ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011
CONTENIDO 1.
OBJETIVO ........................................................................................................ 2
2.
GLOSARIO ....................................................................................................... 2
3.
CONDICIONES GENERALES ................................................................................ 4
3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. 3.1.5. 3.1.6. 3.1.7.
INFORMACIÓN TÉCNICA DE REFERENCIA DEL SULFURO DE HIDROGENO .................. 4 Características de la Sustancia ............................................................................ 4 Aspectos de seguridad ocupacional ...................................................................... 4 Vías de exposición ............................................................................................. 4 Mecanismo de toxicidad ..................................................................................... 4 Efectos por exposición aguda .............................................................................. 5 Efectos por exposición crónica ............................................................................ 6 Secuelas por exposición aguda ............................................................................ 6
4.
DESARROLLO ................................................................................................... 6
4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3.
LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA ................................................. 6 Rescate de la zona de impacto ............................................................................ 6 Estabilización ................................................................................................... 7 Transporte ....................................................................................................... 7
4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5.
LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA ....................................................... 8 Descontaminación ............................................................................................. 8 Evaluación clínica y manejo inicial ....................................................................... 8 Caracterización de la exposición .......................................................................... 8 Diagnóstico y tratamiento específico .................................................................... 9 Diagnóstico paraclínico ...................................................................................... 11
4.3. LINEAMIENTOS PARA EL SEGUIMIENTO MÉDICO ................................................... 12 4.3.1. Alta hospitalaria ................................................................................................ 12 4.3.2. Vigilancia postexposición .................................................................................... 12 4.4.
FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON INTOXICACIÓN POR H2S ................................................................................................................ 14
5.
CONTINGENCIAS .............................................................................................. 14
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 1. OBJETIVO Describir los lineamientos generales del manejo medico de emergencias por sulfuro de hidrogeno con el fin de brindar una atención médica integral a trabajadores y personas expuestas accidentalmente a esta sustancia en el ámbito de la producción, refinación, procesamiento y transporte de hidrocarburos. 2. GLOSARIO Corrosividad: Acción química por medio de la cual una sustancia puede generar daños graves en los tejidos vivos al entrar en contacto con estos, o en caso de fuga, puede dañar gravemente otros materiales. Las sustancias corrosivas presentan un pH menor o igual a 2 o mayor a igual a 12,5. 1 Edema Pulmonar: Acumulación de liquido en el intersticio pulmonar, alveolos, bronquios y bronquiolos, secundaria al aumento en la permeabilidad capilar originada por procesos infecciosos, traumáticos, irritativos e inflamatorios (ej: inhalación de gases tóxicos) que generan afectación del intercambio gaseoso (Edema pulmonar no cardiogénico) 2. Explosividad: Propiedad de una sustancia para desprender gases a una temperatura, presión y velocidad determinadas, que faciliten una reacción explosiva que pueda ocasionar daños a la salud humana o al ambiente. Hemoptisis: Expectoración de sangre o esputo manchado de sangre. Flamabilidad: Característica de una sustancia, que hace que en presencia de una fuente de ignición, pueda arder bajo ciertas condiciones de presión y temperatura. IDLH (Immediatly Dangerous to life or Health): Nivel de concentración de una sustancia en el ambiente a partir del cual la exposición a la misma sin protección respiratoria, representa una amenaza para la vida debido a que puede afectar la capacidad de escapar de una atmosfera peligrosa o causar daños irreversibles a la salud. Metahemoglobinemia: Condición en la que un cambio oxidativo en la molécula del hierro que hace que se genere una modificación en la hemoglobina lo que a su vez dificulta el transporte del oxigeno. OximetrÍa: Medición del nivel de saturación de oxigeno de la hemoglobina arterial que se realiza por medio de un oxímetro de pulso, el cual realiza una evaluación espectrofotométrica de la oxigenación de la hemoglobina. Reactividad: Característica de una sustancia que hace que al ponerse en contacto con otros elementos, compuestos o sustancias, se produzca una reacción explosiva o se generen gases, vapores y humos tóxicos en cantidades suficientes para provocar daños a la salud humana. SCBA (Self Container Breath Apparatus) Equipo de respiración autónoma: Dispositivo de respiración positiva que permite suministrar aire respirable proveniente de un cilindro a presión, durante un tiempo determinado, para ingresar a espacios con baja concentración de oxigeno o presencia de gases tóxicos.
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Adaptado de Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial. Decreto 4741 de 2005 “Por el cual se reglamenta parcialmente la prevención y manejo de los residuos peligrosos” 2 En: Dorland, Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Ed. Elsevier/Saunders. España 2005, 30ª Edición.
