APOSTILA DE SAÚDE COLETIVA

CONCEPÇÕES SOBRE SAÚDE E DOENÇA A ANTIGUIDADE  Oriente médio (Idade Antiga): viam as doenças como decorrentes de causas externas;  Cristianismo: pecado é responsável pelos males físicos;  Medicinas clássicas da Índia e China: doença como desequilíbrio de elementos chamados “humores”: “humores”: terra, ar, água e fogo. A IDADE MÉDIA  Igreja católica era dominante;  Medicina patrística;  Duas interpretações para doenças:  Pagã: demoníaca ou feitiçaria  Cristã: purificação e expiação dos pecados • Epidemias Epidemias:: peste peste,, varíol varíola, a, difte difteria, ria, sarampo, sarampo, influenza, influenza, tuberculos tuberculose, e, escabiose. A IDADE MODERNA  Mecanismo da circulação sanguínea;  Teoria miasmática;  Surgiu o pai da moderna anatomia, pai da cirurgia A IDADE CONTEMPORÂNEA  Descobertas bacteriológicas;  Formação Unicausal  Abordagem do modelo multicausal:  Multicausalidade simple: relações causais entre fatores de risco e doença;  Historia natural da doença: explicação multicausal da doença  Determinação social da doença: novo marco explicativo. O NASCIMENTO DA MEDICINA SOCIAL MEDICINA DE ESTADO ALEMÃ: • Tentat Tentativa iva de de melhor melhorar ar o nível nível de saúde saúde da da popula população ção – polít política ica médi médica: ca:  sistema completo de observação da morbidade;  Normatização do ensino médio;  Criação de funcionários médicos nomeados pelo governo como administradores de saúde MEDICINA URBANA FRANCESA: • Mod Modelo elo médi médico co e polí polític ticoo da quare quarente ntena na – inter internam nament entoo (peste (peste)) e exclusão (lepra); • Am med edic icin inaa urb urban anaa ter teria ia 3 obj objet etiv ivos os::  Análise de regiões de amontoamento, de confusão e perigo no espaço urbano;  Controle e estabelecimento de uma boa circulação da água e do ar;  Controle de esgoto e da água usada para beber. MEDICINA DA FORÇA DO TRABALHO INGLESA: • O pob pobre re co come meça ça a apr apres esen enta tarr per perig igo: o:  razão políticas: revoltas ou participação nelas;  Falta de serviço para os pobres;  Divisão do espaço urbano ente ricos e pobres em função de medo político e sanitário

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O NASCIMENTO DO HOSPITAL  Hospital significa hospedaria, hospedagem, hospitalidade; devassos,prostitutas, venéreos, venéreos, pobres, desabrigados, desabrigados,  Hospedes: devassos,prostitutas, doentes, louco;  Século XVIII – surgi o hospital como instrumento terapêutico;  Surgimento da clínica que organiza o hospital como lugar de formação e transmissão de saber. HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL  Compreende a ação de saúde que representa o instrumento técnicopolítico que irá intervir no processo saúde-doença amparado pelo conhecimento científico; no Brasil no século XX  Começou a imergir no  As ações da saúde pública nessa época foram direcionadas para a criação de grandes campanhas como vacinação em massa da população;  Oswaldo Cruz – criou e ajudou a organizar instituições de higiene e saúde no Brasil;  A partir de então, a saúde pública vai se configurando e se solidificando como uma política nacional da saúde;  Nessa época não havia a garantia de universalidade e integridade; MODELOS VIGENTES:  Modelo Preventivo: ações de saneamento, vacinação e controle de doenças;  Modelo Curativo: saúde previdenciária.  Década de 70 – reforma sanitária  Consolidado em 1988 PRINCIPAIS CAMPOS DE ATUAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA  Educação em saúde  Imunização  Saúde do trabalhador  Saúde do idoso  Epidemiologia SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE Capítulo II – dos Direitos Sociais Art. Art. 6o: “são “são dire direititos os so soci ciai aiss a ed educ ucaç ação ão,, sa saúd úde, e, sa saúd úde, e, trab trabal alho ho.. La Laze zer, r, segu se gura ranç nça, a, prev previd idên ênci ciaa so soci cial, al, prot proteç eção ão à ma mate tern rnid idad adee e à infâ infânc ncia ia,, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”.

