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ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD Tania Mesa Rojas Noris M. Acosta Morán Alexis D. Fuenmayor Boscán Diego Muñoz Cabas Liliam González Méndez

Secretaría de Salud del Estado Zulia Dirección de Investigación y Educación

Francisco J. Arias Cárdenas Gobernador del Estado Zulia 

Tania E. Mesa Rojas Secretaria de Salud 

Noris M. Acosta Morán

Directora de Investigación y Educación 

Alexis D. Fuenmayor Boscán Adjunto de Educación 

Diego S. Muñoz Cabas Adjunto de Investigación

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD

© Secretaría de Salud del Estado Zulia Ediciones de la Secretaría de Salud Primera edición: Noviembre 2014 Depósito Legal: lf7022014613907 ISBN: 978-980-7232-04-3 Impreso en los talleres gráficos de: Ediciones Astro Data, S. A. Maracaibo, Venezuela [email protected] Montaje y Diagramación: Alexis Fuenmayor Boscán y Luis Morales Bracho Diseño de la Portada: Javier Pedraja García y Luis Morales Bracho Reservados todos los derechos.

Autores de los capítulos

Acosta Morán, Noris M.

Doctora en Ciencias Médicas  Especialista en Medicina Familiar Profesora Titular  Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina  Universidad del Zulia Directora Regional de Investigación y Educación Secretaría de Salud del Estado Zulia

Al Awad, Adel

Doctor en Ciencias Médicas  Cirujano Hepatobiliar y Pancreático “Hospital Coromoto Maracaibo” Profesor Titular de Anatomía Humana Facultad de Medicina  Universidad del Zulia

Astudillo Bastidas, Yusmeliz Médica Cirujana Especialista en Imágenes Diagnósticas

Colombani Parra, Marcelina

Médica Cirujana  Especialista en Medicina Crítica Jefe del Departamento de Emergencia y Medicina Crítica (V Departamento) “Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá”

Luján Aizpurua, Heli G.

Especialista en Medicina Familiar Diplomado en Formación Docente y Medicina Ocupacional

González Méndez, Liliam C.

Doctora en Ciencias Médicas  Magister en Epidemiología Profesor Titular Salud Pública Facultad de Medicina  Universidad del Zulia

Moreno Méndez, Heraclio

Médico Cirujano Director Regional de Salud Ambiental Secretaría de Salud del Estado Zulia

Muñoz Cabas, Diego S.

Médico Cirujano  Especialista en Metodología de la Investigación Profesor Asistente Parasitología Facultad de Medicina  Universidad del Zulia Adjunto de Investigación  Secretaría de Salud del Estado Zulia

Nuñez Pinto, Víctor M.

D’Pool Fernández, César

Médico Cirujano  Especialista en Toxicología Médica “Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá” CETOXCHI - Centro Toxicológico Chiquinquirá

Ferrer, Yuseppi

Médica Cirujana  Especialista en Toxicología Médica “Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá” CETOXCHI - Centro Toxicológico Chiquinquirá.

Médico Cirujano  Especialista en Toxicología Médica Jefe de la Unidad de Toxicología CATI-HUM “Hospital Universitario de Maracaibo”

Doctor en Ciencias Médicas  Especialista en Neurología Hospital Dr. Pedro García Clara. Ciudad Ojeda

Fuenmayor Boscán, Alexis D.

Doctor en Ciencias Médicas  Especialista en Medicina Familiar Profesor Agregado Farmacología Clínica Facultad de Medicina  Universidad del Zulia Adjunto de Educación  Secretaría de Salud del Estado Zulia

García Soto, Lenis

Licenciada en Bioanalisis Profesor Titular  Escuela de Bioanalisis. Facultad de Medicina  Universidad del Zulia

León Rincón, Claritza

Doctora en Ciencias Médicas  Epidemiólogo Coordinadora del Programa Endocrinometabólico Secretaría de Salud del Estado Zulia

Quiroz Durán, Angélica

Rincón Morales, Rubén Darío

Doctor en Ciencias Médicas Especialista en Medicina Interna y Cardiología Profesor Asociado de Semiología y Patología Médica Facultad de Medicina  Universidad del Zulia

Romero Pabón, Alfonsina

Médico Integral Comunitario Residente Postgrado Medicina General Integral Secretaría de Salud del Estado Zulia

Sánchez, María Elena

Médico Psiquiatra - Psicoterapeuta Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia Coordinadora del Postgrado de Psiquiatría de LUZ

Semprún Acosta, Karin

Doctora en Ciencias Médicas  Pediatra Puericultor Secretaría de Salud del Estado Zulia

Stepenka, Victoria

Sulbarán González, Moisés

Médico Integral Comunitario Residente de Postgrado de Medicina General Integral

Vera Graterol, Sofía

Doctora en Ciencias Médicas  Especialista en Medicina Interna Coordinadora Académica de la “Unidad Cardiometabólica del Estado Zulia”

Doctora en Ciencias Médicas  Especialista en Medicina Familiar Profesora Asociada  Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina  Universidad del Zulia

Soto Arrieta, Adalberto

Zapata Sirvent, Ramón Luis

Doctor en Ciencias Médicas Médico Internista Cardiólogo Intensivista adjunto a la Unidad de Cuidados Intensivos del “Hospital Universitario de Maracaibo”

Doctor en Ciencias Médicas Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva Presidente de la Sociedad Venezolana de Cirugía Plástica, Reconstructiva, Estética y Maxilofacial

Abreviaturas de uso común AE: Angina estable. AI: Angina inestable. ALT: Alanina aminotransferasa (antes llamada TGP: transaminasa glutámico oxalacética). APS: Atención Primaria de Salud. AST: Aspartato aminotransferasa (antes llamada TGO: Transaminasa glutámico pirúvica). AVC: Accidente vascularcerebral. Da: Daltons. EAP: Edema agudo de pulmón. ECG: Electrocardiograma. ECV: Enfermedades cardiovasculares. FC: Frecuencia cardíaca. FR: Frecuencia respiratoria. FUR: Fecha de última regla. GC: Gasto cardíaco. HDL-C: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. HTA: Hipertensión arterial. ICA: Insuficiencia cardíaca aguda. ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. IM: Infarto agudo al miocardio. LDL-C: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. MS: Muerte súbita. OMS: Organización Mundial de la Salud. OPS: Organización Panamericana de la Salud. RMN: Resonancia magnética nuclear. SCA: Síndrome coronario agudo. SNA: Sistema nervioso autónomo. SNC: Sistema nervioso central. SNP: Sistema nervioso periférico. SRO: Sales de rehidratación oral. TG: Triglicéridos. TP: Tiempo de protrombina.

TPT: Tiempo parcial de tromboplastina. TRO: Terapia de rehidratación oral. U: Unidad. UCI: Unidad de cuidados intensivos. UNESCO: Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura. UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. VA: Vía aérea. VDRL: Venereal Dissease Research Laboratories. VIH: Virus inmunodeficiencia humana. VSG: Velocidad de sedimentación globular. OD: Orden diaria o dosis única. BID: Dos veces al día. TID: Tres veces al día. QID: Cuatro veces al día. SC: Vía subcutánea. SNG: Sonda nasogástrica. IM: Vía intramuscular. IV: Vía intravenosa. c/: Cada. gr: Gramos. h: Horas. Kg: Kilogramo. mmHg: Milímetros de mercurio. mg: Miligramo. min: Minutos. ml: Mililitro. cc: Centímetro cúbico. rpm: Respiraciones por minuto. : Marca registrada. spp: Especie.

Grados de recomendación y niveles de evidencia En algunos capítulos de este texto, los autores se han referido al grado de recomendación y al nivel de evidencia de alguna recomendación terapéutica, de manera que creemos oportuno conocer de que se trata. En función del rigor científico del diseño de los estudios de investigación, se construyen escalas de

puede justificarse una recomendación general. D Desaconsejable. Al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios. I

clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las

Evidencia

insuficiente,

de

mala

calidad

o

cuales se establecen recomendaciones respecto a la

contradictoria, y el balance entre beneficios y

adopción de un determinado procedimiento médico,

perjuicios no puede ser determinado.

intervención terapéutica o sanitaria. Aunque existen diferentes escalas de gradación de la calidad de la

NIVELES DE EVIDENCIA

evidencia científica, todas ellas son muy similares

I

entre sí.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN A Extremadamente recomendable. Buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios. B

Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma apropiada. II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados. II-2 Estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñados, preferentemente multicéntricos.

perjuicios.

II-3 Múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas.

C

III

Recomendable. Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los

Ni recomendable ni desaconsejable. Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no

Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones clínicas o informes de comités de expertos.

Sumario Capítulo

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV XXV XXVI XXVII XXVIII XXIX XXX XXXI XXXII XXXIII XXXIV XXXV XXXVI XXXVII XXXVIII XXXIX

Prólogo Atención primaria de salud Sistema bolivariano de referencia y contrarreferencia Terapéutica razonada Investigación cualitativa en salud Fluidoterapia de urgencias y emergencias Reanimación cardiopulmonar básica Manejo de la vía aérea Diarrea aguda Desequilibrio hidroelectrolítico Manejo de infecciones frecuentes en pediatría Generalidades de electrocardiografía Tratamiento de la hipertensión arterial Síndrome coronario agudo Insuficiencia cardíaca aguda Diabetes mellitus tipo 2 Hipoglucemia Estado hiperosmolar hiperglucémico Cefaleas Vértigo Enfermedad vascular cerebral: Ictus Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsiva Meningitis aguda Protocolo de atención de emergencia al paciente quemado Atención del paciente con traumatismo multisistémico: (politraumatizado) Traumatismo abdominal Apendicitis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Asma bronquial Infección respiratoria aguda Neumonía adquirida en la comunidad Consulta prenatal Atención del parto Complicaciones de la primera mitad del embarazo Complicaciones de la segunda mitad del embarazo Parto pre-término, amenaza de parto pretérmino Certificado de nacimiento Certificado de defunción Programa ampliado de inmunizaciones (PAI)

pg.

1 7 9 13 19 27 37 53 65 77 85 91 99 113 121 131 137 141 149 155 163 171 179 185 195 203 213 221 229 241 249 257 263 273 283 291 297 303 307

XL XLI XLII XLIII XLIV XLV XLVI XLVII XLVIII XLIX L LI LII LIII

Anexos I II III IV

Vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacunas Control integral del dengue Prevención de rabia humana Enfermedades de transmisión alimentaria (ETA) Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas Aracneismo, emponzoñamiento escorpiónico y ofídico Intoxicación por plaguicidas, herbicidas y raticidas Intoxicaciones por fármacos Enfoque general del paciente intoxicado en emergencia Urticaria, angioedema y anafilaxia Urgencias psiquiátricas en atención primaria El laboratorio en el primer nivel de atención Diagnóstico por imagen en atención médica primaria

321 325 331 337 343 345 351 363 371 381 391 399 413 419

Dosis pediátricas de agentes antimicrobianos Esquema nacional de vacunación de la familia Escala de Glasgow 435 Normograma para cálculo de superficie corporal

429 431 433 435

Prólogo Tania Mesa Rojas Desde Alma Ata la salud es considerada un derecho humano fundamental y un objetivo

determinada

dolencia

o

para

prevenir

enfermedades.

prioritario que requiere la acción integrada de

El trabajo del médico de atención primaria,

varios sectores. Sin embargo, a nivel mundial se

requiere de un conocimiento sólido y amplio, de

observa aún una continua exclusión social en

acciones colectivas y del trabajo en equipo, para

salud.

lograr solucionar al menos el 80-% de los

La Organización Panamericana de la Salud

problemas que se le consultan. Para ello se

(OPS) propone redefinir la participación de los

requiere de una actitud para que el trabajo

médicos en el sector salud, dando prioridad a la

alcance a toda la población. El ámbito de

educación basada en la comunidad; entrenarlos con una orientación generalista, en la que se

actuación abarca los riesgos y daños específicos de la salud, sus causas directas y sus

incluyan contenidos de salud pública, salud

determinantes generales; las respuestas sociales

familiar y comunitaria y fundamentalmente dar

e instrumentales para atender las necesidades

un gran enfoque hacia la Atención Primaria de

colectivas de salud.

Salud (APS), que permita sólidas competencias técnicas

y

sociales,

un

pensamiento

interdisciplinario y un comportamiento ético.

En este orden de ideas, la Secretaria de Salud del Estado Zulia, ente adscrito a la Gobernación Bolivariana del Zulia posee en un total de 272

Luego de cuarenta años de haberse definido,

Centros de Salud, especificados en Ambulatorios

la APS continúa siendo considerada la más

Rurales Tipo I y II; y Ambulatorios Urbanos

efectiva estrategia para reducir las inequidades y

Tipo I, II y III; así como 1.055 Consultorios

promover la salud; ya que permite garantizar la

Médicos Populares y 64 Centros de Diagnostico

cobertura y el acceso universal a los servicios de

Integral (CDI), estos dos últimos adscritos a la

salud, promoviendo la equidad. La medicina primaria, ubicada en el primer

Fundación Misión Barrio Adentro; lo que arroja un total de 1.391 centros asistenciales

nivel de atención a la salud, es realizada por

encaminados a la Atención Primaria de Salud y

profesionales de orientación generalista, Médico

para ejercer el nivel primario de prevención.

General, Médico Familiar, Médico Integral

La salud entendida como un fenómeno social,

Comunitario y en algunos casos por el Médico

requiere de un personal médico que identifique

Internista y el Pediatra. El uso de la frase

y se comprometa con las necesidades sentidas de

“atención primaria” obedece a que se trata de la

la población, que participe y coopere con el

primera consulta o primer contacto con el

desarrollo de los grupos sociales. Cuando esto

médico de los servicios de salud por una

sucede, la comunidad se convierte en una fuerza

que inspira a alcanzar la visión de salud y el

y Educación de la Secretaría de Salud, bajo la

logro de una mejor calidad de vida.

dirección de la Dra. Noris Acosta, quien en

Para esto es necesario generar un nuevo

conjunto con el equipo de trabajo que conforma

paradigma de ejercicio profesional, que ante la

la dirección, todos personas de alta preparación,

diversidad de concepciones formativas, se plantee una forma de atención de salud única,

comprometidos con las Políticas de Salud del Estado Venezolano, sensibilizados con las

sustentada en la atención integral de la salud,

necesidades de salud de nuestros ciudadanos,

orientada a atender tanto la salud como la

han

enfermedad, donde se aborden factores de riesgo

elaboración de este

del individuo, familia y comunidad y se

redundará en la obtención de un talento

privilegie la participación social.

humano asistencial mejor preparado, que nos

La Secretaría de Salud de la Gobernación del

superado

el

reto

que

representó

la

texto, cuyo cometido

permita alcanzar el ideal de la atención en salud:

Estado Zulia, en su compromiso de atender y

integral,

mantener la salud de todo el pueblo de nuestro

equidad.

justa,

oportuna,

inclusiva

y

con

querido Estado, en la búsqueda de lograr

Esto es lo que se persigue lograr con este

respuestas oportunas a las necesidades de salud

texto, donde se aborda un conjunto de temas

de nuestros ciudadanos, ha identificado la

relacionados

necesidad de fortalecer un modelo de atención

comúnmente se atienden en los servicios de

que privilegie al ciudadano, donde sus necesidades sean atendidas en el momento que

salud del primer y segundo nivel de atención sanitaria. Lo cual conllevará no solo a alcanzar

lo necesita, en manos de un talento humano de

el uso racional de los recursos del sector, sino

alta calidad, que desarrolle actividades eficientes

también a brindar mayores oportunidades de

y efectivas.

atención, con el consecuente incremento de la

Es

por

ello

que

se

ha

otorgado

con

los

problemas

que

más

la

satisfacción de los usuarios de estos servicios,

responsabilidad de la actualización del personal

puesto que se privilegia el derecho a la salud de

médico de salud, a la Dirección de Investigación

todo ciudadano.

CAPÍTULO I

Atención primaria de salud Liliam González Méndez la

INTRODUCCIÓN

sistema inmunológico, aprendizaje, entre otros.

servicios de salud, se analiza en la reunión de Alma-Ata, una nueva percepción de la salud, un

Paralelamente

apoyado por los gobiernos de los países

movimientos

sociales

de desarrollo de los países y a la función local

desigualdad sanitaria imperante en todos los países.

para el desarrollo de las políticas sociales.

Se asume que los problemas y condiciones

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)

subyacentes son determinantes del estado de

La OMS junto con el UNICEF y los 134 países

salud; se reconoce además la importancia de las

presentes en Alma-Ata se comprometieron a

responsabilidad

enfrentar el reto moral y técnico de definir a la

protagónica del hombre en cuidar su salud y la

salud

de su entorno.

como

un

derecho

fundamental

y

adoptaron la estrategia de la Atención Primaria

Así se analiza que los factores estructurales y

de Salud (APS) para alcanzar la meta de “Salud

las circunstancias de vida, constituyen los salud,

los

reconocían el rol de la salud como un elemento

participantes, quienes decidieron enfrentar la

la

de

la toma de decisiones relacionadas con la salud.

de la atención primaria de salud, lo cual fue

de

capacidad

comunidad y a otros sectores de la sociedad en

promovió la aparición de un movimiento en pro

sociales

la

imperante para el momento, que incluya a la

internacionales, la Conferencia de Alma-Ata

determinantes

Los

que es necesario un modelo médico diferente al

salud. Impulsado por distintas instituciones

la

educación.

Como resultado de este análisis se concluye

nuevo paradigma en la forma de concebir la

y

la

aspectos relacionados con la nutrición, el

de 1978 con el propósito de desarrollar los

preventivas

a

determinantes biológicos son afectados por

Luego de la segunda guerra mundial, a partir

prácticas

accesibilidad

para Todos”.

están

vinculados con la realidad socio económico de la

“La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el

población y tienen directa relación con las determinantes vinculados al medio ambiente, las condiciones de vida, el acceso a servicios públicos, el poder adquisitivo, las condiciones laborales, la contaminación del ambiente, entre otros. Los estilos de vida representan patrones que afectan a la salud y son reflejo de la educación y la cultura, de manera que son influenciados por

1

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de

asistencia sanitaria”.

adaptarse a las necesidades locales en materia de salud y a corregir las inequidades. Algunos países han diseñado políticas para la aplicación de la APS a través de sus autoridades nacionales y locales, entre ellos se encuentra Venezuela. La APS ha contribuido a mejorar el acceso

1

a

servicios

esenciales

como

los

relacionados con la inmunización o la salud

Para ese momento se acordó que la APS era,

maternoinfantil, también ha contribuido a una

tanto un nivel de de atención de salud como una

mayor participación social y a una mayor

estrategia para el desarrollo de la salud. Hoy en

implantación a escala comunitaria

día tiene acepciones diferentes, en los países con

mejorar la salud, la atención primaria se centra

alta

la

en la salud de las personas en el contexto de los

salud

otros determinantes; es decir, en el medio físico

esenciales prestados en el primer nivel de

y social en el que las personas viven, estudian,

atención, es el primer contacto del paciente con

trabajan y se recrean, más que en enfermedades

los prestadores de salud (médicos generales,

específicas.

cobertura

consideran

médicos

de

como

servicios los

familiares),

de

servicios

la

salud, de

atención

Para

médica

En el año 1992 en Venezuela se inicia en la

primaria desde donde los casos más complejos

APS una modificación que pretende transformar los Consultorios a Centros de salud, que cómo

2

son referidos a los niveles más complejos . En los países con poca cobertura, la definición

su nombre lo indica pone como centro, la salud,

es más amplia y se toma como una estrategia de

y no la enfermedad y en ese marco, la

atención basada en la justicia y la equidad para

prevención y promoción y no la curación.

incrementar el acceso a los servicios de salud y

A partir de 1995 se intensifica con más fuerza

se convierte en parte del desarrollo e implica el reordenamiento de prioridades en los niveles de

el cambio, invitando a los equipos de salud a

atención.

de lo individual a lo familiar y comunitario.

avanzar desde lo biomédico a lo biopsicosocial y

Los principios de la APS son: la equidad, la

Como consecuencia de ambas cosas: lograr un

participación social, la intersectorialidad, uso de tecnologías

apropiadas

y

de

bajo

mayor

costos

a

grandes

y

Con el advenimiento de un nuevo gobierno en Venezuela a partir de 1998, se desarrolló un

A partir de ese momento, el sector sanitario enfrentado

familias

comunidad con su salud .

guía para el desarrollo de los sistemas de salud. ha

de

3

accesibles, la promoción de la salud. Estas son la

se

empoderamiento

proceso constituyente que dio como resultado la

desafíos

aprobación

de

una

nueva

Constitución,

epidemiológicos, sanitarios, sociales, económicos

representando ésta el marco referencial de la

y de políticas públicas; cuyo análisis conduce

política de salud y que tiene como propósito el

hoy en día, a enfatizar la vigencia de la APS en

logro de equidad y mejoría de la calidad de vida

la construcción de modelos de atención cada vez más cercanos a los usuarios, capaces de

del venezolano. Se contemplan cuestiones, como: la garantía del derecho a la salud, la

2

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD gratuidad del servicio, la descentralización y la

construcción del nuevo modelo de gestión

participación

pública y está vinculada al afianzamiento de una

ciudadana,

concebida como pilar

esta

última

es

fundamental en la

democracia participativa.