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 Síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea: Cuadro de asma inducida por irritantes, gases, humos o sustancias químicas, causada por exposiciones de corta duración pero de alta intensidad. TLV-TWA (Thershold Limit Value- Time Weighted Average): Concentración promedio de una sustancia a la cual se considera que puede exponerse un trabajador durante 8 horas al día y 40 horas a la semana, sin que se presente ningún efecto adverso a la salud. TLV-STEL (Thershold Limit Value- Short Term Exposure Limit): Concentración a la cual se considera que puede exponerse continuamente un trabajador por un periodo de 15 minutos, con un máximo de cuatro veces durante la jornada laboral de 8 horas, sin presentar irritación, daño tisular crónico o irreversible, o narcosis que genere un incremento en el riesgo de accidentes, capacidad de ponerse a salvo por si mismo, o reducción de la eficiencia laboral. Debe existir un periodo de al menos 60 minutos entre exposiciones sucesivas al valor del STEL. TLV- C (Thershold Limit Value-Ceiling): Concentración que no debe ser excedida durante ningún momento de la jornada laboral. Zona de exclusión: Conocida también como “zona caliente”, “zona de impacto” o “zona roja”. Es el área inmediatamente cercana al accidente, en la cual se presenta la mayor contaminación por la presencia directa de la fuente causante de la emergencia (derrame, emanación) y el mayor riesgo de afectación a la salud. Su peligrosidad hace necesaria una rápida evaluación y evacuación de los afectados, así como el entrenamiento y disponibilidad de equipo de protección personal indicado para el ingreso del personal de rescate3. Zona de descontaminación: También denominada “zona tibia o amarilla”. Área acondicionada para que los rescatistas y las victimas sean descontaminados y reciban las medidas básicas de soporte vital por parte del personal de atención prehospitalaria. En esta zona el soporte vital solamente incluye las medidas básicas de reanimación4. Zona de soporte: Denominada también “zona fría o verde”. Es el área en la cual el equipo de coordinación, personal médico y de enfermería encargados de la atención prehospitalaria, se ubican de forma segura para complementar la atención prehospitalaria de las víctimas y definir las necesidades de traslado de las personas afectadas5.
3
Emergency Medical Response to Hazardous Materials Incidents. En: Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose. Ed. Mc. Graw Hill-Lange. 5th Edition, 2007. 4 Ibidem 5 Ibidem
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 3. CONDICIONES GENERALES 3.1. INFORMACIÓN TÉCNICA DE REFERENCIA DEL SULFURO DE HIDROGENO 3.1.1. Características de la Sustancia Numero CAS: 7789-06-4 Sinónimos: Gas de alcantarilla, H2S, Acido Sulfhídrico Características físicas: A Temperatura ambiente: Gas incoloro inflamable y explosivo con olor a huevo podrido. A presión o a temperatura < a -60°C: Liquido incoloro. Moderadamente soluble en agua. Es más pesado que el aire y puede acumularse en espacios confinados o en áreas con ventilación escasa. El sulfuro de hidrogeno se produce de forma natural por descomposición de la materia orgánica; a nivel industrial es un subproducto derivado principalmente de la refinación del petróleo. 3.1.2. Aspectos de seguridad ocupacional TLV-TWA ACGIH 2010: 1 ppm TLV –STEL ACGIH 2010: 5 ppm Nivel Inmediatamente peligroso para la salud (IDLH): 100 ppm Olor detectable a: 0.5 ppb (0.02 ppm) Fatiga olfativa después de 2 a 15 minutos de exposición a valores superiores a 100 ppm Inflamable y explosivo a concentraciones aéreas de 4 a 45% 3.1.3. Vías de exposición La principal vía de exposición es la vía inhalatoria, presentándose una rápida absorción por los pulmones. Su olor y sus propiedades irritantes hacen que sea fácilmente perceptible, sin embargo la exposición a niveles moderados puede originar perdida olfativa temporal por fatiga, lo que evita su identificación y aumenta el riesgo de intoxicación. Su absorción dérmica es mínima, sin embargo la exposición prolongada a bajas dosis puede originar irritación dérmica así como irritación conjuntival. En caso de exposición al producto en forma líquida o al entrar en contacto el gas con alguna superficie húmeda como la piel o mucosas, puede originar irritación. 3.1.4. Mecanismo de toxicidad El sulfuro de hidrogeno ejerce su efecto toxico por medio de la inhibición de la oxigenación celular, lo cual hace que la célula y los tejidos rápidamente entren en hipoxia y puedan presentar daños significativos. Es metabolizado de diferentes maneras, principalmente por vía oxidación de sulfuro a tiosulfato, con posterior degradación a sulfato, el cual se elimina en orina.