Capítulo II – da Seguridade Social Art 195: “A Seguridade Social será financiada por toda a sociedade, de forma direta direta e ind indiret ireta, a, nos termo termoss da lei, lei, me media diante nte recurs recursos os prove provenie niente ntess dos orçamentos da União, dos estados, distrito federal e dos municípios.







outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Art. 198: “Diretizes do SUS:  Descentralização  Atendimento integral  Participação da comunidade Art. 199: “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada” poderá participar de forma complementar a segunda diretriz do SUS. PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS  Universalidade  Integralidade  Hierarquização dos serviços  Descentralização  Equidade  Participação Social LEIS ORGÂNICAS DA SAÚDE (LOS) – Lei 8080/90 e 8142/90  Objetivo: têm caráter de norma geral com as diretrizes e limites que devem ser respeitados pós União, Estados e Municípios ao elaborarem suas próprias normas;  São destinadas a esclarecer o papel das esferas de governo. Lei 8080/90  Detalha a organização do SUS, baseada na descentralização das ações e trata das condições para promoção do atendimento integral;  Art.21 – a assistência à saúde é livre à iniciativa privada; Art.36 36 – o proc proces essso de plan planej ejam amen ento to e orça orçame ment ntoo do SUS SUS se será rá  Art. ascendente, do nível local até o federal; o  1 os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do SUS, e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária. Lei 8142/90 •

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Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as tran transf sfer erên ênci cias as inte interg rgov over erna name ment ntais ais de recu recurs rsos os fina financ ncei eiro ross e condicionou o recebimento dos recursos financeiros à existência do CMS funcionando de acordo com a legislação; Exigência para recebimentos dos recursos: Fund Fundoo de de saú saúde de Cons Co nsel elho ho de sa saúd údee Plano lano de sa saúd údee Rela Re lató tóri rios os ddee gest gestão ão







São instrumentos de regulação do processo de descentralização que tratam dos seguintes aspectos: 1. Def Defini inição ção de de respons responsab abilid ilidade ade 2. Relaçã Relaçãoo ent entre re ges gestor tores es 3. Crité ritéri rios os de tra trans nsfe ferê rênncia cia de rec recursos rsos fede federa rais is para ara estad stados os e municípios.

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I – NOB 01/91 •

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Objetivo: implantar a política de financiamento; normalizar os recursos financeiros para a cobertura da assistência à saúde, aos estados, DF e municípios; Instituiu o Recurso de Cobertura Ambulatorial (RCA) – teto financeiro repassado mensalmente aos estados, definido pela União, em cima da capacidade instalada e população.

II – NOB 01/93 Reorientou o processo de descentralização; Crio Criouu inst instân ânci cias as de ne nego goci ciaç ação ão e no norm rmal aliz izaç ação ão no âm âmbi bito to fede federa rall (Com (Comis issã sãoo In Inte terg rges esto tore ress Trip Tripar artitite te – CTI) CTI) e es esta tadu dual al (Com (Comis issã sãoo Intergestores Bipartite – CIB); Propõe modalidades de gestão descentralizada: 1. Estados: Estados: gestã gestãoo parcia parciall e sem semi-plen i-plenaa 2. Municípios Municípios:: incipient incipientes, es, parcia parciall e se semi-pl mi-plena; ena; Recurso transferidos por produção;

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In Intr trod oduz uziu iu o prin princí cípi pioo da limi limita taçã çãoo de ga gast stos os co com m inte intern rnaç açõe õess hospitalares a um teto previamente definido – série históricas do valor da AIH.

III – NOB 01/96 •

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Caracteriza a responsabilidade sanitária de cada gestor com a atenção à saúde ; Intens Int ensific ificaa o proces processo so de de desce scentr ntrali alizaç zação: ão: criaçã criaçãoo de regras regras para para habitação dos municípios de acordo com a capacidade e desempenho dos municípios; Habilitação pela NOB 96: gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal; Definição dos papeis das instancias de governo; Responsabilidade dos municípios pela saúde integral; Mudança na lógica de alocação de recursos; Prioriza a reorganização da atenção básica;







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Incentivos vinculados à Vigilância epidemiológica e sanitária; PAB PAB va vari riáv ável el;; ince incent ntiv ivoo ac acre resc scid idoo ao PAB PAB pa para ra im impl plan anta taçã çãoo de programas como PACS/PSF.

NOAS 01/2001 •

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Objetivo geral: promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações de saúde em todos os níveis de atenção; Fundamentos da regionalização: Integraçã Integ raçãoo entre entre sistemas sistemas muni municipai cipais; s; Papel Papel coordena coordenador dor e mediad mediador or de gestor gestor estadua estadual;l; Três grupos de estratégias articuladas: Regionaliz Regionalização ação e organiz organização ação da assistê assistência; ncia; Fortalecim Fortalecimento ento da da capacidad capacidadee de gestão gestão ddo o SUS; Revisão Revisão de critérios critérios de hab habitaçã itaçãoo de municípi municípios os e estados; estados; Adota a estratégia da regionalização como re-orientadora do processo de descentralização.

