o processo criativo de pensamento e descobrir os desvios. A análise requer a divisão da planta em postos de estudo (nós) entre os quais existem componentes como bombas, vasos e trocadores de calor, entre outros. A equipe deve começar o estudo pelo início do processo, prosseguindo a análise no sentido do seu fluxo natural, aplicando as palavras-guia em cada nó de estudo, possibilitando assim a identificação dos possíveis desvios nesses pontos. A equipe deve identificar as causas de cada desvio e, caso surja uma consequência de interesse, devem ser avaliados os sistemas de proteção para determinar se estes são suficientes. A técnica é repetida até que cada seção do processo e equipamento de interesse tenha sido analisada. Em instalações novas o HAZOP deve ser desenvolvido na fase em que o projeto se encontra razoavelmente consolidado, pois o método requer consultas a desenhos, fluxogramas de processo ou de engenharia engenha ria e plantas de disposição física da instalação i nstalação,, entre outros documentos.

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EXEMPLO DE APLICAÇÃO APLICAÇÃ O DO HAZOP HAZOP De modo a ilustrar os princípios do procedimento, considere-se uma instalação na qual os reagentes A reagentes A e B reagem entre si para formar o produto C. Supor que a química do processo é tal que a concentração de B não deva nunca exceder a de A de A,, senão ocorreria uma explosão: Reação Reação quími ca: A + B C (Obs.: componente B não deve exceder A exceder A,, para evitar-se uma explosão). Referindo-se a Figura 4.1, e analisando-se a linha que parte da sucção da bomba que transporta o material A A até a entrada do reator (primeiro nó). A intenção é parcialmente descrita pelo diagrama e parcialmente pelas necessidades de controle do processo para se transferir A, A , numa vazão especificada (ou seja, o parâmetro é o “fluxo de A” ou “vazão de A”). O primeiro desvio é obtido aplicando-se a palavra-guia “ NENHUM” NENHUM” à intenção. Isto é combinado com a intenção para fornecer: “ NENHUM” NENHUM” + “ FLUXO DE DE A” = “ NENHUM NENHUM FLUXO DE A” . (em outros termos: “ NÃO TRANS TRANSFER FERIR IR A” ). O fluxograma é então examinado para estabelecer as causas que podem produzir uma parada completa do fluxo de A de A.. Estas causas podem ser: a) Tanque de armazenamento vazio;  A bomba falha em ope operar, rar, devido a: a: Falha mecânica, mecânica, Falha Falha elétrica, Bomba Bomba desligada desligada ou ou outros. c) Ruptura da linha; d) Válvula de isolamento fechada. Algumas destas são causas claramente possíveis e, portanto, pode-se dizer que este é um desvio importante. Em seguida, consideram-se as consequências. consequências. A falta de A de A levará levará rapidamente a um excesso de B sobre A A no reator e, consequentemente, a um risco de explosão. Portanto, descobriu-se um perigo no processo em estudo, que deve ser anotado para posterior consideração. NÓ 1 (Entrad (Entrad a do Reator ) Reator )

Válvula

Bomba

REAGENTE A

REATOR Válvula

Válvula

Válvula

Bomba

REAGENTE B Válvula

PRODUTO C

Figura 4.1 – Fluxograma de Alimentação de Reator

50

Gerência de Riscos


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Aplica-se, então, a próxima palavra-guia, que é MAIS. O desvio é: “VAZÃO DE A MAIOR PARA O REATOR”. A causa poderia estar relacionada com as características da bomba que permitiriam, em certas circunstâncias, produzir uma vazão excessiva. Se esta causa é aceita como real, consideram-se, então, as consequências:  A reação produz C contaminado com o excesso de A, que passa para o próximo estágio do processo;  O excesso de fluxo no reator poderia fazer com que ocorra um transbordamento;  Neste caso, serão necessárias informações adicionais para decidir se as consequências constituirão um perigo. A seguir, na tabela 4.1 apresenta-se um exemplo de planilha utilizada para o desenvolvimento desta análise de perigos e operabilidade.

Tabela 4.1 Planilha HAZOP. PALAVRAGUIA

Parâmetro

Desvio

Causas

Tanque de armazenamento vazio; bomba falha em operar; bomba desligada; ruptura da NENHUM FLUXO DE A Não há linha; vazão de A válvula de (Vazão) isolamento fechada.

MAIS

EFEITOS

Explosão

Excesso de A no reator e FLUXO DE A Quantidade contaminação da excessiva de Bomba dispara saída com A; (Vazão) A no reator transbordamento do reator.

...e assim por diante...

51

Medidas de Controle e Ações de Melhorias Alarme de nível baixo e monitoramento de nível no tanque; indicador de fluxo com alarme e bomba reserva; inspeção periódica da bomba e da linha; implementar procedimento operacional e treinamento dos operadores. Retirada de amostra e monitoramento no laboratório da qualidade; alarme de nível alto no reator.

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Outras palavras-guia são por sua vez aplicadas à intenção do processo, para assegurar que todos os desvios tenham sido explorados. Quando a tubulação que introduz A foi totalmente examinada, faz-se uma marcação no fluxograma. Escolhe-se, em seguida, a parte seguinte do processo para estudo (poderia ser, por exemplo, a linha que introduz B no reator). Esta sequencia é repetida enfim para todo o processo: linhas, equipamentos e auxiliares (agitadores, válvulas de segurança, etc.), sistemas de f ornecimento de utilidades (água, vapor, eletricidade, ar, etc.), sistemas de aquecimento e resfriamento etc. As ações propostas são então anotadas, após acordo total entre os participantes. As tabelas 4.2, 4.3 e 4.4 mostram as palavras-guia normalmente utilizadas e os desvios que elas representam. No exemplo utilizado apresentaram-se os princípios da técnica, mostrando a aplicação das duas primeiras palavras-guia. Geralmente, as três primeiras são diretas e fornecem desvios facilmente entendidos. As restantes não são de fácil aplicação e necessitam de explicação adicional. Seu significado será explicado a seguir, utilizando-se o mesmo exemplo anterior. A palavra COMPONENTE A MAIS tem como desvio COMPONENTE A MAIS DE A. Isto pode significar: a) pode ocorrer a transferência de A para algum outro local, além do reator; b) ocorrência de outra atividade com transferência ( A poderia se decompor).

Tabela 4.2 Desvios gerados pelas diversas Palavras-Guia. PALAVRA-GUIA NENHUM

DESVIO Ausência total da intenção (Ex: ausência de fluxo)

MAIS

Mais, em relação a um parâmetro físico importante (Ex: vazão maior, temperatura maior, viscosidade maior, pressão maior, etc.).

MENOS

Menos, em relação a um parâmetro físico importante (Ex: vazão menor, temperatura menor, etc.).

MUDANÇAS NA COMPOSIÇAO

Alguns componentes em maior ou menor proporção, ou falta de um componente. Componentes a mais em relação aos que deveriam existir (Ex: fase COMPONENTES A extra presente – vapor, sólido, impurezas – ar, água, ácidos, produtos de corrosão, contaminantes, etc.). MAIS O oposto lógico da intenção (Ex: fluxo reverso ou reação química) REVERSO OUTRA CONDIÇÃO Partida, parada, funcionamento de pico, em carga reduzida, modo alternativo de operação, manutenção, mudança de catalisador, etc. OPERACIONAL

Tabela 4.3 Significado de algumas Palavras-Guia. Palavra-guia Não Menor Maior Parte de Bem como Reverso Outro que

Significado Negação da intenção de projeto Diminuição quantitativa Aumento quantitativo Diminuição qualitativa Aumento qualitativo Oposto lógico da intenção de projeto Substituição completa

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Gerência de Riscos


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Tabela 4.4 Desvios causados pelas Palavras-Guia em alguns parâmetros. Parâmetro Fluxo (Vazão) Pressão Temperatura Nível

Palavra-guia Não Menor Maior Reverso Menor Maior Menor Maior Menor Maior

Desvio Sem fluxo Menos fluxo Mais fluxo Fluxo reverso Pressão baixa Pressão alta Baixa temperatura Alta temperatura Nível baixo Nível alto

A palavra MUDANÇA NA COMPOSIÇÂO daria como desvio COMPONENTE DIFERENTE DE A, podendo significar a transferência de outro componente além de A. Uma pesquisa na Figura 4.1 mostra uma linha adicional com válvula de isolamento na sucção da bomba. Se a válvula não estiver fechada, outro componente pode ser transferido junto com A. Quando se usam as palavras-guia nas intenções expressas, elas são sempre aplicáveis. Entretanto, podem ser aplicadas, também, num nível de palavras ou frases descritivas. Por exemplo, MAIS VAPOR pode significar uma maior quantidade de vapor (aumento de capacidade) ou vapor em pressão mais alta (aumento de intensidade). Quando se trabalha num nível mais detalhado de intenção no processo, encontram-se algumas restrições causadas por uma redução dos modos possíveis de desvio. Por exemplo, suponha-se que a intenção no processo seja operar com uma temperatura de 100°C. Os modos possíveis de desvio (não considerando o zero absoluto) são MAIS (isto é, acima de 100° C) e MENOS (abaixo de 100°C). Em aspectos de tempo, MAIS e MENOS podem significar duração maior ou menor, ou freqüências altas ou baixas. HAZOP EM PROCESSOS CONTÍNUOS E DESCONTÍNUOS Em processos contínuos, os fluxogramas devem ser analisados da seguinte f orma: a) Equipamento por equipamento e, se necessário, linha por linha; b) Para cada parâmetro de operação (temperatura, pressão, vazão, nível, composição); c) Ruptura ou perda de confinamento, normalmente são analisados à parte; d) Pelos sucessivos desvios do parâmetro em consideração, usando as palavras-guia. A experiência tem mostrado que é mais fácil iniciar-se com parâmetros mais sensíveis para o componente em consideração, porque geralmente, as ações previstas para estes riscos servem para os outros desvios. Em estudos de processos descontínuos, torna-se necessário aplicar as palavras-guia tanto para instruções como para as linhas de tubulação. Por exemplo, se uma instrução estabelece que uma tonelada de A tem de ser carregada no reator, deve-se considerar desvios como: NÃO CARREGUE A A CARREGADO EM EXCESSO A CARREGADO EM FALTA CARREGUE PARTE DE A (se A é uma mistura) CARREGAMENTO DIFERENTE DE A

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Operações descontínuas realizadas numa instalação contínua (por exemplo, condicionamento do equipamento ou limpeza), devem ser estudadas de modo similar, listando a sequencia de operação e aplicando-se as palavras-guia para cada etapa. Em operações descontínuas, os fluxogramas são analisados da seguinte forma: a) Operações dinâmicas, etapa por etapa, seguindo a sequencia das instruções operacionais; b) Operações estáticas, linha por linha, seguindo o arranjo funcional do equipamento: conexões, utilidades, inertização etc. Para as ações de proteção de instrumentação a análise é mais difícil de registrar, porque os controles utilizam instruções operacionais ou sistemas automáticos programáveis. É especialmente importante identificar desvios que possam ter consequências diretas de alto risco. Se as ações de proteção por instrumentação não forem aplicáveis, estes desvios devem ser anotados à parte e analisados os meios de prevenção físicos e humanos. Em processos operados por computador as instruções ao computador (software de aplicação) devem ser estudadas separadamente. Por exemplo, se o computador está instruído para tomar certa ação quando a temperatura sobe, a equipe deve considerar as possíveis consequências de falha do computador em realizar a ação. Um estudo HAZOP é normalmente realizado por uma equipe multidisciplinar. Pode haver dois tipos de participantes: os que fornecem contribuições técnicas e os que têm papel de suporte e estruturação. A técnica exige que a equipe tenha um conhecimento detalhado sobre o processo em estudo. Como gera um grande numero de questões, é essencial que a equipe seja constituída de um número suficiente de pessoas com conhecimento e experiência suficiente, para responder a maioria das questões. A equipe usual é a seguinte:      

Engenheiro de processos; Engenheiro de fabricação; Técnico ou operador de fabricação; Técnicos de manutenção e instrumentação; Engenheiro de segurança; Especialista em segurança de processos.

CAPÍTULO 5 – FUNDAMENTOS MATEMÁTICOS PARA A ANÁ LISE QUANTITATIVA DE RISCOS E CONFIABILIDADE OBJETIVOS: 

Apresentar as noções básicas das relações lógicas e fundamentos matemáticos que embasarão a análise quantitativa de riscos (abordadas nos próximos capítulos) e nas noções da teoria da confiabilidade de sistemas, em função da confiabilidade de seus elementos componentes.

ÁLGEBRA BOOLEANA Os fundamentos para determinado tipo de análise de riscos (como o estabelecimento de relações para a técnica de Análise de Árvore de Falhas, que estudaremos no próximo capítulo) devem-se em parte às contribuições do matemático George Boole, que desenvolveu um sistema lógico aplicável para o estudo das relações do tipo sim ou não, verdadeiro ou falso, tudo ou nada, alto ou baixo, ou 0 ou 1. Não é objetivo de curso aprofundar o assunto, mas sim transmitir as noções que permitam aos alunos realizar algumas análises lógicas e quantitativas. Os estudos da chamada “álgebra booleana” formam a base para análises de riscos e de segurança de sistemas, além de seu muito difundido uso na programação de computadores. Além da informática, seu uso é aplicável em eletrônica (nos circuitos “liga-desliga”), estatística (na análise probabilística binomial), na teoria dos jogos e em estudos de tomada de decisão.

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O objetivo e função da álgebra booleana é simplificar problemas complexos, extraindo dos mesmas relações lógicas que podem, então, ser manuseadas. A condição é que o problema possa ser decomposto em condições dicotômicas (sim ou não, verdadeiro ou falso, alto ou baixo). Trabalharemos na prática com os símbolos matemáticos 1 ou 0, que não são valores algébricos, ou seja, não possuem valores intermediários, não podem sofrer operações aritméticas como a soma.

DIAGRAMAS DE VENN Outra contribuição – que apenas introduziremos aqui – são os Diagramas de Venn, que permitem estudar a Teoria dos Conjuntos e suas relações de pertinência, intersecção, união, exclusão etc. Lembremos-nos do conceito de conjunto – uma coleção de elementos, condições, eventos, símbolos, ideias ou identidades matemáticas. No nosso caso, só trabalharemos com conjuntos completos, totais (representados pelo 1) ou vazios (representados pelo 0). As identidades de conjuntos podem ser representadas pelos diagramas de Venn. Se subconjunto tem a característica A , todos os outros elementos que não tem esta característica são A (“não- A“ ou “não de A”). A é dito complemento de A e vice-versa. Como complementos, usa soma é igual à totalidade (Figura 5.1):

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A

A e B são mu tuam ente exclusivos. A, B e C são mutuamente exclusivos e exausti vos.

B

C

A

AB

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A + A = 1 União de conjuntos formando uma totalidade.

A

A


Intersecção de conju ntos : AB, A. B, A & B ou A B.

B

Figura 5.1 Relações em Diagramas de Venn. Exemplos de identidades derivadas da lógica booleana estão nas tabelas 5.1 e 5.2.

Identidade A . 1 = A A . 0 = 0 A + 0 = A

Tabela 5.1 Identidades derivadas da lógica booleana. Lei Explicação Conjuntos Completos ou A única parte dentro de 1, que é 1 e A, é aquela Vazios dentro do próprio A. Uma condição impossível; se está dentro do conjunto, não pode estar fora dele. O elemento num subconjunto, mais alguma coisa fora do conjunto, terá somente as características do subconjunto.

A + 1 = 1

O todo, expresso por 1, não pode ser ultrapassado. Lei de Involução

A = A A . A = 0

Relações Complementares

Aqueles elementos com uma característica específica, e aqueles sem ela, constituem o conjunto total.

A + A = 1 A . A = A

Lei de Idempotência

A + A = A A . B = B . A

Lei Comutativas

Lei Associativas

A + (B + C) = (A + B) + C A . ( B + C) = (A. B ) + (A.C)

Um postulado. Também um postulado.

A + B = B + A A (B.C) = (A. B )C

O complemento do complemento de A é o próprio A. Uma impossibilidade; uma condição não pode ser A e A ao mesmo tempo.

Leis Distributivas

Os elementos que têm ambas as características, as terão, qualquer que seja a ordem expressa. O total daqueles elementos que têm a característica A ou B será o mesmo, qualquer que seja a ordem na qual estão expressos. Os elementos que têm todas as características A, B e C, as terão, qualquer que seja a ordem expressa. O total de todos os elementos, em quaisquer subconjuntos, será o mesmo, não importando a ordem na qual estão expressos. A intersecção de um subconjunto com a união de dois outros também pode ser expressa como a união de suas intersecções.

Fonte: De Cicco e Fantazzini, 2003

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Tabela 5.2 Identidades derivadas da lógica booleana (Continuação). Lei

Identidade A + (B . C ) = (A + B) . (A + C)

Lei de Absorção A (A + B) = A

Explicação A união de um subconjunto com a intersecção de dois outros também pode ser expressa pela intersecção das uniões do subconjunto comum com os outros dois. A(A+B) = AA + AB = A + AB, desde que AA=A A+AB= A(1+B) = A, desde que B esteja incluído em 1. A + (A.B) = A + A . B = A (1 +B) = A

A + (A. B) = A A . B = A + B

Lei de Dualização (De O complemento de uma intersecção é a união Morgan) dos complementos individuais.

A + B = A . B

O complemento da união é a intersecção dos complementos.

Fonte: De Cicco e Fantazzini, 2003 A LÓGICA DAS COMPORTAS Módulos ou comportas são relações lógicas que unificam duas entradas (que representam valores, ideias, conceitos) em uma única saída, formando um diagrama. Dependendo do tipo da comporta, as quatro combinações possíveis de valores das entradas (0 e 0, 0 e 1, 1 e 0, 1 e 1) acarretam valores de saída 0 (falso) ou 1 (verdadeiro). Os quatros módulos principais estão representados pelos símbolos a seguir. E ou AND ou A . B ou & : saída verdadeira (A . B = 1) somente se A = 1 e B = 1; qualquer outra combinação de entradas dá saída falsa. A

A . B

B

Por exemplo, podemos representar a lógica do início de um incêndio como o perigo “combustível” representado por A e “fonte de ignição” representada por B, nas entradas (parte esquerda da comporta). A saída “incêndio” ( A.B) só acontece nesta relação lógica de A E B, ou seja, apenas se ambas as entrada ocorrerem simultaneamente. Para o evento de saída não ocorrer, basta uma das entradas não ocorrer jamais. OU ou OR ou A+B o u /: saída falsa (A + B = 0) somente se A = 0 e B = 0; qualquer outra combinação de entradas dá saída verdadeira.

A

A + B

A+B

B Por exemplo, podemos representar a lógica do inicio de um incêndio como as fontes de ignição “faísca” representada por A e “chama” representado por B, nas entradas (parte esquerda da comporta). A saída “incêndio” (A+B) acontece nesta relação lógica de A OU B, ou seja, basta uma das entradas ocorrer, ou ambas ocorrerem simultaneamente. O evento de saída não ocorre enquanto nem A e nem B ocorrer.

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Seguem outras possibilidades de módulos (comportas): NE ou NAND: saída falsa (0) somente A = 1 e B = 1; qualquer outra combinação de entradas dá saída verdadeira. NOU ou NOR: saída verdadeira (1) somente se A = 0 e B = 0; qualquer outra combinação de entradas dá saída falsa.

NOÇÕES DE CONFIABILIDADE Sob determinadas condições de operação previamente definidas e dentro de um determinado período de tempo, chama-se Confiabilidade (R) à probabilidade de um sistema ou de um elemento de um sistema

(como um equipamento) desempenhar satisfatoriamente suas funções: Diz-se que ela é o Controle de Qualidade estendido no Tempo. O complemento de R é a Não-Confiabilidade (Q), a probabilidade de falha até uma data t.

Q=1–R Assim, se a probabilidade de falha de um sistema é de 1% (0,01), sua confiabilidade é 99% (0,99). Ou seja, nessas condições de operação, ao final do período, falha 1 em cada 100 unidades (peças, elementos ou componentes). Taxa de Falha ( ): é o numero de falhas num período de tempo. Por exemplo, a taxa de falhas de determinado componente é 1 a cada 1000 horas de uso. Tempo Médio Entre Falhas (TMEF ou MTBF – Mean Time Between Failures – ou T ou 1/ ): é o período de tempo até que ocorra uma (nova) falha. É o inverso da Taxa de Falha. Por exemplo, o MTBF é 1000 horas para uma falha, em média. Assim, um sistema em que ocorram 4 falhas a cada 1000 horas tem uma t axa de falhas  de 0,004 por uma hora e um tempo médio entre falhas MTBF de 250 horas. Indisponibilidade: Tempo médio de reparo dividido pelo tempo médio entre falhas. Disponibilidade: É a probabilidade de que um componente que sofreu manutenção exerça sua função satisfatoriamente para um dado tempo t. Na prática, é expresso pelo percentual de tempo em que o sistema encontra-se operante, para componentes que operam continuamente. Outro conceito importante nos estudos de confiabilidade são os diferentes tipos de falha, dependendo da fase da vida de um sistema (equipamento ou mesmo um organismo vivo) e a “curva da banheira”. Falhas Prematuras – são as que ocorrem no período inicial de “depuração” de vida do produto ou sistema; Falhas Casuais – são as que ocorrem após estabilizados o controle de qualidade e a confiabilidade, na maturidade, estas falhas se devem a fenômenos casuais, complexos, imponderáveis ou desconhecidos. Ocorrem durante a chamada “vida útil” do sistema ou do componente (produto); Falhas por Desgaste: ocorrem após o período de vida útil devido a fenômenos de desgaste natural, em decorrência do uso, da passagem do tempo e de fenômenos casuais. Segue-se na Figura 5.2 a curva da banheira, que representa a variação da taxa de falha em função do tempo de vida do sistema. Note que a taxa de falha é maior e é variável nos períodos de depuração e de desgaste; ao longo da chamada vida útil, a taxa de falha é mínima e continua. Isto representa o maior número de falhas – e de doenças ou de mortalidade – quando se é muito jovem ou quando se é muito velho.

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s a h l a f e d a x a T


Falha prematura

Vida Útil

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Desgaste

Taxa de falhas constante durante vida útil

Tempo Figura 5.2 A Curva da Banheira. A análise de confiabilidade considera as falhas a partir do período de vida útil, quando se ultrapassou a mortalidade inicial e considera-se o equipamento depurado. Estatisticamente, as falhas casuais distribuem-se exponencialmente sob uma taxa de f alha constante, enquanto as falhas por desgaste crescem gaussianamente (curva normal). Lei Exponencial da Confiabilid ade: R = e E(-t ) = e E (- t/T) Legenda: e = exponencial, t= tempo; E= Elevado

=

Taxa de Falha; T= Tempo Médio entre Falhas e

Lei do Prod uto da Confiabili dade (assoc iação de component es em Série, Figur a 5.3): R = r1 x r2 x ... . rn Obs: se um falhar, o sistema falha.

Figura 5.3 Associação de componente em série. Redund ância Paralela (associ ação de com pon entes em Paralelo, Figura 5.4): Q = q1 x q2 x... . qn Permitem aumentar a confiabilidade do sistema independente do aumento da confiabilidade dos componentes. Na pratica, os sistemas com redundância paralela são mais complexos (têm mais componentes, são mais caros, mais pesados, mais volumosos, de manutenção mais difícil).

Figura 5.4 Associação de componentes em paralelo.

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CAPÍTULO 6 – TÉCNICA DE GESTÃO DE RISCOS: ANÁLISE DA ÁRVORE DE FALHAS – AAF (FAULT TREE ANALYSIS – FTA) OBJETIVO: 

Apresentar os fundamentos da técnica da Análise da Árvore de Falhas, importante ferramenta dedutiva para análise de eventos e de acidentes reais ou potenciais.

INTRODUÇÃO É uma das ferramentas mais úteis para a análise de segurança, especialmente para os sistemas muito complexos ou detalhados. Sua abordagem é dedutiva (do geral para o específico), o que a faz boa para examinar as condições que causaram ou influenciaram em evento indesejável. Como se sabe raramente um acidente ocorre devido a apenas um fator iniciante, mas sim por uma conjunção de condições. A vantagem deste método é que ele representa graficamente as relações entre os componentes do sistema, tornando-as mais óbvias. A Análise da Árvore de Falhas tem este nome por partir de um único evento, que é o acidente ou a condição indesejável (ou seu oposto: um não acidente ou condição desejável) chamada de evento de topo. O evento de topo pode ser um evento global (tipo “falha total do sistema”) ou específico (tipo “Inadequado Funcionamento do Componente “X”). O evento de topo é por onde se inicia o traçado da árvore e é resultado (o evento geral) de uma seqüência de possíveis eventos (os eventos específicos) a serem investigados. A investigação destes possíveis eventos, relacionados em disposição lógica de série ou paralelo, conduz ao traçado de um diagrama que vai se alargando ou estreitando à medida que se afasta do evento topo, para baixo, assumindo assim o formato que lembra uma árvore e seus ramos. Assim, pode-se identificar precisamente na cadeia causal quando um evento derradeiro ocorreu ou pode ocorrer, bem como suas relações e interfaces com os outros eventos. Permite avaliar os eventos isolada ou conjuntamente, tanto qualitativa como quantitativamente. A avaliação qualitativa se faz pelo estudo do evento ou conjunto de eventos que levaram ao evento de topo após destacá-los por um corte, ressaltando a posição que ocupam na árvore. Isto isola os eventos específicos e permite analisar suas relações com os demais eventos e com o conjunto todo, de forma a conduzirem ao evento de topo. Estes cortes mínimos pode ser de 1ª ordem (1 evento), 2ª ordem (2 eventos) e assim por diante. A avaliação quantitativa se faz pela atribuição de uma probabilidade e/ou de uma gravidade a cada evento (quando estas são conhecidas), relacionando-as pelas relações lógicas (“E” ou série = multiplicação; “OU” ou paralelo = soma). Pode-se então avaliar mais precisamente o risco correspondente. Relações entre prob abilidades:

Sejam A e B dois eventos: 

A probabilidade da ocorrência dos eventos A e B simultaneamente é dada por:

P(A e B) =

P(A B ) = P(A) x P(B) 

A probabilidade da ocorrência de pelo menos um dos eventos A ou B é dada por: P(A ou B) = P(A B) = P(A) + P(B) - P(A B) onde, se A e B são eventos mutuamente exclusivos: P(A B ) = 0

Por ser uma técnica muito flexível, é bastante adequada para utilização tanto na fase de projeto de uma unidade, como na de sua operação, visando à prevenção de acidentes.

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A AAF é uma f erramenta eficiente para: Explorar os modos de falhas múltiplas;  Investigar condições para eventos desejáveis (como o não acidente);   Construir programas gerenciais de segurança industrial e de prevenção de acidentes. Requis itos p ara a aplicação da AAF:  Profundo entendimento dos elementos do sistema de segurança; Extenso conhecimento do processo, ou  Participação intensa da equipe de projeto, segurança, operação, utilidades, qualidade e  manutenção. Vantagens d a AAF:     

Permite identificar falhas humanas, de operação e de manutenção; Permite quantificar eventos (o que a APR, o What if e o HAZOP não fazem); Permite visualizar as combinações entre efeitos; Permite análises de custo-benefício; É muito usada na investigação de acidentes graves (ocorridos ou potenciais, na fase de projeto da unidade).

Limit ações da AAF:  Exige documentação atualizada; Requer grande volume de trabalho;  É de difícil aplicação em sistemas muito complexos.  A árvore de falhas é uma técnica gráfica que utiliza a simbologia representada na figura 6.1. Um exemplo de árvore para um suposto evento indesejado de um quarto completamente escuro está representado nas figuras 6.2 e 6.3 a seguir.

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Gerência de Riscos SÍMBOLO

Pós Graduação de Engenharia de Segurança NOME

DESCRIÇÃO

retângulo

Evento topo, secundário ou contribuinte. O que vier abaixo requer investigação.

círculo

Falha ou evento básico, final do processo de investigação deste ramo. Evento não falho, esperado nas condições normais.

casa

Evento não desenvolvido, por dificuldade ou falta de dados.

losango ou diamante

A

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elipse ou oval

Evento condicional: define estado do sistema para que a falha ocorra.

comporta “E”

Todos os eventos de entrada devem ocorrer para que ocorra a saída.

comporta “OU”

Pelo menos um dos eventos de entrada deve ocorrer para que ocorra a saída.

comporta de transferência

Transfere tudo sob ela para o evento em outra folha.

Figura 6.1 - Simbologia para a Análise da Árvore de Falhas.

Lâmpada 1 Fusível

Fonte

Lâmpada 2

Figura 6.2 Representação esquemática do sistema de iluminação elétrica do quarto de dormir.

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Quarto Escuro

+ “Ou”

Falha na alimentação

+

Fonte não fornece energia

Lâmpadas queimadas

“Ou”

Fusível queimado

“E”

Lâmpada 1 queimada

Lâmpada 2 queimada

Figura 6.3 Exemplo da árvore de falhas do sistema de iluminação elétrica de um quarto de dormir, para evento indesejável do quarto totalmente escuro.

CAPÍTULO 7 – ANÁLISE DE MODOS E EFEITOS DE FALHA (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS – FMEA) OBJETIVOS: 

Apresentar os fundamentos da técnica da FMEA.

INTRODUÇÃO É uma das técnicas mais utilizadas atualmente em Qualidade e em Segurança, graças à sua capacidade para determinar a confiabilidade de um sistema. Permite avaliar um sistema e identificar possíveis falhas de cada um dos componentes deste sistema, tomados individualmente, bem como prever os efeitos destas falhas e os efeitos sobre os outros componentes do sistema. Daí o nome do método. De preferência, deve ser aplicada na fase de projeto e implementação, mas é de grande utilidade em qualquer momento do ciclo de vida de um sistema.

Objetivos da FMEA:  Identificar falhas;  Hierarquizar falhas;  Identificar as FMC ( Falhas de Modo Comum): as que têm efeitos múltiplos sobre outros componentes e sobre o sistema;  Avaliar adequações e corrigir as proteções existentes; 63

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Identificar cenários passíveis de AAF; Reunir informações organizadas (documentação)

Tipos de FMEA:

a) FMEA Detalhada ou Hardware Avalia falha nos componentes, em seus acoplamentos e sub-acoplamentos, dentro de um subsistema. Usa abordagem indutiva (do específico para o geral): reconhece os modos de falha dos elementos examina seus efeitos sobre o sistema inteiro. Focaliza os componentes individuais e as montagens em que participam, não os subsistemas. É o tipo mais comum de FMEA.

b) FMEA Funcional Avalia falhas em um ou vários subsistemas que operam no interior de um sistema maior. Usa abordagem dedutiva ( do geral para o específico ): a partir das falhas nos subsistemas, focaliza os modos que possam causá-las. Focaliza os subsistemas, procurando identificar os efeitos. Examina os efeitos das falhas sobre os outros subsistemas.

Como se pode perceber, as diferenças entre estes dois se dão quanto ao objetivo, a abordagem e os itens sendo analisados. O método em si é o mesmo.

Tipos de Eventos para a FMEA: Eventos Iniciadores: Causam a condição para efeito. Deve ser levada em conta apenas sua probabilidade de ocorrência, mas não a sua duração. Eventos habilitadores: São os que permitem a condição de risco, atuando como causas condicionais ou contingenciais. Por exemplo, são as falhas no funcionamento dos dispositivos de proteção, alarme ou de controle. Apesar de sua gravidade ser, em geral, nula, deve-se considerar para a análise quantificada sua gravidade como tendo o valor do risco a ser evitado.