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 3.1.5. Efectos por exposición aguda Los efectos a la salud derivados de una exposición aguda pueden ser variables de acuerdo a la concentración a la que se presente la exposición. En la tabla 1 se presentan los principales efectos fisiológicos de acuerdo al nivel de exposición. De manera general, puede presentarse irritación dérmica, ocular, de mucosas y de tracto respiratorio, así como efectos específicos en órganos con elevado consumo de oxigeno. A nivel de Sistema Nervioso Central, la exposición a bajas concentraciones origina cefalea y en la medida que incrementa la concentración se puede presentar agitación, mareo, vértigo, debilidad, desorientación y deterioro neurológico progresivo caracterizado por dificultad para la marcha, coma e incremento en el riesgo de parálisis respiratoria y muerte. Concentraciones muy elevadas pueden producir pérdida de conciencia inmediata, con paro respiratorio, convulsiones y muerte. Los casos de pérdida súbita del estado de conciencia con recuperación inmediata se conocen como “Knock -down”, y son característicos de exposición a concentraciones elevadas. Los pacientes que presentan esta situación pueden despertar confusos y agitados. 6 Tabla 1. Efectos fisiológicos por exposición humana a H2S Concentración (ppm)
Efecto Fisiológico
0.025 0.15 3–5 10 20 – 30 50 150 250 300 – 500 700
Olor detectable Olor ofensivo Olor ofensivo moderadamente intenso Olor desagradable con resequedad ocular Olor fuerte e intenso pero no intolerable Irritación conjuntival y en tracto respiratorio Parálisis del nervio olfatorio Edema pulmonar tras exposición prolongada Edema pulmonar con inminente riesgo para la vida Inconsciencia, depresión respiratoria, muerte si no se rescata rápidamente Rápido colapso. Parálisis respiratoria. Exposición puede significar muerte en pocos minutos Inmediatamente fatal
>900 5000
A nivel de sistema respiratorio, bajas concentraciones pueden originar irritación de garganta, nariz y tracto respiratorio inferior. Las manifestaciones respiratorias incluyen tos y disnea; concentraciones mayores originan bronquitis y mayor riesgo de edema pulmonar el cual puede ser inmediato o de aparición tardía. A nivel ocular, la exposición a bajas concentraciones puede originar irritación conjuntival y parpadeo espasmódico. En caso de exposición a dosis elevadas o en exposiciones repetidas puede presentarse queratoconjuntivitis y oscurecimiento corneal, que se manifiesta con visión borrosa, fotosensibilidad y cierre ocular involuntario. A nivel dérmico, exposiciones prolongadas pueden originar quemadura superficial, caracterizada por enrojecimiento, inflamación y dolor en el área de exposición, especialmente si la piel está húmeda. En caso de exposición a gas líquido se puede originar una quemadura de mayor severidad.
6
U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxicological profile for hydrogen sulfide. September 2004
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 A nivel cardiovascular puede presentarse insuficiencia cardiaca y arritmias en caso de exposición a dosis elevadas. A nivel renal se puede presentarse hematuria y proteinuria. A nivel gastrointestinal puede aparecer nausea y vomito. Como secuela de exposición puede documentarse inflamación bronquial tardía. En caso de exposiciones severas pueden desarrollarse alteraciones del comportamiento, daño permanente a nivel cerebral y cardiaco y cicatriz corneal permanente. 3.1.6. Efectos por exposición crónica A pesar de que no se acumula en el cuerpo, exposiciones repetidas o prolongadas pueden originar hipotensión, cefalea recurrente, nauseas, pérdida de apetito, ataxia y otros trastornos del sistema nervioso como alteraciones de la memoria y el estado de ánimo. También se puede presentar irritación ocular, posible reducción en la funcionalidad pulmonar y tos crónica. 3.1.7. Secuelas por exposición aguda Si el paciente sobrevive las primeras 48 horas tras una exposición aguda severa prolongada, la probabilidad de recuperación es alta. Después de una exposición aguda la función pulmonar usualmente se recupera a los 7 a 14 días; sin embargo pueden persistir algunos síntomas y alteraciones pulmonares, como hiperreactividad de la vía aérea a irritantes inespecíficos, lo que desencadena broncoespasmo e inflamación bronquial crónica. Puede presentarse síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea, el cual puede ser de carácter persistente. Como secuela de la destrucción tisular pulmonar puede presentarse dilatación bronquial y mayor susceptibilidad a la infección. También pueden presentarse secuelas neurológicas por insuficiencia respiratoria. 7 4. DESARROLLO 4.1.
LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
Una vez se ha dado aviso de la situación de emergencia y se ha determinado que la misma corresponde a una emisión de gases tóxicos (sulfuro de hidrogeno), se desencadena el protocolo para atención de emergencias medicas por sustancias químicas y se establece de manera preliminar su respectivo nivel de acuerdo a la magnitud y severidad de la misma. Las acciones de atención prehospitalaria se centran en la aproximación segura, rescate, descontaminación inicial, estabilización y remisión de los afectados para manejo hospitalario. Es importante tener en cuenta la disponibilidad y/o cercanía de instituciones hospitalarias con capacidad de realizar un manejo apropiado a los pacientes afectados por sulfuro de hidrogeno. 4.1.1. Rescate de la zona de impacto La atención de emergencias por sulfuro de hidrogeno, requiere que el personal encargado del rescate, disponga de un equipo personal de respiración con presión positiva, trajes protectores resistentes a sustancias químicas, así como una línea de vida, para el ingreso al área afectada. Si las características de la emergencia lo permiten, se debe registrar la concentración ambiental en el área del incidente, con el fin de poder contar con un indicio de la severidad de la exposición. A pesar de que la presentación gaseosa de sulfuro de hidrógeno es de muy baja absorción dérmica, para el ingreso a las áreas afectadas se debe utilizar ropa protectora para sustancias químicas con el fin de reducir el riesgo de contacto con el producto en forma líquida o el efecto de irritación dérmica secundario a la reacción del sulfuro de hidrogeno con la piel húmeda. 7
Ibidem
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 El equipo de rescate debe contar con la mayor cantidad de información posible acerca de las características del accidente. Número de afectados, tiempo promedio de exposición, fuente del potencial escape, dirección del viento, presencia de incendios en el área de la emergencia, presencia de otras sustancias. Si no se dispone de información de las características del accidente, se debe evaluar la escena para establecer y descartar posibles riesgos de politraumatismo en los afectados, con el fin de realizar de forma segura las diferentes maniobras de rescate. Los afectados deben retirarse inmediatamente de la zona contaminada, por lo cual si estos pueden evacuar el área por sus propios medios, deben realizarlo de manera rápida; quienes no pueden caminar requieren ser evacuados en camillas y en caso de no disponibilidad de las mismas, los afectados deben alzarse o retirarse por medio de técnicas de arrastre seguro para que puedan respirar aire libre de H2S. En caso de una emergencia masiva se hace necesario realizar TRIAGE para la atención de los afectados. 4.1.2. Estabilización Una vez retirada del área de la emergencia, se evalúa a la persona afectada, verificando la presencia de posibles quemaduras, traumas o hemorragias que requieran un manejo particular. En caso de sospecha de trauma se ajusta y asegura la inmovilización cervical previa y se desplaza al afectado en camilla rígida. Los afectados que presenten signos de irritación dérmica y ocular, así como quienes han presentado contacto con gas líquido o a presión, deben ser descontaminados con lavado ocular y ducha de agua por al menos 20 minutos. Si la severidad del compromiso amerita un traslado rápido, el lavado debe continuarse durante el transporte y la atención hospitalaria. Quienes puedan colaborar con su proceso de descontaminación deben retirarse la ropa y realizarse un baño exhaustivo ya sea en el área de estabilización o en la institución hospitalaria. La ropa de los afectados debe manipularse con guantes y debe ser almacenada en doble bolsa. Una vez realizada la descontaminación, se procede a revisar la vía aérea y verificar la presencia de un adecuado patrón respiratorio y pulso. Debe iniciarse manejo con oxigeno por mascara con reservorio y si de dispone del personal capacitado, obtener un acceso venoso. Debe continuarse la observación de la progresión de signos de obstrucción de la vía aérea (estridor, cianosis) y en caso de compromiso severo, asegurar la vía aérea por medio de intubación oro traqueal. En caso de dificultad para la intubación, no se deben efectuar maniobras de ventilación boca a boca por el riesgo de contaminación, solamente se debe estabilizar la vía aérea y suministrar oxigeno por máscara para reanimación conectado a bolsa de reservorio. 4.1.3. Transporte Una vez estabilizado el paciente, se procede al traslado en ambulancia a la institución hospitalaria, continuando con el soporte ventilatorio con oxigeno. Debe contarse con una estrategia de información que permita hacer saber al personal de la institución hospitalaria, la severidad de su compromiso y el tipo de tratamiento que ha recibido el afectado previo al ingreso al servicio de urgencias. No es recomendable que el vehículo de transporte de pacientes ingrese al área afectada, sino que recoja el paciente en un área segura para evitar contaminación del interior del mismo.
