APA PENANGANAN OPTIMAL DARI POST DURAL PUNCTURE HEADACHE (PDPH)? Walaupun sudah ada kemajuan pada peralatan dan teknik anestesi regional, PDPH masih merupakan suatu masalah yang menetap. Dalam banyak kasus, sakit kepal kepalaa bias biasan anya ya inte intens nsit itas asny nyaa ring ringan, an, duras durasin inya ya sing singka kat, t, tanpa tanpa sequ sequel elee yang yang signifikan. Akan tetapi, kasusnya tidak selalu demikian, PDPH kadang-kadang berat yang membuat membuat pasien terbarin terbaring g di tempat tidur sehingga sehingga biasanya biasanya menyebabkan menyebabkan penundaan kepulangan pasien dari rumah sakit. PDPH bisa menjadi lama, pernah dilapo dilaporka rkan n bahwa bahwa gejala gejala-ge -gejal jalaa PDPH PDPH dapat dapat berlan berlangsu gsung ng selama selama berbul berbulan-b an-bula ulan n bahkan bertahun-tahun. b ertahun-tahun. PDPH yang tidak ditangani dapat menyebabkan kelumpuhan yang menetap menetap pada nerus kranial kranial dan bahkan menyebabkan menyebabkan hematoma hematoma subdural. subdural. Akhirn Akhirnya, ya, meskip meskipun un persep persepsi si dianta diantara ra dokter dokter yang mengang menganggap gap bahwa bahwa PDPH PDPH hanyalah hanyalah sekedar gangguan, gangguan, yang mengherankan mengherankan hal ini sering dan kadang-kadang kadang-kadang membahayakan yang menjadi sumber dari masalah. ! "nter "nteral al antara antara kedua kedua terapi terapi,, konser konserati atiff dan inasi inasiff untuk untuk PDPH PDPH telah telah dijelaskan dijelaskan pada literatur literatur ini, kadang-kadang kadang-kadang dengan didukung didukung sedikit sedikit pendekatan pendekatan ilmiah. Pada tinjauan ini, kerasionalan terapi PDPH akan dibi#arakan berdasarkan pemahaman patofisiologi PDPH saat ini. $ukti yang mendukung teknik-teknik ini akan digambarkan ketika kasus seperti itu ada. Akan tetapi, karena sangat sedikit studi tentang tentang pengobatan pengobatan PDPH yang dikontrol dikontrol dengan baik, banyak rekomendasi rekomendasi-rekomendasi pengobatan didasarkan pada laporan-laporan laporan-laporan kasus, studi studi obserasional, dan pengalaman pribadi. %atu abad setelah August $ier pertama kali menggambarkan PDPH PDPH,, mana manaje jeme men n optim optimal al PDPH PDPH masi masih h menyi menyisa saka kan n pert pertan anya yaan an yang yang belu belum m terjawab.& PATOFISIOLOGI
Pembatasan pada bab ini terutama tentang pengobatan PDPH. 'etapi tidak boleh dilupakan bahwa tujuan utama kita adalah pen#egahan PDPH( seperti halnya
pada kasus yang lain., pen#egahan lebih disukai daripada pengobatan. Ada beberapa faktor resiko bagi PDPH yang tidak bisa diobati , tetapi dua hal yang paling penting adalah bentuk dan ukuran jarum. Penggunaan jarum dengan ukuran yang lebih ke#il untuk anestesi spinal ) jarum no.*& atau *+ Whita#re, %protte, atau ertie ar / akan mengurangi insiden sakit kepala setelah punksi dural sampai 01 atau kurang bahkan pada populasi yang beresiko tinggi. 2etika anestesi epidural dilakukan, pilihan menggunakan jarum ke#il tidak memungkinkan, kita malahan harus bergantung pada teknik yang sangat teliti. Penggunaan kombinasi teknik spinalepidural mungkin mengurangi resiko ke#elakaan pada punksi dural( insiden sakit kepala oleh teknik spinal tidak setinggi daripada anestesi epidural tradisional.+ Pemahaman tentang patofisiologi PDPH adalah sangat penting ketika mempertimbangkan pengobatannya. Ada
dua
pendapat yang berbeda
yang
melengkapi teori ini. Yang pertama, menyatakan bahwa kelanjutan dari kebo#oran pada #airan serebrospinal dari kebo#oran dural menyebabkan kehilangan #airan pada bagian intrakranial. 2ehilangan efek perlindungan 3%4 akan membuat otak berkerut di dalam kranium, hal ini menyebabkan penarikan pada meninges yang sensitif dengan rasa sakit, sebuah efek yang menjadi sangat terlihat pada posisi kanan atas. 5fek
ini
menjelaskan
peminimalisasian
bahwa
kebo#oran
pengobatan 3%4,
PDPH
peningkatan
harus
berdasarkan
produksi
3%4,
pada atau
mentranslokasikan 3%4 dari bagian spinal ke intrakranial. Teori yang kedua, menerangkan bahwa kehilangan 3%4 akan menyebabkan hipotensi intrakranial sehingga timbul kompensasi berupa asodilatasi #erebral. 'eori ini menjelaskan bahwa hal ini serupa dengan sakit kepala migrain , suatu teori yang didukung oleh hal yang sama dengan meningkatnya insiden migrain dan PDPH pada wanita, dan juga oleh studi 6" yang menunjukkan adanya perubahan aliran darah #erebral pada PDPH.7 'eori ini menduga bahwa kejadian PDPH akan berkurang dengan memperbaiki olume 3%4 intrakranial, tetapi juga asokonstriktor #erebral kemungkinan bisa mengurangi gejala.