As desvantagens da FMEA são:   

Dificuldade de obter taxas confiáveis de falha de componentes; Não levam em conta as falhas humanas e a ergonomia; Avalia mal as interfaces operacionais.

ETAPAS DA REALIZAÇÃO DE UMA FMEA 1. Dados Necessários:  Plantas do projeto (fluxograma de engenharia – não utilizar croquis);  Esquemas do sistema;  Diagramas funcionais;  Dados de análises anteriores;  Descrições do sistema;  Dados das experiências de quem trabalham e conhecem o sistema;  Especificações dos fabricantes dos componentes;  Dados de Análise Preliminar de Risco (APR). 64

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2. Definições do escopo (campo de atuação, alcance e limitações da análise, Itens incluídos e excluídos), direção a seguir e foco. 3. Averiguação dos efeitos de falhas específicas no sistema ou subsistema. 4. Registro na planilha da FMEA 5. Redação do Relatório contendo: a. Introdução: descrição do propósito, escopo, tipo da FMEA, metodologia e regras básicas; b. Definições: termos técnicos específicos; c. Descrição do Sistema: detalhada ao máximo possível, mas não em excesso que extrapole o escopo e objetivos da FMEA; incluir as funções do sistema, componentes e suas interfaces, o histórico e desempenho dos componentes envolvidos; d. Avaliação da Criticidade(*): detalhando o nível do sistema, subsistema ou componentes, segundo critérios acordados com a Gerência, e mencionando todos os pontos críticos identificados pela FMEA, os modos de falha e efeitos identificados e sua discussão, relatando prós e contras para justificar as ações recomendadas no final do relatório; e. Lista de Documentos: listar os números dos documentos e todos os desenhos, especificações e esquemas, normas e padrões referenciados, procedimentos de operação, relatos de experiência, documentos de fornecedores e fabricantes; f. Dados: dados de apoio, tais como as planilhas da FMEA preenchidas, fotografias, arranjo físico e diagramas elétricos; g. Listas dos Itens Críticos: listagens dos itens que, se falharem, acarretarão um efeito crítico na operação do sistema, acompanhada de:  Descrições detalhadas sobre cada item, explicando sua função genérica, e a função de todos os componentes que complementam ou completam aquele item;  Listagem dos modos de falha e seus efeitos;  Explicar o por quê de se aceitar determinados itens críticos como estão, se for o caso – por exemplo, de falha possível, mas que nunca ocorreu historicamente em sistemas similares;  Apresentação de recomendação à gerência para aceitação ou rejeição de risco associado a qualquer falha de cada um dos itens da lista. EXEMPLO DE APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA FMEA DA SEGURANÇA A FMEA é a técnica mãe da APR, sendo suas planilhas semelhantes. A diferença é que a APR é uma técnica geral e qualitativa, enquanto a FMEA que trataremos aqui é quantitativa, ou seja, baseia-se em dados quantitativos e, na medida do possível, precisos de probabilidade de falha (ou de tempo médio entre falhas) e de gravidade. No caso que avaliaremos, um sistema de reação representado na figura 7.1 um vaso de reação (EP1) possui como parâmetro crítico de controle a temperatura, indicada pelo termômetro TO1 e controlada através do transmissor de temperatura TT1, que alimenta de sinal tanto o sensor de temperatura T31 (aterrado) para acionar o alarme TA1 (no painel de controle da fábrica), como também o controlador automático de temperatura TC1 (também no painel), que por sua vez emite um sinal pneumático para acionamento da válvula de controle TV1, responsável pela alimentação da água de resfriamento do vaso EP1. Uma válvula de by-pass H1 permite controle manual da vazão de água. Há ainda uma válvula de alívio AV1 para a segurança do reator.

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Figura 7.1 Sistema de Reação com Resfriamento.

Consequências de Segurança Consequências de Segurança e Saúde Operacional Sem danos pessoais Seguro Não falha ou falha seguro Acidente Sem Perda de Prejuízo pequeno Marginal Tempo (menos que US$ 100 mil) Acidente Com Perda de Grandes perdas Inseguro Tempo (entre US$ 100 mil e 2 milhões) Fatalidades Múltiplas falhas com prejuízos Muito Inseguro acima de US$ 2 milhões. Classificação

Valor 0 1 2 3

Tabela 7.1 Gravidade.

A pontuação de probabilidade é obtida através do gráfico da figura 7.2, que considera tanto o intervalo em que as falhas acontecem (em anos, valor médio para cada componente), e a duração do evento. Se o evento é iniciador (causa do acidente), não se permite duração para a falha (ou seja, a falha deve ser corrigida imediatamente) e o valor de probabilidade é lido diretamente no eixo das ordenadas (vertical, à esquerda do gráfico). Se o evento for habilitador (contribui para que o acidente não seja previsto ou detectado, mas não causa diretamente o acidente), lê-se o cruzamento do intervalo entre falhas (eixo vertical) com a duração (em horas) permitida para a falha (eixo horizontal).

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Note que as escalas são logarítmicas e que a probabilidade se lê em ordem de grandeza.

PROBABILIDADE DE FALHA 1.000 10

-7

10

100 MTBF: Tempo Médio Entre 10 Falhas (Anos)

0

-6

10

-5

10

-4

10

-3

10

-2

10

10

1.000

100

-1

10.000

100.000

Duração das Falhas (horas) Figura 7.2 Gráfico de Probabilidade de Falha para a FMEA (Exemplo). Por exemplo, se a falha for o fechamento da válvula que controla e alimenta a água de resfriamento de um reator sujeito a explosão, este é um evento que causa o acidente diretamente, portanto é um evento iniciador e não se pode permitir sua duração. Se o intervalo entre falhas, para este tipo de falha do componente, for de 100 anos, lê-se diretamente sobre o eixo das ordenadas (vertical, à esquerda) que o valor da probabilidade cai na região de 5 X10-6, ou 0,000005. Note que o valor que lemos é a ordem de grandeza (o expoente da probabilidade), ou seja, o valor “-6”.

Se a falha for a parada de funcionamento do alarme de temperatura alta, ela não causa diretamente o acidente, mas contribui para sua ocorrência, pois não permite a detecção a tempo. Neste caso, o evento é habilitador e permitiremos – tolerantemente – que a falha persista por 12 Horas. Se o intervalo médio entre falhas para este tipo de problema for de 10 anos, o cruzamento do valor 10 no eixo vertical com o valor 12 no eixo horizontal nos indica uma probabilidade na região de 5 x 10E4, ou 0,0005 (maior que a anterior) e o valor a ser considerado é “-4”. Os valores para diversos intervalos entre falhas para diversos componentes estão, por sua vez, representados na tabela 7.2. Segue-se na figura 7.3 um modelo de planilha para registro da FMEA, preenchido. Os valores de gravidade estão representados na coluna R, os valores de probabilidades na coluna P (valor derivado do intervalo médio entre falhas MTBF e da duração permitida para o evento), no caso de eventos iniciadores, esta coluna está assinalada como (*).

A criticidade (nível do risco) é a soma R+P: valores iguais ou maiores que –3 (ou seja, -3, -2, –1, 0,1 e assim por diante) são considerados significativos e requerem ações.

(*) Criticidade é a expressão da preocupação ou percepção sobre os possíveis efeitos de uma falha naquele sistema. É expressa pela soma da Gravidade com a Probabilidade. 67

Gerência de Riscos


1º. Sem/2014

Tabela 7.2 Taxas de Falha e Dados de Inspeção de Componentes (Exemplos).

Descrição do Componente Válvula de controle operada a ar comprimido Vazamento externo Falha aberta Falha fechada Emperramento Válvula manual Emperramento Vazamento Falha aberta ou fechada Válvula de operação remota Bomba Vazamento na gaveta Falha Falha no rolamento Falha na parada (dispara). Motor superaquecimento Bóia do controlador de nível Bóia perde estanqueidade Falha no sinal Emperramento Controlador de temperatura Trava Falha no sinal de saída Transmissor de temperatura Trava Falha no sinal de saída Falha do regulador Falha no cabo de aterramento Permanente Temporária Respiro Entope Falha aberto Perda da tela Tanque Vazamento Ruptura Leitura do indicador de nível Baixa Tambor Vazamento Erro do operador Sem stress Sob stress severo

Intervalo Probabilidade Entre falhas de Falha (Anos)

Freqüência de Inspeção

350 65 65 10

50 5000 5000 1000

Anual

100 40 20 100 120 25 100 2 5 30

5 20 40

Anual

1000

Trimestral 1/1000

100 50

1/100

1000 100000 20 1/100000 3/1000 1/10 68

Anual Anual Anual

Gerência de Riscos

1 / 1 : a h l o F

e l o o o e d r t u i n o q j a t t n r e a o n c e e s e r m d m v e i o e a r d d p r l e a p a r c e s e o r v e p m a P d o e s n

o a d a s n r a u a v o g p d e s a u t a g o m á n u e e d m r a e e i r v t f e s r n o P f e r

o t n e e d m o e i t d a n d e e ã o c d o a m ç o r i r u t p a d d u r p e c o d a a i r o o t r a r r r n C p P i p

e o o ã ã ç ç e c e t o t r e P D

s s a 1 1 p - 1 A C y V T T B R

i e a p c u o ã m a r n e u a ç T t M n a e - r - t

o ã ç l 1 1 e a V V p s u n n T R I a

s s a 1 1 p - 1 A C y V T T B R

e p u o ã m a r n e u a ç T t M n a e - r - t

s s a 1 p - 1 C y V T B R

i e a p c u o ã m a r n e u a ç T t M n a e - r - t

i c e i d t i a r d C -

4 -

3 -

0

3 -

5 -

3 -

3 -

6 -

4 -

2 -

5 -

6 -

5 -

4 -

2 1

0 0 0 4

0 1

0 5

1

2

P

o s s e c o r P o d e l o r t n o C : a e r Á

e n e l s i G : a c i t í r C e s i l a n A

a h l a F a d e d a d i l i b a b o r P

o ) ã ç s a a r r o u h D (

5 6

R

2 o a o m e d t s o i T S

e r b o S s s o e t i s t n e o f r e n E t u o

a h l a F

. a n u r B e a d n a m A , e g r o J : e p i u q E

e t n e n o p m o C

. o N

) * (

) * (

) o s s a e ç c n a r e o r t u n p o g e d l e d s a n a n e r o p d e i a v c e r e a d r i d p n ( P a i

2 1

) * (

2 1

F ) B s o T n a ( M

O p m o c

G M / e t n o z i r o H o l e B S U T E R O L : e d a d i n U

1º. Sem/2014

e l o o o e d r t u i n o q j a t t n r e a o n c e e s e r m d m v e i o e a r d d p r l e a p a r c e s e o r v e p m a P d o e s n

e s a d i r s o e h õ l ç e A M

2 1 / 7 0 / 3 1 : a t a D


0

o e ã l ç o a r e t r m n e o a S c d

a r o u s a t p v u o R d

o d o t n e m a i r f o s e s a R v

m u h n e N

o ã ç e t o r p a v a t d i a a n r d e r t e l P a

a t r e b a a h l a F

l a i c r a p a t r e b a a v a r T

0

0 3

5

0 2

2

1

2

5 0

1


e l o r + t a m r e n a S o c p


o ã ç a t a e n e R l

e l o r + t a m r e n a S o c p

e r b a 1 V T

a h c e f 1 V T

e l o r t n o c m e s 1 V T

o e x i m a r a b l a a r a o u h d e t d a c r ) f e a l a e d o 1 r n p l s i e m a V P S e - t f ( T -

a e o s r b a e m ! r a V l T A - -

m e e s l o 1 t r V n T o - c

a d a h c e f a v a r T

e d l a n i s o ) n ( a a h d l a í F a s

e d l a n i s o ) n + ( a a h d l a í F a s

a v a r T

e d l a n i s o ) n ( a a h d l a í F a s

e d l a n i s o ) n + ( a a h d l a í F a s

a v a r T

e l o r t n o c e d a l u v l á V

l a u n a m s s a p y b e d a l u v l á V

a r u t a r e p m e t e d e l o r t n o C

e d r a o r s u s t i a r m s e p n a r m e T t

1 V T

1 H

1 C T

1 T T



o d o t n o e d m a a i r o d f r e s s a P e r v

a d a h c e f a h l a F


Figura 7.3 Planilha da FMEA.

69

Gerência de Riscos


1º. Sem/2014

CAPITULO 8 – OBJETIVOS, METAS E PROGRAMAS DE GESTÃO DE SAÚDE E SEGURANÇA OBJETIVOS: 

Definir o que são controles, objetivos e programas de gestão de saúde e segurança;



Discutir as particularidades e cuidados à elaboração do objetivo e programa e definição de ações, responsabilidades, prazos, aprovação, análise crítica e monitoramento dos planos de ação (programas de gestão).

INTRODUÇÃO A partir da planilha de avaliação de riscos deve-se obter uma relação priorizada (inventário) de ações, referentes a uma das seguintes alternativas:   

Recomendar controles; Manter controles; Melhorar controles.

A recomendação de controles pode ser como implementação de procedimentos e instruções, padrão de trabalho, uso de equipamentos de proteção e respectivos treinamentos, monitoramentos e inspeções e outras variações de controles. Assim, um controle pode ser um processo, uma prática, uma diretriz ou política, um dispositivo físico ou outra ação que atue a fim de minimizar os riscos, seja através da diminuição da frequência ou probabilidade (os chamados controles preventivos) ou através da diminuição da gravidade (controle tipo proteção). A manutenção dos controles pode passar pela formalização de procedimentos, práticas, monitoramentos e inspeções já em uso, mas necessitando de documentos que permitam a manutenção da forma correta de trabalho por todos da equipe operacional, antigos ou novos funcionários. A melhoria dos controles se faz nos sistemas de gestão a partir do estabelecimento de objetivos e metas de segurança e saúde, com respectivos programas de gestão. Estes últimos podem ser considerados como conjuntos de planos de ação relativos ao planejamento do sistema. Quanto aos objetivos, eles podem ser definidos pela especificação OHSAS 18001:2007, ABNT NBR 18801:2010 e ILO-OHS:2001 como as metas (quantitativas ou qualitativas) de desempenho de segurança e saúde no trabalho que uma organização estabelece para ela própria alcançar. Os objetivos devem sempre ser atrelados a prazo, ser documentados, aprovados, controlados e monitorados. A estratégia mais comum é organizar os objetivos hierarquicamente, a partir dos objetivos globais determinados periodicamente pela Direção da organização. As diferentes áreas e funções do sistema de gestão podem (e devem) elaborar também seus objetivos específicos, coerentes com os objetivos globais. Em geral se consideram: as diretrizes das políticas de SST (corporativas ou da unidade); os requisitos legais, contratuais, sindicais e outro requisito aos quais a unidade organizacional esta submetida; os riscos prioritários analisados e registrados no processo de avaliação de riscos; reclamações e sugestões de partes interessadas (funcionários, comunidade, visitantes, fiscalização). É comum muitas organizações, ao – e se – estabelecerem seus objetivos de segurança, limitarem-se a objetivos reativos:   

Número (absoluto ou relativo) de acidentes graves ou leves, com ou sem afastamento; Taxas de frequência de acidentes; Taxa de gravidade de acidentes; 70

Gerência de Riscos  


1º. Sem/2014

Número de casos de doenças ocupacionais; Número de quase acidentes graves.

Observe-se também que os objetivos devem ser relativizados em relação ao número de empregados (horas trabalhadas) ou ao volume de produção. Para o alcance de cada objetivo no prazo, deve ser elaborado um programa de gestão que o viabilize. Este, por sua vez, deve ser elaborado em equipe, com a participação de todos os responsáveis envolvidos com as ações a serem contempladas no programa. Programas de gestão são documentos que relacionam, para cada objetivo, as ações necessárias (e suficientes) a serem realizados, seus respectivos responsáveis (de preferência descritos não em termos de área, mas de cargo ou função especifica – nomes de pessoas também podem ser relacionados, com o devido cuidado em relação a possível desatualização), prazos para cada ação, meios e recursos necessários (os recursos devem ser registrados quando as ações exigirem recursos suplementares). É muito importante, além nos sistemas de gestão encontrados atualmente – é o não envolvimento da alta gerência nesta aprovação, o que dificulta o cumprimento de prazos. Os programas devem ser monitorados (acompanhados – follow-up) periodicamente, de forma que os prazos sejam mantidos; é recomendável também o estabelecimento de marcos (milestones), finais para cada fases de programas mais complexos, cujos resultados intermediários são apresentados em reuniões de checkpoints. Faz parte da essência do planejamento a alteração de planos para adaptá-los a possíveis mudanças contextuais da organização, tais como mudanças no mercado, nas atividades, produtos e serviços, nas estratégicas de negócio. Entretanto, a boa prática de gestão impõe limites para que a estas alterações sejam comedidas. Um acompanhamento eficaz contribui para que o andamento dos programas de gestão ocorra sem contratempos maiores, de forma gradual e monitorada – de preferência através de estatísticas. Métodos de gerenciamento de projetos (Project Management) podem ser úteis no manejo eficiente dos programas de gestão para o alcance efetivo dos objetivos.

Seguem exemplos de registros que podem servir de modelo para elaboração e documentação de objetivos e programas de gestão de SST.

71

Gerência de Riscos s e õ ç a v r e s b O

2 1 0 2 / o h l u J : s ê M

T S S e d s a t e M e s o v i t e j b O


1º. Sem/2014

2 1 / 3 1 G P

l e v á s n o p s e R

T S S e d e t n e r e G

e d s o a t r o n e d a m n a e i n d e r r o T o C

o ã ç a u t i S

% 5 2

% 4 7

l a n i F o z a r P

2 1 . 8 0 . 1 3

2 1 . 1 1 . 0 3

a t e M

% 0 0 1

% 0 0 1

r o d a c i d n I

o ã ç a e t d n e m % l e p m I

o ã ç a e t d n e m % l e p m I

o v i t e j b O

a T d S S e o ã d ç a i c n i i t f í e l o D P

a e r Á

T S S

l a 2 i r 1 t . s 7 u 0 d . n 8 I r 2 o t e r i D : r o p o d a v o r p A

o ã ç u d o r P e 2 d 1 . e 7 t 0 . n e 5 r 2 e G : r o p o d a z i l a u t A

T e S d S e o d ã ç s a e r m o r t o i d F u A

o ã ç a d i l a v e d a r u t a n i s s A

H R

72

Gerência de Riscos o d a s i : v e m R e : l a n i F 2 1 . o z 1 1 a . r 0 P 3

, T S S , H R : s a d i v l o v n s E a s r p a e r m o Á C

o ã ç a v r e s b O

o s r u c e R -

a r : o a d % t a e 0 n 0 e 1 d M r o o s C t o : n T % l e e S : v m S r á o s a e d n n i d a e o c r p o i T s ã d e e t n s R d e I

G e d a m a r g o r P

H R : a e r Á

2 1 . 3 0 . 3 1 : o ã ç a r o b a l e a d a t a D

e d

0 . v e r – 2 1 / 3 1 : G P

o ã ç a m r o F T S S e : d s o v e r i o t t e i j d b u O A


o ã ç a u t i S

-

. m a n i e r - T -

-

-

-

% % % % % % 0 0 0 0 0 % % 0 0 0 0 0 1 1 1 9 1 0 1 0 0

o z . a r . P

, e u q i r n e H , n o t l i m a H i , a c a r t e á r M o , L o : e t r e p b i u d q E E

2 1 . 8 0 . 8 1 a 4 1

a n r e t n i a i r o t i d u a s ó p a : o z a r P

1 . . . 4 0 . . . 7 2

1 . 1 . 1 . . 5 6 8 0 . 0 . 0 . . 0 0 3 2 8 1

l e v á s n o p s e R

s s o o t t n n e s e e s s d o o o m m t t t a a a n n n d n e s n i e i e i l a e r m m m a r a p a e r u a T n e i n m i n T Q i e o e a T e r d e r C r d d T a T e T a r S e r e d d e r S d o o o d d e d d r a a a d a o r i r a s a n n n e r o o o e t e e v s s s d d d n r s s r e s r r e e e e o r o s s p s o e s o s u s o o C G A C A S A C

o ã ç A

r o e s o s t e o i f d r n o f o u u u s l a c C a r u a o s c a r o o e s a a o d d i t p s s l c a o i e d s a á f t a t r i r c o d s i u e t a f o c p d H n a p s s o E o a r d o a e c o o d p d d d s ã o e ç ã o o ã o d d ã a ç ã a ç o o t ç i ç v ã a i a z i a r r i n n d ç t l l i i i e e f n a a e f e s e l e d e o e v D D R S P C R A

73

H R e d e t n e r e G : r o p o d a v o r p A s o t n e m a n i e r T e d a r o d a n e d r o o C : r o p o d i v l o v n e s e D

o ã ç a d i l a V e d s a r u t a n i s s A

1º. Sem/2014

2 1 . 7 0 . 4 2 , 2 1 . 6 0 . 6 2 , 2 1 . 5 0 . 9 2 , 2 1 . 4 0 . 8 2 m e o d a z i l a e r l a s n e m o t n e m a h n a p m o c A

o t n e m a r o t i n o M

Gerência de Riscos


1º. Sem/2014

CAPÍTULO 9 – GERENCIAMENTO DE RISCOS EMPRESARIAIS OBJETIVOS: 

Apresentar uma sistemática de gestão de riscos para o negócio;



Introduzir as questões relacionadas com outros aspectos de risco além daqueles relacionados à Segurança e Saúde no Trabalho, tais como o risco produto e para o negócio; e



Apresentar as questões relacionadas com o gerenciamento do risco quantitativo, risco individual e social e da análise de consequências.

INTRODUÇÃO Do ponto de vista da Segurança, o propósito de uma análise de riscos é a prevenção de perdas. Ser capaz de comunicar e explicar ao tomador de decisões que existem perigos e quais controles devem ser implementados para eliminá-los ou reduzi-los é tão importante quanto a habilidade de se falar em termos de administração sobre custos de perdas, efetividade de controles e sobre os benefícios derivados da alocação de recursos. Como o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo manter os riscos abaixo de valores tolerados há a necessidade de criar-se uma estrutura, baseada na gestão tipo PDCA. Essa sua estrutura compreende, após a identificação de perigos e avaliação dos riscos, a elaboração de práticas de gestão de SST:  Estabelecimento da Política de SST;  Planejamento para Identificação de Perigos, Avaliação dos Riscos e Determinação dos Controles;  Identificação e Contínua Atualização dos Requisitos Legais e Outros;  Implementação dos Objetivos, Metas e Programas de Gestão e respectivos Indicadores de Desempenho;  Definição dos Recursos e Funções, com suas respectivas responsabilidades e autoridades;  Determinação das Competências, Treinamentos e Nível de Conscientização;  Estabelecimento de um Processo de Comunicação, Participação e Consulta;  Definição de um Processo de Controle da Documentação (Documentos e Registros Associados);  Implementação e Manutenção das Medidas de Controle;  Estabelecimento de um Processo de Preparação e Respostas a Emergências;  Estabelecimento, Implementação e Manutenção de Procedimentos de Monitoramento e Medição do Desempenho;  Implementação de um Processo de Investigação de Incidente, Tratamento de Não conformidade, Ação Corretiva e Ação Preventiva;  Estabelecimento de um Processo de Auditoria Interna; e  Implementação de Análise Critica pela Direção. 74



1º. Sem/2014

As recomendações e medidas resultantes de um estudo de análise e avaliação de riscos para a redução das frequências e consequências de eventuais acidentes devem ser consideradas como partes integrantes do processo de gerenciamento de riscos. Independentemente da adoção dessas medidas, uma instalação que possua substâncias ou processos perigosos deve ser operada e mantida, ao longo de sua vida útil, dentro de padrões considerados aceitáveis. Como elemento primordial da Gestão dos Riscos de SST, ressalta-se a necessidade de um eficaz processo de Gestão de Mudanças, objetivando o gerenciamento e controle de quaisquer mudanças que possam afetar ou provocar impactos em seus perigos e riscos de SST. São exemplos de condições que deveriam desencadear a gestão do processo proc esso de mudanças:  Tecnologia (incluindo softwares), equipamentos, instalações ou ambientes de trabalho novos ou modificados;  Procedimentos, normas, práticas de trabalho, especificações ou projetos novos ou revisados;  Tipos ou categorias diferentes de matéria-prima;  Mudanças significativas na estrutura organizacional do site e dos trabalhadores, incluindo a utilização de terceirizados; 

Modificações de dispositivos e equipamentos de segurança segurança e saúde saúd e ou de controles.

As informações de saúde e segurança geralmente relacionam-se com:

- substâncias químicas do processo : obtidas através do levantamento de características das substâncias, inclusive intermediárias, para a completa avaliação e definição dos cuidados a serem tomadas, quando consideradas as características perigosas relacionadas com inflamabilidade, reatividade, toxicidade e corrosividade, entre outros riscos; - tecnologia de processo : levantamentos de condições de processo através de diagramas de blocos, fluxogramas de processo, balanço de materiais e de energia, diagramas de tubulações e instrumentação, classificação de áreas, projetos de sistemas de alivio e ventilação, sistemas de segurança, partidas e paradas, paradas de emergência e inter-travamentos; - listas de equipamentos de processo : dados sobre os materiais de construção, condições de projeto, códigos e normas de projeto; - procedimentos operacionais; Instalações industriais e processos e atividades estão permanentemente sujeitas a modificações com o objetivo de melhorar a operacionalidade e a segurança, incorporar novas tecnologias e aumentar a eficiência dos processos. Dessa maneira torna-se necessário estabelecer procedimentos apropriados para assegurar que os riscos decorrentes dessas alterações possam ser adequadamente identificados, avaliados e gerenciados previamente à sua implementação. implementação. Esses procedimentos devem considerar os seguintes aspectos:  Análise das considerações de saúde e segurança e de meio ambiente envolvidas nas modificações propostas, contemplando inclusive os estudos para a análise e avaliação dos riscos impostos por estas modificações, bem como as implicações nas instalações do processo à montante e à jusante das instalações a serem modificadas;  Instalações e equipamentos a serem modificadas; 75

Gerência Gerência de Riscos   


1º. Sem/2014

Aprovações pelos responsáveis; Necessidade de alterações em procedimentos e instruções operacionais, de saúde e segurança e de manutenção; e Treinamento sobre as mudanças propostas e suas implicações ao pessoal envolvido.

Sistemas considerados críticos – de processamento, armazenamento, manuseio, de monitoramento ou de saúde e segurança – conforme a identificação de perigos e análise de riscos, devem ser projetados, construídos e instalados no sentido de minimizar os riscos às pessoas e ao meio ambiente. Um programa de manutenção e garantia da integridade desses sistemas deve ser criado e implantado, com o objetivo de garantir o correto funcionamento dos mesmos, por intermédio de mecanismos de manutenção preditiva, preventiva e corretiva. Esse programa deve incluir o gerenciamento e o controle de todas as inspeções e o acompanhamento das atividades associadas com os sistemas críticos para a operação, saúde e segurança e controle ambiental, normalmente associado a um programa de gestão da qualidade. Os procedimentos para inspeção e testes dos sistemas críticos devem incluir, entre outros, os seguintes itens:  Lista dos sistemas e equipamentos críticos sujeitos a inspeções e testes.  Procedimentos de testes e de inspeção em concordância com as normas técnicas e códigos pertinentes;  Documentação das inspeções e testes, a qual deverá ser mantida arquivada durante a vida útil dos equipamentos;  Procedimentos para a correção de operações deficientes ou que estejam fora dos limites aceitáveis;  Sistema de revisão e alterações nas inspeções e testes. Toda e qualquer atividade e operação realizadas em instalações industriais devem estar previstas em procedimentos claramente claramente estabelecidos. Os seguintes seguintes aspectos devem ser contemplados:  Definição de responsabilidades;  Descrição das condições necessárias para a realização de operações seguras, considerando as informações de segurança;  Condições operacionais em todas as etapas de processo, ou seja: partida; operações normais; operações temporárias; paradas de emergência; paradas normais e partidas após paradas, programadas ou não;  Limites operacionais. Os procedimentos operacionais devem ser revisados periodicamente, de modo que qu e representem as práticas operacionais atualizadas, incluindo as mudanças mud anças de processo, tecnologia e instalações. Qualquer sistema de gerenciamento de riscos deve prever um programa de treinamento para todas as pessoas responsáveis pelas operações realizadas na empresa, de acordo com suas diferentes funções e atribuições. Os treinamentos devem contemplar os procedimentos operacionais, incluindo eventuais modificações ocorridas nas instalações e na tecnologia tecnolo gia de processo. Esse programa deve prever:  Treinamento inicial: todo o pessoal envolvido nas operações da empresa deve ser treinado antes do início de qualquer atividade, de acordo com critérios préestabelecidos de qualificação profissional. Os procedimentos de treinamento devem ser definidos de modo a assegurar que as pessoas que operem as instalações possuam os conhecimentos e habilidades requeridas para o desempenho de suas funções; 76

Gerência Gerência de Riscos 


1º. Sem/2014

Treinamento periódico: ações para a reciclagem periódica dos funcionários, considerando a periculosidade e complexidade das instalações e as funções.

Todo e qualquer incidente de processo ou desvio operacional que resulte ou possa resultar em danos devem ser investigados. O sistema de gerenciamento de riscos deve contemplar as diretrizes para a realização dessas investigações, as quais devem ser devidamente analisadas, avaliadas e documentadas. O processo de investigação deve contemplar os seguintes aspectos:  Natureza do incidente; incidente;  Causas básicas e demais fatores contribuintes;  Ações corretivas e recomendações recomendações identificadas, identificadas, resultantes da investigação. A partir dos estudos de cenários levantados durante a identificação de perigos e a análise de riscos e na análise de d e consequências é possível, então, dimensionar o plano de emergência. Pode-se definir uma emergência como sendo um evento que: a. Ocorre repentinamente; b. Quebra a rotina de uma organização ou comunidade e afeta sua capacidade de funcionar normalmente; c. Necessita uma ação imediata. Um desastre é uma emergência que resulta em ferimentos ou mortes e/ou produz danos materiais à propriedade. Ninguém está imune a uma situação de emergência ; ela pode ocorrer em qualquer lugar e afetar qualquer um. Podem-se evitar muitas emergências, mas não todas elas. Para algumas se tem um tempo razoável para uma ação e evita-se algumas perdas; em outras se tem pouco ou nenhum tempo antes de sua ocorrência. Existem vários tipos de emergência. Algumas são resultantes de forças da natureza, outras podem envolver incêndios, explosões ou liberações de produtos tóxicos e outras podem envolver falhas de sistemas. Algumas podem dar problemas de trânsito, enquanto outras resultam do comportamento de pessoas. Às vezes têm-se também ações militares. Existem algumas prioridades para emergências, sendo a principal a segurança de pessoas (empregados, clientes, visitantes ou público). A evacuação de pessoal que podem sofrer ferimentos ou serem afetados é de alta prioridade, assim como ações para evitar o envolvimento de outras pessoas. O isolamento da área pode evitar danos ulteriores. A segunda prioridade é a proteção da propriedade; que pode envolver desligar a energia, parar de fornecer combustível ou outros suprimentos, parar processos, controlar e extinguir incêndios, etc.. As apropriadas ações dependem do tipo t ipo de emergência, do tipo de unidade, processo ou localização. A terceira prioridade é a limpeza e destino final do material. Substâncias derramadas devem ser removidas para um destino adequado e seguro. A remoção de paredes afetadas e sem suporte, equipamentos danificados, remoção de restos ou pedaços deve ser realizada de maneira segura. A quarta prioridade é a restauração da operação e o retorno às atividades normais. Existem perdas para p ara as empresas industriais indu striais relacionadas com a parada p arada de produção. Após uma emergência a condição e a segurança de equipamentos devem ser verificadas e reparadas se necessário. O principal objetivo no atendimento de uma emergência é estar preparada para a tomada de ações, que podem envolver a empresa, a comunidade, a defesa civil, médicos e outras ou tras organizações ou participantes.