Política de Salud Prioridades Recursos financieros  Apoyo Comunitario Aceptación Organización propia Capacidad de decisión autónoma



ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD



Recursos Humanos Apropiados

 Sistemas de Apoyo Suministros (materiales, drogas) Transporte Comunicaciones Sistema de información Locales Mantenimiento

Componentes de un “Marco Receptivo” para la APS El Ministerio de Salud estableció como uno

La importancia del cambio radica en situar al

de sus lineamientos fundamentales para el

usuario en un rol protagónico, proactivo, con un

periodo 2002-2012, la implementación de un

empoderamiento progresivo, a través de una

Modelo de Atención Integral. Esto supone, en

interacción más horizontal y mucho más

términos generales, “priorizar y consolidar las

estrecha con el establecimiento o institución de

acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la salud,

salud. Por su parte el equipo de salud aumenta su

disminuyendo los riesgos y daños de las

capacidad para comprender lo que le pasa a

personas en especial de los niños, mujeres,

individuos y familias, desde una perspectiva

adultos mayores y discapacitados”.

holística, buscando en conjunto con ellos, formas más integrales de abordar las demandas

“El MAIS busca abordar las necesidades de salud de la persona, familia y comunidad, de una manera integral, aplicando los principios de la APS, es decir una atención continua y de calidad orientada hacia la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, para las personas, en el contexto de su familia y comunidad, a cargo de personal de salud competente para brindar dicha atención con un enfoque biopsicosocial, trabajando como un equipo de salud coordinado y contando con la participación de la sociedad”.4

en cualquiera de los niveles de prevención y promoción de la salud, así como en los aspectos curativos. La Atención Integral en los servicios de la red ambulatoria forma parte sustantiva del modelo de atención de salud, tiene el propósito de vigorizar los Programas de Salud, fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios, estimular y procurar población.

3

una

mayor

participación

de

la

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA “La atención integral, es entendida como la forma de organización del sistema de salud, orientada a satisfacer las demandas y necesidades de la población gracias al diseño y a la ejecución de procesos administrativos, con el fin de articular los recursos humanos y financieros con la capacidad física de infraestructura y tecnologías instaladas capaces de emprender la transformación del sector,

conllevando de esta manera al logro de la eficiencia, calidad, universalidad, equidad y mejoramiento de la calidad de vida del ser humano, lo que está en estrecha correspondencia con los principios planteados en la Constitución de 1999 y en el Plan Estratégico Social”3. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. (2001).

Los ocho elementos de la Atención Primaria de Salud El Modelo de Atención Integral de salud expresa: a. Las políticas y estrategias organización sanitaria.

de

atención, puesto que dicha estrategia desarrolla actividades de promoción y prevención orientadas a la equidad y mejora de la calidad de

la

vida. Además se busca acercar los usuarios a las instituciones responsables de prestar el servicio,

b. La concepción que se tiene de la salud-

facilitando así los niveles de accesibilidad al

enfermedad en la población.

sistema de salud y organiza la atención por

c. La importancia que se le atribuye a los

niveles

componentes de la salud-enfermedad y en

el

proceso

modelo

busca

fortalecer

la

y

capacidad

de

quiere la comunidad5.

sanitario

Sus

(MSDS, 2001). El

complejidad

resolución, toma en cuenta lo que siente o

d. La concepción de cómo participa la comunidad

de

características

son:

la

integralidad,

continuidad, interdisciplinaridad, universalidad,

red

equidad, calidad, eficiencia, solidaridad, respeto

ambulatoria, encargada fundamentalmente de

a los derechos.

la atención primaria de salud, lo que a su vez

La atención de salud organizada por niveles

puede reflejar el incremento de una mayor

es una característica del modelo:

4

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Cubre la totalidad de la población y en él desarrollan

las actividades de promoción y

protección de la salud de las personas, servicios de fomento del desarrollo saludable de grupos de población priorizada, servicios de detección temprana y atención oportuna y adecuada de los principales problemas de salud que padece la población. Los servicios de este nivel se prestan en la familia, en la comunidad y en unidades básicas dispuestas en la comunidad para la

NIVELES DE ATENCIÓN

atención local.

Primer Nivel de Atención: Es el primer

Segundo Nivel de Atención: Es el nivel

escalón de la organización del modelo de

organizativo que

atención integral, en el se abordan los problemas más frecuentes de la comunidad,

brinda continuidad

a la

atención iniciada en el primer nivel de atención. En este nivel se atiende a los usuarios con

proporcionando servicios preventivos, curativos

problemas de salud que por su complejidad y/o

y de rehabilitación capaces de maximizar la

requerimientos tecnológicos no pueden ser

salud y el bienestar de la población o de una

resueltos en nivel precedente, por lo que

comunidad dada.

requieren una atención especializada.

Modelo de Atención Integral de Salud Tercer Nivel de Atención: Es el nivel responsable

de

proporcionar

dirigidas al desarrollo tecnológico y a la

servicios

generación de nuevos conocimientos aplicables

ambulatorios y de hospitalización en todas las

a la realidad del país.

sub-especialidades médicas y quirúrgicas de alta complejidad.

Brinda

apoyo

diagnóstico

Otro aspecto importante a definir en el

y

modelo es el tipo de asistencia médica que se

terapéutico que amerita alta tecnología y mayor

presta, de manera que se habla de la atención

grado de especialización de servicios que son de

médica primaria, la cual cumple las siguientes

alto costo. Desarrolla actividades científicas

funciones: prestar atención preventiva y enseñar

5

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA opciones de estilo de vida saludables, identificar

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

y tratar afecciones médicas comunes, evaluar la urgencia de problemas médicos y guiarlo a

1.

usted hacia el mejor lugar para esa atención, hacer referencias a especialistas cuando sea necesario6. Generalmente

se

presta

en

forma

2.

ambulatoria, entre los médicos para la atención primaria se encuentran los médicos generales, médicos

familiares,

comunitarios,

médicos

médicos generales

integrales

3.

integrales,

pediatras, internistas, ginecólogos obstetras. Como reflexión a estos planteamientos se

4.

plantea que la atención primaria de salud y sus distintas estrategias de desarrollo, son para los

5.

ciudadanos del mundo un derecho fundamental, pero también una legítima aspiración humana y un elemento configurador de la justicia social. Otorga libertad, oportunidades y bienestar a los

6.

ciudadanos, quienes poseen el derecho al más alto nivel de salud.

“El futuro tiene muchos nombres. Para los débiles es lo inalcanzable, Para los temerosos es lo desconocido, y para los valientes es la oportunidad”

Víctor Hugo

6

OMS/UNICEF. Atención Primaria de Salud. Informe conjunto del Director General de la OMS y del Director Ejecutivo de UNICEF a la Conferencia Internacional sobre la Atención Primaria de Salud, Ginebra y Nueva York; 1978. Ministerio de Salud de Panamá, Representante de la OPS/OMS. (2004). Atención Primaria de Salud. Una Revisión de Prácticas y Tendencias. Organización Mundial de Salud. (2008). La Atención Primaria de Salud. Más necesaria que nunca. Informe Mundial de Salud. Rodríguez Carolina. (2012). Modelo de Atención Integral de Salud. Universidad de Oriente. Venezuela. Colmenares Isabel, Rincón María, Ochoa Haydée. (2005). La Política de Salud en Venezuela en el Gobierno de Hugo Chávez. Universidad de Oriente, Venezuela. Vol 17. No 2. Crabtree BF et al. Resumen del proyecto nacional sobre las recomendaciones de cuidados centrados en el paciente. Fam Med. 2010;8 (Suppl 1):s80-s90.

CAPÍTULO II

Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia (SBR) Nilda Cañizalez Luque

¿QUIÉNES SOMOS?

PROCEDIMIENTO TRASLADO 1. Recepción

y

procesamiento

de

la

llamada por el médico de guardia. 2. Canalización y gestión ante el centro asistencial.

El Sistema Bolivariano de Referencia (SBR),

3. Despacho de la ambulancia.

es un servicio adscrito a la Secretaría de Salud del Estado Zulia, orientada a garantizar la

4. Búsqueda y entrega del paciente al sitio de destino.

ubicación y traslado de pacientes dentro de la red

interhospitalaria,

priorizando

sus

OBJETIVOS

necesidades en atención a la condición o enfermedad que presente.

ORGANIZACIÓN FUNCIONAL



Accesibilidad al servicio.



Categorización adecuada del paciente.



Contacto oportuno y adecuado con los centros de salud o el domicilio del paciente.



Mejora en la calidad de los servicios de salud.



Articulación en redes.



Capacitación.

ÁREAS DE ACCIÓN 1. Atención médica prehospitalaria:

PROPÓSITO

de

los

pacientes

según

Atención de emergencias médicas.



Canalizar cupos hospitalarios.



Realizar y pacientes.

monitorizar

traslado

2. Atención comunitaria (Clínica móvil):

Optimizar la atención médica prehospitalaria a través de criterios clínicos definidos y lograr la ubicación



sus

necesidades.

7



Puntos de salud.



Jornadas médicas.



Operativos especiales.

de

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA IMPACTO 

Limitación del daño.



Disminución de la mortalidad.



Fortalecimiento del 2do y 3er nivel de atención.

GESTIÓN DE TRASLADO 

Gestión básica de traslado.



Gestión de (trasbordo).

traslado

con

conexión

SOLICITUD DEL SERVICIO 

0800-SRSALUD (0800-777.25.83).



0424- 659.79.84



0414-622.88.38

8

CAPÍTULO III

Terapéutica razonada Karin Semprún Acosta ámbito de la farmacología y la terapéutica.

NOCIONES GENERALES

Existen influencias:

El acto médico está íntimamente relacionado



con la terapéutica, el diagnóstico per se: 

No cura.



Ni alivia.



Ni conforta.

Comerciales que son provenientes de las campañas publicitarias de los laboratorios.



Sociales provenientes del paciente mismo y del ámbito médico en donde se realiza el acto médico.

En el diagnóstico se debe tener una visión



saber cuáles son los elementos que son

Cultural de las que ni el médico ni el paciente se encuentran.

susceptibles a ser modificados mediante una

La prescripción de medicamentos por todo lo

clara de la alteración fisiopatología, con el fin de

intervención farmacológica o terapéutica de otro

señalado; es un proceso esencial en la actividad

tipo.

del médico. La información pertinente y su

Una vez establecido el diagnóstico y los elementos de la enfermedad modificables con herramientas

farmacológicas,

se

continua

un

papel

avalancha de información sobre terapéutica que recibe (algunos “infoxicación”).

debe utilizarse.

llaman

a

este

fenómeno

En la práctica de la terapéutica razonada el

ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO

médico o el prescriptor de medicamentos se debe preguntar:

Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas que permiten esta-



blecer

¿Hay que Fármaco?



¿Hay que prescribir siempre el último?



¿Hay que prescribir siempre el más caro?



¿Hay que hacer caso sólo del visitador médico?

un

esquema

posológico

en

función del cuadro fisiopatológico que se presenta. 

juegan

importante, para orientar al médico ante la

deberá

establecer cuál de las herramientas es la que



actualización

Las

posibles

interacciones

del

medicamento a prescribir, además de las

tratar

siempre

con

Principios básicos de la terapéutica razonada:

reacciones adversas y su impacto sobre la calidad de vida del paciente. El médico al momento de prescribir se halla sujeto a un sin fin de influencias que rebasan el

9



Conocer muy bien lo cotidiano.



Bastante bien lo menos frecuente.



Estar bien informado.

un

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ALGORITMO RAZONADA

DE

LA

3. Seleccionar las estrategias terapéuticas:

TERAPÉUTICA



Definir el problema o los problemas de salud del paciente.



Especificar el objetivo terapéutico.



Seleccionar las estrategias terapéuticas

Se

farmacológico.

“Todos los problemas de salud no necesitan de medicamentos para su tratamiento”.

Hacer un inventario de los fármacos o grupos de fármacos efectivos (Perfil

En

Elegir el o (Formulario–P).



Comenzar el tratamiento.



Suministrar la información, ciones y advertencias.



Supervisar y (¿detener?) el tratamiento.

los

caso

de

que

el

tratamiento

del grupo elegido el fármaco adecuado para el paciente,

medicamentos-P

atendiendo

a

la

relación

beneficio/riesgo. 4. Hacer un inventario del o los grupos de fármacos efectivos:

instruc-

Principio activo: 

Formas farmacéuticas.



correcto

Vía(s) de administración.



integrando datos como la queja del paciente,

Pauta de administración estándar.



Duración estándar de tratamiento.

1. Definir el problema de salud del paciente: Se

debe

hacer

el

sea

farmacológico se debe seleccionar primero el grupo farmacológico correcto y después dentro

Elegir un grupo/s según los criterios de selección.



estrategia

tratamiento puede ser farmacológico o no

farmacológico). 

la

terapéutica de acuerdo con el paciente, el

adecuadas. 

expresa al seleccionar

diagnóstico

una anamnesis detallada, exploración física,

5. Elegir un grupo(s) según los criterios de

pruebas de laboratorio, radiografías u otras

selección:

exploraciones. La elección de un tratamiento adecuado

Eficacia/Seguridad/Conveniencia/Costo

dependerá de un buen diagnostico.

Incluye considerar la indicación del fármaco

2. Especificar el objetivo terapéutico:

y la conveniencia de la forma farmacéutica.

Los médicos antes de escoger un tratamiento

Guarda relación con las contraindicaciones y

deben establecer adecuadamente el objetivo

las posibles interacciones. Grupos de riesgo

terapéutico teniendo como referencia la fisiopatología y la clínica de la enfermedad en el

elevado. 6. Elegir el/los Medicamentos-P (Formulario–P):

paciente.

En

Esta es una buena manera de estructurar el el

número

de

momento

el

médico

debe

individualizar el tratamiento farmacológico a las

pensamiento. Concentrarse en el problema real, limitando

este

necesidades del paciente.

posibilidades



prácticas clínicas, haciéndose más fácil la

Comienza considerando los medicamentos y las medidas no farmacológicas

elección.

de su Formulario-P.

terapéuticas según el juicio clínico y las guías de

10

TERAPÉUTICA RAZONADA 

resuelto el problema del paciente) o si es

Son el resultado de un proceso de selección realizado antes de la consulta

necesario aplicar alguna otra medida.

del paciente. 

Si el paciente no vuelve, probablemente ha mejorado. Si no mejora y vuelve hay tres

Comprobar que el Medicamento–P es adecuado para este paciente en

posibles razones:

particular.



El tratamiento no fue efectivo.



mentos-P ya seleccionados para mi paciente de

El tratamiento no fue seguro, por ejemplo, a causa de efectos indeseados

acuerdo a su patología:

inaceptables.

Verificar la conveniencia de los Medica-



¿El fármaco y la forma farmacéutica son adecuados para mí paciente?



¿La pauta de dosificación estándar es adecuada para mi paciente?



¿La duración del tratamiento adecuado para mi paciente?



dosificación o el sabor era desagradable. ¿Qué es un Tratamiento-P?: Es la elección de un tratamiento para un

es

paciente con condiciones clínicas determinadas.

Comprobar que el tratamiento propuesto

Medicamentos-P:

para este paciente sea: Efectivo–Seguro. 

Los Medicamentos-P de nuestro formulario fueron seleccionados a partir de situaciones de

Incluye considerar la indicación del fármaco y la conveniencia de la forma

salud prevalentes.

farmacêutica. 

Guarda relación contraindicaciones y

El tratamiento no era cómodo, por ejemplo, era difícil seguir la pausa de

RÉCIPE MÉDICO

con las las posibles

Es un documento médico-legal que contiene las instrucciones para el dispensador sobre los

interacciones. Grupos de riesgo elevado.

principios

7. Comenzar el tratamiento.

activos,

forma

farmacéutica

y

concentración necesarios para “tratar” la causa

8. Dar información, instrucciones y advertencias:

de consulta del paciente.

Con este paso se garantiza la correcta

Regulación de la prescripción de medicamentos

adhesión del paciente al tratamiento, un 50% de

en Venezuela:

los pacientes no toman los medicamentos que se

Es obligatorio que el médico prescriba

les ha prescrito de manera correcta, los toman

utilizando

de manera irregular o no los toman, las razones

la

denominación

común

internacional (DCI) del fármaco.

más frecuentes son porque desaparecen los



síntomas o han aparecido efectos indeseados. 9. Supervisar y (¿Detener?) el tratamiento: La supervisión del tratamiento le permite determinar si ha dado resultados (si se ha

11

Gaceta Oficial Número 40.163 del 9 de mayo de 2013.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Ejemplo de Récipe Médico: Dra. Karin Semprún C.I. N° V-12.345.678

INDICACIONES

Especialista en Pediatria MPPS N 12.345 CM N 1.234

Fecha:_____/_____/_____

Telf. Contacto: 0416-12.345.678

Nombre y Apellido: __________________________________________________________

Rp/ Denominación Común Internacional (DCI) Forma Farmacéutica - Concentración Cantidad

___________________________________________ Firma y Sello del Médico

Indicaciones: Escribir en forma clara y precisa la unidad

Nombres y Apellidos del paciente:

posológica a seguir.

___________________________________________________________

Evitar abreviaturas.

C.I. N°:____________________________

Escriba alguna advertencia especial.

12

CAPÍTULO IV

Investigación cualitativa en salud Diego Muñoz Cabas INVESTIGACION CUALITATAIVA EN SALUD: UNA ESTRATEGIA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES SOCIOCOMUNITARIAS

transformación de prácticas y escenarios, toma de decisiones y el descubrimiento de un cuerpo organizado de conocimiento. En el mismo orden, en palabras de Pérez (1998), la investigación de corte cualitativo es un proceso

INTRODUCCIÓN de

comunitarios,

necesidades han

en

generado

tecnológico

presentando

y

riguroso

de

investigable en tanto se está en el campo de estudio. El foco de atención de los investigadores

espacios

cualitativos radica en una descripción detallada

profundas

de situaciones, eventos, personas, interacciones y

contradicciones entre el impacto del desarrollo científico,

sistemático

indagación, en el cual se toma decisión sobre lo

Las expectativas de búsqueda de la verdad y superación

activo,

una

y

bienestar

orientación

comportamientos observables; incorporando la

social,

voz de los participantes, sus experiencias,

científica

actitudes, creencias, pensamientos y reflexiones,

plenamente técnica que había sesgado la condición humana; por tanto, se demanda el

tal y como son expresados por cellos mismos.

desarrollo de la práctica clínica para avanzar en la construcción del estado de salud desde una

centra en la cualidad del hombre y en el auge de

En efecto, la investigación cualitativa se las implicaciones sociocontextuales de hechos,

visión integradora.

situaciones o fenómenos como vía para lograr la

Por tal motivo, la investigación, no escapó de

construcción del conocimiento y la comprensión

esas transformaciones, contrario a ello, se

integrada

introducen nuevos modelos centrados en la

enfermedad,

cualidad del hombre y la validez de la experiencia

como

conocimiento; Martínez

primer

inspirando

Miguelez

“Comportamiento

a

(2009)

Humano”,

eslabón autores en a

así

del

como

proceso

de

los

saluddiversos

fundamento en lo expuesto hace 36 años por la

como

Conferencia

obra

develar

armónica

determinantes que la condicionan, tomando

del

su

y

Internacional

sobre

Atención

Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en

la

Kazajistán y su realce de la Atención Primaria de

emergencia de un nuevo paradigma científico

Salud como estrategia para alcanzar un mejor

socializado.

nivel de salud de los pueblos.