Pengobatan
PDPH
se#ara
tradisional
dibagi
atas kn!er"at#$
dan
untuk
menginginkan keadaan yang lebih baik, pengobatan a%re!#$& Hal ini akan digambarkan sebagai berikut 8 Pen%batan 'n!er"at#$
Pen%batan A%re!#$
- "stirahat 9 berbaring di tempat tidur
- 2ateter intratekal
- Hidrasi
- 5pidural saline
-Posisi prone - 2afein, oral atau parentral - Abdominal binder
- Epidural blood patch - Prophilactic epidural blood patch - Detran epidural
- 'eofilin - %umatritan - A3'H9kortikosteroid PILIHAN DAN U'TI PENGOATAN a& erbar#n% # tem*at t#ur&
Hal ini akan mengurangi gejala PDPH. :amun, menurut beberapa ahli bahwa berbaring di tempat tidur tidak dapat mengurangi sakit kepala. Walaupun dulunya hal ini menjadi trend bagi penderita sakit kepala.; 'idak ada bukti yang menyatakan bahwa istirahat dengan waktu yang lama dapat mengurangi sakit kepala. Ambulasi yang #epat setelah punksi dural sebaiknya dianjurkan( pasien dengan sakit kepala yang tidak bisa dihindari harus ambulasi sebanyak yang mereka sanggupi. b& H#ra!#
eskipun penyebaran sifat antusias terhadap hidrasi yang agresif setelah punksi dural, ternyata hanya ada satu bidang studi yang mempelajari tentang suplemen
Hal ini dapat mengurangi sakit kepala pada penderita PDPH. :amun tidak ada studi khusus yang mempelajari tentang hal tersebut. 6upanya, peningkatan tekanan intraabdominal dapat memindahkan 3%4 dari lumbar spine ke bagian intrakranial.
Posisi prone ini sangat membantu pasien yang tidak melewati insisi pada bagian kepala saat operasi. &Abm#na, b#ner
%ebuah studi menyarankan bahwa hal ini dapat men#egah sakit kepala yang diakibatkan oleh sakit kepala karena spinal. ejalanya hampir sama pada pembahasan posisi prone.00 %ekali lagi bahwa ini tidak termasuk pada pasien dengan insisi abdominal. e& 'a$e#n- ra, atau *arentra,
%tudi mengenai !0 pasien penderita sakit kepala yang tidak memberikan respon
dengan tindakan
konseratif, bahwa dengan kafein &== mg intraena
berperan penting menghilangkan gejala +=1 pada penderita.0* >leh karena minim dan lemahnya studi kasus pada pembahasan ini menyebabkan aktiitas terapi kurang terkontrol. Penyebabnya adalah masih sedikitnya jumlah rumah sakit yang menyediakan kafein intraena , olehnya itu digunakan kafein oral sebagai pengganti. ?== mg kafein oral lebih signifikan dalam menghilangkan sakit kepala ketimbang plasebo( efeknya ini singkat, namun demikian tidak ada penurunan presentase pada pasien yang membutuhkan epidural blood pat#h0? $& Te$#,#n
%ebuah studi menyarankan bahwa teofilin oral mengurangi gejala PDPH. "ni rupanya ada hubungannya dengan efek dari obat asokonstriktor serebral. Hasil ini belum dapat diduplikasikan dan penggunaan obat ini masih dianggap spekulasi . %& Sumatr#*tan
%erotonin agonist sumatriptan adalah obat asokonstriktor serebral untuk menyembuhkan penyakit migrain. %ebuah studi melaporkan bahwa dengan @ mg sumatriptan subkutan mampu mengurangi PDPH pada ! dari @ orang pasien .0& :amun hal ini masih memerlukan pembuktian lebih lanjut.0@ .& 'rt#k!ter# an Hrmn Aenkrt#ktr*#k (ACTH)
Dilaporkan terapi kortikostroid dan A3'H pada PDPH adalah efektif. 'erapi ini pernah diealuasi dengan penelitian random prospektif. 0+,07
#& 'ateter #ntrateka,
