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ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD Tania Mesa Rojas Noris M. Acosta Morán Alexis D. Fuenmayor Boscán Diego Muñoz Cabas Liliam González Méndez
Secretaría de Salud del Estado Zulia Dirección de Investigación y Educación
Francisco J. Arias Cárdenas Gobernador del Estado Zulia
Tania E. Mesa Rojas Secretaria de Salud
Noris M. Acosta Morán
Directora de Investigación y Educación
Alexis D. Fuenmayor Boscán Adjunto de Educación
Diego S. Muñoz Cabas Adjunto de Investigación
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD
© Secretaría de Salud del Estado Zulia Ediciones de la Secretaría de Salud Primera edición: Noviembre 2014 Depósito Legal: lf7022014613907 ISBN: 978-980-7232-04-3 Impreso en los talleres gráficos de: Ediciones Astro Data, S. A. Maracaibo, Venezuela
[email protected] Montaje y Diagramación: Alexis Fuenmayor Boscán y Luis Morales Bracho Diseño de la Portada: Javier Pedraja García y Luis Morales Bracho Reservados todos los derechos.
Autores de los capítulos
Acosta Morán, Noris M.
Doctora en Ciencias Médicas Especialista en Medicina Familiar Profesora Titular Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina Universidad del Zulia Directora Regional de Investigación y Educación Secretaría de Salud del Estado Zulia
Al Awad, Adel
Doctor en Ciencias Médicas Cirujano Hepatobiliar y Pancreático “Hospital Coromoto Maracaibo” Profesor Titular de Anatomía Humana Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Astudillo Bastidas, Yusmeliz Médica Cirujana Especialista en Imágenes Diagnósticas
Colombani Parra, Marcelina
Médica Cirujana Especialista en Medicina Crítica Jefe del Departamento de Emergencia y Medicina Crítica (V Departamento) “Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá”
Luján Aizpurua, Heli G.
Especialista en Medicina Familiar Diplomado en Formación Docente y Medicina Ocupacional
González Méndez, Liliam C.
Doctora en Ciencias Médicas Magister en Epidemiología Profesor Titular Salud Pública Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Moreno Méndez, Heraclio
Médico Cirujano Director Regional de Salud Ambiental Secretaría de Salud del Estado Zulia
Muñoz Cabas, Diego S.
Médico Cirujano Especialista en Metodología de la Investigación Profesor Asistente Parasitología Facultad de Medicina Universidad del Zulia Adjunto de Investigación Secretaría de Salud del Estado Zulia
Nuñez Pinto, Víctor M.
D’Pool Fernández, César
Médico Cirujano Especialista en Toxicología Médica “Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá” CETOXCHI - Centro Toxicológico Chiquinquirá
Ferrer, Yuseppi
Médica Cirujana Especialista en Toxicología Médica “Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá” CETOXCHI - Centro Toxicológico Chiquinquirá.
Médico Cirujano Especialista en Toxicología Médica Jefe de la Unidad de Toxicología CATI-HUM “Hospital Universitario de Maracaibo”
Doctor en Ciencias Médicas Especialista en Neurología Hospital Dr. Pedro García Clara. Ciudad Ojeda
Fuenmayor Boscán, Alexis D.
Doctor en Ciencias Médicas Especialista en Medicina Familiar Profesor Agregado Farmacología Clínica Facultad de Medicina Universidad del Zulia Adjunto de Educación Secretaría de Salud del Estado Zulia
García Soto, Lenis
Licenciada en Bioanalisis Profesor Titular Escuela de Bioanalisis. Facultad de Medicina Universidad del Zulia
León Rincón, Claritza
Doctora en Ciencias Médicas Epidemiólogo Coordinadora del Programa Endocrinometabólico Secretaría de Salud del Estado Zulia
Quiroz Durán, Angélica
Rincón Morales, Rubén Darío
Doctor en Ciencias Médicas Especialista en Medicina Interna y Cardiología Profesor Asociado de Semiología y Patología Médica Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Romero Pabón, Alfonsina
Médico Integral Comunitario Residente Postgrado Medicina General Integral Secretaría de Salud del Estado Zulia
Sánchez, María Elena
Médico Psiquiatra - Psicoterapeuta Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia Coordinadora del Postgrado de Psiquiatría de LUZ
Semprún Acosta, Karin
Doctora en Ciencias Médicas Pediatra Puericultor Secretaría de Salud del Estado Zulia
Stepenka, Victoria
Sulbarán González, Moisés
Médico Integral Comunitario Residente de Postgrado de Medicina General Integral
Vera Graterol, Sofía
Doctora en Ciencias Médicas Especialista en Medicina Interna Coordinadora Académica de la “Unidad Cardiometabólica del Estado Zulia”
Doctora en Ciencias Médicas Especialista en Medicina Familiar Profesora Asociada Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Soto Arrieta, Adalberto
Zapata Sirvent, Ramón Luis
Doctor en Ciencias Médicas Médico Internista Cardiólogo Intensivista adjunto a la Unidad de Cuidados Intensivos del “Hospital Universitario de Maracaibo”
Doctor en Ciencias Médicas Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva Presidente de la Sociedad Venezolana de Cirugía Plástica, Reconstructiva, Estética y Maxilofacial
Abreviaturas de uso común AE: Angina estable. AI: Angina inestable. ALT: Alanina aminotransferasa (antes llamada TGP: transaminasa glutámico oxalacética). APS: Atención Primaria de Salud. AST: Aspartato aminotransferasa (antes llamada TGO: Transaminasa glutámico pirúvica). AVC: Accidente vascularcerebral. Da: Daltons. EAP: Edema agudo de pulmón. ECG: Electrocardiograma. ECV: Enfermedades cardiovasculares. FC: Frecuencia cardíaca. FR: Frecuencia respiratoria. FUR: Fecha de última regla. GC: Gasto cardíaco. HDL-C: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. HTA: Hipertensión arterial. ICA: Insuficiencia cardíaca aguda. ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. IM: Infarto agudo al miocardio. LDL-C: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. MS: Muerte súbita. OMS: Organización Mundial de la Salud. OPS: Organización Panamericana de la Salud. RMN: Resonancia magnética nuclear. SCA: Síndrome coronario agudo. SNA: Sistema nervioso autónomo. SNC: Sistema nervioso central. SNP: Sistema nervioso periférico. SRO: Sales de rehidratación oral. TG: Triglicéridos. TP: Tiempo de protrombina.
TPT: Tiempo parcial de tromboplastina. TRO: Terapia de rehidratación oral. U: Unidad. UCI: Unidad de cuidados intensivos. UNESCO: Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura. UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. VA: Vía aérea. VDRL: Venereal Dissease Research Laboratories. VIH: Virus inmunodeficiencia humana. VSG: Velocidad de sedimentación globular. OD: Orden diaria o dosis única. BID: Dos veces al día. TID: Tres veces al día. QID: Cuatro veces al día. SC: Vía subcutánea. SNG: Sonda nasogástrica. IM: Vía intramuscular. IV: Vía intravenosa. c/: Cada. gr: Gramos. h: Horas. Kg: Kilogramo. mmHg: Milímetros de mercurio. mg: Miligramo. min: Minutos. ml: Mililitro. cc: Centímetro cúbico. rpm: Respiraciones por minuto. : Marca registrada. spp: Especie.
Grados de recomendación y niveles de evidencia En algunos capítulos de este texto, los autores se han referido al grado de recomendación y al nivel de evidencia de alguna recomendación terapéutica, de manera que creemos oportuno conocer de que se trata. En función del rigor científico del diseño de los estudios de investigación, se construyen escalas de
puede justificarse una recomendación general. D Desaconsejable. Al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios. I
clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las
Evidencia
insuficiente,
de
mala
calidad
o
cuales se establecen recomendaciones respecto a la
contradictoria, y el balance entre beneficios y
adopción de un determinado procedimiento médico,
perjuicios no puede ser determinado.
intervención terapéutica o sanitaria. Aunque existen diferentes escalas de gradación de la calidad de la
NIVELES DE EVIDENCIA
evidencia científica, todas ellas son muy similares
I
entre sí.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Extremadamente recomendable. Buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios. B
Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma apropiada. II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados. II-2 Estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñados, preferentemente multicéntricos.
perjuicios.
II-3 Múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas.
C
III
Recomendable. Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los
Ni recomendable ni desaconsejable. Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no
Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones clínicas o informes de comités de expertos.
Sumario Capítulo
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV XXV XXVI XXVII XXVIII XXIX XXX XXXI XXXII XXXIII XXXIV XXXV XXXVI XXXVII XXXVIII XXXIX
Prólogo Atención primaria de salud Sistema bolivariano de referencia y contrarreferencia Terapéutica razonada Investigación cualitativa en salud Fluidoterapia de urgencias y emergencias Reanimación cardiopulmonar básica Manejo de la vía aérea Diarrea aguda Desequilibrio hidroelectrolítico Manejo de infecciones frecuentes en pediatría Generalidades de electrocardiografía Tratamiento de la hipertensión arterial Síndrome coronario agudo Insuficiencia cardíaca aguda Diabetes mellitus tipo 2 Hipoglucemia Estado hiperosmolar hiperglucémico Cefaleas Vértigo Enfermedad vascular cerebral: Ictus Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsiva Meningitis aguda Protocolo de atención de emergencia al paciente quemado Atención del paciente con traumatismo multisistémico: (politraumatizado) Traumatismo abdominal Apendicitis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Asma bronquial Infección respiratoria aguda Neumonía adquirida en la comunidad Consulta prenatal Atención del parto Complicaciones de la primera mitad del embarazo Complicaciones de la segunda mitad del embarazo Parto pre-término, amenaza de parto pretérmino Certificado de nacimiento Certificado de defunción Programa ampliado de inmunizaciones (PAI)
pg.
1 7 9 13 19 27 37 53 65 77 85 91 99 113 121 131 137 141 149 155 163 171 179 185 195 203 213 221 229 241 249 257 263 273 283 291 297 303 307
XL XLI XLII XLIII XLIV XLV XLVI XLVII XLVIII XLIX L LI LII LIII
Anexos I II III IV
Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacunas Control integral del dengue Prevención de rabia humana Enfermedades de transmisión alimentaria (ETA) Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas Aracneismo, emponzoñamiento escorpiónico y ofídico Intoxicación por plaguicidas, herbicidas y raticidas Intoxicaciones por fármacos Enfoque general del paciente intoxicado en emergencia Urticaria, angioedema y anafilaxia Urgencias psiquiátricas en atención primaria El laboratorio en el primer nivel de atención Diagnóstico por imagen en atención médica primaria
321 325 331 337 343 345 351 363 371 381 391 399 413 419
Dosis pediátricas de agentes antimicrobianos Esquema nacional de vacunación de la familia Escala de Glasgow 435 Normograma para cálculo de superficie corporal
429 431 433 435
Prólogo Tania Mesa Rojas Desde Alma Ata la salud es considerada un derecho humano fundamental y un objetivo
determinada
dolencia
o
para
prevenir
enfermedades.
prioritario que requiere la acción integrada de
El trabajo del médico de atención primaria,
varios sectores. Sin embargo, a nivel mundial se
requiere de un conocimiento sólido y amplio, de
observa aún una continua exclusión social en
acciones colectivas y del trabajo en equipo, para
salud.
lograr solucionar al menos el 80-% de los
La Organización Panamericana de la Salud
problemas que se le consultan. Para ello se
(OPS) propone redefinir la participación de los
requiere de una actitud para que el trabajo
médicos en el sector salud, dando prioridad a la
alcance a toda la población. El ámbito de
educación basada en la comunidad; entrenarlos con una orientación generalista, en la que se
actuación abarca los riesgos y daños específicos de la salud, sus causas directas y sus
incluyan contenidos de salud pública, salud
determinantes generales; las respuestas sociales
familiar y comunitaria y fundamentalmente dar
e instrumentales para atender las necesidades
un gran enfoque hacia la Atención Primaria de
colectivas de salud.
Salud (APS), que permita sólidas competencias técnicas
y
sociales,
un
pensamiento
interdisciplinario y un comportamiento ético.
En este orden de ideas, la Secretaria de Salud del Estado Zulia, ente adscrito a la Gobernación Bolivariana del Zulia posee en un total de 272
Luego de cuarenta años de haberse definido,
Centros de Salud, especificados en Ambulatorios
la APS continúa siendo considerada la más
Rurales Tipo I y II; y Ambulatorios Urbanos
efectiva estrategia para reducir las inequidades y
Tipo I, II y III; así como 1.055 Consultorios
promover la salud; ya que permite garantizar la
Médicos Populares y 64 Centros de Diagnostico
cobertura y el acceso universal a los servicios de
Integral (CDI), estos dos últimos adscritos a la
salud, promoviendo la equidad. La medicina primaria, ubicada en el primer
Fundación Misión Barrio Adentro; lo que arroja un total de 1.391 centros asistenciales
nivel de atención a la salud, es realizada por
encaminados a la Atención Primaria de Salud y
profesionales de orientación generalista, Médico
para ejercer el nivel primario de prevención.
General, Médico Familiar, Médico Integral
La salud entendida como un fenómeno social,
Comunitario y en algunos casos por el Médico
requiere de un personal médico que identifique
Internista y el Pediatra. El uso de la frase
y se comprometa con las necesidades sentidas de
“atención primaria” obedece a que se trata de la
la población, que participe y coopere con el
primera consulta o primer contacto con el
desarrollo de los grupos sociales. Cuando esto
médico de los servicios de salud por una
sucede, la comunidad se convierte en una fuerza
que inspira a alcanzar la visión de salud y el
y Educación de la Secretaría de Salud, bajo la
logro de una mejor calidad de vida.
dirección de la Dra. Noris Acosta, quien en
Para esto es necesario generar un nuevo
conjunto con el equipo de trabajo que conforma
paradigma de ejercicio profesional, que ante la
la dirección, todos personas de alta preparación,
diversidad de concepciones formativas, se plantee una forma de atención de salud única,
comprometidos con las Políticas de Salud del Estado Venezolano, sensibilizados con las
sustentada en la atención integral de la salud,
necesidades de salud de nuestros ciudadanos,
orientada a atender tanto la salud como la
han
enfermedad, donde se aborden factores de riesgo
elaboración de este
del individuo, familia y comunidad y se
redundará en la obtención de un talento
privilegie la participación social.
humano asistencial mejor preparado, que nos
La Secretaría de Salud de la Gobernación del
superado
el
reto
que
representó
la
texto, cuyo cometido
permita alcanzar el ideal de la atención en salud:
Estado Zulia, en su compromiso de atender y
integral,
mantener la salud de todo el pueblo de nuestro
equidad.
justa,
oportuna,
inclusiva
y
con
querido Estado, en la búsqueda de lograr
Esto es lo que se persigue lograr con este
respuestas oportunas a las necesidades de salud
texto, donde se aborda un conjunto de temas
de nuestros ciudadanos, ha identificado la
relacionados
necesidad de fortalecer un modelo de atención
comúnmente se atienden en los servicios de
que privilegie al ciudadano, donde sus necesidades sean atendidas en el momento que
salud del primer y segundo nivel de atención sanitaria. Lo cual conllevará no solo a alcanzar
lo necesita, en manos de un talento humano de
el uso racional de los recursos del sector, sino
alta calidad, que desarrolle actividades eficientes
también a brindar mayores oportunidades de
y efectivas.
atención, con el consecuente incremento de la
Es
por
ello
que
se
ha
otorgado
con
los
problemas
que
más
la
satisfacción de los usuarios de estos servicios,
responsabilidad de la actualización del personal
puesto que se privilegia el derecho a la salud de
médico de salud, a la Dirección de Investigación
todo ciudadano.
CAPÍTULO I
Atención primaria de salud Liliam González Méndez la
INTRODUCCIÓN
sistema inmunológico, aprendizaje, entre otros.
servicios de salud, se analiza en la reunión de Alma-Ata, una nueva percepción de la salud, un
Paralelamente
apoyado por los gobiernos de los países
movimientos
sociales
de desarrollo de los países y a la función local
desigualdad sanitaria imperante en todos los países.
para el desarrollo de las políticas sociales.
Se asume que los problemas y condiciones
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)
subyacentes son determinantes del estado de
La OMS junto con el UNICEF y los 134 países
salud; se reconoce además la importancia de las
presentes en Alma-Ata se comprometieron a
responsabilidad
enfrentar el reto moral y técnico de definir a la
protagónica del hombre en cuidar su salud y la
salud
de su entorno.
como
un
derecho
fundamental
y
adoptaron la estrategia de la Atención Primaria
Así se analiza que los factores estructurales y
de Salud (APS) para alcanzar la meta de “Salud
las circunstancias de vida, constituyen los salud,
los
reconocían el rol de la salud como un elemento
participantes, quienes decidieron enfrentar la
la
de
la toma de decisiones relacionadas con la salud.
de la atención primaria de salud, lo cual fue
de
capacidad
comunidad y a otros sectores de la sociedad en
promovió la aparición de un movimiento en pro
sociales
la
imperante para el momento, que incluya a la
internacionales, la Conferencia de Alma-Ata
determinantes
Los
que es necesario un modelo médico diferente al
salud. Impulsado por distintas instituciones
la
educación.
Como resultado de este análisis se concluye
nuevo paradigma en la forma de concebir la
y
la
aspectos relacionados con la nutrición, el
de 1978 con el propósito de desarrollar los
preventivas
a
determinantes biológicos son afectados por
Luego de la segunda guerra mundial, a partir
prácticas
accesibilidad
para Todos”.
están
vinculados con la realidad socio económico de la
“La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el
población y tienen directa relación con las determinantes vinculados al medio ambiente, las condiciones de vida, el acceso a servicios públicos, el poder adquisitivo, las condiciones laborales, la contaminación del ambiente, entre otros. Los estilos de vida representan patrones que afectan a la salud y son reflejo de la educación y la cultura, de manera que son influenciados por
1
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria”.
adaptarse a las necesidades locales en materia de salud y a corregir las inequidades. Algunos países han diseñado políticas para la aplicación de la APS a través de sus autoridades nacionales y locales, entre ellos se encuentra Venezuela. La APS ha contribuido a mejorar el acceso
1
a
servicios
esenciales
como
los
relacionados con la inmunización o la salud
Para ese momento se acordó que la APS era,
maternoinfantil, también ha contribuido a una
tanto un nivel de de atención de salud como una
mayor participación social y a una mayor
estrategia para el desarrollo de la salud. Hoy en
implantación a escala comunitaria
día tiene acepciones diferentes, en los países con
mejorar la salud, la atención primaria se centra
alta
la
en la salud de las personas en el contexto de los
salud
otros determinantes; es decir, en el medio físico
esenciales prestados en el primer nivel de
y social en el que las personas viven, estudian,
atención, es el primer contacto del paciente con
trabajan y se recrean, más que en enfermedades
los prestadores de salud (médicos generales,
específicas.
cobertura
consideran
médicos
de
como
servicios los
familiares),
de
servicios
la
salud, de
atención
Para
médica
En el año 1992 en Venezuela se inicia en la
primaria desde donde los casos más complejos
APS una modificación que pretende transformar los Consultorios a Centros de salud, que cómo
2
son referidos a los niveles más complejos . En los países con poca cobertura, la definición
su nombre lo indica pone como centro, la salud,
es más amplia y se toma como una estrategia de
y no la enfermedad y en ese marco, la
atención basada en la justicia y la equidad para
prevención y promoción y no la curación.
incrementar el acceso a los servicios de salud y
A partir de 1995 se intensifica con más fuerza
se convierte en parte del desarrollo e implica el reordenamiento de prioridades en los niveles de
el cambio, invitando a los equipos de salud a
atención.
de lo individual a lo familiar y comunitario.
avanzar desde lo biomédico a lo biopsicosocial y
Los principios de la APS son: la equidad, la
Como consecuencia de ambas cosas: lograr un
participación social, la intersectorialidad, uso de tecnologías
apropiadas
y
de
bajo
mayor
costos
a
grandes
y
Con el advenimiento de un nuevo gobierno en Venezuela a partir de 1998, se desarrolló un
A partir de ese momento, el sector sanitario enfrentado
familias
comunidad con su salud .
guía para el desarrollo de los sistemas de salud. ha
de
3
accesibles, la promoción de la salud. Estas son la
se
empoderamiento
proceso constituyente que dio como resultado la
desafíos
aprobación
de
una
nueva
Constitución,
epidemiológicos, sanitarios, sociales, económicos
representando ésta el marco referencial de la
y de políticas públicas; cuyo análisis conduce
política de salud y que tiene como propósito el
hoy en día, a enfatizar la vigencia de la APS en
logro de equidad y mejoría de la calidad de vida
la construcción de modelos de atención cada vez más cercanos a los usuarios, capaces de
del venezolano. Se contemplan cuestiones, como: la garantía del derecho a la salud, la
2
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD gratuidad del servicio, la descentralización y la
construcción del nuevo modelo de gestión
participación
pública y está vinculada al afianzamiento de una
ciudadana,
concebida como pilar
esta
última
es
fundamental en la
democracia participativa.
Política de Salud Prioridades Recursos financieros Apoyo Comunitario Aceptación Organización propia Capacidad de decisión autónoma
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Recursos Humanos Apropiados
Sistemas de Apoyo Suministros (materiales, drogas) Transporte Comunicaciones Sistema de información Locales Mantenimiento
Componentes de un “Marco Receptivo” para la APS El Ministerio de Salud estableció como uno
La importancia del cambio radica en situar al
de sus lineamientos fundamentales para el
usuario en un rol protagónico, proactivo, con un
periodo 2002-2012, la implementación de un
empoderamiento progresivo, a través de una
Modelo de Atención Integral. Esto supone, en
interacción más horizontal y mucho más
términos generales, “priorizar y consolidar las
estrecha con el establecimiento o institución de
acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la salud,
salud. Por su parte el equipo de salud aumenta su
disminuyendo los riesgos y daños de las
capacidad para comprender lo que le pasa a
personas en especial de los niños, mujeres,
individuos y familias, desde una perspectiva
adultos mayores y discapacitados”.
holística, buscando en conjunto con ellos, formas más integrales de abordar las demandas
“El MAIS busca abordar las necesidades de salud de la persona, familia y comunidad, de una manera integral, aplicando los principios de la APS, es decir una atención continua y de calidad orientada hacia la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, para las personas, en el contexto de su familia y comunidad, a cargo de personal de salud competente para brindar dicha atención con un enfoque biopsicosocial, trabajando como un equipo de salud coordinado y contando con la participación de la sociedad”.4
en cualquiera de los niveles de prevención y promoción de la salud, así como en los aspectos curativos. La Atención Integral en los servicios de la red ambulatoria forma parte sustantiva del modelo de atención de salud, tiene el propósito de vigorizar los Programas de Salud, fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios, estimular y procurar población.
3
una
mayor
participación
de
la
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA “La atención integral, es entendida como la forma de organización del sistema de salud, orientada a satisfacer las demandas y necesidades de la población gracias al diseño y a la ejecución de procesos administrativos, con el fin de articular los recursos humanos y financieros con la capacidad física de infraestructura y tecnologías instaladas capaces de emprender la transformación del sector,
conllevando de esta manera al logro de la eficiencia, calidad, universalidad, equidad y mejoramiento de la calidad de vida del ser humano, lo que está en estrecha correspondencia con los principios planteados en la Constitución de 1999 y en el Plan Estratégico Social”3. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. (2001).
Los ocho elementos de la Atención Primaria de Salud El Modelo de Atención Integral de salud expresa: a. Las políticas y estrategias organización sanitaria.
de
atención, puesto que dicha estrategia desarrolla actividades de promoción y prevención orientadas a la equidad y mejora de la calidad de
la
vida. Además se busca acercar los usuarios a las instituciones responsables de prestar el servicio,
b. La concepción que se tiene de la salud-
facilitando así los niveles de accesibilidad al
enfermedad en la población.
sistema de salud y organiza la atención por
c. La importancia que se le atribuye a los
niveles
componentes de la salud-enfermedad y en
el
proceso
modelo
busca
fortalecer
la
y
capacidad
de
quiere la comunidad5.
sanitario
Sus
(MSDS, 2001). El
complejidad
resolución, toma en cuenta lo que siente o
d. La concepción de cómo participa la comunidad
de
características
son:
la
integralidad,
continuidad, interdisciplinaridad, universalidad,
red
equidad, calidad, eficiencia, solidaridad, respeto
ambulatoria, encargada fundamentalmente de
a los derechos.
la atención primaria de salud, lo que a su vez
La atención de salud organizada por niveles
puede reflejar el incremento de una mayor
es una característica del modelo:
4
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Cubre la totalidad de la población y en él desarrollan
las actividades de promoción y
protección de la salud de las personas, servicios de fomento del desarrollo saludable de grupos de población priorizada, servicios de detección temprana y atención oportuna y adecuada de los principales problemas de salud que padece la población. Los servicios de este nivel se prestan en la familia, en la comunidad y en unidades básicas dispuestas en la comunidad para la
NIVELES DE ATENCIÓN
atención local.
Primer Nivel de Atención: Es el primer
Segundo Nivel de Atención: Es el nivel
escalón de la organización del modelo de
organizativo que
atención integral, en el se abordan los problemas más frecuentes de la comunidad,
brinda continuidad
a la
atención iniciada en el primer nivel de atención. En este nivel se atiende a los usuarios con
proporcionando servicios preventivos, curativos
problemas de salud que por su complejidad y/o
y de rehabilitación capaces de maximizar la
requerimientos tecnológicos no pueden ser
salud y el bienestar de la población o de una
resueltos en nivel precedente, por lo que
comunidad dada.
requieren una atención especializada.
Modelo de Atención Integral de Salud Tercer Nivel de Atención: Es el nivel responsable
de
proporcionar
dirigidas al desarrollo tecnológico y a la
servicios
generación de nuevos conocimientos aplicables
ambulatorios y de hospitalización en todas las
a la realidad del país.
sub-especialidades médicas y quirúrgicas de alta complejidad.
Brinda
apoyo
diagnóstico
Otro aspecto importante a definir en el
y
modelo es el tipo de asistencia médica que se
terapéutico que amerita alta tecnología y mayor
presta, de manera que se habla de la atención
grado de especialización de servicios que son de
médica primaria, la cual cumple las siguientes
alto costo. Desarrolla actividades científicas
funciones: prestar atención preventiva y enseñar
5
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA opciones de estilo de vida saludables, identificar
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
y tratar afecciones médicas comunes, evaluar la urgencia de problemas médicos y guiarlo a
1.
usted hacia el mejor lugar para esa atención, hacer referencias a especialistas cuando sea necesario6. Generalmente
se
presta
en
forma
2.
ambulatoria, entre los médicos para la atención primaria se encuentran los médicos generales, médicos
familiares,
comunitarios,
médicos
médicos generales
integrales
3.
integrales,
pediatras, internistas, ginecólogos obstetras. Como reflexión a estos planteamientos se
4.
plantea que la atención primaria de salud y sus distintas estrategias de desarrollo, son para los
5.
ciudadanos del mundo un derecho fundamental, pero también una legítima aspiración humana y un elemento configurador de la justicia social. Otorga libertad, oportunidades y bienestar a los
6.
ciudadanos, quienes poseen el derecho al más alto nivel de salud.
“El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable, Para los temerosos es lo desconocido, y para los valientes es la oportunidad”
Víctor Hugo
6
OMS/UNICEF. Atención Primaria de Salud. Informe conjunto del Director General de la OMS y del Director Ejecutivo de UNICEF a la Conferencia Internacional sobre la Atención Primaria de Salud, Ginebra y Nueva York; 1978. Ministerio de Salud de Panamá, Representante de la OPS/OMS. (2004). Atención Primaria de Salud. Una Revisión de Prácticas y Tendencias. Organización Mundial de Salud. (2008). La Atención Primaria de Salud. Más necesaria que nunca. Informe Mundial de Salud. Rodríguez Carolina. (2012). Modelo de Atención Integral de Salud. Universidad de Oriente. Venezuela. Colmenares Isabel, Rincón María, Ochoa Haydée. (2005). La Política de Salud en Venezuela en el Gobierno de Hugo Chávez. Universidad de Oriente, Venezuela. Vol 17. No 2. Crabtree BF et al. Resumen del proyecto nacional sobre las recomendaciones de cuidados centrados en el paciente. Fam Med. 2010;8 (Suppl 1):s80-s90.
CAPÍTULO II
Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia (SBR) Nilda Cañizalez Luque
¿QUIÉNES SOMOS?
PROCEDIMIENTO TRASLADO 1. Recepción
y
procesamiento
de
la
llamada por el médico de guardia. 2. Canalización y gestión ante el centro asistencial.
El Sistema Bolivariano de Referencia (SBR),
3. Despacho de la ambulancia.
es un servicio adscrito a la Secretaría de Salud del Estado Zulia, orientada a garantizar la
4. Búsqueda y entrega del paciente al sitio de destino.
ubicación y traslado de pacientes dentro de la red
interhospitalaria,
priorizando
sus
OBJETIVOS
necesidades en atención a la condición o enfermedad que presente.
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL
Accesibilidad al servicio.
Categorización adecuada del paciente.
Contacto oportuno y adecuado con los centros de salud o el domicilio del paciente.
Mejora en la calidad de los servicios de salud.
Articulación en redes.
Capacitación.
ÁREAS DE ACCIÓN 1. Atención médica prehospitalaria:
PROPÓSITO
de
los
pacientes
según
Atención de emergencias médicas.
Canalizar cupos hospitalarios.
Realizar y pacientes.
monitorizar
traslado
2. Atención comunitaria (Clínica móvil):
Optimizar la atención médica prehospitalaria a través de criterios clínicos definidos y lograr la ubicación
sus
necesidades.
7
Puntos de salud.
Jornadas médicas.
Operativos especiales.
de
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA IMPACTO
Limitación del daño.
Disminución de la mortalidad.
Fortalecimiento del 2do y 3er nivel de atención.
GESTIÓN DE TRASLADO
Gestión básica de traslado.
Gestión de (trasbordo).
traslado
con
conexión
SOLICITUD DEL SERVICIO
0800-SRSALUD (0800-777.25.83).
0424- 659.79.84
0414-622.88.38
8
CAPÍTULO III
Terapéutica razonada Karin Semprún Acosta ámbito de la farmacología y la terapéutica.
NOCIONES GENERALES
Existen influencias:
El acto médico está íntimamente relacionado
con la terapéutica, el diagnóstico per se:
No cura.
Ni alivia.
Ni conforta.
Comerciales que son provenientes de las campañas publicitarias de los laboratorios.
Sociales provenientes del paciente mismo y del ámbito médico en donde se realiza el acto médico.
En el diagnóstico se debe tener una visión
saber cuáles son los elementos que son
Cultural de las que ni el médico ni el paciente se encuentran.
susceptibles a ser modificados mediante una
La prescripción de medicamentos por todo lo
clara de la alteración fisiopatología, con el fin de
intervención farmacológica o terapéutica de otro
señalado; es un proceso esencial en la actividad
tipo.
del médico. La información pertinente y su
Una vez establecido el diagnóstico y los elementos de la enfermedad modificables con herramientas
farmacológicas,
se
continua
un
papel
avalancha de información sobre terapéutica que recibe (algunos “infoxicación”).
debe utilizarse.
llaman
a
este
fenómeno
En la práctica de la terapéutica razonada el
ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO
médico o el prescriptor de medicamentos se debe preguntar:
Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas que permiten esta-
blecer
¿Hay que Fármaco?
¿Hay que prescribir siempre el último?
¿Hay que prescribir siempre el más caro?
¿Hay que hacer caso sólo del visitador médico?
un
esquema
posológico
en
función del cuadro fisiopatológico que se presenta.
juegan
importante, para orientar al médico ante la
deberá
establecer cuál de las herramientas es la que
actualización
Las
posibles
interacciones
del
medicamento a prescribir, además de las
tratar
siempre
con
Principios básicos de la terapéutica razonada:
reacciones adversas y su impacto sobre la calidad de vida del paciente. El médico al momento de prescribir se halla sujeto a un sin fin de influencias que rebasan el
9
Conocer muy bien lo cotidiano.
Bastante bien lo menos frecuente.
Estar bien informado.
un
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ALGORITMO RAZONADA
DE
LA
3. Seleccionar las estrategias terapéuticas:
TERAPÉUTICA
Definir el problema o los problemas de salud del paciente.
Especificar el objetivo terapéutico.
Seleccionar las estrategias terapéuticas
Se
farmacológico.
“Todos los problemas de salud no necesitan de medicamentos para su tratamiento”.
Hacer un inventario de los fármacos o grupos de fármacos efectivos (Perfil
En
Elegir el o (Formulario–P).
Comenzar el tratamiento.
Suministrar la información, ciones y advertencias.
Supervisar y (¿detener?) el tratamiento.
los
caso
de
que
el
tratamiento
del grupo elegido el fármaco adecuado para el paciente,
medicamentos-P
atendiendo
a
la
relación
beneficio/riesgo. 4. Hacer un inventario del o los grupos de fármacos efectivos:
instruc-
Principio activo:
Formas farmacéuticas.
correcto
Vía(s) de administración.
integrando datos como la queja del paciente,
Pauta de administración estándar.
Duración estándar de tratamiento.
1. Definir el problema de salud del paciente: Se
debe
hacer
el
sea
farmacológico se debe seleccionar primero el grupo farmacológico correcto y después dentro
Elegir un grupo/s según los criterios de selección.
estrategia
tratamiento puede ser farmacológico o no
farmacológico).
la
terapéutica de acuerdo con el paciente, el
adecuadas.
expresa al seleccionar
diagnóstico
una anamnesis detallada, exploración física,
5. Elegir un grupo(s) según los criterios de
pruebas de laboratorio, radiografías u otras
selección:
exploraciones. La elección de un tratamiento adecuado
Eficacia/Seguridad/Conveniencia/Costo
dependerá de un buen diagnostico.
Incluye considerar la indicación del fármaco
2. Especificar el objetivo terapéutico:
y la conveniencia de la forma farmacéutica.
Los médicos antes de escoger un tratamiento
Guarda relación con las contraindicaciones y
deben establecer adecuadamente el objetivo
las posibles interacciones. Grupos de riesgo
terapéutico teniendo como referencia la fisiopatología y la clínica de la enfermedad en el
elevado. 6. Elegir el/los Medicamentos-P (Formulario–P):
paciente.
En
Esta es una buena manera de estructurar el el
número
de
momento
el
médico
debe
individualizar el tratamiento farmacológico a las
pensamiento. Concentrarse en el problema real, limitando
este
necesidades del paciente.
posibilidades
prácticas clínicas, haciéndose más fácil la
Comienza considerando los medicamentos y las medidas no farmacológicas
elección.
de su Formulario-P.
terapéuticas según el juicio clínico y las guías de
10
TERAPÉUTICA RAZONADA
resuelto el problema del paciente) o si es
Son el resultado de un proceso de selección realizado antes de la consulta
necesario aplicar alguna otra medida.
del paciente.
Si el paciente no vuelve, probablemente ha mejorado. Si no mejora y vuelve hay tres
Comprobar que el Medicamento–P es adecuado para este paciente en
posibles razones:
particular.
El tratamiento no fue efectivo.
mentos-P ya seleccionados para mi paciente de
El tratamiento no fue seguro, por ejemplo, a causa de efectos indeseados
acuerdo a su patología:
inaceptables.
Verificar la conveniencia de los Medica-
¿El fármaco y la forma farmacéutica son adecuados para mí paciente?
¿La pauta de dosificación estándar es adecuada para mi paciente?
¿La duración del tratamiento adecuado para mi paciente?
dosificación o el sabor era desagradable. ¿Qué es un Tratamiento-P?: Es la elección de un tratamiento para un
es
paciente con condiciones clínicas determinadas.
Comprobar que el tratamiento propuesto
Medicamentos-P:
para este paciente sea: Efectivo–Seguro.
Los Medicamentos-P de nuestro formulario fueron seleccionados a partir de situaciones de
Incluye considerar la indicación del fármaco y la conveniencia de la forma
salud prevalentes.
farmacêutica.
Guarda relación contraindicaciones y
El tratamiento no era cómodo, por ejemplo, era difícil seguir la pausa de
RÉCIPE MÉDICO
con las las posibles
Es un documento médico-legal que contiene las instrucciones para el dispensador sobre los
interacciones. Grupos de riesgo elevado.
principios
7. Comenzar el tratamiento.
activos,
forma
farmacéutica
y
concentración necesarios para “tratar” la causa
8. Dar información, instrucciones y advertencias:
de consulta del paciente.
Con este paso se garantiza la correcta
Regulación de la prescripción de medicamentos
adhesión del paciente al tratamiento, un 50% de
en Venezuela:
los pacientes no toman los medicamentos que se
Es obligatorio que el médico prescriba
les ha prescrito de manera correcta, los toman
utilizando
de manera irregular o no los toman, las razones
la
denominación
común
internacional (DCI) del fármaco.
más frecuentes son porque desaparecen los
síntomas o han aparecido efectos indeseados. 9. Supervisar y (¿Detener?) el tratamiento: La supervisión del tratamiento le permite determinar si ha dado resultados (si se ha
11
Gaceta Oficial Número 40.163 del 9 de mayo de 2013.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Ejemplo de Récipe Médico: Dra. Karin Semprún C.I. N° V-12.345.678
INDICACIONES
Especialista en Pediatria MPPS N 12.345 CM N 1.234
Fecha:_____/_____/_____
Telf. Contacto: 0416-12.345.678
Nombre y Apellido: __________________________________________________________
Rp/ Denominación Común Internacional (DCI) Forma Farmacéutica - Concentración Cantidad
___________________________________________ Firma y Sello del Médico
Indicaciones: Escribir en forma clara y precisa la unidad
Nombres y Apellidos del paciente:
posológica a seguir.
___________________________________________________________
Evitar abreviaturas.
C.I. N°:____________________________
Escriba alguna advertencia especial.
12
CAPÍTULO IV
Investigación cualitativa en salud Diego Muñoz Cabas INVESTIGACION CUALITATAIVA EN SALUD: UNA ESTRATEGIA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES SOCIOCOMUNITARIAS
transformación de prácticas y escenarios, toma de decisiones y el descubrimiento de un cuerpo organizado de conocimiento. En el mismo orden, en palabras de Pérez (1998), la investigación de corte cualitativo es un proceso
INTRODUCCIÓN de
comunitarios,
necesidades han
en
generado
tecnológico
presentando
y
riguroso
de
investigable en tanto se está en el campo de estudio. El foco de atención de los investigadores
espacios
cualitativos radica en una descripción detallada
profundas
de situaciones, eventos, personas, interacciones y
contradicciones entre el impacto del desarrollo científico,
sistemático
indagación, en el cual se toma decisión sobre lo
Las expectativas de búsqueda de la verdad y superación
activo,
una
y
bienestar
orientación
comportamientos observables; incorporando la
social,
voz de los participantes, sus experiencias,
científica
actitudes, creencias, pensamientos y reflexiones,
plenamente técnica que había sesgado la condición humana; por tanto, se demanda el
tal y como son expresados por cellos mismos.
desarrollo de la práctica clínica para avanzar en la construcción del estado de salud desde una
centra en la cualidad del hombre y en el auge de
En efecto, la investigación cualitativa se las implicaciones sociocontextuales de hechos,
visión integradora.
situaciones o fenómenos como vía para lograr la
Por tal motivo, la investigación, no escapó de
construcción del conocimiento y la comprensión
esas transformaciones, contrario a ello, se
integrada
introducen nuevos modelos centrados en la
enfermedad,
cualidad del hombre y la validez de la experiencia
como
conocimiento; Martínez
primer
inspirando
Miguelez
“Comportamiento
a
(2009)
Humano”,
eslabón autores en a
así
del
como
proceso
de
los
saluddiversos
fundamento en lo expuesto hace 36 años por la
como
Conferencia
obra
develar
armónica
determinantes que la condicionan, tomando
del
su
y
Internacional
sobre
Atención
Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en
la
Kazajistán y su realce de la Atención Primaria de
emergencia de un nuevo paradigma científico
Salud como estrategia para alcanzar un mejor
socializado.
nivel de salud de los pueblos.
Surge de esta forma el Paradigma de investigación cualitativa, también llamado
Esto hace pertinente recordar la definición
introspectivo-vivencial. Según Sandín (2003), la
ofrecida por la mencionada Conferencia )1978):
investigación
“Estado de total bienestar físico, social y mental, y no simplemente la falta de enfermedades o malestares, siendo un derecho humano
cualitativa
es
una
actividad
sistemática orientada a la comprensión en profundidad
de
fenómenos
sociales,
la
13
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA fundamental y convirtiendo a la búsqueda del máximo nivel posible de salud en la meta social más importante a nivel mundial, cuya realización requiere de la participación de otros sectores sociales y económicos en adición al sector salud”.
explicaciones a las situaciones no deseadas en
Se devela la necesaria articulación en el
A través de la Apertura metodológica, se
salud; por tanto, el investigador no predice en momentos iniciales el rumbo final de la investigación,
garantizará
este
derecho,
sino
aplicabilidad
en
plano
en cada fase de la investigación. Estas fases son alternadas y permiten el tránsito de una a otra
estado, universidad y comunidad, mediante la generación de políticas públicas que permitan la
del
logra un proceso constante de retroalimentación
la
participación congruente de las instituciones del
operativizar
depende
interaccionista que tome el investigador con los investigados.
proceso expresado, es decir, no sólo el sector salud
esto
sin mayores limitaciones que las que imponga la seriedad de la investigación; se aborda entonces
espacios
un inicio, diversas fases del proceso y luego una
sociocomunitarios, tal como ocurre con el
reentrada a recoger nuevos datos para llegar a la
Programa de Desarrollo Económico y Social de
reinterpretación.
la Nación (2007) y el Plan Nacional de Salud
Finalmente,
2014---2019 (2014), promovidas por el Estado
la
inclusión,
garantiza
la
ausencia de las divisiones clásicas investigador e
Venezolano.
investigado, ambos forman parte del mismo
CARACTERÍSTICAS GENERALES MODELO CUALITATIVO
continuo, por tanto la construcción del conocimiento se logra dentro de un proceso
DEL
interaccionista y relacionista. El investigador no lleva su verdad ni la descubre, la verdad se
Entre las características centrales del enfoque inductivismo,
construye en el momento de la ocurrencia de los
holismo e integralidad, flexibilidad, emergencia,
fenómenos, diferencia fundamental con el
apertura metodológica e inclusión, las cuales
positivismo lógico.
en
cuestión
se
encuentran:
son fácilmente transferibles al sector salud. El inductivismo, parte de hechos, situaciones o
fenómenos
particulares
para
llegar
a
conclusiones generales sobre el estado de salud de una comunidad; el holismo, pretende evaluar las múltiples implicaciones sociales, personales y culturales que inciden en una situación problemática; la flexibilidad, permite que el investigador a través de la práctica clínicocomunitaria, se impregne de la realidad en un contexto global. Características de la investigación cualitativa en salud Fuente: Elaboración propia
Así mismo, el termino emergencia, hace referencia a la propiedad de resurgir o emerger de los determinantes de la salud, las posible
14
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA EN SALUD De igual forma, podemos mencionar a
LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS
continuación los principales métodos de estudio propios
de
este
paradigma
introspectivo-
Las técnicas de recolección de datos, son los
vivencial:
medios y estrategias que permiten dar respuesta
Método fenomenológico, centrado en el estudio y registro de las situaciones o fenómenos
al objetivo y responder las preguntas iniciales de investigación, develando de esta manera la
tal como ocurren en la realidad; hermenéutica-
esencia del problema mediante el acercamiento
dialéctica, consiste en la interpretación de
en todo caso hasta el sitio de ocurrencia del
acotamientos o hechos registrados mayormente
mismo; de ahí que Marshall y Rossman (1999), los considere “el corazón de los estudios
en fuentes escritas; método etnográfico, se basa en el abordaje mantienen
de grupos
creencias,
humanos
valores
o
que
cualitativos”.
prácticas
El primer paso que resulta obligante en la
comunes; la investigación acción, a diferencia de los
otros
métodos
problemáticas
con
estudia
las
situaciones
el
de
abordarlas,
fin
recogida
y
generación
de
situaciones inexistentes en las realidades. Tal como lo afirma Ruiz (2007), la recogida de datos se orienta hacia la mayor riqueza de
la
contenido de significados, es decir, los datos
elementos
estratégicos de cada situación, lo cual lleva muchas veces un proceso de negociación previa
teoréticos, partiendo de supuestos generales y axiomas sobre una situación determinada a
con los dueños sociales de los datos; se puede
estudiar.
asumir este proceso desde varias perspectivas:
Ahora bien, entre las estrategias amparadas por el enfoque cualitativo, se encuentran la
Contemplación.
interpretación
y
Proyección.
socioculturales,
Conversación conceptual.
análisis dialécticos, intervenciones en espacios
Intercambio metafórico.
vivenciales y en situaciones problemáticas reales y los estudios de casos; estos últimos muy afines
Comprensión y
Palimpsesto.
desarrollo
de
hermenéutica, experiencias
convivencia
y aplicables al sector salud.
Contemplación:
El investigador cualitativo en salud, observa espacios
vivenciales,
sistematizando
del
cual
el
Modo
de
recoger
la
información donde el investigador observa
las
directamente una situación, bien desde fuera
experiencias de los actores involucrados en la situación-problema
el
acceder a ellos, sin recurrir nunca a recrear
las etapas vitales del desarrollo; y la teoría construcción
en
donde el observador tenga relativa facilidad para
contexto a través de las vivencias de una persona representativa del contexto tomando en cuenta en
cualitativos
situación; son recogidos en aquellos momentos
cual se persigue el entendimiento de un
consistente
datos
salud, a fin de buscar la mayor proximidad a la
social; método de historias de vida, a través del
método
los
acercamiento del investigador a la realidad en
intervenirlas y lograr transformar la realidad
fundamentada,
de
como simple observador, bien desde dentro
mismo
como un actor integrante de la misma. Esta
investigador forma parte.
15
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA contemplación es lo que se ha denominado
Algunos estudios epistemológicos apuntan
tradicionalmente como observación.
sobre a la necesidad que la investigación
Proyección: Es una forma de recolección de datos
donde
el
investigador
observa
cualitativa adopte la capacidad de articular
las
métodos
y
técnicas
dentro
del
mismo
explicaciones que los actores de una situación dan de su propio comportamiento; estos no
paradigma, así como su reorientación a asumir de varias disciplinas puntos de vista
siguen las normas y valores objetivos que el
convergentes para la solución de los problemas.
investigador impone, por el contrario producen
En consecuencia, se presentan las dos tendencias
la
actuales de la investigación cualitativa en salud,
realidad
desde
dentro
mediante
la
interpretación del medio social que les rodea.
como
Conversación conceptual: Es aquel método para
recopilar
información
utilizando
son:
condición
transdisciplinaria
y
condición autoorganizadora.
una
Condición transdisciplinaria de la investigación
conversación sistemática. El investigador a través de la técnica mayéutica ayuda al sujeto a
La investigación es un proceso dinámico y en
que reproduzca la realidad social de la misma forma como ocurre en su naturaleza misma. Corresponde a la técnica conocida universal-
constante
construcción-desconstrucción,
tanto,
evolución
su
muestra
un
por
cambio
mente como entrevista en profundidad.
significativo en su praxis disciplinar, logrando la
Algunas consideraciones sobre las tendencias actuales de la investigación cualitativa en el sector salud
hasta
trascendencia desde la perspectiva unidisciplinar la
transdiciplinar,
transdisciplinariedad permite
buscar
es
la
relaciones
es
decir,
condición entre
la que
diferentes
En los tiempos actuales, la investigación
disciplinas y de esta manera asumir los
inscribe entre sus postulados el indetenible
elementos que le sean comunes mediante el
camino hacia la transformación, comprometiendo principios de inclusión, equidad,
reparto de tareas.
responsabilidad social y excelencia. Lo antes planteado encuentra contexto explicativo en la
transdisciplinariedad es una práctica transformadora y generadora del conocimiento, es
Conferencia Mundial de Educación Superior
decir, a la vez que transforma el conocimiento
(UNESCO, 2009), donde se declara, la necesidad
de cada disciplina, genera saberes nuevos con
de
elemento
utilidad a las ciencias afines. El objetivo de la
innovador,
transdisciplinariedad es la comprensión del
constituyendo una plataforma de oportunidades
mundo actual, para lo cual uno de los
de aprendizaje e investigación que satisfagan las
imperativos es la unidad del conocimiento
aspiraciones individuales y el tejido social. Se
global, la interacción entre disciplinas o la
incorpora
la
combinación entre varias, a fin de ejercer su
investigación, como una manera de detectar,
trabajo en forma de interdependencia y así
programar e intervenir los desequilibrios que
lograr eficiencia en un objetivo común.
valorar
la
enriquecedor
la
diversidad
del
como
pensamiento
necesidad
de
resaltar
En
afectan al mundo y la convivencia de los pueblos.
palabras
de
McMichael
(1998),
la
De lo anterior se presenta, la necesidad de asumir la investigación cualitativa como una vía
16
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA EN SALUD para la construcción del conocimiento desde la
Sin embargo, es importante aclarar que la
perspectiva transdisciplinaria, a través de la cual
intención de esta postura epistemológica de
los saberes generados en un área determinada,
investigación no es oponerse al paradigma
puedan
aportes
positivista del cual surge el Modelo Biomédico
significativos de disciplinas afines. Transfiriendo esto al trabajo cualitativo, la forma de abordar
que impera en la investigación en ciencias de la salud. Por el contrario, se pretende dar a conocer
las situaciones objeto de estudio muestran una
otras rutas científicas que en conjunto con la
metódica predominante pero no es excluyente,
cuantificación pueden aportar mayor fuerza a la
por el contrario, puede tomar insumos de áreas
comprensión de la realidad en salud desde el
con la cuales tenga nodos de interconexión
contexto social y sobre todo, a la transformación
teóricas o procedimentales.
de los problemas sociocomunitarios desde una
complementarse
con
los
Condición autoorganizadora investigación
de
visión holística e integradora.
la
En consecuencia, la complementariedad es entonces el camino, sabiendo que la única vía
Actualmente, la epistemología abre nuevos
para hacer ciencia no es a través de la
caminos a los investigadores, para reflexionar
experimentación y el control de variables para
sobre las posibilidades de autoorganización de la
su posterior cuantificación, sino abarcar incluso
gestión y el trabajo investigativo-social, a través
la triangulación de métodos, técnicas, fuentes de
de pautas de conexión entre las personas, las
información y visiones compartidas de otras disciplinas tradicionales que son afines a la
organizaciones y sus intenciones. Esto implica pasar de un pensamiento jerárquico hacia una
medicina.
epistemología pensada como red, es decir, concebir la realidad a través de relaciones y
BIBLIOGRAFÍA
conexiones.
1.
Reflexión final
2.
Después de haber analizado este capítulo, se abre
un
espacio
de
reflexión
para
los
profesionales del sector salud sobre la necesidad
3.
de emergencia de un nuevo paradigma de investigación integrador,
complementario y
multidisciplinar que sea aplicable a la atención 4.
primaria. Este se centra en la integración de las corrientes del pensamiento descritas
hasta
ahora, logrando trascender de una racionalidad lineal
a
una
racionalidad
colectiva
y
5.
comunitaria, llegando de esta manera a la solución de los problemas en salud a través de
6.
diversos puntos de vista.
17
Carta de la Transdisciplinariedad (1994). Convento de Arrábida. Portugal. Conferencia Mundial de Educación Superior (2009). Unión de las Naciones para la Educación, la Ciencia y la Cultura, UNESCO. París. Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-Ata, URSS, 6---12 de septiembre de 1978. McMichael, Antony. (1998). ¿Qué hace que la transdisciplinariedad tenga éxito o falle? Simposio Internacional de Transdisciplinariedad. UNESCO. Martínez, Miguel. (2009). Comportamiento Humano. Nuevos métodos de investigación. Madrid. Trillas. Marshall, Catherine y Rossman, Gretchen. (1999). Designing Qualitative Research. 3a. Edition. Londres: Sage Publications.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 7.
8.
9.
Pérez, Gloria. (1998). Investigación cualitativa. Retos e interrogantes. 2a. Edición. Madrid: La Muralla. Plan de desarrollo económico y social de la nación. (2007). Presidencia de la República. Caracas. Plan Nacional de Salud 2014---2019. (2014). Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas.
10. Ruiz Olabuénaga, José. (2007). Metodología de la investigación cualitativa. Bilbao: Universidad de Deusto. 11. Sandín, Mari Paz. (2203). Investigación Cualitativa en Esducación. Fundamentos y Tradiciones. McGraw and Hill Interamericana. Madrid.
18
CAPÍTULO V
Fluidoterapia de urgencias y emergencias Karin Semprún Acosta será reconocer en las posibilidades de que se
INTRODUCCIÓN
dispone, la forma correcta de administrar dichas
La fluidoterapia intravenosa constituye una
soluciones y el efecto clínico que se espera
de las medidas terapéuticas más importantes y frecuentemente
utilizada
en
medicina
ejercer con la administración de ellas. En ocasiones no bastará con una solución
de
urgencias y emergencias. Su objetivo primordial
estandarizada y habrá que añadir diferentes
consiste en la corrección del desequilibrio
componentes, según prescripción, para poder
hidroelectrolítico, hecho habitual en pacientes
corregir los trastornos hidroelectrolíticos, de
críticos. Su
utilización
constituye
un
volumen o acidobásicos.
arsenal
terapéutico de vital importancia en cuidados
INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA
críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e
Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a
infravalorada tal vez porque el manejo de este
ser todas aquellas situaciones en las que existe
tipo de la fluidoterapia requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos
corporales,
la
fisiología
y
una severa alteración de la volemia, del equilibrio hidroelectrolítico o ambos.
la
fisiopatología del desequilibrio hidroelectrolítico
Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa
y acidobásico. El
conocimiento
de
estos
Shock hipovolémico: Hemorrágico. No hemorrágico: Quemaduras, dratación, tercer espacio. Depleción de líquido extracelular: Vómitos. Diarreas, fístulas. Ascitis (3er espacio). Íleo. Trastornos renales. Depleción acuosa: Reducción ingesta: Coma. Aumento de pérdidas. Sudoración excesiva. Diabetes insípida. Ventilación mecánica, etc. Depleción salina: Diuréticos. Nefropatías. Pérdidas digestivas. Insuficiencia suprarrenal aguda.
fundamentos
permitirá adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de
solución
administración
intravenosa adecuado
y
el
ritmo
para
de cada
circunstancia.
DEFINICIÓN DE FLUIDOTERAPIA Es la parte de la terapéutica medica que se encarga de mantener o restaurar el volumen y la composición de los líquidos corporales mediante administración parenteral de líquidos y electrolitos. Se dispone de gran variedad de soluciones para administrar según convenga y según las necesidades de cada paciente; lo más importante
19
deshi-
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA a cada caso individualmente.
Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa Hipernatremia: Causas renales. Causas extrarrenales. Diabetes insípida.
Pautar líquidos en función del déficit calculado.
Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca,
COMPLICACIONES complicaciones. Según su origen se distinguen dos tipos: a. Complicaciones derivadas de la técnica:
b.
Flebitis.
Irritativa.
Séptica.
Extravasación.
Embolismo gaseoso.
Punción arterial accidental; hematomas.
Neumotórax.
Hemotórax, etc.
Complicaciones
Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.
Balance diario de líquidos, ajustando según los aportes y las pérdidas.
Evitar
de
hipotónicas hipovolemia
en por
incrementar el volumen extravascular.
Evitar soluciones glucosadas en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral.
derivadas
del
Monitorizar hemodinámicamente enfermos crónicos sometidos FC,
PVC,
ionograma,
osmolaridad, etc.
Edema agudo de pulmón.
Edema cerebral. complicaciones
en a
fluidoterapia intensiva: Presión arterial,
volumen
diuresis/hora,
Insuficiencia cardiaca.
pueden
TIPOS DE SOLUCIONES: CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN evitarse
Soluciones cristaloides:
mediante el recambio adecuado de catéteres, la
Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas
aplicación de técnica depurada y la correcta
que
selección del fluido, monitorizando al paciente y adecuando los líquidos al contexto clínico del
permiten
hidroelectrolítico,
mantener
el
equilibrio
expandir
el
volumen
intravascular y en caso de contener azúcares
enfermo.
aportar
energía.
Pueden
ser
hipo,
iso
o
hipertónicas respecto del plasma. Su capacidad
NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
soluciones
situaciones
aguda,
perfundido:
Estas
renal
insuficiencia hepática).
La utilización de fluidos IV no está exenta de
insuficiencia
de expandir volumen está relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50-% del volumen infundido de una
No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro
solución cristaloide tarda como promedio unos
clínico.
15
Las pautas de fluidos deben ser ajustadas
intravascular. No causan reacciones alérgicas.
20
minutos
en
abandonar
el
espacio
FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Favorecen la función cardíaca, disminuyen la
la solución salina isotónica es sustituida
viscosidad y mejoran la microcirculación. No
por calcio y potasio. Su indicación
alteran
principal radica en la reposición de
la
coagulación,
salvo
en
forma
dilucional, no afectan la tipificación sanguínea.
perdidas
Solo el 25-% del volumen infundido permanece alrededor de 76 minutos en el
hidroelectrolíticas
con
depleción del espacio extravascular. 3. Solución de Ringer lactato: Similar a la
espacio intravascular. El 75-% restante trasvasó
solución
al líquido intersticial.
lactato que tiene un efecto buffer ya que
Se necesitan infundir 4 veces el volumen de
anterior,
contiene
además
primero es transformado en piruvato y
las pérdidas en cristaloides.
luego
en
bicarbonato
durante
el
metabolismo como parte del ciclo de
a. Soluciones cristaloides hipotónicas:
Cori.
1. Hiposalina al 0,45-%: Aporta la mitad del
La
vida
plasmático
media
es
de
del 20
lactato minutos
contenido de ClNa que la solución
aproximadamente y puede llegar a 4---6
fisiológica. Ideal para el aporte de agua
horas en pacientes en estado de schock.
libre exenta de glucosa.
Los preparados disponibles contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato. El D-
b. Soluciones cristaloides isoosmóticas:
lactato
Se distribuyen fundamentalmente en el sólo el 20% del volumen infundido en el espacio
inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones
para reponer líquidos y electrolitos
superiores a 3 mmol/L pueden dar lugar
especialmente en situaciones de pérdidas (ej:
a
estados
presencia
de
aclaramiento de lactato y por tanto
1:1 mientras que en el líquido extracelular es de 2:3. Se requiere
aumentaría el riesgo de daño cerebral, por lo que se debe usar con precaución
infundir de 3---4 veces el volumen de para
La
la perfusión hepática disminuiría el
fisiológica la proporción cloro:sodio es
calculado
encefalopatía.
hepatopatías o bien una disminución de
hipereméticos) ya que en la solución
pérdidas
de
plasma una concentración de D-lactato
1. Solución fisiológica al 0,9-%: Indicada
cloro
velocidad
En condiciones fisiológicas existe en
intravascular. Se distinguen varios tipos.
de
una
aclaramiento un 30-% más lenta que la forma levógira.
líquido extracelular, permaneciendo a la hora
importantes
tiene
en estos casos.
normalizar
4. Solución glucosada al 5-%: Sus indicaciones principales son como
parámetros hemodinámicos. Debido a su elevado contenido en sodio y
solución para mantener vía, en las
en cloro, su administración en exceso
deshidrataciones hipertónicas (por falta
puede dar lugar a edema y acidosis
de
hiperclorémica por lo que no se indica de
ingesta
de
líquidos,
intensa
sudoración etc.) y para proporcionar
entrada en cardiópatas ni hipertensos.
energía durante un periodo corto de
2. Solución de Ringer: Solución electrolítica
tiempo.
balanceada en la que parte del sodio de
21
Se
contraindica
en
la
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA enfermedad de Adisson ya que pueden
hipoclorémica como por ejemplo en los
provocar crisis adissonianas.
casos de alcalosis grave por vómitos no
5. Solución glucosalina isotónica: Eficaz
corregida con otro tipo de soluciones. El
como hidratante, para cubrir la demanda
amonio se convierte en urea, proceso en
de agua y electrolitos.
el que se generan protones. La alcalosis con cloruro amónico debe realizarse
c. Cristaloides hipertónicas: 1. Solución
lentamente
salina
recomienda
hipertónica:
al
7,5-%
Se
con
máximo)
una
por lo que se retiene agua en el espacio intravascular,
produciría una deshidratación celular,
produce
expansión
del
hemodilución, que mejora las propiedades reológicas sanguíneas, favoreciéndose la perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos
d. Soluciones alcalinizantes: Indicadas en caso de acidosis metabólica. 1/6M
son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides.
(1,4-%):
Están indicadas en caso de sangrado activo,
Solución ligeramente hipertónica. Es la
pérdidas proteicas importantes o bien cuando el
más usada habitualmente para corregir
uso de soluciones cristaloides no consigue una
la acidosis metabólica. Supone un aporte
expansión plasmática adecuada. En situaciones
de 166 mEq/l de bicarbonato sódico. 2. Bicarbonato sódico 1M (8,4-%): Solución
de
de
suelen
asociarse
a
los
unidades de cristaloides por 1 de coloide.
para la corrección de acidosis metabólica Eleva
hipovolemia,
cristaloides en una proporción aproximada de 3
hipertónica (2.000 mOsm/l) de elección
Existen coloides naturales y artificiales:
forma
considerable la producción de CO2.
a. Coloides naturales (Albúmina):
3. Solución de lactato sódico: Ya comentada
1. Albúmina:
anteriormente.
Proteína
oncóticamente
activa, cada gramo de albúmina es capaz
e. Soluciones acidificantes: amónico
esto
volumen plasmático y al mismo tiempo una
espacio
intravascular.
1. Cloruro
y
partículas aumentan la osmolaridad plasmática
potasio en sentido opuesto. La glucosa
severa.
cardiaco
actúan como expansores plasmáticos. Estas
desde la célula al espacio extracelular y
aguda
ritmo
alto peso molecular en suspensión por lo que
40-%: Aportan energía y movilizan sodio
sódico
mioclonías,
Son soluciones que contienen partículas de
2. Soluciones glucosadas al 10-%, 20-% y
1. Bicarbonato
mL/h
Soluciones coloides:
de 350 mOsm/L respectivamente.
el
evitar
150
de insuficiencia renal y/o hepática.
que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y
en
del
de
respiratorias. Está contraindicada en caso
sodio plasmático y la osmolaridad para
agua
para
alteraciones
osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de
atrapando
(infusión
de fijar 18 ml de agua libre en el espacio 1/6M:
intravascular.
Solución
soluciones
isotónica. Se indica en la alcalosis
22
Se salinas
comercializa a
en
diferentes
FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS concentraciones (5, 20 y 25-%). Las soluciones
de
albúmina
Indicaciones:
contienen
citrato, que tiene la capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La alteración
de
la
agregabilidad
Situaciones de quemaduras, etc.
Situaciones de hipoproteinemia: Ascitis, malnutrición, etc.
Protocolo de Paracentesis: 50 cc albúmina 20-% por cada 1.000---2.000 cc
plaquetaria y la dilución de los factores
Shock,
evacuados.
de la coagulación aumentan el riesgo de
Ventajas:
sangrado. A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y C, las soluciones de albúmina pueden ser portadoras de riesgo de infección. en
el
proceso
Menos cambios en los tiempos de protrombina.
Disminuye los edemas.
No causa reacción anafiláctica.
Desventajas:
pirógenos y bacterias constituyendo un Asimismo,
hipovolemia:
de
pasteurización pueden formarse polímeros de albúmina muy alergénicos
Contiene citrato: Capta calcio sérico.
Disminución de plaquetaria y los
la agregación factores de la
coagulación.
que podrían containdicar su uso en algunos pacientes. Por todo ello se
b.-Coloides artificiales (Dextranos, almidones,
prefiere el uso de coloides artificiales,
derivados de la gelatina):
más económicos e igual de potentes
1. Dextranos: Son polisacáridos de síntesis
desde el punto de vista oncótico donde estos
riesgos
reservándose
están su
uso
bacteriana. Se comercializan 2 tipos de
minimizados, a
Dextrano 40 o Rheomacrodex y el Dextrano 70 o dextranos,
estados
edematosos severos y en paracentesis de
Macrodex. El Rheomacrodex es un polisacárido de peso molecular 40.000 Da
evacuación asociando frecuentemente diuréticos tipo furosemida.
y de 2---3 horas de vida media, se
Características generales de la albúmina:
Solución coloide natural.
Gran expansión del volumen plasmático.
25 gramos: ↑ volemia 400 cc.
A los 2’ alcanza el espacio intravascular.
Vida media; 4---16 horas.
Carece de factores de coagulación.
Presentación: Albúmina 20-% 50 cc. 200
el
comercializa en solución al 6-% de suero fisiológico y al 6% de glucosado. No debe administrare más de 20 ml/Kg/día. El Macrodex tiene un peso molecular de 70.000 Da y una capacidad expansora plasmática mayor a la albúmina, con vida media aproximada de 12 horas. Se presenta en solución al 10-% bien en
mg/ml.
23
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA solución fisiológica o glucosada. La dosis
comparación con los coloides habituales
máxima de infusión es de 15 ml/Kg/día.
(albúmina gelatinas y dextranos).
Tanto
el
Las propiedades expansoras del HEA son
Rheomacrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A
similares a las de las otras soluciones
el
Macrodex
como
los dextranos se les adjudica un efecto
coloides, variando el tiempo de eficacia volémica sostenida del coloide en plasma
antitrombótico; debido a esto y a la
según las propiedades fisicoquímicas de
hemodilución que producen parecen
la molécula comercializada (de 6 horas
mejorar el flujo sanguíneo a nivel de la
para Hesteril 6-% y 12 horas para
microcirculación, esto hace que estén
Elohes 6-% aproximadamente).
indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenómenos trombóticos y
3. Derivados de la gelatina: Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor
tromboembólicos así como en estados de
que la albúmina y con una deficiencia volémica sostenida de 1---2 horas
shock. Como efectos adversos destaca el riesgo
aproximadamente. Las más usadas son
de anafilaxia en pacientes atópicos, la
las gelatinas modificadas, obtenidas a
inducción de fallo renal cuando son
partir
administrados a altas dosis así como la a errores en la medición de la glucemia y
Tiene un alto contenido en sodio y calcio
2. Hidroxietilalmidón (HEA): Bajo este moléculas
como
función renal.
alteraciones en la superficie eritrocitaria. incluyen
bovino
pacientes con alteración severa de la
a falso tipiaje de grupo sanguíneo por
se
colágeno
Hemocé al 3,5-% que supone una fuente de nitrógeno a tener en cuenta en
aparición de diuresis osmótica. Dan lugar
epígrafe
de
por lo que no se puede infundir con
de
sangre. A dosis habituales no altera la
diferente peso molecular obtenidas a
hemostasia siendo el efecto adverso más
partir del almidón de maíz. Desarrollan
importante el fenómeno de anafilaxia.
una presión isooncótica respecto del plasma (25 - 30 mmHg).
Indicaciones: Hay
Los HEAs más recientes son moléculas
Se comercializan en soluciones al 6-% de fisiológica
(Hesteril
comercializados (que tenían mayor peso
Poligelinas: 3,5-%. Alto contenido de Ca+
Succiniladas: Poco contenido de Ca+ y K+.
Reposición del volumen intravascular.
administrar en los siguientes casos:
ni se acumulan en tejidos a las dosis recomendadas de 20 ml/Kg/día. Son los alergizantes
gelatinas
Las de alto contenido en Ca+ y K+ no se deben
molecular) que no alteran la hemostasia
menos
de
y K+.
6-%,
Elohes 6-%) y presentan como ventaja frente a los primeros almidones
preparados
tipos
comercializadas:
de unos 200.000 Da de peso molecular. solución
diferentes
en
24
Hiperpotasemia.
Intoxicación digitálica.
FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Conjuntamente con sangre.
Dosis: 20 ml/Kg/día.
4. Manitol: Características generales del manitol:
Diurético osmótico.
Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular.
Los efectos aparecen en 15’ y duran varias horas.
Presentación: Manitol 20-%, solución 250 ml.
Solución Fisiológica 9%
Solución hiposalina Solución glucosalina
Indicaciones:
Hipertensión intracraneal posterior a traumatismo craneoencefálico.
Pauta: 0,5---1,5 gr/Kg, IV, en 30’ (250 ml Manitol 20-% en 30’).
Mantenimiento: 0,25 - 0,50 gr/K/6 horas.
Salina Hipertónica
Ringer Lactato
Precauciones:
Vigilar Na+, K+, Glucemia y tensión arterial.
Solución Glucosada 5-%
Vigilar osmolaridad.
Vigilar frecuencia cardiaca y diuresis.
Puede producir hipertensión intracraneal por ↑ Volemia, ↑ flujo cerebral y efecto
BIBLIOGRAFÍA
rebote.
1.
Contraindicaciones:
2.
Shock hipovolémico.
INDICACIONES GENERALES DE FLUIDOS IV MÁS UTILIZADOS
LOS 3.
Fluidos Intravenosos Fluido Indicaciones Coloides artificiales (Dextranos, Hemoce) Coloides naturales (Albúmina)
Síndrome nefrótico. Situaciones de 3er espacio (albúmina < 2,5 gr/l) Reposición de volumen. Depleción acuosa. Depleción de líquido extracelular. Shock hipovolémico. Hipocloremia. Deshidratación con hipernatremia. Postoperatorio inmediato. Shock hemorrágico. Grandes quemados. Traumatismo cráneoencefálico grave. Reposición de volumen. Depleción acuosa. Depleción de líquido extracelular. Shock hipovolémico. Deshidratación hipertónica. Depleción acuosa. Hipernatremia.
4.
Reposición de volumen en hipovolemia Quemados (SC > 50 %). Ascitis cirrótica.
5.
25
Gutiérrez Rodero, F.; y García Díaz, J. D. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital 12 de Octubre. 2ª Ed. 1990. Muñoz, B. y Villa, L. F. Manual de medicina clínica, diagnóstica y terapéutica. Clínica Puerta de Hierro. Ed. Díaz de Santos. 2ª ed. 1993. García, J. C.; Carra, Moncó. Manual del médico de guardia. Ed. Díaz de Santos. 2ª Ed. 1988. Benavides Buleje, J. A. et al. Manual práctico de urgencias quirúrgicas. Hospital 12 de Octubre. 1998. Ruano, M. y Perales, N. Manual de soporte vital avanzado. Comité español de RCP. Ed. Masón S.A. 1996.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 6. 7.
8.
9.
Rippe, James M. Manual de cuidados intensivos. Ed. Salvat, 2ª Ed. 1991. Hildebrand, N. Manual práctico de técnicas de inyección y perfusión. Ed. JIMS. 1ª Ed. 1993. Jiménez Murillo, L.; Montero Pérez, F. J. Protocolos de actuación en medicina de urgencias. Hospital Reina Sofía. Ed. Mosby, 1996. Introducción a las emergencias. Centro de Formación e Investigación. EPES, 1998.
10. Martín Serrano, F.; Cobo Castellano, P. Guía práctica de cuidados intensivos. Hospital 12 de Octubre. Ed. Cirsa, 1998. 11. Barranco Ruiz, F.; Blasco Morilla, J. et. al. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Ed. Alhulia, 1999. 12. Montejo, J. C.; García de Lorenzo, A. et. al. Manual de medicina intensiva. Ed. Harcourt, 2000.
26
CAPÍTULO VI
Reanimación cardiopulmonar básica Marcelina Colombani Parra sigue siendo alta, cercana al 95%, y los
INTRODUCCIÓN La
medicina
de
emergencia,
basa
resultados siguen siendo desalentadores2.
sus
Cadena de sobrevida:
principios y acciones en la comprensión de los
Constituye el proceso de atención en relación
procesos agudos fisiopatológicos causantes de
al tiempo, es decir, lo que ocurre después del
muerte; los conocimientos de los métodos de reanimación,
sus
límites
biológicos
y
paro reconocido, solicitud de ayuda y el inicio de
las
las maniobras básicas de reanimación, asistencia
posibilidades terapéuticas de reversibilidad de los estados clínicos, permite precisar un pronóstico
favorable
o
no,
tras
ventilatoria y el tratamiento médico específico, todo debe ocurrir en un periodo menor a los 10
cualquier
minutos
agresión al organismo y permite minimizar las
de
acuerdo
a
los
estándares
relación
a
una
respuesta
reconocidos.
secuelas del paro cardiorespiratorio1.
Esto
Actualmente las nuevas tecnologías, son
con
comunitaria (paro extra hospitalario). Diferente
elementos muy útiles en las técnicas de la enseñanza de la Reanimación Cardiopulmonar
es un paro intrahospitalario, es habitual que el
(RCP), no solamente al personal con adiestramiento, como médicos y paramédicos,
intervenir
médico de guardia en sea el encargado de hospitalizados.
sino también a la población en general.
DEFINICIÓN actividad cardiaca. Se diagnostica por la ausencia de conciencia, pulso y ventilación. La totalidad de las medidas que se implementan para revertir denominan
Reanimación
la
intensidad
los
la
respiración
espontánea
y
efectiva
la que
Preservar la función de órganos vitales.
Realizar compresiones torácicas eficaces (ventilación).
Mantener vía aérea segura (preferentemente utilizando una intubación endotraqueal).
tratar de establecer la causa que condujo al paro, decidir
situaciones
Cardiopulmonar. Es sumamente importante a
pacientes
mantenga la perfusión adecuada.
El paro cardiorespiratorio es el cese de la
ayudaría
Restablecer circulación
se
ambas
en
Objetivos:
paro cardiorespiratorio3.
esto
En
RCP
pronósticos son totalmente diferentes .
llegar a donde se encuentre cualquier víctima en
escenario
una
2
Permitiendo que con un mínimo de tiempo,
ese
en
y
continuidad de las maniobras. La mortalidad
Vasopresores en dosis adecuadas para mantener la circulación coronaria y cerebral.
27
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA cabeza, cuello y columna en posición
EPIDEMIOLOGÍA
recta, la posición del reanimador en el
Se reconoce que la causa principal o más
piso es arrodillado a la altura de los
frecuente en la víctima adulta es la fibrilación
hombros de la víctima.
ventricular con antecedentes de enfermedades
Examen ABCD Primario Algoritmo Nº 1
coronaria en un 15% aproximadamente de los casos. A esto obedece los grandes esfuerzos internacionales para optimizar los sistemas de rescate, al tratar de educar a la población en general2.
¿QUÉ ES EL EXÁMEN DEL ABCD? Son una serie de exámenes en secuencia autorizados por el ILCOR en consenso científico internacional en RCP del año 2005, comprenden:
Examen ABCD primario.
Examen ABCD secundario. Intervenciones médicas avanzadas (requiere de intubación endotraqueal).
SECUENCIA DE ACCIONES PARA EL RCP BÁSICO Acciones preliminares:
Asegurar el escenario, con seguridad tanto para el reanimador(es) y la víctima, sin ningún peligro para ambos.
Una vez iniciada la RCP básica no mover al paciente.
Si existe sospecha de traumatismo en la cabeza y cuello, no movilizar sin la adecuada protección.
Posición de la víctima y rescatador:
Colocar a la víctima en decúbito supino con los brazos en ambos lados de su cuerpo sobre una superficie firme y dura. Si se sospecha de traumatismo mantener
Figura Nº 1
28
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA Apertura de vía aérea (A) - Clase I
una mano en la frente del paciente y con los
2 técnicas básicas:
dedos pulgar e índice en forma de pinzas, cierre fosas nasales. Efectuar dos insuflaciones lentas
1. Elevación de la mandíbula:
de aproximadamente 1 minuto cada una, luego retirar dedos de las fosas nasales para la espiración.
Figura Nº 2 2. Tracción de la mandíbula:
Figura Nº 4
a.
Figura Nº 5 Circulación (C) - Clase IIa Evaluar pulso durante 5 a 10 minutos, si no tiene pulso, inicie compresiones torácicas. b.
Técnicas de masaje cardiaco externo: Coloque el talón de la mano (región tenar)
Figura Nº 3
sobre la mitad inferior del esternón, en el centro
Ventilación (B) - Clase I Mantener vía aérea abierta (valoración por
del tórax de la víctima. La segunda mano sobre
técnica de MES: Mirar - Escuchar - Sentir la
la primera, apoyándola donde el punto donde se
respiración).
une a la muñeca. Se entrelazan los dedos de
Se recomienda que para adultos, el volumen
ambas manos, manteniendo la región de ambos
de insuflación sea lo suficiente para provocar elevación visible del tórax (de 6 - 7 ml/Kg peso).
antebrazos en extensión firme. Repetir 100
La respiración boca a boca es una manera rápida
paciente
y eficaz, con dispositivos de barreras. Coloque
endotraqueal. Si no está intubado, depende de 1
compresiones en un minuto (Clase II A) si el
29
se
encuentra
con
intubación
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA o 2 reanimadores. Un reanimador la relación es
instituciones públicas o no puede utilizar dicho
30:2. Mientras que 2 reanimadores la relación es
equipo; como policías, bomberos, auxiliares de
15:2 (ciclos).
vuelos, personal de seguridad, tripulaciones de barcos, etc. Esto explica entonces su inclusión en la RCP básica.
Figura Nº 6 Otras técnicas: En RCP básica intra hospitalaria incluye las
Figura Nº 8 Desfibrilador Externo Automático (DEA)
siguientes técnicas de avanzada5.
Compresión- descompresión.
Chaleco RCP (Vest CPR).
Compresores mecánicos (Trumper).
Compresión- descompresión cíclica tóraco-abdominales Liftick (R).
Válvula de impedancia intermitente.
Obstrucción de vías aéreas por un cuerpo extraño (OVACE) Una víctima puede tener obstrucción de vías aéreas superiores (causa intrínseca en la pérdida de conciencia); como desplazamiento de la lengua hacia atrás. Los cuerpos extraños pueden bloquear total o parcialmente las vías aéreas superiores, sucede entonces la asfixia, si está consciente tose enérgicamente y puede hablar, requiriendo acciones mediatas, si a obstrucción se agrava requiere de acciones inmediatas. Es común ver al paciente ansioso y llevándose las manos al cuello, se puede observar inspiración sibilante o estridor, si se obstruye totalmente la vía, el paciente puede presentar cianosis y pérdida del conocimiento.
Figura Nº 7 - Chaleco Vest CPR
Técnicas para OVACE:
Desfibrilador externo automático: Es
una
herramienta
fundamental
com-
putarizada, de fácil manejo en toda institución de salud (Clase I) al utilizarlo da indicaciones
presiones abdominales de pie y al lado de
verbales al reanimador, cuando iniciar las descargas,
tan
fáciles
que
personal
Víctima consciente (Clase IIb) Maniobra de Heimlich: Iniciar comla víctima, coloque los brazos alrededor
de
del
30
abdomen,
e
inclinándose
hacia
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA adelante (la víctima) para provocar que
Cuando la víctima adulto de OVASE es obesa
el cuerpo extraño salga por la boca.
o está embarazada,
(Figura Nº 9).
torácicas.
Víctima inconsciente (Clase II b) Maniobra de Heimlich: Coloque a la
USO DE FÁRMACOS EN RCP BÁSICA
víctima en decúbito dorsal, eleve la
supeditado a personal médico y paramédico con adiestramiento y conocimiento de los mismos.
para extraer cualquier objeto que sea visible. Compruebe el MES. Si es fallido,
Vasopresores:
se le realiza respiración boca a boca lenta
Adrenalina - Clase IIb:
y efectiva, simultáneamente compruebe hay
circulación
(pulso)
e
compresiones son
El uso de algunos fármacos en RCP queda
mandíbula para así elevar la lengua, con el dedo índice haga un barrido en la boca
si
las
Es el fármaco de elección en todas las
inicie
situaciones de parada cardiaca, sigue siendo
compresiones torácicas. Maniobra de
contundente e invariablemente positiva. Se ha
Heimlich en víctimas inconscientes, es la
demostrado que a altas dosis no mejora la
misma técnica pero el paciente en
sobrevida o supervivencia de una víctima en
decúbito dorsal. (Figura Nº 10).
paro.
Vasopresina: La vasopresina exógena aumenta la perfusión coronaria e incrementa el flujo cerebral y periférico. Estudios realizados en el año 2000 la recomendaron en paro cardiaco por fibrilación ventricular. Sin embargo años más tardes en otros estudios de meta análisis no demostró recuperación de la circulación comparada con la adrenalina. Antiarrítmicos:
Figura Nº 9
Amiodarona - Clase IIb: Es de primera elección para el tratamiento médico en fibrilación o taquicardia ventricular que no responden a descargas del DEA y a las aminas vasopresoras.
Lidocaína - Clase indeterminada: El uso de la lidocaína en la fibrilación y taquicardia ventricular sin pulso refractaria al DEA y aminas vasopresoras es poco útil, sin
Figura Nº 10
31
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA embargo hay estudios que la siguen apoyando,
ventricular. El paro cardiaco de causa primaria
por su utilidad en las arritmias ventriculares, ya
cardiaca puede ocurrir y debe considerarse en
que reducen la pendiente de la fase 4 de la
pacientes con enfermedades cardiacas o con
despolarización ventricular.
historia previa de miocarditis3.
Magnesio - Clase IIb:
Cadena de sobrevida:
Es utilizado en una víctima en paro cardiorespiratorio si se comprueba que presenta
Prevenir lesiones o paros.
RCP básica precoz y eficaz.
Activación del SEM.
Asistencia vital avanzada, estabilización, traslado y rehabilitación.
aumenta el automatismo del nodo sinusal y la
Al igual que con los adultos, en pediatría tiene que haber seguridad para los
conducción aurículo-ventricular. Se utiliza como
reanimadores y las víctimas.
hipomagnesemia y en Torsade de Pointes. No es de uso rutinario.
Sulfato de atropina: Este fármaco es un parasimpaticolítico, que
tratamiento de lección en bradicardia severa, no debe
utilizarse
durante
el
paro
Objetivos:
cardio-
respiratorio.
Bicarbonato de sodio - Clase IIa: Solamente se utiliza en algunas situaciones y en un contexto clínico como: Si el paciente tiene hiperpotasemia, si tiene acidosis previa o sobredosis de
antidepresivos
tricíclicos. En
pacientes intubados y ventilados con RCP prolongada (Clase IIb). Sus efectos adversos son ampliamente conocidos y solamente lo debe
Restablecer la respiración y circulación espontánea efectiva.
Preservar la función de los órganos vitales.
Realizar compresiones torácicas eficaces (ventilación).
Mantener vía aérea segura (preferentemente intubación endotraqueal).
Epidemiología: Hablar de Paro Cardiorespiratorio solamente
utilizar personal médico especializado.
ocurre
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA PEDIÁTRICA
entre
2---10%
en
eventos
extra
hospitalarios que sobreviven y la mayoría tiene grave secuelas neurológicas.
Generalidades:
Paso A. Control de Vías Aéreas - Clase IIb
El paro cardiorespiratorio en pediatría es
Desobstruir la vía aérea de la victima
raramente un evento súbito, la supervivencia en
acomodando la cabeza en posición de extensión
paro extra hospitalario es baja, al igual que en adultos, quedan secuelas neurológicas. El evento
y elevación del mentón (Figura 11).
inicial es una bradicardia con actividad eléctrica,
cervical, se deberá traccionar la mandíbula sin
pero sin pulso y finalmente la victima cae en
inclinar la cabeza para permeabilizar la vía aérea
asistolia. En víctimas adolescentes solamente en
sin extender el cuello. Si no se pudiera
un 15% se describe la fibrilación y taquicardia
permeabilizar la vía aérea del paciente con
Si se sospecha traumatismo de columna
32
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA trauma con la maniobra de tracción mandibular, se puede utilizar la maniobra de extensión de la cabeza, en forma de E-C debido a que se debe priorizar la ventilación (Clase I), ver Figura 12.
Asistencia Básica Vital Pediátrica Algoritmo Nº 2
Figura Nº 12 Paso B. Ventilación: Al mismo tiempo que se optimiza la posición de
la
cabeza,
el
resucitador
mira
los
movimientos respiratorios sobre el tórax y abdomen, escucha y siente el aire exhalado por la boca (MES), ver figura 13.
Figura Nº 13 Soporte Ventilatorio (Recomendaciones): Se recomienda hacer 2 ventilaciones iniciales efectivas, realizarlas lentamente y con fuerza suficiente para mover el tórax. El volumen
F.I.: II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica (2006).
corriente correcto para cada respiración es el volumen que produce el movimiento del tórax (Clase IIa). Cada respiración debe provocar una elevación visible del tórax, si este no se eleva, se debe reposicionar la cabeza e intentarlo de nuevo. Si la víctima en paro tiene vía aérea no controlada (paciente con ventilación boca a boca
Figura Nº 11
o con máscara) se debe realizar una pausa para
33
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA dar dos ventilaciones y treinta compresiones si
contracciones cardiacas ausentes o inexistentes
es un rescatador, si son dos rescatadores 15
resultarán en la ausencia de pulso palpable en
compresiones y 2 ventilaciones. Si el paciente
las grandes arterias. El lugar de palpación del
tiene una vía aérea controlada, (paciente intubado o con máscara laríngea) los
pulso difiere según la edad, braquial o femoral en un lactante, y en un niño mayor, pulso
rescatadores no deben realizar ciclos de RCP,
carotideo. La palpación del pulso no debe
sino se tiene que realizar compresiones de 100
demorar más de 10 segundos, sino se palpa en
por minuto sin pausas para la compresión y de 8
ese tiempo, es decir no hay pulso o no se está
a 10 ventilaciones por minuto. Los rescatadores
seguro
deben cambiar el rol cada 5 minutos para evitar
torácicas. Si el pulso está presente, pero la
la fatiga y evitar el deterioro de la frecuencia y
respiración espontanea ausente, el reanimador
calidad
la
debe ventilar a la víctima hasta la recuperación
hiperventilación, ya que impide el retorno
de la respiración durante el rescate, volver a
venoso
evaluar
de y
las
compresiones.
disminuye
el
Evitar
volumen
minuto
de
el
palparlo,
pulso
realizar
cada
compresiones
dos
minutos
cardiaco, el flujo sanguíneo cerebral y la
aproximadamente (Clase IIa). Si el pulso no es
perfusión coronaria por incremento de la
palpable o su frecuencia es baja (menor de 60
presión intratorácica, además de producir atrapamiento aéreo y barotrauma en pacientes
por minuto) y hay signos de mala perfusión (palidez, cianosis, apnea) se iniciarán
con obstrucción de las vías aéreas pequeñas; e
compresiones
incrementa el riego de distención gástrica,
bradicardia y perfusión deficiente es indicación
regurgitación y bronco-aspiración, por lo tanto
para realizar compresiones, porque es un signo
utilizar solamente la fuerza y el volumen
que indica que el paro cardiorespiratorio es
corriente necesario para hacer que se eleve el
inminente.
tórax.
torácicas.
La
presencia
de
Las compresiones torácicas tendrán posición,
Se ha demostrado que para los niños que
método y frecuencia según la edad, cuando la
necesitan control de la vía aérea a nivel pre-
víctima es un lactante mayor los reanimadores o
hospitalario la ventilación con bolsa-máscara
reanimador deberán comprimir el esternón con
tiene resultados equivalentes a los de la
dos dedos colocados inmediatamente por debajo
ventilación por tubo endotraqueal, sobre todo si
de la línea media intermamaria (Clase IIb).
los
tiempos
de
traslado
son
breves.
La
Cuando la víctima es un lactante menor y
ventilación con bolsa-máscara es el método de elección en traslado prolongado si no es posible
hay dos reanimadores, la técnica recomendada es rodear el tórax con las dos manos, extender
la ventilación con tubo endotraqueal.
los dedos alrededor de él y unir los dos pulgares sobre la mitad inferior del esternón, comprimir
Paso C. Circulación:
con fuerza el esternón con los pulgares mientras
Una vez que la vía aérea este permeable y se
se oprime el tórax con los dedos para hacer
han realizado dos ventilaciones de rescate, el
contrapresión (Figura 14).
reanimador debe determinar la necesidad de iniciar el masaje cardiaco. Chequeo del pulso, las
34
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA Recomendaciones en la relación ventilación-
BIBLIOGRAFÍA
compresión:
1.
Con un solo rescatador: 30 compresiones, 2 ventilaciones. Para todas las edades. (Clase IIb). Con dos rescatadores: 15 compresiones, 2 ventilaciones. No se debe ventilar y comprimir
2.
el pecho simultáneamente ya sea que se trabaje con ventilación boca a boca o con bolsa o
3.
máscara. La relación 15:2 para dos rescatistas es aplicable a niños hasta comienzos de la pubertad.
4.
5.
Figura Nº 14
35
Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral. 3era Edición. Autores P. Safar y N.G. Bircher. Editorial Interamericana. M Gran Hill. Año 1990. Madrid, España. Pág. 17-128. Terapia Intensiva 4ta edición. Autor: SATI. Editorial Médica Panamericana. Año 2007. Buenos Aires, Argentina. Pág. 3-14 y 24-30. II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica 2006. 1ra parte. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S032500752006000500016&script=sci_arttext. La educación en las maniobras de Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral es la clave del éxito. http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti2002/ti021d.pdf Sobre la necesidad de mejorar la calidad de la reanimación cardiopulmonar. dianelt.unirioja.es/servlet/artículo?código=42 56888
CAPÍTULO VII
Manejo de la vía aérea Heli G. Luján Aizpurua
INTRODUCCIÓN
Causas de hipoxia:
El manejo adecuado de la vía aérea requiere de un conocimiento detallado de la anatomía, las variantes anatómicas, la fisiología y la fisiopatología respiratoria. Conceptos básicos:
Disminución de la expansión pulmonar.
Ventilación: Es la entrada constante de aire a los alvéolos pulmonares que permite el adecuado intercambio de O2 y CO2.
Disminución de la difusión de oxigeno a través de la membrana alveolo capilar.
Disminución del flujo sanguíneo a los alveolos.
Incapacidad del aire para alcanzar los capilares.
Diminución del flujo sanguíneo a las células de los distintos tejidos.
Vía aérea:
Volumen corriente: Volumen de aire por cada inspiración (500 ml en reposo).
Espacio muerto anatómico: 150 ml.
anatómicas que transportan el aire desde el
Volumen minuto: Cantidad de aire inspirado en un minuto.
Control de la vía aérea:
Es el conjunto de órganos o estructuras exterior hasta los pulmones.
Volumen minuto = Volumen Corriente x FR
Obstrucción aguda.
OVACE (Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño).
(en reposo).
Apnea.
Hipoventilación:
Hipoxia.
Paro cardiorespiratorio.
Trauma penetrante en región cervical.
Trauma cráneoencefálico severo (T.C.E.).
Shock.
Traumas que alteran el mecanismo
Volumen minuto = 500 ml x 14 rpm Volumen minuto = 7.000 ml/min o 7 l/min
Volumen Minuto = 100 ml x 40 rpm Volumen Minuto = 4.000 ml/min o 4 l/min. Conduce a: Disminución O2 y aumento del CO2. Se debe valorar la frecuencia respiratoria y la
ventilatorio.
profundidad ventilatoria.
FR mayor de 30 rpm o menor de 10 rpm.
Causas de hipoventilación:
Hemorragias masivas.
Trauma maxilofacial.
Contusión pulmonar.
Perdida de ventilación.
Obstrucción del flujo de aire.
37
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Trauma en tráquea.
Hay presencia del signo universal.
Edema de glotis.
Se deberá preguntar; ¿Puede toser?
E.V.C. con Glasgow disminuido.
Se deberá dar confianza a la víctima.
Glasgow menor de 8 puntos.
Se aplica la Maniobra de Heimlich.
Emergencia respiratoria:
Maniobra de Heimlich:
Es cuando la respiración es deficiente o se
detiene por completo, con la consecuente disminución de la oxigenación (O2) y aumento
víctima.
del CO2 en todos los órganos y tejidos.
Respiración deficiente:
el ombligo.
Respiración superficial y rápida (>-30 Respiración ruidosa y forzada (tiraje).
Presencia de sudoración y cianosis.
Disminución del nivel de conciencia.
víctima empujando hacia atrás y hacia arriba en forma de “j”.
¿Y si está solo?
A: Abrir vía aérea.
B: Buscar respiración. C: Circulación.
contra el borde para producir un empuje ascendente rápido. Repita hasta que el
Existen dos tipos:
Obstrucción parcial.
objeto salga. Atragantamiento en bebes:
Obstrucción parcial:
Existen ruidos ventilatorios.
Se deberá invitar a la víctima a que tosa.
No golpear la espalda.
El poco aire que entra podrá ser suficiente si se mantiene la calma.
Verificar estado de conciencia.
Abrir boca, si se ve el objeto realizar barrido de gancho, si no es así no introducir los dedos.
Evaluar la respiración por 5 seg. (VOS).
Sujetar al bebé y colocarlo boca abajo para dar golpes en la espalda en 5 ocasiones.
Obstrucción total:
Puede inclinarse sobre un objeto horizontal fijo (borde, silla, barandilla, etc.) y presione su abdomen superior
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA Obstrucción total.
Siga hasta que salga el objeto o la victima quede inconsciente.
Permeabilización de la vía aérea:
Agarre su puño con la otra mano y presione en el abdomen superior de la
rpm).
Haga un puño y ponga la cara del pulgar de su puño contra el abdomen superior de la víctima, debajo del esternón y sobre
Respiración superficial y lenta (<-10 rpm).
Colóquese detrás de la víctima y coloque los brazos alrededor de la cintura de la
No existen ruidos ventilatorios.
Colocarlo hacia arriba y dar sobre el esternón 5 compresiones.
38
MANEJO DE LA VÍA AÉREA TÉCNICAS DE APERTURA DE LA VÍA AÉREA Manuales:
Inclinación de cabeza y elevación del mentón.
Técnica de dedos cruzados
Técnica de levantamiento del mentón.
Inclinación de la cabeza - Levantamiento del mentón: Esta técnica solo se recomienda para abrir la vía aérea en ausencia de trauma de cuello y cabeza. Reanimación ventilatoria: También conocida como:
Maniobra de Heimlich
Ventilación de salvamento.
Ventilación de emergencia.
Ventilación artificial.
Ventilación boca a boca.
Ventilación asistida.
El ser humano no posee la capacidad de almacenar oxígeno, de ahí que la falta de este gas pueda causar la muerte biológica de la víctima en pocos minutos o producir secuelas permanentes por hipoxia en el paciente.
Maniobra de Heimlich (sólo)
Después del paro respiratorio, los pulmones y el corazón siguen oxigenando la sangre por
Realizar la maniobra hasta que se libere el objeto.
algunos minutos y así se mantienen en buen estado el cerebro y algunos otros órganos; por esta razón es importante que la persona que atiende el paro, como primer respondiente, identifique
esta
condición
y
actué
inme-
diatamente. Ventilación artificial: Es incorporar aire a los pulmones, cuando el paciente no está respirando adecuadamente.
39
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Métodos:
Boca - Barrera - Boca.
Boca - Nariz.
Boca - Mascarilla.
Boca - Estoma.
Bolsa - Válvula - Mascarilla.
Dispositivo ventilatorio impulsado por oxígeno (ventilador o respirador
Visualiza la cavidad oral y en caso de cuerpo extraño sólido, realizar técnica de barrido, de forma rápida.
artificial). Boca - Barrera - Boca: Adultos:
Una insuflación cada 5 Segundos por 12 veces.
Niños y bebes:
B. Valorar la respiración:
Una insuflación cada 3 segundos por 20 veces.
Al término de cada ciclo se debe reevaluar al Si el paciente sigue en paro respiratorio se continuará con la ventilación asistida.
Si el paciente cae en paro cardiorespiratorio se le proporcionará RCP.
Si el paciente respira y tiene pulso se colocará en Posición de Recuperación.
el paciente ventila (VOS o VES) 10
segundos. Iniciar 2 ventilaciones de
paciente por medio del VOS.
Determinar si adecuadamente rescate.
En caso de recuperación autónoma colocar al paciente en posición de recuperación.
La primera causa de obstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente es la lengua.
La ventilación, y por tanto la permeabilización y el aislamiento de la vía aérea en el paciente portador de una emergencia vital, es uno de los retos a los que cotidianamente se A. Apertura de la vía aérea:
deben enfrentar los médicos y enfermeros dedicados a las urgencias y emergencias tanto
Flexión de la cabeza hacia atrás y
prehospitalarias como hospitalarias.
levantamiento del mentón.
40
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Ventilación con mascarilla facial difícil: Incapacidad de mantener una saturación de O2 superior al 90-% aplicando oxígeno al 100-% un reanimador solo.
Laringoscopia difícil: Cuando no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante laringoscopia directa. Gracias a la aplicación de diferentes maniobras se puede mejorar esta visualización o bien intentar IOT a ciegas.
Intubación traqueal difícil: Necesidad de más de tres intentos para realizar intubación traqueal ante una
Posición de recuperación
laringoscopia no difícil.
procedimientos
VAD: Es aquella situación clínica en la que nos encontramos ante una
principalmente, uno no invasivo como es la
ventilación con mascarilla facial difícil
ventilación
con
mediante
más una intubación traqueal difícil, es
mascarilla
facial
resucitación
decir, en la que personal experimentado
autohinchable, y otro invasivo como es la
en manejo de la VA tiene dificultad para
intubación
mantener una saturación O2 del 90%
Este apoyo a la ventilación se ha venido realizando
mediante
naso
dos
presión y u
positiva
balón
de
orotraqueal
mediante
ventilando con bolsa conectado a oxígeno al
laringoscopia directa. Tras
una
adecuada
formación
teórico-
(Ambú) 100-% y
práctica, es la actividad diaria y la realización
dificultad para la IOT tras tres intentos
frecuente de estas técnicas lo que permite
consecutivos.
mantener y alcanzar un alto grado experiencia y destreza en las mismas.
de
Ventilación difícil con mascarilla facial: Debemos
asegurarnos
de
que
se
está
realizando una adecuada apertura de la VA, la
VÍA AÉREA DIFÍCIL (VAD)
cual se facilitará con el empleo de cánulas
La ventilación con Balón Resucitador y la
orofaríngeas. Del mismo modo, la petición de
Intubación Naso u Orotraqueal (IOT) son los
ayuda y la ventilación con 2 reanimadores (uno
pilares fundamentales en el manejo de la VA de
fijaría con ambas manos la mascarilla a la cara
pacientes con fallo para mantener una adecuada permeabilidad de la misma y una óptima
del paciente, mientras que el otro comprime el balón autohinchable) mejoran los resultados de
ventilación. Dependiendo de la dificultad que
la ventilación, obteniéndose un mejor sellado de
encontremos en la aplicación de estas técnicas podemos hablar de:
la mascarilla a la cara del paciente, con lo que evitamos fugas. Maniobras de compresión de
41
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA cartílagos laríngeos como las expuestas más
dorsal de la glotis, permitiendo una mejor
adelante
visualización de la misma.
pueden
ayudar
en
parte
dicha
ventilación, dificultando el paso de aire a vía
Otra técnica de gran utilidad es colocar una
digestiva y, por ende, facilitándolo hacia la VA.
manta doblada o almohada bajo la nuca, elevando la misma unos 10 cm sobre el plano
Laringoscopia difícil:
dorsal, con lo que se alinearán los ejes faríngeo y
Clasificaciones como la de Mallampati y la de Cormack y Lehane nos predicen y clasifican,
laríngeo, facilitando la visualización de la glotis.
respectivamente, la dificultad de la visión glótica
Intubación traqueal difícil:
mediante laringoscopia. Ante esta situación
Puede producirse por la visión parcial de la
debemos recolocar, en la medida de lo posible,
glotis o por dificultad en la progresión del tubo
la posición del paciente, teniendo en cuenta que
endotraqueal (TET) a través de la misma. Se han
cuando
de
diseñado multitud de guías, tanto flexibles como
laringoscopia en cada uno de ellos debemos
semirrígidas, que sirven para que introducidas
haber modificado algo.
en la luz del TET le podamos dar forma y
realicemos
diferentes
intentos
consistencia suficiente para llevar a cabo la IOT.
Clasificación de Mallampati Clase 1
De ellas mencionaremos los estiletes flexibles
Clase 2
(son
las
guías
convencionales),
guías
semiflexibles de Eschmann o Frova (guías que presentan una angulación de 45% en su extremo distal, confiriéndole al TET una forma en “palo de golf” muy eficaz para la IOT en situaciones Sin Dificultad Se visualiza la úvula, los
Se
pilares
amigdalinos
amigdalinos
difíciles). La de Frova posee una “camisa” por la
Sin Dificultad y
el
paladar blando.
los
pilares
que ventilar de emergencia al paciente, y los
y el
paladar
estiletes luminosos son guías semiflexibles, con
visualizan
blando.
Clase 3
una luz fría en su extremo distal, la cual
Clase 4
mediante
transiluminación
de
los
tejidos
laríngeos nos permite conocer su situación en la luz laríngea y realizar la IOT a ciegas.
Dificultad Moderada
Dificultad Severa
Se visualiza sólo el paladar
No se visualiza el paladar
blando.
blando.
Sólo
puede
observarse el paladar duro.
La realización de técnicas como la de Sellick o la de Burp (back, up, right, pressure), ambas
Maniobra de Sellick
basadas en la compresión externa de cartílagos
Últimamente se han realizado modificaciones
laríngeos, van a producir un desplazamiento
en los TET, permitiendo redireccionar su punta
42
MANEJO DE LA VÍA AÉREA mediante un dispositivo situado en la porción proximal. Son los denominados tubos Endotrol,
de quemaduras físicas o químicas de la vía aérea. Traumatismos torácicos cerrados importantes. Traumatismos torácicos abiertos (algunos casos). Necesidad de ventilación con presión positiva. Traumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilación. Imposibilidad de mantener adecuada oxigenación con aporte de oxígeno suplementario a alta concentración (pulsioximetría < 90). Signos de insuficiencia respiratoria grave: Bradipnea (< 10 rpm) o taquipnea (> 30 rpm), que originen una ventilación ineficaz; trabajo respiratorio excesivo.
en los que al traccionar de una anilla proximal conseguimos una angulación en el extremo distal del TET.
Siempre que sospechemos que el aislamiento
de la VA nos va a ocupar un tiempo prolongado (entendiendo por tal más de 30---60 segundos), debemos realizar una adecuada preoxigenación del
paciente,
si
no
las
complicaciones
Los pacientes en apnea serán ventilados con
secundarias a la apnea prolongada van a ir
balón
apareciendo según el grado de hipoxia (90
minutos citados lo que haremos será realizar 4
En pacientes conscientes en los que podemos
insuflaciones profundas en unos 30 segundos,
demorar la IOT, aplicaremos oxígeno a alto
evitando con ello el peligro de insuflación
flujo y utilizando mascarillas faciales con
gástrica.
reservorio durante 3---5 minutos.
La exposición de los dispositivos y las técnicas alternativas a la IOT ante una VAD, así como de las indicaciones y el modo de realización,
Indicaciones de Intubación Orotraqueal (IOT) más frecuentes en Urgencias-Emergencias
reservorio,
evitar insuflación gástrica, y en lugar de los tres
hipóxico si no se puede ventilar o intubar).
bolsa
precaución de realizar presión cricoidea para
aire ambiente puede sufrir daño cerebral
más
conectados a oxígeno; siempre tendremos la
segundos de apnea de un paciente que respira
resucitador
extenderían de forma excesiva el presente
Parada cardiorrespiratoria. Apnea. Obstrucción de la vía aérea. Hipoventilación. Deterioro del nivel de conciencia (Glasgow < 8 puntos). Shock hemorrágico grave. Protección de broncoaspiración de sangre o vómito por reflejos laríngeos disminuidos. Fracturas faciales o heridas que puedan comprometer la vía aérea. Hematoma en cuello. Lesión traqueal o laríngea y estridor. Inhalación de humos, existencia o sospecha
artículo, por lo que, basándonos en el algoritmo que la Sociedad Americana de Anestesia (citado) propuso ante una IOT fallida, expondremos los tres métodos alternativos a la IOT propuestos, como son:
Mascarilla laríngea (ML).
Combitubo.
Cricotiroidotomía.
Ante intentos fallidos de IOT en pacientes que no presentan invasión de la VA por
43
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA secreciones
abundantes,
sangre
o
vómito,
Mascarilla laríngea:
debemos iniciar ventilación manual.
Es un tubo de silicona similar a los TET, que presenta en su porción distal una mascarilla (dilatación piriforme) con un reborde neumático que una vez introducida en la VA superior se adapta y sella a nivel de la hipofaringe. La porción distal de la mascarilla descansa en el esfínter esofágico superior, mientras que la porción proximal de la mascarilla se apoya en la epiglotis, de forma que el orificio de salida del tubo que se conecta a la mascarilla queda enfrentado a la glotis. Existen 7
tamaños. Está fabricada con
silicona, no existiendo látex en su estructura. Son de múltiples usos, tras esterilización en autoclave.
Algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesia modificado para situaciones críticas.
En estos casos está indicado la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) que permita la salida de aire del estomago, así como la
Mascarilla laríngea: Ubicación en laringe
compresión de cartílago cricotiroideo para evitar la hiperinsuflación gástrica. Los
elementos
que
vamos
a
citar
Técnica de colocación:
a
continuación son medidas y técnicas temporales y siempre como alternativa a la IOT, ya que no
Se procede a un vaciado total del manguito y lo lubricamos con lubricante hidrosoluble por la pared posterior.
alcanzan un aislamiento de la VA como la IOT,
existiendo el riesgo de paso de aire al estómago durante la ventilación y de regurgitación. Para
El reanimador se debe colocar a la cabeza del paciente, aunque se puede hacer mediante abordaje frontal.
evitar esto, cuando estemos ventilando con estos
dispositivos supraglóticos debemos reducir el volumen de aire que se mueve en cada
Con la mano no dominante realizaremos una extensión de la cabeza en pacientes no
respiración, conocido como Volumen Tidal (VT);
traumatizados.
Ante
sospecha
o
evidencia de trauma esta mano fijará la
en el adulto en lugar de los 700---1.000
cabeza en posición neutra para evitar
habituales aplicaremos 500 ml.
movimientos de cuello.
44
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
cual es de un solo uso. En ella se han modificado
el ángulo anterior existente entre el tubo
la curvatura y angulación del tubo, lo que
y la dilatación piriforme.
permite que su colocación no requiera que hagamos tracción mandibular ni depresión
Se introduce la ML en la boca y se avanza realizando una discreta presión contra el paladar.
Una variante es la ML Portex Solf-Seal, la
Se coge con la mano dominante la ML a modo de lápiz, introduciendo el índice en
Progresamos
hasta
lingual. Su diámetro es mayor, lo que permite el paso de TET y fibrobroncoscopios.
donde
nuestros dedos alcancen, dejando en ese
Otra variación de la ML es la Fastrach de
lugar la ML y retirando la mano al
intubación, la cual viene montada en un tubo de
tiempo que con la otra presionamos el tubo hacia abajo para que no se salga.
acero que facilita su agarre e introducción. Esta
Mediante la válvula que existe en el
diámetro y menor longitud de su tubo, podamos
extremo proximal rellenamos de aire la estructura piriforme, notando como se
realizar a su través IOT, para lo que necesitamos
produce una discreta elevación del tubo.
Fastrach para niños de menos de 30 kg.
La
cantidad
de
aire
(volumen
mascarilla permite
de Peso (Kg)
mascarilla seleccionada (ver tabla). Iniciar
ventilación
al
tiempo
<5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 70 > 70 > 90
que
comprobamos mediante auscultación la correcta
colocación
y
debido al mayor
un TET especial para Fastrach. No existen
hinchado) depende del número de la
que,
adecuada
ventilación. Las ventajas que presenta la ML son las
Mascarilla Laríngea Tamaño Volumen (ml) 1 1,5 2 2,5 3 4 5
4 7 10 15 20 30 40
siguientes:
No precisa una laringoscopia de tipo directa.
No precisa la movilización cervical del paciente.
Su entrenamiento y colocación son mucho más fáciles que la IOT por laringoscopia.
Existe menos respuesta hemodinámica del paciente.
Permite
realizar
ventilaciones
de
aquellos pacientes a los que tenemos dificultad para acceder.
Colocación de la Mascarilla Laríngea
45
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA izquierda, aunque se puede insertar desde cualquier situación.
Con el pulgar de la mano no dominante realizaremos una depresión lingual al tiempo que con la otra mano iremos introduciendo el combitubo, con la
Portex Solf-Seal
curvatura hacia abajo, realizando una discreta compresión contra la lengua.
Fastrach
Es el resultado de la unión de un tubo esofágico (más largo) y un tubo traqueal (más
azul
una
señal
en
85
o
el 100
cual ml,
dependiendo del tamaño elegido, y
esofágico y azul el traqueal) y una apertura dos
(proximal)
introduciremos
proximal universal de 15 mm (blanca el posee
que
inflar ambos balones, comenzando por el
corto). Ambos tubos tienen una apertura
Igualmente
hasta
existente en el tubo quede a la altura de los incisivos superiores. Procederemos a
Combitubo
distal.
Avanzaremos
posteriormente inflaremos el blanco
neumo-
taponamientos, uno distal (esofágico) y otro
(distal) con 5 - 12 ml según el tamaño.
proximal (orofaríngeo). El tubo traqueal tiene su
Iniciaremos la ventilación por el tubo azul al
salida distal entre ambos neumos, mientras que
tiempo que auscultamos. Debemos notar la
el tubo esofágico lo tiene por debajo del neumo
entrada de aire en los pulmones y observar la
más distal.
expansión de los mismos. Si esto no es así, quiere
Su utilización se basa en que en un 95% de
decir que el extremo distal se ha introducido en
los casos, ante una intubación a ciegas nos
la tráquea, por lo que procederemos a ventilar
introduciremos en vía digestiva donde quedará alojado el tubo esofágico, mientras que al
por el tubo blanco y comprobar.
ventilar por el tubo traqueal el aire saldrá a nivel de la laringe, continuando hacia la tráquea, ya que la faringe y el esófago estarán bloqueados por los neumos. Existen 2 tamaños, 37F, útil para adultos pequeños y 41F, para adultos grandes, no existiendo tamaños pediátricos (< 122 cm). Técnica de colocación:
Combitubo
Por el tubo esofágico podemos introducir una
El paciente debe tener abolidos los
SNG. Entre las ventajas que presenta el combitubo podemos enumerar las siguientes:
reflejos faríngeos y laríngeos.
Técnica de Colocación
Se recomienda que el reanimador se sitúe a la cabeza del paciente o a la
46
No precisa laringoscopia directa.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Permite su inserción con el paciente en posición neutra o discreta flexión
reanimador, el tiempo del que disponemos y el
cervical, siendo posible su colocación
de
incluso
técnicas para ello.
en
portadores
de
material, pudiéndose realizar cricotiroidotomía
collarín
diferentes
formas
existiendo
diferentes
cervical.
Su entrenamiento y colocación es mucho más fácil que la IOT por laringoscopia.
Permite su colocación desde diferentes posiciones.
Existe menos respuesta hemodinámica del paciente.
Permite ventilaciones de pacientes en los que tenemos dificultad para acceder y aislar VA o ventilar de alguna otra
Combitubo. Situación en vía
forma.
Permite ventilaciones con presiones más altas que la ML.
Cricotiroidotomía por punción:
Protege algo más que la ML frente a regurgitaciones.
consistente
Es una técnica fácil de aprender y realizar,
oxigenación
aspiración de zona laringotraqueal, pudiéndose secreciones
que
dificulten
la
punción
mediante
un
angiocatéter grueso (N 12 o 14) de la membrana cricotiroidea. Nos va a permitir una
Como problemas tiene que no permite acumular
en
mediante
Jet
durante
35---40
minutos. Cuando no disponemos de sistema Jet
la
podemos conectar la cánula del angiocatéter a un “macarrón” conectado a oxígeno, o bien
ventilación. Cricotiroidotomía:
realizar un montaje con TET y así poder ventilar
En las situaciones en que no podemos tener
con balón de resucitación.
un buen acceso vía oral o en aquellos casos en los que nos encontramos con cuerpos extraños
Técnica:
supraglóticos que van a impedir una adecuada
ventilación del paciente, debemos recurrir a procedimientos más invasivos, con los que
Procederemos
a
la
desinfección
y
preparación del campo. Con el paciente en decúbito supino y el cuello en posición neutra localizaremos por
conseguiremos un acceso a la VA a nivel subglótico.
palpación la membrana cricotiroidea.
La cricotiroidotomía es la alternativa de nivel
1 cuando no hemos conseguido IOT por laringoscopia y existe sangre o vómito en
Con un angiocatéter grueso, montado en una jeringa con suero, realizaremos una punción sobre la membrana en sentido
faringe.
caudal, al tiempo que aspiramos con la
Esta técnica se puede realizar de diferentes
jeringa.
formas, dependiendo de la experiencia del
47
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Una vez que hayamos penetrado en luz traqueal se nos llenará el suero de
Inconvenientes:
burbujas, en ese momento progresamos
todas
el catéter lentamente a la vez que
hipercapnia y acidosis respiratoria, por lo que debemos variar la relación inspiración
La ventilación que estamos realizando es a
retiramos la guía.
luces
insuficiente,
produciéndose
/espiración (I/E), prolongando la espiración (relación 1/3-6). Esto nos obligará a mantener frecuencias respiratorias algo más bajas (en torno a 10 rpm). No debe existir obstrucción completa de la VA superior, ya que no se produciría una adecuada espiración. Es una contraindicación absoluta. Siempre debemos tener colocado una cánula de Guedel que nos permita evitar la obstrucción
Punción Cricotiroidea
de la vía aérea superior por la lengua descendida del paciente.