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 4.2. LINEAMIENTOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA La atención hospitalaria permite la ejecución organizada de las acciones diagnosticas y terapéuticas indicadas para la intervención y control de los efectos a la salud derivados de la exposición al sulfuro de hidrogeno. 4.2.1. Descontaminación Debe verificarse si ya se realizó descontaminación previa durante la atención prehospitalaria, de no ser así se procede a retirar la ropa del afectado y si presenta signos de irritación dérmica y ocular, o síntomas que hagan sospechar exposición a concentraciones elevadas de H2S, se procede a efectuar baño corporal total con agua caliente y jabón e irrigación ocular por al menos 20 minutos. Este procedimiento debe ser realizado utilizando guantes y protección por parte del personal de salud. Si no se presentan signos clínicos de irritación dérmica u ocular no hace falta realizar descontaminación. Si el afectado presenta compromiso clínico significativo, las maniobras de descontaminación deben realizarse paralelamente a las acciones de manejo inicial y estabilización clínica. Aunque el riesgo de contaminación secundaria por sulfuro de hidrogeno a personal de salud es bajo, debe tenerse especial cuidado en los casos en que el evento involucró sulfuro de hidrogeno liquido, debido a que la ropa contaminada de los pacientes expuestos puede afectar al personal de salud por contacto o emanación de gases, por lo cual debe retirarse con guantes y almacenarse en doble bolsa. 4.2.2. Evaluación clínica y manejo inicial Permite una rápida identificación del estado general del paciente y orienta hacia el abordaje terapéutico necesario. Contempla la valoración del ABC (vía aérea, respiración y circulación), el acceso venoso y la evaluación del estado neurológico del paciente. En caso de necesidad, puede ejecutarse paralelamente a los procesos de descontaminación. Inicie evaluando: Vía aérea: Si el paciente está consciente y habla, se considera que la vía aérea está permeable, al igual que si están presentes los reflejos de protección de la misma. Si el paciente está letárgico verifique la presencia de reflejo tusígeno para evaluar la protección de la vía respiratoria. Si el afectado presenta síntomas respiratorios, inicie soporte con oxigeno por mascara. Optimice la posición de la vía aérea o en caso de necesidad realice intubación orotraqueal. La estabilización de la vía aérea puede realizarse paralelamente a las acciones de descontaminación. Si hay historia de pérdida de la conciencia, considere la posibilidad de lesión cervical. Respiración: Verifique frecuencia y patrón de la respiración. Circulación: Verifique la presión arterial y frecuencia cardiaca e inicie monitoreo del ritmo cardiaco Estado neurológico: Verifique el estado de conciencia del paciente, depresión neurológica.
identificando signos de
4.2.3. Caracterización de la exposición En caso de exposición al sulfuro de hidrogeno, una estrategia para estimar el potencial impacto a la salud en el afectado es determinar la severidad de la exposición, teniendo en cuenta la duración de la misma, la concentración (en ppm) y el comportamiento clínico. Si no se cuenta con información de duración de la exposición ni con datos de la concentración de la misma, la categorización se realizará de acuerdo al compromiso clínico. La tabla 2 permite estimar la severidad y considerar la duración y concentración aproximada, con el fin de contar con información de referencia para el seguimiento del 8/15
ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 caso, sin embargo pueden presentarse variaciones en los hallazgos clínicos, por lo cual debe ser usada con precaución. Tabla 2. Categorías de severidad de la exposición Severidad
Duración aproximada
Baja
< 5 minutos 5–10 minutos
Media
>10 minutos
Concentración aproximada (ppm) 15 – 50 50 – 150
>200
Alta
Hallazgos clínicos
Cefalea, irritación conjuntival Nausea, vomito, lagrimeo, Irritación ocular, síntomas extrapiramidales, hipertensión , hipotermia Tos, taquipnea, dolor torácico, cefalea intensa, mareo, letargia, confusión , perdida de la conciencia, bradicardia, hipotensión, aliento a huevo podrido, convulsiones, parestesias.
Fuente: Adaptado de BASF Chemical Emergency Medical Guidelines. Hydrogen Sulfide. Reviewed: 2010 Code: E017-004
4.2.4. Diagnóstico y tratamiento específico El diagnostico de intoxicación por sulfuro de hidrogeno es esencialmente clínico, basado en la presencia de irritación del tracto respiratorio, rápido deterioro o fuerte sospecha de exposición al gas. El tratamiento especifico se centra en ofrecer aporte de oxigeno humidificado suplementario en alto flujo, iniciar la antidototerapia según decisión del médico tratante, y en caso de presentarse, manejar el coma, convulsiones e hipotensión, evitando el exceso en la administración de líquidos endovenosos y evaluando la evolución clínica. Como indicador de exposición puede solicitarse tiosulfato en orina, lo cual se hará por indicación médica. Sin embargo por limitaciones en instituciones que hagan su procesamiento, solamente sería de utilidad para confirmar exposición y no aportaría información para el manejo inicial.8 Debe considerarse el diagnostico diferencial de intoxicación con otros tóxicos celulares como monóxido de carbono, cianuro y sustancias relacionadas, así como considerar otros compuestos azufrados con olor a huevo podrido: mercaptanos, disulfuro de carbono (CS2) y trimetilamina. A todo paciente con sospecha de intoxicación con sulfuro de hidrogeno, se le debe iniciar manejo con oxigeno humidificado al 100% de forma inmediata. Para exposición de baja severidad se requiere manejo con oxigeno por cánula y observación, para exposición de severidad media, con presencia de síntomas respiratorios se recomienda el manejo con oxigeno por mascara durante al menos 4 horas. En caso de broncoespasmo, se cuenta con dos opciones: 1. Corticoide inhalado, con el fin de reducir el riesgo de inflamación. Se inicia con 4 disparos de inhalador de beclometasona y se continúa con 2 disparos cada 2 horas durante las primeras 24 horas. 2. Beta 2 inhalado, con el fin de revertir la potencial bronco obstrucción generada por la exposición al gas previa evaluación de posibles contraindicaciones cardiovasculares para el uso del mismo. No existen ensayos clínicos controlados para establecer cuál de las dos estrategias terapéuticas es de mayor efectividad y de acuerdo a la condición del paciente, pueden utilizarse ambas.9