77

Gerência de Riscos


1º. Sem/2014

O plano de emergência deverá levar, em consideração a urbanização em torno da fábrica, a densidade populacional da região, o meio ambiente, os meios de segurança patrimonial, o recenseamento dos meios (interno e externos) de combate e de auxílio mútuo, a organização do socorro às vitimas (internos e externos), treinamentos, simulações, sistemas de alerta (internos e externos), sistemas de comunicação do incidente, etc.

ADMINISTRAÇÃO DO RISCO EMPRESARIAL Como já descrito anteriormente, qualquer atividade humana contém riscos. As organizações nesse contexto também estão expostas a dois tipos de riscos. O primeiro é a incerteza relacionada com a incerteza do negócio – normalmente referido como risco especulativo – que não é o objetivo desta disciplina. O chamado risco puro refere-se ao perigo de perdas monetárias de contingências não vistas, inesperadas e/ou não intencionais – naturais (furacões, terremotos, inundações, etc.), e os causados pelo homem (atentados, desastres causados pela tecnologia, etc.), podendo gerar as seguintes perdas:  perdas

de aplicações;  danos parciais ou totais de propriedades próprias ou sob sua responsabilidade legal;  perdas futuras;  perdas legais de aplicações ou relacionadas com ferimentos, doenças ou morte de empregados ou pessoas da comunidade. A exposição ao risco puro pode ser efetivamente controlada, mas nunca inteiramente eliminada. Termos como “seguro”, “indenização”, etc., previstos em contratos ou instrumentos semelhantes, nunca eliminarão a responsabilidade do comprador de seguro de assumir uma porção do risco puro ou de perdas financeiras. Um dos principais objetivos de transferir perdas financeiras potenciais para outra organização (empresa de seguros), é reduzir os custos do gerenciamento de riscos, porque, embora a necessidade para alguma segurança nunca será eliminada, a transferência de riscos reduz seu custo.

Estudo do Risco Puro A primeira tarefa de um profissional da área de riscos é identificar o perigo e reconhecer as condições e perigos que possam causar uma perda financeira. A segunda é avaliar esse risco, determinado qual a extensão da possível perda financeira. Então, o gerente de riscos utiliza os princípios de gerenciamento do risco, que devem ser usados da maneira mais eficiente possível. Esse gerenciamento compreende a eliminação, redução, retenção e transferência do risco. Esse trabalho deve ser realizado usando pessoal competente e experiente. Somente quando esses esforços estiverem perfeitamente sincronizados, será possível garantir a minimização de acidentes como o da Union Carbide (Bhopal – Índia), o incêndio do Grand Hotel MGM, em Las Vegas etc.. Eliminar o perigo significa eliminar a exposição ao risco. A sua redução implica no uso da Engenharia de Segurança e medidas de controle de perdas. Já a retenção significa assumir as contingências do risco puro – seu custo deve se basear na provisão de reservas ou através do orçamento operacional. A transferência se baseia num prêmio de seguro. A estimativa e avaliação dos riscos de um empreendimento, processo ou atividade dependem, como descrito anteriormente, de uma série de variáveis, por vezes pouco conhecidas e cujos resultados podem apresentar diferentes níveis de incerteza. Isto decorre principalmente de que não se podem determinar todos os riscos existentes ou possíveis de ocorrer numa instalação e também da escassez de informações neste campo.

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Existem riscos em qualquer produto. Um fabricante ou vendedor de um produto deve conhecer esses riscos antes de colocar seu produto no mercado. Os riscos de um produto são amplamente determinados pelas entradas – maneiras que são usados – e saídas – estágios do seu ciclo de vida. A mudança de qualquer entrada, alterando-se materiais ou energia utilizados, ou a influência de uma saída pode afetar outras entradas e saídas, conforme a Figura 9.1. Pode-se minimizar sua responsabilidade de várias maneiras:  Contratar um bom advogado;  Remover, por meio da engenharia, perigos não razoáveis e prevenir defeitos;  Verificar o ambiente de uso do produto;  Identificar perigos existentes e avisar e criar instruções adequadas;  Analisar por um grupo independente, não envolvido no projeto, para análise de riscos e de controle de aceitação.

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Estratégias de melhoria e inovação Conceito / necessidade do produto: - Função; - Rendimento; - Segurança e

Design: - Seleção de material; - Eficiência de energia; - manutenção; - Reciclabilidade; - Reuso.

Padrões de produto

saúde; - Custo

Ciclo d e Vida Aquisição de matéria-prima Entradas: - Materiais; - Energia.

Transporte

Saídas:

Manufatura

- Produtos; - Emissões; - Resíduos.

Transporte Uso / Reuso / Reciclagem / Manutenção Transporte Dis osi ão Danos / impactos

Figura 9.1 Ciclo de Vida.

APERFEIÇOAMENTO DA ANÁLISE DE RISCOS De um modo geral uma análise de riscos pode ser cara, consumir muitas horas de trabalho e envolver muitas pessoas. Portanto, é importante considerar quando da sua realização qual o seu objetivo e em que profundidade deve ser realizada.

Um dos principais objetivos de uma análise de riscos é: “conhecer o processo”. erros.

Nem sempre é obvio saber como as coisas funcionam ou o que faz com que elas acabem dando

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A definição cuidadosa dos componentes ou elementos envolvidos num processo ou atividade e a identificação de suas relações entre si ajudará com que eventos, sistemas e equipamentos sejam percebidos de uma maneira diferente, permitindo novas visões sobre as complexidades desses processos ou atividades. A análise de riscos permitirá, então, descobrir e observar as intrincadas relações existentes entre seres humanos e o mundo em sua volta. Essa necessidade de compreensão dos processos é que permite a sua melhoria. Outro objetivo da análise de riscos é servir de ferramenta para uma tomada de decisões para a seleção correta de uma ação ou de um curso de ações. Permite uma melhor alocação de recursos financeiros e humanos, para que as ações sejam realizadas dentro dos prazos previstos. O dilema de uma análise esta na extensão suficiente de sua realização para uma tomada de decisões com confiabilidade e determinada certeza. Na área de segurança ela deve permitir aos lideres responder à pergunta: “Quão seguro é seguro suficiente?”. A resposta a essa questão depende, como já mostrado anteriormente, em reconhecer que cada ser humano e a sociedade estabelecem o nível de segurança e saúde que considera aceitável. Existirá sempre um nível de incerteza entre o que seria aceitável e o que seria considerado extremamente perigoso.

METODOLOGIA DE UMA ANÁLISE DE RISCOS As atividades para realização de uma análise de riscos devem, portanto, seguir uma metodologia apropriada, que tem como objetivo caracterizar os riscos relacionados com instalação, produtos e processos envolvidos (nas condições normais e anormais), analisar suas causas, probabilidades de ocorrência, gravidade das consequências e propor soluções que visam a manter um nível de segurança aceitável. Esta metodologia deve ter um enfoque analítico e se basear numa equipe multidisciplinar. Geralmente, esta metodologia se divide em três etapas: “fotografia”; análise e estudo.

Fotografia É a etapa que permite o recenseamento dos perigos. Inicia-se com levantamento dos acidentes e quase acidentes já ocorridos, a obtenção de características dos produtos (propriedades físicas e químicas; estabilidade; explosividade; agressividade; toxicidade; etc.), condições operacionais (processo continuo, descontinuo ou semicontinuo; temperatura; pressão; quantidade de reativos; vazões; etc.), tipos de materiais utilizados, fábrica (implantação; densidade populacional; condições climáticas; rejeitos; agressões externas; planos de emergência; etc.). Análise Utilizando-se as técnicas de identificação de perigos e de análise de riscos definidas procura-se estabelecer, de maneira qualitativa (usando-se experiência e a aplicação das regras da arte) ou quantitativa (por meio de uma estimativa probabilística da ocorrência do evento e determinística de suas consequências) identificar perigos e avaliar riscos. Estudo Nesta etapa procura-se definir os meios a serem colocados em prática para gerenciar os riscos ou minimizá-los a um nível compatível com os objetivos fixados, ou seja, obter-se uma segurança e uma proteção do meio ambiente aceitável.

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Os meios para tanto podem ser técnicos (concepção, operação), humanos (capacidade do pessoal em controlar situações normais e anormais) e/ou organizacionais (procedimentos). Quando não for possível atender os objetivos com os meios existentes, deve-se colocar em pratica ações de prevenção e proteção. Prevenção significa evitar o risco ou limitar a sua probabilidade de ocorrência, como por exemplo: inertagem, aterramento elétrico, sistemas de esvaziamento rápido, manutenção, inspeção, barreira física etc.

Proteção significa minimizar a gravidade das consequências, por meio de ações de, por exemplo, sistemas à prova de explosão; discos de ruptura; diminuição do combustível ou do comburente, da alimentação ou do nível de energia; rede de combate a incêndios; supressão de explosões; meios de intervenção; bacias de contenção de vazamentos; sistemas de coleta e tratamento de gases e vapores etc. Como sabemos, risco, como medida da probabilidade e severidade de efeitos adversos, é um conceito de difícil compreensão, devido a incerteza da medida da probabilidade. A figura 9.2 a seguir mostra a descrição de um estudo de análise de riscos.

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ATIVIDADE OU PROCESSO

CARACTERÍSTICAS PRODUTO

CONDIÇÕES FUNCIONAMENTO

CONDIÇÕES MATERIAIS

Detonações Explosões gasosas Explosões de pós Combustão e fogo Explosões térmicas Toxicologias Agressividades

PERIGO EVENTO INDESE ÁVEL

GRAVIDADE

PROBABILIDADE

PESSOAL MATERIAL PRODUTO MEIO AMBIENTE

FALHAS

MATERIAIS INSTRUM. / HUMANAS UTILIDADES

RISCO AVALIAÇÃO

MEIOS PREVENÇÃO PROTEÇÃO

Figura 9.2 O processo de análise de riscos (simplificado). As seguintes etapas são normalmente seguidas:

Definição do sistema ou instalações – atividade ou processo – a serem estudados;  Identificação das substâncias perigosas;  Obtenção de dados e propriedades de tais substâncias;  Identificação dos possíveis perigos;  Identificação dos modos operatórios que resultem em falhas;  Quantificação das probabilidades de ocorrência das falhas selecionadas;  Descrição dos possíveis efeitos das falhas.

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Identificados os perigos da atividade ou processo em estudo, devem-se quantificar as falhas e os efeitos para a análise dos riscos e decisão se estes são aceitáveis ou não. O risco decorrente de um perigo identificado deve ser determinado estimulando-se a gravidade potencial do dano e a probabilidade de que o dano ocorra, assumindo que os controles existentes ou planejados estão funcionando. Para tanto, deve-se estabelecer claramente um critério, conforme mostrado a seguir. Assim, por exemplo, caso a técnica de identificação de perigos utilizada tenha sido a APR/APP, todos os perigos classificados em categorias de severidade altas/catastróficas deverão ser contemplados na lista de cenários acidentais a serem estudados nas etapas posteriores do estudo. Já, na aplicação de outras técnicas, como HAZOP, FMEA e “What If ”, entre outras, o grupo responsável pelo estudo deve deixar claro o critério utilizado. A estimativa de danos de uma instalação industrial complexa é muito difícil, utilizando-se para tanto, no caso de comparação de riscos diferentes, avaliações quantitativas. Os objetivos dessas avaliações são auxiliares as organizações em priorizar as atividades, produtos ou serviços, que possam criar danos e criar cenários para as situações de emergência. Os métodos de estimativa levam em consideração a probabilidade de ocorrência de cada tipo de acidente, permitindo, assim, descrever os riscos não somente como “grande” ou “pequeno”, mas quantificados numericamente. Na priorização deve-se levar em consideração a criação de uma matriz de Riscos. Na realidade por uma ausência de critérios (da parte do governo ou de padrões industriais) as organizações acabam preparando uma matriz a partir de um sistema de valores – por exemplo, a sua Política de Saúde e Segurança e Meio Ambiente – sendo ainda, portanto, um método subjetivo.

O método para estimativa dessa matriz de riscos envolve confiança em danos históricos, e estes devem ser conhecidos por duas razões:

a) Há a possibilidade de que novas operações e procedimentos possam criar novas situações que possam causar novos danos? b) Lições tiradas de acidentes do passado são aprendidas para que estes não ocorram novamente?

RISCO INDIVIDUAL E RISCO SOCIAL Quando, portanto, se pretende avaliar os riscos ao ser humano, de uma atividade ou de um processo, deve-se levar em consideração que esta avaliação depende de uma série de variáveis, cujo resultado pode apresentar um nível razoável de incerteza, principalmente em função de escassez de informações neste campo. A análise comparativa de riscos, para construir uma matriz de riscos, requer o estabelecimento de níveis de risco (limites), a serem utilizados como referências que permitam comparar situações muitas vezes diferenciadas.

O estabelecimento desses níveis envolve a discussão da tolerabilidade dos riscos, a qual depende de um julgamento por vezes subjetivo e pessoal, envolvendo temas complexos, como por exemplo, a percepção dos riscos, que varia consideravelmente de individuo para individuo.

Apesar dessas dificuldades, a definição de critérios de tolerabilidade de riscos é importante na medida em que há a necessidade de se avaliar os empreendimentos com potencial para causar danos à população, decorrentes de acidentes envolvendo produtos perigosos.

Assim, independentemente dessas limitações existentes, alguns países (Reino Unido, Holanda, Hong Kong, Austrália, Estados Unidos e Suíça), estabeleceram critérios de tolerabilidade para riscos social e individual. Define-se risco social como sendo o risco para determinado número ou agrupamento de pessoas expostas aos danos decorrentes de um ou mais cenários acidentais. O risco individual pode ser definido como o risco para uma pessoa presente na vizinhança de um perigo, considerando a natureza da injúria que pode ocorrer e o período de tempo em que o dano pode acontecer.

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Na prática, o risco individual se refere a um individuo presente num local determinado, nas proximidades de uma zona industrial, 24 horas por dia. Na Holanda, têm-se os seguintes valores: - O nível máximo aceitável (permissível) é definido como 10 -6 /ano; - O nível insignificante (negligenciável) é definido como 10 -8 /ano. Deve-se ressaltar que 10 -6/ano significa que a probabilidade anual de ocorrer uma fatalidade é de 1 em 1 milhão; já 10 -8/ano significa que a probabilidade anual de como ocorrer uma fatalidade é de 1 em 100 milhões. Entre esses dois limites deve ser reduzido. O governo britânico utiliza os seguintes valores para o risco individual: - Limite máximo tolerável (ocupacional) para trabalhadores como 10 -3/ano; - Limite máximo tolerável para um individuo do público exposto ao risco como 10 -4/ano; - Limite aceitável como de 10 -6 a 10 -7/ano. Entre os dois níveis: 10-3/ano, 10-4/ano e 10-6 a 10-7/ano – os riscos devem ser reduzidos tanto quanto possível, por meio do principio ALARP. As Figuras 9.3 e 9.4, a seguir, apresentam exemplos de curvas F-N adotadas como critérios para a avaliação do risco social.

Nível de tolerabilid ade risco

O risco não pode ser justificado em qualquer caso

Nível Intolerável

10- /ano ou 1 em 10.000 /ano

Tolerável Somente se a redução do risco é impraticável ou o seu custo é desproporcional ao ganho

Região de Tão baixo quanto possível O risco é assumido somente se houver Razoavelmente aceitável Aceitável

Tolerável Se a redução do risco seria -6 Risco desprezível Risco trivial

10 /ano ou 1 em 1 milhão 3x10- /ano ou 3 em 10 milhões /ano

Figura 9.3 O triângulo do quanto mais baixo razoavelmente praticável (ALARP – usado no Reino Unido).

Figura 9.4 Curva de toleralibilidade para risco social. 85

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Os riscos situados na região entre as curvas limites dos riscos intoleráveis e negligenciáveis, conforme Figura 9.4, denominada ALARP (As Low As Reasonably Practicable), embora situados abaixo da região de intolerabilidade, devem ser reduzidos tanto quando praticável. Para o risco individual foram estabelecidos os seguintes limites:  Risco máximo tolerável: 1 X 10-5 ano-1;  Risco negligenciável: < 1 X 10-6 ano-1. Nos estudos de análise de riscos em dutos, os riscos deverão ser avaliados somente a partir do risco individual, de acordo com os seguintes critérios: Risco máximo tolerável: 1 X 10-4 ano-1; Risco negligenciável: < 1 X 10-5 ano-1. O conceito da região denominada ALARP (As Low As Reasonably Practicable) também se aplica na avaliação do risco individual; assim, os valores de riscos situados na região entre os limites, tolerável e negligenciável, também deverão ser reduzidos tanto quanto praticáveis. O Risco Social, na sua forma mais simples, pode ser comparado ao número de mortes ou feridos num ano, numa determinada área ou numa comunidade em particular. Além disso, pode incluir estimativas de desagregação social tais como: o número de pessoas que devem deixar as suas moradias; e as perdas econômicas, devido à destruição de propriedades e paradas de produção. A forma de apresentação do risco social geralmente é realizada por meio de um gráfico de freqüência e número de vítimas, obtido por meio da representação dos dados de freqüência acumulada do evento final e seus respectivos efeitos representados em termos de número de vítimas fatais. Como forma de expressão, tem-se:

Risco Social = f[ f(i), C(i,j)] Onde: R = risco (mortes/ano); f(i) = frequência de ocorrência do evento acidental (ano-1); C(i,j) = consequências geradas pelo evento i (mortes). A estimativa do risco social num estudo de análise de riscos requer as seguintes informações: Tipo de população (residências, estabelecimentos comerciais, indústrias, áreas rurais, escolas, hospitais etc.); Efeitos em diferentes períodos (diurno e noturno) e respectivas condições meteorológicas, para adequado dimensionamento do número de pessoas expostas; Características das edificações onde as pessoas se encontram, de forma que possam ser levadas em consideração eventuais proteções. Diferentes distribuições ou características das pessoas expostas podem ser consideradas na estimativa dos riscos por intermédio de simplificações, por exemplo, através do uso de dados médios de distribuição populacional. No entanto, deve-se estar atento quanto ao emprego dessas generalizações, as quais podem induzir a erros significativos na estimativa dos riscos, razão pela qual esses procedimentos devem ser tratados com a devida cautela. Ressalta-se que os dados oriundos de censos de densidade demográfica em áreas urbanas não devem ser utilizados para a estimativa da população exposta numa determinada área. Para cada tipologia acidental deverá ser estimado o número provável de vitimas fatal, de acordo com as probabilidades de fatalidades associadas aos efeitos físicos e em função das pessoas expostas nas oito direções de vento, considerando-se em cada uma destas direções as duas velocidades médias de vento, correspondentes aos períodos diurnos e noturnos. A estimativa do número de vitimas fatal pode ser realizada, considerando-se probabilidades médias de morte, conforme segue:  

Probabilidade de 75% para as pessoas expostas entre a fonte do vazamento e a curva de probabilidade de fatalidade de 50%; Probabilidade de 25% para as pessoas expostas entre a curva com probabilidade de fatalidade de 50% e 1%. 86

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A Figura 9.5, a seguir, facilita a compreensão do acima exposto.

REGIÃO 2

REGIÃO 1

Fonte de Vazamento

Aplicar probabilidade

Aplicar probabilidade

Curva de 50% de probabilidade de fatalidade

Curva de 1% de probabilidade de fatalidade

Figura 9.5 Estimativa do número de vitimas para o cálculo do risco social. (Modelagem das Consequências) Dessa maneira, o número de vítimas fatais para cada um dos eventos finais poderá ser estimado, conforme segue:

Nik = Ne ki . 0,75 + Ne k2 . 0,25 Onde: Nik = número de fatalidades resultante do evento final i; Nek1 = número de pessoas presentes e expostas no quadrante k até a distância delimitada pela curva correspondente à probabilidade de fatalidades de 50%; Nek2 = número de pessoas presentes e expostas no quadrante k até a distância delimitada pela curva correspondente à probabilidade de fatalidade de 1%. Para o caso de flashfire, o número de pessoas expostas é o correspondente a 100% do número das pessoas presentes sobre a nuvem até o limite da curva correspondente ao Limite Inferior de Inflamabilidade (LII); assim tem-se: Nik = Nek Onde: Nik = número de fatalidades resultante do evento final i; Nek = número de pessoas presentes no quadrante k até a distância delimitada pela curva correspondente ao LII. 87

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Para cada um dos eventos considerados no estudo deve ser estimada a frequência final de ocorrência, considerando-se as probabilidades correspondentes a cada caso, como por exemplo, incidência do vento no quadrante, probabilidade de ignição e fator de proteção, entre outras; assim, tomando como o exemplo a liberação de uma substância inflamável, a frequência de ocorrência do evento final i poderá ser calculada da seguinte forma: Fi = fi . p p . pk . pi Onde: Fi = frequência de ocorrência do evento final; f i = frequência de ocorrência do evento i; p p = probabilidade correspondente ao fator de proteção; pk = probabilidade do vento soprar no quadrante k; pi = probabilidade de ignição. O número de pessoas afetadas por todos os eventos finais deve ser determinado, resultante numa lista do número de fatalidades, com as respectivas frequências de ocorrência. Esses dados devem então ser trabalhados em termos de frequência acumulada, possibilitando assim que o gráfico F – N seja construído. Dessa maneira obtêm-se:

Fn = ∑ Fi para todos os efeitos decorrentes do evento final i para os quais N i ≥ N Onde: Fn = frequência de ocorrência de todos os efeitos dos eventos finais que afetam N ou mais pessoas; Fi = frequência de ocorrência de todos os efeitos causados pelo evento final i; Ni = número de pessoas afetadas pelos efeitos decorrentes do evento final i.

RISCO INDIVIDUAL Risco individual = (Risco social) / (número de pessoas expostas), = (mortes/ano) / (número de pessoas expostas). Os danos às pessoas podem ser expressos de diversas formas, embora as injúrias sejam mais difíceis de serem avaliadas, em função da disponibilidade de dados estatísticos para serem utilizados em critérios comparativos de riscos. Dessa maneira, o risco deverá ser estimado em termos de danos irreversíveis ou fatalidades. O risco individual pode ser estimado para um indivíduo mais exposto ou um perigo, para um grupo de pessoas ou para uma média de indivíduos presentes na zona de efeito. Para um ou mais acidentes o risco individual tem diferentes valores. A apresentação do risco individual deverá ser realizada por meio de curvas de Iso - risco (contornos de risco individual), uma vez que estas possibilitam visualizar a distribuição geográfica do risco em diferentes regiões. Assim, o contorno de um determinado nível de risco individual deverá representar a frequência esperada de um evento capaz de causar um dano num local especifico.

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Para o cálculo do risco individual num determinado ponto da vizinhança de uma planta industrial, pode-se assumir que as contribuições de todos os eventos possíveis são somadas. Dessa forma, o risco individual total num determinado ponto pode ser calculado pela somatória de todos os riscos individuais nesse ponto, conforme apresentado a seguir: n

RIx,y, = RIx,y,i I=1

Onde: RIx,y = risco individual total de fatalidade no ponto x,y: (chance de fatalidade por ano (ano -1)) Rix,y,i = risco de fatalidade no ponto x, y devido ao evento i; (chance de fatalidade por ano (ano -1)) n = número total de eventos considerados na análise. Os dados de entrada na equação anterior são calculados a partir da equação que segue:

RIx,y,i = f i . pfi Onde: RIx,y,i = risco de fatalidade no ponto x,y x, y devido ao evento i; -1 (chance de fatalidade por ano (ano )) f i = frequência de ocorrência do evento i; pfi = probabilidade que o evento i resulte u m fatalidade no ponto x,y, de acordo com os efeitos resultantes das consequências esperadas.

ANÁLISE DE CONSEQÜÊNCIAS (Análise Quantitativa de Riscos) Nesta área de d e estudo procura-se pesquisar, quando da ocorrência de perda de contenção de um produto perigoso e/ou tóxico, as consequências de d e um incêndio, explosão ou liberação de um produto p roduto tóxico. Os chamados riscos maiores citados anteriormente ou identificados e analisados pelas técnicas de identificação representam a grande preocupação da indústria e do público justamente por causa da magnitude de suas consequências. Geralmente, estão associados à possibilidade de explosões, incêndios e dispersões de substâncias tóxicas. Explosões constituem-se no processo onde ocorre uma repentina liberação de material (geralmente constituída de gases quentes) de um ponto. Existem dois tipos de explosões dependendo das causas de liberação: resultantes de processos físicos, e resultantes de reações químicas. As explosões caracterizam-se pela produção de ondas de choque que podem causar danos às instalações e pela emissão de mísseis em longas distâncias. Seres humanos nas vizinhanças de uma explosão podem ser mortas ou feridas pela sobrepressão, mas o estudo de explosões industriais mostra que a maior parte de ferimentos e mortes é causada pelo colapso de prédios ou por materiais arremessados. 89



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Incêndios é a liberação de energia durante a oxidação de um “combustível”, sendo a maior parte da energia energia na forma de d e calor. Ocorrem mais frequentemente frequentemente na indústria, sendo de vários tipos: jatos; poças; “flash”; e explosões de vapor vapor pela expansão de líquidos em ebulição ebulição (BLEVE). Uma liberação tóxica é a liberação sem controle de uma substância que é perigosa ou venenosa à propriedade ou a meio ambiente. Existem grandes quantidades de substâncias que possuem tais riscos. Uma vez liberadas, podem ser transportadas transportadas pelo meio ambiente receptor (ar, (ar, água, solo, etc.) a grandes grandes distâncias. Geralmente, os incêndios constituem-se como responsáveis pelo maior número de perdas (principalmente econômicas), entretanto em função do pequeno alcance de seus efeitos (geralmente confinados aos limites da planta) não resultam normalmente em grandes riscos ao público. Por sua vez, os efeitos de explosões têm grandes impactos sobre o público além de um grande potencial de destruição das instalações. instalações. Já as liberações de produtos tóxicos, após os incidentes de Seveso, Exxon-Valdez e Bhopal, constituem-se, atualmente, no fator de maior risco para o público, trazendo como consequência maiores preocupações para as empresas. A partir dos estudos de identificação de perigos e de avaliação de riscos pesquisa-se os possíveis eventos causadores de incidentes, incidentes, criando-se cenários que procuram visualizar como ocorreria o fenômeno (incêndio, explosão, liberação de d e produto tóxico). Como o uso de modelos é possível, então, avaliar as possíveis consequências, bem como os efeitos de exposição e as distâncias de um “observador” do local. A CETESB, por exemplo, no seu MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA A ELABORAÇÃO DE ESTUDOS DE ANÁLISE DE RISCOS, indica que os riscos r iscos a serem avaliados devem contemplar o levantamento de possíveis vítimas fatais, bem como os danos à saúde da comunidade existente nas circunvizinhanças circunvizinhanças do empreendimento. Para tanto, indica uma série de etapas a serem cumpridas descritas parcialmen p arcialmente, te, a seguir. se guir. Quando se realiza a estimativa dos efeitos físicos decorrentes de cenários acidentais envolvendo substancias inflamáveis e/ou tóxicas, por exemplo, esta estimativa deve ser precedida da elaboração de uma Árvore de Eventos para a definição das diferentes tipologias acidentais. A Análise de Árvores de Eventos (AAE) é uma técnica indutiva utilizada para avaliar as sequências acidentais (vazamento, incêndios e/ou explosões) de um evento denominado evento inicial, que pode ser gerado de uma falha especifica de um equipamento ou de seu controle, ou mesmo devido a erros operacionais identificada no estudo de identificação de perigos, utilizando-se a descrição das causas. A partir destas é possível prever situações de sucesso ou falha, de acordo com as interferências existentes, até a conclusão das mesmas com a definição das diferentes tipologias acidentais. As interferências a serem consideradas devem contemplar ações, situações ou mesmo equipamentos existentes ou previstos no sistema em análise, as quais se relacionam com evento inicial da árvore e que possam acarretar diferentes “caminhos” para o desenvolvimento da ocorrência, gerando, portanto diferentes tipos de fenômenos. fenômenos. Para o desenvolvimento de uma Árvore de Eventos, torna-se necessário desenvolver quatro estágios: a) Identificação do evento inicial; b) Identificação das interferências; c) Construção da árvore; d) Descrição das consequências. Os resultados fornecidos pela árvore de eventos são, em geral, qualitativos, podendo, no entanto ser quantitativos, caso os dados probabilísticos estejam disponíveis. A quantificação da árvore é útil para a determinação das frequências de ocorrências das conseqüências, conforme exemplificado na Figura 9.6. 90



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Deve-se ressaltar que, como em cada ramificação da árvore só existem duas possibilidades, sucesso ou falha, as probabilidades de cada ramo são sempre complementares, isto é, soma 1,0 (100%). Em geral, as árvores de eventos conduzem a caminhos bastante precisos entre o evento i nicial e os eventos finais, analisando as diferentes interferências ou contribuições existentes ao longo dos diferentes percursos.

IGNIÇÃO RETARDADA

VAZAMENTO DE GÁS EVENTO INICIAL

BLEVE MASSA SUFICIENTE PARA INCÊNDIO EXPLOSÃO

IGNIÇÃO IMEDIATA?

JATO DE FOGO FLASHFIRE DISPERSÃO SEM DANOS

Figura 9.6 Exemplo de árvore de eventos. A estimativa dos efeitos físicos deverá ser então realizada por meio da aplicação de modelos matemáticos que efetivamente representem os fenômenos em estudo, de acordo com os cenários acidentais identificados e com as características ca racterísticas e comportamento das substâncias envolvidas. Os modelos de simulação utilizados permitem simular a ocorrência de liberações de substâncias inflamáveis e tóxicas, de acordo com as diferentes tipologias acidentais. Para uma correta interpretação dos resultados, esses modelos requerem uma série de informações que devem estar claramente definidas, como:  Tipo de vazamento (liquido, gasoso ou bifásico);  Duração do vazamento (continuo ou instantâneo);  Quantidade de produto envolvida;  Condições climatológicas da região;  Características do produto envolvido;  Condições de transporte, processo ou armazenamento. Nos estudos de análise de riscos devem, também, ser utilizados, dados meteorológicos reais do local em estudo, quando estes estiverem disponíveis, devendo-se considerar, no mínimo, os dados dos últimos três anos, considerando: considerando:  Temperatura ambiente, velocidade do vento e umidade relativa do ar: adotar a média para o período diurno e noturno;  Categoria de estabilidade atmosférica (Pasquill): adotar aquelas compatíveis com a velocidade de vento para o período diurno e noturno, de acordo com a tabela 9.1 a seguir;  Direção do vento.