Por el catéter podremos ventilar de diferentes formas:
Cricotiroidotomía incisión clásica: Técnica de
Seldinger: Con ella colocaremos un catéter en el espacio
Mediante sistema de muy alto flujo, denominado Jet, el cual, mediante un manómetro
y
un
inyector
cricotiroideo, obteniendo un acceso a la VA de
especial,
permite administrar oxígeno a altas
mayor diámetro que con la técnica anterior.
presiones al paciente en un breve espacio
Técnica:
de tiempo.
Uniendo al angiocatéter una jeringa a la cual añadiremos la conexión de un TET
supino con el cuello en posición neutra o ligera extensión. El reanimador se colocará a la izquierda del paciente.
del 7,5 (la jeringa debe ser de 2 cc), y en esta conexión podremos acoplar al balón
Existen equipos en el mercado con todo
resucitador, nos permitirá ventilar de
el material necesario para llevarla a
una forma precisa.
cabo.
O bien, mediante una jeringa de 5 cc en
la que retirado el émbolo podemos inflaremos
el
Realizaremos desinfección y localización del espacio cricotiroideo. Fijando con la
introducir en su interior un TET (si es pequeño,
El paciente se colocará en decúbito
mano
neumo),
no
dominante
la
laringe
realizaremos en la piel y el tejido celular
conectando el TET a un balón de
subcutáneo una incisión transversal, con
resucitación y la jeringa al angiocatéter
bisturí, de unos 2 cm, o vertical de unos 3
facilitará igualmente la ventilación.
cm. Quedará a la vista la membrana
48
MANEJO DE LA VÍA AÉREA cricotiroidea, la cual puncionaremos de
subcutáneo. Una vez tengamos visión de
la misma forma que hacíamos en la
la membrana cricotiroidea haremos un
técnica por punción ya vista.
corte transversal en la misma de 1---2 cm en la zona más próxima al cricoides. Con tijera roma o mango de bisturí dilataremos la incisión realizada y por la vía obtenida podremos introducir un TET del 5---6, posteriormente inflaremos neumo y ventilaremos, comprobando mediante auscultación y visión directa el adecuado llenado pulmonar.
Material para Cricotiroidotomía Técnica Seldinger
Retiraremos la aguja y dejaremos el catéter, por el que introduciremos la guía, retirándolo cuando estemos con la guía en luz traqueal.
Posteriormente montaremos la cánula sobre el dilatador y procederemos a introducirla sobre la guía, ampliando la incisión en caso de necesidad. Cuando hayamos introducido aproximadamente la mitad de la cánula procederemos a la retirada del dilatador, al tiempo que acabamos de introducir la cánula.
Pasos de la cricotiroidotomía Técnica de Seldinger
En los kits que disponen de varios dilatadores éstos se irán introduciendo sucesivamente para conseguir un acceso
Cricotiroidotomía
más
directa:
amplio por el que
introducir
técnica
percutánea
Para su realización debemos disponer de set
finalmente la cánula.
por
Fijaremos cánula al cuello y mediante la conexión a balón resucitador iniciaremos
comercializado,
la ventilación.
muy afilado.
que
incluye
una
cánula
montada sobre un mandril metálico con bisel El paciente lo colocaremos en decúbito
Una variación de esta técnica, cuando no disponemos de set comercializado,
supino en extensión de cuello.
consiste en obtener un acceso por
El acceso que se obtiene es del mismo calibre
punción, tras al cual realizaremos una
que con la técnica clásica, pero requiere menos tiempo para su realización.
incisión en la piel y el tejido celular
49
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Técnica:
preparados para tal eventualidad, disponiendo y estando
Localización, desinfección y fijación de laringe igual que lo expuesto en las Realizar una incisión mediante bisturí en la piel y el tejido celular subcutáneo (son
1.
en
sentido
caudal con un ángulo de 45º, al tiempo que realizamos presión negativa en el émbolo
de
la
jeringa.
Cuando
penetremos en luz traqueal veremos burbujas de aire en suero de jeringa, momento en el que avanzaremos la cánula y retiraremos el mandril.
Fijaremos la cánula al cuello del paciente mediante unas correas que trae el
set
y
procederemos
a
ventilar,
comprobando la adecuada ventilación pulmonar.
Cricotiroidotomía percutánea directa
Resumen: El control avanzado de la VA es una técnica habitual en el manejo de pacientes críticos. Una ventilación
inadecuada del
paciente
va
un
Caplan, Robert A. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269-77. 2. Kovacs, G.; Law, J. A. Rapid Sequence intubation. Why and How to do it? Chapter 9. Airway management in Emergencies. McGraw-Hill Companies. 2008. 3. Rich, James M. Street Level Airway Management: If Your Patient Can’t Breathe Nothing Else Matters. Anesthesia Today, Vol. 16, No. 1: 2004: 15---22. 4. Kovacs, G., Law, J.A Airway Pharmacology. Chapter 13. Airway management in Emergencies. McGraw-Hill Companies. 2008. 5. Kovacs, G., Law, J.A. Oxigen Delivery devices and Bag mask ventilation. Chapter 4. Airway management in Emergencies. McGraw-Hill Companies. 2008. 6. American Heart Association. Adjuncts for Airway Control and Ventilation. Circulation. 2005; 112: 19-34. 7. American Heart Association. Adult Basic Life Support. Circulation. 2005; 112: 51-67. 8. American Heart Association. Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2005; 112: 156-66. 9. Blanda M, Gallo U. E. Emergency airway management. Emerg Med Clin N Am. 2003; 21: 1---26. 10. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Rodriguez A, Zideman D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Paediatric life support. Resuscitation. 2005; 67S1: 97-133. 11. Clinton J. E., McGill J. W. Asistencia respiratoria básica y toma de decisiones. En: Roberts, J. R., Hedges, J. R. Procedimientos clínicos. Medicina de Urgencias. 3 ed. México
Con la cánula unida a una jeringa con suero procederemos a puncionar la cricotiroidea
menos
BIBLIOGRAFÍA
dificultar la introducción del mandril).
membrana
al
situación.
estructuras de gran resistencia que van a
con
dispositivo alternativo con el que dominar la
técnicas anteriores.
familiarizados
a
condicionar el tratamiento y la evolución del mismo, por lo que los médicos deben estar
50
MANEJO DE LA VÍA AÉREA DF: McGraw-Hill Interamericana: 2000. p. 3-20. 12. Cruz Roja Colombiana. Manual de primeros auxilios y autocuidado. Bogotá: Lerner Ltda; 1995.
51
CAPÍTULO VIII
Diarrea aguda Rosario C. Urribarrí Parra millón de muertes de niños a nivel
DEFINICIÓN
mundo.
La diarrea es debida a una alteración en el mecanismo de transporte de agua y electrolitos
CLASIFICACION
en el intestino delgado.
Según su duración:
Se trata de tres (3) o más evacuaciones de
consistencia liquida o semilíquida en 24 horas o una con presencia de moco, sangre o pus.
EPIDEMIOLOGIA
Diarrea Aguda: Menos de 14 días. Diarrea Persistente: 14 días y más. Diarrea Crónica: Más de 30 días.
Según su etiología:
Mundialmente se calculan 1.300 millones de episodios en menores de 5
No Infecciosa: Cambios de osmolaridad por uso de medicamentos o por alimentos.
años. 3,2 millones de muertes anuales
con promedio de 3,3 episodios por niño.
Infecciosa.
Cuarta causa de mortalidad en menores de 5 años en países en desarrollo.
Según su fisiopatogenia:
Segunda causa de morbi-mortalidad en
Osmótica.
Secretora.
Alteración de la motilidad.
Invasiva.
el país.
Segunda causa de morbi-mortalidad en el estado Zulia.
Cuarta causa de mortalidad en niños de 1 - 4 años en el municipio Maracaibo.
La incidencia esta en relación directa con malas condiciones de vivienda,
En atención a la clasificación fisiopatogenica, encontramos: Diarrea osmótica: La mucosa del intestino delgado es un
hacinamiento, desnutrición, bajo nivel de
epitelio poroso, a través del cual se movilizan
educación y dificultad en el acceso a los
servicios de salud.
rápidamente agua y electrolitos a fin de
La desnutrición sigue siendo el mayor indicador pronóstico adverso para la
intestinal y el líquido extracelular. Bajo estas
mantener el balance osmótico entre el contenido condiciones, puede presentarse diarrea si se ingiere una sustancia osmóticamente activa, de
mortalidad relacionada con la diarrea.
Con la aplicación de la Terapia de
absorción pobre. Si la sustancia es ingerida como
Rehidratación Oral (TRO) se estima que
una solución isotónica, el agua y solutos
cada año se previenen entre 500.000 y 1
53
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA simplemente pasaran por el intestino sin
Trastorno en la motilidad intestinal:
absorberse, causando diarrea.
Solutos
osmóticamente
activos
no
absorbibles.
Desaparece interrumpir Dentro de mencionar:
este
grupo
hiperperistaltismo
Ejemplos: Hipertiroidismo, síndrome car-
con el ayuno o al la ingesta de producto
cinoide, colon irritable (este cuadro alterna con períodos de estreñimiento y pérdida de peso).
nocivo.
Tránsito acelerado, intestinal.
Diarrea invasiva:
podemos
Esta forma de diarrea se observa con relativa
1. Laxantes osmóticos.
frecuencia. Es producida por la invasión de la
2. Malabsorción de carbohidratos: Defi-
porción terminal del íleon y la mayor parte del intestino grueso por agentes invasores (bacterias
ciencia de lactasa.
y parásitos). Estos agentes son capaces de
Diarrea secretora:
atravesar la capa de moco y la membrana
Causada por la secreción anormal de líquidos
luminal del enterocito y proliferar en su interior
y electrolitos en el intestino delgado. Ello ocurre
o en la lámina propia, dando lugar a la
cuando se altera la absorción de sodio por las
producción
vellosidades intestinales, mientras continua o
de
una
citotoxina
de
origen
endocelular que presenta 3 propiedades:
aumenta la secreción del cloro en las criptas. El resultado es un aumento de la secreción
Inhibir la formación de cadenas de
absorberse, lo que lleva a la producción de
proteínas a nivel del ribosoma del enterocito, provocando la muerte de este
diarrea
y de los tejidos adyacentes dando lugar a
intestinal por arriba de los niveles que pueden liquida
con
pérdida
de
agua
y
la formación de úlceras que vab a
electrolitos, causando deshidratación.
producir evacuaciones con moco, pus y
Alteración en el trasporte de líquidos y electrolitos.
sangre. Ejemplo: Shigella dysenteriae tipo A1.
Muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno, no hay
a la formación de 3,5 AMP cíclico en el
diferencia osmótica fecal.
enterocito
Dentro de este grupo se encuentran: 1. Medicamentos: Laxantes, tóxicos
produciendo
intestino
una
diarrea
delgado secretoria.
(B).
2. Ablación intestinal, enfermedad de
la mucosa o fístulas enterocólicas. Tumores
del
Ejemplo: Shigella sonnei (D), S. flexneri
ambientales (arsénico).
3. Hormonales:
Actúa como enterotoxina, la cual induce
hormonó-
Produce necrosis de los vasos sanguíneos del sistema nervioso central, dando lugar a una gran afectación del estado general,
genos (carcinoide, cáncer medular
además de la producción de delirio y
de tiroides, gastrinoma, adenoma
Shigella dysenteriae (A), S. flexneri (B), S. sonnei (D), S. Boydii (C). convulsiones.
velloso colorectal). 4. Defectos congénitos de la absorción.
54
Ejemplo:
DIARREA AGUDA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
ETIOLOGÍA
Viral: Generalmente afecta lactantes y niños
Infecciones intestinales:
pequeños, de comienzo brusco, con vómitos y
Virales:
fiebre que preceden en varias horas el comienzo
Rotavirus del grupo A.
Adenovirus entérico (serotipo 40---41).
Virus de Norwalk.
puede corresponder a disentería cuya causa más
Astrovirus.
frecuente
Calicivirus.
E. coli enterohemorrágica. En los casos de Shigella
Coronavirus.
puede haber compromiso del sensorio.
de las deposiciones. Bacterianas: Son acuosas con moco y sangre,
Escherichia coli. (E. coli enterotóxica, E. coli enteropatógena, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva). Campylobacter spp. Salmonella spp. Shigella spp. Yersinia spp. Vibrio cholerae.
Otras.
causar
Giardia lamblia. Entamoeba histolytica. Cryptosporidium spp.
Otros.
general-
Desbalance entre las funciones absortivas y secretorias del epitelio intestinal.
Atrofia de las vellosidades.
Producción y liberación de enterotoxinas.
Invasión directa submucosa.
Adherencia y rotura citotóxica de las microvellosidades.
de
la
mucosa
y
La historia clínica y examen físico se orientan a reconocer:
Neumonía bacteriana, infecciones del tracto urinario, otitis media.
Enfermedad
mucosanguinolenta
EVALUACIÓN DEL NIÑO CON DIARREA
Trastornos congénitos:
diarrea
FISIOPATOLOGÍA
Asociada a otras enfermedades:
Shigella,
mente con poco compromiso del estado general.
Infecciones por parásitos:
por
Parasitarias: Entamoeba hystolítica puede
Bacterianas:
es
inflamatoria
intestinal,
fibrosis quística, enfermedad celíaca,
El grado de deshidratación.
El grado de compromiso general.
El tipo de diarrea.
El agente etiológico.
Duración de la diarrea.
Historia clínica:
trastornos autoinmunes.
Al momento de realizar el llenado de la
Intolerancias alimentarias.
historia clínica y realizar el examen físico
Reacciones a medicamentos.
consideración:
correspondiente,
55
se
debe
tomar
en
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Características de las deposiciones: volumen, consistencia, presencia de
Protozoaria:
sangre, mucus, pus.
y/o sangre, pujo, tenesmo; sí hay mejoría
Síntomas y signos asociados: fiebre, dolor, vómitos, etc.
usualmente hay recurrencia.
Cantidad y calidad de los líquidos ingeridos.
Factores de riesgo.
Investigación sintomáticas.
de
otras
Amibiasis: Deposiciones pequeñas con mucus
Giardiasis: Deposiciones voluminosas, dolor y distensión abdominal, nauseas y vómitos.
EVALUACIÓN DEL NIÑO CON DIARREA
personas
Laboratorio clínico:
Examen físico: Es de importancia capital, examinar los siguientes parámetros:
Hemograma.
Examen directo de heces y seriado.
Examen directo de heces con tinción de Wright.
Signos de deshidratación.
Coprocultivo.
Presencia de vómitos.
Signos de hipovolemia (choque).
Determinación de pH reductoras en heces.
Presencia de fiebre.
Coloración de Gram en heces.
Taquipnea.
Examen de orina.
Estado nutricional.
Examen macroscópico de las heces.
Se pueden indicar otras pruebas de acuerdo con los síntomas: ionograma,
y
sustancias
gasometría, osmolaridad del plasma y
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
otras.
Viral:
DESHIDRATACIÓN POR DIARREA
Vómitos frecuentes generalmente preceden a
Disminución
la diarrea hasta por 24 horas, los virus provocan
sensible
y
patológica
del
deposiciones acuosas de gran volumen, sin moco
contenido hídrico del organismo con alteración
ni sangre, con eritema del área del pañal.
del equilibrio hídrico y electrolítico.
Prueba azul de metileno (PAM). Tinción de
Los niños deshidratados por diarrea aguda
Wright usualmente 10 leucocitos por campo a
pierden hasta el 10-% de su peso en forma
predominio de mononucleares (linfocitos y
súbita; la pérdida de más del 10-% se relaciona
monocitos).
con shock hipovolemico. En la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y
Bacteriana:
bicarbonato,
Presentan pocos vómitos, deposiciones que
en
concentración
isotónica
ó
hipotónica en relación con el plasma.
usualmente no son voluminosas, presentan generalmente moco, pus y sangre (disentería).
El sodio es el principal soluto que mantiene el volumen extracelular. Su concentración
PAM o tinción de Wright 10 leucocitos a
promedio en ese espacio es 140 meq/L (135 a 145
predominio de polimorfonucleares.
meq/L) y en el espacio intracelular de 10 meq/L.
56
DIARREA AGUDA Según la concentración de sodio sérico, la
Los signos físicos comienzan a aparecer
deshidratación puede ser:
cuando el déficit de liquido alcanza el 5% del peso
Hiponatrémica: Na+ < 130 mEq/L.
Isonatrémica: Es la más frecuente, en estos casos la pérdida de líquido del
intensidad
extracelular; su concentración es de 140 mEq/L y la intracelular 10 mEq/L. En las heces; su concentración entre 19 y 26
volumen de agua extracelular. del
mEq/L.
calambres estado
musculares,
de
Refleja un déficit de agua con relación al
conciencia,
contenido corporal total del sodio.
alteraciones del ritmo respiratorio, insuficiencia circulatoria,
convulsiones
generalizadas), debilidad, vómitos, paro respiratorio.
rápido,
Es el principal soluto responsable del medio
está
hiponatremia, grado de concentración sérica y
alteraciones
y
Hipernatrémia: Na > 150 mEq/L.
relacionado con la velocidad de desarrollo de
Apatía,
débil
Deshidratación Hipernatrémica o Hipertónica:
Síntomas mortales con Na+ < 105 mEq/L.
Clínica:
la
muerte por colapso circulatorio.
Tienden a presentarse con Na+ < 120 mEq/L. e
10%
del peso corporal conduce rápidamente a la
Deshidratación Hiponatrémica:
grado
al
Cuando el déficit de líquido es mayor de 10-%
Hipernatrémica: Na+ > 150 mEq/L.
desarrollo,
llega
hipotensión, pulso radial extremidades frías, letargia.
volumen del líquido intracelular.
El
cuando
deshidratación se vuelve grave y aparece anuria,
espacio extracelular repercute poco en el
corporal,
(focales
nauseas,
Genera un gradiente osmótico; favorece el
o
desplazamiento de agua del EIC al EEC; con
poliuria,
deshidratación celular. Factores de riesgo: Niños < 1 año (inmadurez
Deshidratación isonatrémica: Ocurre cuando la pérdida de agua y sodio
renal), fiebre, ingreso incrementado de solutos con relación al contenido de agua, productos de
están
rehidratación oral con soluciones con alto
en
la
normalmente
misma
proporción
encontradas
en
el
que
las
líquido
contenido de sodio.
extracelular.
Clínica:
Déficit balanceado de agua y sodio.
des-
o coma, hipertonicidad e hiperreflexia.
295 mmol/L). Hipovolemia como resultado de la pérdida
¿CÓMO HIDRATAMOS?
sustancial de líquido extracelular.
El Programa de Control de las Enfermedades
Clínica: Sed, disminución de la elasticidad de la
Diarreicas de la OMS y UNICEF, recomiendan
piel, taquicardia, mucosas secas, ojos hundidos, fontanela
la
letargia alternada con irritabilidad, convulsiones
La osmolaridad del suero es normal (275---
lágrimas,
por
compromiso circulatorio son de aparición tardía,
150 mmol/L).
de
determinadas
hidratación intracelular cerebral. Signos de
La concentración de sodio es normal (130---
ausencia
Están
una fórmula única para hidratación oral basada
hundida
en agua, electrolitos y glucosa.
(lactantes menores), oliguria.
57
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA La base fisiológica de la hidratación oral es el
Potasio para reemplazar las pérdidas generadas.
Citrato trisódico, se utiliza en la solución electrolítica para corregir la acidosis
transporte acoplado de sodio y nutrientes (glucosa, galactosa, aminoácidos, dipeptidos y tripeptidos) a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito, por una proteína cotransportadora.
metabólica. Recomendaciones de la OMS / UNICEF
Sales de rehidratación oral (SRO): Los factores fisiológicos que influyen en la composición y en la eficiencia de las sales de rehidratación oral y que han sido extensamente investigados son:
Contenido de electrolitos y bases en las SRO.
Tipo y concentración de locarbohidratos.
Osmolaridad.
Glucosa como sustrato en proporción 1:1 con el sodio.
Grs/L
Osmolaridad mOsm/L*
Cloruro de Sodio
3,5
90
Potasio
1,5
20
Citrato Trisódico Dehidratado
2,9
10
Glucosa
20
111
Osmolaridad
-
311
* Al ser disueltas en un litro de agua.
Evaluación del Estado de Hidratación del Paciente Signos Clínicos
Situación A
Situación B
Situación C
Condiciones Generales
Bien, alerta
Intranquilo, irritable
Ojos
Normales
Hundidos
*Letárgico, inconsciente, hipotónico Muy hundidos y secos
Lágrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Boca y Lengua
Húmedas
Secas
Muy secas
Sed
Bebe normal, sin sed
Sediento, bebe rápido y ávidamente
*Bebe con dificultad o no es capaz de beber
Desaparece rápidamente
Desaparece lentamente
*Desaparece muy lentamente (> 2”)
No tiene signos de deshidratación
Si presenta dos o más signos, tiene Deshidratación Moderada
Dos o más signos que incluyen al menos 1 con asterisco: Deshidratación con Shock
Conducta: Plan A
Conducta: Plan B
Conducta: Plan C
1 - Observe
2 - Explore Signo del pliegue 3 - Decida
4 - Trate
58
DIARREA AGUDA
TRATAMIENTO
Diarrea en el hogar, el ABC (Alimentos,
pequeñas raciones de comida durante el
Bebidas y Consulta).
Tratamiento de deshidratación por vía oral.
Tratamiento del shock hipovolémico
día.
niño recupere el peso que ha perdido durante el cuadro de diarrea.
La conducta se basa en las siguientes tres (3) reglas fundamentales:
¿Cuándo regresar?: Consultar al médico si el niño no mejora
1. Aumentar la ingesta de líquidos (tanto
después de dos días de tratamiento en el hogar o
como el niño quiera tomar). emplean
principalmente
en cualquier momento si presenta cualquiera de
líquidos
los siguientes signos:
disponibles en el hogar y las sales de rehidratación oral OMS/UNICEF).
(SRO
fórmula
¿Cuándo suministrar el suero? Cada vez que el niño presente diarrea.
¿Cuánto suministrar? La cantidad que el niño desee, sin forzarlo.
¿Cómo se suministra? En lactantes con cucharita. En niños mayores con vaso en
incoercible
o
de
difícil
Sed intensa.
Fiebre alta persistente.
Presencia de sangre en las heces.
Si el niño come o bebe poco. B:
Diarrea
con
algún
grado
de
1. Determinar la cantidad de líquido a administrar de acuerdo al peso y a la edad del niño.
¿Hasta cuándo se da el suero? Mientras dure la diarrea.
2. Cantidad
de
SRO:
50
a
100
ml,
ofreciendo 20 ml/Kg cada 20 minutos.
3. Se debe continuar con la alimentación
Cantidad de Líquido a Administrar Según Edad y Peso < de 4 4 12 2 Edad meses Meses meses Años < de 6 a 10 10 a 12 12 a 19 Peso 6 kg kg kg Kg Cantidad 200 a 300 a 500 a 600 a en ml 600 1.000 1.200 1.900
del niño para prevenir la desnutrición:
Suministrar la leche que se le estaba
Vómito
deshidratación:
pero a un ritmo más lento.
Plan
y luego continuar con las sales de rehidratación,
Se continúa la lactancia materna si el niño la venía recibiendo.
Abundantes deposiciones líquidas.
vómitos en una hora).
Si el niño vomita se debe esperar 10 minutos,
tratamiento (presencia de cuatro o más
sorbos pequeños.
Después de la diarrea se administrará una ración extra de alimentos durante una o dos semanas, con el fin de que el
Plan A: Tratamiento de la diarrea en el hogar:
2. Se
Debido a la anorexia habitual en el niño con diarrea se le deben ofrecer seis
dando, sin diluir, en las cantidades que tolere. Mayores de seis meses continuar con la alimentación habitual.
59
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Plan B. Administración de SRO en las 4 primeras
Si la madre debe irse antes de finalizar el
horas a un niño con deshidratación leve en el
tratamiento:
Servicio de Salud.
en el hogar.
Cantidad de
Peso
Edad
< de 5 kg
< de 4 meses
200 a 400 ml
5 a 8 kg
4 a 12 meses
400 a 600 ml
8 a 11 kg
12 m a 2 años
600 a 800 ml
11 a 16 kg
2 a 5 años
800 a 1.200 ml
16 a 50 kg
5 a 15 años
1.200 a 2.200 ml
Enseñar cómo prepara la solución SRO
SRO
Indicarle qué cantidad de SRO debe darle al niño para terminar el tratamiento de 4 horas en el hogar.
Entregarle suficientes sobres de SRO para completar la rehidratación también darle 2 paquetes según se recomienda en el Plan A.
Plan B. Determinar la cantidad de SRO que se le
dará al niño durante las primeras 4 horas.
Explicarle las 3 reglas del tratamiento en el hogar:
Si el niño desea más SRO que la indicada, se le dará más.
1. Aumentar la ingesta de líquidos.
A los lactantes menores de 6 meses que no son amamantados, darles también 100
3. Cuando debe regresar.
2. Seguir dando alimentos.
- 200 ml de agua limpia durante este
Plan B. Tratamiento de Deshidratación por vía
período.
oral: Después de 4 horas, evaluar:
Enseñar a la madre como dar la solución de SRO:
Administrar sorbos pequeños y frecuentes de sales de rehidratación oral con una taza.
Si el niño vomita, esperar 10 minutos.
Si no hay signos de deshidratación pasar al Plan A.
Si continúa con deshidratación, repetir Plan B por 2 a 4 horas y revalorar.
Si empeora la deshidratación aplicar Plan C.
Luego continuar la administración, pero
Plan C. Diarrea con deshidratación grave:
más lentamente.
Seguir amamantando al niño cada vez que lo desee, no suspender la lactancia
Administrar solución fisiológica 0,9 % o Ringer lactato: 100 ml/Kg peso en 3 horas.
materna. Plan B. Después de 4 horas:
1ra hora
2da hora
3ra hora
25 ml/Kg
25 ml/Kg
Reevaluar al niño y clasificar nuevamente su grado de deshidratación.
50 ml/Kg
Seleccionar el plan apropiado para seguir el tratamiento.
Comenzar a alimentar al niño en el consultorio.
Evaluar cada 10---15 minutos para aumentar o disminuir la velocidad de infusión con el objetivo de combatir la hipoperfusión.
60
DIARREA AGUDA Tratar la deshidratación grave rápidamente:
dientemente de que pueda o no comprobarse el agente mediante coprocultivo.
Reevalúe al niño cada 1---2 horas, si no hay mejoría aumentar la velocidad de
goteo.
frecuente de las diarreas (más de 40-% de
Tan pronto el niño pueda beber administre SRO en pequeñas cantidades,
los episodios agudos).
Los episodios de diarrea bacteriana se autolimitan en más del 50-% de los casos.
El uso inadecuado de antibióticos favorece la emergencia de patógenos
mientras continúa la terapia IV.
Reevalúe al lactante después de 6 horas y al niño, después de 3 horas. Clasifique la deshidratación.
Luego
elija
el
plan
resistentes y empeora el curso de la
adecuado (A, B o C) para continuar el
diarrea por Escherichia coli (O157:H7) y
tratamiento.
aumenta el estado de portador crónico de
Salmonella spp.
Rehidratación por Sonda Nasogástrica (SNG):
Los virus constituyen la etiología más
Inicio de tratamiento empírico en caso de:
Administrar 20 ml/Kg/hora de SRO durante 6 horas (total 120 ml/Kg).
Recién nacidos y lactantes menores (especialmente menores de 6 meses).
Paciente febril con compromiso del estado general.
Pacientes con enfermedades subyacentes: Inmunodeficiencias (incluye desnu-
Reevalúe al niño cada 1 - 2 horas:
En caso de aparecer vómito o distensión abdominal se disminuye el flujo a la mitad durante media hora, si la distensión disminuye puede continuarse con el mismo método; si
trición severa).
persiste la distensión se suspende la aplicación
Enfermedades hemato-oncológicas.
por 15 min. Y si al cabo de los mismos no
Hemoglobinopatías.
disminuye se considera que el método fracasó y
Enfermedad crónica gastrointestinal.
se pasa entonces a la vía venosa.
Antiparasitarios:
Usarse sólo para tratar Amebiasis y Giardiasis.
casos
de:
Terapia coadyuvante:
Antibióticos:
pacientes
con
disentería,
Vitamina A.
Zinc.
Drogas antisecretoras.
únicamente en los casos sospechosos de cólera y los
Probióticos y agentes bioterapéuticos.
Probióticos:
La OMS recomienda el uso de antibióticos en
indepen-
61
Son microorganismos vivos que cuando son suministrados en cantidades
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA adecuadas promueven beneficios en la
Reduce las pérdidas por materia fecal.
salud del organismo huésped.
Dosis: 1,5 mg/Kg/, cada 8 horas.
Incluyen lactobacilos y bifidobacterias.
Su acción: Competencia con bacterias patógenas por receptores o nutrientes
Tratamiento Nutricional: Su objetivo es evitar el deterioro nutricional y
intraluminales, producción de sustancias
la
antibióticas y estimulación de defensas
cronicidad.
en el huésped.
evolución
No son patógenos, excepto en casos en que se suministran a individuos inmuno-
hacia
la
Fundamentación: Presencia de nutrientes en la luz intestinal tiene los efectos:
Estimulan
el
recambio celular, induce la actividad enzimática y mantiene la función de los
Vitamina A:
Protege la mucosa e interviene con la absorción intestinal.
Déficit: Mayor adherencia bacteriana.
Dosis: 25.000 Uds. < 6 meses.
mecanismos
regulatorios
neuroen-
docrinos.
Recomendaciones: En menores de 6 meses: Lactancia materna, mayores de 6 meses lactancia + complementación
Zinc:
(absorbentes o astringentes). Modulador de estructuras proteicas y estabilizador de membranas, necesario para la reparación del epitelio intestinal.
la enfermedad
siguientes
deficientes.
de
Déficit:
Atrofia
del
tejido
reducción
de
la
actividad
linfocitos
T,
de
las
La alimentación debe ser: Temprana, oportuna y adecuada.
La nutrición es fundamental en la enfermedad diarreica. Las dietas
linfoide, de
indicadas
los
deben
ser
equilibradas,
altamente digeribles, de bajo costo,
disacaridasas
basadas en alimentos de disponibilidad
intestinales e incremento de la actividad secretora de la mucosa.
local, aceptados culturalmente y de fácil preparación.
Prevenir el deterioro nutricional.
Dosis: En menores de 6 meses: 10 mg, en mayores de 6 meses: 20 mg.
COMPLICACIONES
Duración del tratamiento: 14 días.
Abdominales:
Racecadotril: Actúa inhibiendo la encefalinasa intestinal, evitando así la activación de las encefalinasas
Peritonitis o invaginación intestinal.
Perforación intestinal.
Neumatosis intestinal.
Extraabdominales:
endógenas y reduciendo la secreción de agua y electrolitos al intestino.
Deshidratación: Híper o hiponatrémica.
No retarda el tránsito intestinal.
Acidosis metabólica.
No favorece el crecimiento bacteriano.
Hipokalemia.
62
DIARREA AGUDA
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia circulatoria.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA 1.
PREVENCIÓN
Nutrición.
Lactancia materna.
Vitamina A.
Inmunización.
Vivienda.
Agua potable.
Higiene ambiental.
2.
3.
4.
63
Manual de atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia. Organización Panamericana de la Salud. OPS. 7 Paltex 2004. Efficacy of oral rehydratation in dehydrating diarrhoea of children. Ali NH, Dutta K y Col. Med Assoc. 2003 Jun. Manual del tratamiento de la diarrea. Oficina Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. 1987. Enfermedades diarreicas en el niño. Décima edición. MacGraw Hill Interamericana. 1996.
CAPÍTULO IX
Desequilibrio hidroelectrolítico Karin Semprún Acosta agua del total del peso corporal puede variar en
INTRODUCCIÓN El
organismo
está
compuesto
función de la edad.
aproxi-
Porcentaje de Agua según la Edad Edad % de Agua Niño recién nacido 75 Hombre adulto 57 Mujer adulta 55 Ancianos 45
madamente por 75 billones de células, todas ellas contienen líquido y están, a su vez, bañadas en el líquido que entra y sale de los vasos sanguíneos. Estos líquidos, constituyentes del 56% del cuerpo humano, se distribuyen en dos grandes compartimentos:
El
agua
extracelular,
que
representa
alrededor del 20-% del peso corporal, se halla
Líquido intracelular (25 litros).
Líquido extracelular: Compuesto por los compartimentos vascular e intersticial.
distribuida
en
dos
compartimentos:
el
intersticial, con un 16-% del peso corporal, y el intravascular o plasmático, que supone entre un
Los líquidos del organismo están formados
4---5-%
por tres tipos de elementos:
del
peso
corporal.
Un
tercer
compartimento es el líquido transcelular (1
Agua.
litro) que incluye los líquidos del espacio
Electrolitos.
cefalorraquídeo,
Otras sustancias.
La composición de los solutos es diferente en el
mantiene un equilibrio constante. Para ello,
agua
membranas
de control y de regulación que mantienen el
extracelular.
Estas
celulares
poseen
sistemas
de
solutos específicos.
la homeostasia como el estado de equilibrio en
el medio interno del organismo mantenido por
Sodio,
calcio,
bicarbonato
y
cloro:
Abundan en los líquidos extracelulares.
respuestas adaptativas. el
y
transporte que activamente acumulan o expelen
equilibrio entre compartimentos. Así, se define
es
intracelular
diferencias se deben a que la mayoría de
nuestro organismo ha desarrollado mecanismos
agua
sinovial,
pleural y peritoneal.
En todos los procesos fisiológicos y vitales se
El
gastrointestinal,
compuesto
principal
Potasio,
magnesio
y
fosfatos:
Son
intracelulares.
(distribución: 40-% en el líquido intracelular y
20-% en el líquido extracelular). En un individuo
Glucosa: Penetra en la célula mediante
representa
transporte activo por la insulina, y una
aproximadamente el 60-% del peso corporal en
vez en su interior, es convertida en
varones, y el 50-% en mujeres. El porcentaje de
glucógeno u otros metabolitos, por lo
adulto
sano,
el
agua
corporal
65
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA que sólo se encuentra en cantidades
¿Qué es el desequilibrio electrolítico? Existen muchas causas de un desequilibrio
significativas en el espacio extracelular.
electrolítico, entre ellas:
Urea: Atraviesa libremente la mayoría de las membranas celulares, por lo que su
concentración es similar en todos los espacios corporales.
diarrea, sudoración o fiebre alta.
Proteínas intravasculares: No atraviesan la pared vascular, creando así una
presión oncótica que retiene el agua en
Sodio Potasio Calcio Magnesio
Dieta inadecuada y falta de vitaminas de los alimentos.
el espacio intravascular. Cationes (Carga Positiva)
Pérdida de fluidos corporales por períodos prolongados con vómitos,
Mal absorción: El cuerpo no puede absorber estos electrolitos debido a distintos
Aniones (Carga Negativa) Cloro Bicarbonato Fosfato Sulfato Ácidos Orgánicos Proteínas
trastornos
estomacales,
medicamentos, o por la forma en que se ingieren los alimentos.
Trastornos lógicos.
Enfermedad renal.
Una complicación de la quimioterapia es el síndrome de lisis tumoral. Esto ocurre
ELECTROLITOS
hormonales
o
endocrino-
cuando el cuerpo destruye las células
El torrente sanguíneo contiene muchos
tumorales rápidamente después de la
químicos que regulan funciones importantes del
quimioterapia y baja el nivel de calcio en
cuerpo. Esos químicos se denominan electrolitos.
sangre, aumenta el nivel de potasio y se
Cuando se disuelven en agua, se separan en
producen otras anormalidades electro-
iones con carga positiva y en iones con carga
líticas.
negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y la función muscular dependen del intercambio
Ciertos medicamentos pueden causar un desequilibrio electrolítico, como por ejemplo:
correcto de estos electrolitos dentro y fuera de las células. Algunos ejemplos de electrolitos son: Calcio, magnesio, potasio y sodio. El desequilibrio electrolítico puede causar distintos síntomas. Valores Normales de Electrolitos en Adultos Calcio 4,5 - 5,5 mEq/L Cloruro 97 - 107 mEq/L Potasio 3,5 - 5,3 mEq/L Magnesio 1,5 - 2,5 mEq/L Sodio 136 - 145 mEq/L
Medicamentos Cisplatino.
Diuréticos: Furosemida o Bumetanida.
Antibióticos: Amfotericina B.
Corticosteroides: Hidrocortisona.
para
quimioterapia:
¿Cuáles son algunos de los síntomas de desequilibrio electrolítico que hay que tener en cuenta? Un desequilibrio electrolítico puede causar muchos síntomas. Estos síntomas se basan en el nivel del electrolito afectado.
66
DESEQULIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Si los resultados del análisis de sangre indican niveles alterados de potasio,
Fluidos intravenosos, electrolitos.
magnesio,
Un desequilibrio electrolítico menor se puede corregir con cambios en la dieta.
sodio
experimentar
o
calcio,
espasmos
puede
musculares,
Por ejemplo, realizar una dieta rica en
Los niveles bajos en los resultados de los análisis de sangre pueden provocar:
potasio si tiene niveles bajos de potasio, o
latidos irregulares, confusión, cambios
sodio en la sangre es bajo.
restringir la ingesta de agua si el nivel de ¿Cómo
sistema nervioso y óseo a largo plazo.
el
desequilibrio
espasmos musculares, entumecimiento,
2. Equilibrio ácido-base.
fatiga, latidos irregulares y cambios en la presión arterial.
3. Osmolaridad (Na+).
diagnostica
el
4. Otros iones (K+, Ca++, Mg++, etc.). 5. Aporte calórico (Carbohidratos). 6. Sustrato (Proteínas, grasas, minerales,
desequilibrio
etc.).
se diagnostica según la información que se
DESEQUILIBRIO HÍDRICO
obtiene mediante:
La historia clínica en busca de la evolución de los síntomas.
Examen físico Adecuado.
Resultados de laboratorio en sangre.
Si hay otras anormalidades basadas en estos estudios, el médico puede sugerir
hidro-
1. Volemia.
Por lo general, un desequilibrio electrolítico
La
libre
permeabilidad
de
las
paredes
capilares al agua y a pequeños solutos (sodio, potasio,
cloro,
calcio,
etc.)
hace
que
las
determinaciones de las concentraciones en plasma se consideren equivalentes a las del medio intersticial o extracelular en conjunto. Cada electrolito puede tener una función específica en el organismo, pero, en general, sus
exámenes más exhaustivos, como un electrocardiograma. (Los niveles muy
funciones principales son las siguientes:
altos o bajos de potasio, magnesio y/o
sodio pueden afectar el ritmo cardíaco).
Sodio: Es imprescindible para el mante-
Si el desequilibrio es por problemas
nimiento de la osmolalidad de los
renales, se puede solicitar una ecografía
líquidos corporales.
o un estudio renal.
Potasio, calcio y magnesio: Tienen una importancia
¿Cómo es el Tratamiento del desequilibrio
vital
en
la
fisiología
neuromuscular y hormonal.
electrolítico?
Jerarquizar
electrolítico?
Los niveles elevados en los resultados análiticos pueden provocar: debilidad o
¿Cómo se electrolítico?
de
debilidad o convulsiones.
en la presión sanguínea, trastornos del
reemplazo
Hidrogeniones:
Su
concentración
determina diversas reacciones químicas
Identificar y tratar el problema subyacente que causa el desequilibrio
del organismo.
electrolítico.
67
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Alteraciones en la composición corporal de sodio y agua
c. Poliuria
El Agua Corporal Total (ACP) representa el
Se define como una diuresis diaria mayor a 3-
60-% del peso (50-% en mujeres) y se distribuye
--4 litros; ésta a su vez puede ser acuosa
como sigue: 2/3 en el líquido intracelular (LIC) y 1/3 en el líquido extracelular (LEC) donde, a su
(osmolalidad osmótica
vez, las 3/4 corresponden al líquido intersticial y
de la ganancia o pérdida de sodio que hace secundariamente que se gane o pierda agua.
Situaciones en las que se pierde tanto sodio como agua. Clínica: Anorexia, náuseas, vómitos, ortostatismo y síncope (en casos graves pérdida
de
peso.
Disminución
Diuresis osmótica: Diabetes mellitus, yatrógena (tratamiento con salino, Diuresis acuosa: Infusión de soluciones hipotónicas; polidipsia primaria (general-
d. Osmolalidad plasmática e hiato osmolar
de
La osmolalidad plasmática normal es de 280-295
Causas: renales
se
puede
calcular
en
el
2 [Na + K] + (Gluc/18) + (BUN/2,8)
Pérdidas gastrointestinales, (diuréticos o nefropatías),
Cuando la osmolalidad
enfermedad suprarrenal, hemorragia o
calculada y la
determinada por el laboratorio difieren en más
formación de tercer espacio.
de 10 mOsm/L, denota la presencia de osmoles
Tratamiento: Reponer agua y electrolitos por vía oral o intravenosa dependiendo
no calculados (hiato osmolar) que pueden corresponder
de la gravedad.
a
manitol,
glicina,
lípidos,
proteínas o alcoholes tóxicos.
b. Exceso de LEC
INTERPRETACIÓN DEL DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Clínica: Aumento de peso (es el signo más sensible y constante); edemas que
HIPONATREMIA
aparecen cuando ya hay un acumulo de 2---4 litros. Otros: disnea, taquipnea,
Hay hiponatremia cuando el Na+ plasmático
aumento de la presión venosa yugular, hepatoyugular,
mosmol/L;
laboratorio y a partir de la fórmula:
taquicardia.
crepitantes
es menor de 130 mEq/L. La hiponatremia suele
y
acompañarse de hipoosmolalidad.
galope por tercer tono.
>-300
mEq/L).
oliguria, disminución de la sudación y
reflujo
urinaria
u
de asa; diabetes insípida (Na = 140---145
turgencia de la piel, hundimiento ocular,
(osmolalidad
mosmol/L)
mente Na = 135---140 mEq/L); diuréticos
se puede llegar al shock y coma) y
<-250
manitol); alimentación hiperproteica.
a. Depleción del LEC
urinaria
mosmol/L).
1/4 al plasma. Los cambios en el LEC dependen
Tratamiento: Etiológico y diurético.
a.
Causas: Retención de sodio y agua (insuficiencia hepática, cardiaca y renal y
Clínica:
Fundamentalmente
neurológica
(focalidad si existe enfermedad de base). Los
en el síndrome nefrótico).
68
DESEQULIBRIO HIDROELECTROLÍTICO síntomas dependen de los niveles plasmáticos de
hora y su concentración final no ha de exceder
sodio:
los 130 mEq/L.
120---125 mEq/L: Náuseas y vómitos.
115---120 mEq/L: Cefalea, letargia y obnubilación.
100---115 mEq/L: Convulsiones y coma.
HIPERNATREMIA La
incremento de
tratamiento es realizar un adecuado diagnóstico
Estos pacientes presentan signos propios de
plasmática con soluciones hipertónicas.
hipovolemia con hipotensión, taquicardia y sequedad de piel y mucosas. Puede deberse a:
+
Calcular déficit de Na :
[0,5 x Kg x (Na+ deseado - Na+ plasmático)]
Asintomática o leve: 0,5 mEq/h hasta Na+
Convulsiones o grave: 5---10 mEq/L rápidamente; 1---1,5 mEq/L por hora.
Depleción volumen: Salino.
Edematoso: Poca ingesta H2O; Grave: solución Salina hipertónica; Diálisis.
Hipernatremia (Na > 150 mEq/L).
grandes
Pérdida de agua libre.
Baja ingesta de agua.
Aumento neto de sal.
Pérdidas hipotónicas a través del riñón durante una diuresis osmótica.
La pérdida de cualquiera de los líquidos corporales (orina, diarrea, secreciones
La pérdida de agua sin sal raramente conduce a
situaciones
de
hipovolemia
clínica.
La
hipernatremia progresiva crea un gradiente osmótico que induce el paso de agua desde el
de
espacio intracelular al extracelular, con lo que la
acuerdo a la causa que la produce:
b. Hipernatremia por pérdida exclusiva de agua:
dividirlas grupos
acuosas,
provoca hipernatremia.
ataxia, espasticidad, confusión, convulsiones y tres
diarreas
gástricas, sudor, diuresis por furosemida)
con un aumento de la osmolalidad plasmática. La clínica es variable: temblor, irritabilidad,
en
por
especialmente en niños.
Todos los estados de hipernatremia se asocian
generalmente
Pérdidas hipotónicas extrarrenales a través de la piel, durante una sudoración profusa:
= 120 mEq/L.
podemos
la concentración de sodio
pero con predominio de la pérdida de agua.
rapidez (dentro de unos límites) la osmolalidad
causas
un
Existe una pérdida mixta de agua y sodio,
hiponatremias intensas, deberá aumentarse con
Las
como
la de sodio:
cuadros neurológicos graves producidos por
coma.
define
a. Hipernatremia por pérdida de agua superior a
que permita determinar la etiología. Ante
se
plasmático por encima de 150 mEq/L.
b. Tratamiento: El paso fundamental previo al
hipernatremia
hipovolemia queda minimizada. Esta situación puede deberse a:
Para limitar el riesgo de encefalopatía
Pérdidas extrarrenales a través de la piel y la respiración durante estados hipercatabólicos o febriles que coincidan
desmielinizante, la tasa de ascenso del sodio
con un aporte insuficiente de agua.
plasmático no debe ser superior a 0,5 mEq/L por
69
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Pérdidas renales de agua que se dan en la diabetes insípida central y en la
nefrogénica.
Si hay signos y síntomas de deshidratación tratarlos según clasificación clínica.
c. Hipernatremia con balance positivo de sodio: Se da por un exceso de sodio. Excepto en los
Deben administrarse soluciones de dextrosa al 5-% o solución salina
casos de moderada hipernatremia que producen
hipotónica
los
sobrecarga salina puede ser necesario
síndromes
con exceso
de
aldosterona
(hiperaldosteronismo primario), la mayoría de
la
administración
de
intracelular,
de
oscilando
sus
valores
séricos
normales entre 3,5---5 mEq/L. El potasio corporal total de un adulto normal es de unos 40---50
Clínica: mayoría
de
los
síntomas
mEq/Kg de los que sólo el 1,5-% se encuentra en
están
el líquido extracelular. La ingesta normal es de
relacionados con manifestaciones clínicas del
1---1,5 mEq/Kg; el 10-% se pierde en las heces y
sistema nervioso central como expresión de la
el sudor y el 90-% por el riñón.
deshidratación celular: sed intensa, irritabilidad, agitación,
convulsiones,
coma
y
muerte,
HIPOPOTASEMIA O HIPOKALIEMIA
hipotensión ortostática y debilidad general.
Niveles de K+ sérico < 3,5 mEq/L
Tratamiento: En
caso
El potasio es el electrolito principal del medio
soluciones
hipertónicas. La
En
ALTERACIONES DEL POTASIO
por ejemplo, se encuentra la administración de cantidades excesivas de bicarbonato de sodio, las y
0,45-%.
diálisis peritoneal o hemodiálisis.
los casos son iatrogénicos. En este último grupo,
dietas
al
la
hipernatremia
inicialmente
se
con
administrarán
Por cada mEq de potasio por debajo del límite normal existe una pérdida total de 200---400
hipovolemia, soluciones
isotónicas para corregir la volemia y luego se
mEq.
darán soluciones hipotónicas para corregir la
Clínica:
hipernatremia. Los valores plasmáticos de sodio deben reducirse gradualmente para prevenir un movimiento muy rápido de agua hacia las células que ocasionaría un edema cerebral. En la
Aparece cuando el potasio sérico es menor de 2,5 mEq/L
Malestar general, fatiga, alteraciones musculares (debilidad, hiporreflexia,
hipernatremia sin hipovolemia, el tratamiento se
parestesias,
realizará con reemplazo exclusivo de agua.
Tratar la causa.
Reposición de líquidos; calculando el agua perdida.
ACT actual =
calambres,
síndrome
de
piernas inquietas, parálisis, insuficiencia respiratoria, rabdomiólisis).
Gastrointestinales: estreñimiento, ileo, vómitos.
Na+ normal x ACT normal en litros Na actual
Déficit de Agua =ACT normal - ACT actual
70
Encefalopatía hepática.
Cardiovasculares: hipotensión ortostática, arritmias (sobre todo si se asocia a
DESEQULIBRIO HIDROELECTROLÍTICO tratamiento
digitálico);
alteraciones
Si hay intolerancia oral se utilizará cloruro
electrocardiográficas (aplanamiento de
potásico IV a razón de: 10 mEq/h a una
la T, disminución del QRS y depresión
concentración de 30 mEq/L (administrar en
ST).
suero no glucosado).
Riñón y electrolitos: alcalosis metabólica, alteraciones de la concentración de la
b. Hipokaliemia grave (K+ < 2,5) y alteraciones ECG o síntomas neuromusculares graves:
orina con poliuria, disminución de la
Cloruro potásico 40 mEq/h (60 mEq/L). En vías grandes (femoral; lejos del corazón) se
filtración glomerular, intolerancia a la glucosa.
pueden introducir hasta 200 mEq/L (100 mEq/h).
Tratamiento:
HIPERPOTASEMIA O HIPERKALIEMIA
Tratar la causa que ha provocado la hipopotasemia.
Potasio sérico > 5 mEq/L
Si el K+ sérico es menor que 3,5 mEq/L, analizar la causa y hacer corrección.
Clínica:
Si el K sérico es menor de 3 mEq/L, se realizará la corrección aunque esté
aparece
Con potasio sérico mayor de 6,5 mEq/L parálisis
asintomático.
parestesias,
ascendente
y
arreflexia, alteraciones
cardiovasculares: bradicardia, incluso asistolia,
Si el K sérico es mayor que 3 mEq/L,
aumento de conducción AV con bloqueo
hacer corrección solo si se presentan
completo y fibrilación ventricular.
síntomas.
debilidad,
Alteraciones electrocardiográficas:
Cálculo:
mEq/L de K+ = K+ Ideal – K+ Real x peso (Kg)
Reglas para la administración de potasio:
K+ sérico 5,5---6 mEq/L: Ondas T picudas y acortamiento QT.
K+ sérico 6---7 mEq/L: PR largo y ensanchamiento del QRS.
No más de 15 a 20 mEq/h
No más de 3 mEq por vía endovenosa directa.
K+ sérico 7---7,5 mEq/L: Aplanamiento de la T y mayor ensanchamiento del QRS.
No más de 150 mEq en 24 h.
Concentración en venoclisis no mayor que 60 mEq/L
K+ sérico > 8 mEq/L: Onda bifásica (por fusión del QRS ensanchado y la onda T);
paro inminente.
Si se administran más de 60 mEq, se debe
Estas alteraciones son mayores y más graves
utilizar vena central.
si se asocia con hiponatremia, hipocalcemia y
+
a. Hipokaliemia leve (K > 2,5):
acidosis.
Cloruro potásico por vía oral (si existe alcalosis metabólica y bajo líquido extracelular).
Tratamiento:
Diuréticos ahorradores de potasio (si hay pérdidas renales).
71
Tratar la causa.
Dieta: suprimir ingesta de potasio.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
a. Hiperkaliemia leve (5,5---6,5 mEq/L): Restringir potasio de la dieta: se utilizan resinas de intercambio catiónico que eliminan el
Hipoparatiroidismo: es una de las causas más frecuentes que produce hipocalcemia crónica.
potasio del tubo digestivo. Resincalcio por vía
Déficit de vitamina D.
oral, 15---30 gr/8h, o en enema 30---50 gr/8 h en 200 cc de agua.
Hipomagnesemia: en esta situación se suprime la secreción de la hormona paratiroidea PTH y además existe una
b. Hiperkaliemia moderada (6,5---7,5mEq/L): Solución glucosada al 20-%. 500 cc con
resistencia del hueso a la acción de la PTH.
insulina de acción rápida. La insulina favorece la entrada de potasio a la célula y la glucosa previene
la
aparición
de
hipoglicemia.
Administración de bicarbonato de sodio vía intravenosa para corregir la acidosis.
Insuficiencia renal.
Hiperfosfatemia: dificulta la producción de colecalciferol.
Hipoalbuminemia: debido a que el calcio circulante se halla unido a la albúmina
15 UI Actrapid, a pasar en una hora.
en su mayor parte, en situación de hipo-
Bicarbonato sódico 1 M 50---100 ml (300---600 1/6
albuminemia existirá una disminución
M) en 30 minutos (si existe acidosis). Mantener
de la calcemia, pero como el calcio
las medidas de hiperkaliemia leve.
iónico será normal, no se producirán
c. Hiperkaliemia grave (> 7,5 mEq/L):
síntomas.
Gluconato de cálcio IV para contrarrestar los
efectos sobre el corazón (1 ampolla al 10-% en
Pancreatitis: aumenta la lipólisis, los ácidos grasos se unen con el calcio y
2,5 minutos; que se puede repetir a los 5
disminuyen el nivel plasmático de éste.
minutos) o bien 3 ampollas de Calcium Sandoz®
10-% en 50 cc de solución glucosada a pasar en
Politransfusiones sanguíneas: el citrato utilizado como anticoagulante se une
10
con el calcio.
minutos.
Se
mantienen
las
medidas
anteriores. Hemodiálisis
si
fracasan
las
Alcalosis: el pH elevado aumenta la unión del calcio a las proteínas.
Abuso de laxantes o síndromes de mal absorción.
medidas
anteriores o no se puede aplicar o aparece hiperpotasemia de rebote. d. Los casos crónicos (insuficiencia renal):
Clínica:
Tratamiento etiológico (restricción dietética y
Hiperreflexia,
diuréticos.
calambres
musculares:
la
tetania por irritabilidad neuromuscular es el signo clínico fundamental. La tetania latente se
HIPOCALCEMIA
puede poner de manifiesto mediante dos maniobras:
Etiología: Las patologías o anomalías que producen
Hipocalcemia pueden ser las siguientes:
Signo de Chvostek: se estimula ligeramente la zona del nervio facial, con lo que se produce una contracción de los músculos faciales.
72
DESEQULIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Signo de Trousseau: se infla el manguito de presión por encima de la tensión
Clínica:
arterial sistólica y se produce un espasmo
en el músculo esquelético, con lo que se reduce
carpal.
la excitabilidad de ambos, músculos y nervios.
El exceso de calcio bloquea el efecto del sodio
Las manifestaciones de la Hipercalcemia dependen del nivel de calcio sérico y de la
Otros síntomas:
Adormecimiento alrededor de la boca. Hormigueo.
enfermedad de base.
Espasmo laríngeo.
asintomático y que el hallazgo sea casual o que,
En situación de hipocalcemia severa se pueden dar convulsiones, psicosis o
por el contrario, cuando las cifras de calcio sean
demencia.
debilidad, disminución de los reflejos, confusión,
En el sistema cardiovascular puede aparecer una disminución de la
anorexia, náuseas, vómitos, dolor óseo, fracturas,
contractilidad miocárdica, que es posible
Por otro lado, hay crisis de Hipercalcemia,
que
contribuya
a
la
aparición
Es posible encontrar un paciente totalmente
más altas, aparezcan síntomas como letargia,
poliuria, deshidratación.
de
caracterizadas por una Hipercalcemia severa,
insuficiencia cardíaca y de taquicardia
insuficiencia renal y obnubilación progresiva, y
ventricular.
si
Es el tratamiento de la causa. En situaciones
el tratamiento consistirá en aporte de vitamina
crónicos
se
producen
el tratamiento inicial se hace con soluciones salinas
isotónicas
y
un
diurético
de
asa
(Furosemida, Ácido etacrínico) para facilitar la
Etiología:
eliminación
Entre los factores causantes se encuentran:
urinaria
de
calcio.
En
hipercalcemias moderadas o graves en las que no funcionen las medidas anteriores, se puede administrar calcitonina, que facilita la fijación
A (la vitamina A aumenta la secreción de
ósea del calcio.
PTH). La inmovilización prolongada aumenta
HIPOMAGNESEMIA
el recambio óseo.
con
En los casos en que no exista afectación renal,
HIPERCALCEMIA
complicarse
Tratamiento:
D y suplementos de calcio por vía oral.
Intoxicación por vitamina D y vitamina
puede
calcificaciones en diferentes tejidos.
intravenosa. Cuando la Hipocalcemia es crónica,
trata,
hipercalcémicos
agudas se administra Gluconato de calcio vía
Hiperparatiroidismo.
se
insuficiencia renal aguda oligúrica, estupor, coma y arritmias ventriculares. En los estados
Tratamiento:
no
Etiología:
Tumores sólidos, con o sin metástasis
La causa más frecuente es:
óseas. Algunos tumores sin metástasis óseas producen sustancias que estimulan
la resorción osteoclástica del hueso.
73
Alcoholismo, debido generalmente a los vómitos.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Diarrea, mal absorción por pancreatitis crónica.
HIPERMAGNESEMIA
Hepatopatía con hiperaldosteronismo secundario que acompañan a esta
Etiología:
situación.
es la insuficiencia renal. También puede aparecer cuando se administran tratamientos
La causa más frecuente de hipermagnesemia
Otras causas que producen déficit en la absorción intestinal de magnesio son los
con sales de magnesio (como puede ser el caso de algunos antiácidos o laxantes).
síndromes de mal absorción y los ayunos prolongados.
Clínica:
Otro mecanismo de producción de hipomagnesemia son las pérdidas
La hipermagnesemia inhibe la liberación de acetilcolina, por lo que a nivel neuromuscular se
renales, que pueden ser consecuencia de:
produce
uso de diuréticos, hiperaldosteronismo
pueden
de algunos fármacos.
bradiarritmias,
bloqueo
hipotensión. La hipermagnesemia crónica moderada de la
osmótica y la eliminación de ácidos
insuficiencia renal no produce síntomas.
orgánicos que fuerzan las pérdidas de magnesio con la orina.
Tratamiento: Si
Clínica:
la
clínica
es
importante,
se
puede
administrar gluconato de calcio. El calcio
En algunos enfermos manifestaciones clínicas.
Cuando aparecen síntomas, éstos se localizan principalmente en el sistema con
no
astenia,
se
antagoniza el magnesio a nivel periférico. La hipermagnesemia crónica moderada y
dan
asintomática
habitualmente
no
precisa
tratamiento.
hiper-
excitabilidad muscular con fascicula-
HIPOFOSFATEMIA
ciones, mioclonías o tetania.
Etiología:
También puede existir encefalopatía metabólica con desorientación, convul-
Entre las causas aparecen: estados diarreicos crónicos,
siones y obnubilación.
aparecer
vasodilatador periférico va a dar lugar a
cetoacidosis diabética debido a la diuresis
cuadraplejia e
auriculoventricular y paro cardíaco. Por efecto
Se puede observar también hipomagnesemia durante la corrección de la
neuromuscular
muscular,
insuficiencia ventilatoria, y a nivel cardíaco
primario o secundario o nefrotoxicidad
parálisis
síndromes
de
mal
absorción,
desnutrición, alcoholismo crónico, antiácidos
A nivel cardíaco se puede manifestar con arritmias ventriculares graves.
que contengan hidróxido de aluminio, déficit de vitamina D y diuréticos de acción en el túbulo proximal (acetazolamida) que disminuyen la
Tratamiento:
reabsorción de fosfato.
El tratamiento consiste en administrar una
Otra
sal magnésica por vía parenteral. La más usada
causa
de
Hipofosfatemia
sin
modificación del fosfato total del organismo es
es el sulfato de magnesio.
74
DESEQULIBRIO HIDROELECTROLÍTICO el paso del fosfato del espacio extracelular al
grandes cantidades de vitamina D que aumenta
intracelular. Esto ocurre tras la administración
la absorción gastrointestinal de fosfato.
de insulina o soluciones glucosadas, en la alcalosis
respiratoria
y
cuando
se
Clínica:
utiliza
La hiperfosfatemia favorece la formación de
nutrición parenteral sin suplemento de fosfato. En pacientes con alcoholismo crónico hospitalizados
probablemente
sea
complejos
calcificaciones
la
más frecuente de Hipofosfatemia.
en
tejidos
de
calcio blandos
con como
Cuando los depósitos se crean en el corazón,
Clínica:
puede aparecer paro cardíaco.
La Hipofosfatemia se asocia a miopatía con
Tratamiento:
debilidad muscular proximal. Dolor muscular.
En situaciones agudas, cuando el paciente
En casos severos se puede afectar la musculatura
tiene una función renal normal, se realiza una
respiratoria con insuficiencia ventiladora.
hidratación forzada y diuréticos de acción a nivel
Problemas cardíacos, arritmias, disminución
de
del volumen de llenado, miocardiopatía. En las hipofosfatemias encefalopatía,
fosfato
articulaciones, arterias, piel, riñones y córnea e hipocalcemia.
interrupción de la ingesta de alcohol la causa
alteraciones
de
del
severas
pueden
sistema confusión,
nervioso
túbulo
proximal
(acetazolamida)
para
favorecer la eliminación urinaria de fosfato. Si
aparecer
existe insuficiencia renal, se tendrá que recurrir
central,
a la diálisis.
obnubilación,
La hiperfosfatemia crónica se trata con dieta
convulsiones y coma.
pobre en fosfatos y quelantes intestinales, como
Tratamiento:
el hidróxido de aluminio.
Es preferible la administración de fosfato vía
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
oral. La vía endovenosa estaría justificada en situaciones de urgencia con hipofosfatemia
1.
severa y sintomática. El tratamiento profiláctico con fosfato endovenoso sólo está indicado en la nutrición parenteral.
2.
HIPERFOSFATEMIA Etiología:
3.
La causa más frecuente de hiperfosfatemia es la insuficiencia renal aguda o crónica. Otras causas serían: hipoparatiroidismo, acidosis láctica, acidosis respiratoria crónica, excesivo
4.
aporte externo de fosfatos (habitualmente en los
5.
niños en forma de enemas hipertónicos, y en los adultos, en forma de laxantes), quimioterapia para ciertos tumores (linfomas), ingesta de
75
Andreoli TE. Disorders of fluid volume, electrolyte and acid-base balance. In: Thomas E. Andreoli (ed.). Cecil. Textbool of Medicine. Philadelphia: Ed. W.B. Saunders, 1988:528558 :il. Bulechek GM, Butcher HK. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Barcelona. Elsevier, 2009. Córdova A, Ferrer R, Muñoz ME, Villaverde C. Introducción a la fisiología. Compendio de fisiología para ciencias de la salud. Madrid, Interamericana/McGraw-Hill,1994,1-2. Goldebergi M. Hiponatremia. Clin Med N Amer 1981;(2): 249-68. Guyton MD, Hall PhD. Equilibrio hidroelectrolítico. Tratado de fisiología médica. Guyton MD, Hall PhD, Madrid, Elsevier, Saunders, 2006, 294,302-303.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 6.
7.
8.
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76
CAPÍTULO X
Manejo de infecciones frecuentes en pediatría Alexis D. Fuenmayor Boscán la edad pediátrica más comunes en atención
INTRODUCCIÓN
primaria.
Las enfermedades de tipo infecciosas son un problema grave de salud pública, constituyendo una
causa
importante
de
morbilidad
CLASIFICACIÓN DE ANTIBIOTICOS 1
y
mortalidad, de allí que su conocimiento y
β-Lactámicos: Penicilinas Sub-grupo
manejo debe convertirse en una necesidad primordial para el personal médico en pro del beneficio de los pequeños pacientes.
Naturales
El diagnóstico y el adecuado diagnóstico diferencial
entre
bacterianas,
fúngicas
enfermedades y
virales,
parasitarias,
nos
Resistentes a penicilinasas
permitirán la acertada selección e indicación de un antimicrobiano que sea óptimo en su acción y sobretodo seguro. La selección del antibiótico inicial, debe excluir entonces infecciones de tipo viral y debe
Aminopenicilinas
basarse en criterios tales como: 1. Edad del paciente. 2. Sitio de la infección.
Antipseudomonas (Espectro extendido)
3. Evolución clínica: Proceso agudo. Crónico. 4. Lugar donde se adquirió la infección:
Β-Lactámicos: Cefalosporinas
Comunidad.
Sub-grupo
Hospital. 5. Enfermedad de base. 6. Conocimiento
de
las
Primera generación
características
bacterianas de la institución, de ser el caso. En
este
capítulo
contemplaremos
Antibiótico Penicilina cristalina Penicilina procaínica Penicilina benzatínica Penicilina V Cloxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Meticilina Nafcilina Oxacilina Ampicilina Ampicilina/Sulbactam Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Bacampicilina Ticarcilina Ticarcilina/Clavulánico Carbenicilina Piperacilina Piperacilina/Tazobactam Mezlocilina
el
Segunda generación
tratamiento de las enfermedades infecciosas de
77
Antibiótico Cefalexina Cefadroxilo Cefadrina Cefapirina Cefalotina Cefazolina Cefuroxima Cefprozil Cefaclor Cefamandol
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Tercera generación
Cuarta generación
Cefonicid Loracarbef Cefotetán Cefoxitin Cefmetazol Cefixima Ceftibuten Cefpodoxima Cefnidir Cefotaxima Ceftriaxona Ceftizoxima Moxalactam Ceftazidima Cefoperazona Cefoperazona/Sulbactam Cefepima Cefpiroma
Eritromicina Josamicina Roxitromicina
Quinolonas Sub-grupo Primera generación
-
-
Antibiótico Ertapenem Imipenem Meropenem
-
-
-
Cuarta
Garefloxacina
generación
Gemifloxacina
Sub-grupo -
Antibiótico Aztreonam
Antibiótico Clindamicina Lincomicina
Nitroimidazoles Sub-grupo -
Antibiótico Daptomicina Ramoplanina Teicoplanina Vancomicina
Antibiótico Metronidazol
Fenicoles Sub-grupo -
Antibiótico Cloranfenicol Tianfenicol
Sulfonamidas
Antibiótico Amikacina Dibekacina Estreptomicina Gentamicina Kanamicina Netilmicina Tobramicina
Sub-grupo -
Antibiótico Sulfisoxazol Sulfametoxazol
Diaminopirimidinas Sub-grupo -
Antibiótico Trimetoprim
Diaminopirimidinas + Sulfonamidas
Macrólidos Sub-grupo
Tosufloxacina
Lincosaminas
Aminoglucósidos Sub-grupo
generación
Moxifloxacina
Glucopéptidos Sub-grupo
Tercera
Clinafloxacina
Β-Lactámicos: Monobactámicos Sub-grupo
Ácido Nalidíxico Ciprofloxacina Enoxacina Lomefloxacina Norfloxacina Ofloxacina Pefloxacina Levofloxacina
Segunda generación
Β-Lactámicos: Carbapenems Sub-grupo
Antibiótico
Sub-grupo
Antibiótico Azitromicina (azálido) Claritromicina Diritromicina
-
Rifamicinas
78
Antibiótico Trimetoprim/ Sulfametozaxol
MANEJO DE INFECCIONES FRECUENTES EN PEDIATRÍA Sub-grupo -
Alteración de la síntesis protéica:
Antibiótico Rifampicina
Aminoglucósidos.
Macrólidos.
Clindamicina.
Cloranfenicol.
Doxiciclina.
Linezolid.
Limeciclina
Telitromicina.
Minociclina
Quinupristina/Dalfopristina.
Nitrofuranos Sub-grupo -
Antibiótico Nitrofurantoína
Tetraciclinas Sub-grupo -
Antibiótico Doxiciclina
Tigeciclina
Alteración de la síntesis de los ácidos nucleicos:
Fosfonados Sub-grupo -
Antibiótico Fosfomicina
Polimixinas Sub-grupo -
Antibiótico Colistina o Polimixina E
-
Antibiótico Espectinomicina
Oxazolidonas Sub-grupo -
-
Rifampicina.
Sulfonamidas.
Diaminopirimidinas.
Trimetoprim/Sulfametoxazol.
Nitrofurantoína.
FIEBRE SIN FOCO
Antibiótico Telitromicina
La fiebre es un motivo de consulta muy
Streptograminas Sub-grupo
Metronidazol.
Ketólidos -
Inhibición de enzimas del metabolismo:
Antibiótico Eperezolid Linezolid
Sub-grupo
Quinolonas.
Inhibición de la síntesis del ácido fólico:
Aminociclitoles Sub-grupo
frecuente
Antibiótico Quinupristina/
en
pediatría.
La
mayoría
son
ocasionadas por infecciones virales benignas y generalmente autolimitadas que no precisan
Dalfopristina
tratamiento con antibióticos. La fiebre sin foco es la presencia de una
MECANISMOS DE ACCIÓN
temperatura ≥ 38 ºC en un paciente en el que el
Alteración de la síntesis de la pared:
examen físico no permite identificar el origen de la fiebre.
Penicilinas.
Cefalosporinas.
Indicaciones de ingreso y de uso de antibióticos
Carbapenems.
endovenoso:
Monobactámicos.
Glucopéptidos.
Afectación paciente.
79
del
estado
general
del
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Recién nacidos.
Lactantes de 1 a 3 meses con leucocitosis
Es una infección que posee una alta tasa de resolución espontánea (80---90 %) y con una baja
3
(> 15.000 mm ) y/o neutrofilia (> 10.000
incidencia de complicaciones, por lo que la
mm3).
prescripción generalizada de antibióticos no se justifica.
Niños entre 3 y 24 meses con pruebas de laboratorio alteradas y buen estado
Otitis media aguda confirmada:
general. Tratamiento: < 1 mes:
Gérmenes:
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes. Ampicilina: < 7 días, 50 mg/Kg/8 h. 8 a 28 días: 50 mg/Kg/6 h, IV + Gentamicina:
Otalgia de aparición aguda (últimas 48 h.) + presencia de abombamiento
Sin otalgia: Evidencia de exudado en el oído medio, con enrojecimiento timpánico.
Gérmenes:
S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, L. monocytogenes. Ampicilina: 50 mg/Kg/6 h, IV + Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV.
Sin otoscopia: Otalgia en el niño mayor o llanto injustificado de presentación brusca,
especialmente
nocturno
y
después de varias horas en la cama, en el lactante. Factores de riesgo:
> 3 meses:
Otitis media aguda probable:
1 a 3 meses:
Otorrea de aparición aguda (que se presenta en las últimas 48 h.).
timpánico con o sin enrojecimiento.
2,5 mg/Kg/12 h.
Gérmenes:
S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella spp. Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV.
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en pediatría, siendo en el 60 % de los casos causadas por bacterias.
Edad < 2 años.
OMA grave (otalgia intensa, irritabilidad marcada y/o fiebre > 39 ºC).
Presencia de otorrea.
OMA bilateral.
Enfermedad de base grave (inmunodeprimidos, alteraciones anatómicas).
Historia personal: OMA recurrente (≥ 3 episodios durante los últimos 6 meses), OMA persistente, complicada, supurada,
Gérmenes causantes:
o drenaje transtimpánico).
S. pneumoniae (30 %), H. influenzae (20---25 %). Menos frecuente son: M. catarrhalis, S. pyogenes y S. aureus.
Historia familiar de complicaciones óticas por OMA (familiares de primer grado).
80
MANEJO DE INFECCIONES FRECUENTES EN PEDIATRÍA Tratamiento:
para la cual está indicado tratamiento antibiótico es el Streptococcus pyogenes o estreptococo beta
Niños 6 meses a 2 años (diagnóstico sospecha,
hemolítico del grupo A.
cuadro no grave y sin factores de riesgo).
La epidemiología, la edad, la época del año, los aspectos clínicos, orientan hacia una
Niños > 2 años sin factores de riesgo.
No usar antibióticos de rutina. Conducta expectante. Tratamiento analgésico.
etiología vírica o bacteriana. Orientación Diagnóstica
Niños 6 meses a 2 años (diagnóstico certeza).
Viral
Niños > 2 años con factores de riesgo o grave.
Edad: < de 3 años. Comienzo gradual. Tos. Febrícula. Rinorrea, afonía, ronquera. Enantema vírico.
Niños > 2 años sin remisión clínica tras 48 - 72 h.
Amoxicilina: 25 - 50 mg/Kg/8 h, VO, por 7 a 10 días. 5 días en > de 2 años sin factores de riesgo.
OMA grave (< 2 años). OMA + conjuntivitis.
Exantema inespecífico. Adenopatías submaxilares pequeñas. Exudado puntuado o en membranas.
OMA recurrente. Niños < 6 meses. Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA frecuentes. Fracaso terapeútico con amoxicilina (tras 48---72 horas).
Diarrea.
Amoxicilina + ácido clavulánico: 80 mg/ Kg/día, dividido cada 8 o 12 horas, VO, 10
Edad: 3 a 15 años. Comienzo brusco. Cefalea. Fiebre elevada. Odinofagia. Enantema faringoamigdalar. Exantema escarlatiniforme. Adenopatías submaxilares grandes. Exudado en placas. Úvula edematosa y enrojecida. Dolor abdominal.
Tratamiento:
días.
Fracaso terapéutico con amoxicilina + ácido
Amoxicilina: 25 a 50 mg/Kg/día, VO, divididos c/8 o 12 h, 10 días.
clavulánico.
Estreptocócica
Intolerancia oral:
Ceftriaxona: 50 mg/Kg/día, OD, IM, 3
días.
Penicilina G benzatina: < 12 años y 27 Kgs: 600.000 U, IM, dosis única.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FAA)
> 12 años o 27 Kgs: 1.200.000 U, IM, dosis
Es un proceso agudo, febril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con
única. Alergia a penicilina:
inflamación de la faringe, amígdalas faríngeas, con presencia de eritema, edema, exudados,
úlceras y/o vesículas.
Azitromicina: 12 a 20 mg/Kg/día, VO, 5 días.
Generalmente es vírica. Entre las bacterias,
Claritromicina: 15 mg/Kg/día, VO, dividi-
81
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
do cada 12 horas, 10 días. Absceso
periamigdalino,
parafaríngeo
y
retrofaríngeo:
Paciente afebril:
Amoxicilina + ácido clavulánico: 90
Amoxicilina + ácido clavulánico: 50 mg/
mg/Kg/día, dividido cada 8 o 12
Kg/día, VO, dividido cada 8 o 12 horas, 3
horas, IV, 10 días.
a 5 días.
Alternativa o en fracaso terapéutico: Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV, 10 días + Clindamicina: 7,5 mg/Kg/6 h,
Paciente febril:
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Infección localizada a vejiga y uretra. La es
miccional:
disuria,
del
tracto
urinario
superior
Signos
o
Infección localizada a uréter, sistema colector
y parénquima renal. El síntoma más importante
en el niño es la fiebre. Criterio de ingreso hospitalario: Edad: < 3 meses.
Afectación del estado general, aspecto tóxico.
de
sepsis,
vómitos
incoercibles
o
deshidratación:
pielonefritis aguda:
Alternativa: Amoxicilina + ácido clavulánico (igual esquema) o Cefuroxima: 50 mg/Kg/día, VO, dividido cada 12 horas.
polaquiuria, tenesmo e incontinencia urinaria. Infección
Cefixima: 16 mg/Kg/1er día, luego 8 mg/Kg/día, VO, cada 12 horas.
Infección del tracto urinario inferior o cistitis: sintomatología
Alternativa: Cotrimoxazol: 8 a 12 mg (Timetoprim)/Kg/día, VO, dividido cada 8 a 12 horas, 3 a 5 días.
IV, 10 días.
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8 h, IV o IM. Alternativas: Gentamicina: 5 a 7 mg/ Kg/día, OD, IM o IV. Amoxicilina + ácido clavulánico: 100 mg/Kg/día, dividido cada 6 a 8 horas, IV. Cefuroxima: 50 mg/Kg/día, IV, dividido cada 8 horas.
Vómitos o intolerancia a la vía oral.
Deshidratación, mala perfusión perifé-
INFECCIONES DE PIEL Impétigo, foliculitis localizada o celulitis simple:
rica.
Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
Malformaciones del sistema urinario: uropatía obstructiva, displasia renal,
Formas extendidas de impétigo, foliculitis o
riñón único.
Cuidado deficiente o dificultad para el seguimiento.
Inmunodeficiencia secundaria.
primaria
Tratamiento local, lavado con agua y jabón, uso de soluciones antisépticas.
celulitis: Tratamiento:
o
82
Amoxicilina + ácido clavulánico: 25 a 50
MANEJO DE INFECCIONES FRECUENTES EN PEDIATRÍA mg/Kg/día, VO, dividido cada 8 o 12
BIBLIOGRAFÍA
horas.
Alternativa:
Clindamicina:
10
a
1.
40
mg/Kg/día, c/6 a 8 horas, VO. Celulitis grave que requiere ingreso:
2.
Tratamiento:
Amoxicilina + ácido clavulánico: 100 mg/Kg/día, dividido cada 8 horas, IV. Al
3.
mejorar pasar a VO (40 - 50 mg/Kg/día), hasta completar 10 días.
Alternativa: Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8 h, IV + Cloxacilina: 50 a 100 mg/6 horas,
4.
IV. Infección superficial de herida quirúrgica:
Tratamiento local, lavado con agua y jabón, uso de soluciones antisépticas.
5.
Infección profunda o grave de herida quirúrgica: Tratamiento:
Amoxicilina + ácido clavulánico: 100 mg/Kg/día, dividido cada 8 horas, IV.
83
Manual de Antibióticos en Pediatría. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría. Editorial Médica Panamericana. Primera edición. 2011. Korta, Javier; Landa, Joseba; Olaciregui, Izaskun. Guía de Tratamiento Empírico de las Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Comité de Política Antibiótica. Hospital Universitario de Donostia. 2013. Álvez, Fernando. Uso racional de antibióticos en las infecciones más comunes de los niños. Servicio de pediatría. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. España. An Pediatr Contin. 2010;8(5):221-30. Vázquez Florido, Antonio M., Pérez Rodríguez, Antonio; Rodríguez Quecedo, Jesús. Guía rápida de dosificación en pediatría. Unidad de Gestión Clínica, Sevilla, España. 2010. Saied, Joleini. Farmacología pediátrica en atención primaria. Servicio de Atención Rural (SAR) Mejorada del Campo, Madrid, España. 2008.
CAPÍTULO XI
Generalidades de electrocardiografía Rubén Darío Rincón Morales
DEFINICIONES
Papel de Inscripción:
Electrocardiografía:
representa la actividad eléctrica cardíaca. Los
Es un papel cuadriculado en donde se
Registro gráfico de la actividad eléctrica
cuadros en la horizontal representan el tiempo y
provocada por la actividad del corazón, como
en la vertical el voltaje de las ondas.
método para el examen de la función de éste órgano. Electrocardiograma: Es el registro gráfico de las fuerzas eléctricas producidas por el corazón. Inscripción de ondas por cada ciclo cardíaco. Einthoven llamó a estas ondas P, Q, R, S, T, U, según el orden de inscripción.
Tipos de Derivaciones:
Derivaciones del plano frontal: Derivaciones bipolares. Derivaciones monopolares de miembros.
Electrocardiógrafo: Aparato especial que permite registrar las
Derivaciones bipolares:
fuerzas eléctricas del corazón. Está compuesto por cuatro elementos:
Amplificador.
Galvanómetro.
Sistema inscriptor.
Sistema de calibración.
Derivaciones del plano horizontal: Derivaciones monopolares precordiales.
85
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Triángulo de Einthoven:
Sistema Axial:
Leyes de Einthoven: La suma algebraica de todas las diferencias de potencial en un circuito cerrado es igual a 0. DI + DII + DIII = 0 - DII = DI + DIII DII = DI + DIII Derivaciones monopolares de los miembros:
86
GENERALIDADES DE ELECTROCARDIOGRAFÍA ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Rutina
Derivaciones monopolares precordiales:
de
interpretación
del
electro-
cardiograma: Ritmo / FC / P / PR / QRS / EJE QRS / QT / QTc
Ritmo: El
ritmo
Sinusal
tiene
las
siguientes
características:
Ondas P positivas en DI, DII, AVF y de V2 a V6, negativa en AVR, variable en DIII y AVL y bifasica en V1.
Cada onda P va seguida de un complejo QRS.
El intervalo PR es de valor constante entre 0,12 y 0,20 segundos.
Intervalos RR regulares.
Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 pulsaciones por minuto.
Onda P:
87
Positiva: DI, DII, VF y de V2 a V6.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Negativa: VR.
Variable: DIII, VL.
Bifásica: V1.
Duración: Hasta 0,11 segundos.
Voltaje: 2,5 mm.
Complejo QRS:
88
Q: Es la primera deflexión negativa del QRS y precede a la R.
R: Cualquier deflexión positiva del QRS.
S: Es cualquier deflexión negativa que aparezca después de una R.
GENERALIDADES DE ELECTROCARDIOGRAFÍA
Cálculo de la frecuencia cardíaca a través del
Onda T:
electrocardiograma:
Frecuencia sinusal normal = 60 a 100 pulsaciones por minuto.
25 mm
1 seg
X
60 seg 60 x 25
X=
25 mm
1 seg
1 mm
X 1x1
X=
Entre
dos
= 1.500 mm
1
= 0,04 seg
25
líneas
oscuras
del
Positiva: DI, DII, y de V3 a V6.
Negativa: VR.
Variable: DIII, VL, VF, V1 y V2.
Voltaje: 5 mm.
electro-
cardiograma hay cinco milímetros (5mm) lo que es igual a 0,20 seg. No. de espacios de 1/5 seg. (0,20 seg.) entre dos RR consecutivos
Frecuencia por minuto
1 (5 espacios de 0,04) 300 1 2 (10 espacios de 0,04) 300 2 3 (15 espacios de 0,04) 300 3 4 (20 espacios de 0,04) 300 4 5 (25 espacios de 0,04) 300 5 6 (30 espacios de 0,04) 300 6 7 (35 espacios de 0,04) 300 7 8 (40 espacios de 0,04) 300 8 9 (45 espacios de 0,04) 300 9
300 150 100 75 60 50 43 37 33
10 (50 espacios de 0,04) 300 10
30
Eje Eléctrico:
89
DI 0
DII + 60
aVF + 90
DIII + 120
aVL – 30
aVR – 150
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Sistema Hexaaxial de Bailey:
QT corregido: Mientras más rápida es la FC menor es el QTc y viceversa.
Eje Eléctrico:
Frecuencia
QT
Cardíaca
Corregido
50 x’
0,40’’
55 x
0,39’’
60 x’
0,38’’
65 x’
0,37’’
70 x’
0,36’’
75 x’
0,35’’
80 x’
0,34’’
85 x’
0,33’’ 0,32’’
Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF.
90 x’
A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo en aVF.
95 x’
0,31’’
100 x’
0,30’’
A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en
105 x’
0,29’’
110 x’
0,28’’
115 x’
0,27’’
120 x’
0,26’’
aVF.
Opuesto: Negativo en DI, Negativo en aVF.
Intervalo QT:
90
CAPÍTULO XII
Tratamiento de la hipertensión arterial Alexis D. Fuenmayor Boscán sobre todo a través de la cardiopatía isquémica y
INTRODUCCIÓN
el ictus, su proporción varía en distintas partes
Las enfermedades cardiovasculares cons-
del mundo. Sigue muy de cerca la insuficiencia
tituyen la primera causa de muerte en el mundo
cardiaca, habitualmente como expresión final de
occidental. La
Hipertensión
enfermedad
Arterial
cardiovascular
(HTA)
es
crónica
la
la
mundial. hipertensión
forma
enfermedad
renal,
importante,
junto
con
la
a
la
diabetes
mundo. Algunos expertos vaticinan que para el año 2025 la hipertensión habrá aumentado un
diagnosticados no reciben tratamiento y sólo la
24-% en los países desarrollados y hasta un 80-%
mitad de los que reciben tratamiento tienen la
en aquéllos en vías de desarrollo.
tensión arterial controlada.
Las desfavorables modificaciones del estilo de
La hipertensión arterial, generalmente, no
vida en la población mundial, el aumento del
produce síntomas y por eso ha sido llamada el
sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y la
Asesino Silencioso. Mueren mundialmente por
diabetes mellitus; han aumentado la prevalencia
este grave problema de salud pública, 800
y hacen más difícil su control. Entre las primeras 25 causas de morbilidad
personas cada hora. La hipertensión arterial es un factor de riesgo
reportadas
para enfermedad coronaria, ictus, IC y otras y
en
y se espera que lo siga haciendo en todo el
todavía no ha sido diagnosticado, la mitad de los
cardiovasculares,
igualmente,
La prevalencia de HTA continúa en aumento
arterial,
aproximadamente la mitad de los pacientes
enfermedades
cardiopatía
EPIDEMIOLOGÍA
De un 15 a un 30-% de la población de
la
mellitus.
de muertes prematuras cada año a nivel
sufre
coronaria,
hipertensiva, o ambas. La HTA contribuye
más
frecuente, según la Organización Mundial de la Salud, es responsable de más de siete millones
occidental
enfermedad
oficialmente
en
Venezuela,
la
hipetensión arterial ocupa el 14 lugar (Anuario de Morbilidad 2011, Ministerio del Poder
de
insuficiencia renal. Además, los niveles de
Popular para la Salud).
presión arterial se correlacionan de forma
Al analizar la mortalidad para el mismo año
inversa con la función cognitiva y la HTA se
las enfermedades del corazón ocupan el primer
asocia con un incremento en la incidencia de
lugar con el 21,36-% ocupando la enfermedad
demencia.
cardíaca
El principal aumento de la morbilidad y de la
hipertensiva
el
2,15-%.
Otras
enfermedades hipertensivas ocupan el lugar 15
mortalidad en relación a la HTA se produce
91
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA con el 1,29-% agrupando la hipertensión esencial
d.-Aumento moderado de la creatinina
y la enfermedad renal hipertensiva.
sérica.
CLASIFICACIÓN ARTERIAL
DE
LA
e.-Disminución de la tasa de filtración
TENSIÓN
glomerular creatinina.
o
del
Sistólica mmHg
Diastólica mmHg
Enfermedad establecidas.
Síndrome metabólico.
< 120
< 80
120 - 139
80 - 89
140 - 159
90 - 99
160
100
Tensión Arterial Normal Prehipertensión (Normal Alta) Hipertensión Nivel 1 Hipertensión Nivel 2 Hipertensión Sistólica Aislada
de
f. Microalbuminuria o proteinuria.
Niveles de Tensión Arterial Grados de Tensión Arterial en Adultos Clasificación
aclaramiento
cardiovascular
o
renal
The National Cholesterol Education Program’s, Adult Treatment Panel III Report (ATP III) identifica seis (6) componentes de este síndrome que se relacionan con enfermedad cardiovascular: 1. Obesidad
abdominal
(circunferencia
abdominal > 102 cm en el hombre y > 88 140
< 90
cm en la mujer). 2. Dislipidemia aterogénica: Triglicéridos > 150 mg/dl, con niveles de HDL < 40
La clasificación del paciente se hará en
mg/dl en el hombre y < 50 mg/dl en la
función de la cifra mayor de presión arterial
mujer.
encontrada, sin tratamiento previo.
3. Presión arterial elevada, con valores > de 130/85 mmHg.
PARÁMETROS Y CONDICIONES CLÍNICAS QUE DEFINEN ALTO RIESGO EN EL PACIENTE HIPERTENSO
4. Resistencia a la insulina + intolerancia a la glucosa, glucemia basal > 100 mg/dl y < de 126 mg/dl.
PA 180 y/o 110 mmHg.
PA sistólica >-160 mmHg con PA diastólica baja (< 70 mmHg).
clínicamente por elevación de la proteína
Diabetes mellitus.
3 factores de riesgo cardiovascular.
que elevan su valor en las personas
Una o más de las siguientes condiciones de daño orgánico subclínico:
5. Estado
proinflamatorio
reconocido
C reactiva (PCR). Uno de los mecanismos obesas es el exceso de tejido graso que libera citoquinas inflamatorias. 6. Estado protrombótico, caracterizado por
a. HVI en ECG o ecocardiograma.
el aumento del inhibidor
b.-Engrosamiento de la pared arterial
plasminógeno
carotidea o presencia de placas de
fibrinógeno.
ateroma. c. Aumento de la rigidez arterial.
92
plasmático
activador (PAI)-1
y
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL CUANDO REFERIR ESPECIALIZADA
A
4. Disminución del consumo de alcohol:
CONSULTA
Por debajo de 10 - 30 g/día en varones y 10 - 20 g/día en mujeres.
Algunas causas requieren atención especializada, entre ellas podemos mencionar:
5. Actividad física regular: 30 minutos de marcha por lo menos tres veces a la
Hipertensión acelerada (hipertensión severa y retinopatía grado III-IV). Hipertensión severa (> 220/120 mmHg). Presencia de complicaciones (AIT, insuficiencia ventricular izquierda). Creatinina sérica elevada. Proteinuria o hematuria. Resistencia al tratamiento múltiple (3 agentes). Paciente menor de 20 años o mujer mayor de 65 años con HTA de reciente aparición. Hipertensión en el embarazo.
semana. 6. Supresión del tabaquismo.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PA = GC x RP PA: Presión arterial. GC: Gasto cardiaco. RP: Resistencia periférica. GC: Diuréticos y -bloqueantes. RP: Resto de los antihipertensivos. Grupos terapéuticos:
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Diuréticos.
Las modificaciones en el estilo de vida deben
Bloqueantes adrenérgicos: α y β.
estar siempre presentes con o sin tratamiento
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Inhibidores de la renina.
Bloqueantes de los receptores AT1 de la angiotensina II.
Antagonistas del calcio.
Vasodilatadores directos.
Agonistas centrales de los receptores α2.
Antagonistas de la neurona adrenérgica periférica.
farmacológico. 1. Reducción de peso: El descenso de la tensión arterial se observa ya con una pérdida de peso de 2 - 4 kg, observándose un descenso de 5 - 20 mmHg. Mantener un IMC entre 20 - 25 kg/m2. 2. Dieta hiposódica: Menos de 3,8 g/día de ingesta de sal (ingesta de Na+ < 1,5 g/día). 3. Tipo
de
dieta.
Pobre
en
grasas,
A
predominio de verduras y frutas (4 - 5
terapéuticos,
raciones por día), legumbres, aceite de oliva,
pescado,
limitar
las
Dieta DASH.
y
existir usando
diferentes métodos
grupos rigurosos
Eighth Joint National Committee (JNC 8) desarrollaron
y colesterol. Dieta mediterránea.
de
basados en la evidencia, los miembros del
carnes.
Disminuir la ingesta de grasas saturadas
pesar
recomendaciones
para
el
tratamiento de la hipertensión arterial tratando de cumplir con las necesidades del usuario, especialmente del médico que realiza atención
93
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA primaria y recomendando la utilización en la
Indicaciones de diuréticos de asa:
práctica de cuatro grupos terapéuticos:
Diuréticos.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Incrementos transitorios de la presión arterial por exceso en el consumo de sal.
Tratamiento de crisis hipertensivas.
Tratamiento oral prolongado de pacientes hipertensos y comorbilidad
Bloqueantes de los receptores AT1 de la angiotensina II.
como ICC y/o insuficiencia renal.
Antagonistas del calcio (AC).
Diuréticos:
para el tratamiento de los pacientes
Disminuyen
el
volumen
plasmático,
hipertensos.
reducen el retorno venoso y producen
Inhibidores de la enzima convertidora de
una disminución del gasto cardíaco. A largo
plazo,
reducen
la
angiotensina (IECA):
resistencia
periférica.
Posiblemente la torasemida, por su acción prolongada, sea más adecuada
Constituyen excelentes primera opción.
fármacos
de
Inhiben la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II, anulando el efecto hipertensor de la
Se asocian a otros antihipertensivos.
misma y disminuyen la producción de
retención de sodio y agua. Útil en
aldosterona.
pacientes con edema y ancianos.
Fármacos: Tiazidas: Hidroclorotiazida, clortalidona.
Son drogas de primera elección por su perfil de Seguridad.
Ahorradores de potasio: Espironolactona,
Potentes antihipertensores, especialmente en los casos de HTA con renina
amilorida, triamtereno.
elevada.
De asa: Furosemida, bumetanida. Diuréticos
Tiazidas
Límites posológicos Dosis (mg) Frecuencia
Clortalidona Hidroclorotiazida
12,5 - 50 12,5 - 50
1/día 1 - 2/día
Indapamida
1,25 - 5
1/día
Bumetanida Furosemida Torasemida
0,5 - 4 20 - 320 2,5 - 20
2/día 2 - 3/día 1/día
Amilorida Triamtereno Espironolactona
5 - 10 25 - 150 25 - 100
1 - 2/día 1 - 2/día 2 - 3/día
Derivados indolínicos Diuréticos de asa
Ahorradores de potasio
Mejoran los fenómenos de “Remodelación” y la hipertrofia ventricular izquierda.
A dosis bajas, se usan en insuficiencia cardíaca.
Fármacos: Captopril, enalapril, benazepril, cilazapril, espirapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandopril.
Efectos Adversos:
Urticaria, angioedema.
Neutropenia, agranulocitosis.
Hiperpotasemia e insuficiencia renal. (Pocos frecuentes).
94
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Efectos adversos:
Tos irritativa persistente (se presenta generalmente en el 20---25-% de los casos). IECA
Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Ramipril
Límites posológicos Dosis (mg) Frecuencia 5 - 20 1 - 2/día 12,5 - 150 2 - 3/día 2,5 - 40 1 - 2/día 5 - 40 1 - 2/día 5 - 30 1/día 5 - 40 1 - 2/día 1,25 - 10 1 - 2/día
Escasos. Son una excelente alternativa.
No producen tos irritativa, urticaria, ni angioedema.
Contraindicados en el embarazo.
Bloqueantes
Verapamilo y diltiazem: Se usan como
Se
usan
segunda
como
antihi-
Fármacos: Verapamilo, diltiazem, nifedipino,
Aliskiren: 150---300 mg/día, OD.
amlodipino,
felodipino,
laci-
dipino, lercadipino, nicardipino, nisoldipino, nitrendipino, barnidipino.
Bloqueantes de los receptores AT1 de la angiotensina II (BRA o ARAII):
Antagonistas del calcio
los
No dihidropiridinas Diltiazem Verapamilo
y
Dihidropiridinas
progresiva, no causan taquicardia.
Amlodipino Felodipino Isradipino Nicardipino Nifedipino Lacidipino Lercanidipino
Fármacos: Losartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan, olmesartan.
Candesartán Irbesartán Losartán Telmisartán Valsartán Olmesartán
(Dihidropiridinas,
pertensivos.
Inhibidores de la renina:
BRA o ARAII
Nifedipino generación):
neonatal.
gradual
Bloquean los canales del calcio, disminuyen la concentración de éste en
Tratamiento de la HTA.
pueden producir morbilidad, muerte fetal y
hipotensión
o
interfieren con el sistema renina-angiotensina
Producen
calcio
antiarrítmicos y antianginosos.
paciente queda embarazada. Los fármacos que
del
arterial y venosa.
mujeres embarazadas y deben suspenderse si la
Son bloqueantes selectivos de receptores de la angiotensina (AT1).
canales
el citoplasma, causando vasodilatación
administrarse inhibidores de la ECA ni ARAII a
los
antagonistas del calcio:
Una observación importante es que no deben
de
Límites posológicos Dosis (mg) Frecuencia 16 - 32 1/día 150 - 300 1/día 50 - 100 1/día 40 - 80 1/día 80 - 320 1/día 20 - 40 1/día
Límites posológicos Dosis (mg) Frecuencia 120 - 360 90 - 360
2/día 1 - 2/día
2,5 - 10 2,5 - 20 5 - 20 60 - 90 30 - 90 2 - 8 mg/día 10 - 20
1/día 1/día 1/día 1/día 1/día 1/día 1/día
Efectos adversos:
95
Cefalea, sofoco.
Edema maleolar.
Taquicardia.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Verapamilo: Estreñimiento importante.
No producen hiperlipidemia.
Las combinaciones más usadas y con las que se tienen más experiencia, comprenden:
Otros fármacos: α-Metildopa:
Uso en la hipertensión arterial inducida por el embarazo.
Dosis: 250 mg. BID o TID. Máximo: 3 g/día.
Diuréticos e IECA.
Diuréticos y ARAII.
Diuréticos y β-bloqueantes.
IECA y antagonistas del calcio.
La utilización de una combinación mejora la eficacia en ciertos grupos de pacientes que habitualmente no responden a determinados
Clonidina:
agentes, algunas situaciones incluyen:
Produce estimulación central de los receptores α2, con lo que disminuye la
Paciente de raza negra: IECA o ARAII más un diurético.
Hipertensión estadio II o con hipertrofia
actividad simpática.
No produce hipotensión ortostática, pero si sedación y sequedad de boca.
ventricular izquierda: IECA y diurético, ARAII y diurético o β-bloqueantes y
La interrupción brusca puede causar rebote.
diurético.
Dosis: 0,150 mg. Máximo: 0,9 mg/día (dividido 2 dosis).
Diabetes mellitus (con o sin proteinuria): IECA y diurético o ARAII y diurético.
TRATAMIENTO COMBINADO Bases para justificar la combinación:
Optimización del control (> al 75-%).
Mejor tolerabilidad.
Menos efectos colaterales.
Mayor adherencia.
Requisitos
para
la
combinación
de
antihipertensivos:
Bien tolerado.
Efecto sinérgico.
Farmacocinética
RECOMENDACIONES JNC 8 y
farmacodinámica
1. En la población general de 60 o más
compensatoria.
años, inicie el tratamiento farmacológico
Duración del efecto: 24 horas.
para reducir la presión arterial con una
No producir hipotensión.
presión arterial sistólica (PAS) de 150
Antihipertensión en diferentes grupos de
mmHg o mayor, o con una presión
riesgo.
arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o
96
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL mayor, y trate hasta una meta de PAS
angiotensina (IECA) o un bloqueador del
menor de 150 mmHg y una meta de
receptor de angiotensina (ARAII).
PAD menor de 90 mmHg.
7. En la población general de pacientes
2. En la población general menor de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico
negros, incluyendo a aquellos que tienen diabetes, el tratamiento antihipertensivo
antihipertensivo para reducir la PAD que
inicial debe incluir un diurético tipo
sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátelo
tiazida o un bloqueador de los canales de
hasta una meta de menos de 90 mmHg.
calcio.
3. En la población general menor de 60
8. En la población de 18 años o más con
años, inicie el tratamiento farmacológico
enfermedad renal crónica e hipertensión,
antihipertensivo para reducir la PAS que
el tratamiento antihipertensivo inicial (o
sea mayor o igual a 140 mmHg, y trátelo
agregado) debe incluir un IECA o un
hasta una meta de menos de 140 mmHg.
ARAII para mejorar los eventos renales.
4. En la población general con 18 años o
Esto se aplica a todos los pacientes con
más y con enfermedad renal crónica,
enfermedad renal crónica e hipertensión,
inicie
farmacológico
independientemente del grupo étnico o
antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mmHg y la PAD
de la presencia de diabetes. 9. El principal objetivo del tratamiento es
que sea mayor o igual a 90 mmHg, y
alcanzar y mantener la presión arterial
trátela hasta una meta de menos de 140
meta. Si esta no se alcanza en un mes de
mmHg (PAS) y menos de 90 mmHg
tratamiento, aumente la dosis de la
(PAD).
droga inicial o agregue una segunda
el
tratamiento
5. En la población general con 18 años o
droga de las clases mencionadas en la
más y con diabetes, inicie el tratamiento
recomendación
farmacológico
para
continuar ajustando el tratamiento hasta
reducir la PAS que sea mayor o igual a
que se alcanza la presión arterial meta. Si
140 mmHg y la PAD que sea mayor o
esta no se alcanza aun, agregue y titule
igual a 90 mmHg, y trátela hasta una
una tercera droga de la lista. No use un
meta de menos de 140 mmHg y menos
IECA y un ARA juntos en el mismo
de 90 mmHg respectivamente
paciente. Pueden usarse drogas de otras
antihipertensivo
6. Si se excluye a los pacientes de raza negra, en la población general, incluyendo
a
los
tratamiento
inicial
diabéticos,
médico
debe
clases si la presión arterial meta no se puede alcanzar usando las drogas
el
recomendadas
debido
a
una
contraindicación o la necesidad de usar
diurético tipo tiazida, un bloqueador de
más de 3 drogas. Puede estar indicada la
los canales de calcio (AC), un inhibidor
referencia
de
hipertensión si la presión meta no puede
enzima
incluir
El
un
la
debe
6.
convertidora
de
a
un
especialista
en
alcanzarse usando la estrategia anterior o
97
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA para
el
manejo
de
los
pacientes
directos (como hidralazina), antagonistas del
complicados.
receptor de aldosterona (como espironolactona), antagonistas adrenérgicos periféricos (como
El panel no recomendó a los β-bloqueadores
reserpina), y furosemida).
para el tratamiento inicial de la hipertensión porque en los estudios el uso de un β-bloqueador
accidente
infarto
de
miocardio
o
1.
principalmente determinado por un aumento en el accidente vascular cerebral. Los bloqueadores α-adrenérgicos no fueron 2.
recomendados como terapia de primera línea porque en los estudios el tratamiento inicial con un bloqueador α resultó en peores resultados cerebrovasculares, de insuficiencia cardiaca y combinados
3.
en
comparación con un diurético. No hay estudios aleatorizados de calidad buena o moderada comparando las siguientes clases de drogas con alguna
de
las
clases
4.
recomendadas:
bloqueadores adrenérgicos duales α-1 y β (como carvedilol), (como
β-bloqueadores
nevibolol),
agonistas
(como
BIBLIOGRAFÍA
vascular cerebral, en comparación
cardiovasculares
asa
como terapia de primera línea.
con un ARA u otros; este hallazgo estuvo
eventos
de
Por lo tanto, esas drogas no se recomiendan
resultó en una mayor tasa del resultado primario compuesto por muerte por causas cardiovasculares,
diuréticos
vasodilatadores adrenérgicos
centrales α-2 (como clonidina), vasodilatadores
98
Cardiología & Atención Primaria. Hipertensión arterial: Enfoque actual del tratamiento combinado. Volumen 7, Número 1, Enero 2010. J&C Ediciones Médicas S.L. España. Moser, Marvin. Tratamiento clínico de la hipertensión. Professional comunications, A medical publishing company. Sexta edición. 2008. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH Publication No. 03-5233, 2003. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
CAPÍTULO XIII
Síndrome coronario agudo Rubén Darío Rincón Morales
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
El conocimiento del importante impacto de
El Síndrome Coronario Agudo (SCA) es un
los factores de riesgo cardiovascular sobre el
término que describe un grupo de síndromes
árbol coronario, y las relevantes consecuencias
cuyo elemento etiológico común es la isquemia
de
la
miocárdica aguda4. Para la OMS el SCA es la
esfuerzos
incapacidad cardíaca aguda ó crónica, derivada
importantes para tratar de contener los avances
de una reducción ó supresión del aporte de
de la agresión intimal, como así también
sangre al miocardio, consecutiva a procesos patológicos ubicados en el sistema arterial
sus
efectos,
comunidad
afrontar
han
determinado
científica
realice
exitosamente
a
la
que
enfermedad
aterotrombótica instalada.
coronario5.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
las
Enfermedades
Mientras que la cardiopatía isquémica es la
Cardiovasculares
enfermedad cardiaca y sus complicaciones
(ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas por
derivadas, producidas como consecuencias de alteraciones fisiopatológicas que conllevan la
ECV que por cualquier otra causa. Se calcula que
aparición de un desbalance entre el aporte y la
en 2004 murieron por esta causa 17,3 millones
demanda de oxigeno del musculo cardiaco6.
de personas, lo cual representa un 30-% de todas
Por lo tanto el término “Síndrome Coronario
las muertes registradas en el mundo; en su
Agudo” (SCA) implica una constelación de
mayoría se debieron a Síndrome Coronario, afectando
por
igual
a
ambos
sexos,
síntomas atribuibles a una isquemia aguda del
y
miocardio. Las presentaciones clínicas de la
principalmente en países del tercer mundo en el
cardiopatía isquémica incluyen:
20201,2. En Venezuela para el 2009 en el reporte anual de mortalidad del Ministerio del Poder Popular para la Salud se encuentran las enfermedades del corazón como principal causa de muerte, seguida de cáncer y en tercer lugar homicidios y suicidios. El estado Zulia no escapa de
18.165,
corresponden
a
Isquemia silente.
Angina de pecho estable ó inestable.
Infarto de miocardio con ó sin elevación del ST.
Muerte súbita7.
La Angina es una molestia ó dolor torácico
de dichas estadísticas del total de muertes, en el 2009
retroesternal, de intensidad variable, de carácter
las
constrictivo, con sensación de opresión, puede
enfermedades del sistema circulatorio 3196, en
irradiarse por lo general al borde cubital del
3
su mayoría por cardiopatía isquémica .
brazo, antebrazo y mano izquierda8. Esta a su vez puede ser: Angina Inestable (AI) que se
99
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA caracteriza por dolor torácico de tipo anginoso,
es un grupo más heterogéneo, donde incluyen
compatible con la presencia de isquemia en el
pacientes con IM sin onda Q y AI. Es un grupo
musculo cardiaco en circunstancias que no son
donde más a menudo hay que plantear el
propias de la angina estable sin elevación
diagnostico diferencial4.
significativa de marcadores séricos de daño miocárdico.
Angina de reposo: Menos de una semana de evolución y más de 20 min.
Angina de esfuerzo de resiente comienzo: De menos de 60 días.
Angina progresiva: Agravamiento en los últimos dos meses.
Angina de Prinzmetal: Producida por espasmo arterial coronario.
Angina postinfarto de miocardio resiente: Se presenta en las seis primeras
La Muerte Súbita (MS) es la aparición repentina e inesperada de una parada cardiaca en una persona que aparentemente se encuentra sana y en buen estado. Existe una definición más formal, que es la utilizada en los estudios médicos: “muerte súbita es el fallecimiento que se produce en la primera hora desde el inicio de los síntomas o el fallecimiento inesperado de una persona aparentemente sana que vive sola y se encontraba bien en plazo de las 24 horas previas”. En la mayoría de los casos la MS sobreviene como consecuencia de un evento cardiovascular (60---70-% de los casos), siendo la
semanas después de un infarto del
cardiopatía coronaria, con o sin antecedentes
miocardio; es el infarto sin onda Q (para
conocidos, responsable del 70 a 80-% de ellos13,14.
algunos autores)9,11. La Angina Estable (AE) es un síndrome
FISIOPATOLOGÍA
clínico caracterizado por malestar en el pecho,
Como
mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que
se
mencionó
la
enfermedad
aterosclerótica es la causa más frecuente de
aparece con el ejercicio o estrés emocional y
obstrucción coronaria y es, por consiguiente,
remite con el descanso o con la administración
responsable de las diferentes manifestaciones de
de nitroglicerina. Con menos frecuencia, el
la isquemia miocárdica (angina de pecho, infarto
malestar puede aparecer en la zona epigástrica.
agudo del miocardio, muerte súbita). Sin
Habitualmente este término se confina a los
embargo,
casos en los que el síndrome es atribuido a
existen
otras
etiologías
no
arterioscleróticas que, aunque menos frecuentes,
isquemia miocárdica12.
deben ser reconocidas para el adecuado manejo
El Infarto Agudo al Miocardio (IM) es la
de los pacientes con síntomas isquémicos
necrosis de la fibra miocárdica que se produce
miocárdicos. Estas alteraciones pueden ser de
como consecuencia de la isquemia grave
dos tipos: estructurales (se encuentra alguna anormalidad anatómica en el origen o en el
mantenida en el tiempo por ausencia o disminución critica de riego coronario11. Este se
trayecto de las arterias coronarias) o funcionales
clasifica a su vez en SCA con elevación del ST
(no hay demostración alguna de alteración
(SCACEST), es la forma más grave de SCA y requiere monitorización electrocardiográfica
estructural en las arterias coronarias15. De forma casi invariable la enfermedad que
continua, y SCA sin elevación del ST (SCASEST),
subyace en los SCA es la formación de un
100
SÍNDROME CORONARIO AGUDO trombo sobre la rotura o la erosión de una placa
puro de las arterias coronarias sobre placa no
ateroesclerótica que produce una reducción
complicada o sin evidencia de lesiones16.
aguda al flujo coronario y de la oxigenación miocárdica. Más raramente se debe a espasmo
La génesis de la enfermedad ateroesclerótica
ateroesclerótica. Las placas responsables de SCA
es una respuesta inflamatoria de la pared
presentan alta actividad inflamatoria local,
vascular ante determinadas agresiones o estímulos nocivos. La hipertensión arterial
placas con fisuras o erosiones en su superficie, trombosis intracoronaria y vasoreactividad
(HTA), dislipidemia, diabetes mellitus, tabaco,
aumentada17.
obesidad, homocísteina o las infecciones actúan como
factores
proinflamatorios
de
riesgo
capaces
ó
de
La
estímulos lesionar
aterosclerosis
es
una
enfermedad
sistémica que comienza en la niñez, incluso en la
el
vida
prenatal.
La
primera
manifestación
funcionamiento de la pared vacular. Estos
funcional de alteración arterial es la disfunción
factores de riesgo clásicos (hipercolesterolemia,
endotelial y precede a la primera manifestación
diabetes,
tabaquismo,
anatómica de alteración arterial, que es la estría
sedentarismo, obesidad, etc.) y algunos de los
grasa18. La aparición generalizada de pequeñas
hipertensión
llamados
nuevos
arterial, factores
de
riesgo
placas ateromatosas, llamadas “vulnerables” por
(hiperhomocisteinemia, depresión, infecciones,
su aspecto histopatológico o de “alto riesgo” por
etc.) tienen todos el común denominador de provocar
una sobreproducción
de
sus implicaciones pronósticas, es la causa
especies
principal, junto con su posterior rotura, de los
reactivas de oxígeno que generan un estado de estrés oxidativo. El reclutamiento de células inflamatorias,
proliferación
de
eventos y las complicaciones en el territorio coronario18,19.
células
La
musculares lisas y la acumulación de colesterol determinan
el
crecimiento
de
la
aterotrombosis
caracterizada
placa
101
por
4
es
la
enfermedad
conceptos:
es
una
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA enfermedad
difusa,
las
lesiones
son
muy
colágeno. Estas placas “vulnerables” modifican
heterogéneas, es más importante la composición
el
de las lesiones que su severidad y, finalmente, es
paradigma y generan la necesidad de nuevos
una enfermedad multifactorial.
enfoques diagnósticos, ya que la mayoría de
Primer concepto: Es una enfermedad difusa.
concepto
tradicional
por
este
nuevo
Un subestudio del Framingham de 5.209
estas pequeñas placas inestables son difíciles de detectar o de reconocer mediante la angiografía
pacientes
convencional,
seguidos
durante
10
años
ha
considerada
anteriormente
el
demostrado que los que presentaban un IM
“patrón de referencia” por su sensibilidad
tenían un 33-% de posibilidades de presentar un
diagnóstica. En la actualidad se prefiere cambiar
Accidente
una
la denominación de placa “vulnerable” por la de
vasculopatía periférica en los próximos años. De
placa de “alto riesgo” para englobar, de este
igual modo, un tercio de los pacientes que
modo, a todas las lesiones que, sin las
presentaba
características
Vasculocerebral
un
manifestación
AVC
podría
(AVC)
como
padecer
o
primera
un
IM,
y
histológicas
de
las
placas
vulnerables, también son causantes de lesiones
19
en
viceversa .
los
territorios
carotideos
y
vasculares
periféricos.
Segundo concepto: La aterosclerosis es una enfermedad heterogénea o multiforme, ya que
Cuarto concepto: Se ha involucrado a más de
se pueden encontrar al mismo tiempo lesiones
270 factores reconocidos que participarían en la
arteriales en distintos estadios de evolución en
enfermedad aterosclerótica, entre ellos los factores de riesgo clásicos: hipercolesterolemia,
diferentes lechos
arteriales de
un mismo
hipertensión
20
sujeto .
tradicionales:
que según un metaanálisis21 con estudios
proteína
efectuados en pacientes que fallecieron por lesión causante del acontecimiento podía ser
como
clasificada como “vulnerable”21. Estas placas, que
inflamatoria
intensa,
una
especialmente
y
como
microalbuminuria, (proteína
amiloidea
C
sérica
los
factores
reactiva y
[PCR],
recuento
de
en mayor o menor grado a los cuadros
actividad en
infecciosos
(PAI-1, dímero D, factor de von Willebrand e hiperfibrinogenemia). Todos ellos contribuyen
por una cápsula delgada, y con abundante expresan
agentes
lipo-
glóbulos blancos) y factores protrombóticos
lipídico extracelular separado del lumen arterial
que
la
sustancia
estenosis < 50-%, tienen un gran contenido
T
Lp(a),
inflamatorios
generalmente son excéntricas y producen una
linfocitos
hiperhomocisteinemia,
Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, citomegalovirus y Bacteroides gingivalis, así
causa cardiovascular, en el 75-% de los casos la
monocitos/macrófagos
diabetes,
denominados nuevos factores de riesgo o no
composición que la severidad de las lesiones, ya
de
tabaquismo,
sedentarismo y herencia cardiovascular, y los
Tercer concepto: Es más importante la
infiltración
arterial,
isquémicos
su
agudos
y
generan
el
cuarto
concepto: la aterosclerosis es una enfermedad
hombro. Por el contrario, las placas fibrosas o “estables” son más concéntricas, con núcleos lipídicos intracelulares, sin signos de actividad inflamatoria y cubiertas por gruesas capas de
102
poligénica,
multifactorial,
inmunológica
21,23
.
inflamatoria
e
SÍNDROME CORONARIO AGUDO Las placas ateromatosas tienden a localizarse
aterosclerosis.