8
Goldfrank, L. Flomenbaum, N. Lewin N. Toxicologic Emergencies. Edicion # 8. Capitulo 119 Sulfuro de hidrogeno. McGraw Hill. 2006 9 BASF Chemical Emergency Medical Guidelines. Hydrogen Sulfide. Reviewed: 2010 Code: E017-004
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 Para exposiciones severas, si el paciente está inconsciente, presenta dificultad respiratoria severa, o compromiso de la vía respiratoria por inflamación o quemadura, se requiere la administración de corticoide endovenoso y realizar intubación orotraqueal, continuando con soporte de oxigeno al 100%. Si se dispone de ventilación mecánica, seleccionar el tipo (volumen/presión) e iniciar con FiO2 de 1.0 (100% de oxigeno). Si no se requiere intubación orotraqueal, debe continuarse el aporte de oxigeno y observación por 48 horas para descartar neumonitis química o edema pulmonar. Es importante garantizar un buen aporte hídrico en caso de presencia de episodios recurrentes de diarrea y emesis. Todo paciente que haya presentado una posible exposición o que haya desarrollado signos o síntomas severos, debe ser observado como mínimo durante 24 horas y reexaminado frecuentemente para confirmar la ausencia de efectos tóxicos. Una vez estabilizado el paciente, Identifique los principales síntomas respiratorio, cardiovascular y neurológico.
y evalúe los sistemas visual,
A nivel conjuntival puede identificarse inflamación y edema; en caso de exposiciones moderadas a severas, la cornea puede presentar erosiones y ulceraciones (queratoconjuntivitis). En dichos casos debe solicitarse valoración y tratamiento por parte de oftalmología. Signos y síntomas: Fotofobia, inflamación y dolor. A nivel pulmonar verifique el estado de la vía aérea superior (posible inflamación y exfoliación en caso de exposiciones significativas). Considere compromiso de vía respiratoria baja en caso de exposiciones incapacitantes o prolongadas, a concentraciones moderadas. Verifique presencia de broncoespasmo. Complicaciones como edema pulmonar, neumonía aspirativa o bronquitis hemorrágica no son tan habituales, sin embargo deben considerarse. Signos y síntomas: Taquipnea, tos, ardor de garganta, disnea, hiposmia, sibilancias A nivel cardiovascular identifique posibles efectos asociados con hipoxia tisular, entre ellos dolor torácico y arritmias, especialmente bradicardia sinusal. A nivel neurológico evalúe el comportamiento del paciente (agitación, nerviosismo, irritabilidad), la coherencia de sus respuestas y realice un examen con enfoque neurológico con el fin de documentar posibles alteraciones de la marcha y del equilibrio; documente la fuerza y sensibilidad en extremidades y la presencia de temblores y espasmos. En caso de presentarse inconsciente o en estado de coma, considere la posibilidad de parálisis respiratoria. Todo paciente con pérdida de conciencia debe considerarse como potencialmente expuesto a concentraciones elevadas de H2S y debe realizársele evaluación y seguimiento de su funcionalidad motora y neuropsicológica. Signos y Síntomas: cefalea, debilidad en extremidades, vértigo, trastornos del equilibrio, convulsiones, delirio, hiposmia. Antidototerapia La evidencia de la efectividad del tratamiento con antídotos es controversial, por lo tanto se podrá administrar bajo concepto, decisión y supervisión del toxicólogo. Teniendo en cuenta la premisa inicial se recomienda el uso temprano de terapia con nitritos en pacientes con exposiciones severas, iniciando rápidamente el manejo con nitrito de amilo (inhalar una perla durante 30 segundos cada minuto hasta que se logre establecer un acceso venoso y se inicie el manejo con nitrito endovenoso). Una vez se disponga de línea endovenosa, se inicia el manejo con nitrito de sodio (300 mg iv en 5 minutos), 10/15
ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 realizando seguimiento de la presión arterial durante su administración y reduciendo la rata de administración en caso de aparición de hipotensión. Esta terapia contribuye a la formación de metahemoglobina, la cual facilita la remoción del sulfuro de los tejidos. Para casos severos, existe información controversial de la utilidad de la terapia con oxigeno hiperbarico para reducir la mortalidad, sin embargo no existen suficientes estudios que recomienden su uso sistemático.10 11 4.2.5. Diagnóstico paraclínico A todo paciente expuesto a sulfuro de hidrogeno que desarrolle alguna sintomatología secundaria, debe ser hospitalizado y se le deben realizar los siguientes paraclinicos12: Seguimiento con oximetría de pulso Cuadro hemático, glicemia y electrolitos para descartar alteraciones secundarias a emesis recurrente o eventuales episodios diarreicos. Control posterior según evolución. Electrocardiograma Evaluación inicial de función renal con control posterior a las 24 horas Rayos x de tórax de ingreso y control a las 8 a 12 horas, de acuerdo a la evolución, con el fin de descartar edema de pulmón. Gases arteriales para evaluar la presencia de acidosis metabólica. Tener presente que por tratarse de un toxico que interfiere en la utilización celular de oxigeno, puede presentarse disminución en la captación tisular de oxigeno, y causar un incremento anormal en la saturación venosa de oxigeno. Parcial de Orina (mínimo 6 horas después de la exposición) para identificar mioglobinuria, albuminuria o hematuria.