Surge de esta forma el Paradigma de investigación cualitativa, también llamado

Esto hace pertinente recordar la definición

introspectivo-vivencial. Según Sandín (2003), la

ofrecida por la mencionada Conferencia )1978):

investigación

“Estado de total bienestar físico, social y mental, y no simplemente la falta de enfermedades o malestares, siendo un derecho humano

cualitativa

es

una

actividad

sistemática orientada a la comprensión en profundidad

de

fenómenos

sociales,

la

13

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA fundamental y convirtiendo a la búsqueda del máximo nivel posible de salud en la meta social más importante a nivel mundial, cuya realización requiere de la participación de otros sectores sociales y económicos en adición al sector salud”.

explicaciones a las situaciones no deseadas en

Se devela la necesaria articulación en el

A través de la Apertura metodológica, se

salud; por tanto, el investigador no predice en momentos iniciales el rumbo final de la investigación,

garantizará

este

derecho,

sino

aplicabilidad

en

plano

en cada fase de la investigación. Estas fases son alternadas y permiten el tránsito de una a otra

estado, universidad y comunidad, mediante la generación de políticas públicas que permitan la

del

logra un proceso constante de retroalimentación

la

participación congruente de las instituciones del

operativizar

depende

interaccionista que tome el investigador con los investigados.

proceso expresado, es decir, no sólo el sector salud

esto

sin mayores limitaciones que las que imponga la seriedad de la investigación; se aborda entonces

espacios

un inicio, diversas fases del proceso y luego una

sociocomunitarios, tal como ocurre con el

reentrada a recoger nuevos datos para llegar a la

Programa de Desarrollo Económico y Social de

reinterpretación.

la Nación (2007) y el Plan Nacional de Salud

Finalmente,

2014---2019 (2014), promovidas por el Estado

la

inclusión,

garantiza

la

ausencia de las divisiones clásicas investigador e

Venezolano.

investigado, ambos forman parte del mismo

CARACTERÍSTICAS GENERALES MODELO CUALITATIVO

continuo, por tanto la construcción del conocimiento se logra dentro de un proceso

DEL

interaccionista y relacionista. El investigador no lleva su verdad ni la descubre, la verdad se

Entre las características centrales del enfoque inductivismo,

construye en el momento de la ocurrencia de los

holismo e integralidad, flexibilidad, emergencia,

fenómenos, diferencia fundamental con el

apertura metodológica e inclusión, las cuales

positivismo lógico.

en

cuestión

se

encuentran:

son fácilmente transferibles al sector salud. El inductivismo, parte de hechos, situaciones o

fenómenos

particulares

para

llegar

a

conclusiones generales sobre el estado de salud de una comunidad; el holismo, pretende evaluar las múltiples implicaciones sociales, personales y culturales que inciden en una situación problemática; la flexibilidad, permite que el investigador a través de la práctica clínicocomunitaria, se impregne de la realidad en un contexto global. Características de la investigación cualitativa en salud Fuente: Elaboración propia

Así mismo, el termino emergencia, hace referencia a la propiedad de resurgir o emerger de los determinantes de la salud, las posible

14

INVESTIGACIÓN CUALITATIVA EN SALUD De igual forma, podemos mencionar a

LA RECOLECCIÓN DE DATOS CUALITATIVOS

continuación los principales métodos de estudio propios

de

este

paradigma

introspectivo-

Las técnicas de recolección de datos, son los

vivencial:

medios y estrategias que permiten dar respuesta

Método fenomenológico, centrado en el estudio y registro de las situaciones o fenómenos

al objetivo y responder las preguntas iniciales de investigación, develando de esta manera la

tal como ocurren en la realidad; hermenéutica-

esencia del problema mediante el acercamiento

dialéctica, consiste en la interpretación de

en todo caso hasta el sitio de ocurrencia del

acotamientos o hechos registrados mayormente

mismo; de ahí que Marshall y Rossman (1999), los considere “el corazón de los estudios

en fuentes escritas; método etnográfico, se basa en el abordaje mantienen

de grupos

creencias,

humanos

valores

o

que

cualitativos”.

prácticas

El primer paso que resulta obligante en la

comunes; la investigación acción, a diferencia de los

otros

métodos

problemáticas

con

estudia

las

situaciones

el

de

abordarlas,

fin

recogida

y

generación

de

situaciones inexistentes en las realidades. Tal como lo afirma Ruiz (2007), la recogida de datos se orienta hacia la mayor riqueza de

la

contenido de significados, es decir, los datos

elementos

estratégicos de cada situación, lo cual lleva muchas veces un proceso de negociación previa

teoréticos, partiendo de supuestos generales y axiomas sobre una situación determinada a

con los dueños sociales de los datos; se puede

estudiar.

asumir este proceso desde varias perspectivas:

Ahora bien, entre las estrategias amparadas por el enfoque cualitativo, se encuentran la



Contemplación.

interpretación

y



Proyección.

socioculturales,



Conversación conceptual.

análisis dialécticos, intervenciones en espacios



Intercambio metafórico.

vivenciales y en situaciones problemáticas reales y los estudios de casos; estos últimos muy afines



Comprensión y



Palimpsesto.

desarrollo

de

hermenéutica, experiencias

convivencia

y aplicables al sector salud.

Contemplación:

El investigador cualitativo en salud, observa espacios

vivenciales,

sistematizando

del

cual

el

Modo

de

recoger

la

información donde el investigador observa

las

directamente una situación, bien desde fuera

experiencias de los actores involucrados en la situación-problema

el

acceder a ellos, sin recurrir nunca a recrear

las etapas vitales del desarrollo; y la teoría construcción

en

donde el observador tenga relativa facilidad para

contexto a través de las vivencias de una persona representativa del contexto tomando en cuenta en

cualitativos

situación; son recogidos en aquellos momentos

cual se persigue el entendimiento de un

consistente

datos

salud, a fin de buscar la mayor proximidad a la

social; método de historias de vida, a través del

método

los

acercamiento del investigador a la realidad en

intervenirlas y lograr transformar la realidad

fundamentada,

de

como simple observador, bien desde dentro

mismo

como un actor integrante de la misma. Esta

investigador forma parte.

15

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA contemplación es lo que se ha denominado

Algunos estudios epistemológicos apuntan

tradicionalmente como observación.

sobre a la necesidad que la investigación

Proyección: Es una forma de recolección de datos

donde

el

investigador

observa

cualitativa adopte la capacidad de articular

las

métodos

y

técnicas

dentro

del

mismo

explicaciones que los actores de una situación dan de su propio comportamiento; estos no

paradigma, así como su reorientación a asumir de varias disciplinas puntos de vista

siguen las normas y valores objetivos que el

convergentes para la solución de los problemas.

investigador impone, por el contrario producen

En consecuencia, se presentan las dos tendencias

la

actuales de la investigación cualitativa en salud,

realidad

desde

dentro

mediante

la

interpretación del medio social que les rodea.

como

Conversación conceptual: Es aquel método para

recopilar

información

utilizando

son:

condición

transdisciplinaria

y

condición autoorganizadora.

una

Condición transdisciplinaria de la investigación

conversación sistemática. El investigador a través de la técnica mayéutica ayuda al sujeto a

La investigación es un proceso dinámico y en

que reproduzca la realidad social de la misma forma como ocurre en su naturaleza misma. Corresponde a la técnica conocida universal-

constante

construcción-desconstrucción,

tanto,

evolución

su

muestra

un

por

cambio

mente como entrevista en profundidad.

significativo en su praxis disciplinar, logrando la

Algunas consideraciones sobre las tendencias actuales de la investigación cualitativa en el sector salud

hasta

trascendencia desde la perspectiva unidisciplinar la

transdiciplinar,

transdisciplinariedad permite

buscar

es

la

relaciones

es

decir,

condición entre

la que

diferentes

En los tiempos actuales, la investigación

disciplinas y de esta manera asumir los

inscribe entre sus postulados el indetenible

elementos que le sean comunes mediante el

camino hacia la transformación, comprometiendo principios de inclusión, equidad,

reparto de tareas.

responsabilidad social y excelencia. Lo antes planteado encuentra contexto explicativo en la

transdisciplinariedad es una práctica transformadora y generadora del conocimiento, es

Conferencia Mundial de Educación Superior

decir, a la vez que transforma el conocimiento

(UNESCO, 2009), donde se declara, la necesidad

de cada disciplina, genera saberes nuevos con

de

elemento

utilidad a las ciencias afines. El objetivo de la

innovador,

transdisciplinariedad es la comprensión del

constituyendo una plataforma de oportunidades

mundo actual, para lo cual uno de los

de aprendizaje e investigación que satisfagan las

imperativos es la unidad del conocimiento

aspiraciones individuales y el tejido social. Se

global, la interacción entre disciplinas o la

incorpora

la

combinación entre varias, a fin de ejercer su

investigación, como una manera de detectar,

trabajo en forma de interdependencia y así

programar e intervenir los desequilibrios que

lograr eficiencia en un objetivo común.

valorar

la

enriquecedor

la

diversidad

del

como

pensamiento

necesidad

de

resaltar

En

afectan al mundo y la convivencia de los pueblos.

palabras

de

McMichael

(1998),

la

De lo anterior se presenta, la necesidad de asumir la investigación cualitativa como una vía

16

INVESTIGACIÓN CUALITATIVA EN SALUD para la construcción del conocimiento desde la

Sin embargo, es importante aclarar que la

perspectiva transdisciplinaria, a través de la cual

intención de esta postura epistemológica de

los saberes generados en un área determinada,

investigación no es oponerse al paradigma

puedan

aportes

positivista del cual surge el Modelo Biomédico

significativos de disciplinas afines. Transfiriendo esto al trabajo cualitativo, la forma de abordar

que impera en la investigación en ciencias de la salud. Por el contrario, se pretende dar a conocer

las situaciones objeto de estudio muestran una

otras rutas científicas que en conjunto con la

metódica predominante pero no es excluyente,

cuantificación pueden aportar mayor fuerza a la

por el contrario, puede tomar insumos de áreas

comprensión de la realidad en salud desde el

con la cuales tenga nodos de interconexión

contexto social y sobre todo, a la transformación

teóricas o procedimentales.

de los problemas sociocomunitarios desde una

complementarse

con

los

Condición autoorganizadora investigación

de

visión holística e integradora.

la

En consecuencia, la complementariedad es entonces el camino, sabiendo que la única vía

Actualmente, la epistemología abre nuevos

para hacer ciencia no es a través de la

caminos a los investigadores, para reflexionar

experimentación y el control de variables para

sobre las posibilidades de autoorganización de la

su posterior cuantificación, sino abarcar incluso

gestión y el trabajo investigativo-social, a través

la triangulación de métodos, técnicas, fuentes de

de pautas de conexión entre las personas, las

información y visiones compartidas de otras disciplinas tradicionales que son afines a la

organizaciones y sus intenciones. Esto implica pasar de un pensamiento jerárquico hacia una

medicina.

epistemología pensada como red, es decir, concebir la realidad a través de relaciones y

BIBLIOGRAFÍA

conexiones.

1.

Reflexión final

2.

Después de haber analizado este capítulo, se abre

un

espacio

de

reflexión

para

los

profesionales del sector salud sobre la necesidad

3.

de emergencia de un nuevo paradigma de investigación integrador,

complementario y

multidisciplinar que sea aplicable a la atención 4.

primaria. Este se centra en la integración de las corrientes del pensamiento descritas

hasta

ahora, logrando trascender de una racionalidad lineal

a

una

racionalidad

colectiva

y

5.

comunitaria, llegando de esta manera a la solución de los problemas en salud a través de

6.

diversos puntos de vista.

17

Carta de la Transdisciplinariedad (1994). Convento de Arrábida. Portugal. Conferencia Mundial de Educación Superior (2009). Unión de las Naciones para la Educación, la Ciencia y la Cultura, UNESCO. París. Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-Ata, URSS, 6---12 de septiembre de 1978. McMichael, Antony. (1998). ¿Qué hace que la transdisciplinariedad tenga éxito o falle? Simposio Internacional de Transdisciplinariedad. UNESCO. Martínez, Miguel. (2009). Comportamiento Humano. Nuevos métodos de investigación. Madrid. Trillas. Marshall, Catherine y Rossman, Gretchen. (1999). Designing Qualitative Research. 3a. Edition. Londres: Sage Publications.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 7.

8.

9.

Pérez, Gloria. (1998). Investigación cualitativa. Retos e interrogantes. 2a. Edición. Madrid: La Muralla. Plan de desarrollo económico y social de la nación. (2007). Presidencia de la República. Caracas. Plan Nacional de Salud 2014---2019. (2014). Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas.

10. Ruiz Olabuénaga, José. (2007). Metodología de la investigación cualitativa. Bilbao: Universidad de Deusto. 11. Sandín, Mari Paz. (2203). Investigación Cualitativa en Esducación. Fundamentos y Tradiciones. McGraw and Hill Interamericana. Madrid.

18

CAPÍTULO V

Fluidoterapia de urgencias y emergencias Karin Semprún Acosta será reconocer en las posibilidades de que se

INTRODUCCIÓN

dispone, la forma correcta de administrar dichas

La fluidoterapia intravenosa constituye una

soluciones y el efecto clínico que se espera

de las medidas terapéuticas más importantes y frecuentemente

utilizada

en

medicina

ejercer con la administración de ellas. En ocasiones no bastará con una solución

de

urgencias y emergencias. Su objetivo primordial

estandarizada y habrá que añadir diferentes

consiste en la corrección del desequilibrio

componentes, según prescripción, para poder

hidroelectrolítico, hecho habitual en pacientes

corregir los trastornos hidroelectrolíticos, de

críticos. Su

utilización

constituye

un

volumen o acidobásicos.

arsenal

terapéutico de vital importancia en cuidados

INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA

críticos, siendo tradicionalmente mal conocida e

Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a

infravalorada tal vez porque el manejo de este

ser todas aquellas situaciones en las que existe

tipo de la fluidoterapia requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos

corporales,

la

fisiología

y

una severa alteración de la volemia, del equilibrio hidroelectrolítico o ambos.

la

fisiopatología del desequilibrio hidroelectrolítico

Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa

y acidobásico. El

conocimiento

de

estos

Shock hipovolémico:  Hemorrágico.  No hemorrágico: Quemaduras, dratación, tercer espacio. Depleción de líquido extracelular:  Vómitos.  Diarreas, fístulas.  Ascitis (3er espacio).  Íleo.  Trastornos renales. Depleción acuosa:  Reducción ingesta: Coma.  Aumento de pérdidas.  Sudoración excesiva.  Diabetes insípida.  Ventilación mecánica, etc. Depleción salina:  Diuréticos.  Nefropatías.  Pérdidas digestivas.  Insuficiencia suprarrenal aguda.

fundamentos

permitirá adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de

solución

administración

intravenosa adecuado

y

el

ritmo

para

de cada

circunstancia.

DEFINICIÓN DE FLUIDOTERAPIA Es la parte de la terapéutica medica que se encarga de mantener o restaurar el volumen y la composición de los líquidos corporales mediante administración parenteral de líquidos y electrolitos. Se dispone de gran variedad de soluciones para administrar según convenga y según las necesidades de cada paciente; lo más importante

19

deshi-

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA a cada caso individualmente.

Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa Hipernatremia:  Causas renales.  Causas extrarrenales.  Diabetes insípida.



Pautar líquidos en función del déficit calculado.



Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca,

COMPLICACIONES complicaciones. Según su origen se distinguen dos tipos: a. Complicaciones derivadas de la técnica:

b.

Flebitis.



Irritativa.



Séptica.



Extravasación.



Embolismo gaseoso.



Punción arterial accidental; hematomas.



Neumotórax.



Hemotórax, etc.

Complicaciones

Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.



Balance diario de líquidos, ajustando según los aportes y las pérdidas.



Evitar

de

hipotónicas hipovolemia

en por

incrementar el volumen extravascular. 

Evitar soluciones glucosadas en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral.



derivadas

del

Monitorizar hemodinámicamente enfermos crónicos sometidos FC,

PVC,

ionograma,

osmolaridad, etc.



Edema agudo de pulmón.



Edema cerebral. complicaciones

en a

fluidoterapia intensiva: Presión arterial,

volumen

diuresis/hora,

Insuficiencia cardiaca.

pueden

TIPOS DE SOLUCIONES: CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN evitarse

Soluciones cristaloides:

mediante el recambio adecuado de catéteres, la

Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas

aplicación de técnica depurada y la correcta

que

selección del fluido, monitorizando al paciente y adecuando los líquidos al contexto clínico del

permiten

hidroelectrolítico,

mantener

el

equilibrio

expandir

el

volumen

intravascular y en caso de contener azúcares

enfermo.

aportar

energía.

Pueden

ser

hipo,

iso

o

hipertónicas respecto del plasma. Su capacidad

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA



soluciones

situaciones





aguda,



perfundido:

Estas

renal

insuficiencia hepática).

La utilización de fluidos IV no está exenta de



insuficiencia

de expandir volumen está relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50-% del volumen infundido de una

No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro

solución cristaloide tarda como promedio unos

clínico.

15

Las pautas de fluidos deben ser ajustadas

intravascular. No causan reacciones alérgicas.

20

minutos

en

abandonar

el

espacio

FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Favorecen la función cardíaca, disminuyen la

la solución salina isotónica es sustituida

viscosidad y mejoran la microcirculación. No

por calcio y potasio. Su indicación

alteran

principal radica en la reposición de

la

coagulación,

salvo

en

forma

dilucional, no afectan la tipificación sanguínea.

perdidas

Solo el 25-% del volumen infundido permanece alrededor de 76 minutos en el

hidroelectrolíticas

con

depleción del espacio extravascular. 3. Solución de Ringer lactato: Similar a la

espacio intravascular. El 75-% restante trasvasó

solución

al líquido intersticial.

lactato que tiene un efecto buffer ya que

Se necesitan infundir 4 veces el volumen de

anterior,

contiene

además

primero es transformado en piruvato y

las pérdidas en cristaloides.

luego

en

bicarbonato

durante

el

metabolismo como parte del ciclo de

a. Soluciones cristaloides hipotónicas:

Cori.

1. Hiposalina al 0,45-%: Aporta la mitad del

La

vida

plasmático

media

es

de

del 20

lactato minutos

contenido de ClNa que la solución

aproximadamente y puede llegar a 4---6

fisiológica. Ideal para el aporte de agua

horas en pacientes en estado de schock.

libre exenta de glucosa.