%etelah usaha punksi dural yang terjadi dalam usaha untuk melakukan tindakan pemasangan epidural, kateter dapat ditempatkan pada ruang subara#hnoid untuk persiapan melanjutkan ke anestesi spinal kontinue. $eberapa penelitian menduga bahwa teknik ini akan mengurangi insiden sakit kepala akibat spinal. 0;,*= Hasil ini belum didemonstrasikan se#ara konsisten, bagaimanapun, hal ini mungkin karena adanya perbedaan durasi kateterisasi subara#hnoid pada penelitian yang berbeda.*0,** ika kateter spinal tetap di tempat, diutamakan agar kateter tetap steril. Hal ini juga sangat penting diperhatikan oleh semua penyelenggara anestesi dalam menempatkan kateter pada daerah subara#hnoid, untuk men#egah dosis injeksi anestesi lokal yang berlebihan. j& E*#ura, Sa,#ne&
"nfus epidural yang kontinue dengan normal saline dilaporkan dapat men#egah atau meminimalkan gejala-gejala PDPH setelah terjadinya ke#elakaan pada penusukan dural selama penempatan pada epidural. %ayangnya, infus yang tidak kontinue biasanya menyebabkan sakit kepala berulang. 'eknik ini dapat berguna pada pasien yang menolak 5$P, hal ini memberikan kesembuhan simptomatik hingga punksi dural sembuh se#ara spontan. k& E*#ura, , Pat+. (EP)
'elah diusulkan sebagai gold standar untuk penanganan PDPH, dengan laporan awal menunjukkan tingkat kesuksesan )terbebas se#ara permanent dan komplit dari sakit kepala/ setinggi ;&1. %ayangnya, sebagian besar penelitian ini tidak bersifat prospektif, dan metaanalisis terbaru menunjukkan bahwa bukti efektifitas 5$P masih kurang.*! %ebagai tambahan, beberapa laporan terkini menunjukkan bahwa tingkat kesuksesan 5$P mungkin hanya sekitar @=1 atau kurang.*& 5$P #enderung tidak berhasil pada pasien dengan punksi dural yang lebih besar, pasien sangat mungkin mengalami sakit kepala yang parah dan persisten. Pada pasien dengan sakit kepala berulang dengan 5$P, sebuah prosedur ulangan biasanya
berhasil. 2egagalan 5$P ke-* harusnya mendorong untuk men#ari penyebab lain sakit kepala yang mungkin. ,& EP Pr$#,ak!#!
5$P yang dimasukkan melalui kateter epidural yang ditempatkan sebelum ke#elakaan pada punksi dural telah dilaporkan menurunkan insiden PDPH hingga separuh )misalnya dari += sampai ?=1/.*@ $eberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa kegunaan 5$P proflaksis telah dibesar-besarkan se#ara signifikan. *+ 2arena tidak semua pasien akan mengalami PDPH setelah pungsi dural, suatu jumlah berarti dari mereka yang menerima 5$P profilaksis akan diterapi untuk komplikasi yang mungkin tidak akan terjadi, walaupun tanpa terapi tersebut. aka penting agar pasien diberitahu se#ara menyeluruh tentang komplikasi potensial dari 5$P dan usaha-usaha yang dilakukan untuk men#egah komplikasi tersebut khususnya infeksi )q/. m& De/tran E*#ura,
Pada pasien yang tidak dapat menerima 5$P karena demam, atau menolak 5$P karena alasan keagamaan, detran epidural telah digunakan dengan sukses.*7 odalitas ini belum diteliti se#ara prospektif, dan kekhawatiran tentang potensi neurotoksisitas dan resiko reaksi alergi tetap ada. "nfus detran epidural harus dianggap terapi nonstandard. RE'OMENDASI PENULIS
Hal ini seharusnya jelas dari diskusi pendahuluan bahwa
PDPH dapat
menyebabkan morbiditas serius dan hal itu mungkin kenyataannya menghasilkan litigasi yang signifikan. Pada beberapa konsekuensi multiple dari PDPH, ahli anestesiologi harus membuat suatu usaha untuk meminimalkan resiko sakit kepala dengan mengoptimalkan faktor-faktor tersebut yang dapat dikontrol, memberi nama, ukuran, dan bentuk jarum. %elain usaha terbaik kita, walaupun sakit kepala ini akan berlanjut dan akan terus dipanggil untuk mengatasinya. %ayangnya, meskipun penelitian bertahun-tahun, hal ini tetap tidak jelas mengenai penanganan optimal dari PDPH. Apa yang mengikuti kemudian didapatkan dan diduga penanganan berdasarkan literatur tetapi juga berdasarkan pengalaman pribadi.
