Antikoagulan Oral Pada Lansia

ANTIKOAGULAN PADA LANSIA Penggunaan Warfarin pada Pasien dengan Atrial Fibrilasi Kronis Rio Herdyanto, Jatno Karjono Abstract Oral anticoagulant drugs is most widely prescribed drugs in the elderly with atrial fibrillation (AF! Oral anticoagulation although of pro"en benefit in a number of disorders can be dangerous without careful monitoring! #anaging long term oral anticoagulant therapy in elderly is a comple$ tas% re&uir re&uiring ing carefu carefully lly timed timed labora laboratory tory testin testing g with with approp appropria riate te dosage dosage adjust adjustme ment nt and promp promptt diagno diagnosis sis and manag manageme ement nt of thromb thromboem oembol bolic ic or hemorr hemorrhag hagic ic complic complicatio ations! ns! 'ince 'ince oral oral antico anticoagu agulan lantt drugs drugs posses possesss a narrow narrow therap therapeut eutic ic inde$, inde$, therap therapeut eutic ic contro controll is diffic difficult ult!! he approp appropria riate te use of oral oral antico anticoagu agulan lantt drugs drugs in the elderl elderly y re&uir re&uires es %nowle %nowledge dge of age)re age)relate lated d physiological changes, the effects of concomitant diseases that alter the pharmaco%inetic and pharmacodynamic effects of cardio"ascular drugs, and drugs interactions! *e"ertheless, anticoagulation treatment is still underused in elderly patients with AF! +n a recent study, the use of warfarin was -. e"en amongst those patients considered to be at highest ris%! /areful pre) therap therapeut eutic ic assessm assessment ent of patien patients ts before before initiat initiating ing antico anticoagu agulan lantt therap therapy y, establi establishm shment ent of a centrali0ed centrali0ed anticoagula anticoagulant nt clinic, strict adherence adherence to standard management management guidelines guidelines and better better patient education can help greatly in optimi0ing optimi0ing treatment in the elderly on long term anticoagulant! anticoagulant! Ke !ords" oral anticoagulant, warfarin, elderly, atrial fibrillation

Penda#uluan Awal abad abad %e)1 %e)12 2 terd terdap apat at lebi lebih h bany banya% a% lans lansia ia yang hidu hidup p di bumi bumi ini, ini, dan dan

pening%atannya merupa%an yang terbesar yang pernah dicapai dalam sejarah! 3roporsi pendudu% Ameri%a 'eri%at dengan usia 4 tahun %e atas diproye%si%an diproye%si%an a%an mening%at dari 21,-. 21,-. (5 juta populasi populasi pada tahun 1666 menjadi 27,4. (82 juta pada tahun 1656 serta a%an mening%at menjadi 91 juta pendudu% pada tahun 166! #enurut predi%si serta laporan data demografi pendudu% internasional yang di%eluar%an oleh : Bureau : Bureau of the consensus USA 1993; 1993 ; menyebut%an bahwa periode tahun 2776 sampai 161, jumlah lansia +ndonesia a%an a%an mengala mengalami mi pening pening%at %atan an tertin tertinggi ggi di seluruh seluruh dunia dunia yaitu yaitu sebesar sebesar -2-.! -2-.! 'ebaga 'ebagaii perbandingan < Kenya 5-8., =ra0ilia 11., +ndia 1-1., /hina 116., Jepang 217., Jerman 44., dan 'wedia 55.! 2,1 3enya%it 3enya%it %ardio"ar%u %ardio"ar%uler ler merupa%an merupa%an penyebab penyebab terbesar terbesar morbiditas morbiditas dan mortalitas mortalitas pada lansia, dan obat)obatan %ardio"as%uler banya% se%ali diguna%an pada populasi ini! 'eperti telah di%etahui bahwa beberapa obat %ardio"as%uler mempunyai rentang terapi yang sempit sempit pada pada lansia, lansia, oleh oleh %arena %arena itu penggu penggunaa naanny nnyaa memerlu memerlu%an %an penget pengetahu ahuan an tentan tentang g perubahan fisiologis f isiologis ter%ait dengan mening%atnya usia, efe% penya%it penyerta yang dapat merubah merubah farma%odina farma%odinami% mi% serta farma%o%ine farma%o%ineti% ti% obat %ardio"as%u %ardio"as%uler ler serta pengetahua pengetahuan n adanya intera%si obat!2,5

Tinjauan Kepustakaan Bagian/SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran!S" Dr# Soetomo Surabaya

2

Anti%oagulan oral terbu%ti efe%tif dalam mencegah tromboemboli arteri pada pasien)pasien dimana factor %ardia% berpotensi sebagai sumber tromboemboli, seperti pada pasien dengan atrial fibrilasi, post operasi ganti %atup mitral dengan mechanical prosthesis atau infar% mio%ard dengan aneurisma! +ndi%asi pemberian anti%oagulan oral pada lansia sangat sering %arena pening%atan pre"alensi penya%it tersebut di atas! #yasa%a d%%! memper%ira%an pre"alensi atrial fibrilasi adalah 25,. pada usia di atas 8 tahun dan mening%at 29,1. pada usia di atas 9 tahun pada tahun 1616 !-,