Los preparados disponibles contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato. El D-

b. Soluciones cristaloides isoosmóticas:

lactato

Se distribuyen fundamentalmente en el sólo el 20% del volumen infundido en el espacio

inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones

para reponer líquidos y electrolitos

superiores a 3 mmol/L pueden dar lugar

especialmente en situaciones de pérdidas (ej:

a

estados

presencia

de

aclaramiento de lactato y por tanto

1:1 mientras que en el líquido extracelular es de 2:3. Se requiere

aumentaría el riesgo de daño cerebral, por lo que se debe usar con precaución

infundir de 3---4 veces el volumen de para

La

la perfusión hepática disminuiría el

fisiológica la proporción cloro:sodio es

calculado

encefalopatía.

hepatopatías o bien una disminución de

hipereméticos) ya que en la solución

pérdidas

de

plasma una concentración de D-lactato

1. Solución fisiológica al 0,9-%: Indicada

cloro

velocidad

En condiciones fisiológicas existe en

intravascular. Se distinguen varios tipos.

de

una

aclaramiento un 30-% más lenta que la forma levógira.

líquido extracelular, permaneciendo a la hora

importantes

tiene

en estos casos.

normalizar

4. Solución glucosada al 5-%: Sus indicaciones principales son como

parámetros hemodinámicos. Debido a su elevado contenido en sodio y

solución para mantener vía, en las

en cloro, su administración en exceso

deshidrataciones hipertónicas (por falta

puede dar lugar a edema y acidosis

de

hiperclorémica por lo que no se indica de

ingesta

de

líquidos,

intensa

sudoración etc.) y para proporcionar

entrada en cardiópatas ni hipertensos.

energía durante un periodo corto de

2. Solución de Ringer: Solución electrolítica

tiempo.

balanceada en la que parte del sodio de

21

Se

contraindica

en

la

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA enfermedad de Adisson ya que pueden

hipoclorémica como por ejemplo en los

provocar crisis adissonianas.

casos de alcalosis grave por vómitos no

5. Solución glucosalina isotónica: Eficaz

corregida con otro tipo de soluciones. El

como hidratante, para cubrir la demanda

amonio se convierte en urea, proceso en

de agua y electrolitos.

el que se generan protones. La alcalosis con cloruro amónico debe realizarse

c. Cristaloides hipertónicas: 1. Solución

lentamente

salina

recomienda

hipertónica:

al

7,5-%

Se

con

máximo)

una

por lo que se retiene agua en el espacio intravascular,

produciría una deshidratación celular,

produce

expansión

del

hemodilución, que mejora las propiedades reológicas sanguíneas, favoreciéndose la perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos

d. Soluciones alcalinizantes: Indicadas en caso de acidosis metabólica. 1/6M

son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides.

(1,4-%):

Están indicadas en caso de sangrado activo,

Solución ligeramente hipertónica. Es la

pérdidas proteicas importantes o bien cuando el

más usada habitualmente para corregir

uso de soluciones cristaloides no consigue una

la acidosis metabólica. Supone un aporte

expansión plasmática adecuada. En situaciones

de 166 mEq/l de bicarbonato sódico. 2. Bicarbonato sódico 1M (8,4-%): Solución

de

de

suelen

asociarse

a

los

unidades de cristaloides por 1 de coloide.

para la corrección de acidosis metabólica Eleva

hipovolemia,

cristaloides en una proporción aproximada de 3

hipertónica (2.000 mOsm/l) de elección

Existen coloides naturales y artificiales:

forma

considerable la producción de CO2.

a. Coloides naturales (Albúmina):

3. Solución de lactato sódico: Ya comentada

1. Albúmina:

anteriormente.

Proteína

oncóticamente

activa, cada gramo de albúmina es capaz

e. Soluciones acidificantes: amónico

esto

volumen plasmático y al mismo tiempo una

espacio

intravascular.

1. Cloruro

y

partículas aumentan la osmolaridad plasmática

potasio en sentido opuesto. La glucosa

severa.

cardiaco

actúan como expansores plasmáticos. Estas

desde la célula al espacio extracelular y

aguda

ritmo

alto peso molecular en suspensión por lo que

40-%: Aportan energía y movilizan sodio

sódico

mioclonías,

Son soluciones que contienen partículas de

2. Soluciones glucosadas al 10-%, 20-% y

1. Bicarbonato

mL/h

Soluciones coloides:

de 350 mOsm/L respectivamente.

el

evitar

150

de insuficiencia renal y/o hepática.

que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y

en

del

de

respiratorias. Está contraindicada en caso

sodio plasmático y la osmolaridad para

agua

para

alteraciones

osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de

atrapando

(infusión

de fijar 18 ml de agua libre en el espacio 1/6M:

intravascular.

Solución

soluciones

isotónica. Se indica en la alcalosis

22

Se salinas

comercializa a

en

diferentes

FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS concentraciones (5, 20 y 25-%). Las soluciones

de

albúmina

Indicaciones:

contienen

citrato, que tiene la capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La alteración

de

la

agregabilidad



Situaciones de quemaduras, etc.



Situaciones de hipoproteinemia: Ascitis, malnutrición, etc.



Protocolo de Paracentesis: 50 cc albúmina 20-% por cada 1.000---2.000 cc

plaquetaria y la dilución de los factores

Shock,

evacuados.

de la coagulación aumentan el riesgo de

Ventajas:

sangrado. A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y C, las soluciones de albúmina pueden ser portadoras de riesgo de infección. en

el

proceso



Menos cambios en los tiempos de protrombina.



Disminuye los edemas.



No causa reacción anafiláctica.

Desventajas:

pirógenos y bacterias constituyendo un Asimismo,

hipovolemia:

de

pasteurización pueden formarse polímeros de albúmina muy alergénicos



Contiene citrato: Capta calcio sérico.



Disminución de plaquetaria y los

la agregación factores de la

coagulación.

que podrían containdicar su uso en algunos pacientes. Por todo ello se

b.-Coloides artificiales (Dextranos, almidones,

prefiere el uso de coloides artificiales,

derivados de la gelatina):

más económicos e igual de potentes

1. Dextranos: Son polisacáridos de síntesis

desde el punto de vista oncótico donde estos

riesgos

reservándose

están su

uso

bacteriana. Se comercializan 2 tipos de

minimizados, a

Dextrano 40 o Rheomacrodex y el Dextrano 70 o dextranos,

estados

edematosos severos y en paracentesis de

Macrodex. El Rheomacrodex es un polisacárido de peso molecular 40.000 Da

evacuación asociando frecuentemente diuréticos tipo furosemida.

y de 2---3 horas de vida media, se

Características generales de la albúmina: 

Solución coloide natural.



Gran expansión del volumen plasmático.



25 gramos: ↑ volemia 400 cc.



A los 2’ alcanza el espacio intravascular.



Vida media; 4---16 horas.



Carece de factores de coagulación.



Presentación: Albúmina 20-% 50 cc. 200

el

comercializa en solución al 6-% de suero fisiológico y al 6% de glucosado. No debe administrare más de 20 ml/Kg/día. El Macrodex tiene un peso molecular de 70.000 Da y una capacidad expansora plasmática mayor a la albúmina, con vida media aproximada de 12 horas. Se presenta en solución al 10-% bien en

mg/ml.

23

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA solución fisiológica o glucosada. La dosis

comparación con los coloides habituales

máxima de infusión es de 15 ml/Kg/día.

(albúmina gelatinas y dextranos).

Tanto

el

Las propiedades expansoras del HEA son

Rheomacrodex deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A

similares a las de las otras soluciones

el

Macrodex

como

los dextranos se les adjudica un efecto

coloides, variando el tiempo de eficacia volémica sostenida del coloide en plasma

antitrombótico; debido a esto y a la

según las propiedades fisicoquímicas de

hemodilución que producen parecen

la molécula comercializada (de 6 horas

mejorar el flujo sanguíneo a nivel de la

para Hesteril 6-% y 12 horas para

microcirculación, esto hace que estén

Elohes 6-% aproximadamente).

indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenómenos trombóticos y

3. Derivados de la gelatina: Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor

tromboembólicos así como en estados de

que la albúmina y con una deficiencia volémica sostenida de 1---2 horas

shock. Como efectos adversos destaca el riesgo

aproximadamente. Las más usadas son

de anafilaxia en pacientes atópicos, la

las gelatinas modificadas, obtenidas a

inducción de fallo renal cuando son

partir

administrados a altas dosis así como la a errores en la medición de la glucemia y

Tiene un alto contenido en sodio y calcio

2. Hidroxietilalmidón (HEA): Bajo este moléculas

como

función renal.

alteraciones en la superficie eritrocitaria. incluyen

bovino

pacientes con alteración severa de la

a falso tipiaje de grupo sanguíneo por

se

colágeno

Hemocé al 3,5-% que supone una fuente de nitrógeno a tener en cuenta en

aparición de diuresis osmótica. Dan lugar

epígrafe

de

por lo que no se puede infundir con

de

sangre. A dosis habituales no altera la

diferente peso molecular obtenidas a

hemostasia siendo el efecto adverso más

partir del almidón de maíz. Desarrollan

importante el fenómeno de anafilaxia.

una presión isooncótica respecto del plasma (25 - 30 mmHg).

Indicaciones: Hay

Los HEAs más recientes son moléculas



Se comercializan en soluciones al 6-% de fisiológica

(Hesteril

comercializados (que tenían mayor peso

Poligelinas: 3,5-%. Alto contenido de Ca+



Succiniladas: Poco contenido de Ca+ y K+.



Reposición del volumen intravascular.

administrar en los siguientes casos:

ni se acumulan en tejidos a las dosis recomendadas de 20 ml/Kg/día. Son los alergizantes

gelatinas

Las de alto contenido en Ca+ y K+ no se deben

molecular) que no alteran la hemostasia

menos

de

y K+.

6-%,

Elohes 6-%) y presentan como ventaja frente a los primeros almidones

preparados

tipos

comercializadas:

de unos 200.000 Da de peso molecular. solución

diferentes

en

24



Hiperpotasemia.



Intoxicación digitálica.

FLUIDOTERAPIA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 

Conjuntamente con sangre.



Dosis: 20 ml/Kg/día.

4. Manitol: Características generales del manitol: 

Diurético osmótico.



Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular.



Los efectos aparecen en 15’ y duran varias horas.



Presentación: Manitol 20-%, solución 250 ml.

Solución Fisiológica 9%

Solución hiposalina Solución glucosalina

Indicaciones: 

Hipertensión intracraneal posterior a traumatismo craneoencefálico.



Pauta: 0,5---1,5 gr/Kg, IV, en 30’ (250 ml Manitol 20-% en 30’).



Mantenimiento: 0,25 - 0,50 gr/K/6 horas.

Salina Hipertónica

Ringer Lactato

Precauciones: 

Vigilar Na+, K+, Glucemia y tensión arterial.

Solución Glucosada 5-%



Vigilar osmolaridad.



Vigilar frecuencia cardiaca y diuresis.



Puede producir hipertensión intracraneal por ↑ Volemia, ↑ flujo cerebral y efecto

BIBLIOGRAFÍA

rebote.

1.

Contraindicaciones: 

2.

Shock hipovolémico.

INDICACIONES GENERALES DE FLUIDOS IV MÁS UTILIZADOS

LOS 3.

Fluidos Intravenosos Fluido Indicaciones Coloides artificiales (Dextranos, Hemoce) Coloides naturales (Albúmina)

 Síndrome nefrótico.  Situaciones de 3er espacio (albúmina < 2,5 gr/l)  Reposición de volumen.  Depleción acuosa.  Depleción de líquido extracelular.  Shock hipovolémico.  Hipocloremia.  Deshidratación con hipernatremia.  Postoperatorio inmediato.  Shock hemorrágico.  Grandes quemados.  Traumatismo cráneoencefálico grave.  Reposición de volumen.  Depleción acuosa.  Depleción de líquido extracelular.  Shock hipovolémico.  Deshidratación hipertónica.  Depleción acuosa.  Hipernatremia.

4.

Reposición de volumen en hipovolemia  Quemados (SC > 50 %).  Ascitis cirrótica.

5.

25

Gutiérrez Rodero, F.; y García Díaz, J. D. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital 12 de Octubre. 2ª Ed. 1990. Muñoz, B. y Villa, L. F. Manual de medicina clínica, diagnóstica y terapéutica. Clínica Puerta de Hierro. Ed. Díaz de Santos. 2ª ed. 1993. García, J. C.; Carra, Moncó. Manual del médico de guardia. Ed. Díaz de Santos. 2ª Ed. 1988. Benavides Buleje, J. A. et al. Manual práctico de urgencias quirúrgicas. Hospital 12 de Octubre. 1998. Ruano, M. y Perales, N. Manual de soporte vital avanzado. Comité español de RCP. Ed. Masón S.A. 1996.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 6. 7.

8.

9.

Rippe, James M. Manual de cuidados intensivos. Ed. Salvat, 2ª Ed. 1991. Hildebrand, N. Manual práctico de técnicas de inyección y perfusión. Ed. JIMS. 1ª Ed. 1993. Jiménez Murillo, L.; Montero Pérez, F. J. Protocolos de actuación en medicina de urgencias. Hospital Reina Sofía. Ed. Mosby, 1996. Introducción a las emergencias. Centro de Formación e Investigación. EPES, 1998.

10. Martín Serrano, F.; Cobo Castellano, P. Guía práctica de cuidados intensivos. Hospital 12 de Octubre. Ed. Cirsa, 1998. 11. Barranco Ruiz, F.; Blasco Morilla, J. et. al. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Ed. Alhulia, 1999. 12. Montejo, J. C.; García de Lorenzo, A. et. al. Manual de medicina intensiva. Ed. Harcourt, 2000.

26

CAPÍTULO VI

Reanimación cardiopulmonar básica Marcelina Colombani Parra sigue siendo alta, cercana al 95%, y los

INTRODUCCIÓN La

medicina

de

emergencia,

basa

resultados siguen siendo desalentadores2.

sus

Cadena de sobrevida:

principios y acciones en la comprensión de los

Constituye el proceso de atención en relación

procesos agudos fisiopatológicos causantes de

al tiempo, es decir, lo que ocurre después del

muerte; los conocimientos de los métodos de reanimación,

sus

límites

biológicos

y

paro reconocido, solicitud de ayuda y el inicio de

las

las maniobras básicas de reanimación, asistencia

posibilidades terapéuticas de reversibilidad de los estados clínicos, permite precisar un pronóstico

favorable

o

no,

tras

ventilatoria y el tratamiento médico específico, todo debe ocurrir en un periodo menor a los 10

cualquier

minutos

agresión al organismo y permite minimizar las

de

acuerdo

a

los

estándares

relación

a

una

respuesta

reconocidos.

secuelas del paro cardiorespiratorio1.

Esto

Actualmente las nuevas tecnologías, son

con

comunitaria (paro extra hospitalario). Diferente

elementos muy útiles en las técnicas de la enseñanza de la Reanimación Cardiopulmonar

es un paro intrahospitalario, es habitual que el

(RCP), no solamente al personal con adiestramiento, como médicos y paramédicos,

intervenir

médico de guardia en sea el encargado de hospitalizados.

sino también a la población en general.



DEFINICIÓN actividad cardiaca. Se diagnostica por la ausencia de conciencia, pulso y ventilación. La totalidad de las medidas que se implementan para revertir denominan

Reanimación

la

intensidad

los

la

respiración

espontánea

y

efectiva

la que

Preservar la función de órganos vitales.



Realizar compresiones torácicas eficaces (ventilación).



Mantener vía aérea segura (preferentemente utilizando una intubación endotraqueal).

tratar de establecer la causa que condujo al paro, decidir

situaciones



Cardiopulmonar. Es sumamente importante a

pacientes

mantenga la perfusión adecuada.

El paro cardiorespiratorio es el cese de la

ayudaría

Restablecer circulación

se

ambas

en

Objetivos:

paro cardiorespiratorio3.

esto

En

RCP

pronósticos son totalmente diferentes .

llegar a donde se encuentre cualquier víctima en

escenario

una

2

Permitiendo que con un mínimo de tiempo,

ese

en



y

continuidad de las maniobras. La mortalidad

Vasopresores en dosis adecuadas para mantener la circulación coronaria y cerebral.

27

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA cabeza, cuello y columna en posición

EPIDEMIOLOGÍA

recta, la posición del reanimador en el

Se reconoce que la causa principal o más

piso es arrodillado a la altura de los

frecuente en la víctima adulta es la fibrilación

hombros de la víctima.

ventricular con antecedentes de enfermedades

Examen ABCD Primario Algoritmo Nº 1

coronaria en un 15% aproximadamente de los casos. A esto obedece los grandes esfuerzos internacionales para optimizar los sistemas de rescate, al tratar de educar a la población en general2.

¿QUÉ ES EL EXÁMEN DEL ABCD? Son una serie de exámenes en secuencia autorizados por el ILCOR en consenso científico internacional en RCP del año 2005, comprenden: 

Examen ABCD primario.



Examen ABCD secundario. Intervenciones médicas avanzadas (requiere de intubación endotraqueal).

SECUENCIA DE ACCIONES PARA EL RCP BÁSICO Acciones preliminares: 

Asegurar el escenario, con seguridad tanto para el reanimador(es) y la víctima, sin ningún peligro para ambos.



Una vez iniciada la RCP básica no mover al paciente.



Si existe sospecha de traumatismo en la cabeza y cuello, no movilizar sin la adecuada protección.

Posición de la víctima y rescatador: 

Colocar a la víctima en decúbito supino con los brazos en ambos lados de su cuerpo sobre una superficie firme y dura. Si se sospecha de traumatismo mantener

Figura Nº 1

28

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA Apertura de vía aérea (A) - Clase I

una mano en la frente del paciente y con los

2 técnicas básicas:

dedos pulgar e índice en forma de pinzas, cierre fosas nasales. Efectuar dos insuflaciones lentas

1. Elevación de la mandíbula:

de aproximadamente 1 minuto cada una, luego retirar dedos de las fosas nasales para la espiración.

Figura Nº 2 2. Tracción de la mandíbula:

Figura Nº 4

a.

Figura Nº 5 Circulación (C) - Clase IIa Evaluar pulso durante 5 a 10 minutos, si no tiene pulso, inicie compresiones torácicas. b.

Técnicas de masaje cardiaco externo: Coloque el talón de la mano (región tenar)

Figura Nº 3

sobre la mitad inferior del esternón, en el centro

Ventilación (B) - Clase I Mantener vía aérea abierta (valoración por

del tórax de la víctima. La segunda mano sobre

técnica de MES: Mirar - Escuchar - Sentir la

la primera, apoyándola donde el punto donde se

respiración).

une a la muñeca. Se entrelazan los dedos de

Se recomienda que para adultos, el volumen

ambas manos, manteniendo la región de ambos

de insuflación sea lo suficiente para provocar elevación visible del tórax (de 6 - 7 ml/Kg peso).

antebrazos en extensión firme. Repetir 100

La respiración boca a boca es una manera rápida

paciente

y eficaz, con dispositivos de barreras. Coloque

endotraqueal. Si no está intubado, depende de 1

compresiones en un minuto (Clase II A) si el

29

se

encuentra

con

intubación

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA o 2 reanimadores. Un reanimador la relación es

instituciones públicas o no puede utilizar dicho

30:2. Mientras que 2 reanimadores la relación es

equipo; como policías, bomberos, auxiliares de

15:2 (ciclos).

vuelos, personal de seguridad, tripulaciones de barcos, etc. Esto explica entonces su inclusión en la RCP básica.

Figura Nº 6 Otras técnicas: En RCP básica intra hospitalaria incluye las

Figura Nº 8 Desfibrilador Externo Automático (DEA)

siguientes técnicas de avanzada5. 

Compresión- descompresión.



Chaleco RCP (Vest CPR).



Compresores mecánicos (Trumper).



Compresión- descompresión cíclica tóraco-abdominales Liftick (R).



Válvula de impedancia intermitente.

Obstrucción de vías aéreas por un cuerpo extraño (OVACE) Una víctima puede tener obstrucción de vías aéreas superiores (causa intrínseca en la pérdida de conciencia); como desplazamiento de la lengua hacia atrás. Los cuerpos extraños pueden bloquear total o parcialmente las vías aéreas superiores, sucede entonces la asfixia, si está consciente tose enérgicamente y puede hablar, requiriendo acciones mediatas, si a obstrucción se agrava requiere de acciones inmediatas. Es común ver al paciente ansioso y llevándose las manos al cuello, se puede observar inspiración sibilante o estridor, si se obstruye totalmente la vía, el paciente puede presentar cianosis y pérdida del conocimiento.