EMENTA CONSTITUCIONAL No 29 • •

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Editada em 13/09/2000; Assegura a co-participação da união, Estados, DF e municípios no financiamento das ações e serviços públicos de saúde; Estabe Estabelec lecee percen percentua tuais is mín mínimo imoss das receit receitas as de ca cada da um a serem serem aplicados em ações e serviços públicos de saúde, até o exercício de 2004; Resulta no aumento e na maior estabilidade dos recursos destinados à saúde.

PACTO PELA SAÚDE Publicado na Portaria/GM n 399, de 22 de fevereiro de 2006, cont co ntem empl plaa o pa pact ctoo firm firmad adoo en entr tree os ge gest stor ores es do SUS, SUS, em três três dimensões: pela vida, em defesa dos SUS e de gestão; Principais mudanças: Substituiç Substituição ão do atual process processoo de habilita habilitação ção pela adesão adesão so solidária lidária aos aos termos de compromisso de gestão; Regi Re gion onal aliz izaç ação ão so solid lidár ária ia e co coop oper erat ativ ivaa co como mo eixo eixo es estru trutu tura rant ntee do processo de descentralização; Integraçã Integ ração o das várias várias formas formas de repasse repasse dos recursos recursos federai federais; s; Unificação Unificação dos vvários ários pacto pactoss hoje existente existente..

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Prioridades pactuadas: Saúde Saúde do Idoso Idoso (pessoa (pessoa com 6600 anos ou mais); mais); Controle Controle do câncer câncer do colo colo do útero e da mama; mama; Redução Redução da mortali mortalidade dade infan infantil til e materna; materna; Fortal Fortaleci ecimen mento to da cap capaci acidad dadee de resposta resposta às doe doenç nças as em emerg ergent entes es e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza. Prom Promoç oção ão da saú saúde de;; Fortal Fortaleci ecimen mento to da Atençã Atençãoo Básica Básica

II – PACTO EM DEFESA DO SUS •

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Arti rticulação e apoio à mobili ilização social pela promoção e desenvolvimento desenvolvimento da cidadania; Estabelecimento de diálogo com a sociedade; Ampliação e fortalecimento das relações com os movimentos sociais; Elaboração e publicação da Carta dos Direitos dos Usuários do SUS; Regulamentação Regulamentação da EC n 29 pelo Congresso Nacional; Aprovação do orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão.

III – PACTO DE GESTÃO Diretrizes para a gestão do sistema nos aspectos da: 1. De Desc scen entr tral aliz izaç ação ão 2. Re Regi gion onal aliz izaç ação ão 3. Fina Financ ncia iame ment ntoo 4. Plane laneja jam men ento to 5. Progra Programaç mação ão Pactua Pactuada da e Integra Integrada da 6. Reg eguulaç lação 7. Partic Participa ipaçã çãoo e Contro Controle le Socia Sociall 8. Ge Gest stão ão do traba trabalh lhoo 9. Educ Educaç ação ão na Saú Saúde de.. •

NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE  Compreende um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, que engloba a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação;  Constitui o primeiro nível da atenção do Sistema Único de Saúde.  É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde Deve:  Ser baseada na realidade local  Considerar os sujeitos em sua singularidade, complexidade, integridade e inserção sócio-cultural  Orientar-se:









Pelos princípios próprios: acessibilidade, vínculo, coordenação, continuidade do cuidado, territorialização e adscrição de clientela, responsabilização, humanização. Fundamentos da Atenção Básica: poss ssib ibili ilita tarr o ac aces esso so un univ iver ersa sall e co cont ntín ínuo uo a se serv rviç iços os de sa saúd údee de  po qualidade e resolutivos;  efetivar a integralidade em seus vários aspectos;  desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população; valo lori rizzar os prof profis issi sion onai aiss de sa saúd údee po porr meio eio do es estí tímu mulo lo e do  va acompanhamento acompanhamento constante de sua formação e capacitação realiza zarr av aval alia iaçã çãoo e ac acom ompa panh nham amen ento to sist sistem emát átic icoo do doss resu resulta ltado doss  reali alcançados, como parte do processo de planejamento e programação;  estimular a participação popular e o controle social. 