Proses Penuaan

3roses penuaan adalah suatu proses yang progresif dari menurunnya %emampuan jaringan untu% memperbai%i diri serta mempertahan%an stru%tur dan fungsi normalnya, sehingga tida% mampu bertahan terhadap jejas atau trauma dan memperbai%i %erusa%an yang terjadi!1 3enurunan %apasitas fungsional organ)organ tubuh ini sudah dimulai seja% usia %urang lebih 56 tahun, dan a%an terjadi penurunan fungsi secara terus)menerus sebesar 2. setiap 2 tahun pertambahan usia! =erbagai teori telah di%emu%a%an untu% menjelas%an proses terjadinya proses menua, antara lain< 2! eori ;>enetic cloc%; 3roses penuaan diatur secara geneti% dan terdapat perbedaan wa%tu pengaturan pada setiap spesies! #enurut teori ini, di dalam inti sel terdapat suatu jam geneti% yang telah diputar menurut suatu repli%asi tertentu! 2 1! eori mutasi somati% 3roses penuaan terjadi oleh %arena mutasi somati% yang disebab%an %arena pengaruh ling%ungan yang jele%! Kesalahan terjadi dalam proses trans%ripsi ?*A)R*A dan translasi R*A! Kesalahan ini terjadi terus)menerus, sehingga a%an terjadi penurunan fungsi organ atau sebali%nya justru terjadi penebalan sel menjadi sel)sel %an%er! 2 5! eori sistem imun tubuh #utasi berulang dapat menyebab%an hilangnya pengenalan sistem imun tubuh terhadap dirinya sendiri, ji%a hal ini terjadi pada membran sel, ma%a membran sel sendiri a%an dirusa% oleh sistem imun tubuh! #enurut >oldstein, hal ini merupa%an penyebab dari mening%atnya ang%a %ejadian penya%it autoimun pada orang tua! 2 -! eori radi%al bebas Radi%al bebas dapat terbentu% di alam bebas ataupun di dalam tubuh sebagai hasil proses metabolisme ataupun pernafasan di dalam mito%ondria! Radi%al bebas Tinjauan Kepustakaan Bagian/SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran!S" Dr# Soetomo Surabaya

1

merupa%an suatu mole%ul yang tida% stabil dan sangat rea%tif dengan mole%ul lain yang dapat menga%ibat%an %erusa%an dan perubahan di dalam tubuh! 2

Definisi dan Patofisiologi

'ampai saat ini belum terdapat definisi lansia yang bersifat uni"ersal, serta belum didapat%an biomar%er yang a%urat terhadap proses penuaan! @alaupun perubahan fisiologi a%ibat proses penuaan tida% tampa% pada usia yang spesifi%, serta dimulai pada wa%tu yang tida% sama pada setiap indi"idu, sebagian besar definisi lansia didasar%an atas %ronologi usia! World Health Organization (WHO) mengguna%an batasan usia 46 tahun untu% mendefinisi%an

lansia,

sedang%an

sebagian besar

%lasifi%asi

lansia di Ameri%a

mengguna%an batasan usia 4 tahun! 3ara ahli gerontologi membuat sub%lasifi%asi lansia menjadi oung old (usia 46  8- tahun, old old (usia 8  9 tahun, dan !er old (usia lebih dari 9 tahun! 3ara %linisi sering membagi lansia menjadi 1 sugrup, yaitu usia antara 4 tahun sampai dengan 96 tahun serta sugrup dengan usia lebih dari 96 tahun, untu% mene%an%an adanya %elemahan serta penurunan %apasitas fisi% dan mental, dan adanya gangguan beberapa fungsi organ yang sering terjadi pada usia setelah 96 tahun! 4 3ening%atan yang dramati% dari usia harapan hidup yang terjadi di negara)negara maju pada abad ini telah merubah %omposisi populasi lansia secara signifi%an! ?ata di Ameri%a tentang pertumbuhan populasi lansia dapat dilihat di tabel 2!

Tabel $% Actual and 3rojected >rowth of the Blderly American 3opulation

3ening%atan populasi lansia tersebut disertai dengan pening%atan pre"alensi penya%it %ardio"as%ular! @alaupun terdapat %ecenderungan yang sejajar antara proses penuaan dengan penya%it %ardio"as%uler, harus diingat bahwa proses penuaan itu sendiri bu%an berarti proses per%embangan penya%it %ardio"as%ular! erdapat intera%si yang penting antara me%anisme yang mendasari proses penuaan dengan me%anisme yang


5

mendasari penya%it %ardio"as%uler!4, 8 3erubahan pada sistem %ardio"as%uler yang ter%ait dengan usia serta penya%it %ardio"as%uler yang menyertai dapat dilihat pada tabel 1!

