1 Solicitud Atencion Medica SCTR Mapfre

OFICINA PRINCIPAL

Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú t (511) 213 7373, f (511) 243 3131 www.mapfreperu.com

solicitud de atención médica por accidente de trabajo

continuación de tratamiento (control) primera atención (accidente)

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PARA PRESTACIONES DE SALUD

datos de la entidad empleadora razón social r.u.c.

contrato nº

dirección

teléfono

datos del trabajador accidentado apellidos

nombres

domicilio dni nº

fecha de nacimiento

cargo o puesto

área de trabajo

/

/ 

datos del accidente fecha

/

/

hora

lugar

describa brevemente como y porqué ocurrió el accidente

declaración declaraci ón jurada Declaramos que la información dada anteriormente está de acuerdo con la verdad y que no se ha omitido ni ocultado ningún dato. Asimismo, certificamos que el trabajador para el cual se solicita la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud, que hemos contratado con MAPFRE PERÚ EPS.

fecha

Importante

firma autorizada de la empresa y sello

Este formulario no equivale ni sustituye a la Denuncia de Accidente Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.

sección que debe ser llenada por el médico tratante centro asistencial

fecha de atención

nombre del médico tratante

c.m.p.

/

/ 

teléfono

descripción del diagnóstico código cie 10 código cie 10 código cie 10 indicación médica y/o procedimiento realizado

¿las lesiones sufridas por el examinado pueden atribuirse al accidente de trabajo indicado en ésta solicitud? muerte

¿qué consecuencias tiene o puede tener?

invalidez permanente

invalidez temporal

si es invalidez temporal ¿por cuánto tiempo? ¿necesita hospitalización?

si

no

¿necesita tratamiento quirúrgico? ¿necesita rehabilitación?

si

¿cuántos días?

si

no

no

¿que tipo de cirugía? ¿por cuánto tiempo?

tipo de terapia

nº de sesiones

¿necesita aparatos ortopédicos u ortésicos?

si

no

¿necesita ser trasladado a otro establecimiento de salud?

especifique (tiempo y tipo) si

no

indique a cual ¿necesita control ambulatorio?

si

no

especifique (tiempo y tipo)

observaciones generales

declaración jurada Certifico que los datos detallados y consignados en esta sección son verídicos.

fecha

MAPFRE PERÚ EPS R.U.C. 20517182673

firma y sello del médico tratante

si

no ninguna