Pada pasien yang mengalami sakit kepala spinal, ambulasi tidak boleh diretriksi, karena istirahat di tempat tidur tidak menunjukkan efek pada durasi sakit kepala spinal. Pasien seharusnya diambulasi sebanyak dia )laki-laki atau perempuan/ dapat mentolerirnya. Walaupun hidrasi yang kuat tidak sama untuk menekan produksi 3%4 menjadi tingkat yang signifikan, dehidrasi akan memperburuk sakit kepala dan #airan i harus disiapkan untuk pasien yang tidak mampu memperthankan intake oral yang edekuat. Analgetik oral seharusnya bermanfaat pada sakit kepala berat, analgetik narkotik mungkin dibutuhkan dan seharusnya disiapkan berdasarkan aturan waktu. Pada pasien yang menolak atau yang tidak dapat menerima 5$P, terapi farmakologi harus dipertimbangkan %atu-satunya terapi yang betul-betul efekif adalah kafein, jika preparat i dapat digunakan, dosis pertama atau kedua dari &== mg kafein ben
kesuksesan 5$P meningkat jika pasien pada posisi supine paling sedikit 0 jam, dan kemungkinan selama * jam.*; Pasien dianjurkan untuk tidak melakukan pekerjaan berat selama !7 jam, sebab manuer alsala dapat menyebabkan bergesernya tambalan sehingga bisa berlanjut menjadi sakit kepala yang berulang. Pada
sakit
kepala
yang
berat
dimana
pemberian
profilais
dapat
dipertimbangkan. 2arena kejadian dalam hal penempatan katBter intratekal langsung ke punksi dural, penurunan kejadian sakit kepala tidak menentu, penggunaan anestesi spinal yang berkesinambungan semestinya berdasarkan pertimbangan yang lain dibandingkan dalam hal pen#egahan sakit kepala. ika kateter ditempatkan di dalam ruang epidural akibat suatu punksi dural, pemberian infus saline )*=-?= ml9jam/ akan men#egah frekuensi sakit kepala., meskipun demikian sakit kepala biasnya epidural dapat menunjukkan perkembangan dari sakit kepala. 'entu saja, lebih dari &=1 pasien dengan punksi dural yang dimulai dengan sebuah jarum ukuran 0+ 'ouhy tidak akan menyebabkan sakit kepala, dan kemudian pada pasien ini tidak perlu diterapi( alasannya kami menemukan statu 5$P untuk pasien-pasien yang kami perkirakan bahwa prosedur epidural adalah sebuah teknik yang sulit. 2ami juga menemukan sebuah blood pat#h untuk pasien yang menggunakan katBter epidural se#ara teliti pakain steril setelah pemberian punksi dural, karena konsekuensi dari pemberian darah dapat mengkontaminasi katBter adalah #atastropik potensial. 2eputusan untuk memperkenalkan
5$P mungkin dapat meningkat yang
disebabkan oleh pertimbangan lain. Prosedurnya mungkin kontraindikasi pada pasien dengan bakteremia, tapi pada demam dengan grade )tingkat/ rendah masih memungkinkan bukan sebuah kontraindikasi, apalagi jika terapi antibiotik sudah diberikan. eskipun penemuan awal bahwa sistem saraf pusat dapat ditemukan pada H"C, pasien yang terinfeksi menerima sebuah blood pat#h tak ada penjelasan pada kasus ini, dengan 5$P bukanlah sebuah kontraindikasi pada pasien ini. Akhirnya, untuk pasien saksi eho,s yang menggunakan sebuah blood pat#h untuk alasan keagamaan, penggunaan detran pada epidural mungkin merupakan alternatif yang
efektif, walaupun eksprimen dalam teknik ini dipublikasikannya terbatas, dan pasien harus diberikan informasi yang lengkap mengenai spekulasi dari terapi ini.
$A"A: "EF A:5%'5%" 4A2FE'A% 25D>2'56A: F:"C56%"'A% HA%A:FDD":
F6:AE AF%'F% *==@
APA P5:A:A:A: >P'"AE DA6" P>%' DF6AE PF:3'F65 H5ADA3H5 )PDPH/G )'erjemahan dari 'et $ook 8 5iden#e-$asi# Pra#ti#e of Anesthesiology, 5ditor8 Eee A. 4leisher, D. %ub udul8 What is Optimal Management Post Dural Puncture Dural Headache, >leh8 Daid, D/
>E5H 8 NURHA0ATI (C11122134)
P5$"$":8 Dr&5UL'ARNAIN
%FP56C"%>68 DR&S0AMSUL HILAL SALAM- S*&An&
D"$AWA2A: DAEA 6A:2A 'FA% 25PA:"'56AA: 2E":"2 PADA $A"A: "EF A:5%'5%" 4A2FE'A% 25D>2'56A: F:"C56%"'A% HA%A:"DD": A2A%%A6 *==@