Tabel &% Differentiation bet!een Age'associated (#anges ) (ardio*ascular Disease in Older People

Perti+bangan Far+a,o,ineti, obat Kardio*as,uler pada Lansia

3enya%it %ardio"as%uler merupa%an penyebab morbiditas dan mortalitas tertinggi pada lansia, dan obat)obat %ardio"as%uler merupa%an jenis obat terbanya% yang diberi%an pada lansia! Oleh %arena beberapa obat %ardio"as%uler mempunyai rentang terapi yang sempit pada lansia, insiden efe% samping %arena penggunaan obat tersebut juga tinggi! 3enggunaan yang tepat obat)obatan %ardio"as%uler pada lansia memerlu%an pengetahuan tentang perubahan fisiologi ter%ait dengan usia, efe% penya%it penyerta terhadap farma%o%ineti% obat)obat %ardio"as%uler, serta intera%si obat!5 Tinjauan Kepustakaan Bagian/SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran!S" Dr# Soetomo Surabaya

-

Absorbsi 3erubahan fisiologi ter%ait usia yang dapat mempengaruhi absorbsi obat antara lain< penurunan se%resi asam lambung, penurunan %ecepatan pengosongan lambung, penurunan aliran darah splan%ni%, dan penurunan luas permu%aan absorbsi mu%osa! 3erubahan absorbsi tersebut secara umum tida% merubah absorbsi obat)obat %ardio"as%uler secara signifi%an, %emung%inan disebab%an %arena sebagian obat)obat %ardio"as%uler diabsorbsi secara pasif!5,4

=ioa"ailabilitas =ioa"ailabilitas obat)obat %ardio"as%uler tergantung terhadap derajad absorbsi obat serta metabolisme lintas pertama oleh hepar dan dinding saluran gastrointestinal! 3ada lansia, bioa"ailabilitas absolut dari obat)obatan seperti propranolol, "erapramil, dan labetolol a%an mening%at, dan hal tersebut disebab%an %arena penurunan e%stra%si hepar lintas pertama!5, 4

Colume distribusi (Cd 3roses penuaan a%an terjadi penurunan lean "od mass serta total "od #ater yang a%an menyebab%an penurunan "olume distribusi dari obat)obatan yang bersifat hidrofili%! Hal tersebut a%an menyebab%an %onsentrasi plasma dari obat)obatan yang bersifat hidrofili% seperti digo$in dan A/B inhibitor a%an mening%at pada dosis pertama pada lansia! 3ada lansia juga terjadi %ecenderungan penurunan %onsentrasi plasma albumin! Obat)obatan yang bersifat asam lemah seperti salisilat dan warfarin beri%atan %uat dengan albumin! 3enurunan i%atan antara warfarin dengan albumin plasma a%an mening%at%an %onsentrasi free drug yang a%an menyebab%an pening%atan efe% obat tersebut! 5, 4

@a%tu paruh (t 2D1 @a%tu paruh dari suatu obat atau metabolitnya adalah wa%tu yang diperlu%an (dalam satuan jam untu% mencapai penurunan %onsentrasi serum dari suatu obat dari %adar punca% menjadi setengahnya! @a%tu paruh dapat didis%ripsi%an dengan persamaan 2!

Persa+aan

%$t$-& . /0123%4d-(l t$-& " !a,tu paru# 4d " *olu+e distribusi (l " (learance




@a%tu paruh ber%orelasi secara langsung dengan "olume distribusi suatu obat, serta ber%orelasi secara terbali% dengan clearance suatu obat! 3erubahan pada "olume distribusi dan clearance suatu obat pada proses penuaan dapat mempengaruhi wa%tu paruh obat! 3emanjangan wa%tu paruh suatu obat yang pada umumnya terjadi pada lansia mung%in a%an menyebab%an penundaan efe% ma%simal suatu obat serta a%an memperpanjang %ompli%asi dan efe% samping suatu obat! 5, 4

#etabolisme Obat 3ada lansia terjadi penurunan aliran darah hepar, massa hepar, "olume hepar serta %apasitas metaboli% hepar! 'ebagian besar penelitian menunju%%an penurunan clearance atau metabolisme o%sidatif obat oleh sistem en0im sito%rom p-6 (/E3 dengan mening%atnya usia! 3erubahan tersebut a%an mening%at%an %onsentrasi serum obat yang dimetabolisme di hepar seperti propanolol, lido%ain, labetolol, "erapramil, diltia0em, nitrat, serta warfarin! Hal tersebut menunju%%an perlunya penurunan jumlah obat yang diberi%an per unit wa%tu (per hari pada lansia dibanding%an usia muda! 5, 4

B%s%resi Obat 3roses penuaan disertai dengan penurunan jumlah total dari nephron yang fungsional sebanding dengan penurunan glomerular filtration rate dan renal plasma flo#! 3enurunan fungsi renal ter%ait dengan proses penuaan tampa%nya merupa%an perubahan fisiologis terpenting yang menyebab%an perubahan farma%o%ineti% pada lansia! #etode terbai% untu% menentu%an fungsi renal pada lansia adalah dengan menentu%an cratinie clearance mengguna%an formula $oc%croft&'ault seperti persamaan 1!