Figura Nº 7 - Chaleco Vest CPR

Técnicas para OVACE:

Desfibrilador externo automático: Es

una

herramienta

fundamental

com-



putarizada, de fácil manejo en toda institución de salud (Clase I) al utilizarlo da indicaciones

presiones abdominales de pie y al lado de

verbales al reanimador, cuando iniciar las descargas,

tan

fáciles

que

personal

Víctima consciente (Clase IIb) Maniobra de Heimlich: Iniciar comla víctima, coloque los brazos alrededor

de

del

30

abdomen,

e

inclinándose

hacia

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA adelante (la víctima) para provocar que



Cuando la víctima adulto de OVASE es obesa

el cuerpo extraño salga por la boca.

o está embarazada,

(Figura Nº 9).

torácicas.

Víctima inconsciente (Clase II b) Maniobra de Heimlich: Coloque a la

USO DE FÁRMACOS EN RCP BÁSICA

víctima en decúbito dorsal, eleve la

supeditado a personal médico y paramédico con adiestramiento y conocimiento de los mismos.

para extraer cualquier objeto que sea visible. Compruebe el MES. Si es fallido,

Vasopresores:

se le realiza respiración boca a boca lenta

Adrenalina - Clase IIb:

y efectiva, simultáneamente compruebe hay

circulación

(pulso)

e

compresiones son

El uso de algunos fármacos en RCP queda

mandíbula para así elevar la lengua, con el dedo índice haga un barrido en la boca

si

las

Es el fármaco de elección en todas las

inicie

situaciones de parada cardiaca, sigue siendo

compresiones torácicas. Maniobra de

contundente e invariablemente positiva. Se ha

Heimlich en víctimas inconscientes, es la

demostrado que a altas dosis no mejora la

misma técnica pero el paciente en

sobrevida o supervivencia de una víctima en

decúbito dorsal. (Figura Nº 10).

paro.

Vasopresina: La vasopresina exógena aumenta la perfusión coronaria e incrementa el flujo cerebral y periférico. Estudios realizados en el año 2000 la recomendaron en paro cardiaco por fibrilación ventricular. Sin embargo años más tardes en otros estudios de meta análisis no demostró recuperación de la circulación comparada con la adrenalina. Antiarrítmicos:

Figura Nº 9

Amiodarona - Clase IIb: Es de primera elección para el tratamiento médico en fibrilación o taquicardia ventricular que no responden a descargas del DEA y a las aminas vasopresoras.

Lidocaína - Clase indeterminada: El uso de la lidocaína en la fibrilación y taquicardia ventricular sin pulso refractaria al DEA y aminas vasopresoras es poco útil, sin

Figura Nº 10

31

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA embargo hay estudios que la siguen apoyando,

ventricular. El paro cardiaco de causa primaria

por su utilidad en las arritmias ventriculares, ya

cardiaca puede ocurrir y debe considerarse en

que reducen la pendiente de la fase 4 de la

pacientes con enfermedades cardiacas o con

despolarización ventricular.

historia previa de miocarditis3.

Magnesio - Clase IIb:

Cadena de sobrevida:

Es utilizado en una víctima en paro cardiorespiratorio si se comprueba que presenta



Prevenir lesiones o paros.



RCP básica precoz y eficaz.



Activación del SEM.



Asistencia vital avanzada, estabilización, traslado y rehabilitación.



aumenta el automatismo del nodo sinusal y la

Al igual que con los adultos, en pediatría tiene que haber seguridad para los

conducción aurículo-ventricular. Se utiliza como

reanimadores y las víctimas.

hipomagnesemia y en Torsade de Pointes. No es de uso rutinario.

Sulfato de atropina: Este fármaco es un parasimpaticolítico, que

tratamiento de lección en bradicardia severa, no debe

utilizarse

durante

el

paro

Objetivos:

cardio-

respiratorio.

Bicarbonato de sodio - Clase IIa: Solamente se utiliza en algunas situaciones y en un contexto clínico como: Si el paciente tiene hiperpotasemia, si tiene acidosis previa o sobredosis de

antidepresivos

tricíclicos. En

pacientes intubados y ventilados con RCP prolongada (Clase IIb). Sus efectos adversos son ampliamente conocidos y solamente lo debe



Restablecer la respiración y circulación espontánea efectiva.



Preservar la función de los órganos vitales.



Realizar compresiones torácicas eficaces (ventilación).



Mantener vía aérea segura (preferentemente intubación endotraqueal).

Epidemiología: Hablar de Paro Cardiorespiratorio solamente

utilizar personal médico especializado.

ocurre

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA PEDIÁTRICA

entre

2---10%

en

eventos

extra

hospitalarios que sobreviven y la mayoría tiene grave secuelas neurológicas.

Generalidades:

Paso A. Control de Vías Aéreas - Clase IIb

El paro cardiorespiratorio en pediatría es

Desobstruir la vía aérea de la victima

raramente un evento súbito, la supervivencia en

acomodando la cabeza en posición de extensión

paro extra hospitalario es baja, al igual que en adultos, quedan secuelas neurológicas. El evento

y elevación del mentón (Figura 11).

inicial es una bradicardia con actividad eléctrica,

cervical, se deberá traccionar la mandíbula sin

pero sin pulso y finalmente la victima cae en

inclinar la cabeza para permeabilizar la vía aérea

asistolia. En víctimas adolescentes solamente en

sin extender el cuello. Si no se pudiera

un 15% se describe la fibrilación y taquicardia

permeabilizar la vía aérea del paciente con

Si se sospecha traumatismo de columna

32

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA trauma con la maniobra de tracción mandibular, se puede utilizar la maniobra de extensión de la cabeza, en forma de E-C debido a que se debe priorizar la ventilación (Clase I), ver Figura 12.

Asistencia Básica Vital Pediátrica Algoritmo Nº 2

Figura Nº 12 Paso B. Ventilación: Al mismo tiempo que se optimiza la posición de

la

cabeza,

el

resucitador

mira

los

movimientos respiratorios sobre el tórax y abdomen, escucha y siente el aire exhalado por la boca (MES), ver figura 13.

Figura Nº 13 Soporte Ventilatorio (Recomendaciones): Se recomienda hacer 2 ventilaciones iniciales efectivas, realizarlas lentamente y con fuerza suficiente para mover el tórax. El volumen

F.I.: II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica (2006).

corriente correcto para cada respiración es el volumen que produce el movimiento del tórax (Clase IIa). Cada respiración debe provocar una elevación visible del tórax, si este no se eleva, se debe reposicionar la cabeza e intentarlo de nuevo. Si la víctima en paro tiene vía aérea no controlada (paciente con ventilación boca a boca

Figura Nº 11

o con máscara) se debe realizar una pausa para

33

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA dar dos ventilaciones y treinta compresiones si

contracciones cardiacas ausentes o inexistentes

es un rescatador, si son dos rescatadores 15

resultarán en la ausencia de pulso palpable en

compresiones y 2 ventilaciones. Si el paciente

las grandes arterias. El lugar de palpación del

tiene una vía aérea controlada, (paciente intubado o con máscara laríngea) los

pulso difiere según la edad, braquial o femoral en un lactante, y en un niño mayor, pulso

rescatadores no deben realizar ciclos de RCP,

carotideo. La palpación del pulso no debe

sino se tiene que realizar compresiones de 100

demorar más de 10 segundos, sino se palpa en

por minuto sin pausas para la compresión y de 8

ese tiempo, es decir no hay pulso o no se está

a 10 ventilaciones por minuto. Los rescatadores

seguro

deben cambiar el rol cada 5 minutos para evitar

torácicas. Si el pulso está presente, pero la

la fatiga y evitar el deterioro de la frecuencia y

respiración espontanea ausente, el reanimador

calidad

la

debe ventilar a la víctima hasta la recuperación

hiperventilación, ya que impide el retorno

de la respiración durante el rescate, volver a

venoso

evaluar

de y

las

compresiones.

disminuye

el

Evitar

volumen

minuto

de

el

palparlo,

pulso

realizar

cada

compresiones

dos

minutos

cardiaco, el flujo sanguíneo cerebral y la

aproximadamente (Clase IIa). Si el pulso no es

perfusión coronaria por incremento de la

palpable o su frecuencia es baja (menor de 60

presión intratorácica, además de producir atrapamiento aéreo y barotrauma en pacientes

por minuto) y hay signos de mala perfusión (palidez, cianosis, apnea) se iniciarán

con obstrucción de las vías aéreas pequeñas; e

compresiones

incrementa el riego de distención gástrica,

bradicardia y perfusión deficiente es indicación

regurgitación y bronco-aspiración, por lo tanto

para realizar compresiones, porque es un signo

utilizar solamente la fuerza y el volumen

que indica que el paro cardiorespiratorio es

corriente necesario para hacer que se eleve el

inminente.

tórax.

torácicas.

La

presencia

de

Las compresiones torácicas tendrán posición,

Se ha demostrado que para los niños que

método y frecuencia según la edad, cuando la

necesitan control de la vía aérea a nivel pre-

víctima es un lactante mayor los reanimadores o

hospitalario la ventilación con bolsa-máscara

reanimador deberán comprimir el esternón con

tiene resultados equivalentes a los de la

dos dedos colocados inmediatamente por debajo

ventilación por tubo endotraqueal, sobre todo si

de la línea media intermamaria (Clase IIb).

los

tiempos

de

traslado

son

breves.

La

Cuando la víctima es un lactante menor y

ventilación con bolsa-máscara es el método de elección en traslado prolongado si no es posible

hay dos reanimadores, la técnica recomendada es rodear el tórax con las dos manos, extender

la ventilación con tubo endotraqueal.

los dedos alrededor de él y unir los dos pulgares sobre la mitad inferior del esternón, comprimir

Paso C. Circulación:

con fuerza el esternón con los pulgares mientras

Una vez que la vía aérea este permeable y se

se oprime el tórax con los dedos para hacer

han realizado dos ventilaciones de rescate, el

contrapresión (Figura 14).

reanimador debe determinar la necesidad de iniciar el masaje cardiaco. Chequeo del pulso, las

34

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA Recomendaciones en la relación ventilación-

BIBLIOGRAFÍA

compresión:

1.

Con un solo rescatador: 30 compresiones, 2 ventilaciones. Para todas las edades. (Clase IIb). Con dos rescatadores: 15 compresiones, 2 ventilaciones. No se debe ventilar y comprimir

2.

el pecho simultáneamente ya sea que se trabaje con ventilación boca a boca o con bolsa o

3.

máscara. La relación 15:2 para dos rescatistas es aplicable a niños hasta comienzos de la pubertad.

4.

5.

Figura Nº 14

35

Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral. 3era Edición. Autores P. Safar y N.G. Bircher. Editorial Interamericana. M Gran Hill. Año 1990. Madrid, España. Pág. 17-128. Terapia Intensiva 4ta edición. Autor: SATI. Editorial Médica Panamericana. Año 2007. Buenos Aires, Argentina. Pág. 3-14 y 24-30. II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica 2006. 1ra parte. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S032500752006000500016&script=sci_arttext. La educación en las maniobras de Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral es la clave del éxito. http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti2002/ti021d.pdf Sobre la necesidad de mejorar la calidad de la reanimación cardiopulmonar. dianelt.unirioja.es/servlet/artículo?código=42 56888

CAPÍTULO VII

Manejo de la vía aérea Heli G. Luján Aizpurua 

INTRODUCCIÓN

Causas de hipoxia:

El manejo adecuado de la vía aérea requiere de un conocimiento detallado de la anatomía, las variantes anatómicas, la fisiología y la fisiopatología respiratoria. Conceptos básicos: 

Disminución de la expansión pulmonar.

Ventilación: Es la entrada constante de aire a los alvéolos pulmonares que permite el adecuado intercambio de O2 y CO2.



Disminución de la difusión de oxigeno a través de la membrana alveolo capilar.



Disminución del flujo sanguíneo a los alveolos.



Incapacidad del aire para alcanzar los capilares.



Diminución del flujo sanguíneo a las células de los distintos tejidos.

Vía aérea:



Volumen corriente: Volumen de aire por cada inspiración (500 ml en reposo).



Espacio muerto anatómico: 150 ml.

anatómicas que transportan el aire desde el



Volumen minuto: Cantidad de aire inspirado en un minuto.

Control de la vía aérea:

Es el conjunto de órganos o estructuras exterior hasta los pulmones.

Volumen minuto = Volumen Corriente x FR



Obstrucción aguda.



OVACE (Obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño).

(en reposo).



Apnea.

Hipoventilación:



Hipoxia.



Paro cardiorespiratorio.



Trauma penetrante en región cervical.



Trauma cráneoencefálico severo (T.C.E.).



Shock.



Traumas que alteran el mecanismo

Volumen minuto = 500 ml x 14 rpm Volumen minuto = 7.000 ml/min o 7 l/min

Volumen Minuto = 100 ml x 40 rpm Volumen Minuto = 4.000 ml/min o 4 l/min. Conduce a: Disminución O2 y aumento del CO2. Se debe valorar la frecuencia respiratoria y la

ventilatorio.

profundidad ventilatoria.



FR mayor de 30 rpm o menor de 10 rpm.

Causas de hipoventilación:



Hemorragias masivas.



Trauma maxilofacial.



Contusión pulmonar.



Perdida de ventilación.



Obstrucción del flujo de aire.

37

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Trauma en tráquea.



Hay presencia del signo universal.



Edema de glotis.



Se deberá preguntar; ¿Puede toser?



E.V.C. con Glasgow disminuido.



Se deberá dar confianza a la víctima.



Glasgow menor de 8 puntos.



Se aplica la Maniobra de Heimlich.

Emergencia respiratoria:

Maniobra de Heimlich:

Es cuando la respiración es deficiente o se



detiene por completo, con la consecuente disminución de la oxigenación (O2) y aumento

víctima.

del CO2 en todos los órganos y tejidos.



Respiración deficiente: 

el ombligo. 

Respiración superficial y rápida (>-30 Respiración ruidosa y forzada (tiraje).



Presencia de sudoración y cianosis.



Disminución del nivel de conciencia.

víctima empujando hacia atrás y hacia arriba en forma de “j”. 

¿Y si está solo?

A: Abrir vía aérea.



B: Buscar respiración. C: Circulación.

contra el borde para producir un empuje ascendente rápido. Repita hasta que el

Existen dos tipos: 

Obstrucción parcial.

objeto salga. Atragantamiento en bebes:

Obstrucción parcial: 

Existen ruidos ventilatorios.



Se deberá invitar a la víctima a que tosa.



No golpear la espalda.



El poco aire que entra podrá ser suficiente si se mantiene la calma.



Verificar estado de conciencia.



Abrir boca, si se ve el objeto realizar barrido de gancho, si no es así no introducir los dedos.



Evaluar la respiración por 5 seg. (VOS).



Sujetar al bebé y colocarlo boca abajo para dar golpes en la espalda en 5 ocasiones.

Obstrucción total: 

Puede inclinarse sobre un objeto horizontal fijo (borde, silla, barandilla, etc.) y presione su abdomen superior

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA Obstrucción total.

Siga hasta que salga el objeto o la victima quede inconsciente.

Permeabilización de la vía aérea:



Agarre su puño con la otra mano y presione en el abdomen superior de la

rpm). 

Haga un puño y ponga la cara del pulgar de su puño contra el abdomen superior de la víctima, debajo del esternón y sobre

Respiración superficial y lenta (<-10 rpm).



Colóquese detrás de la víctima y coloque los brazos alrededor de la cintura de la



No existen ruidos ventilatorios.

Colocarlo hacia arriba y dar sobre el esternón 5 compresiones.

38

MANEJO DE LA VÍA AÉREA TÉCNICAS DE APERTURA DE LA VÍA AÉREA Manuales: 

Inclinación de cabeza y elevación del mentón.



Técnica de dedos cruzados



Técnica de levantamiento del mentón.

Inclinación de la cabeza - Levantamiento del mentón: Esta técnica solo se recomienda para abrir la vía aérea en ausencia de trauma de cuello y cabeza. Reanimación ventilatoria: También conocida como:

Maniobra de Heimlich



Ventilación de salvamento.



Ventilación de emergencia.



Ventilación artificial.



Ventilación boca a boca.



Ventilación asistida.

El ser humano no posee la capacidad de almacenar oxígeno, de ahí que la falta de este gas pueda causar la muerte biológica de la víctima en pocos minutos o producir secuelas permanentes por hipoxia en el paciente.

Maniobra de Heimlich (sólo) 

Después del paro respiratorio, los pulmones y el corazón siguen oxigenando la sangre por

Realizar la maniobra hasta que se libere el objeto.

algunos minutos y así se mantienen en buen estado el cerebro y algunos otros órganos; por esta razón es importante que la persona que atiende el paro, como primer respondiente, identifique

esta

condición

y

actué

inme-

diatamente. Ventilación artificial: Es incorporar aire a los pulmones, cuando el paciente no está respirando adecuadamente.

39

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Métodos: 

Boca - Barrera - Boca.



Boca - Nariz.



Boca - Mascarilla.



Boca - Estoma.



Bolsa - Válvula - Mascarilla.



Dispositivo ventilatorio impulsado por oxígeno (ventilador o respirador

Visualiza la cavidad oral y en caso de cuerpo extraño sólido, realizar técnica de barrido, de forma rápida.

artificial). Boca - Barrera - Boca: Adultos: 

Una insuflación cada 5 Segundos por 12 veces.

Niños y bebes: 

B. Valorar la respiración:

Una insuflación cada 3 segundos por 20 veces.



Al término de cada ciclo se debe reevaluar al Si el paciente sigue en paro respiratorio se continuará con la ventilación asistida.



Si el paciente cae en paro cardiorespiratorio se le proporcionará RCP.



Si el paciente respira y tiene pulso se colocará en Posición de Recuperación.

el paciente ventila (VOS o VES) 10

segundos. Iniciar 2 ventilaciones de

paciente por medio del VOS. 

Determinar si adecuadamente rescate.



En caso de recuperación autónoma colocar al paciente en posición de recuperación.

La primera causa de obstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente es la lengua.

La ventilación, y por tanto la permeabilización y el aislamiento de la vía aérea en el paciente portador de una emergencia vital, es uno de los retos a los que cotidianamente se A. Apertura de la vía aérea: 

deben enfrentar los médicos y enfermeros dedicados a las urgencias y emergencias tanto

Flexión de la cabeza hacia atrás y

prehospitalarias como hospitalarias.

levantamiento del mentón.

40

MANEJO DE LA VÍA AÉREA 

Ventilación con mascarilla facial difícil: Incapacidad de mantener una saturación de O2 superior al 90-% aplicando oxígeno al 100-% un reanimador solo.



Laringoscopia difícil: Cuando no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante laringoscopia directa. Gracias a la aplicación de diferentes maniobras se puede mejorar esta visualización o bien intentar IOT a ciegas.