NÍVEIS DE ATENÇÃO À SAÚDE  PRIMÁRIO: refere-se a promoção da saúde e a proteção específica;  SECUNDÁRIO: é realizada no individuo sobre a ação de um agente patogênico;  TERCIÁRIO: é a prevenção da incapacidade através de medidas de reabilitação. Atenção Primária é aquele nível de um sistema de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas; fornece atenção sobre a pessoa no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, e coordena ou integra a ação fornecida em algum outro lugar ou por terceiros.(Starfield, 2004) A Atenção ou os Cuidados Primários de Saúde, como entendemos hoje, constituem um conjunto integrado de ações básicas, articulado a um sistema de promoção e assistência integral à saúde. (Aleixo, 2002) •

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VIGILÂNCIA SANITÁRIA

CONCEITO “Conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circ circula ulaçã çãoo de be bens ns e da prest prestaç ação ão de se serv rviç iços os de inte intere ress ssee da sa saúd úde, e,







OBJETIVOS  Prevenir, controlar, eliminar ou erradicar doenças;  Evitar ocorrência de casos, óbitos e seqüelas, com repercussão negativa sobre a sociedade e prestação de serviços de saúde. FUNÇÕES  Coleta de dados;  Processamento de dados coletados;  Análise e interpretação dos dados processados; Recomendação das medidas de controle apropriadas;  Recomendação  Promoção das ações de controle indicadas;  Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;  Divulgação de informações pertinentes. TIPOS DE DADOS  Demográficos  Ambientais  Sócio-econômicos  Dados de morbidade  Notificação de casos/surtos  Dados de mortalidade ROTEIRO PARA INVESTIGAÇÃO EM VE  Dados de identificação  Dados de anamnese e exame físico  Diagnóstico (suspeitas diagnósticas)  Informações sobre o meio ambiente (exposições)  Informações sobre o ambiente de trabalho (exposições)  Exposições  Busca ativa de casos  Busca de pistas SISTEMAS DE ABRANGÊNCIA NACIONAL SIM: Sistema de Informação de Mortalidade







PROGRAMA DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE (PACS) O exe exercí rcício cio da ati ativid vidade ade profis profissio sional nal de Agente Agente Com Comuni unitár tário io de Saúde deve observar a Lei nº 10.507/2002, que cria a profissão de Agente Comunitário de Saúde, o Decreto nº 3.189/1999, que fixa as diretrizes para o exer ex ercí cíci cioo da at ativ ivid idad adee de Agen Agente te Co Comu muni nitá tári rioo de Saúd Saúde, e, e a Port Portar aria ia nº 1.88 1.886/ 6/19 1997 97 (do Mi Minis nistr troo de Esta Estado do da Saúd Saúde) e),, qu quee ap apro rova va as no norm rmas as e diretrizes do Programa de Agente Comunitário e do Programa de Saúde da Família.

ATIVIDADES REALIZADAS Por meios de ações individuais ou coletivas, o agente comunitário de saúde realiza atividade de prevenção de doenças e promoção da saúde sob supervisão do gestor local do SUS (a ( a Secretaria Municipal de Saúde). Ao ACS deverá atender entre 400 e 750 pessoas, dependendo das necessidades locais, e desenvolverá atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde por meio de ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e na comunidade, sob supervisão competente, como:  Visita no mínimo uma vez por mês cada família da sua comunidade;  Identificar situação de risco e encaminhar aos setores responsáveis; Pesarr e me medi dirr me mens nsal alme ment ntee as cria crianç nças as me meno nore ress de do dois is an anos os e  Pesa registrar a informação no Cartão da Criança;  Incentivar o aleitamento materno;  Acompanhar a vacinação periódica das crianças por meio do cartão de vacinação e de gestantes;  Orientar a família sobre o uso de soro de reidratação oral para prevenir diarréia e desidratação em crianças;







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Supe Superv rvis isio iona narr ev even entu tuai aiss co com mpe pete tent ntes es da famí famíliliaa em trat tratam amen ento to domiciliar e dos pacientes com tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes e outras doenças crônicas; Realizar atividades de prevenção e promoção da saúde do idoso; Identif Ide ntifica icarr portad portadore oress de def defici iciênc ência ia psi psicof cofísi ísica ca com orient orientaçã açãoo aos familiares para apoio necessário no próprio domicílio.

FUNCIONAMENTO  Residir na própria comunidade  Idade mínima de 18 anos;  Saber ler e escrever;  Ter disponibilidade de tempo integral par exercer suas atividades.