Persa+aan &% (reatinine clearance 5+L-+in6 . 5$7/ 8 age6 9 bod !eig#t 5,g6 :& 9 Screat 5+g-dL6

ntu% wanita, formula tersebut di%ali%an dengan 6,9 %arena massa otot pada wanita lebih %ecil!5, 4 3enurunan clearance beberapa obat terutama yang die%s%resi melalui ginjal a%an menyebab%an wa%tu paruh obat tersebut a%an mening%at pada lansia! Obat)obatan %ardio"as%uler yang di%etahui die%s%resi oleh ginjal melalui berbagai derajat filtrasi dan se%resi tubular antara lain< digo%sin, diureti%, A/B inhibitor, anti aritmia (bretilium,


4

disopiramid, fle%ainid, pro%ainamid, to%ainid dan beta blo%er (atenolol, bisoprolol, nadolol, dan sotalol! 3ada umumnya a%umulasi dari bahan)bahan yang seharusnya die%s%resi melalui ginjal a%an terjadi %eti%a nilai creatinine clearance turun di bawah 46 ccDmenit!5, 4

Far+a,ologi Warfarin

@arfarin berperan sebagai anti%oagulan dengan menginhibisi "itamin K di mi%rosom hepar sehingga mengganggu pembentu%an fa%tor %oagulan yang tergantung "itamin K, yaitu fa%tor ++, C++, +G dan G! @arfarin oral diabsorbsi secara leng%ap dan cepat serta hampir seluruhnya beri%atan dengan albumin plasma dengan wa%tu paruh se%itar 58 jam! #etabolisme warfarin berlangsung di mi%rosom hepar menghasil%an metabolit tida% a%tif untu% %emudian die%s%resi melalui urin dan feses! Hubungan antara dosis dengan respon anti%oagulan dipengaruhi oleh fa%tor geneti%, obat lain yang diminum, pola ma%an serta berbagai penya%it penyerta yang diderita! Cariabilitas respon anti%oagulan dapat juga disebab%an oleh pemeri%saan laboratorium yang tida% a%urat, %epatuhan penderita yang rendah, serta salah pengertian yang sering terjadi diantara pasien dan do%ter! =erbagai obat dapat mempengaruhi farma%o%ineti% warfarin, mengurangi absorbsi gastrointestinal, mengganggu meta"olic clearance atau mengindu%si a%ti"itas en0imati% hepar!-, 9, 7 erapi warfarin jang%a panjang sangat sensitif terhadap flu%tuasi pola diet yang mengandung "itamin K! Resistensi terhadap warfarin terjadi pada pasien yang banya% meng%onsumsi sayuran hijau atau suplemen yang berisi "itamin K! 3enurunan asupan "itamin K pada %ondisi malabsorbsi dan pada pasien dengan terapi antibioti%a a%an memper%uat efe% warfarin! ?isfungsi hepar a%an memper%uat respon terhadap warfarin %arena adanya gangguan sintesa fa%tor %oagulasi! Kondisi hipermetaboli% %arena febris atau hipertiroid a%an mening%at%an respon terhadap warfarin yang %emung%inan disebab%an oleh %atabolisme terhadap fa%tor %oagulasi! Aspirin dan anti inflamasi non steroid a%an mening%at%an resi%o perdarahan yang ter%ait dengan warfarin melalui inhibisi terhadap agragasi platelet! Obat tersebut juga dapat menyebab%an erosi lambung dan oleh %arena itu a%an mening%at%an perdarahan saluran pencernaan bagian atas! -, 9, 7

;onitor
rotrom"in time (3 merupa%an tes laboratorium yang paling sering diguna%an untu% memonitor terapi anti%oagulan oral! rotrom"in time mencermin%an respon terhadap penuruna tiga macam fa%tor %oagulasi tergantung "itamin K (fa%tor ++, C++, dan G! Tinjauan Kepustakaan Bagian/SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran!S" Dr# Soetomo Surabaya

8

3engu%uran 3 dila%u%an dengan menambah%an %alsium dan tromboplastin (untu% mencetus%an a%ti"asi fa%tor G oleh fa%tor C++ pada plasma yang sudah dicampur dengan asam sitrat!26, 22, 21, 25, 2Respon tromboplastin terhadap warfarin sangat ber"ariasi, oleh %arena itu monitor 3 yang dinyata%an sebagai rasio antara nilai 3 dari plasma pasien terhadap plasma %ontrol normal tida%lah a%urat! 3enggunaan nternational *ormalized +atio (+*R sebagai standar e"aluasi terapi warfarin a%an mening%at%an a%urasi dan %eamanan terhadap monitor terapi anti%oagulan oral! +*R dihitung dengan persamaan 5!