Además,
los
mediadores
en las bifurcaciones arteriales, y esta selectividad
derivados de las plaquetas, como la serotonina,
señala
inducen vasoconstricción en presencia de un
la
reológicas
importancia
de
del
sanguíneo
flujo
las
condiciones en
la
endotelio
activado,
y
la
respuesta
determinación del lugar donde se ubica la placa. Más aún, la expresión genética de las células
vasoconstrictora es magnificada por la liberación de endotelina 1, el más poderoso de
endoteliales es modulada por los cambios
los vasoconstrictores de la economía, cuya
agudos de las condiciones de flujo.
concentración se encuentra siempre elevada en
Un endotelio disfuncionante genera un entorno
proaterogénico
inflamación,
caracterizado
proliferación
y
el plasma de los pacientes ancianos con
por
aterosclerosis
estado
avanzada
y
en
las
lesiones
coronarias causantes.
protrombótico que favorecen la instalación de la
Mecanismos de homeostasis presentes en el endotelio normal y su alteración en la activación o disfunción endotelial13.
CAM: moléculas de adhesión celular; CML: células musculares lisas; ET-1: endotelina 1; FT: factor tisular; M-CSF: factor estimulante del macrófago; MCP-1: proteína quimiestática de monocitos 1; MMP: metaloproteinasas matriciales; NO: óxido nítrico; PAI-1: inhibidor 1 del t-PA; PGI2: prostaciclina; t-PA: activador tisular del plasminógeno; TxA2: tromboxano A2; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular.
La disfunción endotelial está involucrada en
CAM» e intercelular «I-CAM»), y sintetiza y
el reclutamiento de células inflamatorias dentro
libera
de la íntima arterial y la iniciación del proceso
quimiotácticas que contribuyen a la migración y
aterosclerótico, para lo cual el endotelio expresa moléculas de adhesión celular como selectinas
penetración de monocitos y linfocitos T en la pared arterial. Los monocitos instalados en el
(moléculas de adhesión vascular celular «V-
subendotelio se activan y transforman en
103
citocinas
inflamatorias
y
proteínas
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA macrófagos que retroalimentan la inflamación y
evolución pueden migrar hacia la progresión y
producen
continúan
consolidación de la placa de ateroma, y se
reclutando nuevos monocitos. Paralelamente, las
expresan clínicamente como una progresión del
células musculares lisas se modulan a secretoras
grado de angina. También pueden evolucionar
y generan colágeno y proteoglucanos que
hacia a la rotura o erosión, y producir un trombo parcial o total que desencadena un síndrome
quimiotactinas,
que
construirán la capa fibrosa24. Estas
placas,
que
isquémico agudo25.
histopatológicamente
corresponden a placas vulnerables, durante su
Este nuevo paradigma brindado por este
entidades con una alta mortalidad, que exigen
novel escenario nos lleva a la necesidad de
una alta sospecha clínica y un tratamiento
generar
terreno
precoz. Además, es importante recordar que
diagnóstico, donde probablemente la estrategia
aproximadamente la mitad de los pacientes que
de multibiomarcadores sea la más apropiada por
sufren un síndrome coronario agudo (SCA)
el amplio espectro de factores en juego, y nos
fallecen dentro de la primera hora desde su
conduzca a una nueva estrategia terapéutica con
comienzo, antes incluso de poder ser trasladados
el uso de terapia combinada y orientada según el
a un centro hospitalario. Todo esto pone de
sustrato fisiopatológico sugerido por dichos
manifiesto la gran importancia que tiene el
marcadores.
diagnóstico y tratamiento de estos pacientes en
un
nuevo
marco
en
el
los primeros escalones de la asistencia sanitaria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El
dolor
torácico
tiene
una
duración
generalmente mayor de 30 minutos. Comienza
El dolor torácico es uno de los motivos de
gradualmente y alcanza su intensidad máxima
consulta más frecuentes en los servicios de
en un lapso de minutos antes de desaparecer (no
urgencias. Existen múltiples causas de dolor
es habitual en segundos), es característico que el
torácico, que van desde patologías leves hasta
paciente prefiera descansar, sentarse o dejar de
104
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
caminar. De intensidad variable, leve, moderado, intenso y muy intenso con sensación inminente
Diagnosticar en el menor tiempo posible (idealmente en menos de 10 minutos) el
de muerte. Con localización y propagación en
SCA con elevación del ST (SCACEST)
un 70-% zona retroesternal o máxima intensidad
para poner en marcha el protocolo de
en la espalda, propagado a fosa supraclavicular o al cuello (otalgias), maxilar inferior
revascularización urgente.
retroesternal,
Detectar aquellas patologías no coronarias graves y potencialmente
apéndice xifoides, epigastrio, brazo izquierdo
mortales que cursan con dolor torácico
(borde cubital, dedos anular y meñique). De
como
carácter opresivo, constrictivo, compresivo, y
tromboembolismo
generalmente el paciente señala con la mano en
neumotórax.
(odontalgias),
zona
inferior
forma de garra sobre el medio del pecho (puño).
la
Reconocer
disección
los
aórtica,
pulmonar
pacientes
el
(TEP),
con
dolor
Otros como leñazo que impiden moverse ó
torácico sugestivo de SCA y ECG sin
respirar,
penetrante, punzante, o cuando es leve puede
elevación del ST o no diagnóstico, que deben ser remitidos a un servicio de
manifestarse como ardor (urente) y lo descarta
urgencias hospitalario.
u
dolor
de
herida
desgarrante,
el relato de un dolor punzante señalado con la punta del dedo. Por lo general dura entre 2 a 5
Identificar los pacientes con dolor torácico de origen no coronario ni datos
minutos (menos de 10 minutos). Si alcanza ó sobrepasa 30 minutos el grado de isquemia es
de
gravedad,
considerable se sospecha necrosis miocárdica,
ambulatorio.
y
que
pueden
ser
manejados con seguridad en el medio
presentando factores desencadenantes como:
ANAMNESIS
esfuerzos, emociones, frió, periodos digestivos, crisis taquicardicas e hipertensión, hipoxemia
El dolor de origen cardiaco es un diagnóstico
(hemorragias agudas), etc.; con equivalentes anginosos ansiedad
(concomitantes) o
angustia,
como
nauseas
y
clínico, y se define en función de unas las
eructos,
características específicas en cuanto al tipo del
vómito,
dolor, localización y factores desencadenantes y
odontalgias, odinofagias, disnea, y dolor en
atenuantes que debemos conocer, como se mencionó anteriormente. Así mismo, conocer
hombro (bursitis)26.
los Factores de riesgo cardiovascular ya que
DIAGNÓSTICO SEMIOLÓGICO
estos factores aumentan la probabilidad de
Cuando un paciente acude a un servicio de
cardiopatía isquémica: cardiopatía isquémica
urgencias por dolor torácico, existen unos
previa, historia familiar de cardiopatía precoz
objetivos que tenemos que cumplir con los tres
(varones < 55 años y mujeres < 65 años), edad,
elementos diagnósticos básicos de los que
sexo, diabetes, HTA, dislipidemia, tabaquismo
disponemos: anamnesis, exploración física y
y/o consumo de cocaína, enfermedad arterio-
electrocardiograma. Estos objetivos son:27.
esclerótica
en
otros
sedentarismo o estrés.
105
territorios,
obesidad,
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Indagar otras causas cardíacas que puedan
distensibilidad del ventrículo izquierdo en la fase
originar el SCA (ángor hemodinámico por
del llenado activo. 3er ruido: Se asocia a falla
taquiarritmia (por ejemplo fibrilación auricular
ventricular izquierda, con elevación de la
con
controlada),
presión de llenado ventricular. Su aparición en
valvulopatía significativa o pericarditis (fiebre, infección respiratoria o gastrointestinal previa,
la fase aguda del IAM es un signo de mal pronóstico. Frote pericárdico: presente 10---20-%
cambios posturales del dolor). Escrutar causas
de los pacientes con duración 48---72 horas
extracardíacas
pueden confundirse con soplo sistólico5,26.
frecuencia
precipitar
cardíaca
que
puedan
aparición
SCA:
o
La Clasificación Killip es una estratificación
infección, infl amación, fiebre y trastornos
para el IAM con elevación del ST en función de
metabólicos
la situación hemodinámica. Esta Clasificación de
o
de
exacerbar
anemia,
tiroideos)
la
no
endocrinos
(sobre
todo
26,28
.
Killip K describe:
EXAMEN FÍSICO El
paciente
se
presenta:
Ansioso,
encontrar:
En
los
pulso:
signos
vitales
taquifigmia,
Clase I: IAM no complicado con ICC.
Clase II: ICC moderada: Crepitantes basales y ritmo de galope por S3.
Clase III: ICC grave: Crepitantes hasta campos medios. EAP.
Clase IV: Shock Cardiogénico29,30.
con
sofocación, disnea, palidez cutánea, diaforesis, angustia.
podemos
bradifigmia,
parvus. Extrasístoles ventriculares prematuros 95-%.
ELECTROCARDIOGRAMA
Presión arterial: Normotensos, hipertensos o
El análisis del Electrocardiograma (ECG)
hipotensos; con pulso venoso yugular: Signo
convencional de 12 derivaciones, constituye
Kussmaul y frecuencia respiratoria que va desde
junto con la clínica, la base fundamental del
lo normal hasta patrones anormales, como respiración Cheynes Stokes que equivale a un Shock
cardiogenico.
Un
30---40-%
de
diagnóstico y decisiones terapéuticas claves en el infarto agudo de miocardio. El ECG de 12
los
derivaciones es sensible para detectar isquemia e
pacientes con IAM tienen signos leves de
infarto miocárdico pero a menudo no permite
congestión pulmonar5,26.
diferenciar la isquemia de la necrosis. El ECG
Palpación: Pulsaciones pre sistólicas, impulso
seriado permitiría evaluar la evolución de los
apical (aumentado o disminuido). Auscultación:
1er
y
2do
ruido
cambios, la ausencia de cambios ECG no es
están
evidencia para descartar IAM31.
disminuidos de intensidad por contractilidad
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones
disminuida o inclusive inaudible en la fase aguda del IAM. El desdoblamiento del 1er y 2do
en los primeros 10 minutos o tan pronto sea la llegada del paciente. En caso de objetivarse
ruidos puede ser causado por bloqueos de la
elevación del segmento ST inferior se deben
conducción intraventricular5,26.
incluir las derivaciones derechas V3R---V4R
El 3er y 4to ruido que se originan en el VI se
(Simétrica a V3 y V4 pero en el lado derecho)
auscultan en la punta. 4to ruido: Su auscultación
para descartar IAM de ventrículo derecho y si
es frecuente y se asocia a disminución de la
106
SÍNDROME CORONARIO AGUDO existe descenso del ST en V1---V2, se deben
(excepto en AVR o V1 y a veces, dependiendo
incluir las derivaciones posteriores V7---V8 (A la
del eje, en D III-AVF).
altura de V4 en la línea axilar posterior y
Diagnóstico diferencial: Variantes de la
medioescapular respectivamente) para descartar
normalidad (niños, mujeres, raza negra), la
IAM posterior. Es necesario tener en cuenta que un ECG normal en reposo no excluye el
hipertrofia
diagnóstico si el paciente presenta o ha
Ondas Q patológicas (necrosis): Es un dato más
presentado síntomas sugestivos de isquemia Entre
los
tipos
de
de
ventrículo
izquierdo,
hipo-
potasemia y pericarditis en evolución.32-34
32,34
.
tardío y debe medir al menos 1/3 de la onda R de
alteraciones
esa derivación o 40 mseg de duración. El
electrocardiográficas que podemos encontrar
Diagnóstico diferencial: Ondas Q normales sin
tenemos:
estos criterios que pueden presentarse en D1,
Elevación del ST (lesión subepicárdica):
aVL, V5 y V6, variantes de la normalidad
Ascenso del ST con convexidad superior “en
(corazón horizontal (Q en III) y corazón vertical
lomo de delfín ó signo de la bandera”. La elevación del ST transitoria puede ser debida a la
(Q en aVL)), la hipertrofia de ventrículo izquierdo o el síndrome de preexcitación32,34.
existencia de una placa inestable o a un vasoespasmo coronario, lo que se denomina Angina de Prinzmetal (típicamente nocturna, en reposo, y en pacientes jóvenes)31,33.
Diagnóstico
diferencial:
Repolarización
precoz (variante de la normalidad), pericarditis aguda (elevación en todas las derivaciones salvo aVR, sin imagen especular y con descenso del segmento
PR),
aneurismas
ventriculares
FI: www.reeme.arizona.edu
(secundarios a IAM previo sobre todo anterior y
Si el medio hospitalario lo dispone podemos
septal), hiperpotasemia, hipotermia, elevación del ST en V1-V2 con Bloqueo de Rama Derecha
solicitar
del Haz Hiss, abuso de cocaína32,34.
miocárdico pues su elevación en plasma es útil
hipertrofia
Su presencia indica necrosis o daño miocárdico
Hiperventilación, de
aunque no necesariamente debidos a un SCA:
ventrículo
TEP,
izquierdo (descenso ST asimétrico), digital (descenso más redondeado), bloqueo de rama izquierda, hipopotasemia y trombo embolismo de
la
onda
T
miopericarditis,
(isquemia
tras
taquicardia
supra
marcadores
bioquímicos
siguiente)
pulmonar32,34. Inversión
daño
ECG. Su negatividad no excluye el diagnóstico.
o descendente. post-taquicardia,
de
aquellos que no esté claro tras la anamnesis y el
Infradesnivelación del ST en sentido horizontal
diferencial:
bioquímicos
para confirmar el diagnóstico de SCASEST en
Descenso de ST (lesión subendocárdica):
Diagnóstico
marcadores
o
episodios
ventriculares. son
(ver
de Los
cuadro
5,32
.
Troponina: Consta de tres subunidades T, I y
subepicárdica): Onda T negativa y simétrica
C. Regula la interacción actina-miosina. La
107
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA subunidad T fija el complemento de troponina a
intestino delgado, lengua, diafragma, útero y
la tropomiosina. La subunidad I se fija a la
próstata
actina e inhibe la interacción entre actina y
fondo)
miosina. Troponina T e I están en el músculo
deportistas
(corredores
de
.
Falsos
Positivos
megaloblástica,
es diferente5,32.
en:
hemolisis,
leucemia,
anemia
hepatopatía
y
congestión hepática, nefropatías, neoplasias,
Marcador
Elevación
Pico Máximo
Duración
Troponina
3 horas después de iniciado el dolor
6 a 36 horas
Puede persistir por 10 a 14 días
Aspartato Aminotransferasa (AST)
Se eleva de las 8 a 12 horas
18 a 36 horas
CPKT
6 horas
24 horas
CPKMB
Se eleva a las 3 a 6 horas
Mioglobina
en
LDH (Deshidrogenasa Láctica): Puede presentar
cardiaco y estriado, pero son codificados por genes diferentes y la secuencia de aminoácidos
LDH
y
5,32
Se eleva a las 24 a 48 horas de los síntomas 1a4 horas del inicio del dolor
24 horas
embolia pulmonar, miocarditis, miopatía de músculo estriado5,32. Mioglobina:
Se normaliza a los 8 o 14 días
6a7 horas
Se normaliza a las 24 horas
un
marcador
diagnóstico sensible y si excluimos a los politraumatizados, es también especifica, ya que está
Se normaliza en 3 a 4 días 3a4 días Se normaliza en 48 a 72 horas
3a6 días
Constituye
presente
estriado
en
el
músculo
cardiaco
y
5,32
.
ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS Las primeras horas son horas de oro35,40. Debemos tener los siguientes objetivos:
FI: Tratado de Cardiologia; Braunwald 7ma Ed 2005.
Aspartato Aminotransferasa (AST): Su elevación inespecífica, también aumenta en hepatopatías, congestión hepática, TEP, shock, inyecciones
Aliviar el dolor y la ansiedad.
Estabilidad hemodinámica.
Aumentar posible.
Disminuir la demanda miocárdica de oxígeno.
Evitar, detectar y tratar complicaciones eventualmente.
Mejorar el pronóstico.
Tratar las complicaciones: Arritmia severa, IC, trastorno de conducción.
Reducción de la tasa de eventos: Muerte, recurrencia del dolor y la necesidad de
flujo
coronario
lo
antes
las
revascularización urgente.
intramusculares5,32.
Por lo tanto al realizar la evaluación del
CK-MB: Se ve en infarto y se requiere un
paciente con SCA, en área de la emergencia
aumento por encima 9---10 U/L, para el
debemos
diagnóstico confiable, pero también se evidencia
realizar:
(Mientras
se
espera
la
ambulancia se aplicarán unas medidas genera-
en traumatismo o cirugía de los órganos como
108
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
les). 1. La vía aérea, respiración, circulación
las 24 horas Ácido acetilsalicílico (AAS).
(ABC). 2. Los
signos
vitales,
la
Administrar 300 mg de AAS oral sin
observación
cubierta entérica (de no ser alergico) +
general.
Carga de Clopidogrel: se recomienda
3. Presencia o ausencia de dilatación venosa
dosis de carga de al menos 300 mg,
yugular. 4. La auscultación pulmonar (Crepitantes). 5. La
auscultación
cardíaca
(Soplos
aunque preferiblemente 600 mg (en caso de realizar fibrinólisis, dosis de carga de
y
300 mg en pacientes < 75 años y 75 mg
Galope).
en > 75 años).
6. Presencia o ausencia de ictus.
7. Presencia o ausencia de pulsos.
U/Kg si se administran antagonistas de la
sistémica (frio, pálido, sudoroso).
Glico Proteina IIb/IIIa). Máximo 5.000 UI de HNF o heparina de bajo peso
TRATAMIENTO ÓPTIMO DE URGENCIAS
molecular (HBPM) Las dosis de HBPM
Alivio de Isquemia y calmar el dolor (Clase Ia) Nitroglicerina (NTG)
usadas en los SCAT están ajustadas al
Sublingual (hasta 3 dosis), si no hay
administran subcutáneamente dos veces
hipotensión
cardiaca
al día, aunque es posible administrar un
normal. Si los síntomas persisten NTG IV (bolo o infusión progresiva hasta 150
bolo IV inicial en pacientes de alto
mg/min) u Opiáceos (Clorhidrato de
SC o 60 mg SC Stat.
y
frecuencia
peso
Contraindicaciones: Presion arterial sistolica <
ventriculo derecho y consumo de inhibidores de
e
hipoxemia,
100
mmHg.
Usar
horas.
el
objetivo de mantener saturación > 95-%.
>
Metoprolol: dosis inicial 12,5 mg cada 24
estertores con
TAS
dosis inicial 3,125 mg cada 12 horas,
datos de ICC o si la saturación de O2 es < generalizados
Betabloqueantes: Si no existe contra-
preferentemente: Bisoprolol: dosis inicial 1,25---2,5 mg cada 12 horas, Carvedilol:
Suplemento de O2: Administrar a 2---3 l/min sólo si hay dificultad respiratoria, cianosis,
se
Administrar protector gástrico para disminuir el riesgo de hemorragias
la
Horas.
hay
normalmente
indicación y si mantiene la FC > 50 lpm y
la fosfodiesteras (sildenafil) en menos de 24
si
y
gastrointestinales.
90 mmHg, bradicardia, sospecha de IAM de
94-%,
corporal
riesgo. Enoxaparina: 1 mg x Kg de peso,
Morfina, dosis máxima 4---8 mg).
Anticoagulación: Administrar heparina no fraccionada: Bolo IV de 100 U/Kg. (60
8. Presencia o ausencia de hipoperfusión
Tratamiento Antiagregante: Todo paciente con SCA debe recibir antes de
Hipolipemiantes: Su inicio en urgencias es apropiado pero no necesario. Se
Monitorización del ECG y presencia de un desfibrilador cerca del paciente, dada
recomienda
terapia
intensiva
(Atorvastatina: 80mg, VO, Rosuvastatina:
la alta incidencia de arritmias malignas.
109
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 20 mg VO). Posteriormente la dosis se
3.
ajustará en función del nivel de LDLc (en pacientes con SCACEST el objetivo
4.
terapéutico es LDL < 70 mg/dL).
Tratamiento antitrombótico: En pacientes no candidatos a terapia de
5.
Aspirina + Clopidogrel 75mg + Fondaparinux (bolo IV 2,5mg) o Enoxaparina (bolo IV 30 mg + 1 mg/Kg
6.
reperfusión:
7.
en forma SC, cada 12h, ajustando dosis según la edad y función renal) o
Heparina IV (iguales dosis).
8.
Si el paciente va a Angioplastia, agilizar lo
9.
máximo posible su traslado a hemodinámica. El paciente subirá acompañado de personal médico y de enfermería, con monitor desfibrilador y material para RCP avanzada. En pacientes con
10. 11. 12.
una presentación clínica de IAMCEST dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas, y con elevación persistente
del
segmento ST o bloqueo de rama nuevo, o
13. 14.
presuntamente nuevo, se debe realizar una reperfusión mecánica precoz o farmacológica lo
15.
antes posible de manos del cardiólogo39,40. Los tratamientos de los SCA están sujetos a
16.
actualizaciones, cuyas directrices son manejada por las diferentes asociaciones de cardiología a nivel mundial, entre ellas: Sociedad Europea de
17.
Cardiología, Asociación Americana del Corazón (AHA) y Colegio Americano del Corazón (ACC)
18.
entre otros.
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30. Killip T,Kimball J. Treatment of Myocardial Infarction in a Coronary care unit. Am J Cardiol 1967;20:457-464. 31. El Corazón Fuster V y col (2005). 11 edicion,McGraw-hil capitulo 10 Tratado de cardiología; Braunwald 7ma Ed 2005. 32. Munarriz, I. Almansa, J. Martínez Basterra, E. Uribe-Echeberria, M.T. Basurte, J. Repáraz. (2011). Libro electrónico de Temas de Urgencia. Síndrome Coronario Agudo. Servicio de Cardiología. Hospital de Navarra. 33. Antoni, Bayes de Luna (1999) Electrocardiografía Clínica. Espaxs Publicaciones 1999. 34. Castellanos Carlos (1996) Electrocardiografía Clínica. Capitulo 9. 35. ACCF/AHA (2013). Third Universal Definition of Myocardial Infarction. 36. ACCF/AHA (2013) Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. 37. ACCF/AHA (2013). Guidelines on the Management of Stable Coronary Artery Disease. 2013. 38. Guía de tratamiento en urgencias del síndrome coronario agudo con elevación del segmento st (iamest) 2013. 39. Guía 2013 de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46. 40. Guía 2013 de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
111
CAPÍTULO XIV
Insuficiencia cardiaca aguda Adalberto Soto Arrieta
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
con isquemia importante y disfunción isquémica.
INTRODUCCIÓN
Complicaciones mecánicas de un infarto de miocardio.
Los protocolos (Normas y procedimientos)
Infarto ventricular derecho.
están diseñados para ayudar a los médicos en el diagnóstico precoz, la estratificación de riesgo y el tratamiento inicial de las patologías en el
Crisis hipertensiva.
Arritmia Aguda: Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, fibrilación
paciente crítico, por lo que las recomendaciones
auricular o aleteo, otras taquicardias
deben ser de una naturaleza práctica ya que
supraventriculares.
están dirigidas fundamentalmente a la toma de
decisiones en forma precoz. Las normas y procedimientos, recomenlas difundidas tanto por la Sociedad Europea de Cardiología y Americana ESC/AHA del 2012 en relación a Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA). Los pacientes con ICA tienen un pronóstico desfavorable,
particularmente
la
elevada
en
mortalidad
es
pacientes
con
Insuficiencia valvular: Endocarditis, rotura de cuerdas, empeoramiento de insuficiencia valvular pre- existente.
daciones y evidencias científicas están referidas a
muy
Síndrome Coronario Agudo: Infarto de miocardio, angina inestable
Estenosis valvular aórtica severa.
Miocarditis grave aguda.
Taponamiento cardíaco.
Disección aórtica.
Miocardiopatía post parto.
FACTORES PRECIPITANTES NO CARDIOVASCULARES
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) acompañado de IC grave la cual llega al 30-% a los 12 meses. En el Edema Agudo de Pulmón (EAP) la
mortalidad registrada es del 12-% en los
Falta de cumplimiento del tratamiento médico.
pacientes hospitalizados y del 40-% al cabo de un
Sobrecarga de volumen.
año.
Infecciones, neumonía o sepsis.
Daño cerebral grave.
Post operatorio cirugía mayor.
Reducción función renal.
Asma.
Adicción de drogas.
CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES
Expresión de una Insuficiencia cardíaca crónica pre-existente: Miocardiopatía.
113
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
no
síntomas de ICA que son leves y no cumplen los
esteroideos, inhibidores de la COX2,
criterios de shock cardíogénico, edema de
Medicamentos:
Anti-inflamatorios
pulmón o crisis hipertensiva.
anorexígenos, antihistamínicos).
Abuso de alcohol.
Feocromocitoma.
Síndromes de alto gasto: Sepsis.
2. ICA hipertensiva: Signos y síntomas se acompañan de presión arterial elevada y función ventricular izquierda relativamente preservada con tele de tórax compatible con EAP.
Crisis tirotóxica.
Anemia. Síndrome de cortocircuitos.
significativa, con crepitantes pulmonares y ortopnea y saturación de O2 normal,
DEFINICIÓN
esté por debajo del 90-% respirando el
Se define el Síndrome de Insuficiencia
aire ambiental, y antes de instaurar
Cardíaca Aguda como un cambio gradual o
tratamiento.
rápido en los síntomas y signos de IC con disfunción
diastólica
(DD)
y/o
disfunción
sistólica (DS) por ecocardiografía con previa de
una
terapia
urgente,
precarga,
presión
arterial media de más de 30 mmHg y diuresis baja (menor de 0,5 ml/Kg/h) o
existente. Los términos de ICA, ICAD y
ambas, con frecuencia cardíaca mayor de
exacerbación de la ICC crónica son utilizados
60 latidos/min. Con o sin evidencia de
con frecuencia para describir el síndrome.
congestión orgánica.
Además síntomas y signos de IC (en reposo o durante el ejercicio, falta de aliento. Además
taquicardia, taquipnea, derrame pleural y edema presión
la
mmHg o un descenso de la presión
una exacerbación de una enfermedad pre-
hepatomegalia,
de
arterial sistólica (PAS) menor de 90
puede
presentarse como una entidad nueva o como
periférico,
Shock cardiogénico: Hipoperfusión tisular inducida por IC después de corrección
lesión miocárdica o sin ella que provocan la necesidad
Edema de pulmón (corroborado por Rx de tórax), dificultad respiratoria
IC derecha: Síndrome de bajo gasto cardíaco (GC) con aumento de la presión venosa
venosa
yugular,
hepatomegalia
e
hipotensión.
central elevada) y evidencia objetiva de una
anormalidad estructural o funcional en reposo (Cardiomegalia, 3er ruido cardiaco, anormalidad
IC asociada con Síndrome Coronario Agudo (SCA): Evidencia clínica, biomarcadores y electrocardiograma.
en el ecocardiograma, concentración de péptidos
natriurétricos elevada).
Radiografía de Tórax: Cardiomegalia, congestión venosa pulmonar, edema intersticial y alveolar. 19-% de pacientes
PRESENTACIÓN
con IC puede no tener evidencia de congestión pulmonar en la tele de tórax.
1. ICAD de Novo: Como descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica, con signos y
114
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Electrocardiograma: Permite determinar la frecuencia cardíaca, el ritmo, los
MONITOREO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
distintos trastornos de conducción, y la
Monitoreo no invasivo (Clase 1, nivel de
presencia de necrosis antigua o eventos
evidencia
agudos.
de
IC,
tiene
potencial
pronóstico considerable aunque está por determinar su papel en la monitorización y evolución del tratamiento. disfunción
hipertrofia
diastólica,
ventricular
Presión Arterial: El Monitoreo de la presión arterial es crítico y aunque su medición se debiera realizar por catéter arterial de forma continua, su medición en el inicio del tratamiento debe medirse
y
de manera regular cada 5 minutos y si está indicado vasodilatadores, diuréticos
pulmonar, isquemia cardiaca aguda e
e inotrópicos colocar catéter arterial. La
isquemia crónica.
fiabilidad
Troponina y otros biomarcadores de daño miocárdico.
Permite evaluar la función ventricular izquierda y derecha.
Cinesia o disquinesia de las paredes del
no
evidencia C).
la pared ventricular con disfunción diastólica.
automáticas
FC muy elevadas (Clase I nivel de
Hipertrofia concéntrica del septum y de
Oximetría de Pulso.
Temperatura.
Frecuencia respiratoria.
Diuresis.
Electrolitos, creatinina, glicemia o marcadores de trastornos metabólicos.
Cardiopatía hipertensiva o hipertrofia dilatación
mediciones
invasivas de la PA, es adecuada en
VI.
excéntrica sistólica.
las
ausencia de vasoconstricción intensa o de
de
pletismográficas
Ecocardiografía en ICA:
y
valvulopatía cardíaca, tromboembolismo
clínicas
Monitoreo ECG continuo para ritmo, frecuencia cardiaca y ST-T.
sistólica,
izquierda
variables
Su elevación puede indicar la presencia de
incluye
paraclínicas.
Biomarcadores Tipo BNP o NT pro BNP. Péptidos natriurétricos: Útiles en el diagnóstico
C),
con
disfunción
TRATAMIENTO MÉDICO PARA ICA
Fracción de eyección (FE); fracción de acortamiento (FA), gasto cardíaco (GC), índice cardiaco.
Oxigenoterapia para paciente con ICA relacionado con evento coronario agudo, la recomendación indica uso de oxígeno en el manejo inicial del cuadro para
En concordancia con las guías europeas y
aliviar síntomas relacionados con hipoxia
americanas de ICA, este método se considera
(Nivel de evidencia C) si se evidencia
una recomendación Clase 1, nivel de evidencia
hipoxemia
C.
115
con
PaO2
aire
al
aire
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ambiente menor de 55 mmHg o de
uno solo y a dosis alta.
saturación nocturna con SaO2, menor a
Beta Bloqueadores:
90-%.
Están completamente contraindicados en ICA
Ventilación mecánica no invasiva (VM
congestiva con hipotensión (Clase II, nivel de
no I). La VMI se relaciona con mayor morbimortalidad; por lo que se usa en caso
necesario.
VM
sin
evidencia A). En IAM ya estabilizados después de ICA congestiva y luego del 4to día de suspendido soporte inotrópico y/o vasopresor),
tubo
endotraqueal. Como medida de primera
Clase II (Killip y Kimbol) (Clase I nivel de
línea en el manejo del edema pulmonar
evidencia A).
cardiogénico (EPC) (Clase I nivel de
Los usados son los beta bloqueadores de
evidencia A). Para ventilar en EPC se
tercera generación y comenzar a dosis baja y
prefieren las máscaras faciales (boca y
aumentar poco a poco y de manera progresiva
nariz) o las máscaras faciales totales
cada una a dos semanas.
(incluyendo mejillas y frente) en lugar
Los usados son:
de máscaras nasales, pues estas requieren
dejar la boca cerrada lo cual es muy
mg/día.
difícil en pacientes con disnea severa
(Clase 1, nivel de evidencia C).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Diuréticos:
La
el Ca microsomal, produciendo vasodilatación liso
vascular;
por
dosis
de
los
que
pacientes
vienen
en
tomando
IC beta
bloqueadores de 3er generación, no debería disminuirse ni suspenderse excepto: Shock
+
músculo
Carvedilol: Inicio 3,12 mg c/12 horas. Metroprolol succinato: 2,5 mg x día. Nebibolol: 2,5/día a 10 mg/día.
descompensada
Furosemida: Inhibe la bomba Na-K-ATPasa y del
Bisoprolol: Inicio 1,25 mg/día hasta 10
efecto
vasodilatador hay mejoría de los síntomas antes
cardiogénico
o
falla
severa
de
perfusión
de que aparezca la diuresis.
sistémica y si se requiere soporte inotrópico usar uno que no actúe a través de receptores beta.
Dosis Inicial: 20 a 40 mg EV, la dosis total debe ser menor de 100 mg en las primeras seis
Ejemplo:
horas y no mayor de 240 mg durante las
Inovasodilatadores: Levosimendán (Clase IIa,
primeras veinticuatro horas.
Nivel de evidencia B). Si hay que suspenderlos,
Se debe monitorear el balance hidroelectrolítico. Se indica en pacientes con
se reinician al compensar hemodinámicamente
ICA con aparición de EAP y/o sobrecarga de
evidencia A)
al paciente como ya explicado (Clase I nivel de
volumen (Clase 1, nivel de evidencia B).
Vasodilatadores:
Combinación con otros diuréticos:
Hidroclorotiazida:
25
mg
VO;
Nitroprusiato: Disminuye la presión de
estas
llenado
combinaciones a dosis baja pueden ser más
ventricular
por
reducción
de
la
postcarga derecha e izquierda; disminuye el tono
efectivas y de menos efectos colaterales que usar
venoso y aumenta su capacitancia y mejora las
116
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA presiones diastólica y ventriculares. También
No tiene tolerancia, no es pro-arrítmico y
disminuye PAS y las presiones auriculares y por
produce menos hipotensión que los otros
último eleva el gasto cardiaco (GC) sin
vasodilatadores.
aumentar la frecuencia cardiaca (FC). Puede aumentar los efectos hemodinámicos de la
dobutamina. Se sintetiza a cianuro en sangre y
Capilar Pulmonar, PVC, RVS y PR con
metabolizado a tiocianato en hígado.
aumento
Dosis inicial; 01 - 02 mcg/Kg/min aunque
que
se
en
la
pared
vascular
y
lleva
causa
Pacientes con IC descompensada en ausencia de hipotensión: Nitroglicerina, beneficiosos. En caso de hipotensión
a
suspender.
vasodilatación. Acción inmediata y cesa al parar
(CLASE
IIa,
nivel
de
evidencia B).
infusión.
cardíaco,
nitroprusiato y neseritide pueden ser
biotransforma a óxido nítrico el cual activa el GMPc
gasto
Recomendaciones:
tiocianato. Molécula
del
hipotensión similar a la nitroglicerina.
es dosis respuesta, efecto secundario hipotensión, intoxicación por cianuro y
Nitroglicerina:
Dosis: 0,1 a 0,3 mcg/Kg/min. Efectos hemodinámicos disminución de la PR
Dosis inicial: Es de 0,3 mcg/Kg/min y se incrementa cada 3 a 5 min hasta un
Reiniciar una vez resuelta la hipotensión (Nivel de evidencia C).
Se recomienda nitroglicerina o nitroprusiato con diuréticos para alivio
máximo de 5mcg/Kg/min.
rápido de EP e hipertensión severa (Clase
Disminuye las presiones de PVI y VD, las RS
IIa, nivel de evidencia C).
y RP la insuficiencia mitral y la presión arterial
(PA) en menos intensidad que el nitroprusiato. Efectos Secundarios: Hipotensión, cefalea (20-
Nitroprusiato para evaluar la reversibilidad de la HP en candidatos a trasplante pulmonar (Clase IIa, nivel de
%) y mareo. Pacientes con IC congestiva pueden
evidencia B).
tener resistencia a los nitratos por incremento de
catecolaminas o de sodio, 20-% de tolerancia
Neseritide en ICA por DVS quienes van a revascularización miocárdica con o sin
después de 24 a 48 horas de uso.
reemplazo de volumen. (Clase IIb, nivel
Neseritide: 1,5 mg/5 ml (Natrecor). Péptidos
de evidencia B).
segregados en el miocardio ventricular bajo el
estímulo de sobrecarga de presión y volumen de
Se prefiere iniciar con nitroglicerina al menos que el paciente esté hipotenso, en cuyo caso se inicia con nitroprusiato.
un ventrículo. Se genera en casi su totalidad en el miocardio ventricular, está aumentado en la
Neseritide se reserva para los que no
IC izquierda, derecha o biventricular. Con
responden
potente acción natriurétrica y vasodilatador arterial-venoso por ser antagonistas de sistema
a
los
otros
dos
vasodilatadores.
renina-angiotensina-aldosterona y bloqueador simpático; es vasodilatador coronario.
117
Los pacientes con IC asociada con isquemia miocárdica, ideales para
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
nitroglicerina. El flujo coronario se
obtiene después de una administración adecuada
mantiene si no hay disminución de la
de líquidos. A pesar de ello el rendimiento
presión diastólica.
cardíaco estará reducido. El índice sistólico se
Pacientes con IC asociada a insuficiencia mitral son ideales a nitroglicerina y
encuentra reducido. El IC. (GC/ASC = superficie corporal) se mantiene debido a la FC.
nitroprusiato.
Asegurar
volumen
Tratamiento: Debido a la complejidad de las variables
intravascular adecuado para evitar hipotensión. Pacientes con estenosis
clínicas en el paciente séptico, la medición del
aórtica son más propensos a hipotensión.
GC,
Levosimendán
(Clase IIa, nivel de evidencia B), efecto a través de la
Uso
requieren
de
catecolaminas
de
rescate:
Norepinefrina: Dosis 0,01 a 0,03 µg/Kg/min,
cuando se usa a dosis altas. Mantiene su bloqueo
RVP,
Norepinefrina y Adrenalina.
(Vasodilatación) inhibe la fosfodiesterasa de
RVS,
Inotrópicos:
canales de potasio K+ sensible al ATP
pesar
IC,
métodos y procedimientos ya enumerados.
calcio (Inotropismo), y activación de los
a
FA,
interpretarse en el momento clínico por los
sensibilización de la Troponina C al
efecto
FE,
beta.
un máximo de 0,1 tiene mayor efecto alfa1.
Indicación en IC descompensada con
Adrenalina: Estimula receptores alfa y beta a
bajo gasto Cardíaco (GC).
dosis promedio. Estimula receptores beta2 a dosis baja y produce vasodilatación. Dosis: 0,1 a
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN SEPSIS
0,5 mcg/Kg/min aumenta IC, índice trabajo sistólico del VI.
La sepsis es una respuesta inflamatoria
Dobutamina: Dosis: 2 a 15 ug/Kg/min. Efecto
sistémica a la infección que puede comprometer
inotrópico y un estímulo betal, a dosis baja beta2
el sistema cardiovascular produciendo shock
y
séptico. Una de las manifestaciones de la disfunción
cardiovascular
miocárdica.
La
disfunción
es
la
vasodilatación,
aumenta
IC,
combinado con aumento del volumen sistólico
depresión
miocárdica
produce
(VS) y (FE).
que
Dopamina: A dosis 0,5 a 2 ug/Kg/min, efecto
acompaña a la sepsis severa y al shock séptico se
dopaminérgico sobre vasos mesentéricos y renal.
presenta entre 40-% y 50-% de los casos y se
Dosis: 3 a 7 ug/Kg/min, efecto inotrópico
caracteriza por disminución de la fracción de
positivo, efecto sobre beta1. Dosis: 70 ug/Kg/min
eyección (FE) y dilatación ventricular, se inicia en el primero y tercer día de la sepsis y puede
efecto
de
vasoconstricción
estimulando
persistir por 10 días o más, hasta la recuperación
receptores alfa1 vascular periférico. Se ha
o la muerte.
comprobado que por encima de 6 ug/Kg/min aumenta la presión arterial pulmonar, por lo
Hallazgo Clínico: Sepsis
estado
híperdinámico
con
que debe tenerse presente esta característica.
gasto
cardíaco elevado y RVS disminuida, que se
118
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Isoproterenol: Agonista adrenérgico beta1.
ANTICOAGULACIÓN EN ICA
Dosis: 0,01 a 0,1 ug/Kg/min, inotrópico potente. En paciente con shock séptico e IC bajo menor
1.
sin disminuir la presión arterial. Si con estas catecolaminas, todavía el GC, la no
se
ha
corregido
indicamos
un
implican dos acciones:
Enoxaparina: 40 mg/SC/día o deltaparina
Fondaparina: 2,5 mg (Clase I, nivel de evidencia A).
Sensibiliza la Troponina C al Ca+ y
Aumenta la conductancia del potasio (K+) a nivel del músculo liso vascular
Heparina no fraccionada: 5000 U/12 horas (Clase I, nivel evidencia A).
2.
En paciente en ICA que además tienen SCA,
periférico produciendo vasodilatación.
sin elevación del segmento ST-T indicada
(Clase 1, nivel de evidencia II). Dosis:
anticoagulación parenteral de acuerdo con
Bolo 2 ug/Kg/ seguido de infusión
guías publicadas en base a evidencia.
continua de 0,01 ug/Kg/min, hasta 0,03
ug/Kg/min.
dobutamina y norepinefrina es una combinación
Fondaparina: (Clase I, nivel de evidencia B).
muy efectiva para mejorar la insuficiencia
Los pacientes con ICA asociada a SCA con
cardiaca, la presión arterial y la perfusión
elevación del segmento ST-T, anticoagulación
mesentérica.
parenteral en relaciona guías
Balón de contra pulsación intra-aórtico:
fondaparinox o heparina no fraccionada,
para trasplante cardíaco (Clase I, nivel de
respectivamente).
evidencia B).
Asistencia ventricular: Shock refractario, causa reversible (Clase IIIa, nivel de nivel
No reperfundidos sin contraindicación a la anticoagulación (Clase IIa, nivel de evidencia B o C).
evidencia B). IIa,
Pacientes reperfundidos (Fibrinolítico o angioplastia primaria) Clase I, nivel de evidencia A, B o C para enoxaparina,
Shock de causa reversible a pacientes
(Clase
en base a
evidencia.
INDICACIONES MÁS FRECUENTES DE ASISTENCIA VENTRICULAR EN ICA
IC refractaria evidencia B).
Enoxaparina o heparina no fraccionada: (Clase I, nivel de evidencia A).
La combinación de los agonistas adrenérgicos
médica
A).
agente, costoso, en cuyo mecanismo de acción se
enfermedad
5000 U/SC/día (Clase I, nivel de evidencia
vasodilatador: Levosimendán, es un nuevo
con
grave se recomienda trombo profilaxis sub cutánea.
de 2 l/min. Aumenta (IC), volumen sistólico (VS)
IC
Hospitalizados
de
Pacientes
con
ICA
asociada
a
FA
moderada a alto riesgo de cardio-embolia (Sin válvula mecánica) o FA con válvula
119
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA mecánica, está indicada. (Clase I, nivel de
BIBLIOGRAFÍA
evidencia A).
También
se
benefician
de
1.
anti-
coagulación los pacientes con fracción de
2.
eyección menor del 20-%, disfunción sistólica ventricular y trombo pediculado
3.
en ventrículo izquierdo o ventrículo derecho con enoxaparína o heparina no
4.
fraccionada, seguida por warfarina para uso crónico ambulatorio.
120
Guías de la ACC/AHA y Sociedad Europea (SEC) 2012. Guías de la ACC/AHA 2009. Circulación 2009, 120:2271-2306. Guías Sociedad Colombiana de Cardiología 2011 por Cindy. Vol 18 suplemento 2 Febrero 2011. Expectativas por los nuevos agentes para el tratamiento de la ICA. Nov 2010. American Journal Cardiology.
CAPÍTULO XV
Diabetes mellitus tipo 2 Alexis D. Fuenmayor Boscán
INTRODUCCIÓN
insulinodependiente representó el 4,99-% del total con 7.139 muertes.
Según la OMS el incremento del número de pacientes con diabetes mellitus pasará
de 171 millones en el 2002 a 366 Un incremento del 150-% en los países en desarrollo.
Morbilidad: Una pierna amputada cada 30 segundos en alguna parte del mundo,
En el Estado Zulia representó para el mismo año 26.146 consultas (0,54-% del total de consultas).
diabéticos.
representó
consultas realizadas y
17 veces más frecuentes que en no
En cuanto a morbilidad
123.413 consultas en el año 2011, representando el 0,48-% del total de
millones en el 2030.
La mortalidad por diabetes mellitus no
DEFINICIÓN
Primera causa de ceguera en menores de 50 años y de nuevos casos de
El término Diabetes Mellitus (DM) se utiliza
hemodiálisis en el mundo.
para nombrar diferentes síndromes en los que
Mortalidad: Una persona fallecida cada 10 segundos, la mayoría por enfermedad
carbohidratos, produciéndose hiperglucemia.
existe una alteración en el metabolismo de los En la actualidad los valores normales de
cardiovascular.
El 66-% de los fallecidos son menores de 45 años.
La mayoría de los pacientes diabéticos en USA (36-% con HbA1c <-7-%) y Europa (31-%
con
HbA1c
<-6,5-%)
referencia se encuentran entre 70---100 mg/dL. Se asocia a un déficit relativo o absoluto de insulina, junto a distintos grados de resistencia periférica a la acción de la insulina.
tienen
FISIOPATOLOGÍA
inadecuado control glucémico.
Susceptibilidad
EPIDEMIOLOGÍA
La diabetes mellitus es un problema de salud pública mundial.
Representó la cuarta causa de muerte en Venezuela para el año 2011, con 9.854
Genética
Obesidad, Estilo de Vida Resistencia
Deficiencia
Insulina
Insulina
muertes (6,89-%) del total por todas las causas.
121
Diabetes Tipo 2
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Resistencia a la insulina:
1. Glucemia al azar
mg/dL
presencia
Es la reducción de la respuesta biológica a la insulina.
inexplicada). 2. Glucemia en ayunas (durante 8 horas) >-
Es un factor predictivo de la diabetes tipo 2.
126 mg/dL. 3. Glucemia >-200 mg/dL a las 2 horas tras
Se asocia frecuentemente a obesidad.
la Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) con
Está relacionada con la enfermedad cardiovascular.
75 grs.
Duplica el riesgo de eventos cardiacos.
Se encuentra presente en más del 80-%
%. Las opciones 2, 3 y 4 requieren una segunda determinación
Es la capacidad reducida de las células , de secretar insulina en respuesta a la
Retinopatía.
Neuropatía.
Daño a la célula .
Insulinoresistencia muscular y hepática.
Enfermedad cardiovascular.
Paciente con niveles de glucemia en Asociación Americana de diabetes (ADA); y entre 110---125 mg/dL para la Organización
Mundial
de
la
Salud
(OMS).
diabetes:
Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140---199 mg/dL.
ayunas entre 100---125 mg/dL, según la
Es la responsable de las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la Nefropatía.
ayunas,
c. Glucemia Basal Alterada (GBA):
Glucotoxicidad:
en
b. Intolerancia a la Glucosa (ITG):
hiperglucemia.
glucemia
glicosilada.
Deficiencia de insulina:
de
sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina
en los individuos con diabetes tipo 2.
El segundo factor etiopatogénico de la diabetes tipo 2.
diabetes
4. Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 6,5-
Es responsable de la mitad de los IAM,
de
(poliuria, polidipsia o pérdida de peso
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
síntomas
en
Es uno de los factores etiopatgénicos de la diabetes mellitus tipo 2.
de
>-200
d. Riesgo elevado de desarrollar diabetes:
Pacientes con HbA1c entre 5,7---6,4-%.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA a. Diabetes mellitus tipo 1 (destrucción de las células
,
generalmente
deficiencia insulínica):
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS a. El diagnóstico de DM se basa en uno o más de los siguientes criterios:
122
Autoinmune.
Idiopática.
seguido
de
DIABETES MELLITUS TIPO 2 b.
Diabetes
mellitus
tipo
2
(varía
desde
CRITERIOS DE PESQUISA
resistencia insulínica con relativa deficiencia de
Determinación de la glucemia plasmática en
insulina hasta un defecto en la secreción con
ayunas:
resistencia insulínica).
a. Cada 3 años en mayores de 45 años.
c. Otros tipos específicos:
b. Anualmente, y a cualquier edad, en
Defectos genéticos de la función de las
población de riesgo de diabetes, personas con un
células (MODY).
IMC >-25 Kg/m
Defectos genéticos en la acción de la insulina.
siguientes:
Enfermedades del páncreas exocrino.
Endocrinopatías (acromegalia, síndrome
de
Cushing,
mocitoma,
glucagonoma,
hipertiroidismo,
2
feocro-
nicotínico,
glucocorticoides,
interferón, otros).
Infecciones (rubeola megalovirus, otras).
Formas poco comunes de diabetes autoinmune (síndrome de Staffman,
congénita,
cito-
otros).
Lawrence
Moon
síndrome
Bield,
de
diabetes
Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c >-5,7.
Etnias de alto riesgo.
Sedentarismo.
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
Dislipidemia (HDL-C < 35 mg/dL y/o TG
Hipertensión arterial (HTA).
Síndrome de ovario acantosis nigricans.
Criterio
Turner, Wolfram, ataxia de Friedreich, Huntington,
personales
poliquístico
CRITERIOS DE CONTROL EN DM
Otros síndromes genéticos asociados a diabetes (síndrome de Down, Klinefelter, de
Antecedentes
> 250 mg/dL).
anticuerpos antireceptor de insulina,
corea
Kg de peso al nacer).
hormona tiroidea, diazóxido, agonistas adrenérgicos, tiazidas, difenilhidantoína,
Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado). gestacional y/o fetos macrosómicos (>-4
Inducida por fármacos o productos químicos (vancomicina, pentamidina, ácido
somatos-
tatinoma, aldosteronoma, otros).
y al menos uno de los
de
HbA1c
miotonía
Glucemia basal y
distrófica, porfiria, síndrome de Prader-
preprandial
Willi, otros). d. Diabetes mellitus gestacional. e. Alteración de la glucemia basal.
<7% 70 - 130 mg/dL < 180 mg/dL
Colesterol total
< 185 mg/dL
LDL-Colesterol
< 100 mg/dL
Triglicéridos
123
Control
Glucemia postprandial
HDL-Colesterol
f. Tolerancia anormal a la glucosa.
Objetivo de
> 40 H, > 45 M mg/dL < 150 mg/dL
o
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Tensión arterial
< 140/80 mmHg
Índice de masa corporal
< 25 Kg/m
Consumo de tabaco
No
Biguanidas:
Mejoran el metabolismo de la glucosa al estimular la glucólisis
TRATAMIENTO
anaerobia, disminuyen la resistencia
a. No farmacológico:
neoglucogénesis hepática.
periférica a la insulina e inhiben la
Modificaciones del estilo de vida:
Dieta (en sobrepeso u obesidad, debe lograrse perder del 5 al 10-% del peso
Fármacos: Metformina. Ha demostrado la reducción de la mortalidad.
Algoritmo de tratamiento:
corporal).
Modificaciones del Estilo de Vida (MEV)* HbA1c 6,5-%
Ejercicio (realizar al menos 30 minutos al día de actividad física moderada).
1
MEV + Metformina HbA1c 6,5-%
b. Farmacológico. Dieta/ Ejercicio
Monotera- Combina- Oral +/pia Oral ción Oral Insulina
2
MEV + Metformina + Sulfonilúrea o IDPP4 o Pioglitazona HbA1c 7,5-%
Insulina
3
MEV + Insulina basal + Metformina +/Sulfonilúrea HbA1c 7,5-% MEV + Múltiples dosis de Insulina + Metformina
Terapia Combinada Inicial
ANTIDIABÉTICOS ORALES
*Pacientes sintomáticos, con pérdida de peso y/o cetonuria deben insulinizarse inicialmente. 1 Considerar sulfonilúrea o sitagliptina si la metformina no se tolera o está contraindicada. 2 Preferible pioglitazona o IDPP4 si hay problema potencial de hipoglucemia por sulfonilúreas. 3 Insulina basal: NPH nocturna o prolongada a cualquier hora.
Se utilizan por vía oral en los casos de diabetes tipo 2 que no pueden controlarse únicamente con la dieta.
En ningún caso sustituyen a la insulina.
No están indicados en la diabetes tipo 1
Efectos adversos:
o insulinodependiente. Grupos terapéuticos:
Biguanidas.
Sulfonilúreas.
Meglitinidas.
Tiazolindindionas.
Inhibidores de la -glucosidasa.
Inhibidores de la DPP 4.
Análogos del GLP-1.
Acidosis láctica (puede llegar a ser grave).
Hipoglucemia (rara en monoterapia).
Diarrea (30-%).
Intolerancia
digestiva
y
sabor
metálico; náuseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida del apetito. Dosis:
124
Metformina: 850 - 2.550 mg/día.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Sulfonilúreas:
Son derivados de las Sulfamidas.
Estimulan las células de los islotes pancreáticos para que secreten más
Efectos adversos:
insulina.
Fármacos: Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida y la Glimepirida.
Hipoglucemia.
Reacciones de hipersensibilidad.
Alteraciones hepáticas (raras).
No usar durante el embarazo y la
Efectos adversos:
lactancia.
Reacciones alérgicas cutáneas.
Intolerancia digestiva.
Hipoglucemia (rara, pero grave y persistente).
Dosis:
Aumento de peso.
Los alimentos absorción.
No deben asociarse al alcohol (hipoglucemia, cuadro parecido al disulfiram:
interfieren
náuseas,
su
Estimulan las células del páncreas para que produzcan más insulina.
Parecen disminuir las hiperglucemias post-prandiales.
Fármacos: Repaglinida, Nateglinida.
Fármacos:
la
resistencia
a
la
Troglitazona
y Rosiglitazona (retiradas por producir
Pioglitazona. Tiene pocos efectos secundarios
y
no
produce
hipoglucemia.
Retención de líquidos (anemia por dilución).
Puede combinarse con biguanidas o sulfonilureas.
Dosis:
Meglitinidas:
Glibenclamida: 2,5 a 15 mg/día. Gliclazida: 30 a 120 mg/día. Glipizida: 2,5 a 15 mg/día. Glimepirida: 1 a 6 mg/día.
Su mecanismo de acción es similar a las sulfonilureas.
Disminuyen insulina.
Efectos adversos:
No deben usarse durante el embarazo y la lactancia.
toxicidad hepática). Pioglitazona.
palpitaciones,
Dosis:
Nateglinida: 180 a 540 mg/día.
Tiazolidindionas:
sofoco).
Se administran antes de las tres comidas principales.
Pioglitazona: 15---30 mg/día.
Inhibidores de la -glucosidasa:
Las células de la mucosa intestinal contienen la enzima -glucosidasa, que
desdobla
los
disacáridos
y
polisacáridos de la dieta, permitiendo la absorción de los monosacáridos.
125
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Inhiben parcialmente esta enzima, lo que lentifica el desdoblamiento de los disacáridos
y polisacáridos,
Fármacos: Vildagliptina, Sitagliptina, Saxagliptina.
retra-
sando la absorción de monosacáridos (glucosa).
Disminuyen los picos de glucemia postprandiales, lo que mejora el control de la diabetes.
Fármacos: Miglitol, Acarbosa.
Se consideran auxiliares de la dieta en el tratamiento de la diabetes tipo 2.
Se pueden combinar con sulfonilureas o con la insulina.
las
Otros efectos:
Efectos adversos:
Meteorismo, abdominal.
diarrea
y
dolor
Acarbosa:
75 Habitualmente:
a 300 mg/día. 100 mg con
tubo
péptidos
gastrointestinal con
secreción
de
peso corporal del vaciamiento
Disminuyen el apetito.
Sitagliptina: 100 mg/día. Vildagliptina: 100 mg/día. Saxagliptina: 5 mg/día.
glucagon):
Un Péptido Parecido al Glucagón-1 Ambos
la
Análogos del GLP-1 (péptido parecido al
Péptido Insulinotrópico dependiente
secreción
Exenatida: 10-20 g.
INSULINA péptidos de
estimulan
insulina
de
la
Indicaciones:
forma
dependiente de la glucosa.
Regulan el (disminución
(GLP-1).
de
de Glucosa (GIP).
Disminuyen glucagón.
hormonas llamados “Incretinas” (antes “Secretinas”), son:
masa
Dosis:
secreta
características
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4: El
la
gástrico).
desayuno, almuerzo y cena.
aumentar
pancreática de células .
Dosis:
Parecen
Pacientes diabéticos tipo 2:
Regulan los niveles de glucemia,
principalmente por medio de la Insulina.
Hemoglobinas glicosiladas >-7,5-% con antidiabéticos orales a dosis plena.
126
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Hiperglucemias pensadas.
Enfermedades intercurrentes: Infarto
agudas
descom-
agudo del miocardio, cirugías, sepsis, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, insuficiencia renal.
Embarazo.
Cetonuria intensa.
Pérdida de peso no explicada por dieta.
Insulinización:
Pacientes diabéticos tipo 1: Diabéticas
Una dosis de insulina:
embarazadas
o
diabetes
gestacional.
tipo 2 que no se controlan con antidiabéticos orales.
Presentaciones de insulina:
Viales: 100 UI/ml. 1 Unidad de insulina equivale a 0,035 mg. En la
cualquier hora.
Viales: 10 ml.
Plumas desechables o no. 3 ml de Insulina. 100 UI/ml.
Cartuchos de insulina: 1,5 ml. Uso en
También puede calcularse a una dosis de 0,2 UI/Kg/día.
Aumentar paulatinamente la dosis hasta conseguir un buen control (glucemia en ayunas < de 130 mg/dL)
las bombas portátiles de insulina. Zonas de inyección:
a razón de 2 UI cada 3 días.
Las figuras muestran las zonas de aplicación de insulina recomendadas.
Debe procurarse rotar en aplicación el sitio de inyección.
Utilice la técnica recomendada.
de
Determinar HbA1c a los 3 meses, si es <-de 7,5-% se mantendrá el tratamiento,
cada
si
es
mayor
inicial
tratamiento con múltiples dosis de insulina.
aplicación
Múltiples dosis de insulina:
Conserve la insulina en refrigeración
(2 a 8 C). No la congele.
Agregar a los antidiabéticos 10 UI de insulina intermedia antes de acostarse o de insulina prolongada a
práctica se usan solo las Unidades.
Indicada para pacientes diabéticos
Pacientes
diabéticos
tipo
2
con
metformina y una dosis de insulina con HbA1c >-7,5-% o glucemias post-
Las plumas de aplicación pueden conservarse a temperatura ambiente
prandiales elevadas.
hasta por 4 semanas en temperaturas menores a 30 C.
127
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Pacientes con debut de diabetes tipo 1, diabetes gestacional, diabéticos tipo 2 con descompensaciones agudas, pérdida de
de comidas irregulares o predomino de
peso, embarazo o cetonuria intensa.
hiperglucemias postprandiales.
Paciente diabético tipo 2 en tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina.
Se
mantendrá
el
Metformina/IDPP4. Paciente aumento de peso o hipoglucemias.
Metformina/Sulfonilúrea + Pioglitazona o IDPP4. Pacientes que no aceptan
insulina rápida (4 UI) antes de las comidas cuando la glucemia capilar posprandial sea > de 180 mg/dL a las 2 horas. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y
metformina. En este caso se puede:
Insulina/Metformina. Buena indicación en pacientes no controlados con antidiabéticos orales.
anterior.
b. Añadir una segunda dosis de insulina
Insulina/Pioglitazona.
Pacientes
con
sobre-peso u obesidad que no toleran
intermedia antes del desayuno si la
metformina o está contraindicada.
glucemia antes de la cena es mayor de
130 mg/dl (60-% de la dosis antes del desayuno y 40-% antes de la cena).
Insulina/Glinida. Puede resultar útil en pacientes con glucemias postprandiales elevadas.
Pacientes no tratados previamente con insulina. Comenzar con 0,2---0,3
BIBLIOGRAFÍA
UI/Kg/día de insulina en una sola dosis a
1.
cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60-% antes del desayuno y 40-% antes de la cena). Al tener un buen control de glucemias
2.
preprandiales se añadirá insulina rápida
3.
o mezcla. Puede añadirse metformina.
TRATAMIENTO COMBINADO Metformina/Sulfonilúrea. de elección cuando
Metformina/Exenatida. Pacientes obesos. IMC > 35 Kg/m2.
prolongada y continuar como en el caso
con
insulinización.
a. Cambiar la insulina intermedia por
Metformina/Pioglitazona. Esta combinación es sinérgica. Es útil en pacientes con sobrepeso u obesidad.
tratamiento añadiendo una dosis de
Metformina/Glinida. Alternativa a la anterior. Excelente en ancianos, horarios
Tratamiento fracasa la
4.
monoterapia.
128
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34 (suppl 1):S11-S61. Cano-Pérez JF, Franch J, Mata M. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria. 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD,Gregg EW, Ford ES, Geiss LS, Bainbridge KE, Fradkin JE. Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in 1988–2006. Diabetes Care 2010;33:562–568. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del
DIABETES MELLITUS TIPO 2
5.
País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34 (suppl 1).
6.
7.
129
Patel P. Diabetes mellitus: diagnosis and screening. Am Fam Physician. 2010 Apr 1;81(7):863-70. Diabetes mellitus tipo 2. http://www.fisterra.com/guiasclinicas/diabetes-mellitus-tipo-2/
CAPÍTULO XVI
Hipoglucemia Victoria Stepenka b. Hipoglucemia Postprandial:
DEFINICIÓN Reducción
en
el
nivel
de
la
glucosa
sanguínea capaz de inducir síntomas; debido a la estimulación del sistema nervioso autónomo o a la disfunción del sistema nervioso central.
Postcirugía gástrica.
Hipoglucemia reactiva.
Disfunción hepática difusa por ingestión de hipoglicina.
Defectos infrecuentes enzimáticos en niños.
CLASIFICACIÓN
c. Hipoglucemia Inducida:
a. Hipoglucemia de Ayuno:
Alteraciones Endocrinas:
Exceso de insulina o factores insulinalike.
Insulinoma.
Tumores extrapancreáticos.
Anticuerpos insulina.
Anticuerpos antiidiotípicos anticuerpos antiinsulina.
Defecto
de
contra
el
hormonas
receptor frente
diabéticos).
Hipopituitarismo.
Enfermedad de Addison.
Facticia: Inducida por alcohol o por otros fármacos (salicilatos, pentamidina, beta bloqueantes, etc).
de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
a
a. Hipoglucemia Leve:
contrarregu-
Clínica:
ladoras.
Secundaria a insulina o uso de fármacos tipo sulfonilúreas (en pacientes
Palpitaciones, taquicardia, temblor, sudoración, mareo, hambre, visión borrosa, dificultad de concentración
Alteraciones Sistémicas:
Afectación de Capacidad: No
interfiere
Necrosis hepática aguda.
Toxinas.
autotratamiento.
Hepatitis viral.
Shock séptico.
Tratamiento:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Defectos de sustratos gluconeogénesis.
Insuficiencia renal crónica.
Malnutrición grave.
para
la
capacidad
de
10---15 gramos de hidratos de carbono (HC)
la
con
de
absorción
rápida
que
se
repetirán cada 10 minutos hasta lograr la corrección de la hipoglucemia y la desaparición de los síntomas.
131
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Posteriormente HC de absorción lenta para restaurar los depósitos de
DIAGNÓSTICO
glucógeno hepático.
b. Hipoglucemia Moderada:
hipoglucemia:
Clínica:
1. Documentar un valor subnormal de
Afectación neurológica con afectación de la
glucosa sanguínea por exámenes de
función motora, confusión o trastornos de
laboratorio (< 50 mg/dL).
conducta.
2. Síntomas
Afectación de Capacidad:
nivel de glucosa retorna a su valor normal.
15---20 gramos de hidratos de carbono de absorción rápida cada 5---10 minutos
hasta resolución.
Extraer siempre que sea posible, una muestra de sangre antes de administrar
Posteriormente hidratos de carbono de absorción lenta para evitar recurrencias.
hipoglucemia.
glucosa intravenosa para documentar la
c. Hipoglucemia Grave:
crítica
relevante
(insu-
ficiencia hepática, renal o cardíaca, sepsis
Aparición de coma, convulsiones o trastorno
o inanición), cirugía gástrica previa asociada a hipoglucemia postprandial,
neurológico severo. Afectación de Capacidad:
síntomas
Precisa la intervención de otra persona o la
que
sugieren
déficit
de
hormona de crecimiento (GH) o cortisol
participación sanitaria para su tratamiento.
y características clínicas de tumores de células no beta.
Tratamiento:
Precisa la administración de Glucagón vía subcutánea o intramuscular: 1 ó 2
En ausencia de datos clínicos orientativos se debe considerar como causa a descartar errores en la medicación,
mg.
Evaluar antecedentes de ingesta de fármacos (antidiabéticos o alcohol), enfermedad
Clínica:
con
3. Reversión de los síntomas cuando el
Tratamiento:
compatibles
hipoglucemia.
Mantiene capacidad para autotratamiento.
Se usa la tríada de Whipple para establecer el diagnóstico de
hiperinsulinismo endógeno o uso facticio
Glucosmón vía intravenosa al 33---50-%, seguido de perfusión de solución
o malicioso de sulfonilúreas o insulina.
glucosada al 10-%.
132
HIPOGLUCEMIA ESQUEMAS TERAPÉUTICOS 1. Abordaje General
Nota: Los casos severos ameritan hospitalización. Se debe considerar Vía Venosa Central cuando:
Pacientes que necesiten Dextrosa al 50-%.
Accesos venosos periféricos difíciles.
Pacientes que ameriten monitoreo hemodinámico estricto (Insuficiencia cardiaca congestiva, ERC, etc).
Pacientes con criterios de hospitalización en UCI.
133
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 2. Diabéticos en Tratamiento: Paciente Consciente (Hipoglucemia Leve---Moderada)
Todo aquel que no requiera ayuda de otra persona para su atención.
En cualquier caso, valorar la posible causa de hipoglucemia (omisión de alguna comida, procesos intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).
134
HIPOGLUCEMIA 3. Diabéticos en Tratamiento: Paciente Inconsciente (Coma Hipoglucémico)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. Síntomas Adrenérgicos:
Ansiedad.
Pánico.
Estados confusionales agudos.
Hipertiroidismo.
Feocromocitoma.
Taquiarritmias.
Cefaleas: Migraña.
Enfermedad cerebro-vascular: Accidente isquémico transitorio.
Neuropatía autonómica.
Isquemia silente.
Síncope vasovagal.
Demencias.
BIBLIOGRAFÍA 1.
b. Síntomas Neuroglucopénicos:
Epilepsia.
135
American Diabetes Association: Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2005;28:1245-1249.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 2. 3.
Whipple AO: The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int. Chir 3: 237:276,1938. American Diabetes Association: Worgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2011;Vol.34 S(1).
4. 5.
136
Wiley Blackwell. Diabetes 2010. Hypoglycemia. In Diabetes Care. 2010; Vol. 33 No. 6.
CAPÍTULO XVII
Estado hiperosmolar hiperglucémico Claritza León Rincón para
DEFINICIÓN El
Estado
Hiperosmolar
su
diagnóstico.
hiperglucemia,
Hiperglucémico
Se
caracteriza
hiperosmolaridad
y
por des-
hidratación sin cetoacidosis significativa. En la
(EHH) no cetósico es una de las alteraciones
siguiente tabla, se presentan las características
metabólicas agudas y más graves de la diabetes
más importantes y sus diferencias con la
al igual que la cetoacidosis, entre ambas se
cetoacidosis diabética.
presentan diferencias importantes a considerar
Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar Hiperglucémico Estado
Cetoacidosis
Cetoacidosis
Cetoacidosis
diabética leve
diabética moderada
diabética severa
> 250 mg/dL
> 250 mg/dL
> 250 mg/dL
> 600 mg/dL
13,9 mmol/L
13,9 mmol/L
13,9 mmol/L
33,3 mmol/L
7,25 - 7,30
7,00 a 7,24
< 7,00
> 7,34
Bicarbonato
15 - 18 mEq/L
10 - 15 mEq/L
< 10 mEq/L
> 18 mEq/L
sérico
15 - 18 mmol/L
10 - 15 mmol/L
< 10 mol/L
> 18 mmol/L
Positivas
Positivas
Positivas
Escasas
Variable
Variable
Variable
> 320 mOsm/Kg
> 10
> 12
> 12
Variable
Alerta o
Estupor o
Somnolencia,
somnolencia
coma
estupor o coma
Parámetro
Glucosa en plasma pH arterial
Cetonas en plasma y orina Osmolaridad sérica efectiva Brecha aniónica Estado mental
Alerta
hiperosmolar hiperglucémico
FISIPATOLOGÍA
su reducción circulante efectiva desencadena la
En la fisiopatología, la deficiencia de insulina no es tan severa como en la cetoacidosis
como el glucagón, catecolaminas, cortisol y
respuesta
de
hormonas
contra-reguladoras,
hormona de crecimiento. El papel del riñón es
diabética para conducir a la formación de
fundamental pero su función es insuficiente
cuerpos cetónicos y se ha demostrado como los
para reducir el nivel de glucosa sérica incrementando la osmolaridad con un volumen
niveles en la vena porta son más elevados; pero
137
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA sanguíneo disminuido al perder un volumen
c. Calcular brecha aniónica (Anión GAP):
excesivo por túbulos renales con la consecuente
Na – (Cl + HCO3).
deshidratación severa.
Fluidoterapia endovenosa:
TRATAMIENTO
Determinar el factor desencadenante (Infección, terapia inadecuada,
hiponatrémicos
Evaluación paraclínica diagnóstica: Gasometría arterial, hematología com-
gelatinas o soluciones con albúmina para la rehidratación del paciente.
pleta, química sanguínea, electrolitos
séricos, examen de orina, Rx de tórax, ECG.
comorbilidades
asociadas (ICC o enfermedad renal), generalmente
aso-
Hospitalización según la severidad en emergencia, sala de shock o UCI.
Monitoreo estricto de signos vitales, balance hídrico y frecuencia cardíaca.
Asegurar un acceso venoso periférico del mayor calibre posible o vía venosa
trata
de
una
como tal.
En la crisis hiperglucémica no cetósica la rehidratación requiere alrededor de 10 litros, administrando 250 ml en la 1ra hora y luego mantener en infusión de 125 a 250 ml/hora.
central (acceso subclavio o yugular) en caso que no pueda obtenerse una vía
Adicionar soluciones con dextrosa (dextrosa al 5-% + hipotónica al 0,45-% o dextrosal al 0,45-%) una vez que se
periférica o de ameritar control estricto
obtenga una glicemia sérica menor de
de la volemia (pacientes con nefropatías
300 mg/dL, esto con el fin de mantener
o cardiopatías).
las glicemias basales entre 150 y 200
Calcular: a. Osmolaridad
se
deshidratación severa y debe tratarse
ciadas y estado hemodinámico.
La restitución hídrica debe calcularse según el estado de deshidratación, la edad del paciente y las comorbilidades
al paciente según la del proceso, factor
desencadenante,
solución
No se recomienda la administración de solución de Hartman, almidones,
drogas).
Estratificar severidad
con
hipernatrémicos o eunatrémicos.
infarto de miocardio y los fármacos o
y
hipotónica al 0,45-% en caso de pacientes
suspensión del tratamiento, pancreatitis,
Iniciar con solución salina o fisiológica 0,9-% en caso de pacientes
mg/dL. sérica
efectiva
+
(2Na -+
Glicemia/18).
Reposición de potasio por vía endovenosa cuando se reportan < 5,2 mEq/L o cuando existan
b. Sodio sérico corregido (por cada 100 mg
cambios
electrocardiográficos
sugerentes y más agresivamente cuando la hipocalemia sea menor de < 3,3
que aumenta sobre la basal, desciende 1,6 mEq de Sodio).
mEq/L).
138
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO Nivel de Potasio
En
Recomendación
< 3,3 mEq/L
insulinoterapia
es
mEq/hora hasta que el nivel
obtenerse la euglicemia con la restitución
sea > 3,3 mEq/L
hídrica adecuada, si no se logra disminuir la glicemia 50---70 mg en la 1ra hora con fluidoterapia, iniciar insulina a 0,1 UI/Kg/hora.
IV para mantener potasio
Para evitar complicaciones osmolares o de
sérico en 4,5 mEq/L
hipoglucemia
No administrar suplemento
se
recomienda
disminuir
la
concentración de glucosa con un máximo de 50--
de potasio. Revisar nivel cada
70 mg/dL/h y continuar de esa manera hasta
2 horas.
lograr normalizar la glucemia.
Medir glicemia capilar horaria.
Medir glicemia sérica, electrolitos y gasometría (venosa o arterial) cada 2 - 4
debe administrarse si el pH es menor de 6,9 o si
horas según la severidad del cuadro.
hiperkalemia, se indica Bicarbonato de sodio 100
Administración de Bicarbonato de Sodio: Sólo se
evidencian
arritmias
cardiacas
por
mmol pasar EV lento en 2 horas.
Tratamiento Específico:
Se considera que la crisis hiperglicémica se encuentra resuelta:
Administración de Insulina: Se utiliza insulina de acción rápida, insulina cristalina vía endovenosa, en bolo inicial de 0,1
En EHH cuando la osmolaridad vuelve a la normalidad (menos de 300 mOsm/Kg y el
UI/Kg (hasta máximo 10 UI), seguido de 0,1
paciente recupera su estado de consciencia.
UI/Kg/hora hasta lograr una glicemia sérica
Una vez que se consideran criterios de
menor de 250 mg/dL, luego se disminuye la
resolución, se indica al paciente que puede
dosis a 0,02---0,05 UI/Kg cada 1 a 2 horas según la
la
controvertida, ya que se plantea que puede
cada litro de líquido por vía
> 5,0 mEq/L
EHH,
Administrar potasio 20---30
20---30 mEq de potasio en 3,3 a 5,0 mEq/L
el
de
ingerir alimentos y debe cambiarse a esquema
En caso de contar con bomba de infusión de
dos horas antes de descontinuar la infusión
glicemia
para
disminuir
el
riesgo
de insulina subcutánea, la cual se debe iniciar
hipoglicemias.
endovenosa. Se inicia con insulinas de acción
insulina debe prepararse con: Solución salina al
intermedia (NPH) 0,5---0,8 UI/Kg, divididos en
0,9-% 100 ml + 100 UI de insulina regular o cristalina
para
tener
una
solución
dos
con
dosis.
Se
recomienda
un
esquema
combinado con insulina de acción rápida para
concentración de 1 UI de insulina en 1 ml o bien
logra un óptimo control metabólico, observación durante aproximadamente 4---6 horas, controles
250 UI/250 ml de solución salina al 0,9-%. La administración de insulina no debe iniciarse hasta corregir hipovolemia y confirmar
de glicemia, hospitalización.
un potasio sérico mayor a 3,5 mEq/L. En caso de no evidenciarse descenso del 10-%
INSULINA REGULAR
de la glicemia en la primera hora aumentar la
Aspectos farmacológicos:
dosis de insulina a 0,14 UI/Kg/hora.
Presentación: 100 U/ml (Insulina humana).
139
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Dosis de carga:
0,1 - 0,4 U/Kg.
Inicio de efecto: 0,5 - 1 hora.
Pico: 2 - 4 horas.
Duración: 5 - 7 horas.
pacientes críticos.
BIBLIOGRAFÍA 1.
Dosis de mantenimiento: 0,1 U/Kg/hora o 5 - 10 U/hora. Preparación: 100 U/250 ml de solución salina 0,45-%.
2.
Concentración final: 0,4 U/ml. Monitoreo: Glicemia cada hora durante la
3.
cetoacidosis, luego cuando la glucemia alcance valor de 200 - 250 mg/dL cada 4 horas. Comentarios:
4.
En cetoacidosis diabética la meta terapéutica es la orina libre de cetonas y descenso de la glucemia a razón de 80 -
5.
100 mg/dL/h.
En hiperkalemia administrar gluconato de calcio y bicarbonato de sodio primero y luego solución de dextrosa 50-% a 0,5 -
6.
1 ml/Kg e insulina 1 U por cada 4 - 5 gr de dextrosa administrada.
Mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dL parece mejorar el pronóstico de
Puede ser utilizada en la toxicidad por betabloqueantes y bloqueantes de canales de calcio.
140
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management of hyperglycemic crises inpatients with diabetes. Diabetes Care. Jan 2011;24(1):131-53. Nugent BW. Hyperosmolar hyperglycemic state. Emerg Med Clin North Am. Aug 2010;23(3):629-48, vii. Trence DL, Hirsch IB. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus type 2. EndocrinolMetabClin North Am. Dec 2010;30(4):817-31. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensusstatement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. Dec 2012;29(12):2739-48. MacIsaac RJ, Lee LY, McNeil KJ, Tsalamandris C, Jerums G. Influence of age on the presentation and outcome of acidotic and hyperosmolar diabetic emergencies. Intern Med J. Aug 2012;32(8):379-85. Trujillo, Máximo H, Fragachán, Carlos. Drogas por infusión intravenosa y antídotos farmacológicos en medicina crítica. Editorial Ateproca C.A. 2006, Caracas, Venezuela.
CAPÍTULO XVIII
Cefaleas
Noris M. Acosta Morán Clasificación de las Cefaleas Internacional Headache Society (IHS), 1988
DEFINICIÓN Se define a la Cefalea como toda sensación
Cefaleas Primarias 1. Migraña: 1.1. Migraña sin aura. 1.2. Migraña con aura. 1.3. Otros tipos de migraña. 2. Cefaleas de tipo tensional. 3. Cefalea agrupada “cluster” y otras cefaleas trigeminales autonómicas. 4. Otras cefaleas primarias. Clasificación de las Cefaleas
dolorosa que se localiza entre la región orbitaria y la suboccipital, quedando por lo tanto excluidas
las
mandibular
algias y
de
cervical
la
zona baja,
maxilar, afectadas
frecuentemente por irradiaciones dolorosas y neuralgias cervicofaciales. La cefalea es un síntoma muy común en todas
las
edades,
siendo
las
causas
más
Cefaleas Secundarias 1. Cefalea asociada con traumatismo craneal o cervical. 2. Cefalea asociada con trastornos vasculares cervicales o craneales. 3. Cefaleas asociadas con trastornos intracraneales no vasculares. 4. Cefaleas asociadas con el uso de “sustancias” o su supresión. 5. Cefaleas atribuidas a infecciones. 6. Cefaleas atribuidas a trastornos de la homeostasis. 7. Cefaleas o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales. 8. Cefalea atribuida a trastornos psiquiátricos. 9. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial. 10. Cefalea no clasificable.
frecuentes la cefalea tensional y la migraña. Ambas son benignas, sin embargo, en ocasiones, son muy e inhiben, interrumpen e impiden las actividades cotidianas y el ritmo del sueño. La cefalea precisa en ocasiones un estudio urgente cuando se acompaña de debilidad o de signos de focalización neurológica, requiriendo por lo tanto un examen físico completo. En un año se calcula que el 75-% de los adultos experimentará al menos, un episodio de cefalea. De ellos sólo un 5-% consulta al médico. De los pacientes que consultan al médico por cefalea, sólo el 1-% presenta una patología intracraneal seria, siendo notorio, dentro de este último grupo, que solamente el 33-% tienen cefalea como único síntoma.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CLASIFICACIÓN
1. Migraña:
La clasificación de las cefaleas es larga y
Los términos “migraña común” y “migraña
compleja, un resumen puede observarse en el
clásica” han sido objeto de confusiones, por lo
siguiente cuadro:
141
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA tanto, dichos términos se han sustituidos por los
1. Localización unilateral.
de “migraña sin aura” y “migraña con aura”.
2. Calidad pulsátil.
El
síntomas
3. Intensidad moderada o grave (inhibe o
neurológicos focales que pueden encontrarse al inicio o pueden acompañar a un cuadro agudo
impide las actividades diarias). 4. Se agrava al subir escaleras o con
de
aura
migraña.
es
el
Los
conjunto
síntomas
de
premonitorios
actividades físicas de rutina similares.
aparecen algunas horas previas, o bien uno o dos
D. Durante el ataque de cefalea, ha de haber al
días antes del episodio (con o sin aura).
menos uno de los siguientes síntomas:
Generalmente, consisten en hiperactividad,
1. Náuseas, vómitos o ambos.
hipoactividad, depresión, capricho por comidas
2. Fotofobia y fonofobia.
especiales, bostezos repetidos y síntomas atípicos
E. Se ha de cumplir al menos una de las
similares, en ocasiones se visualizan luces, halos
siguientes características:
de colores, escotomas, etc.
1. La historia clínica y las exploraciones
En los adultos, la prevalencia aproximada de
física y neurológica no sugieren ninguno
migraña es del 18-% en las mujeres y del 6-% en
de los trastornos enumerados en los
los hombres, con una prevalencia máxima entre
grupos de cefalea secundaria.
los 25 y 55 años de edad. El 20-% de los adultos migrañosos inició sus síntomas en la infancia.
2. La historia, las exploraciones física y neurológica o ambas sugieren este trastorno, pero queda descartado por
Descripción: Trastorno con cefalea recurrente idiopática
investigaciones apropiadas. 3. Este trastorno está presente, pero los
que se manifiesta en ataques, cuya duración
ataques
oscila entre 4 y 72 horas. Son características
aparecen
por
con dicho trastorno.
Localización unilateral.
Calidad pulsátil.
Intensidad moderada o grave.
Empeoramiento con la actividad física diaria. Asociación fotofobia.
migraña
primera vez en íntima relación temporal
típicas de la cefalea:
de
a
náuseas,
Migraña con aura:
fonofobia
Descripción: Trastorno manifiesta
recurrente por
idiopático
ataques
con
que
se
síntomas
neurológicos inequívocamente localizables en la
y
corteza cerebral o en el tronco cerebral, que, por lo general, se desarrollan gradualmente durante
Criterios diagnósticos:
5---20 minutos, con una duración media inferior
A. Por lo menos haber presentado 5 episodios
a 60 minutos. La cefalea, náuseas y fotofobia se
que cumplen los criterios B-D.
presentan, habitualmente, tras los síntomas
B. Ataques de cefalea cuya duración varía entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratadas sin éxito).
neurológicos del aura, inmediatamente después de un intervalo libre inferior a una hora. La
C. La cefalea ha de tener al menos dos de las
cefalea suele durar entre 4---72 horas, pero
siguientes características:
puede no presentarse en absoluto.
142
CEFALEAS Criterios diagnósticos:
no se detectan diferencias en la prevalencia según el sexo. Puede ser episódica o crónica
A. Por lo menos haber presentado dos ataques
(está presente por más de 15 días por mes en los
que cumplan el criterio B.
últimos 6 meses). La prevalencia de cefalea tensional episódica
B. El aura ha de cumplir por lo menos tres de las siguientes características:
en un año en los hombres es de alrededor del 40-
1. Uno o más síntomas completamente reversibles de aura que indiquen
% y ligeramente mayor en las mujeres. El pico de prevalencia ocurre entre los 30 y 39 años en
disfunción cortical cerebral focal, de
ambos sexos (43-% en hombres y 47-% en
tronco cerebral o ambas.
mujeres aproximadamente).
2. Por lo menos un síntoma de aura se
Términos utilizados previamente: Cefalea de
desarrolla gradualmente durante más de
tensión,
4 minutos, o aparecen dos o más
por contractura muscular,
cefalea psicomiógena, cefalea por estrés, cefalea
síntomas sucesivamente.
ordinaria, cefalea esencial, cefalea idiopática y
3. Ningún síntoma de aura supera los 60
cefalea psicógena.
minutos. Si se presenta más de un síntoma de aura, la duración aceptada se
Descripción:
ha de aumentar proporcionalmente.
Se trata de episodios recurrentes de cefaleas
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo
que duran entre varios minutos y varios días.
libre de menos de 60 minutos. (Puede empezar antes o a la vez que el aura). C. Por
cefalea
El dolor tiene típicamente una cualidad opresiva o apretada de intensidad leve o
lo menos una de las siguientes
moderada, localización bilateral y no empeora
características:
con las actividades físicas rutinarias. No hay
1. La historia y las exploraciones física y
náuseas, pero puede existir fotofobia o fonofobia.
neurológica no sugieren ninguno de los
Criterios diagnósticos:
trastornos enumerados en los grupos de
A. Haber presentado al menos 10 episodios de
cefalea secundaria.
cefalea previos que cumplan los criterios BD
2. La historia y las exploraciones física y este
enumerados abajo. Número de días con este tipo
trastorno, pero queda descartado por
de cefalea inferior a 180 al año (menos de
investigaciones apropiadas.
15/mes).
neurológica
o
ambas
sugieren
B. La cefalea se prolonga entre 30 minutos y 7
3. Este trastorno está presente, pero los ataques de migraña no aparecen por
días.
primera vez en íntima relación temporal con el trastorno.
C. Ha de tener al menos dos de las siguientes características de dolor: 1. Calidad
2. Cefalea de tipo tensional:
opresora
o
sensación
de
apretamiento (no pulsátil).
La cefalea de tipo tensional es la cefalea más
2. Intensidad leve o moderada (puede
frecuente. Puede comenzar a cualquier edad y
inhibir, pero no impedir las actividades).
143
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 3.
Localización bilateral.
Descripción:
4. No se agrava al subir escaleras o
Cursa con ataques de dolor estrictamente
practicar actividades físicas rutinarias.
unilateral, intenso, orbitario, supraorbitario o
D. Ha de cumplir las siguientes características: 1. No hay náuseas ni vómitos (puede
sobre región temporal, o sobre todas esas regiones, que duran de 15 a 180 minutos y que
aparecer anorexia).
se presentan de una vez cada dos días, hasta 8
2. No existe fotofobia ni fonofobia, o bien
veces al día. Los ataques van acompañados de
sólo una de las dos.
uno o más de los siguientes hechos: inyección
E. Ha de darse al menos una de las siguientes
conjuntival,
características:
rinorrea, sudoración frontal y facial, miosis,
1. La historia y las exploraciones físicas y
ptosis,
lagrimeo,
edema
congestión
palpebral.
Los
nasal,
ataques
se
neurológica no sugieren ninguno de los
presentan en series que duran semanas o meses
trastornos enumerados en los grupos de
(periodos llamados acúmulos), separados por
cefalea secundaria.
periodos
remisión
que
habitualmente
se
2. La historia, las exploraciones física y
prolongan durante meses o años. Alrededor de
neurológica, o ambas, sugieren este
un 10% de pacientes tienen síntomas de manera
trastorno, pero queda descartado por investigaciones apropiadas.
crónica, sin periodos libres de dolor. Criterios diagnósticos:
3. Está presente este trastorno, pero la cefalea de tensión no aparece por
A. Haber presentado al menos cinco ataques que
primera vez en íntima relación con dicho
cumplen los criterios B-D.
trastorno.
B. Ataques de dolor intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario o sobre la región temporal, o
3. Cefalea en acúmulos (Cluster):
sobre
El nombre de esta cefalea proviene del
todas
esas
zonas,
que
duran,
sin
tratamiento, de 15 a 180 minutos.
término inglés cluster que, en español, significa
C. La cefalea se acompaña de al menos de uno
racimo. Se denomina de esta forma porque el
de los siguientes signos que han de aparecer en
cuadro se presenta en forma de ataques
el mismo lado del dolor:
periódicos (en racimo) de cefalea muy intensa,
1. Inyección conjuntival.
asociada a síntomas neurológicos autonómicos
2. Lagrimeo.
ipsilaterales.
3. Congestión nasal.
Términos prosopalgia
utilizados
previamente:
de
neuralgia
Bing,
Eritro-
ciliar
4. Rinorrea.
o
5. Sudoración en la frente y en la cara.
migrañosa (Harris), eritromelalgia de la cabeza,
6. Miosis.
cefalea
7. Ptosis.
de
Horton,
cefalalgia
histamínica,
neuralgia petrosal (Gardner), neuralgia esfenopalatina de Vidian y Sluder, hemicránea
8. Edema palpebral. D. Frecuencia de los ataques: Desde 1, en días
periódica neuralgiforme.
alternos, hasta 8 por día.
144
CEFALEAS E. Por lo menos ha de cumplir una de las
3.
siguientes características:
concretas:
1. La historia, la exploración física, y la exploración neurológica, no es sugestiva de que exista uno de los trastornos listados
en
los
grupos
de
cefalea
secundaria. 2. La historia o la exploración física o la exploración neurológica o todo ello son sugestivos de tal trastorno, pero es descartado
por
investigaciones
apro-
piadas. 3. Tal trastorno está presente pero la primera vez en íntima relación temporal
1. Cefalea aguda localizada:
Post-punción lumbar.
Por nitritos.
Por glutamato monosódico (síndrome del restaurant chino).
Tras la ingestión de bebidas frías.
Cefalea de las alturas.
Post-ingesta alcohólica.
Cefalea de la tos.
Cefalea del ejercicio.
Cefalea del coito.
Secundarias a intracraneales: Hidrocefalia.
Seudotumor cerebral.
DIAGNÓSTICO
coroiditis. Glaucoma agudo y neuritis
Anamnesis:
óptica.
De causa odontológica: Absceso apical, tercer molar incluido.
2. Cefalea aguda generalizada:
Síndrome meníngeo.
Hemorragia subaracnoidea.
Síndrome de hipertensión endocraneana: Hematoma subdural, hemorragia intraventricular,
procesos
expansivos
intracraneales, abscesos cerebrales. Crisis hipertensiva: hipertensiva.
procesos Tumor,
De causa oftalmológica: Queratitis por herpes, uveítis, iritis, iridociclitis y
De causa otorrinolaringológica: Otitis, mastoiditis, sinusitis.
situaciones
expansivos absceso,
hematoma subdural, etc.
CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA
con
con dicho trastorno.
relacionadas
4. Cefalea crónica progresiva:
cefalea en acúmulos no ocurre por
Cefaleas
Encefalopatía
145
Edad de comienzo.
Sexo.
Tiempo de evolución.
Instauración: Súbita o insidiosa.
Frecuencia: Diaria, semanal, mensual.
Localización del dolor: Hemicraneal, generalizado, localizado.
Calidad del dolor: Pulsátil, constrictivo, urente, lancinante, sordo, etc.
Duración: Segundos, minutos, horas, días, semanas, meses.
Intensidad: No incapacitante, incapacitante.
Distribución horaria: A una hora fija, matutina, vespertina, nocturna.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Pródromos: disfasias, etc.
Síntomas
Fotopsias,
parestesias,
concomitantes:
Náuseas,
Cefalea en la Hemorragia Subaracnoidea
vómitos, fotofobia, fonofobia, etc.
Frecuentemente desencadenada por un esfuerzo físico. De inicio brusco, repentina. Cefalea generalizada, muy intensa, acompañada de vómitos. Puede iniciarse con pérdida transitoria de la conciencia o crisis convulsiva. Examen físico: Signos meníngeos, pueden tardar en aparecer (6 a 12 horas). Puede haber alteración del nivel de conciencia, desde agitación, somnolencia y coma profundo. Signos de focalidad neurológica, generalmente son tardíos. Diagnóstico: TAC de cráneo (puede ser diagnóstica). Punción lumbar.
Factores precipitantes o agravantes: Ejercicio, estrés, alimentos, cambios posturales, etc.
Factores que mejoran el dolor: Sueño, analgésicos, etc.
Historia familiar de cefalea.
Antecedentes familiares y personales de interés: Hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos,
neoplasias,
Anomalías en la exploración de las arterias epicraneales.
medicación
vasodilatadora. Examen Físico: Debe realizarse siempre un examen físico completo que nos permitirá descartar causas secundarias de cefalea. Presencia de fiebre, petequias, HTA, anemia, adenopatías, dolor a la palpación o a la percusión de los senos paranasales, insuficiencia cardiaca,
EPOC,
alteraciones
cervicales,
angiomas faciales, neurofibromas. Una causa importante a descartar es la cefalea en la hemorragia subaracnoidea, sus características pueden verse en el siguiente cuadro: Puntos gatillo en la cefalea tensional
Exploración neurológica: Buscar la presencia de:
Rigidez
de
nuca
TRATAMIENTO y
otros
signos
a. Tratamiento de la migraña:
meníngeos.
Eliminar los factores desencadenantes:
Edema de papila.
Déficit sensitivos y/o motores.
Estrés.
Alteraciones del estado de conciencia.
Hambre.
Alteraciones de la coordinación y de la marcha.
Fatiga.
Privación o exceso de sueño.
Signos físicos de traumatismo.
Ejercicio físico.
146
CEFALEAS
Iluminación brillante.
Uso de alcohol.
Menstruación.
Embarazo.
Anticonceptivos orales.
Alimentos (quesos y chocolate).
Aditivos alimentarios glutamato monosódico).
4. Ansiolíticos:
5. Sumatriptan:
(nitritos
y
Reposo en cama, habitación oscura, sin ruidos.
Dieta blanda o líquida.
Aplicación de frío local.
Administración de oxígeno al 100-% por
1. Betabloqueantes:
2. Antagonistas del calcio:
Tratamiento farmacológico:
Paracetamol: 1 gr/6 h, VO. Ácido acetilsalicílico: 500 mg a 1 gr/8 h,
1.
Clonixinato de lisina: 125 a 250 mg/8 h,
Codeína: 30 mg/6 h. Puede combinarse
ya
Amitriptilina: 25 a 75 mg/día. Dosis Imipramina: Iguales dosis e indicaciones.
Diazepam: 5 a 15 mg/día, VO.
c. Tratamiento de la cefalea en acúmulos o en
Metoclopramida: 10 mg/8 h, IM. Domperidone: 10 mg/8 h, VO.
racimos: 1. Oxígeno: 100 % durante 10 minutos.
3. Dihidroergotamina:
los
3. Ansiolíticos:
2. Antieméticos:
Como
única nocturna preferiblemente.
con cualquiera de los anteriores.
simples:
2. Antidepresivos tricíclicos:
Metamizol: 500 mg/6 h, VO. 1 gr/8 h, IM. Naproxeno: 500 mg c/12 h, VO. Ketorolac: 30 mg, IM. Repetir cada 6 u 8 horas.
Analgésicos
mencionados.
VO.
Pizotifeno, metisergida.
b. Tratamiento de la cefalea tensional crónica:
VO.
Flunarizina, nicardipino y nimodipino.
3. Antagonistas de la serotonina:
1. Analgésicos antiinflamatorios:
Propranolol: 20 mg/8 h, VO. Dosis máxima de 160 - 240 mg/día.
10 a 15 minutos.
Dexametasona: 4 mg/6 h, IV o IM.
Tratamiento profiláctico:
Medidas generales:
Dosis: 50---100 mg, VO. Se puede repetir a las 4 horas. Dosis máxima/día: 300 mg.
6. Esteroides:
Tratamiento de la crisis aguda:
Diazepam: 5 - 15 mg/24 h.
2. Lidocaína: 1 cc al 2-%, una o dos aplicaciones
Dosis: 0,25 a 0,50 mg.
en 15 minutos. Paciente en decúbito supino,
147
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA cabeza descendida 30, girada hacia el lado del dolor, se administra el fármaco por la fosa nasal
Cefalea muy tratamiento.
fecta.
Cefalea crónica progresiva: Sospecha de
ya indicadas.
rebelde
al
Migrañas con aura atípicas.
BIBLIOGRAFÍA
CRITERIOS DE INGRESO
1.
Cefalea de instalación repentina, en la cual se sospeche subaracnoidea.
o
afección orgánica.
3. Dihidroergotamina y sumatriptan: A las dosis
intensa
una
hemorragia
2.
Síntomas concomitantes o hallazgos al examen neurológico que sugieran un proceso orgánico cerebral:
3.
Fiebre y signos meníngeos. Crisis convulsivas.
4.
Signos de focalización neurológica. Hipertensión endocraneana.
148
Manual Washington de Terapéutica Médica. 33ª edición 2010. School of Medicine St. Louis, Missouri. Masson, SA. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 12ª edición. 1984. Editorial Salvat. España. Jiménez Murillo, L.; Montero Pérez, F. J. Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. Mosby/Doyma Libros, S.A. España, 2006. Clasificación Internacional de Cefaleas
de la Internacional Headache Society (IHS), 1988.
CAPÍTULO XIX
Vértigo
Sofía Vera Graterol la cabeza con respecto al cuerpo y las
INTRODUCCIÓN
plantas de los pies que nos orientan del
El equilibrio es un mecanismo muy complejo
contacto con el suelo.
en el que intervienen muchos componentes, de
3. El laberinto. Conductos semicirculares,
los cuales uno fundamental, es el laberinto en el
utrículo y sáculo; cuya función es captar
oído interno.
los
Todos los médicos deben saber cómo abordar
en marcha los mecanismos fisiológicos que
fisiología y fisiopatología vestibular y tener una diversas
permitirán
compensar
esas
variaciones del cuerpo en la situación espacial.
idea clara sobre la indicación, ejecución e las
del
núcleos vestibulares, los cuales pondrán
tener el conocimiento adecuado de la anatomía,
de
espaciales
cuerpo y enviar la información a los
los cuadros vertiginosos, tan recuentes en la práctica clínica diaria. Por lo tanto, es necesario
interpretación
desplazamientos
pruebas
físico exhaustivo.
Cuando una de estas vías de información falla, las otras deben compensarla; si fallan dos
EQUILIBRIO
equilibrio.
El sentido del equilibrio nos permite mantener lo que se llama conciencia espacial, o
VÉRTIGO
funcionales y de la forma de realizar un examen
es
que
nos
rodea.
Las
fuentes
causados
informa
de
propioceptiva
Hay
somatosensores
que del
mencionar cuello
que
del
sistema
médico general o de atención primaria, ya que
(arti-
será él, el encargado de realizar la primera
culaciones y músculos) y exteroceptiva (táctil).
afectación
lo que justifica un conocimiento amplio por el
situación espacial. sensibilidad
una
Los cuadros vertiginosos se diagnostican con bastante frecuencia en la práctica clínica diaria,
los
movimientos de los objetos y de su 2. La
por
o centrales.
mantenimiento del equilibrio son tres: Nos
el
vestibular, ya sea en sus componentes periféricos
en esta relación espacial y contribuyen al vista.
mantener
sentido del equilibrio, debido a trastornos
de
información que nos informan de los cambios
1. La
imposible
El término vértigo define una alteración del
sea, la relación correcta entre el cuerpo y el medio
prácticamente
orientación diagnóstica, prescribir el primer
los
tratamiento y solicitar las pruebas pertinentes
nos
antes de que el enfermo sea referido, de ser
orientan sobre los cambios de posición de
necesario, al especialista.
149
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA CLASIFICACIÓN
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
Los vértigos se clasifican en periféricos y
Es importante en la clínica diaria distinguir
centrales, de acuerdo al lugar donde asiente la
entre un vértigo central y un vértigo periférico.
lesión que lo produce.
Características Básicas del Vértigo Periférico
Vértigos periféricos: Son aquellos causados por una afección del laberinto
o
del
VIII
nervio
craneal,
habitualmente es unilateral.
Se presenta en crisis violentas.
Sensación rotatoria.
Manifestaciones
Son los debidos a una alteración de los
Manifestaciones vegetativas.
Habitualmente dura minutos u horas ( no más de dos días).
núcleos centrales o de las estructuras con ellos (cerebro,
cerebelo,
sustancia
raramente más de dos días; entre crisis el
Algunos trastornos del equilibrio no tienen
paciente se encuentra asintomático.
que ver con alteraciones vestibulares y han sido
llamados “falsos vértigos”, los más habituales son:
únicos síntomas.
Vértigo de altura: Es una sensación de origen psicológico, atracción por el vació,
pero sí más comunes.
asomarse o aproximarse a un balcón o
Características Básicas del Vértigo Central
un acantilado.
Sensación de inestabilidad (caída al suelo).
digestivo
cadenado
por
el
movimiento,
al
No hay manifestaciones auditivas.
un
barco,
o
Manifestaciones vegetativas más discretas.
Duradero.
avión
automóvil. Agorafobia: Es el miedo desencadenado
Vértigos periféricos:
por los espacios abiertos, también de origen psíquico, puede incluir
Vértigo de Meniére: Es el más común de los cuadros vertiginosos
manifestaciones vertiginosas.
Continuo.
Malestar en
desen-
Cinetosis: encontrarse
Manifestaciones vegetativas: Náuseas, sudora-ción fría, taquicardia; no son exclusivas de los cuadros periféricos,
que se experimenta con la altura, al
Hipoacusia: Habitualmente unilateral; acúfenos y sensación de plenitud pueden ser síntomas concomitantes y a veces los
Lipotimias: Caída al suelo con una eventual pérdida del conocimiento por hipotensión.
Sensación rotatoria en forma de crisis: Pueden durar de minutos a horas,
reticular).
(hipoacusia,
acúfenos, plenitud de oído).
Vértigos centrales:
conectadas
auditivas
periféricos lo que ha ocasionado que sea
Crisis epilépticas: Fáciles de distinguir,
utilizado en forma abusiva e inadecuada. Es un
pero a veces, de acuerdo al tipo, pueden
vértigo de clara etiología laberíntica y en el que
prestarse a confusiones.
150
VÉRTIGO se manifiesta la tríada característica de crisis
Otoesclerosis.
rotatoria, hipoacusia y acúfenos.
Traumatismos, fracturas de temporal.
La sordera aparece al principio durante las
Vértigos centrales:
crisis y se recupera una vez superadas éstas, pero se establece como síntoma permanente.
Se clasifican según la localización anatómica de la lesión.
Los acúfenos preceden las crisis, se acompaña
1. Ángulo pontocerebeloso:
de la sensación de oído tapado, la sensación vertiginosa
es
violenta
y
acompañada de
importantes manifestaciones neurovegetativas.
2. Tronco cerebral:
Vértigo posicional paroxístico benigno: Es desencadenado por una determinada posición de la cabeza del paciente. Es uno de los más frecuentes en la práctica y no reviste gravedad. Representa la típica crisis rotatoria, de gran manifestaciones auditivas y relacionadas con la posición de la cabeza, es muy típico al acostarse y cura espontáneamente. Otras causas de vértigo periférico, menos
Presbivértigo: Común en personas de
Laberintitis: Inflamación del laberinto posterior a una otitis media.
Ototoxicidad: Se presenta generalmente por uso crónico de algunos medicamentos
como los
aminoglucósidos
Siringobulbia.
Degeneración espinocerebelosa.
Patología vascular.
Tumores.
general
y
una
especializada,
que
que escapa del presente capítulo. Exploración otoneurológica básica:
manifestaciones auditivas. Laberintoplejía.
Tumores.
requiere medios técnicos de alta compljidad y
Neuronitis vestibular: Generalmente de etiología viral, no se acompaña de
médico
edad avanzada.
Neurinoma del acústico.
Esclerosis múltiple o en placas.
Se puede distinguir entre una exploración otoneurológica básica, totalmente accesible al
permanente de inestabilidad.
DIAGNÓSTICO
Isquemia laberíntica crónica: Es bilateral, y se presenta como una sensación
Insuficiencia vértebro-basilar.
4. Cerebro.
comunes son:
3. Cerebelo:
intensidad y de muy corta duración, sin
Tumores: Neurinoma del acústico.
Historia clínica:
sintomatología auditiva (taponamiento de oído, hipoacusia, acúfenos).
Antecedentes: Cervicoartrosis, trastornos tensionales, hipercolesterolemia, diabetes
antibióticos
(gentamicina,
Anamnesis: Precisar crisis rotatorias,
mellitus, nefropatías, alteraciones del oído. Estado psíquico del paciente.
tobra-
micina, amikacina, estreptomicina).
151
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Equilibración estática y dinámica: Representada por pruebas clásicas que se
Maniobra Talón-Rodilla: Igual a la anterior, se pide mal paciente que toque
basan en las “tres fuentes de información” ya
la rodilla de una pierna con el talón del
expuestas.
pie de la otra.
Romberg: El paciente está de pie y se le pide cerrar los ojos, observando si “cae”
sucesivos de pronación-supinación, es
hacia algún lado. En los síndromes
indiferente
periféricos esta caída es evidente hacia el
los
ojos
Evaluación de las conexiones vestíbulo-oculares
Barré (plomada): El paciente cierra y
(nistagmo):
abre los ojos a indicación del explorador,
Es un movimiento ocular compuesto de una
podemos observar una desviación hacia
fase lenta y una rápida. La fase rápida se orienta
el lado afectado que coincide con el
hacia el lado sano y la fase lenta con
cierre de los párpados y se corrige al
desviaciones hacia el lado de la lesión. El nistagmo se puede clasificar en espontáneo
Índices: Paciente sentado y con los brazos extendidos hacia el explorador, se valora
y provocado.
la desviación de los dedos índices al
al enfermo que siga el dedo índice del
cerrar los ojos.
explorador
Unterberger-Fukuda: Paciente de pié, se le hace marchar sin moverse del sitio,
horizontalmente, sin brusquedad y sin salirse del
laberíntica
Un nistagmo espontáneo se observa pidiendo
se
desplazará
mientras
éste
lo
desplaza
ángulo de visión normal. Nistagmo provocado:
claramente
El más ilustrativo y fácil de estudiar es el de
hacia el lado de la lesión.
posición, se explora mediante la maniobra de
Babinski-Weil: Llamada también “marcha en estrella”. Se le pide al
Dix-Hallpike.
delante y hacia atrás, con los ojos
Maniobra de Dix-Hallpike: Con el paciente sentado en la camilla, el
cerrados, en su itinerario describe una
explorador le agarra la cabeza pidiéndole
especie de estrella en el suelo en las
que se deje llevar y mirándole de frente,
afectaciones periféricas.
luego se le impulsa bruscamente hacia
paciente que camine en línea recta hacia
un lado, hacia la camilla, y se observa si se desencadena nistagmo y/o sensación
Función cerebelosa (Pruebas de coordinación):
mantenga
cerrados.
con los ojos cerrados. En la afectación
que
lado afectado. El los centrales, la inestabilidad es hacia atrás o imprecisa.
abrirlos.
Prueba de la Marioneta: Dificultad para realizar con sus manos movimientos
Maniobra Dedo-Nariz: El paciente con
vertiginosa, a continuación se endereza y
afectación cerebelosa será incapaz de
se vuelve a repetir la maniobra con
llevar con facilidad su dedo índice a la
brusquedad pero esta vez hacia el otro
punta de la nariz, con los ojos cerrados.
lado.
152
VÉRTIGO
Examen auditivo mediante diapasones: Para el diagnóstico diferencial de un vértigo
Exploraciones Laboratorio,
es importante precisar si existe un trastorno de
otológico,
la audición, ya que está ausente en los cuadros centrales, mientras que es típico en los
carotídeo,
complementarias: estudio radiográfico arteriografía,
tomografía
doppler
computada
y
resonancia magnética.
periféricos.
TRATAMIENTO
Prueba de Rinne: Se hace vibrar el diapasón ante el pabellón del sujeto (vía
1. Tratamiento médico:
aérea) y después apoyarlo en la mastoides (vía ósea); se oye mejor por vía
Sedantes vestibulares o laberínticos: Son de gran utilidad en las crisis agudas,
aérea que por ósea la audición es normal
producen sedación y constituyen un tratamiento
(Rinne +). Si oyera más por vía ósea
sintomático. Obstaculizan los mecanismos de
indicaría un obstáculo en la transmisión
compensación central y retrasan la recuperación
por patología del oído externo o medio.
vestibular, deben usarse por un espacio breve de
Prueba de Weber: El mango del diapasón se apoya en el entrecejo o parte alta de la
tiempo. Sedantes Vestibulares
cabeza. Se pregunta si nota más la vibración en un oído o del otro. Si es
Antihistamínicos:
simétrica se considera normal. Si la nota
Prometazina
Carbinoxamina
más de un lado es el oído sano y menor
Meclizina
Clorfeniramina
Dimenhidrinato
Ciclizina
el afectado.
+
Antagonistas del Ca sedantes:
Examen otoscópico.
Cinarizina
Flunarizina
Dixirazina
Tiapride
Nitrazepam
Antieméticos:
Pares craneales: Exploración del resto de los
pares craneales, especialmente el V (trigémino)
Tietilperazina
Neurolépticos:
y VII (facial). Sus alteraciones ayudarían a
descartar patología central.
Sulpiride
Benzodiacepinas:
Exploración especializada: Comprende pruebas especiales de realización en centros de II nivel y por especialistas. Estas
Diazepam
Alprazolam
Vasodilatadores:
pruebas incluyen:
La importancia del factor vascular en la
Craneocorpografía.
etiología
Electrooculografía.
vasodilatadores
Electronistagmografía.
etiológico a diferencia de los sedantes.
Posturografía.
Pruebas de funcionalismo otolítico.
dihidroergotoxina y dihidroergocristina, han
Exploración de la audición: Audiometría.
demostrado una excelente tolerancia y eficacia.
Los
153
de
los un
vértigos
hace
verdadero
vasodilatadores
ergóticos
de
los
tratamiento como
la
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Entre los flavonoides glucosídicos, el más
3. Tratamiento rehabilitador:
investigado es el Extracto de Ginkgo biloba,
Consiste en una reeducación sensitivo-motriz,
utilizado en dosis de 160 mg/día ha demostrado
mediante ejercicios. La práctica de ellos puede
eficacia y seguridad.
estimular centrales,
Vasodilatadores
posicionales la repetición de la maniobra
Ergóticos:
Dihidroergocristina
Dihidroergotoxina
desencadenante, lográndose incluso la curación
Nicergolina
si con el desplazamiento terapéutico se corrige
Bumetano
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
la posición errónea de los otolitos.
-Estimulantes:
Bufenina
Isoxsuprina
1.
Estimuladores Arteriales Directos:
Nicotinato de
inositol
Xantinol
2.
1995. 3.
+
Nicardipina
Diltiazem
De
España,
Rafaél;
Escolá,
Francisco.
Equilibrio y Vértigo. Conceptos básicos sobre
Nifedipina
el funcionalismo vestibular y sus trastornos. Editorial Pev-Iatros, España, 1995.
Flavonoides Glucosídicos:
Finestone, A.J. Vértigo y mareo. Valoración y tratamiento. México: El Manual Moderno.
Betahistina
Antagonistas del Ca :
Bartual, J. Semiología vestibular. Cadiz: Unimed, 1998.
Alcohol nicotínico
Nicotinato de
los mecanismos compensatorios al igual que en los vértigos
Extracto de Ginkgo biloba
2. Tratamiento quirúrgico: Indicado en los casos de neurinoma, fístula laberíntica y en patología neurológica de tipo tumoral.
154
CAPÍTULO XX
Enfermedad vascular cerebral: Ictus Yuseppi Ferrer, Diego Muñoz Cabas buena parte de la población piensa, ya que puede
DEFINICIÓN
resultar en un cuadro clínico que puede ser
El Ictus se define como la presentación de
altamente
manera súbita, repentina o rápida de signos
EPIDEMIOLOGÍA
Hace algunos años el conspicuo maestro doctor Vladimir Hachinski hizo la siguiente
Actualmente, este trastorno es más común a
referencia: “El término en uso hoy en día de
edades más avanzadas. El 75-% de los ictus ocurren en personas de más de 65 años. No
Accidente Cerebrovascular (ACV) no es el más adecuado ya que no es en realidad un accidente,
obstante, el ictus no sólo afecta a los sectores
es más bien una catástrofe programada”. En
más envejecidos de la población. Cada vez se
clara y sensata alusión a los factores de riesgo y
registran más casos entre adultos jóvenes,
la advertencia de que una vida disciplinada
debido a los hábitos de vida incorrectos e insanos
puede prevenir, retardar o minimizar un Ictus.
que adoptan. Hoy, entre el 15 y el 20-% de esta
De tal manera que el término ACV no es el
EVC afecta a individuos de menos de 45 años.
más adecuado, actualmente se ha establecido la de
la
Venezuela.
permanece por más de 24 horas.
origen
En
y la tercera causa de muerte en nuestro país
causa isquémica o hemorrágica, que se instala y
del
mortal.
grave en el adulto (tanto física como intelectual)
cerebral localizada, de naturaleza vascular, de
etiología
y
actualidad, es la primera causa de discapacidad
clínicos neurológicos focales, por una disfunción
correcta
incapacitante
En los diversos estudios epidemiológicos por
las
ejemplo, el de Framingham, los investigadores
enfermedades que afecta la trama vascular del
definieron el termino factores de riesgo así:
cerebro y sabiendo que es el vaso sanguíneo
“hábitos,
cerebral el que se obstruye o sufre una ruptura,
caracteres
y
anomalías
que
se
acompañan de un aumento notable de la
el termino más adecuado es de Enfermedad
susceptibilidad para el desarrollo de una enfermedad determinada”. De tal manera que
Vascular Cerebral (EVC), puesto que es el vaso del cerebro el que se lesiona y no el cerebro del
entre los factores de riesgo del Ictus destacan:
vaso. Y dentro de las enfermedades vasculares
Factores modificables:
cerebrales se encuentra una de las enfermedades más comunes y que observamos a diario estadísticamente en las diferentes localidades de nuestro país como lo es el Ictus. El Ictus es un problema de salud pública, mucho más frecuente e importante de lo que
155
Hipertensión arterial.
Diabetes mellitus.
Enfermedades cardiacas.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Dislipidemias.
uno de ellos es la hipoxia tisular debida a la
Anticonceptivos.
obstrucción
Consumo
de
sustancias
de
el
otro
son
las
a la abolición de los procesos enzimáticos. Estas alteraciones metabólicas lesionan la membrana
Factores hemorreologicos.