Intubación traqueal difícil: Necesidad de más de tres intentos para realizar intubación traqueal ante una

Posición de recuperación

laringoscopia no difícil. 

procedimientos

VAD: Es aquella situación clínica en la que nos encontramos ante una

principalmente, uno no invasivo como es la

ventilación con mascarilla facial difícil

ventilación

con

mediante

más una intubación traqueal difícil, es

mascarilla

facial

resucitación

decir, en la que personal experimentado

autohinchable, y otro invasivo como es la

en manejo de la VA tiene dificultad para

intubación

mantener una saturación O2 del 90%

Este apoyo a la ventilación se ha venido realizando

mediante

naso

dos

presión y u

positiva

balón

de

orotraqueal

mediante

ventilando con bolsa conectado a oxígeno al

laringoscopia directa. Tras

una

adecuada

formación

teórico-

(Ambú) 100-% y

práctica, es la actividad diaria y la realización

dificultad para la IOT tras tres intentos

frecuente de estas técnicas lo que permite

consecutivos.

mantener y alcanzar un alto grado experiencia y destreza en las mismas.

de

Ventilación difícil con mascarilla facial: Debemos

asegurarnos

de

que

se

está

realizando una adecuada apertura de la VA, la

VÍA AÉREA DIFÍCIL (VAD)

cual se facilitará con el empleo de cánulas

La ventilación con Balón Resucitador y la

orofaríngeas. Del mismo modo, la petición de

Intubación Naso u Orotraqueal (IOT) son los

ayuda y la ventilación con 2 reanimadores (uno

pilares fundamentales en el manejo de la VA de

fijaría con ambas manos la mascarilla a la cara

pacientes con fallo para mantener una adecuada permeabilidad de la misma y una óptima

del paciente, mientras que el otro comprime el balón autohinchable) mejoran los resultados de

ventilación. Dependiendo de la dificultad que

la ventilación, obteniéndose un mejor sellado de

encontremos en la aplicación de estas técnicas podemos hablar de:

la mascarilla a la cara del paciente, con lo que evitamos fugas. Maniobras de compresión de

41

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA cartílagos laríngeos como las expuestas más

dorsal de la glotis, permitiendo una mejor

adelante

visualización de la misma.

pueden

ayudar

en

parte

dicha

ventilación, dificultando el paso de aire a vía

Otra técnica de gran utilidad es colocar una

digestiva y, por ende, facilitándolo hacia la VA.

manta doblada o almohada bajo la nuca, elevando la misma unos 10 cm sobre el plano

Laringoscopia difícil:

dorsal, con lo que se alinearán los ejes faríngeo y

Clasificaciones como la de Mallampati y la de Cormack y Lehane nos predicen y clasifican,

laríngeo, facilitando la visualización de la glotis.

respectivamente, la dificultad de la visión glótica

Intubación traqueal difícil:

mediante laringoscopia. Ante esta situación

Puede producirse por la visión parcial de la

debemos recolocar, en la medida de lo posible,

glotis o por dificultad en la progresión del tubo

la posición del paciente, teniendo en cuenta que

endotraqueal (TET) a través de la misma. Se han

cuando

de

diseñado multitud de guías, tanto flexibles como

laringoscopia en cada uno de ellos debemos

semirrígidas, que sirven para que introducidas

haber modificado algo.

en la luz del TET le podamos dar forma y

realicemos

diferentes

intentos

consistencia suficiente para llevar a cabo la IOT.

Clasificación de Mallampati Clase 1

De ellas mencionaremos los estiletes flexibles

Clase 2

(son

las

guías

convencionales),

guías

semiflexibles de Eschmann o Frova (guías que presentan una angulación de 45% en su extremo distal, confiriéndole al TET una forma en “palo de golf” muy eficaz para la IOT en situaciones Sin Dificultad Se visualiza la úvula, los

Se

pilares

amigdalinos

amigdalinos

difíciles). La de Frova posee una “camisa” por la

Sin Dificultad y

el

paladar blando.

los

pilares

que ventilar de emergencia al paciente, y los

y el

paladar

estiletes luminosos son guías semiflexibles, con

visualizan

blando.

Clase 3

una luz fría en su extremo distal, la cual

Clase 4

mediante

transiluminación

de

los

tejidos

laríngeos nos permite conocer su situación en la luz laríngea y realizar la IOT a ciegas.

Dificultad Moderada

Dificultad Severa

Se visualiza sólo el paladar

No se visualiza el paladar

blando.

blando.

Sólo

puede

observarse el paladar duro.

La realización de técnicas como la de Sellick o la de Burp (back, up, right, pressure), ambas

Maniobra de Sellick

basadas en la compresión externa de cartílagos

Últimamente se han realizado modificaciones

laríngeos, van a producir un desplazamiento

en los TET, permitiendo redireccionar su punta

42

MANEJO DE LA VÍA AÉREA mediante un dispositivo situado en la porción proximal. Son los denominados tubos Endotrol,

de quemaduras físicas o químicas de la vía aérea. Traumatismos torácicos cerrados importantes. Traumatismos torácicos abiertos (algunos casos). Necesidad de ventilación con presión positiva. Traumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilación. Imposibilidad de mantener adecuada oxigenación con aporte de oxígeno suplementario a alta concentración (pulsioximetría < 90). Signos de insuficiencia respiratoria grave: Bradipnea (< 10 rpm) o taquipnea (> 30 rpm), que originen una ventilación ineficaz; trabajo respiratorio excesivo.



en los que al traccionar de una anilla proximal conseguimos una angulación en el extremo distal del TET.

   

Siempre que sospechemos que el aislamiento



de la VA nos va a ocupar un tiempo prolongado (entendiendo por tal más de 30---60 segundos), debemos realizar una adecuada preoxigenación del

paciente,

si

no

las

complicaciones

Los pacientes en apnea serán ventilados con

secundarias a la apnea prolongada van a ir

balón

apareciendo según el grado de hipoxia (90

minutos citados lo que haremos será realizar 4

En pacientes conscientes en los que podemos

insuflaciones profundas en unos 30 segundos,

demorar la IOT, aplicaremos oxígeno a alto

evitando con ello el peligro de insuflación

flujo y utilizando mascarillas faciales con

gástrica.

reservorio durante 3---5 minutos.

La exposición de los dispositivos y las técnicas alternativas a la IOT ante una VAD, así como de las indicaciones y el modo de realización,

Indicaciones de Intubación Orotraqueal (IOT) más frecuentes en Urgencias-Emergencias

  

reservorio,

evitar insuflación gástrica, y en lugar de los tres

hipóxico si no se puede ventilar o intubar).



bolsa

precaución de realizar presión cricoidea para

aire ambiente puede sufrir daño cerebral

 

más

conectados a oxígeno; siempre tendremos la

segundos de apnea de un paciente que respira

    

resucitador

extenderían de forma excesiva el presente

Parada cardiorrespiratoria. Apnea. Obstrucción de la vía aérea. Hipoventilación. Deterioro del nivel de conciencia (Glasgow < 8 puntos). Shock hemorrágico grave. Protección de broncoaspiración de sangre o vómito por reflejos laríngeos disminuidos. Fracturas faciales o heridas que puedan comprometer la vía aérea. Hematoma en cuello. Lesión traqueal o laríngea y estridor. Inhalación de humos, existencia o sospecha

artículo, por lo que, basándonos en el algoritmo que la Sociedad Americana de Anestesia (citado) propuso ante una IOT fallida, expondremos los tres métodos alternativos a la IOT propuestos, como son: 

Mascarilla laríngea (ML).



Combitubo.



Cricotiroidotomía.

Ante intentos fallidos de IOT en pacientes que no presentan invasión de la VA por

43

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA secreciones

abundantes,

sangre

o

vómito,

Mascarilla laríngea:

debemos iniciar ventilación manual.

Es un tubo de silicona similar a los TET, que presenta en su porción distal una mascarilla (dilatación piriforme) con un reborde neumático que una vez introducida en la VA superior se adapta y sella a nivel de la hipofaringe. La porción distal de la mascarilla descansa en el esfínter esofágico superior, mientras que la porción proximal de la mascarilla se apoya en la epiglotis, de forma que el orificio de salida del tubo que se conecta a la mascarilla queda enfrentado a la glotis. Existen 7

tamaños. Está fabricada con

silicona, no existiendo látex en su estructura. Son de múltiples usos, tras esterilización en autoclave.

Algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesia modificado para situaciones críticas.

En estos casos está indicado la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) que permita la salida de aire del estomago, así como la

Mascarilla laríngea: Ubicación en laringe

compresión de cartílago cricotiroideo para evitar la hiperinsuflación gástrica. Los

elementos

que

vamos

a

citar

Técnica de colocación:

a



continuación son medidas y técnicas temporales y siempre como alternativa a la IOT, ya que no

Se procede a un vaciado total del manguito y lo lubricamos con lubricante hidrosoluble por la pared posterior.

alcanzan un aislamiento de la VA como la IOT,



existiendo el riesgo de paso de aire al estómago durante la ventilación y de regurgitación. Para

El reanimador se debe colocar a la cabeza del paciente, aunque se puede hacer mediante abordaje frontal.

evitar esto, cuando estemos ventilando con estos



dispositivos supraglóticos debemos reducir el volumen de aire que se mueve en cada

Con la mano no dominante realizaremos una extensión de la cabeza en pacientes no

respiración, conocido como Volumen Tidal (VT);

traumatizados.

Ante

sospecha

o

evidencia de trauma esta mano fijará la

en el adulto en lugar de los 700---1.000

cabeza en posición neutra para evitar

habituales aplicaremos 500 ml.

movimientos de cuello.

44

MANEJO DE LA VÍA AÉREA 



cual es de un solo uso. En ella se han modificado

el ángulo anterior existente entre el tubo

la curvatura y angulación del tubo, lo que

y la dilatación piriforme.

permite que su colocación no requiera que hagamos tracción mandibular ni depresión

Se introduce la ML en la boca y se avanza realizando una discreta presión contra el paladar.



Una variante es la ML Portex Solf-Seal, la

Se coge con la mano dominante la ML a modo de lápiz, introduciendo el índice en

Progresamos

hasta

lingual. Su diámetro es mayor, lo que permite el paso de TET y fibrobroncoscopios.

donde

nuestros dedos alcancen, dejando en ese

Otra variación de la ML es la Fastrach de

lugar la ML y retirando la mano al

intubación, la cual viene montada en un tubo de

tiempo que con la otra presionamos el tubo hacia abajo para que no se salga.

acero que facilita su agarre e introducción. Esta

Mediante la válvula que existe en el

diámetro y menor longitud de su tubo, podamos

extremo proximal rellenamos de aire la estructura piriforme, notando como se

realizar a su través IOT, para lo que necesitamos

produce una discreta elevación del tubo.

Fastrach para niños de menos de 30 kg.

La

cantidad

de

aire

(volumen

mascarilla permite

de Peso (Kg)

mascarilla seleccionada (ver tabla). Iniciar

ventilación

al

tiempo

<5 5 - 10 10 - 20 20 - 30 30 - 70 > 70 > 90

que

comprobamos mediante auscultación la correcta

colocación

y

debido al mayor

un TET especial para Fastrach. No existen

hinchado) depende del número de la 

que,

adecuada

ventilación. Las ventajas que presenta la ML son las

Mascarilla Laríngea Tamaño Volumen (ml) 1 1,5 2 2,5 3 4 5

4 7 10 15 20 30 40

siguientes: 

No precisa una laringoscopia de tipo directa.



No precisa la movilización cervical del paciente.



Su entrenamiento y colocación son mucho más fáciles que la IOT por laringoscopia.



Existe menos respuesta hemodinámica del paciente.



Permite

realizar

ventilaciones

de

aquellos pacientes a los que tenemos dificultad para acceder.

Colocación de la Mascarilla Laríngea

45

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA izquierda, aunque se puede insertar desde cualquier situación. 

Con el pulgar de la mano no dominante realizaremos una depresión lingual al tiempo que con la otra mano iremos introduciendo el combitubo, con la

Portex Solf-Seal

curvatura hacia abajo, realizando una discreta compresión contra la lengua.

Fastrach



Es el resultado de la unión de un tubo esofágico (más largo) y un tubo traqueal (más

azul

una

señal

en

85

o

el 100

cual ml,

dependiendo del tamaño elegido, y

esofágico y azul el traqueal) y una apertura dos

(proximal)

introduciremos

proximal universal de 15 mm (blanca el posee

que

inflar ambos balones, comenzando por el

corto). Ambos tubos tienen una apertura

Igualmente

hasta

existente en el tubo quede a la altura de los incisivos superiores. Procederemos a

Combitubo

distal.

Avanzaremos

posteriormente inflaremos el blanco

neumo-

taponamientos, uno distal (esofágico) y otro

(distal) con 5 - 12 ml según el tamaño.

proximal (orofaríngeo). El tubo traqueal tiene su

Iniciaremos la ventilación por el tubo azul al

salida distal entre ambos neumos, mientras que

tiempo que auscultamos. Debemos notar la

el tubo esofágico lo tiene por debajo del neumo

entrada de aire en los pulmones y observar la

más distal.

expansión de los mismos. Si esto no es así, quiere

Su utilización se basa en que en un 95% de

decir que el extremo distal se ha introducido en

los casos, ante una intubación a ciegas nos

la tráquea, por lo que procederemos a ventilar

introduciremos en vía digestiva donde quedará alojado el tubo esofágico, mientras que al

por el tubo blanco y comprobar.

ventilar por el tubo traqueal el aire saldrá a nivel de la laringe, continuando hacia la tráquea, ya que la faringe y el esófago estarán bloqueados por los neumos. Existen 2 tamaños, 37F, útil para adultos pequeños y 41F, para adultos grandes, no existiendo tamaños pediátricos (< 122 cm). Técnica de colocación: 

Combitubo

Por el tubo esofágico podemos introducir una

El paciente debe tener abolidos los

SNG. Entre las ventajas que presenta el combitubo podemos enumerar las siguientes:

reflejos faríngeos y laríngeos. 

Técnica de Colocación

Se recomienda que el reanimador se sitúe a la cabeza del paciente o a la



46

No precisa laringoscopia directa.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA 

Permite su inserción con el paciente en posición neutra o discreta flexión

reanimador, el tiempo del que disponemos y el

cervical, siendo posible su colocación

de

incluso

técnicas para ello.

en

portadores

de

material, pudiéndose realizar cricotiroidotomía

collarín

diferentes

formas

existiendo

diferentes

cervical. 

Su entrenamiento y colocación es mucho más fácil que la IOT por laringoscopia.



Permite su colocación desde diferentes posiciones.



Existe menos respuesta hemodinámica del paciente.



Permite ventilaciones de pacientes en los que tenemos dificultad para acceder y aislar VA o ventilar de alguna otra

Combitubo. Situación en vía

forma.  

Permite ventilaciones con presiones más altas que la ML.

Cricotiroidotomía por punción:

Protege algo más que la ML frente a regurgitaciones.

consistente

Es una técnica fácil de aprender y realizar,

oxigenación

aspiración de zona laringotraqueal, pudiéndose secreciones

que

dificulten

la

punción

mediante

un

angiocatéter grueso (N 12 o 14) de la membrana cricotiroidea. Nos va a permitir una

Como problemas tiene que no permite acumular

en

mediante

Jet

durante

35---40

minutos. Cuando no disponemos de sistema Jet

la

podemos conectar la cánula del angiocatéter a un “macarrón” conectado a oxígeno, o bien

ventilación. Cricotiroidotomía:

realizar un montaje con TET y así poder ventilar

En las situaciones en que no podemos tener

con balón de resucitación.

un buen acceso vía oral o en aquellos casos en los que nos encontramos con cuerpos extraños

Técnica:

supraglóticos que van a impedir una adecuada



ventilación del paciente, debemos recurrir a procedimientos más invasivos, con los que

Procederemos

a

la

desinfección

y

preparación del campo. Con el paciente en decúbito supino y el cuello en posición neutra localizaremos por

conseguiremos un acceso a la VA a nivel subglótico.

palpación la membrana cricotiroidea.

La cricotiroidotomía es la alternativa de nivel



1 cuando no hemos conseguido IOT por laringoscopia y existe sangre o vómito en

Con un angiocatéter grueso, montado en una jeringa con suero, realizaremos una punción sobre la membrana en sentido

faringe.

caudal, al tiempo que aspiramos con la

Esta técnica se puede realizar de diferentes

jeringa.

formas, dependiendo de la experiencia del

47

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Una vez que hayamos penetrado en luz traqueal se nos llenará el suero de

Inconvenientes:

burbujas, en ese momento progresamos

todas

el catéter lentamente a la vez que

hipercapnia y acidosis respiratoria, por lo que debemos variar la relación inspiración

La ventilación que estamos realizando es a

retiramos la guía.

luces

insuficiente,

produciéndose

/espiración (I/E), prolongando la espiración (relación 1/3-6). Esto nos obligará a mantener frecuencias respiratorias algo más bajas (en torno a 10 rpm). No debe existir obstrucción completa de la VA superior, ya que no se produciría una adecuada espiración. Es una contraindicación absoluta. Siempre debemos tener colocado una cánula de Guedel que nos permita evitar la obstrucción

Punción Cricotiroidea

de la vía aérea superior por la lengua descendida del paciente.

Por el catéter podremos ventilar de diferentes formas:

Cricotiroidotomía incisión clásica: Técnica de



Seldinger: Con ella colocaremos un catéter en el espacio

Mediante sistema de muy alto flujo, denominado Jet, el cual, mediante un manómetro

y

un

inyector

cricotiroideo, obteniendo un acceso a la VA de

especial,

permite administrar oxígeno a altas

mayor diámetro que con la técnica anterior.

presiones al paciente en un breve espacio

Técnica:

de tiempo. 



Uniendo al angiocatéter una jeringa a la cual añadiremos la conexión de un TET

supino con el cuello en posición neutra o ligera extensión. El reanimador se colocará a la izquierda del paciente.

del 7,5 (la jeringa debe ser de 2 cc), y en esta conexión podremos acoplar al balón

Existen equipos en el mercado con todo

resucitador, nos permitirá ventilar de

el material necesario para llevarla a

una forma precisa. 

cabo.

O bien, mediante una jeringa de 5 cc en



la que retirado el émbolo podemos inflaremos

el

Realizaremos desinfección y localización del espacio cricotiroideo. Fijando con la

introducir en su interior un TET (si es pequeño,

El paciente se colocará en decúbito

mano

neumo),

no

dominante

la

laringe

realizaremos en la piel y el tejido celular

conectando el TET a un balón de

subcutáneo una incisión transversal, con

resucitación y la jeringa al angiocatéter

bisturí, de unos 2 cm, o vertical de unos 3

facilitará igualmente la ventilación.

cm. Quedará a la vista la membrana

48

MANEJO DE LA VÍA AÉREA cricotiroidea, la cual puncionaremos de

subcutáneo. Una vez tengamos visión de

la misma forma que hacíamos en la

la membrana cricotiroidea haremos un

técnica por punción ya vista.

corte transversal en la misma de 1---2 cm en la zona más próxima al cricoides. Con tijera roma o mango de bisturí dilataremos la incisión realizada y por la vía obtenida podremos introducir un TET del 5---6, posteriormente inflaremos neumo y ventilaremos, comprobando mediante auscultación y visión directa el adecuado llenado pulmonar.

Material para Cricotiroidotomía Técnica Seldinger



Retiraremos la aguja y dejaremos el catéter, por el que introduciremos la guía, retirándolo cuando estemos con la guía en luz traqueal.



Posteriormente montaremos la cánula sobre el dilatador y procederemos a introducirla sobre la guía, ampliando la incisión en caso de necesidad. Cuando hayamos introducido aproximadamente la mitad de la cánula procederemos a la retirada del dilatador, al tiempo que acabamos de introducir la cánula.



Pasos de la cricotiroidotomía Técnica de Seldinger

En los kits que disponen de varios dilatadores éstos se irán introduciendo sucesivamente para conseguir un acceso

Cricotiroidotomía

más

directa:

amplio por el que

introducir



técnica

percutánea

Para su realización debemos disponer de set

finalmente la cánula. 

por

Fijaremos cánula al cuello y mediante la conexión a balón resucitador iniciaremos

comercializado,

la ventilación.

muy afilado.

que

incluye

una

cánula

montada sobre un mandril metálico con bisel El paciente lo colocaremos en decúbito

Una variación de esta técnica, cuando no disponemos de set comercializado,

supino en extensión de cuello.

consiste en obtener un acceso por

El acceso que se obtiene es del mismo calibre

punción, tras al cual realizaremos una

que con la técnica clásica, pero requiere menos tiempo para su realización.

incisión en la piel y el tejido celular

49

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Técnica: 

preparados para tal eventualidad, disponiendo y estando

Localización, desinfección y fijación de laringe igual que lo expuesto en las Realizar una incisión mediante bisturí en la piel y el tejido celular subcutáneo (son

1.

en

sentido

caudal con un ángulo de 45º, al tiempo que realizamos presión negativa en el émbolo

de

la

jeringa.