Persa+aan 3% IN= . 5patiant PT - +ean nor+al PT6

ISI

or log IN= . ISI 5log obser*ed PT ratio6 ISI " International Sensiti*it Inde>

+'+ mencermin%an ting%at respon tromboplastin yang diguna%an terhadap penurunan fa%tor %oagulasi yang tergantung "itamin K dibanding%an dengan standar internasional! 23ada awal pemberian warfarin, +*R harus diperi%sa setiap hari sampai mencapai target rentang terapi, %emudian inter"al diperpanjang 1 hari setelah target tercapai! 'etelah itu fre%uensi pemeri%saan menjadi 1 sampai 5 %ali setiap minggu selama 2 sampai dengan 1 minggu! 'elanjutnya fre%uensi menjadi lebih jarang tergantung stabilitas hasil +*R! =ila +*R telah stabil, fre%uensi pemeri%saan dapat di%urangi dengan inter"al wa%tu paling lama - minggu! Keamanan dan efe%tifitas terapi warfarin sangat tergantung dari %eberhasilan mempertahan%an +*R dalam rentang terapi! 'ebuah meta analisis terhadap penelitian tentang pencegahan primer pada pasien atrial fibrilasi menyebut%an bahwa disproporsi %ejadian perdarahan dan tromboemboli terjadi %eti%a rasio 3 berada di luar rentang terapi!-, 9, 7, 26, 2Analisis subgrup terhadap sebuah penelitian %ohort juga menunju%%an pening%atan resi%o perdarahan %eti%a +*R melebihi rentang terapi serta pening%atan resi%o tromboemboli %eti%a +*R di bawah 1,6! antangan terbesar dalam terapi warfarin adalah sulitnya mempertahan%an intensitas anti%oagulan dalam rentang terapi yang sempit! Hal tersebut ditunju%%an pada sebuah meta analisis pencegahan primer pada atrial fibrilasi, walaupun penatala%sanaan terhadap populasi pasien yang disele%si secara hati)hati oleh tenaga yang berdedi%asi tinggi berdasar%an proto%ol penelitian yang %etat, nilai +*R yang Tinjauan Kepustakaan Bagian/SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran!S" Dr# Soetomo Surabaya

9

berada pada rentang terapi hanya -1. sampai dengan 95. dari total wa%tu paparan terhadap warfarin!9, 7, 2, 24 3ada populasi lansia, ting%at %esulitan di dalam mempertahan%an nilai +*R dalam rentang terapi a%an diperberat oleh beberapa fa%tor yaitu< pemahaman yang rendah terhadap tujuan terapi, ting%at %ewaspadaan yang rendah terhadap %ompli%asi perdarahan, penya%it penyerta, mobilisasi yang rendah serta sulit menjalani tes laboratorium dengan fre%uensi yang cu%up sering! 9, 7, 28, 29 ?i negara)negara barat, untu% menyederhana%an pela%sanaan terapi anti%oagulan jang%a panjang serta pemantauannya, di%embang%an suatu sistem penatala%sanaan yang disebut point of care (O$) self&management testing sstem dan telephonic consultations! 'istem O$ memung%in%an pengaturan dosis warfarin oleh do%ter yang berada di pusat pelayanan berdasar%an hasil pemeri%saan +*R oleh pasien sendiri di rumah! 'istem terse but a%an memudah%an pasien serta memberi%an %ebebasan terhadap pasien tertentu untu% mela%u%an perjalanan jauh!7, 26, 22, 21, 25

Apli,asi Klinis Terapi Anti,oagulan Oral

Anti%oagulan oral efe%tif untu% pencegahan emboli sistemi% pada pasien dengan %atup jantung prosteti% atau atrial fibrilasi, pencegahan sindroma %oroner a%ut pada pasien dengan penya%it arteri perifer atau fa%tor resi%o lain, serta untu% pencegahan stro%e! 'ebagian besar indi%asi di atas dengan intensitas anti%oagulan sedang (+*R 1,6 sampai dengan 5,6 sudah cu%up untu% memberi%an efe% prote%si terhadap tromboemboli! -

Anti,oagulan pada Lansia dengan Atrial Fibrilasi 5AF6

Atrial fibrilasi merupa%an aritmia %ardia% %ronis yang paling sering, dan terdapat %orelasi yang %uat antara pening%atan usia dengan pre"alensi AF! ?i Ameri%a 'eri%at pre"alensi AF pada usia  4 tahun mening%at hingga mencapai ,7.! ujuh puluh persen pasien AF berusia antara 4 sampai dengan 9 tahun, dan diper%ira%an hampir sepertiga dari semua %asus AF terjadi pada pasien usia  96 tahun! =erdasar%an estimasi tersebut di atas, diproye%si%an bahwa pada tahun 166 a%an ada ,4 juta orang di Ameri%a 'eri%at terdiagnosa sebagai AF! Atrial fibrilasi merupa%an fa%tor resi%o yang potensial terhadap stro%e is%emi% dan mortalitas! >angguan pengosongan atrium yang ter%ait dengan AF menyebab%an stasis aliran darah dan pembentu%an trombus %hususnya di auri%el atrium %iri! 3aparan terhadap sir%ulasi dinami% didalam ruang jantung a%an mencetus%an embolisasi dari trombus Tinjauan Kepustakaan Bagian/SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran!S" Dr# Soetomo Surabaya