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A temperatura do solo deverá ser considerada como sendo de 5ºC acima da temperatura ambiente. Quando as informações meteorológicas reais não estiverem disponíveis, podem ser adotados os seguintes dados: Período diurno:  Temperatura ambiente: 25ºC;  Velocidade do vento: 3,0 m/s;  Categoria de estabilidade atmosférica: C;  Umidade relativa do ar: 80%;  Direção do vento: considerar a distribuição uniforme (12,5%) em oito direções. Período noturno:  Temperatura ambiente: 20ºC;  Velocidade do vento: 2,0 m/s;  Categoria de estabilidade atmosférica: E;  Umidade relativa do ar: 80%;  Direção do vento: considerar a distribuição uniforme (12,5%) em oito direções. Outro parâmetro importante é o relacionamento com a topografia de uma região, que é denominado rugosidade da superfície do solo , o qual considera a presença de obstáculos, tais como aqueles encontrados em áreas urbanas, indústrias ou rurais.

Tabela 9.1 Categorias de estabilidade em função das condições atmosféricas. (*) Velocidade do vento (V) A 10 m (m/s) V  2 2 < V  3 3 < V  5 5 < V  6 V>6

Período diurno Insolação Forte

Moderada

Fraca

A A–B A-B B B B–C C C–D C D (*) Adaptado de Gifford, 1976.

B C C D D

Período noturno Nebulosidade Parcialmente Encoberto encoberto F E D D D

F F E D D

A – extremamente instável; B – moderadamente instável; C – levemente instável; D - neutra; E – levemente estável; F – moderadamente estável. Os valores típicos de rugosidade para diferentes superfícies que deverão ser adotados são:  Superfície marítima: 0,06;  Área plana com poucas árvores: 0,07;  Área rural aberta: 0,09;  Área pouco ocupada: 0,11;  Área de floresta ou industrial: 0,17;  Área urbana: 0,33 Nos casos de vazamento deve-se considerar um tempo mínimo de detecção de intervenção de dez minutos. 92

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Para o evento explosão não confinada de nuvem de vapor na atmosfera (UVCE), à distância a ser considerada para os níveis de 0,1 bar e 0,3 bar de sobrepressão deverá ser aquela fornecida pelo modelo de cálculo da explosão utilizado, acrescida da distância equivalente ao ponto médio da nuvem inflamável. Para o evento explosão confinada, a distância a ser considerada para os citados níveis de sobrepressão, deverá ser aquela fornecida pelo modelo de cálculo utilizado, medida a partir do centro do recipiente em questão. Já, para os cenários envolvendo a dispersão de nuvens tóxicas na atmosfera, a distância apresentada deverá ser aquela correspondente à concentração utilizada como referência. Nas instalações em que os efeitos físicos extrapolem os limites da empresa e possam afetar pessoas, os riscos do empreendimento deverão ser calculados para tanto, devem ser estimadas as frequências de ocorrência dos cenários acidentais identificados. Em alguns estudos de análise de riscos as frequências de ocorrência dos cenários acidentais podem ser estimadas por meio de registros históricos constantes de bancos de dados ou de referências bibliográficas, desde que efetivamente tenham representatividade para o caso em estudo. No entanto, de acordo com a complexidade da instalação em análise, pode haver a necessidade de ser utilizada a Análise de Árvores de Falhas (AAF) para a estimativa das frequências. Além dos aspectos anteriormente mencionados, a estimativa das frequências de ocorrência dos eventos iniciadores deve também considerar a aplicação de técnicas de confiabilidade humana para a avaliação das probabilidades de erros humanos que possam contribuir para a ocorrência dos cenários acidentais. No caso de dutos, a estimativa das frequências de ocorrência de uma determinada tipologia acidental (flashfire, UVCE, dispersão, etc.), normalmente expressas em ocorrência/Km.ano, deve considerar as distâncias correspondentes às curvas de probabilidade de 50% e 1% de fatalidade para os diversos trechos do duto, estabelecidos a partir de condições operacionais médias (pressão, vazão, temperatura,etc.). Dessa forma, no calculo da frequência deve ser levada em consideração a extensão do trecho em questão, não devendo, portanto, ser adotada a extensão total do duto ou o intervalo entre válvulas. Em função da amplitude do incidente e conhecendo-se a densidade populacional da área envolvida é possível avaliar o Risco Social. Os cenários podem ser estudados conforme mostrado a seguir:  Cenário Máximo Fisicamente Possível - são os cenários catastróficos utilizados p ara o dimensionamento dos Planos de Contingência , ou que são estudados a pedido dos órgãos de governo, mas não correspondem a uma realidade industrial;  Cenário Máximo Historicamente Verdadeiro - tem como base os acidentes já ocorridos, não levando em consideração as seguranças “ativas” (diz-se de um dispositivo concebido para assegurar a proteção de toda ou parte de uma instalação, concebida para ser ativada manualmente ou automaticamente);  Cenário de Estudo de Risco - tem como base os estudos de segurança, e devem levar em consideração as seguranças “ativas” e “passivas” (uma segurança passiva é um dispositivo concebido para assegurar a proteção de toda ou parte de uma instalação, por somente a sua presença, sem chegar a ser ativa). Nos reservatórios onde existam bacias de contenção, a área da poça deverá ser aquela equivalente à área delimitada pelo dique, desde que a quantidade de substância envolvida no vazamento seja suficiente para ocupar toda essa área. Para os reservatórios sem bacia de contenção, a área de espalhamento da substância deverá ser estimada considerando-se uma altura de 3 (três) cm. Para a estimativa da massa de vapor existente no interior de um recipiente deve-se considerar a fase vapor correspondente a, no mínimo, 50% do volume útil do recipiente.

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Caso o modelo utilizado para cálculo da sobre pressão proveniente de uma explosão requeira o rendimento da mesma, esse valor não deverá ser inferior a 10%, quando a massa considerada no cálculo da explosão for aquela dentro dos limites de inflamabilidade. Para as substâncias altamente reativas, tais como o acetileno e óxido de eteno, deve ser utilizado rendimento não inferior a 20%. Para substâncias inflamáveis o valor de referência a ser utilizado no estudo de dispersão deve ser a concentração correspondente ao Limite Inferior de Inflamabilidade (LII). Para incêndios tipo flashfire deve-se considerar que, na área ocupada pela nuvem de vapor inflamável (delimitada pelo LII), o nível de radiação térmica corresponderá a uma probabilidade de 100% de fatalidade. Para os casos de incêndios (jato, poça e fireball), os níveis de radiação térmica a serem adotados devem ser de 12,5 KW/m 2, os quais representam, respectivamente, uma probabilidade de 1% e de 50% de fatalidade da população afetada, para tempos de exposição de 30 e 20 segundos. Para os casos de sobrepressões decorrentes de explosões (Nuvens de Vapor Confinado - CVE, Nuvens de Vapor Não Confinado - UCVE e BLEVE), devem ser adotados os valores de 0,1 e 0,3 bar. O primeiro valor representa danos reparáveis às estruturas (paredes, portas, telhados) e, portanto, riscos à vida, correspondendo à probabilidade de 1% de fatalidade das pessoas expostas. O valor de 0,3 bar representa a sobrepressão que provoca danos graves às estruturas (prédios e equipamentos) e, portanto, representa risco à vida, correspondendo à probabilidade de 50% de fatalidade. Para as substâncias tóxicas cuja função matemática do tipo PROBIT esteja desenvolvida, deverão ser adotadas como valores de referência às concentrações tóxicas que correspondem às probabilidades de 1% e 50% de fatalidade para um tempo de exposição de pelo menos 10 (dez) minutos nos casos de liberações contínuas. Para as liberações instantâneas, caso esse tempo seja inferior, a concentração de referencia deverá ser calculada mantendo-se as probabilidades de 1% e 59% de fatalidade para o tempo de passagem da nuvem. Para cada cenário acidental estudado as distâncias a serem apresentadas devem sempre ser consideradas a partir do ponto onde ocorreu a liberação da substância. Para os cenários acidentais envolvendo incêndios, as distâncias de interesse são aquelas correspondentes aos níveis de radiação térmica de 12,5 KW/m 2 e 37,5 KW/m 2. No caso de flashfire a distância de interesse será aquela atingida pela nuvem de concentração referente ao Limite Inferior de Inflamabilidade (LII). Ressalta-se que a área de interesse do flashfire é aquela determinada pelo contorno da nuvem nessa concentração. Sendo o risco uma função que relaciona as frequências de ocorrências de cenários acidentais e suas respectivas consequências, em termos de danos ao homem, pode-se, com base nos resultados quantitativos obtidos nas etapas anteriores do estudo, estimar o risco de um empreendimento. Assim, nos estudos de análise de riscos nos casos em que cenários acidentais possam extrapolar os limites do empreendimento e possam afetar pessoas, os riscos deverão ser estimados e apresentados nas formas de Risco Social e Risco Individual.

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CAPÍTLO 10 – ACIDENTES DO TRABALHO E DOENÇAS OCUPACIONAIS – CONCEITOS E TEORIAS OBJETIVOS: 

Conceituar a diferença entre a investigação de um acidente e a análise de acidentes como instrumentos distintos e complementares de aprendizado para com o acidente.



Conceituar a importância da investigação e análise de acidentes do trabalho e de doenças ocupacionais como prática de gestão;



Entender a diversidade de definição que envolve o acidente do trabalho e as classificações de acidentes do trabalho;



Entender o significado e o conceito da taxa de gravidade e de frequência;



Situar o acidente do trabalho como consequência do processo produtivo e como decorrência dos mesmos elementos e fatores que geram os produtos das empresas no ciclo econômico; e



Conhecer as teorias apresentadas, suas aplicações e suas limitações.

DIFERENÇA ENTRE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTE No cenário mundial a questão de segurança e saúde no trabalho representa um desafio para os governos e para as organizações, considerando o custo social decorrente dos acidentes de trabalho. Segundo a Organização Internacional do Trabalho (INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATIONILO, 2008), 2,0 milhões de pessoas, aproximadamente, morrem anualmente em todo o mundo decorrente de acidentes de trabalho ou são acometidos por doenças de origem ocupacional, afora a multidão de mutilados resultante da ocorrência anual de cerca de 270 milhões de acidentes, incluindo acidentes fatais e não fatais, numa população ativa da ordem de 2,7 bilhões de pessoas em todo o mundo. Esse cenário promove e suscita a discussão sobre a importância dos temas relacionados à prevenção de acidentes do trabalho em função do significado de suas conseqüências e sua extensão no cenário mundial. No aspecto social, o acidente de trabalho e a doença ocupacional são fatores que fomentam a miséria social, seja pela diminuição de renda, seja pela incapacidade para o trabalho e mesmo a perda de vidas. Se a sociedade empresarial não se sensibiliza com os números catastróficos de acidentes e doenças, nem com a dor social que eles causam que se sensibilizem pelas perdas mensuráveis que eles representam no mundo dos resultados empresariais e sociais. Avaliações da OIT indicam que as perdas por acidentes de trabalho e doenças ocupacionais são estimadas em 4% do PIB – Produto Interno Bruto mundial (INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION-ILO, 2008).

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Normalmente, os custos decorrentes dos acidentes de trabalho são embutidos nos custos do produto. São esses os custos envolvidos com o tratamento médico, recuperação de instalações, reposição de equipamentos, seguros e indenizações. Portanto, o mínimo que se pode fazer com o acidente de trabalho é extrair o máximo de aprendizado com a sua ocorrência, o que constitui o foco da abordagem nessa disciplina cuja denominação poderia perfeitamente ser “aprendendo com os acidentes”. Os termos investigação e análise são complementos e não se restringem ao acidente propriamente dito, mas aos acidentes registrados e suas causas. A investigação pode ser entendida como o processo de identificação de causas do acidente, que abrange desde a coleta de dados sobre o fato ocorrido até a emissão do relatório contendo, dentre outros elementos, as ações recomendadas para prevenir a recorrência de fatos simulares no futuro. Podemos dizer que a investigação do acidente promove o aprendizado pontual. A análise pode ser entendida como um processo de avaliação de acidentes e suas causas, com base nos dados levantados para cada acidente com objetivo de se avaliar tendências e orientar ações preventivas quanto a ocorrência de acidentes. Podemos dizer que a análise de acidentes promove o aprendizado coletivo. Tanto a análise quanto a investigação demandam a utilização de ferramentas, meios e técnicas apropriadas que ajudam a cumprir tanto os objetivos da investigação quanto da análise, as quais serão discutidas ao longo do texto. Embora pareça paradoxal, a investigação e análise de acidentes constituem práticas de gestão de elevada importância. O “custo” do acidente é muito alto e, no mínimo precisamos utilizá-lo como meio de aprendizado. A investigação e a análise do acidente do trabalho são formas de sistematizar esse aprendizado, cujo conhecimento não deveria ficar restrito aos locais de ocorrência ou às empresas que os originaram, mas que deveriam ser sistematicamente disponibilizados para a sociedade, democratizando o aprendizado, ampliando assim o benefício resultante da sua adequada investigação e análise. Convém lembrar que o “ custo” do acidente não é restrito aos gastos e despesas incorridas no atendimento ao acidentado, no tratamento da lesão ou doença, no reparo de máquinas e instalações e na reposição das perdas materiais do fluxo de produção. Inclui-se nesses custos valores intangíveis e certamente mais significativos, correspondentes às perdas de membros, a perda de capacidade para o trabalho, a perda de vidas, o sofrimento além da dor e da miséria decorrente dessas perdas que se instala no seio das famílias dos acidentados. Visto dessa forma, quem hoje arca com a maior parcela deste “custo” é a sociedade. Assim sendo, nada mais justo que os resultados das investigações e análise de acidentes sejam disponibilizados para a sociedade, até como forma de resgatar uma parcela dessa dívida, permitindo e criando condições que essas conclusões sejam utilizadas para prevenir a ocorrência de outros acidentes em outras organizações.

CAUSAS DO ACIDENTE Embora a palavra “acidente” transmita a ideia de casualidade, os acidentes não são obras do acaso. Eles são fenômenos previsíveis e evitáveis, uma vez que os fatores capazes de desencadeá-los estão presentes nos processos produtivos e são passiveis de identificação antes de constituírem perdas. Acreditar que o acidente do trabalho é fruto da fatalidade implica em aceitar que não há como prevenilo. O entendimento de que os acidentes do trabalho são fenômenos unicausais, decorrentes, sobretudo, de atos inseguros praticados pelos trabalhadores, implicam em centrar as ações preventivas no comportamento dos trabalhadores. Aliada à identificação de responsável pelo acidente, tal concepção acaba por atribuir ao acidentado, culpa pela ocorrência de que foi vítima, deixando intocados os fatores que lhes deram origem, os quais certamente irão resultar num outro evento, muitas vezes, com consequências mais sérias. 96

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TERMINOLOGIAS APLICADAS A ACIDENTES Quando visitamos outro país ou falamos com pessoas de lugares diferentes precisamos entender os códigos que essas pessoas utilizam para se comunicar e entender os nomes que dão às coisas, as quais podem conhecer com outros nomes. Assim cada povo tem a sua linguagem e forma de expressão. Na segurança não é diferente: existem várias definições para fenômenos e fatos que normalmente tem a mesma denominação. Assim, o incidente numa empresa pode ser denominado de quase acidente em outra ou uma anomalia em outra empresa. Um evento classificado como acidente numa empresa pode não ser assim classificado em outra. Por isso, apresentamos a seguir algumas definições para os termos mais comuns que abordaremos ao longo do texto.

Acidentes: BS 8800:1996 – evento não planejado do qual resulta morte, enfermidade, lesão, dano ou outras perdas. OHSAS 18001:1999 – evento indesejado do qual resulta morte, enfermidade, lesão, dano ou outras perdas. ABNT (NBR 14280/01) - “a ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, que provoca lesão pessoal ou de que decorre risco próximo ou remoto dessa lesão”. Decreto nº. 2172 de 5 de março de 1997 – CLT (Definição legal) – “é aquele que ocorrer pelo exercício do trabalho, a serviço da empresa, provocando lesão corporal, perturbação funcional ou doença que cause a morte ou perda ou a redução permanente ou temporária da capacidade para o trabalho”. Incidentes: BS 8800:1996 – evento não planejado que tem o potencial de resultar em um acidente. OHSAS 18001:1999 – evento que tenha resultado ou tenha potencial em resultar num acidente. Um incidente sem morte, enfermidade, lesão, dano ou outras perdas é também denominado como um “quase acidente”. Portanto, o termo incidente também inclui o quase acidente. OHSAS 18001:2007 – evento relacionado ao trabalho no qual uma lesão ou doença (independentemente da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorrido. Nota 1: Um acidente é um incidente que resultou em lesão, doença ou fatalidade. Nota 2: Um incidente no qual não ocorre lesão, doença ou fatalidade pode também ser denominado um “quase acidente”, “quase perda”, “ocorrência anormal” ou “ocorrência perigosa”. Nota 3: Uma situação de emergência é um tipo particular de incidente. ILO-OHS:2001 – ocorrência insegura decorrente ou no curso do trabalho que não resulta em lesão pessoal. Alguns autores classificam os acidentes que não ocasionam lesão ou danos como: “Quase acidentes” ou “incidentes”. Outros autores, preservando a definição, os classificam de “acidentes sem lesão” ou “danos visíveis” ou ainda “acidentes sem consequência”. Na realidade, o mais importante não é a nomenclatura propriamente dita, mas os conceitos e definições que a caracteriza.

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CLASSIFICAÇÃO DOS ACIDENTES Normalmente as empresas adotam nomenclaturas especificas para caracterizar os acidentes de acordo com a magnitude da consequência ou mesmo da natureza do fato. A nomenclatura oficial classifica os acidentes da seguinte maneira:

Acidentes com perda de tempo Fatalidade – Morte resultante de uma lesão do trabalho, independente do tempo decorrido entre a lesão e a morte. Incapacidade Total Permanente (ITP) – É a perda total da capacidade de trabalho, em caráter permanente, exclusive a morte. Incapacidade Permanente Parcial (IPP) – É a redução parcial da capacidade de trabalho, em caráter permanente. Incapacidade Temporária Total (ITT) – É a perda total da capacidade de trabalho de que resulte um ou mais dias perdidos, excetuados a morte, a incapacidade permanente total e a incapacidade permanente parcial. Acidentes sem perda de tempo: É o acidente no qual a lesão, não provocando a morte, incapacidade permanente total ou parcial ou incapacidade temporária total, não impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao do acidente, e que exige, no entanto, atendimento. Nesta classe as empresas costumam agrupar os seguintes subtipos: Primeiros Socorros (PS) – É qualquer tratamento singular (feito uma só e única vez ou apenas um exame para observação subsequente de menor importância) em lesões que, normalmente, não requerem cuidados médicos complementares. Tais tratamentos e observações são classificados como “primeiros socorros”, mesmo que promovidos por médicos ou profissionais registrados. Tratamento Médico (TM) - São lesões do trabalho que não resultam em dias perdidos nem trabalho restrito, mas que requerem tratamento por solicitação de um médico ou, que possam ser considerados como sendo da alçada médica. Restrição ao Trabalho (RT) – Lesão do trabalho que resulte em atribuir ao empregado, quando de seu retorno ao trabalho, serviço ou atividade que não abranja todas as tarefas incluídas em sua ocupação normal. Quase Acidente (QA) – É a ocorrência que implica em risco iminente ou probabilidade próxima de acidente pessoal, cuja consequência não se materializou por questão de tempo ou espaço. É uma ocorrência com potencial para resultar em lesão. Acidente Sem Lesão (ASL) – É o acidente que não tenha resultado em lesão pessoal visível que se enquadre na classificação de primeiros socorros, tratamento médico, restrição ao trabalho ou lesão com perda de tempo. Algumas empresas simplesmente adotam as classes acidentes graves e acidentes leves ou simplesmente acidentes com perda de tempo e acidentes sem perda de tempo. Portanto, ao comparar estatísticas de acidentes entre empresas, setores, países ou outras formas de comparação, é importante que se esteja atento às definições e critérios adotados para as classes dos acidentes adotados, sob pena de comparamos laranjas com bananas.

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INDICADORES DE DESEMPENHO Como estaremos enfocando a análise de acidentes numa abordagem mais ampla e como instrumento e meio de prevenção, faz-se necessário conceituar e definir os principais indicadores de desempenho adotados pelas empresas, normalmente construídos com base na ocorrência de acidentes. Número de ocorrências: É o número de vezes em que o evento ocorreu. Para efeitos estatísticos, o número de ocorrências é expresso em categorias que podem ser definidas como: acidentes pessoais, estratificados pela natureza da lesão e acidentes com danos materiais. É comum a expressão do número de ocorrências de varias maneiras, dependendo da classificação de acidentes adotado pela empresa:          

Número de acidentes com perda de tempo; Número de acidentes sem perda de tempo; Número de acidentes totais; Número de acidentes relatáveis; Número de acidentes não-relatáveis; Número de acidentes com lesão; Número de acidentes sem lesão; Número de incidentes; Número de não conformidades; Número de quase acidentes.

Taxa de frequência: é a medida relativa de ocorrências de eventos em relação ao número de horas trabalhadas. No Brasil, adota-se como referencia para o calculo da taxa de frequência a exposição de 1,0 milhão de homens-hora trabalhadas (HHT) no período, calculada com uso da expressão abaixo. TF =

nº de eventos x 106 HHT no período

Na Europa e nos USA, a referencia de exposição é de 200.000 HHT ao invés de 1,0 milhão. Com a globalização, as empresas costumam manter seus indicadores de origem nos países onde atuam para efeitos comparativos com outras unidades e com a matriz. Por isso, ao comparar taxas de frequência, é importante conhecer as respectivas referencias, conforme acima comentado. Algumas empresas adotam para efeitos estatísticos comparativos, o cálculo da Taxa de Frequência não incluindo os acidentes com primeiros socorros, quase acidentes, acidentes com danos materiais, acidentes de trajeto e acidentes fora do trabalho, que são tratados em separado. Outras empresas incluem no cálculo da taxa de frequência, as ocorrências com empregados próprios e contratados, indistintamente. Mais uma vez, ao comparar indicadores de desempenho, deve-se conhecer a sua forma de cálculo e avaliar se a simples comparação é pertinente ou se exige a conversão de dados, primeiramente, para um mesmo referencial antes de serem comparados.

Taxa de Gravidade: A taxa de gravidade expressa a severidade dos acidentes ocorridos e é obtida a partir da divisão da soma dos dias perdidos e dos dias debitados pelo número de homens/horas trabalhadas no período, multiplicado por um milhão, conforme mostra a expressão:

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TG =


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(Dias perdidos + dias debitados) x 106 HHT no período

Como acontece na taxa de frequência, o referencial para cálculo da taxa de gravidade pode ser tanto de 1,0 milhão como de 200.00 homens-hora trabalhadas. Os dias perdidos são aqueles dias efetivamente perdidos em consequência de lesão incapacitante, por motivo de acidente do trabalho. Já os dias debitados são valores atribuídos por morte ou incapacidade permanente total ou parcial e/ou perda anatômica, de acordo com o estabelecimento pela NBR 14.280 – Cadastro de Acidentes do Trabalho.

CONCEITO DE PROCESSO PRODUTIVO ASSOCIADO AOS ACIDENTES E DOENÇAS OCUPACIONAIS Classicamente definimos o processo como “conjunto de atividades e tarefas, conduzidas de maneira sistemática, interdependentes e inter-relacionadas, que se combinam de maneira ordenada para transformar elementos denominados de insumos ou “input” em produtos ou “output”. Esse produto pode ser um bem ou serviço e constitui o “efeito”, conseqüência ou resultado da transformação. Certamente esse conceito de processo enfoca o efeito desejável da transformação, qual seja, o produto, conforme ilustra a figura 10.1.

RESULTADOS DOS PROCESSOS Morte, Incapacidade e Outras Perdas

Lesões Doenças

Insumos: materiais, energia, máquinas, conhecimento, etc

EMPRESA ( Transformação)

Produto

Bem ou Serviço Poluentes, Sobras Resíduos Figura 10.1 Resultados de um Processo

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Partes Interessadas

Gerência de Riscos Pós Graduação de Engenharia de Segurança 1º. Sem/2014 Durante qualquer processo de transformação temos alem do consumo dos chamados insumos, a produção de efeitos indesejáveis, dentre os quais se insere o acidente do trabalho, a emissão de efluentes, emissores gasosos para atmosfera, geração de resíduos e de restos da transformação. Certamente, a empresa não produz acidentes. Os acidentes são resultados indesejáveis dos diversos processos de transformação aos quais os insumos são submetidos. Desse modo, podemos considerar uma organização como um grande processo, com efeitos desejáveis (produto ou serviço) e efeitos indesejáveis tais como poluição ambiental e acidentes, conforme ilustra a figura 10.1. O efeito indesejável que nos interessa nesse momento, o acidente, é normalmente avaliado através da taxa de frequência que corresponde ao desempenho da organização na dimensão de segurança, assim como o índice de rejeição, devolução de produtos, produtos defeituosos e outros indicadores avaliam o produto que é disponibilizado para o cliente. Portanto, é fácil perceber que esse grande processo e melhor compreendido quando o decompomos em processos menores e tangíveis. A partir da figura 10.1 é possível compreender que o número de acidentes ou a taxa de freqüência da organização é o somatório dos resultados de seus processos, uma vez que, na prática os acidentes acontecem nos processos. Quando conceituamos o processo, mencionamos o elemento insumos e o termo transformação. Em outras palavras, podemos representar um processo a partir de seus elementos constituintes, argumentando que os resultados ou conseqüências de um processo, estão diretamente associados aos elementos que o compõem, quais sejam: Máquina, Método, Medida, Meio ambiente, Matéria prima e Mão de Obra. Considerando os resultados como efeitos, os elementos de transformação são as causas, podemos afirmar que qualquer resultado do processo (efeito) resulta da interação dos fatores que o compõem (Máquina, Método, Medida, Meio ambiente, Matéria prima e Mão de Obra) que são chamados fatores de causa, cujo conceito é ilustrado na figura 10.2. Este diagrama é também conhecido como diagrama de Causa e Efeito, ou Diagrama de Ishikawa ou espinha de Peixe. AUTORIDADE

RESPONSABILIDADE

METAS F O R N E C E D O R E S

PROCESSO MATERIAL

MÁQUINA

MÉTODO

QUALIDADE TOTAL Resultados

MEIO AMBIENTE

MÃO- DEOBRA

(FINS)

MEDIDA

Satjsfação das partes interessadas

SUA ÁREA GERENCIAL (MEIOS)

ITENS DE CONTROLE

ITENS DE VERIFICA ÃO

Clientes, Empregados, Acionistas, Comunidade etc....

OBJETIVO

( RESULTADOS)

Figura 10.2 A representação de um processo a partir do diagrama causa-efeito. 101

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Essa abordagem do processo produtivo facilita a assimilação e o entendimento de que os mesmos elementos que produzem o bem ou serviço para o cliente, também geram a poluição ambiental e o acidente. Portanto, podemos visualizar um processo, representado pelos fatores de manufatura, em todas as dimensões: dos requisitos do produto para o cliente, do custo, da segurança, da rentabilidade, do meio ambiente, etc., bastando para isso adotar o indicador adequado. Aceitando esse conceito, fica claro que, ao investigar os acidentes, efeitos indesejáveis de um processo, devemos procurar identificar as causas associadas a todos os elementos que o compõem, de maneira integrada, uma vez que eles produzem acidente não pode ser visto como consequência de um único elemento mas decorrente da interação deles de maneira conjugada. Em outras palavras, os acidentes de trabalho resultam de modificação ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de produção, modificações ou desvios esses que por sua vez resultam da interação de múltiplos fatores. Concebendo a empresa como um sistema sócio-técnico aberto e o acidente como um sinal de mau funcionamento desse sistema, investiga-lo implica em analisar aspectos do subsistema técnico (instalações, meio ambientes, maquinário, tecnologia; método, insumos; matéria prima, etc., e do subsistema social da empresa (idade e sexo dos trabalhadores, qualificação profissional, organização do trabalho, relações pessoais e hierárquicas, cultura da empresa, contexto psico-sociológico etc.). Investigações que atribuem a ocorrência do acidente a comportamentos inadequados do trabalhador (“descuido”, “negligência”, “imprudência”, “desatenção” etc.) evoluem para recomendações centradas em mudanças de comportamento “prestar mais atenção” “tomar mais cuidado”, reforçar o treinamento”. Tais recomendações pressupõem que os trabalhadores são capazes de manter elevado grau de vigília durante toda a jornada de trabalho, e que a integridade física dos trabalhadores fica dependência quase exclusiva de seu desempenho na execução das tarefas, o que sabidamente não é uma verdade. Portanto, precisamos ficar atentos durante o processo de investigação e analise de acidentes para que possamos de fato resgatar com a maior fidelidade possível os fatos e poder deduzir as causas contributivas para que possamos assim atuar na prevenção de fatos similares no futuro.

INTRODUÇÃO ÀS TEORIAS DOS ACIDENTES W.H.Heinrich (1926) trabalhava numa empresa americana de seguros. Suas observações decorrem da análise de aproximadamente 75.000 acidentes, motivado pelo alto custo que representava a reparação de danos decorrentes de acidentes e doenças do trabalho. Segundo sua análise, 88% desses acidentes eram causados por atos inseguros e 10% por condições inseguras e 2% por causas não previsíveis. Como parte da demonstração de sua teoria, desenvolveu uma matriz, estabelecendo a relação entre as classes de lesão ou dano, ilustrado na figura 10.3. Assim, para cada grupo de 330 acidentes de mesmo tipo, 300 resultam em nenhum ferimento, 29 produziam ferimentos leves e 1 resultava em danos maiores, exigindo afastamento.

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Figura 10.3 Pirâmide de Heinrich O conceito da cadeia de eventos, também conhecida como Teoria do dominó, foi originalmente desenvolvido por Heinrich (1941). Segundo essa teoria, o acidente é o resultado de uma seqüência de eventos, assim definidos:     

Antecedentes e fatores sociais; Falha do trabalhador Ato inseguro associado a um perigo mecânico e físico; Acidente Dano ou lesão

Assim como uma coluna de dominós, uma vez iniciada a seqüência, cada evento gera o evento seguinte até que o acidente ocorra. Segundo essa teoria, a intervenção em qualquer ponto ao longo da cadeia de eventos pode interromper o processo e eliminar o resultado indesejável: o acidente. Segundo Heinrich, um ato inseguro é o segundo elo dessa cadeia, que começa sempre em uma condição insegura. Essa teoria não tem nenhuma evidencia cientifica, mas é bastante utilizada nos processos de investigação e análises de acidentes, pois o modelo permite e ajuda a construir a seqüência dos fatos que levaram ao acidente. Por outro lado, este conceito é limitado pela característica de progressão linear do modelo. A não percepção da interação entre eventos, causas contributivas e a duração de cada evento limitam e dificultam a identificação de todos os fatores causais.

TEORIA DA CAUSALIDADE MÚLTIPLA A teoria da causalidade múltipla é uma derivação da teoria do dominó e defende que para cada acidente, podem existir numerosos fatores, causas e sub causas que contribuam para sua ocorrência e que, determinadas combinações desses fatores resultam em acidentes. De acordo com essa teoria, os fatores principais, dos quais decorrem os acidentes, podem ser agrupados nas seguintes categorias: Fatores comportamentais: representa os fatores relacionados ao trabalhador, tais como atitude incorreta, falta de conhecimento, condição física e mental inadequada.

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Fatores ambientais: Nessa categoria se inclui a proteção inadequada, a falta de proteção, a deterioração de equipamentos pelo uso e os procedimentos inseguros. A principal característica dessa teoria é a constatação que um acidente nem sempre é resultado de uma única causa ou ação.