Cuando

penetremos en luz traqueal veremos burbujas de aire en suero de jeringa, momento en el que avanzaremos la cánula y retiraremos el mandril. 

Fijaremos la cánula al cuello del paciente mediante unas correas que trae el

set

y

procederemos

a

ventilar,

comprobando la adecuada ventilación pulmonar.

Cricotiroidotomía percutánea directa

Resumen: El control avanzado de la VA es una técnica habitual en el manejo de pacientes críticos. Una ventilación

inadecuada del

paciente

va

un

Caplan, Robert A. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:1269-77. 2. Kovacs, G.; Law, J. A. Rapid Sequence intubation. Why and How to do it? Chapter 9. Airway management in Emergencies. McGraw-Hill Companies. 2008. 3. Rich, James M. Street Level Airway Management: If Your Patient Can’t Breathe Nothing Else Matters. Anesthesia Today, Vol. 16, No. 1: 2004: 15---22. 4. Kovacs, G., Law, J.A Airway Pharmacology. Chapter 13. Airway management in Emergencies. McGraw-Hill Companies. 2008. 5. Kovacs, G., Law, J.A. Oxigen Delivery devices and Bag mask ventilation. Chapter 4. Airway management in Emergencies. McGraw-Hill Companies. 2008. 6. American Heart Association. Adjuncts for Airway Control and Ventilation. Circulation. 2005; 112: 19-34. 7. American Heart Association. Adult Basic Life Support. Circulation. 2005; 112: 51-67. 8. American Heart Association. Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2005; 112: 156-66. 9. Blanda M, Gallo U. E. Emergency airway management. Emerg Med Clin N Am. 2003; 21: 1---26. 10. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Rodriguez A, Zideman D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Paediatric life support. Resuscitation. 2005; 67S1: 97-133. 11. Clinton J. E., McGill J. W. Asistencia respiratoria básica y toma de decisiones. En: Roberts, J. R., Hedges, J. R. Procedimientos clínicos. Medicina de Urgencias. 3 ed. México

Con la cánula unida a una jeringa con suero procederemos a puncionar la cricotiroidea

menos

BIBLIOGRAFÍA

dificultar la introducción del mandril).

membrana

al

situación.

estructuras de gran resistencia que van a 

con

dispositivo alternativo con el que dominar la

técnicas anteriores. 

familiarizados

a

condicionar el tratamiento y la evolución del mismo, por lo que los médicos deben estar

50

MANEJO DE LA VÍA AÉREA DF: McGraw-Hill Interamericana: 2000. p. 3-20. 12. Cruz Roja Colombiana. Manual de primeros auxilios y autocuidado. Bogotá: Lerner Ltda; 1995.

51

CAPÍTULO VIII

Diarrea aguda Rosario C. Urribarrí Parra millón de muertes de niños a nivel

DEFINICIÓN

mundo.

La diarrea es debida a una alteración en el mecanismo de transporte de agua y electrolitos

CLASIFICACION

en el intestino delgado.

Según su duración:

Se trata de tres (3) o más evacuaciones de

  

consistencia liquida o semilíquida en 24 horas o una con presencia de moco, sangre o pus.

EPIDEMIOLOGIA 

Diarrea Aguda: Menos de 14 días. Diarrea Persistente: 14 días y más. Diarrea Crónica: Más de 30 días.

Según su etiología: 

Mundialmente se calculan 1.300 millones de episodios en menores de 5

No Infecciosa: Cambios de osmolaridad por uso de medicamentos o por alimentos.

años. 3,2 millones de muertes anuales 

con promedio de 3,3 episodios por niño.

Infecciosa.



Cuarta causa de mortalidad en menores de 5 años en países en desarrollo.

Según su fisiopatogenia:



Segunda causa de morbi-mortalidad en



Osmótica.



Secretora.



Alteración de la motilidad.



Invasiva.

el país. 

Segunda causa de morbi-mortalidad en el estado Zulia.



Cuarta causa de mortalidad en niños de 1 - 4 años en el municipio Maracaibo.



La incidencia esta en relación directa con malas condiciones de vivienda,

En atención a la clasificación fisiopatogenica, encontramos: Diarrea osmótica: La mucosa del intestino delgado es un

hacinamiento, desnutrición, bajo nivel de

epitelio poroso, a través del cual se movilizan

educación y dificultad en el acceso a los 

servicios de salud.

rápidamente agua y electrolitos a fin de

La desnutrición sigue siendo el mayor indicador pronóstico adverso para la

intestinal y el líquido extracelular. Bajo estas

mantener el balance osmótico entre el contenido condiciones, puede presentarse diarrea si se ingiere una sustancia osmóticamente activa, de

mortalidad relacionada con la diarrea. 

Con la aplicación de la Terapia de

absorción pobre. Si la sustancia es ingerida como

Rehidratación Oral (TRO) se estima que

una solución isotónica, el agua y solutos

cada año se previenen entre 500.000 y 1

53

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA simplemente pasaran por el intestino sin

Trastorno en la motilidad intestinal:

absorberse, causando diarrea. 

Solutos



osmóticamente

activos

no

absorbibles. 

Desaparece interrumpir Dentro de mencionar:

este

grupo

hiperperistaltismo

Ejemplos: Hipertiroidismo, síndrome car-

con el ayuno o al la ingesta de producto

cinoide, colon irritable (este cuadro alterna con períodos de estreñimiento y pérdida de peso).

nocivo. 

Tránsito acelerado, intestinal.

Diarrea invasiva:

podemos

Esta forma de diarrea se observa con relativa

1. Laxantes osmóticos.

frecuencia. Es producida por la invasión de la

2. Malabsorción de carbohidratos: Defi-

porción terminal del íleon y la mayor parte del intestino grueso por agentes invasores (bacterias

ciencia de lactasa.

y parásitos). Estos agentes son capaces de

Diarrea secretora:

atravesar la capa de moco y la membrana

Causada por la secreción anormal de líquidos

luminal del enterocito y proliferar en su interior

y electrolitos en el intestino delgado. Ello ocurre

o en la lámina propia, dando lugar a la

cuando se altera la absorción de sodio por las

producción

vellosidades intestinales, mientras continua o

de

una

citotoxina

de

origen

endocelular que presenta 3 propiedades:

aumenta la secreción del cloro en las criptas. El resultado es un aumento de la secreción



Inhibir la formación de cadenas de

absorberse, lo que lleva a la producción de

proteínas a nivel del ribosoma del enterocito, provocando la muerte de este

diarrea

y de los tejidos adyacentes dando lugar a

intestinal por arriba de los niveles que pueden liquida

con

pérdida

de

agua

y

la formación de úlceras que vab a

electrolitos, causando deshidratación. 

producir evacuaciones con moco, pus y

Alteración en el trasporte de líquidos y electrolitos. 

sangre. Ejemplo: Shigella dysenteriae tipo A1.

Muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno, no hay



a la formación de 3,5 AMP cíclico en el

diferencia osmótica fecal. 

enterocito

Dentro de este grupo se encuentran: 1. Medicamentos: Laxantes, tóxicos

produciendo

intestino

una

diarrea

delgado secretoria.

(B).

2. Ablación intestinal, enfermedad de



la mucosa o fístulas enterocólicas. Tumores

del

Ejemplo: Shigella sonnei (D), S. flexneri

ambientales (arsénico).

3. Hormonales:

Actúa como enterotoxina, la cual induce

hormonó-

Produce necrosis de los vasos sanguíneos del sistema nervioso central, dando lugar a una gran afectación del estado general,

genos (carcinoide, cáncer medular

además de la producción de delirio y

de tiroides, gastrinoma, adenoma

Shigella dysenteriae (A), S. flexneri (B), S. sonnei (D), S. Boydii (C). convulsiones.

velloso colorectal). 4. Defectos congénitos de la absorción.

54

Ejemplo:

DIARREA AGUDA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

ETIOLOGÍA

Viral: Generalmente afecta lactantes y niños

Infecciones intestinales:

pequeños, de comienzo brusco, con vómitos y

Virales:

fiebre que preceden en varias horas el comienzo



Rotavirus del grupo A.



Adenovirus entérico (serotipo 40---41).



Virus de Norwalk.

puede corresponder a disentería cuya causa más



Astrovirus.

frecuente



Calicivirus.

E. coli enterohemorrágica. En los casos de Shigella



Coronavirus.

puede haber compromiso del sensorio.

de las deposiciones. Bacterianas: Son acuosas con moco y sangre,



Escherichia coli. (E. coli enterotóxica, E. coli enteropatógena, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva). Campylobacter spp. Salmonella spp. Shigella spp. Yersinia spp. Vibrio cholerae.



Otras.

   

causar



Giardia lamblia. Entamoeba histolytica. Cryptosporidium spp.



Otros.



general-



Desbalance entre las funciones absortivas y secretorias del epitelio intestinal.



Atrofia de las vellosidades.



Producción y liberación de enterotoxinas.



Invasión directa submucosa.



Adherencia y rotura citotóxica de las microvellosidades.

de

la

mucosa

y

La historia clínica y examen físico se orientan a reconocer:

Neumonía bacteriana, infecciones del tracto urinario, otitis media.

Enfermedad

mucosanguinolenta

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON DIARREA

Trastornos congénitos: 

diarrea

FISIOPATOLOGÍA

Asociada a otras enfermedades: 

Shigella,

mente con poco compromiso del estado general.

Infecciones por parásitos: 

por

Parasitarias: Entamoeba hystolítica puede

Bacterianas: 

es

inflamatoria

intestinal,

fibrosis quística, enfermedad celíaca,



El grado de deshidratación.



El grado de compromiso general.



El tipo de diarrea.



El agente etiológico.



Duración de la diarrea.

Historia clínica:

trastornos autoinmunes.

Al momento de realizar el llenado de la

Intolerancias alimentarias.

historia clínica y realizar el examen físico

Reacciones a medicamentos.

consideración:

correspondiente,

55

se

debe

tomar

en

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 



Características de las deposiciones: volumen, consistencia, presencia de

Protozoaria:

sangre, mucus, pus.

y/o sangre, pujo, tenesmo; sí hay mejoría

Síntomas y signos asociados: fiebre, dolor, vómitos, etc.

usualmente hay recurrencia.



Cantidad y calidad de los líquidos ingeridos.



Factores de riesgo.



Investigación sintomáticas.

de

otras

Amibiasis: Deposiciones pequeñas con mucus

Giardiasis: Deposiciones voluminosas, dolor y distensión abdominal, nauseas y vómitos.

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON DIARREA

personas

Laboratorio clínico:

Examen físico: Es de importancia capital, examinar los siguientes parámetros:



Hemograma.



Examen directo de heces y seriado.



Examen directo de heces con tinción de Wright.



Signos de deshidratación.



Coprocultivo.



Presencia de vómitos.





Signos de hipovolemia (choque).

Determinación de pH reductoras en heces.



Presencia de fiebre.



Coloración de Gram en heces.



Taquipnea.



Examen de orina.



Estado nutricional.





Examen macroscópico de las heces.

Se pueden indicar otras pruebas de acuerdo con los síntomas: ionograma,

y

sustancias

gasometría, osmolaridad del plasma y

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

otras.

Viral:

DESHIDRATACIÓN POR DIARREA

Vómitos frecuentes generalmente preceden a

Disminución

la diarrea hasta por 24 horas, los virus provocan

sensible

y

patológica

del

deposiciones acuosas de gran volumen, sin moco

contenido hídrico del organismo con alteración

ni sangre, con eritema del área del pañal.

del equilibrio hídrico y electrolítico.

Prueba azul de metileno (PAM). Tinción de

Los niños deshidratados por diarrea aguda

Wright usualmente  10 leucocitos por campo a

pierden hasta el 10-% de su peso en forma

predominio de mononucleares (linfocitos y

súbita; la pérdida de más del 10-% se relaciona

monocitos).

con shock hipovolemico. En la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y

Bacteriana:

bicarbonato,

Presentan pocos vómitos, deposiciones que

en

concentración

isotónica

ó

hipotónica en relación con el plasma.

usualmente no son voluminosas, presentan generalmente moco, pus y sangre (disentería).

El sodio es el principal soluto que mantiene el volumen extracelular. Su concentración

PAM o tinción de Wright  10 leucocitos a

promedio en ese espacio es 140 meq/L (135 a 145

predominio de polimorfonucleares.

meq/L) y en el espacio intracelular de 10 meq/L.

56

DIARREA AGUDA Según la concentración de sodio sérico, la

Los signos físicos comienzan a aparecer

deshidratación puede ser:

cuando el déficit de liquido alcanza el 5% del peso



Hiponatrémica: Na+ < 130 mEq/L.



Isonatrémica: Es la más frecuente, en estos casos la pérdida de líquido del

intensidad

extracelular; su concentración es de 140 mEq/L y la intracelular 10 mEq/L. En las heces; su concentración entre 19 y 26

volumen de agua extracelular. del

mEq/L.

calambres estado

musculares,

de

Refleja un déficit de agua con relación al

conciencia,

contenido corporal total del sodio.

alteraciones del ritmo respiratorio, insuficiencia circulatoria,

convulsiones

generalizadas), debilidad, vómitos, paro respiratorio.

rápido,

Es el principal soluto responsable del medio

está

hiponatremia, grado de concentración sérica y

alteraciones

y

Hipernatrémia: Na > 150 mEq/L.

relacionado con la velocidad de desarrollo de

Apatía,

débil

Deshidratación Hipernatrémica o Hipertónica:

Síntomas mortales con Na+ < 105 mEq/L.

Clínica:

la

muerte por colapso circulatorio.

Tienden a presentarse con Na+ < 120 mEq/L. e

10%

del peso corporal conduce rápidamente a la

Deshidratación Hiponatrémica:

grado

al

Cuando el déficit de líquido es mayor de 10-%

Hipernatrémica: Na+ > 150 mEq/L.

desarrollo,

llega

hipotensión, pulso radial extremidades frías, letargia.

volumen del líquido intracelular.

El

cuando

deshidratación se vuelve grave y aparece anuria,

espacio extracelular repercute poco en el 

corporal,

(focales

nauseas,

Genera un gradiente osmótico; favorece el

o

desplazamiento de agua del EIC al EEC; con

poliuria,

deshidratación celular. Factores de riesgo: Niños < 1 año (inmadurez

Deshidratación isonatrémica: Ocurre cuando la pérdida de agua y sodio

renal), fiebre, ingreso incrementado de solutos con relación al contenido de agua, productos de

están

rehidratación oral con soluciones con alto

en

la

normalmente

misma

proporción

encontradas

en

el

que

las

líquido

contenido de sodio.

extracelular.

Clínica:

Déficit balanceado de agua y sodio.

des-

o coma, hipertonicidad e hiperreflexia.

295 mmol/L). Hipovolemia como resultado de la pérdida

¿CÓMO HIDRATAMOS?

sustancial de líquido extracelular.

El Programa de Control de las Enfermedades

Clínica: Sed, disminución de la elasticidad de la

Diarreicas de la OMS y UNICEF, recomiendan

piel, taquicardia, mucosas secas, ojos hundidos, fontanela

la

letargia alternada con irritabilidad, convulsiones

La osmolaridad del suero es normal (275---

lágrimas,

por

compromiso circulatorio son de aparición tardía,

150 mmol/L).

de

determinadas

hidratación intracelular cerebral. Signos de

La concentración de sodio es normal (130---

ausencia

Están

una fórmula única para hidratación oral basada

hundida

en agua, electrolitos y glucosa.

(lactantes menores), oliguria.

57

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA La base fisiológica de la hidratación oral es el



Potasio para reemplazar las pérdidas generadas.



Citrato trisódico, se utiliza en la solución electrolítica para corregir la acidosis

transporte acoplado de sodio y nutrientes (glucosa, galactosa, aminoácidos, dipeptidos y tripeptidos) a través de la membrana del borde en cepillo del enterocito, por una proteína cotransportadora.

metabólica. Recomendaciones de la OMS / UNICEF

Sales de rehidratación oral (SRO): Los factores fisiológicos que influyen en la composición y en la eficiencia de las sales de rehidratación oral y que han sido extensamente investigados son: 

Contenido de electrolitos y bases en las SRO.



Tipo y concentración de locarbohidratos.



Osmolaridad.



Glucosa como sustrato en proporción 1:1 con el sodio.

Grs/L

Osmolaridad mOsm/L*

Cloruro de Sodio

3,5

90

Potasio

1,5

20

Citrato Trisódico Dehidratado

2,9

10

Glucosa

20

111

Osmolaridad

-

311

* Al ser disueltas en un litro de agua.

Evaluación del Estado de Hidratación del Paciente Signos Clínicos

Situación A

Situación B

Situación C

Condiciones Generales

Bien, alerta

Intranquilo, irritable

Ojos

Normales

Hundidos

*Letárgico, inconsciente, hipotónico Muy hundidos y secos

Lágrimas

Presentes

Ausentes

Ausentes

Boca y Lengua

Húmedas

Secas

Muy secas

Sed

Bebe normal, sin sed

Sediento, bebe rápido y ávidamente

*Bebe con dificultad o no es capaz de beber

Desaparece rápidamente

Desaparece lentamente

*Desaparece muy lentamente (> 2”)

No tiene signos de deshidratación

Si presenta dos o más signos, tiene Deshidratación Moderada

Dos o más signos que incluyen al menos 1 con asterisco: Deshidratación con Shock

Conducta: Plan A

Conducta: Plan B

Conducta: Plan C

1 - Observe

2 - Explore Signo del pliegue 3 - Decida

4 - Trate

58

DIARREA AGUDA



TRATAMIENTO 

Diarrea en el hogar, el ABC (Alimentos,

pequeñas raciones de comida durante el

Bebidas y Consulta). 

Tratamiento de deshidratación por vía oral.



Tratamiento del shock hipovolémico

día. 

niño recupere el peso que ha perdido durante el cuadro de diarrea.

La conducta se basa en las siguientes tres (3) reglas fundamentales:

¿Cuándo regresar?: Consultar al médico si el niño no mejora

1. Aumentar la ingesta de líquidos (tanto

después de dos días de tratamiento en el hogar o

como el niño quiera tomar). emplean

principalmente

en cualquier momento si presenta cualquiera de

líquidos

los siguientes signos:

disponibles en el hogar y las sales de rehidratación oral OMS/UNICEF).

(SRO

fórmula



¿Cuándo suministrar el suero? Cada vez que el niño presente diarrea.



¿Cuánto suministrar? La cantidad que el niño desee, sin forzarlo.



¿Cómo se suministra? En lactantes con cucharita. En niños mayores con vaso en

incoercible

o

de

difícil



Sed intensa.



Fiebre alta persistente.



Presencia de sangre en las heces.



Si el niño come o bebe poco. B:

Diarrea

con

algún

grado

de

1. Determinar la cantidad de líquido a administrar de acuerdo al peso y a la edad del niño.

¿Hasta cuándo se da el suero? Mientras dure la diarrea.

2. Cantidad

de

SRO:

50

a

100

ml,

ofreciendo 20 ml/Kg cada 20 minutos.

3. Se debe continuar con la alimentación

Cantidad de Líquido a Administrar Según Edad y Peso < de 4 4 12 2 Edad meses Meses meses Años < de 6 a 10 10 a 12 12 a 19 Peso 6 kg kg kg Kg Cantidad 200 a 300 a 500 a 600 a en ml 600 1.000 1.200 1.900

del niño para prevenir la desnutrición:

Suministrar la leche que se le estaba

Vómito

deshidratación:

pero a un ritmo más lento.





Plan

y luego continuar con las sales de rehidratación,

Se continúa la lactancia materna si el niño la venía recibiendo.

Abundantes deposiciones líquidas.

vómitos en una hora).

Si el niño vomita se debe esperar 10 minutos,





tratamiento (presencia de cuatro o más

sorbos pequeños.