7

%ardiogeni% dengan a%ibat berbagai %ejadian is%emi% seperti stro%e is%emi% serta o%lusi arteri perifer! =erdasar%an data penelitian Framingham, 2. dari seluruh %asus stro%e berhubungan dengan non"al"ular AF!-, , 27 #eta analisis terhadap  penelitian pencegahan primer terhadap stro%e menyebut%an bahwa stro%e rate pasien AF usia  8 tahun dengan 2 fa%tor resi%o %linis adalah lebih dari 9. per tahun! 3ada pasien AF usia berapapun dengan riwayat tromboemboli, stro%e rate mening%at menjadi 21. per tahun! Stro%e rate selama 5 tahun pada lansia dengan AF yang dirawat di rumah tanpa anti%oagulan mencapai ang%a  6. per tahun! -, , 27 /u%up banya% penelitian dengan disain yang bai% telah membu%ti%an bahwa dengan strategi pencegahan yang tepat dapat menurun%an resi%o stro%e %ardioemboli% yang berhubungan dengan AF! Aspirin berhubungan relati!e ris% reduction (RRR sebesar 21., sedang%an ad,usted&dose #arfarin (+*R 1,6)5,6 menunju%%an RRR sebesar 49.! =ila %ita banding%an %edua modalitas profila%sis tersebut di atas, ma%a ad,usted&dose #arfarin lebih efe%tif dibanding%an aspirin! 'aat ini underuse of #arfarin terutama pada lansia menjadi problem paling serius dari efe%tifitas pencegahan stro%e!-, , 27 3enelitian Stro%e re!ention in Atrial -i"rilation ('3AF)++ memisah%an populasi penelitian berdasar%an usia %urang dari 8 tahun dan lebih dari 8 tahun, %emudian dirandomisasi untu% mendapat%an aspirin atau ad,usted&dose #arfarin! 'etelah rata)rata pengamatan selama 5 tahun, pasien AF usia I 8 tahun memili%i rate of primar e!ents 2,7. per tahun pada %elompo% aspirin dan 2,5. per tahun pada %elompo% warfarin! Kejadian perdarahan intra%ranial selama terapi anti%oagulan cu%up tinggi pada %elompo% usia 8 tahun sehingga mengimbangi %ejadian sto%e is%emi% seperti gambar di bawah ini! Hasil dari penelitian '3AF)++ (gambar 2 ini menuntun %ita untu% lebih memperhati%an stratifi%asi resi%o stro%e pada pasien AF sebagai dasar untu% menentu%an apa%ah pasien tersebut benar)benar mendapat%an %euntungan dari terapi anti%oagulan oral dibanding resi%o perdarahan yang didapat! -, , 27

Ga+bar $% Rates of ?isabling 'tro%e in '3AF)++ 'tudy!


26

Kompli%asi perdarahan terutama perdarahan intra%ranial dapat mempengaruhi %eputusan terapi anti%oagulan untu% pencegahan stro%e %hususnya pada lansia! 3ada sebuah penelitian di rumah sa%it pendidi%an di +ndia dilapor%an bahwa 76. pasien AF dengan rata)rata usia 96 tahun di%ategori%an sebagai resi%o tinggi terhadap stro%e serta tida% didapat%an %ontraindi%asi pemberian warfarin! A%an tetapi hanya %urang lebih -7. pasien yang mendapat%an adjusted)dose warfarin, 54. mendapat%an aspirin, sedang%an 2. sisanya tida% mendapat%an pencegahan terhadap stro%e! Hasil yang %urang lebih sama juga dilapor%an /ardio"ascular Health 'tudy, dimana hanya 58. diantara pasien AF dengan resi%o tinggi yang mendapat%an adjusted)dose warfarin dan -8. mendapat%an aspirin! -, , 25, 27

Guideline

Terapi Antitro+boti, pada AF

'uideline terapi antitromboti% tahun 1669 pada pasien AF memberi%an re%omendasi terapi berdasar%an stratifi%asi resi%o stro%e! Resi%o terjadinya stro%e di masa yang a%an datang pada pasien dengan AF di%lasifi%asi%an menjadi resi%o rendah, resi%o sedang, dan resi%o tinggi! 16 Resi%o tinggi adalah pasien AF dengan riwayat stro%e is%emi% sebelumnya, transient ischemic attac% atau emboli sistemi%! 3asien AF juga di%ategori%an resi%o tinggi bila memili%i lebih dari satu fa%tor resi%o seperti usia  8 tahun, riwayat hipertensi, ?#, fungsi sistoli% "entri%el %iri terganggu atau dalam %ondisi gagal jantung! Resi%o tinggi dire%omendasi%an (grade 2A mendapat%an anti%oagulan jang%a panjang dengan antagonis "itamin K oral seperti warfarin dengan target +*R 1, (rentang terapi antara 1,6  5,6! 16 Resi%o sedang adalah pasien AF dengan hanya satu fa%tor resi%o tersebut di atas! Resi%o sedang dire%omendasi%an mendapat%an terapi antitromboti% jang%a panjang bai% dengan warfarin dengan target +*R 1, (grade 2A atau aspirin dosis 8 mg sampai dengan 51 mg per hari (grade 2=! 3ada %ondisi ini lebih dianjur%an untu% mendapat%an antagonis "itamin K oral dibanding%an aspirin (grade 1A! 16 Resi%o rendah adalah pasien AF usia I 8 tahun tanpa fa%tor seperti tersebut di atas! Resi%o rendah dire%omendasi%an (grade 2A mendapat%an terapi aspirin jang%a panjang dosis 8 mg sampai dengan 51 mg per hari! 16