presencia de
TAC Cerebral en pacientes con hallazgos neurológicos para evaluar la presencia de lesiones. Monitoreo de niveles de metahemoglobinemia en caso de administración de nitritos, los cuales no deben exceder del 30 a 40%. Tiosulfato: La técnica para su detección en orina y en sangre no se encuentra estandarizada en Colombia. Puede tomarse la muestra de orina, refrigerase y remitirse para su posterior procesamiento, con el fin de utilizarla como indicador de exposición. Si después de las primeras 8 horas, durante la vigilancia del paciente, la saturación de oxigeno es menor a 90% o tiende a disminuir, se requiere repetir los gases arteriales y la placa de tórax. Si los gases muestran deterioro o la placa muestra signos de edema pulmonar (engrosamiento hiliar y presencia de infiltrados con patrón de alas de mariposa), se requiere optimizar la oxigenación 10
Goldenberg I, Shoshani O, Mushkat Y, Bentur Y, Melamed Y, Shupak A.Hyperbaric oxygen for hydrogen sulfide poisoning. Israel Naval Medical Institute, Rambam Medical Center, Haifa. Harefuah. 1994 Nov 1;127(9):300-2, 360. 11 Smilkstein MJ, Bronstein AC, Pickett HM, Rumack BH. Hyperbaric oxygen therapy for severe hydrogen sulfide poisoning.J Emerg Med. 1985;3(1):27-30. 12 U.S. Department of Health and Human Services. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Medical Management Guidelines. Hydrogen Sulfide. 2001
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 suplementaria. De acuerdo a la evolución se realizaran paraclinicos de control y se determinará la necesidad de ingreso a UCI. Criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos en caso de intoxicación con sulfuro de hidrogeno: Dificultad respiratoria Falla respiratoria Signos de lesión en vía aérea Inconsciencia Convulsiones Cambios electrocardiográficos Hipotensión recurrente En pacientes inconscientes debe tenerse en cuenta el posible surgimiento de complicaciones como encefalopatía post-hipoxica. 4.3. LINEAMIENTOS PARA EL SEGUIMIENTO MÉDICO Por las características toxicológicas del sulfuro de hidrogeno, existe la probabilidad de que se presenten algunas secuelas de acuerdo a la severidad de la exposición, por lo cual es importante realizar un seguimiento clínico y paraclinico que permita documentar dichos hallazgos. 4.3.1. Alta hospitalaria Los afectados por exposición a H2S en concentraciones inferiores a 50 ppm por un periodo de tiempo menor a 5 minutos, o quienes tengan un examen físico normal y ausencia de signos y síntomas de toxicidad después de un periodo de observación de 24 horas pueden ser dados de alta con las siguientes condiciones (ver formato ECP-DHS-F-209): Asistir a valoración medica de control a las 24 horas de egreso Informar al paciente los potenciales efectos del sulfuro de hidrogeno y comunicar los síntomas que deben ser motivo de consulta de urgencia en caso de que se presenten (tos dificultad respiratoria, cefalea recurrente, dolor torácico, dolor en áreas dérmicas expuestas) Evitar trabajo físico intenso durante las siguientes 24horas Evitar el consumo de cigarrillo, tabaco o alcohol por al menos 72 horas En caso de afectados con mayor compromiso clínico debe continuarse la hospitalización hasta que se logre la estabilización clínica y la recuperación de las posibles complicaciones secundarias a la exposición, especialmente la resolución de la hipoxia y la acidosis metabólica, y la estabilización del estado mental. 4.3.2. Vigilancia postexposición Una vez se ha presentado un evento de exposición ocupacional o ambiental a sulfuro de hidrogeno, se debe establecer el potencial impacto que dicha exposición ha generado en la persona afectada, el cual