TEORIA DA CAUSALIDADE PURA De acordo com essa teoria, todos os trabalhadores de um determinado conjunto têm a mesma probabilidade de sofrer um acidente, sendo que não se pode definir uma seqüência de acontecimentos que os provoquem. Portanto, segundo essa teoria, todos os acidentes são incluídos no grupo de fatos fortuitos mencionados e admitidos por Heinrich, sobre os quais a ação de prevenção é extremamente difícil.

TEORIA DA TRANSFERÊNCIA DE ENERGIA OU TEORIA DE HADDON Segundo Willian Haddon (1970), a ocorrência de acidentes e ferimentos envolve a transferência de energia. Objetos, eventos ou meio ambiente interagindo com as pessoas ilustra essa ideia: incêndios, projéteis, veículos a motor, várias formas de radiação, etc, produzem ferimentos e doenças. As quantidades de energia, os meios e a taxa de transferência definem o tipo e a severidade dos ferimentos. Essa teoria baseia-se no modelo paralelo de ações de prevenção, em contraponto ao modelo serial proposto por Heinrich. Um modelo paralelo inclui múltiplas ações operando ao mesmo tempo enquanto o modelo serial admite ações operando uma por vez. Segundo essa teoria, não há razão para selecionar uma dada estratégia de prevenção ou priorizar contra medidas de acordo com a seqüência do acidente. Qualquer medida que previna o dano é satisfatória, exceto quando a quantidade de energia envolvida é muito significativa. Os defensores dessa teoria sustentam que as lesões sofridas pelos trabalhadores e os danos causados ao patrimônio são conseqüências de uma troca de energia na qual sempre existe uma fonte de energia, uma trajetória e um receptor dessa energia, A utilidade dessa teoria reside na facilidade de se definir a metodologia de controle uma vez que sejam identificados a fonte, a trajetória e os receptores potencial. Segundo essa teoria, a prevenção consiste em agir nos três elementos:

Ação na fonte: eliminação da fonte: modificação do lay-out ou especificação dos elementos do posto de trabalho; manutenção preventiva. Ação na trajetória: Isolamento da trajetória; instalação de barreiras; instalação de elementos de absorção. Ação no receptor: Limitação da exposição e utilização de equipamentos de proteção individual. ABORDAGEM DE FRANK BIRD Em 1966, Frank Bird, diretor de serviços de engenharia de uma empresa de seguros americana, analisou 1,75 milhões de acidentes reportados por 297 empresas associadas, representando 21 diferentes ramos de atividade, empregando 1,75 milhões de empregados.

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A partir dessa análise ele concluiu que para cada acidente grave ou com lesão permanente, chamados de acidentes com afastamento, ocorriam aproximadamente 10 lesões menores (acidente se m afastamento) e 30 acidentes com danos a propriedade. Conclui ainda através de entrevistas com empregados com experiência em suas funções que ocorriam ainda 600 incidentes sem perdas significativas. Essa relação é conhecida como Pirâmide de Bird, conforme ilustrado na figura 10.4.

Figura 10.4 Pirâmide de Frank Bird O Frank Bird introduziu o conceito de “Controle de perdas”, postulando que as empresas deveriam ampliar o foco do acidente aos danos às instalações e aos equipamentos, além dos danos pessoais e lesões, argumentando que, as causas básicas dos acidentes eram de origem humana ou de falhas de materiais.

ABORDAGEM DE FLETCHER Em 1970, o canadense J. Fletcher ampliou a extensão do conceito de Controle de Perdas expresso por Frank Bird, incluindo as questões de proteção ambiental, de segurança patrimonial e de segurança do produto, criando o conceito de Controle Total de Perdas.

TEORIA DA CAUSALIDADE DE ACIDENTES Pesquisa e estudo sobre as teorias de causalidade dos acidentes revela-nos não haver consenso quanto ao tema. Na prática, cada autor tem as suas preferências ou procura construir a sua própria teoria para explicar por que os acidentes acontecem. Baseado em uma revisão bibliográfica, VIEIRA (2007) sugere que as diferentes teorias podem ser agrupadas em seis propostas, ou modelos conceituais, adotadas para explicar a ocorrência dos acidentes, a saber: a) Cadeia de Múltiplos Eventos que descrevem uma seqüência temporal de eventos levando ao acidente, que é entendido como de origem multicausal. b) Modelo Epidemiológico, que representa o acidente como o resultado de complexa interação entre as variáveis do hospedeiro (pessoa) do agente (ferramentas, máquinas, equipamentos) e do ambiente de trabalho (físico e social), tendo-se revelado adequado principalmente para estudos de acidentes domésticos e rodoviários. Este modelo mostra-se útil na descrição e classificação de fatores associados aos acidentes e limitado em análises do “por que” os acidentes acontecem.

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c) Modelo de Troca de Energia , que enfatiza que as lesões são produzidas por alguma troca de energia, que é o “agente da lesão”. É apontado como ingênuo por muitos autores, vista que todos os eventos físicos envolvem trocas de energia e também por referir-se às causas das lesões e não dos acidentes. d) Modelo Comportamental, que inclui duas correntes. A primeira valoriza a existência de situações nas quais devem ser tomadas decisões para a ação, na presença de um risco, ou seja, de correr o risco “no fazer/executar”. Nestas situações haveria maior possibilidade de ocorrência de acidentes. A segunda defende a existência de um modelo comportamental de propensão ao acidente, segundo o qual algumas pessoas teriam uma característica individual, inata, de predisposição para maior acidentabilidade. e) Modelo Sistêmico, que vê o acidente como resultado extremo no sistema homemmáquina, ressaltando a interação entre os seus componentes e que o homem é apenas uma parte, complexa e pouco comprometida, desse sistema. Nessa abordagem, as situações de sobrecarga e de erros no sistema poderiam levar à perturbação de seu equilíbrio e, conseqüentemente, à ocorrência de acidentes. f) Modelo Combinado que agrupa conceitos das propostas anteriores. Numa outra abordagem, as diferentes propostas podem ser assim resumidas: a) Teorias Centradas na Pessoa: são as propostas que trazem no seu bojo uma concepção probabilística, comportamental e do estresse para explicar a ocorrência dos acidentes de trabalho. b) Teorias Centradas nas Situações: São aquelas propostas que envolvem o estudo do ambiente físico e das máquinas, análise das tarefas, estudo da quebra e da degradação das situações ou de processos ou de interações entre diferentes processos. c) A Teoria do Dominó: Segundo essa teoria, a seqüência de eventos que leva ao acidente pode ser descrita como sendo composta por cinco estágios. Esses elementos poderiam simbolicamente ser representados como se fossem peças do jogo de dominó em seqüência, de tal modo que a queda da primeira peça implicaria a derrubada de todas as outras e a retirada de uma delas, em especial a terceira (ato e a condição insegura), interromperia a seqüência desencadeadora do acidente. Um dos aspectos mais polêmicos dessa teoria é o da definição de responsabilidades pelos acidentes investigados, pois além de, em geral, possibilitar abandono a priori, das investigações das causas básicas citadas, ainda enseja adoção de decisões subjetivas e preconceituosas como aquelas expressas pelo próprio autor dessa teoria (Heinrich) que tenta atribuir ao trabalhador a ideia de negligente e irresponsável. Numa outra abordagem, as diferentes propostas podem ser assim resumidas: como se este tivesse possibilidade e poder de, por sua iniciativa, intervir sobre o processo produtivo. d) TEORIAS EPIDEMIOLÓGICAS: Inicialmente, com enfoque mais descritivo que analítico, procurando abranger as interações entre agente, hospedeiro e ambiente, no processo causal de acidentes.

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e) MODELOS SISTÊMICOS: A proposta sistêmica parte do pressuposto de que a ocorrência de acidentes são de origem multicausais, de que todos os parâmetros devem ser analisados e que efeitos de sinergismo, em razão da presença de diferentes níveis de riscos nos locais de trabalho, devem ser levados em consideração. Em relação a esses modelos, muitos autores sugerem que a análise da ocorrência dos acidentes deve levar em consideração, no mínimo, fatores como: 

Desequilíbrio entre metas individuais e organizacionais ou entre carga de trabalho e capacidade individual de trabalho;



Perigo(s), descrito como “um acidente esperando para acontecer”. Um risco pode estar presente, mas pode haver baixo nível de perigo, devido às precauções tomadas. Assim, um banco de transformadores de alta voltagem possui risco inerente de eletrocussão, uma vez que esteja energizado. Há um alto nível de perigo se o banco estiver desprotegido, no meio de uma área inundada com pessoas circulando nas proximidades. O mesmo risco estará presente quando os transformadores estiverem trancados em locais apropriados. Entretanto, o perigo agora será mínimo para as pessoas que circularem nas proximidades;



Formas ineficazes e obsoletas utilizadas pelo trabalhador para executar as tarefas que lhe são impostas:

Deve prevalecer como ideia fundamental para o engenheiro de segurança do trabalho que a análise de acidentes deverá sempre identificar as condições em que ocorre o encontro entre o perigo preexistente no local de trabalho e os individuo(s) exposto(s). A análise deve, portanto, identificar os fatores presentes na origem do perigo bem como os fatores que desencadeiam ou liberam aquele perigo em potencial e, finalmente as condições do sistema, envolvidas na gênese desses fatores desencadeadores. Igualmente é importante e fundamental que o engenheiro de segurança do trabalho, não inicie a análise de qualquer acidente partindo do pressuposto que houve negligência, imperícia ou imprudência do trabalhador. A prática de atribuir culpa ao acidente à sua vitima constitui-se, por um lado em um dos dilemas éticos em saúde e segurança do trabalhado, e por outro, a “necessidade” que empregadores e prepostos tem para fugir das responsabilidades civis e criminais decorrentes dos acidentes de trabalho.

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CAPÍTULO 11 – FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES DE TRABALHO OBJETIVOS: 

Conceituar ser humano, erro humano e modelos mentais;



Apresentar taxas de erro humano, fatores humanos nos acidentes;



Definir os tipos de erro humano e seu gerenciamento;



Conhecer a discussão da abordagem dos aspectos humanos na condução do trabalho e suas implicações na ocorrência de um acidente de trabalho;



Apresentar a importância dos fatores de recuperação de erros e suas eficácias; e



Conhecer a prática do Hexágono das Falhas.

INTRODUÇÃO Talvez um dos mais fortes argumentos para interagir o sistema de segurança com os programas de segurança das indústrias é o elemento fator humano. As dúvidas sociais para a segurança do local de trabalho que começaram na primeira parte do século XX e que eventualmente levaram à essência da OSHA de 1970 são ainda uma força impulsionadora para o processo de regulamentação da OSHA. Na verdade, o movimento para a segurança na indústria tem envolvido a preocupação de preservar a vida humana. Assim, para compreender inteiramente a relação entre sistema de segurança e segurança industrial, a pessoa precisa entender como o sistema de segurança pode ser usado com sucesso na análise do elemento fator humano. Quando projetando um equipamento, o fator humano ou ergonomia precisa ser considerado. Uma razão para tanta ênfase é o desejo de projetar sistemas os mais confiáveis possíveis. Este desejo de atingir a confiabilidade total no projeto de sistemas não depende apenas do equipamento, mas também da maneira com que o equipamento é manejado pelo ser humano. Assim, o projeto do sistema precisa ser feito de tal maneira para assegurar que o operador possa interagir com o equipamento de uma maneira efetiva proporcionando a menor chance de erro. Se o conceito básico da interação com o ser humano e o sistema não for propriamente considerado na fase do projeto, todo incentivo de segurança e programas de motivação que o dinheiro pudesse comprar não encorajaria um operador de um equipamento mal projetado. Também, se uma pessoa é treinada para operar uma máquina mal projetada da mesma maneira que uma bem projetada, a conduta do operador vai se reverter e se tornar não efetiva sob uma situação de emergência. Outro aspecto significante do fator humano que não pode ser deixado de lado é a responsabilidade, especialmente no mundo de vendas e serviços comerciais. O conceito de responsabilidade tem sido base de inúmeros julgamentos legais. Essa filosofia significa que a responsabilidade pelo uso e, mais importante, a prevenção do abuso pode ser estendida ao projetista e vendedor. Este alto grau de responsabilidade pela prevenção do uso abusivo de um produto requer que o projetista do produto ou equipamento tenha um alto grau de conhecimento do fator humano. Resumindo, é essencial que o projetista do produto ou sistema considere a interação pessoa – equipamento desde os primeiros estágios do projeto se quiser que o produto final tenha um alto grau de confiabilidade.

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CONCEITUAÇÃO DE ERROS E FALHAS HUMANAS Embora os modernos sistemas de controle atinjam hoje um alto grau de automação e confiabilidade, o operador de processos ainda tem a responsabilidade maior e imediata pelo andamento limpo, seguro e econômico do processo. Exemplos críticos são os momentos de partida e parada de uma unidade quando, dependendo do processo, do maior ou menor grau de automação e, de forma complementar, menor ou maior grau de ação humana são requeridos. Geralmente, têm-se buscado mais instrumentação e automação quanto maior o grau de risco envolvido na operação. Nem sempre esta é a melhor opção. Apesar de toda importância, o engenheiro projetista não esta suficientemente preparado para lidar com questões relativas à ação ou omissão dos operadores. Falta-lhe formação em princípios básicos de ergonomia, fatores humanos, psicologia e relações humanas. Além disso, as mudanças tecnológicas são tão rápidas que não se pode mais confiar no método de tentativa-e-erro para se adaptar as tarefas ao homem. Daí a importância da previsão de problemas, que pode ser conseguida pela aplicação de técnicas de identificação de aspectos ambientais, de perigos e de simulação de processos que, porém, não são aplicadas eficazmente se não forem considerados os fatores humanos. Tradicionalmente, o trabalho dos profissionais técnicos se baseia nos conhecimentos gerados na física e na química (daí a célebre frase “engenharia é igual à física mais bom senso”). Tem-se hoje a necessidade, cada vez maior, de que se baseia também na psicologia. O estudo dos erros humanos tornou-se necessário, inicialmente, nos campos da indústria aeronáutica, militar e nuclear. Só recentemente tem sido aplicado em áreas como a química (principalmente como resposta aos grandes acidentes ambientais) e a informática. Os primeiros problemas enfrentados focavam tarefas físicas, sendo hoje a ênfase nas tarefas mentais, dada a importância do processo de tomada de decisão, seja nas tarefas gerenciais, seja nas operacionais. Os primeiros estudos versaram sobre a compatibilidade entre o homem e as máquinas, especificamente em estudos de acionamento e leitura de painéis. Em seguida, questões como o stress e o projeto de sistemas, vistas como um todo, como um complexo de elementos inter-relacionados, operando de forma dinâmica (incluindo ciclos de partidas, operação normal e anormal e paradas) e requerendo tomadas de decisão. Finalmente, a importância da coleta e do processamento das informações pelo homem, sempre sujeitas a erros. O homem é o único animal dotado de capacidade simbólica, de linguagem. Isto quer dizer que não vivemos exclusivamente no plano do concreto, do presente, da satisfação das necessidades. Ser simbólico significa poder fazer uso de algo para representar outra coisa, de natureza completamente distinta. Tecnicamente falando, utiliza-se de um significante para substituir um significado. Assim, um dos primeiros atos simbólicos da pessoa é falar “mamãe” no Brasil, ou “mummy” nos EUA, ou “maman” na França, que são sons para representar uma mãe que, por exemplo, saiu da visão do filho que estava no quarto ou na sala, indo para a cozinha. Ao mesmo tempo, a criança tem uma imagem mental que permite uma representação visual, ou também pode fazer um desenho do ente querido. À noite, sonha com a mãe. São todos s ignificantes para um mesmo significado (a pessoa real da mãe). Simbolizamos o tempo todo, durante toda nossa vida. Para nos relacionarmos com as outras pessoas, com o ambiente, com o mundo, fazemos uso de organizações simbólicas chamadas modelos. Sua função é representar ou substituir a realidade: uma fórmula matemática representa o movimento de um objeto, um organograma traduz uma empresa, um vídeo revive uma viagem, um programa de computador substitui um acidente com vazamento de gás, uma planta nos faz entender o funcionamento de uma fábrica. Quando imaginamos o comportamento de nosso carro ao guiá-lo numa estrada, nada mais fazemos do que nos utilizarmos um modelo. 109

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Há 3 tipos de modelos: verbais, simbólicos (significantes relacionados por regras) e numéricos. Acontece que os modelos são de natureza completamente distinta de seus significados. Parece o que são, mas não são. Fazem um paralelo com a realidade certo grau, dentro de uma região de validade, pois nada mais são do que resultado de um processo de simplificação e generalização. Trata-se do chamado reducionismo.

Quando emitimos um comportamento, como operar uma máquina, fazemos sempre a referência de como ela vai funcionar, através do modelo mental que concebemos ou que nos foi ensinado. Um erro vai ser, então, nada mais do que um desvio que nosso modelo apresentou da máquina verdadeira. Não é difícil deduzir, então, que sempre que acontece um erro, na verdade estamos falando de um modelo que não funcionou como imaginávamos.

Os erros humanos nada mais é que, então, resultados da utilização de modelos errados ou mal aplicados, especialmente quando não se tem a consciência de que todos os modelos são imperfeitos e limitados. Um erro humano pode no dia a dia de trabalho ou mesmo em casa, não ter efeito algum, ou seja, acarretar um quase acidente, tipo um tropeção do qual se recupera: conseguimos reequilibrar o corpo e não cair no chão. Em outros casos, pode tornar-se um acidente, com consequências apenas de perda de tempo ou até com danos materiais e humanos, como dar um mau jeito no pé ou quebrar a perna na queda. Neste caso, diz-se que aconteceu uma falha humana. Daí a importância de se entender e tentar prevenir e corrigir o erro humano, para assim, corrigir e evitar falhas humanas. Nossa abordagem é sempre supor que as pessoas vão cometer erros, mas análise, projeto e treinamentos adequados poderão reduzi-los, mitigar suas consequências e evitar acidentes. Mas ainda, pelo erro pode-se aprender mais sobre nossa atividade. Os incidentes devem ser encarados sem preconceito ou temores, mas como uma fonte de conhecimento sobre nosso sistema e suas fragilidades. Enfim, ainda é atual o velho ditado: “ Errar é humano; persistir no erro, burrice” O comportamento humano apresenta três dimensões, todas as quais devem ser levadas em conta quando se quer entender e atuar em aspecto relacionado à segurança:   

As características cognitivas (relacionadas com aquisição de conhecimentointeligência, raciocínio, memória e outras); As características afetivas (ligadas às emoções) As características conativas (que permitem as ações, os atos mecânicos)

ALGUMAS ESTATÍSTICAS SOBRE ERROS E FALHAS HUMANAS Passar estatísticas sem dizer de onde vieram os números e como/onde foram coletados é sempre perigoso. Entretanto, podem nos dar uma ordem de grandeza dos fenômenos. Assim, podemos citar o s seguintes exemplos:    



Há estudos indicando que 50% dos acidentes industriais se devem a falhas na gerência, no treinamento ou a outras características psicológicas; A cada entre 500 a 1000 quase acidentes sem consequências, acontece 1 acidente grave; A taxa geralmente aceita para erro humano é de 1%; no caso de processos mais delicados, como algumas áreas de usinas nucleares, diminui para 1 por 1000; Dentre os erros humanos, apenas 10% se encaixam na categoria de fatores pessoais, aqueles que não se podem evitar (dependem do estado psicológico ou das características de personalidades do sujeito, como o esquecimento e a distração): todos os demais podem ser evitados e controlados pela gerência; Os mais radicais afirmam que 100% dos erros no trabalho são de origem humana, já que tudo que nele fazemos ou utilizamos é criação de pessoas. 110

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Empresas que adotaram a Gestão Integrada (Qualidade, Ambiental e Saúde e Segurança) e que conseguiram ter implantado um clima de segurança estável e permanente apresentam 3 vezes menos acidentes que empresas do mesmo ramo sem tais preocupações.

FATORES QUE CAUSAM O ERRO HUMANO Na tabela 11.1 estão relacionados os fatores pessoais (relacionados ao indivíduo) e gerenciais (relacionados ao sistema de gestão) que provocam falhas humanas e conseqüentes acidentes.

Tabela 11.1. Fatores que causam o erro humano. Fatores “Pessoais”  Esquecimento  Raciocínio deficiente  Tomada de decisão errada  Stress

Fatores Gerenciais Falha na comunicação  Treinamento ou instrução inadequada  Supervisão inadequada  Falta de envolvimento da gerência  Comunicação fechada  Controle ambiental fraco  Espaço de trabalho de risco  Falta de política de promoção da segurança 

Interromper a investigação da cadeia causal de um acidente nos fatores chamados “pessoais”, que é a atitude das empresas sem uma verdadeira cultura de segurança, geralmente só serve para se encontrar um “culpado” que vai ser penalizado ou demitido, implantando um clima de terror no ambiente de trabalho. A gerência deve encontrar formas de prevenir e corrigir os fatores pessoais através de medidas estruturais, de forma que o próprio sistema (conjunto organizado de equipamentos, procedimentos e pessoas) dê conta das falhas de forma coletiva, integrada e habitual ou automática. Assim, a prevenção deve ser realizada no sistema a partir dos três componentes: do hardware (equipamentos e instalações), do software (procedimentos e métodos) e do humanware (a equipe).

FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES Falando-se em termos das tarefas industriais, existem “campeões” que facilitam a ocorrência das falhas humanas. Estes foram os primeiros objetos de estudo da ciência do erro humano. Entretanto, apesar deste tipo de estudo continuar, a ênfase nas pesquisas está em outros fatores, como veremos adiante. Lembre-se que alguns sistemas são virtualmente incontroláveis pelo operador, a não ser que lhe seja fornecida informação previamente processada. Por exemplo, sistemas com mais de três integrações em série geralmente ficam além dos limites de controle manual. No caso de submarinos, foi desenvolvida a técnica de ‘sombrear’ que permite mostrar no painel um resultado ponderado de sinais de vários pontos da série de integrações. Classificação dos usos de painéis: um display está sempre relacionado a uma das seguintes necessidades do leitor:  Indicação – o operador necessita perceber um de dois estados binários (ligado/desligado, sim/não);  Leitura quantitativa – o operador necessita de um valor numérico preciso (pH, temperatura, pressão); 111

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Verificação de leitura – o operador necessita de confirmação de que o valor está dentro de determinada faixa (valor pH do efluente permitido pela legislação); Ajuste – o operador manipula os controles da máquina para alcançar um estado do painel que foi predeterminado (abre válvula de ácido para baixar o pH); Acompanhamento (Tracking) – o operador precisa executar tarefa de controle durante o funcionamento, para atingir condição de painel que pode variar com o tempo (acompanhamento de enchimento de tanque).

TIPOS DE ERROS HUMANOS DESLIZES SIMPLES OU ATOS FALHOS OU PARAPRAXIAS É o erro decorrente do hábito, quando um comportamento que deveria ter sido executado é substituído por um outro que foi automatizado pela pessoa, desvirtuando um processo decisório. Por exemplo, jogar o resíduo no recipiente não apropriado, fechar uma válvula quando se deveria abri-la, ou acionar um controle errado. Este tipo de erro é um comportamento comum e natural do ser humano. Várias vezes tomamos um caminho ao qual estamos mais habituados em vez do correto para um outro destino, ou jogamos no lixo nossas meias que iriam para o cesto de roupa suja. Em geral, é inevitável e incontrolável, sendo percebido imediatamente ou, muitas vezes, após passado um longo tempo; outras vezes, nem nos damos conta de que cometemos um deslize ou ato falho. Paradoxalmente, estes erros não podem se evitados pelo treinamento: acontecem justamente porque se está habituado à tarefa, e não o contrário. Deve ser evitado por procedimentos que independam da decisão do executante. ENGANOS (MISTAKES) Ocorrem por falha no raciocínio, em geral devido à falta de conhecimento. É o caso do operador que abre a válvula de vapor antes da válvula de alimentação, provocando um superaquecimento do equipamento. Ou do motorista que teve o motor fundido por ignorar a necessidade de manutenção do óleo ou radiador. Encontram-se aqui os também tão temidos “erros médicos”. Para realizar uma análise de confiabilidade do homem, são primeiramente analisados fatos observáveis, as saídas incorretas para dado sistema. Assim, podem-se ter dois grupos de erros: 1. Erros de Omissão: esquecer ou deixar de fazer toda uma tarefa ou etapa. Ex: esquecer de fazer a leitura de um dos instrumentos. 2. Erros de Execução ou de Comissão: a) Erros de Seleção/Escolh a/Decisão. Ex: selecionar o recipiente errado, posicionar mal um controle, fazer uma conexão inadequada, emitir uma ordem de forma dúbia ou incompleta. b) Erros de Seqüência. Ex: inverter a abertura de duas válvulas, ligar a bomba antes de afogá-la. c) Erros no Tempo. Ex: abrir reator (ou panela de pressão) antes que esteja completamente despressurizado. d) Erro Quantitativo. Ex: adicionar catalisador em excesso ou insuficiente. Estas saídas humanas, tais como má leitura de um painel, má interpretação de um dado, má execução de uma tarefa anterior (Ex: pesagem do catalisador). Estes erros, que são as entradas do sistema, são os que verdadeiramente interessam para a análise de confiabilidade. O homem apresenta a tendência de tomar decisões baseadas em amostras insuficientemente pequenas, isto é, pular para as conclusões, e de basear-se no otimismo, ou seja, não apostar em que dê errado. Muitas saídas humanas incorretas ou mesmo erros humanos não têm potencial para reduzir a confiabilidade de um sistema. Em termos de segurança, consideram-se erros apenas quando podem resultar em consequência indesejável. Deve-se projetar adequadamente um sistema para que seja dotado de fatores de recuperação do sistema, que previnam perdas sérias no mesmo.

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FATORES DE RECUPERAÇÃO São quaisquer elementos num sistema (seja parte do hardware, do software ou do humanware) que atuem prevenindo ou corrigindo condições de desvio que possam produzir efeitos indesejáveis. Exemplos: treinamento de operadores, leitura de painéis e registros, observação que o operador faz do trabalho de um colega, alarmes acionados pela instrumentação em equipamentos e acompanhamento minucioso de checklists. Podem atuar evitando, minimizando efeitos ou detectando erros (permitindo que outros fatores os recuperem). As condições de desvio a serem recuperadas, por sua vez, decorrem de erros humanos (como instalação errada de uma válvula de segurança), mecânicos (como o rompimento de um tubo por uma “fraqueza” inerente) ou de uma combinação de ambos. Ocorre o chamado “erro não recuperado” quando os fatores de recuperação falham ou não existem. Redund ância Humana é o fator de recuperação que consiste em se utilizar uma pessoa para verificar ou revisar o trabalho de outra. Inspeção é o fator de recuperação consistindo em se examinar itens de um equipamento para verificar seu estado. Inspeção Ativa: são aquelas em que o operador está direcionado, por meio de instrução oral ou escrito, a inspecionar itens específicos de um equipamento. Ex: leitura e registro de informações de um painel a cada 2 horas e conferência de um check-list. Inspeção Passiva: é uma pesquisa mais casual, não direcionada, à procura de condições de desvio. Ex: turno de inspeção (ronda ou giro horário numa área da planta). Existem algumas curvas clássicas sobre inspeção (Ver Figuras 11.2, 11.3 e 11.4 a seguir).

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EFICÁCIA DA VIGILÂNCIA 100 %

0% 0

1/2

1-1/2

1

2

TEMPO ( HORAS )

EFICÁCIA DE INSPEÇÕES

% 99.9 97.7 84.0

50.0

16.0 2.3 0.1

1

2

3

4

6

7

PERÍODO ENTRE INSPEÇÕES ( DIAS )

DIAGNÓSTICO DE EVENTO ANORMAL

TAXA DE ERRO

% 10 10 1 0.1 0.0 0.00 0.000 0.0000 1

10

30

10

100

TEMPO T ( MINUTOS APÓS A OCORRÊNCIA DE UM SINAL ALERTANDO SOBRE UMA SITUA ÃO ANORMAL

Obs.: Taxa de Erro = 100 – Taxa de Acerto Há lemas populares sábios que tentam transmitir a importância do que os especialistas chamam de “fatores de recuperação”. “Confiar, desconfiando!” “ Confiar é bom; verificar é melhor” .

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CONCEPÇÃO INDIVIDUAL E COLETIVA DO HOMEM NO TRABAL HO A inteligência da prática descortinou a influência do indivíduo, sua história pessoal, conhecimento e sensibilidade em relação à execução de sua tarefa, como fator de ligação entre o trabalho prescrito e o trabalho real. Entretanto, o uso desta inteligência prática, leva à adoção dos chamados “quebra-galhos”, que visam corrigir o trabalho prescrito ou facilitar a realização da tarefa determinada. Seja qual for a razão de seu uso, a adoção constante destes quebra-galhos leva o individuo a caminhar em uma zona perigosa, visto que sua ação esta agora em desacordo com o prescrito, e, muitas vezes, fora dos procedimentos de segurança. Como esta é uma prática comum entre os operários, todos estão na mesma situação, e desta forma, vulneráveis aos controles dos gerentes ou a uma análise de acidentes. Cria-se então uma rede de confiança entre os operários, onde todos usam os quebra-galhos e ninguém assume esta prática. Entretanto, a confiança que os une na ação indevida também os afasta, pois cria um clima de “medo de ser descoberto”, e todos que eram aliados transformam-se em potencias acusadores. Então, eles precisam simultaneamente compartilhar e se proteger da ação inadequada. Trabalhar, portanto não é apenas executar atos técnicos, é também fazer funcionar o tecido social e as dinâmicas intersubjetivas que se passam no grupo. Este tecido social criado pela somatória complexa dos envolvidos constitui a cultura da organização, que modifica os indivíduos que nela trafegam. Deste ponto em diante, podemos afirmar que olhar o homem em relação ao trabalho é também uma tarefa de olhar suas relações, crenças e valores coletivos. Ao permanecer ao nível individual de análise do trabalho, o conceito de atividades é suficiente, mas quando nos deslocamos para a dimensão coletiva do trabalho e passamos para o registro da distância entre, trabalho prescrito e trabalho real, precisamos ampliar o olhar para a construção das regras, normas e valores, sem os quais não há o trabalho como elemento social e histórico. Segundo Dejours existem três dimensões, irredutíveis umas às outras, do funcionamento humano que devem ser consideradas quando da análise da relação entre o homem e o trabalho. Dimensão biocognitiva: Implica o conhecimento das exigências e dos limites do funcionamento do corpo biológico. Nem todos os desempenhos são possíveis, se bem que grandes avanços de adaptação dos instrumentos ao homem tenha sido resultado do esforço da ergonomia. Um melhor conhecimento do funcionamento fisiológico, psicológico e mental do ser humano permite melhorar os resultados relativos à saúde e segurança das pessoas em situação de trabalho e eliminar erros grosseiros nas prescrições e nas metas estabelecidas. Este conhecimento também permite adequar o uso de automatismos, onde eles realmente são necessários e contributivos com o ser humano, já que é impossível substituir o homem no trabalho criativo. Dimensão intersubjetiva: O trabalho supõe uma ação coordenada de pessoas que se compreendem, se opõem, lutam entre si ou concordam sobre a base de princípios de ética e de técnica que devem vigorar. Dimensão da mobilização subjetiva: Engajamento do sujeito nos objetivos da produção e do agir. Significa que o individuo compreende e assume como seus, os objetivos da produção e a forma de ação adequada. Neste ponto o autor afirma que a ciência não dispõe de conhecimentos suficientes para construir um encaminhamento unindo as dimensões descritas. Certamente todas são igualmente necessárias e sua interconexão é sistêmica, mas que é necessária criar um lugar onde possam convergir os diferentes componentes do fator humano. Este lugar chama-se cooperação, que é uma ação coordenada, que nos remete ao coletivo do trabalho. Escreve Dejours “A cooperação constitui um todo não redutível à soma das partes. Em outras palavras, a cooperação permite desempenhos superiores e suplementares em relação à soma dos desempenhos individuais. Permite, em especial, que se assumam erros e falhas humanas singulares. Não implica uma natureza humana ideal, nem sujeitos invulneráveis e perfeitamente competentes. A cooperação funciona sem idealização do operador. Constitui, por outro lado, o nível humano de integração das diferenças entre as pessoas e funciona precisamente como articulação de talentos específicos de cada sujeito. A cooperação é o nível de conjugação das qualidades singulares e de compensação das falhas singulares”.(2003)

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HEXÁGONO DE FALHAS O mais comum, na prática diária, é associar as causas primárias dos acidentes e atribuí-las a dois fatores: ato inseguro das pessoas e/ou condições inseguras no ambiente, nas máquinas e em equipamentos. Na realidade, a classificação “ato inseguro” e uma abordagem superficial: o que podemos fazer no caso de condições inseguras? Certamente investir na sua eliminação, pois ela é física; e no caso de atos inseguros? O que fazer? Esta é uma resposta mais difícil se a causa for assim caracterizada. A pergunta que deveríamos fazer imediatamente é: O que levou aquela pessoa a cometer o que denominamos de um “ato inseguro?”. A resposta a essa pergunta é apresentada e discutida por Hudson de Araújo Couto em Ergonomia Aplicada ao Trabalho – Editora Ergos – 1995. Segundo Hudson é possível identificar seis fatores de causa associados a erros humanos como causa de acidentes, o qual é conhecido como Hexágono de Falhas Humanas, ilustrado na figura 11.5.