<*aluasi Pra'Terapi Anti,oagulan

3enatala%sanaan terapi anti%oagulan oral jang%a panjang merupa%an tugas yang %omple%s terutama pada lansia! Hal tersebut disebab%an %arena terapi anti%oagulan jang%a


22

panjang memerlu%an pemeri%saan laboratorium yang terjadwal %etat, pengaturan dosis yang tepat, serta diagnosis dan penatala%sanaan %ejadian tromboemboli maupun %ompli%asi perdarahan! 3erubahan dalam pola ma%an, penggunaan obat lain dan %onsumsi al%ohol, penya%it penyerta lain serta berbagai %ondisi yang menyebab%an resistensi terhadap terapi anti%oagulan dapat mempengaruhi penatala%sanaan pada pasien yang mendapat terapi anti%oagulan!28 3ada sebuah audit retrospe%tif yang dila%u%an pada 91 pasien rawat jalan denganterapi anti%oagulan oral di rumah sa%it pendidi%an udhiana +ndia didapat%an %ontrol efe% anti%oagulan yang rendah serta e"aluasi pra terapi yang tida% ade%uat! ida% ada

satupun

pasien

yang

dido%umentasi%an

riwayat

atau

%ebiasaan

ma%annya

dido%umentasi%an, sedang%an riwayat pema%aian pema%aian obat lain dido%umentasi%an hanya pada - pasien! ?ata dasar hematologi dan profil fungsi renal dido%umentasi%an pada hampir semua pasien, a%an tetapi profil fungsi hepar serta fungsi %oagulasi jarang dido%umentasi%an! 3erubahan pola ma%an dan penggunaan obat lain sering%ali diabai%an sehingga a%an mengganggu stabilisasi %ontrol terapi anti%oagulan terutama pada lansia! Hasil audit tersebut mene%an%an pentingnya e"aluasi pra terapi anti%oagulan untu% menunjang efe%tifitas dan %eamanan! B"aluasi atau audit secara rutin terhadap penatala%sanaan terapi anti%oagulan jang%a panjang seharusnya menjadi bagian integral dari standar pelayanan! 3enelitian tersebut juga mere%omendasi%an sebuah proto%ol yang seharusnya diterap%an pada setiap pasien sebelum memulai terapi anti%oagulan! 28

=ing,asan

erapi anti%oagulan oral pada lansia memerlu%an penatala%sanaan yang bai%! ?isamping anti%oagulan itu sendiri mempunyai inde%s terapi yang sempit, perubahan fisiologi yang ter%ait dengan usia serta %eterbatasan fisi% maupun %ondisi %esehatan lansia a%an menjadi problemati%a tersendiri dalam mempertahan%an efe% anti%oagulan tetap dalam rentang terapi! 3emahaman lansia yang rendah tentang dosis dan tujuan terapi anti%oagulan serta pengenalan terhadap %ompli%asi perdarahan juga harus menjadi pertimbangan dalam memulai terapi anti%oagulan pada lansia! AF merupa%an aritmia %ronis yang paling sering dan pre"alensinya mempunyai %orelasi yang %uat dengan pening%atan usia! AF merupa%an fa%tor resi%o %uat terjadinya resi%o is%emi%! 'ebagian besar pasien AF berusia antara 4 tahun hingga 9 tahun, sehingga terapi anti%oagulan pada pasien AF juga harus mempertimbang%an %ondisi pasien yang sebagian besar usia tua dimana bila %ontrol terapi dibawah target +*R tida% a%an Tinjauan Kepustakaan Bagian/SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran!S" Dr# Soetomo Surabaya

21

memberi%an perlindungan terhadap %ejadian tromboemboli, sedang%an bila melebihi target +*R a%an mening%at%an resi%o perdarahan! erdapat beberapa upaya dalam mening%at%an %ontrol terapi anti%oagulan pada lansia antara lain adalah oint of $are (O$) self&management testing sstem serta e"aluasi pra terapi anti%oagulan dengan mengguna%an sebuah protocol

sheet

seperti

pada

lampiran 2!