+
celular permitiendo la brusca entrada de Na a
Factores no modificables:
y
alteraciones metabólicas de las neuronas debidas
uso
recreacional.
vascular
la célula, seguido del ingreso de Ca
Edad (a partir de los 55 años, por cada
++
y la salida
+
década de aumento de la edad se duplica
en forma rápida del K al medio extracelular. El
la incidencia de ictus).
resultado final es el edema celular irreversible.
Sexo (sexo masculino mayor porcentaje).
Los factores que interfieren en la producción del
Raza/etnia: Negra.
infarto cerebral y en su extensión, modificando
Herencia: Se produce por interacción de los factores poligénicos con factores
el tiempo de aparición de la isquemia son:
ambientales.
Historia familiar de ictus: Se asocia con mayor riesgo de padecerlo.
que se abran vías colaterales).
FISIOPATOLOGÍA requiere y depende del aporte de sustancias energéticas, aseguradas totalmente por el flujo sanguíneo cerebral (FSC) definido como el volumen de sangre, usualmente 50 a 60 cc/100 de
permanece
tejido constante,
cerebral/minuto. mientras
la
La hipotensión arterial, la cual actúa negativamente para que se abran las colaterales.
Para cumplir con sus funciones el cerebro
gramos
La rapidez con que se produce la obstrucción (si es gradual da tiempo para
Este
La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dañinos.
Las anomalías anatómicas circulación cerebral.
Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de la
presión
en
la
sangre.
arterial media oscila entre 40 y 150 mm de Hg. El FSC puede modificarse dependiendo de la
CLASIFICACIÓN
rapidez y el grado de obstrucción que sufra el
Existen dos tipos principales de ictus:
vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/min/100 gramos de tejido cerebral y la circulación se
Ictus
hemorrágico
o
hemorragia
establece a corto plazo, las funciones cerebrales
cerebral, que se produce cuando un vaso
se recuperan; si por el contrario el FSC cae por
sanguíneo (vena o arteria) se rompe.
debajo
de
10---12
ml/min/100
gramos,
independientemente del tiempo de duración, se desencadenan los procesos irreversibles del
Ictus isquémico o infarto cerebral, que ocurre cuando una arteria se obstruye por la presencia de un coágulo de sangre.
infarto cerebral. En el infarto se producen
A menudo, este se origina en el corazón y se desplaza hasta el cerebro, donde
básicamente dos fenómenos fisiopatológicos,
156
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: ICTUS interrumpe el flujo sanguíneo.
El cuadro clínico es variado y depende del
2.2. Embolico:
área encefálica afectada.
vena de otra parte del cuerpo (émbolo) y que,
Consecuencia de un coágulo formado en una tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo,
Ictus isquémico u oclusivo: Un ictus isquémico u oclusivo, también
o bien otro material llegado al torrente
llamado infarto cerebral, se presenta cuando la
circulatorio
estructura pierde la irrigación sanguínea debido
(embolismo metastásico), fármacos o incluso
zona infartada y es en ese momento en el cual
una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas
ocurre el verdadero “infarto cerebral” y se debe
arterias cerebrales el émbolo queda encallado
sólo a la oclusión de alguna de las arterias que masa
encefálica,
ya
sea
cuando su tamaño supera el calibre de las
por
mismas, dando lugar al fenómeno isquémico.
acumulación de fibrina o de calcio o por alguna anormalidad
en
los
eritrocitos,
motivos:
y también fracturas (embolismo graso), tumores
sanguíneo, lo que genera la aparición de una
la
diferentes
normalmente un coágulo formado en el corazón
a la interrupción súbita e inmediata del flujo
irrigan
por
pero
3. De origen extravascular:
generalmente es por ateroesclerosis o bien por
Estenosis por fenómenos compresivos sobre
un émbolo (embolia cerebral) que procede de
la pared vascular: Abscesos, quistes, tumores,
otra localización, fundamentalmente el corazón
etc.
u otras arterias (como la bifurcación de la
Ictus hemorrágico:
carótidas o del arco aórtico). La isquemia de las
Un ictus hemorrágico se debe a la rotura de
células cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos:
un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congénito.
1. De origen vascular o hemodinámico:
Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.
Estenosis de las arterias (vasoconstricción) reactiva a multitud de procesos (“vasoespasmo
La hemorragia conduce al ictus por dos
cerebral”). Con frecuencia se debe a una
mecanismos. Por una parte, priva de riego al
disminución del gasto cardíaco o de la tensión
área cerebral dependiente de esa arteria, y por
arterial grave y mantenida, produciendo una
otra
estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral.
compresión sobre las estructuras cerebrales,
parte
incluidos
2. De origen intravascular:
la
otros
sangre vasos
extravasada sanguíneos,
ejerce lo
que
aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido
2.1. Trombótico o aterotrómbico: Se forma un coágulo en una de las arterias
a las diferencias de presión osmótica, el
que irrigan el cerebro (trombo), provocando la
con lo que aumenta nuevamente el efecto
isquemia. Este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las
compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico
arterias cerebrales.
médico de una hemorragia cerebral se demora
hematoma producido atrae líquido plasmático
24 a 48 horas hasta la total definición del área
157
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA afectada.
Las
causas
más
frecuentes
de
En resumen, en el Ictus de naturaleza
hemorragia cerebral son la hipertensión arterial
isquémica embólica el inicio es súbito de déficit
y los aneurismas cerebrales.
neurológico focal, hay conservación del estado de conciencia, el déficit focal es limitado en
ASPECTOS CLÍNICOS
extensión, aun cuando puede ser acentuado,
Las características clínicas más frecuentes del ictus, corresponden generalmente a la aparición
existe arritmia cardiaca (fibrilación auricular), no existe historia de crisis prodrómicas de TIA,
súbita de cualquiera de los siguientes síntomas:
el origen es cardiaco en la mayoría de los casos y
Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo.
Dificultad en la visión.
Cefalea intensa no usual en el paciente.
Vértigo con trastornos para la marcha.
Disartria y alteraciones del lenguaje.
Alteraciones de la sensibilidad.
no suele acompañarse de cefalea. En el ictus de naturaleza trombótica el inicio es más gradual, puede haber compromiso del estado de conciencia, el déficit motor es más extenso, hemiparesia acompañada de paresia facial central y afectación de XII par craneal, afasia, existe historia de crisis prodrómicas de TIA y no existe cefalea.
El ictus isquémico representa el 80-% del
En el Ictus hemorrágico o Hemorragia
total del ictus, los mecanismos básicos de
Intracerebral
isquemia cerebral son:
“espontanea” o hemorragia hipertensiva, el paciente habitualmente consulta por presentar
1. Trombosis vascular con disminución del embolica
o
distal
de
(HIP),
denominada
cefalea de fuerte intensidad de inicio brusco o
FSC isquemia y lesión. 2. Oclusión
Primaria
incremento
un
rápido.
Presencia
de
crisis
hipertensiva, alteración del estado de conciencia,
fragmento o trombo del corazón o de un
déficit motor focal y puede además tener crisis
vaso.
convulsiva
Según la evolución en el tiempo de los
última
síntomas neurológicos presentados el ictus se
como
hipertensiva
clasifica en:
tónico-clónica parte
que
generalizada,
de
progresa
la
esta
encefalopatía
hasta
producir
ruptura de vasos previamente lesionados por la hipertensión arterial crónica. Cuando en el
1. Ataque isquémico transitorio (TIA): Se trata de la presencia de un déficit
examen neurológico existe la presencia de
neurológico focal que se resuelve completamente en menos de 24 horas.
subaracnoidea secundaria.
rigidez
No se presenta una lesión estructural observable,
incluso
con
Cuando
ya
significa
hemorragia
El pronóstico depende de:
difusión. Completo:
nuca,
PRONÓSTICO
Resonancia
Magnética Nuclear (RMN) con fase 2. Ictus
de
está
establecido.
158
El tipo de accidente cerebrovascular.
La cantidad de tejido cerebral dañado.
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: ICTUS
Las funciones corporales resultado afectadas.
que
se presentan en las primeras 72 horas, más que
han
la común pretensión de responsabilizar a la lesión cerebral ya establecida que continúa en
La prontitud para recibir el tratamiento.
evolución. Entre las complicaciones más frecuentes que
Los problemas para moverse, pensar y hablar con frecuencia mejoran en las semanas o meses
se
siguientes a un ictus.
presentan
en
forma
general
pueden
mencionarse:
Muchas personas que han presentado un
ictus seguirán mejorando en los meses o años siguientes a éste.
Procesos infecciosos: Neumonía que se presenta tempranamente (24 a 48 horas) sobretodo si el paciente está en estado de
Más de la mitad de las personas que tienen
coma.
un ictus son capaces de desenvolverse y vivir en el hogar. Otras personas no son capaces de
Desequilibrio hidroelectrolítico.
cuidarse sin ayuda.
Descompensación metabólica.
Diabetes no controlada.
desaparecer. Sin embargo, los pacientes con
Presencia de crisis hipertensiva con dificultad para estabilizar la presión
frecuencia no llegan al hospital a tiempo para
arterial.
Si el tratamiento con trombolíticos tiene éxito,
los
síntomas
de
un
ictus
pueden
recibir estos fármacos o no pueden tomar estos fármacos debido a alguna afección.
Transformación de infarto isquémico a infarto hemorrágico.
Las personas con ictus debido a un coágulo
Complicaciones del ictus isquémico:
de sangre (ictus isquémico) tienen una mejor
Edema cerebral endocraneana.
(ictus hemorrágico).
Hidrocefalia.
El riesgo de un segundo ictus es mayor durante las semanas o meses después de
Transformación hemorrágica.
Convulsiones.
ocurrido el
Obstrucción ventilación,
probabilidad de sobrevivir que aquellas que tienen un ictus debido a sangrado en el cerebro
primero, y luego empieza a
disminuir. Bilateralidad.
Estado de coma desde el principio.
Estado febril.
Trastorno del patrón respiratorio.
hipertensión
de vía aérea, hipobroncoaspiración y
neumonía.
Signos de mal pronóstico:
e
Isquemia cardiacas.
Trombosis venosa profunda y embolismo
miocárdica
y
arritmias
pulmonar.
COMPLICACIONES El peor pronóstico en la evolución del ictus casi siempre es debido a las complicaciones que
Infecciones urinarias.
Ulceras de decúbito.
Malnutrición.
Contracturas,
artralgias
cimiento articular.
159
y
endure-
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA MEDIDAS PRIMARIA
EN
ATENCIÓN
hipertensión arterial luego del ictus es aún
MÉDICA
motivo de controversias, y no existen datos acerca del manejo óptimo. Tampoco hay datos
Con los avances logrados en el cuidado del
acerca del mejor fármaco para el control de la hipertensión arterial posteriormente a un ictus.
ictus isquémico, esta enfermedad es actualmente tratada como una emergencia médica. El tratamiento
agudo
situaciones requieren
está
especiales soporte
incluido
de
básico
en
las
resucitación
que
y
El objetivo del control del edema cerebral es la reducción de la presión intracraneana, mantener una adecuada perfusión cerebral y
especializado.
prevenir hernias. Los corticoides en dosis
Asimismo, se han publicado guías para el
convencionales o altas no son útiles. La utilidad
manejo rápido del ictus, la aproximación actual
de la diuresis osmótica usando manitol, glicerol
al ictus isquémico es la del “ataque cerebral”. En el futuro, el ictus isquémico será tratado en
o furosemida no ha sido establecida, aunque se los prescribe frecuentemente. En pacientes con
forma similar a la isquemia miocárdica, es decir,
infarto cerebeloso, la craneotomía suboccipital
reconocimiento rápido, traslado y tratamiento
puede llegar a ser una medida salvadora. La
inmediato. Una respuesta rápida involucra al
hemicraneotomia se ha usado para el control de
público, al personal de servicios médicos de
la presión intracraneana, como una medida desesperada, en pacientes con infartos grandes
emergencias y a los médicos. La relación entre el ictus y la isquemia
multilobares.
miocárdica es muy fuerte. El tratamiento inicial
No hay datos acerca de la eficacia de los
incluye la certificación y tratamiento de las
anticoagulantes orales, aspirina o ticlopidina en
afecciones cardiacas. La primera evaluación está
el periodo agudo, aunque se conoce su eficacia
orientada a confirmar el diagnóstico de ictus
para la prevención del ictus a largo plazo. La
isquémico y a detectar complicaciones médicas
aspirina, dada su rápida acción, podría ser útil;
o neurológicas de importancia. Las pruebas que
hay un estudio internacional con gran número
pueden ayudar a determinar la causa del ictus podrán ser realizadas luego. La tomografía
de pacientes analizando esta hipótesis. Se está llevando a cabo un estudio americano numeroso
computada del cerebro es el examen de
testeando un compuesto no heparínico que
diagnóstico de emergencia más importante porque
permite
diferenciar
entre
contiene una mezcla de glucosaminoglicanos
ictus
sulfatados. La heparina es la droga más
hemorrágico e isquémico. Esto es crítico en el
ampliamente utilizada en el cuidado del ictus isquémico agudo, a pesar de lo cual hay una
tratamiento inicial. Se recomienda la internación en un sitio que tenga un interés especializado en
gran incertidumbre acerca de su utilidad. Un
ictus. Estas unidades reducen la mortalidad y
meta análisis de los estudios clínicos realizados
este beneficio no se ve mermado por efecto del monto
de
supervivientes
que
utilizando terapéutica antitrombótica no ha
quedan
podido demostrar que la administración de
inhabilitados. Deben
manejarse
enfermedades
heparina se asocie a un porcentaje mayor de
conco-
evoluciones favorables. La heparina está siendo
mitantes, como la diabetes. El manejo de la
160
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: ICTUS testeada
ahora
estudio
No se recomienda la disminución sistemática
internacional que incorpora un gran número de
de la presión arterial, debe restringirse la
pacientes.
farmacología hipotensora a aquellos casos en los
La terapéutica trombolítica es un tratamiento prometedor para el ictus isquémico, y está
que persisten cifras de TA sistólica por encima de 200 mmHg y/o 120 mmHg de diastólica si se
siendo investigada. Sin embargo, hasta contar
trata de un ictus isquémico o 180 mmHg y/o 105
con datos definitivos, las drogas trombolíticas
mmHg de diastólica si se trata de un ictus
deberán ser consideradas como agentes en
hemorrágico, en dos tomas separadas al menos 5
experimentación. No se ha demostrado que la
- 10 minutos.
hemodilución
mediante
sea
eficaz.
un
La
nimodipina,
Por otra parte, la hipotensión arterial durante
estudiada en varios ensayos clínicos, no se
la fase aguda del ictus no es habitual, pero
vínculo con resultados concluyentes.
indica un pronóstico grave y susceptibilidad a las
EQUEMA DE LAS MEDIDAS
diastólica.
1. Control de la función ventilatoria:
3. Control hidroelectrolítico:
Pacientes con disminución del nivel de
conciencia: Mantener en posición incorporada a 30 -
Fisioterapia respiratoria frecuente de secreciones.
Colocar sonda nasogástrica para evitar broncoaspiración.
Administrar oxígeno húmedo.
y
hipotónicas (glucosadas), que deberán restringirse si existe insuficiencia
aspiración
cardíaca o edema cerebral reduciéndose a 1.500 cc/día.
2. Control hemodinámico:
permanece
Tan pronto como sea posible, la administración de líquidos se hará por vía oral o enteral por sonda nasogástrica.
Control clínico y ECG al ingreso en la sala de emergencias. Repetir a las 24 si
Asegurar un aporte diario de agua de 2.000 cc, administrando soluciones salinas isotónicas, evitando soluciones
45.
en
el
Realizar determinación sérica de electrolitos, principalmente calcio, sodio, potasio y cloro.
centro
asistencial.
la
deben mantener las cifras de tensión por encima de 110 mmHg de sistólica y 70 mmHg de
complejidad.
de
soluciones cristaloides para su adecuación. Se
los médicos en espacios asistenciales de baja
horas
corrección
son prioritarios en esta fase. Se utilizarán
propósito de resumir la conducta a seguir por
La
hipovolemia y la optimización del gasto cardíaco
Se presenta el siguiente esquema con el
complicaciones.
4. Control glucémico:
Monitorización cardíaca en el caso de que surjan complicaciones.
hiperglucemia con insulina, ajustado al esquema
Monitorización de la presión arterial.
básico siguiente:
Es necesario el tratamiento precoz de la
161
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Glucemia 180 mg/dl deben tratarse con insulina cristalina por vía IV.
médico internista o neurólogo quien aplicará las subsiguientes medidas especiales.
Glucemia: 180 - 210 mg/dl: 4 unidades.
BIBLIOGRAFÍA
Glucemia: 210 - 250 mg/dl: 8 unidades. Glucemia: > 250 mg/dl: 12 unidades.
1.
Glucemia 150---180 mg/dl: Control a las 6 horas. Glucemia 60---150 mg/dl: Control a las
2. 3.
24 horas. Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia: Administrar soluciones glucosadas al 5
4.
% y 10-% con control frecuente de la glucemia
para
evitar
hiperglucemia
posterior. Las soluciones glucosadas al
5.
20-% y 50-% no se administran en atención
primaria
por
requerir
ser
administradas a través de un catéter venoso central.
6.
4. Canalización del paciente: Referir al paciente a un hospital de mayor nivel asistencial y solicitar la asistencia de un
162
Borges I. J. Examen neurológico. Disinlimed C. A. 1998; 193-199. Hernández P. A. Clínica Neurológica. Ediciones Astrodata S. A. 2012; 19-31, 34-37. Ramírez M. J. Conceptos básicos en las enfermedades cerebrovasculares. Hospital Universitario “Infanta Cristina Badajoz”, España. Hidalgo M. Carlos et al. Infarto cerebral: Complicaciones y causas de muerte. Rev Cubana Med Milit 2005;34(1). Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en atención primaria. Unidad de evaluación de tecnologías sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Adams H. P. Manejo de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Revista Argentina de Cardiología, Noviembre-Diciembre 1995, VOL. 63, N° 6.
CAPÍTULO XXI
Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsiva Moisés Sulbarán González
INTRODUCCIÓN Las
crisis
CLASIFICACIÓN un
1. Crisis parciales: Tienen su origen en un área
los
limitada de la corteza. Orientan a enfermedad
servicio de urgencias. La actitud fundamental a
orgánica cerebral (tumor, meningoenceflitis,
seguir con estos pacientes; es reconocer una
abscesos, EVC).
problema
convulsivas
relativamente
constituyen frecuente
en
crisis, diagnosticar las causas reversibles y
tratarlas cuando sea necesario. Para la conceptualización tendremos que identificar el tipo de crisis y utilizaremos la
sensitivos,
Alcoholismo, EVC, traumatismo, hipoglucemia, metabólicos, infecciosos,
vegetativa/psíquica).
Acompañada
de
automatismos frecuentes.
DEFINCIONES
2. Crisis generalizadas:
Debemos diferenciar entre: Crisis comicial: Manifestación clínica resultante de una descarga excesiva
(hiponatremia, hipocalcemia).
nivel del sistema nerviosos central.
típicas
(pequeño
mal)
o
conciencia (ausencia) con presencia o no de fenómenos motores menores
Una única crisis o crisis secundarias a corregibles
Ausencias
atípicas: Infancia; alteración del nivel de
Epilepsia: Crisis comiciales de repetición. agudos
Tienen un origen
simultáneo en ambos hemisferios cerebrales. Orientan a un origen idiopático o metabólico
anormal de un grupo de neuronas a
(EVC,
(parpadeo
encefalitis) no se consideran “epilepsia”.
Parciales complejas: Con alteración (no pérdida) de la conciencia. Frecuentemente precedida de aura (sobre todo
tumores, fiebre en niños.
factores
psíquicos.
indica una lesión focal encefálica.
relacionados con epilepsia, como pueden ser:
o
(estado postictal o parálisis de Todd) que
síntoma que acompaña a otros procesos no
autonómicos
Puede aparecer paresia/plejia postcrítica
terminología “Crisis Comicial” la cual será un
infección, procesos
Parciales simples: No se afecta la conciencia. Con síntomas motores,
rítmico
o
sacudidas
mioclónicas en cara y/o miembros).
Status epiléptico: Actividad crítica continuada mayor de 30 minutos o más
Carecen de estado postictal.
de dos crisis sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas.
Tónico-clónicas (gran mal): Pérdida de conciencia con fenómenos motores mayores: Fases tónica-clónica y presencia de estado postictal.
163
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Síndromes electroclínicos según la edad de
Otras: Tónicas, atónicas, mioclónicas.
comienzo:
3. Crisis inclasificables: Crisis neonatales y espasmos infantiles. Asimismo el “estatus epiléptico” también se puede presentar de distintas formas:
Tónico-clónico generalizado: Crisis tónico-clónicas continuas o repetidas sin
Período neonatal: familiar benigna.
Lactancia: Síndrome de West, síndrome de Dravet).
Infancia: Crisis febriles plus, síndrome de Panayiotopoulos, epilepsia benigna con
Epilepsia neonatal
recuperación de conciencia entre las
puntas
mismas. El 40-% se manifiesta como un
frontal nocturna autosómica dominante,
cuadro
síndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia
de
movimientos
coma como
con
pequeños
contracciones
Parcial simple: Sin pérdida de conciencia.
No convulsivo: Alteración persistente de la conciencia.
Epilepsia idiopática
juvenil,
epilepsias
mio-
clónicas progresivas.
Con relación menos específica con la edad: Por ejemplo: Epilepsias reflejas.
Trastorno Sistémico
Constelaciones distintivas: Epilepsia temporal
Deprivación o intoxi-
de Rasmussen, crisis gelásticas con hamartoma
Trastorno Neurológico Primario
infancia.
Adolescente/adulto: Por ejemplo: Epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia mioclónica
ETIOLOGÍA
Convulsiones febriles
epilepsia
con ausencias infantil.
rítmicas de extremidades o parpadeo.
centrotemporales,
medial con esclerosis del hipocampo, síndrome
cación por alcohol,
hipotalámico.
drogas o fármacos.
Epilepsias atribuidas a causas estructurales-
Trastornos hidroelectrolíticos y metabó-
metabólicas:
TCE.
licos
desarrollo cortical, síndromes neurocutáneos.
EVC.
hipocalcemia,
LOE intracraneal (tu-
hipoglucemia, estado
(> 60-%).
(hiponatremia,
mores, abscesos).
hiperosmolar
Meningoencefalitis.
hiperglucemia
Malformaciones
hipernatremia, encé-
vasculares.
Epilepsias
causa
malformaciones desconocida:
rolándica benigna, Panayiotopoulos.
por o
del
Epilepsia
síndrome
de
Entidades con crisis epilépticas no diagnosticadas como epilepsia: Crisis febriles.
falopatía hepática). Eclampsia.
SÍNDROMES ELECTROCLÍNICOS OTRAS EPILEPSIAS
de
Ictus,
ACTUACIÓN ANTE CRISIS CONVULSIVA
Y
UNA
PRIMERA
El primer paso en urgencias es, recabar
Clasificación de las epilepsias de la Liga
información detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior, tanto del
Internacional contra la Epilepsia (ILAE de 2010).
164
ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA
paciente como de posibles testigos que nos permitan
reconocer
las
verdaderas
crisis
epilépticas.
ejercicio extenuante, luces intermitentes de alta intensidad o música a alto
Actuación inmediata:
volumen. Otros no se dan justo antes de
El paciente que llega a urgencias refiriendo
la crisis por lo que es más difícil
una crisis convulsiva debe ser atendido de forma preferente. Si a su llegada se encuentra
establecer una relación causal (estrés, fiebre, menstruación, deprivación de
asintomático y con buen nivel de conciencia puede
esperar
a
ser
atendido
pero
sueño).
es
conveniente situarlo en una zona donde se le tenga vigilado por si vuelve a presentar una
respiratoria
vital básico necesarias. clínica
es
el
elemento
encefálico, cerebral,
Descripción de la crisis: Una descripción precisa por parte del paciente es difícil de
paciente no recuerda nada. Es necesario
Convulsiones infancia,
si
similares
febriles
crisis,
1. Paciente que acude cuando ha cedido la crisis:
ha
tenido
a. Epiléptico conocido:
previos.
durante
la
pérdida
del
1. Sin modificación en las características de la crisis. 2. Crisis única. 3. Sin patología grave aguda asociada.
conocimiento, emisión de espuma por la boca, mordedura de lengua o relajación de
esfínteres,
signos
y
Historia familiar: Algunos tipos de epilepsia como las ausencias y las
circunstancias:
duración de la misma, estado postictal y cuadros
Alzheimer,
Ante una crisis convulsiva pueden darse dos
circunstancias previas a la convulsión
descartar
de
mioclonías pueden ser hereditarias.
hacer una anamnesis dirigida. Así, hay que recabar información sobre las la
enfermedad
vascular
drogas.
generalizadas ya que habitualmente el
durante
enfermedad
infecciones del SNC, abuso de alcohol y
obtener sobre todo en el caso de crisis
comportamiento
Antecedentes Médicos: Factores de riesgo para convulsiones, traumatismo cráneo-
fundamental. En ella se debe recoger:
Fármacos: Descartar el consumo de fármacos que puedan inducir convulsiones.
Evaluación diagnóstica inicial: historia
parciales
epilepsia.
y
cardiovascular y aportar las medidas de soporte
La
crisis
presencia de aura apoya el diagnostico de
en estado postcrítico, se debe valorar el nivel de situación
simples,
complejas o crisis generalizadas. La
En caso de que el paciente llegue a urgencias conciencia,
Síntomas durante la convulsión: Nos permitirá distinguir entre auras, crisis parciales
convulsión.
la
Factores precipitantes: Pueden ser inmediatos como, emociones intensas,
síntomas
habituales en las crisis generalizadas.
165
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Si cumple los tres requisitos: Alta y continuar control habitual. Evitar
Cateterización de vía venosa.
Tiamina si hay sospecha de enolismo.
desencadenantes.
En
colocar
en
Si la crisis no cede espontáneamente en 5 minutos (2 minutos en crisis generalizada
b. Primera crisis sin patología desencadenante:
Observación en urgencias: 6 - 8 horas.
Valorar por neurólogo de guardia (en aquellos centros donde esté disponible).
tónico-clónica):
Clonazepam: Colocar 1 mg, IV en 2 minutos hasta un máximo de 6 mg.
Diazepam: Colocar 2 mg en bolo y
Si hay crisis generalizada, exploración
repetir 2 mg/min, IV, hasta un máximo
física
de 20 mg.
y
pruebas
complementarias
normales: Alta sin tratamiento y control
Si la crisis se repite o no cede en 10 min (50
por consultas externas.
postcrítico
decúbito lateral.
Si no los cumple: Valorar ingreso o hacer los cambios terapéuticos necesarios. Referir a neurología.
periodo
minutos en crisis generalizada tónico-clónica):
Si hay crisis focal, exploración o pruebas complementarias anormales o crisis
mg/Kg en 5 minutos (para 70 kg: 2 ½ ampollas).
repetidas: Valorar ingreso hospitalario. c. Crisis sintomática aguda:
No precisa monitorización.
Se intentará corregir la causa.
Si
a
pesar
de
Valproato: IV (ampolla de 400 mg). 20
ello
existen
Contraindicado
en
hepatopatías
y
coagulopatías.
crisis
recurrentes: Considerar tratamiento con
Levetiracetam: IV, (ampollas de 500 mg).
fármacos antiepilépticos, hasta que se
500 o 1.000 mg en 100 cc solución
corrija la causa.
fisiológica en 5 minutos. Máximo 2.500
TRATAMIENTO DE LAS LÉPTICAS EN URGENCIAS
CRISIS
mg en 15 minutos.
EPI-
Medidas generales:
Menores efectos secundarios e interacciones farmacológicas. Ajustar en insuficiencia renal. Fenitoína: IV (ampolla de 100 en 2 ml). 20 mg/Kg máximo. 50 mg/minuto
Proteger al paciente para que no se lesione.
Asegurar la vía aérea: Retirar dentaduras y cuerpos extraños.
Contraindicaciones: Alteración de la conducción cardíaca, hipotensión,
Colocar tubo Guedel. Aspirar secreciones. O2 en VMK a alto flujo.
Se recomienda monitorización.
Monitorizar: Saturación de O2, glucemia
(adultos) o 25 mg/minuto (ancianos).
insuficiencia cardíaca grave. Si no cede en 10 minutos:
capilar, tensión arterial, temperatura y
frecuencia cardiaca.
166
Asociar dos de los fármacos anteriores.
ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA
Si no cede en 10 minutos:
Estatus epiléptico.
Hospitalizar en UCI.
hepatotoxicidad.
Levetiracetam: 500 - 1.000 mg/12 horas. Valproato: Perfusión continua de 1
Sobredosis: Coma, sueño profundo, intranquilidad, alucinaciones visuales y acidosis láctica.
Fenitoína: 6 mg/Kg/día, (para 70 kg: 100
La naloxona puede revertir el efecto de la droga incluyendo su acción anticonvulsivante.
mg/8 h a pasar en 30 minutos).
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
La hemodiálisis y hemofiltración son efectivas para la remoción de la droga.
Fenobarbital sódico:
Ácido valproico:
Presentación: 30, 60, 65 y 130 mg/ml. Polvo
Presentación: Ampollas de 500 mg (100
para inyección: 120 mg/amp. Barbitúrico de
mg/ml, 5 ml). Droga antiepiléptica. Produce
acción prolongada. Droga de tercera línea para
aumento del GABA (inhibidor neuronal). Es un
status convulsivo refractario. Dosis de carga: 10---20 mg/Kg a 60 mg/min
agente de tercera línea en status convulsivo. Dosis de carga: 10 - 15 mg/Kg.
para status epiléptico para adultos. Niños: 5---10
Dosis máxima de infusión: 20 mg/min.
mg/Kg a 60 mg/min.
Concentración plasmática pico: 1 - 4 horas.
Sedación:
Vida media plasmática: 8 - 17 horas.
sérico
1---3
mg/Kg.
Concentración
terapéutica: 10 g/ml. Inicio del efecto: 5 minutos. Pico: < 30
Concentración total: 50 - 100 g/ml. Nivel tóxico: > 200 g/ml. Puede aumentar el nivel
ocurrir
normal.
mg/Kg/día (iniciar a los 30 min del bolo inicial).
Puede
hiperamoniemia con función hepática
Tratamiento de mantenimiento:
Efectos adversos incluyen: Trombocitopenia severa, sangrado y
minutos. Duración: 4 - 10 horas.
de
Vida media plasmática: 53 - 140 minutos. En
fenobarbital y benzodiacepinas.
neonatos
Dosis de mantenimiento: 2---5 mg/Kg/h.
hasta
500
horas.
Concentración
terapéutica: 10 - 40 g/ml. Dosis de mantenimiento: 50 - 75 mg/min o
Administrar por 1 hora (< 20 mg/ml). Repetir cada 8 horas. Cambiar a la VO tan pronto se
2,5 mg/Kg/h, hasta controlar las convulsiones.
pueda.
Usar dosis adicionales (bolo) de 120---140 mg a
Guía para preparación: 500 mg en 250 ml de
intervalos de 20 minutos hasta controlar las
solución de dextrosa al 5-%.
convulsiones o alcanzar una dosis total de 1 - 2
Monitorear la función hepática y enzimas
gramos. Niños: 10---20 mg/kg/dosis simple o
pancreáticas, recuento plaquetario y eritrocítico
dividida y 5 mg/Kg/dosis hasta controlar las
frecuente.
convulsiones o hasta una dosis total de 40
Concentración final: 2 mg/ml.
mg/Kg.
Comentarios:
167
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Monitorear: Niveles séricos frecuentes (10---
Monitorear la TA continuamente durante la
40 g/ml), función respiratoria y oximetría de pulso.
administración
IV,
función
respiratoria
y
cardiovascular.
Guía para preparación: 1.300 mg/50 ml (agua estéril) administrada por bomba de inyectadora.
Guía para preparación: 100 mg/240 ml de solución de dextrosa al 5-% (SD 5-%) o solución
No añadir soluciones ácidas. No mezclar con
salina normal (SSN). Concentración final: 0,4 mg/ml.
meperidina, morfina, ranitidina o noepinefrina. Concentración final: 26 mg/ml.
Comentarios:
Comentarios:
Efectos adversos son similares a otras benzodiacepinas.
Cimetidina y eritromicina aumentan la
Durante su administración se requiere monitoreo de la respiración y de la TA. Preferiblemente en UCI.
concentración plasmática de la droga.
Puede producir depresión respiratoria profunda
que
requiera
intubación
producir
síndrome
de
Puede ser usada por vía SC en infusión continua a una dosis de 0,1---0,3
Nivel sérico de 50 g/ml puede producir
mg/Kg/h, utilizando un catéter tipo yelco
coma y >-80 g/ml es potencialmente
# 20).
letal.
puede
abstinencia después del uso prolongado.
endotraqueal y asistencia ventilatoria mecánica (AVM).
Ésta
Los efectos colaterales son potenciados por las benzodiacepinas.
BIBLIOGRAFÍA
Evitar la extravasación así como la inyección intra-arterial accidental. Puede
1.
causar gangrena local.
2.
Midazolam: Presentación:
1
mg/ml
y
5
mg/ml.
Benzodiacepina, hipnótico y sedante. Droga de primera línea en convulsiones. Dosis de carga: 0,5---2,5 mg, dosis para sedación
consciente.
150---300
g/Kg
Antídoto específico: Flumazenil.
3.
para
4.
inducción y mantenimiento de la anestesia. Inicio del efecto: 1 - 5 minutos. Duración del efecto: 1 - 4 horas. Vida media plasmática: 2 - 6 horas. Dosis de mantenimiento: 0,75 - 1 g/kg/min. Dosaje equipotente para benzodiacepinas:
5.
Lorazepam 1 mg IV = Midazolam 1/3 y Diazepam 1/5 de la dosis.
168
Schachter S. C. Iatrogenic seizures. Neurol Clin 1998;16:157-70. Berg A. T., Berkovic S. F., Brodie M. J., Buchhalter J., Cross J. H., Van Emde Boas W., et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology. Epilepsia 2010; 51: 676-85. Rey Pérez A. Emergencias neurológicas. Cap. 3. Barcelona: Masson; 2005. p. 45-63. Serrano-Castro P. J., Sánchez-Álvarez J. C., Cañadillas-Hidalgo F. M., Galán-Barranco J. M., Moreno-Alegre V., Mercadé-Cerdá J. M. Guía de práctica clínica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia para el diagnóstico y tratamiento del paciente con una primera crisis epiléptica en situaciones de urgencia. Rev Neurol. 2009;48:39-50. Trujillo, Máximo H, Fragachán, Carlos. Drogas por infusión intravenosa y antídotos
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169
CAPÍTULO XXII
Meningitis aguda Yuseppi Ferrer órgano
DEFINICIÓN
adultos y 60-% de los niños que han desarrollado
tratamiento para su supervivencia, de múltiple
la enfermedad pueden llegar a tener secuelas
etiología infecciosa o no. asépticas
bacteriana
neurológicas. Se conoce que hasta 25-% de los
condición autolimitada, hasta una de obligatorio
tanto
meningitis
mortalidad y frecuentes y severas secuelas
de amplio rango, que puede ir desde una
meningitis
La
permanece dentro del grupo de entidades de alta
La Meningitis Aguda es un síndrome clínico
Las
sólido.
neurológicas, con especial alteración de la
como
agudeza auditiva y retardo mental.
bacterianas pueden presentarse en cualquier parte del mundo, y su incidencia más bien varía
A escala mundial se estima una incidencia anual de dos millones de casos, 13.500 de los
según el grupo de edad, el estado previo de
cuales son fatales; estos números mantienen a la
salud y el nivel socioeconómico. La meningitis
meningitis bacteriana aguda como una de las 10 primeras causas de mortalidad de origen
de etiología viral es responsable del 95 - 98% de todos los casos, siendo los enterovirus la causa
infeccioso a nivel mundial.
más común de meningitis virales y el S.
pneumoniae la causa más común de meningitis
FISIOPATOLOGÍA
bacteriana en el adulto.
La
meningitis
aguda
es
un
proceso
EPIDEMILOGÍA
fisiopatológico que se manifiesta por cambios
La epidemiología ha variado en los últimos años debido a la aparición de la vacuna
menos de una semana de duración y que puede
inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo, de ser de causa infecciosa o no infecciosa. Cuando
conjugada contra el H. influenzae; la incidencia
se produce por colonización bacteriana del
en los países que la adoptaron en sus planes de
espacio subaracnoideo se denomina bacteriana, supurativa o séptica. El proceso también puede
inmunización obligatoria, cambió drásticamente de manera tal, que en la actualidad el pico de
ser causado por virus, sustancias químicas,
incidencia pasó de los infantes (15 meses) a los
medicamentos o ser parte de un proceso
adultos jóvenes, con una edad media de 25 años. La
primera
causa
bacteriana
es
el
sistémico que produce reacción inflamatoria
S.
meníngea aguda de tipo aséptico. En la
pneumoniae, seguido por N. meningitidis. Se
meningitis aséptica los agentes microbiológicos
observa un aumento de las meningitis causadas
causantes no suelen ser identificados por los
por Listeria monocytogenes, especialmente en
métodos de laboratorio habituales; sin embargo,
pacientes con supresión de la inmunidad celular
mediante la reacción en cadena de polimerasa se
y en receptores de trasplantes de médula o de un
171
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ha demostrado que el agente etiológico en 85--
meningitis bacteriana. El SNC está protegido
95-% de los casos de meningitis viral son los
contra la invasión bacteriana en forma efectiva
enterovirus. Otros tipos de virus, bacterias
por la barrera hematoencefálica y por una
atípicas, hongos, también pueden ser causales de un cuadro de meningitis aséptica.
cubierta externa de leptomeninges y la bóveda ósea; para que un patógeno sea capaz de
Las principales vías de infección del espacio
ocasionar infección en el SNC se requiere que
intracraneal son:
haya un defecto en la barrera externa o que posea la capacidad de superar las defensas
Vía hematógena.
Por continuidad (infecciones óticas o de senos paranasales, fractura de la lámina
biológicas del huésped. Las etapas de este proceso pueden ser esquematizadas así:
cribosa del etmoides post-traumatismos
1. Colonización de la mucosa nasofaríngea.
craneoencefálicos).
2. Invasión y supervivencia en el espacio intravascular.
Por contigüidad (intervención quirúrgica tanto cerebral como espinal, colocación
3. Traspaso de la barrera hematoencefálica.
de derivaciones ventrículo-peritoneales o por contaminación mediante agujas de
4. Activación
punción lumbar.
5. Lesión neuronal secundaria.
Desde
son:
respuesta
inmune
ASPECTOS CLINICOS
los microorganismos patógenos más frecuentes
el
punto
de
vista
clínico
para
determinar el agente causal es muy importante
Streptoccocus pneumoniae (neumococo) Neisseria meningitidis (meningococo), Haemophilus influenzae, Listeria monocytógenes y Staphyloccocus aureus. Paciente
la
inflamatoria.
Con relación a los diferentes grupos etarios,
de
adulto:
considerar los siguientes aspectos:
Edad del paciente.
Estado inmunológico del mismo.
Evidencias de enfermedades sistémicas.
frecuentes son E. coli y Estreptococo
Probable origen de la infección: a. Nosocomial.
beta hemolítico del grupo A.
b. Procedimientos neuroquirúrgicos.
Recién
nacido:
Lactante
y
Los
niños:
gérmenes
más
Haemophilus
c. Adquirida en el entorno habitual del
influenzae.
paciente. Usualmente las manifestaciones clínicas de la
Los estudios clínicos y neuropatológicos han
meningitis aguda se resume en la presencia de:
demostrado claramente que los mecanismos de defensa dentro del cerebro son ineficaces en
cuanto a eliminar los microorganismos causales, y que la reacción inflamatoria al patógeno, más
Cefalea: Es el síntoma más frecuente y su intensidad varia con el tipo de meningitis, en el caso de las agudas
que el patógeno mismo, es en gran parte la
bacterianas, la cefalea es muy severa,
responsable de la lesión que ocasiona la
172
MENINGITIS AGUDA continua, generalizada y aumenta con los
cuello, no solo en el movimiento de
movimientos de la cabeza, la luz y los
flexión.
esfuerzos, etc.
Postura en “gatillo de fusil”: El paciente,
Fiebre, malestar general.
para evitar el estiramiento de las raíces
Fotofobia.
nerviosas que desencadenan el dolor,
Vómitos, acompañados de nauseas; en raras oportunidades se producen vómitos
contrae los músculos flexores asumiendo
en
“escopetazos”
observados
en
a
los
una actitud en decúbito lateral que recuerda la postura fetal; cuando está
síndrome
de
presente sugiere a la sola inspección, la
similares el
existencia de un proceso meníngeo.
hipertensión endocraneana.
Somnolencia: En los casos graves, deterioro progresivo del estado de
piernas tanto como sea posible (flexión
conciencia.
Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito dorsal se intenta elevar ambas
Convulsiones:
En
ciertos
casos
del muslo sobre la pelvis con la rodilla
por
irritación cortical.
extendida); el signo es positivo cuando se
Rigidez de nuca: Por contracción de los músculos del cuello, constituye el signo
aprecia resistencia creciente acompañada
más confiable de irritación meníngea, se
extendida; cuando existe es bilateral y
aprecia colocando ambas manos debajo
simétrico, tiene una base similar al signo
del occipital con el paciente acostado en
de Laségue en el cual se despierta dolor
decúbito dorsal y tan relajado como sea
al
posible; se intenta entonces flexionar suavemente la cabeza tratando de
estiramiento de una raíz comprimida.
percibir
cualquier
resistencia
de dolor, que impide elevar la pierna
al
elevar
la
pierna
y
provocar
Signo de Brudzinsky: Esta clásica maniobra es poco utilizada en la práctica
movimiento; esta resistencia se detecta
clínica
fácilmente
despertando, en ocasiones, dolor cuando
representa para el paciente y por la escasa información que añade a lo ya
se intenta vencerla. La rigidez puede ser
obtenido
tan acentuada que el paciente mantiene
exploratorias.
la cabeza extendida (opistótono). La
Se coloca al paciente sin almohada, en
rigidez de nuca no siempre significa
posición supina y con una mano se
meningitis; está presente en ciertos casos
flexiona la cabeza manteniendo una
de
endocraneana,
presión forzada pero evitando, en lo
especialmente si es producida por un
posible causar dolor al paciente; en los
tumor en fosa posterior. En la osteoartrosis cervical en ancianos, que se
casos de irritación meníngea se observa
diferencia por el hecho de apreciar
rodillas, como reacción antialgica. Los
en
los
hipertensión
casos
agudos,
por
por
la
las
incomodidad
otras
que
maniobras
que las piernas se flexionan a nivel de las
resistencia en todos los movimientos del
173
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA signos de Kernig y Brudzinsky están presentes en el 50-% de los casos.
Papiledema es raro en las meningitis agudas siendo un hallazgo más frecuente en las de evolución lenta.
En los niños pequeños y en neonatos puede presentarse sólo irritabilidad,
Paciente relajado decúbito lateral.
Uso de aguja fina (calibre 22 - 24).
Indispensable el uso del manómetro para la cuantificación de la presión.
Tomar la muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), contenida en el
fiebre y convulsiones. En los ancianos se
manómetro
puede presentar un estado confusional
Los signos de irritación meníngea incluyen rigidez nucal, hiperalgesia ocular, signos de
llevado a estudios de imágenes cerebrales por
La triada clásica de la meningitis aguda
tomografía
entonces está constituida por cefalea, fiebre y sus
otros
imágenes cerebrales son normales en 97-% de los casos.
de conciencia y/o del estado mental, alteración
El líquido cefalorraquídeo (LCR) se extrae
de los pares craneales, crisis convulsiva, déficit
por punción lumbar para el diagnóstico del
es de
proceso inflamatorio meníngeo por estudio citoquímico y microbiológico. En la meningitis
meningitis subaguda (tuberculosa, micótica o
bacteriana existe aumento de la celularidad a
por germen oportunista).
expensas de polimorfonucleares en el 90-% de los casos, con disminución de la concentración
RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS INVASORAS Y NO INVASORAS lumbar
o
anormalidades en el examen neurológico, las
Si clínicamente hubiese alteración del estado
punción
(TAC)
signos de hipertensión endocraneana o de
concurrente.
La
computarizada
focales. Se ha comprobado que en ausencia de
clínico, no debe existir ningún otro síntoma
endocraneana, el diagnostico
axial
resonancia magnética para identificar lesiones
signos
concomitantes son la base del diagnóstico
motor, hipertensión importante considerar
Anotar la presión y describir el aspecto del LCR. El cual lo normal es en agua de
focalización neurológica, el paciente debe ser
pacientes sometidos a inmunosupresión.
con
cantidad
Cuando existe hipertensión endocraneana y
específicos en los extremos de la vida y en
nuca,
la
de
roca.
Kernig y Brudzinski, los cuales son poco
de
retirar
posición
suficiente para la pesquisa requerida.
acompañado de fiebre.
rigidez
y
en
glicemia
central,
junto
con
aumento
de
es
proteínas. En el análisis bacteriológico se puede
mandatoria, en ausencia de contraindicaciones
realizar aglutinación de látex para bacterias, que
como infección local en el sitio de punción,
tiene la ventaja de ser un procedimiento rápido
coagulopatías, trombocitopenia, en presencia de
y preciso para gérmenes como H. influenzae, N.
signos de hipertensión endocraneana o signos de
meningitidis y S. pneumoniae. La detección de
focalización
antígenos bacterianos es también de gran ayuda,
neurológica
diagnóstica
de glucosa a un valor menor de 2/3 de la
(contraindicación
relativa) se realiza cumpliendo ciertos cuidados:
debido a que permanecen positivos entre 1 y 10
174
MENINGITIS AGUDA días después del inicio de la terapia antibiótica.
evolución del cuadro y al inicio de la terapia
El cultivo de LCR ofrece un diagnóstico exacto,
antibiótica. Comercialmente existen pruebas
pero tiene la desventaja del tiempo que se
para herpes virus tipo I y II, varicela zoster,
necesita para identificar el agente causante. Es positivo en 80-% de los casos de meningitis por
enterovirus, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpesvirus humano tipo 6, y virus del Nilo
S. pneumoniae, 90-% cuando es por N. meningitidis y 94-% por H. influenzae. El
occidental. En términos generales, en nuestro medio no se realiza rutinariamente.
aspecto turbio qué afecta la transparencia
En resumen, el LCR requiere examinar:
natural se debe a la cantidad de células o pleocitosis que exceda de las 500 células. De igual
manera
el
aspecto
xantocrómico
(amarillento) se debe entre otras causas (sangre metabolizada por fagocitos) o concentración de proteínas por encima de 300 mg. Es necesario hacer notar que el Índice de Tibbling y Link significa dividir la glucosa del
meningitis
pleocitosis
de
viral
predominio
se
encuentra
linfocitario,
con
proteínas normales o levemente aumentadas y glucosa normal. Se debe tener en cuenta que en casos de meningitis virales en fase temprana es posible observar un predominio neutrofílico que cambia a linfocitosis en las primeras 48 horas; en estos casos, o cuando existen dudas con respecto
a
la
posibilidad
etiológica,
Química.
Coloración de Gram.
Cultivo.
Aglutinación de látex.
Tinta china.
Otros, según pertinencia. los
exámenes
complementarios
destacan:
meningitis bacteriana. la
Recuento celular.
Entre
LCR entre la glucosa sérica o glucemia, cuyo valor por debajo de 0,8 es característico de la En
Cuenta blanca y formula.
Hemocultivo.
Tele de tórax.
Pesquisa de V.I.H.
Pesquisa de inmunodeficiencia primaria.
Tomografía computarizada craneal.
Resonancia magnética cerebral.
EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO PREHOSPITALARIO
se
recomienda realizar una punción lumbar de
Los pacientes con diagnóstico de meningitis
control a las 72 horas. La determinación del
aguda deben ser examinados en búsqueda de
agente etiológico puede realizarse por PCR, que tiene sensibilidad y especificidad de 100-% en el
focos parameníngeos que puedan ser el origen del proceso y, de acuerdo con el compromiso
caso de enterovirus. Su mayor importancia
sistémico, estudiar la posibilidad de sepsis.
reside el diagnóstico preciso de infección por
Es importante tener en cuenta las entidades
herpes simplex I y II y varicela zoster.
sistémicas capaces de agravar el cuadro clínico, como diabetes o SIDA/VIH, y en los pacientes
En el caso de la meningitis tuberculosa, la sensibilidad y especificidad de la PCR depende
afectados se debe realizar una evaluación clínica
de varios factores adicionales al tiempo de
y paraclínica aún más exhaustiva.
175
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Se
debe
corrigiendo
dar
soporte
posibles
general
inicial,
viral aguda por VIH asociada al proceso de
desequilibrios
hidro-
seroconversión, la cual puede aparecer hasta en
electrolíticos, para iniciar posteriormente la
17 % de los pacientes con infección por VIH.
terapia antibacteriana mientras se identifica el germen causante mediante estudios
MANEJO HOSPITALARIO GENERAL
inmunológicos y cultivos.
En el manejo inicial del paciente con meningitis aguda se inicia hidratación con
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
líquidos parenterales, teniendo cuidado de no
Evidencia III, recomendación B.
producir sobre-hidratación por la posibilidad de
Grupo de Edad
Agente Antimicrobiano
Neonatos
Ampicilina + Gentamicina
Menores de 3 años Adultos inmunocompetentes Mayores de 50 años Traumatismo craneoencefálico o neurocirugía Pacientes inmunosuprimidos Adultos con gérmenes meticilinoresistentes Sospecha de Listeria
monocytogenes
inducir el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los analgésicos por vía oral o parenteral están indicados si se presenta cefalea. Se debe ofrecer el soporte nutricional adecuado desde el ingreso. Una vez identificado el germen,
Ceftriazona Ceftriazona o Cefepime
posterior a los estudios bacteriológicos se procederá con la terapia antibiótica específica:
Ceftriazona
Elección del antibiótico específico de acuerdo al grupo de edad y agente etiológico
Ceftriazona + Vancomicina
Evidencia III, recomendación B.
Ceftriazona + Ampicilina Agregar Vancomicina Ampicilina + Gentamicina
Grupo de Edad Neonatos: Estreptococo B hemolítico, E. Coli
En niños con meningitis bacteriana, en especial la causada por H. influenzae, se ha demostrado disminución de la mortalidad y de
Niños: H. influenzae, S. Pneumoniae, N.
las secuelas auditivas con dexametasona en dosis
meningitidis
de 0,15 mg/Kg/6h por cuatro días (Evidencia I,
Adultos: N. meningitidis, Bacilos gran negativos excepto P. aeruginosa, H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus meticilino resistente
recomendación A). En las meningitis virales se continúa manejo sintomático
con
analgésicos
del
tipo
de
acetaminofen y soporte general. En todos los casos se debe obtener el consentimiento para
Ancianos e inmunosuprimidos,
realizar prueba de ELISA para VIH, dada la posibilidad de inmunosupresión subyacente o
Listeria monocytogenes
que el cuadro corresponda a una meningitis
176
Agente Antimicrobiano Penicilina o ampicilina, cefotaxime, ceftriazona Cefotaxime o ceftriazona, penicilina G o ampicilina Penicilina G o ampicilina, céfalosporinas de tercera generación, ceftazidime, meropenem, nafcilina u oxacilina Ampicilina más gentamicina
MENINGITIS AGUDA Duración de la antibioticoterapia:
dado de alta, explicándole los signos de alarma
Germen
Días Sugeridos
H. influenzae N. meningitidis S. pneumoniae L. monocytogenes Estreptococo B Bacilos gran (-), S. Aureus
7 días 7 días 10 a 14 días 14 a 21 días 14 a 21 días 21 días
que debe reportar, tales como:
Reaparición de cefalea.
Fiebre.
Síntomas específicos relacionados con el SNC.
Tan pronto como la situación sea estable, se inicia rehabilitación temprana para corregir las
MANEJO MÉDICO INTENSIVO
posibles secuelas que se hayan presentado.
Los pacientes con complicaciones graves de
En
los
casos
en
que
haya
habido
la meningitis bacteriana como sepsis, abscesos
convulsiones, se debe continuar el tratamiento
cerebrales, enfermedad
anticonvulsivo instaurado, dada la posibilidad de
hipertensión cerebrovascular,
intracraneana, hidrocefalia o
recidiva
trombosis de senos venosos con deterioro de
debido
a
lesiones
estructurales
permanentes secundarias al proceso infeccioso.
conciencia deben ser tratados en una unidad de
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
cuidados intensivos. Se
puede
encontrar
hipertensión
Desde la aparición de las vacunas contra el H.
endocraneana hasta en el 30-% de los adultos
influenzae, la incidencia de este patógeno como
que fallecen por meningitis bacteriana. El
agente causal declina dramáticamente, y en la
tratamiento de la hipertensión intracraneana es
actualidad representa un porcentaje casi nulo
vital para mantener una adecuada presión de
como causa de meningitis bacteriana en los
perfusión cerebral. La forma más rápida para disminuir
la
presión
es
por
medio
países donde está generalizado el uso de la
de
vacuna. Infortunadamente, en muchos países del
hiperventilación, manteniendo una PCO2 en 25 -
tercer mundo el costo relativamente alto impide
30 mmHg para causar vasoconstricción cerebral. El tratamiento con diuréticos es muy discutido;
su uso masivo, lo cual se traduce en la presencia permanente de enfermedad severa por H.
se ha propuesto el incremento de la osmolaridad
influenzae.
sérica a 315---320 mOsm/L por medio de la
En la misma forma, la vacuna heptavalente contra el S. pneumoniae ha demostrado evitar la
administración de glicerol 1 g/Kg en solución al 50-% por vía enteral o al 10-% por vía parenteral
enfermedad invasora (bacteriemia y meningitis)
por vena central, o por medio de manitol en
por este germen. Ofrece la esperanza de poder
dosis de 0,25---0,5 mg/Kg de solución al 20-% en
disminuir la incidencia de meningitis. Otra vez,
cuatro horas.
su alto costo ha impedido la generalización de esta vacunación.
RECOMENDACIONES DEFINITIVAS
Existe en la actualidad una vacuna contra el
Una vez completado el período de tratamiento antibiótico, el paciente puede ser
grupo C de N. meningitidis; sin embargo, dadas las variaciones geográficas y temporales en la
177
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA prevalencia de los diferentes grupos, una vacuna
Gammaglobulinas: proteínas totales.
Glucosa:
que espere obtener un impacto real en la incidencia de infección por este germen debe incluir a la totalidad de los grupos. Los casos de meningitis bacteriana deben ser
40---80
5---12-% mg/dL
(20
de mg
las <
glicemia).
Cloro: 120---130 mEq/L (20 mEq < sangre).
N.
Sodio: 142 - 150 mEq/L.
meningitidis o H. influenzae como agentes
Potasio: 2,2 - 3,3 mEq/L.
causales, dada la alta posibilidad de contagio
CO2: 24 mEq/L.
persona a persona, especialmente en recintos
pH: 7,35 - 7,40.
cerrados,
TGO: 7 - 49 Uds.
notificados
a
especialmente
las
cuando
sitios
condiciones
autoridades
de
de
se
sanitarias,
confirman
aglomeración
hacinamiento
o
bajo
(instituciones
BIBLIOGRAFÍA
educativas y guarderías, entre otros). Los
contactos
secreciones
cercanos
orofaríngeas,
o
(expuestos por
a
1.
compartir
juguetes, alimentos o bebidas) deben recibir
2.
profilaxis:
3.
Ciprofloxacina: 500 mg VO, dosis única. Rifampicina: 600 mg VO cada 12 horas
4.
por dos días, o
Azitromicina: 500 mg VO, dosis única.
VALORES NORMALES DEL LCR
Presión inicial: 70 - 180 mmH2O.
Células:
5.
Glóbulos rojos: 0 mm3.
6.
Glóbulos blancos: PMN 0; MN hasta 5.
Proteínas totales: 14 - 45 mg/dL.
178
Borges I. J. Examen Neurológico. Disinlimed C. A. 1998; 180-183. Hernández P. A. Clínica Neurológica. Ediciones Astrodata S. A. 2012; 98-105. Sánchez P. E., Peña C. I. Capítulo VI Meningitis Aguda. Pontificia Universidad Javeriana, 2009. Álvarez A. P. et al. Actualización en el tratamiento de la meningitis neonatal bacteriana y reporte de un caso Revista med, vol. 18, num. 1, enero-junio, 2010; 100-114. Universidad Militar Nueva Granada Colombia. XIV Jornadas Nacionales de Infectología y IX Jornadas Nororientales. Consenso de expertos; Puerto la Cruz, Venezuela 2003. Vásquez A. L. et al. Meningitis tras anestesia espinal. Revista de la Sociedad Española del dolor. La Coruña. Marzo 2008 1995, Vol. 15, N° 2.
CAPÍTULO XXIII
Protocolo de atención de emergencia al paciente quemado Ramón Zapata Sirvent
TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS DE LAS QUEMADURAS 1.-TRATAMIENTO EMERGENCIA
INMEDIATO
Remueva las prendas de vestir y retire los anillos y relojes.
Detenga el quemadura.
Coloque solución fría, no helada, en las quemaduras.
proceso
que
induce
b. Establezca control de la vía venosa:
DE
la
Cubra con mantas o sábanas limpias.
Utilice el protocolo de atención del paciente
EN
LA
SALA
Succione la vía aérea, si es necesario.
Sospeche quemadura de vías aéreas en caso de:
Utilice zonas no quemadas si es posible.
Catéteres N 14, preferiblemente.
Vías periféricas o centrales (yugular, subclavia, femoral).
3.-ESTIMACIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA a. Quemadura de Primer Grado:
a. Manejo de la Vía Aérea: Administre oxígeno al 100-% (máscara humidificada).
Coloque por lo menos 2 catéteres venosos.
diuresis.
DE
c. Inserte una sonda de Foley para determinar la
traumatizado.
2.-TRATAMIENTO EMERGENCIAS
Afecta únicamente a la epidermis.
Piel enrojecida, dolorosa, no hay flictenas.
Por lo general ocasionada por el sol.
Curan epitelizando en 4---6 días.
b. Quemaduras de Segundo Grado (Grosor Parcial):
Afectan la epidermis y la dermis.
Existen ampollas-flictenas, son dolorosas y sensibles.
Quemadura en bigotes, cejas, vibrisas
Color rosado al remover las flictenas.
nasales.
Son ocasionadas por el agua caliente.
Esputo carbonáceo.
Curan entre 7 a 21 días.
Quemadura en espacio cerrado. Quemadura facial.
Estridor laríngeo.
c. Quemaduras de Tercer Grado (Grosor Total):
Insuficiencia ventilatoria.
Si entuba coloque tubo endotraqueal N 8 mínimo.
Coloque
al
paciente
en
posición
semisentada.
179
Puede o no haber flictenas.
Blanquecinas al remover las flictenas.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
No hay sensibilidad, no hay dolor al tacto.
Pueden parecer cuero - color marrón.
No cicatrizan solas, necesitan injertos de
Más específica es la Tabla de Lund y Browder.
Variaciones de acuerdo a la edad del
piel.
paciente (niños).
4. ESTIMACIÓN DEL ÁREA CORPORAL QUEMADA
Utilice la Figura 1.
En quemaduras aisladas utilice la palma de la mano del paciente, ella representa aproximadamente el 1-% de la superficie
Utilice la regla de los nueve.
ÁREA
corporal (palma y dedos).
PARA CÁLCULO DE PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%) 0---4 Años 5---9 Años 10---14 Años
Cabeza Tórax - Espalda Brazo derecho Brazo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda
19 32 9,5 9,5 15 15
15 32 9,5 9,5 17 17
Adultos
13 32 9,5 9,5 18 18
10 36 9 9 18 18
TABLA DE LUND Y BROWDER PARA CÁLCULO DE PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%) Área 0---1 año 1---4 años 5---9 años 10---14 años 15 años Cabeza Cuello Tórax Espalda Glúteo derecho Glúteo izquierdo Genitales Brazo derecho Brazo izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierda Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo
19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5
17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5
13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8 8 5,5 5,5 3,5 3,5
180
11 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5
9 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9 9 6,5 6,5 3,5 3,5
Adulto 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA AL PACIENTE QUEMADO a. Adultos:
5. CÁLCULO DE LA HIDRATACIÓN DEL QUEMADO
cc) 2 cc cada 2 a 4 horas.
Los líquidos requeridos están determinados por dos parámetros:
Superficie corporal quemada (%) y por el
Recientemente se han obviado los nombres de fórmulas. Recordar que estos esquemas son solo una guía. Lo importante es la diuresis que nos indica que se está hidratando el paciente.
Cálculo:
Administre siempre Ringer lactato, en su defecto puede administrarse solución
Administre el 50-% del volumen calculado en las primeras 8 horas (comenzando
Morfina: 0,1 mg/Kg/dosis (diluida en 10 cc) cada 2 a 4 horas.
Meperidina: 1 mg/Kg/dosis (diluida en 10 cc) cada 4 horas.
Hidrato de Cloral: 30---50 mg/Kg/dosis.
Menores
Moderadas
Graves
1 y 2 3
< 15 % <2%
15 a 20 % 2 a 10 %
> 20 % > 10 %
1 y 2 3
< 10 % <2%
10 a 20 % 2 a 10 %
> 20 % > 10 %
Adultos
salina (fisiológica). En los niños puede incluir Ringer lactato más Dextrosa al 5-%.
7. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS
2 cc de Ringer lactato x % Superficie corporal quemada x Kg de peso.
Meperidina: 50---100 mg cada 2 a 4 horas.
b. Niños:
Peso del paciente en kilogramos (Kg).
Morfina: 2---4 mg (1 ampolla diluida en 10
Niños
cuando ocurrió el accidente).
El 50-% de la solución restante calculada se administrará en las siguientes 16 horas.
Establezca una diuresis adecuada: 0,5 cc a 1 cc x Kg de peso x hora Valor normal: 30 a 50 cc/hora.
En quemaduras eléctricas: 75 a 100 cc/hora.
Los niños ameritan glucosa para evitar la hipoglicemia.
Utilice el Normograma de Superficie en niños para calcular el área de superficie corporal (Ver Apéndice).
6. TRATAMIENTO DEL DOLOR
Figura 1
Utilice siempre la vía endovenosa.
181
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Anterior
Establezca punto de entrada y salida.
Posterior
Incluya como quemaduras graves a: Quemaduras eléctricas.
a. Tórax
Quemaduras químicas. Quemaduras y traumatismos---fracturas asociadas. Quemaduras en lactantes y ancianos.
8.-MEDIDAS GENERALES MIENTO DE LA HERIDA
Y
TRATA-
Prevenga el Síndrome de Compartimiento elevando los miembros.
Posición semisentada para disminuir el edema facial.
Administre siempre Toxoide Tetánico.
Use siempre la Sulfadiazina de Plata
b. Dedos
(Antimicrobiano tópico).
Cubra las heridas con gasas y rollos de quemados.
No administre antibióticos profilácticos.
No administre esteroides.
En caso de tensión en los miembros (Síndrome de compartimiento) debe realizar escarotomías o fasciotomías (Ver figuras), siga las líneas de las figuras a, b y c.
9.-MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS ELÉCTRICAS
c. Miembros
Recordar que son quemaduras graves.
Descarte fracturas o trauma asociado (caída de altura - poste).
182
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA AL PACIENTE QUEMADO
Interrogar si hubo paro cardiaco o pérdida del conocimiento.
Comuníquese con un Centro Toxicológico (Antídoto).
Determine la extensión aunque es difícil.
En los ojos, irrigue exhaustivamente.
Puede haber Síndrome de Compartimiento - fasciotomías.
Hospitalice al paciente para mejor manejo, el daño progresa.
Hospitalizar por lo menos 24 - 48 horas.
Las arritmias son la primera causa de muerte (Electrocardiograma).
Monitorice al paciente (ECG seriado si hay alteraciones).
Este pendiente de orinas pigmentadas (mioglobinuria y hemoglobinuria).
Mantenga una diuresis entre 75 y 100 cc
11.-SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUEMADA Sospeche infección si observa estos signos:
por hora.
Alcalinice la orina (Bicarbonato de sodio: 45---50 meq en cada litro de Ringer lactato) para facilitar pigmentos.
la
excreción
de
Irrigue masivamente las heridas por largo
Lesiones como pústulas en áreas distantes.
Quemaduras de 2 y 3 grado > 10-% Superficie quemada, en pacientes menores Quemaduras de 2 y 3 grado > 20-% Superficie quemada, en pacientes mayores Quemaduras de 3 grado > 5-% Superficie quemada, en cualquier edad.
Duración del contacto.
Lave profusamente (el agua es el mejor bloqueante), lave por largo tiempo.
Enrojecimiento en la periferia de la
de 10 años y menores de 50 años.
Volumen.
Concentración del agente.
Remueva las prendas de vestir y los anillos (la gasolina en la ropa quema).
Separación rápida de la escara.
de 10 años y mayores de 50 años.
Agente etiológico.
La severidad de la quemadura se asocia con:
Son quemaduras graves.
Conversión de segundo a tercer grado (profundización).
12.-REFIERA A UN CENTRO ESPECIALIZADO “UNIDAD DE QUEMADOS”
Determine si puede cual es el agente que la ocasionó (álcali, ácido, compuesto
orgánico).
Cambios en la coloración de la quemadura (marrón, negro, puntos negros).
quemadura, hinchazón.
los
10.-MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS QUÍMICAS
tiempo.
Quemaduras en áreas especiales: cara, manos, pies, genitales y periné.
Quemaduras eléctricas y químicas.
Quemaduras de las vías aéreas (lesión inhalatoria).
Quemaduras circunferenciales miembros y el tórax.
Quemaduras en pacientes complicados con patología de base.
183
en
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
3.
Quemaduras en pacientes con traumatismos severos.
4.
BIBLIOGRAFÍA 1.
2.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J. Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005. Editorial Ateproca: 2005. Zapata Sirvent RL, Bolgiani A. Atención básica inicial del quemado. Curso ABIQ. Actualización 2011. Editorial Ateproca 2011. Primera edición 2007.
5.
184
Zapata Sirvent RL, Del Reguero A. Actualización en quemaduras. Rumbo al 2000. Editorial Ateproca 1999. Zapata Sirvent RL, Del Reguero A. 2011. Actualización en el tratamiento de las quemaduras. Tomo II. Editorial Ateproca 1997. Zapata Sirvent RL. Quemaduras. En: Besso J, España JV, Martínez Pino JL, Guercioni M. Editores. Sociedad Venezolana de Medicina Crítica. Estado del Arte. Editorial Ateproca 2006. p. 891-945.
CAPÍTULO XXIV
Atención del paciente con traumatismo multisistémico (Politraumatizado) Jhomar Yansen, Adel Al Awad En Venezuela, el trauma es la primera causa
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
de mortalidad entre los 5 y 44 años de edad y el
El trauma es una enfermedad; en ella encontramos a un huésped (paciente) y a un
trauma penetrante es hoy en día el más frecuente. A pesar de los esfuerzos por controlar
vector de transmisión (vehículo, arma de fuego,
el problema es evidente el aumento de muertes
arma blanca, etc.) y constituye un problema
por causas violentas, sobre todo en las grandes
grave de salud pública. Sin embargo, no se le ha
ciudades. Estas estadísticas denotan la importancia y el valor del entendimiento que se
dado la relevancia y la importancia que este tiene y el gran impacto socio-económico que
debe tener del manejo integral del paciente
ocasiona. El trauma constituye una lesión que produce
un
desequilibrio
fisiológico
politraumatizado y el trauma en nuestro medio.
o
estructural, causado por la exposición aguda a
ATENCIÓN DEL PACIENTE
una energía de tipo mecánica, térmica, eléctrica
La calidad de atención al trauma es: “Hacer lo
o química, o una combinación de ellas.
correcto, en la forma correcta y de inmediato”.
En 1990 ocurrieron más de 3,2 millones de
Es
muertes y aproximadamente 312 millones de
intencionales. Para el año 2000 ocurrieron más
necesidad
de
que el paciente viene en camino, el personal de
muerte en todos los grupos de edades. el
la
momento en el que se notifica a la emergencia
el trauma será la segunda o tercera causa de desarrollados
surge
El manejo hospitalario comienza desde el
de 3,8 millones y se calcula que para el año 2020
países
que
paciente politraumatizado por parte del médico general, residentes y cirujanos.
médica debido a lesiones por traumas no
los
ello
preparación y actualización en la atención del
personas en todo el mundo necesitaron atención
En
por
enfermería, residentes, cirujanos deben estar
trauma
atentos y preparados para el manejo de
representa la primera causa de muerte en
cualquier
personas de 1 a 44 años de edad. En los Estados
situación.
En
este
sentido
la
evaluación consistirá en:
Unidos, cada año más de 60 millones de personas sufren algún tipo de lesión por trauma, todo ello resulta en 36,8 millones de visitas a los centros de emergencias y atención de trauma, lo que representa el 40-% de todas las visitas a estos servicios.
Evaluación primaria y recuperación.
Evaluación secundaria.
Reevaluación y monitoreo continuo y por último el
185
Tratamiento definitivo.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA En atención primaria del manejo del trauma
Hacen
diagnostico
lo esencial es identificar los factores que ponen
potencialmente
en peligro la vida del paciente, en un tiempo
situaciones:
mínimo, sin causar más daño del ya existente. Tenemos así la llamada “Hora Dorada” que es el espacio existente desde que el paciente llega a la emergencia del hospital hasta su tratamiento definitivo. En el soporte avanzado de apoyo vital en trauma pre-hospitalario los “Diez Minutos de Platino” es el tiempo transcurrido entre la atención del paciente traumatizado en el sitio del accidente hasta su entrega en la emergencia del hospital.
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL MUERTE EN TRAUMA
DE
LA
mortales
de
lesiones
las
siguientes
Caída de 6 mts de altura o más.
Salida de vehículo en movimiento.
Choque con un vehículo a más de 60 km/h.
Accidentes en motocicleta.
Lesión de columna cervical, dorsal o lumbar.
Fracturas de pelvis, fémur, 1ra y 2da costilla y escápula.
Herida penetrante de cráneo, cuello, tórax o abdomen.
Quemaduras: II grado mayor a 30-% o de III grado mayor a 10-% y quemaduras eléctricas.
La muerte del paciente politraumatizado puede ocurrir en los siguientes periodos de
Estado de shock.
tiempo:
Trauma score: < 12 puntos o escala de Glasgow: < 10 puntos.
Lesiones que afectan 2 o más sistemas.
Primera etapa: La muerte se produce en los primeros segundos o minutos posterior al accidente, posterior a: paro
Existen 3 conceptos fundamentales en el
cardiaco, lesión cardiaca, ruptura de
manejo del paciente politraumatizado:
grandes vasos, lesión medular alta,
1. Tratar primero la situación que pone en
trauma craneoencefálico severo.
peligro la vida.
Segunda etapa: La muerte se presenta
2. A pesar de no contar con un diagnóstico
entre los primeros minutos y horas
definitivo ello no impide la aplicación de
posterior al accidente (“Hora Dorada”) como
con-secuencia
de:
un tratamiento indicado.
hematoma
3. La falta de disponibilidad de una historia
subdural o epidural, hemoneumotorax,
clínica detallada no es un requisito esencial para proceder a la evaluación
ruptura esplénica, laceración hepática, fracturas de pelvis o lesiones múltiples
del paciente politraumatizado.
asociadas con hemorragia interna.
Es debido a este último concepto que fue
Tercera etapa: La muerte sobreviene de
creado el abordaje ABCDEF del paciente
ocurrido el evento traumático, siendo las
politraumatizado. El cual fue diseñado para la
causas más frecuentes: sepsis o falla orgánica múltiple.
evaluación inicial del paciente y de prioridad en
varios
días
o
semanas
después
cuanto a situaciones de muerte se refiere.
186
ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTÉMICO (POLITRAUMATIZADO) El sistema ABCDEF se aboca al control y
secreciones, cuerpos extraños, y enfermedades
evaluación de:
como el asma. Posteriormente se procede con la inspección, buscando cuerpos extraños (en
B
Vía aérea y Control de la columna cervical. Respiración.
C
Circulación y Control de la hemorragia.
hematomas. La auscultación debe realizarse en
D
Déficit neurológico.
tráquea para evidenciar signos de obstrucción
E
Exposición y Control de hipotermia.
del flujo de aire. Palpación tratando de verificar
A
especial prótesis dentarias), fracturas faciales, mandibulares, tráquea o laringe, heridas y
la indemnidad de la tráquea y su correcta
Durante la revisión primaria, se identifican y
posición e identificar enfisema subcutáneo. Es de
simultáneamente se inicia su tratamiento. Sin embargo en la mayoría de los casos y en
contenido gástrico o vomito en orofaringe ya
las
situaciones
que
amenazan
la
vida
vital importancia reconocer la presencia de que esta nos habla de riesgo de broncoaspiración
situaciones ideales, estos pasos se desarrollan
por lo que el paciente debe ser rotado
simultáneamente.
lateralmente en bloque y aspirado, considerar
No se debe omitir ninguno de los pasos de secuencia del ABC del politraumatizado o pasar al siguiente sin controlar el anterior.
Es
de
vital
importancia
planificar
según
antes
de
la
llegada
del
circunstancias
que
puedan
contraindicar el uso de sonda nasogástrica. Signos objetivos de obstrucción de la vía aérea:
los
requerimientos básicos y así saber con lo que se cuente
las
paciente
politraumatizado. Debe existir un área específica para su recepción y evaluación, así como del
Disfonía. Implica obstrucción funcional de la laringe.
Identifique si el paciente se encuentra estuporoso o agitado. La agitación
equipo adecuado para su atención y tratamiento
sugiere hipoxia y el estupor hipercapnia.
en cada una de las fases de atención. De manera
ideal, todo el equipo debe estar localizado, organizado y preparado para su utilización
Cianosis. Que indica hipoxemia y debe identificarse en los lechos ungueales y peribucal.
inmediata.
VALORACION INICIAL
Flujo de aire anormal a través de la tráquea o laringe.
Localización de la tráquea en la línea media.
Enfisema subcutáneo. Traduce lesión de la tráquea y suele palparse como
A - Vía aérea y Control de la columna cervical: La
primera
causa
de
muerte
en
el
politraumatizado es la hipoxia. Lo primero a ser
burbujas
evaluado es la vía aérea superior, para verificar
dentro
del
tejido
celular
subcutáneo.
su permeabilidad. Si el paciente es capaz de hablar es probable que no haya compromiso de
Técnicas de mantenimiento de la vía aérea:
la vía aérea. La lengua es la principal causa de
1. Administrar oxigeno de 10 a 12 lts/min
obstrucción, seguida por el vomito, fluidos,
con mascarilla y reservorio.
187
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 8. Dispositivo bolsamáscara o AMBU.
2. Elevación del mentón. En caso de tener casco, este debe ser retirado por 2 personas
del
equipo,
una
de
Los
ellas
de
de
aspiración
y
las
sondas
nasogástricas
insertadas por la nariz puede complicarse con el
lateralmente y lo retira desde arriba. En lesión
traumatismos
lamina cribiforme, por lo que el uso de cánulas
mientras que la otra expande el casco con
con
faciales pueden sobrellevar fracturas de la
mantiene la inmovilización manual desde debajo de la columna cervical
pacientes
politraumatizados
paso del tubo a la cavidad craneana a través de
columna
la fractura.
vertebral conocida lo ideal es cortar el
Intubación:
casco con sierra para yeso teniendo
El
precaución de no dañar otras estructuras.
establecimiento
de
una
vía
aérea
3. Subluxación de la mandíbula.
garantizada puede ser a través de una técnica no
4. Eliminación de cuerpos extraños manual
quirúrgica
(intubación
nasotraqueal)
mecánica
tiroidotomía «contraindicada en menores de 12
ideal
sería
realizar
pinza de McGill. La aspiración no debe sobrepasar una presión de 300 mmHg en laringe y 100 mmHg en tráquea. 5. Oximetría de pulso en caso de contar con el recurso. 6. Vía aérea orofaríngea (Guedel o Mayo): introduce
en
la
boca
con
la
concavidad hacia el paladar, girándola 180 cuando aproximamos el extremo distal a la faringe hasta lograr su posición correcta; realizar esta maniobra
Hipoventilación, apnea.
Hipoxemia severa, saturación de oxigeno < 90-%.
Glasgow > 8 puntos.
Protección de la broncoaspiración.
Paro cardíaco.
Shock hemorrágico severo.
Trauma maxilofacial severo.
Agitación psicomotriz.
hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello. Los dispositivos de fijación de columna cervical
en pacientes conscientes porque puede producir
la columna cervical, evitando hiperextender,
lengua hacia atrás y no se debe utilizar y
Obstrucción de la vía aérea.
cuidado con la movilización brusca y agresiva de
cervical (la cánula no debe empujar la
vómito
Al evaluar la vía aérea se debe tener extremo
previa a la colocación del collarín
provocar
(crico-
anos» y traqueotomía). Cuando intubar:
laringoscopia directa y extraerlo con
Se
quirúrgicas
o
o por aspiración. Si existe obstrucción lo
técnicas
orotraqueal
la
(collarín), se mantienen colocados hasta que se
consiguiente broncoaspiración).
haya descartado lesión de columna cervical.
7. Vía aérea nasofaríngea (cánula nasofaríngea): Se introduce lubricada en
Debe sospecharse lesión de columna cervical en pacientes con:
uno de los orificios nasales para pasar suavemente en dirección posterior hacia la orofaringe).
188
Lesión multisistémica.
Trauma cerrado de cuello.
ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTÉMICO (POLITRAUMATIZADO)
Alteración del estado de conciencia.
hemorragia y posterior a infiltrado
Caída de altura mayor a 6 metros.
inflamatorio.
B - Respiración:
cavidad pleural que puede observarse en
Una vez revisada la vía aérea se procede a la
un
evaluación de la ventilación, asegurando la
hipoxia. Lo primero a realizar es la inspección descubierto
examinando
los
movimientos respiratorios, expansión, simetría, mucosas. Posteriormente la palpación ayuda a lesiones
en
buscando
crepitación
la
pared
torácica
ósea
o
enfisema
Presencia de > 1.000 cc de gasto al colocar el tubo de tórax.
Gastos menores de 1.000 cc de drenaje pero con presencia de shock hipovolemico que no responde a la
defectos en el flujo de aire y la percusión para
administración de líquidos endovenosos.
detectar sangre o aire en pleura.
Las lesiones que alteran la ventilación son las siguientes:
Oxigeno húmedo por mascarilla con reservorio de 10 a 12 lts/min.
torácica, equiparando la presión en el
Posición de la cabeza adecuada con apertura bucal o inclinación en 30 grados
espacio pleural con la atmosférica.
de espaldar de la camilla en algunos
Neumotórax a tensión: Presencia de aire en el espacio pleural que colapsa el
casos.
Cánulas orofaríngeas.
pulmón del lado afectado desplazando el
Valoración sistemática del paciente.
una solución de continuidad en la pared
mediastino hacia el lado contralateral.
Criterios de ventilación mecánica:
Tórax inestable: Fractura de 3 o más costillas en 2 o más sitios comprometiendo la mecánica venti-
Paciente con Glasgow > 8 puntos.
Trauma facial severo con compromiso de huesos nasales y de la boca.
Tendencia a la somnolencia progresiva.
Saturación de oxigeno < 90-% a pesar de
latoria por movimiento paradójico.
Gasto mayor de 400 cc/hora las primeras 2 horas o de 200 cc/hora en 3 o 4 horas.
Manejo de la ventilación:
Neumotórax simple: Presencia de aire en el espacio pleural, el cual esta comunicado con el ambiente a través de
penetrante
subcutáneo; la auscultación para determinar
o
Indicación de toracotomía exploradora:
ingurgitación yugular, coloración de piel y corroborar
cerrado
En pacientes inestables con sospecha de neumotórax no dude en colocar el drenaje torácico.
primera causa de muerte del traumatizado es la tórax
trauma
(abierto).
oxigenación de los tejidos; recordemos que la
del
Hemotórax: Presencia de sangre en la
Contusión pulmonar: Resultado de un trauma contuso causado por impacto de alta energía, presentado en trauma
máscara y reservorio y 10 lts/min de
cerrado o penetrante, con pérdida de la
oxigeno.
arquitectura por edema que progresa a
189
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Tórax inestable y evidencia clínica de limitación de la expansibilidad o mala
C - Circulación y Control de la hemorragia:
mecánica ventilatoria.
considerarse de origen hipovolémico hasta que
La hipotensión en el traumatizado debe se demuestre lo contrario, por ello es necesario una revisión precisa y rápida del estado
Correlación entre el Tipo de Lesión y Manifestación Clínica Patología Presentación Clínica
Neumotórax Simple
Neumotórax a Tensión
Tórax Inestable
Contusión Pulmonar
hemodinámico comenzando por el estado de conciencia (hipoxia cerebral por hipovolemia
Taquipnea. Traumatopnea. Enfisema subcutáneo. Disminución o ausencia de ruidos respiratorios del lado afectado o bilateral. Taquicardia. Taquipnea. Sudoroso e hipotenso. Ingurgitación yugular. Hiperresonancia del hemitórax afectado. Murmullo vesicular abolido. Taquicardia. Taquipnea. Relacionado con fracturas costales y contusión pulmonar. Respiración paradójica. Hipoxemia. Fracturas costales. Taquipnea. Taquicardia. Roncus o sibilantes. Hemoptisis (inconstante). Leve: Dolor torácico, ruidos
causa agitación del paciente), color de la piel (palidez cutáneo-mucosa) y pulso (débil y rápido es signo precoz de hipovolemia), tensión arterial, llenado capilar (normal > 2 seg). Una pérdida del 30-% de la volemia nos dará alteraciones del estado de conciencia, además de una piel fría de color grisáceo. Patologías, Lesión Vascular que Comprometen la Circulación Signos Duros Signos Blandos
Hemorragia sostenida con o sin shock. Ausencia de pulsos distales a la lesión. Hematoma pulsátil o expansivo. Soplo o frémito en área de lesión.
base del hemitórax afec-
Trauma osteomuscular: Dependiendo de la
tado.
comprometida esta puede producir hemorragias
respiratorios abolidos en la
Masivo: (> 1.500 cc de Hemotórax
Antecedente de hemorragia en el lugar del hecho. Disminución de los pulsos distales a la lesión. Hematoma no pulsátil o expansivo. Heridas penetrantes múltiples (perdigones por escopeta). Trayecto vascular o proximidad vascular.
hipotensión,
matidez
percusión
del
a
Arcos costales: 125 cc, aproximadamente cada una.
ruidos respira-torios abolidos,
ósea
importantes:
sangre): Disnea, taquipnea, taquicardia,
estructura
la
Húmero: 500---750 cc.
tórax
Radio y cubito: 250---500 cc.
Pelvis: > 2.000 cc.
Fémur: 1.000---2.000 cc.
afectado.
190
ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTÉMICO (POLITRAUMATIZADO)
Tibia y peroné: 500---1.000 cc.
Observar que la fractura de fémur y pelvis pueden generar un shock hipovolemico
grado
3
y
2. 3.
4
respectivamente.
La hemorragia puede ser interna, producida por lesión en órganos sólidos; o bien por lesión directa en órganos intraabdominales por trauma penetrante.
4. 5.
Manejo de la circulación: 1. Detener hemorragia externa. Compresión externa (no utilice torniquetes, a menos que sean temporales o intermitentes durante el traslado), hemostasia con balón de Foley (inserción de sonda de Foley por orificio sangrante, se llena balón con solución 0,9-% por lo que su expansión produce
6.
hemostasia; no se utiliza en abdomen y es una medida temporal). Descartar inestabilidad hemodinámica. Colocar 2 vías periféricas cortas y de grueso calibre (14 o 16 G), para administración de líquidos de manera rápida. Toma de muestras de sangre (hematología completa y tipiaje). Administración de líquidos. Se deben infundir 2.000 cc de solución de Ringer lactato o solución 0,9-% en infusión rápida y de manera ideal las soluciones precalentadas a 37-C para evitar la hipotermia. Abordaje de la tibia. Consiste en la punción intraósea de la tibia para la administración de líquidos en pacientes pediátricos.
Clasificación del Estado de Shock Parámetro Peso: 70 kg, volumen de sangre 5.000 cc Pérdidas sanguíneas en cc %-de volumen sanguíneo perdido Frecuencia cardíaca Presión arterial Presión de pulso Llenado capilar Frecuencia respiratoria Diuresis ml/h Estado de conciencia Reposición de volumen
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Hasta 750
750 - 1.500
1.500 - 2.000
2.000
Hasta 15-%
15 - 30-%
30 - 40-%
> 40-%
100 x’ Normal Normal
14 - 20 rpm > 30 cc/h
100 x’ Normal Disminuida Retrasado > 2 segundos 20 - 30 rpm 20 - 30 cc/h
120 x’ Baja Disminuida Retrasado > 2 segundos 30 - 40 rpm 5 - 15 cc/h
Ansioso
Intranquilo
Confuso
Cristaloides
Cristaloides
Coloides + Cristaloides
140 x’ Muy baja Disminuida Retrasado o indetectable > 35 rpm < 5 cc/h Confuso, inconsciente Coloides + Cristaloides
Normal
Un procedimiento de compresión externa en
Si a pesar de la infusión inmediata de líquidos el paciente no recupera su tensión arterial ni la mantiene en el tiempo, el paciente debe ser evaluado por un servicio quirúrgico.
la fractura de pelvis es la venda pélvica, la cual consiste en el vendaje envolviendo la pelvis tomando como referencia las espinas ilíacas
191
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA anterosuperiores
y
fijada
anteriormente
a
Signos Clínicos según
presión y adicionalmente fijando los pies para
la Fosa Craneal Lesionada
evitar su rotación.
Fosa Anterior
D - Déficit neurológico:
Signo
(equimosis
la principal causa de muerte en el paciente politraumatizado. Esta evaluación pretende
Rinorraguia.
determinar el estado de conciencia, reacción
Anosmia.
periocular).
Fosa Posterior Signo de Battle
del
mapache
El traumatismo craneoencefálico representa
Fosa Media
(equimosis
Otorragia. Hemotimpano. Parálisis facial.
mastoidea). Otorragia. Hemotimpano. Parálisis facial.
pupilar, signos de lateralización y nivel de lesión Escala del Coma de Glasgow 4 - Espontanea. Respuesta 3 - Orden verbal. Ocular 2 - Estímulos dolorosos. 1 - Ninguna. 5 - Orientado. 4 - Confuso. Respuesta 3 - Palabras inapropiadas. Verbal 2 - Palabras incoherentes. 1 - Sin respuesta. 6 - Obedece órdenes. 5 - Localiza el dolor. Respuesta 4 - Retirada al dolor. Motora 3 - Flexión al dolor. 2 - Extensión al dolor. 1 - Sin respuesta. Severidad del Leve: 14 - 15 puntos. Tauma Moderado: 13 - 9 puntos. Craneoencefálico Severo: < 8 puntos.
medular. La presencia de miosis indica un compromiso cerebral difuso, protuberencial, bulbar alto o la administración de ciertas drogas (barbitúricos, opiáceos,
etc.),
la
midriasis
indica
un
compromiso mesencefálico difuso, o el contacto con substancias como atropina, insecticidas, etc., la anisocoria sugiere una lesión con efecto de masa que amerita cirugía. Patologías
que
comprometen
el
estado
neurológico: Las principales causas de lesiones son:
Fractura de cráneo (lineales o anfractuosas, abiertas o cerradas, con o sin depresión).
Examen neurológico simplificado:
Lesiones intrafocales craneales (como hematomas intraparenquimatosos, hematomas
epidurales,
hematomas
subdurales).
Lesiones
intracraneales
difusas
(contusión
cerebral,
axonal
lesión
V - Respuesta verbal.
P - Respuesta al dolor.
U - Paciente sin respuesta.
Reacción pupilar.
Función muscular, focalización.
1. Oxigeno suplementario a 10---12 lts/min con o sin intubación, dependiendo del puntaje de Glasgow. (A).
AVPU + Examen neurológico: A - Alerta.
Estado de conciencia.
Manejo:
difusa).
2. Garantía de una adecuada ventilación. (B). 3. Posición semisentado en 30. 4. Adecuada hidratación. (C).
192
ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTÉMICO (POLITRAUMATIZADO) 5. Solicitud de exámenes complementarios
inicial y haber descartado todo tipo de
(Rx, TAC de cráneo) según su indicación.
lesiones prioritarias que comprometan la
Posterior a la realización de la valoración
vida.
Algoritmo de correlación clínica: PRIORIDADES Vía aérea garantizada Estabilidad hemodinámica Determinación de la lesión
PRIORIDADES Permeabilidad de vía aérea Estabilidad hemodinámica Determinación de la lesión
GLASGOW
8 puntos
9 puntos
Alteración pupilar y/o focalización
Alteración pupilar y/o focalización
TAC
Si
Lesión focal (hematoma, compresión del III par craneal, lesión de vaina carotídea, herniación uncal)
No
Si
Daño cerebral difuso (daño axonal difuso)
No
No
Lesión focal (hematoma, compresión del III par craneal, lesión de vaina carotídea, herniación uncal)
TCE Moderado
TCE Leve
Observación
E - EXPOSICION Y CONTROL DE LA HIPO-
Para el control de la hipotermia lo ideal es
TERMIA:
precalentar
En todo paciente traumatizado es importante
las
soluciones
para
infusión
la exposición corporal y el control del entorno
endovenosa a 37-C, control de la temperatura ambiental y utilizar mantas térmicas. Es de
para velar por su seguridad. Hay que quitar la
sumo cuidado ya que la hipotermia junto con la
ropa gruesa y constrictiva que pueda enmascarar
acidosis y la coagulopatía constituye la triada
una lesión o un sitio de sangrado. Al despojar la
letal en estos pacientes.
ropa considere lo siguiente: no corte la ropa si
VALORACION SECUNDARIA
no es necesario (hacerlo con tijeras, recordando que puede ser evidencia en procesos judiciales
No se debe iniciar la valoración secundaria hasta tanto no haber terminado la valoración
por lo que debe ser embalada sin cortar en áreas de tatuajes, corte o manchado), no realice
primaria (A, B, C, D, E), se hayan establecidos
movimientos bruscos al retirarla, estabilice
medidas de reanimación y el paciente demuestre
hombro y pelvis al retirar camisas o pantalones.
normalización de sus signos vitales.
193
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Esta incluye:
BIBLIOGRAFÍA
1. Reevaluación primaria:
1.
Comprende el repaso de todo lo antes realizado
en
la
valoración
primaria,
confirmando el correcto funcionamiento de A,
2.
B, C, D, E. 2. Anamnesis: Solicitar información a pacientes, familiares y
3.
en primera instancia al paramédico sobre la cinemática del trauma; medidas terapéuticas realizadas
por
prehospitalaria,
el
paramédico
estabilidad
en
fase
4.
hemodinámica,
cantidad y tipo de soluciones administradas, hora del suceso, hora de rescate, número de
5.
pasajeros, fallecimiento de algún pasajero (en caso de fallecimiento nos denota traumatismo de alto impacto, por lo que el paciente debe
6.
permanecer en observación minuciosa por 24 horas), tipo de accidente, tiempo de traslado. 3. Examen físico detallado por sistemas. 4. Procedimientos adicionales a la atención sonda
7.
5. Toma de muestras y de laboratorio
8.
primaria.
Sonda
vesical,
nasogástrica, vía central. adicionales.
Hematología
completa
y
tipiaje. 6. Estudios imagenológicos. 7. Profilaxis antitetánica y antibiótica.
194
Otolino Lavarte P., Vivas Rojas L., y colaboradores. Manejo integral del politraumatizado. Panamericana, 2008. Capitulo 2. Rodríguez Montalvo F., Yosu Viteri O., y colaboradores. Manejo del paciente politraumatizado. Disinlimed, 3era edición. 2008. American college of surgeons comitte on trauma: advanced trauma life support course. Chicago, American college of surgeons. 7 edition. Astudillo R., y colaboradores. Trauma. Universidad de Cuenca. Quito, Ecuador. 3 capitulo. 2007. Buitrago Jaramillo J., y colaboradores. Cinemática del trauma. 2005. México. 2005. http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Ci nematicadeTraumadraBuitrago. Yánez Castillo V. Evaluación del escenario y cinemática del trauma. Departamento de capacitación de cuerpo de bomberos de San Pedro de la Paz. San Pedro de la Paz, Chile. 2010. http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07. Office of the surgeon general, US army. War surgery in Afghanistan and Irak, a series of cases 2003-2007. Washinton DC. 2010. Edgar Nieto. Actualización de emergencias en trauma, manejo de pacientes con lesiones osteo-artro-musculares luego de accidente. Gaceta medica de Caracas. 2004. www.scielo.org.ve.
CAPÍTULO XXV
Traumatismo abdominal Carlos J. Baptista Sosa, Adel Al Awad
ANATOMÍA DEL ABDOMEN RELACIÓN EN EL TRAUMA
INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN El Abdomen constituye una de las regiones
Y
SU
del cuerpo humano que se encuentra afectado
El abdomen es una región anatómica donde
con un 20-% de frecuencia en los pacientes
sus órganos superiores pueden proyectarse hacia
politraumatizados.
clásicamente se clasifica en 2 grandes grupos:
la parte inferior del tórax, de allí que toda lesión que ocurra inferior a la 4ta costilla deba
Cerrados y Abiertos.
considerarse
El
trauma
abdominal
la
pared
abdominal
de un órgano de la cavidad abdominal.
que
La cavidad abdominal está contenida gracias
compromete una o todas las capas anatómicas, y
a la pared abdominal, la cual está rodeada por la
a su vez puede clasificarse en:
piel y el celular subcutáneo, la capa musculo-
a. Trauma abdominal penetrante: Es aquel
aponeurótica se encuentra formada en su región
en donde existe una disrupción del
anterolateral por los músculos oblicuo mayor,
peritoneo parietal con o sin la presencia de
evisceración
traumática
de
menor y transverso, la pared anterior, los
sus
músculos rectos abdominales que se encuentran
órganos.
rodeados por su vaina aponeurótica y la pared posterior por la columna vertebral, los músculos
b. Trauma abdominal no penetrante: Es aquel en donde el peritoneo parietal se
paravertebrales, psoas iliaco y el cuadrado de los
encuentra indemne.
lomos. La parte más débil de la pared abdominal
Trauma Abdominal Cerrado:
es su región anterolateral lo que la hace
Es aquel donde se produce la lesión al abdomen
sin
la
disrupción
traumatismo
en ellas deben conducir a la sospecha de lesión
Es aquel donde existe una solución de en
un
toracoabdominal, y que fracturas diagnosticadas
Trauma abdominal abierto: continuidad
como
de
la
susceptible de lesiones por arma blanca.
pared
El abdomen puede dividirse de
abdominal.
forma
práctica en el trauma según lo hace el Manual de ATLS en:
En Venezuela el trauma abdominal abierto es causado con mayor frecuencia por lesiones ocasionadas por armas de fuego y luego por
armas blancas, el trauma abdominal cerrado es
Cavidad peritoneal superior, que involucra al diafragma, estómago, bazo, hígado y colon transverso.
más frecuentemente observado en los casos de
accidentes de tránsito y caídas de grandes alturas.
195
Cavidad peritoneal inferior, involucra al intestino delgado, colon ascendente,
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA descendente, sigmoides y en la mujer
MANEJO GENERAL ABDOMINAL
parte de los órganos reproductivos.
Cavidad pelviana, la que es limitada por
DEL
TRAUMA
En todo paciente politraumatizado, se deben
los huesos sacro e iliacos y contiene a la
de realizar 2 evaluaciones, que en forma
vejiga, el recto, vasos iliacos y en la
didáctica se dividen en inicial y secundaria. La
mujer a la porción inferior de los
evaluación inicial corresponde al A, B, C, D, E, F
órganos reproductivos.
del trauma, según el manual del Manejo
El espacio retroperitoneal es una área de la
Integral del Politraumatizado (MIP):
cavidad abdominal que se encuentra cubierta en su parte anterior por el peritoneo parietal y
A. Manejo de la vía aérea. Control de la columna cervical.
contiene los siguientes órganos en su parte
B. Ventilación.
central: 2a y 3a porción del duodeno, cabeza y
C. Evaluación de la circulación. Control de
cuerpo del páncreas, arteria aorta abdominal y
las hemorragias. D. Evaluación del déficit neurológico.
vena cava inferior, en sus áreas laterales contiene a los riñones, uréteres, arteria y venas
E. Exposición total del paciente y control de
renales y vasos gonadales. Este espacio puede
su temperatura.
subdividirse como lo sugirió Hudsk y Sheldon
F. Analgésicos.
en 1982 en 4 zonas (ver figura abajo):
En la evaluación secundaria se realiza la
1. Zona I: Central.
reevaluación del paciente por órganos y sistemas
2. Zona II: Laterales, derecha e izquierda.
siguiendo el siguiente protocolo:
3. Zona III: Pélvica. 4. Zona IV: Portal retro hepático.
1. Reevaluación primaria. 2. Anamnesis. 3. Examen físico detallado por órganos y sistemas. 4. Procedimientos adicionales a la evaluación primaria. 5. Toma de muestras adicionales. 6. Estudios imagenológicos. 7. Profilaxis antitetánica y antibiótica. Durante la valoración inicial del paciente y ante la sospecha de un trauma abdominal, se deben:
Colocar 2 vías periféricas de gran calibre y de corta longitud, idealmente de 18G o 16G.
196
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Al momento de su colocación se deben tomar las muestras sanguíneas para:
Fisiopatología del trauma abdominal cerrado:
hematología
abdominal, durante
completa,
Cuando se produce la injuria de la cavidad
química
sanguínea, tipiaje para banco de sangre y
cerrado, pueden ocurrir fuerzas de desaceleración o también fuerzas de compresión
la solicitud de hemoderivados.
un trauma abdominal
En las pacientes femeninas se debe tomar muestras para gonadotrofina
brusca con el subsecuente aplastamiento, la
coriónica humana fracción beta.
los mesos de los distintos órganos abdominales,
Se deben administrar cristaloides 1.000 cc de forma inicial para la expansión del
formación de trombos en los vasos mesentéricos
paciente
ligamentos; el segundo puede estar involucrado
y
conocer
primera incide directamente en los desgarros de
y renales, o en el cizallamiento de los
respuesta
hemodinámica.
en la ruptura de órganos macizos o en la
Colocación de sonda de Foley con toma de muestra de orina, mientras no existan
deformidad brusca de las paredes de los órganos
signos físicos de uretrorragia, próstata
aumento
flotante al tacto rectal en el hombre o hematoma perineal escrotal, que nos
condicionando de esta manera su ruptura.
huecos (intestino, vejiga, estomago), con el
la
uretra
membranosa
la
presión
intraluminal
y
Evaluación y diagnóstico:
pudiese alertar de una probable ruptura de
de
Durante
que
la
atención
del
paciente
politraumatizado, la evaluación del paciente debe realizarse en forma simultánea con la
contraindica la cateterización vesical con Foley.
recolección de datos al interrogatorio más la toma de muestras para el análisis de laboratorio.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
La anamnesis debe recolectar datos como
El trauma cerrado del abdomen se constituye
hora del evento, sitio, forma de extracción y
en uno de los mayores retos diagnósticos para el
traslado del paciente, si es un accidente de
médico que atiende una emergencia, ya que
tránsito debe conocerse ubicación del paciente
existe la posibilidad de que muchas de las lesiones ocasionadas no se manifiesten en forma
en el sitio del vehículo, uso de cinturón de
inmediata, y a su vez, el diagnostico puede estar
vehículo, estado de conciencia durante el
condicionado por un paciente en estado de
traslado. Antecedentes médicos y alérgicos del
embriaguez o bajo la influencia de drogas de uso
paciente y datos que pudiesen estar relacionados
médico o de abuso, lesiones de la médula
con el trauma.
espinal,
traumatismos craneoencefálicos concomitantes,
El examen físico del abdomen debe ser realizado en forma habitual siguiendo la
que puede dificultar la evaluación clínica del
semiología:
la
presencia
de
coma
en
seguridad,
los
abdomen del paciente, provocando que pueda
existir una falla al diagnosticar una lesión
atrapamiento
o
no
dentro
del
Inspección: Evaluar el abdomen en todas sus áreas anterior lateral y posterior,
potencialmente mortal.
buscando
197
estigmas
de
trauma,
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
hematomas de pared, deformidades en el
colocación de sondas nasogástricas y cateterismo
abdomen.
Se
los
vesical por sonda de Foley. El uso de sonda
genitales
externos
de
nasogástrica es controvertido ya que no debe
hematomas perineales, laceraciones glúteas, o lesiones de la vagina en la
usarse si existe la posibilidad de trauma craneoencefálico con probable lesión de la
mujer.
lámina cribosa de la fosa anterior cerebral y así
Auscultación: Aunque es limitado por el ruido de una sala de emergencia se debe
evitar la migración errática de la sonda, pero
evaluar la ausencia de ruidos intestinales
detectar sangre en el tubo digestivo superior y
que pudiesen estar en relación con íleo
evitar
secundario a la presencia de colecciones,
combinándola con la radiología de tórax nos
hemáticas o de líquido intestinal.
puede orientar su ubicación intratoracica o
Palpación: Signos de defensa o de irritación peritoneal, dolor a la
sospechar
debe
inspeccionar en
búsqueda
está indicada para vaciar el contenido gástrico, la
bronco
la
aspiración,
presencia
de
también
una
hernia
diafragmática postraumática.
descompresión del abdomen que puede
La sonda de Foley debe colocarse siempre
estar relacionado con hemoperitoneo o
que se descarte el trauma uretral, y de esta
fuga de líquido gastrointestinal. Detectar útero grávido en la mujer.
forma permitirá evaluar las características macroscópicas de la orina y medir la cantidad de
Percusión: Perdida de la matidez hepática
orina horaria durante la reanimación del
en el neumoperitoneo.
paciente, así como la vigilancia de los pacientes en observación.
La evaluación debe completarse con el
Dentro
examen ginecológico en la mujer y el tacto
pelvis,
desgarros perineales y anales, próstata flotante
Química sanguínea que incluya urea, creatinina, amilasa sérica, tiempos de
el
ecograma
y
la
tomografía
hernias diafragmáticas y en la radiología de
El laboratorio solicitado debe incluir:
imágenes
existencia o no de neumoperitoneo, posibles
Laboratorio:
Hematología completa.
de
En la radiología del tórax debe evaluarse la
uretra membranosa.
estudios
computarizada.
en el hombre como expresión de ruptura de
Tipiaje sanguíneo.
los
propuestos se encuentra la radiología de tórax y
rectal que puede diagnosticar extensión de
de
pelvis el diagnostico de fracturas. El ecograma enfocado al trauma conocido por su acrónimo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), es utilizado con el objetivo de identificar líquido libre en cavidad, derrame pericárdico y derrame pleural, el cual
coagulación, prueba de embarazo en la
consiste en una evaluación ecográfica rápida de
mujer y examen de orina para detectar
4 ventanas abdominales:
hematuria.
Dentro de los procedimientos que se deben realizar en la sala de emergencia se encuentra la
198
Epigástrica, para evaluar derrame pericárdico.
probable
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Subcostal derecho, para detectar liquido en el espacio hepatorrenal de Morrison y
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD):
en el receso costodiafragmatico derecho.
Es otro procedimiento de utilidad para el
Subcostal izquierdo, evalúa el espacio esplenorrenal y costodiafragmático
diagnóstico del trauma abdominal, sobre todo en el cerrado, consiste en introducir un catéter a la
izquierdo.
Shock de origen desconocido.
cavidad
Suprapubico, para determinar líquido perivesical.
peritoneal
por
técnica
abierta
(laparotomía de 3 cm) o cerrada (trocar) en un punto medio entre la sínfisis púbica y el ombligo, teniendo cuidado de haber realizado el vaciado de la vejiga por sonda vesical, se instila 1 litro de solución salina tibia al 0,9-%, se cambia de posición al paciente en Trendelenburg, Fowler decúbito lateral derecho e izquierdo y luego se extrae el líquido por técnica de sifonaje, se realiza estudio de citoquímica obteniéndose algunos de los siguientes resultados: Resultados de la Citoquímica
En pacientes embarazadas el ECOFAST se complementa con la evaluación del foco fetal y la movilidad del feto.
Positivo (Trauma abdominal cerrado)
Para que un FAST pueda hacerse positivo amerita por lo menos 200 cc de líquido en la cavidad peritoneal, y entre sus limitantes se encuentra la poca evaluación de los hematomas y lesiones de órganos retroperitoneales.
Positivo (Trauma abdominal penetrante)
Las indicaciones del FAST son:
Trauma de alta energía.
Alteración del estado de conciencia.
Estigmas de trauma toracoabdominal.
Dolor abdominal en pacientes alteración del estado de conciencia.
Trauma penetrante en tórax cuya trayectoria involucre el mediastino, o sea
sin
Negativo
desconocida.
Trauma por arma de fuego o arma blanca toracoabdominal, donde exista duda
si
hay
penetración
o
no
Indeterminado
al
abdomen.
199
Obtención al aspirado inicial de 10 ml de sangre no coagulable, o líquido biliar o intestinal. Hematíes mayor a 100.000/cc Leucocitos mayor a 500/cc Amilasa mayor a 175 UI/L Obtención al aspirado inicial de 10 ml de sangre no coagulable, o líquido biliar o intestinal. Hematíes mayor a 10.000/cc Hematíes menor de 50.000/cc Leucocitos menor de 100/cc Amilasa menor de 75 UI/L Hematíes entre 10.000 a 100.000/cc Leucocitos entre 100 a 500/cc Amilasa entre 75 a 175 UI/L
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Contraindicaciones del LPD:
Pacientes embarazadas.
Pacientes cirróticos.
Obesidad extrema.
Coagulopatía preexistente.
menos con contraste endovenoso y si es posible con contraste oral también, para determinar las condiciones anatómicas de los órganos macizos, indemnidad del tubo digestivo, diagnosticar probables lesiones retroperitoneales y del sistema genitourinario, también nos ayuda a
La tomografía axial computarizada (TAC) debe realizarse en pacientes hemo-
seguir
dinámicamente estables, debe efectuarse al
conducta expectante.
hematomas
hepáticos,
renales
y
esplénicos en el que sea factible la posibilidad de
Tabla comparativa de LPD, FAST y TAC (Manual de ATLS) Parámetro
LPD
FAST
Indicación
Documentar hemorragia si el paciente está hipotenso.
Documentar líquido si está hipotenso.
Ventajas
Desventajas
Diagnóstico temprano. Todos los pacientes. Rápido. 98-% de sensibilidad. Detecta lesiones de intestino. Traslado: No.
Invasivo. Especificidad: Baja. No detecta lesiones al diafragma y retroperito-neo.
Diagnóstico temprano. Todos los pacientes. No invasivo. Rápido. Repetible. 86 a 97-% de certeza. Traslado: No. Operador dependiente. Distorsión de gas intestinal y aire subcutáneo. No detecta lesiones al diafragma, intestino y páncreas.
Laparoscopia diagnóstica:
TAC Documentar orgánica si normal.
lesión PA es
Lo más específico para lesiones. Sensibilidad: 92 a 98 % de certeza.
Mayor costo y tiempo. No detecta lesiones al diafragma, intestino y algunas del páncreas. Traslado: Requerido.
ocasiones puede convertirse en una forma de
Cuando existe la duda diagnostica, los
resolución quirúrgica definitiva en los pacientes
exámenes paraclínicos de imágenes no son
politraumatizados o con trauma abdominal
concluyentes y el paciente se encuentra con
cerrado.
inestabilidad hemodinámica, puede realizarse la
TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE
evaluación directa de la cavidad abdominal por un abordaje laparoscópico, el cual constituye una herramienta mínimamente invasiva, fácil de
El traumatismo abdominal penetrante debe
realizar, que puede ser diagnostica y en algunas
abordarse siguiendo los protocolos de atención
200
TRAUMATISMO ABDOMINAL al paciente politraumatizado, y es de resolución
Recalentamiento.
quirúrgica inmediata, en el trauma por arma
Transfusión temprana.
blanca si existe duda en su diagnóstico debe
Fase 1---Laparotomía inicial (sala de ope-
realizarse bajo anestesia local, la exploración quirúrgica en la sala de urgencia de la herida,
raciones):
siguiendo las normas de asepsia y antisepsia,
Control de hemorragias.
efectuando una ampliación de la lesión y bajo
Control de contaminación.
visión directa con separadores de Farabeuff, se
Empaquetamiento intraabdominal.
debe seguir la trayectoria de la lesión y así
Cierre temporal.
determinar la indemnidad o no del peritoneo
Fase 2 - Reanimación (UCI):
parietal. No
se
debe
olvidar
la
aplicación
de
analgésicos, antibióticos, así como del toxoide tetánico. En caso de evisceración traumática con evisceración, el órgano exteriorizado debe ser cubierto con compresas húmedas antes de su traslado a la sala operatoria.
Con los avances en los conocimientos fisiopatológicos del paciente politraumatizado, y ver
que
las
condiciones
mortales
Recalentamiento.
Mejorar estado hemodinámico.
Soporte ventilatorio.
Corregir la coagulopatía.
Restaurar el balance ácido/base.
Identificar las lesiones.
Fase 3 - Cirugía definitiva (sala de operaciones):
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
al
Desempaquetamiento.
Reparación definitiva.
Indicaciones de cirugía de control de daños:
de
hipotermia, acidosis metabólica y coagulopatía, aumenta considerablemente la probabilidad de muerte de los pacientes, Stone en 1983 idea una cirugía por etapas, tratando de esta manera de controlar las hemorragias, los focos de contaminación y estabilizando al paciente para
Hipotensión sostenida.
pH menor o igual a 7,20.
Nivel de bicarbonato menor o igual a 15 mEq/L.
Hipotermia: Temperatura menor o igual a 34 C.
luego realizar las correcciones de los órganos lesionados, en un paciente en el que se ha estabilizado su homeostasis. Esta cirugía, ideada
Coagulopatía observada clínicamente.
Volumen de transfusión: --Glóbulos concentrados igual o mayor
por Stone en 1983 y luego acuñada en 1993 por
de 4.000 ml. --Reemplazo total de sangre igual o
Schwab, en Filadelfia, considera las siguientes fases quirúrgicas:
mayor a 5.000 ml. --Reemplazo total de fluidos igual o
Fase 0 - Área prehospitalaria y urgencias:
mayor de 12.000 ml.
Reconocimiento y decisión del inicio al abordaje de control de daños.
Injurias asociadas con mala evolución: - Injurias vasculares torácicas.
201
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA - Injurias vasculares abdominales. --Injurias
hepáticas
complejas
Pacientes que requieren toracotomía de urgencia.
4.
Camacho Aguilera, José Francisco; Mascareño Jiménez, Sergio. Cirugía de Control de daños: Una revisión. Gaceta Médica de México. 2013; 149:61-72. Montenegro R., Alejandre S.: Manejo conservador del traumatismo de abdomen. Rev Arg Cirugía. Número extraordinario, 2005. Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva. 2006.
que
requieren taponamiento. Algoritmo de decisión en trauma abdominal abierto:
P: Penetrante, NP: No penetrante
BIBLIOGRAFÍA 1.
2. 3.
Ottolino Lavarte, Vivas Rojas. Manual del curso de manejo integral del politraumatizado (MIP). 2008. Manual Advanced Trauma Life Support (ATLS). American College Surgeon. 2008. Rodríguez Montalvo, Fernando. Manejo del paciente politraumatizado. 2008.
5.
6.