HEXÁGONO DE FALHAS HUMANAS FALTA DE INFORMAÇÃO FALTA DE CAPACIDADE

MOTIVAÇÃO INCORRETA

FALTA DE APTIDÃO FÍSICA OU MENTAL

CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS

DESLIZES

Figura 11.5 Causas de falhas humanas em acidentes – Hexágono de falhas -

Fonte: Ergonomia Aplicada ao Trabalho, Hudson de Araújo Couto, 1995 .

Esse autor descreve como cada um desses fatores pode contribuir na ocorrência de um acidente e salienta que, normalmente eles estão presentes de forma combinada e que raramente, um deles isoladamente, é a causa do acidente. Isso reforça a ideia de que o acidente tem sua história que vai sendo construída ao longo do tempo. Os fatores de causa do Hexágono de falha podem ser assim resumidos: FALHA NA INFORMAÇÃO OU FALHA POR INSUFICIÊNCIA DE INFORMAÇÃO: Nessas circunstâncias o acidente acontece porque quem executa a tarefa não dispunha de alguma informação ou fato que alguém conhecia e ele não. Esse fator decorre de deficiências no sistema de comunicação seja na comunicação verbal ou escrita de uma instrução, na sinalização manual, no uso da linguagem e terminologia adequadas, na disponibilidade de documentos atualizados no local de trabalho, ou mesmo quando a informação recebida não correspondeu a informação transmitida, ou algo foi omitido, ou alguma interpretação não foi adequada, ou faltou informação ou a conjugação de vários desses elementos. Evitar acidentes decorrentes de erros dessa natureza significa desenvolver regras e procedimentos claros, procedimentos padrões para situações críticas, código de sinalização e informação entre as pessoas de modo a assegurar que aquilo que se pretende é de fato comunicado e assimilado.

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FALTA DE CAPACIDADE Não ter capacidade significa não estar devidamente qualificado para execução da tarefa. Falhas grosseiras dessa natureza provocam acidentes quando designamos alguém para executar alguma tarefa para qual a pessoa não esta qualificada e capacitada. Às vezes promove-se treinamento intensivamente com a percepção que estamos capacitando as pessoas. O treinamento por si só não capacita, entendendo que treinamento, na interpretação cotidiana, significa aporte de conhecimento, normalmente conduzido em salas de aula. É preciso que as pessoas incorporem aquilo que aprenderam. Em outras palavras capacitação significa habilidade para executar as tarefas. E habilidade se adquire com a prática. Prevenir acidentes decorrentes desse fator significa conceber e implantar um sistema de qualificação e capacitação eficazes que contemplem a seleção de pessoas qualificadas e a sua capacitação na execução de tarefas de maneira objetiva, sistemática, estruturada e continuada. FALTA DE APTIDÃO FÍSICA OU MENTAL: A falta de aptidão está associada a duas circunstâncias: ou individuo não preenche o perfil mínimo para ocupar uma função ou fatos circunstanciais alteram momentaneamente essa aptidão. No primeiro caso, é fundamental que algumas características físicas e mentais sejam observadas ao atribuir determinadas tarefas às pessoas. Exemplos disso são os serviços que exigem esforço físico e repetitivo, nos quais a constituição física (aptidão física) é relevante. Serviços que exijam atenção, cuidados e concentração não podem ser designados a pessoas dispersivas por natureza. Momentaneamente, a aptidão física e mental pode ser afetada por doenças, por problemas emocionais e familiares, pressão de tempo, sobrecarga de trabalho, dentre outros. Portanto, prevenir esses casos significa conhecer as aptidões necessárias para as diversas tarefas, conhecer o perfil das pessoas que serão designadas para excuta-las e acompanhar essas pessoas, permanentemente, monitorando seus níveis de aptidão sempre que lhe for designado alguma tarefa que encerre algum perigo e de cuja execução possa resultar em consequências sérias. FALHA DEVIDO A CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS: Falhas dessa natureza são associadas ao ambiente, a máquina, equipamentos não protegidos ou não apropriados. Incluem-se aqui as improvisações e utilização de equipamento, máquinas e ferramentas e sua interação com as pessoas. Excesso de movimentos na execução de tarefa, espaço inadequado, estocagem e guarda de itens, dispositivos e materiais, condições de piso, etc., dificuldade de acesso, circulação e movimentação. Estes são os elementos que normalmente são classificados como “condições inseguras”. A prevenção desses erros está na origem, no projeto de máquinas, equipamentos, do ambiente, painéis, mobiliários, etc. Quantas armadilhas e situações perigosas são inseridas nas instalações e equipamentos detectados apenas no início de operação e que poderiam ser corrigidas e adequadas na fase de projeto. FALHA DEVIDO A MOTIVAÇÃO INCORRETA: As falhas mais comuns aqui classificadas decorrem de excesso de confiança, comum nas pessoas mais experientes que ignoram alguns passos e precaução na execução da tarefa, tomando atalhos. Muito comumente o uso de atalhos tem a intenção de ganhar tempo ou por iniciativa própria ou por pressão do trabalho. Na é incomum esse tipo de falha ocorrer decorrente de descrédito e decepção no trabalho. A prevenção dessa natureza de falhas é mais difícil, mas decorre da formação de atitudes onde o exemplo dos lideres, o clima organizacional no ambiente de trabalho são fundamentais. Aqui, as relações humanas no trabalho e a consolidação de políticas, princípios e valores são instrumentos de prevenção. Todas as outras causas listadas podem estar também associadas a esta. Posso ter a informação correta, estar bem treinada, ter boas condições ergonômicas, ter aptidão física e ter dispositivos contra “bobeira” do operador. Mas se não existir a motivação para a ação segura, os riscos de uma ocorrência aumentam consideravelmente. Não basta “saber fazer”, é preciso querer fazer”, e saber “porque quero fazer”: falamos de consciência e responsabilidade.

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FALHA POR DESLIZE: O deslize é o tipo de falha no qual a pessoa tem a informação necessária, tem qualificação e capacitação adequadas, tem aptidão física e mental, tem motivação e mesmo assim em determinado momento esquece de cumprir determinado passo ou etapa e ocorre o acidente. É muito comum esse tipo de falha quando as pessoas são muito experientes e em trabalhos nos quais executa rotineiramente, os quais passam a ser feitos quase que automaticamente, sem pensar. A prevenção nesses casos pode ser eficaz utilizando “dispositivos a prova de bobeira” (poke-yoke) nas situações cujo potencial de risco seja elevado, garantindo que mesmo que o individuo esqueça, ele não irá conseguir prosseguir na execução da tarefa sem que todas as etapas sejam fielmente cumpridas. É de muita valia também nesses casos a diversificação do trabalho evitando por algum tempo a execução de tarefas rotineiras contrapondo-se assim ao automatismo na sua execução.

O TRABALHO, OS FATORES HUMANOS E O ACIDENTE Analisando esses fatores de causa de acidentes, podemos deduzir que a grande totalidade dos erros ou falhas que provocam acidentes é decorrente de procedimentos administrativos inexistentes, falhos ou deficientes. Em outras palavras, são decorrentes da fragilidade, inexistência ou condução inadequada da gestão associada ao exercício da Liderança o que pode significar baixo nível de investimento no desenvolvimento humano, sem o qual, os investimentos em máquina e equipamentos não são aproveitados ao máximo como requer o uso eficiente dos ativos de uma organização em nome da produtividade. Até o presente momento não encontramos respostas definitivas para as questões a que abriram nossas reflexões, entretanto já intuímos que o caminho de integrar uma visão holística e sistêmica, que inclua o ambiente físico, a tecnologia, o ser humano em sua complexidade e a organização do trabalho inserida na cultura organizacional. Todos estes fatores devem ser olhados sob o foco social e histórico em que eu se inserem, e, talvez, a compreensão do impacto da relação do fator humano com o trabalho deva realmente ser compreendida sem respostas definitivas. Lembremos que todas as variáveis que compõem este cenário são mutantes e suas inter-relação gera alterações frequentes. A discussão sobre a importância de se considerar os fatores humanos nas relações de trabalho e na investigação de acidentes trás como cenário de fundo a discussão sobre o conceito de “ato inseguro” ainda enraizado no mapa mental dos profissionais de segurança do trabalho. Segundo essa ótica, o conceito de ato inseguro deixa de existir como causa básica de um acidente e é substituído por um conjunto de elementos que fazem parte do contexto organizacional. Em outras palavras, não se admite mais que numa investigação de um acidente, o fator denominado de “ato inseguro” seja apontado como causa de um acidente. Nesse contexto, é imperativo que se busque na dinâmica organizacional e do trabalho a identificação do que de fato contribui para a ocorrência do evento ou que de fato motivou o individuo a empreender a ação que tenha contribuído para a manifestação do acidente. Essa abordagem deixa de apontar o individuo como único culpado pelo acidente e incentiva a busca de causas, mesmo que de natureza comportamental, derivadas ou como consequência da dinâmica organizacional, do estilo de liderança ou mesmo das rotinas organizacionais que envolvem a comunicação, o treinamento, a integração, a preparação das pessoas para a execução do seu trabalho e mesmo das práticas de gestão implícitas.

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CAPITULO 12 - FERRAMENTAS DA QUALIDADE APL ICADAS À SEGURANÇA OBJETIVOS:   

Apresentar as principais ferramentas da qualidade e a sua aplicação no exercício de aprendizado com o acidente de trabalho; Assimilar a utilidade do uso das ferramentas da qualidade na investigação e análise de acidentes; e Aplicar as principais ferramentas no exercício de aprendizado com os acidentes de trabalho.

DIAGRAMA DE PARETO Os problemas de qualidade aparecem sob a forma de perdas com itens defeituosos, devolução de clientes, sempre associados a custos adicionais que podem ser evitados. A maioria dessa perda deve-se a alguns poucos tipos de defeitos, e/ou são normalmente atribuídos a um conjunto pequeno de causas, Desse modo, se esses defeitos vitais forem identificados, podem-se concentrar esforços nas causas principais evitando assim o dispêndio de energia e recursos em itens considerados triviais. O Diagrama de Pareto é um instrumento que permite identificar aquilo que é mais importante de ser abordado, dentre as muitas alternativas que se apresentam. Segundo o principio Pareto, a maior parte dos defeitos e de seus custos decorre de um numero relativamente pequeno de causas. CONSTRUÇÃO DO DIAGRAMA DE PARETO Etapa 1 – Decida quais problemas devem ser investigados (parte do corpo atingida, idade dos acidentados, sexo, tempo na função etc.) e como coletar os dados (por fábrica, por departamento, por região geográfica, por processo, turno, operador, linha de produção etc.) Reúna itens que são menos freqüentes sob o titulo de “outros”. Determine a coleta de dados e o período de coleta. Utilize um formulário adequado. Etapa 2 - Crie uma folha de dados com espaço para listar os respectivos totais. Preencha a folha de dados e totalize. Etapa 3 – Prepare uma planilha de dados listando os itens, seus totais individuais, os totais acumulados, as percentagens sobre o total geral e as percentagens acumuladas. Ordene os itens em ordem descrente de quantidade, e preencha a planilha de dados para o diagrama. O item “outros” deve f icar na ultima linha, qualquer que seja a sua grandeza. Isto se deve ao fato de que ele é constituído de um grupo em que cada item é menor que o menor item listado individualmente conforme ilustra a figura 12.1. Parte do corpo atingida Olhos Mãos Pés Braços Pernas Outros Total

Quantidade de acidentes 104 42 20 10 6 18 200

Total acumulado 104 146 166 176 182 200 -

Percentagem do total geral 52 21 10 5 3 9 100

Percentagem acumulada 52 73 83 88 91 100 -

Figura 12.1 Preparação para construção do Pareto Etapa 4 – Trace os dois eixos verticais e um eixo horizontal. No eixo vertical do lado esquerdo a escala varia de zero até o valor do total geral. No eixo vertical do lado direito, a escala varia de 0% a 100%. No eixo horizontal, divida-o num numero de intervalos igual ao numero de itens de classificação. Construa um diagrama de barras com os valores da tabela, unindo os pontos da curva acumulada conforme mostra a figura 12.2.

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Parte do Corpo Atingida - Acidentes 18

100

16

90

14

80 70

12

60

10

50 8

40

6

30

4

20

2

10

0

0 Olhos

Mãos

Pés

Braços

Pernas

Outros

Figura 12.2 Exemplo de um gráfico de Pareto. Etapa 5 – Anote outras informações que forem necessárias para identificar o diagrama e os dados tais como: titulo, quantidades, unidades, período de coleta, quantidade total da amostra, local de levantamento, etc. SUGESTÕES PARA CONSTRUÇÃO E UTILIZAÇÃO DE DIAGRAMA DE PARETO Analise várias classificações e construa diversos tipos de diagrama de Pareto. Pode-se chegar à essência de um problema por meio de observações sobre vários aspectos, e é necessário experimentar varias formas de visualizar o problema, até que se identifique o que é vital e o que é trivial. É inconveniente que o item “outros” tenha uma percentagem muito alta. Se isso acontecer, é porque os itens analisados não estão devidamente classificados. Nesse caso, deve-se rever a classificação. Se um item parecer simples, ele deve ser abortado de imediato, mesmo que seja de uma importância relativa menor. Pela sua característica, o diagrama de Pareto é de pouca utilidade na investigação de um acidente embora seja um instrumento poderoso na analise de acidente e incidentes.

DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO A saída ou resultado de um processo pode ser atribuído a uma grande quantidade de fatores, e uma relação de causa e efeito pode ser encontrada entre esses fatores, Pode-se determinar a estrutura ou uma relação causa e efeito observando o processo de maneira sistemática, facilitando assim a compreensão dos problemas e facilitando a sua solução. Portanto, um diagrama causa efeito mostra a relação entre uma característica da qualidade e seus fatores. Atualmente ele tem sido utilizado não só para lidar com as características de produtos e processos, mas também em outros campos de aplicação. O diagrama causa e efeito é também conhecido como “diagrama de espinha de peixe” pela sua semelhança com o esqueleto de um peixe conforme visto na figura 12.3.

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Mão de Obra

Causa


Máquina

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Método

Causa Causa

Efeito

Causa Causa Material

Meio Ambiente

Causa

Medidas

Figura 12.3 Estrutura Estrut ura do Diagrama Causa e Efeito CONSTRUÇÃO CONSTRUÇÃO DO DIAGRAMA CAUSA E EFEITO Etapa 1 – Escolha a característica da qualidade ou problema e escreva do lado direito da folha de papel. Desenhe a espinha dorsal apontada da esquerda para a direita, e enquadre a característica da qualidade num retângulo. Em seguida, escreva as causas primarias que afetam a característica da qualidade, associando-as associando-as às espinhas grandes, também dentro de retângulos. Etapa 2 – Escreva as causas secundárias que afetam as espinhas grandes (causas primarias), associando-as associando-as às espinhas medias. Identifique as causas terciárias que afetam as espinhas medias. Identifique as causas terciárias terciári as que que afetam as espinhas medias, associando-as espinhas pequenas. Etapa 3 - Defina a importância de cada fator e destaque aqueles particularmente importantes e que pareçam ter efeito significativo na característica da qualidade para orientar a sua investigação com fatos e dados. Registre as informações que adicionais tais como titulo, nome do produto, processo, data, etc. SUGESTÕES SUGESTÕES PARA CONSTRUÇÃO E UTILIZAÇÃO DE DIAGRAMA DE CAUSA CA USA E EFEITO Quando estiver construindo um diagrama causa e efeito relativo a efeito indesejado, poderá descobrir que existe uma variação nas quantidades de defeitos que ocorrem nos diferentes dias da semana. O mesmo raciocino se aplica ao acidente. A pergunta que orienta a construção do diagrama é: “por que o defeito ocorre com maior freqüência na Segunda-feira comparada aos demais dias da semana?” Ou, por que os acidentes acontecem com maior maior freqüência na segunda-feira comparada comparada aos demais dias dias da semana? ”ou, porque os acidentes acontecem acontecem com maior freqüência em determinado dia da semana, turno ou horário?. Com a adoção desse raciocino em cada estagio do exame das relações entre a característica analisada e as espinhas grandes, entre as espinhas grandes e as medias e entre as medias e as pequenas, é possível construir um diagrama causa e efeito útil, de maneira lógica. Para levantamento de causas, é extremamente útil uma discussão aberta e dinâmica sobre o problema. Uma maneira eficaz de conduzir essa discussão é utilizando a técnica de “Brainstorming” ou “tempestade cerebral”.

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Lembre-se que na construção do diagrama as causas devem ser sistematicamente interligadas, avançando das espinhas grandes, para as medias e destas para as pequenas. Expresse as características que serão investigadas de forma clara e concreta. Uma característica expressa em termos abstratos pode resultar num diagrama causa e efeito ef eito baseado em generalidades. generalidades. Escolha sempre características e fatores mensuráveis e elabore tantos diagramas quantos forem as características. Por exemplo, defeitos no cumprimento e no peso de um mesmo produto terão estrutura de causa x efeito diferentes dif erentes,, e devem ser analisados em diagrama separados. De maneira similar, pode-se pensar em utilizar um diagrama por acidente ou, dependendo da severidade do acidente, utilizar um diagrama causaefeito para cada hipótese de causa. A tentativa de incluir características diferentes num mesmo diagrama irá resultar num diagrama complexo, complexo, difícil de entender, dificultando o entendimento do problema e a identificação da causa real. Após completar o diagrama causa x efeito é necessário avaliar a intensidade e a pertinência das relações causa e efeito de maneira objetiva, utilizando fatos e dados. Por isso, tanto as características quanto os fatores causais devem ser mensuráveis. Quando não for possível medi-los, deve-se tentar torná-los mensuráveis mesmo que seja através de experimentos. A investigação dos fatores com base na própria habilidade e experiência é importante, i mportante, mas é perigoso utilizar apenas critérios provenientes de impressões e percepções subjetivas. O uso de dados e fatos é uma tarefa ao mesmo tempo mais cientifica e lógica. Se a causa identificada não puder ser abordada objetivamente, o problema não será resolvido. Para que as melhorias sejam obtidas, as causas precisam ser devidamente identificadas e ações devem ser tomadas para eliminá-las. Portanto, as causas devem ser detalhadas até o nível em que possam ser objeto de ação específica e objetiva. Caso contrário, a sua identificação terá sido um mero exercício acadêmico e sem sentido. Embora o diagrama causa-efeito tenha na sua origem as relações de causas associadas com os seis fatores de manufatura: Método, Meio Ambiente, Mão de obra, Matérias, Medidas e Máquinas, ele pode ser construído com fatores diferentes, desde que seja preservada a relação causa x efeito. efeit o. Por exemplo, podemos avaliar as relações causa x efeito associadas à Saúde. Nesse caso, podemos eleger como fatores: Alimentação, Sedentarismo, Stress, Cuidados Pessoais, Ambiente e Fatores Hereditários. Assim, podemos construir um diagrama causa x efeito para analisar o efeito Saúde, considerando a contribuição dos elementos associados associados a esses seis fatores f atores de causa. Quando analisamos o diagrama causa x efeito sob ótica de segurança, podemos interpretar cada um dos fatores de manufatura conforme abaixo descrito: Mão Mão de ob ra – ra – representa as pessoas que conduzem o processo, executando as diversas tarefas. Máquinas – Máquinas – todo equipamento elétrico, mecânico ou eletrônico utilizado na execução de uma tarefa, parte do processo, inclusive ferramentas. f erramentas. Medida Medida – são todas as medições e avaliações quantitativas de dimensão tais como volume, temperatura, pressão etc., envolvidas envolvidas nas execuções das tarefas. taref as. Matéria-prima Matéria-prima – material de consumo empregado ou utilizado para desenvolver as atividades ou executar as tarefas, proteger a equipe e proporcionar conforto à equipe. Exemplo: fios, cabos, peças de reposição (componentes mecânicos, elétricos e eletrônicos), material de limpeza e higiene, EPI, EPC, combustível, pneus, ar comprimido, gases, eletrodos etc. Método – procedimentos, normas, regulamentos e instruções que definem como operar e manter máquinas, como proceder com a matéria prima, os direitos e deveres das pessoas e os padrões físicos do ambiente. e ruído;

Meio Ambiente – Ambiente – fatores causais associados ao ambiente, tais como calor, calor, iluminamento, chuva, frio

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Todos esses elementos (6M), individualmente ou em conjunto, podem afetar o resultado. Por isso, esses elementos são denominados de fatores de causa, e o resultado definido como efeito sob enfoque da Segurança. O acidente ou a recorrência de acidentes exige ação em um ou mais fatores de causa, que compõem o diagrama Causa-efeito (Diagrama de Ishikawa), cuja abordagem no enfoque de segurança pode ser assim adotada. Máquinas Máquinas – proteção elétrica de motores, gavetas CCM e partes energizadas, proteção de partes móveis, dispositivos de acionamento e parada, alarme de partida, aterramento, freios e travas, ruídos e vibração, ferramentas em bom estado e adequação para cada atividade com isolamento elétrico aplicável à capacidade de carga. Meio Ambiente Ambiente – piso, corredores, áreas de circulação, condições de ventilação, temperatura ambiente, iluminação, ruído e vibração, espaço físico entre maquinas e equipamentos, sinalização vertical e horizontal, condições de limpeza (óleo, graxa, poeira etc.), presença de fumos e gases, espaços confinados, saídas de emergência, mobiliário, cadeiras, disposição física do tr abalho abalho.. Matéria-prima Matéria-prima – condições locais, forma de manuseio, estocagem, descarte, utilização de insumos, organização organização e ordenação, ordenação, sistemas de proteção, EPI em bom estado, extintores de incêndio. Medida Medida – calibragem dos instrumentos, leitura e avaliação de medidas, principalmente em equipamentos e dispositivos energizados, equipamentos em movimento. Avaliações de nível de exposição e limites de exposição a agentes perigosos. Método – normas, procedimentos, instruções, regulamentos relativos à operação e manutenção de máquinas e equipamentos, manuseio, uso, estocagem e descarte de matéria-prima, utilização e descarte de ferramentas, identificação de riscos e tarefas perigosas, utilização de EPI e EPC, especificação de limites relativos à capacidade, riscos, conforto ambiental, aspectos relativos à saúde (riscos químicos, biológicos etc.) políticas, diretrizes, padrões, procedimentos de limpeza, entre outros. Mão-de-obra Mão-de-obra – perfil físico, emocional e psicológico adequado, conhecimento formal (nível de escolaridade), conhecimento técnico, conhecimento do local, do ambiente, dos riscos, habilidades e capacitação técnica na execução das tarefas, aspectos atitudinais que envolvem motivação para o trabalho, disciplina no uso do cumprimento de procedimentos, compromisso, compromisso, clima organizacional. organizacional. Essa abordagem abordagem do DIAGRAMA CAUSA CAUSA X EFEITO EFEITO será de extrema utilidade utilidade na investigação investigação do acidente, pois se bem construído ajuda a eleger os fatores julgados mais relevantes na ocorrência do fato em investigação. Pode também ser útil no aprendizado através da análise de acidentes.

BRAINSTORMING O “BRAINSTORMING” ou tempestade de ideias como também é conhecido, é um instrumento útil para obtenção de ideias e sugestões de maneira participativa e estruturada. Normalmente conduzido em reuniões de grupos, essa técnica, alem de organizar e orientar a discussão discussão permite convergir o conhecimento e a experiência das pessoas na busca dos elementos que fundamentais objeto da discussão. É uma técnica simples de ser posta em pratica, cujas c ujas etapas são mostradas na figura 12.4.

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COMO CONDUZIR

Apresentaçã O coordenador da reunião apresenta o problema a ser tratado e os dados até o do problema então conhecidos sobre o problema. Um tempo deve definir o problema através de uma pergunta tal como: Por quê? O que? Como?

Definição Tempo reflexão

de

Ideias sugestões

e

Análise

Um tempo é dado para que os participantes reflitam sobre as soluções.

Os participantes são convidados a apresentar suas ideias e sugestões. À medida que as sugestões são apresentadas, elas devem ser registradas. As ideias são comparadas e agrupadas, de modo e eliminar duplicidade.

Figura 12.4 Etapas de um Brainstorming Para garantir a eficácia e o sucesso de sua aplicação, algumas regras simples são necessárias de serem adotadas: Não criticar ideias. A critica normalmente inibe as pessoas de dar a sua contribuição. Não interpretar ideias de outrem. A interpretação pode soar como uma critica. é preciso libertar o pensamento para deixar fluir as ideias, o raciocínio e a experiência. Não promover discussões. No momento da geração de ideias não vale discutir, pois isso interrompe o raciocínio. Além disso, as discussões são, via de regra, conduzidas na relação ganha-perde – um está com a razão e o outro errado. Sentimentos dessa natureza devem ser evitados, pois inibem a espontaneidade da contribuição. Incentivar a liberdade de opinião. Esse é o papel do coordenador da reunião. Se não houver um incentivo, pessoas mais caladas, tímidas deixam de participar e nesse caso, as ideias passam a ser de um grupo seleto ou de indivíduos, sem que se consiga a efetiva contribuição de cada um. Existem meios para se incentivar opinião como, por exemplo, escrever as ideias a cerca do problema em pequenos pedaços de papel que serão recolhidos a cada rodada. Vale o pegar o gancho na ideia de outrem. Muitas vezes, a ideia de alguém desperta o nosso raciocínio e porque não aproveitar? O tempo dedicado deve ser compatível com a capacidade de geração de novas ideias. Reuniões de pequena duração podem ser insuficientes para coletar todo o potencial de contribuição do grupo. Por outro lado, reuniões longas tendem a serem monótonas. O Brainstorming pode ser muito útil tanto na investigação de um acidente quanto nas analises de acidentes do trabalho.

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FLUXOGRAMA Fluxogramas são representações visuais que descrevem a seqüência de atividades em um processo. Uma descrição gráfica é geralmente mais útil do que uma descrição escrita de um processo, porque a maioria das pessoas é visualmente orientada. Usualmente, nas representações de processos, os símbolos mostrados na figura 12.5 são utilizados na construção de um fluxograma:

SIMBOLOGIA USADA NA ELABORAÇÃO DE FLUXOGRAMAS

Identifica o início e o fim do processo. 2

Identifica cada atividade (ação) do processo.

3

Identifica uma decisão.

4

Identifica um documento ou registro gerado ou usado na ação.

5

Identifica uma conexão.

6

Identifica o arquivamento ou o armazenamento de um material, documento Indica o sentido do fluxo do processo. Figura 12.5 Símbolos de um Fluxograma

Na prática podemos simplificar os fluxogramas adotando o retângulo como símbolo de uma ação física, o losango para representar as decisões (sim ou não) e a seta para indicar a seqüência de fluxo. A representação de tarefas, dos fatos e de sua seqüência na forma de fluxograma pode ser útil na compreensão do que de fato ocorreu e pode auxiliar na identificação das armadilhas usuais no trabalho representadas pela improvisação, no uso de atalhos, dentre outras. Assim sua maior utilidade está na fase de investigação do acidente como ferramenta complementar representando o fluxo do trabalho das ações que resultam no acidente investigado.

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ESTIMADORES DE SIGINIFICÂNCIA Trata-se de uma ferramenta para priorização e tomada de decisão, com base na atribuição de notas ou ponderadores. No exemplo, adotamos os valores 1, 3 ou 5 para os aspectos de segurança, emergência, tendência, facilidade e investimento, conforme critérios a seguir, ilustrados pela figura 12.6.

ASPECTO

NOTA 1

3

5

Segurança

Se não há riscos de acidentes similares

Se há riscos razoáveis de acidentes similares

Se há sérios riscos na recorrência de acidentes

Emergência

Se não há urgência para solução

Se há pressa para a solução.

Se há urgência para solução imediata.

Tendência

O problema não tende a piorar.

O problema piora a médio prazo.

O problema piora à curto prazo.

Facilidade

O problema é de difícil solução.

O problema apresenta alguma dificuldade para ser resolvido.

O problema é de fácil solução.

Investimento

São necessários muitos recursos.

É necessário algum recurso.

Quase nenhum recurso é necessário.

Figura 12.6 Método SETFI O quadro a seguir exemplifica uma planilha de SETFI. São priorizadas aquelas alternativas ou problemas que representem maior produto das notas. Essa ferramenta é útil na eleição das prioridades de ação decorrentes das recomendações, após investigação do acidente. Pode também ser utilizada na escolha de ações de prevenção a partir de situações conhecidas e reconhecidas conforme ilustra o exemplo da figura 12.7 a seguir.

Problema

S

E

T

F

I

Produto

Derramamento de óleo

3

3

1

5

3

135

Pó no ar ambiente

3

5

5

1

1

75

Sucata espalhada no chão

5

3

5

5

5

1.875

Sujeira impregnada nas máquinas

1

1

5

3

3

45

Figura 12.7 Exemplo de aplicação do SETFI.

PLANO DE AÇÃ O OU 5W2H A elaboração de um Plano de ação é a ultima etapa de um planejamento. Elaborar um plano de ação é dispor, de maneira organizada num formulário a resposta às seguintes perguntas: o que será feito? Quem faz? Onde será feito? Quando será feito? Porque fazer? E como fazer? E quanta custa?. Por essa razão, essa ferramenta é também conhecida como 5W2H (devido às iniciais, em inglês, das palavras que dão origem a essas perguntas (What; Who; Where; When; Why e How e How much).