Daftar Pusta,a

2! Ferruci ! ?emography and Bpidemiology! +n< Ha00ard @R, =lass J3, Ouslander J>, editors! 3rinciples of >eriatric #edicine and >erontology,  th ! *ew Eor%< #c>raw)Hill +nc!  1665! p! 5)84! 1! =oedhi ?armojo R! eori 3roses #enua! ?alam< =oedhi ?armojo R, Hadi #artono H, penyunting! =u%u Ajar >eriatri, edisi %e)1! Ja%arta< =alai 3enerbit Fa%ultas Kedo%teran ni"ersitas +ndonesia 1661! hal! 5)5-! 5! Frishman @H, Aronow @', /heng)ai A! /ardio"ascular ?rug herapy in the Blderly! +n< Aronow @', editors! /ardio"ascular ?isease in the Blderly, Re"ised and B$panded, 5th ed! #arcel ?e%%er +nc! 166-! p! 7)256! -! Halperin J, a%atta B>! *ormal Aging of the /ardio"ascular 'ystem! +n< Aronow @', editors! /ardio"ascular ?isease in the Blderly, Re"ised and B$panded, 5 th ed! #arcel ?e%%er +nc! 166-! p! 488)47-) ! Aronow @', 'abera /! 'upra"entricular achyarrhythmias in the Blderly! +n< Aronow @', editors! /ardio"ascular ?isease in the Blderly, Re"ised and B$panded, 5th ed! #arcel ?e%%er +nc! 166-! p! 7)9-! 4! 'chwart0 J=, Lipes ?3! /ardio"ascular ?isease in the Blderly! +n< Bugene =raunwald #, editors! =raunwaldMs Heart ?isease< A e$tboo% of /ardio"ascular #edicine, 9th ed! 3hiladelphia< 'aunders Blse"ier 1669! p! 2715)5! 8! Fleg J, a%atta B>! *ormal Aging of the /ardio"ascular 'ystem! +n< Aronow @', editors! /ardio"ascular ?isease in the Blderly, Re"ised and B$panded, 5 th ed! #arcel ?e%%er +nc! 166-! p! 2)-1! 9! @hite H?, >resh =J, Opie H! Antithrombotic Agents< 3latelet +nhibitors, Anticoagulants, and Fibrinolitics! +n< Opie H, >resh =J, editors! ?rugs for the Heart, 4th ed! 3hiladelphia< Blse"ier 'aunders +nc! 166! p! 18)527! 7! =adimon , Fernande0)Orti0 A, Cilahur >! Fundamentals of the hrombosis /ascade< +nteraction between 3latelets and the /oagulation /ascade! +n< Angiolillo ?J, Kastrati A, 'imon ?+, editors! /linical >uide to the se of Antithrombotic ?rugs in /oronary Artery ?isease! K< +nforma Healthcare 1669! p! 5)26!


25

26! #ichelson A?, +ll AF, @eit0 J+! aboratory Assessment of 3latelet Function and /oagulation! +n< Angiolillo ?J, Kastrati A, 'imon ?+, editors! /linical >uide to the se of Antithrombotic ?rugs in /oronary Artery ?isease! K< +nforma Healthcare 1669! p! 27)52! 22! =raun ', 'pannagl #, Coller H! 3atient 'elf)testing and 'elf)management of Oral anticoagulation! Anal =ioanal /hem! 1669! 21! /affee AB, eichman 3>! +mpro"ing Anticoagulation #anagement at the 3oint of /are! ?ownloaded from Family 3ractice #anagement @eb 'ite at www!aafp!org! 1661! 25! Fran%e /A, ?ic%erson #, /are% 3J! +mpro"ing Anticoagulation herapy sing 3oint)of)care esting and a 'tandardi0ed 3rotocol! Ann Fam #ed! 1669 4< 19)51! 2-! Asinger R@, aylor R?! /hronic Anticoagulation for /ardiac /ondition! +n< /rawford #H, editors! /urrent ?iagnosis and reatment in /ardiology, 1 nd ed! #c>raw)Hill 1665! p! ---)8! 2! Hyle% B#, '%ates 'J, 'heenan #A, et al! An Analysis of the owest Bffecti"e +ntensity of 3rophylactic Anticoagulation for 3atients with *onrheumatic Atrial Fibrillation! * Bngl J #ed! 2774 55< -6)4! 24! Rothschild ', /onen ?! /haracteristics of =leeding /omplications in 3atients with Anticoagulant reatment! 'wiss #ed @%ly! 1669 259< 827)1-! 28! Ka%%ar *, Kaur R, John #! Outpatient Oral Anticoagulant #anagement! An Audit of 91 3atients! JA3+! 166 5< 9-8)1! 29! /han E, #iu KE! Hemorrhagic /omplications of Anticoagulant herapy in /hinese 3atients! J /hin #ed Assoc! 166- 48< )41! 27! @einberger J! /erebro"ascular ?isease in the Blderly 3atient! +n< Aronow @', editors! /ardio"ascular ?isease in the Blderly, Re"ised and B$panded, 5 th ed! #arcel ?e%%er +nc! 166-! p! 41)1! 16! Hirsh J! >uidelines for Antithrombotic herapy, 9 th ed! Hamilton< =/ ?ec%er +nc! 1669! p! 96)98!


2-

La+piran I" Protocol S#eet for Patients W#o are Prescribed Oral Anticoagulants


2

Antikoagulan Oral Pada Lansia

Recommend Documents