202
CAPÍTULO XXVI
Apendicitis aguda Adel Al Awad, Arleen Sánchez, Mauribel Sánchez También puede presentarse secundario a un
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
abdomen agudo de origen vascular, obstructivo
Los síndromes de abdomen agudo quirúrgico
o perforativo.
agrupan una serie de patologías que producen una
afectación
susceptible
de
Este
corrección
presentar
quirúrgica. Así existen situaciones específicas
incrementos
abdomen
estar quieto. Además
agudo
inflamatorio que debemos resolver en menos de suficiente
para
realizar
angular
para
a
se
presentan
náuseas,
estado general del paciente, a la palpación profunda puede evidenciarse el típico dolor a la descompresión, que representa el signo de irritación peritoneal, ocasionalmente masas como hidrops vesicular, pseudoquistes
inflamatoria tomando como punto de partida la reacción del peritoneo; entre las causas más
pancreáticos o plastrón apendicular que se
frecuentes de abdomen agudo inflamatorio
corresponden a las patologías inflamatorias
tenemos principalmente:
Colecistitis aguda.
asociado
Al examen físico existe compromiso del
desencadenan la activación de la cascada
encuentra
de dolor abdominal, nauseas y anorexia.
generalizados a toda la cavidad abdominal que
Pancreatitis aguda.
se
el abdomen agudo inflamatorio es la presencia
sépticos o infecciosos, localizados en un área o
(tos,
En fin la característica clínica que identifica
un
El abdomen agudo inflamatorio se produce cuando ocurren fenómenos inflamatorios no
Apendicitis aguda.
abdominal
vómitos de aspecto bilioso, anorexia y fiebre.
diagnóstico certero.
presión
Concomitantemente,
y un examen físico metódico y minucioso piedra
de
de la pared abdominal en la zona afectada.
diagnóstico específico, por lo cual, la anamnesis la
de
parietal habitualmente, produciendo contractura
las
investigaciones pertinentes para llegar a un
constituyen
continuo,
manifestaciones de compromiso del peritoneo
24 horas para brindar un mejor pronóstico; tiempo
por
esfuerzos, etc.), por lo que el paciente trata de
la intervención quirúrgica de emergencia. Pero el
abdominal
caracteriza
aumenta con los movimientos y con los
tratamiento urgente y ordinariamente, incluye como
se
entre 6 y 48 horas, bien localizado y que
una acción rápida y decisiva, siendo una de ellas el abdomen agudo hemorrágico, requiriendo
otras
dolor
clínico
moderada a fuerte intensidad con una evolución
durante el ejercicio de la medicina que exigen
existen
cuadro
respectivas. El
hemograma
reporta
la
formula
leucocitaria que se encuentra alterada en los procesos inflamatorios, presentando leucocitosis con neutrofilia, sin embargo, constituye un dato
203
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA inespecífico con un valor muy limitado, deber
en un adulto mide aproximadamente de 2---10
ser valorado y correlacionarse junto con el
cm de longitud y menos de 6 mm de diámetro4,5.
cuadro clínico. Debe tenerse en cuenta, que un
La apendicitis aguda es la causa más
recuento leucocitario normal no excluye una infección activa debido a que los pacientes
frecuente de abdomen agudo quirúrgico6,7,8. La
inmunodeprimidos,
apendicitis aguda es durante la segunda y
ancianos,
con
frecuencia máxima de presentación de la
déficits
nutricionales, entre otros, pueden presentar
tercera década de vida. Aunque es muy extraño que aparezca en edades extremas el riesgo de
retraso o ausencia de la respuesta leucocitaria ante un proceso inflamatorio.
que aparezca durante toda la vida es del 6-% a 7
Por otra parte, la radiografía de abdomen simple
puede
ayudarnos
a
corroborar
%9,10.
el
Sin embargo, la perforación apendicular es
diagnóstico, siendo de mayor utilidad en los
más común en lactantes y ancianos, periodos
casos de apendicitis aguda. Sin embargo, en los
donde las tasas de mortalidad son más elevadas 9.
demás procesos como pancreatitis, colecistitis e
Tanto varones como mujeres son afectados con
incluso apendicitis a veces puede observarse un
la misma frecuencia9, aunque
asa dilatada con gas en su interior, denominado
sexo masculino que en el sexo femenino. Durante los últimos años se han notado cambios
signo similar es la aparición de gas en colon que
en la incidencia en diferentes países asociándose a diferencias raciales, ocupacionales y
se interrumpe bruscamente “signo del colon que
puede
encontrase
en
las
principalmente dietéticas, demostrándose que en
pancreatitis agudas por espasmo del colon,
los países donde la ingesta de fibras es baja la
ocasionado por irritación química del meso. El
abdomen
agudo
inflamatorio
presencia de apendicitis es alta10.
tiene
múltiples causas descritas en la literatura pero
FISIOPATOLOGÍA
en esta oportunidad nos avocaremos en este
Se considera que el 85-% de los casos de
capítulo y en los dos siguientes a describir las tres principales patologías más frecuentes que
apendicitis
día a día se presentan en nuestras emergencias:
resultado
apendicitis
apendicular,
aguda,
colecistitis
aguda
y
la
pubertad se evidencia mayor incidencia en el
“asa centinela”, reflejando un íleo segmentario en la proximidad del proceso inflamatorio. Un
cortado”
durante
la
aguda, de
la
esta
se
presenta
obstrucción
especialmente
de
en
la
como la
luz
porción
luminal11,12. La baja ingesta de fibras en la dieta
pancreatitis aguda.
de
Apendicitis aguda
los
países
desarrollados
predispone
la
producción de heces duras generando aumento de la presión intracólica y así la formación de fecalitos que son el principal material de
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
obstrucción
La apendicitis es la inflamación aguda del
de
la
luz
apendicular10,13.
La
hiperplasia de los folículos linfoides como
apéndice1,2,3; el cual, es un órgano delgado,
consecuencia
tubular, localizado en la parte inferior del ciego;
204
de
infecciones
virales,
APENDICITIS AGUDA espesamiento por bario, parásitos o la formación
horas
para
desarrollar
una
perforación
11
de tumores son causas también de obstrucción
apendicular .
14
de la luz apendicular . El 15-% restante, las
En algunas oportunidades se ha referido la
causas son desconocidas11.
resolución
espontanea
de
la
inflamación
apendicular
apendicular aunque su frecuencia se desconoce.
desencadena la acumulación de secreciones
Se presume que la presión generada en la luz
mucosas del tramo distal y proliferación bacteriana con el consecuente aumento de la
apendicular expulsa el material obstructivo con
presión intraluminal. La distención estimula las
inflamatorio11. No se tienen datos acerca de que
fibras
viscerales
esta patología tenga una prevalencia crónica,
produciendo el típico dolor periumbilical al
aunque el 9-% de los pacientes con apendicitis
inicio de los síntomas, incluyendo nauseas y
aguda refirió haber presentado un cuadro clínico
La
obstrucción
de
nerviosas
la
luz
dolorosas
lo que resuelve la distención y el proceso
11
similiar y un 4-% refirió haber presentado varios
vómitos .
cuadros previos10.
El aumento de la presión intraluminal genera colapso
del
sistema
venoso
y
trombosis
Aunque es posible la infección crónica del
produciendo isquemia e inflamación de la mucosa apendicular. Si la congestión vascular
apéndice por tuberculosis, amebosis o actinomicosis, un útil aforismo clínico establece
continua se presentará una apéndice edematosa
que la inflamación crónica del apéndice no suele
e hiperemica (fase 1 o catarral), con el tiempo la
ser la causa de un dolor abdominal prolongado
mucosa se irá ulcerando e ira albergando a las
de semanas o meses de duración9,14.
bacterias intraluminales como consecuencia de
DIAGNÓSTICO
la hipoxia (fase 2 o flegmonosa), posteriormente el proceso inflamatorio alcanzará la serosa
a. Clínico:
irritando el peritoneo parietal generando el
El dolor es de aparición brusca, al inicio del
cambio característico del dolor a la fosa iliaca
cuadro clínico se localiza a nivel de hemi-
derecha, si no se trata de forma temprana, el aumento
de
la
presión
abdomen superior generalmente en epigastrio o
intraluminal
en la región periumbilical, con el paso de 6 a 8
condicionara un infarto venoso con necrosis de
horas de evolución el dolor se torna más intenso
la pared, lo que se conoce como fase gangrenosa
y se hace mas especifico ubicándose en la fosa
o necrótica15, con el paso de las horas puede
iliaca derecha en más del 60-% de los casos16,17,
perforarse el apéndice y ocasionar peritonitis localizada
o
generalizada,
sin
esta migración del dolor y su secuencia es lo que
embargo
se conoce como cronología de Murphy donde se
dependiendo de la respuesta inmunológica del
explica que al inicio hay irritación del peritoneo
paciente se forma el plastrón apendicular como
visceral lo cual hace viajar al dolor por vía
método de defensa y prevención de la peritonitis.
vegetativa y se produce dolor en epigastrio, mal
Bennio et al, realizaron un estudio que
localizado; posteriormente cuando el cuadro
demostró que eran necesarias 46,2 horas para
clínico avanza y se produce la irritación del
desarrollar apendicitis aguda gangrenosa y 70,9
peritoneo parietal se percibe el dolor por vía
205
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
somática y se convierte en un dolor más intenso y bien localizado por lo general en fosa iliaca
Punto de Lanz: Va de una espina iliaca antero superior a la espina iliaca antero
derecha,
la
superior opuesta, se divide en tres y la
cronología de Murphy se cumple en el 50---60-% de los casos en que se presenta apendicitis
unión del tercio medio con el tercio
aguda
18,14
se
debe
tener
presente
que
externo forma el punto de Lanz o punto ovárico en las mujeres en el cual a la
.
Resulta
importante
tener
presente
palpación genera dolor al paciente10.
las
consideraciones anatómicas y sus variantes ya que influyen en gran parte en la presentación
Punto de Lecene: Se encuentra doloroso en el caso de apéndice retrocecal y se
del dolor, por ejemplo con un apéndice en
ubica dos tercios por arriba y por detrás
localización retrocecal el dolor puede iniciarse
de la espina iliaca antero superior10.
en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la
Maniobra de Rovsing: Consiste en hacer
misma forma un apéndice largo que sobrepase
compresión con la mano en la fosa iliaca
la línea media puede producir dolor en el
izquierda con el fin de movilizar las
cuadrante inferior izquierdo
5,19
, en algunos casos
vísceras y los gases hacia el lado derecho y producir dolor10,21,23.
el dolor puede irradiarse al miembro inferior derecho20.
Comúnmente el dolor suele acompañarse de
Maniobra del musculo psoasiliaco o Meltzer- Hoffman: Consiste en flexionar
anorexia y vómitos pero se presentan luego de la
la pierna derecha sobre el abdomen con
instauración del dolor, así como también puede
el fin de hacer compresión al apéndice y
existir aumento de la temperatura corporal
7,14,19
producir dolor10,23,24.
.
La apendicitis es un proceso progresivo y secuencial; de allí las diversas manifestaciones
Maniobra del obturador interno o Sachary Cope: Se flexiona la pierna y se
clínicas y anatomopatologicas21 durante el
rota hacia la línea media produciendo
desarrollo de la enfermedad, debido a esto el
compresión del apéndice y generando
diagnóstico de apendicitis aguda se realiza en
dolor10,23,24.
base a las horas de evolución del proceso
pared lateral derecha20,24.
evaluando las manifestaciones clínicas del paciente
y
considerando
la
exploración
los
siguientes
semiológica, signos
Así mismo, al examen semiológico puede
como
observarse en los individuos muy delgados
indicadores de la patología:
desviación de la cicatriz umbilical y a la
Signo de blumberg: Consiste en colocar la mano en el punto de Mc-Burney y luego
de
palpar
Tacto rectal: Se produce dolor en la
se
realiza
auscultación
disminución
de
los
ruidos
10
hidroaereos .
una
b. Laboratorio:
descompresión brusca del abdomen lo
Por
cual se considera positivo cuando le
lo
general
se
realiza
hematología
17
completa , hallándose leucocitosis de 12.000 a
genera dolor intenso al paciente10,22.
18.00016, sin embargo se debe considerar que la
206
APENDICITIS AGUDA ausencia
de
leucocitosis
no
descarta
el
diagnostico, el ultrasonido es de frecuente
diagnóstico de apendicitis aguda sobre todo en 25
utilidad
para
establecer
diagnósticos
Es
diferenciales con otras entidades patológicas
frecuente indicar a los pacientes examen de
como tumores, patologías del sistema urinario o
orina con el fin de realizar el diagnostico
del aparato reproductor7,12,14,30.
estadios
iniciales
de
la
enfermedad .
diferencial con infecciones urinarias o cólicos
TRATAMIENTO
nefríticos20,26.
El
c. Imágenes:
tratamiento
de
esta
patología
de
La radiología simple representa uno de los estudios más importantes para la realización del
establecimiento agudo es médico-quirurgico31,
diagnóstico en Venezuela, sin embargo hay
deshidratado, puede manifestar fiebre, estar
ciertas características específicas que deben
acidótico y séptico. Por ello resulta de gran
observarse, para su descripción se identifica el
interés restablecer de manera inicial el estado
fecalito como signo radiológico directo pero se
hidroelectrolítico del paciente acompañándolo
presenta solo en un 20-% de los casos, así como
de tratamiento antibiótico preoperatorio12,32,33
también
para luego ser sometido a la apendicetomía
se
observan
signos
por
radiológicos
indirectos tales como:
Un aspecto importante es la selección de
Simulación de un íleo regional en la fosa iliaca derecha por alteración del
antibióticos contra microorganismos anaerobios así como contra bacterias gran negativas. El uso de antibióticos en el preoperatorio se justifica ya
asas intestinales.
Borramiento de la línea pre-peritoneal derecha debido a la inflamación.
Escoliosis lumbar de concavidad derecha debido a la posición antialgica
que disminuye complicaciones postquirúrgicas como infección de la herida quirúrgica y formación de abscesos intra-abdominales12,31. En caso de apendicitis aguda no perforada una dosis
que adopta el paciente.
única de cefalotina o ampicilina es suficiente
Borramiento de la línea del músculo psoas derecho, debido a la interposición
realizar el procedimiento quirúrgico16.
para obtener los beneficios antes mencionados y En caso de una apendicitis perforada o que se
de los gases.
observe una tumoración palpable tres a cinco días después de iniciados los síntomas suele
Algunos autores describen el neumoperitoneo, pero es infrecuente debido a
representar un flemón o un absceso e intentar la
que el proceso obstructivo impide la
resección quirúrgica a menudo conlleva a
salida de gases, al perforarse el apéndice si
es
factible
la
producción
complicaciones12,16. Se propone el manejo no
de
quirúrgico,
neumoperitoneo7,12,14,27,28,29. La
encuentra
como tratamiento definitivo.
patrón gastrointestinal con dilatación de
lo general el paciente se
tomografía
computarizada
es
antibiótico
poco
contiene:
frecuente y solo se utiliza en casos de difícil
207
donde con
se
inicia
una triple
amplicilina,
tratamiento
asociación que
gentamicina
y
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA metronidazol/clindamicina, la combinación de ceftriaxona y metronidazol muestra los mismos
inclinado a favor de la cirugía laparoscópica
resultados
de
postoperatorio, se explora la cavidad abdominal
Otras asociaciones antibióticas como la de
completamente, mejora significativamente la tasa de infecciones postoperatorias y por lo
clínicos
que
la
asociación
ampicilina, gentamicina y metronidazol
34,35
porque
.
disminuye
el
trauma,
el
dolor
ticarcilina clavulanato combinada con gentamicina han demostrado ser superior que
general tiene mejores resultados cosméticos, sin
las combinaciones previamente mencionadas en
desventaja en relación a la cirugía abierta en
cuanto
algunas instituciones.
a
tiempo
de
hospitalización
embargo el costo del procedimiento es una
y
complicaciones postoperatorias35. Se propone
A pesar de que otros estudios no arrojan
realizar la apendicetomía luego de 8 a 12
cambios significativos entre la apendicetomía por métodos convencionales o laparoscópica, se
semanas después de resuelto el cuadro. En estas condiciones
es
importante
un
estricto
presume que se debe a que los cirujanos
seguimiento del paciente ya que de no obtener mejoría clínica la cirugía está indicada. Una bandemia mayor a 15-% pronostica una falla en el tratamiento no quirúrgico hasta en un 84-% por lo que estos casos deben manejarse
involucrados
en
entrenamiento
y
apendicetomía
abierta
pero
laparoscópica,
quienes
en
desarrollaron
16
quirúrgicamente .
experiencia estudio
A pesar de que el lavado peritoneal y la toma de muestra para cultivo de líquido peritoneal no
la
los
estudios
experiencia
curva
durante
su
la
tienen
estándar
en
no
la
su
en
mayoría
aprendizaje
elaboración
y del
36,38
.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
han mostrado beneficios clínicos son prácticas que se utilizan con frecuencia16. El uso de
Debe realizarse con cualquier patología que
bupivacaina en la herida quirúrgica ha mostrado
curse con dolor abdominal16 especialmente
disminución del dolor postoperatorio16.
aquellas que cursan con dolor en fosa iliaca derecha, sin embargo es importante realizar los
En cuanto al manejo quirúrgico de la
diagnósticos diferenciales dependiendo del sexo
apendicitis se ha visto influenciado en las
y la edad del paciente, se debe tomar en cuenta
últimas dos décadas por la introducción de
que en la edad pediátrica son frecuentes:
técnicas modernas de imágenes y de la cirugía mínimamente invasiva8,14,36. En la actualidad la
Infecciones de vías aéreas superiores.
controversia
cirugía
Neumonía.
quirúrgico
Gastroenteritis.
convencional , sino que pacientes, complicados
Invaginaciones intestinales.
o no complicados, se beneficien realmente de
Adenitis mesentérica.
Divertículo de meckel6,7,10.
no
laparoscópica
o
es
si el
utilizar método
la
37
36
alguna de las técnicas citadas . La literatura actual así como numerosos
En las mujeres el diagnostico diferencial se
trabajos retrospectivos y prospectivos se han
orienta más a patologías ginecológicas:
208
APENDICITIS AGUDA
Salpingitis.
Quistes de ovario roto.
Folículo ovárico roto.
Embarazo ectópico7,12,17.
7.
8.
En los hombres debe tomarse en cuenta:
Torsión testicular.
Epididimitis10.
9.
Cuando se trata de adultos jóvenes debe descartarse:
Pancreatitis.
Pielonefritis.
Cólico renoureteral.
Ieitis terminal.
Neumonía7,10.
10.
11.
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211
CAPÍTULO XXVII
Colecistitis aguda Adel Al Awad, Arleen Sánchez, Mauribel Sánchez El proceso fisiopatológico consiste en la
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
obstrucción del cuello de la vesícula biliar o del
La Colecistitis Aguda (CA) es un proceso inflamatorio
súbito
de
la
vesícula
conducto cístico por un lito biliar que impide el
biliar,
drenaje biliar al conducto colédoco, lo cual
caracterizado clínicamente por presentar dolor
conlleva a la retención de las secreciones, edema
abdominal, defensa en hipocondrio derecho,
de la pared y distensión vesicular10,11. Su
1,2
fiebre y leucocitosis . Es un cuadro clínico
evolución está determinada por dos factores: el
quirúrgico de consulta frecuente en los servicios
grado y la duración de la obstrucción12, por lo
de emergencia y representa el 3---9-% de los
cual la colecistitis aguda puede ser de carácter
ingresos hospitalarios por dolor abdominal
leve o involucionar en forma espontánea, o en
agudo3.
otros
Tiene una mayor incidencia en el sexo
casos
puede
ocurrir
una
serie
de
complicaciones, lo cual se asocia con una
femenino, con un cociente 3:1 con respecto a los
elevada tasa de mortalidad, mayor del 20-%6.
4,5
hombres , lo cual aumenta si la paciente es
El aumento de la presión en la vesícula biliar,
mayor de 50 años o además presenta factores de
provoca
riesgo como: Obesidad, anemia hemolítica,
interferencia
con
la
irrigación
sanguínea y el drenaje linfático, originando
cirrosis o resección ileal6.
infección secundaria13. El estudio bacteriológico
En este sentido, se han resumido los factores
del contenido vesicular es positivo en el 60-% de los pacientes, siendo los microorganismos más
de riesgo para colecistitis aguda litiásica con la nemotecnia en inglés “Las 4 F”:
frecuentemente implicados, las enterobacterias como: E. coli, Klebsiella, Proteus, Bacteroides y
Female (sexo femenino).
Fat (obesidad).
Fertile (partos múltiples).
Enterobacter14. En menor proporción otros gérmenes como Clostridium perfringens y
Fforty (cuarta década de la vida)7.
Streptococcus14.
FORMAS ESPECIALES
FISIOPATOLOGÍA
La colecistitis aguda en el 90---95-% de los casos
es
producida
principalmente
de
por
cálculos
colesterol,
etiología
biliares, y
Colecistitis aguda alitiásica (CAA): Es de incierta,
aunque
se
ha
observado con mayor frecuencia en
es
pacientes en estado crítico con trauma severo, quemaduras extensas,
universalmente aceptado como el factor más importante en la etiología del cuadro clínico8,9.
complicaciones
213
postquirúrgicas,
en
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA prolongados
gas tipo Clostridium perfringens y en
regímenes de nutrición parenteral total
menor frecuencia por E. Coli, Klebsiella
prolongada o a ventilación mecánica,
o estreptococos anaerobios, por lo cual,
obstrucción del conducto cístico por vía extrínseca (adenopatías, metástasis), en
hay presencia de aire en la pared de la vesícula biliar. Es una entidad muy grave
pacientes que reciban quimioterapia por
que tiende a evolucionar rápidamente a
vía de la arteria hepática y en otras
sepsis y colecistitis gangrenosa. Se ha
condiciones clínicas poco frecuentes.
observado su predilección por pacientes
El mecanismo fisiopatológico suele ser
diabéticos de sexo masculino mayores de
secundario a cambios isquémicos. Otras
60
causas reportadas son la arteoresclerosis
establecerse con una radiografía simple
y la diabetes por compromiso vascular de
de abdomen 24---48 horas posterior al
la vesícula biliar, excepcionalmente. A
inicio del cuadro clínico17,18,19.
pacientes
sometidos
a
diferencia de la colelitiasis aguda, la
CAA tiene mayor incidencia en hombres
El
diagnostico
puede
La torsión de la vesícula biliar: Es una entidad rara de etiología hereditaria,
y tiene un pronóstico menos favorable
adquirida u otras causas físicas. Para que
con una tasa mayor de morbimortalidad
pueda presentarse la torsión tiene que existir el factor hereditario, constituido
que la CAL13,15,16,17.
años.
Colecistitis xantogranulomatosa: Colecistitis caracterizada por una importante
por variaciones congénitas de fijación de
reacción
que
largo, por lo que la vesícula biliar se
provoca un engrosamiento de la pared
mantiene flotante y es muy móvil. Por
vesicular de aspecto seudotumoral. Es
otra
consecuencia de la entrada intraparietal
incluyen escoliosis y pérdida de peso,
de la bilis debido a la ruptura de los
presentándose
senos Rokitansky-Achoff de la pared de
mujeres
la vesícula biliar, generalmente debido a
sugieren la atonía senil como causa de
la presencia de cálculos. Los pacientes
torsión vesicular. Los factores físicos
suelen tener síntomas de colecistitis
incluyen el cambio súbito de presión
aguda en la etapa inicial, estableciendo
intraperitoneal17,18.
xantogranulomatosa,
la vesícula biliar, donde existe un meso
parte,
los
factores
adquiridos
frecuentemente
ancianas
y
flacas,
lo
en que
así el diagnóstico diferencial con el
cáncer de vesícula17,18.
DIAGNÓSTICO
Colecistitis enfisematosa: Alrededor del 25-% de los pacientes con cálculos
a. Clínico:
vesiculares
procesos
tienen antecedentes de alteraciones dispépticas
infecciosos en la bilis, principalmente
por ingesta de colecistoquinéticos y o de cólicos vesiculares. Sólo en un 20---30-% de los casos, un
desarrollan
Más de dos terceras partes de los pacientes
por gérmenes anaerobios formadores de
214
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: COLECISTITIS AGUDA cuadro de colecistitis aguda constituye la
En alrededor del 50-% de los casos, puede
primera manifestación por la que consulta el
palparse una masa dolorosa correspondiente a la
paciente.
vesícula inflamada y distendida, dependiendo
La evolución
de
la
enfermedad 20
El dolor es uno de los síntomas más
del grado de obesidad del paciente y la ubicación de la vesícula en el lecho hepático. El signo de
constantes, generalmente está localizado en
Murphy, que consiste en la interrupción de la
hipocondrio derecho de tipo cólico intenso que
inspiración por dolor durante la palpación
no cede fácilmente con terapia analgésica y
profunda
puede irradiarse a epigastrio, hacia región
patognomónico, aunque no siempre se halla
escapular derecha y al hombro homolateral21. La
presente1,11.
frecuentemente es menor de una semana .
del
hipocondrio
derecho,
es
persistencia e intensidad del dolor (> 6 horas) es
En ocasiones, la semiología del dolor varía y
distinto a lo observado en los cólicos biliares, los
puede extenderse a zonas vecinas como flanco y
cuales raras veces duran más de una hora,
fosa iliaca derecha, en caso de que exista
ayudándonos a distinguir entre ellos11. Con el
perforación vesicular o abscesos. Por otra parte,
aumento del proceso inflamatorio, la vesícula se
en el 25-% de los casos puede palparse una masa
distiende más, llegando a comprometer el peritoneo parietal, lo que incrementa el dolor en
de un empiema vesicular, flegmón de la zona,
subcostal derecha, cuando se está en presencia absceso por una perforación o un tumor
el hipocondrio derecho y, puede generalizarse si se
produce
una
complicación
como
especialmente
la
avanzada
perforación, esta sintomatología se acompaña de anorexia, náuseas y vómitos (en 60---70-%) y fiebre
(38---38,5-C),
la
cual
puede
1,11,21,23
en
sujetos
de
edad
.
b. Estudios imagenológicos:
estar
Habitualmente, el diagnóstico de colecistitis
precedida por escalofríos22. En algunos casos,
aguda se hace por el antecedente reciente de un cólico biliar y el cuadro clínico característico.
alrededor del 10-% presentan ictericia, lo cual es sugerente a coledocolitiasis concomitante.
Pudiendo recurrir a los estudios imagenológicos
Al examen físico, el paciente tiene un aspecto
con el fin de corroborar el diagnóstico.
angustiado y de sufrimiento, con dolor agudo, palidez y sudoración. El paciente se siente más
La radiografía simple de abdomen no revela evidencia de colecistitis aguda, pues tan solo el
cómodo cuando está en reposo y acostado, dado
15---30-% de los cálculos son radiopacos y no
que los movimientos aumentan el dolor. La
aporta información del estado de la vesícula y
palpación del hipocondrio derecho, muestra
vía biliar.
hipertonía muscular por hipersensibilidad y
La ecografía hepatobiliar es una herramienta
defensa, siendo más manifiesta cuando mayor es
útil en el diagnóstico de la colecistitis aguda
el compromiso peritoneal. Debe tenerse en
litiásica, ya que es un método seguro, rápido,
cuenta que en ancianos, puede haber menos
relativamente
reacción peritoneal en relación con el cuadro
económico
y
accesible.
Ecográficamente aparecen los siguientes signos:
anatómico.
engrosamiento de la pared vesicular que puede variar de 4 mm hasta 10 mm o más. Se genera el
215
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA signo de doble contorno, de doble pared o del
COMPLICACIONES
sándwich, distensión vesicular, cambio de forma
de pera de la vesícula biliar a redondeada, litiasis y signo de Murphy ecográfico por la presencia de dolor cuando se palpa la vesícula, con una especificidad desventaja
del es
90---95-%. que
Su
depende
se presenta con mayor frecuencia como resultado de la existencia de isquemia y
principal de
necrosis de la pared de la vesícula biliar.
la
Se ha observado principalmente en
experimentación del explorador y además que
pacientes diabéticos y ancianos. Puede
los datos ecográficos no son específicos; en
clasificarse
algunos casos, su visibilidad está limitada, por
libre
o vendajes, parálisis del hemidiafragma derecho,
con
sospecha
el ultrasonido es la prueba no invasiva de el
cual
presenta
del paciente, lo cual requiere de cirugía
el ultrasonido son:
Engrosamiento de la pared vesicular > 5 mm.
Signo de positivo.
Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral.
Lito encarcelado.
Imagen de doble riel.
Sombra acústica.
Ecos intramurales11.
Murphy
Empiema: Es la acumulación de material purulento en el interior de la vesícula una gran afectación del estado general
sensibilidad de 98-%. Los hallazgos que reporta Existencia de líquido perivesicular.
peritoneal,
biliar. En estos casos existe se presenta
una
cavidad
de fístulas17,22.
Ante la sospecha clínica de colecistitis aguda, elección,
la
crónica, la cual conduce a la formación
de
colecistitis aguda1,2,11,20.
primera
en
de perforación más común y, por último,
invasiva, que debe realizarse sistemáticamente pacientes
aguda
absceso perivesicular, representa la clase
actualmente la ecografía es una exploración no los
perforación
perforación subaguda cuando cursa con
entre otras. A pesar de todo lo antes expuesto,
todos
en
caracterizada por la presencia de líquido
ejemplo: obesidad, presencia de heridas abiertas
en
Perforación de la vesícula biliar: Esta ocurre en el 3---5-% de todos los casos y
urgente23.
La fístula biliar: En estos casos puede ocurrir la comunicación anormal entre la vesícula biliar y el duodeno o, en menor frecuencia, al colon o al
ultrasonográfico
estómago, después de un episodio de colecistitis aguda. Este proceso mejora la crisis
aguda
posteriormente
y
puede
sin
cursar
sintomatología,
aunque puede producir episodios de malabsorción
por
perdida
de
sales
biliares o la posibilidad de originar un íleo biliar, en caso de que pase al
La tomografía computarizada de abdomen es
intestino delgado un cálculo de gran
un método de reconfirmación diagnóstica y útil
tamaño que cause obstrucción mecánica
en la búsqueda de absceso hepático y lesiones
a nivel de la válvula ileocecal17,22.
tumorales, principalmente18,22.
216
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: COLECISTITIS AGUDA solución salina, administrada en un
TRATAMIENTO
tiempo de 50 a 60 minutos.
El tratamiento de la colecistitis aguda es
Ceftriaxona IM o IV, en dosis única
médico-quirúrgico y actualmente está enfocado
diaria de 1 a 2 gr.
en la realización de la colecistectomía pero
Por otra parte, en la actualidad la opción
precedido de un lapso de tratamiento médico El
más empleada en las colecistitis agudas no complicadas es:
tratamiento médico radica en medidas generales
Piperacilina-tazobactan: 4,5 grs IV, cada 8
con la finalidad de mejorar al paciente previo a la
intervención
quirúrgica
definitiva.
que consisten en2,17,20,22,23,24:
horas.
Hospitalización. Reposo en cama.
Indicar dieta absoluta durante 24 horas,
En los pacientes sépticos se debe utilizar una combinación de aminoglucósido,
en caso de mejoría puede iniciarse la
ureido-penicilina y metronidazol, éste
tolerancia oral.
ultimo hay que tenerlo en cuenta cuando
Cateterizar vía venosa periférica para fluidoterapia IV y extracción sanguínea.
se trate de Bacteroides fragilis, ya que se
Colocar sonda nasogástrica.
Control del dolor.
Administrar solución salina guiados por el grado de deshidratación.
Antibioticoterapia. Tomando en cuenta
ha observado en el 20-% de los casos25. Aproximadamente,
elimina la etiología de la enfermedad ni excluye la presentación de las complicaciones, y puede suscitarse la reactivación recurrente de la enfermedad. Por esta razón, el tratamiento
que se pueda seleccionar el antibiótico generales,
definitivo
el
en
estos
caos,
proceso
requiere
la
La colecistectomía es el tratamiento de elección en la colecistitis aguda pero debido a
negativos como gérmenes anaerobios. cual,
este
intervención quirúrgica .
cubrir tanto gérmenes aerobios gram lo
de
26
antibiótico debe tener la especificidad de
Por
los
del cumplimiento del tratamiento médico no se
frecuentemente involucrados, de manera líneas
de
las primeras 24---48 horas. Sin embargo, a pesar
cuáles son los microorganismos más
En
70---75-%
pacientes responden a este tratamiento durante
que cada centro asistencial debe conocer
propicio.
el
las características claramente invasivas de la
debe
colecistectomía convencional, el procedimiento
administrarse:
ideal es la colecistectomía laparoscópica, hoy
Ampicilina sulbactam: Se administran
considerado como el “Gold Standard”4,18 en el
750 mg cada 8 horas.
manejo quirúrgico de la colecistitis litiásica aguda, la cual debe hacerse tempranamente (24--
Cefalosporinas de tercera generación,
72 horas) posterior al inicio del cuadro clínico.
tipo cefotaxima a dosis de 1---2 grs cada 8
En las formas ya evolucionadas de la patología
horas, IV lenta, disuelta en 100 ml de
en que los síntomas comienzan 72 horas antes
217
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA de acudir al médico o aquella forma reiterada de
11. Fernando A., Angarita; Sergio A., Acuña; Carolina Jiménez, Javier Garay; David Gómez, Luis Carlos; Colecistitis calculosa aguda. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51(3):301-319, julio-septiembre, 2010. 12. Rodrigo Saez, L. Tratamiento de las enfermedades digestivas. Buenos Aires, Madrid. Médica Panamericana, 2008. pp. 310312. 13. Sartelli, M; Tranà, C. A focus on acute cholecystitis and acute cholangitis. Journal of Acute Disease (2012)77-81. Doi: 10.1016/S2221-6189(13)60062-1. 14. Strasberg, S. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med 2008;358:2804-11. 15. Huffman, J.; Schenker, S.; Acute acalculous cholecystitis: A review. Clinical gastroenterology and hepatology 2010;8:15– 22. 16. Satyendra Dhar; Rajive Gupta, R. K.; Chrungoo, Suresh Saraf; Satish Parihar. Acalculous cholecystitis. JK Science Vol. 5 No.4, October-December 2003. 17. Yasutoshi Kimura, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Dirk J, Gouma, O. James Garden, et al. Updated Tokyo guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis. 18. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. Japanese Society of Hepatobiliary Pancreatic Surgery (2013) 20:823. 19. Parrilla, P.; Landa, J. Asociación Española de Cirujanos. Cirugía AEC. 2ª Edición, Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2010. Pp. 706-708. 20. Patiño Restrepo, J. Lecciones de cirugía. Colombia: Editorial Medica Panamericana, 2000. pp. 654-666. 21. Quevedo Guanche, Lázaro. Colecistitis aguda: Clasificación etiológica, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir [revista en internet]. 2007 Jun [citado 2014 Mayo 03]; 46(2). 22. Gerhard Thews, Ernst Mutschler, Peter Vaupel. Anatomía, fisiología y patofisiología del hombre. Barcelona: Editorial Reverté, S.A, 1983.
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219
CAPÍTULO XXVIII
Pancreatitis aguda Adel Al Awad, Arleen Sánchez, Mauribel Sánchez células acinares4,5. Sin embargo, la fisiopatología
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
de la pancreatitis aguda es realmente compleja,
La Pancreatitis Aguda (PA) es una de las enfermedades
más
frecuentes
del
en la cual se han descrito más de 50 factores
tracto
etiológicos6 por lo cual, la teoría más aceptada es
1
gastrointestinal , definida como un proceso
la “Teoría de la autodigestión”, en la cual las
inflamatorio agudo de la glándula pancreática, asociado
a
diversas
patológicamente,
varía
etiologías. desde
enzimas líticas que fisiológicamente se secretan
Anatomouna
en forma de precursores inactivos presentes en
forma
el jugo pancreático, se activan por diversos
edematosa hasta la necrosis glandular, lo cual tiene
repercusión
en
el
curso
clínico
estímulos
y
realización
pero en menores porcentajes3,4,5,6,7,8.
autolimitada con un pronóstico bueno y una recuperación completa, en cambio, de un 15 a
prolongado
3,4
colangiopancreatografía
observado como causa de pancreatitis aguda,
entre el 80 y 85-% de ellos presentan la forma
requiriendo hospitalización por
de
retrógrada endoscópica (CPRE), también se han
corresponden a pancreatitis aguda, de los cuales
pancreatitis
la
como: cirugía biliopancreática, gástrica o la
los pacientes que ingresan con dolor abdominal
con
a
hipercalcemia, los procedimiento quirúrgico
En un servicio de emergencia del 1---3-% de
cursan
conllevan
autodigestión pancreática . La hiperlipidemia,
PA es del 17---28 por cada 100.000 habitantes3.
20-%
que 3,6
pronóstico de la enfermedad2. La incidencia de
un
lesivos
CLASIFICACIÓN
severa
La pancreatitis aguda puede clasificarse
un tiempo
según el Simposio Internacional de Atlanta en
con un riesgo de fallecimiento de
1992 en leve y grave, ésta última puede estar
hasta el 20-%5.
asociada
Existen diversas causas de pancreatitis aguda,
con
complicaciones
en nuestro medio el 80-% de las PA están
el
fallo
locales,
de
como
órganos la
o
necrosis,
abscesos o seudoquistes, desestimando el uso de
asociadas a la presencia de litiasis biliar y a la
términos
ingesta exagerada de alcohol3,4,5,6,7. El meca-
como
flemón
o
pancreatitis
4
hemorrágica .
nismo fisiopatológico reside en la hipertensión ductal debido a la obstrucción del conducto
Pancreatitis aguda leve: Es el proceso de
biliar por un cálculo de origen vesicular lo cual
inflamación y necrosis, autolimitada y
evita la salida de los productos pancreáticos
reversible,
hacia el intestino, por otra parte, el alcohol
caracteriza principalmente por el edema
parece tener un efecto tóxico directo sobre las
intersticial de la glándula y clínicamente
221
aguda
del
páncreas.
Se
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA tiene un pronóstico favorable y mínima
Clínicamente suele palparse una masa
repercusión sistémica. Aparece en el 80
dolorosa a nivel de epigastrio, elevación
% de los casos aproximadamente y suele
de amilasa y leucocitos en sangre,
tener una duración promedio de una
obteniéndose el diagnóstico definitivo con una tomografía computarizada
semana
3,4,6,7
.
abdominal4,7,9.
Pancreatitis aguda grave: Es el resultado de una extensión de la necrosis
pancreática, asociada a un síndrome de
Absceso pancreático: Son colecciones de pus de localización intraabdominal, en la
respuesta inflamatoria sistémica con
glándula pancreática o en su vecindad,
fallo multiorgánico y/o complicaciones
los cuales pueden contener detritus
locales como necrosis, seudoquiste o
pancreáticos con escaso o nulo tejido
3,4
absceso .
necrótico.
Necrosis: Zonas localizadas o difusas de parénquima pancreático no viable,
consecuencia de una pancreatitis aguda,
generalmente
de la cuarta semana de evolución de un
asociada
con
Suelen
aparecer
como
un traumatismo pancreático y/o a partir
necrosis
pancreatitis grave3,4,6.
grasa peripancreática. En la tomografía puede observarse zonas con densidad
DIAGNOSTICO
menor que la del tejido normal y que no incrementan su densidad con el medio
a. Clínico:
de contraste4,6,7.
La PA inicia con dolor abdominal localizado
Colecciones líquidas agudas: Son colecciones de densidad líquida que
en epigastrio de aparición súbita, con una intensidad de moderado a severo, que se irradia
carecen de pared, pueden estar ubicados en
el
páncreas
o
en
la
en
zona
hipocondrios
peripancreática. Suelen ocurrir de forma muy temprana en el curso de una pancreatitis
grave
y
es
de y
cinturón” dorso,
hacia
pudiendo
ambos también
irradiarse hacia tórax y porción inferior de abdomen1,2,7,10. El dolor se presenta en más del
importante
90-% de los enfermos y suele presentarse desde
considerar que aproximadamente el 50
el inicio del cuadro clínico6, en general se
4,6
% regresan espontáneamente .
“forma
encuentra relacionado con ingesta reciente de
Seudoquiste: Colección de jugo pancreático rodeado por una pared de
alcohol o comida copiosa5,11. Los vómitos nunca faltan
tejido fibroso o de granulación que
y
siguen
al dolor10;
son
intensos,
abundantes y pueden ser alimentarios, biliosos o
aparece como mínimo a las 4 semanas
gastromucosos12. Estos síntomas suelen estar
después de la presentación sintomática de la pancreatitis. Debe tomarse en
acompañados de náuseas y anorexia10,13. Del 10
cuenta que también puede producirse como consecuencia de una pancreatitis
manifestaciones
crónica
o
traumatismo
al 20-% de los pacientes pueden presentar disnea
pancreático.
222
o
clínicas
taquipnea7,12,
respiratorias ocasionado
como por
la
PANCREATITIS AGUDA ansiedad, algia y la inmovilización diafragmática
ausentes15,
pero en otras ocasiones esta sintomatología
peritoneal del páncreas6. Los ruidos hidroaéreos
indica atelectasia, derrame pleural o incluso
pueden
síndrome de distress respiratorio14,15.
ausentes
Aproximadamente, un 25-% de los pacientes presentan fiebre
debido a la localización retroencontrarse
19,20,21
disminuidos
o
. Como signos de la PA, muchos
señalan la coloración violácea en los flancos
10,16
, tomando en cuenta que en
(signo de Turner), consecuencia de la ocupación
las etapas iniciales de la enfermedad puede
retroperitoneal de los canales parietocólicos por
existir hipertermia de al menos 40-C como
líquido hemorrágico y la coloración azul de la
resultado de la reabsorción tisular sin expresar
región periumbilical (signo de Cullen), sin
necesariamente infección. Al examen físico el paciente se presenta
embargo, estos hallazgos son tardíos y poco
angustiado,
pudiendo
moderadas
condiciones
una pancreatitis necrotizante grave19,22,23. Por
estar
en
buenas
generales
y
frecuentes, su presencia indica la existencia de
o con
último, puede existir dolor a la palpación del
frecuencia se observa con el tronco y las rodillas flexionadas para mejorar el dolor es
poco
frecuente
y
su
ángulo costo lumbar posterior izquierdo, dando
6,17
. La ictericia
aparición
lugar al signo de Mayo-Robson6.
suele
b. Laboratorio:
corresponder al edema de la cabeza del páncreas
La medición de las enzimas séricas continúa
que compromete la porción intrapancreática del
siendo de mucha utilidad para la confirmación
colédoco6, en caso de existir concomitantemente
diagnóstica de
coluria y acolia, se asocia a una posible etiología
muestra21. Por lo cual, en un servicio de
pueden aparecer signos de deshidratación, en algunos casos puede presentarse en las primeras
emergencia, la determinación de la amilasa sérica es de mucho valor diagnóstico, ya que su
48 horas debido a la coexistencia de vómitos
elevación ocurre entre las 2---12 horas posterior
continuos e intolerancia para la vía oral6. Se ha
al inicio de la enfermedad alcanzando su elevación máxima a las 48---72 horas y se
evidenciado que hasta el 20-% de los pacientes ingresan en estado de choque19.
normaliza aproximadamente a los 3 o 4 días, sin
En la exploración de abdomen se encuentra y
frecuentemente
está
embargo, su sensibilidad no supera el 85-%24 y
blando,
posee baja especificidad ya que puede aumentar
depresible y a la palpación profunda en
en
epigastrio el dolor se intensifica y en ocasiones
un
generalmente
péptica
después del inicio del cuadro y permanece alterada durante 7 a 14 días, debido a esto, la
rigidez e hipersensibilidad abdominal al inicio clínico
ulcera
para el diagnóstico, se eleva entre las 4 a 8 horas
Los signos de irritación peritoneal como cuadro
como
más sensible y especifica en el orden del 95-%
seudoquiste
pancreático.
del
patología
ectópico18. Por su parte, la lipasa sérica, siendo
tiende a ser dolorosa y renitente20, lo cual puede erróneamente
otras
perforada, isquemia mesentérica y embarazo
se puede conseguir una zona tumoral, la cual sugerir
pero su sensibilidad
diagnostica depende del momento de toma de la
biliar12,18. En el enfermo grave o complicado
distendido,
PA1,5,
están
223
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA lipasa sérica facilita el diagnostico en los casos
su
lo
tanto,
esta
> 55 años de edad.
existir relación entre la elevación de las enzimas y la gravedad de la PA25,26,27.
Conteo de leucocitos 3 > 16.000 mm .
Por último, el leucograma en estos pacientes suele elevarse entre 12.000 y 20.000, así mismo, hiperglucemia
por
Glucemia plasmática >-200 mg/dl (11 Mmol/l). DHL sérica > 350 UI/l. TGO sérica > 250 UI/l.
múltiples
factores. La bilirrubina sérica se observará también elevada, con cifras superiores a 2 mg/dl, de
la
directa
debido
fundamentalmente a la compresión externa del conducto colédoco por el edema de la glándula pancreática5. En casos graves puede presentarse hemoconcentración con cifras de hematocrito
Descenso del hemato-crito > 10-%. Aumento de urea sérica > 5 mg/dl (1,8 Mmol/l). Calcio sérico < 8 mg/dl (60 Mmol/l). PaO2 < 60 mmHg. Déficit de bases > 4 Mmol/l. Secuestro líquido > 6.000 ml estimado.
Criterios de Ranson - Valoración
aumentadas entre 50 y 55-% ocasionado por la
Score
Mortalidad
pérdida
0-2
2%
3-4
15 %
Si agrupamos algunas características clínicas
5-6
40 %
y de laboratorio podremos inferir el pronóstico al evaluar las primeras 24 y 48 hrs de iniciada el
7-8
100 %
de
líquidos
hacia
retroperitoneal principalmente
el
espacio
21,28
.
Una de las desventajas de los criterios de
cuadro clínico.
Ranson
Este score está basado en la medición de 11
sólo
pueden
microcirculación en el páncreas.
sensibilidad del 60---80-%. Parámetro presente = 1 punto, parámetro
c. Imágenes:
ausente = 0 punto. han
que
corrección de perfusión y de los defectos de
muerte o la gravedad de la enfermedad con una
Ranson
es
optimización de la reanimación, y de la
más de los factores predicen un mayor riesgo de
de
Glasgow,
cual ya ha pasado el tiempo crítico de
chequeados a las 48 horas. La presencia de 3 ó
criterios
y
determinarse después de 48 horas, tiempo en el
factores, 5 controlados en la admisión y 6
Los
valor
Durante las primeras 48 horas
Al Ingreso
diagnóstico probable de pancreatitis aguda, sin
expensas
un
Criterios de Ranson
encima de su valor normal puede realizarse el
a
con
diagnóstico negativo del 91-%.
presenten valores mayores de tres veces por
haber
77-%,
internacionalmente
aceptado que cuando la amilasa y la lipasa sérica
suele
de
diagnóstico positivo de 49-% y un valor
que se presentan tardíamente . Por
especificidad
3,6
Los exámenes imagenológicos son comple-
sido
mentarios al diagnóstico clínico y de laboratorio
ampliamente utilizados a partir de 1974; sin
de pancreatitis aguda. A todos los pacientes con
embargo, su sensibilidad para predecir la
diagnostico presuntivo de PA se les debe realizar
gravedad de la pancreatitis aguda es de 75-% y
una radiografía simple de tórax y abdomen para
224
PANCREATITIS AGUDA tenerlas como patrón de base y principalmente
puede observarse líquido en el saco menor o
para utilizarlas en el proceso del diagnóstico
infiltración
6
de
grasa
la
peripancreática.
observarse:
resultado negativo del examen ecográfico no
Signo del asa centinela, íleo generalizado con niveles hidroaéreos.
Distensión aislada del colon transverso “signo del colon interrumpido”, corres-
el
La tomografía computarizada debe completar y aseverar los hallazgos ecográficos, debido a que posee una sensibilidad y especificidad para diagnosticar
una
respectivamente.
pancreatitis.
PA Sin
del 80
y
embargo,
el 98-%, en
las
pancreatitis leves edematosas más del 30-% de
Puede evidenciarse la presencia de
los casos refieren una imagen normal, por lo
calcificaciones en el área pancreática
cual no es considerado útil en el diagnóstico
sugerente a litiasis biliar de origen3,6,25.
inicial, a diferencia de cuando se está en presencia de una pancreatitis necrotizante o
Sin embargo, en la actualidad este estudio
hemorrágica,
imagenológico tiene poco valor para confirmar 25
que
excluye el diagnóstico de PA3,6,29.
pondientes a alteraciones propias de la
destacarse
región
diferencial . En la radiografía de abdomen puede
Debe
en
las
imágenes
son
siempre
y solo se recomienda su
anormales, por lo cual constituye el método de
utilidad para excluir la presencia de aire libre en
elección para confirmar el diagnóstico de este
cavidad peritoneal secundario a una perforación
tipo de pancreatitis, con una veracidad de más
de una víscera hueca, el engrosamiento en la
del 90-% cuando existe más del 30% de necrosis
pared
glandular6,29,30.
el diagnóstico de PA
intestinal
asociado
con
el
infarto
mesentérico o una obstrucción intestinal como
TRATAMIENTO
otras causas de dolor abdominal6. Por otra parte, en la radiografía de tórax el hallazgo más
El manejo terapéutico del paciente con
frecuente es la presencia de derrame pleural izquierdo asociado a la PA y hallazgos característicos
del
síndrome
de
diagnóstico de pancreatitis aguda, se determina según la severidad del caso. Por ésta razón se
dificultad
han realizado escalas con diversos criterios
respiratoria del adulto en casos graves3,6,19.
propios de la PA para establecer la gravedad del
En la ecografía abdominal se dificulta la
caso, como los de Ranson, criterios de Glasgow o
visualización de la glándula pancreática y sólo
Score Imrie, Clasificación de Atlanta31 u otras
puede verse adecuadamente en el 25 a 50-%, observándose
mejor
en
la
más generales como Apache II32.
presentación
En un servicio de Emergencia, son utilizadas
edematosa de la enfermedad. Su utilidad reside para evaluar las estructuras biliares y
con mayor frecuencia los criterios de Ranson y APACHE II como indicadores pronósticos de
diagnosticar litiasis asociada, así como también
gravedad permitiendo diferenciar la PA leve de
para detectar y hacer seguimiento de algunas de
la grave, debido a que las mediciones que
sus complicaciones (seudoquiste, absceso, entre
involucra son relativamente sencillas por lo que
otros). Cuando se trata de pancreatitis necrótica,
pueden efectuarse en la mayoría de los
225
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA hospitales. La valoración de los Criterios de
8. Sonda vesical, para control de volumen
Ranson, mayor de 3 o Apache mayor o igual a
urinario, el cual debe ser mayor de 50
8
33,34
ml/hora, considerando la pérdida hídrica
, predice gravedad de la enfermedad o
producida pancreática.
mayor riesgo de muerte con una sensibilidad aproximada del 60---80-%. En líneas generales,
la
autodigestión
9. Ranitidina: 50 mgs IV, cada 6---8 horas
todo paciente con diagnóstico de PA debe iniciar
utilizado
un tratamiento en una Unidad de Emergencia con las siguientes medidas
por
para
evitar
la
activación
enzimática del páncreas.
35,36,37,38,39
:
10. Antibioticoterapia sólo es aplicada en
1. Hospitalización del paciente. 2. Dieta absoluta, con el fin de evitar la
casos de pancreatitis severa, con la intención de evitar un cuadro séptico.
estimulación pancreática temprana.
Siendo los más utilizados el Imipenem,
3. Hidratación parenteral: Se indicará una
la Ciprofloxacina y el Metronidazol por
solución salina o lactato de Ringer en
vía endovenosa40,41.
caso de shock. realizar
Finalmente, se deberá tener el diagnóstico
descompresión gástrica, lo cual depende
etiológico certero para realizar el tratamiento
de si el paciente presenta íleo paralítico,
más adecuado y favorable para cada caso en
náuseas o vómitos.
particular.
4. Sondaje
nasogástrico
para
Considerando el tratamiento quirúrgico, sólo
5. Analgesia: Se deberá utilizar Meperidina:
en condiciones específicas:
1---2 mg/kg. Cada 3---4 horas.
Metamizol: 1---2 gramos cada 8 horas IV. En
los
dolores
más
intensos
debe
administrarse Tramadol: 100 mg IV cada 6 horas.
Diagnóstico incierto.
Sepsis pancreática.
Pancreatitis asociada a litiasis biliar para la corrección de la etiología, debido a que
Respecto al efecto negativo de estos
en otras circunstancias solo agrega
analgésicos opioides sobre el esfínter de Oddi
(hipertonía),
o
del
flujo
morbimortalidad al cuadro clínico4,15,42,43.
de
secreción biliopancreática, no existen
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CAPÍTULO XXIX
Asma bronquial Programa Asistencial al Niño Asmático (PANA) ámbito de la consulta externa y emergencia
INTRODUCCIÓN
pediátrica.
El asma es una enfermedad respiratoria común que afecta al individuo de todas las
JUSTIFICACIÓN
edades, en especial a los niños menores de 14
El asma como motivo de consulta, ha
años. Y a pesar de su frecuencia, y de los avances
mantenido en los últimos años una tendencia
en la comprensión de su fisiopatología, mucho
creciente de su prevalencia en todos los países
queda por aprender sobre el asma incluyendo su
del mundo, donde se cree que existen 100
causa y prevención. Ante la fuerte discrepancia en el diagnóstico
millones de personas que sufren de esta enfermedad.
y tratamiento del asma en niños menores de 5
En Venezuela, para el período 1991---1995 el
años y sobre la base de que en los últimos años
asma ocupó el cuarto lugar (4,35-%) entre los 25
representa el 10-% de las consultas externas por
primeros motivos de consulta externa. Los
enfermedades respiratorias en el Estado Zulia, la
estudios de prevalencia realizados, siguiendo la
Secretaría de Salud, con apoyo del gobierno
normativa
regional, inicia un proceso de desarrollo del PANA
(Programa
Asistencial
del
“Manual
de
Normas
encuesta
de
prevalencia
en los grupos etarios entre 6 a 7 y de 13 a 14 años determinaron los siguientes resultados en
estandarizada de los casos. Razón por la cual se este
la
(ISAAC-UNICEF) durante el período 1995---1998
Niño
Asmático), basado en una atención integral y elabora
de
las ciudades de Valencia (23,4-%), Maracay (20,0
y
%), El Tocuyo (28,9-%), Cumaná (21,0-%) y
Procedimientos para el control del Asma en
Porlamar (30,0-%). En el Estado Zulia, no
niños menores de 5 años”, con el fin de orientar
incluido
sobre los criterios mínimos que permitan la
en
este
estudio,
se
estima
una
o
prevalencia de 10 a 12-%. En el ámbito de la red ambulatorio del
Estas normas y procedimientos se realizan
Ministerio de la Salud, se ha observado un
orientación
diagnóstica
y
el
manejo
tratamiento adecuado.
incremento importante de consulta por esta
con la intención de que sean aplicadas en los
causa, así entre los años 1989 al 1995, de 500 a
establecimientos del primer nivel de atención
2.500
(ambulatorios rurales tipo I y II; ambulatorios urbanos
tipos
I,
II
y
III),
y
en
casos
por
cada
100.000
habitantes;
incremento que puede deberse a un aumento
los
real
establecimientos de segundo y tercer nivel de
de
la
prevalencia
o
a
tratamientos
inadecuados con incremento en la severidad de
atención (hospitales tipo I, II, III y IV), en el
la enfermedad.
229
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA alta
FISIOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL
de
las
que
crónica de la mucosa juega un papel importante
sus
crónica de la vía respiratoria y que existe una sola vía aérea que comienza en la nariz y
que
contienen
mediadores
Los
mediadores
químicos
Posterior a la activación de los mastocitos, se
asociarse, exacerbar o predisponer a la aparición
produce
del asma. Existen evidencias epidemiológicas,
vasodilatación,
aumento
de
la
permeabilidad capilar, formación de edema y
y
reclutamiento de células inflamatorias como
farmacológicas que apoyan la asociación entre
eosinófilos, basófilos y linfocitos. Estas células
la rinitis alérgica y el asma. Por lo tanto, tener
migran selectivamente al sitio donde hubo el
en mente lo asociación entre rinitis y asma
contacto con el alérgeno gracias a la expresión
permitirá un mejor manejo de ambas entidades, ya que un reconocimiento precoz y un
de las moléculas de adhesión, tanto en su superficie como en el endotelio y a la
tratamiento adecuado de la rinitis pueden
producción
mejorar el asma.
de
quimiocinas
o
sustancias
quimioatrayentes (RANTES, eotaxinas, IL-8). A
Tanto en la rinitis como en el asma alérgica,
su vez, la expresión de las moléculas de adhesión, como ICAM-1 y VCAM-1, es
los mecanismos inmunológicos involucrados son similares. En ambas enfermedades se específicas
la
la inflamación alérgica.
especialmente rinitis y la sinusitis, pueden
E
consiguiente
neoformados, preformados y las citocinas son las responsables de la aparición de los síntomas y de
Las enfermedades de la vía aérea superior,
inmunoglobulinas
gránulos
citocinas.
similitudes
anormal
por
estas
etc.) y síntesis de prostaglandinas, leucotrienos y
histológicas y fisiológicas.
producción
y
de
preformados (histamina, serotonina, triptasa,
termina en el pulmón”. La vía aérea superior e
la
producción
de estas células con la consecuente liberación de
“asma como una enfermedad inflamatoria
describe
la
mastocitos. Esta unión determina la activación
nueva visión sobre el problema reconoce al
clínicas
la
inmunoglobulinas E en la superficie de los
agudos aislados de broncoespasmo, hoy, la
inmunopatológicas,
de
exposiciones sucesivas, el alérgeno se une a las
como un trastorno caracterizado por episodios
etiológicas,
Fc
sensibilización al alérgeno particular. En las
Por mucho tiempo el asma fue considerada
muchas
induce
inmunoglobulinas
en su patogenia”.
comparte
fracción
inmunoglobulinas E específicas tiene lugar luego de la primera exposición con el alérgeno
vías
respiratorias en donde el proceso de inflamación
inferior
la
En el paciente alérgico la síntesis de
definida como: reversible
para
inmunoglobulina E (FcRI).
Para el Dr. Paulo Márquez; el asma es “Obstrucción
afinidad
promovida por las citocinas liberadas con la
de
activación de los mastocitos y los linfocitos. Por
contra
otra parte, en los individuos alérgicos existe un
alérgenos que no se producen en individuos no
predominio en la producción de interleucina 4 e
alérgicos. Estas inmunoglobulinas se fijan a la
interleucina·5 que intervienen en la producción
membrana de los mastocitos localizados en las
de la inmunoglobulina E específica y en la
mucosas y en la piel a través de un receptor de
230
ASMA BRONQUIAL activación y sobrevida de los eosinófilos que son
ciertas
las células responsables, en gran parte, del daño
industriales, palomas y otras aves.
tisular en la fase tardía de la inflamación
plantas,
contaminantes
Alérgenos ocupacionales: Fábricas de
alérgica. El óxido nítrico, un medidor producido por la
plásticos, aserraderos y carpinterías, sitios
conversión
de animales, entre otros.
de
arginina
a
citrulina,
donde se trabaje con cloro, laboratorios
está
incrementado en el ámbito bronquial en los
Exposiciones al humo del cigarrillo.
pacientes con asma o con asma y rinitis, donde
contribuye a la inflamación y al daño tisular al
Dieta: Bajas en antioxidantes y ácidos grasas omega 3, ricas en sal y ácidos
promover especies reactivas del nitrógeno como
grasos
los peroxinitritos. En cambio, en individuos
probabilidad de sufrir asma. Por lo
normales, se producen cantidades grandes de
contrario, dietas ricas en pescado y altas
óxido nítrico en forma fisiológica en la mucosa
en ácido graso omega 3, protegen contra la aparición de ella.
nasal donde juega un papel como vasodilatador y prácticamente no se sintetiza en los bronquios La inflamación alérgica crónica en las vías aéreas conduce a cambios en las membranas
de
cierto
grado
los estados de intercrisis, así como, en los
de
antecedentes
obstrucción irreversible de la vía aérea en los
funcional
depositan en forma anormal en la membrana
y
personales,
la
respiratoria
y
las
respuestas
al
tratamiento. Los síntomas dependen de la
basal colágenos tipo I y III más fibronectina,
gravedad de la obstrucción bronquial, por lo
Aunque los procesos de remodelación bronquial
general, los hallazgos clínicos de las crisis son
son más acentuados en los asmáticos, también
evidentes: episodios recurrentes y reversibles
ocurren en los pacientes con rinitis alérgica, y
espontáneamente o bajo tratamiento para la tos
sin asma. Además, se describe cierto grado de
y sibilantes. Sin embargo, en las intercrisis los
remodelación en la mucosa nasal de pacientes
síntomas pueden no ser tan evidentes y
con rinitis alérgica.
traducirse sólo por tos; o ser subclínicos o inaparentes y solo detectables por medio de la
FACTORES DE RIESGO
familiares
evolución de la enfermedad, la exploración
asmáticos crónicos. Durante la remodelación se
la
hallazgos clínicos de los episodios agudos y de
afectan, fundamentalmente, la membrana basal responsables
incrementan
El diagnóstico de Asma se basa en los
mucosas a procesos de remodelación que son
6,
ATENCIÓN DEL NIÑO CON DIFICULTAD PARA RESPIRAR
en los cuales tiene un efecto broncodilatador.
y
omega
exploración funcional respiratoria. A fin de estandarizar las conductas de
Alérgenos intradomiciliarios: El ácaro del polvo casero, restos de cucarachas,
atención del niño con asma, se utiliza un cuadro
hongos y moho, mascotas.
de procedimientos diseñado en función de Épocas
aprovechar la analogía de las conductas de
lluviosas o frías del año, el polen de
control del tránsito que induce el señalamiento
Alérgenos
extradomiciliarios:
231
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA mediante luces de colores del semáforo. El color
respiración rápida (60, 50, 40 por minuto), de
rojo es indicativo de que el niño debe ser
acuerdo a su edad, características del tiraje.
hospitalizado,
ambu-
Observe, el estado nutricional, el estado de
latoriamente bajo controles muy periódicos y el verde, tratamiento de mantenimiento por un
conciencia, la presencia de cianosis y el esfuerzo que se tiene que hacer para respirar.
el
amarillo,
atendido
tiempo condicionado a su clasificación. El
Escuche:
método consta de tres fases:
Compruebe la presencia de ruidos anormales
1. Evaluación.
al respirar, identifique estos ruidos con los dos
2. Clasificación.
momentos del ciclo respiratorio. Descarte la
3. Tratamiento.
presencia de estridor en reposo y la sibilancia. Ausculte el tórax e identifique los ruidos
1. EVALUACIÓN DEL CASO
respiratorios característicos del asma.
El proceso se inicia por una evaluación del estado
actual
del
niño,
mediante
2. CLASIFIQUE LA ENFERMEDAD
el
interrogatorio de la madre y/o del responsable
Con la información obtenida por intermedio de la evaluación proceda a clasificar la enfermedad. Ver cuadro abajo. Si en lo evaluación Ud. encuentra un signo de alarma como:
de su cuidado, la observación del ciclo respiratorio y la búsqueda de ruidos anormales y estado general. Interrogue:
Busque la mayor información que pueda obtener de la madre del niño, ya que esto le permitirá tener mejores argumentos para la toma de decisión futura. Pregunte sobre la edad,
Clasifique el caso como: Enfermedad
las características de la tos y la forma de respirar
grave (identifique estos signos en el gráfico o
del niño; las circunstancias que rodean los
cuadro de orientación, área coloreado de rojo).
momentos de aparición de la tos; la sensación de opresión del tórax; los antecedentes de asma o alergias
entre
familiares
y
personales;
Cianosis generalizada. Tiraje universal. Trastornos de conciencia. Pulso paradójico.
la
presencia de mascotas, peluches, condiciones del ambiente donde habita; formas o medios de elaboración de comidas; hábito de fumar entre padres y familiares cercanos. Observe: Preste atención al ritmo del ciclo respiratorio (inspiración-espiración), compare con la forma que normalmente debe respirar el niño; cuente la frecuencia respiratoria para comprobar si hay
232
ASMA BRONQUIAL El
diagnóstico
de
asma
va
a
estar
determinado por las características de severidad
Crisis leve: Cuando la disnea está presente al caminar y se puede acostar;
al momento del contacto con el niño, teniendo
habla en oraciones; puede estar agitado
especial interés en diferenciar el momento agudo (crisis asmática) de los períodos intercrisis
con frecuencia respiratoria de menos
(asma como tal), puesto que de ello va a
músculos accesorios (no hay tiraje); no
depender el esquema de tratamiento a utilizar.
hay cianosis. Según escala de Tal 0---4 puntos. Gráfica de orientación color
30/min; con poca utilización de los
Ver siguiente cuadro.
verde. Ver cuadro.
CRISIS ASMÁTICA Se está ante la presencia de una crisis asmática
cuando
los
síntomas
y
signos
característicos del asma aparecen en forma aguda; tos persistente, disnea, sibilancia, tiraje. La crisis se clasificará como:
Crisis severa: Cuando la disnea está presente en reposo inclinado hacia delante; habla en palabras, usualmente agitado (somnoliento o confuso, predictivo para paro respiratorio inminente); frecuencia respiratoria más de 60/min; retracciones de músculos accesorios
y
supraesternales
(tiraje
universal); sibilancia audible a distancia, cianosis
generalizada;
tórax
saliente.
Según escala de Tal de 9---12 puntos. Gráfica de orientación de color rojo.
Crisis moderada: Cuando la disnea se hace presente al hablar y prefiere estar sentado; habla en frases, usualmente agitado,
frecuencia
respiratoria
aumentada 46---60/min; retracciones de músculos accesorios y supraesternales presentes (tiraje intercostal y subcostal),
Periodos intercrisis:
silbido espiratorio, cianosis peribucal en
Se está ante un período intercrisis, cuando el
reposo. Según escala de Tal entre 5---8 puntos. Gráfica de orientación de color
niño identificado como asmático no presenta
amarillo.
por su poca repercusión en el estado general.
signos ni síntomas evidentes, o son ignorados
233
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA “La presencia de una de las características de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría”.
Esta fase del proceso permite clasificar el asma como: Asma intermitente: Cuando el niño permanece asintomático por
3. TRATAMIENTO DEL ASMA
largos períodos de tiempo y solo ocasionalmente
Siguiendo
puede desarrollar una crisis.
anteriormente,
Cuando las crisis de asma se producen en forma regular, para este tipo de asma es
del
gráfico
de
clasificado
como
establece como conducta terapéutica la de la hospitalización inmediata. Cuando el caso es
aspecto que está relacionado con la duración del
detectado en el ámbito de ambulatorios urbanos
tratamiento preventivo.
o rurales debe procederse al traslado, inmediato del niño al hospital más cercano, en las mejores
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
condiciones
Características clínicas antes del tratamiento:
venoclisis,
de
traslado;
oxígeno,
administración
Nivel-1---Intermitente: Los síntomas se presen-
de
colocación
broncodilatadores un
esteroide
por
de y
la vía
endovenosa.
tan una vez por semana, asintomático y con PEF
En el tratamiento adecuado del asma hay dos
normal entre ataques. Los síntomas nocturnos se
alternativas de fármacos que deben ser usadas;
presentan dos veces por mes. síntomas
caso
sectores del gráfico coloreados en rojo) se
dependiendo de la periodicidad de las crisis,
Los
el
Enfermedad grave, Crisis grave (ubicadas en
importante identificar a su vez tres subtipos
persistente:
esquema
orientación del Programa PANA, como se señaló
Asma persistente:
Nivel-2---Leve
el
el uso de Medicamentos de alivio rápido o de
se
rescate (broncodilatadores de acción corta) para
presentan una vez por semana pero solo una vez al día. Los síntomas nocturnos se presentan dos
combatir la obstrucción aguda de las vías respiratorias y la Terapia preventiva a largo
veces por mes.
plazo (agentes antiinflamatorios) con el fin de
Nivel 3---Moderado persistente: Los síntomas se presentan diarios, con uso diario de agonista β2
reducir la hiperreactividad bronquial y la
y con ataques que afectan la actividad. Los
Tratamiento de las crisis:
inflamación de las vías respiratorias.
síntomas nocturnos se presentan 1 vez por semana.
Para el tratamiento de las crisis se prefieren los medicamentos inhalados por su alto índice
Nivel-4---Severo persistente: Los síntomas se
terapéutico, concentraciones
presentan de manera continua y con actividad
debido del
a
las
fármaco
elevadas que
son
directamente aportadas a las vías aéreas, con
física limitada. Los síntomas nocturnos son
potentes efectos terapéuticos y pocos efectos
frecuentes.
colaterales sistémicos.
234
ASMA BRONQUIAL Los
dispositivos
administración
del
disponibles medicamento
para
la
tratamiento de mantenimiento; si no reúne los
inhalado
criterios de egreso proceda a su hospitalización,
incluyen:
es un niño con alto riesgo de morir. Al egresar
Inhaladores medidas,
Inhaladores de dosis medidas activados por la respiración,
Inhaladores de polvo seco y
Nebulizadores.
presurizados
de
de la crisis se le administrará esteroides por vía oral, una dosis total diaria, de 1---2 mg/Kg/día,
dosis
entre 3 y 4 pm, a excepción de la primera dosis que deberá administrarse al momento de la crisis; sin esquema piramidal. La duración será de 7 días para las crisis leves y moderadas y 14 días para las severas. No administrar más de 5
Los dispositivos espaciadores (cámaras de
esquemas de esteroides al año, siendo la dosis
retención) hacen más fácil el uso de los
máxima de prednisolona de 35 mg/día en niños
inhaladores. Los espaciadores también reducen
y 50 mg/día en adultos. Ver cuadro.
la absorción sistémica y los efectos colaterales de
Sin embargo, el esquema recomendado
los corticosteroides inhalados.
solamente son pautas; los recursos locales y las
El tratamiento de la crisis se cumple
circunstancias
realizando un ciclo de tres tiempos, con
individuales
del
paciente
determinan la terapia específica.
evaluación entre cada tiempo para decidir su
Criterios de egreso:
egreso o continuar el procedimiento. El mismo
1. Ausencia de disnea o dificultad para
consiste en lo siguiente:
respirar.
Mediante nebulización o aerosolización, se administran broncodilatadores con un tiempo de
2. Auscultación pulmonar normal. 3. Frecuencia respiratoria inferior
espera entre 20 a 30 minutos para la evaluación
al
promedio según la edad:
clínica de los síntomas, si el niño cumple con los criterios de egreso, (vea criterios de egreso) se continúa con el tratamiento de mantenimiento.
Frecuencia Respiratoria
En caso contrario, se procede a administrar
Menor de 2 meses 2 a 11 meses 1 a 4 años 5 a 8 años Mayor de 8 años
mediante nebulización o aerosolización una dosis de broncodilatadores y se esperan 30 minutos para una nueva evaluación. Si reúne los criterios de egreso se pasa a tratamiento de mantenimiento, de lo contrario, administre una
60 rpm o menos 50 rpm o menos 40 rpm o menos 30 rpm o menos 20 rpm o menos
Si puede realizar flujo pico el incremento del
nueva dosis de broncodilatadores y vuelva a
mismo a valores cercanos al 8-% del valor
evaluar a los 30 minutos. Si en ésta ocasión reúne los criterios de
predictivo para la edad. Tratamiento de mantenimiento:
egreso se pasa al tratamiento de mantenimiento;
Al igual que en el tratamiento de las crisis se
si no, administre una dosis de esteroides por vía
prefiere la vía inhalatoria, cuyo objetivo es el
oral más esteroides inhalados y reinicie el Ciclo
control del asma, definido como el mínimo de
1. Cumplidos los criterios de egreso se pasa al
235
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA síntomas, especialmente nocturnos, ninguna
Asma persistente severa:
asistencia a la emergencia, mínima necesidad de
Corticosteroides inhalados (dosis altas).
medicamentos aliviadores y ninguna limitación
Antileucotrienos.
al ejercicio o actividad diaria.
Esteroides orales interdiarios (dosis más baja posible).
Agonistas β2 de acción prolongada.
Teofilinas de acción prolongada.
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES 1. Medicamentos preventivos a largo plazo: 1.1.-Corticosteroides, adrenocorticoides y glucocorticoides: Genérico:
Los medicamentos que deben usarse son los esteroides
inhalados,
cromonas
y
anti-
leucotrieneos, de acuerdo con la clasificación del asma (leve, moderada, grave). Es obligada la
Mecanismo de acción:
revisión del tratamiento cada tres a seis (3---6) meses; si se mantiene el control por lo menos
tres meses, es posible la reducción escalonada Los medicamentos recomendados para el mantenimiento son: Asma persistente leve: Costicosteroides medias).
Antileucotrienos.
Cromoglicato sódico. Nedocromil.
inhalados
Antileucotrienos.
Agonistas β2 de acción prolongada.
Dosis baja: 100---200 mcg/día.
Dosis media: 200---400 mcg/día.
Dosis alta: Más de 400 mcg/día.
de 50 y 200 mcg/dosis y polvo seco para inhalación de 200 mcg/dosis. Dosis Beclometasona:
Asma persistente moderada: Corticosteroides inhalados (dosis bajas).
Presentación: Inhaladores de dosis medidas
(dosis
Agentes Antiinflamatorios.
Dosis Budesonida:
gradual del tratamiento.
Budesonida, Beclometasona y Fluticasona (inhalados). Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona y Deflazacort (orales).
Dosis baja: 100---300 mcg/día.
Dosis media: 300---600 mcg/día.
Dosis alta: hasta 1.200 mcg/día.
Presentación: Inhaladores de dosis medidas de 50 y 250 mcg/dosis.
236
ASMA BRONQUIAL Dosis Fluticasona (50 mg):
Dosis baja: 50---200 mg/día.
Dosis media: 200---400 mg/día.
Dosis alta: Más de 400 mg/día.
Mecanismo de acción:
Presentación: Inhaladores de dosis medidas
1.2. Cromonas:
de
sodio,
Nedocromil sódico (1,75 mg/inhl): 2
Salmeterol, formoterol (inhalados).
prolongada más esteroides: Genérico:
Broncodilatadores.
Dosis:
Salmeterol + Propionato de fluticasona.
Mecanismo de acción:
Salmeterol (1 inhl/25 mcg): 2 pulverizaciones, B.I.D.
Broncodilatador + Antiinflamatorio.
Dosis:
Formoterol: 4,5 y 9 mcg por dosis. 1 cápsula aspirada, B.I.D.
1.4. Modificadores de Leucotrienos:
1 pulverización, 25 mcg/125 mcg. B.I.D.
1 pulverización, 25 mcg/250 mcg. B.I.D.
Genérico:
Genérico:
3---5 mg/Kg, B.I.D.
1.6. Combinaciones de agonistas β2 de acción
Mecanismo de Acción:
Broncodilatador, tienen un efecto antiinflamatorio incierto.
Dosis (suspensión 125 mg):
Genérico:
Teofilina.
Mecanismo de acción:
Cromoglicato de sodio (1 mg/inhl): 1---2
1.3. Agonistas β2 de acción prolongada:
Zafirlukast (20-mg): 1 tableta 2 veces al
Genérico:
Agentes Antiinflamatorios.
inhalaciones/B.I.D. x 6 meses.
Montelukast (5-mg): 1 tableta por la
controlada:
inhalaciones/Q.I.D. x 6 meses.
de
1.5. Xantinas y metilxantinas de liberación
Dosis:
receptores
día, B.I.D.
Nedocromil
Mecanismo de acción:
los
noche, antes de dormir.
Genérico:
Cromoglicato sódico.
Antagonista de leucotrienos.
Dosis:
de 50 y 125 mcg/dosis.
Zafirlukast (tabletas).
Montelukast (tabletas).
237
Formoterol + Budesonida.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Mecanismo de acción:
Broncodilatador y esteroideo asociado.
Para potenciar el efecto broncodilatador
antiinflamatorio
pueden añadirse a los anteriores medicamentos anticolinérgicos,
Dosis: 2 inhalaciones B.I.D.
Dispositivo 80/4,5 y 160/4,5 mcg por dosis.
Genérico:
salbutamol,
Mecanismo de acción:
Broncodilatador y antisecretor.
Broncodilatadores.
Solución para Nebulizar:
Frasco gotero y solución para nebulizar: 1 ml = 5 mg.
Aminofilina.
Poco conocido.
Dosis:
4/día).
Niños de 1/2 a 1 ampolla y adultos de 1 a 2 ampollas.
Soluciones para nebulizar (1 ml = 1 mg) 10 a 20 gotas según edad.
Mecanismo de acción:
de síntomas (no debe excederse de 3--
2 pulverizaciones según requerimiento
Ampollas de 2,5 ml = 2,5 mg.
2 pulverizaciones según requerimiento de síntomas (no exceder de 3 a 4/día).
Genérico:
Inhaladores de dosis medidas:
2.3. Teofilinas de acción corta:
Dosis del Salbutamol:
Ampolla
de
240
mg/10
ml.
mg/Kg/dosis/cada 6 horas. 2.4. Corticosteroides: 2.4.1. Corticosteroides sistémicos: Genérico:
Dosis del Clenbuterol:
Bromuro de Ipratropio.
Dosis:
2.1. Agonistas β2 de acción corta:
se
Mecanismo de acción:
2. Medicamentos para alivio rápido:
continuación
Genérico:
1 pulverización proporciona 4,5 mcg de formoterol y 80/160 mcg de budesonida
Fenoterol, isoetarina, terbutalina y clenbuterol.
a
2.2. Anticolinérgicos:
administrada B.I.D.
como
describen.
Niños: 5 gotas y adultos 10 gotas.
Metilprednisolona, hidrocortisona.
Mecanismo de Acción:
Solución para nebulizar: 1 ml = 50 mcg de clenbuterol.
238
Antiinflamatorios.
7
ASMA BRONQUIAL Dosis:
Presentaciones:
Metilprednisolona (Ampollas 40, 500
Ampollas para nebulizar: 2 ml = 0,5 mg.
mg). 2 mg/Kg/dosis, cada 6 horas.
Frasco gotero: 1 ml = 1 mg.
Hidrocortisona (Ampollas 100, 500, 1.000
Pueden usarse en su defecto, inhaladores de
mg). 4---6 mg/Kg/dosis, cada 6 horas.
dosis medidas.
2.4.2. Corticosteroides inhalados:
2.4.3. Corticosteroides orales:
Soluciones para Nebulizar:
Genérico:
mg/Kg, O.D.
Budesonida.
Niños: 0,5---1 mg B.I.D.
Adultos: 1,0---2 mg B.I.D.
Prednisolona (Tabletas de 5 mg): 1 mg/Kg, O.D.
Dosis:
Prednisona (Tabletas de 5, 20 y 50 mg): 1
Metilprednisolona (Tabletas de 40 mg): 1 mg/Kg, O.D.
Deflazacort: Gotas de 22,75 mg/ml (1 gota = 1 mg): 1 mg/Kg, O.D.
239
CAPÍTULO XXX
Infección respiratoria aguda Manual de atención del niño con infección respiratoria aguda (IRA)
El médico deberá decidir, dependiendo del
INTRODUCCIÓN
motivo, en que esquema ubicará al niño. Guíese
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
por el siguiente esquema.
incluyen afecciones en la nariz, oídos, garganta (faringe), cuerdas vocales (laringe), tráquea,
Siga las pautas generales que proponen los mismos:
pasaje de aire (bronquios y bronquiolos) y
1. Evalúe al niño.
pulmones.
2. Clasifique la enfermedad. 3. Trate la enfermedad.
DEFINICIÓN Se consideran casos de IRA a todo niño menor de 5 años, que con menos de 30 días de evolución, tenga uno o más de los siguientes síntomas o signos:
Tos.
Secreción nasal.
Dolor o secreción por el oído.
Problemas en la garganta.
Respiración rápida.
Sibilancia.
Estridor.
I. ATENCIÓN DEL NIÑO CON TOS Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR 1. Evalúe al niño
PROCEDIMIENTO
Interrogue a la madre en busca de más información que le sirva para realizar una mejor
Para el manejo o atención del niño con Infección
Respiratoria
Aguda,
existen
valoración. Pregunte la Edad, si tiene Tos, ¿desde
dos
cuándo? Si el niño tiene de 2 meses a 4 años,
esquemas:
averigüe Si puede tomar líquidos. La completa
1. Atención del niño con tos o dificultad
intolerancia a la vía oral en las últimas 6 horas,
para respirar.
se considera signo de alarma. En el menor de 2
2. Atención del niño con problemas de oído
meses también serán signos de alarma: El
o de garganta.
rechazo al alimento, No succiona bien o Si sólo
241
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA succiona la mitad aproximadamente de lo que
Se considera una Respiración rápida si tiene:
acostumbra. Luego pregunte si tiene Fiebre y si ha tenido Convulsiones en las últimas horas. La fiebre es un signo inespecífico que no indica gravedad en los niños mayores de 2 meses, por lo que sólo es muy importante en los recién nacidos o en los
60 o más respiraciones por minuto, en los niños menores de 2 meses.
50 o más respiraciones por minuto, en los niños de 2 a 11 meses.
40 o más respiraciones por minuto, en los niños de 1 a 4 años.
menores de 2 meses, al igual que la hipotermia
Ahora observe si existe Tiraje. Si la pared
o temperatura por debajo de 36º C (rectal). Después del interrogatorio, observe y escuche
inferior del tórax se retrae, hay tiraje. Esto es
si está Somnoliento o Decaído, evalúe si tiene
significativo si está presente todo el tiempo y en
Desnutrición grave, si hay Estridor o Quejido
forma verdaderamente visible.
respiratorio. Estos signos deberán observarse
2. Clasifique la enfermedad del niño.
cuando el niño esté en el regazo de su madre y tranquilo.
A
continuación
determine
2.1. Niño de meses a 4 años (Esquema 1).
la
Frecuencia Respiratoria. ESQUEMA 1 EL NIÑO DE 2 MESES A 4 AÑOS
Si el niño está tomando antibióticos, evalúelo a los 2 días.
242
INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
De acuerdo a los síntomas y signos que
3. Tratamiento ambulatorio para el niño con
interrogó, hay que tomar decisiones acerca del
Neumonía, Tos o Resfriado:
tipo y gravedad de la enfermedad.
3.1. Tos o Resfriado:
Existen 4 clasificaciones para el niño de 2
a. Cuidados en el hogar:
meses a 4 años y 3 para el niño menor de 2
Indicaciones que se deben dar a la madre:
meses. Cada clasificación tiene un plan de tratamiento a seguir y existen variaciones
Alimente al niño:
basadas en la edad del niño, si tiene fiebre o
sibilancia, y si es factible de referir.
el apetito mejorará progresivamente. Dele los alimentos en una posición
Recuerde:
Alimente al niño durante la enfermedad,
Si el niño tiene cualquier Signo de Alarma es clasificado como Enfermedad
sentada para prevenir el paso de los
Muy Grave.
(broncoaspiración).
alimentos
a
las
vías
respiratorias
Si tiene Tiraje Neumonía Grave.
como
Dele una comida extra durante 1 semana después de la enfermedad.
Si el niño no tiene tiraje, pero tiene Respiración Rápida, se clasifica como
Recordar que a veces, el rechazo de los alimentos es debido a obstrucción nasal.
se
clasifica
Neumonía.
Antes
Si el niño no tiene tiraje, ni respiración rápida, no se debe considerar Neumonía.
recomendable limpiar las fosas nasales
Se clasifica como Tos o Resfriado.
fisiológica.
Recuerde:
al
niño
es
En caso de presencia de diarrea asociada a IRA, deberá administrarse Sueroral, según las normas y especificaciones del
Programa de Control de Enfermedades Diarreicas.
Un niño menor de 2 meses que presente cualquier Signo de Alarma, se debe clasificar como una Enfermedad Muy
Aumente los líquidos:
Grave.
alimentar
echando en ellas 2 o 3 gotas de solución
2.2. Niño menor de 2 meses (Esquema 2).
de
Si no tiene Tiraje, ni Respiración Rápida, no es neumonía y se clasifica como Tos o Resfriado.
243
Mantenga la lactancia materna.
Ofrezca más líquidos adicionales (agua, jugos naturales, leche).
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Explique a la madre que si el niño tiene:
Respiración rápida. Respira con dificultad. No toma líquidos.
Luce peor.
Debe regresar rápidamente, puede tener Neumonía.
ESQUEMA 2 EL LACTANTE PEQUEÑO (MENOR DE 2 MESES)
b. Fiebre: Fiebre Alta, más de 38,5 ºC (rectal):
Dosis de Acetaminofen (administrar cada 6 horas) Edad o Gotas Jarabe Tabletas Peso 100mg/cc 120mg/5cc 100mg 2 - 11 meses 0,5 cc o 2,5 cc 1/2 6 - 9 kg 15 gotas 1 - 2 años 1 cc o 5 cc 1 10 - 14 kg 30 gotas 3 a 4 años 1,5 cc o 7,5 cc 1 1/2 15 - 19 kg 45 gotas O calcule a 40 mg por kg de peso por día dividido en 4 dosis.
Dele Acetaminofen según las dosis indicadas en la tabla siguiente. Aumente los líquidos. Báñelo con agua tibia. Vístalo con poca ropa.
Fiebre Baja, menos de 38,5 ºC (rectal)
Refiera al niño para una evaluación médica.
Aumente los líquidos. Báñelo con agua tibia. Vístalo con poca ropa.
Presencia de fiebre por más de 5 días:
244
INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA c. Sibilancia:
Niño de 1 a 2 años o de 10 a 14 kgs
Si el niño presenta sibilancias, utilice un
Amoxicilina (tres veces al día por 10 días) Susp. 125/5cc 10 cc
broncodilatador de acción rápida, tal como el
fenoterol más bromuro de ipatropio. Si tiene
Tab. 250 mgs 1
Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
urgencia respiratoria o presenta una disnea
(dos veces al día por 10 días) Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 7,5 cc 1
severa, administre cada 20 minutos, previa evaluación, hasta completar tres dosis, de la siguiente forma:
Susp. 250/5cc 5 cc
Niño de 3 a 4 años o de 15 a 20 kgs
Fenoterol más bromuro de ipatropio:
Amoxicilina (tres veces al día por 10 días)
Nebulizar, 10 gotas por dosis, diluido en
Susp. 125/5cc 15 cc
2 cc de solución fisiológica.
Susp. 250/5cc 7,5 cc
Tab. 250 mgs 1½
Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
3.2. Neumonía:
(dos veces al día por 10 días) Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 10 cc 1
Aparte de los lineamientos de tratamiento del niño ya explicados, sobre los cuidados que deben
brindarse en el hogar y lo que debe hacerse en caso de presencia de fiebre o sibilancias, en el
tratamiento de la neumonía se debe prescribir
Puede calcular la Amoxicilina a razón de 50 mg/Kg/día. Calcule el TMP a razón de 8 mg/Kg/día.
un antibiótico según los siguientes esquemas
b. Re-evaluación:
detallados a continuación:
Usted debe indicarle a la madre que regrese con el niño para volverlo a evaluar, a los 2 días,
a. Prescriba un antibiótico
o antes si empeora; es decir si no toma líquidos,
Niño menor de 2 meses o de 5 kgs
tiene dificultad para respirar o cualquier otro Signo de Alarma de los que han señalado
Amoxicilina (tres veces al día por 10 días)
anteriormente.
Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs 2,5 cc 1,25 cc 1/4 Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX) (dos veces al día por 10 días) Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 2,5 cc 1/4
Siga la conducta recomendada en el cuadro más adelante. c. Referencia: Los
Niño de 2 a 11 meses o de 6 a 9 kgs
Neumonía
Susp. 250/5cc 2,5 cc
de
Grave
Enfermedad o
Muy
Neumonía
Grave,
que
ha
empeorado, deben ser referidos siguiendo el
Amoxicilina (tres veces al día por 10 días) Susp. 125/5cc 5 cc
casos
siguiente procedimiento:
Tab. 250 mgs 1/2
Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
(dos veces al día por 10 días) Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 5 cc 1/2
Explicar a la madre la gravedad del caso y la necesidad de ser referido al hospital para su tratamiento.
245
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Llenar la hoja de referencia con los siguientes datos:
Nombre completo y cargo desempeñado
Nombre y apellido, edad, sexo.
referencia.
Dirección del niño. Motivo de la referencia y tratamiento
Ubicación y dirección del ambulatorio o institución local de salud en donde fue
administrado.
atendido.
por la persona encargada de hacer la
Si el niño está tomando antibióticos, Evalúelo a los 2 días PEOR No puede tomar líquidos. Tiraje. Signos de Alarma.
SIGNOS
TRATAMIENTO
En
caso
de
no
Referir al hospital.
poder
ser
IGUAL Signos y síntomas iguales que hace 2 días.
MEJOR Respira mejor. Mejor apetito. Hay menos fiebre..
Cambie el antibiótico o refiéralo.
Complete los 10 días de tratamiento..
referido
(Meningitis). Además las infecciones crónicas de
inmediatamente, debe darle la primera dosis del
oídos son la principal causa de sordera en la
antibiótico según esquema y luego referir, así
infancia.
como también puede iniciar el tratamiento si
1. Evalúe:
hay fiebre o sibilancia. Siga las pautas de tratamiento:
Enfermedad
muy
grave:
Interrogue si el niño ha tenido Dolor o Referir
Secreción por el oído, ¿desde cuándo?, observe si
al
hay inflamación o dolor detrás de la oreja, o si
hospital.
Neumonía grave: Referir al hospital.
Neumonía: Tratamiento ambulatorio con antibióticos.
Tos o resfriado: Tratamiento ambulatorio sin antibióticos.
está supurando el oído. Con el otoscopio, verifique si tiene la membrana timpánica enrojecida con pérdida del triángulo luminoso, o si está roto. Clasifique la enfermedad según el siguiente cuadro (ver más adelante).
II. ATENCIÓN DEL NIÑO CON PROBLEMAS DE OÍDO O GARGANTA
2.
Clasifique y
3.
Indique tratamiento.
Recuerde:
A. Niños con problemas de oído:
Las infecciones de oído raramente son
Dolor o inflamación detrás de la oreja se clasifica como Mastoiditis y se debe
mortales, sin embargo puede propagarse a la
referir.
mastoides (Mastoiditis), o a la cavidad craneal
246
INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
Dolor o secreción del oído desde menos de 2 semanas, con tímpano rojo y
Trate la fiebre o el dolor según esquema para la fiebre (véase).
pérdida
Mantenga la nariz limpia con solución
del
triángulo
luminoso,
se
clasifica como Otitis Aguda y tiene
fisiológica echándole 2 o 3 gotas en cada
tratamiento ambulatorio.
fosa nasal, las veces que sea necesario.
Un oído con presencia de supuración de más de dos semanas se clasificará como Otitis Crónica y se realizará de primera
Recuerde que es la primera causa de
instancia un manejo y tratamiento de
sordera.
tipo ambulatorio.
En la Otitis Crónica, el niño debe ser referido a un centro especializado.
Indique
un
antibiótico
usando
el
Cuando necesite referir a un paciente, use los procedimientos citados con
esquema de Tratamiento con Antibiótico
anterioridad,
en Neumonía (véase).
Neumonía.
SIGNOS
Inflamación detrás de la oreja. Dolor de oídos.
CLASIFIQUE COMO
MASTOIDITIS
TRATAMIENTO
Refiéralo al hospital. Trate la fiebre o el dolor.
Dolor de oídos. Supuración del oído desde hace menos de 2 semanas. Tímpano rojo con pérdida del triángulo luminoso. OTITIS AGUDA Administre Amoxicilina. Trate la fiebre o el dolor. Mantenga limpia la nariz. Evalúe a los 2 días.
B. Niños con problemas de garganta
en
el
apartado
de
Supuración del oído por más de 2 semanas.
OTITIS CRÓNICA Administre Amoxicilina. Refiéralo a un centro con especialista. Trate la fiebre o el dolor.
importantes por lo cual requiere tratamiento con antibióticos en forma eficaz.
En el refriado común (Rinofaringitis aguda) uno de los síntomas más relevantes es el dolor
1. Evalúe
de garganta, por su origen viral no requiere del
Interrogue si hay dolor de garganta, ¿desde
uso de antibióticos. Sin embargo, la Faringitis
cuándo?, ¿el niño puede tomar líquidos?, ¿está
Estreptococcica es provocada por una bacteria
deshidratado?
(Estreptococo
puede
aumentados de tamaño en la parte anterior del
ocasionar Fiebre Reumática u otras patologías
cuello, conjuntivitis, secreción u obstrucción
beta
hemolítico),
y
Observe
si
hay
ganglios
nasal o exudados en garganta. Al obtener estos
247
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA datos clasifique la enfermedad según el cuadro
efectivamente, a disminuir y a controlar las IRA,
de la siguiente página.
estas son:
2. Clasifique y
1. Vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño, esto es, promocionar la consulta
3. Indique tratamiento.
periódica del niño con especial énfasis en
Si no cuenta con Penicilina Benzatínica, use
la prevención de la desnutrición. 2. Promoción de la lactancia materna
Amoxicilina a las dosis ya recomendadas o Eritromicina calculada de 30 a 40 mg/Kg,
exclusiva hasta los 6 meses de edad, por
dividida en tres dosis, durante 10 días.
lo menos. 3. Cumplir el Esquema de Inmunizaciones,
III. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
esta es inclusive la única intervención que puede prevenir casos de neumonías por sarampión, tosferina y tuberculosis.
Para poder disminuir las incidencias de casos
4. El tratamiento estandarizado de los casos
y la mortalidad por infecciones respiratorias agudas, hay que motivar y apoyar otras
de IRA como se explicó en este Manual de Atención.
intervenciones que buscan mejorar la calidad de vida del niño, tales como: Prevención del bajo
BIBLIOGRAFÍA
peso al nacer, una mejor nutrición, reducir la contaminación ambiental tanto exterior como
interior (hogar, cocina, padres fumadores, etc). Sin
embargo,
existen
estrategias,
bien
definidas que en la medida en que sean aplicadas
o
mantenidas
SIGNOS
CLASIFIQUE COMO
TRATAMIENTO
contribuirán,
Manual de Atención del Niño con Infección Respiratoria Aguda (IRA). Ministerio del Poder Popular Para la Salud. Dirección Materno Infantil. Programa de Control de Infecciones Respiratorias Agudas.
Ganglios de más de 2 cms, dolorosos, en Secreción u No puede tomar el cuello. obstrucción nasal. líquidos. Petequias en el Garganta roja. Está deshidratado. paladar blando. Conjuntivitis. Exudados garganta. ABSCESO DE FARINGITIS FARINGITIS VIRAL GARGANTA ESTREPTOCOCCICA Penicilina Penicilina Cuidados en el Benzatínica. Benzatínica. hogar. Trate la fiebre o Trate la fiebre o Trate la fiebre o el el dolor. el dolor. dolor. Refiéralo al Aumente los Aumente los hospital. líquidos. líquidos. Penicilina Benzatínica: 50.000 Uds/Kg peso o 600.000 Uds, intramuscular, dosis única.
248
CAPÍTULO XXXI
Neumonía adquirida en la comunidad Noris M. Acosta Morán radiopacidad heterogénea con broncograma
INTRODUCCIÓN
aéreo en su interior de reciente aparición. Estos
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
síntomas clásicos de neumonía pueden estar
constituyen un grupo de enfermedades que
ausentes en pacientes mayores de 65 años.
tienen como característica el afectar el aparato
Esta neumonía se define como de la
respiratorio originando cuadros clínicos que van
Comunidad, cuando se adquiere fuera del
desde el refriado común pasando por la
ambiente hospitalario o se manifiesta en las
influenza, la otitis media, la traqueítis, la laringitis, la epiglotitis, las infecciones difusas
primeras 72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en
del parénquima pulmonar y las neumonías.
los 7 días anteriores a la presentación del cuadro
La neumonía es un cuadro caracterizado por
clínico. Los pacientes que residen en hogares de
la infección de uno o ambos pulmones y puede tener etiologías diversas: bacterias, virus y
cuidado, casas para la tercera edad, y los que
hongos; ocasionando una grave inflamación del
acuden a centros de atención médica a recibir
parénquima del pulmón.
tratamiento, deberían ser evaluados ya que
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
se
adquiere
fuera
del
habría que considerar la presencia de gérmenes
ambiente
patógenos que producen infecciones hospi-
hospitalario a diferencia de la Neumonía
talarias.
Hospitalaria o Nosocomial, representando del 3 % al 5-% de las consultas por problemas
EPIDEMIOLOGÍA
respiratorios en los servicios de atención médica primaria.
En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades registradas por el Ministerio del Poder Popular Para la Salud, para el año 2006
DEFINICIÓN La
neumonía
es
un
cuadro
fue de 112.359 casos, con una tasa de 415,7 por
clínico
100.000 habitantes y una mortalidad de 2.839
caracterizado por una infección aguda del parénquima
pulmonar,
la
cual
defunciones con una tasa de 10,52 por 100.000
cursa
habitantes. Ocupando el noveno lugar de
habitualmente con fiebre, tos seca o productiva,
mortalidad por todas las causas.
disnea, dolor pleurítico y signos clínicos a la
La evaluación inicial del paciente con NAC
exploración semiológica del tórax: alteración en
debe considerar la gravedad de la enfermedad
los ruidos respiratorios, signos de consolidación
en base a los factores de riesgo, los criterios de
pulmonar, presencia de crepitantes y a la exploración radiológica presencia de
severidad clínicos, radiológicos y de laboratorio
249
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA (hematología, bioquímica y la pulsioximetría o
adquirir un carácter patógeno y producir una
gasometría arterial), todo esto con el objeto de
infección del parénquima pulmonar.
identificar el probable agente etiológico y
PATOGENIA
decidir si el paciente puede tratarse en forma ambulatoria o por el contrario requiere
Los microorganismos invaden el pulmón por
hospitalización o el ingreso a una Unidad de
vía
Cuidados Intensivos.
fundamentalmente
inhalatoria
y
en
ocasiones por la broncoaspiración del contenido
Los factores de riesgo a considerar son:
gástrico u orofaríngeo, menos frecuentemente
Hábito alcohólico.
por un foco metastásico a través de la vía
Cáncer.
hematógena. Los microorganismos son fijados a
Malnutrición.
receptores celulares de la mucosa oral por
Uso de esteroides sistémicos.
moléculas de adhesinas, como la fibronectina.
Uso de drogas inmunosupresoras y antineoplásicos.
La concentración de ellas puede ser sobrepasada por una gran concentración bacteriana por mm3 o puede encontrarse disminuida, como ocurre en
Los adultos mayores de 65 años constituyen
los pacientes alcohólicos, diabéticos, desnutridos,
un grupo de riesgo a tener en cuenta tanto por
o con otras condiciones debilitantes, lo cual
la incidencia como por la gravedad de la NAC
transforma a estos en grupos de mayor riesgo a
en ellos, ya que tienen una menor capacidad de
infecciones pulmonares.
respuesta inmunológica tanto de factores locales pulmonares
como
prevalencia
de
sistémicos,
enfermedades
una
Los microorganismos alcanzan las zonas más
mayor
crónicas
distales de las vías aéreas, desplazándose en
o
partículas menores de 5 micras, multiplicándose
comorbilidades y mayor prevalencia de estados
y produciendo un proceso inflamatorio local, el
nutricionales carenciales. Los pacientes mayores
cual
de 80 años son más lábiles y tienen mayor
1,8
veces
inmunológicos
del
por
pulmón
los y
la infección puede extenderse a las regiones
riesgo adicional importante, se estima que el tiene
generalmente
sistémicos. Si este proceso local no es controlado,
El hábito tabáquico constituye un factor de habitual
controlado
mecanismos
morbimortalidad.
fumador
es
adyacentes (poros de Khon y canales de Lambert). El foco infeccioso puede iniciarse
más
probabilidad de desarrollar una neumonía que
igualmente
la población no fumadora. La persistencia del
en
posteriormente
tabaquismo activo, explica entre el 23-% y el 32
zonas
más
proximales
extenderse
a
y
regiones
peribronquiales o intersticiales, estos cuadros
% de los cuadros de NAC.
determinan las llamadas bronconeumonías o
Una comorbilidad frecuentemente asociada a
neumonitis. La denominación correcta actual de
NAC es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
este proceso es de Neumopatía Aguda Infecciosa
Crónica (EPOC). Estos pacientes frecuentemente
o Neumonía, ya que el manejo y tratamiento no
son colonizados por microorganismos diversos que en un momento determinado pueden
varía
en
virtud
anatomopatológicas.
250
de
estas
diferencias
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dentro de los agentes virales el más
ETIOLOGÍA
comúnmente implicado es el virus de la
Influenza. El Virus Sincitial Respiratorio ha
El Streptococcus pneumoniae (neumococo)
cobrado un papel protagónico, sin olvidar, aunque menos frecuente el virus Parainfluenzae.
es el patógeno más frecuentemente involucrado en ésta enfermedad. Dentro del grupo de los atípicos
el
Mycoplasma pneumoniae,
Con relación a los agentes etiológicos de tipo
más
micótico, los hongos causales de NAC en
frecuente en menores de 50 años, y la
Chlamydophila
pneumoniae.
En
ocasiones,
pueden producir infecciones en combinación
Venezuela,
suelen
infecciones
no
tenerlo
en
pacientes
al
inmuno-
Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae Anaerobios
expandido (BLEE) y por consiguiente ser
Bacilos gran negativos
y
Mycobacterium tuberculosis
cefalosporinas).
Pseudomona aeruginosa es uno de los microorganismos más frecuentes en neumonías considerarse
cuenta
Agentes etiológicos según comorblidad
productoras de beta lactamasas de espectro
debe
en
comprometidos.
ser agentes causales, con la posibilidad de ser
pero
sólo
Otros hongos, como el Aspergillus, hay que
Haemophilus influenzae, sobretodo en pacientes con comorbilidad, al igual que Moraxella catarrhallis con menor frecuencia. Enterobacterias como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli pueden, en ciertas ocasiones,
hospitalarias,
afectan
siempre
sus
de Coccidioides y Paracoccidioides braziliensis.
también de neumonías siendo el más frecuente
(penicilinas
y
mencionar el Histoplasma capsulatum, especies
Los gérmenes gran negativos son causa
betalactámicos
endémicos
parénquima pulmonar. Dentro de ellos podemos
con el neumococo.
resistentes
ser
EPOC o Tabaquismo: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella Catarrhalis Pseudomona aeruginosa
Broncoaspiración:
en
pacientes con factores de riesgo. Pseudomona posee múltiples mecanismos de resistencia, los cuales es capaz de desarrollar durante la terapia antimicrobiana.
Bacilos entéricos gram negativos
Staphilococcus aureus puede ser un patógeno
Anaerobios
involucrado en NAC, sobretodo en pacientes de edad avanzada o que han tenido infección previa
por virus de la Influenza. Es importante considerar este agente etiológico, en pacientes
Pacientes de Hogares de Cuidado: Streptococcus pneumoniae Bacilos gram negativos
con neumonía necrotizante o cavitaria.
Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus
En Venezuela siempre se debe descartar la presencia de infección por Mycobacterium
Anaerobios
tuberculosis.
Chlamydophila pneumonia
251
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Fibrosis Quística, Bronquiectasias: Pseudomona aeruginosa Burkolderia cepacia Staphylococcus aureus
conductuales o un estado mental alterado, decaimiento, anorexia o descompensación de una patología crónica. En el diagnóstico diferencial hay que incluir tuberculosis (TBC), tromboembolismo pulmo-
Ancianos: Streptococcus pneumoniae
nar, insuficiencia cardiaca y neoplasias entre otras.
Gram negativos
Dentro
Gérmenes en pacientes con EPOC (Ver).
de
los
métodos
diagnósticos
complementarios, un examen microbiológico permite identificar el agente causal de la NAC y
DIAGNÓSTICO
su patrón de sensibilidad a la terapia antibiótica, esto ayuda a reducir el espectro de acción de los
Es un cuadro de evolución aguda, con compromiso escalofríos,
del tos,
estado
general,
expectoración
fármacos, costos, riesgo de reacciones adversas y
fiebre,
purulenta
desarrollo de gérmenes resistentes.
y
El estudio del gram de la expectoración es un
dificultad respiratoria variable. En el examen
procedimiento sencillo, económico y de rápida
físico: taquicardia (> 100 latidos por minuto),
disponibilidad, permite evaluar la calidad de la muestra mediante los criterios de Murray
taquipnea (> 20 respiraciones por minuto) y temperatura (> 37,8 C), signos focales en el examen pulmonar: matidez, disminución del
(menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos por campo). El cultivo de esta
murmullo vesicular, crepitantes, broncofonía y
muestra es una herramienta útil, en pacientes
egofonía.
con NAC hospitalizados, pacientes graves y en
El cuadro clínico no permite confirmar ni
los que no responden a un esquema empírico
descartar con certeza al paciente con NAC, de
inicial y los pacientes que recibieron una terapia
modo que resulta indispensable una radiografía
antibiótica previa.
de tórax anteroposterior y lateral, frente a la
En Conclusión:
sospecha clínica o alto riesgo ambiental en un
paciente susceptible. Los cambios radiológicos son inespecíficos, sustentándose el diagnóstico en el cuadro clínico compatible y la exclusión de
ambulatorios.
otras patologías en la radiología de tórax como: neoplasia
y
tuberculosis.
La
No se recomienda hacer estudio etiológico de la NAC en pacientes
resolución
El estudio microbiológico podría ser de utilidad en los siguientes escenarios
radiológica es un parámetro a tener en cuenta,
clínicos:
ya que ocurre en un 50-% a las dos semanas, 64
a. NAC
grave
que
requiere
% a las cuatro semanas y 73-% a las seis
hospitalización
semanas.
Cuidados Intermedios o Intensivos.
Los adultos mayores constituyen un grupo de
en
Unidad
de
b. Pacientes con fracaso del tratamiento
especial cuidado por la falta de síntomas clásicos
empírico inicial.
de NAC, detectándose sólo en ocasiones cambios
252
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
c. Brotes de neumonía en personas procedentes de hogares de cuidado de
NAC por bacilos entéricos gran negativos, Legionella sp, Staphylococcus
ancianos,
aureus y Pseudomona aeruginosa.
regimientos
militares
o
condiciones similares. En
cuanto
a
los
exámenes
TRATAMIENTO
generales
Medidas Generales:
hematológicos no son indispensables en pacientes jóvenes sin factores de riesgo; en pacientes que requieren hospitalización, debe realizarse hematología completa, proteína C reactiva, glicemia, función hepática y renal, ellos permitirán
evaluar
criterios
de
Analgésicos, antipiréticos.
Oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio.
Debe seleccionarse según los siguientes criterios:
Factores de Riesgo asociados a mayor morbimortalidad:
Edad: Mayores de 65 años.
Comorbilidad: Cardiológica, cerebrovascular, diabetes, EPOC, IRC, alcoholismo, desnutrición y pacientes esplenectomizados.
Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto.
Estado mental conciencia.
TA < 90 mmHg sistólica o < 60 mmHg
con compromiso de
Severidad de la enfermedad.
Edad del paciente.
Características clínicas.
Comorbilidad.
Medicación concomitante.
Exposición ambiental.
Aspectos epidemiológicos.
Antibiótico: Tipo, efectos adversos, interacciones medicamentosas, farmacocinética,
farmacodinamia
y
costo-
efectividad.
diastólica.
Clasificación
Elementos de mala perfusión tisular o
prevalencia de los microorganismos en NAC
shock séptico.
Rquerimientos elevados de oxígeno (FiO2 > 0,5) o necesidad de apoyo ventilatorio.
Radiografía de tórax con imágenes bilaterales, compromiso de dos o más lóbulos
pulmonares,
cavitaciones
o
Leucocitosis (> 20.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3).
Función renal: Nitrógeno ureico elevado.
Microbiología: Hemocultivos positivos.
de
antibióticos
según
la
Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni comorbilidad
Bajo riesgo para infección por neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina a. Macrólidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina. b. Ttraciclinas: Doxiciclina.
presencia de derrame pleural.
Correcta hidratación.
Tratamiento Antimicobiano:
gravedad,
complicaciones y respuesta terapéutica.
Alto riesgo para infección por neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina
253
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA macrólidos:
/Ácido Clavulánico, Cefotaxima, Cef-
Amoxicilina: 1 g, vía oral, cada 8 horas más Azitromicina o Claritromicina. Amoxicilina/Ácido-clavulánico: 2 table-
triaxona, Ertapenem más un macrólido o una fluoroquinolona (Moxifloxacina o Levofloxacina, a las dosis ya indicadas).
tas de 875/125 mg, vía oral, cada 12 horas
b. Macrólido o una fluoroquinolona: Idem a
a. Beta
lactámicos
más
o Sultamicilina: 750 mg, vía oral, cada 6
los esquemas ya señalados.
horas más un macrólido.
Pacientes con riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa
Moxifloxacina: 400 mg, vía oral, orden diaria. Levofloxacina:
b. Fluoroquinolonas:
Tratamiento endovenoso a base de:
750 mg, vía oral, orden diaria.
a. Beta
a. Beta lactámicos más macrólidos: Idem al esquema anterior. monoterapia:
más
Idem al esquema anterior.
de
Terapia endovenosa a base de: lactámicos
más
como
macrólidos:
Ampicilina/
beta
lactámicos
o
con
Ceftriaxona. Moxifloxacina o Levofloxacina. Vancomicina o Linezolid.
de
Grupo VI: Tratamiento de gérmenes atípicos
a. Doxiciclina. b. Macrólidos: Claritromicina, Azitromicina (500 mg/día, vía oral, por 5 días) o
Eritromicina.
fluoroquinolonas:
Sulbactam,
a
tratamiento previo a base de quinolonas. b. Terapia Endovenosa: Cefotaxima o
Tratamiento endovenoso a base de: o
un
Grupo V: Tratamiento de la NAC por Streptococcus pneumoniae resistente a
alérgicos
Sin riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa lactámicos
más
Moxifloxacina (400 mg/día) o Levofloxacina (750 mg/día). Linezolid en
monoterapia:
Grupo IV: Pacientes con riesgo hospitalización y de ingreso a UCI
a. Beta
Aminoglucósido
a. Terapia Oral: Amoxicilina (3 g/día),
Idem al esquema anterior.
un
antibióticos:
Amoxicilina/Ácido-clavulánico o Ampicilna/Sulbactam, o Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona, Cefotaxima) más Claritromicina EV o Azitromicina EV. Ertapenem más Claritromicina. b. Fluoroquinolonas
para
Macrólido o Fluoroquinolona.
Grupo III: Aquellos con criterios hospitalización y de no ingreso a UCI a. Beta
espectro
Piperacilina/Tazobactam, Imipenem, Meropenem más Ciprofloxacina, Moxifloxacina o Levfloxacina. b. Beta lactámicos: Cefepime, Piperacilina/ Tazobactam, Imipenem, Meropenem
pero sin criterios de gravedad
como
con
Neumococo y Pseudomonas: Cefepime,
Grupo II: Mayores de 65 años, con o sin factores de riesgo, con o sin comorbilidad,
b. Fluoroquinolona
lactámicos
Amoxicilina
254
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD c. Fluoroquinolona:
Moxifloxacina
o
2.
Levofloxacina.
BIBLIOGRAFÍA 1.
3.
III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias. SOVETORAX. Venezuela 2008.
4. .
255
Sociedad Chilena de Enfermedades Resiratorias. Consenso Nacional de Neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Resp 2007; 21:69-140. tratamiento de las Enfermedades Infecciosas. Organización Panamericana de la Salud. Tercera Edición. 2007-2008. Antibiotic Essentials. Burke A. Cunha. Sixth Edition. 2007
CAPÍTULO XXXII
Consulta prenatal Protocolos de atención, cuidados prenatales y atención médica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud necesario agregar la edad de gestación en las
DEFINICIÓN
historias.
La Consulta Prenatal es el conjunto de
acciones médicas asistenciales y educativas con fines preventivos, diagnósticos y curativas,
Antecedentes familiares: Enfermedades hereditarias, defectos congénitos, muertes
programadas por el equipo de salud con el
perinatales,
prematuridad,
enfermedades infectocontagiosas en el
objetivo de controlar la evolución del embarazo
entorno
y obtener una adecuada preparación para el
perinatal
directo,
diabetes,
hipertensión, cáncer, respiratorias, causa
parto, con la finalidad de disminuir los riesgos
de muerte de los familiares directos en
de este proceso fisiológico.
primer grado.
La evaluación debe ser precoz, periódica, integral y de amplia cobertura.
Antecedentes psicobiológicos,
personales: Hábitos con énfasis en
exposición a medicamentos, radiaciones,
FASE 1---EVALUACIÓN INICIAL
factores ambientales, tabaco, alcohol y
Control clínico
drogas ilícitas, enfermedades que haya sufrido: virales, vacunas, enfermedades crónicas y tratamiento, enfermedades
Primera visita: Se realiza anamnesis y evaluación general,
hereditarias, patología médica aguda,
estimación de la edad de gestación y fecha
intervenciones
probable de parto. Se solicitan exámenes de
quirúrgicas,
fracturas,
transfusiones sanguíneas.
rutina.
Anamnesis:
Antecedentes gineco-obstétricos: Edad de la menarquía, tipo menstrual,
Datos personales, nombre y apellido, edad,
dismenorrea, características, edad de
estado civil, nivel de instrucción, profesión u
inicio de las relaciones sexuales, número
ocupación,
de parejas, últimas citologías, muertes y
Incorporar
datos
de
la
interrogatorio
pareja,
domicilio.
para
descartar
complicaciones
perinatales,
violencia basada en género. Tipo de etnia.
prematuridad,
Gestación actual: Fecha de la última regla
contagiosas en el entorno perinatal
(especificar si fue normal o no), sintomatología
directo,
presentada hasta el momento de la entrevista. Es
procedimientos
257
enfermedades
antecedentes
infecto-
quirúrgicos,
diagnósticos,
terapéu-
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
ticos ginecológicos y uso de métodos
superficie de la hepatitis B. Serología para
anticonceptivos.
toxoplasmosis (IgG e IgM) y rubéola (IgG) (en
Gestaciones anteriores: Curso de los
caso de no haber sido vacunada).
embarazos,
partos
anteriores.
Patologías
presentadas.
En caso de Rh negativo: Tipiaje de la pareja, aglutininas anti Rh.
Cirugías. Es necesario detallar cada uno
Ecosonograma básico: Establecer edad de la
de los partos, enfatizando en los patológicos, detalles de complicaciones.
gestación, vitalidad embrionaria así como la
Hijos anteriores: Peso y condiciones al
fetos, cantidad de líquido amniótico y ubicación
nacer. Tipo de lactancia y duración en caso de lactancia materna. Se deben
placentaria).
y
puerperios
localización del saco gestacional, número de
Exploraciones especiales (si son accesibles):
agregar los detalles de muertes fetales y neonatales con sus causas. Examen físico:
Primera
Pesquisa ecográfica de aneuploidias.
Entre la semana 11 y 14 medición de la translucencia nucal.
consulta:
Se
debe
realizar
examen físico integral, presión arterial,
pliegue nucal.
peso y talla, calcular índice de masa corporal para establecer posible estado
Pesquisa bioquímica de aneuploidias.
Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, ß-hCG, alfafetoproteina.
Entre la semana 14 y 19 estriol, ß-hCG, alfafetoproteina.
Amniocentesis para estudio genético entre la semana 16 y 19 en las pacientes
nutricional: Peso (Kg)
Índice Masa Corporal = Estado
general,
piel
Talla2 (mts) y
neurológico,
mayores de 35 años.
cabeza y cuello, examen buco-dental, tórax y mamas, abdomen, extremidades,
Visitas sucesivas:
con énfasis en la esfera ginecológica. Tomar
citología
independientemente
En ellas se reinterroga a la gestante, se
cérvico-vaginal, de
la
edad
practica examen clínico obstétrico y se revisan o
de
programan
gestación, si la última citología tiene más
esquema:
Exploraciones complementarias: Exámenes de laboratorio al inicio del control: urea,
de
de acuerdo al protocolo correspondiente. Las visitas se realizan de acuerdo al siguiente
movimientos y latidos cardiacos fetales.
completa,
complementarios
sospecha de una patología se amplía la atención
Exploración obstétrica: Altura uterina,
Hematología
exámenes
rutina para embarazos de bajo riesgo. Ante la
de 1 año.
Entre semana 14 y 19 medición del
glicemia,
Segunda consulta: Entre las 13 y las 18 semanas.
creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina y
urocultivo, grupo sanguíneo y Rh. Antígeno de
258
Tercera consulta: Entre las 22 y las 24 semanas.
CONSULTA PRENATAL
Cuarta consulta: Entre las 24 y las 29 semanas.
Quinta consulta: Entre las 32 y las 35
minar la estática fetal.
semanas.
Sexta consulta: Entre las 38 y las 40 semanas.
Auscultación del latido cardíaco fetal y valoración del foco.
Exploración vaginal: Se reserva para aquellos casos en los que la clínica
Después de la semana 38 se deben realizar consultas semanales con el
sugiera su utilidad.
objeto de prevenir, detectar y tratar
Exploraciones complementarias:
factores de riesgo de la etapa perinatal.
Análisis de orina con tiras reactivas.
Realizar el control hasta la semana 41 y
A las 24---28 semanas de gestación:
si alcanza esta edad de gestación, referir a un tercer nivel de atención.
No retirar a las embarazadas de control prenatal Examen físico:
Hematología completa, VDRL, VIH.
Pesquisa de diabetes gestacional.
Examen simple de orina.
Aglutininas anti Rh (si procede).
Serología para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa).
Evaluar:
A las 32---36 semanas de gestación:
Peso: El control de aumento de peso va en relación con el índice de masa corporal (ya mencionado anteriormente) previo a la gestación, y se valorará de acuerdo con el siguiente esquema:
Bajo peso (IMC menor de 19,8): 12,5 a 18 kgs.
Hematología completa, VIH.
Examen simple de orina, practica de urocultivo.
Se realizará serología para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa).
Cultivo vulvo-vaginal (35---37 semanas). La técnica para este cultivo es sin
Peso normal (IMC 19,9---24,8): 11 a 12,5
colocación de espéculo, se introduce el
kg y en adolescentes, hasta 16 kg.
Sobrepeso (IMC 24,9---29,9): 7 kg.
Obesidad (IMC mayor a 30): 7 kg.
hisopo 3 cm en vagina y se pasa por la horquilla y el periné sin llegar al ano. Ecosonogramas:
Presión arterial: Debe ser tomada por el
A
médico, evaluar la presencia de edemas.
las
18---20
semanas
para
posible
diagnóstico de malformaciones fetales. A las 34--
Exploración obstétrica:
Maniobras de Leopold: A partir de la semana 32 del embarazo, para deter-
36 semanas para control del crecimiento fetal. Se modificará este esquema de acuerdo a la
Altura uterina tomada con cinta métrica desde el borde superior del pubis al
evolución clínica de la paciente y/o a la
fondo uterino y relacionarla con la edad
detección de patologías que pudieran haberse
de gestación.
detectado.
259
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA gineco-obstétrica perinatal o general, con o sin
FASE 2---IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
morbilidad materna o perinatal:
Clasificación del riesgo:
Peso inadecuado gestacional.
que
Malformaciones congénitas fetales.
evaluadas integralmente presentan condiciones
Trauma o infección fetal.
óptimas para el bienestar de la madre y el feto y
Retardo mental.
no evidencian factores epidemiológicos de
Parálisis cerebral.
riesgo,
Edad de gestación desconocida.
Paridad mayor de 4.
Parto prematuro.
Bajo riesgo: Es
el
estado
de
antecedentes
las
embarazadas
gineco-obstétricos
o
patología general intercurrente. Alto riesgo:
para
la
se
Embarazo prolongado.
encuentran en buenas condiciones de salud pero
Preeclampsia, eclampsia.
presentan uno o más factores de riesgo de tipo
Cesárea anterior.
epidemiológico y/o social, tales como:
Rotura prematura de membranas.
Distocias dinámicas.
Hemorragias obstétricas.
Mola hidatidiforme.
Accidentes anestésicos.
Trastornos neurológicos periféricos.
Tipo
I:
Cuando
las
embarazadas
Analfabetismo.
Pobreza crítica.
Vivienda no accesible al establecimiento de salud.
Unión inestable.
Trabajo con esfuerzo físico.
embarazadas
Estrés.
pecializada en casos de:
Tabaquismo, alcohol u otras drogas.
Embarazo no deseado.
Control prenatal tardío.
Edad materna igual o menor de 19 años y mayor de 35 años.
Talla 1,50 mts o menos.
Peso menor a 45 Kg u obesidad.
Paridad menor de 4.
Intervalo intergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años.
Tipo
II:
Cuando
las
embarazadas
edad
Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las que
ameritan
atención
Pérdida fetal recurrente.
Infertilidad.
Incompetencia cervical.
Malformaciones congénitas uterinas.
Tumores ginecológicos.
Cáncer.
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Hemorragias obstétricas.
Presentaciones diferentes a la cefálica de vértice.
se
encuentran en buenas condiciones de salud pero
Desproporción feto pélvica.
presentan uno o más antecedentes de patología
Placenta previa.
Anemia.
Diabetes u otras endocrinopatías.
260
es-
CONSULTA PRENATAL
Cardiopatías.
ferencia al tercer nivel (hospitales) de acuerdo
Nefropatías.
con la severidad del riesgo.
Colagenosis.
Púrpura, hemoglobinopatías.
Desnutrición severa.
Psicopatías.
FASE 3---CONDUCTA QUE SE SEGUIRÁ Criterios de hospitalización: Se decidirá de acuerdo con los factores de
Estas patologías pueden ser antecedentes de
riesgo, según protocolos de atención.
morbilidad materna con o sin muerte fetal o
Tratamiento o plan terapéutico:
patología con el embarazo actual.
De acuerdo a cada patología diagnosticada.
Nivel de atención para embarazadas de bajo
Manejo de enfermería y del personal de
riesgo (Servicios):
trabajo social: Charlas educativas para fomentar
Nivel 1: Evaluación e identificación de riesgos. Riesgos tipo I (excepto edades extremas
la buena y balanceada nutrición, la higiene adecuada, promoción de la salud materno fetal: preparación para el curso del embarazo, parto,
de la vida reproductiva). Nivel 2: evaluación prenatal, del parto y
puerperio, lactancia materna y planificación
puerperio.
familiar.
Medidas terapéuticas básicas o iniciales:
Procedimientos con familiares:
Estimular la presencia de la pareja o familiar
Educación sobre medidas nutricionales
que la pareja desee en cada una de las consultas
básicas: Suplementación universal solo con hierro y ácido fólico e incorporación
y apoye en todo momento a la embarazada. Se le debe informar educar y capacitar acerca
a programas nutricionales.
de la evolución del embarazo y los signos de
Toxoide tetánico + diftérico: Primera
alarma.
dosis al momento de la captación y la segunda dosis 4 semanas después de la
BIBLIOGRAFÍA
primera dosis. En caso de haber recibido la inmunización completa en los últimos
cinco años aplicar un refuerzo después de la semana 20.
Vacuna anti-influenza estacional en el 2º o 3er trimestre del embarazo.
Criterios de referencia: Una vez identificado algún criterio de alto riesgo, la embarazada debe ser referida para evaluación al segundo nivel de atención, donde exista un equipo interdisciplinario especializado, quienes decidirán la aceptación o contrarre-
261
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas 2012.
CAPÍTULO XXXIII
Atención del parto Protocolos de atención, cuidados prenatales y atención médica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud uterinas
OPCIONES DE PARTO
deambulación
no
modernos, posición supina. Parto natural: Se refiere a un parto que transcurre sin intervenciones médicas, sin uso de dolor,
respetando los ritmos fisiológicos del proceso.
Maniobras de Leopold: Columna fetal perpendicular a la columna materna.
Tacto: No se precisa polo fetal en contacto con la pelvis materna.
Variedades occipito posteriores:
Protege y favorece la experiencia familiar y busca garantizar el bienestar de la madre y su recién nacido. Parto vertical: Define el trabajo de parto con
Punto de referencia: Occipucio.
El diagnóstico se hace clínicamente durante el trabajo de parto o más
deambulación libre durante el trabajo y con la
frecuentemente
expulsión del recién nacido en posiciones que
durante
izquierda. Puede tactarse la fontanela
sillas de parto o dispositivos diseñados a tal fin.
posterior o el surco retro auricular.
Parto en agua o parto acuático: Es el nacimiento que ocurre al expulsar al recién
Presentaciones cefálicas deflejadas:
nacido bajo el agua en una bañera, un jacuzzi u
Presentación de cara:
tal
eventualidad
período
hacia atrás, bien sea a la derecha o
sentada u otras, con o sin apoyo de personas,
donde
el
expulsivo cuando se tacta el occipucio
tiendan a la postura vertical: en cuclillas,
medios
anti-
Situación transversa:
parto normal que ocurre según los protocolos
el
de
debe establecerse según los siguientes criterios:
Parto convencional: El término se aplica al
para
colocación
El tipo de presentación y variedad de posición
se encuentran en buenas condiciones.
drogas
y/o
Presentación:
cefálica. Luego del parto, madre y recién nacido
otros
producen
espasmódicos.
cumplidas, con feto en cefálica y nacimiento en
o
que
modificaciones cervicales y se atenúan con la
Parto normal: Inicio espontáneo de trabajo de parto en un embarazo de 37 a 42 semanas
medicamentos
dolorosas
se
produzca. Diagnóstico diferencial: Debe hacerse diagnóstico diferencial con
Punto de referencia: El mentón.
Maniobras de Leopold: Cuando al evaluar el dorso fetal se encuentra una depresión profunda que se forma entre la
falso trabajo de parto, cuando hay contracciones
cabeza en máximo grado de deflexión y
263
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA la columna vertebral fetal (signo de
Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o mayor a 4 Kg.
Presentación
Tarnier).
Tacto: Al identificar el mentón y el resto de las partes de la cara fetal. Deben
con la que se puede confundir. Frente:
Cabeza fetal deflexionada cuando se inicie el trabajo de parto (por radiología).
Prolapso de cordón.
Asociación con otras patologías o situaciones obstétricas como una cesárea
Punto de referencia: La base o la punta de la nariz.
anterior, enfermedades maternas, rotura prematura de membranas.
Bregma: Punto de anterior.
3. Parto referencia:
La
Pelvis
clínicamente
período expulsivo. Clasificación del riesgo: El trabajo de parto normal en una gestante
Punto de referencia: El sacro.
sana es considerado de bajo riesgo. Antecedentes
Tipos de presentación:
vaginal:
suficiente, podálica franca. Ingreso en
fontanela
Presentación podálica:
o
diferenciar de la presentación podálica,
completa
incompleta.
identificarse la boca y la nariz, para
podálica
o presencia de patologías obstétricas o médicas, así como cualquier alteración que surja en el
Franca o de nalgas: Extremidades inferiores extendidas y pies próximos a la
curso del trabajo de parto de una gestante de
cabeza.
bajo riesgo lo convierte en alto riesgo.
Podálica completa: Rodillas flexionadas y pies al mismo nivel de las nalgas.
Nivel de atención:
Podálica incompleta: Uno o ambos pies, una rodilla o ambas están más
sitio donde se puedan ofrecer los cuidados
descendidas que las nalgas.
capacitado.
La atención de partos se debe hacer en un mínimos maternos y fetales, con personal En la red ambulatoria y hospitales tipo 1: embarazadas consideradas inicialmente de bajo
Diagnóstico: Maniobras de Leopold y tacto durante el trabajo de parto.
riesgo.
Conducta:
Se
ambulancias
requiere
tener
disponible,
un
servicio de
expedito
para
el
traslado de pacientes en casos de complicación.
1. La presentación podálica per se no es una indicación para la práctica de cesárea, sin
Criterios de referencia:
embargo, se deben tener en cuenta los
factores concomitantes para decidir la
Ante cualquier complicación referir a un nivel de atención superior, tomando las medidas necesarias para estabilizar a la
conducta. 2. Indicación de cesárea electiva:
paciente de acuerdo a cada caso.
264
ATENCIÓN DEL PARTO
presentaciones
viciosas:
de
trabajo
de
parto
deben
ser
variedades
individuales, de forma que permitan a la
deflexionadas,
podálicas o situación transversa.
parturienta estar acompañadas por su pareja o persona de su elección y
Sospecha de macrosomía fetal.
mantener la intimidad del momento.
posteriores,
5. Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas
Referir de inmediato al sospechar o establecer el diagnóstico de cefálicas
Debe estar próxima a la sala de parto y a
CONDUCTA
un quirófano. 6. Se debe facilitar a la parturienta la
Criterios de hospitalización: Será
hospitalizada
toda
adopción de la posición que le reporte un embarazada
en
mayor
confort:
sentada,
acostada,
trabajo de parto o con indicación para inducción
caminando. Cuando esté en cama se
electiva, previa solicitud de consentimiento
recomienda la posición en decúbito
informado por escrito.
lateral izquierdo. La mujer ha de saber que en caso de necesidad y según los
Tratamiento o plan terapéutico:
protocolos, en determinadas circuns-
Atención del período de dilatación: 1. Historia
clínica.
Interrogatorio:
tancias será necesario administrar algunos medicamentos (tónicos uterinos)
Identificación.
comienzo
de
o realizar profilaxis antibiótica, pero
las
siempre será informada previamente de
contracciones uterinas y otros síntomas
la conveniencia de dicha aplicación.
de parto, control prenatal y evolución durante
el
familiares, Identificar
embarazo. personales, factores
de
7. Dieta. Si se trata de un parto natural se
Antecedentes
recomienda ingerir pequeñas cantidades
obstétricos. riesgo
de
y
soluciones
hidratantes
e
hiper-
calóricas (jugos, miel, agua de coco) en
clasificarlos, para aplicar las medidas
vez de sólidos (chocolate, caramelos) aun
específicas y referencia al nivel que
cuando
corresponda.
estos
últimos
no
están
contraindicados. Si se trata de una
2. Examen físico integral y obstétrico.
cesárea electiva, ayuno de 6 horas será la
Signos vitales: presión arterial, pulso,
indicación, excepto en los casos de
frecuencia respiratoria y temperatura. Se
emergencia. 8. Cateterizar una vía periférica y colocar
registrarán al ingreso y con la frecuencia indicada por el médico o asistente del
una infusión de solución glucofisiológica
parto, generalmente cada hora.
o Ringer lactato.
3. No rasurar.
9. Valorar cada hora la dinámica uterina
4. Favorecer la micción espontánea. El
(tono, intensidad, frecuencia y duración).
cateterismo vesical solo se practicará en
10. Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
casos especiales.
cada
265
hora
durante
el
período
de
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA dilatación.
Durante
el
expulsivo
se
en que aparezcan signos de alarma
sugiere hacerlo cada 2---3 contracciones.
(alteración de la frecuencia cardíaca,
11. Tacto: Cada 4 horas hasta los 5 cm y
anomalías
de
la
dinámica
uterina,
luego cada 2 horas, verificando borramiento y dilatación cervical, grado
líquido teñido, fiebre intraparto, etc.), o cuando la situación clínica así lo aconseje
de descenso de la presentación, presencia
(analgesia peridural, estimulación con
de
oxitócica, etc.).
cabalgamiento
óseo
o
bolsa
serosanguínea. Se deben utilizar guantes estériles
para
realizar
los
17. Cerciórese de que el instrumental o
tactos
equipos de parto estén disponibles para
vaginales. 12. Se
debe
su uso inmediato. Informe a la o el emplear
partograma
para
pediatra los antecedentes pertinentes y la
registrar los datos obtenidos durante la
inminencia del parto.
evolución del parto así como todas las
18. Pasar a sala de partos a partir de los 8 cm
incidencias, indicaciones y tratamientos
de dilatación.
realizados.
Atención del período expulsivo:
13. Mantener las membranas íntegras hasta
El parto se atenderá en la posición y
que ellas se rompan espontáneamente. Se practicará amniotomía en caso de que
características elegidas de común acuerdo entre
la
la embarazada y el médico, si el establecimiento
dilatación
no
progrese
adecua-
de salud reúne las condiciones para ello.
damente. Queda a discreción del médico que atiende el parto decidir la ruptura
Pacientes en posición decúbito dorsal (supina):
artificial de las membranas, informando
1. Desinfección
a la parturienta de tal decisión.
del
periné
con
un
antiséptico tópico.
14. Analgésicos y anestesia obstétrica: La
2. Colocación de campos y botas estériles.
analgesia obstétrica (peridural) se uti-
3. Evaluar la distensibilidad del periné.
lizará cuando exista indicación médica o
Realizar episiotomía solo en caso de desgarro inminente.
cuando represente un elemento que favorezca la atención del parto.
4. Se debe dejar salir la cabeza lentamente
15. El empleo de la oxitocina se limitará a los casos de necesidad. No se considera
con el fin de evitar la descompresión
necesaria si el progreso del parto es el adecuado. Su uso va ligado directamente
5. Una vez que ha salido la cabeza, girar
brusca y protegiendo el periné. hacia la derecha si es posición izquierda y
a la obtención de una dinámica adecuada
a la izquierda si es posición derecha. Es
al momento del parto. Si se emplea
conveniente permitir la salida de las
oxitócina, la monitorización del parto
secreciones orofaríngeas y descartar la
deberá realizarse de forma continua.
circular del cordón revisando el cuello. Si
16. Solo se hará vigilancia electrónica fetal
no es reductible, cortar el cordón previo
continua (cardiotocografía) en los casos
doble pinzado del mismo.
266
ATENCIÓN DEL PARTO 6. Se toma la cabeza del niño con ambas
Indicaciones:
manos y se lleva hacia abajo hasta que el hombro anterior hace contacto con la sínfisis del pubis y para el hombro posterior, se lleva la cabeza hacia arriba 7. Para la salida del tronco se tracciona lentamente siguiendo el eje longitudinal de la pelvis. 8. Tras la expulsión del feto, mantener al recién nacido (RN) a la misma altura de la madre. Verificar que el cordón siga latiendo mientras el RN realiza sus primeras respiraciones. El pinzado debe realizarse luego que cese de latir. 9. Se recomienda tomar una muestra de sangre del cordón umbilical en su porción placentaria para tipiaje u otros Se
puede
realizar
Gestante sin complicación obstétrica.
Presentación cefálica.
Ausencia de desproporción feto pélvica.
Contraindicaciones:
hasta que el hombro se desprenda.
estudios.
pinzado
precoz del cordón umbilical, sección para drenaje del mismo y toma de muestra de la sangre en casos de madres con incompatibilidad Rh.
Falta de entrenamiento del operador.
Desproporción feto-pélvica.
Cesárea anterior.
Sufrimiento fetal.
Presentación podálica o cualquier otra presentación distócica.
Embarazo gemelar.
Distocia de cordón.
Alteraciones de la contracción.
Macrosomía.
Prematurez.
Hemorragia de la segunda mitad de la gestación.
Rotura prematura de membranas.
Embarazo prolongado.
Antecedente de parto complicado.
La mujer durante su trabajo de parto puede
10. Si el recién nacido no requiere cuidados
moverse y cambiar de posición las veces que lo desee y necesite.
especiales, se le entrega a la madre para iniciar la lactancia materna inmediata
La posición vertical acorta la duración del
(apego precoz) y favorecer el vínculo
trabajo de parto. El caminar estimula las
entre madre e hijo.
contracciones uterinas y las hace más tolerables.
Pacientes en posición vertical:
Solo se indica la posición supina cuando hay membranas rotas con presentación no encajada.
Concepto: Cuando la gestante se coloca en posición vertical (de pie, sentada, apoyando una
Período expulsivo:
rodilla, o de cuclillas) mientras que el personal
La actuación del médico está limitada a la
de salud que atiende el parto se coloca delante o
recepción del recién nacido y a la reducción del
detrás de la gestante, espera y atiende el parto.
cordón umbilical, si se detecta una circular y
Esta posición permite al producto que actúa como vector final resultante de las fuerzas del
diagnosticar y resolver una complicación, si ésta se presenta.
expulsivo, orientarse al canal del parto y de esta manera facilitar el nacimiento.
267
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA La posición será elegida por la parturienta y el médico debe adaptarse
operador, se deben realizar movimientos
a ella, si las
de rotación sobre su propio eje, para
condiciones del centro lo permiten y el médico
facilitar la extracción de las membranas,
maneja la técnica de atención.
que deben salir completas. Si se rompen se deben traccionar y rotar sobre su eje
Posiciones:
con una pinza de Förester hasta su total
De cuclillas variedad anterior.
De cuclillas variedad posterior.
De rodillas.
determinar su total integridad. Observar
Semisentada.
las
Tendiente de una soga.
membranas. En caso de dudas o de falta
Posición pies y manos: con cuatro puntos
de cotiledones, se debe realizar una
de apoyo.
revisión uterina bajo anestesia.
extracción. 4. Revisar la placenta y anexos para placentarias,
y
las
el útero se contrae (globo de seguridad
Este debe hacerse en posición decúbito dorsal, en razón de que en posición vertical, se produce
de Pinard). 6. Revisar el canal del parto y suturar la episiotomía en caso de haberla realizado,
mayor sangramiento. Atención del tercer período o placentario:
o desgarros si los hubiera.U 7. Uso de uterotónicos pos alumbramiento:
1. Esperar el desprendimiento y descenso espontáneo de la placenta observando los
siguientes signos:
Salida de sangre por la vagina.
Descenso colocada
espontáneo de en el cordón
la pinza umbilical,
ampolla
vía
Oxitócicos: 10 Uds. endovenosas, diluidas en 500 cc de solución.
desprendida, el cordón no asciende
No recomendamos realizar de rutina revisión uterina manual. En caso de estar formalmente indicada se debe realizar bajo anestesia. En caso de no contar con ella referir a un centro hospitalario.
(signo de Küstner). el
En caso de embarazadas hipertensas se
intramuscular stat.
Desplazar el útero hacia arriba a través de la pared abdominal, si la placenta está
comprueba
1
recomienda sustituir por la administración de 5 unidades de oxitocina vía
globuloso.
se
Metilergometrina:
intramuscular, cada 8 horas si no tiene contraindicación.
contracción del útero que aparece más
2. Cuando
caras
5. Comprobar que el sangrado disminuye y
Alumbramiento:
dos
des-
prendimiento de la placenta se hace tracción suave y constante. Evitar la
Mantener vigilada a la puérpera las 2
tracción excesiva para que no se rompa
primeras horas de puerperio inmediato, para
el cordón.
observar la presencia de sangrado vaginal y el
3. Una vez la placenta en las manos del
tono uterino.
268
ATENCIÓN DEL PARTO
EPISIOTOMÍA Y EPISIORRAFIA Indicaciones de episiotomía:
Inminencia de desgarro.
Partos instrumentales.
Partos vaginales viciosas.
con
necesarios tomar dos planos. Sutura de piel: presentaciones
Utilizar crómico 000.
Comenzar de arriba hacia abajo con puntos separados desde la horquilla
Tipos:
Oblicua (medio lateral).
Media.
vulvar.
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Es el conjunto de procedimientos empleados
Recomendamos la oblicua derecha sobre todo
para provocar el inicio del trabajo de parto de
para aquellos médicos con poca experiencia.
forma artificial. Solo debe realizarse bajo la
Técnica:
Anestesia local o pudenda.
Incisión con tijera (episiotomo) dirigida
supervisión de médico consentimiento informado. de Liester hacia la
horquilla vulvar, con una longitud de 4--
Comprobar si hay vasos pulsátiles y
Enfermedad materna en la que la continuación del embarazo pueda bienestar fetal.
Indicaciones de episiorrafia: Limpiar con antiséptico.
Solicitar
agravar su salud o comprometer el
5 cm.
obstetra.
Indicaciones:
tuberosidad isquiática derecha desde la
ligarlos con catgut simple o crómico 000. Sutura de vagina: 1. Utilizar crómico 00. 2. Ubicar el ángulo de la episiotomía y colocar el primer punto 0,5 cm por detrás del mismo. 3. Se practica sutura continua, con una
Trastorno hipertensivo del embarazo.
Diabetes.
Cardiopatía severa.
Enfermedades renal o pulmonar crónica.
Embarazo prolongado.
Rotura prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Feto muerto.
Crecimiento fetal restringido.
Isoinmunización Rh.
Contraindicaciones absolutas:
distancia entre cada punto de 0,5 cm, hasta llegar a la horquilla vulvar. Sutura del periné:
Sutura a puntos separados, no dejar espacios muertos. En ocasiones es
Placenta previa.
Vasa previa.
Presentación diferente a cefálica de vértice.
Utilizar crómico 00.
269
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Prolapso del cordón umbilical.
Incisión uterina clásica previa.
Debidas a la oxitocina: Hiperactividad uterina, parto precipitado, sufrimiento
Infección activa por herpes genital.
fetal y desgarros en el canal de parto,
Cáncer de cuello uterino.
rotura
uterina,
atonía
uterina,
intoxicación acuosa.
Contraindicaciones relativas:
Relativas.
Otras: infección puerperal, complicaciones por inmadurez fetal, fracaso de
Embarazo múltiple.
inducción.
Polihidramnios.
Multiparidad.
DISTOCIAS. DISTOCIA DE HOMBROS
Condiciones:
Cuando el diámetro biacromial del feto es
Ausencia de desproporción feto pélvica.
Feto en presentación cefálica de vértice.
Peso fetal entre 1,5 Kg y 4 Kg.
Índice de Bishop mayor a 6 puntos.
excesivamente
atravesar
los
expulsada la cabeza fetal, lo que trae como consecuencia que el hombro anterior choque con la sínfisis del pubis y se detenga el parto. Debe sospecharse en casos de macrosomía fetal, hijos
Amniorrexis:
de
obesidad
Oxitocina: Iniciar con la administración de 1
diabéticas,
embarazo
prolongado,
materna,
expulsivo
prolongado,
Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr el
multiparidad, hombros.
inicio de las contracciones uterinas, con la
Conducta:
mU/mL (se sugiere utilizar bomba de infusión).
dinámica y frecuencia semejantes a las del de
parto
espontáneo.
Se
pueden
combinar ambos métodos. Vigilar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.
25
µg
cada
4
horas,
de
Mantener limpia la cara fetal para que no aspire.
Comprobar que la episiotomía practicada es amplia.
fuertemente flexionados sobre el abdomen para desplazar el sacro y rectificar la curva lumbo
Complicaciones de la inducción:
sacra. Si fracasa se puede emplear la siguiente maniobra.
Debidas a la amniotomía: Prolapso del traumatismo fetal,
distocia
Colocar a la paciente con las piernas y muslos
vía
transvaginal, máximo 4 dosis.
cordón,
de
Mc Roberts:
debe contemplar la maduración cervical con
misoprostol,
antecedentes
Maniobras:
Con índice de Bishop menor de 6 puntos se
para
diámetros de la pelvis materna una vez
Métodos:
trabajo
grande
infección
Jacquemier:
amniótica, sangrado genital por trauma
Consiste en descender el brazo posterior
cérvico vaginal o anomalías placentarias.
combinado con la presión suprapúbica a fin de
270
ATENCIÓN DEL PARTO orientarlo en el diámetro oblicuo de la pelvis
contrario para extraer el hombro posterior.
materna.
Maniobra de Mauriceau:
Woods:
Descansar el cuerpo fetal sobre el antebrazo
Apoyar los dedos en la escápula fetal,
diestro del operador, mientras que la mano entra
generalmente la posterior lo permite con mayor
en contacto con la cara fetal. Se busca la boca y
facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia una posición oblicua. Si esto falla se introduce la
se introducen los dedos medio e índice. La otra mano se desliza sobre el dorso y se colocan los
mano en la vagina hacia el hombro posterior del
dedos índice y medio sobre los hombros del feto.
feto, se sujeta el brazo y se lleva hacia el tórax
La mano en la boca hace presión sobre la base
fetal, esto puede traer fractura del húmero o
de la lengua para flexionar la cabeza y hasta que
clavícula.
el occipital aparezca por debajo del pubis. Se levanta entonces el cuerpo fetal hacia el
Fractura intencional de las clavículas.
abdomen materno hasta que la boca aparece sobre el periné y con suavidad se termina de
PRESENTACIÓN PODÁLICA
desprender la cabeza fetal.
Parto espontáneo con ayuda manual:
PUERPERIO INMEDIATO
Cuando el polo podálico protruye en la vulva se realiza episiotomía amplia. La salida de las
Si
el
nacimiento
ha
ocurrido
sin
completado
el
nalgas debe ser espontánea, sin tracción de los
complicaciones
miembros
el
alumbramiento, se recomienda la evaluación
ombligo, realizar asa del cordón. Cuando aparece el extremo inferior de la escápula
pediátrica neonatal mientras la madre se limpia
ayudar al desprendimiento de los hombros,
Minimizar la separación de la madre y su recién
mediante la maniobra de Deventer-Muller. Para
nacido y estimular el apego precoz durante la
la extracción de la cabeza última y de acuerdo
primera media hora del nacimiento.
inferiores.
Cuando
emerge
y
se
ha
y prepara para su traslado a la habitación.
con la experiencia del operador recomendamos
Se debe garantizar el alojamiento conjunto,
la aplicación del fórceps de Piper profiláctico (el
donde madre y recién nacido mantengan un
fórceps de Smith puede ser de utilidad), en su
contacto estrecho y prolongado.
defecto
realización
de
la
maniobra
de
Durante las primeras horas del posparto se
Mauriceau.
debe estar atento a las posibles complicaciones e informar y educar al máximo a la puérpera
Maniobra de Deventer-Müller:
sobre los cuidados elementales de ella misma,
Se rota el dorso del feto de manera que el
sobre la lactancia materna y de su recién nacido.
diámetro biacromial, coincida con el diámetro
El personal de salud puede asistir, informar y
anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis.
aconsejar a las madres, especialmente las
Se sujeta el feto por la cintura pelviana y se
primerizas, estableciendo un inicio óptimo de la
tracciona primero hacia abajo para extraer el
lactancia materna. El equipo de salud puede
hombro anterior y posteriormente en sentido
271
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
proporcionar la atención y vigilancia que garanticen el bienestar de ambos. Es
importante
proporcionar
un
soporte
Se debe indicar alimentación inmediata y promover la deambulación precoz.
Alta hospitalaria:
emocional adecuado, que debe ser dado preferiblemente por un familiar que la paciente
Debe producirse no antes de las 48 horas, siempre con evaluación previa que descarte
escoja o por una enfermera con experiencia en
complicaciones como hemorragias, infecciones
la atención de mujeres en trabajo de parto.
de la herida, dar asesoría y suministrar métodos
Seguimiento médico y de enfermería:
anticonceptivos,
Reevaluaciones:
(fiebre, sangrado anormal o fétido, dolor que no responde a uso de analgésicos) y referir a
Interrogar sobre dolor, sangrado, tolerancia
explicar
signos de
alarma
consulta posnatal.
oral, micciones y evacuaciones. Durante las primeras horas se debe vigilar:
BIBLIOGRAFÍA
Condiciones generales, hincapié en signos vitales.
Contracción uterina y sangrado vaginal.
Condición de las mamas.
Estado del periné.
haciendo
272
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas 2012.
CAPÍTULO XXXIV
Complicaciones de la primera mitad del embarazo Protocolos de atención, cuidados prenatales y atención médica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud
ABORTO INCOMPLETO RETENIDO
Y
ABORTO
Definición: Un aborto es la expulsión parcial, espontánea o provocada del producto de la concepción antes
Examen físico general, ningún órgano o sistema.
Descartar signos de irritación peritoneal mediante la palpación abdominal.
Tacto bimanual que precise tamaño y posición uterina, correlacionados con el
de las 22 semanas o con un peso menor a 500 g.
sin
olvidar
tiempo del embarazo, características del cuello uterino y así como la presencia de
Criterios de diagnóstico:
masas anexiales.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
dudas diagnósticas y el laboratorio como un
Descartar signos clínicos de infección, como son la sensibilidad de útero y sus
complemento que ayude al manejo adecuado,
anexos así como sangrado genital fétido.
La ecosonografía solo se debe usar para aclarar
no como un requisito que demore la atención de
Ecosonograma pélvico:
la paciente. Procedimientos clínicos y paraclínicos: Historia clínica:
Fecha de última regla (FUR).
Características y síntomas inespecíficos del embarazo.
Duración, y características de síntomas como dolor y sangrado, expulsión o no
asociados
Permite confirmar si el embarazo es intrauterino.
Vitalidad embrionaria.
Presencia de hematomas subcoriales.
Expulsión completa o incompleta del huevo.
Permite
Presencia de fiebre, mareos o desmayos.
Interrogar
sobre
los
diagnosticar
masas
anexiales y líquido libre en fondo de saco de Douglas.
de restos ovulares.
además
Laboratorio:
antecedentes
médicos patológicos.
Hematología para cuantificar la pérdida hemática y tipaje, cuenta y fórmula blanca.
Examen físico:
Condiciones generales de la paciente.
Signos
vitales,
estabilidad
hemo-
dinámica.
273
Velocidad de sedimentación globular (VSG) y Proteína C reactiva (PCR).
Subunidad beta HCG cuantificada de forma seriada, cada 48 a 72 horas;
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA cuando existan dudas acerca de la vitalidad
Medidas terapéuticas básicas o iniciales:
embrionaria, en embarazos
menores de 6 semanas, el ascenso de dichos títulos confirmará la vitalidad.
Evaluar las condiciones de la paciente, condiciones hemodinámicas y la sospecha o confirmación de infección.
Perfil de coagulación y pruebas de
funcionalismo hepático y renal, en caso de sospecharse un proceso séptico.
En pacientes en condiciones estables, considerar la opción del tratamiento ambulatorio.
Diagnóstico diferencial:
En
Establecer diagnóstico diferencial con las hemorragias de la primera mitad del embarazo
Embarazo ectópico.
Enfermedad trofoblástica gestacional.
Ginecopatías coexistentes lesiones cervicales malignas).
Trastornos de la coagulación.
que
no
se
encuentran
hemodinámicamente estables se debe:
que siguen en frecuencia al aborto, es decir:
pacientes
Cateterizar una vía venosa e iniciar reposición de líquidos. Asegurar la disponibilidad de sangre o derivados.
(pólipos,
Si
requiere
traslado,
debe
ir
en
ambulancia, acompañada por personal médico,
aplicando
medidas
para
mantener la estabilidad hemodinámica.
Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley para control de líquidos.
complicado puede ser realizado en el nivel 2 por
Toda paciente que consulte al nivel 1 y tenga indicación para ser atendida en el
personal médico entrenado y con los recursos
nivel 2 debe ser referida en ambulancia,
necesarios.
con vía periférica y solución de ringer
Clasificación del riesgo: Son pacientes de alto riesgo obstétrico III. El tratamiento del aborto incompleto no
Si el aborto ocurre en una paciente con una
lactato.
gestación mayor de 12 semanas requiere un nivel 2 especializado quirúrgica.
para
su
Conducta a seguir:
atención
En general la atención del aborto incompleto es de tipo ambulatorio.
Si se presenta una condición de aborto
Criterios de hospitalización:
retenido o feto muerto retenido se debe preferir iniciar
tratamiento
con
misoprostol
Será necesaria la hospitalización cuando
para
existan:
posterior realización de la aspiración al vacío previa
expulsión
del
feto
o
huevo.
Se
recomienda que se realice en un centro de nivel 2. Los casos con presencia de complicaciones por
hemorragias,
infecciones
o
patologías
médicas concomitantes deben ser atendidos en un nivel 2.
274
Criterios clínicos infección.
paraclínicos
de
Criterios clínicos y paraclínicos anemia aguda descompensada.
de
Patologías médicas concomitantes que pongan en riesgo la salud de la mujer.
y
COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Complicaciones inmediatas tamiento quirúrgico.
Tratamiento del dolor:
postra-
Principales
Abortos retenidos o feto muerto retenido.
Anestesia cervical aplicada con 20 ml de lidocaína al 1-% en los cuatro cuadrantes del cuello uterino.
Seguimiento médico y de enfermería:
Misoprostol: Dosis de 600 microgramos, dosis
única,
incompletos
sin
para
abortos
Reevaluaciones y alta de consulta externa:
complicaciones
En los casos de manejo con misoprostol se
hemorrágicas ni infecciosas, menores a
considera el alta de consulta al tener escaso
12 semanas. Seguimiento y control en 7
sangrado, sin dolor, y cuando al examen físico
días y advertir los signos de alarma ante
haya cuello cerrado y útero involucionado, sin
los cuales la paciente debe regresar
dolor a la palpación bimanual.
anticipadamente.
Alta hospitalaria:
Tratamiento quirúrgico:
Las opciones son:
el
Antinflamatorios no esteroideos.
Tratamiento médico: VO,
para
Plan terapéutico:
efectivos
tratamiento del dolor:
Abortos que ocurren en una gestación mayor de 12 semanas.
recursos
Casos no complicados: Alta en 2 horas después del tratamiento quirúrgico,
La aspiración endouterina al vacío manual o eléctrico, bajo anestesia
previa evaluación que incluya: signos
cervical (por médico entrenado), se
dolor, coloración de piel y mucosas,
prefiere al legrado.
abdomen,
Legrado uterino instrumental (LUI) con cureta cortante, bajo anestesia general, o
magnitud del sangrado genital.
vitales, estado de conciencia, ausencia de
Dar las referencias respectivas y explicar signos
cerrado que van a ser sometidas a tratamiento deben
premedicar
de
alarma
y
control
de
seguimiento a los 7 días.
Las pacientes que presentan un cuello se
y
Asesoría en anticoncepción y garantizar un método para la paciente que lo desee.
Preparación cervical:
quirúrgico
corporal
la técnica de anestesia que la paciente amerite.
temperatura
Comentarios adicionales:
con
Misoprostol, 400 microgramos, VO, 1 a 3 horas antes de la realización del procedimiento quirúrgico. Con esto se busca permeabilizar el canal del cuello y se evita realizar una dilatación
Una situación especial consiste en el tratamiento de adolescentes.
Uso de misoprostol en diversas condiciones clínicas: la vía vaginal para la administración del misoprostol en
forzada, reduciendo el dolor y las posibles complicaciones.
general es la de elección sin embargo esta puede ser sustituida por la vía
275
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA sublingual si así es preferido por la
Peritonitis.
paciente.
Septicemia. Tromboflebitis
Aborto terapéutico:
con
o
sin
embolismo pulmonar. Septicopiohemia.
Según la legislación venezolana vigente:
pélvica
Dosis inicial de primer trimestre: 800 microgramos, vía vaginal cada 6 a 12
Infarto pulmonar.
horas, hasta completar 3 dosis.
Coagulación intravascular diseminada.
Dosis inicial de segundo trimestre:
Shock.
400 microgramos entre 13 y 15 semanas vía vaginal.
200 microgramos entre 16 y 20 semanas,
Insuficiencia renal aguda.
La
un
proceso
Presencia de cervicovaginitis.
Repetir dosis cada 6 a 12 horas si no hay respuesta.
Retención de restos ovulares que se sobreinfectan.
Dosis única de 600 microgramos, VO, control en 7 días.
instrumentación.
gestación.
Trauma
durante
el
procedimiento
operatorio con perforación del útero y/o de otras estructuras.
Definición:
Criterios de diagnóstico:
El aborto séptico se define como la infección
del útero y/o de los anexos, que se presenta o
incompleto),
terapéutico o inducido. Clasificación de la enfermedad: Según la extensión de la infección, puede ser:
Grado I: Limitado a la cavidad uterina.
Grado II: Extendido a los anexos, tejido celular periuterino y peritoneo pelviano,
Pérdida de secreción fétida por genitales externos.
habitualmente después de un aborto espontáneo inevitable
Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la
800 microgramos vía vaginal.
evolución,
Mala técnica de asepsia y antisepsia, produciendo infección al realizar la
ABORTO SÉPTICO
(en
es
vía vaginal.
Huevo muerto retenido:
posaborto
ascendente y sus principales causas son:
Aborto incompleto:
infección
Fiebre de 38 °C o más.
Leucocitosis mayor de desviación a la izquierda.
Antecedentes de maniobras abortivas.
15.000
con
Procedimientos clínicos y paraclínicos: Historia clínica:
con presencia de por lo menos una de las siguientes patologías:
276
Identificar factores de riesgo.
Interrogar sobre la práctica de maniobras abortivas.
COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Examen físico:
Diagnóstico diferencial:
Evaluar condiciones generales y los signos
El diagnóstico diferencial se debe establecer
descritos anteriormente.
entre los diferentes tipos de infecciones locales y sistémicas.
Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensión
Clasificación del riesgo:
arterial.
Toda paciente con aborto séptico debe considerarse de alto riesgo en razón de las
Dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen.
repercusiones
pueden observar laceraciones vaginales o
la práctica de abortos inseguros. Nivel de atención: Toda paciente con sospecha o diagnóstico de
Cérvix con frecuencia abierto y se pueden observan cuerpos extraños como
aborto séptico debe ser evaluada en un centro de nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y
Examen bimanual se encuentra útero blando, aumentado de tamaño e hipersensible.
Se
pueden
tumoraciones
pélvicas
que
dolorosos cuando están comprometidos por la infección. Exámenes complementarios: Química sanguínea: Urea, creatinina, glicemia, transaminasas, bilirrubina total Electrolitos séricos.
Plaquetas, fibrinógeno, TP y TPT.
Gases arteriales.
Examen de orina.
Cultivo y antibiograma de orina, sangre
realizarán
de los
y decidirán la
Hidratación:
Toma de periférica.
Administración de cristaloides.
Antibioticoterapia.
Asistencia ventilatoria, si se presentan signos de respiratoria.
y fraccionada.
quienes
unidad
Medidas terapéuticas básicas o iniciales:
Parametrios: Se palpan indurados y
críticos,
y
conducta a seguir.
pueden
Hematología completa, VSG.
anestesiólogo
exámenes complementarios
detectar
ginecología,
cuidados
corresponder a hematomas o abscesos.
una
buena
síndrome
vía
de
venosa
dificultad
Conducta a seguir: Criterios de hospitalización: Toda paciente con sospecha o diagnóstico de aborto séptico, debe ser hospitalizada. Plan terapéutico:
y secreción vaginal.
esta
de la mortalidad materna, pues se relaciona con
sondas o alambres.
de
patología que contribuye con un alto porcentaje
inducidos.
complicaciones
Examen pélvico: Salida de sangre o de material ovular fétido o purulento, se cervicales, especialmente en los abortos
y
1. Hidratación:
Radiografía de abdomen (de pie) y de
Estricta
vigilancia
hemo-
dinámica a través de presión venosa central
tórax.
277
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA y control de la diuresis, que se debe
La salpingitis responde tratamiento con antibióticos.
Las pacientes con abscesos tuboováricos
mantener en 1,5 cc/Kg/h. 2. Antibioticoterapia: De entrada antes de
continúen febriles o que el tamaño de la
de administración:
tumoración
Penicilina cristalina o ampicilina/ sulbactam o cefalosporinas de primera
salpingooforectomía
Clindamicina o metronidazol. Ampicilina/sulbactam: Puede utilizarse
anterior.
Quinolonas como aminoglicósidos.
alternativa
de
o
histerectomía
En la celulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por 7 a 10 días.
Cefalosporinas de segunda o tercera generación como alternativa de
Si se sospecha trombosis de vena ovárica y la paciente no ha respondido al tratamiento médico es necesario en la laparotomía
obtener mejoría clínico.
realizar
retroperitoneal
de
los
exploración infundíbulos
pélvicos y extracción de estos en su
Laboratorio:
totalidad.
Solicitud de los exámenes complementarios
arriba señalados, los cuales se deben repetir cada 6 horas. Esta frecuencia se modificará de
del
Curetaje uterino:
se
la paciente y una hora después de la primera
se
debe
les
debe
realizar
laparotomía
exploratoria, por incisión mediana, para
dosis de antibiótico para evitar una bacteriemia
evaluar mejor los hallazgos operatorios.
masiva.
Seguimiento médico y de enfermería:
Se deben hacer reevaluaciones periódicas que detectar
adecuado;
tratamiento quirúrgico. A estas pacientes
realizarse en las primeras 8 horas del ingreso de
para
tratamiento
sospechar un foco infeccioso que amerita
Preferiblemente por aspiración. Este debe
amerite
En las pacientes que presentan shock séptico, sepsis con disfunción orgánica, que persiste por más de 24 horas a pesar
acuerdo con el estado clínico de la paciente.
paciente
disminuya,
total acompañando a la intervención
ampicilina/sulbactam en caso de no
la
no
La conducta definitiva se decidirá con base en los hallazgos: Salpingectomía o
Aminoglicósido: Amikacina o gentamicina.
como alternativa de penicilina cristalina.
pélvica
ameritan exploración quirúrgica.
generación.
al
que no responden a los antibióticos, que
practicar el curetaje. Fármaco, dosis y vías
bien
alguna
Reevaluaciones externa.
Solicitar la interconsulta respectiva con
medicina crítica quienes decidirán el ingreso o
Para la paciente que recibe tratamiento médico: Exámenes seriados para
no de la paciente a la unidad de cuidados
observación de la mejoría o no de la
intensivos.
patología.
complicación.
278
y
alta
de
consulta
COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Istmico (11-%).
Fímbrico (4-%).
Intersticial (3-%).
Penicilina cristalina: Inyectar vía IV, 5
Cornual (2-%).
Ovárico (0,2-%).
millones de unidades cada 4 horas.
Aminoglucósido: Gentamicina; 240 mg IV, cada día o Amikacina 1 g IV, cada día
Abdominal (1,4-%).
Cervical (0,2-%).
Alta hospitalaria sintomatología.
al
remitir
la
Dosis de antibióticos:
Criterios de diagnóstico:
(preferiblemente unidosis y dependiendo
de las cifras de creatinina).
Metronidazol: 500 mg vía IV, cada 8
La triada clásica del embarazo ectópico es dolor en hipogastrio y ambas fosas
horas.
ilíacas, amenorrea (o retraso menstrual)
Clindamicina: 600 mg vía IV, cada 6
y sangrado vaginal. Solo 50-% de las
horas.
pacientes se presentan con el cuadro
Ampicilina/Sulbactam: 1,5 a 3,0 g IV,
clínico típico.
cada 6 horas.
Cefalosporinas de segunda o tercera generación.
náuseas,
sospecha
que permite que el huevo fecundado se implante
y madure fuera de la cavidad uterina, por tanto, fecundado fuera de la cavidad endometrial.
tratado
en
lo cual se logra con el uso de la sub unidad beta
es
de gonadotropina coriónica ultrasonido transvaginal.
forma
adecuada. Clasificación: Según su ubicación, puede ser:
Aproximadamente 20-% de las pacientes
la diferenciación con un embarazo intrauterino,
Es la principal causa de morbilidad y o
que
El diagnóstico de embarazo ectópico requiere
todos los embarazos. no
embarazada
ruptura.
Ocurre en aproximadamente 2-% de
cuando
toda
están hemodinámicamente inestables al momento del diagnóstico, lo que sugiere
se define como la implantación del huevo
materna
en
dolor pélvico, aumento de tamaño del útero y tumoración anexial dolorosa.
alteración de la fisiología normal del embarazo
diagnosticado
dolor
durante el primer trimestre, presente
El embarazo ectópico es el resultado de una
mortalidad
mamaria,
clínico debe tener un alto índice de
Definición:
congestión
abdominal bajo, dispareunia reciente. El
EMBARAZO ECTÓPICO
Pueden consultar con síntomas comunes al embarazo temprano, tales como
Tubárico (97,7-%) - Ampular (80-%).
(ßhCG)
y
el
Una ßhCG diagnóstico.
El ultrasonido transvaginal puede confirmar la presencia de un embarazo
negativa
excluye
el
intrauterino a las 5 semanas. Con una
279
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ßhCG entre 1.500 a 2.500 mlU/ml, debe
Especial énfasis ginecológico.
En una paciente inestable, la evaluación
identificarse una gestación intrauterina.
Es importante evaluar los anexos, aun intrauterina, por el riesgo de embarazo
laparoscopia debe realizarse, con o sin
heterotópico.
el
culdocentesis: la presencia de sangre no
diagnóstico de ectópico se confirma. Si los niveles están por debajo de 1.500
coagulable en el fondo de saco posterior
mlU/mL, se deben hacer seriados. Un
intrabdominal
incremento de al menos 66-% en dos días
ectópico.
caso
contrario
es
En
diagnóstico
pacientes
y con
laparotomía
de sugiere
o
hemorragia embarazo
condición
clínica
Incrementos menores sugieren pero no
estable hacer ultrasonido transvaginal y
confirman el diagnóstico de ectópico.
ßhCG. Realizar Doppler si el diagnóstico es dudoso.
El Doppler mejora la sensibilidad diagnóstica en casos donde el saco está
ausente o es dudoso. Con el Doppler
Tomar muestras para exámenes de
color el diagnóstico es más temprano y
laboratorio: Hematología seriada para cuantificar las pérdidas sanguíneas, TP y
permite identificar los casos involutivos,
TPT, urea, creatinina, transaminasas,
candidatos a conducta expectante.
tipaje. Rhogam si es Rh negativo.
Procedimientos clínicos y paraclínicos:
Diagnóstico diferencial: El diagnóstico se establece frente a las otras
Historia clínica:
patologías que cursan con sangrado en el primer
Identificación de factores de riesgo:
Enfermedad inflamatoria pélvica.
Embarazo ectópico previo.
Embarazo en una mujer usuaria de dispositivo intrauterino.
Embarazo obtenido por fertilización in
trimestre de la gestación:
Cirugía tubárica previa.
Malformaciones tubáricas.
Paciente fumadora.
Tercera o cuarta década de la vida.
Aborto en sus diferentes fases clínicas y embarazo molar.
Cuadro abdominal agudo que pudiera estar cursando asociado al embarazo: infección urinaria, apendicitis aguda,
vitro.
torsión de un quiste de ovario (cuerpo lúteo), etc. Clasificación del riesgo: Toda paciente con sospecha de embarazo ectópico debe considerarse de alto riesgo hasta
Examen físico:
examen
quirúrgica
es compatible con un embarazo normal.
el
cuando se identifique una gestación En
por
en
tanto no se descarte el diagnóstico.
Evaluar condiciones generales de la paciente y valorar los signos de
Nivel de atención: Toda paciente con sospecha de embarazo
descompensación hemodinámica.
ectópico debe ser enviada de inmediato a un
280
COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO centro de nivel 2 que cuente con especialista en
ßhCG muy bajos, asintomáticas. Estas pacientes
obstetricia
y
cirugía
y
pueden ser seguidas, esperando la resolución
equipado
y
espontánea para reducir el compromiso de la
disponibilidad de hemoderivados. Debe enviarse en ambulancia, acompañada
permeabilidad tubárica futura. Las pacientes deben ser cuidadosamente seleccionadas y
por personal médico, con todas las medidas que
seguidas. El riesgo es significativo e incluye la
garanticen la estabilidad hemodinámica de la
posibilidad de ruptura y hemorragia.
anestesiólogo,
ginecología con
o
quirófano
paciente.
Medidas terapéuticas básicas o iniciales:
Una vez que se ha establecido el diagnóstico,
Una vez hecho el diagnóstico de embarazo
se plantea el tratamiento médico si se cumplen
ectópico roto:
las siguientes condiciones:
Cateterizar una buena vía venosa e iniciar reposición de líquidos. Asegurar
1. Paciente hemodinámicamente estable. 2. Paciente comprende y está de acuerdo con el plan de tratamiento y garantiza su
la disponibilidad de sangre o derivados. No demorar la intervención. Si la
regreso para el seguimiento.
paciente tiene un sangrado activo debe
3. El ectópico es menor de 4 cm o de 3,5 cm
ser operada cuanto antes.
si hay actividad cardiaca fetal.
Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley que nos permitirá determinar la
4. Ausencia de actividad cardíaca fetal. 5. Sin evidencia de ruptura.
diúresis horaria.
6. ßHCG menor de 5.000 mlU/ml.
Si el diagnóstico es embarazo ectópico no roto, se evaluarán los criterios para una
Los criterios 1 y 2 deben estar presentes, los
conducta expectante, y proceder luego a
criterios 3 a 6 son relativos.
determinar si se amerita una conducta o
Protocolo de dosis única de Methotrexate (96-%
tratamiento
de
tipo
médico
y/o
de éxito):
quirúrgico.
Conducta que se seguirá:
Siempre que exista sospecha o diagnóstico de embarazo ectópico roto.
Ante cualquier duda en el diagnóstico.
pacientes
Methotrexate:
50
mg/m2,
no debe consumir alcohol ni tener relaciones sexuales.
Día 4: Determinación de niveles de ßhCG. El nivel puede ser más alto que el pretratamiento. Este se considerará el
Tratamiento expectante: para
1:
paciente no debe tomar vitaminas con ácido fólico hasta la resolución completa,
Plan terapéutico:
Reservado
Día
administrado por vía intramuscular. La
Criterios de hospitalización:
Tratamiento médico:
con
nivel basal.
sacos
gestacionales pequeños, no rotos, niveles de
281
Día 7: Determinación de niveles de ßhCG, transaminasas y cuenta y fórmula
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA blanca. Si la ß-hCG se redujo en un 15-%
determinar la ßhCG semanal hasta que
o más, se determina semanalmente hasta
regrese a los niveles de no embarazo. Si
obtener un valor negativo. Si desciende
se mantiene en meseta o se eleva durante
menos del 15-%, hay una meseta o se incrementa, se administra una segunda
el período de seguimiento, se deben incluir en el plan de tratamiento médico
dosis igual. Si para el día 14 hay una
o si ya estaba incluida, repetir la dosis. En
nueva falla, se indica la cirugía.
caso de cualquier sospecha de ruptura, se indica tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico puede ser realizado
Alta hospitalaria:
por vía laparoscópica o laparotomía. Idealmente
Para la paciente que requirió tratamiento
todas las pacientes deberían ser abordadas inicialmente
por
laparoscopia.
Preferir
quirúrgico.
la
laparotomía cuando exista el antecedente de múltiples cirugías previas, adherencias pélvicas,
sometidas
cuando no se disponga del equipo, o según la de
la
vía,
a
tratamiento
quirúrgico
pueden egresar al salir de la sala de
preferencia y habilidad del equipo quirúrgico. Independientemente
La mayoría de las pacientes con embarazo ectópico que han sido
recuperación.
la
salpingectomía está indicada si:
Si la paciente estuvo en shock o recibió hemoderivados, se debe prolongar la
El ectópico está roto.
observación posoperatoria hasta tanto se
No se desea fertilidad futura.
verifique un adecuado funcionalismo
Es una falla de la esterilización previa.
renal
Hay una reconstrucción tubárica previa.
normales.
La hemorragia continúa después de la
salpingotomía.
hematimétricos
Si la cirugía fue conservadora, se debe hasta que el nivel sea 0.
BIBLIOGRAFÍA
en la fimbria, intentar la evacuación.
Seguimiento médico y de enfermería: Reevaluaciones
y
alta
de
expectante
o
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y
consulta
atención
obstétrica
de
emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud.
externa. Para la paciente que recibe tratamiento
valores
hacer monitoreo semanal de la ßhCG
En ausencia de estas indicaciones, se recomienda la salpingotomía. Si el ectópico está
y
Caracas 2012.
médico,
282
CAPÍTULO XXXV
Complicaciones de la segunda mitad del embarazo Protocolos de atención, cuidados prenatales y atención médica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud
PLACENTA PREVIA
Multiparidad.
Definición:
Aborto inducido.
Tabaquismo y consumo de cocaína.
La Placenta Previa (PP) es la implantación de la placenta en la parte inferior del útero, en relación
con
el
orificio
cervical
Cuadro clínico: Sangrado genital rutilante, de aparición súbita e indoloro, que puede ocurrir en la
interno.
Representa un problema clínico que ocurre en
segunda mitad del embarazo, antes del trabajo
2,8 por 1.000 gestaciones simples y en 3,9 por
de parto o durante el mismo, incluso sin
1.000 gestaciones múltiples. Es más frecuente en
episodios previos de sangrado, que puede llegar
la primera mitad del embarazo y su persistencia
a ser de tal magnitud, que requiera el uso de
para el momento del término dependerá de la
transfusión
relación entre el borde inferior de la placenta y
de
hemoderivados,
pero
el orificio cervical interno.
generalmente no produce compromiso fetal.
Clasificación de la enfermedad:
Exámenes paraclínicos:
Anteriormente se catalogaba esta situación
Procedimientos clínicos y paraclínicos:
como placenta previa parcial, total, marginal o
Historia clínica:
de inserción baja, pero en vista de la falta de
En la medida que el compromiso de la
correlación con la morbilidad asociada y su poca
paciente lo permita, e interrogar a los familiares.
utilidad clínica se ha sustituido por la siguiente
Evaluación
clasificación:
cubrirlo.
Edad materna avanzada.
compromiso
Verificar los signos vitales de la paciente Colocación
de
espéculo
vaginal
inicialmente, dependiendo de la cuantía del sangrado y del estado hemodinámico
Factores de riesgo: Antecedente de cesárea.
de
por lo menos cada 4 horas.
menor o igual a 30 mm, sin llegar a
grado
Evaluación clínica:
De inserción baja: Se encuentra a una distancia del orificio cervical interno
Antecedente de placenta previa.
del
hemodinámico materno y fetal.
Previa: Cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.
que
de
la
paciente,
para
evaluar
características del sangrado y visualizar el cuello uterino. No debe realizarse tacto vaginal.
283
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Laboratorio:
signos de shock materno y sufrimiento
Tomar sangre
fetal agudo con una alta mortalidad fetal.
las respectivas muestras de para evaluar hemograma
Corioamnionitis, infección de la cavidad uterina, que cursa con dolor abdominal,
completo, química sanguínea, pruebas de
dinámica uterina y aumento de la
coagulación, productos de degradación
sensibilidad uterina.
de la fibrina (PDF), dímero D, solicitar a Banco de Sangre tipaje y fijar productos
Clasificación del riesgo:
sanguíneos como concentrado globular,
crioprecipitado, plaquetas, fibrinógeno, aplicarlos en caso de ser necesarios.
Las pacientes que presenten el diagnóstico de placenta previa, son de alto riesgo obstétrico tipo II.
Imágenes:
Nivel de atención:
El ultrasonido, es útil para ubicar la placenta
patologías obstétricas que pueden ser causa de
Aun cuando la paciente no esté sangrando debe ser controlada en un
sangrado genital.
centro de nivel 2 que cuente con
y
hacer
diagnóstico diferencial
con
otras
obstetra.
También permite identificar la relación de la aproximación transvaginal ha mejorado de no
obstante,
cuando no
está
disponible, la aproximación transabdominal complementada
con
la
transperineal
realización de esfuerzos físicos fuertes.
adecuada para la localización de la placenta. Doppler placentario: Para descartar
la base de: grado de placenta previa,
Diagnóstico diferencial:
cirugías uterinas previas, distancia del
Se debe hacer con todas las patologías que
hospital, facilidad de desplazamiento y
cursan con sangrado genital como lo son:
comunicación.
Desprendimiento prematuro de placenta: El dolor, el sangrado genital, la hipertonía uterina y el compromiso fetal
El tratamiento para la placenta previa sangrante se basa en decidir si el sangrado
es
lo
suficientemente
importante como para interrumpir la
orientan el diagnóstico. Ruptura uterina: Dolor difuso, sangrado genital
La decisión de hospitalizar a una paciente con placenta previa que no ha sangrado, es de carácter individual sobre
patologías asociadas como acretismo.
Cuando se diagnostica placenta previa es necesario recomendar a la paciente evitar la actividad sexual coital y la
o
translabial constituye una alternativa simple y
del
Medidas terapéuticas básicas o iniciales:
manera considerable la exactitud diagnóstica de entidad;
importancia
sangrado e indicar medidas preventivas.
placenta con el orificio cervical interno, la
la
Advertir
gestación
abdominal abundante,
o
si
hay
tiempo
para
determinar si el sangrado disminuirá o cesará.
aumento de la sensibilidad uterina,
284
COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Para el momento de la valoración de la
oxígeno,
situación general de la paciente es necesario:
Conducta a seguir: Criterios de hospitalización:
Definir la edad de gestación.
Hacer una exploración física cuidadosa, que incluye la evaluación con espéculo.
Garantizar dos vías periféricas permeables, de buen calibre con un 16
o
18.
Mantener
Debe presente
Cateterizar la vejiga para hacer control de diuresis. Control de líquidos recibidos Determinar hematología completa y perfil de coagulación. Tipaje. Examen de
de
La conducta debe ser expectante hasta que el feto alcance madurez pulmonar.
Si el sangrado produce compromiso hemodinámico, se requiere resolución
hemoderivados. Considerar Rhogam en
En ausencia de sangrado activo, se debe efectuar vigilancia estrecha de la paciente.
pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
Es ideal la hospitalización prolongada; no obstante, luego que ha cesado la
Criterios de referencia y traslado:
hemorragia y se verifica la salud fetal, se
La paciente que consulte a un centro nivel 1 y
egresa
se le diagnostique placenta previa debe ser
con
medidas
de
reposo
y
advertencia para acudir al hospital de
referida, en forma electiva, al nivel 2 para el control prenatal y la atención del parto.
inmediato si reaparece el sangrado.
La paciente con diagnóstico de placenta
Feto maduro:
previa que ingresa a un centro de nivel 1 con sangrado genital, debe ser referida al nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere de especialista en obstetricia y anestesiología así como la
Se planifica cesárea electiva.
En trabajo de parto: Individualizar la vía de resolución en relación con las características clínicas.
disponibilidad de hemoderivados y de unidad de
Medidas para evitar complicaciones:
terapia intensiva (UTI). referida
anteparto
Feto pretérmino sin indicación para el parto:
Medidas para corregir hipovolemia, anemia e hipoxia materna, fijar
ser
que
quirúrgica inmediata.
orina y química sanguínea.
Debe
genital
paciente
Plan terapéutico:
y eliminados.
sangrado
toda
esté asintomática.
la
cristaloides y/o hemoderivados.
hospitalizarse
cualquier cuantía o aquella que a las 36 semanas tenga diagnóstico de placenta previa aunque
reposición de líquidos con soluciones
dotadas
médico y paraclínico, además de un familiar.
Doppler y monitoreo fetal.
Nº
ambulancias
adecuadamente y acompañada por personal
Signos vitales maternos y fetales. Evaluar el bienestar fetal mediante ecografía y/o
catéter
en
con
vía
a. Interrupción del embarazo al llegar al
periférica
término o al identificar la madurez fetal.
permeable, soluciones cristaloides intravenosas y
285
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA b. Antes del término:
deberá tener vigilancia estricta en una
Si se logra controlar el sangrado, se debe mantener en reposo en cama.
Inducción de maduración pulmonar fetal entre 24---34 semanas con corti-
unidad de cuidados intermedios o UTI si existen
Dexametasona: Cuatro dosis de 6 mg vía intramuscular, administradas cada 24
parámetros clínicos y de laboratorio estén dentro
horas, o
de límites normales, con controles semanales y
Betametasona: Dos dosis de 12 mg vía
referencia a consulta externa. Alta en consulta externa:
horas.
Una vez pasados los 42 días de puerperio.
Si se presenta actividad uterina está indicado el uso de útero inhibidores, que no
tengan
efectos
DESPRENDIMIENTO PLACENTA
secundarios
cardiovasculares.
restricción
de
(DPP) es la separación, parcial o completa de la
crecimiento
placenta que normalmente se encuentra inserta, antes del tercer período del parto o del
ultrasonográficos son:
nacimiento del feto.
a. Pérdida de la ecogenicidad retro-
La
placentaria.
nomenclatura
puede
ser
variada:
desprendimiento precoz de la placenta, abruptio
b. Presencia de digitaciones en el miometrio.
placentae, hematoma retroplacentario, ablatio placentae, hemorragia accidental, etc.
c. Presencia de espacios intervellosos
La incidencia del desprendimiento prematuro
en el miometrio.
de la placenta, incluida cualquier separación de
d. Identificación de vasos por Doppler.
la placenta previa al parto, es aproximadamente
Seguimiento médico y de enfermería:
de 1 por cada 150 partos. La forma grave, que puede producir la muerte del feto y poner en
Reevaluaciones:
peligro la vida de la madre, se presenta
Durante el embarazo, control prenatal
únicamente en alrededor de 1 por cada 830
según lo especificado anteriormente.
Hospitalizar ante cualquier sangrado.
Una
resuelto
el
caso,
embarazos, (0,12-%). Factores de riesgo:
las
Entre los factores de riesgo asociados al
reevaluaciones van a depender de la magnitud
DE
El Desprendimiento Prematuro de Placenta
intrauterino y acretismo. Los hallazgos
vez
PREMATURO
Definición:
Semanalmente, se debe realizar: Seguimiento ultrasonográfico para descartar
shock
Alta hospitalaria: Se indica el alta médica una vez que los
intramuscular, administradas cada 24
como
hipovolémico, CID y deterioro de la función renal.
costeroides:
complicaciones
del
sangrado
y
desprendimiento prematuro de la placenta, se
del
pueden mencionar:
compromiso materno y fetal. La paciente
286
COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
compensada (hipo-fibrinogenemia entre
Un desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo previo. Después
50 y 250 mg/dl). A la inspección de la placenta hay entre el 30-% y 50-% de
de un episodio previo la recurrencia es
desprendimiento. Representa el 27-% de todos los casos.
de 10-% a 17-%; después de dos episodios previos, la probabilidad de recurrencia
excede el 20-%.
Grado 3: Puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado abundante, desprendimiento grave, hemorragia
Hipertensión arterial durante el embarazo. Aproximadamente 50-% de los
interna o externa, con shock materno,
casos de desprendimiento prematuro de
tétanos uterino, muerte fetal y con
placenta son lo suficientemente graves
frecuencia
como para causar muerte fetal están
%
Edad avanzada de la madre.
Multiparidad.
Sobredistensión uterina (embarazos múltiples, polihidramnios).
intravascular
diseminada (CID) existiendo entre el 50
asociados con hipertensión.
coagulación
y
100-%
de
desprendimiento
placentario. Representa el 24-% de todos los casos. Criterios de diagnóstico:
Diabetes.
Tabaquismo, consumo de alcohol y/o
prematuro de la placenta puede variar muy
cocaína.
ampliamente
Deficiencia de ácido fólico.
asintomática y cuyo diagnóstico se hace al
La
momento
Clasificación de la enfermedad:
Grado-0:
Clínicamente
no
existen
del
la
desprendimiento
forma
alumbramiento,
totalmente hasta
las
1. Antecedentes maternos (factores de riesgo): Trastornos hipertensivos del
al examinar la placenta. Grado 1: Hay sangrado genital leve con o
embarazo (44-% de todos los casos de
sin leve hipertonía. No hay sufrimiento
DPP se asocian a hipertensión materna),
fetal, no hay taquicardia ni signos de coagulopatía. Hay menos del 30-% de
traumatismos abdominales, antecedentes de DPP, patología médica del embarazo
desprendimiento placentario. Representa
como hidramnios, embarazos gemelares,
el 48-% de todos los casos.
desde
del
manifestaciones más clásicas de dolor, sangrado genital, hipertonía uterina y compromiso fetal.
síntomas y el diagnóstico no se establece
sintomatología
tabaquismo,
Grado 2: Puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado moderado.
drogas,
consumo
cordón
descompresión
Dolor e hipertonía uterina. Taquicardia
de
alcohol
umbilical brusca
del
o
corto, útero,
leiomioma retroplacentario, postamnio-
con cambios ortostáticos de la frecuencia
centesis,
cardiaca materna. Hay compromiso fetal
corioamnionitis,
RPM
prolongada (más de 24 horas), gestantes
importante con sufrimiento fetal y/o
menores de 20 y mayores de 35 años,
muerte fetal. Puede haber coagulopatía
sexo
287
fetal
masculino,
bajo
nivel
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA socioeconómico, alfafetoproteina sérica
características del sangrado y ver el
elevada
cuello uterino. Realizar tacto vaginal si
en
el
segundo
trimestre
(incremento de 10 veces).
se descarta placenta previa y/o la clínica es sugerente de DPP para evaluar grado de dilatación del cuello uterino.
2. Síntomas y signos:
Dolor abdominal intenso y de inicio brusco. Este puede ser referido a la
las
respectivas
muestras
de
región lumbosacra cuando la inserción
sangre para evaluar hemograma completo, química sanguínea, pruebas de
placentaria es fúndica o en la cara
coagulación, productos de degradación
posterior del útero.
de la fibrina (PDF), dímero D, solicitar a
Sangrado genital que puede ser escaso y oscuro cuando se trata de la forma oculta
banco de sangre, tipiaje y fijar productos
(hematoma
o
concentrado globular, crioprecipitado,
abundante y oscuro (desprendimientos
plaquetas, fibrinógeno, y transfundir en
del borde placentario).
caso de ser necesarios.
retroplacentario)
sanguíneos
Hipertonía uterina, exploración uterina
dolorosa.
Tomar
como
sangre
total,
Dentro de los métodos auxiliares para el diagnóstico tenemos el ultrasonido, que
Cuadro de anemia aguda y shock no relacionado con el sangrado:
es útil para hacer diagnóstico diferencial
hipotensión, taquicardia, palidez, sudo-
pueden ser causa de sangrado genital
ración, oliguria, pérdida de conciencia, etc.
como placenta previa, aunque el valor de
con otras patologías obstétricas que
este es limitado a los casos que cursan con poca sintomatología, grado 0 o 1, porque por lo general la forma más
Procedimientos clínicos y paraclínicos: 1. Elaboración
de
una
buena
frecuente de presentación es la forma
historia
grave que amerita resolución inmediata.
clínica, en la medida que el compromiso de la paciente lo permita, e interrogar a
Diagnóstico diferencial
los familiares. Evaluación del grado de
Se debe hacer con todas las patologías que
compromiso hemodinámico materno y
cursan con sangrado genital como lo son:
fetal. 2. Evaluación clínica:
Verificar los signos vitales.
Evaluación del tono y la sensibilidad uterina, auscultación de foco fetal,
Placenta previa, implantación de la placenta en el segmento uterino inferior; cuyo cuadro clínico se caracteriza por sangrado genital rojo rutilante que puede ser leve, moderado o severo, el
palpación de partes fetales, colocación de
tono uterino es normal.
espéculo vaginal inicialmente, depen-
diendo de la cuantía del sangrado y
Ruptura abdominal
estado de la paciente, para evaluar
288
uterina, difuso,
cursa
con
sangrado
dolor genital
COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
abundante, aumento de la sensibilidad
presencia
de
especialista
uterina, signos de shock materno y
anestesiología así como la disponibilidad de
sufrimiento fetal agudo con una alta
hemoderivados y de unidad de terapia intensiva
mortalidad fetal. Corioamnionitis, infección de la cavidad
(UTI) y debe ser trasladada con vía periférica permeable, soluciones cristaloides intravenosas y
uterina, que cursa con dolor abdominal,
oxígeno,
dinámica uterina y aumento de la sensibilidad uterina.
adecuadamente y acompañada por personal
en
ambulancias
hoja
de
referencia
debe
llevar
detallado
identificación de la paciente, motivo de consulta
de alto riesgo obstétrico tipo II.
y manejo en el sitio de choque, así como del procedimiento seguido para estabilizar a la
Nivel de atención:
paciente.
Su tratamiento debe ser en el nivel 2, en hospitales tipo 3 y 4.
Conducta que se seguirá:
Medidas terapéuticas básicas o iniciales:
Criterios de hospitalización: Debe
Garantizar dos vías venosas periféricas permeables de buen calibre con un 16
o
18.
Mantener
presente
anteparto
de
Dependerá del compromiso materno y la
Vigilancia estricta por parte del personal de enfermería. Control estricto de signos
viabilidad fetal:
vitales bien sea horario o menos, de
acuerdo a la gravedad del cuadro. Valorar el bienestar fetal mediante ecografía y/o Doppler y monitoreo fetal,
que
Plan terapéutico:
está presente.
genital
paciente
materno y fetal.
sea el caso. Corregir la coagulopatía, si
Vigilar signos de alarma.
sangrado
toda
riesgo asociados y signos y síntomas sugestivos de DPP parcial o completo, o compromiso
cristaloides y/o hemoderivados, según
hospitalizarse
cualquier cuantía; que presente factores de
la
reposición de líquidos con soluciones
dotadas
será trasladada, a través de la red hospitalaria. La
factores de riesgo para DPP, deben considerarse
Nº
y
Debe garantizarse el cupo en el sitio donde
Las pacientes que presenten antecedentes y/o
catéter
obstetricia
médico y paraclínico, además de un familiar.
Clasificación del riesgo:
en
Si se trata de embarazos a término o con cuadros severos de DPP, el tratamiento ha de ir encaminado a tres fines: contener la hemorragia, combatir el estado anémico y evacuar el útero. Se
según la condición clínica de la paciente.
recomienda resolución del caso por vía baja si hay trabajo de parto avanzado con
Criterios de referencia y traslado: La paciente que ingresa a un centro de nivel
feto muerto o vivo, estabilidad materna y
1 con signos de alarma tales como sangrado
no exista contraindicación obstétrica al
genital y dolor abdominal, debe ser referida al
parto.
nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere la
289
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
La cesárea es a menudo necesaria cuando la paciente está lejos del término,
conducta
o no ha iniciado trabajo de parto, o
vigilancia estricta de signos de deterioro
cuando hay compromiso materno o fetal. Si la hemorragia no puede ser corregida
materno o fetal. Indicar inductores de madurez fetal en embarazos menores de
después del parto o cesárea, puede ser
34 semanas, cuando se trate de DPP leve
necesaria la histerectomía,
y conducta expectante.
mentación
evaluación
realización de una previa a la imple-
de
otras
medidas
como
ligadura de las uterinas o de las
con
y
realizar
ultrasonido,
con
Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
Seguimiento médico y de enfermería:
hipogástricas, y otras para control de la
Reevaluaciones:
atonía-hipotonía, si esta se presenta.
expectante
Las reevaluaciones van a depender del grado
Uso de hemoderivados: Una pérdida sanguínea de aproximadamente 2 litros o
de DPP y compromiso materno y fetal. Debe
la inestabilidad hemodinámica, requiere
tener vigilancia estricta en una unidad de
la utilización de hasta 2 a 4 unidades de
cuidados
concentrado
inde-
complicaciones como shock hipovolémico, CID
de
y deterioro de la función renal. En casos de DPP
hemoglobina y hematocrito. Se sugiere
leve con estabilidad materna evaluaciones cada
una unidad de plasma fresco congelado
seis horas de signos vitales y/o complicaciones.
globular
pendientemente
de
los
(CG) valores
(PFC) por cada 5 CG. Se deben colocar
existen
de límites normales, con controles semanales y referencia a consulta externa.
va a cirugía. Ante una pérdida sanguínea de más de 2 litros, considerar la
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
posibilidad de CID.
Si el cuadro clínico es leve y el embarazo es pretérmino, se puede tener una
si
parámetros clínicos y de laboratorio están dentro
crioprecipitado, sobre todo si la paciente
UTI
Se indica el alta médica una vez los
menor de 50.000 plaquetas) y pueden requerirse 6 a 12 unidades de
La coagulopatía, si está presente, debe ser corregida.
o
Alta hospitalaria:
hasta 10 unidades de plaquetas (recuento
intermedios
290
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas 2012.
CAPÍTULO XXXVI
Parto pretérmino, amenaza de parto pretérmino Protocolos de atención, cuidados prenatales y atención médica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud con
PARTO PRETÉRMINO AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
muertos
fetos
tardío,
factores
cigarrillo,
alcohol,
intenso, estrés, edades extremas.
Es el que ocurre entre las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación. Amenaza de Parto Pretérmino (APP): Es la presencia de contracciones uterinas con
Parto Pretérmino secundario a rotura prematura de membranas.
Parto Pretérmino inducido o iatrogénico: Por presentarse patologías maternas o
frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos
fetales que empeorarían si continúa el
de duración por palpación, que se mantienen lapso
de
60
minutos,
embarazo.
con
Criterios de diagnóstico:
borramiento del cuello uterino de 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm entre las
22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación.
La triada clásica contracciones uterinas, con modificaciones cervicales documentadas, entre 22 y 37 semanas de gestación.
Trabajo de Parto Pretérmino (TPP):
Dinámica uterina igual o mayor a la anterior, con borramiento del cuello mayor al 50-% y una
Medición de la longitud cervical por ultrasonidos, usada como método complementario.
dilatación de 4 cm o más. Una vez producido el parto prematuro, se
Procedimientos clínicos y paraclínicos:
debe hacer un manejo óptimo del recién nacido para disminuir su mortalidad y morbilidad
Historia clínica: Identificación de factores de riesgo:
inherentes a la prematuridad y al tratamiento instaurado. Clasificación de la enfermedad: El parto pretérmino puede ser:
aborto
previo,
tóxicos, estilo de vida, trabajo físico
Parto Pretérmino (PP):
un
y
pretérmino
socioeconómicos:
Definiciones:
durante
parto
Parto Pretérmino idiopático o espontáneo: Generalmente se relaciona
291
Antecedentes de parto pretérmino.
Antecedente de rotura prematura de membranas.
Infecciones vagino-cervicales.
Infecciones sistémicas: urinarias.
Paciente fumadora.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Examen clínico:
ginecología y unidad de terapia intensiva neonatal (UTIN).
Evaluar condiciones generales.
Examen ginecológico para evaluar modificaciones cervicales: longitud,
Criterios de referencia y traslado:
borramiento, dilatación.
amenaza de parto pretérmino o trabajo de parto
Toda paciente con sospecha o diagnóstico de pretérmino debe ser enviada de inmediato a un centro de nivel 2 que cuente con especialista en
Laboratorio:
Hematología completa.
obstetricia y ginecología y UTIN. Debe ser
Examen de orina.
trasladada en ambulancia, acompañada por
Proteína C reactiva.
personal médico, con todas las medidas que
Cultivo de secreción vaginal.
garanticen la estabilidad de la paciente. Debe iniciarse la úteroinhibición y administrar la
Ecosonograma transvaginal.
primera dosis de inductores de maduración
Diagnóstico diferencial:
pulmonar de acuerdo al esquema indicado
El diagnóstico diferencial se plantea con:
anteriormente.
Trabajo de parto.
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.
Rotura prematura de membranas.
Infección urinaria.
Patología abdominal extragenital.
Conducta a seguir: Criterios de hospitalización: Toda
Hospitalización.
Reposo absoluto en cama hasta que se
Tratamiento médico: a. Útero inhibición:
unidad de terapia intensiva neonatal.
Utilizar alguna de las siguientes alternativas:
Nivel de atención: Identificar durante el control prenatal los factores de riesgo para parto pretérmino, estas al
obstetricia
Inhibidores de los canales de calcio:
Inhibidores
de
la
síntesis
de
Sulfato de magnesio.
No se recomienda combinación de útero-
debe ser tratada en un centro de nivel 2 que en
prostaglandinas: Indometacina.
parto pretérmino o trabajo de parto pretérmino especialista
Betamiméticos: Fenoterol.
Toda paciente con sospecha de amenaza de
con
Nifedipina.
nivel
secundario.
cuente
parto
haya cumplido el tratamiento.
debe ser referida al nivel 2 de atención, especialmente hospitales que cuenten con
derivadas
de
parto pretérmino o trabajo de parto pretérmino
ser
amenaza
Plan terapéutico:
Toda paciente con sospecha de amenaza de
deben
con
pretérmino debe ser hospitalizada.
Clasificación del riesgo:
pacientes
paciente
inhibidores. No se ha probado la ventaja de
y
292
PARTO PRETÉRMINO, AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO mantener
tratamiento
útero-inhibidor
de
prematura de membranas o patologías
mantenimiento. Se contraindica la tocolisis en
infecciosas.
casos de corioamnionitis, sufrimiento fetal
En caso de que el trabajo de parto progrese, o
intraparto o muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta previa
sangrante,
hemorragia
vaginal
que la paciente ingrese en fase activa del trabajo de parto, se debe atender el parto:
no
diagnosticada, preeclampsia-eclampsia, diabetes
a.
Presentación cefálica de vértice: vía vaginal.
materna
b.
Presentaciones diferentes a la cefálica de
c.
vértice y en situación transversa: cesárea. Si la opción es quirúrgica se debe tener en
no
contraindicación
estabilizada.
Hay
relativa
hipertensión
para
una
arterial crónica, eritroblastosis fetal así como restricción del crecimiento fetal. Asimismo, se
cuenta que la incisión uterina indicada es la
deben tener en cuenta las contraindicaciones
segmentaria transversal y que en esta edad
para cada tipo de tocolítico.
gestacional el segmento está mal formado y el tratar de extraer el feto por una incisión
b. Inducción de la madurez pulmonar:
muy
Se produce una disminución significativa del
pequeña
puede
resultar
más
traumático que el parto vaginal.
Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) del
d.
recién nacido en menores de 34 semanas iniciar
Por encima de 34 semanas la conducta es igual que en los embarazos a término.
a partir de las 28 semanas. Si el parto se produce
e.
antes de 24 horas de administrada la primera dosis de corticoides, el efecto no es significativo,
Período de dilatación:
Vigilancia estricta del bienestar fetal.
pero si el parto ocurre entre 24 horas y siete días
Evitar la amniotomía.
si, al igual que si el nacimiento ocurre después
La oxitocina no está contraindicada, pero debe utilizarse bajo estricto control, para
de 7 días de administrado.
evitar complicaciones.
Betametasona: 12 mg vía intramuscular f.
al ingreso, repetir a las 24 horas (2 dosis). Si hay riesgo de parto, se puede repetir a
las 12 horas.
de no contar con lo anterior.
No repetir el tratamiento.
Con este tratamiento también se mejora
Evitar pujos repetidos innecesarios que contribuyen con la hipoxia hemorragia ventricular.
Dexametasona: 6 mg intramuscular cada 12 horas durante 2 días (4 dosis) en caso g.
y
la
Realizar episiotomía amplia.
Revisión uterina, bajo anestesia, después del período placentario.
el pronóstico con relación a hemorragia intraventricular y a enterocolitis
Seguimiento médico y de enfermería: Reevaluaciones y alta de consulta externa:
necrotizante, por tanto disminuye la
Para la paciente que recibe tratamiento
mortalidad perinatal.
Período expulsivo:
médico, vigilar el cumplimiento del tratamiento,
Antibioticoterapia si se asocia con rotura
así como la detección de signos de alarma. En
293
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA pacientes asintomáticas se considera el egreso
amenaza de parto pretérmino en un
con control por consulta de alto riesgo. No se
período de 6---12 horas.
justifica
tratamiento
ambulatorio
con
uteroinhibidores.
agonistas: Cardiopatía materna sintomática.
Alta hospitalaria:
Arritmia materna.
Al remitir los síntomas y signos.
Hipertiroidismo materno. Diabetes materna mal controlada.
Dosificación de tocolíticos (uteroinhibidores):
Uso de diuréticos depletores de potasio.
El uso de útero-inhibición es únicamente para lograr la inducción de la maduración pulmonar
Sulfato de magnesio:
fetal, por tanto se recomienda sólo la dosis de
ataque.
glucosa al 5-%.
Fenoterol: 2 ampollas (10 mg) en 500 ml de solución de glucosa al 5-%. 1μg = 10 gotas.
100 ml más 4 g de sulfato de magnesio, administrarlo en 15---30 minutos.
Dosis de mantenimiento: 2---4 g/hora, dependiendo de la respuesta clínica y del
2μg = 20 gotas.
monitoreo de toxicidad.
4μg = 40 gotas.
En infusión intravenosa continua (de preferencia con bomba de infusión), con
15/minuto. Determinación de niveles
microgotero.
sanguíneos.
Se comenzará la infusión intravenosa en su dosis mínima de 1 μg/minuto. Si a los
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas:
20 minutos la inhibición es incompleta, y
Indometacina:
la frecuencia cardiaca materna no supera los 120 latidos por minutos se aumentará a su dosis intermedia de 2 μg/minutos, se esperan otros 20 minutos y si la respuesta es aún insuficiente, se eleva 3 μg/minuto,
pudiendo
llegar
si
es
necesario a la dosis máxima de 4 μg minuto,
siempre
que
la
Monitorización: diuresis mayor de 30 cc/hora, reflejos osteotendinosos no deben abolirse, frecuencia respiratoria
regulador de goteo con escala o con
En infusión venosa continua con bomba de infusión o microgotero; solución de
Betamiméticos:
Contraindicaciones de tocolisis con beta
frecuencia
cardiaca materna sea inferior a 120 latidos por minuto. El tratamiento de
Dosis de inicio: 100 mg vía rectal, recordar que es muy gastrolesiva.
Mantenimiento: 25 mg/4---6 horas por 24 - 48 horas.
Se puede usar sólo hasta la semana 31 de gestación.
Contraindicaciones: úlcera gastroduodenal, hemorragia digestiva superior reciente, enfermedad renal, discrasias
ataque con fenoterol intravenoso debe
sanguíneas, embarazos mayores de 31
disminuir la contractilidad uterina de la
semanas, presencia de oligoamnios.
294
PARTO PRETÉRMINO, AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO Bloqueantes de los canales de calcio:
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Nifedipina:
Dosis de inicio: 30 mg VO, o 10 mg vía sublingual.
Mantenimiento: 2 mg cada 4---6 horas por 48 horas.
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y
atención
obstétrica
de
emergencia.
Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas 2012.
295
CAPÍTULO XXXVII
Certificado de nacimiento Dirección Nacional de Epidemiología NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y
Municipio y/o distrito sanitario.
FUNDAMENTO LEGAL DE LOS
Unidades de información y estadísticas en salud.
CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-25 DEFINICIÓN Es un documento sanitario, médico legal de uso estadístico por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), el Instituto Nacional Electoral (CNE), en el cual se recolecta
niño(a).
datos del recién nacido, la madre y el padre.
estar
inmersos
en
Sección III: Datos del padre al nacer el niño(a).
DE
Sección IV: Datos del registro civil. En el reverso de cada hoja se encuentra la
públicos las
información
tres
legal, de comprobarse un hecho delictivo: Responsabilidad Civil.
Responsabilidad Penal.
Responsabilidad Administrativa.
Dirección General de Epidemiología.
Dirección de Información y Estadística en Salud.
Dirección Estadal de Epidemiología.
del
niño(a)
e
NORMAS GENERALES
Se prohíbe certificar nacimientos, en duplicados o copias fotostáticas del Certificado de Nacimiento EV-25. Los nacimientos se deben registrar en un
Entes que intervienen:
podográfica
impresiones dactilares de la madre.
responsabilidades más importantes del ámbito
Oficinas y/o unidades de registro civil.
Sección II: Datos de la madre al nacer el
nacimiento y la filiación con el registro de los
pueden
Sección I: Datos del nacimiento.
el parto, donde se demuestra el hecho del
funcionarios
Instituto Nacional de Estadística.
y de sus progenitores.
certificado por el médico o partero que atendió
los
Primera Parte: Identificación del recién nacido
información sanitaria y socio demográfica;
Jurídicamente
Establecimientos de salud públicos y privados.
ESTRUCTURA DEL CERTIFICADO DE NACIMIENTO EV-25
Nacional de Estadísticas (INE) y el Consejo
RESPONSABILIDADES JURIDICAS LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS
ejemplar original del Certificado de Nacimiento EV-25.
El contenido del Certificado de Nacimiento EV-25, es de carácter estrictamente secreto y no podrá ser
297
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA divulgado
ni
utilizado
en
forma
LLENADO DEL CERTIFICADO
individualizada, sino exclusivamente en forma estadística global y como registro
Debe tenerse en cuenta lo siguiente:
sanitario, de acuerdo a lo establecido en la Ley de la Función Pública de
Estadística. En los Artículos 19, 20 y 21.
imprenta,
Es responsabilidad del Personal de Información y Estadísticas en Salud; supervisar,
asesorar
y
actualizar
no
se
deben
utilizar
abreviaturas ni siglas en ninguno de los espacios.
al
personal que interviene en el proceso de llenado para que se cumplan las normas
Inmediatamente después de ocurrido el hecho vital del nacimiento del recién nacido. En presencia del declarante, para
establecidas y garantizar oportunamente
que éste suministre todos los datos
la disponibilidad del Certificado de
exigidos en el Certificado de Nacimiento
Nacimiento EV-25, que está bajo su
EV-25.
custodia, una vez ocurrido el nacimiento.
Llenarse con bolígrafo negro o azul, en forma original, con letra clara y de
Cuando sea un parto extra-hospitalario, la madre con el recién nacido y la persona que atendió el parto deben
Considerando los datos contenidos en la historia clínica de la madre.
Siga el mismo orden que tienen las preguntas en el Certificado de
acudir al establecimiento de salud más
Nacimiento EV-25 y llenar todos los
cercano en un tiempo establecido de 48
campos en la original.
horas, permitiendo que el médico realice
la revisión y compruebe el parto, para posteriormente emitir el Certificado de Nacimiento EV-25. En caso de un parto
No dejar en blanco ninguna pregunta, en caso de no obtener respuesta por parte del declarante coloque la frase “No suministra
extra hospitalario después de las 48 horas
información”
o
“No
responde”.
debe regirse por el Articulo 19 de las
Normas para Regular los Libros, Actas y
Los
óvalos
se
deben
rellenar
completamente y no marcar con “equis
Sellos del Registro Civil.
“(X).
Artículo 19. Nacimientos extrahospitalarios:
“Para la inscripción en el registro civil de los
No
se
deben maltratar,
plastificar
nacimientos extrahospitalarios ocurridos en la
los
doblar,
Certificados
ni de
Nacimiento.
República Bolivariana de Venezuela se omitirá
Revisar los Certificados de Nacimiento
la presentación del Certificado Médico de
antes de remitirlos, asegurándose que
Nacimiento y se requerirá declaración jurada de
todos los datos estén conformes.
la partera, partero o la persona que atendió el
En los casos de extravío o hurto de
parto y la constancia emitida por el Consejo
Certificados de Nacimiento EV-25, la
Comunal que de fe de la ocurrencia en la
autoridad máxima del establecimiento de Salud, debe notificar inmediatamente,
comunidad”.
298
CERTIFICADO DE NACIMIENTO por escrito, a la Dirección Estadal de
Manual
Epidemiología,
Funcionarios públicos debe ser como sigue:
quien
iniciará
la
investigación del caso; y de confirmarse,
Profesionales
lo sustentará y notificará a la Dirección General de Epidemiología del Ministerio
técnicos
Cargos en
de
registros
los y
Primera Parte:
Información y Estadísticas en Salud
Identificación del recién nacido y de sus progenitores.
(DIES), para iniciar el proceso legal
1. Lugar de ocurrencia.
correspondiente; así como a la Oficina
2. Nombre del centro hospitalario.
Nacional de Registro Civil del CNE.
3. Apellidos y nombres del niño.
Cuando algún Certificado de Nacimiento
4. Datos de la madre.
EV-25, sufra daños por enmiendas, mal
5. Datos del padre.
vez
notificará
a
la
Dirección
de
llenado, errores o manchas, debe ser
Sección I:
anulado y sustituido por otro certificado y en el mismo colocar la causa de la anulación. “Cuando
los
nacimientos
ocurran
Datos del nacimiento.
Nacimiento ocurrido en:
Sección II:
Artículo 86 de la Ley Orgánica de Registro Civil: en
establecimientos públicos o privados donde funcionen unidades de registro civil, el niño o la
el
nacimiento
ocurriere
Datos de la madre al nacer el niño(a): 1. Lugar de nacimiento. 2. Fecha de nacimiento.
niña deberá ser inscrito de forma inmediata al nacimiento”. “Si
y
de
estadísticas de salud:
del Poder Popular para la Salud, ésta a su
Descriptivo
3. Edad en años cumplidos. 4. Situación conyugal actual.
en
5. Años de matrimonio o unión.
establecimientos donde no exista unidad de
6. Sabe leer y escribir.
registro civil o fuese parto extra-hospitalario el
7. Nivel educativo.
lapso se extenderá hasta los 90 días de haberse
8. Ocupación.
producido el nacimiento en cuyo caso los
9. Profesión.
obligados a declarar se dirigirán al registro civil
10.Pertenece a alguna etnia.
que corresponde a efectuar la presentación del
11.Habla idioma de etnia.
niño o niña”.
Sección III:
“Sólo se hará un registro civil por nacimiento y se inscribirán sólo los nacidos vivos, aunque
fallezcan instantes después”.
Datos del padre al nacer el niño(a): 1. Lugar de nacimiento. 2. Fecha de nacimiento.
La responsabilidad en el llenado de la
3. Edad en años cumplidos.
información solicitada en el instrumento, según
4. Situación conyugal actual.
normativas de las funciones establecidas en el
5. Años de matrimonio o unión.
299
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 6. Sabe leer y escribir.
7. Nivel educativo. 8. Ocupación.
anulación.
9. Profesión. 10.Pertenece a alguna etnia.
DISTRIBUCIÓN DE LAS HOJAS
11.Habla idioma de etnia. Responsabilidad
del
llenado
En el ítem de observaciones: En caso de anular el Certificado colocar la causa de
del
Distribución de las hojas que componen un ejemplar, una vez capturada la información.
personal
médico:
El Certificado de Nacimiento EV-25, está
Primera Parte:
elaborado en papel químico y auto copiante,
1. Fecha de nacimiento.
consta de cinco (5) ejemplares, un original y
2. Hora de nacimiento.
cuatro copias de un mismo tenor que se
3. Semanas de gestación.
distribuirán de la manera siguiente, según sea el
4. Sexo.
caso.
5. Talla.
Caso A: Existen Unidades de Registro Civil en el
6. Peso al nacer.
Establecimiento de Salud (URCES):
7. Responsable de la certificación.
Original: Madre o padre.
1. Tipo de embarazo.
Primera copia: Se queda en establecimiento de salud, quien
2. Tipo de parto.
remitirá
3. Persona que atendió el parto.
sanitario.
Sección I. Datos del nacimiento:
Sección II. Datos de la madre al nacer el niño: 1. Número de hijos.
y/o
distrito
Segunda copia: Se remitirá a los registros civiles.
Tercera copia: Se archivará en la historia clínica de la madre n el establecimiento de salud público o privado.
REGISTRO
Sección IV:
municipio
2. Consulta prenatal.
RESPONSABILIDAD DEL CIVIL Y ENFERMERÍA
al
el la
Cuarta copia: Se remitirá al Instituto Nacional de Estadística.
Caso B: No existen Unidades de Registro Civil en el Establecimiento de Salud (URCES):
El llenado de la información de los ítems del número 1 al 6 es responsabilidad de
la Oficina y/o Unidad de Registro Civil.
Original, segunda y cuarta copia: Madre o padre.
Al enfermero(a), le corresponde llenar los siguientes ítems en el reverso del Crtificado:
Primera copia: Se queda en establecimiento de salud, quien remitirá
1. Impresiones podográficas del niño(a).
sanitario.
2. Impresiones dactilares de la madre.
300
al
municipio
y/o
el la
distrito
CERTIFICADO DE NACIMIENTO
Tercera copia: Se archivará en la historia clínica de la madre en el establecimiento de salud público o privado.
especifique si fue por ejemplo: Carro,
RECOMENDACIONES
recurrente: En los casos en que el recién nacido no tenga nombre deben apellidos de los padres.
colocar
ambulatorio,
CDI,
vía
ambulancia,
hacienda,
etc.
pública, y
evitar
colocar en ítems N° 4 otro lugar.
Basadas en las fallas observadas en forma
En la sección datos del nacimiento, referente al sitio de nacimiento
En los datos del lugar de nacimiento de la madre, especificar el Estado, habitualmente solo colocan el país.
los
Referente al número de hijos, debe ser llenado completo, especificando el
En todos los Certificados de Nacimientos
número total de hijos que la parturienta
elaborados es necesario colocar el sexo. En el llenado de los datos de la madre y
ha tenido, de manera que el número total de hijos sea igual a la sumatoria de
del padre se debe colocar la dirección de
los nacidos vivos y nacidos muertos.
residencia en ambos y no colocar “la misma”.
301
CAPÍTULO XXXVIII
Certificado de defunción Dirección Nacional de Epidemiología NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y
Responsabilidad Penal.
FUNDAMENTO LEGAL DE LOS
Responsabilidad Administrativa.
CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-14
Entes que intervienen:
DEFINICIÓN Es un documento sanitario, médico legal de uso estadístico por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPPS), el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) y el Consejo Nacional Electoral (CNE), en el cual se recolecta información
sanitaria,
socio
demográfica,
principales causas de muerte ocurridas y registradas en todo el territorio nacional y datos de identificación de la persona fallecida. Esta información sirve de insumo para elaborar los indicadores de mortalidad, con la
Dirección General de Epidemiología.
Dirección de Información y Estadística en Salud.
Dirección Estadal de Epidemiología.
Municipio y/o distrito sanitario.
Unidades de información y estadísticas en salud.
Establecimientos de salud públicos y privados.
Instituto Nacional de Estadística.
Oficinas y/o unidades de registro civil.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
finalidad de desarrollar políticas de vigilancia y
control de enfermedades de interés en salud pública y para la actualización del Registro
Las defunciones se deben registrar en un ejemplar original del Certificado de Defunción EV-14. Se prohíbe en copias.
Electoral. Además representa el instrumento indispensable para efectuar la declaración y
El contenido del EV-14, es estrictamente
elaboración de las Actas de Defunción. (Artículo
secreto,
128. Ley Orgánica de Registro Civil).
estadística global, de acuerdo a lo
RESPONSABILIDADES JURÍDICAS LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS Jurídicamente pueden
estar
los
funcionarios
inmersos
en
DE
en
forma
Pública de Estadística.
El EV-14, es de carácter sanitario; y su uso será para tramitar el Acta de
tres
Defunción y el Permiso de Inhumaciones
responsabilidades más importantes del ámbito
y Cremación.
legal, de comprobarse un hecho delictivo:
utilizado
dispuesto en la Resolución N 03 del MSAS de 1950, y en la Ley de la Función
públicos las
será
Responsabilidad Civil.
En los casos de extravío o hurto de EV14, la autoridad máxima de Estadísticas
303
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA de Salud o Medicatura Forense, debe
Hechos violentos.
notificar por escrito, a la Dirección
Accidentes de tránsito.
Estadal de Epidemiología, quien iniciará
Muerte domiciliaria por enfermedad des-
la investigación y de confirmarse, lo notificará a la Dirección General de
conocida. Sitio donde debe ser llenado:
Epidemiología del MPPS esta notificará a
la (DIES), para iniciar el proceso legal.
En casos de jurisdicciones donde no cuenten con personal médico o forense,
Responsable del llenado:
el llenado del EV-14, será responsabilidad de la máxima autoridad sanitaria, quien,
conocidas:
garantizar el registro de esta defunción.
Sitio donde debe ser llenado:
DISTRIBUCIÓN DE LAS HOJAS
Distribución de las hojas del EV-14, una vez
Primera copia: Registro Civil.
Segunda copia: Instituto Nacional de Estadísticas INE.
Tercera copia: Electoral CNE.
Consejo
y
la
Si está el Médico tratante y no tiene el EV-14, debe dirigirse al Distrito Sanitario del Municipio donde ocurrió la muerte con su respectivo Informe de Defunción.
Nacional
Responsable del llenado:
a. Muerte Intrahospitalaria:
Médico tratante.
Médico del establecimiento de salud más cercano.
MUERTES FETALES
Sitio donde debe ser llenado:
En el establecimiento de salud sea público o privado (Ambulatorio urbano o
No se elabora Certificado de Nacimiento EV-25, solo el Certificado de Defunción EV-14 a todos los nacidos muertos,
rural).
independientemente
de
su
edad
gestacional.
Responsable del llenado:
tratamiento
identificación del médico tratante.
LLENADO DEL CERTIFICADO SEGÚN TIPO Y LUGAR DE OCURRENCIA
Establecimiento de salud más cercano, con su respectivo informe sobre el diagnóstico,
capturada la información: Original: Dirección de Epidemiología.
Médico forense.
c. Muertes domiciliarias por enfermedades
habilitará procedimientos especiales para
Medicatura forense.
Médico y el técnico de información y estadísticas de salud.
Para los efectos de inhumación, cremación o donación, se deben seguir los siguientes lineamientos:
b. Muerte extrahospitalaria:
304
CERTIFICADO DE NACIMIENTO Feto no reclamado por los familiares:
gestionara el enterramiento ante el cementerio.
El personal de información y estadísticas de salud, debe obtener la autorización de
Recién nacido fallecido reclamado por el
la madre para renunciar al producto de
familiar o interesado para su inhumación,
la gestación.
cremación o donación:
Promoción social, tramitará ante la Oficina o Unidad de Registro Civil, el
permiso de inhumación, cremación o
Se elabora el EV-14 y el permiso de traslado si lo requiere, se le entrega a los Familiares, para que proceda a realizar
donación, con la copia del EV-14 y
los trámites ante la Oficina o Unidad de Registro Civil.
305
CAPÍTULO XXXIX
Programa ampliado de inmunizaciones (PAI) Ministerio del Poder Popular para la Salud Gaceta Oficial Extraordinaria N 36.860 de fecha 30/12/1999.
INTRODUCCIÓN El Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI) en Venezuela tiene prioridad alta para el
Orgánica de Salud de la República Bolivariana de Venezuela. Gaceta Oficial
Gobierno Bolivariano, por esta razón en los últimos años se han hecho grandes esfuerzos en incorporar
más
vacunas
al
esquema
N
de
En estos tiempos, donde se plantea un fortalecimiento de todas las políticas en materia
de los equipos de salud con la finalidad de servir
11/11/1998,
y
Artículos 01, 02, 03, 04, 19, 21 y 22 de la Ley de Inmunizaciones. Gaceta Oficial de
BASES POLÍTICAS
de instrumento para el fortalecimiento técnico
en conocimientos básicos del PAI, discriminados
Organización
Mundial
de
la
Salud
(OMS). 64 Asamblea Mundial de Salud. Ginebra del 16 al 24/05/2011. Metas del
por componentes, en las actividades cotidianas del personal a cargo de la vacunación en todos
Milenio,
los puestos del país.
Objetivo
del
Milenio
04,
Estrategia 02.
Aspiramos que el personal de salud ejecute
las vacunaciones, con la misma mística y dedicación que siempre los ha distinguido.
50 Reunión del Concejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Washington DC, del 27/09 al
Para la Dirección General de Epidemiología y
01/10/2010. Resolución CD 50.R8. La
para la Dirección de Inmunizaciones, es un poder
fecha
N 35.916 fecha 08/03/1996.
de un Reimpulso del PAI; colocándolo en manos
el
de
la República Bolivariana de Venezuela
de salud, es de gran importancia la realización
privilegio
36.579
publicada en Gaceta Oficial N 36.916 de fecha 22/03/2000.
inmunizaciones y ampliar la protección de las mismas para todo el grupo familiar.
verdadero
Artículos 03, 05, 09, 11, 12 y 44 de la Ley
salud y los derechos humanos. Resuelto
seguir
B.
consolidando la aspiración de ampliar los
espacios de la salud pública y ratificar el papel esperanzador del proceso que actualmente vive
Unión de Naciones Sur Americanas (UNASUR) Salud. Plan Quinquenal
Venezuela.
2010-2015.
BASES LEGALES
para la salud en América Latina y el
Reunión
Regional
de
consulta: “Integración y convergencia Caribe”.
Artículos 83 y 84 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela.
Caracas,
Venezuela
22
y
23/07/2010. SP/RRC/CSA/ICDI N 09-10.
307
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Área de Trabajo 03, Resultado 07,
esquema
Actividad 7.2.
Venezuela.
Primer Plan Socialista (PPS). Proyecto
de
la
República
Bolivariana
de
CONCEPTOS TÉCNICOS GENERALES
Nacional Simón Bolívar de Desarrollo Económico y Social de la Nación 2007-
Vacunación:
2013 Caracas, Venezuela. Directriz II:
Es la administración de cualquier vacuna,
Suprema Felicidad Social Enfoque G: Objetivo 2.4. Estrategias y política 3.1.2.
independientemente de que quien la recibe quede adecuadamente inmunizado.
Profundizar la atención integral en salud
Vacuna:
de forma universal.
Es una suspensión de microorganismos vivos,
ASPECTO ORGANIZCIONAL
inactivados o muertos, fracciones de los mismos o partículas proteicas, que al ser administrados
Misión:
inducen una respuesta inmune que previene la
El Programa Ampliado de Inmunizaciones es
enfermedad contra la que está dirigida. Muchas
una organización constituida por un equipo
vacunas virales contienen virus vivos atenuados.
multidisciplinario, cuya misión es evitar la
La mayoría de las bacterianas son preparados inactivados (muertos).
ocurrencia de enfermedades prevenibles por vacunación, disminuyendo su morbilidad y población susceptible del grupo familiar y la
Inmunización: Es un proceso destinado a inducir o transferir
vigilancia epidemiológica oportuna en todo el
inmunidad mediante la administración de un
territorio nacional.
inmunobiológico.
mortalidad mediante la vacunación de la
inmunización
activa
consiste en la administración de todo o parte de
Visión:
un
Que toda la población susceptible del grupo
de
un
producto
la infección natural pero que presente poco o
investigación y garante de una inmunización de la
o
evocar una respuesta similar a la producida por
personal comprometido eficaz, efectivo, líder en incorporando
microorganismo
modificado de dicho microorganismo para
familiar estén inmunizados y atendidos por un
calidad,
La
ningún riesgo para el receptor.
participación
Toxoide:
comunitaria en el marco de la participación social; a fin de garantizar calidad de vida,
Es una toxina de origen bacteriano que ha
cumpliendo con los objetivos estratégicos para
sido modificada para sustraerle su capacidad
la erradicación de las enfermedades prevenibles
patogénica pero conserva su poder antigénico.
por vacunación.
Inmunoglobulina (Ig): Es una solución estéril de anticuerpos
Objetivo:
humanos. Es obtenida por el fraccionamiento en
Disminuir la morbilidad y mortalidad debidas a enfermedades prevenibles por vacunación del
frío con etanol de grandes cantidades de sangre o plasma y contiene entre 15 y 18-% de proteína.
308
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) Se utiliza como terapia de mantenimiento para algunas
inmunodeficiencias
inmunización
pasiva
y
contra
Sitio y vía de aplicación:
para
Las vacunas inyectables deben administrarse
ciertas
en un sitio con el menor riesgo posible de lesión
enfermedades.
nerviosa o vascular. Los sitios preferidos incluyen la cara antero lateral externa del muslo
Inmunoglobulina específica:
y la región deltoidea (parte superior del brazo)
Son preparaciones especiales de inmunoglobulinas, obtenidas de sangre o
para
niveles
enfermedades
de
anticuerpos
específicas,
por
administradas
por
vía
Normalmente, la cara superior externa del
contra
glúteo no debe emplearse para la vacunación en
ejemplo
lactantes
Inmunoglobulina específica contra Hepatitis B,
porque
esta
región
consiste
principalmente en grasa y por la posibilidad de
Varicela Zoster, Rabia o Tétanos. Se utiliza en
lesionar el nervio ciático.
circunstancias especiales para la inmunización pasiva.
Simultaneidad: La mayor parte de las vacunas de uso amplio
Antitoxina:
pueden administrarse en forma simultánea con
Es una solución de anticuerpos obtenidos del
seguridad y eficacia. No se conocen contra-
suero de animales inmunizados con antígenos
indicaciones para la administración de vacunas
específicos, son utilizados tanto para tratamiento
múltiples recomendadas de rutina para lactantes y niños.
como para inmunización pasiva. Antígeno (Ag):
Las respuestas inmunes a una vacuna no
Es la sustancia o grupo de sustancias que son capaces
vacunas
intramuscular o subcutánea.
plasma de donantes preseleccionados, por tener elevados
las
de
estimular
la
producción
interfieren con las respuestas a otras vacunas.
de
Las
vacunas
de
virus
vivos
se
deben
anticuerpos. En algunas vacunas el antígeno está claramente definido, por ejemplo polisacárido
administrar simultáneamente, de no ser posible
neumocócico,
entre la aplicación de una y otra.
mientras
toxoide
que
en
diftérico
otros,
es
o
se debe esperar un período de cuatro semanas
tetánico,
complejo
o
Composición de los biológicos:
incompletamente definido por ejemplo virus
La naturaleza específica y los contenidos de
vivos atenuados, suspensiones de Bordetella
las vacunas difieren entre sí, dependiendo de la
pertussis muertas, entre otros.
casa productora, el uso de diferentes cepas o por
Anticuerpos (Ac):
la cantidad de unidades viales.
Es una proteína, esta es llamada también
Líquido de suspensión:
inmunoglobulina, son producidos por las células
Puede ser tan sencillo como agua destilada,
plasmáticas y son capaces de reaccionar con un
solución salina o puede ser un líquido complejo
antígeno. El organismo produce un anticuerpo
de cultivo celular. Este líquido puede contener
que es específico para cada antígeno que
proteínas u otros constituyentes derivados del
penetra.
medio y del sistema biológico en que se está
309
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA produciendo la vacuna (antígenos del huevo,
sistémica, hay que citarlo posteriormente para
antígenos derivados de cultivos de tejidos).
repetir esa dosis.
Adyuvantes:
Falsas contraindicaciones de vacunación:
Utilizados en vacunas con microorganismos
muertos y fracciones de los mismos tales como: compuestos de aluminio, alumbre o calcio para incrementar la respuesta inmune. Las vacunas
Reacción leve a vacunación por
dosis previa de ejemplo dolor,
enrojecimiento o inflamación en el sitio de la inyección.
que los contienen (por ejemplo DPT o TD),
Enfermedades agudas leves sin fiebre, como diarreas o gripes.
Pacientes que antibiótico.
Pacientes en etapa de recuperación de alguna enfermedad.
Niños que nazcan prematuros con un peso mayor de 1,5 Kg.
Exposición reciente infecciosas.
Historia de alergia a medicamentos (penicilina) u otras alergias inespecíficas.
a cualquier adulto, encontrándose la vacuna en
Mal nutrición.
condiciones adecuadas y teniendo la población la necesidad de ser vacunados.
Hospitalización.
Lactancia materna.
deben inyectarse profundamente en la masa muscular, para evitar reacciones severas locales al
inyectarse
en
tejidos
subcutáneos
o
intradérmicos, y nunca se deben congelar. Indicaciones y contraindicaciones: En ocasiones no se vacuna a la población debido a temores o falsas concepciones con respecto
a
la
vacunación;
esto
origina
Oportunidades Perdidas de Vacunación, que se dan cuando no se aprovecha para vacunar a un niño, a una mujer en edad fértil o embarazada, o
reciben
a
tratamiento
enfermedades
Casi no existen contraindicaciones para la
ENFERMEDADES Y VACUNAS DEL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN
vacunación, a excepción de reacciones por DPT, cuando un niño sano presenta convulsiones o desmayos dentro de los 3 días siguientes a la
1. Tuberculosis:
vacunación. Todo niño debe ser vacunado aunque esté
Descripción clínica:
tomando antibióticos y otros medicamentos,
Es una enfermedad infecciosa producida por
aunque tenga alergias, granos en el cuerpo o
el Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.
ardor en la boca. Casos
Ataca
especiales
desnutrición
o
de
niños
diarreas
con se
principalmente
los
pulmones
fiebre,
lesionándolos, y puede afectar también al
vacunan
cerebro, intestinos, riñones y huesos, entre otros.
normalmente.
Signos y síntomas:
La dosis de polio que se administra en niños con diarrea, no se registra en el carnet porque
Los enfermos presentan tos, escalofríos, pérdida de peso y fiebre.
sólo da protección local en el intestino y no
310
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) Afecta principalmente a las personas que
portadores
tienen débil su sistema inmunológico (de
infección).
defensa) tales como niños, ancianos, desnutridos,
De
diabéticos, pacientes con SIDA y alcohólicos. De forma directa por inhalación del bacilo presente en núcleos de gotitas procedentes de expectorar o hablar. Vacuna para prevenirla:
BCG.
Protege contra las formas graves de Tuberculosis.
Edad recomendada: Recién Nacido.
Vía de Administración: Intradérmica.
Dosificación: 0,1 cc.
N de Dosis: 1.
No tiene Refuerzos.
persona
por
de
la
medio
de
(2---4
semanas
Antipolio (APO).