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A figura 12.8 ilustra um Plano de ação com formato de 5W2H. Esta ferramenta é útil na estruturação das ações a serem adotadas para prevenir acidentes, na fase final da investigação de um acidente. Quando esse instrumento é disponível num sistema de informações inteligente sua utilidade se amplia no aumento de eficácia do gerenciamento das ações recomendadas. Não é incomum encontrarmos situações onde acidentes sérios foram exaustivamente investigados e cujos planos de ação decorrentes permanecem adormecidos e esquecidos em gavetas e arquivos.

What

Who

When

O QUE é feito

QUEM faz

QUANDO é feito

Where ONDE é feito

How How much

Why POR QUE é feito

COMO é feito

QUANTO custa

OBS.:

PLANO DE AÇÃO TÍPICO AÇ O ( O Que )

Responsável ( Quem )

Prazo ( Quando )

Implementação da ação ( “ Follow-up” )

Figura 12.8 Ilustração do Plano de ação 5W2H

PDCA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS O PDCA de solução de problemas, também conhecido como QC Story e MASP – Metodologia de Analise e Solução de Problemas é um método estruturado e seqüencial de grande ajuda na compreensão do problema, identificação das causas, definição de ações para eliminar as causas e acompanhamento dessas ações. O método foi estruturado a partir do ciclo PDCA e dividido em 7 (sete) etapas distintas e bem caracterizadas, conforme mostra a figura 12.9.

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PDCA para solução de problemas 7. Conclusão 1. Localizar Problemas 6. Padronizar e e estabelecer Metas

Treinar no sucesso

5. Tomar Ação Corretiva no Insucesso

4. Verificar o

2. Est abelecer

A P C D

atingimento da meta Figura 12.9 As etapas do PDCA de solução de problemas

Plano de Ação

3.

Conduzir a Execução do Plano

O pressuposto básico dessa ferramenta é que um problema é um resultado indesejável de um trabalho. Portanto, a solução de problemas é um instrumento de promoção de melhoria nos processos. As causas do problema são investigadas sob o ponto de vista dos fatos e a relação causa e efeito é analisada em detalhe. Decisões sem fundamento, baseadas em percepções devem ser evitadas, visto que tentativas de resolver problemas por esse caminho conduzem a direções erradas, com desperdício de tempo, recursos e descrédito no método. Para evitar a repetição dos fatores causais, ações são planejadas e implantadas para eliminação dos mesmos, o que remete à conseqüente solução do problema. Se essas etapas forem entendidas e adotadas nessa seqüência, as atividades de melhoria serão logicamente consistentes e os resultados naturalmente aparecerão. Aparentemente, esse procedimento pode parecer minucioso e detalhado. Portanto, procure não cortar caminho e deixar de seguir os passos. Em longo prazo, ele é o caminho mais curto e, sobretudo mais seguro para a solução de problemas. Mais importante é que o PDCA assim apresentado pode tanto ser utilizado para uma identificação de causas de acidentes numa ação de analise de acidentes quanto pode também ser um instrumento eficaz na investigação de um acidente especifico. Você vai perceber que as diversas ferramentas da qualidade já vistas, estudadas e aprendidas serão de extrema utilidade na solução de problemas e são adotadas nas etapas do PDCA de solução de Problemas.

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CAPITULO 13 – PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE INCIDENTES OBJETIVOS:  

Conhecer as etapas de investigação de um acidente de trabalho; e Praticar as etapas de investigação de um acidente de trabalho.

INTRODUÇÃO No dia a dia operacional, pode-se pensar em utilizar ter modelos básicos: um que resume todo conhecimento do método seqüencial, representado pela Árvore de Falhas, o segundo que representa o modelo fatorial, representado pelo PDCA adaptado para a investigação de acidente, um que combine a teoria do dominó com análise de perdas, sem deixar fechada a possibilidade da combinação de métodos. Considerando que devemos aprender o máximo com os acidentes, e considerando o volume de fatos que podem ser classificados como acidentes, pode ficar proibitivo, do ponto de vista prático, adotar o mesmo método para todo tipo de acidente. Existem acidentes que pela sua característica e natureza merecem mais atenção e cuidado na investigação, principalmente, em função das suas conseqüências reais e potenciais. Esses precisam ser exaustivamente e criteriosamente investigados. Outras ocorrências de menor complexidade e de conseqüências menos danosas podem ser investigadas com instrumentos e métodos mais simples. Portanto, na definição do método a ser adotado essas características precisam ser consideradas, sob pena de ter a investigação dos acidentes banalizada ou mesmo torná-la uma mera formalidade. Portanto, o processo de investigação e análise de acidentes precisa ser planejado e estruturado de modo a comportar essas características e facilitar o aprendizado seja através da investigação quanto da análise.

O QUE VAMOS INVESTIGAR E POR QUE ESTAMOS INVESTIGANDO? O termo acidente pode ser definido de várias maneiras: “Aquele que ocorre pelo exercício de trabalho, a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause morte, perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade de trabalho”. (Mtb). “Lesão registrável que resulta do acidente ocorrido no local de trabalho e que pode ocasionar morte, lesão corporal ou doenças”. (OIT). “Evento indesejável que pode resultar em morte, doença, lesão, danos ou outras perdas”. (OHSAS 18001:1999). “Evento não planejado que pode resultar em morte, doença, lesão, danos ou outras perdas”. (BS 8800:1996) “Ocorrência inesperada e não planejada, incluindo atos de violência não consensual, relacionado ao trabalho que resulta em lesão ocupacional fatal ou não fatal”. (ILO: 2002) “Resulta de modificações ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de produção” (Dorival Barreiros: 2002). “Efeito indesejável de um processo”. (LAPA: 1999).

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“Evento relacionado ao trabalho no qual uma lesão ou doença (independentemente da gravidade) ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorrido. (INCIDENTE – OHSAS 18001:2007). Nota 1: Um acidente é um incidente que resultou em lesão, doença ou fatalidade. Nota 2: Um incidente no qual não ocorre lesão, doença ou fatalidade pode também ser denominado um “quase acidente”, “quase-perda”, “ocorrência anormal” ou “ocorrência perigosa”. Nota 3: Uma situação de emergência é um tipo particular de incidente. Existem várias razões pelas quais os acidentes devem ser investigados, dentre as quais destacam-se: Atender requisitos legais; Determinação do custo do acidente; Determinar aderência aos procedimentos de segurança; Processar as reclamações dos empregados; Identificar as causas dos acidentes para prevenir acidentes similares no futuro; Aprender com o acidente. Acidentes que não resultam em lesões ou danos à propriedade, também denominados de quase acidentes, devem também ser investigados para identificar os perigos que devem ser corrigidos. Os mesmos princípios aplicados aos acidentes são válidos para os quase acidentes. As informações que se seguem têm como objetivo ser um guia para formação de novos empregados, lembrando que a ênfase no processo de investigação deve ser concentrada em identificar as causas raízes e que a energia investida na investigação deve ser proporcional à complexidade do fato ocorrido e às suas conseqüências reais e potenciais.

QUEM DEVE INVESTIGAR O ACIDENTE? Idealmente, uma investigação deve ser conduzida por alguém que: Seja especialista na técnica e no método de investigação Tenha conhecimentos em segurança do trabalho e em higiene ocupacional; Tenha bom conhecimento do processo no qual o acidente ocorreu; Conheça os procedimentos pertinentes à atividade ou tarefa; Tenha credibilidade e independência de julgamento e, Tenha bom nível de relacionamento na empresa. Infelizmente, pessoas que reúnem todas essas características juntas são difíceis de serem encontradas. Além disso, a composição da equipe de investigação dos acidentes representa um dos indicadores qualitativos da importância que a empresa atribui à investigação do acidente. Portanto, supervisores, gerentes e empregados de um modo geral devem estar preparados para dar a sua contribuição na investigação de acidentes, sem esquecer de procurar reunir, no grupo de investigação, as competências necessárias. Como você já percebeu, a investigação de um acidente é um trabalho de grupo. Por outro lado, muitas pessoas juntas dificultam o processo. Portanto, o equilíbrio entre as competências e o número de pessoas do grupo é um primeiro cuidado ao iniciar uma investigação de um acidente.

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QUEM E COMO AS PESSOAS DEVEM INVESTIGAR UM ACIDENTE? Algumas organizações definem que a investigação seja conduzida por pessoas treinadas e aptas para conduzir uma investigação, buscando integrar no grupo de investigação pessoas de níveis diferentes, incluindo representantes dos empregados, através da CIPA. É importante lembrar que existem competências essenciais na condução de uma investigação de acidentes. Portanto, as pessoas indicadas devem reunir essas competências. Certamente que a investigação do acidente constitui uma boa oportunidade de treinamento para um novo membro da equipe, o qual pode ser incluído como “trainee”. É cada vez mais usual que a composição do grupo de investigação de acidentes seja hierarquizada, de acordo com a relevância do acidente em termos de conseqüências reais ou potencias. Assim, na investigação de um acidente fatal é comum o envolvimento dos níveis hierárquicos mais altos da organização, enquanto a investigação de acidentes de conseqüências menores é delegada para os demais níveis de acordo com uma classificação prédefinida.

DEVE O SUPERVISOR SER PARTE DO TIME DE INVESTIGAÇÃO? A vantagem em ter o supervisor da área onde ocorreu o acidente, como parte do grupo de investigação, é que esta pessoa conhece melhor o trabalho e as outras pessoas envolvidas. Além do mais, ele tem autoridade para adotar de imediato as ações julgadas pertinentes. O contra argumento relativo à participação do supervisor reside no fato de que ele pode tentar perfeitamente ocultar suas falhas e erros associados àquela atividade. Isto pode ser minimizado adotando-se como procedimento a revisão critica sistêmica de todas as investigações, por parte dos gestores, gerentes ou outros níveis pertinentes.

COMO ASSEGURAR A IMPARCIALIDADE DA EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO? Aqueles que acreditam que acidentes são causados por condições inseguras vão tentar identificar e relacionar condições como causas. Da mesma forma, aqueles que acreditam que os acidentes são causados por atos inseguros vão tentar encontrar erros humanos como causas. Entretanto, é necessário examinar sumariamente fatores relevantes numa cadeia de eventos que levaram ao acidente. O ponto importante é ter em mente que acidentes raramente são conseqüência de uma única causa. Um investigador que conclui que a causa do acidente foi descuido do empregado e não avança na sua investigação e conclusão, falha ao deixar de buscar respostas para perguntas relevantes tais como: O empregado estava distraído? Se estava, por que mesmo ele se distraiu? O procedimento seguro estava sendo adotado naquele caso? Se não, por que? Os dispositivos usados estavam em ordem e eram adequados? Se não, por quê? O empregado estava treinado? Se não, por que não? O empregado estava orientado por algum motivo? Que motivos eram suficientes para adoção de um atalho, uma improvisação, por exemplo? As respostas a essas e outras perguntas podem revelar questões, fatos e circunstâncias que mereçam atenção e ou alguma ação corretiva ou de prevenção.

QUAIS SÃO OS PASSOS A SEREM DADOS NA OCORRÊNCIA DE UM ACIDENTE? A nos depararmos com um acidente, os seguintes passos são recomendados: Comunicar a ocorrência do acidente para alguém designado na empresa. Providenciar primeiro atendimento e primeiros socorros ao acidentado. Acionar o departamento médico, a ambulância para continuar o atendimento e remover o acidentado. Investigar o acidente. Identificar as causas Relatar a investigação e análise do acidente. Desenvolver um plano de ação para evitar recorrência Implementar o plano de ação elaborado Avaliar a afetividade das ações adotadas Providenciar o devido arquivamento do processo de investigação que por lei deve ser mantido por no mínimo 20 anos.

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O menor tempo deve ser decorrido entre a ocorrência do fato e o início da investigação para evitar perda de evidências, descaracterização do local do acidente e identificação das testemunhas.

O QUE DEVE SER VERIFICADO COMO CAUSAS DE UM ACIDENTE? Vários modelos de investigação de acidentes têm sido propostos. Ao analisarmos as teorias e gênese dos acidentes podemos construir diversos modelos de investigação. Independente do modelo de investigação adotado, alguns aspectos fundamentais devem ser observados associados: à tarefa, ao material, ao ambiente, às pessoas e ao gerenciamento. Quando adotando essa abordagem, a investigação deve procurar possíveis causas em cada uma destas categorias. A seguir podemos examinar cada uma das categorias em mais detalhe, sem a pretensão de esgotar nessa ilustração todas as questões a serem abordadas na condução de um processo de investigação: TAREFA Um procedimento seguro era utilizado? Alguma condição mudou que pudesse tornar o procedimento usual inseguro? Ferramentas e materiais apropriados estavam disponíveis? Ferramentas e materiais apropriados disponíveis estavam sendo utilizados? Os dispositivos de segurança estavam em perfeito estado de funcionamento? Cadeados e travas estavam sendo utilizados onde necessário? Para a maioria das questões, uma importante resposta é: Se não, porque não? MATERIAL Havia falha em equipamento? O que causou a falha do equipamento? O projeto da máquina era deficiente? Havia substância perigosa envolvida? As substâncias perigosas estavam perfeitamente identificadas? Havia ou há alguma substância alternativa menos perigosa? Havia alguma matéria prima fora do padrão? Era necessário e recomendado o uso de algum EPI? Os EPI recomendados estavam sendo utilizados e de maneira adequada? Novamente, é importante refletir e buscar respostas “porque a situação observada existia!”. AMBIENTE O ambiente físico e as mudanças repentinas no ambiente são elementos que precisam ser devidamente analisados. As condições existentes no momento do acidente é que deve ser identificada. As questões seguintes ajudam a elucidar as questões ambientais e as mudanças no ambiente: Quais eram as condições de tempo? Desordem constituía um problema? Estava muito quente ou muito frio? Havia problema com ruído? A iluminação era adequada? Havia presença de gases tóxicos, perigosos, poeiras ou fumos? O que aconteceu de diferente no instante do acidente? PESSOAL As condições físicas e mentais das pessoas devem ser verificadas. Lembrar que o propósito da investigação não é buscar culpado ou punir pessoas, mas a investigação não será completa se fatores pessoais não forem verificados.

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Havia pessoas experientes executando o trabalho? As pessoas foram adequadamente treinadas? O trabalho é fisicamente possível de ser conduzido por aquelas pessoas? Qual era o estado de saúde das pessoas. Estavam usando alguma medicação? Qual? Estas pessoas estavam cansadas? Qual foi seu regime de trabalho anterior ao acidente? Estas pessoas estavam estressadas? É possível identificar algum problema pessoal envolvendo o acidentado antes do acidente? GERENCIAMENTO As regras e padrões de segurança foram comunicados e entendidos por todos empregados? Haviam procedimentos escritos? Os procedimentos eram reforçados? Havia supervisão adequada? As pessoas foram treinadas para execução daquele trabalho? O perigo havia sido previamente identificado? Procedimentos foram desenvolvidos para fazer face ao perigo identificado? As condições inseguras foram corrigidas? A manutenção dos equipamentos é conduzida regularmente? Existem inspeções de segurança regulares e sistemáticas?

A coleta de dados sobre o acidente Os passos da investigação de um acidente são: coletar informações, analisar essas informações, concluir sobre as causas e fazer recomendações de ações com objetivo de prevenir outras ocorrências e evitar recorrência de f atos similares no futuro. Embora simples cada etapa pode esconder armadilhas. A mente aberta é fundamental na investigação de um acidente: ideias preconcebidas podem resultar em caminhos errados na investigação deixando passar despercebidos fatos significativos. Todas as possíveis causas devem ser consideradas na análise. Anotar as ideias assim que elas ocorrem é uma boa prática. Porém, as conclusões somente devem ser feitas quando todas as informações estiverem disponíveis, entendidas e claras.

Empregado acidentado A tarefa imediata mais importante após a ocorrência do acidente é o atendimento ao acidentado, a operação de resgate e o tratamento médico do acidentado. O primeiro atendimento ao acidentado pode salvar sua vida ou mesmo evitar uma seqüela maior quando esse atendimento é adequado, imediato e conduzido por pessoa devidamente capacitada e treinada. Por outro lado, esse mesmo atendimento pode ser um fator agravante da conseqüência do acidente quando conduzido por pessoas despreparadas. A presença de pessoas nas equipes de trabalho preparadas para essas ações pode ser um fator determinante nas conseqüências de acidentes e em situações de emergência.

Evidências Físicas Assim que o acidentado puder receber os primeiros cuidados, deve-se cuidar do local do acidente tanto para evitar outros acidentes, por parte de pessoas curiosas, ou mesmo para evitar descaracterizar local do acidente deixando de mostrar evidências e fatos que podem ter sido determinantes na seqüência dos acontecimentos. Antes de iniciar a coleta de informações, examine o local do acidente de maneira a tomar ações que preservem as evidências do fato, tais como isolar a área e não permitir o acesso de curiosos no local. Identifique as testemunhas, anotando seus nomes e forma de localizá-las depois. Se houve vitima fatal, o local deve permanecer não violado até a chegada da autoridade policial.

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Baseado no conhecimento do processo de trabalho verifique os seguintes elementos: Posições das pessoas acidentadas; Equipamentos em uso no momento; Materiais em uso; Equipamentos de proteção em uso; Posição de controle das máquinas; Danos nos equipamentos; Limpeza e arrumação da área; Condições de tempo; Níveis de iluminação Nível de ruído Presença de substâncias perigosas. Você pode querer tirar fotos ou mesmo filmar antes que o local seja descaracterizado. Estas imagens podem ser úteis depois, para estudar e analisar cuidadosamente o local e os detalhes. Pode ser que uma imagem olhada com cuidado mostre evidências que tenham passado despercebidos na visita ao local. Esquema e desenhos do cenário do acidente baseado em medidas tomadas no local também podem ajudar na análise posterior e servem para ilustrar o relatório. Equipamentos quebrados, amostras de matérias, ferramentas envolvidas no acidente devem ser removidos e guardados para análise por especialistas. Anote tudo que viu para posterior análise.

Os olhos d as testemunhas Embora haja ocasiões que não seja possível fazê-lo, todo esforço deve ser feito no sentido de entrevistar as testemunhas. Em varias situações, as testemunhas são a fonte primária de informação uma vez que você pode ser indicado para investigar um acidente sem que tenha a oportunidade de verificar o local previamente e/ou após o fato. Considerando que as testemunhas podem estar sob severo stress emocional ou com medo de se abrir completamente com medo de recriminação ou represálias, a entrevista de testemunhas é talvez a tarefa mais delicada e mais difícil no processo de investigação. A entrevista deve ser realizada o mais rápido possível após o acidente. Quanto mais a testemunha tem oportunidade de discutir os fatos com outras pessoas, mais facilmente ela pode perder e/ou substituir suas próprias percepções num processo normal de incorporação de opinião de consenso quando existem fatos dúbios e de interpretação diversificada. A testemunha deve ser entrevistada sozinha. Em alguns casos, a realização da entrevista ou parte dela no local do acidente ajuda na identificação das circunstâncias, na posição de cada pessoa envolvida, na descrição da seqüência, etc. quando isso não for necessário, escolha um local silencioso onde não possa ser interrompido.

Entrevista Entrevistar é uma arte que dificilmente pode ser descrita ou ensinada num texto como esse. Porém, algumas dicas podem ajudar a conduzir uma boa entrevista. Lembre-se que o propósito da entrevista é coletar dados e informações que permitam auxiliar na identificação das causas. Estabelecer um clima agradável e deixar o entrevistado descrever os fatos com suas próprias palavras é algo que devemos perseguir. Ao conduzir uma entrevista, FAÇA... Coloque a testemunha à vontade; Enfatize a real razão da investigação, determine o que aconteceu e por que; Ouça mais, deixe a testemunha falar; Confirme que você entendeu corretamente a descrição; Tente perceber sentimentos ocultos da testemunha; Faça anotações curtas e rápidas. Ao conduzir uma entrevista, NÃO FAÇA... Intimidar a testemunha; Interromper enquanto a pessoa fala; Argüir; Fazer questões diretas; Mostrar suas próprias emoções; Escrever enquanto a testemunha esta falando.

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Faça questões abertas que não possam ser respondidas com apenas “sim” ou “não” Certamente que as questões variam de acordo com o acidente, mas algumas questões chave devem ser parte do repertório, tais como: Onde você estava no momento do acidente? O que você estava fazendo naquele instante? O que você viu, ouviu? Quais eram as condições ambientais (tempo, luz, poeira, etc)? O que o acidentado estava fazendo no exato momento do acidente? Em sua opinião, o que causou o acidente? Como você imagina que acidentes similares a esse possam ser evitados no futuro? Se você não visitou a cena do acidente, fazer as questões adequadas é uma boa maneira de tentar compreender o que aconteceu. Uma outra técnica adotada para determinar e compreender a seqüência dos fatos que resultou no acidente é simular o acontecimento. Obviamente, nem sempre isso é possível e, às vezes pode ser até perigoso.

Informações adicionais Outra fonte de informações que não deve ser desprezada e esquecida, são os documentos gerados no processo tais como relatórios de produção, relatórios de turno, relatórios de manutenção, fichas de inspeção, relatórios de acidentes passados, relatórios de treinamento, etc. Qualquer informação julgada pertinente deve ser examinada como forma de subsidiar o entendimento dos fatos, a análise e as recomendações para prevenir futuras ocorrências.

O que devo saber quando analisando e conc luindo sobre as causas do acidente? Nesse estágio da investigação, a maioria dos fatos e a compreensão do que de fato aconteceu deve estar claro. A questão básica nesse momento é: Por que aconteceu? A possível resposta a essa pergunta serão os caminhos para prevenir futuras ocorrências similares. Mesmo que você tenha se mantido com mente aberta e atenta aos fatos pertinentes, pode ser que ainda hajam colunas a serem preenchidas no que se refere à seqüência dos fatos principalmente que resultam no acidente. Nesse momento pode ser que seja necessário entrevistar novamente alguma testemunha ou você vai precisar rever as premissas que adotou. Embora algumas pessoas advoguem contra premissas, às vezes elas são necessárias. Nesse caso, melhor adotar premissas com base em evidências disponíveis e conhecidas, do que deixar questões sem respostas. Quando sua análise estiver completa, refaça o caminho passo a passo considerando os fatos. Tente validar suas conclusões começando delas para trás, até o momento do acidente, associando com as causas em cada etapa. Verifique se cada conclusão: É suportada por alguma evidência; A evidência é direta (física ou documental) ou baseada na descrição de alguma testemunha ou, A evidência é baseada numa premissa. Esta verificação ajuda a identificar alguma discrepância que deve ser devidamente explicada ou eliminada.

Por que devemos fazer recomendações? A parte mais importante da conclusão é o conjunto de recomendações definidas e adequadas para prevenir a recorrência de acidentes similares. A partir do momento que se conhece bem o processo produtivo envolvido no acidente e como os fatos aconteceram, não deve ser difícil definir e recomendar ações realistas e tangíveis de serem executadas. Resista à tentação de fazer recomendações vagas e genéricas apenas para ganhar tempo. Seja objetivo nas suas recomendações. Por exemplo, a conclusão da investigação indicou que um ponto cego numa esquina foi um dos fatores contribuintes no acidente.

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Melhor que recomendar genericamente eliminar os pontos cegos, é descrever como recomendação: Instalar espelhos na esquina do acesso x com y (especificamente onde aconteceu o acidente) Identificar outros pontos cegos e instalar espelhos, onde julgado necessário; Nunca faça sobre medidas disciplinares a uma pessoa ou pessoas que tenham cometido alguma falha. Isto não vai contribuir para dificultar o fluxo de informações e,,muito provavelmente criar um clima de omissão de acidentes e de fatos relevantes. A conseqüência imediata será a carência e a menor fidelidade das informações sobre os acidentes ocorridos, no futuro próximo ou em outras palavras, a omissão de fatos. No longo prazo a conseqüência pode ser um acidente serio decorrente de uma ação não tomada antes por falta ou falha de investigação.

O Relatório da Investigação Se sua empresa tem um formulário padrão, use-o. Se sentir dificuldades de aplicar o modelo de relatório existente, aproveite para ajustá-lo e melhorá-lo ao invés de tomar atalhos como, por exemplo, simplificar a descrição por falta de espaço. Se o espaço para uma observação é insuficiente, a tendência sra encurtar redação, ao invés de utilizar uma folha auxiliar adicional. Ao preparar o relatório, lembre-se que os leitores do mesmo não têm o mesmo nível de conhecimento que você. Fotografias, desenhos, esquemas, fluxos podem ser muito úteis para compreensão de ideias e situações e economiza descrições às vezes enfadonhas e cansativas para leitura. Se existem pontos obscuros, duvidas sobre itens específicos, deixe isso claro no relatório. Consolide e justifique as recomendações com base nas evidencias coletadas. Lembre-se que um bom relatório de investigação de acidente não se mede pela quantidade de folhas, mas pela qualidade da apresentação das informações, pela clareza do texto, pela clareza das conclusões e recomendações e pela facilidade de alguém entender, sem que tenha participado da investigação, ou que esteja familiarizado com a operação.

CAPITULO 14 – NOÇÕES BÁSICAS DE SEGURO E A GESTÃO DE RISCOS PATRIMONIAIS OBJETIVOS:     

Apresentar a classificação geral do seguro e do risco; Delinear as principais componentes de uma apólice; Definir as formas de contratação de seguros; Apresentar os principais ramos de seguros; e Esboçar a lógica da gestão dos riscos patrimoniais.

Classificação Geral do Seguro A classificação do seguro leva em conta a responsabilidade pela sua operação e divide o seguro em dois grandes grupos: Seguros Sociais e Seguros Privados. Os Seguros Sociais são operados pelo Estado através da Previdência Social e incluem a assistência médica, a aposentadoria, a pensão, os acidentes de trabalho e outros benefícios. Os Seguros Privados são aqueles operados por empresas privadas de seguro, podendo ou não ser obrigatórios. Podem apresentar, ainda, características sociais, como, por exemplo, o Seguro Obrigatório de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre – DPVAT. Através do Decreto n 61.584, de 23/10/87, foi instituída uma subdivisão em três grandes ramos: Vida – São aqueles que, com base na duração da vida humana, visam garantir, a segurados ou a terceiros, o pagamento, dentro de determinado prazo e condições, de quantia certa, renda ou outro beneficio. Por exemplo: Vida Individual e Vida em Grupo;

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Saúde; Ramos Elementares – demais ramos de seguro, tais como: Incêndio, Automóveis, Lucros Cessantes, Transportes, etc. O seguro tem por finalidade especifica o restabelecimento do equilíbrio econômico perturbado pela ocorrência de um risco para qual se contratou a cobertura. Os cinco elementos básicos da operação de seguro são: o Risco, o Segurado, o Segurador, o Prêmio e a I ndenização. Há três características básicas no seguro: a Previdência, a Incerteza e o Mutualismo. Previdência – o seguro oferece proteção às pessoas com relação a perdas e danos que venham a sofrer no futuro, atingindo a elas próprias ou às suas propriedades ou bens; Incerteza – na contratação do seguro há elemento de incerteza quanto à ocorrência (se vai acontecer) e à época (quando vai acontecer). Nos Seguros de Vida, a incerteza refere-se somente à época. Mutualismo – no seguro, um grupo de pessoas, com interesses seguráveis comuns, concorre para a formação de uma massa econômica, com a finalidade de suprir, em determinado momento, necessidades eventuais de algumas daquelas pessoas.

Classificação do Risco O risco pode ser classificado em: puro, especulativo, fundamental e particular. Risco Puro – risco no qual só existem duas possibilidades: perder ou não perder. Ex.: A possibilidade de incêndio em um apartamento é um risco puro. Se não houver seguro há perda e se houver seguro não há perda para o segurado. Esse tipo de risco é tratado com técnicas de seguro, ou seja, é segurável. Risco Especulativo – risco que envolve três possibilidades: perder, não perder e ganhar. Ex.: Uma sapataria adquire determinada quantidade de sapatos com intenção de vendê-los por preço maior. Caso isso aconteça, há ganho. Se a mercadoria for vendida pelo mesmo preço na há perda nem ganho. Se o preço de venda for inferior ao de compra, há perda. Esse tipo de risco não é segurável, uma vez que envolve a possibilidade de ganho, vedado por lei nas operações de seguro. Deve ser tratado com técnicas comerciais. Riscos Fundamentais – riscos impessoais (não causados por indivíduos), que resultam das mutações sociais e econômicas. Também admitem três possibilidades: perder, não perder ou ganhar. Ex.: Perdas decorrentes de guerra ou inflação. O tratamento destes riscos compete ao Estado. Riscos Particulares – riscos pessoais, ou seja, riscos puros particularizados, onde só se admitem duas possibilidades: perder ou não perder. Ex.: O choque de dois carros ou o furto de um objeto, os quais são de ordem basicamente pessoal. Esses riscos seguráveis são tratados por seguradores particulares. Riscos excluídos são riscos não cobertos pelo seguro. Podem ser excluídos por lei ou em função do ramo de seguro a que pertencem. Riscos excluídos por lei são decorrentes de atos ilícitos do segurado, proibidos pelo Código Civil. Há exceção para os Riscos de Responsabilidade Civil, por ato culposo do segurado ou das pessoas por quem ele seja legalmente responsável. Em relação aos riscos excluídos em função do ramo de seguro a que pertencem, cabe considerar, principalmente, dois tipos: os Riscos Fundamentais – cujo tratamento, como vimos, é de competência do Estado. Os Riscos que constituem carteiras específicas, como Transportes e Vida. O risco de vida não pode ser incorporado à apólice de Transportes (e vice-versa), pois cada um constitui um ramo especifico, devendo ser, portanto, objeto de apólices distintas.

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Principais Componentes de uma Apólic e Importância Segurada (IS) é o valor monetário atribuído pelo segurado ao patrimônio ou às consequências econômicas do risco sob expectativa de prejuízos, para o qual deseja a cobertura de seguro, ou seja, é o limite de responsabilidade da seguradora. Essa importância – também designada Capital Segurado, Quantia Segurada ou Soma Segurada – é escolhida pelo segurado para as coberturas dos seguros de bens materiais e de responsabilidade. No seguro de coisas, a importância segurada não deve ser superior ao valor do bem. Prêmio – um dos cinco elementos básicos do seguro – é o pagamento efetuado pelo segurado ao segurador, ou seja, é o custo do seguro. O prêmio deve ser especificado no Contrato de Seguro, garantindo que o segurador assuma a responsabilidade de determinado risco. Com o pagamento do prêmio, o segurado adquire o direito à indenização previamente combinada, desde que o sinistro corresponda a um risco coberto pelo contrato de seguro. O prêmio pago pelo segurado refere-se a todo o período de vigência do seguro. Assim, as seguradoras denominam de prêmio ganho somente a parcela de prêmio relativa ao período de tempo do risco já passado. A falta de pagamento do prêmio nas condições estabelecidas implica, por parte da seguradora, na dispensa da obrigação de indenizar ao segurado, assim como no cancelamento automático do Contrato. Os parâmetros gerais utilizados para calcular o prêmio são: prazo do seguro, IS e exposição ao risco.