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 depende de la magnitud de la exposición y pueden tener un espectro que varía desde la ausencia de cualquier efecto significativo hasta potenciales alteraciones respiratorias y neurológicas irreversibles. 13 En caso de exposiciones de baja o media severidad, el afectado debe ser valorado clínicamente a las 48 horas de haber sido dado de alta, posteriormente a la semana y luego, al completar un mes posterior a la exposición, se realiza un nuevo control con paraclínicos como espirometría, electrocardiograma y en caso de necesidad TAC Cerebral y evaluación neurospicologica. El seguimiento posterior a los pacientes con exposiciones no severas, va a depender de la evolución de sus síntomas. Las valoraciones médicas deben hacer énfasis en la identificación de alteraciones a como: A nivel ocular: evaluación de la agudeza visual. En caso de antecedente de lesión ocular debe realizarse control por oftalmología. A nivel neurológico: Identificar síntomas de aparición postexposición como fatiga, insomnio, cambios de comportamiento, trastornos de la memoria, cefalea recurrente, deterioro intelectual, trastornos de la sensibilidad periférica. En caso de estar presentes, dichos hallazgos deben objetivizarse realizando un TAC cerebral de control, evaluación neuropsicológica o electromiografía según el caso. A nivel pulmonar: Identificar cambios en la auscultación pulmonar, dificultad respiratoria, deterioro en la resistencia física. De acuerdo a los hallazgos debe realizarse una evaluación de la funcionalidad y capacidad pulmonar por medio de espirometría. En pacientes que han presentado una exposición severa con pérdida de la conciencia, de acuerdo a su compromiso, se recomienda realizar al mes de la exposición, un control de cuadro hemático, función renal y hepática, valoración oftalmológica, evaluación neuropsicológica, TAC cerebral, electromiografía de extremidades y espirometría, con el fin de comparar la evolución con respecto a los paraclinicos de base (si se dispone de los mismos) y con respecto a los realizados durante la atención inicial. Se recomienda que el seguimiento de los afectados de forma severa se realice semestralmente durante al menos 2 años. Nota: Todos los medicamentos o procedimientos médicos descritos son sugeridos, hacen parte de la revisión con expertos sobre el tema y se constituyen en una orientación de la atención por exposición a esta sustancia. En todo caso la decisión tomada dependerá de lo que conceptué el médico que realizó la valoración del paciente y está realizando la atención, de la condición y evolución del paciente y de lo que el médico de acuerdo a su conocimiento defina que debe tener en cuenta para el manejo adecuado del paciente.
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Fiedler, N. Kipen, H. Ohman-Strickland, P. Junfeng, Z. Weisel, C. Laumbach, R. McNeil,K. Olejeme, K. Lioy, P. Sensory and Cognitive Effects of Acute Exposure to Hydrogen Sulfide. Environmental Health Perspectives. Volume 116 Number 1 January 2008
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ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 4.4. FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON INTOXICACIÓN POR H2S.
5. CONTINGENCIAS No aplica. 14/15
ATENCIÓN MEDICA A EMERGENCIAS POR SULFURO DE HIDROGENO RESPONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL Versión Elaborado ECP-DHS-I-040 01 25/02/2011 RELACIÓN DE VERSIONES Versión 1
Fecha 25/02/2011
Cambios Elaboración del documento
Para mayor información sobre este documento dirigirse a quien lo elaboró, en nombre de la dependencia responsable: Elaboró: Rubén Alfredo Sguerra14 Teléfono: 48354 Buzón:
[email protected] Dependencia: Dirección HSE y Gestión Social
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Elaborado con la asesoría y gestión de información de: 1. Javier Roberto Rodríguez Buitrago Médico Cirujano Magister
en toxicología, Coordinador Operativo Centro de Información Gestión e Investigación en Toxicología, Instructor BLS-ACLSCruz Roja Seccional Cundinamarca y Bogotá D.C.-American Heart Association 2. Sandra Azucena García González Médica Cirujano Magister en toxicología, Médico Asesor, Centro de Información Gestión e Investigación en toxicología. Universidad Nacional de Colombia; 3. David Andrés Combariza Bayona, Médico Cirujano Magister en toxicología, Especialista en Medicina del Trabajo, Médico Asesor, Centro de Información Gestión e Investigación en toxicología. Universidad Nacional de Colombia, y 4.Yulli García González Ecóloga, Magister en Gestión ambiental, Profesional Investigadora. Departamento de Ecología y Territorio.
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