Protege: Poliomielitis.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses.
Vía de Administración: Oral.
Dosificación: 2 gotas.
N de Dosis: 3.
Refuerzos: 2 dosis. (Al año de la tercera dosis y a los 5 años de edad).
3. Difteria: Descripción clínica: Es
una
enfermedad
bacteriana
aguda
contagiosa, que afecta las vías respiratorias, producida por la bacteria Corynebacterium
2. Poliomielitis:
diphtheriae.
Descripción clínica: Es una enfermedad infectocontagiosa aguda
Signos y síntomas:
producida por el virus de la Poliomielitis, este el
a
después
Vacuna para prevenirla:
secreciones bronquiales del enfermo al toser
principalmente
persona
semanas
secreciones Nasofaríngeas después de la infección).
Cómo se transmite:
afecta
(1---7
sistema
Afecta la garganta, produce un cuadro de
nervioso
inflamación que se caracteriza por la producción
produciendo parálisis.
de una membrana membrana gris que la recubre, produce además fiebre, debilidad y
Signos y síntomas:
taquicardia.
Se origina como un cuadro parecido al catarro común con diarrea, fiebre generalmente
Cómo se transmite:
leve, dolores musculares, dolor de cabeza,
Por contacto con exudados y/o lesiones del
náuseas, vómitos, rigidez del cuello y espalda,
enfermo o portador. Rara vez se transmite por
perdida de la fuerza muscular en uno o en varios
objetos contaminados.
miembros.
Vacuna para prevenirla:
Cómo se transmite: Por la ingesta de alimentos o bebidas contaminadas
por
heces
de
enfermos
o
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Protege contra: Difteria, Tosferina, Tétanos, Hepatitis B, Meningitis y Neumonía por Hib.
311
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de edad.
Vía de Administración: Intramuscular
Refuerzos: 2 (Al año de la tercera dosis y a los 5 años con DPT).
profunda.
5. Meningitis por Hib:
Dosificación: 0,74 cc.
N de Dosis: 3.
Descripción clínica:
Refuerzos: 2 (Al año de la tercera dosis y a los 5 años de edad).
Es una enfermedad infecciosa producida por una
gramnegativa
Haemophilus
influenzae tipo b. Afecta las membranas que cubren el cerebro.
4. Tosferina:
Signos y síntomas:
Descripción clínica:
Fiebre, vómito, somnolencia e irritación
Es una enfermedad infectocontagiosa aguda, originada
bacteria
por
una
bacteria
meníngea (producida por la inflamación de las meninges que son las membranas que recubren
denominada
Bordetella pertussis, que afecta el aparato
y
respiratorio.
protegen
al
sistema
nervioso
central),
abultamiento de la fontanela (mollera) en los lactantes, o rigidez de nuca y espalda en los
Signos y síntomas:
niños más grandes.
Goteo de la nariz, estornudo, lagrimeo y ojos rojos, fiebre moderada y tos seca, esta suele
Cómo se transmite:
complicarse durante las horas nocturnas.
Por contacto directo con personas infectadas, que pueden ser personas enfermas o portadores
Cómo se transmite: La enfermedad se transmite a través de la
asintomáticos, a través de gotitas y secreciones
inhalación de gotitas de secreciones de vías
de las vías nasales y de la faringe (por ejemplo,
respiratorias expelidas por la tos de los pacientes
al toser, estornudar o besar).
enfermos.
Vacuna para prevenirla:
Vacuna para prevenirla:
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Protege
contra;
Tétanos,
Hepatitis
Difteria, B,
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Protege contra: Difteria, Tos ferina, Tétanos, Hepatitis B, Meningitis y
Tosferina,
Meningitis
Neumonía por Hib.
y
Neumonía por Hib.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de edad.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de edad.
Vía de Administración: Intramuscular profunda.
Vía de Administración: Intramuscular profunda.
Dosificación: 0,74 cc.
Dosificación: 0,74 cc.
N de Dosis: 3.
N de Dosis: 3.
Refuerzos: 2 (Al año de la tercera dosis y a los 5 años de edad).
312
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) 6. Neumonías por Hib:
Signos y síntomas: Rigidez
Descripción clínica:
por
bacterias
que
Cuando el Tétanos se produce en el recién nacido se denomina tétanos neonatal y presenta
Signos y síntomas: Se presentan con malestar general escalofríos fiebre,
tos
productiva,
dolor
los siguientes signos:
torácico
persistente, que aumenta con la tos.
A partir del tercer día de vida como primera señal el lactante deja de mamar por la dificultad de agarrar y chupar el
Cómo se transmite:
pezón trismus (espasmo de los músculos
La neumonía se trasmite por las gotitas de
de la masticación).
saliva o moco que se expulsan con la tos,
estornudos o por partículas microscópicas.
Posición característica: Piernas extendidas y los brazos doblados junto al pecho, con dificultad para abrirlos.
Vacuna para prevenirla:
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Protege
contra:
Tétanos,
Hepatitis
Difteria, B,
Cómo se transmite: No se trasmite de persona a persona.
Tosferina,
Meningitis
La bacteria Clostridium tetani se encuentra
y
habitualmente en la saliva y en el excremento
Neumonía por Hib.
espasmos
dificultad para tragar. opistótonos.
comúnmente se localizan en la boca, nariz y faringe.
y
músculos,
conoce como trismo, cara, abdomen, miembros superiores e inferiores). Fiebre y pulso rápido,
Haemophilus influenzae tipo b, de comienzo producida
los
musculares (mandíbula, cuya rigidez también se
Enfermedad pulmonar aguda producida por repentino,
de
de personas o animales, en la tierra, objetos
Edad recomendada: 2 - 4 y 6 meses de
oxidados, entre otros. Se introduce al organismo
edad.
Vía de Administración: Intramuscular profunda.
Dosificación: 0,74 cc.
N de Dosis: 3.
Refuerzos: 2 (Al año de la tercera dosis y a los 5 años de edad).
a través de heridas o laceraciones contaminadas, mordeduras o por la utilización de instrumentos quirúrgicos contaminados. En el caso de tétanos neonatal, la bacteria y sus esporas se introducen al organismo del recién nacido a través del cordón umbilical, en aquellos casos en los que se ha realizado un corte no estéril del mismo. Esto se observa sobre
7. Tétanos:
todo en los partos extra-hospitalarios y partos
Descripción clínica:
domiciliarios.
Es una enfermedad que se caracteriza por ser
Vacuna para prevenirla:
infecciosa aguda, no contagiosa, causada por la toxina del bacilo Clostridium tetani, el cual se introduce en el organismo a través de heridas o lesiones contaminadas.
313
dT (Adulto).
Protege contra: Difteria, Tétanos.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Edad recomendada: 10 años. Mujeres en edad fértil (10 a 49 años), embarazadas,
Dosificación: 0,5cc.
N de Dosis: 1.
hombres.
Refuerzo: A los 5 años de edad.
Vía de administración: Intramuscular profunda.
9. Diarreas por rotavirus:
Dosificación 0,5 cc.
N de dosis: 3 dosis.
Descripción clínica: El rotavirus es la principal causa de diarrea
1 al contacto.
severa
2 al mes de la 1 dosis.
de
deshidratación
en
niños,
es
infeccioso y altamente contagioso.
3 al año de la 2 dosis.
Signos y síntomas:
4 al año de la 3 dosis.
Diarrea
5 al año de la 4 dosis.
y
aguda
líquida,
fiebre,
dolor
abdominal, vómitos. La diarrea puede variar de
Niños de 10 años: Dosis única escolar.
leve, moderada a grave y puede durar hasta nueve días. La diarrea severa puede causar
8. Sarampión:
deshidratación.
Descripción clínica:
Cómo se transmite:
Es una enfermedad febril eruptiva, producida
Ingesta de alimentos o bebidas contaminadas
por el virus del sarampión.
con
Signos y síntomas:
las
heces
de
personas
enfermas
o
contaminadas.
Fiebre alta, conjuntivitis, secreción nasal, tos
Gotitas de saliva. Transmisión entre niños en guarderías con
y al tercer día erupción que se inicia en la cara y luego se extiende al resto del cuerpo y los
las manos, alimentos o juguetes contaminados
miembros.
con heces.
Cómo se transmite:
Vacuna para prevenirla:
Por contacto directo de persona a persona por
Anti-Rotavirus.
estornudo y por gotitas muy pequeñas de
secreción de alguien infectado, que pueden mantenerse infectantes hasta por un par de
Protege contra: Diarreas severas por rotavirus.
Edad: 2, 4 meses.
Vía de Administración: Oral.
Dosificación: 1,5 cc.
N de Dosis: 2.
vías respiratorias, a través de la tos y el
horas. Vacuna para prevenirla:
Trivalente viral (SRP).
No tiene refuerzo.
Protege contra: Sarampión, Rubéola,
Observación: Se puede aplicar la 1 dosis
Parotiditis.
de la vacuna hasta los tres meses con 29
Edad: 12 meses.
Vía de Administración: Subcutánea.
días y la segunda hasta los 7 meses con 29 días.
314
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) 10. Parotiditis:
secreciones en forma de pequeñas gotitas ingresan al cuerpo por la nariz o por la boca.
Descripción clínica: Es una enfermedad infecciosa de origen viral
Vacuna para prevenirla:
que determina un aumento del tamaño de las glándulas salivales, en especial las parótidas y ciertas alteraciones a nivel de genitales. Signos y síntomas:
Antiinfluenza estacional.
Edad: 6---11 meses, gestantes, pacientes de 60 años y más, grupos de riesgo.
Dosis: Desde seis meses: Dos dosis de 0,25 cc.
Inflamación, hinchazón y dolor de las glándulas parótidas, fiebre, dolor de cabeza y
1 a 9 años en grupos de riesgo: Dos dosis
garganta.
de 0,25 cc (en caso de no haber recibido antes la vacuna).
Cómo se transmite:
De 10 a 59 años: Una dosis 0,5 cc grupos
Por secreciones respiratorias, por contacto
de riesgo.
directo con partículas aéreas infectadas o saliva. Vacuna para prevenirla:
Trivalente viral (SRP).
Protege contra: Sarampión, Rubéola, Parotiditis.
Edad: 12 meses.
Vía de Administración: Subcutánea.
Dosificación: 0,5cc.
N de Dosis: 1.
Refuerzo: A los 5 años de edad.
Vía de administración: Intramuscular.
Refuerzo: 1 dosis anual.
12. Neumonía por neumococo: Descripción clínica: Es una enfermedad causada por una bacteria llamada Streptococcus pneumoniae, que causa infecciones graves, como neumonías, otitis media aguda y sinusitis. Se transmite a través de las vías respiratorias y por objetos contaminados con secreciones.
11. Influenza estacional:
Signos y síntomas:
Descripción clínica:
Se
Es una enfermedad de moderada gravedad
presentan
con
malestar
general
escalofríos, fiebre y dolor de cabeza.
que se transmite de persona a persona por
Cómo se transmite:
secreciones nasales o por la tos, causada por el
En el caso del ser humano la transmisión o
virus de la influenza tipo A y B.
contagio es la por la vía aérea: Boca o nariz y por
Signos y síntomas:
contacto directo con secreciones de personas enfermas.
Fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea, mialgias y malestar general pronunciado.
Vacuna para prevenirla:
Cómo se transmite: En el caso del ser humano la transmisión o contagio es por vía aérea: Boca o nariz, las
315
Antineumococo 23 Valente.
Protege contra: neumococo.
Neumonías
por
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Edad: 60 años y más.
que organizar, transportar, distribuir,
Dosificación: 0,5 cc.
manipular y administrar las vacunas.
Vía de administración: Intramuscular.
Refuerzos: A los 5 años de la dosis primaria.
2. El Recurso Material: Son todos los equipos indispensables para almacenar, conservar, y trasladar las vacunas de un lugar a otro (refrigeradores, cuarto frío,
Vías de Administración de las Vacunas del PAI
cajas frías, termos y termómetros). 3. El recurso financiero: Son requeridos
Antipolio Antirotavirus
Oral Intradérmica
para asegurar la operatividad de los recursos.
BCG
Preparación de las vacunas para su transporte:
Antiamarílica Triple Viral Pentavalente Antihepatitis B Antiinfluenza Antineumococo 23 Toxoide Tetánico Diftérico
Subcutánea
Intramuscular
Las vacunas y productos biológicos en general,
deben
manipularse
en
ambientes
climatizados con alto grado de asepsia. Al preparar
los
implementos
térmicos
para
transportar las vacunas, se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. Estimar
CADENA DE FRÍO
el
tiempo
que
durará
el
transporte, así como las condiciones
Cadena de frío:
ambientales y logísticas del recorrido.
Es el proceso logístico que asegura la correcta conservación, almacenamiento y transporte de
2. Elegir
las vacunas, desde que salen del laboratorio que
3. Tener en cuenta el tipo de vacuna a 4. Preparar
una
serie
de
equipos
y
a
ser
5. Al preparar los implementos térmicos, no basta colocar uno o dos paquetes fríos,
permitan su adecuada conservación, para ello se de
fríos
2 a 8 C como se establece en las normas.
bajo
condiciones especiales y a temperaturas que requiere
paquetes
que las vacunas se deben mantener entre
de frío): conservarse
los
utilizados en los termos, considerando
Conservación adecuada de las vacunas (cadena deben
térmicos
transportarse y la temperatura requerida.
administran a la población.
vacunas
implementos
adecuados.
las produce hasta el momento en que se
Las
los
todas las paredes del termo deben
el
cubrirse de los mismos.
cumplimiento de normas a los que se conjuga
6. Una
con el término cadena de frío.
vez
preparados
los
recipientes
térmicos deben mantenerse debidamente
Elementos fundamentales de la cadena de frío:
cerrados, y alejados de toda fuente de calor.
1. El Recurso Humano: Son las personas
7. Durante el transporte, los recipientes
que de manera directa o indirecta tienen
térmicos deben mantenerse a la sombra,
316
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) no deben exponerse a los rayos directos
7. Limpie la boca del vacunado con una
del sol, de ser posible llevar las ventanas
servilleta.
del vehículo abiertas para mantener
8. Registre la dosis con lapicero azul o
fresco el ambiente. 8. Las vacunas no deben exponerse a bajas
negro en el carnet o tarjeta de vacunación del niño o niña vacunado y
temperaturas
y
mucho
congelarse,
deben
conservarse
en
menos
almacenarse
todo
momento
fije próxima cita con lápiz de grafito.
y
Lávese nuevamente las manos con agua y
a
jabón. No deje las manos húmedas ni seque con
temperaturas de refrigeración (2 a 8 C). La exposición a bajas temperaturas, así
la ropa.
como
planillas de registro y libro de actas del servicio
a
altas
temperaturas
Recuerde registrar las vacunaciones en las
pueden
degradarla, a tal punto que su aplicación,
de vacunación.
podría ocasionar reacciones adversas
2. Vacunación por vía subcutánea:
postvacunales.
Es la introducción de una vacuna en el tejido subcutáneo que al ser administrada induce una
SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS
respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida. La vacunación
1. Vacunación por vía oral:
subcutánea se administra en el miembro
Es la introducción de una vacuna en la boca
superior derecho o izquierdo en el musculo deltoides.
que al ser administrada induce una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la
Técnicas de administración:
que está dirigida.
1. Antes del procedimiento debe lavarse las
Técnicas de administración: 1. Antes
de
cada
procedimiento
manos con agua y jabón. 2. Preparar la dosis exacta de la vacuna con
debe
lavarse las manos con agua y jabón.
el diluyente respectivo para la misma.
2. Coloque al niño en posición semisentada.
3. Pedir a la madre que descubra el hombro
3. Con los dedos pulgar e índice presione
del niño o niña si fuese el caso, de lo
suavemente
los
músculos
de
los
contrario
maxilares inferiores, formando en la la
dosis
de
la
al
usuario
que
se
descubra el hombro.
boca del niño o niña un canal. 4. Coloque
pedir
4. Ubicarse en el tercio superior del brazo vacuna
izquierdo.
correspondiente en el canal de la boca,
5. Limpie en forma de espiral (de adentro
cuidando que la misma quede dentro. 5. Evitar que el frasco toque los labios y se
hacia fuera) con un algodón humedecido en
contamine.
agua
jabonosa
el
lugar
donde
inyectará, luego limpie con agua estéril y
6. En caso de que el niño o la niña escupa o
seque la zona con un algodón seco.
vomite no debe repetir la dosis.
317
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 6. Sujete la piel e introduzca la aguja de
externa en el tercio medio del musculo vasto, y
abajo hacia arriba y con el bisel hacia el
en los adultos en el miembro superior derecho o
frente, en un ángulo de 45 grados.
izquierdo del musculo deltoides.
7. Suelte la piel, aspire el émbolo, cerciórese de no haber pinchado un vaso sanguíneo
y
empuje
el
Técnicas de administración: 1. Descubra la zona donde se va a inyectar
émbolo
dependiendo la edad.
suavemente.
2. Limpie en forma de espiral (de adentro
8. Retire la inyectadora suavemente y con
hacia fuera) con un algodón humedecido en agua jabonosa el lugar donde
cuidado. 9. Presione el sitio de la inyección con
inyectará.
algodón seco, y no de masaje.
3. Luego limpie con agua estéril y seque la
10. Deseche el algodón en una bolsa y la
zona con un algodón seco.
jeringa utilizada sin tapar la aguja en la
4. Sujete firmemente y tome entre los
caja de seguridad.
dedos índice y pulgar la masa muscular
11. No camine con la aguja destapada. En
sobre la que se va a inyectar.
caso de que la vacuna se derrame no
5. Introduzca la aguja en un ángulo de 90
debe repetir la dosis. Recuerde evitar este error.
grados (ángulo recto). 6. Suelte
12. Registre la dosis con lapicero azul o
piel,
aspire
el
émbolo,
negro en el carnet de vacunación del
cerciórese de no haber pinchado un vaso
niño o niña vacunado y de instrucciones
sanguíneo
debe tener con el sitio de la vacunación.
el
émbolo
8. Presione el sitio de la inyección con
14. Lávese nuevamente las manos con agua
algodón seco, y no de masaje.
y jabón. No deje las manos húmedas ni
9. Deseche el algodón en la bolsa y la
seque con la ropa.
jeringa utilizada sin tapar la aguja en la
15. Recuerde registrar las vacunaciones en
caja de seguridad.
las planillas de registro y libro de actas
10. No camine con la aguja destapada.
del servicio de vacunación.
11. En caso de que la vacuna se derrame no
3. Vacunación por vía intramuscular:
debe repetir la dosis.
Es la introducción de una vacuna en el tejido
12. Registre la dosis con lapicero azul o
muscular que al ser administrada induce una respuesta inmune que previene la enfermedad
negro en el carnet de vacunación del niño o niña vacunado y de instrucciones
contra la que está dirigida. administradas
empuje
cuidado.
13. Fije la próxima cita con lápiz de grafito.
vacunas
y
suavemente para administrar la vacuna. 7. Retire la inyectadora suavemente y con
al representante de los cuidados que
Las
la
por
al representante de los cuidados que debe tener con el sitio de la punción.
vía
intramuscular en niños menores de 3 años
13. Fije su próxima cita con lápiz de grafito.
deben ser administradas en la cara anterolateral
318
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) 14. Lávese nuevamente las manos con agua
15. Recuerde registrar las vacunaciones en
y jabón. No deje las manos húmedas ni
las planillas de registro y libro de actas
seque con la ropa.
del servicio de vacunación.
319
CAPÍTULO XL
Vigilancia epidemiológica Cecilia López Castillo
DEFINICIÓN Es un proceso regular y continuo de y
componentes
de
la
morbimortalidad de una comunidad. Permite planificar, ejecutar y evaluar las medidas
de
control.
Para
la
OMS
es
“Información para la Acción”. La información debe ser:
Exacta: Precisa.
Oportuna: En el momento del hecho.
Fidedigna: Sin alteraciones.
Completa: Todos los datos.
Objetivo: Basada en criterio.
Válida: Constante.
Comparable: Con el pasado y hacer
Elementos de la vigilancia: Casos y/o muertes.
Resultados de laboratorio.
Medidas de prevención y control.
Medio ambiente.
Vectores.
Reservorios.
Población.
Encuestas.
Recolección de datos.
Análisis e interpretación de datos.
Ejecución de las medidas de prevención o control.
Diseminación de la información. Enfermedades Sujetas a Vigilancia Epidemiológica
predicciones.
Investigación epidemiológica.
Actividades de la vigilancia:
observación e investigación de las principales características
Cólera Fiebre Amarilla Poliomielitis Sarampión Rubeola Parotiditis Tétanos neonatal Difteria Tosferina
Dengue Enf. Meningocóccica Rabia Hepatitis Leptospirosis SFHI ETI IRAG
CÓLERA Definición de caso: Persona procedente de un área donde el Cólera esté presente y que durante el transcurso de los primeros cinco días de su llegada al sitio presente alguno de los siguientes síntomas: diarrea y/o vómitos independientemente de su gravedad.
Mecanismos para obtener los datos:
Caso sospechoso:
Notificación.
Registros.
epidémica presente una diarrea acuosa súbita y
Rumores.
severa con masiva y rápida deshidratación.
Persona que sin venir de una zona endemo-
321
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ¿Qué hacer ante un caso sospechoso?
Notificación inmediata al Servicio de Epidemiología.
Tomar muestra de hisopado rectal.
Llenar la ficha de denuncia epidemiológica respectiva.
Investigación de contactos.
Quimioprofilaxis de los contactos del paciente.
Tratamiento especifico.
INFLUENZA A H1N1 Clínicamente puede no distinguirse de las enfermedades
300 mg VO dosis única
Azitromicina Embarazadas
Período de incubación, generalmente es de 1 a 4 días, con un promedio de 2 días.
Los adultos pueden contagiar el virus desde un día previo al comienzo de los
2ª Opción
Transmisión:
1 g VO dosis única
Se transmite de persona a persona de manera
Azitromicina
eficaz, por diversas formas:
1 g VO dosis única
Eritromicina
500 mg VO c/6 horas x 3 días
Niños > 1 año o 20 mg/kg lactantes que no dosis única puedan deglutir Eritromicina comprimidos 12,5 mg/Kg VO c/6 horas x 3 días
Contacto directo.
Por gotitas (microgotas) que llegan en general a desplazarse hasta 1,80 metros.
Por fómites a través de objetos.
Definiciones de caso: Caso clínico de enfermedad tipo influenza (ETI):
Ciprofloxacina
20 mg/Kg, dosis Susp o tabletas única, sin 20 mg/Kg Niños > 1 año que superar 1 dosis única puedan deglutir gramo Doxiciclina comprimidos Eritromicina Susp o tabletas 12,5 mg/Kg VO 2 - 4 mg VO c/6 horas x 3 dosis única días
Azitromicina
Los niños pueden transmitirlo durante un período de hasta 14 días, posterior al inicio de los síntomas.
1 g VO dosis única
Azitromicina
virus
síntomas y hasta 7 días después.
Ciprofloxacina Adultos
otros
parainfluenza o influenza estacional.
Doxiciclina
por
respiratorios, tales como: Sincitial respiratorio,
Antibioticoterapia: 1ª Opción
causadas
Persona que cursa con enfermedad de inicio súbito, caracterizado por fiebre (temperatura igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y síntomas respiratorios (tos, dolor de garganta, rinorrea) en ausencia de otro diagnostico. Caso clínico de infección respiratoria aguda
Ciprofloxacina
grave. (IRAG):
Suspensión 20 mg/Kg dosis única
Persona que cursa con enfermedad de inicio súbito, caracterizada por fiebre (temperatura
Doxiciclina
igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y
Suspensión 2 - 4 mg VO dosis única
síntomas respiratorios (tos, dolor de garganta, rinorrea) y que además presente dificultad respiratoria.
322
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Caso Sospechoso: 1. Toda
persona
persona, la cual debe cambiar mínimo que
cumple
con
dos veces al día o cuando se humedezca.
la
definición de caso clínico de enfermedad
Medidas de control sobre la vía de diseminación:
tipo influenza. 2. Tiene
cuadro
clínico
de
Infección
Respiratoria Aguda Grave (IRAG). 3. Fallece por cuadro clínico de Infección
Lavado de manos.
Cubrirse al toser.
Respiratoria Aguda Grave (IRAG) de causa inexplicada. Caso confirmado: Todo caso sospechoso con resultado para influenza A H1N1 por uno o más de los siguientes:
Test: Cultivo viral o PCR.
Tejido pulmonar.
Nexo epidemiológico.
¿Qué hacer ante un caso sospechoso?
Captación del caso.
Notificación inmediata al servicio de Epidemiologia Municipal o Regional.
Llenado completo de la ficha.
Toma de muestra: Nasofaríngeo (Virolcult).
Investigación epidemiológica del caso.
Investigación de contactos.
Aplicación de medidas de control.
Exudado
FIEBRE AMARILLA Definición de casos clínicos según la OMS: Caso sospechoso: Enfermedad caracterizada por fiebre de aparición aguda, seguida por ictericia dentro de
Aislamiento domiciliario:
dos semanas desde el inicio de los síntomas y
Estricto por 7 días o hasta que se encuentre
uno de los siguientes:
libre de síntomas por al menos 24 horas. Cubrir la nariz y la boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar.
1. Sangrado por la nariz, encías, piel o
Permanecer en una misma habitación.
2. Muerte dentro del periodo de tres
Utilizar la mascarilla quirúrgica cuando vaya a mantener contacto con otra
tracto digestivo ó semanas desde el inicio de los síntomas del paciente.
323
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Brote:
Caso febril hemorrágico:
Un brote de fiebre amarilla es la presencia de
Gota Gruesa Diagnóstico Malaria (+) (-) Dengue (+) (-) Hepatitis B, C (+) (-) Leptospirosis (+) (-) Fiebre Amarilla (+) (-) Fiebre Hemorrágica Venezolana (+) (-)
por lo menos un caso confirmado.
SÍNDROME FEBRIL ICTÉRICO / FEBRIL HEMORRÁGICO
Busca aumentar la sensibilidad.
Es una vigilancia laboratorial.
Busca confirmar la etiología.
Unidades
Centinela
(Laboratorio
de
Salud Pública). Enfermedades a Vigilar
Malaria Paludismo. Hepatitis. Leptospirosis. Dengue.
o
Componentes
Fiebre hemorrágica venezolana. Fiebre amarilla. Otras.
del
sistema
de
vigilancia
epidemiológica de fiebre amarilla:
Estudio de caso febril ictérico: Gota Gruesa Diagnóstico Malaria (+) (-) Hepatitis B, C (+) (-) Leptospirosis (+) (-) Fiebre Amarilla (+) (-) Fiebre Hemorrágica Venezolana (+)
Vigilancia de casos definición OMS.
Vigilancia de los síndromes febriles ictéricos.
Vigilancia de epizootias en monos.
Vigilancia de coberturas vacunales.
clínicos
según
“La importancia de la Vigilancia Epidemiológica radica en la capacidad de generar información útil, para la orientación e intervenciones oportunas que se requieren para la atención de cualquier situación de salud”
324
CAPÍTULO XLI
Vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacunas Julio Córdova
DEFINICIÓN
d. Difusión de la información:
Es el estudio permanente de la situación de salud de una población, a fin de obtener precoz y
de control, a través de contactos cara a cara,
oportunamente
salud-comunidad, radio, prensa, televisión y
información
de
Amplia e integral sobre el problema objeto reuniones de trabajo y discusión del equipo de
salud-
enfermedad, para intervenciones inmediatas en
otros.
cuanto a promoción, prevención y/o controles
La vigilancia Epidemiológica es igual a:
eficaces. Implica una actitud de alerta y cuidado continuo.
Información para la acción
Datos obtenidos de la enfermedad sujeta a
Espacio: Donde ocurrió el hecho.
Personas afectadas: Edad, sexo, síntomas u otras características.
Notificación precoz.
Intervención oportuna.
Fiebre.
Erupción.
Registro del Caso Notificación Inmediata a Epidemiología Ficha Epidemiológica
vigilancia epidemiológica:
Caso Sospechoso
a. Recolección de datos:
Tiempo: Cuando ocurrió el hecho.
Detección de casos.
SARAMPIÓN
ACTIVIDADES BÁSICAS EN VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Llenar con letra legible, todos los datos completos,
b. Análisis e interpretación:
dejar copia en la institución de salud) Toma de Muestra
Comparación de datos con las variables epidemiológicas
que
permita
explicar
el
fenómeno. c. Ejecución de acciones: Aplicación de medidas de prevención y/o control, oportunas y eficaces para evitar brotes epidémicos.
Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.
Hisopado Nasofaríngeo (Virocult).
Garantizar entrega al laboratorio. Medidas de Control
Operación Barrido con vacuna TV para población susceptible en toda el área, sin
325
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Medidas de Control
esperar resultados.
Búsqueda activa de febriles o febriles con
erupción en los últimos 30 días.
edad y de 6 meses en caso de brote.
Toma de muestras.
FIEBRE AMARILLA
TOSFERINA
Caso Sospechoso
Fiebre aguda hasta 7 días.
Ictericia.
Manifestaciones como:
Operación barrido a partir de 1 año de
Caso Sospechoso
hemorrágicas
hematemesis,
emetizante.
tales
Estridor característico. Registro del Caso Notificación Inmediata a Epidemiología
epistaxis,
gingivorragia.
Insuficiencia renal y hepática.
Cambio de conducta.
O persona con cuadro febril agudo
Tos irritante continua, cianotizante y
residente o que haya visitado en los últimos 15 días zonas de riesgo para
Referir a Segundo Nivel de Atención Ficha Epidemiológica
Llenar con letra legible, dirección, fecha de
transmisión de la Fiebre Amarilla. Registro del Caso Notificación Inmediata a Epidemiología Ficha Epidemiológica
vacunación, todos los datos completos, dejar copia en la institución de salud.
Toma de Muestra
Llenar con letra legible, dirección, fecha de
Hisopado nasofaríngeo.
Hematología completa.
vacunación,
todos los datos completos, dejar copia en la
Medidas de Control
institución de salud. Toma de Muestra
Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.
Si no se tiene centrífuga colocar el tubo
Operación barrido.
Vacuna Pentavalente en niños menores de 5 años.
Refuerzo
con
DPT
(Difteria-Pertusis-
Tétanos) a los 5 años.
en un vasito y llevarlo a la nevera por dos
horas.
Vigilancia e investigación de aparición de nuevos casos.
Garantizar entrega al laboratorio.
326
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS risa sardónica).
HEPATITIS B Caso Sospechoso
Fiebre.
Malestar general.
Náuseas y vómitos.
Dolor abdominal.
Coluria, acolia.
Ictericia.
Opistótonos.
Rigidez de nuca.
Registro del Caso
Notificación Inmediata a Epidemiología
Ficha Epidemiológica Llenar con letra legible, dirección, fecha de
Registro del Caso
vacunación,
todos los datos completos, dejar copia en la
Notificación Inmediata a Epidemiología
institución de salud.
Ficha Epidemiológica
Diagnóstico Clínico
Llenar con letra legible, dirección, fecha de
Hospitalizar.
vacunación,
Medidas de Control
todos los datos completos, dejar copia en la
institución de salud.
población de riesgo, embarazadas y MEF.
Toma de Muestra
Barridos con Toxoide tetánico y TD en
Serología para precisar tipo de hepatitis.
Mejor atención prenatal, del parto y del puerperio.
Medidas de Control
Investigación de contactos.
Toma de muestras para serología.
Recomendaciones de medidas sanitarias para evitar diseminación.
Vacunación a contactos con Hepatitis B.
PARÁLISIS FLÁCIDA Caso Sospechoso
Toda persona menor de 15 años con parálisis
de
algún
miembro
especialmente si son los inferiores, sin causa aparente.
TÉTANOS NEONATAL
Registro del Caso
Caso Sospechoso
Excepto traumas graves.
Recién nacido a los dos días llora y
succiona normalmente y luego al 3er día
Notificación Inmediata a Epidemiología
presenta Trismos (dificultad para chupar,
327
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Ficha Epidemiológica
Medidas de Control
Llenar con letra legible, dirección, fecha de
1.
vacunación,
alrededores (5 manzanas) y donde estuvo.
todos los datos completos, dejar copia en la
2.
institución de salud.
últimas semanas?.
Toma de Muestra 4 - 8 gramos de heces (1 cucharada).
Primeros 14 días del inicio de la parálisis.
Inclusive si tiene diarrea.
menores de 5 años.
Hospitalaria.
Retrospectiva.
4.
Medidas 2 y 3 aplican a toda enfermedad
Caso Sospechoso
Barridos con Antipolio (Sabin oral) en Búsqueda activa.
Seguir los contactos.
DIFTERIA
Medidas de Control
3.
prevenible por vacuna, incluso Influenza.
Cadena de transmisión: Saber ¿Dónde?, ¿Cuando?, ¿Con quién estuvo en las 2
Vacunación de bloqueo: Donde vive y sus
Paciente de cualquier edad.
Dolor de garganta.
Presencia de placas adherentes blanco grisáceas
(pseudo
membranas)
en
faringe, amígdalas y/o fosas nasales.
PAROTIDITIS
Registro del Caso Caso Sospechoso
Malestar general.
Fiebre.
Inflamación de glándulas parótidas.
Notificación Inmediata a Epidemiología
Dificultad para masticar.
Dolor de cabeza.
Ficha Epidemiológica Llenar con letra legible, dirección, fecha de vacunación,
todos los datos completos, dejar copia en la
Registro del Caso
institución de salud.
Notificación Inmediata a Epidemiología
Toma de Muestra
Hisopado faríngeo en el primer contacto.
Ficha Epidemiológica
Enviar conservada entre 2 a 8 °C del
Llenar con letra legible, dirección, fecha de
Establecimiento a la Región.
vacunación,
Medidas de Control
todos los datos completos, dejar copia en la
institución de salud.
Intensificar vacunación con Pentavalente
en la residencia de la persona afectada,
Toma de Muestra
sus alrededores (5 manzanas) y donde
Suero: 5 cc.
Enviar conservada, entre 2 a 8 °C, del
En adultos, aplicar DT.
establecimiento a Región y de aquí al
Cadena de transmisión y seguimiento de
estuvo.
INH.
contactos identificados.
328
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS Medidas de Control
ROTAVIRUS
Caso Sospechoso
Vacunación por Rotavirus a la edad de 2 y 4 meses de edad.
Todo niño menor de cinco años.
Hospitalizado por diarreas, de menos de
Incentivar el lavado de manos constante.
Lactancia materna exclusiva.
14 días de duración.
Presencia
de
algún
grado
de
RECOMENDACIONES FINALES
deshidratación.
Llenado correcto de fichas.
Registro del Caso
Dejar copia de las ambulatorio u hospital.
Envió oportuno de ficha, muestra y barrido.
Al hacer barrido buscar otros casos sospechosos.
Recomendar a los pacientes y familiares que deben permanecer con aislamiento
Notificación Inmediata a Epidemiología
Ficha Epidemiológica Llenar con letra legible, dirección, fecha de vacunación, todos los datos completos, dejar copia en la institución de salud.
domiciliario,
Toma de Muestra
Heces: 5 cc (aun cuando este con diarrea).
Congelar las muestras a - 20 C y enviar
epidemiológicos.
con su respectiva ficha.
329
para
fichas
evitar
en
el
brotes
CAPÍTULO XLII
Control integral del dengue Heraclio Moreno En óptimas condiciones el ciclo de huevo a adulto dura 10 días.
DEFINICIÓN El Dengue es una enfermedad sistémica y
Ciclo de transmisión:
dinámica. Presenta un amplio espectro clínico que incluye desde cuadros inaparentes hasta
Hombre enfermo
cuadros graves que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas clínicas después del período de incubación,
la
abruptamente
y
enfermedad le
siguen
fases
Hombre sano
epidemias de dengue en Venezuela:
de
evolución:
La presencia de los serotipos Den-1, Den2, Den-3 y Den-4.
1. Febril.
El crecimiento anárquico de las ciudades, sin adecuada agua potable, recolección
2. Crítica y
de basura.
3. Convalecencia.
Factores que condicionan la ocurrencia de
comienza
tres
Adulto (10 días)
FORMAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD Grupo A. Dengue sin signos de alarma: Vive en áreas endémicas de dengue o viajo a ellas.
Fase Acuática Pupa (2 a 3 días)
Fiebre y dos o más de las siguientes manifestaciones:
Huevo (2 horas)
Larva (2 a 4 días)
La existencia de niveles elevados de infestación de Aedes aegypti.
Ciclo biológico del Aedes aegypti:
331
Náuseas, vómitos.
Exantema.
Cefalea y dolor retro-ocular.
Mialgias y artralgias.
Petequias positiva.
Leucopenia.
o
prueba
de
torniquete
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Grupo B. Dengue con signos de alarma:
2. Fase Crítica:
Dolor abdominal intenso y continuo.
Vómitos persistentes.
Acumulación de líquidos.
Sangrado de mucosas.
Letargia, irritabilidad.
Hepatomegalia.
Laboratorio: Aumento del hematocrito asociado a rápida caída de las plaquetas.
Más factores coexistentes: Riesgo social.
Manifestaciones: Shock a causa de la extravasación de plasma.
Hemorragia importante.
Deterioro de órganos.
Complicaciones:
Requiere observación estricta e intervención médica. Grupo C. Dengue grave:
Shock hipovolémico.
Sangramiento.
Disfunción orgánica: Hígado, corazón, riñón, SNC, etc.
Trastornos hidroelectrolíticos.
3. Fase de Recuperación:
1. Escape importante de plasma que lleve a:
Manifestaciones:
Choque (Síndrome choque dengue).
Insuficiencia respiratoria y disnea. 2. Sangrado grave según evaluación del clínico.
Recuperación.
3. Daño orgánico grave:
Estabilización hemodinámica.
Astenia.
Adinamia.
Hígado: ALT o AST mayor de 1.000.
SNC: Alteraciones conciencia.
Corazón y otros órganos.
del
FASES DE EVOLUCIÓN ENFERMEDAD
estado
DE
de
Complicaciones:
LA
Manifestaciones: Síndrome febril.
Manifestaciones digestivas: Náuseas y Manifestaciones cutáneas: Exantema.
Mialgias y artralgias.
Sobreinfección bacteriana.
CLÍNICAS
DEL
Presencia de derrame pleural o ascitis (masiva).
Compromiso Taquicardia,
circulatorio o choque: extremidades frías y
húmedas, llenado capilar mayor de 3 segundos, pulso débil o indetectable,
Complicaciones:
1. Evidencia de extravasación masiva de plasma:
vómitos.
Hipervolemia: Reabsorción de líquidos, iatrogenia.
CARACTERÍSTICAS DENGUE GRAVE
1. Fase Febril:
reducción de la presión de pulso. En el
Deshidratación.
332
CONTROL INTEGRAL DEL DENGUE choque
tardío:
Presión
arterial
no
2. Decisiones sobre el manejo; según la
registrable.
clasificación clínica y otras circunstancias, los pacientes pueden:
2. Sangrado Significativo:
En mucosas, digestiva superior o inferior, metrorragia, entre otras que lleven a choque hipovolémico.
Ser enviados a casa (Grupo A).
Ser remitidos para manejo hospitalario (Grupo B).
Requerir tratamiento de emergencia y remisión urgente (Grupo C).
3. Nivel alterado de conciencia:
Letargo, agitación, coma, convulsiones.
Alteración de la conciencia con Glasgow menor de 15 puntos.
ATENCIÓN MÉDICA Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en lo siguiente:
4. Deterioro severo de órganos:
Insuficiencia hepática aguda.
Insuficiencia renal aguda.
Encefalopatía o encefalitis.
Cardiomiopatía u otras manifestaciones inusuales.
Investigación: Exámenes de laboratorio de rutina y de laboratorio específicos
Atención del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.
Identificación de los estadios tempranos de la extravasación de plasma o Fase
iniciar
la
terapia
de
Identificación de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidos para su hospitalización o para terapia de hidratación intravenosa, en el segundo nivel de atención. Si fuere necesario y posible, se debe iniciar la hidratación
para el dengue.
intravenosa desde el primer nivel de
Paso II - Diagnóstico:
para
hidratación.
personales y familiares.
Notificación inmediata a las autoridades de salud pública de que el paciente
Crítica
Historia clínica, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes Examen físico: Funcional, de enfoque y mental completos.
dengue.
Paso I - Evaluación General:
Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue.
atendido es un caso sospechoso de
ENFOQUE POR PASOS PARA EL MANEJO DEL DENGUE
atención.
Diagnóstico, evaluación de la fase y gravedad de la enfermedad.
Identificación y manejo oportuno y adecuado de la extravasación grave de plasma y el choque, el sangrado grave y
Paso III - Tratamiento:
la
1. Notificación de la enfermedad.
333
afectación
de
órganos,
para
su
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA remisión adecuada una vez se logre la
la intubación, mientras se lleva a cabo la
estabilidad hemodinámica.
corrección del volumen intravascular. Tratamiento de la insuficiencia de órganos:
ELEMENTOS A EVALUAR EN LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS
Tales como la insuficiencia hepática grave con encefalopatía o encefalitis.
Características clínicas tempranas:
Dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal.
Estertores crepitantes y sibilancias.
Grandes derrames pleurales.
Ascitis a tensión, ingurgitación yugular.
Tratamiento de las alteraciones cardiacas, como trastornos de la conducción (por lo general, no requiere intervención).
CRITERIOS DE REMISIÓN A UCI
Características clínicas tardías:
Choque que no responde al tratamiento.
Importante extravasación de plasma.
Pulso débil.
Edema pulmonar agudo.
Choque irreversible (falla cardiaca, a veces en combinación con hipovolemia).
Hemorragia grave.
Sobrecarga de volumen.
Disfunción orgánica (daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis
Estudios adicionales:
Radiografía de tórax.
Electrocardiograma.
Gases arteriales.
Ecocardiograma.
Enzimas cardiacas.
RECOMENDACIONES TAMIENTO
y otras complicaciones inusuales).
PREVENCIÓN DEL DENGUE 1. Educación sanitaria. 2. Control del vector:
PARA
EL
TRA-
Otras complicaciones del dengue.
Atención de apoyo y terapia adyuvante en casos graves de dengue.
Diálisis: De preferencia la hemodiálisis, ya que la diálisis peritoneal implica riesgo de hemorragia. Terapia con fármacos vasopresores inotrópicos: mortal,
en
Depósitos inservibles: Eliminacion (rompien-dolos, voltearlos, añadir arena).
Depósitos de agua de Colocación de tapa pipotes.
Insecticida larvario (Temephos).
Control biológico (Bti) bacterias.
Fase adulta (aérea):
Como medida temporal para prevenir la potencialmente
de
Fase larvaria (criaderos):
hipotensión,
Disminución de las densidades población de Aedes aegypti.
el
choque por dengue y durante la inducción para
Control químico: Nebulización.
3. Vigilancia entomológica.
334
consumo:
CONTROL INTEGRAL DEL DENGUE Equipos de aplicación de insecticidas:
Maxi-Pro U.L.V.
TIFA Térmico pesado
Golden Eagle Térmico liviano
Pull Fog Térmico liviano
Bomba Hudson
335
CAPÍTULO XLIII
Prevención de rabia humana José Gregorio Sánchez
DEFINICIÓN Enfermedad
infectocontagiosa,
aguda,
proviene el animal involucrado.
mortal, caracterizada por trastornos de origen central y medular con lesiones y síntomas meningo-encefálicos,
causado
por
el
virus
La especie del animal involucrada.
La vacunación y estado clínico del animal involucrado, el tipo de vacuna
rábico, con antecedente de mordedura producida
empleada y la disponibilidad del animal para su observación.
por algún animal transmisor de rabia.
MECANISMO DE TRANSMISIÓN
Directa: manipulación de un animal que presente el
Indirecta: Por aerosoles.
Caso sospechoso: referencia
pruebas
de
DE
LAS
MOR-
Son aquellas mordeduras ocurridas en brazos, antebrazo, piernas y tronco.
a
Heridas múltiples y desgarrantes.
Localizadas en cabeza, cuero cabelludo, cara, párpados, cuello, pabellón
mordedura, arañazo o contacto de la piel y/o
auricular, boca (labios), dedos de las
mucosas con saliva de perros, gatos, monos,
manos, de los pies, talón de Aquiles,
carnívoros silvestres y murciélagos u otros
genitales.
animales susceptibles de transmitir rabia; donde
se valoren las condiciones epidemiológicas de la
Mordeduras producidas por animales salvajes, por ejemplo, murciélago, zorro,
enfermedad, el área donde ocurrió la mordedura
mapache, mono.
y la procedencia del animal involucrado.
TRATAMIENTO DE LA RABIA EN EL HOMBRE
Factores a tomar en cuenta para decidir si ha de iniciarse o no el tratamiento post-exposición:
las
Mordeduras graves:
MORDEDURA SOSPECHOSA DE RABIA hace
de
Mordeduras leves:
virus de la rabia.
que
resultados
CARACTERÍSTICAS DEDURAS
Por mordeduras, rasguños, lameduras y por
persona
Los
laboratorio del animal sospechoso, si se dispone de él.
La transmisión puede ser directa o indirecta.
Toda
Presencia de rabia en el área geográfica donde tuvo lugar el contacto o de donde
1. Tratamiento médico de las heridas:
Naturaleza del contacto.
337
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Los primeros cuidados están orientados a
…..Frasco ampolla de 2 ml, conteniendo 300 U.
evitar la diseminación bacteriana y la difusión
Dosis a administrar:
del virus a partir del sitio de inoculación. 2. Tratamiento específico de la rabia: Combinados
Suero. Vacuna.
Preventiva Curativa
Sólo vacuna.
20 unidades por kilo de peso.
No requiere prueba de sensibilidad.
4. Vacuna antirrábica: CRL (Cerebro de Ratón Lactante): Presentación:
La indicación del tratamiento antirrábico
depende de la localización de las mordeduras, la
Frasco ampolla de 4 ml.
condición del animal mordedor y la situación epidemiológica de la zona donde ocurrió el accidente. 3. Tratamiento post-exposición: Suero antirrábico: Suero heterólogo de origen equino:
Esquema de vacunación:
Frasco ampolla de 5 ml, conteniendo 1.000 U. Dosis a administrar:
días
En menores de 25 Kg, se le colocan 1.000 En mayores de 25 Kg, se calcula a razón de 40 mg/Kg peso. La dosificación y el suministro
máximo
es
hasta
en
la
región
Refuerzos:
3.000
unidades de suero antirrábico.
consecutivos,
periumbilical, 2 ml por vía SC.
unidades.
Se aplican 7 dosis: Una diaria durante 7
Previa prueba de sensibilidad.
Suero homólogo de origen humano:
A los 10 días de la última dosis.
A los 30 días del primer refuerzo.
A los 60 días del primer refuerzo.
A los 90 días del primer refuerzo.
Esquema de Vacunación Antirrábica en el Hombre con Vacuna de Cerebro de Ratón Lactante (CRL) Condición del
Tipo de
animal
exposición
Suero
Vacuna CRL
Refuerzos
Observable Vacunar - Suspender Sano
Grave
Si
al 5 día si continua
No
sano Leve
No
338
No
-
PREVENCIÓN Y MANEJO DE RABIA HUMANA Con síntomas
Grave
Si
Leve
No
7
10 - 30 - 60 - 90**
Vacunar - Suspender
sospechosos de rabia
al 5 día si continua
-
sano
No Observable Grave*
Si
7
10 - 30 - 60 - 90**
Leve
No
7
No
* Mordedura de animal salvaje se considera siempre grave. ** Días después de la última dosis. Vacuna antirrábica RABIPUR (PCEP: Células de
tratamiento antirrábico o que recientemente
embrión de pollo purificadas):
haya
antirrábico,
Presentación:
recibido y
el
esquema
que
de
presente
vacunación un
cuadro
neurológico.
Caja de 5 ampollas liofilizadas de 1 ml.
Manifestaciones locales: Dolor, eritema, prurito, pápula e infarto ganglionar.
Complicaciones linizantes.
Síndrome de Guillan-Barré.
Esquema de vacunación: Plan A: Se aplica 1 ml por vía IM en la región deltoidea derecha. Se aplica los días 0, 3, 7, 14 y 21, total 5 dosis. Plan B: esquema rápido. Se aplica 1 ml por
neurológicas
desmie-
TRATAMIENTO PRE-EXPOSICIÓN
vía IM, el día 0 una en la región deltoidea
Las personas que por razones de sus actividades están expuestas permanentemente al
derecha y otra en la región deltoidea izquierda (2 el mismo día).
riesgo de infección por el virus rábico tales
Se continúa con una dosis los días 7 y 21, total
como: médicos veterinarios; profesionales y
4 dosis.
auxiliares
…..El día 0 es el inicio del esquema.
de
laboratorios
de
virología
y
anatomía patológica para rabia; estudiantes de medicina, medicina veterinaria, biología, técnico agrícola y otras profesiones afines.
ACCIDENTE POST-VACUNAL Es el enfermo que está siendo sometido a un
339
Personas expuestas al riesgo infectarse con el virus de la rabia.
Consiste en la administración de tres dosis de vacuna antirrábica.
Revacunación anual.
de
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Manejo de Pacientes con Mordeduras Recientes Producidas por Animales Transmisores de Rabia Tipo de Exposición
Conducta del animal
Tratamiento
Animal sano y observable Leve
Animal no observable
Animal observable
Animal no observable, sospechoso
Grave de rabia, muerto, huido, animales salvajes
Asepsia de la herida con agua y jabón. Profilaxis de tétano. Antibioticoterapia si lo amerita. Registre correctamente en el libro de morbilidad, dirección señalando puntos de referencia, nombre de la madre y/o representante si es menor, teléfono. Observación del animal por 10 días. Referencia a Epidemiología. Todo lo señalado en el punto anterior, más Inicie vacunación antirrábica. Todo lo señalado anteriormente. Suero antirrábico. Inicie esquema de vacunación antirrábica y suspender el 5 día si el animal está vivo y sano. Todo lo anterior. Esquema de vacunación antirrábica completo. CRL (7 dosis) + los refuerzos (4 dosis). RABIPUR (5 dosis).
Profilaxis de rabia en Humanos Utilización de Vacunas en Tratamiento Antirrábico - Post-Exposición Dosis y Vía de
Tipo de Vacuna
Indicaciones Siete (7) dosis
2 cc, SC
Tejido Nervioso
A razón de 1 dosis diaria.
Independiente de la edad
(Fuenzalida Palacios)
Más 1 refuerzo a los 10
y el peso
Administración
Contraindicaciones
Ninguna
días Cultivo Celular Para uso en caso de reacciones adversas a la vacuna Fuenzalida Palacios o cuando se requiera inmunidad a corto
Diploide: 1 ml
Cinco (5) dosis
Vía IM o SC
A razón de 1 dosis, los
Células Vero 0,5 ml
días 0, 3, 7, 14 y 21
Ninguna
Vía IM o SC
plazo
Advertencia. Inmunización Post-exposición. El largo periodo de incubación que se observa en la mayoría de los casos de rabia humana, permite establecer una inmunización profiláctica posterior a la exposición. La decisión de iniciar un tratamiento antirrábico después de la exposición, es uno de los problemas más difíciles con que se enfrenta el médico.
340
PREVENCIÓN Y MANEJO DE RABIA HUMANA Tratamiento Pre-Exposición Tipo de Vacuna
Tratamiento
Vía de Administración
Contraindicaciones
Subcutánea
Ninguna
Intramuscular
Ninguna
Tres (3) dosis con Tejido Nervioso
intervalo de 5 días entre
(Fuenzalida Palacios)
una y otra dosis (0, 5 y 10)
Cultivo Celular
Tres (3) dosis los días 0, 7 y 28
Paso 3 - Aplicar
PRUEBA DE SENSIBILIZACIÓN
Inyectar 1 décima (0,1 ml) de la solución
Como testigo se inyecta en la misma forma y en un sitio comparable, un
1:100 preparada por vía intradérmica (ID). Paso 4 - Leer
volumen igual de solución fisiológica.
Leer a los 15 minutos.
Si después de aplicadas una de estas inyecciones se produce reacción, se
Pápula > de 10 mm (Prueba Positiva). Repetir. Pápula < de 10 mm (Prueba Negativa).
tendrá que esperar una hora y luego se
repetirá la última dosis, o sea, la que
Continuar.
produjo reacción.
Vía Subcutánea:
Se debe tener al alcance de la mano una jeringa con 1 ml de Epinefrina al 1:1.000
Paso 5 - Preparar
y un lazo hemostático para su empleo en
Solución 1:20
caso de que sea necesario.
½ décima de suero (0,05 ml) + 9 ½ décimas (0,95 ml) de solución fisiológica.
PRUEBA DE DESENSIBILIZACIÓN
Aplicar 1 décima (0,1 ml) por vía SC. Esperar
Sueros contra Difteria, Tétanos y Rabia
15 minutos.
Prueba Intradérmica:
Paso 6 - Preparar Solución 1:10
Paso 1 - Preparar Solución 1:10
1 décima de suero (0,1 ml) + 9 décimas (0,9) ml de solución fisiológica.
1 décima (0,1 ml) de suero + 9 décimas (0,9
Aplicar 1 décima (0,1 ml) por vía SC. Esperar
ml) de solución fisiológica.
15 minutos.
Jeringa de insulina o tuberculina.
Aplicar 3 décimas (0,3 ml) por vía SC. Esperar 15 minutos.
Paso 2 - Preparar Solución 1:100
Suero Puro
1 décima (0,1 ml) de suero 1:10 + 9 décimas
Paso 7
(0,9 ml) de solución fisiológica.
341
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Aplicar 1 décima (0,1 ml) de suero puro por vía SC. Esperar 15 minutos. Paso 8 Aplicar 2 décimas de suero puro (0,2 ml) por vía SC. Esperar 15 minutos. Paso 9 - Vía Intramuscular Aplicar 5 décimas (0,5 ml) por vía IM. Esperar 15 minutos. Paso 10 Aplicar el resto del suero por vía IM. Reacciones adversas con sueros heterólogos:
Enfermedad del suero.
Schock anafiláctico.
342
CAPÍTULO XLIV
Enfermedades de transmisión alimentaria (ETA) Julio Córdova Definición de Brote:
DEFINICIÓN
Episodio en el cual dos o más personas
Infección alimentaria: Las
Enfermedades
de
presentan una enfermedad similar después de
Transmisión
ingerir alimentos (incluida el agua) del mismo
Alimentaria (ETA) son aquellas producidas por
origen y donde la evidencia epidemiológica o el
la ingestión de alimentos y/o agua contaminados
análisis de laboratorio implica a los alimentos
con agentes infecciosos específicos: Bacterias,
y/o el agua como vehículo de la misma.
virus, hongos, parásitos, que en la luz intestinal pueden multiplicarse, lisarse, y producir toxinas
Los
síntomas
Náuseas,
o invadir la pared intestinal y desde allí alcanzar
vómitos,
predominantes diarrea,
incluyen:
cólicos,
fiebre,
eritema, cefalea, prurito, hormigueo, sialorrea y
otros aparatos o sistemas.
otros.
Intoxicación alimentaria: Son las ETA producidas por la ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales,
de
productos
metabólicos
de
microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de manera accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su producción hasta
Agente Etiológico
Reservorio
su consumo. Síndrome originado por la ingestión de aguas
CADENA
y/o alimentos que contengan agentes etiológicos
EPIDEMIOLÓGICA
en cantidades tales que afecten la salud del consumidor en grupos de población (2 o más).
Puerta de Salida
Las alergias causadas por hipersensibilidad individual a ciertos alimentos no se consideran
enfermedades dentro del grupo de transmisión alimentaria.
Enfermedad: Brote
de
enfermedad
trasmitida
por
alimentos.
Huésped
343
Puerta de Entrada
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Agente etiológico:
5
Bacterias, virus, hongos, parásitos.
Use agua y materias primas seguras
Reservorio: Hábitat natural del agente: Agua, suelos, animales, humanos.
CONDUCTA ANTE UNA ETA
Período de incubación: Horas, días, semanas. Puerta de salida:
Es importante investigar a todos los individuos.
La indicación de tratamiento ambulatorio o permanecer hospitalizado
Orina, heces, secreciones oculares, lesiones en
se hará según la condición clínica de
piel, nasal, leche, saliva, vómito.
cada paciente.
Periodo de transmisibilidad: 24 horas en secreciones. Puerta de entrada: Vía digestiva. Huésped: Hombre sano.
Tomar muestras de vómito o heces de los individuos.
Tomar muestras de alimentos, y de quienes prepararon los mismos.
Las situaciones deben ser notificadas de manera oportuna a la autoridad local epidemiológica
5 CLAVES PARA LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS
alimentos.
1 Mantenga la limpieza
2 Separe alimentos crudos y cocinados
3 Cocine completamente
4 Mantenga los alimentos a temperaturas seguras
344
y
de
higiene
de
CAPÍTULO XLV
Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas Dirección nacional de inmunizaciones Artículos 9, 11 y 22.
INTRODUCCIÓN Los trabajadores de salud están en continua
DEFINICIONES
exposición al riesgo de contraer enfermedades,
Se considera como personal de la salud al
es necesario inmunizarlos con carácter de
grupo de trabajo integrado por todos aquellos
obligatoriedad con las siguientes vacunas:
Antihepatitis B.
Antiinfluenza Estacional.
Toxoide Diftérico.
Antiamarílica.
Antimeningocóccica BC.
que tengan contacto con los pacientes o materiales potencialmente infectantes. Abarca por lo tanto a médicos, enfermeras, bioanalistas, camareras, camilleros, porteros, personal administrativo y todo otro personal que cumpla funciones en el área de salud que reúna los criterios expuestos anteriormente.
MARCO LEGAL
Por sus características laborales, el personal de salud está expuesto a contraer enfermedades
Todo esto sustentado en la “Ley Orgánica de
infecciosas a través de la vía aérea (sarampión,
Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de
rubeola, tuberculosis, influenza, entre otras), por
Trabajo” (LOPCYMAT), en la Gaceta Oficial de
contacto (hepatitis A, varicela) o por transmisión
Venezuela N 38.236, con fecha 26 de julio 2005 y en la Gaceta Oficial vigente, año CXXIII, mes
caso de algunas enfermedades como hepatitis B
vigente
de
la
República
Bolivariana
parenteral (hepatitis B, hepatitis C, HIV). En el el impacto más importante consiste en la
V, Caracas, con fecha 8 de marzo de 1996, N
morbilidad del personal afectado, teniendo
35.916 de la Ley de Inmunizaciones.
especial importancia la afectación del personal femenino en periodo fértil con riesgo de
Lopcymat: De
los
deberes
de
los
trabajadores
y
transmisión
trabajadoras. los
derechos
de
empleadores
(rubeola,
varicela,
sarampión) mientras que en otras enfermedades
Artículo 54, Numerales 1, 7 y 8. De
vertical
(influenza, pertussis, rubeola y varicela) deben
y
considerarse además el aumento de la morbi-
empleadoras.
mortalidad en los pacientes atendidos por los
Artículo 55: Numeral 14.
profesionales afectados. También debe tenerse en cuenta el ausentismo laboral y su impacto en
Ley de Inmunizaciones:
el funcionamiento del sistema de salud.
Título III - Del régimen de inmunización obligatoria, de su vigilancia y cumplimiento.
345
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Es por ello que se plantean como medidas
privadas de servicios de salud den cumplimiento
fundamentales para la prevención de infecciones
al programa de vacunación de su personal
asociadas al cuidado de la salud el lavado de
adscrito y priorizado por exposición al riesgo
manos, la implementación de precauciones estándares y la inmunización del personal de
incluyendo acciones de: 1. Registro del estado de inmunización
salud.
previo. 2. Administración
La Ley Orgánica de Protección al Trabajador establece el principio de prevención en la cual el
de
las
vacunas
recomendadas para el personal.
trabajador de salud en el desempeño de sus
3. Detección y manejo de los posibles
funciones conforme a las normas vigentes; debe
efectos
tomar las medidas de prevención y protección
supuestamente
atribuidos
a
vacunas (ESAVI).
con la finalidad de disminuir el riesgo biológico en el personal sanitario, una de las medidas más
VACUNAS RECOMENDADAS
eficaces es la vacunación.
Antihepatitis B:
Actualmente en la República Bolivariana de Venezuela la normativa sobre el esquema de
El personal de la salud puede adquirir
vacunación está basada en la Ley de Inmunizaciones del Ministerio del Poder
infecciones por hepatitis B a través de la inoculación parenteral o la exposición a
Popular para la Salud, en el que se aprueba la
mucosas o piel no intacta. El riesgo de adquirir
norma técnica de salud que establece el
la infección es mayor para la inoculación que
esquema
para la exposición y su frecuencia dependerá del
nacional
de
vacunación
que
es
estado de la fuente.
aplicable en todos los establecimientos públicos y privados del sector salud. En dicho esquema de
En el caso de contacto con fuentes con
vacunación podemos apreciar que se incluye
antígeno de superficie (HBsAg) positivas, la
también al personal sanitario el cual se
probabilidad de enfermedad clínica es del 1 al 6
determina como personal de riesgo de enfermar
% y de presentar evidencias serológicas de
y/o
rápida
enfermedad del 23 al 37-%. Si la fuente es
propagación prevenibles por vacunas y se les
antígeno e positiva (HBeAg) las posibilidades
pauta vacunación contra hepatitis B, influenza,
son de 22 al 31-% y 37 al 62-% respectivamente.
sarampión, rubeola y parotiditis.
Entre el 5 y el 10-% del personal infectado
transmitir
enfermedades
de
desarrollará formas crónicas que pueden comprometer la vida (hepatitis crónica, cirrosis y
PROGRAMA DE INMUNIZACIÓN DEL PERSONAL DE LA SALUD Recomendaciones
actuales
hepatocarcinoma). El 90-% del personal de la salud inmunizado
sobre
presenta títulos protectores consistentes en un
inmunización del personal de la salud y las
dosaje de anticuerpos contra el antígeno de
estrategias para su implementación. Es
recomendable
establecimientos
de
que salud
todos e
superficie (Anti HBsAg) mayor a 10 mUI/ml.
los
Este estudio debe realizarse entre 1 y 2 meses
instituciones
luego de recibir la tercera dosis de vacuna.
346
INMUNIZACIONES EN PERSONAL DE SALUD Y EMBARAZADAS Meningitis meningococcica:
dl tipo B) seleccionadas por la OMS en base a
El personal de la salud está expuesto a
estudios de vigilancia y que se modifican todos
infecciones por meningococo en el caso de
los años, siendo diferentes para el hemisferio
contacto con secreciones respiratorias durante la realización de maniobras de riesgo (por ejemplo:
norte y sur. La vacuna que se utiliza en Venezuela es hemisferio norte por la división
respiración boca a boca) de pacientes con
ecuatorial ya que nos encontramos más cerca
infecciones meningococcicas sin respetar las
del norte. Por tratarse de una vacuna inactivada
precauciones de aislamiento, por lo que los
no está contraindicada en huéspedes inmuno-
brotes nosocomiales son poco frecuentes.
comprometidos ni durante el embarazo.
La
vacunación
antimeningococcica
está
Sarampión---Rubeola---Parotiditis:
recomendada para los microbiólogos y otro
Si
personal de laboratorio con riesgo de exposición
bien
la
enfermedades
a aislamientos de Neisseria meningitidis. La
incidencia
de
ha decaído
a
estas
partir
de
tres la
incorporación de la vacuna triple viral al
vacuna deberá ser seleccionada en base al tipo
Esquema Nacional de vacunación infantil sigue
de meningococo más frecuente según los datos
existiendo el riesgo de transmisión en el ámbito
epidemiológicos. En nuestro país se encuentran
de las instituciones de salud, relacionados con la
disponibles vacunas polisacáridas contra los grupos B y C.
llegada de viajeros de países con brotes epidémicos de sarampión.
Antiinfluenza estacional: El personal de la salud infectado juega un rol
La infección no solo afecta al personal de la salud, sino que este actúa como transmisor del
importante en la transmisión del virus a los
virus a los pacientes con los que entra en
pacientes
contacto.
con
riesgo
de
desarrollar
complicaciones habida cuenta que el 23% del
Para la prevención se utiliza la vacuna triple
personal infectado no presenta síntomas. Es por
viral (sarampión-rubeola-parotiditis). La misma
eso que se recomienda la inmunización contra
debe administrarse a todo el personal que
influenza en el personal de la salud con los
carezca
siguientes objetivos:
considerando que Venezuela en los actuales momentos
1. Evitar la transmisión a los pacientes que
se
encuentra
de
inmunidad
documentando
la
de rubeola congénita.
2. Disminuir la morbi-mortalidad en el personal de salud. el
documentación
eliminación del sarampión, rubeola y síndrome
integran los grupos de riesgo.
3. Reducir
de
Estrategias de vacunación: ausentismo
laboral
Dada la importancia de la inmunización del
preservando la integridad del sistema de
personal de la salud, las instituciones deberán
salud.
implementar estrategias tendientes a lograr la mayor cobertura de vacunación en su personal. Algunas de las intervenciones propuestas son las
Para la inmunización se utiliza una vacuna a virus inactivados que incluye en su composición
siguientes:
tres cepas (dos del tipo A, H1N1 y H3N2 y una
347
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 1. Realizar difusión en la institución acerca
primer contacto con la paciente para evitar las
de los riesgos de adquirir infecciones como
consecuencia
de
la
oportunidades perdidas.
tarea
Esquema de Vacunación en el Personal de Salud
profesional y la importancia de la vacunación en su prevención.
Vacuna
2. Informar acerca de los beneficios de las
Dosis a Adminstrar 2
efectos adversos y contraindicaciones. la
administración
de
las
Antihepatitis B
vacunas, vacunando servicio por servicio, utilizando
horarios
ampliados
dosis
semanas 3
a
las
8
de
la
1
a
las
8
de
la
2
dosis. 3
que
dosis
semanas
incluyan al personal de feriados y fin de
dosis.
semana.
Antiinfluenza
4. Se recomienda el uso de brigadas
estacional
móviles de vacunación para el personal
SRP
con dificultad para dejar su puesto de
(Triple Viral)
1 1
1 dosis anual de la temporada. Dosis única. Al contacto.
trabajo (quirófanos, terapia intensiva, etc.).
Al mes de la 1 dosis. A los 6 meses de la 2
5. Instituir formularios de rechazo de
Toxoide
vacunas que deberán ser completados y
Tetánico
firmados por el personal que no acepte la
dosis. 5
Al año de la 3 dosis. Al año de la 4 dosis.
Diftérico
vacunación.
Refuerzo a
los
10
años de la última
ESQUEMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES PARA EMBARAZADAS
dosis. Antimenin-
Los servicios de salud deben realizar todos los esfuerzos necesarios para garantizar el
gococcica BC
cumplimiento del esquema de vacunación en
Al contacto. 2
A las 8 semanas de la 1 dosis.
En todos los casos, utilice para la colocación
embarazadas, el cual incluye las siguientes
una aguja 22G x ½”.
vacunas:
El lugar de aplicación será para todos los
Antiinfluenza estacional.
Toxoide tetánico-diftérico.
Antihepatitis B.
casos el miembro superior derecho o izquierdo en el músculo deltoides, y la vía de aplicación IM profunda.
Se debe hacer énfasis en la necesidad de la vacuna
vacunación 1 dosis al contacto.
vacunas y aclarar los conceptos sobre los 3. Facilitar
Esquema de
antiinfluenza
estacional
y
el
cumplimiento de la pauta de vacunación para embarazadas, la cual debe iniciarse desde el
348
INMUNIZACIONES EN PERSONAL DE SALUD Y EMBARAZADAS
Esquema Nacional de Vacunación para Embarazadas Vacuna
Enfermedad
N de Dosis
Intervalo entre Dosis
Refuerzo
Dosis
Antiinfluenza estacional
Influenza estacional
1
-
-
0,5 cc
Toxoide Tetánico Diftérico
Tétanos Difteria
Iniciar o completar el esquema recomendado con 5 dosis con toxoide tetánicodiftérico tomando en cuenta las dosis previas de toxoide tetánico.
1 al contacto. 2 al mes. 3 6 meses. 4 al año. 5 al año de la última dosis.
En embarazadas con esquema completo de 5 dosis, aplicar una dosis de refuerzo cada 10 años.
0,5 cc
Antihepatitis B
Hepatitis B
3
8 semanas
-
1 cc
349
CAPÍTULO XLVI
Aracneismo, emponzoñamiento escorpiónico y ofídico Angélica Quiroz Durán, César D’Pool Fernández ARACNEISMO
Veneno: Produce necrosis mediante la activación de
Arácnidos o Artrópodos Ponzoñosos.
los mecanismos de la coagulación, y formación
Taxonomía:
de
microtrombos,
los
cuales
ocluyen
arteriolas y vénulas produciendo la lesión
Clase: Insecta.
Subclase: Aracnidae.
Orden: Arácnea.
Suborden: Arachneomorphae. (184 familias).
Familias: 1. Sicaridae.
característica.
2. Therichidae. 3. Ctenidae. 4. Lycosidae.
Loxosceles reclusa
LOXOSCELISMO
Familia: Sicaridae.
Subfamilia: Loxoscelinae.
Género: Loxosceles (7).
Ejemplo:
Loxosceles reclusa (reclusa parda o violinista).
Loxosceles
laeta
(araña
parda
Loxosceles laeta
u Clínica:
homicida).
a. Forma Cutánea.
Características:
Araña pequeña (1---1,5 x 0,5cm).
Amarillo claro-pardo oscuro, con un parche contorneado en la espalda
b. Forma Cutáneo-Visceral. LOXOCELISMO CUTÁNEO
(violín).
las
Distribución: Se encuentra distribuida en el Estado Zulia.
351
Dolor muy intenso (sitio).
Periodo latencia (10’---24 horas).
Dolor más intenso (quemaduras).
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Piel congestiva, edematosa, tensa, dura.
Subfamilia: Latrodectinae.
Placa marmórea.
Género: Latrodectus (14).
5---6 días aparece mancha gangrenosa.
Ejemplo:
3 semanas ulcera más reparación de tejidos.
Adenopatías.
Estado General poco comprometido.
Latrodectus mactans (viuda negra, araña reloj de arena, tarántula). Características:
Araña pequeña de color negro.
Mide 2---3 mm.
Abdomen globoso, negro esférico, con mancha roja o naranja en forma de reloj de arena.
Solamente la hembra es peligrosa.
Peligro en niños menores de 15 kilos.
LOXOCELISMO CUTÁNEO-VISCERAL
Toque del estado general.
Acción hemolítica y afectación renal.
Ictericia, hematuria, hemoglobinuria.
Fiebre, disnea, cianosis, pulso filiforme.
Colapso, coma y muerte.
Tratamiento:
Latrodectus mactans
Mantener condiciones clínicas estables.
Suero Antiloxoscelico: 100---300 Uds diluídas, administrar vía intravenosa en
Clínica: “Lactrodectismo” es Neurotóxica.
30’.
Esteroides de acción rápida.
Antihistamínicos.
Prevención
del
tétanos
(Toxoide
tetánico).
Antiinflamatorios no esteroideos.
Opiáceos.
Injertos en zona afectada.
Antibióticoterapia.
LATRODECTISMO
Familia: Therichidae.
352
Dolor intenso, luego parestesias.
Periodo de latencia de 1 hora.
Taquicardia.
Hiperhidrosis
Dolor precordial.
Hiperestesia cutánea.
Abdomen agudo.
Abdomen en tabla, sialorrea.
Espasmos tetaniformes.
Desenlace fatal raro.
Recuperación en 24 horas.
ARACNEISMO, EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO Y OFÍDICO EMPONZOÑAMIENTO
Tratamiento:
ESCORPIÓNICO
Medidas generales.
Suero Antilatrodectus: 1---5 ml diluido en Solución Glucosada al 5-%, IV, en 15’.
Gluconato
de
calcio:
10
ml
Taxonomía:
IV
lentamente.
Esteroides de acción rápida.
Antihistamínicos.
Prevención del tétanos.
PHONEUTRISMO
Phylum: Artrópoda.
Sub-Phylum: Chelicerata.
Clase: Arácnida.
Sub-Clase: Aracnidae.
Orden: Escorpiones.
Familias: 7 Familias.
Género: 18 géneros.
Especies: 65 Especies.
Familia: Ctenidae.
Subfamilia: Phoneutriucea.
Género: Phoneutria (3).
Diplocentridae.
Ejemplo:
Phoneutria nigriventer: Araña plátano.
Buthidae.
Chactidae.
Scorpionidae.
Vejovidae.
Bothriuridae.
Chaeritidae.
Familias:
Características:
Arañas grandes: 40---45 mm largo.
Pelos cortos en todo el cuerpo en tonos gris y pardo.
Patas armadas con púas.
Rara vez causan la muerte.
Familia Vejovidae Composición del Veneno:
Phoneutria nigriventer Clínica:
Neurotóxica tetanizante.
Moco.
Compuestos orgánicos.
Enzimas: Fosfolipasa A. Neurotóxinas (10). Proteasas.
Tratamiento:
Suero Antiphoneutria IV.
353
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Agua.
Electrolitos.
Tratamiento: 1. Tratamiento Específico:
Clínica:
Suero Antiescorpiónico.
a. Local: Serotonina.
1 ampolla 5 ml---1 mg de veneno.
b. Sistémica:
1 ampolla 5 ml---2 mg de veneno.
Elaborado de Tytius discrepams.
SNA: (Acetilcolina-Adrenalina). Células Excitables (Bomba Na+-K+). Enzimática (Desfibrinación). Diagnóstico:
Epidemiológico.
Clínico.
Laboratorio: Amilasa, glicemia.
ECG.
Radiografía de tórax.
Otros: Estudios LCR, ecocardiograma, CPK-MB, TGO, TGP.
Amilasa Glicemia
Antivenina
Otros
Asintomático
Nó
-
Observación 4---6 horas
Leve
Nó
1 amp.
Hospitalizar
Moderado
N ó
2 amp.
Hospitalizar
Grave
3---4 amp.
Hospitalizar
2. Tratamiento No Específico:
Complicaciones:
Clínica
Deshidratación. Pancreatitis: Edematosa, hemorrágica y pseudoquística. Cardíacas. Pulmonares. Fracción TdF III Pancreatitis.
No utilizar Adrenalina.
Fluidoterapia.
Esteroides + Antihistamínicos.
Anticonvulsivantes.
Atropina.
Propranolol + Fentolamina.
Prazosin + Isosorbide.
Nifedipina.
Falla Cardíaca---Fisiopatología
EMPONZOÑAMIENTO
Adrenalina Acción directa del Veneno Taquicardia Bomba Na+-K+ Dism. Volumen/minuto Aumento Permeabilidad Hipertensión Arterial Na+-Ca+ Taquicardia Impide Repolarización Ventricular Corazón Inexcitable Arritmias Falla Cardiaca
OFÍDICO Ubicación en el Reino Animal:
Grupo: Vertebrados.
Clase: Reptiles.
Orden: Escamosos.
Características Fisiológicas:
354
Cuerpo.
Piel.
Generales
Anatómicas
y
ARACNEISMO, EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO Y OFÍDICO
Esqueleto: Columna vertebral que sustenta las costillas.
Reproducción: Ovíparas. Órgano sexual dividido.
No poseen esternón. Huesos de la cabeza con ligamentos. Mandíbula y cráneo articulados por el cuadrado. Dientes pequeños, filosos, curvados hacia atrás.
1 Esófago, 2 Tráquea, 3 Pulmones traqueales, 4 Pulmón izquierdo rudimentario, 5 Pulmón derecho, 6 Corazón, 7 Hígado, 8 Estómago, 9 Saco de aire, 10 Vesícula biliar, 11 Páncreas, 12 Bazo, 13 Intestino, 14 Testículos, 15 Riñones.
Locomoción de las Serpientes:
Ojos.
Oído: Captan vibraciones con la mandíbula.
Tacto y Olfato: Foseta loreal. Variaciones de calor de 0,20 C.
Boas
Lengua: Bífida. Órgano olfativo especializado.
Digestivo: Glándulas salivales Glándulas de inoculación.
355
Aparato inoculador: Aglifas.
Dientes pequeños en forma de sierra: Familia Colubridae.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Dientes Boidae.
grandes
y
fuertes:
Distribución Geográfica:
Familia
Lora
Aparato inoculador: Opistoglifas.
Colmillos posteriores.
Están dotadas de pequeñas glándulas venenosas.
Clasificación de las Serpientes:
Semivenenosas.
Familia Elapidae Viperidae Colubridae Boidae Hidrofilae
Coral
Género Micrurus - Naja Bothrops - Crotalus - Lachesis Phylodryias (lora) Boas Serpientes marinas
Serpientes No Venenosas:
Aparato inoculador: Proteroglifas.
Colmillos pequeños situados adelante.
Poseen un veneno altamente efectivo.
Llamadas constrictoras.
Cautiverio.
Provocan la muerte por asfixia de tipo mecánico.
Mapanare - Cascabel
Son parte de este grupo: Pitón, Traga venados, Boa constrictor y Anaconda.
Serpientes Marinas:
Aparato inoculador: Solenoglifas.
Poseen
glándulas
venenosas
bien
Congéneres de la familia Elapidae.
Género Laticauda colubrina.
Posee pulmones grandes.
Cola comprimida.
Son los reptiles más venenosos del
desarrolladas.
mundo.
Colmillos grandes, móviles, curvados hacia atrás.
356
Su veneno neurotoxinas.
está
constituido
por
ARACNEISMO, EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO Y OFÍDICO Diferencias entre Venenosas y No Venenosas: Caracteres
Venenosas Viperidae Elapidae Triangular Ovalada
Especies en Venezuela:
No Venenosas Variable
BOTROPS ++++ Especie
Atrox Medusa Venezuelensis Shellegelli
Cabeza Vertical
Redonda Redonda o Vertical
Pupila Presente
Ausente
Ausente
Pequeñas y Aquiladas
Grandes y Lisas
Lisas
Nombre Común Mapanare, Guayacán Rabo amarillo Cuatro narices Tigra mariposa
Foseta Loreal
Escamas Cefálicas
Proteroglifa: Solenoglifa: Dos Dos colmillos colmillos Dentición grandes, pequeños, anteriores, anteriores, móviles fijos
CROTALUS +++ Especie
Aglifa: Sin colmillos Opistoglifa: Dos colmillos maxilares, posteriores
Durissus Vegrandis
Nombre Común Cascabel
Lisa: Bothrops LACHESIS +++
Cola
Apéndice Corneo: Crotalus
Especie
Corta y Puntiaguda
Muta
Variable
Erizada: Lachesis
357
Nombre Común Cuaima Concha de piña
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Peso de la víctima.
MICRURUS + Especie
Collaris Isozonus Lemmiscatus Mipartitus
Glándulas de almacenamiento.
Nombre Común
Caza reciente. Composición de la Venina:
Coral
Bothrops y Crótalus: Horas de la tarde.
Lachesis: Hábitos nocturnos.
Micrurus: Hábitos matinales o nocturnos.
Proteasas.
Fosfolipasas.
Hialuronidasas.
Esterasas.
Endonucleasas.
Fosfatasas.
Hemorraginas.
Cardiotoxinas.
Neurotoxinas.
Mecanismo de Acción de la Venina:
Hábitos:
Definiciones: Emponzoñamiento Ofídico:
Producen activación del sistema de complemento.
Lisis de las membranas celulares.
Alteración del coagulación.
Disminución del neurotransmisor en la sinapsis acetilcolina.
Alteración del equilibrio iónico.
venina de una serpiente, que ocasiona la muerte o incapacidad temporal o permanente de sus
Se produce cuando la serpiente muerde y no inocula el veneno.
Hemotóxico: Alteración del Coagulación. I, II, V, VII, IX.
Toxicología del Ofidismo: Gravedad de la mordedura: Número de lesiones.
Vasculotóxico: Daño endotelial. Endoteliolisinas.
Mordedura Seca:
la
Extravasación de sangre.
víctimas.
Especie y edad.
de
Mecanismo de Acción: Bothrops
Cuadro clínico producido por la acción de la
mecanismo
Hemólisis. Fosfolipasa A.
Mionecrogénico: Hialuronidasa. Hemorraginas.
Localización de la lesión.
358
mecanismo
de
la
ARACNEISMO, EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO Y OFÍDICO Proteasas.
Clínica:
Mecanismo de Acción: Crotalus
Emponzoñamiento por Bothrops Órgano Características Clínicas Afectado Dolor, herida sangrante, Locales edema, equimosis, flictenas, necrosis.
Neurotóxico: Crotoxina (-) Liberación AC. Afecta el III nervio craneal (motor ocular común).
Facies
Nervios motores periféricos.
Hemolítico: Fosfolipasa A.
Nefrotóxico: Produce afectación renal por acción
Musculatura Sangre
directa del veneno.
Hemorragias
Mecanismo de Acción: Micrurus
Disminuye la concentración presináptica de acetilcolina. Cardiotóxico: Produce daño de la fibra del músculo cardiaco. Acumulo de ácido láctico.
Hemolítico: Fosfolipasa A.
Clasificación de la Venina: Género
Bothrops
Lachesis Crotalus Micrurus
Afectada sólo si hay necrosis extensa. Alteraciones de la coagulación y del fibrinógeno, CID. Gingivorragias, hematemesis, metrorragias, epistaxis y hematuria.
Emponzoñamiento por Crotalus Órgano Características Clínicas Afectado Dolor inicial intenso, edema Locales circunscripto, herida limpia, no sangrante, parestesias. Ptosis palpebral, estrabismo y Facies diplopia. Afectada sólo si hay necrosis Musculatura extensa. Metahemoglobinemia, Sangre disminución del fibrinógeno. Oliguria, Presencia de Orina insuficiencia renal aguda.
Neurotóxico: Bloqueo neuromuscular. Tipo curare.
Álgidas o Indiferentes.
Emponzoñamiento por Lachesis Órgano Características Clínicas Afectado
Veneno Proteolítica Coagulante Hemorrágica Proteolítica Coagulante Hemorrágica Neurotóxica Neurotóxica Hemolítica
Locales Facies Musculatura Sangre Gastrointestinal
Neurotóxica
359
Herida desgarrante. Neurotóxica. Parálisis moderada. Idem a Bohtrops. Diarrea, Cólicos intensos.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Emponzoñamiento por Micrurus Órgano Características Clínicas Afectado Dolor leve, pasajero, herida Locales limpia poco visible, parestesia regional. Neurotóxica, sialorrea, disfagia Facies y disartria. Musculatura
Parálisis flácida.
Sangre
Sin alteraciones.
Diagnóstico: Se realiza elementos:
a
través
de
Identificación del ofidio.
Epidemiología.
Clínica del paciente.
Inmunotest.
Elevar el miembro afectado.
Antibióticos.
Antitetánica.
Analgésicos.
Corticosteroides.
Antihistamínicos.
Administración de sangre.
Estudios paraclínicos.
Antivenina:
Vómitos, relajación de esfínteres.
Gastrointestinal
los
siguientes
Reposo.
Inmovilizar la extremidad afectada.
Tranquilizar al paciente.
Retirar prendas o vestidos apretados.
Desinfectar y limpiar la herida.
Traslado a un centro hospitalario.
No se debe usar: Bebidas alcohólicas. Torniquetes. Vendaje apretado.
Tratamiento Intrahospitalario: Hospitalizar.
Antecedentes y Examen físico.
Identificar la serpiente.
Hidratación.
Administración de Antivenina.
Impedir la absorción de la venina y neutralizarla.
En niños se administran las mismas
Subcutánea y endovenosa.
Polivalente, Bothrops y Crótalus.
Guía para la Terapia del Ofidismo Clínica y Paraclínica Antídoto Pacientes No se administra suero. Asintomáticos Paciente con edema Se le administran 5 local, alteración del ampollas de SAOPTPT, Fibrinógeno (120 UCV 160 mg/dl) Paciente con clínica anterior, más Se le administra 10 hemorragia, ampollas del SAOP fibrinógeno (70---110 UCV mg/dl) Emponzoñamiento grave más Se administran 15 hemorragias, ampollas de SAOPalteraciones renales, UCV Fibrinógeno (< 70 mg/dL)
Succión de la herida.
Anticuerpos específicos.
dosis.
Tratamiento Extrahospitalario:
Prueba de Sensibilidad: 1. Se diluye 1 ml de suero en 9 ml de solución fisiológica.
360
ARACNEISMO, EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO Y OFÍDICO 2. Se aplica 0,1 ml intradérmico en cara anterior del antebrazo. 3. Si enrojece es Positivo. 4. Si en 10---15 minutos no hay cambios es Negativa la prueba. Suero Antiofídico - Desensibilización Sistema Clásico Sistema de Piggyback Dilución del veneno 1:100 Antivenina: 10cc 0,01 ml SC 0,1 cc 0,02 ml SC 0,5 cc 0,04 ml SC 1 cc 0,1 ml SC 2 cc 0,25 ml SC 5 cc 0,50 ml SC 1,0 ml SC
5 ampollas de 10 ml
Suero Antiofídico: 1 ml neutraliza 2 mgs de Bothrops 1 ml neutraliza 1,5 mgs de Crotalus Complicaciones:
Síndrome compartimental.
Coagulación intravascular diseminada (CID).
Infección sobreagregada.
Úlceras por necrosis.
Insuficiencia renal aguda (IRA).
DPP.
Enfermedad del suero.
2 ampollas de 10 ml
361
CAPÍTULO XLVII
Intoxicación por plaguicidas, herbicidas y raticidas Angélica Quiroz Durán, Víctor Nuñez Pinto
INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Toxicidad: Depende de:
Utilización incorrecta de contenedores para alimentos.
Adición intencionada a alimentos.
Contaminación intencionada o accidental del medio ambiente por una
Naturaleza del producto.
mala gestión de los contenedores o
Preparado comercial.
utensilios sucios.
Propiedades físico-químicas.
Disolvente-Aditivos.
Mecanismo de Acción: Son inhibidores irreversibles de la enzima acetilcolinesterasa, que degrada a la acetilcolina
Vías de ingreso:
Oral.
Inhalatoria.
Cutáneo-mucosa.
Parenteral.
en el espacio sináptico.
Modos de ingreso:
Accidental.
Intencional.
Laboral.
Causas de epidemias tóxicas:
Accidentes industriales producción del producto.
Accidentes durante almacenaje.
Contaminación accidental en productos alimentarios.
Contaminación accidental en transporte y almacenaje.
Confusión de productos, por similitud
el
durante
la
transporte
y
Análisis Sanguíneo:
física.
363
Colinesterasas.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Resultado:
Actividad enzimática.
Clasificación:
Benlate.
Unden.
Temik.
Manifestaciones colinérgicas:
Organofosforados.
Carbamatos.
Pueden ser clasificadas, según los efectos de hiperestimulación de los receptores muscarínicos, nicotínicos y del SNC.
ORGANOFOSFORADOS
Síndrome muscarínico:
Compuestos y nombres comerciales:
Salivación.
Alta Potencia
Lagrimeo, sudoración.
Categoría I: DL50 = 0---50 mg/Kg.
Incontinencia urinaria.
Diarrea.
Molestias gastrointestinales.
Taquicardia.
Visión borrosa, hiperemia conjuntival, miosis.
Rinorrea; broncorrea, tos, disnea; anorexia, náuseas, vómitos; arritmias,
Paratión etílico: Metafos.
Dicrotofos: Bidrin, Carbicron.
DDVP: Diclorvis, Nuvan.
Metamidofos:
Filitox,
Monitor,
Tamaron.
Monocrotofos: Azodrin, Nuvacron.
Potencia Intermedia
hipotensión.
Categoría II: DL50 = 50---500 mg/Kg.
Paratión metílico.
Coumafos.
Triclorfón.
Dimetoato.
Clorpirifos.
Síndrome nicotínico:
Malatión.
Mercaptotión.
Baygon (vieja fórmula).
Efectos sobre SNC: Ansiedad, ataxia, cefalea, coma, confusión, depresión, parálisis res-piratoria.
Efectos tóxicos directos:
Nombres comerciales: Aldicarb.
Placa neuromuscular: Calambres, debilidad, fasciculaciones, mialgias y
convulsiones, irritabilidad, somnolencia,
CARBAMATOS
hipertensión,
parálisis flácida.
Categoría III: DL50 = Mayor 500 mg/Kg. Diazinón
Cefalea,
mareos, taquicardia, palidez.
Potencia Baja
Ganglionares:
Necrosis laríngea, esofágica, gástrica y duodenal (si el tóxico ingresó por vía digestiva).
Necrosis laringotraqueal y pulmonar (si entró por vía respiratoria).
364
INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RATICIDAS
Necrosis hepática centrolobulillar.
Pancreatitis aguda.
Insuficiencia renal aguda.
Mejoría de los síntomas administración de atropina.
ECG:
1 a 4 días postenvenenamiento (“recaídas
Diagnóstico Diferencial:
Insuficiencia respiratoria de aparición
Síndrome epiléptico.
brusca por parálisis de los músculos
Estado de coma hipo o hiperglicémico.
respiratorios.
Enfermedad diarréica aguda.
Afecta músculos flexores proximales de
Edema pulmonar agudo asociado a otras
nuca y extremidades superiores y pares
etiologías.
craneales.
Recuperación en 14 - 28 días sin secuelas
Medidas de Soporte:
Neurotoxicidad tardía:
2---4 semanas postexposición.
Calambres, sensación de quemadura, dolor sordo o punzante simétrico en pantorrillas, parestesias en pies y piernas.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Tratamiento:
si el manejo es adecuado.
TSV
bloqueos, prolongación QTc.
del tercer día”).
ventricualres,
la
polimorfa y ritmos idioventricualares,
Síndrome intermedio:
Arritmias
tras
Debilidad de músculos peroneos, caída del pie, disminución de sensibilidad.
Permeabilidad de vías aéreas.
Oxigenación.
Ventilación mecánica.
Reanimación cardiopulmonar.
Líquidos de mantenimiento/
Descontaminación:
Finalmente puede presentar parálisis de extremidades.
Disminución de la absorción por piel y mucosas: Oxígeno, quitar ropa, lavado de piel, inducir vómito, lavado gástrico (en
Exposición crónica:
primeras 4 horas), carbón activado.
Dermatitis.
Estomatitis.
Asma.
Polineuropatía.
Tratamiento Específico:
Depresión, pérdida de capacidad de concentración, reacciones esquizoides.
Atropina:
Diagnóstico:
Historia de exposición al tóxico.
Manifestaciones clínicas de toxicidad.
Descenso en los niveles séricos de la
Aumentar eliminación: Diuresis adecuada.
Antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores del SNC y receptores muscarínicos periféricos.
Revierte efectos muscarínicos y centrales por hiperestimulación parasimpática.
colinesterasa (CE).
365
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
La dosis inicial es de 2---5 mg IV, si no responde se duplica la dosis a intervalos
HERBICIDAS Pertenecen a este grupo:
de 5---10 minutos.
Signos de atropinización: CASEROLO.
Oximas (pralidoxima, obidoxima):
Son útiles para combatir los síntomas nicotínicos y de SNC, pero sólo antes del
Paraquat.
Gramoxone.
Matamaleza.
Mecanismo de Acción (General): Inhiben la enzima superóxido dismutasa a
“envejecimiento”, preferiblemente en las primeras 6---12 horas.
nivel pulmonar.
Reactivan la acetilcolinesterasa.
Se usan después de usar atropina.
Toxicocinética: a. Absorción:
Otras causas de inhibición de la colinesterasa:
Anemia crónica.
Piel.
Colagenopatías.
Inhalatoria.
Enfermedades hepáticas.
Oral:
Epilepsia.
Infecciones agudas.
Desnutrición.
Tuberculosis.
Parasitosis.
Anticonceptivos estrógenos.
Boca-esófago: 0,5-%. Estómago: 3-%. Intestino delgado: Duodeno: 9-%. Yeyuno: 15-%.
orales:
b. Distribución.
Corticoides,
c. Eliminación:
Prevención:
Ropa y calzado.
Almacenamiento.
Equipos adecuados.
Lavado de la ropa.
Rotulado e instrucciones.
Técnicas de aplicación.
No comer, beber, fumar.
Ducha postjornada.
Reintegro de envases.
Control médico periódico.
Uso de equipo de protección personal
Renal y Bilis.
d. Rango de Toxicidad:
Dosis letal: 2---3 grs Paraquat®.
Niños: 7,5 ml (1,5 grs).
Mujer: 15 ml (3 grs).
Hombre: 20 ml (3,5 grs).
Fisiopatología:
(guantes, botas, mascarillas).
366
Gastrointestinal: Cáustico, necrosis de licuefacción.
Hígado: Daño centrolobular en ductos de pequeño y mediano calibre Se excreta
provoca
INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RATICIDAS
por la bilis produciendo un efecto
irritativo Ictericia (reversible).
15 ml o menos: Muerte tardía (2 - 3 semanas) por fibrosis pulmonar
Riñón:
progresiva.
Isquemia
tóxica
(fenómeno
tubular) Daño células epiteliales
Clínica General:
(túbulos renales) Disminución de la
10’: Vómitos incoercibles (PP-796).
presión intratubular Disminución de la presión de filtración glomerular
1---3 días: Quemaduras en boca, disfagia, sialorrea, disfonía.
Disminución
3---5 días: IRA-IH (reversible).
9---15 días: Insuficiencia aguda (irreversible).
Neurológico:
función tubular Aumento de la
glomerular
del
flujo
Isquemia
plasmático y
necrosis
tubular Insuficiencia renal agua (reversible).
Pulmón: Espacios alveolares Inflitración profibroblastos (tejido
profibroblástico)
intersticial pulmonar Insuficiencia respiratoria (Fibrosis pulmonar).
Antecedentes epidemiológicos.
Clínica.
Análisis toxicológicos: Orina y sangre. Orina: Prueba de Ditionito de sodio (cualitativa).
Piel: Tóxico puro: Necrosis cutánea.
N: No tiñe.
Tóxico diluido: Dermatitis con formación
I (+): Azul oscuro---negro.
de edema y bulas.
Sangre: Plasma (cuantitativa), ppm.
L (+): Azul pálido---azul verdoso.
Ojo: Inmediato: Irritación. Primera
semana:
Exudado,
Tratamiento: Medidas Generales:
necrosis,
pérdida de la conjuntiva, destrucción de la cornea, uveítis anterior.
Nariz: Epistaxis.
Clínica por Ingestión: Depende cantidad y concentración:
Embarazo: Evacuar útero.
Clínica Local:
estupor,
Diagnóstico:
Acumulación de colágeno Fibrosis
Somnolencia,
coma.
Fibroblastos basófilos Coalescencia de tapones
respiratoria
15 ml puro: Muerte de 1---3 días, hemorragia pulmonar.
Hospitalizar.
Dieta absoluta.
Buen lavado gástrico.
Vía central.
Sonda NGS y sonda de Foley.
Hidratación parenteral: 5---10 lts en 24 hrs.
Medidas Específicas:
367
Tierra de Fuller’s:
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Dosis:
Dosis:
Niños: 15---30 grs (1/4---1/2 T) + H2O, vía
Niños: 100 mgr. VO, OD x 21días.
Sonda nasogástrica (-).
Adultos: 400 mgr. VO, OD x 21días.
Adultos: 30---60 grs (1/2---1 T) + H2O, vía Sonda nasogástrica (-).
Lavado cavidad oral: Agua bicarbonatada o antiácido QID.
Catárticos Salinos:
No administrar oxigeno.
Dosis: Niños: 250 mgs/Kg/dosis, 1/2 hora post
Apoyo Psiquiátrico.
Rx de Tórax: Ingreso y c/ 3 días.
Adultos: 15---20 grs/dosis, 1/2 hora post
ECG.
Tierra de Fuller’s.
Control estricto de L.I.E.
Furosemida:
Dosis:
Laboratorio: PQ orina BID, úrea - creatinina BID,
Niños: 1---3 mgs/Kg/dosis. IV c/4---12 hrs
TGO, TGP, BLT y F BID.
x 1---3 días.
Gases arteriales y electrolitos diarios.
Adultos: 1---3 amp. IV c/4---12 hr x 1---3
Glicemia.
días.
Hematología completa.
Tierra de Fuller’s.
Ranitidina:
RATICIDAS
Dosis: Niños: 1---3 mgs/Kg/dosis. IV c/6 hrs.
Clasificación:
Adultos: 1 amp. IV c/6 hrs.
I. De acción rápida:
Antiácido: Dosis: Niños: 2---5 ml/Kg/dosis. VO, QID. Adultos: 30 ml. VO, QID.
Exterminio.
II. De acción lenta:
N-acetilcisteina (Fluimucil).
a. Primera generación:
Niños: 150 mgs/Kg/dosis. IV c/6 hrs x 21 días. Adultos: 600---900 mgr. IV c/6 hrs x 21
Coumarínicos.
Indanodionas.
b. Segunda generación:
días. Vitamina C: Dosis: Niños: 0,25---0,50 ml/dosis. IV, TID x 21
Brodifacum.
Bromadiolona.
Toxicidad:
días.
Estricnina.
Antioxidantes: Dosis:
Súper tóxica Extremadamente tóxica
Adultos: 1---2 grs/dosis. IV, TID x 21 días.
Muy
Vitamina E:
Ligeramente tóxica No tóxica.
368
tóxica
Moderadamente
tóxica
INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RATICIDAS ESTRICNINA
Convulsinógeno: Control de ratas y topos.
Origen:
Semillas
de
Strycnos
Nux
Vomica.
Mecanismo de acción: Estimulante del SNC Astas anteriores de la médula espinal Liberación de
Prodrómica:
Inquietud, contracciones mioclónicas no
Deterioro SNC UCI VM.
Oxigenoterapia por la hipoxia.
Mantener volumen urinario.
Bicarbonato de Na+ o K+: 100---200 mmol (acidosis - hipopotasemia).
Traqueostomia: Espasmo glótico.
Exterminio
Clínica: 10---20 minutos.
Cuarto tranquilo con baja luz.
FLUORACETATO DE SODIO
acetilcolina Placas mioneurales.
Sal sódica del ácido fluoro acético que metabólicamente se oxida a fluoracetato.
Dosis letal media: 0,5---2 mgs/Kg.
Mecanismo de Acción:
generalizadas, sensibilidad auditiva y cromática.
con inhibición de la aconitasa y cese de
Convulsiones:
Opistotono, consciente, disneico, HTA.
Taquicardia, midriasis, apnea, cianosis.
Acidosis metabólica – respiratoria.
Hiperreflexia, clonus, hipertermia.
Rabdomíolisis + lesión renal.
Depresión respiratoria. Central.
la marcha metabólica. Clínica:
Mantener ventilación y control de las convulsiones.
Lavado gástrico: Reciente. Carbón activado: 1 gr x Kg + agua, vía
SNC: Hiperactividad, convulsiones tónico-clónicas, alucinaciones auditivas,
Gastrointestinal: Náuseas, diarrea, epigastralgia.
Respiratoria: Depresión respiratoria.
Cardiovascular: Pulso alternante, latidos ectópicos, taquicardia ventricular,
Laxante: 250 mgr x Kg + agua, 1/2 hora
vómitos,
Otros: Prurito nasal, aprehensión.
Tratamiento:
del carbón activado.
30---120’ hasta 20 hrs.
cianosis.
SNG.
nistagmos, coma y muerte.
Tratamiento:
Ciclo de Krebs o del ácido tricarboxílico
Convulsiones:
Diazepam: Dosis: Niños: 0,25---4 mgrs, IV.
Mantener condiciones vitales.
Prevenir absorción: Emesis. Lavado gástrico.
Adultos: 1---2 amp, IV.
Adsorbente: Carbón activado.
369
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Catárticos: Laxantes.
TP
Tratamiento sintomático: Convulsiones:
abdominales.
algias
Otros:
Niños: 0,1---0,3 mgrs/Kg, IV.
equimosis,
metrorragia,
hemorragia
Adultos: 10 mgrs, IV.
cerebral, schok hemorrágico y muerte. Diagnóstico:
Adultos: 1 amp, IV c/hr.
Antecedentes epidemiológicos.
Terapia Experimental:
Manifestaciones clínicas.
Dosis:
Laboratorio: Tiempo de protrombina.
0,1---0,5 mgr/Kg, c/30 a 60 min.
Otros: Hematología completa, tiempo
Etanol:
parcial de tromboplastina, fibrinógeno,
Dosis:
etc. Tratamiento:
24---48 hrs, con alcoholemia 100 mgrs %. Casos Severos:
Alcohol etílico en amp 10-%, IV.
Condiciones estables.
Prevenir
absorción:
0,1 ml alcohol etílico/kg peso + Solución Glucosada en 10---15’, IV.
Antídototerapia: Vitamina K1. Hemorragia leve: TP ligeramente Dosis: Niños: 1 mgr/Kg, IM.
Efecto acumulativo.
Adultos: 5---10 mgr, IM.
Mecanismo de Acción:
Hemorragia moderada: TP prolongado o
Hidroxicumarina Vitamina K: Compiten con la síntesis de protrombina
Inc.
(factores VII, IX, X) en el hígado.
Niños: 1 mgr/Kg, IV.
Indanodiona: Daño hepático y agranulositosis.
Adultos: 10---20 mgr, IV.
Dosis:
Hemorragia grave: TP Inc. Dosis:
Clínica: Ingestiones aisladas: No
Repetidas: Gastrointestinal: Epigastralgias, náuseas,
lavado
prolongado.
Raticidas de Acción Lenta:
Emesis,
gástrico, carbón activado, catártico.
Dosis Inicial:
lumbar,
hemoptisis,
Niños y adultos: 0,5---1 ml, VO c/4 hrs, x
Dolor
hematomas,
Monoacetato de glicerol (Monoacetin).
I):
Epistaxis,
Niños: 4---8 mgrs/Kg, IV.
o
Diazepam:
Difenilhidantoína:
(P
Niños: 2---5 mgr/Kg, IV c/6 hrs. Adultos: 10---30 mgr, IV c/6 hrs.
Vitamina C: Dosis:
vómito, diarrea.
Niños: 0,25---0,5 mgr/Kg, VO, IM o IV. Adultos: 100---500 mgr, VO, IM o IV.
370
CAPÍTULO XLVIII
Intoxicaciones por fármacos Angélica Quiroz Durán
Describiremos en éste capítulo:
Agentes depresores del Sistema Nervioso Central.
Intoxicación por Acetaminofen.
Intoxicación por Salicilatos.
convulsivos (fenobarbital). Historia:
DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Hipnosedantes: Barbitúricos, no Barbitúricos.
Ácido B. No es activo, se comenzó a modificar por químicos y es una sustancia de abuso.
Tranquilizantes:
1903 Fischer y Von Mering descubrieron que el barbital era muy efectivo para
sedar perros haciendo que se durmieran
Se sintetizo por primera vez en 1864 (Adolf Von Baeyer) combinando urea y ácido malónico).
Clasificación:
En la actualidad se usan en anestesia (tiopental) y en el manejo de síndromes
Neurolépticos: Fenotiazinas, butirofenonas, otros.
(Veronal®).
Ansiolíticos: Benzodiacepinas, meprobamato.
Clasificación:
Aticonvulsivantes:
Hidantoínas.
Barbitúricos de acción prolongada: Inicio de acción: 30---60 minutos.
Antihistamínicos.
Latencia: 8---12 hasta 16 horas.
Analgésicos:
Estos se pueden usar como drogas de
Narcóticos, no narcóticos.
abuso.
Otros: Alcoholes, plantas, monóxido de carbono.
Ejemplo: Fenobarbital.
BARBITÚRICOS
Latencia: Hasta 6 horas. Se pueden utilizar como drogas de abuso.
Generalidades:
Son derivados del ácido barbitúrico.
Fueron muy utilizados en el pasado como sedantes e hipnóticos, pero su
Ejemplo: Secobarbital, pentobarbital.
minutos.
estrecho y el desarrollo de fármacos más ha
restringido
su
Barbitúricos de acción ultra corta: Inicio de acción: Inmediato. Su efecto perdura solo por algunos
potencial de abuso, rango terapéutico seguros
Barbitúricos de acción corta-intermedia: Inicio de acción 15---40 minutos.
Uso exclusivamente médico.
comer-
Ejemplo: Tiopental.
cialización.
371
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Farmacocinética:
Farmacodinamia:
Se absorben pletamente.
con
rapidez
y
com-
Potencian la acción Gaba en el receptor Gabaa.
Inicio de acción: 10---60 minutos.
Retraso de absorción con los alimentos.
También reducen la estimulación inducida por glutamato, deprimen el
Uso IM profunda y en grandes músculos.
centro respiratorio.
IV:
Status
epiléptico,
inducción
o
Inhiben la contractibilidad conducción cardíaca.
Distribución: Amplia, cruzan con facilidad barrera placentaria los muy
Aumentan la entrada de cloro a las neuronas causando hiperpolarización.
liposolubles (anestesia) a excepción del
Tolerancia por desensibilización inducción enzimática.
Deprimen con carácter reversible la actividad de todos los tejidos excitables.
Metabolismo: Casi completo, con o sin
Bloqueo corticales,
conjugación.
núcleo
Oxidación: Formación de alcoholes, cetonas, fenoles, ácidos carboxílicos.
neuronas talámicas de relevo.
conservación de anestesia general.
fenobarbital que es menos liposoluble.
La captación por tejido graso y muscular, hace que disminuya la concentración de estas sustancias en plasma o encéfalo.
Conjugados o no (25-%) con ácido glucurónico.
Fenobarbital: Sufre n-glucosilación, nhidroxilación, tiobarbitúricos
desulfuración hasta
cuneiforme,
la
e
Células cerebelo,
sustancia
negra,
Bloqueo presináptico: Médula espinal.
Causan efectos depresivos del sistema nervioso central, desde sedación leve hasta anestesia general.
de
Sintomatología:
oxibarbitúridos,
abertura del anillo barbitúrico y n-
Sedación, disminuye nivel de consciencia, actividad motora y somnolencia.
Hipoxia.
Coma, su profundidad depende del grado
desalquilación hasta metabolitos activos.
post-sináptico: piramidales del
y
Eliminación renal, se puede incrementar mediante diuresis osmótica, álcalinización de la orina o ambas.
de intoxicación.
Eliminación más rápida en jóvenes, que en ancianos o lactantes.
Acidosis metabólica importante.
Vida media incrementada en embarazo,
Oliguria, anuria.
en hepatopatías y cirrosis.
Lesiones nerviosas por compresión.
Administración repetida acorta la semivida por su actividad de inductores
Lesiones musculares (menos frecuentes).
Etapas terminales: Edema cerebral hipóxico, episodios convulsivos.
Muerte por apnea y colapso cardio-
enzimáticos microsomales.
Se pueden bioacumular.
También puede existir eliminación biliar.
circulatorio.
372
y
respiratoria
INTOXICACIONES POR FÁRMACOS
Necrosis hepática masiva por hipersensibilidad.
Intoxicación Aguda:
Hepatopatías: Efectos tóxicos aparecen más rápido.
Psicosis delirio.
por
barbitúricos:
Agitación,
Diagnóstico: Anamnesis y clínica.
Diagnóstico diferencial: Benzodiacepinas: Depresión respiratoria
Inapetencia, constipación, pérdida de peso.
Somnolencia, ataxia, afectación emotiva (ansiedad).
Toxicomanía, dependencia.
Alteración de las porfirinas.
mínima. Opiáceos: Pupilas mióticas. Monóxido
de
carbono
(CO):
Color
acarminado marcado de sangre.
Tratamiento:
Intoxicación etílica: Aliento, olor en ropa
y contenido gástrico.
Laboratorio: Niveles de barbitúricos en sangre u orina.
no menos de 100 mg/día.
Tratamiento:
Lavado gástrico: Justificado hasta 12---18 horas posterior a la ingesta.
Intubación endotraqueal si se amerita.
Oxigenoterapia.
Carbón activado, catártico salino.
En neonatos 3---10 mg hasta disminuir en 2 semanas.
Síndrome de supresión de barbitúricos:
Compuestos dependígenos y drogas de abuso.
Administración de Dextrosa o gluco-
Clínica: Malestar, ansiedad, irritabilidad, trastornos neurovegetativos: temblores,
salina con 20 mEq de NaHCO3 hasta
diaforesis,
disponer de laboratorio.
ortostática, insomnio, y disminución del
Administración nización.
de
diuréticos,
Casos graves: Hemoperfusión, hemodiálisis y diálisis peritoneal.
gradual,
progresiva
hipotensión
En casos graves: Delirium, controlado también con sedantes leves y control de laboratorio.
Medidas generales, colchón antiescara, fisioterapia.
Presentación insidiosa.
taquicardia,
umbral convulsivogeno.
álcali-
Tratamiento:
Intoxicación Crónica:
Retirada gradual y paulatina, disminuir 10-% cada 3 días, tomas QID y disminuir
Benzodiacepinas, estabilizado el paciente se mantiene la dosis por 4 a 7 días, disminuyendo paulatinamente (15---30
e
% de reducción por semana).
Tolerancia y dependencia frecuentes.
Inducen durante uso prolongado un
Otro procedimiento: Administración de 1,5 mg VO de fenobarbital cada hora
aparato metabólico más grande para
hasta que aparezca efecto hipnótico-
degradarlas.
sedante, a continuación se suspende
373
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA HIDRATO DE CLORAL
medicación y se espera recuperación del paciente.
Pronóstico:
Cuadro grave en 12-% de los casos produce muerte.
Asociación con alcohol u otros depresores del SNC empeora pronóstico
(gastritis química) y eficaces hipnóticos.
En coma prolongado es frecuente el desarrollo de Síndrome psico-orgánico
(ácido uroclorálico) a través de la bilis.
invalidantes e irreversibles. Dosis letal (DL): 5---8 gr.
Barbituremia: 50---80 mcg/dL (grave).
Hipnosedante, efectos antihistamínicos y relajación muscular. Empleo restringido, como
afrodisiaco
en
Depresión SNC: Somnolencia, depresión respiratoria, hipotermia, coma.
Alteraciones cardiovasculares: hipotensión, fibrilación auricular, taquicardia ventricular.
Dosis moderadas: Euforia, vivencias de extrañamiento, potencia la libido aunque
muscular, mioclonus y convulsiones. Tratamiento:
Dosis tóxica: 2,4 gr/día.
Dosis letal: 8 gr/día.
Adictogenos.
Dosis letal: 10 gr, la tolerancia puede
gastro-
Intoxicación crónica: Hepatopatías.
Tratamiento:
actividad motora, excitación, hipertonía
Similar a barbitúricos, técnicas eliminación no resultan eficaces.
Irritante, provoca lesiones intestinales y hepatoxicidad.
SNC. Hiper-
aumentarla.
no el rendimiento sexual. Dosis tóxicas: Depresión Fenómenos extrapiramidales:
Acción sedante poco selectiva.
contracciones ventriculares prematuras,
Intoxicación:
en
gran
cantidad.
pero
Intoxicación:
METACUALONA
usa
terapéutica,
concentraciones tóxicas son mayores.
+ 100 mcg/dL (letal).
se
Vida media: 4---12 horas en concentración
80 - 100 mcg/dL (muy grave).
Tricloroetanol oxida a tricloroacético eliminándose por orina y en menor grado conjugado con ácido glucurónico
post-hipóxicos a veces con secuelas
Se reduce a tricloroetanol mediante alcohol deshidrogenasa hepática, el etanol potencia la toxicidad.
general.
Principal representante de derivados del cloral; irritantes para las mucosas
de
374
Medidas generales.
Medidas de descontaminación.
Ventilación asistida de ser necesaria.
Oxigenoterapia.
Mantas eléctricas o bolsas de agua caliente.
Propanolol, lidocaína.
Marcapasos (taquiarritmias).
INTOXICACIONES POR FÁRMACOS
Hepatopatías y nefropatías carecen de tratamiento.
del estado de consciencia, disartria,
Eliminación forzada, hemodiálisis diálisis peritoneal: No son efectivas.
afectividad, psicosis maniaco-depresiva.
alucinaciones, delirio, alteraciones de la
o
Flumacenil con distinto grado de éxito.
Cuadros paradójicos.
Neurológicamente similar a embriaguez etílica: Tremor, ataxia e incoordinación
BROMUROS
psicomotriz.
Compuestos inorgánicos derivados del bromo.
Biodisponibilidad variable, generalmente alta (96 %).
Pico plasmático: Máxima concentración en 60---120 minutos.
Carácter irritante: Emético.
Absorción respiratoria y dérmica irrelevante, lesiones locales antes que
encefalopatía, coma y muerte.
Niveles tóxicos: 20---50 mg/dl.
Distribución:
Circula
en
Antecedentes.
No hay técnicas de determinación en sangre u orina.
Se puede realizar cromatografía de gases para cuantificar, aunque no son buenos
sangre,
indicadores.
distribución en ambos compartimientos (extra e intracelular), en SNC menor que
Tratamiento:
el cloro.
Atraviesa barrera placentaria y se excreta en la leche materna.
Eliminación: Urinaria. Vida media: 6---12
Recuperación lenta, cuadros residuales de anmesia como secuela.
Diagnóstico:
sistémicas.
Exposición prolongada y niveles altos conducen a depresión del SNC y
días.
Lavado gástrico, carbón activado.
Forzar diuresis.
Laboratorio general.
Se suspende el tratamiento al cesar los síntomas.
Intoxicación:
INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN
Acción irritante de carácter oxidante, se disuelven en agua produciendo ácido
Historia:
bromoso, otros oxoácidos.