ESTRATÉGIA OU PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – ESF/PSF 1. Introdução O Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúd Saúdee da Fam Família ília (PSF (PSF). ). Seu Seu prin princi cipa pall prop propós ósititoo é reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na unidade básica de saúde ou no domicílio, pelos profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as equipes de Saúde da Família. Assim, esses profissionais e a população acompanhada criam cr iam ví vínc ncul ulos os de co co-r -res espo pons nsab abili ilida dade de,, o qu quee fa faci cilit litaa a id iden entif tific icaç ação ão e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade. Dian Di ante te do doss ót ótim imos os res resul ulta tado doss já al alca canç nçad ados os,, o Mi Mini nist stér ério io da Sa Saúd údee es está tá estimulando a ampliação do número de equipes de Saúde da Família no Brasil. E, para isso, é fundamental a mobilização das comunidades e dos prefeitos, pois só por intermédio deles as portas dos municípios se abrirão para a saúde entrar.







Territorialização e cadastramento da clientela A Unidade de Saúde da Família trabalha com território de abrangência definido e é res respon ponsáv sável el pe pelo lo ca cadas dastra tramen mento to e o ac acomp ompanh anham ament entoo da po popul pulaçã açãoo vinc vi ncul ulad adaa (a (ads dscr crita ita)) a es esta ta ár área ea.. Re Reco come mend ndaa-se se qu quee um umaa eq equi uipe pe se seja ja responsável por, no máximo, 4.500 pessoas. Equipe multiprofissional Cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). Outros profissionais - a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos - poderão ser incorporados às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A Unidade de Saúde da Fam amílília ia pod odee at atuuar com uma ou mais eq equi uipe pess, dep epeende dend ndoo da concentração de famílias no território sob sua responsabilidade. Como começou o PSF A estratégia do PSF foi iniciada em junho de 1991, com a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Em janeiro de 1994, foram formadas as primeiras equipes de Saúde da Família, incorporando e ampliando a atuação dos agentes comunitários (cada equipe do PSF tem de quatro a seis ACS; este número varia de acordo com o tamanho do grupo sob a responsabilidade da equipe, numa proporção média de um agente para 575 pessoas acompanhadas acompanhadas). ). Funcionando adequadamente, as unidades básicas do programa são capazes de resolver 85% dos problemas problemas de saúde em sua comunidade, comunidade, prestando prestando um aten at endi dime ment ntoo de bo bom m ní níve vel,l, pr prev even enin indo do do doen ença ças, s, ev evititan ando do int inter erna naçõ ções es desnecessárias e melhorando a qualidade de vida da população. Como funciona o PSF Atribuições dos membros das equipes: Médico: Atende a todos os integrantes de cada família, independente de sexo e idade, desenvolve com os demais integrantes da equipe, ações preventivas e de promoção da qualidade de vida da população. Enfermeiro: Supervisiona o trabalho do ACS e do Auxiliar de Enfermagem, realiza consultas na unidade de saúde, bem como assiste às pessoas que necessitam de cuidados de enfermagem, no domicílio.









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identificar os principais problemas de saúde e situações de risco aos quais a população que ela atende está exposta; ·elabo ·el aborar, rar, com a partic participa ipação ção da com comuni unidad dade, e, um pla plano no loc local al para para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença; ·p ·pre rest star ar as asssistê istênc ncia ia inte integr gral al,, resp respon onde dend ndoo de form formaa co cont ntín ínua ua e racionalizada à demanda, organizada ou espontânea, na Unidade de Saúde da Família, na comunidade, no domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos serviços de referência ambulatorial ou hospitalar; dese de senv nvol olve verr aç açõe õess ed educ ucat ativ ivas as e inte inters rset etor oria iais is pa para ra en enfr fren enta tarr os problemas de saúde identificados.

Como implantar o PSF A implantação do Programa Saúde da Família depende, antes de tudo, da decisão política da administração municipal, que deve submeter a prop propos osta ta ao Co Cons nsel elho ho Mu Muni nici cipa pall de Saúd Saúdee e disc discut utir ir o as assu sunt ntoo co com m as comunidades a serem beneficiadas. O Ministério da Saúde, juntamente com as Secr Secret etar aria iass Esta Estadu duais ais de Saúd Saúde, e, es está tá em empe penh nhad adoo em da darr todo todo o ap apoi oioo necessário à elaboração do projeto e à sua implantação, que começa com as seguintes etapas: Identificar as áreas prioritárias para a implantação do programa; mapear o número de habitantes em cada área; Calcular o número de equipes e de agentes comunitários necessários; Adequar espaços e equipamentos para a implantação e o funcionamento do programa; Solici So licitar tar for formal malme mente nte à Sec Secret retari ariaa Est Estadu adual al de Sa Saúde úde a ade adesão são do município ao PSF; Selec Se lecio iona nar, r, co cont ntra rata tarr e ca capa paci cita tarr os pr prof ofis issi sion onais ais qu quee at atua uarã rãoo no •

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APOSTILA DE SAÚDE COLETIVA

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