Formas de Contratação Os seguros em geral são contratados por apólices especificas dos diversos ramos de seguro disponíveis no mercado. Além destas apólices tradicionais, existem apólices de seguro emitidas para determinados produtos, que apresentam Condições Gerais e Especiais de vários ramos de seguros aglutinadas em um único clausulado, visando atender às necessidades dos segurados. Como exemplos dessas apólices têm: - Apólices de Multirriscos: tipo de seguro que cobre vários riscos em uma só apólice. Algumas das modalidades de seguro do ramo Riscos Diversos, por exemplo, são do tipo multirrisco, como Obras de Arte e Condomínios; - Apólices de Riscos Nomeados: pode ser definida como uma apólice de multirrisco na qual os riscos cobertos são discriminados, excluindo-se da cobertura tudo aquilo que não tenha sido especificamente nomeado. Diferencia-se da cobertura de multirrisco pelo fato de, nesta última, a cobertura estender-se a tudo aquilo que não foi excluído. A apólice de Riscos Nomeados é também chamada de Riscos Nominados; - Apólice de Riscos Operacionais: é um seguro do tipo “todos os riscos” (All risks) que se destina a setores industriais que possuem valor de reposição mínimo dos bens materiais em risco. Tem como objetivo fornecer ampla proteção às plantas industriais contra perdas materiais de causa interna e externa e contra perdas econômicas decorrentes de dano material que afete a produção. Visa atender às particularidades das indústrias que possuem esquema de prevenção de perdas e características de risco altamente protegido.

Ramos de Seguros Seguro Incêndio: é a modalidade de seguro que indeniza o segurado por eventuais danos decorrentes da propagação do fogo. Sua contratação subordina-se, necessariamente, ao que dispõe a tarifa de Seguro Incêndio do Brasil – TSIB, Publicação n. 49 da IRB Brasil Re e ao que determina o Código Civil Brasileiro. De acordo com o Decreto-Lei n. 73/66 é obrigatória sua contratação por pessoas jurídicas. As Coberturas Básicas do Seguro Incêndio cobrem prejuízos, perdas e danos materiais diretamente causados por: Incêndio, qualquer que seja a causa não expressamente excluída nas condições do seguro; Queda de raio dentro da área do edifício ou terreno; e

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Explosão ocasionada por gás de uso doméstico, dentro da área do edifício ou terreno e desde que o gás não tenha sido produzido no local do segurado. Seguro de Automóveis: tem como objetivo os veículos terrestres de propulsão a motor e seus reboques destinados ao transporte de pessoas, animais ou coisas, dentro do território brasileiro ou fora dele. As coberturas em Automóveis estão assim classificadas: Básicas: relacionadas diretamente ao veículo (colisão, incêndio, roubo ou furto total, roubo ou furto parcial e convulsões da natureza); Adicionais: utilizadas como complemento de qualquer uma das coberturas básicas mediante citação expressa na apólice. Seguro de Responsabilidade Civil Facultativo de Veículos (RCF-V): A cobertura de RCF-V visa: Reembolsar ao segurado a indenização à qual esteja obrigado a pagar, judicial ou extrajudicialmente, em conseqüência de danos involuntários causados a terceiros; Efetuar diretamente ao terceiro a indenização devida por danos involuntários causados pelo segurado, nos casos de acordo extrajudiciais. O risco coberto neste ramo de seguro é a responsabilidade civil do segurado que decorra de acidentes causados pelo veículo discriminado na apólice ou pela carga transportada pelo veículo referente a danos materiais e/ou danos pessoais causados a terceiros. Há duas coberturas básicas: danos materiais e danos pessoais. Os danos corporais dividem-se em: Invalidez Permanente; Morte; Despesas Médico-Hospitalares (DMH). As coberturas Adicionais abrangem: Extensão de Perímetro do Seguro aos Países da América do Sul; Carta Verde; Dano Moral. Seguro de Acidentes Pessoais de Passageiros (APR): destina-se a garantir, para os passageiros no interior do veículo segurado, isoladamente ou em conjunto, as coberturas de: Morte; Invalidez Permanente; Despesas Médico-Hospitalares. Esta cobertura abrange também os proprietários e/ou motoristas dos veículos, seus beneficiários ou dependentes, quando passageiros e vítimas de acidente com o veículo. Seguro de Transporte: divide-se em: transportes nacionais, internacionais e diversos ramos de Seguro de Responsabilidade Civil dos Transportadores. No seguro de transporte internacional – Importação, a contratação do seguro não é obrigatória para as mercadorias importadas, todavia, a legislação prevê que, se seguro do transporte do bem importado for realizado, deverá ser feito no Brasil. Cada um dos ramos de Seguro de Transportes é dividido em sub-ramos, de acordo com o meio de transporte (terrestre, marítimo, aéreo, etc.), e em modalidades distintas, possuindo, cada uma delas, condições específicas. Seguro de Lucros Cessantes: é aquele que objetiva reembolsar o segurado dos prejuízos financeiros que venha sofrer pela paralisação ou diminuição do seu movimento de negócios, em conseqüência de eventos previamente estabelecidos no contrato de seguro. São exemplos desses eventos: incêndios, tumultos, quebra de maquinas, desmoronamento, alagamento, etc. Para que se firme um contrato de Seguro de Lucros Cessantes, é necessário que o segurado tenha um seguro que garanta as perdas materiais que possam ocorrer e gerar a paralisação dos seus negócios. Isto significa que este tipo de seguro não pode ser contratado isoladamente. Os prejuízos cobertos pelo seguro decorrem da perda dos lucros líquidos e da continuidade de despesas fixas (que por perdurarem mesmo após a paralisação dos negócios, geram perdas para a empresa). Cobre, também, os gastos adicionais que são as despesas extraordinárias provenientes das medidas tomadas pelo segurado para apressar a retomada de seu ritmo normal de negócio. Por exemplo, o pagamento de aluguel de equipamentos que substitua o equipamento sinistrado até que este seja reposto. Seguro de Responsabilidade Civil Geral: é aquele que garante ao segurado o reembolso das quantias pelas quais vier a ser responsável civilmente, relativa a reparações por danos involuntários, corporais e/ou materiais causados a terceiros. O seguro de RC apresenta varias modalidades. As principais são: Estabelecimentos Comerciais e/ou Industriais, Produtos, Empregador, Guarda de Veículos de Terceiros, Condomínios, Obras Civis, Instalação e Montagem, Riscos Contingentes, Prestação de Serviços e Familiar.

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O seguro de Responsabilidade Civil não utiliza taxa para o cálculo do seu prêmio.Em f unção das várias modalidades existentes, são utilizados critérios próprios para cada uma delas, critérios esse, baseado nas informações especificas inerentes a cada risco segurado. Seguro de Responsabilidade Civil do Transportador Rodoviário – Carga (RCTR-C): Este seguro tem por finalidade o reembolso das reparações pecuniárias de responsabilidade do transportador rodoviário, conseqüentes de perda ou danos sofridos pelos bens ou mercadorias de propriedade de terceiros, que lhe tenham sido entregues para transportar. O reembolso das reparações pecuniárias de responsabilidade do transportador rodoviária restringe-se às perdas ou danos decorrentes de: Acidentes ocorridos com o veículo durante o transporte; Explosão ou incêndio nos armazéns, depósitos ou pátios usados pelo transportador durante a viagem, mesmo que os bens segurados se encontrem fora dos veículos transportadores. Em ambas as situações não cabem reembolso quando verificado ato doloso do transportador/segurado. Seguro de Riscos Diversos: Existem várias modalidades de seguros agrupadas no ramo Riscos Diversos, cada uma com condições especiais, critérios específicos de taxação e número determinado de riscos cobertos. A indenização, por parte da seguradora, é garantida em função da ocorrência, de um dos riscos previstos nas respectivas apólices. Atualmente estão regulamentadas as seguintes modalidades do ramo Riscos Diversos: Terremoto ou tremores de terra e maremotos; Derrame de água ou outra substância líquida de instalações de chuveiros automáticos (sprinklers); Valores; Equipamentos: móveis (incluído o risco de translado e viagens de entrega); cinematográficos; fotográficos e de televisão (exclusivamente em estúdio e laboratórios ou em reportagens externas); anúncios luminosos; em exposição (podendo incluir ou excluir o risco de transporte); estacionários (cobertura limitada no local indicado na apólice); em operações sobre água; instrumentos musicais e equipamentos de som; arrendados ou cedidos a terceiros; Inundação (corpo hídrico transborda); Alagamento (em função de chuvas); Desmoronamento; Deterioração de mercadorias em ambientes frigorificados; Registros e documentos (despesas de recomposição); Seguro de Joalheria; Multirriscos de Obras de Arte. Riscos de Engenharia: Neste ramo são também agrupadas diversas modalidades de seguros, apresentando, cada uma delas, seus riscos cobertos, suas condições especiais e seus critérios de taxação. A concessão de um seguro pertencente a este ramo está sujeita à aplicação de taxas e franquias diferenciadas, que têm por base critérios técnicos. Para a contratação dessas modalidades de seguros no ramo de Riscos de Engenharia são estipuladas medidas especiais para a contratação do seguro, a saber: Inspeção de riscos realizada por engenheiros habilitados; Análise dos cronogramas das construções; Montagens, etc. Destacam-se as seguintes modalidades que se encontram regulamentadas no ramo de Riscos de Engenharia: Modalidades Tarifadas: Obras Civis em Construção (OCC), Instalação e Montagem (IM) e Quebra de Máquinas.; Modalidades Não-Tarifadas: Equipamentos Eletrônicos (EE), Riscos Operacionais (RO) e Danos à Fabricação. Seguros de Pessoas: visam a cobertura da vida humana, sendo os principais tipos: o Seguro de Vida, o Seguro de Acidentes Pessoais e o Seguro Saúde. Outros ramos de Seguros: Seguro Global de Bancos; Seguro de Roubo; Seguro de Fidelidade; Seguro de Vidros; Seguro de Tumultos, Motins e Riscos Congêneres; Seguro de Cascos Marítimos; Seguro Aeronáutico; Seguro de Crédito.

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Gestão de Riscos Patrimoniais Para iniciar uma Gestão dos Riscos Patrimoniais é necessária uma identificação, caracterização e avaliação destes riscos. Este trabalho é realizado através de inspeção técnicas. A caracterização dos riscos deve levar em consideração, no mínimo, os seguintes elementos: Processo Produtivo; Aspectos Construtivos; Manutenção; Housekeeping (5S) / Fontes de Ignição; Utilidades; Segurança e Meio Ambiente; Gerenciamento de Mudanças; Histórico de Sinistros; Sistemas Protecionais; Proteção Patrimonial. Além disso, devem ser considerados os riscos de origem interna, externa e a terceiros que podem afetar o patrimônio. Exemplos de riscos de origem interna: Incêndio / Explosão; Danos Elétricos / Equipamentos Eletrônicos; Quebra de Máquinas; Impacto de Veículos / Work Damage; Extravasamento de Materiais em Estado de Fusão; Ruptura de Tubulação / Vazamento de Água; Fermentação / Aquecimento Espontâneo; Deterioração de Mercadorias em Ambientes Frigorificados; e Desmoronamento. Exemplos de riscos de origem externa: Vendaval / Fumaça / Granizo; Queda de Raio; Queimada em Zona Rural; Alagamento / Inundação; Tumultos / Atos Dolosos; Queda de Aeronaves; e Roubo/Furto. Exemplos de riscos a terceiros: Dispersão de Nuvem Tóxica / Explosiva; Radiação Térmica; Sobrepressão; Contaminação de produto; e Poluição súbita e gradual. Para o gerenciamento dos riscos patrimoniais, os seguintes passos devem ser considerados: Identificação do Risco; Valor Potencial das Perdas; Probabilidade da Ocorrência; Severidade da Ocorrência; Classificação do Risco (matriz) e tomada de decisão.

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CAPITULO 15 – FINANCIAMENTOS DE RISCOS OBJETIVOS:  

Conhecer a estratégia e formas de retenção de riscos; e Discutir as particularidades de transferência de riscos.

RETENÇÔES DE RISCOS A retenção de riscos pode ser definida, genericamente, como um plano financeiro da própria empresa para enfrentar perdas acidentais. As formas de retenção de riscos podem ser classificadas em: auto-adoção (intencional e não intencional) e auto-seguro (parcial e total). O auto-seguro pode ser diferenciado da auto-adoção de riscos pelo fato de que esta última não exige ou não envolve um planejamento formal, um fundo (financeiro) de reserva para perdas. Empresas adotam, normalmente, a retenção de riscos de várias maneiras: decidindo assumir todas as perdas de um certo tipo; decidindo assumir somente perdas até um determinado valor, e transferindo ao seguro o excedente; e decidindo estabelecer fundos de reserva antes ou depois da ocorrência das perdas. A auto-adoção de riscos, por sua vez, apresenta-se de duas formas: Como um plano intencional de financiamento de riscos; Como uma ação não-intencional, isto é, sem nenhum plano organizado, conseqüente da nãoidentificação dos riscos, da ignorância e, até mesmo, da incompetência técnica e administrativa de algumas pessoas. A auto-adoção intencional de riscos implica na aceitação deliberada das perdas que são inconseqüentes para a empresa, ou seja, que são perfeitamente suportáveis no seu contexto econômico e financeiro. Como exemplo, podemos citar: riscos de roubos e colisão de veículos usados, acima de cinco anos; perdas decorrentes de maus pagadores até um limite pré-fixado; perdas resultantes do uso e desgaste natural de prédios, máquinas e equipamentos etc. essas despesas, usualmente previstas no capital de giro da empresa, não são, inúmeras vezes, fortuitas em sua natureza e, portanto, podem ser consideradas inevitáveis e inerentes ao próprio tipo de negócio ou atividade da empresa. Se a empresa decidisse transferir esses riscos, o segurador teria que cobrar um prêmio que, provavelmente, seria considerado excessivo, uma vez que teria de ser suficientemente alto para cobrir as perdas esperadas, e conceder uma margem, decorrente da efetivação do negócio. O prêmio seria, portanto bem superior à quase-certeza das perdas esperadas. Muitas vezes, no entanto, a auto-adoção de riscos não é intencional e, portanto, não é planejada. Desnecessário dizer que esse tipo de auto-adoção pode resultar, até mesmo, em catastrófica situação econômico-financeira para a empresa. As circunstâncias sujeitas a auto-seguro são as mesmas, na maioria dos casos, do que aquelas para as quais o seguro pode ser adotado. Esses riscos exigem um grau definido de planejamento financeiro, tais como a constituição de fundos de reserva para perdas materiais e medidas adicionais de controle financeiro interno. Se não existir um plano financeiro para fazer face às perdas, a empresa estará utilizando, consciente ou inconsciente, o método de auto-adoção de riscos já comentados. É muito comum ouvir que o auto-seguro vem sendo adotado por uma empresa, quando é evidente que se trata exclusivamente de auto-adoção de riscos.

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Não se deve considerar que o método de auto-seguro, conforme delineado anteriormente, é uma forma exclusiva de financiamento de riscos. A regra geral é que deve ser adotado, simultaneamente, mais de um método de financiamento, por exemplo, uma empresa pode assumir os riscos de colisão e roubo de veículos, com uma franquia máxima e transferir o excedente ao seguro. Pode, ainda, adotar o auto-seguro para perdas físicas e transferir o risco de responsabilidade civil ao seguro. Outro exemplo de auto-seguro parcial é encontrado no sistema de “taxação retrospectiva” que, infelizmente, pelo menos no momento, dificilmente pode ser adotado no Brasil. Aliás, diga-se, a “taxação retrospectiva” seria, em termos do Seguro de Acidentes do Trabalho, por exemplo, uma excelente opção para incentivar as empresas a ampliar (ou, como é na maioria das vezes, a iniciar) de forma efetiva as suas ações de prevenção e controle de riscos. De uma maneira geral, a “taxação retrospectiva” consiste em a empresa segurada compartilhar com o segurador uma parte das perdas totais. Basicamente, aloca-se o custo total de garantia em função do coeficiente de perdas sofridas pela empresa. Existe um prêmio mínimo básico e um prêmio máximo. O prêmio real só é definido no final do período de vigência da apólice e das contas da experiência, quando as perdas são conhecidas. Quanto maior o coeficiente de perdas, maior será o prêmio a ser cobrado, e vice-versa. Da mesma forma como a franquia, a “taxação retrospectiva” concede à empresa uma taxa reduzida e, conseqüentemente, um menor custo, ao assumir parte das perdas. É importante lembrar que o montante dessa economia depende da eficiência das medidas de prevenção e controles adotados pela organização. As razões principais que podem levar a empresa a adotar o auto-seguro são as seguintes: seguro;

- Redução de despesas em excesso decorrentes da transferência de riscos, notadamente através do

- Necessidade da organização incrementar suas ações de prevenção e controle de perdas (é obvio que, pela implantação auto-seguro, haverá interesse da empresa em adotar ou ampliar os sistemas de segurança, nem sempre considerados pelo seguradores como fatores de redução de custo do seguro); - Possibilidade de se obter uma melhor e mais rápida maneira de liquidação dos sinistros que venham a ocorrer; - Necessidade da organização tornar mais eficaz os serviços relativos à identificação, análise e avaliação de riscos, normalmente prestados por corretores e seguradores; - Não-existência no mercado segurador da garantia necessária para cobrir um determinado risco (risco “não-segurável”). Antes que a empresa decida adotar efetivamente o auto-seguro, é importante que ela observe aspectos e requisitos básicos, que são os seguintes: O risco de perda deve envolver um conjunto homogêneo de objetos, suficientemente grande e de tal forma situado que perdas médias podem ser previstas dentro de intervalos de confiança razoavelmente estreitos. Os bens, objeto do risco, devem estar geograficamente dispersos de forma a não estarem sujeitos à destruição simultânea por um único risco. A organização deve ter suficiente vigor financeira que lhe permita a criação de fundos de reserva para perdas, sem que disso resultem dificuldades econômicas às suas operações normais. Portanto, o tipo de exposição a risco a ser auto-segurado deve envolver bens de valor financeiro relativamente baixo, e de tal forma situados, que não seja possível a ocorrência de perdas catastróficas. A empresa deve estar consciente que a administração de seu programa de auto-seguro compreende, além dos trabalhos permanentes e contínuos de identificação, análise e avaliação de risco: o investimento dos fundos de reserva, a manutenção de arquivos estatísticos, a liquidação e administração das perdas e, o que é mais importante, a adoção de medidas concretas de segurança e prevenção. A maioria dos programas de auto-seguro é iniciada por razões econômicas. Dentre essas razões, podemos destacar o fato de que, como despesas dos seguradores comerciais podem atingir 45% ou mais do prêmio bruto, variando em função do tipo de seguro e da própria seguradora, a economia resultante da diferença entre o prêmio puro e o prêmio bruto pode ser em algumas circunstâncias, por si só, um motivo para a adoção do auto-seguro.

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Obviamente, deve ser considerado também que a empresa terá suas próprias despesas com a administração do programa de auto-seguro, as quais podem igualar, ou até mesmo exceder, as despesas atribuídas pelos seguradores. No entanto, o montante dessa economia pode ser bastante significativo, dependendo da eficiência e eficácia do programa de auto-seguro desenvolvido. Apesar de que riscos podem ser transferidos ao seguro, não é necessário, nem mesmo conveniente, que todos sejam transferidos. Uma regra geral que parte das seguintes possibilidades: (1) Baixa freqüência, alta gravidade; (2) Baixa freqüência, baixa gravidade; (3) Alta freqüência, alta gravidade; (4) Alta freqüência, baixa gravidade. Daí, é estabelecido que somente os riscos que recaem na categoria (1), devem ser seriamente considerados sujeitos à transferência. Os riscos aplicáveis às demais categorias, provavelmente, devem ser retidos mediante auto-adoção ou auto-seguro.

TRANSFERÊNCIAS DE RISCOS Basicamente, existem duas formas para uma organização transferir seus riscos a terceiros: Sem seguro, por meio de contratos, acordos e outras ações; Por meio de seguro. No primeiro caso, a transferência normalmente é realizada por meio de contratos específicos, em que ficam definidas as responsabilidades, garantidas as obrigações de cada uma das partes. Isto é comum ocorrer com contratantes importantes que, ao definirem as suas condições, determinaram a transferência à contratada dos riscos inerentes ao contrato. Este tipo de transferência aplica-se, geralmente a contratos de serviços de construção, montagem, projetos, transportes e outros. Na verdade, a maioria dos contratos contém, de alguma forma, a transferência de riscos de uma parte à outra, seja esta transferência consciente ou não. Nos casos de transferência consciente, no entanto, é de suma importância que o gerente de riscos participe da elaboração dos termos contratuais, de forma a analisar e definir se o custo-benefício da transferência é favorável à empresa. Por sua vez, o seguro é, com toda certeza, o método mais comum para a transferência dos chamados riscos puros e, em alguns casos, até dos riscos especulativos. Como mencionado, no contexto da Gerência de Riscos, o seguro é um dos mais importantes instrumentos que a empresa tem disponível para tratar os seus riscos. A partir do instante em que a organização decide transferir ao seguro determinados riscos, é que se inicia efetivamente a “Administração de Seguros”, tendo na empresa uma função por si só distinta da função de Gerenciamento de Riscos. Vamos tecer, por último, algumas considerações de ordem prática, a serem observadas quando da transferência de riscos ao mercado segurador. A aquisição de seguros deve ser cuidadosamente preparada, em conjunto com o corretor de seguros, conforme segue: - deverão ser efetuados os levantamentos e inspeções técnicas necessários para classificar os riscos que serão transferidos, e colhidos todas as informações que permitem a correta emissão das apólices respectivas junto à seguradora; - deverão ser analisadas as condições dos seguros aplicáveis a cada risco a ser transferido, e definida a aplicação das franquias ideais, as quais deverão obedecer os requisitos do programa de auto-seguro, já discutidos anteriormente;

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- a partir dessa análise, deve-se verificar quais as alterações deverão ser feitas para melhor adaptar as condições do seguro ao risco especifico a ser transferido. Nem sempre tais alterações são possíveis, pois certas condições básicas do seguro são imutáveis. Nesses casos, a empresa deverá procurar adaptar-se às obrigações contratuais do seguro; - deverão ser definidas corretamente, e de acordo com as condições contratuais, as importâncias seguradas de cada seguro a ser realizado, assim como definido o critério de atualização dessas importâncias seguradas durante o período de vigor para o seguro. A definição correta das importâncias seguradas é um dos fatores mais importantes na realização de um seguro correto, sem o que o objetivo que levou a empresa a contratá-lo não será atingido; - com base nas cotações de taxas e prêmio aplicáveis, deverá ser estabelecido o orçamento final dos seguros, bem como deverão ser analisados os eventuais financiamentos e parcelamentos de prêmios; - uma vez adaptados os seguros de riscos, devidamente preparada a empresa para assumir suas obrigações previstas nos contratos de seguros, e definido o orçamento do programa, as apólices deverão ser emitidas pelas seguradoras-líderes, previamente escolhidas. Devemos lembrar que é de grande importância que as apólices sejam minuciosamente conferidas, para evitar qualquer problema numa eventual liquidação de sinistros. Por todas as razões e situações apresentadas anteriormente, podemos concluir que o Departamento de Gerência de Riscos deve ser constituído, basicamente, por profissionais das áreas de engenharia de Segurança e de Administração de Seguros da empresa, em nível de assessoria (staff) da alta direção. Fica claro também, que o responsável por esse Departamento deve contar com o apoio e a participação de todas as pessoas-chaves da organização, para que assim possa ser realizado um trabalho eficiente e eficaz, desde a identificação dos riscos até a administração dos seguros que vierem a ser adquiridos pela empresa.

CAPITULO 16 – CUSTOS DE ACIDENTES OBJETIVOS: 

Discutir os conceitos e abordagens dos custos de acidentes;

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Conhecer a evolução do conceito de custos de acidentes.

CONCEITOS E ABORDAGENS A evolução do conceito de custo de acidentes nos últimos quarenta anos através dos estudos de Heinrich, Simond, BIRD-Germais, conclui que o custo total dos acidentes do trabalho para a empresa é dado pela soma das seguintes parcelas: Custo Direto e Indireto de acidente com afastamento superior a um dia. Custo Direto e Indireto de acidente com afastamento inferior a um dia. Custo (indireto) dos acidentes sem lesão, com danos sobre o equipamento, ou simples paralisação do serviço. Risco investido em acidentes de baixa freqüência e alta gravidade. Outros tipos de abordagens podem ser dados ao problema dos acidentes: Custo não quantificável, decorrente do trauma psicológico ou fisiológico causado por acidentes graves, na vítima, nos colegas que o presenciam, no público que vê ou dele toma conhecimento. Conceito de Custo Social do acidente, para a Nação. Conceito de Controle Total de Perdas. Teoria da Análise de Sistemas em função do Risco Potencial.

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CUSTOS DOS ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO

1. Perda de tempo (Empregados e Gerentes); 2. Perdas e danos sobre equipamentos e máquinas; 3. Tempo que esse equipamento fica parado; 4. Descoordenaçãodo trabalho e queda de produtividade; 5. Atraso na prestação de serviços; 6. Dificuldades com autoridades governamentais.

CUSTO DIRETO E INDIRETO DOS ACIDENTES COM PERDA DE TEMPO Os primeiros estudos sobre o assunto focalizavam apenas, o que hoje chamamos de “custo direto dos acidentes com perda de tempo” (custo do tratamento médico + compensação salarial dos acidentes com afastamento superior de um dia). Viu-se, porém, desde logo, que esse custo não representava senão uma pequena parcela do custo total dos acidentes. Pois, além do custo direto ou aparente, existe um custo indireto ou oculto, causado por muitos fatores: Perda de tempo, dos colegas de trabalho e gerentes por causa do acidente. Perdas e danos materiais. Dano provocado sobre equipamentos e máquinas. Tempo que esse equipamento fica parado. Trabalho descoordenado e queda de produtividade devido à dificuldade de se conseguir e treinar um novo empregado para substituir o acidentado, por um tempo limitado. Atrasos na prestação de serviços. Multas contratuais resultantes desses atrasos. Dificuldades com autoridades governamentais (multas, impostos, processos e outras despesas decorrentes). Coube à Heinrich (USA - 1931), o cálculo da relação Custo Indireto X Custo Direto (Heinrich determinou que o Custo Indireto é dado pela formula CI = 4 CD) e a Simond (USA - 1963), a apresentação do primeiro método verdadeiro científico para o calculo do Custo Indireto dos acidentes do trabalho. A partir de 1963 apareceram vários estudos feitos com o objetivo de determinar o valor da constante de correlação (k) entre o Custo Indireto e o Custo Direto dos acidentes com perda de tempo. A tendência destes estudos foi de atribuir um valor cada vez maior a esta constante. (O exemplo mais frisante é o da equipe de segurança da U.S. Steel Co. que achou para a sua indústria o valor 80).

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Esta tendência se deve a dois fatores: 1°. Aperfeiçoamento dos métodos de detecção de perdas e danos. 2°. Progressiva sofisticação dos equipamentos industriais. Esta sofisticação faz com que o “acidente sobre a máquina” do qual decorre o Custo Indireto fique cada vez mais oneroso para a empresa.

CUSTO DIRETO E INDIRETO DOS ACIDENTES SEM PERDA DE TEMPO Bird e Germain (USA–1966), realizaram o primeiro estudo, em nível científico sobre os impropriamente denominados “acidente sem perda de tempo” (acidentes com lesões, porém com afastamento inferior a um dia e acidentes sem lesão, isto é com dano apenas sobre equipamentos). Esses estudos tiveram o mérito de chamar a atenção dos pesquisadores sobre a enorme freqüência desse tipo de acidente (avaliando como 5 vezes superior aos “acidentes com perda de tempo’) e o seu alto custo total (avaliado em igual ao custo dos “acidentes com perda de tempo”). Interpolando os estudos de Bird-Germain, com os de Heinrich veremos que o Custo Total dos Acidentes (com ou sem lesão) é dez vezes superior ao Custo Direto dos Acidentes com Perda de Tempo.

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ACIDENTES DE BAIXA FREQUÊNCIA E AL TA GRAVIDADE Se levantarmos a estatística de acidentes de uma empresa, por 10 anos, e calcularmos seu custo estaremos estudando apenas os acidentes de alta (ou média) freqüência e baixa (ou média) gravidade. Não estamos levando em conta os acidentes de baixíssima freqüência, mas que poderão ser de altíssima gravidade. Se lembrarmos que o Custo Potencial ou Risco Potencial é o produto da freqüência pela gravidade poderemos compreender que esta parcela de “risco investido” pode ser bastante alta.

CUSTO TOTAL DE ACIDENTES O Custo Total de acidentes do trabalho deve ser calculado pela soma das seguintes parcelas: 1°. Custo Direto e Indireto dos acidentes com lesões médias e graves (afastamento superior a um dia). 2°. Custo Direto e Indireto dos acidentes com lesões leves (afastamento inferior a um dia). 3°. Custo (indireto) de acidente sem lesão, com dano exclusivo sobre o equipamento ou com simples interrupção do trabalho. 4°. “custo Investido em acidentes de baixa freqüência, porém de alta gravidade.

EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE CUSTO DE ACIDENTE CUSTO QUANTIFICÁVEL X CUSTO NÃO-QUANTIFICÁVEL Além do custo quantificável que analisamos existe também para a empresa um custo não-quantificável (ou pelo menos não-quantificado até agora por nenhum autor).

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Citaremos apenas uns poucos aspectos deste problema: 1. Aspectos Psicológicos: Trauma psicológico produzido nos empregados de uma empresa devido a ocorrência de um acidente grave. Como quantificar isto? É muito difícil. Quem poderá, entretanto, negar a sua influência negativa sobre o grau de motivação para o trabalho dos empregados sobre a Produtividade?

Aspectos Psicológicos Não-quantificáveis Quanto aos Próprios Empregados: Trauma Psicológico → Imagem Interna → negativa → Queda de motivaç ão → queda de Produção Quanto ao Público: Trauma psicológico → imagem externa → negativa → Queda de vendas

Aspectos Fisiológicos: Passemos dos aspectos psicológicos para os fisiológicos. Trata-se do problema do “stress”. Stress é um conjunto de reações fisiológico-hormonais que ocorrem no organismo sob forte medo, tensão ou pavor. Qual a produtividade de um empregado sujeito a um estado continuo de “stress”, no momento em que encontra numa condição insegura ou perigosa, Quais os efeitos dos chamados incidentes críticos, isto é, dos acidentes que quase aconteceram (mas não se efetivaram) sobre o organismo? Qual o efeito disto, ao longo de anos e anos na queda do rendimento de uma empresa? São perguntas que devem ser levantadas.

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Aspectos Fisiológicos Não qu antific áveis Acidentes

Trauma Psicológico Stress

Quase acidente Tensão Medo Condição Insegura

Comprometimento do Estado de Saúde

Queda Progressiva da Eficiência Individual

Absenteísmo Diminuição Momentânea da eficiência

Queda da Produtividade Global

3. Aspectos Orgânicos e Laborativos: Qual a produtividade de um empregado dado como “apto” pelo INSS após um acidente grave e um afastamento prolongado? Pode-se dizer que ela é igual a sua produtividade antes do acidente? 4. Imagem externa e mercado: O que representa para uma empresa em termos de imagem externa e de mercado a ocorrência de um acidente grave? O impacto de um acidente grave internamente representa um decréscimo da produtividade, e externamente as vendas. 5. Aspectos individuais e sociais: O nosso tema é o papel da prevenção de acidentes na economia das empresas. Por isto apenas citaremos dois aspectos importantíssimos para não dizer capitais. O que representa o Acidente do trabalho para a vítima? O que representa o Acidente do trabalho para a Nação em termos do chamado Custo Social da Incapacidade?

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