Bromación directa de dobles enlaces lipídicos: Compuestos volátiles e
nombre de antifebrina.
irritantes pulmonares.
Sustitución del cloro en metabolismo, si se sustituye 40---50-% produce la muerte.
Depresión SNC: Debilidad de las extremidades, somnolencia, desorien-
En 1886 la acetanilida fue introducida terapéuticamente en el mercado con el
Para 1889, el paracetamol fue identificado como un metabolito de la acetanilida.
Para 1955 el paracetamol sale a la venta con el nombre Tylenol.
tación alo o autopsíquica, disminución
375
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Para
1958
se
comercializó
Dosis tóxica:
una
formulación para niños Panadol Elixir. Propiedades Farmacológicas:
Tiene efectos analgésicos y antipiréticos.
No tiene efecto alguno sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio ni
No produce gástrica.
erosión ni
Concentraciones máximas: 30---120 min.
Su vida media es de aproximadamente 2 hrs.
Se distribuye en todos los tejidos.
Se une a las proteínas plasmáticas en un
15---25 gr.
Fase I
Farmacocinética:
Adultos: 5---10 gr.
Clínica:
No hay cambios acidobásicos, ni efectos uricosúricos.
Es un ácido débil.
hemorragia
Niños: 150---200 mg/Kg.
Dosis letal:
hematológicos.
Duración: 30 minutos a 24 horas
Malestar general.
Cansancio.
Anorexia.
Náuseas.
Vómitos.
Fase II
20---25-%. Metabolismo:
Duración: 24 a 48 horas.
Falsa recuperación.
Dolor hipocondrio derecho.
Hepatomegalia.
Oliguria.
Deshidratación.
Aumento de transaminasas.
Aumento de bilirrubina.
Alteración de tiempos de coagulación.
Fase III
Dosis Tóxicas: Dosis terapéutica:
10---15 mg/Kg dosis.
Niños: 2 gr.
Adultos: 4 gr.
Duración: 72 a 96 horas.
Acidosis metabólica.
Hipoglicemia.
Coagulopatias.
Necrosis hepática.
Insuficiencia renal.
Encefalopatía.
Mmuerte.
Fase IV
376
Duración: 96 horas a 14 días.
INTOXICACIONES POR FÁRMACOS
Tratamiento Específico:
En caso de supervivencia se observa resolución de la disfunción hepática y
Vía oral:
renal. Diagnóstico:
Adecuada historia médica.
Niveles plasmáticos de acetaminofen.
Laboratorio.
N-acetilcisteína.
Dosis de carga: 140 mg/Kg.
Dosis de mantenimiento: 70 mg/Kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis.
Dosis total: 1.330 mg/Kg en 72 horas.
Vía intravenosa:
Acetilcisteína (Fluimucil).
Dosis de carga: 150mg/Kg en 200 ml de Dextrosa al 5-% a pasar en 15 min.
Dosis de mantenimiento: 50 mg/Kg en 500 ml de Dextrosa al 5-% a pasar en 4 horas. 100 mg/Kg en 1.000 ml de Dextrosa al 5 % a pasar en 16 horas.
INTOXICACIÓN POR SALICILATOS Nomograma de Rumack–Matthew
Mide el hepático.
riesgo
a desarrollar
daño
Parámetros a medir son: La concentración del medicamento. Tiempo en horas desde la ingestión.
Realizar el ABC.
Medidas de descontaminación.
Tratamiento antidotico.
Vigilar la falla hepática y renal.
Valoración por psiquiatría.
Trasplante hepático.
Ampliamente utilizados como analgésicos.
Fármacos de venta libre.
Se utilizan también como queratolíticos.
Forman parte de formas farmacéuticas combinadas, como los antigripales.
Farmacocinética:
Tratamiento:
377
Son de absorción rápida por la vía oral.
Concentración máxima en el plasma tras dos horas de la ingestión.
Se distribuyen por casi todos los tejidos del organismo.
Se excretan principalmente por vía renal.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
La excreción depende de la dosis y del ph urinario, se excreta como salicilato libre.
El pH alcalino favorece la excreción.
determinan la gravedad de acuerdo a las
Se elimina principalmente por vía renal, según la concentración plasmática de
concentraciones séricas y al número de
salicilato libre y del pH urinario.
del salicilato.
horas transcurridas luego de la ingestión
La vida media varía entre 2 y 40 horas conforme aumenta la dosis de salicilato
Severidad del Cuadro:
ingerido hasta la sobredosis aguda.
La ingestión aguda de una dosis entre 150 y 200 mg/Kg, lo que implica la
Asintomático: El paciente refiere algunas molestias.
Ligero: Aumento respiratoria.
Moderado: Hiperpnea marcada, letargia o excitabilidad.
Severo: Coma y convulsiones.
ingestión de 25 tabletas de 500 mg para una persona de 70 Kg, lleva a la intoxicación moderada. Cuadro Clínico:
En el examen de gases arteriales se
puede observar alcalosis respiratoria y la acidosis compensatoria. intoxicación
severa
cursa
frecuencia
Inducción del vómito siempre y cuando Administración de Carbón Activado para retardar la absorción del salicilato desde el intestino.
con
Si existe hipertermia se deben aplicar medios físicos para bajar la temperatura.
convulsiones, hipoglicemia, hipertermia (por incremento del metabolismo basal)
Disminución de la Absorción:
y edema pulmonar.
la
el paciente esté consciente.
Hiperpnea, tinnitus y letargia.
La
de
Tratamiento Inicial:
Se presenta vómito pocas horas después de la ingestión.
Según el Nomograma de Done, se han establecido cuatro niveles que
La muerte ocurre por alteración en el sistema nervioso central o por colapso cardiovascular.
Tan pronto el paciente ingresa al servicio de urgencia, se realiza el lavado gástrico.
Incluso hasta 12 horas después de la ingestión del salicilato.
Normograma de Done
378
Hay que tener en cuenta que vaciamiento gástrico se retarda.
Picos de salicilemia a las 24 horas.
el
INTOXICACIONES POR FÁRMACOS Medidas que Incrementan la Eliminación:
Tratamiento Sintomático:
Corrección de la acidosis y del estado de deshidratación.
La administración de Bicarbonato de sodio mejora la tasa de eliminación del
5 mg/día.
salicilato, pero siempre bajo el control de gases arteriales.
Hemodiálisis: Ayuda a la eliminación del salicilato además de corregir las alteraciones
ácido-báse
e
Si se presenta hipoprotrombinemia, corregir con Vitamina K en dosis de 2,5 a
Controlar temperatura (medios físicos).
Las convulsiones se pueden controlar con diazepam o con barbitúricos.
Si a pesar de disminuir los niveles de salicilemia persiste la depresión del SNC, se debe empezar tratamiento para el
hidro-
edema
electrolíticas.
cerebral
Glucocorticoides.
379
con
manitol
o
CAPÍTULO XLIX
Enfoque general del paciente intoxicado en emergencia Víctor Nuñez Pinto
DEFINICIONES BÁSICAS
Dérmica: 7-%.
Tóxico:
Oftálmica: 6-%.
Respiratoria: 5-%.
Circulatoria: 3-%.
Es cualquier sustancia química o botánica (natural o procesada) que es capaz de producir
Señales de Intoxicación:
heridas, efectos perjudiciales o la muerte en un organismo vivo.
Clínica: Inicio súbito.
Intoxicación:
Polifarmacia.
Aliento o sudor con olor extraño.
Quemaduras (boca, piel, mucosas).
Niños con síntomas poco habituales.
Cambios pupilares.
Historia clínica no concuerda con el examen físico.
Signos y síntomas resultantes de la acción de ese tóxico sobre el organismo o reacción del organismo a cualquier sustancia tóxica. Tipos de Intoxicación:
Magnitud del daño: Leve, moderado, grave.
Tiempo de aparición: agudas, crónicas.
Etiología: Minerales, vegetales, animales, bacterianas, medicamentos.
Agudas,
sub-
Causas de Intoxicación:
Dosis excesiva.
Almacenamiento inapropiado.
Uso inapropiado.
Por inhalación.
Manipulación de tóxicos.
Consumo de productos vencidos.
Alcohol.
Alimentos en mal estado.
Quemadura por Ácido
EPIDEMIOLOGÍA
Vías de Intoxicación:
Digestiva: 79-%.
Problema de salud pública.
5ta causa de desarrollados.
Estados Unidos: 4.000.000 intoxicaciones cada año.
381
muerte
en
países
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Tasa: 50 x 100.000 habitantes.
11.894 pacientes mueren al año.
218.000 hospitalizaciones.
Venezuela ocupa un lugar importante.
Pauta General de Intervención:
Más frecuente en el sexo masculino.
Edad en pediatría: 5---9 años y varones.
A. Vía aérea permeable (Air Way):
Adulto joven: 14---24 años y varones.
Niños: Accidental.
Adultos: Tentativa de suicidio y varones.
Maracaibo: 12---15-%.
Causas:
b. Evaluación Secundaria:
Otros (serpientes, escorpiones, arañas, etc.): 15-%. Productos desconocidos: 2,6-%.
Incidencia de 1999---2001: Intoxicación alimentaria: 52,8-%.
Maniobra de tracción mandibular.
Inicie soporte con oxigeno.
Bradipnea.
Taquipnea.
Apnea.
Frecuencia cardiaca.
Tensión arterial.
Llenado capilar.
D.-Evaluación neurológica/diagnóstico diferencial.
Intoxicación por mercurio: 17,5-%.
E. Exposición (Protegiendo de la hipotermia).
Organofosforados: 12,4-%. Otros plaguicidas/piretroides: 8,7-%.
Tóxicos:
Otros medicamentos, animales ponzo-
ñosos y alcohol.
C. Estabilidad hemodinámica (Circulation):
En Colombia:
Maniobra frente-mentón.
Determine situaciones que amenazan la vida.
Productos químicos: 27,4-%.
Edad de mayor riesgo: Menores de 12 años y adolescentes de 15---20 años.
B. Ventilación adecuada (Breath):
Medicamentos y alimentos: 42,2-%.
Diagnóstico y Examen Físico
En reporte de SIVIGILA 2003: 2.495
Preguntas al familiar: Información laboral, depresión, hábitos, blísteres, tabletas, sustancias, olores extraños.
intoxicaciones por químicos, 24-% más con relación al 2002 (plaguicidas 61 por cada 100.000 habitantes).
TRATAMIENTO
Preguntas al paciente: Toxidromos comunes, olores extraños, revisar la ropa.
Plan terapéutico.
Anamnesis:
Estrategia General del Tratamiento: a. Evaluación Primaria:
Tóxico involucrado.
Cantidad ingerida.
Vía de exposición.
Medidas de soporte básico o avanzado.
Tiempo transcurrido.
Anamnesis.
Primeros síntomas.
382
ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA
Antecedentes patológicos.
Posición.
Otras personas involucradas.
Cantidad.
Diagnóstico:
Contraindicaciones del Lavado Gástrico
Exploración física.
Exámenes complementarios:
Tipo de Intoxicación Ingestión de álcalis, caústicas, ácidos o derivados del petróleo Ingestión de hidrocarburos
Laboratorio, Rx, ECG, Análisis toxicológico. Medidas Específicas: Prevenir la máxima absorción del tóxico. Hay
Intoxicaciones Leves
dos tipos:
Paciente
a. Descontaminación externa:
Obnubilado o Comatoso
Inhalatoria. Cutánea. Ocular.
Intervenciones recientes del tracto digestivo, enfermedades intestinales o coagulopatías Alteraciones anatómicas: estenosis esofágica, obstrucción nasofaríngea o esofágica
b. Descontaminación interna: Gastrointestinal. Emesis. Lavado gástrico. Uso de carbón activado. Uso de catárticos.
Descontaminación Interna:
Traumatismo craneal, maxilo-facial y/o sospecha de fractura de la base del cráneo
Emesis forzada: Jarabe de Ipecacuana Dosis: 6 meses - 1 año:
5---10 ml.
1 año - 5 años: > 5 años:
15 ml. 15---30 ml.
Adultos:
30 ml.
Riesgos Rotura esofágica Favorece el reflujo Aspiración y neumonitis química No ofrece beneficios y puede aumentar la morbilidad Riesgo Riesgo de aspiración. Se intubará previo al lavado gástrico
Perforación gástrica o hemorragia
Perforación esofágica Penetración de la sonda al encéfalo si es insertada vía nasal. Se usará exclusivamente la vía orogástrica
Otras: Apomorfina, sales de sulfato de cobre, jabón. Lavado gástrico: 6 horas
Carbón activado (adsorbente)
Indicaciones.
Polvo fino obtenido de la pirolisis de materia
Contraindicaciones.
orgánica, activado por oxidación a vapor o aire
Complicaciones.
383
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA de 600 a 900 ºC lo cual produce una gran
Neutralización:
superficie de adsorción.
Bicarbonato de Sodio: Hierro - FNB.
Ventajas
Desventajas
Complemento del lavado gástrico. Adsorción 90%. Dosis repetidas. 24 horas. Elimina sustancias con circulación entero hepática.
No está comercializado. Pobre tolerancia en niños. Intolerancia digestiva. Astringente.
Almidón: Iodo. Permanganato de potasio: Estricnina Nicotina. Tierra de Fuller: Paraquat - Matamaleza. Eliminación de la Sustancia Absorbida:
eliminación extrarrenal.
Factores que reducen la adsorción del carbón
activado: Alimentos.
Etanol.
Condimentos.
Alimentos para mejorar el sabor.
Diuréticos?
Trampa iónica.
Diuresis alcalina: Administración de Bicarbonato. Diuresis: 3---6 ml/K/hora.
Dosis:
Única: 1gr/Kg de peso (adultos y niños).
Repetida: 0,5---1gr/Kg de peso.
pH urinario > 7,5 Administración: Bicarbonato: 1---2 mEq/Kg diluido en Dextrosa al 5-% o en SSN (15 ml/Kg) en
Vía de Administración:
Oral.
Sonda nasogástrica.
3---4 horas. La primera hora 50-%.
Sal de Epson.
Depuración extra renal: Remoción activa del
Sal de Higuera.
compuesto tóxico:
Sales de Glove. Dosis: Adultos: 1/2 del CA + Agua, 1/2 hora CA.
Diálisis peritoneal.
Hemodialisis: Intoxicaciones graves, etanol, etilenglicol, salicilatos, litio,
Niños: 250 mg/Kg peso. Sulfato de sodio.
Fosfato sódico.
Sorbitol.
Soluciones de polietilglicol (Colayte).
Útil en la eliminación de: Salicilatos, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, fenobarbital, metrotexato.
Catárticos y Laxantes: Sulfato de magnesio:
Alcalinización de la orina: Eliminación urinaria: 3---6 ml/Kg/hora.
Saturan los sitios de unión del carbón.
Técnicas de eliminación renal (Manipulación pH urinario) y técnicas de
fenobarbital, bromo, talio. Requisitos:
Ser Hidrosoluble.
Que se una pobremente a las proteínas plasmáticas.
384
ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA Tamaño molecular < 500 Dalton.
Antidigital
Bajo volumen de distribución. Hemoperfusión:
Atropina
Remoción circuito extracorpóreo. Indicación:
Sustancias altamente unidas a proteínas plasmáticas.
Baja solubilidad.
Pobre distribución corporales.
en
Teofilina,
tricíclicos,
tetracloruro acción
Azul de Metileno Acido Fólico
tejidos
Deferoxamina
Sustancias: barbitúricos
los
Azul de Prusia
antidepresivos de
corta
Dimercaprol (BAL)
carbono, y
media,
EDTA Calcio Disódico EDTA Dicobalto
metotrexato.
Plasmaféresis: Tiroxina, digitoxina, Metahemoglobinizantes.
Hemofiltración, hemodiálisis
Etanol
hemodiafiltración y continua: Litio,
Fisostigmina ó Antilirium Prostigmine o Neostigmine
procainamida. Dilución.
Flumazenil (Lanexate)
Endoscopia y cirugía.
Body - Packers.
Body - Stuffers.
Vitamina K1 y Plasma
Tratamiento psiquiátrico. Notificación judicial.
Folinato Cálcico
ANTIDOTOTERAPIA Antídoto N-Acetil Cisteina (Fluimucil) 4 Aminopiridina Anticuerpos Anticolchicina Anticuerpos
Glucagón Gluconato de Calcio 4 Metilpirazol o Fomepizol
Tóxico Acetaminofen, fosforo blanco, plomo, mercurio, aluminio Antagonistas del calcio
Glucosa Naloxona (Narcan) Obidoxima
Colchicina Digoxina, digitoxina y
385
lanatosido C Insecticidas, inhibidores de la colinesterasa (OFCBT), sustancias colinérgicas, betabloqueantes, calcioantagonistas, digitalicos Talio Sustancias metahemoglobinizantes Metanol, etilenglicol Hierro Plomo, mercurio, arsénico, oro, níquel, bismuto, antimonio Plomo, cadmio, cobalto, zinc Acido sulfhídrico, sales de cianuro Metanol, etilenglicol, piñón, estricnina Sustancias anticolinérgicas, agentes antimuscarinicos BZD, intubación endotraqueal Anticoagulantes orales (raticidas de acción lenta) Metotrexato y antagonistas del ácido folínico Betabloqueantes, calcioantagonistas Ácido oxálico, calcioantagonistas Metanol, etilenglicol Hipoglicemiantes orales e insulina, coma de origen desconocido Opiáceos, coma de origen desconocido Insecticidas
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA (Toxogonin) Oxígeno Piridoxina (Vitamina B6) D-Penicilinamina Pralidoxina (Protopam)
Protamina
Succimer (DSMA) Tierra de Fuller Vitamina B12 Nitrato de Sodio Tiosulfato de Sodio
tóxicos para los que se conoce un antídoto es
organofosforados Monóxido de carbono y otros gases Isoniazida, etilenglicol Mercurio, plomo, cobre, oro, arsénico, zinc Plaguicidas organofosforados Revertir efectos anticoagulantes de la heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular Plomo, mercurio, arsénico Paraquat, diquat, herbicidas
bastante limitado.
Receptores:
Cianuro
Localización de Receptores Adrenérgicos
Cianuro
Post-sináptico. Músculo radial del iris, 1
Cianuro
músculo
liso
arteriolar,
gastro-
intestinal y genitourinario. Pre,
TOXÍNDROMES
2
Definición:
post
y
extrasináptico.
Se
encuentra en las plaquetas y células beta del páncreas.
Los Toxíndromes son un conjunto de signos y
Post-sináptico. Se encuentra ubicado 1
síntomas que indican una disfunción del sistema
en
el
corazón
y
células
yuxta-
glomerulares renales.
nervioso autónomo, simpático o parasimpático, o
Pre, post y extrasináptico. Ubicado
una alteración de la neurotransmisión en el
2
sistema nervioso central.
fundamentalmente en músculo liso bronquial y útero.
Su presencia evoca en muchos casos una
3
etiología toxicológica y justifica, en ocasiones, el inicio de un tratamiento antidótico.
Tejido adiposo.
Toxíndromes:
Antídotos: Son sustancias que antagonizan o neutralizan específicamente, por distintos mecanismos, los efectos de un tóxico. Los antídotos, en teoría, deberían ocupar un lugar preferente en el tratamiento de las intoxicaciones agudas, pero el número de
386
Síndrome colinérgico.
Síndrome anticolinérgico.
Síndrome opiáceo.
Síndrome hipnoticosedante.
Síndrome simpaticomimético.
Sedante-hipnótico.
ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA
Toxíndrome Colinérgico:
Extrapiramidal. Localización de Receptores Colinérgicos
Receptor Nicotínico Nm Nn
Unión neuromuscular. Ganglios
autónomos,
Constantes vitales: Bradicardia, taquipnea, hipotermia.
Manifestaciones clínicas: Broncorrea, sibilancias, miosis, lagrimeo, diaforesis, sialorrea, diarrea, aumento de diuresis,
medula
suprarrenal, neuronas del SNC.
dolor tipo cólico, vómito, depresión del
Receptor Muscarínico
estado de conciencia o convulsiones.
Se localizan en la célula parietal de la M1
mucosa
gástrica,
neuronas
ganglionares del sistema vegetativo. M2 M3
(Amanita muscaria).
Corazón. Células
secretoras
y
células
musculares lisas.
Analgesia.
К
Miosis.
μa
Psicoactivos.
μb
Antídoto: Atropina, oximas (pralidoxima, obidoxima).
Toxíndrome adrenérgico simpaticomimético:
Localización de Receptores Opioides
δ
Tóxicos: Carbamatos, organofosforados, fisostigmina, pilocarpina, hongos
Constantes vitales: hipertensión arterial.
Manifestaciones
Taquicardia,
clínicas:
Midriasis,
diaforesis, agitación, psicosis, convulsiones.
Analgesia,
antitusígeno,
atonía
Tóxicos: Anfetaminas, cafeína, efedrina cocaína, fenciclidina, terbutalina.
Antídoto: No tiene.
gastrointestinal.
Toxíndrome serotoninérgico: Toxíndrome anticolinérgico, antimuscarínico:
Constantes vitales: Taquicardia, taquipnea, hipertensión, hipertermia.
Manifestaciones clínicas: Midriasis, visión borrosa, peristaltismo disminuido, retención
urinaria,
delirio,
vitales:
hipotensión, hipertermia.
Hipertensión,
bradipnea,
Manifestaciones
clínicas:
apnea, Diaforesis,
aumento del peristaltismo, hiperreflexia, temblor, agitación, midriasis.
psicosis,
convulsiones.
Constantes
Tóxicos:
Inhibidores
captación
de
Tóxicos: Antihistamínicos y fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, derivados de la
serotonina, inhibidores monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos,
belladona, atropina, baclofén, escopo-
triptófano,
lamina.
cocaína, éxtasis (NMDA).
Antídoto: Fisostigmina.
387
litio,
antieméticos,
LSD,
Antídoto: Olanzapina, clorpromazina.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Toxíndrome alucinógeno:
Constantes vitales: taquicardia, taquipnea.
Manifestaciones clínicas: Taquicardia, hipertermia, midriasis, agitación,
Hipertensión,
serotonina. Antídoto: No tiene.
Constantes bradipnea.
Manifestaciones clínicas: Depresión respiratoria, apnea, confusión, estupor,
hipotensión,
Tóxicos: Barbitúricos, benzodiacepinas, etanol.
Antídoto: Flumazenilo.
Perdida de los reflejos protectores de la vía aérea.
Posicionar al paciente (maniobra frente-
Extracción de cuerpos extraños.
Oxigeno.
Oximetría.
Intubación debido:
TRATAMIENTO
Toma muestras.
Monitorización ECG y de signos vitales
Sondajes: nasogástrico, urinario.
Rx, tomografía, resonancia.
D. Valoración Neurológica:
Evitar absorción del tóxico.
Favorecer adsorción del tóxico.
Aumentar eliminación del tóxico.
Antagonizar el tóxico.
Valoración del estado neurológico: 1.-Escala Glasgow. 2.-Escala AVDI (Alerta - Verbal - Dolor Inconsciente).
ABC Intoxicación:
Tomar dos vías venosas permeables, grandes e iniciar la hidratación del paciente.
Tóxicos: Metoclopramida, haloperidol, clorpromazina, tioridazina.
ABC Intoxicación.
Inmovilizar Collarín.
C. Circulación:
tortícolis, opistótonos.
Hipoxia y Broncoespasmo.
Manifestaciones clínicas: Distonía, rigidez, trismo, temblor, crisis oculógira,
ABC Reanimación.
orgánicos
Falla ventilatoria.
Toxíndrome Extrapiramidal:
sistemas
B. Control ventilación y oxigenación:
coma.
los
mentón).
Toxíndrome sedante-hipnótico:
Apoyo de afectados.
cervical:
Tóxicos: LSD, baclofeno, cannabinoides, cocaína, etanol, inhibidores captación de
vitales:
A. Vía aérea permeable y control de la columna
psicosis.
Identificación del tóxico.
Tratamiento Hospitalario:
hiperactividad muscular, alucinaciones,
E. Exposición:
388
Verificar lesiones asociadas. Control temperatura.
ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA F. Fármacos:
Analgésicos. Tratamiento sintomático. Antídoto.
“Formar en la época actual, un médico general sin ni siquiera tener conocimientos básicos de Toxicología, es una omisión tan grave que toca los linderos de la Criminalidad”. Feliz Martí Ibáñez
389
CAPÍTULO L
Urticaria, angioedema y anafilaxia Alfonsina Romero Pabón La urticaria y el angioedema, se consideran
URTICARIA Y AGIOEDEMA
una sola enfermedad y también en conjunto son
La Urticaria es una afección cutánea que se caracteriza blanquecinos
por o
la
aparición
rojizos
de
habones
inestables,
pápulas
conocidas
como
edema
angioneurótico.
Caracterizadas por vasodilatación e incremento de
ligeramente elevadas, máculas y placas o
la
permeabilidad
(urticaria)
bandas, generalmente están rodeadas por un
o
de
vascular los
de
tejidos
la
piel
cutáneos
(angioedema).
halo (eritema circundante) y se asocian con prurito y sensaciones de picadura o pinchazos.
Generalmente, el angioedema coincide con la urticaria,
Puede oscilar entre una pequeña pápula y un
pero
en
algunos
casos
puede
observarse agioedema sin urticaria, como por
disco. Posteriormente, se aclara la parte central,
ejemplo el que se presenta tras la ingestión de inhibidores de la enzima convertidora de
y aparecen como lesiones anulares, lo cual puede observarse también tras la administración
angiotensina o en ciertas formas del llamado
de bloqueadores del receptor 1 de histamina
angioedema hereditario.
(H1). Las lesiones se extienden con una duración de minutos a horas, pero no sobrepasan las 24 horas.
Angioedema A diferencia de la anafilaxia, la urticaria es una condición benigna y es mucho más frecuente.
Urticaria Aguda
Epidemiología:
El Angioedema, por el contrario, es una
La urticaria afecta cerca del 20-% de la
lesión más profunda, provoca una tumefacción localizada,
de
color
natural.
población, en general se presenta como un
Afecta
cuadro clínico con un ataque único agudo u
generalmente la lengua, los labios y los
ocasional.
párpados.
391
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Fisiopatología:
generalmente
La urticaria y el angioedema son las
reacciones
alérgicas
a
un
medicamento o alimento, o puede ser el
manifestaciones visibles del edema localizado de
pródromo de una infección.
la piel o de tejidos más profundos, debido a un incremento en la permeabilidad de los vasos
Causas:
sanguíneos. La lesión endógena de la histamina
es el mecanismo responsable de la enfermedad,
Fármacos: Ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, penicilinas,
al ocasionar edema espontáneo, eritema y
cefalosporinas,
prurito. Algunos otros mediadores se han
antibióticos. Inhibidores de la enzima
implicado, en particular los leucotrienos.
convertidora de angiotensina (IECA) y
sulfamidas
y
otros
los bloqueantes de los -adrenoceptore. Medios de contraste EV, látex.
Muchos casos tienen una causa alérgica, siendo las más frecuentes alergias mediadas por
IgE a alimentos o fármacos. Características Clínicas:
Alimentos y sus aditivos: Maní y otros frutos secos, mariscos, pescados, leche, huevos, trigo, soja y frutas. De manera
La urticaria se manifiesta por áreas múltiples
general, todo alimento puede generar
de placas edematosas bien demarcadas con
una reacción alérgica.
mucho prurito. Son blancas, rodeadas por
eritema, o tienen color rojo haciéndose blanquecinas al presionarlas. Varían de diámetro
Productos cosméticos y de higiene personal: Champús, jabones, lociones y detergentes.
desde milímetros a muchos centímetros. Son circulares o serpiginosas. Las lesiones son evanescentes y generalmente duran de 1 a 48 horas. Pueden aparecer en cualquier parte de la superficie de la piel. El angioedema aparece como áreas difusas de
Frío, calor, luz ultravioleta vibración, y presión, son raras.
Urticaria colinérgica provocada por el ejercicio, calor o estrés emocional.
Parásitos, (enfermedad
inflamación no dependiente, sin prurito, con una
(sol),
infecciones, linfomas de Hodgkin) y tras
neoplasias.
predilección por la cara, áreas periorbitarias y
peribucal. Puede afectar boca y faringe.
Dermografismo (5-% de la población).
Tratamiento:
Laboratorio:
a. Urticaria y angioedema grave:
No hay pruebas anormales de laboratorio.
Si
Diagnóstico Clínico:
aparecen
síntomas
generales
con
hipotensión, edema laríngeo o broncoespasmo.
Es inmediatamente evidente en el examen
Epinefrina: 0,3---0,5 ml de una solución 1:1.000,
físico, al inspeccionar la piel.
SC. (Véase tratamiento de la anafilaxia más adelante).
I. Urticaria y Angioedema Agudo
Epinefrina: SC en los habones agudos graves
Se define como un episodio de de menos de
o
seis (6) semanas de duración. Las causas son
picadas.
Se
puede
acompañar
Difenhidramina, 25---50 mg VO o IM.
392
con
URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA b. Tatamiento de la urticaria y angioedema
hepatitis viral. La urticaria puede acompañar
agudo:
también a las infestaciones parasitarias.
La identificación y la eliminación de la causa
Las causas más raras incluyen: Vasculitis
es el tratamiento fundamental. Los medicamentos, son una causa muy frecuente de
urticariana, angioedema hereditario, urticaria de las enfermedades malignas y las colagenosis.
esta reacción.
Laboratorio:
c. Anihistamínicos por vía oral:
Hematología (eosinofilos).
Búsqueda de huevos y parásitos en las heces.
QID. Es muy sedante y se prefiere
Bioquímica hepática.
administrar durante la noche.
Perfil serológico para hepatitis.
Administrar de forma pautada durante 72 horas o hasta la desaparición de los habones.
Hidroxizina: 25 mg QID hasta 50 Mg
Cetirizina: 10 mg VO, OD. Loratadina: 10 mg VO, OD. Fexofenadina: 60 mg VO, BID.
completa
con
fórmula
Tratamiento:
d. Corticoesteroides orales: Indicaciones:
Dieta de exclusión. Se restringen los alimentos o se rotan en plazos de 7 días.
Eliminación de los productos de higiene personal.
Síntomas sistémicos de anafilaxia.
Eliminar medicamentos sin receta.
Episodios anteriores asociados a urticaria.
Adrenalina: Deberá utilizarse sólo para
de
anafilaxia
tratar el angioedema que afecta faringe o
Afección facial.
Pacientes con síntomas graves que no
laringe. Véase anafilaxia.
respondan a los antihistamínicos.
Antihistamínicos
II. Urticaria Crónica:
segunda
Se define como episodios de urticaria que
Clásicos
80-% de las ocasiones la etiología no llega a
La evaluación inicial debe realizarse con una
personal.
Suele
observarse
Loratadina,
o
de
primera
generación:
Doxepina: Es un antidepresivo con
BID. Se puede incrementar 10 mg por
incluyen:
dosis hasta que desaparezca la clínica.
Medicamentos, alimentos y los productos de higiene
de
sedante que la hidroxicina. 10 mg VO,
para descartar las etiologías de carácter general. comunes
generación:
o
propiedades bloqueantes H1 y H2, menos
historia clínica y exploración física cuidadosa más
sedantes
Hidroxizina a las dosis ya señaladas.
aclararse.
causas
no
cetirizina y fexofenadina.
persisten durante más de 6 semanas. En más del
Las
Antihistamínicos: Administrarse por 2 meses.
Dosis máxima: 150mg BID.
como
pródromo de un proceso viral, en las primeras
Antagonistas H2: Pueden añadirse a los antihistamínicos H1 (aunque esto no
etapas de la mononucleosis infecciosa y de la
tiene un valor comprobado).
393
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Corticosteroides Orales: Por lo general
por millón de habitantes al año en la población
son inefectivos y no deben utilizarse
general, siendo mayor en los hospitales donde se
para tratar una urticaria de causa
reportan hasta 0,6 casos por 1.000 pacientes, lo
desconocida.
pacientes en los que no se alcanza un
que parece demostrar que los fármacos y los productos biológicos constituyen una causa
control adecuado con las combinaciones
fundamental.
de los fármacos señalados. utilizarse por periodos cortos.
Patología:
Se
reservan
para
los
Deben
Complicaciones y Pronóstico: La urticaria es una enfermedad benigna. Pero
Urticaria y angioedema en piel.
Pulmones: Hiperinflación difusa, tapones de moco y atelectasia focal, edema
a pesar de ser un tipo cutáneo de anafilaxia, una
mucoso
dosis excesiva de alérgeno o desencadenante
vascular
puede desarrollar en un cuadro más severo la
vida
del
paciente.
submucoso, y
congestión
eosinofilia.
Edema,
hemorragia y rotura de alveolos.
como una anafilaxia sistémica que puede comprometer
y
El
angioedema puede obstruir las vías respiratorias
Edema, congestión vascular y eosinofilia de laringe, tráquea, epiglotis e hipofaringe.
si se localiza en la laringe o en las estructuras
adyacentes.
Corazón: Isquemia del miocardio secundaria al shock, en ocasiones se presenta IM.
ANAFILAXIA
Hígado y bazo congestionados, hiperémicos y edematosos.
generalizada, con participación simultánea de
Muerte por asfixia, debida al edema y a la congestión de vías respiratorias
varios órganos y sistemas, involucrando sistema
superiores. Shock irreversible o una
cardiovascular,
combinación de ambas causas.
Definición: Es una reacción alérgica aguda, grave y
aparato respiratorio,
aparato
digestivo y piel. Esta reacción es mediada
Patogénesis Inmunitaria:
inmunitariamente, y se presenta por exposición
La anafilaxia es el resultado sistémico de la
a un alérgeno con respecto al cual la persona ha
liberación súbita de anticuerpos ante el alérgeno
sido sensibilizada previamente.
IgE, mediador de la célula cebada; con una
El Shock Anafiláctico se refiere a un cuadro
alteración
grave de anafilaxia en el cual se presenta
rápida
y
profunda
en
el
funcionamiento de órganos vitales, que ponen
hipotensión arterial con o sin pérdida de la
en riesgo la vida del paciente.
conciencia.
Colapso vascular, obstrucción aguda de vías
Epidemiología:
respiratorias
No tiene una predilección conocida geográfica, racial o de género. No es un cuadro
vasodilatación y edema cutáneo, espasmos de la
frecuente. Se estima una incidencia de 0,4 casos
urinaria, ocurren simultáneamente.
superiores
e
inferiores,
musculatura lisa gastrointestinal y genito-
394
URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA Etiología:
arañas, alacranes, agunas medusas de mar y venenos de víboras.
a. Alimentos: Cualquier alimento puede contener un alérgeno que pueda ocasionar un
Fármacos y Sustancias Diagnósticas
cuadro de anafilaxia.
que Originan Anafilaxia
Alimentos que Originan Anafilaxia Crustáceos:
Semillas:
Langosta
Sésamo
Camarón
Semilla de algodón
Cangrejo
Alcaravea
Moluscos: Almejas Pescados Legumbres:
Mostaza Semilla de lino Semilla de girasol Bayas
Chícharos
Clara de huevo
Frijoles
Trigo
Regaliz
Leche
b.
Fármacos:
Cualquier
fármaco
Fármacos hapténicos
polipéptidos
Antibióticos:
Hormonas:
Penicilina
Insulina
Estreptomicina
Parathormona
Cefalosporina
Adrenocorticotropina
Tetraciclina
Vasopresina
Anfotericina B
Relaxina
Nitrofurantoína
Enzimas:
Nueces
Maní
Proteínas heterólogas y
Sustancias diagnósticas:
Tripsina
Sulfobromoftaleína
Quimotripsina
Dehidrocolato sódico
Quimopapaína
Vitaminas:
Penicilinasa
Tiamina
Asparaginasa
Ácido fólico
puede
Vacunas
ocasionar un cuadro de anafilaxia, aunque en
Toxoides
Barbitúricos
general el riesgo es mínimo para la mayoría de las personas.
Extractos Alergénicos
Diazepam
Polisacáridos:
Fenitoína
La anafilaxia puede presentarse por la administración tópica, oral o parenteral de fármacos. La cantidad necesaria para originar una reacción sistémica puede ser muy pequeña.
Otros:
Dextrán
Protamina
Dextrán-hierro
Aminopirina
Acacia
Acetilcisteína
d. Otros Alérgenos: Durante el coito algunas
Se han reportado, por ejemplo, reacciones en
mujeres presentan alergias a glucoproteínas del
pacientes alérgicos a la penicilina por cantidades
líquido seminal y al látex.
de esta sustancia contenida en leche de vaca
Shock Anafiláctico:
tratadas con éste antibiótico.
c. Venenos de Insectos: Se presenta por la
Se
presenta
una
vasodilatación
generalizada de las arteriolas con un incremento en la permeabilidad
picadura de insectos himenópteros: abeja (Apis
mellifera), avispa de dorso amarillo (especies de Vespula), avispón (especies de Dolichovespula), avispa (especies de Polistes) y hormiga de fuego (especies de Solenopsis).
vascular, con exudado rápido de plasma, originando un cuadro de hipovolemia con presencia de angioedema en piel y otros órganos.
En ocasiones también se presenta anafilaxia
por picaduras de insectos como las moscas del venado, chinches, insectos caseros, y pocas veces,
395
Bajo gasto cardiaco con hipoperfusión coronaria, hipoxia del miocardio,
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA arritmias
y
shock
cardiogénico
Oxígeno
Si el edema no responde de inmediato a
Insuficiencia renal e hipoxia cerebral son frecuentes.
la epinefrina, considerar dotomía o traqueotomía.
cricotiroi-
Expansión de volumen. Líquidos por vía IV resulta a veces necesario. Administrar inmediatamente
Inicio de la reacción: Segundos o minutos después de la exposición al
una
embolada de 5.000 a 1.000 ml, seguidos
alérgeno.
de una perfusión de mantenimiento
Algunos pacientes experimentan una reacción bifásica, en la que los síntomas
según la diuresis y la presión arterial.
Agonistas 2. Utilizar por vía inhalatoria
reaparecen a las 4 - 8 horas.
para combatir el broncospasmo rebelde.
Manifestaciones: Prurito, urticaria, angioedema, disnea, hipotensión, espasmos
Salbutamol: 0,5 ml (2,5 mg) u Orciprenalina: 0,3 ml (15 mg) en 2,5 ml
abdominales y diarrea.
de
La causa más frecuente de muerte es la obstrucción respiratoria, seguida de la
Aminofilina.
Los casos pueden variar desde leve, hasta muy graves con amenaza inmediata para
Adrenalina o Epinefrina. Es la base del
Los pacientes tratados con -bloqueantes tienen un mayor riesgo de reacciones
solución 1:1.000) SC, repetir cada 20 minutos, si es necesario.
anafilácticas y anafilactoides graves y pueden
o
complicar el tratamiento.
hipotensión: 0,5 ml al 1:1.000 SL.
El Glucagón: 1 mg (1 ampolla) seguido de
3---5 ml de una solución 1:10.000 por vía central
(femoral
o
una perfusión endovenosa de 1 mg/hora,
yugular
proporciona el soporte inotrópico adecuado para éstos pacientes.
interna). 3---5 ml 1:10.000 por tubo endotraqueal. Mantenimiento
de
vía
aérea.
Antihistamínicos. Alivian los síntomas cutáneos, aunque no tienen un efecto
ser útil.
Dosis: 0,3---0,5 mg (0,3---0,5 ml de una
venosa
Glucocorticoides. No ejercen un efecto inmediato y relevante. Previenen la
La adición de un antagonista H2 pudiera
diatamente.
grave
fisiológica.
inmediato sobre las reacciones alérgicas.
tratamiento y debe administrarse inme-
respiratoria
salina
Metilprednisolona: 125 mg IV. Hidrocortisona: 500 mg IV.
Obstrucción
solución
recidiva de las reacciones graves.
Tratamiento:
intubación
en ocasiones infarto del miocardio.
la vida.
e
endotraqueal de ser necesario.
hipotensión.
100-%
secundario. Dolor precordial anginoso y
Clínica:
al
Esto
constituye una prioridad.
396
URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA 3.
BIBLIOGRAFÍA 1.
2.
Stites, Daniel P; Terr, Abba I; Parslow, Tristram G. Inmunología Básica y Clínica. 10ª edición 2003. Editorial Manual Moderno. México. Manual Washington de Terapéutica Médica. 33ª edición 2010. School of Medicine St. Louis, Missouri. Masson, SA.
4.
397
Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 12ª edición. 1984. Editorial Salvat. España. Brunton, Lawrence L; Lazo, John S; Parker, Keith L. Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 11ª edición 2006. Mc Graw Hill.
CAPÍTULO LI
Urgencias psiquiátricas en atención primaria María Elena Sánchez Ch. Los síntomas, que aparecen de modo rápido y
DEFINICIÓN
dramático en las últimas horas o días, pueden
Urgencia Psiquiátrica es cualquier alteración
ser
aguda del pensamiento, emociones o conducta
precipitados
o
provocados
por
una
enfermedad médica descompensada o por un
que implica un peligro de daño al propio
cuadro
paciente o a terceras personas y que requiere
de
intoxicación
sustancias
una intervención médica inmediata que ofrezca
(medicamentos
sintomatología
seguridad al paciente y al personal. Las urgencias psiquiátricas son problemas
o
aguda
abstinencia
de
drogas).
La
o
también
puede
desencadenarse por un estresor psicosocial intenso o por la reagudización de un trastorno
frecuentes en Atención Primaria, que repercuten
psiquiátrico ya diagnosticado, casi siempre por
sobre pacientes, familias y servicios asistenciales
abandono del tratamiento.
y llegan a ocupar entre 1---10-% de las consultas a nivel de servicios de emergencias en los
ABORDAJE PÉUTICO
centros asistenciales. Con frecuencia el paciente es llevado contra
DIAGNÓSTICO
Y
TERA-
su voluntad por la familia o por la policía debido a su conducta desorganizada. Junto a la involuntariedad
que
puede
dificultar
las
intervenciones terapéuticas existe también poca
Los aspectos claves de la atención en
tolerancia al enfermo mental, incluso en los
urgencias
equipos de salud, lo cual conduce a infravalorar el riesgo vital del paciente por problemas físicos
psiquiátricas
son
la
contención
adecuada, la evaluación rápida, el tratamiento inmediato y la derivación oportuna en casos
que comprometen su vida, así como el riesgo
necesarios. La evaluación se hará en el siguiente
potencial de daño a sí mismo o a los demás.
orden:
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Aspectos a Indagar en la Entrevista
en intensidad variable, junto con conducta
agresiva, exaltación, confusión o estupor.
Elementos clínicos como psicomotricidad alterada, angustia extrema, disturbios de la esfera cognitiva, alteraciones emocionales y cambios en los ritmos biológicos están presentes
399
Tiempo de evolución del cuadro. Factores desencadenantes. Cambios de conducta antes del inicio. Episodios previos similares. Antecedentes de consumo de sustancias. Historia psiquiátrica previa. Historia familiar de trastornos mentales. Retiro abrupto de psicofármacos.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA asistenciales. Se solicita la interconsulta con
Exámenes Paraclínicos a Solicitar
Psiquiatría (si el paciente se ingresa) o se refiere
Bioquímica sanguínea y electrolitos. Hematología completa. Toxicología (drogas o fármacos). Uroanálisis. Rx. de Tórax. Neruroimágenes (TAC). ECG, EEG.
a dicha especialidad para seguimiento, si es el caso. Indicadores de Organicidad
1. Evaluar grado de peligrosidad para sí mismo o
para otros: Revisar factores que puedan elevar el riesgo de
daño,
problemas
médicos
graves
que
requieran atención inmediata y las necesidades de contención del paciente.
2. Entrevistar al paciente y realizar examen físico y mental: Si su capacidad para colaborar
y dar
Inicio agudo de síntomas psiquiátricos en 65 años y de síntomas psicóticos en 40 años sin historia psiquiátrica previa. Enfermedad médica intercurrente. Abuso de alcohol o sustancias. Conciencia fluctuante, desorientación, disminución de memoria y atención, alucinaciones visuales o táctiles, incoherencia. Signos neurológicos, signos de disfunción autonómica, alteraciones motoras o de la marcha. Indicaciones de Hospitalización
información es limitada, entrevistar también a la familia, para que aporte datos relevantes y
ayudarlo a tranquilizarse.
3. Descartar la etiología probable del trastorno:
(Orgánica Psiquiátrica Reactiva) con revisión de los indicadores de organicidad, historial médico y psiquiátricos, los posibles
factores precipitantes (biológicos, psicosociales o situacionales) y exámenes complementarios pertinentes, a fin de orientar un diagnóstico
Alto riesgo suicida Descontrol de impulsos que aumenta riesgo de daño a sí mismo o a otros. Síntomas psicóticos severos o labilidad emocional extrema. Conductas desorganizadas que alteran el funcionamiento del hogar. Necesidad de medidas terapéuticas no disponibles en recursos ambulatorios. Incapacidad de cuidado de sí mismo con ausencia de apoyo sociofamiliar.
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
sindromático más que una entidad nosológica.
Definición y características clínicas: Estado de
4. Iniciar tratamiento para control de síntomas:
gran excitación mental con
hiperactividad motora, desde inquietud hasta
Según la hipótesis diagnóstica y las condiciones del paciente, se indica el
movimientos incoordinados sin intencionalidad
tratamiento inicial para controlar la urgencia.
aparente y con perturbación afectiva (exaltado,
5. Revisar criterios de ingreso hospitalario:
impredecible;
Para decidir hospitalización o derivación apropiada y oportuna a otros centros
que da lugar a insultos, amenazas y ataques
colérico). La conducta del paciente es errática e puede
ser
peligrosa
si
hay
también agresividad y descontrol de impulsos
400
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA verbales y/o físicos que comprometen su propia seguridad y la del personal.
Es un error grave suponer que todo paciente agitado padece un trastorno mental, ya que la
Es necesario distinguir la conducta agitada de
agitación es un síntoma y/o un signo de muchos
la conducta violenta. Un paciente agitado no necesariamente es violento. Y un paciente
trastornos médicos, algunos potencialmente letales en poco tiempo, además de la etiología
violento puede lucir “tranquilo” y realizar actos
psiquiátrica conocida. Hay que realizar una
violentos. La agitación es una alteración de la
historia clínica detallada, que incluya cómo
psicomotricidad, lleva a conductas repetitivas e
inicia
improductivas
desencadenantes
como
caminar
sin
parar,
manotear o retorcerse las manos, no poder
implica agresividad, hostilidad y destructividad deliberadas. La violencia puede estar contenida en el plano afectivo (rabia, furia, irritabilidad), o en el plano cognitivo: ideas y fantasías violentas
(matar,
torturar
o
mutilar)
que generan impulsos agresivos y conductas peligrosas. Indicadores de Riesgo de Violencia
Historia de conducta violenta. Ideas o fantasías violentas expresadas. Vivencia humillante o maltrato reciente (celos conflictos laborales, pérdidas). Aumento creciente de la actividad motora. Amenazas verbales, evita contacto visual, gritos, apretar puños, mostrar los dientes. Agresividad contra objetos: tirar puertas, golpear muebles, lanzar cosas. Acceso fácil a medios de agresión, portar armas, piedras, cuchillos, etc. Intoxicación con alcohol o sustancias. Presencia de alucinaciones auditivas.
Sin embargo, los mecanismos que llevan a la agitación pueden predisponer al descontrol de los impulsos; el médico no debe asumir riesgos innecesarios, por lo que siempre tendrá que valorar los indicadores de riesgo de violencia en los pacientes agitados. Abordaje diagnóstico y terapéutico:
agitación
y
probables,
cuáles con
son
los
fines
de
formular el diagnóstico.
permanecer quieto. Por otra parte la violencia conlleva un potencial de daño intencional,
la
Causas Orgánicas de Agitación Psicomotriz
Trastornos endocrinos y metabólicos: hipoglucemia, acidosis, hiponatremia, etc. Encefalopatía hepática y urémica. Insuficiencia cardíaca y respiratoria. Angina, IM, arritmias, ACVs. Infecciones sistémicas y del SNC. Trauma craneal, politraumatismos. Epilepsia (crisis psicomotora). Tóxicos: Alcohol, drogas, fármacos, metales pesados, pesticidas. Causas Psiquiátricas de Agitación Psicomotriz
Psicosis: Esquizofrenia, manía, depresión agitada, trastorno delirante. Trastornos neuropsiquiátricos: Demencia, retraso mental, autismo. Trastornos de personalidad (paranoide, límite, histriónica). Trastornos de ansiedad: Crisis de pánico. Estrés agudo (eventos traumáticos, duelo, pérdidas, etc.). Reacciones disociativas: Crisis histéricas.
En la agitación orgánica el paciente está confuso, desorientado, alucinado e incoherente, con síntomas fluctuantes y tiene signos de enfermedad física (diaforesis, temblores, palidez, disnea, etc.). Es muy frecuente en ancianos, en especial aquellos con deterioro cognitivo, con polifarmacia o desequilibrio hidro-electrolítico y en pacientes que consumen sustancias.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
En la agitación psiquiátrica, reactiva o psicótica, el paciente suele tener conciencia lúcida, alta emocionalidad, ansiedad o disforia;
2 Nivel de Actuación: Contención Verbal
puede tener alucinaciones auditivas, verborrea y un discurso disgregado. Estos pacientes suelen
Objetivo: Calmar y promover la confianza del paciente que se encuentra en la crisis emocional. Identificarse como médico y decir al paciente que se intenta ayudarle. Explicar la necesidad y naturaleza de la intervención clínica. Hablar en tono bajo, no amenazante y firme; hacer preguntas directas y cortas. No confrontar, desafiar o entablar discusiones con el paciente. Escuchar y dejar hablar. Mantener actitud calmada y respetuosa, que trasmita control de la situación, no mostrar hostilidad o miedo. Evitar el contacto visual prolongado y los gestos bruscos; no darle la espalda al paciente. Si aumenta la agitación o hay signos de violencia inminente, indicar la contención física.
tener historia de estresores psicosociales intensos y muy recientes o antecedentes psiquiátricos previos. En ningún paciente agitado se deja de realizar
el
examen
físico
completo.
El acompañante estará presente sólo si actúa como elemento tranquilizador del paciente.
Pero
controlar la agitación es esencial para cuidar la integridad del paciente y del personal, por lo que casi siempre hay que proceder con las medidas de contención, incluso antes de la evaluación. Ya realizada la evaluación, y teniendo al menos una presunción diagnóstica del cuadro clínico que está provocando la agitación, se indicará el tratamiento farmacológico correspondiente y la hospitalización del paciente o su referencia respectiva. 1° Nivel de Actuación: Contención Ambiental
3 Nivel de Actuación: Contención Física o Mecánica
Objetivo: Aumentar la seguridad del paciente agitado o violento y del personal. Antes de entrevistar obtener la mayor información posible (historia y situación clínica actual). El ambiente debe tener mobiliario mínimo que permita el desplazamiento rápido, sin equipos u objetos que puedan ser lanzados y con acceso fácil a una salida (vía de escape libre). Mantener distancia de seguridad con el paciente (interponer mesa o escritorio despejado). Evitar accesorios que puedan usarse como armas potenciales (aretes, corbatas, collares, etc.). No entrevistar pacientes que porten armas de cualquier tipo. No entrevistar a solas: El personal estará presente y alerta para la contención física.
Objetivo: Limitación total o parcial de la movilidad del paciente para protegerlo. Indicada para prevenir actos agresivos si las medidas anteriores fracasan. Informar al paciente del procedimiento y los motivos para realizarlo. El personal de enfermería inmoviliza al paciente mediante técnicas de sujeción específicas (sin hacer daño). La sujeción del paciente a la camilla se hace con ligaduras firmes (correas o vendas de lona) que no comprometan la circulación o lastimen la piel. Controlar los signos vitales por lo menos cada 30 minutos. Cuidado general: Vigilar que el paciente pueda respirar y tragar cómodamente, mantener la hidratación y la higiene adecuada.
402
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
La contención física debe ser temporal hasta que se logre el control de la conducta del paciente.
Objetivo: Lograr la máxima tranquilización con la mínima sedación posible. Los antipsicóticos y benzodiacepinas son los fármacos de elección. En pacientes intranquilos o con excitación psicomotriz leve se puede indicar la vía oral. En pacientes francamente agitados es preferible la vía parenteral previa contención física. Si hay agresividad se recomienda combinar antipsicóticos con benzodiacepinas. Ancianos: Administrar dosis menores para evitar una sedación que oculte los síntomas. Considerar el perfil de efectos adversos (hipotensión, sedación excesiva, etc.). Las pautas a seguir son: Agitación Orgánica (excepto abstinencia o intoxicación por drogas) y Agitación Psicótica: Antipsicóticos típicos o atípicos: Se indican por vía oral o vía intramuscular pudiendo repetir la dosis cada 45 minutos o cada hora hasta ceder la agitación. Haloperidol: 5 mg IM. (Máx. 30 mg/día). Olanzapina: 10 mg IM o VO (Máx. 20 mg/día). Ziprasidona: 20 mg IM (Máx. 40 mg). Risperidona: 1 - 4 mg VO (Máx. 4 mg/día). Agitación Ansiosa o Reactiva (No psicótica) o en Abstinencia de Alcohol o Intoxicación por Drogas: Benzodiacepinas (BZD): Diazepam: 10 mg IV o 10 - 20 mg VO (Máx. 30 mg/día). Clonazepam: 2 mg VO (Máx. 4 mg/día). Lorazepam: 2 mg VO (Máx. 6 mg/día).
tranquilizado
Definición y características clínicas: El intento de suicidio es una urgencia psiquiátrica frecuente. Es la complicación más grave de los trastornos psiquiátricos, aunque también afecta a muchos sin historia psiquiátrica que están en situación de crisis. Un acto suicida es cualquier hecho por el que una persona se causa a sí mismo una lesión, al margen del grado de intención letal y de los motivos
que
puedan
provocarlo.
Abarca
conductas que van desde la ideación, amenaza o gesto hasta llegar al intento y o al suicidio consumado. La conducta suicida puede surgir en cualquier
caso
de
trastorno
mental,
especialmente en aquellos pacientes que han interrumpido su tratamiento habitual; y en pacientes que experimentan crisis personales y situaciones límite intensas. Los métodos más comúnmente empleados en los intentos suicidas incluyen sobredosis de fármacos
y
drogas,
ingesta
de
cáusticos,
plaguicidas y otros venenos, ahorcamiento, disparo por arma de fuego, saltar desde alturas y venotomía. Un 50-% de los pacientes que consuman el suicidio, han buscado atención médica en los tres meses previos al acto suicida. Es importante reconocer el nivel de riesgo de cometer suicidio
hemodinámicamente inestable o tiene cualquier
servicio de urgencias, bien sea porque acaba de
condición
atención
sobrevivir a un intento de suicidio o porque
especializada deberá ser hospitalizado para su
tiene fuertes ideas o impulsos suicidas y, aunque
requiera
si
INTENTO DE SUICIDIO
que pueda tener un paciente que llega a un
que
paciente,
para decidir conducta. En agitación reactiva (no
está
médica
el
con psicosis requiere valoración por Psiquiatría psicótica) se realiza seguimiento ambulatorio.
4 Nivel de Actuación Contención Farmacológica
Ya
tratamiento específico. La agitación psiquiátrica
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
aún no haya atentado contra su vida, puede hacerlo en cualquier momento o ante la
Estrato social bajo, pacientes procedentes de zonas urbanas, desempleados o
oportunidad de hacerlo.
jubilados.
Conductas Suicidas
Suicidio: Muerte autoinflingida de manera intencional, voluntaria y consciente. Intento de suicidio: Ejecución de un acto suicida deliberado con el propósito de terminar con la propia vida pero sin llegar a lograrlo. Gesto suicida: Lesión autoinfligida no mortal, que busca causar cambios en el entorno (más que una intencionalidad real de morir, es una solicitud de ayuda o búsqueda de atención). Ideación suicida: Idea o deseo recurrente de autodestrucción, con un plan suicida concreto. Amenaza suicida: Expresión verbal del paciente de estar pensando en realizar un acto suicida. Conducta suicida: Acciones que indican deseo inconsciente de morir y que por su repetición pueden determinarla a largo plazo: Automutilación, abuso de alcohol y drogas, comer en exceso, conducir temerariamente, abandono pasivo de tratamientos esenciales, etc.
médicos, abogados, etc. b. Problemas psiquiátricos:
holismo y/o abuso de drogas (15-%). Trastorno
de
personalidad.
Historia familiar de suicidio, trastornos del humor y alcoholismo.
c. Factores psicosociales:
Pérdidas significativas recientes: de un ser querido, pareja, empleo, rol social, status.
Estresores vitales: Problemas legales o económicos, conflictos conyugales o laborales, aislamiento o rechazo social, soledad, marginalidad reciente, deses-
Hombre: 3---4 veces más suicidios que la
tabilización familiar. d. Enfermedad física:
suicidas).
límite
Trastorno mental orgánico.
mujer (4---5 veces más intentos y gestos
Padecer trastornos como: Depresión (25-35-%). Esquizofrenia (15---20-%). Alco-
a. Factores demográficos:
Intentos suicidas previos: Mayor recurrencia dentro de los 3 meses siguientes al intento.
Factores de riesgo suicida:
Profesiones de alto peligro y/o alta responsabilidad: Policías, vigilantes,
Edad: Hombres mayores de 70 años y mujeres con una edad entre 36 y 65 años
Enfermedad grave, crónica, incapacitante o terminal.
en mujeres.
Cirugía reciente. Dolor persistente.
Grupo de riesgo en aumento: Jóvenes de 15---24 años, especialmente en ado-
e. Factores psicológicos:
lescentes.
Ideas suicidas persistentes.
Mayor riesgo: Solteros, seguido por
Desesperanza, dolor psíquico.
viudos, divorciados, y pacientes casados
Baja autoestima.
sin hijos.
404
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Pobre control emocional; agresividad e impulsividad.
elevada
Pacientes
psíquico
con
un
trauma
gravedad psiquiátrica. La gravedad somática
reciente. Ruptura familiar o conflicto, padres vistos como hostiles, indiferentes, muy controladores o con expectativas muy altas.
obedece al tipo, severidad y secuelas de las lesiones orgánicas; la gravedad psiquiátrica exige valorar las características propias del
f. En adolescentes:
El acto suicida reviste de gravedad somática y
Pocas habilidades comunicativas o de relación con pares o de rendimiento,
hecho, el grado de elaboración y persistencia de las ideas suicidas y los indicadores de riesgo suicida presentes, con el fin de estimar la seriedad del acto y probabilidades de repetición en las próximas horas o días. Grado de Elaboración de la Ideación Suicida
suicidio reciente de un amigo o familiar. Indicadores de suicidio inminente:
Comunicación directa o indirecta de las ideas suicidas o de que va a suicidarse.
Actitudes de despedida: Visitar familiares o amigos, regalar pertenencias preciadas.
Cerrar/arreglar sus asuntos y tomar disposiciones finales, dejar instrucciones.
Planificación detallada, con precauciones para no ser rescatado.
Cambios radicales en ánimo o conducta (Ej: mejoría falsa del depresivo).
Estar sufriendo una pérdida o crisis mayor.
¿Ha realizado un plan detallado?
¿Dispone de los medios planeados?
¿Sabe usarlos?
¿Son letales esos medios?
¿Ha hecho previsiones para ser salvado?
¿Qué le impide realizar el plan? Gravedad Somática del Acto Suicida
Leve: Las lesiones sólo requieren de primeros auxilios. Moderada: Las lesiones requieren cuidados generales y observación durante 24---48 horas. Grave: Hospitalización en UCI u otras salas debido a las lesiones.
La conducta terapéutica sigue las siguientes
Intento suicida reciente.
Desinterés por la apariencia personal.
Estado de profundo abandono y desesperanza, desesperación o deseos de
1. Asegurar la supervivencia del paciente:
escapar del dolor.
somáticas
pautas:
estado
físico
y
psicopatológico,
en
los
antecedentes relevantes, la situación vital actual y los factores de riesgo suicida deben revisarse cuidadosamente en el paciente con conducta suicida.
primer
secundarias
(intoxicación,
Abordaje diagnóstico y terapéutico: El
Atender
sedación,
lugar
las
lesiones
acto
suicida
fracturas,
hipoxia,
al
incoordinación, etc.) o la patología orgánica comórbida del paciente para estabilizarlo desde el punto de vista médico-quirúrgico, antes de proceder a evaluar la gravedad de la conducta suicida.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 2. Prevenir la repetición o la consumación del
disminuir la desesperación y angustia del
acto suicida:
paciente.
La ideación suicida puede ser muy intensa y
La entrevista familiar también es necesaria,
su persistencia puede determinar la consumación o la repetición del acto suicida.
tanto para obtener información como para estimar la calidad del soporte y contención
Tanto en el paciente que ya realizó un intento
familiar y su grado de compromiso en el
suicida como en el que tiene ideas suicidas pero
seguimiento ambulatorio.
aún no lo ha intentado, se deben valorar los
4. Tratamiento farmacológico:
indicadores de riesgo inminente y el grado de
La
elaboración de las ideas suicidas que pueda tener
necesidad
de
prescribir
fármacos
dependerá del trastorno psiquiátrico de base y de
el paciente..
la
En el paciente que ya ha intentado suicidarse
sintomatología
manifiesta.
Las
venzo-
diacepinas a bajas dosis son útiles para disminuir
se debe valorar además la seriedad o gravedad
la sintomatología ansiosa del paciente. Si hay
del acto (o de los intentos previos) mediante
síntomas depresivos evidentes se puede iniciar
preguntas sobre la letalidad, la convicción, la
tratamiento con antidepresivos ISRS (que no son
intención y el grado de determinación a morir
letales en sobredosis). Si hay síntomas psicóticos
del paciente. Aún con lesiones somáticas mínimas, si el intento es grave lo recomendable
se
indican
antipsicóticos,
preferiblemente
atípicos por sus menores efectos adversos.
es ingresar al paciente hasta su valoración por el
5.
médico psiquiatra.
Ingreso
hospitalario
vs
Tratamiento
ambulatorio:
Es importante contener al paciente para la fuga; en especial en aquellos casos en que el
La hospitalización está indicada en pacientes con alta intencionalidad suicida, gran
paciente se niega a discutir sus ideas suicidas o
impulsividad, ausencia de autocontrol, nula
cuando estas ideas se combinan con historia de
conciencia de enfermedad, intento suicida grave,
trastorno mental, intentos suicidas previos y
descompensación
presencia de estresores vitales graves.
psiquiátrico, poco soporte y contención familiar.
evitar la consumación del acto suicida o incluso
aguda
de
un
cuadro
Se debe solicitar la interconsulta urgente con
3. Entrevista:
el especialista en
La entrevista al paciente es la primera
psiquiatría para decidir
conducta posterior. Si el paciente no se ingresa
intervención terapéutica. La actitud del médico
antes de ser evaluado por psiquiatría (por
debe ser objetiva, empática, sin criticar ni
decisión familiar y en contra de la opinión
regañar, con disposición a ayudar y entender, sin
médica) y tiene alto riesgo suicida hay que
juzgar ni descalificar las decisiones y problemas del paciente. Escuchar al paciente, llamarlo por
asegurar que toda la información respecto a la evaluación y tratamiento del paciente quede
su nombre, examinar con él las diferentes
registrada en la historia clínica, la cual deberán firmar los familiares responsables de negarse a
alternativas a sus circunstancias actuales y apoyar son las estrategias más efectivas para
la
406
hospitalización.
Así
mismo,
se
debe
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA comprometer públicamente a la familia a
Definición y características clínicas:
prestar vigilancia y contención al paciente.
Es una descompensación súbita del estado
Si el riesgo de suicidio es menor y hay
mental con una acentuada desconexión de la
suficientes mecanismos de contención familiar, el paciente puede ser tratado ambulatoriamente,
realidad y la instalación rápida de psicopatología delirante, alucinaciones, habla disgregada o
considerando el riesgo de repetición de la
incoherente, disturbios emocionales, insomnio y
conducta suicida y siempre bajo vigilancia y
agitación o inhibición psicomotriz, a veces
control familiar.
acompañados de alteración de la conciencia y
Gravedad del Intento Suicida
Letalidad del método: ¿Fue peligroso el método usado? Métodos violentos: Ahorcamiento, disparos, venenos, salto al vacío. Conocimiento de la efectividad del método: ¿Creía el paciente que el método funcionaría? Mayor gravedad: Si sabía realmente cuan mortal era el método. Rescatabilidad: ¿Cuán probable era ser descubierto? Si tenía pocas probabilidades de rescate. Intencionalidad: ¿Solo quería morir o quería enviar un mensaje? Si estaba decidido a morir. Convencimiento: ¿Está sorprendido de haber sobrevivido? Si estaba convencido de que lograría morir. Determinación a morir: ¿Sintió alivio al ser salvado? Si se lamenta de haber fallado en su intento. Impulsividad o Planificación: ¿Fue un acto no premeditado? ¿Tenía un plan suicida específico? Mayor gravedad: Si el acto se planificó de modo tal que era poco probable ser rescatado. Expectativas Futuras: ¿Tiene planes para el futuro inmediato? ¿Han cambiado las circunstancias vitales desde que realizó el intento? ¿Tiene recursos para manejarse al ser egresado? Si no logra imaginarse en el futuro inmediato.
PSICOSIS AGUDA
una limitada capacidad para colaborar. El
episodio
psicótico
desencadenarse
por
agudo
causas
puede
orgánicas
o
psiquiátricas. La psicosis aguda orgánica se da en pacientes con historia de consumo de sustancias o
de
enfermedades
síntomas
son
médicas
fluctuantes
diversas;
con
un
los
típico
agravamiento nocturno y ritmo sueño-vigilia invertido, el paciente puede estar confuso, desorientado e incoherente, con alucinaciones visuales o táctiles. La psicosis aguda psiquiátrica puede deberse a la reagudización de un cuadro psiquiátrico ya diagnosticado, generalmente por abandono de la medicación o incluso por efectos adversos de la misma. También puede ser desencadenada por un estresor agudo intenso (psicosis reactiva). El paciente tiene delirios polimorfos, variables en su temática (perjuicio, persecución, grandeza, influencia, etc.), discurso disgregado, vivencia alucinatoria angustia,
intensa,
cólera
o
afecto éxtasis,
marcado con
por
conductas
agitadas o muy inhibidas. En niños y ancianos siempre hay que buscar causas médicas, mientras que en adolescentes hay que descartar abuso de sustancias o el inicio de un trastorno psiquiátrico como esquizofrenia o trastorno bipolar. Abordaje diagnóstico y terapéutico:
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Lo primero a descartar es si el episodio
implementar
el
tratamiento
etiológico
psicótico agudo es secundario a una afección
apropiado. De ser posible, se aplazará el
médica grave o al consumo de sustancias; o si es
tratamiento sintomático (antipsicóticos o BZD)
la descompensación de un trastorno mental. Para ello es imprescindible realizar una
hasta tener un diagnóstico presuntivo, pues es importante evitar la sedación excesiva para no
exploración física, neurológica y psicopatológica
enmascarar o confundir el cuadro clínico de
completa, revisar los antecedentes patológicos,
base.
el inicio y tiempo de evolución y los factores
Lograr la compensación de la sintomatología
desencadenantes.
psicótica aguda (especialmente si hay agitación, exaltación afectiva o violencia) requiere realizar
Causas de Psicosis Agudas
las mismas medidas de seguridad y contención
Intoxicación o abstinencia de sustancias: Cocaína, cannabis, anfetaminas, alcohol, éxtasis. Epilepsia (crisis parciales complejas). Encefalitis, meningitis, neurosífilis. Encefalopatía por VIH. Enfermedad de Parkinson, Huntington. ACVs. Tumores del SNC y lesiones intracraneales. Infecciones urinarias. Fármacos: Corticoides, anticolinérgicos, BZD, AINES, litio, antiarritmicos, antihistamínicos, antineoplásicos, digitálicos, L-Dopa, antidepresivos, antipsicóticos, etc. Puerperio inmediato o tardío (psicosis puerperal). Síndrome paraneoplásico. Lupus eritematoso sistémico. Trastornos metabólicos. Endocrinopatías: Hipo/hipertiroidismo, hipo/ hiperparatiroidismo, Addison, Cushing, hipopituitarismo. Trastornos mentales: Trastorno bipolar. Esquizofrenia. Trastorno de ideas delirantes. Psicosis reactiva breve.
verbal y física indicadas para la agitación psicomotriz. Tratamiento Farmacológico en Psicosis Aguda
Antipsicóticos Típicos o Atípicos: Se indican por vía oral o intramuscular, repetir a la hora si hay agitación o agresividad. Haloperidol: 5 mg IM. (Máx. 30 mg/día). Olanzapina: 10 mg vía IM o VO (Máx. 20 mg/día). Ziprasidona: 20 mg vía IM (Máx. 40 mg). Risperidona: 1---4 mg VO (Máx. 4 mg/día). Benzodiacepinas (BZD): Diazepam: 10 mg IV o 10 - 20 mg VO (Máx. 30 mg/día). Clonazepam: 2 mg VO (Máx. 4 mg/día). Lorazepam: 2 mg VO (Máx. 6 mg/día). Si el paciente presenta distonía aguda (por administración de antipsicóticos) o si tiene historia de acatisia, temblores y distonías previas, indicar:
Si el paciente presenta alteraciones de la conciencia, hay que descartar la presencia de delirium, el cual es una urgencia médica. Ante la sospecha de organicidad deben realizarse exámenes de laboratorio y de neuroimágenes que
permitan
orientar
el
diagnóstico
Los antipsicóticos y BZD son los fármacos de elección. La pauta combinada es más efectiva, aunque se pueden indicar individualmente. Considerar los efectos adversos como sedación excesiva, hipotensión, síntomas parkinsonianos y anticolinérgicos, especialmente en ancianos. Si el paciente está tranquilo y coopera, indicar la vía oral. Si no coopera o está agresivo o agitado se indica la vía parenteral. Las pautas a seguir son:
e
408
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Biperideno: 1 amp vía IM. Si no hay biperideno, indicar: Diazepam: 10 mg VO o vía IV.
se
psiquiatría.
solicitará
La
la
decisión
por
hospitalización
dependerá, además de la etiología probable orgánica o no, del riesgo elevado de auto o heteroagresividad y la calidad del apoyo familiar que garantice el cumplimiento del tratamiento indicado. Por lo general, se recomienda hospitalizar.
2. Estupor catatónico. 3. Estupor depresivo. 4. Estupor disociativo. 1. Estupor orgánico:
paraclínicos pertinentes.
por
un
enlentecimiento visible y generalizado de los movimientos (desde retardo hasta inmovilidad total) y de la actividad psíquica, con disminución
inmovilidad, mirada apagada, pérdida de la
inhibición: hay disminución acentuada de la motilidad, escasa reacción a los estímulos relacionales
(habla
y
las
conductas
movimientos)
permaneciendo indiferente o distanciado del
Asociado a la esquizofrenia.
Los signos característicos son: Aparente desconexión con el mundo externo y mutismo. Acinesia, rigidez y catalepsia (adopción de poses fijas y rígidas en contra de los intentos de ser movido), ecolalia, ecopraxia, sonrisas inmotivadas.
abrírselos.
Negativismo extremo, obediencia automática, estereotipias motoras.
Ocasionalmente impresiona conciencia poco
la
causa,
puede
haber
síntomas
Puede encontrarse en intoxicaciones por drogas o por fármacos, traumatismos,
2. Estupor catatónico:
paciente mira el lugar donde está, pero cierra los ojos y se opone activamente a los esfuerzos por
frecuencia hay incontinencia de heces y orina.
Al moverlo, el paciente puede caer y
neurodegenerativos.
varias horas o días. La conciencia está vigil, el
clara. Rechaza ingerir alimentos y comida, con
Suele haber signos neurológicos diversos
postictal), tumores y otros procesos
entorno, hay mutismo y expresión fija durante
Según
mutismo,
encefalitis, demencia, epilepsia (estado
El estupor es el grado máximo de la
pierden
negativismo,
arrastrarse o se defiende activamente.
ejecutar órdenes.
se
iniciativa,
y signos somáticos de enfermedad física.
del habla y gestualidad e incapacidad para
ambientales,
Inicio brusco, evolución rápida, cursa con
ecolalia o ecopraxia.
La inhibición psicomotriz consiste en un caracterizado
Antecedentes o sospecha de una afección orgánica demostrable con los exámenes
PSICO-
Definición y características clínicas: clínico
negativismo,
1. Estupor orgánico.
SÍNDROME DE INHIBICIÓN MOTRIZ O ESTUPOR
cuadro
catalepsia,
Existen cuatro tipos de estupor:
valoración
de
como
ecopraxias o estereotipias.
Una vez que se ha logrado el control de los síntomas,
psicomotoras
Suele haber alucinaciones intensas, que se reportan posteriormente.
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Puede haber actos impulsivos incomprensibles, con crisis de agitación y
Abordaje diagnóstico y terapéutico: El
agresividad.
necesario
Asociado a episodios depresivos graves.
Gran pobreza psicomotora, con extrema inhibición conductual, apatía, puede
fijas) o el negativismo, asemejándose al estupor catatónico. Él ánimo puede ser de angustia, culpa y abrumación por el sufrimiento. Los antecedentes psiquiátricos y familiares de trastornos del humor el
diagnóstico
diferencial con el estupor catatónico. 4. Estupor disociativo:
Inicia de manera brusca en horas ante crisis emocionales (situaciones estresoras
recientes y/o relaciones interpersonales muy conflictivas).
Es un cuadro que dura poco tiempo, cede en pocas horas espontáneamente.
El paciente luce lejano y desconectado del entorno, permanece acostado o
para
instaurar
el
intencionales lleva a trastornos hidroelectrolíticos,
Tratamiento en Inhibición Psicomotriz
llegar a prevalecer la catalepsia (poses
sentado inmóvil mucho rato, respuesta
normal a estímulos externos.
diversas
desenlace mortal.
respuesta a preguntas o estímulos. Puede
en
arritmias e infecciones, pudiendo tener un
no verbal; la actitud es abatida, sin
realizar
diagnosticar
movimientos deshidratación,
también ausencia de expresión verbal y
presenta
tratamiento más apropiado. La ausencia de
haber expresión de sufrimiento, pero
permiten
se
enfermedades orgánicas y psiquiátricas que es
3. Estupor depresivo:
estupor
Hospitalización: Indicada en estupor orgánico, catatónico y depresivo por el riesgo vital (por falta de líquidos y comida) para brindar los cuidados generales de enfermería (cambios de posición, aseo, estimulación verbal), así como hidratación parenteral, alimentación por sonda, anticoagulación profiláctica, estabilidad hemodinámica, etc. En estupor orgánico hay que identificar y corregir rápidamente la causa, para instaurar el tratamiento etiológico preciso. En estupor catatónico se indica tratamiento antipsicótico combinado con una BZD. En estupor depresivo se indica una pauta combinada de BZD y Clormipramina IV, el paciente debe vigilarse por el riesgo suicida al mejorar su inhibición. En estupor disociativo no es de regla la hospitalización; la actitud empática y comprensiva del médico estimulando al paciente a verbalizar el problema ayuda a disminuir los síntomas y a contactarse con el entorno. Puede indicarse una BZD mientras se observa por unas horas y derivar luego a atención especializada. Siempre se solicitará la evaluación por psiquiatría para decidir conducta posterior.
Hay hipotonía muscular, resistencia suave a la movilización, cambios bruscos
CRISIS O ATAQUE DE PÁNICO
e insólitos de postura (teatralidad).
Definición y características clínicas:
Puede haber cierto grado de alteración de conciencia (estrechamiento) y
La crisis de pánico es un episodio severo de ansiedad aguda, con intenso malestar físico y
amnesia parcial o total del episodio.
410
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
sensación creciente de pánico que sobrepasa el autocontrol
del
paciente,
imponiendo
la
Crisis espontáneas: Son inesperadas y recurrentes, sin desencadenantes
necesidad de buscar ayuda inmediata por temor
externos
a morir. El episodio tiene un inicio brusco y progresivo de síntomas somáticos que inducen
trastorno de pánico.
identificables.
Se
dan
en
al paciente a creer que padece un cuadro muy
Crisis específicas: Son predecibles, pues aparecen por exposición a estímulos
grave; también tiene síntomas emocionales de
fóbicos concretos y conocidos, (fobias,
miedo
agorafobia, fobia social).
intenso
y
sensación
de
catástrofe
inminente. Suele durar 20 a 30 minutos, siendo la sintomatología más intensa los primeros 15
Crisis situacionales: Aparecen de manera aislada como consecuencia de un evento
minutos. Los síntomas tienden a desaparecer
estresor (estrés agudo).
espontáneamente, pero el paciente queda muy aprensivo y temeroso. Los
síntomas de activación autonómica
pueden imitar emergencias médicas como
Abordaje diagnóstico y terapéutico:
infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia
respiratoria aguda y otras, generando angustia y urgencia en quienes observan al paciente
ser secundaria a una afección orgánica,
utilización de los servicios de emergencia
consumo de drogas o fármacos.
general por el paciente.
Condiciones Médicas que Pueden Cursar con Crisis de Pánico
Síntomas en la Crisis de Pánico
Palpitaciones, golpeo del corazón o ritmo cardiaco acelerado. Dolor o molestia en el pecho. Temblores o sacudidas musculares. Sudoración, ráfagas de frío o calor. Sensación de respiración dificultosa, de asfixia o ahogo, disnea. Náuseas o malestar abdominal. Boca seca, atragantamiento. Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo o pérdida de la conciencia. Parestesias (sensación de cosquilleo o adormecimiento). Desrealización o despersonalización. Miedo a perder el control o volverse loco o miedo a morir.
Tipo de crisis de pánico:
Establecer el tipo de crisis del paciente, pues puede ser un trastorno de ansiedad primario, (pánico, fobia, estrés agudo) o
(incluyendo al médico) llevando a altas tasas de
Crisis orgánicas: Desencadenadas por un factor orgánico (tóxico, metabólico).
Hipertiroidismo o hipotiroidismo. Feocromocitoma. Crisis hipoglicémicas. Embolia pulmonar. Esclerosis múltiple. Epilepsia. Tumores cerebrales. Hipercortisolismo. Tóxicos: Cocaína, marihuana, éxtasis. Abstinencia de hipnóticos o sedantes. Intoxicación con metales pesados. Déficit de vitamina B12. Pelagra. Colagenosis. Fármacos panicogénicos: Teofilina, cafeína, AINES, lactato de sodio, broncodilatadores, antagonistas de sodio, digitálicos, etc.
Orientar el diagnóstico probable mediante la historia, exámenes físico y
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA mental y pruebas de laboratorio, ECG y
Atención Primaria para trastornos depresivos y de ansiedad. Actas Esp Psiquiatr 2012;40(Supl. 1):15-30. 3. Bustos JI, Capponi I, Ferrante R, Frausin M, Ibañez B (2010): Excitación psicomotriz: “manejo en los diferentes contextos” ALCMEON, 63, año XIX, vol. 16, Nº 3. 4. Chinchilla A, Vega M, Quintero FJ, Correas J (2011): Breviario de Urgencias Psiquiátricas. Elsevier, España. 272 p. 5. Escobar F, Suárez M (2011): Abordaje clínico del paciente violento en atención primaria. Univ. Méd. Bogotá 52 (4): 421-430. 6. España A, Fernández C (2010): Protocolo de Urgencias Hospitalarias ante conductas suicidas. Revista Médica de Jaén. Mayo 2010. 7. García-Campayo J, Cerdán C, Rami MC (2007): Urgencias psiquiátricas en atención primaria. Psiquiatría y Atención Primaria, Junio 2007. 8. Hales R, Yudosfky S, Talbott J (1996): Tratado de Psiquiatría. Ancora, S.A. Mallorca, 264. 08008 Barcelona, España. 9. Martínez JF, Arroyave ME, Osorio IA (2012): Manual para la Atención Primaria en el Valle del Cauca 2013. Gobernación del Valle del Cauca. Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle. 10. Ministerio de la Protección Social (2009): Guía para el manejo de urgencias. Tomo III. 2009. 3a Edición Bogotá, Colombia. 11. Palomo T, Jiménez MA (2009): Manual de Psiquiatría. Ene Life Publicidad S.A. y Ed. Madrid 12. American Association for Emergency Psychiatry (2014): In http://emergency psy chiatry.org
Rx. de Tórax. Si hay factores orgánicos causales,
deben
corregirse
con
tratamiento etiológico.
Disminuir
rápidamente
el
nivel
de
angustia mediante medidas de apoyo y conductuales (informar de la condición clínica, explicar el origen autonómico de los síntomas, relajación, etc.).
Reducir la hiperventilación colocando una bolsa de papel sobre la nariz y boca del paciente para que respire dentro lentamente (prevención de crisis de tetania secundaria).
Indicar medicación ansiolítica (BZD): Diazepam: 10 mg IV.
Alprazolam: 1---2 mg VO. Clonazepam: 1---2 mg VO. Repetir a los 20---30 minutos si persisten síntomas ansiosos.
Si el paciente presenta agitación, seguir las medidas de contención ya indicadas.
El tratamiento definitivo se instaurará una vez valorado por psiquiatría.
BIBLIOGRAFÍA 1. 2.
Amarista FJ (2004): Urgencias psiquiátricas. Gac Méd Caracas vol.112 no.3. Argudo I, Moreno J, Regatero M, Carrillo A, Ruiz R, López-Ibor JJ, Reneses B (2012): Protocolos integrados con Psiquiatría y
412
CAPÍTULO LII
El laboratorio en el primer nivel de atención Lenis García Soto necesario de que el médico conozca las
INTRODUCCIÓN Dentro
de
la
estructura
de
condiciones que debe cumplir el paciente
los
cuando
establecimientos de salud, el laboratorio es un
de
conocer las pruebas esenciales que puede
cuenta y a los materiales y equipos disponibles, de tal manera que el presente capitulo contiene
realizar
el
asistencial
las orientaciones generales y las definiciones
laboratorio en
el
clínico
cual
se
del
centro
desenvuelve
y
racionalizar la solicitud de las mismas de
básicas para atención de los servicios de
acuerdo a la orientación de la clínica y del exámen físico del paciente.
laboratorio en el Primer Nivel de Atención, asimismo, incluye tipos de exámenes a realizarse a este nivel, valores de referencias y condiciones
RAZONES PARA SOLICITAR EXÁMENES DE LABORATORIO
para la toma de la muestra. de
servicio
administrador de recursos, de manera que debe
pertenece, a los recursos humanos con los que
requerimiento
el
En atención primaria el médico es un
acorde con el del establecimiento al que
el
solicitar
de exámenes de laboratorio.
por lo que su nivel de complejidad debe estar
hecho,
a
laboratorio y el correcto llenado de una solicitud
órgano de apoyo decisivo para el diagnóstico,
De
acude
un
determinado examen es la petición de un servicio de consulta, que pone en movimiento una gran cantidad de pruebas, cuyo objetivo es la obtención de un informe analítico. La mayor o menor utilidad de los datos utilizados para
Confirmar una impresión clínica.
Descartar un diagnóstico.
Controlar un tratamiento.
Establecer un diagnostico.
Realizar una exploración selectiva o la detección de una enfermedad.
establecer juicios clínicos depende de la rápida y precisa comunicación de los resultados.
SOLICITUD DE UN ANÁLISIS
Cada procedimiento dirigido a generar un resultado está constituido por una serie de pasos
El médico pone en marcha la solicitud de una
o fases. La comprensión de cada fase permite al
prueba
profesional de laboratorio alcanzar condiciones
minaciones o exámenes de laboratorio bien sea
próximas al nivel óptimo y, en consecuencia,
por consulta o en el caso de pacientes
mejorar la exactitud y precisión de cada
hospitalizados que se solicitan en la historia
determinación. La recogida, manipulación y
clínica. La solicitud de exámenes de laboratorio
procesamiento de la muestra antes de realizar el
debe llevar los datos del paciente. Los datos
análisis son fundamentales, por lo cual, se hace
comprenden:
413
consignando una
orden de
deter-
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Nombre completo.
las muestras tales como: Primer y
Cédula de identidad.
segundo nombre, primer y segundo
Edad.
apellido, fecha de nacimiento, edad,
Sexo.
Fecha de solicitud del análisis.
impresión diagnostica, fecha de la solicitud y firma del médico solicitante.
Interpretación
clínica
o
posible
que ya se han realizado previamente (en otro hospital, en consultas externas o en
diagnostico.
EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN En
1989
Borrell
definió
las
urgencias).
pruebas
pruebas
que
son
hallazgos
solicitadas
“positivos”
que
se
espera
obtener suelen ser irrelevantes, bien por
directamente por el médico de AP y, aún siendo
el carácter altamente improbable de un
realizadas fuera de la consulta, no suponen
resultado positivo, no aporta ningún
transferencia en la responsabilidad clínica sobre
beneficio al paciente.
el paciente.
En consecuencia, los laboratorios clínicos representan un apoyo primordial para el área
Se debe evitar la realización de pruebas inadecuadas y considerar si otra prueba puede aportar más información o la
médica, ya que a través de los análisis realizados
misma información de manera menos
en ellos se pueden diagnosticar diferentes
agresiva para el paciente.
patologías y establecer el tipo de tratamiento
que se debe administrar al paciente. La función más importante del laboratorio
Evitar el exceso de pruebas complementarias (unos médicos recurren a las pruebas complementarias más que
clínico a este y en todos los niveles de atención,
otros, a algunos pacientes les tranquiliza
es obtener diferente información a través de los
someterse
procedimientos analíticos realizados en las
a
exploraciones
comple-
mentarias).
muestras biológicas, la cual será utilizada por los médicos clínicos para apoyar y realizar un
PREPARACIÓN DE LAS PRUEBAS
diagnóstico, establecer y evaluar un tratamiento médico o el pronóstico de una enfermedad.
Tratar de orientar en la medida de lo posible al paciente en cuanto a:
ASPECTOS BÁSICOS PARA MEJORAR EL USO RACIONAL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
Evitar solicitar pruebas complementarias que seguramente no alterarán la atención al paciente, bien porque los
diagnósticas en Atención Primaria (AP) como aquellas
Se debe evitar la duplicidad de pruebas
Las solicitudes de laboratorio deben hacerse con los datos necesarios para la
Advertir si requiere ayuno (glucemia, colesterol), dieta.
Suspensión
de
medicamentos
que
puedan interferir con las pruebas.
extracción y procedimiento correcto de
Fase del ciclo menstrual cuando se trate de determinación de hormonas.
414
EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN concentración de potasio, en la LDH y
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
otras magnitudes.
A fin de evitar una errónea interpretación de
los resultados del laboratorio se recomienda
antes de que se realicen procedimientos
informar al paciente:
diagnósticos o terapéuticos interferentes. La
La muestra debe tomarse después de un No debe realizar ninguna actividad física, la actividad muscular eleva los valores
que
transaminasas,
interferencia
en
las
bilirrubina y el recuento de leucocitos. El ejercicio enérgico puede ocasionar que
Es importante señalar que estos valores de
el
ácido
úrico,
la
glucosa,
los leucocitos o hematíes puedan ser
referencia pueden variar de acuerdo a la tecnología y reactivos utilizados por cada
excretados en la orina. La ingesta aguda o crónica de etanol, el hábito de fumar, y las drogas de adicción
laboratorio clínico. De tal manera que cada laboratorio está en la obligación de incluir en
también provocan interferencias en las
cada reporte los valores de referencia utilizados
determinaciones del laboratorio por lo
en las determinaciones.
que deberían ser tomadas en cuenta en la
A continuación se indican los valores de
interpretación de los resultados.
producen
EXÁMENES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
LDH,
biopsias,
determinaciones de laboratorio.
afectados están, entre otros, la urea, proteínas,
punciones,
contraste, diálisis, son procedimientos
de las pruebas, entre los parámetros creatinina,
cirugía,
inyecciones intramusculares, endoscopias, utilización de medios de
período de ayuno de 8---12 horas.
Se debe realizar la toma de muestras
referencia más utilizados en las pruebas clínicas
La transfusión sanguínea durante o en las horas previas a la extracción de
de rutina con poco rango de variación para los diferentes métodos utilizados y que sirven como
sangre puede producir cambios en la
patrón de referencia.
Hematología Exámenes por tipo
Hemoglobina
No requiere ayuno
Hematocrito
No requiere ayuno
Contaje de blancos
Valores de referencia Adultos Niños
Condiciones para la toma de la muestra
V: 47 ± 6-%
RN: 14 ± 2 g/dL Niños 1 año: 11,2 ± 2 g/dL Niños 10 años: 12,9 ± 2 g/dL Recién nacidos: 52 ± 4 g/dL
M: 42 ± 5-%
Hasta 7 años: 36 ± 6 g/dL
Varones : 14 ± 2 g/dL Mujeres: 12 ± 2 g/dL
5.000 - 10.000 x mm Embarazadas:
No requiere ayuno
5.000 - 12.000 x mm
415
3
3
Recién nacidos:
3
10.000 - 25.000 x mm Lactantes: 3 5.000 - 14.000 x mm
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Hematología - Continuación Valores de referencia Adultos Niños
Exámenes por tipo
Condiciones para la toma de la muestra
Plaquetas
No requiere ayuno
200.000 - 470.000 x mm
Contaje diferencial o hemograma
No requiere ayuno
Neutrófilos: 45 - 75-% Linfocitos: 25 - 45-% Eosinofilos: 2 - 7-% Monocitos: 2 - 8-% Basofilos: 0 - 1-%
En niños la formula leucocitaria se encuentra invertida, es decir con predominio de linfocitos
Reticulocitos
No requiere ayuno
0,2 - 2-%
Recién nacidos: 2 - 5-%
Sedimentación globular
Preferiblemente en
V: 0 - 7 mm
(Método de Wintrobe)
ayunas
M: 0 - 15 mm
Grupo sanguíneo Rh Tiempo de sangría Retracción de coágulo
Preferiblemente en ayunas Preferiblemente en ayunas Preferiblemente en ayunas Ayunas
3
Prematuros: 100.000 - 200.00 x mm
-
-
-
-
-
1 a 3 minutos
-
Completa
-
11 - 13,5” Tiempo de protrombina (TP)
La diferencia entre el Ayunas
control y el paciente no
-
debe ser mayor a 2 segundos 25 - 35”
Tiempo de tromboplastina (TPT)
La diferencia entre el Ayunas
control y el paciente no
-
debe ser mayor a 5 segundos 15 - 20”
Tiempo de trombina (TT)
La diferencia entre el Ayunas
control y el paciente no debe ser mayor a 2 segundos
416
-
3
EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Química Sanguínea Exámenes por tipo
Condiciones para la toma de la muestra
Adultos
Valores de referencia Observaciones
Glicemia
Ayunas
70 - 105 mg/dL
Urea
Ayunas
7 - 18 mg/dL
Creatinina
Ayunas
V: 0,6 - 1,2 mg/dL M: 0,5 - 1,1 mg/dL
Colesterol
Ayunas
140 - 220 mg/dL
Triglicéridos
Ayunas
V: 40 - 160 mg/dL M: 35 - 135 mg/dL
Ácido Úrico
Ayunas
V: 3,5 - 7,2 mg/dL M: 2,6 - 6,0 mg/dL
TGO
Ayunas
5 - 32 mU/ml
Se requiere ayuno de 6---8 horas. La concentración es mayor en las muestras de sangre arterial que en las de sangre venosa. Una dieta baja en proteínas y alta en hidratos de carbono puede disminuir los niveles de urea. Los estados de sobrehidratación pueden reducir los niveles de urea. Es frecuente la asociación de niveles de urea elevados con creatininas normales, o bajas en comparación, debido a la toma de corticoides. No es afectada por la dieta. Los valores varían con la edad. El ejercicio intenso puede incrementar los valores. Los niveles normales aumentan con la edad, la dieta e incluso de un país a otro. Se produce un incremento de niveles en el embarazo. Los VN varían con la edad y la dieta. Es necesario un ayuno de, al menos, 12 horas para su correcta determinación. El embarazo y los anticonceptivos orales aumentan sus niveles. Puede producirse un incremento temporal tras comidas copiosas o ingestión de alcohol. Los niveles son muy poco estables, muestran variación día a día y estacional. El estrés produce un incremento de estos niveles. Numerosos fármacos producen interferencias en esta determinación. -
TGP
Ayunas
7 - 33 mU/ml
-
417
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Química Sanguínea - Continuación Exámenes por tipo
Condiciones para la toma de la muestra
Amilasa
Ayunas
Bilirrubina total y fraccionada
Ayunas
Valores de referencia Observaciones
Adultos
Existe una gran variación según el método utilizado. Bilirrubina total: 0,2 - 1,0 mg/dL Bilirrubina directa: 0,1 - 0,3 mg/dL Bilirrubina indirecta: Menor de 1,0 mg/dL
La actividad amilasa no se ve afectada por las comidas ni por la hora del día.
Serología Exámenes por tipo
Valores de referencia
Condiciones para la toma de la muestra
Adultos
Niños
VDRL
Ayunas
-
-
VIH (prueba rápida)
Ayunas
-
-
Prueba de embarazo
Ayunas
-
-
Toxoplasmosis (HAI)
Ayunas
-
-
Aglutininas Febriles
Ayunas
-
-
Exámenes Microbiológicos Exámenes por tipo Estudio de Esputo (BK)
Valores de referencia
Condiciones para la toma de la muestra
Adultos
Niños
Ayunas
-
-
Otros Estudios Exámenes por tipo
Valores de referencia
Condiciones para la toma de la muestra
Adultos
Niños
Examen de Orina
-
-
Examen Coprológico
-
-
Sangre Oculta en Heces
-
-
Es importante señalar que estos valores de referencia pueden variar, dependiendo de la tecnología y el método utilizado, por lo que, pueden existir ligeras diferencias en los diferentes laboratorios y los métodos empleados.
418
CAPÍTULO LIII
Diagnóstico por imagen en atención médica primaria Yusmeliz Astudillo Bastidas, María G. Fernández Cada posición tiene sus ventajas, ya sea para
CONSIDERACIONES GENERALES
un estudio de muestreo o cierta proyección para
En el diagnóstico por imagen basado en la
demostrar patología especifica. El uso de una
radiología convencional como primer eslabón
posición particular del paciente, depende de los
en la metodología diagnostica primaria de la
datos clínicos proporcionados, la patología
salud, se han registrado grandes avances debido
presumible y el estado físico del paciente.
al perfeccionamiento en los equipos y técnicas
La
posición
correcta
es
de
primordial
radiológicas, todo lo cual requiere un empleo más correcto de la terminología en la solicitud
importancia. Como que la radiografía es una
de un estudio específico.
tridimensional, una radiografía en posición
representación bidimensional de un objeto
La radiología se refiere a la ciencia de la
incorrecta crea una disposición confusa de estructuras superpuestas que, a menudo,
energía y las sustancias radiantes. Es la rama de las
ciencias
médicas que
aprovecha estas
impiden el logro de un diagnóstico exacto.
sustancias para el diagnóstico y tratamiento de
Para deslindar toda la información que
enfermedades. Radiografía
es
un
registro
contiene un estudio de imágenes, es prudente
fotográfico
comenzar siguiendo un abordaje sistemático;
permanente de las estructuras corporales a
ejemplo para analizar cada radiografía el
través de las cuales ha pasado un haz de
abordaje será diferente para cada parte del
radiación ionizante.
cuerpo y para cada proyección particular de esta
Un conocimiento básico de las distintas
parte. Para radiografías de las extremidades, el
formas de exploración radiológica es esencial para todo médico práctico. Es importante que el
autor recomienda proceder de este modo:
Tejidos blandos.
Cada hueso (corteza, medula y periostio) y finalmente
la
Cada articulación.
exploración del paciente y de este modo
Lo
médico conozca qué información le pueden proporcionar las diferentes proyecciones y técnicas en imágenes. La acertada elección de un determinado
examen
puede
facilitar
contribuir a un diagnóstico más rápido y seguro.
recomendado
para
evaluar
una
radiografía del tórax, examen cuidadoso de las
El objetivo primario es optimizar la asistencia de
estructuras en el siguiente orden:
los pacientes; reconociendo que la asistencia y el restablecimiento de las condiciones básicas del paciente tienen la máxima prioridad ante
Tejidos blandos de la pared torácica.
Abdomen (sombras anormales de gas, calcificaciones o masas).
cualquier estudio de imágenes.
419
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Huesos: Cintura escapular, costillas posteriores, anteriores y columna.
Diafragma y senos costo frénicos.
Contorno cardiaco.
Mediastino y, finalmente
Los pulmones incluyendo pleura.
PROYECCI0NES RADIOLÓGICAS DEL CUERPO Y EXTREMIDADES
Radiólogos experimentados, les basta una rápida, casi subconsciente mirada a la radiografía y será suficiente para detectar buena parte de la principal patología presente. Sin embargo es y seguirá siendo el abordaje sistemático útil para detectar la patología menos obvia. Se sugiere que las aplicaciones de radiaciones ionizantes deberán ser ordenadas y supervisadas por
médicos
debidamente
con
su
respectiva
completada,
debiendo
solicitud incluir
diagnostico presuntivo y antecedentes clínicos del paciente, con la finalidad de que el personal técnico tome las respectivas medidas que cada caso amerite. Las radiografías
se
examinan
en
Anteroposterior (AP).
Posteroanterior (PA).
Lateral (LAT).
Oblicua (anterior, posterior), derecha e izquierda.
Axial.
Decúbito Lateral (derecho e izquierdo).
Towne.
Water.
Caldwell.
Mahoney.
Law.
Stenver.
Rhese.
Tangencial.
Dorsoplantar.
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Fundamentos esenciales para el diagnóstico
el
radiológico:
negatoscopio o en el monitor en red como si el paciente se encontrara frente a quien las ve, esto
Cabeza Ósea
es particularmente valido si se observa una imagen del tórax o una simple de abdomen.
Examen
La mejor manera que el médico de atención
Punto de Interés
AP
primaria realice diagnósticos primordiales es estudiando una radiografía y consultando con Cráneo
un especialista en imágenes las dudas acerca de los signos radiográficos observados y sus implicaciones,
de
tal
manera
posterior
Lesión o estado mórbido
a
Para
el
clínico
la
que
significa
realización
de
Lateral Towne Opcional: Submento vertical
reconocer que anormalidad existe en el estudio solicitado determinará anormalidad.
Proyecciones
AP
esa Órbita
un
diagnóstico diferencial representa un reto y un
Lesión o estado mórbido
Lateral de cráneo Water (boca cerrada) o Mahoney Oblicua del lado
gran ejercicio intelectual.
420
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA óseas anteriores y pirámides petrosas del hueso
contralateral Rhese. Ojo
Apófisis Mastoides
Cuerpo Extraño Estado Mórbido
temporal.
Lateral (derecha e
Tawne: Muestra detalles del hueso occipital el agujero magno, dorso de la silla truca, huesos petrosos y mastoides.
izquierda) Mahoney AP de cráneo Lateral de cráneo
Lateral: Muestra detalles de la bóveda craneal, base del cráneo, estructuras óseas faciales y silla truca.
Stenver Water (boca abierta)
Submento vertical (Basal completo): Detalles de la base del cráneo.
Caldwell Senos Paranasales
Estado Mórbido
Lateral
CARA:
Opcional: Basal completa
Proyecciones de Water (Water): Muestra detalles de orbita y maxilares superiores.
Submento vertical Huesos de la cara
Lesión o estado Mórbido
Huesos nasales
Lesión o estado Mórbido
Arco cigomático
Lesión o estado Mórbido
Maxilar inferior
Lesión o estado mórbido
Water (boca
SENOS PARANASALES
cerrada)
Proyección de Caldwell: Muestra detalles del senos frontales y etmoidales.
Lateral de cara Caldwell
Proyección de Mahoney: Detalles de senos maxilares.
Water Caldwell Lateral de cara Lateral de nariz Submento vertical Axial oblicua bilateral PA semiaxial
Proyección Lateral: Muestra detalles de los senos esfenoidales y frontales. Submento vertical (Basal completo): Detalles de senos esfenoidal y etmoidal. APÓFISIS MASTOIDES
Oblicua derecha
Proyección de Stenver: Muestra detalles de la apófisis mastoides y la porción petrosa.
Oblicua izquierda Towne
cerrada)
Proyección de Law: Detalla meatos auditivos externos e internos superpuesto celdas mastoideas.
Lateral (boca
ÓRBITA
Law Articulación Temporomaxilar
Lesión o estado mórbido
Lateral (boca
abierta) Cavun
Estado mórbido
Proyección de Mahoney: Muestra detalles del piso de las órbitas y de los bordes laterales de la misma.
Lateral de cuello alta
CRÁNEO
Proyección de Rhese: Muestra detalle del borde superior externo de la órbita, agujero óptico.
Anteroposterior: Se utiliza para obtener los detalles de los huesos frontal, de las estructuras
421
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ARCO CIGOMÁTICO
Lateral (codo flexionado)
Vista axial simultanea de ambos arcos cigomáticos.
AP erecta Con yeso
AP hombro
Extremidad Superior Examen
Mano
Punto de Interés Trauma o Estado mórbido
Por enfermedad
Proyecciones
Lesión
PA Oblicua Lateral
Enfermedad
Oblicua ambas
Cuerpo Extraño Lesión
Dedo
Pulgar
Estado mórbido Lesión Estado mórbido Lesión o estado Mórbido
PA
Clavícula
Lateral PA Oblicua
Escápula
Lateral
Región Acromioclavicular
PA Lateral
Lesión o enfermedad de escafoides o pisiforme
Oblicua
Codo
Húmero
Examen
Oblicua Dedos
Lateral Vista especial para escafoides
Pié
AP
Lesión o Enfermedad
AP
Lesión o Enfermedad
AP
Si no puede flexionarse ni extenderse
AP con punta de
Flexión aguda
Lateral
Lesión
Neutra Interna
Lesión o estado Mórbido Lesión o estado Mórbido Lesión o estado Mórbido
PA ángulo caudal de 10 AP ángulo caudal de 10 AP Lateral AP erecta con peso en ambas manos
Extremidad Inferior
Lateral
Oblicua Antebrazo
Lateral transtorácica
PA
PA Muñeca
AP
Externa
manos Mano
AP reclinada
Rotaciones
Hombro
PA ambas manos Artritis
Transtorácica lateral
Calcáneo
Lateral Tobillo
Lateral Pierna
olecranon centrado
Rodilla
AP
Rótula
422
Punto de Interés Lesión o estado mórbido Lesión Lesión o estado mórbido Lesión o estado mórbido Lesión o estado mórbido* Lesión o estado mórbido Lesión o
Proyecciones Dorsoplantar Oblicua distal 1/3 de pié AP Oblicua Lateral Axial AP Oblicua Lateral AP Lateral AP Lateral Oblicua PA
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA estado mórbido Lesión o estado mórbido** Fémur
Clavo intramedular Lesión Visita seguimiento
Pelvis Cadera
En caso de fractura
Lateral Axial
Columna Vertebral
AP Lateral
Examen
AP Lateral AP de cadera AP Oblicua AP Lateral Oblicua
Cuello
Observan
coxofemorales,
el
Columna dorsal
las
cuello,
la
Columna lumbar
COLUMNA CERVICAL mandibular:
Muestra
Columna sacra
detalle de las dos vértebras cervicales superiores, relaciones
de
la
masa
lateral
del
AP (visualizar
(tejidos blandos) imagen)
atlas,
odontoides y la articulación entre las dos vértebras cervicales superiores.
Coxis**
Focalizar LIV-SI: Visualiza el detalle del
Mandibular AP boca abierta Lateral Oblicua bilateral
Consulta especializada
cabeza de fémur, y los trocánter.
AP---Movimiento
Cuerpo extraño
Fractura
CADERA articulaciones
Lateral de cuello
Columna cervical
AP acostado
Rana:
Estado mórbido
Estado mórbido
AP Rana Oblicuas (bilateral) * Utilizar formato de placa grande. Incluir las dos articulaciones. ** Incluir la articulación más próxima al área de interés.
de
Proyecciones
AP - Movimiento
Estado mórbido
Proyección
Punto de Interés
Lesión o estado mórbido Consulta especializada Lesión o estado mórbido
AP Lateral transtorácica Dinámica de columna* AP Lateral derecha Dinámica de columna AP Lateral
Consulta especializada
Dinámica de
Lesión o estado mórbido Consulta especializada Trauma o estado mórbido
AP
columna Lateral Focalizar LIV-SI AP Lateral Oblicua antero-
y la primera vertebra sacra.
Articulaciones Sacroilíacas
TÓRAX
* Proyección lateral, flexión y extensión. ** Realizar lavado intestinal previo.
espacio articular entre la quinta vértebra lumbar
PA: Se refiere que el haz de rayos X atraviesa
Estado mórbido
posterior izquierda y derecha
AP: Paciente en supino, enfermos muy
el paciente de atrás hacia adelante, el paciente
graves, niños.
vertical a 1,80 mts, se obtiene una imagen más real de la silueta cardiaca.
423
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Lateral izquierda y Lateral derecha: Paciente en
** Requiere preparación previa.
posición erecta (vertical).
ABDOMEN
Oblicuas:
Muestra
con
mejor
detalle
la
Decúbito lateral derecho: Es valioso para
bifurcación traqueal.
mostrar gas libre. Decúbito lateral izquierdo: Para visualizar los
Tórax Examen Esternón
Punto de Interés Lesión o estado mórbido
niveles gaseosos y líquidos en el ciego. Proyecciones
Lateral:
Lateral derecha o
tumoraciones
PA derecha
abdominales.
Muestra y
localización calcificaciones
de intra-
AP tórax Costillas*
Lesión
Oblicua del lado afectado
Articulación Esternoclavicular
Lesión o estado mórbido
PA Oblicua derecha o izquierda PA inspirada a 1,80
Corazón
Estado mórbido
mts Oblicua derecha e Izquierda Lateral izquierda
Tórax
Estado mórbido
PA
Cuerpo extraño
PA inspirada
Lateral derecha Lateral
* Marcar punto doloroso. Abdomen Examen
Punto de Interés
Abdomen
Valoración Obstrucción
Abdomen agudo* Sistema urológico**
Proyecciones AP acostado Lateral (opconal) AP
Rotura visceral AP erecto Hígado, bazo, PA páncreas, Sistema AP (decúbito lateral) circulatorio AP (decúbito lateral) Estado mórbido
AP erecto
Representación esquemática de las diversas posiciones radiográficas básicas para el paciente
* Si el paciente no puede pararse realizar abdomen en decúbito lateral.
424
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA BIBLIOGRAFÍA 1.
2.
3. 4.
Meschan, Isadore. Técnicas radiológicas, posiciones y correlación anatómica. 1993. Buenos Aires. Editorial: Panamericana S.A. Jacobi B, Charles; Paris B, Don. Manual de Tecnología Radiológica. Cuarta Edición. 1980. Felson, Benjamín; Weinstein, Aaron S; Spitz, Harol B. Principios de Radiología Torácica. Miller, Wallcet. Introducción a la Radiología.
425
ANEXO I
Dosis pediátricas de agentes antimicrobianos
1
Dosis en mg/kg/d o mg/kg en la frecuencia indicada Peso corporal < 2.000 gr Peso corporal > 2.000 gr > 28 días de edad 0 - 7 días 8 - 28 días 0 - 7 días 8 - 28 días
Fármaco Aminoglucósidos:
7,5 c/1824h Gentamicina/Tobramicina 2,5 c/18-24h Aztreonam, IV 30 c/12h Cefalosporinas: Cefaclor Cefadroxilo Cefazolina 20 c/12h Cefepima Cefixima 50 c/12h Cefotaxima Amikacina
7,5 c/12h
10 c/12h
10 c/12h
10 c/8h
2,5 c/12h 30 c/8h
2,5 c/12h 30 c/8h
2,5 c/12h 30 c/6h
2,5 c/8h 30 c/6h
20 c/12h
20 c/12h
20 c/8h
50 c/8h
50 c/12h
5º c/8h
Cefoxitina
20 c/12h
Cefpodoxima Cefprozil Ceftazidima Ceftibutén Ceftizoxima Ceftriaxona
50 c/12h
50 c/8h
50 c/8h
50 c/8h
50 c/d
50 c/d
50 c/d
75 c/d
Cefuroxima
50 c/12h IV
50 c/8h IV
50 c/8h IV
50 c/8h IV
Cefalexina Loracarbef Cloranfenicol, IV
15-30 div c/12h (máx 0,8 g/d)
Clindamicina Ciprofloxacina, VO
20-40 mg div c/8h 30 div c/12h (máx 2g/d) 20 c/8h 150 div c/8h 8 al día o div c/12h 50 c/6h (75 c/6h meningitis) 80-160 div c/6h 10 div c/12h (máx 400 mg/d) 15-30 div c/12h (máx 1 g/d) 50 c/8h 4,5 c/12h 33-66 c/8h 50-75/d (100 meningitis) 50 c/8h (80 c/8h mening.) IV 10-15 c/12h (máx 1 g/d) 25-50 div 4/d (máx 4 g/d)
5 c/12h IV
5 c/8h IV
5 c/8h IV
5 c/6h IV
2
20-30 div c/12h (máx 1,5 g/d)
3
Imipenem Macrólidos Eritromicina, IV y VO Azitromicina, VO Claritromicina, VO Meropenem, IV Metronidazol, IV y VO
12,5-25 c/6h (máx 2-4 g/d) 7,5 c/6h, IV 5-6 c/8h, VO
10 c/12h
25 c/12h IV
25 c/8h IV
10 c/12h
10 c/8h
10 c/8h
15-25 c/6h (máx 2 g/d) IV 10 c/6h 4
10-12 día 1, luego 5/d 7,5 div c/12h (máx 1 g/d) 60-120 div c/8h (120 mening.)
7,5 c/24h
7,5 c/12h
7,5 c/12h
429
15 c/12h
7,5 c/6h
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Penicilinas Ampicilina 50 c/12h 50 c/8h 50 c/8h 50 c/6h 50 c/6h Ampicilina/Sulbactam 100-300 div c/6h Amoxicilina, VO 30 div c/12h 25-50 div c/8h 875/125: 45 div c/12h Amoxicilina/Clavulanato Cloxacilina 50-100 div c/6h Dicloxacilina 15-25 div c/6h Mezlocilina 75 c/12h 75 c/8h 75 c/12h 75 c/8h 75 c/6h Nafcilina, Oxacilina, IV 25 c/12 h 25 c/8h 25 c/8h 37 c/6h 37 c/6h Piperacilina, 100-300 div c/4-6h, IV Pip/Tazobactam Ticarcilina, Tic/Clav., IV 75 c/12h 75 c/8h 75 c/8h 75 c/6h 75 c/6h 50.000 U c/12h 75.000 U c/8h 50.000 U c/8h 50.000 U c/6h Penicilina G, IV 50.000 U c/4h Penicilina V 25-50 div c/6-8h Rifampicina, VO 10, OD 20, OD 20, OD (máx 600 mg) Sulfisoxazol, VO 120-150/d 120/150/d, div c/4-6h TMP/SMX, VO 8-12 componente TMP div c/12h; Pneumocystis: Componente TMP 20 div c/6h Tetraciclina, VO 8 años de edad o más 20-50 div c/6h Doxiciclina, VO, IV 8 años de edad o más Vancomicina 40-60 div c/6h 1 Pueden requerirse dosis más elevadas en pacientes con meningitis. 2 Con excepción de la fibrosis quística, no aprobado para su uso en menores de 18 años de edad. 3 No se recomienda en niños con infecciones del SNC debido al riesgo de convulsiones. 4 Dosis para otitis y faringitis: 12 mg/k x 5 días.
430
ANEXO II
Esquema nacional de vacunación de la familia
MENOR DE 1 AÑO, DE 1 AÑO, HASTA LOS 9 AÑOS Actualización febrero 2014
431
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES Actualización febrero 2014
432
ANEXO III
Escala de Glasgow
Valoración:
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW
La Escala de Glasgow, es una de las escalas más utilizadas, fue elaborada por Teasdale en el año 1974
para proporcionar un método simple y fiable de registrar y monitorizar el nivel de conciencia en los pacientes
que
habían
sufrido
un
traumatismo
Traumatismo craneoencefálico leve: 13 a 15 puntos. Traumatismo moderado: 9 a 12 puntos. Traumatismo grave: Menor o igual a 8.
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES
craneoencefálico. Originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad del paciente para
Actividad
realizar la apertura ocular, la repuesta motora y verbal.
Apertura de Ojos Espontánea: Al hablarle: Al dolor: Ausencia: Verbal Balbuceo: Irritable: Llanto al dolor: Quejidos al dolor: Ausencia: Motora Movimientos espontáneos: Retirada al tocar: Retirada al dolor: Flexión anormal: Extensión anormal: Ausencia:
En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor numérico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una única medida global, la Escala de Coma de Glasgow, tal y como la conocemos hoy. Actividad Apertura de Ojos Espontánea: A la voz: Al dolor: No responde: Respuesta Motora Cumple órdenes: Localiza el dolor: Sólo retira: Flexión anormal: Extensión anormal: No responde: Respuesta Verbal Orientado: Confuso: Palabras inapropiadas: Sonidos incomprensibles: No responde:
Mejor Respuesta 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Mejor Respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Valoración:
5 4 3 2 1
433
Es igual que para el caso de los adultos.
ANEXO IV
Normograma para cálculo de superficie corporal
435
ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
436