Después de la diarrea se administrará una ración extra de alimentos durante una o dos semanas, con el fin de que el

Plan A: Tratamiento de la diarrea en el hogar:

2. Se

Debido a la anorexia habitual en el niño con diarrea se le deben ofrecer seis

dando, sin diluir, en las cantidades que tolere. Mayores de seis meses continuar con la alimentación habitual.

59

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Plan B. Administración de SRO en las 4 primeras

Si la madre debe irse antes de finalizar el

horas a un niño con deshidratación leve en el

tratamiento:

Servicio de Salud.



en el hogar.

Cantidad de

Peso

Edad

< de 5 kg

< de 4 meses

200 a 400 ml

5 a 8 kg

4 a 12 meses

400 a 600 ml

8 a 11 kg

12 m a 2 años

600 a 800 ml

11 a 16 kg

2 a 5 años

800 a 1.200 ml

16 a 50 kg

5 a 15 años

1.200 a 2.200 ml

Enseñar cómo prepara la solución SRO

SRO



Indicarle qué cantidad de SRO debe darle al niño para terminar el tratamiento de 4 horas en el hogar.



Entregarle suficientes sobres de SRO para completar la rehidratación también darle 2 paquetes según se recomienda en el Plan A.

Plan B. Determinar la cantidad de SRO que se le 

dará al niño durante las primeras 4 horas.

Explicarle las 3 reglas del tratamiento en el hogar:



Si el niño desea más SRO que la indicada, se le dará más.

1. Aumentar la ingesta de líquidos.



A los lactantes menores de 6 meses que no son amamantados, darles también 100

3. Cuando debe regresar.

2. Seguir dando alimentos.

- 200 ml de agua limpia durante este

Plan B. Tratamiento de Deshidratación por vía

período.

oral: Después de 4 horas, evaluar:

Enseñar a la madre como dar la solución de SRO: 

Administrar sorbos pequeños y frecuentes de sales de rehidratación oral con una taza.



Si el niño vomita, esperar 10 minutos.



Si no hay signos de deshidratación pasar al Plan A.



Si continúa con deshidratación, repetir Plan B por 2 a 4 horas y revalorar.



Si empeora la deshidratación aplicar Plan C.

Luego continuar la administración, pero

Plan C. Diarrea con deshidratación grave:

más lentamente. 



Seguir amamantando al niño cada vez que lo desee, no suspender la lactancia

Administrar solución fisiológica 0,9 % o Ringer lactato: 100 ml/Kg peso en 3 horas.

materna. Plan B. Después de 4 horas:

1ra hora

2da hora

3ra hora

25 ml/Kg

25 ml/Kg



Reevaluar al niño y clasificar nuevamente su grado de deshidratación.

50 ml/Kg



Seleccionar el plan apropiado para seguir el tratamiento.





Comenzar a alimentar al niño en el consultorio.

Evaluar cada 10---15 minutos para aumentar o disminuir la velocidad de infusión con el objetivo de combatir la hipoperfusión.

60

DIARREA AGUDA Tratar la deshidratación grave rápidamente: 



dientemente de que pueda o no comprobarse el agente mediante coprocultivo.

Reevalúe al niño cada 1---2 horas, si no hay mejoría aumentar la velocidad de



goteo.

frecuente de las diarreas (más de 40-% de

Tan pronto el niño pueda beber administre SRO en pequeñas cantidades,

los episodios agudos). 

Los episodios de diarrea bacteriana se autolimitan en más del 50-% de los casos.



El uso inadecuado de antibióticos favorece la emergencia de patógenos

mientras continúa la terapia IV. 

Reevalúe al lactante después de 6 horas y al niño, después de 3 horas. Clasifique la deshidratación.

Luego

elija

el

plan

resistentes y empeora el curso de la

adecuado (A, B o C) para continuar el

diarrea por Escherichia coli (O157:H7) y

tratamiento.

aumenta el estado de portador crónico de

Salmonella spp.

Rehidratación por Sonda Nasogástrica (SNG):  

Los virus constituyen la etiología más

Inicio de tratamiento empírico en caso de:

Administrar 20 ml/Kg/hora de SRO durante 6 horas (total 120 ml/Kg).



Recién nacidos y lactantes menores (especialmente menores de 6 meses).



Paciente febril con compromiso del estado general.



Pacientes con enfermedades subyacentes: Inmunodeficiencias (incluye desnu-

Reevalúe al niño cada 1 - 2 horas:

En caso de aparecer vómito o distensión abdominal se disminuye el flujo a la mitad durante media hora, si la distensión disminuye puede continuarse con el mismo método; si

trición severa).

persiste la distensión se suspende la aplicación

Enfermedades hemato-oncológicas.

por 15 min. Y si al cabo de los mismos no

Hemoglobinopatías.

disminuye se considera que el método fracasó y

Enfermedad crónica gastrointestinal.

se pasa entonces a la vía venosa.

Antiparasitarios: 

Usarse sólo para tratar Amebiasis y Giardiasis.

casos

de:

Terapia coadyuvante:

Antibióticos:

pacientes

con

disentería,



Vitamina A.



Zinc.



Drogas antisecretoras.



únicamente en los casos sospechosos de cólera y los

Probióticos y agentes bioterapéuticos.

Probióticos:

La OMS recomienda el uso de antibióticos en



indepen-

61

Son microorganismos vivos que cuando son suministrados en cantidades

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA adecuadas promueven beneficios en la



Reduce las pérdidas por materia fecal.

salud del organismo huésped.



Dosis: 1,5 mg/Kg/, cada 8 horas.



Incluyen lactobacilos y bifidobacterias.



Su acción: Competencia con bacterias patógenas por receptores o nutrientes

Tratamiento Nutricional: Su objetivo es evitar el deterioro nutricional y

intraluminales, producción de sustancias

la

antibióticas y estimulación de defensas

cronicidad.

en el huésped. 

evolución 

No son patógenos, excepto en casos en que se suministran a individuos inmuno-

hacia

la

Fundamentación: Presencia de nutrientes en la luz intestinal tiene los efectos:

Estimulan

el

recambio celular, induce la actividad enzimática y mantiene la función de los

Vitamina A: 

Protege la mucosa e interviene con la absorción intestinal.



Déficit: Mayor adherencia bacteriana.



Dosis: 25.000 Uds. < 6 meses.

mecanismos

regulatorios

neuroen-

docrinos. 

Recomendaciones: En menores de 6 meses: Lactancia materna, mayores de 6 meses lactancia + complementación

Zinc:

(absorbentes o astringentes). Modulador de estructuras proteicas y estabilizador de membranas, necesario para la reparación del epitelio intestinal.



la enfermedad

siguientes

deficientes.



de

Déficit:

Atrofia

del

tejido

reducción

de

la

actividad

linfocitos

T,

de

las



La alimentación debe ser: Temprana, oportuna y adecuada.



La nutrición es fundamental en la enfermedad diarreica. Las dietas

linfoide, de

indicadas

los

deben

ser

equilibradas,

altamente digeribles, de bajo costo,

disacaridasas

basadas en alimentos de disponibilidad

intestinales e incremento de la actividad secretora de la mucosa.

local, aceptados culturalmente y de fácil preparación.



Prevenir el deterioro nutricional.



Dosis: En menores de 6 meses: 10 mg, en mayores de 6 meses: 20 mg.

COMPLICACIONES



Duración del tratamiento: 14 días.

Abdominales:

Racecadotril: Actúa inhibiendo la encefalinasa intestinal, evitando así la activación de las encefalinasas



Peritonitis o invaginación intestinal.



Perforación intestinal.



Neumatosis intestinal.

Extraabdominales:

endógenas y reduciendo la secreción de agua y electrolitos al intestino.



Deshidratación: Híper o hiponatrémica.



No retarda el tránsito intestinal.



Acidosis metabólica.



No favorece el crecimiento bacteriano.



Hipokalemia.

62

DIARREA AGUDA 

Insuficiencia renal aguda.



Insuficiencia circulatoria.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA 1.

PREVENCIÓN 

Nutrición.



Lactancia materna.



Vitamina A.



Inmunización.



Vivienda.



Agua potable.



Higiene ambiental.

2.

3.

4.

63

Manual de atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia. Organización Panamericana de la Salud. OPS. 7 Paltex 2004. Efficacy of oral rehydratation in dehydrating diarrhoea of children. Ali NH, Dutta K y Col. Med Assoc. 2003 Jun. Manual del tratamiento de la diarrea. Oficina Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. 1987. Enfermedades diarreicas en el niño. Décima edición. MacGraw Hill Interamericana. 1996.

CAPÍTULO IX

Desequilibrio hidroelectrolítico Karin Semprún Acosta agua del total del peso corporal puede variar en

INTRODUCCIÓN El

organismo

está

compuesto

función de la edad.

aproxi-

Porcentaje de Agua según la Edad Edad % de Agua Niño recién nacido 75 Hombre adulto 57 Mujer adulta 55 Ancianos 45

madamente por 75 billones de células, todas ellas contienen líquido y están, a su vez, bañadas en el líquido que entra y sale de los vasos sanguíneos. Estos líquidos, constituyentes del 56% del cuerpo humano, se distribuyen en dos grandes compartimentos:

El

agua

extracelular,

que

representa

alrededor del 20-% del peso corporal, se halla



Líquido intracelular (25 litros).



Líquido extracelular: Compuesto por los compartimentos vascular e intersticial.

distribuida

en

dos

compartimentos:

el

intersticial, con un 16-% del peso corporal, y el intravascular o plasmático, que supone entre un

Los líquidos del organismo están formados

4---5-%

por tres tipos de elementos:

del

peso

corporal.

Un

tercer

compartimento es el líquido transcelular (1



Agua.

litro) que incluye los líquidos del espacio



Electrolitos.

cefalorraquídeo,



Otras sustancias.

La composición de los solutos es diferente en el

mantiene un equilibrio constante. Para ello,

agua

membranas

de control y de regulación que mantienen el

extracelular.

Estas

celulares

poseen

sistemas

de

solutos específicos.

la homeostasia como el estado de equilibrio en



el medio interno del organismo mantenido por

Sodio,

calcio,

bicarbonato

y

cloro:

Abundan en los líquidos extracelulares.

respuestas adaptativas. el

y

transporte que activamente acumulan o expelen

equilibrio entre compartimentos. Así, se define

es

intracelular

diferencias se deben a que la mayoría de

nuestro organismo ha desarrollado mecanismos

agua

sinovial,

pleural y peritoneal.

En todos los procesos fisiológicos y vitales se

El

gastrointestinal,

compuesto



principal

Potasio,

magnesio

y

fosfatos:

Son

intracelulares.

(distribución: 40-% en el líquido intracelular y 

20-% en el líquido extracelular). En un individuo

Glucosa: Penetra en la célula mediante

representa

transporte activo por la insulina, y una

aproximadamente el 60-% del peso corporal en

vez en su interior, es convertida en

varones, y el 50-% en mujeres. El porcentaje de

glucógeno u otros metabolitos, por lo

adulto

sano,

el

agua

corporal

65

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA que sólo se encuentra en cantidades

¿Qué es el desequilibrio electrolítico? Existen muchas causas de un desequilibrio

significativas en el espacio extracelular. 

electrolítico, entre ellas:

Urea: Atraviesa libremente la mayoría de las membranas celulares, por lo que su



concentración es similar en todos los espacios corporales. 

diarrea, sudoración o fiebre alta.

Proteínas intravasculares: No atraviesan la pared vascular, creando así una



presión oncótica que retiene el agua en



Sodio Potasio Calcio Magnesio

Dieta inadecuada y falta de vitaminas de los alimentos.

el espacio intravascular. Cationes (Carga Positiva)

Pérdida de fluidos corporales por períodos prolongados con vómitos,

Mal absorción: El cuerpo no puede absorber estos electrolitos debido a distintos

Aniones (Carga Negativa) Cloro Bicarbonato Fosfato Sulfato Ácidos Orgánicos Proteínas

trastornos

estomacales,

medicamentos, o por la forma en que se ingieren los alimentos. 

Trastornos lógicos.



Enfermedad renal.



Una complicación de la quimioterapia es el síndrome de lisis tumoral. Esto ocurre

ELECTROLITOS

hormonales

o

endocrino-

cuando el cuerpo destruye las células

El torrente sanguíneo contiene muchos

tumorales rápidamente después de la

químicos que regulan funciones importantes del

quimioterapia y baja el nivel de calcio en

cuerpo. Esos químicos se denominan electrolitos.

sangre, aumenta el nivel de potasio y se

Cuando se disuelven en agua, se separan en

producen otras anormalidades electro-

iones con carga positiva y en iones con carga

líticas.

negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y la función muscular dependen del intercambio

Ciertos medicamentos pueden causar un desequilibrio electrolítico, como por ejemplo:

correcto de estos electrolitos dentro y fuera de las células. Algunos ejemplos de electrolitos son: Calcio, magnesio, potasio y sodio. El desequilibrio electrolítico puede causar distintos síntomas. Valores Normales de Electrolitos en Adultos Calcio 4,5 - 5,5 mEq/L Cloruro 97 - 107 mEq/L Potasio 3,5 - 5,3 mEq/L Magnesio 1,5 - 2,5 mEq/L Sodio 136 - 145 mEq/L



Medicamentos Cisplatino.



Diuréticos: Furosemida o Bumetanida.



Antibióticos: Amfotericina B.



Corticosteroides: Hidrocortisona.

para

quimioterapia:

¿Cuáles son algunos de los síntomas de desequilibrio electrolítico que hay que tener en cuenta? Un desequilibrio electrolítico puede causar muchos síntomas. Estos síntomas se basan en el nivel del electrolito afectado.

66

DESEQULIBRIO HIDROELECTROLÍTICO 

Si los resultados del análisis de sangre indican niveles alterados de potasio,



Fluidos intravenosos, electrolitos.

magnesio,



Un desequilibrio electrolítico menor se puede corregir con cambios en la dieta.

sodio

experimentar 

o

calcio,

espasmos

puede

musculares,

Por ejemplo, realizar una dieta rica en

Los niveles bajos en los resultados de los análisis de sangre pueden provocar:

potasio si tiene niveles bajos de potasio, o

latidos irregulares, confusión, cambios

sodio en la sangre es bajo.

restringir la ingesta de agua si el nivel de ¿Cómo

sistema nervioso y óseo a largo plazo.

el

desequilibrio

espasmos musculares, entumecimiento,

2. Equilibrio ácido-base.

fatiga, latidos irregulares y cambios en la presión arterial.

3. Osmolaridad (Na+).

diagnostica

el

4. Otros iones (K+, Ca++, Mg++, etc.). 5. Aporte calórico (Carbohidratos). 6. Sustrato (Proteínas, grasas, minerales,

desequilibrio

etc.).

se diagnostica según la información que se

DESEQUILIBRIO HÍDRICO

obtiene mediante: 

La historia clínica en busca de la evolución de los síntomas.



Examen físico Adecuado.



Resultados de laboratorio en sangre.



Si hay otras anormalidades basadas en estos estudios, el médico puede sugerir

hidro-

1. Volemia.

Por lo general, un desequilibrio electrolítico

La

libre

permeabilidad

de

las

paredes

capilares al agua y a pequeños solutos (sodio, potasio,

cloro,

calcio,

etc.)

hace

que

las

determinaciones de las concentraciones en plasma se consideren equivalentes a las del medio intersticial o extracelular en conjunto. Cada electrolito puede tener una función específica en el organismo, pero, en general, sus

exámenes más exhaustivos, como un electrocardiograma. (Los niveles muy

funciones principales son las siguientes:

altos o bajos de potasio, magnesio y/o



sodio pueden afectar el ritmo cardíaco).

Sodio: Es imprescindible para el mante-

Si el desequilibrio es por problemas

nimiento de la osmolalidad de los

renales, se puede solicitar una ecografía

líquidos corporales. 

o un estudio renal.

Potasio, calcio y magnesio: Tienen una importancia

¿Cómo es el Tratamiento del desequilibrio

vital

en

la

fisiología

neuromuscular y hormonal.

electrolítico? 

Jerarquizar

electrolítico?

Los niveles elevados en los resultados análiticos pueden provocar: debilidad o

¿Cómo se electrolítico?



de

debilidad o convulsiones.

en la presión sanguínea, trastornos del 

reemplazo



Hidrogeniones:

Su

concentración

determina diversas reacciones químicas

Identificar y tratar el problema subyacente que causa el desequilibrio

del organismo.

electrolítico.

67

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Alteraciones en la composición corporal de sodio y agua

c. Poliuria

El Agua Corporal Total (ACP) representa el

Se define como una diuresis diaria mayor a 3-

60-% del peso (50-% en mujeres) y se distribuye

--4 litros; ésta a su vez puede ser acuosa

como sigue: 2/3 en el líquido intracelular (LIC) y 1/3 en el líquido extracelular (LEC) donde, a su

(osmolalidad osmótica

vez, las 3/4 corresponden al líquido intersticial y



de la ganancia o pérdida de sodio que hace secundariamente que se gane o pierda agua.



Situaciones en las que se pierde tanto sodio como agua. Clínica: Anorexia, náuseas, vómitos, ortostatismo y síncope (en casos graves pérdida

de

peso.

Disminución

Diuresis osmótica: Diabetes mellitus, yatrógena (tratamiento con salino, Diuresis acuosa: Infusión de soluciones hipotónicas; polidipsia primaria (general-

d. Osmolalidad plasmática e hiato osmolar

de

La osmolalidad plasmática normal es de 280-295

Causas: renales

se

puede

calcular

en

el

2 [Na + K] + (Gluc/18) + (BUN/2,8)

Pérdidas gastrointestinales, (diuréticos o nefropatías),

Cuando la osmolalidad

enfermedad suprarrenal, hemorragia o

calculada y la

determinada por el laboratorio difieren en más

formación de tercer espacio.

de 10 mOsm/L, denota la presencia de osmoles

Tratamiento: Reponer agua y electrolitos por vía oral o intravenosa dependiendo

no calculados (hiato osmolar) que pueden corresponder

de la gravedad.

a

manitol,

glicina,

lípidos,

proteínas o alcoholes tóxicos.

b. Exceso de LEC

INTERPRETACIÓN DEL DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

Clínica: Aumento de peso (es el signo más sensible y constante); edemas que

HIPONATREMIA

aparecen cuando ya hay un acumulo de 2---4 litros. Otros: disnea, taquipnea,

Hay hiponatremia cuando el Na+ plasmático

aumento de la presión venosa yugular, hepatoyugular,

mosmol/L;

laboratorio y a partir de la fórmula:

taquicardia.

crepitantes

es menor de 130 mEq/L. La hiponatremia suele

y

acompañarse de hipoosmolalidad.

galope por tercer tono. 

>-300

mEq/L).

oliguria, disminución de la sudación y

reflujo

urinaria

u

de asa; diabetes insípida (Na = 140---145

turgencia de la piel, hundimiento ocular,



(osmolalidad

mosmol/L)

mente Na = 135---140 mEq/L); diuréticos

se puede llegar al shock y coma) y



<-250

manitol); alimentación hiperproteica.

a. Depleción del LEC



urinaria

mosmol/L).

1/4 al plasma. Los cambios en el LEC dependen



Tratamiento: Etiológico y diurético.

a.

Causas: Retención de sodio y agua (insuficiencia hepática, cardiaca y renal y

Clínica:

Fundamentalmente

neurológica

(focalidad si existe enfermedad de base). Los

en el síndrome nefrótico).

68

DESEQULIBRIO HIDROELECTROLÍTICO síntomas dependen de los niveles plasmáticos de

hora y su concentración final no ha de exceder

sodio:

los 130 mEq/L.



120---125 mEq/L: Náuseas y vómitos.



115---120 mEq/L: Cefalea, letargia y obnubilación.



100---115 mEq/L: Convulsiones y coma.

HIPERNATREMIA La

incremento de

tratamiento es realizar un adecuado diagnóstico

Estos pacientes presentan signos propios de

plasmática con soluciones hipertónicas.

hipovolemia con hipotensión, taquicardia y sequedad de piel y mucosas. Puede deberse a:

+

Calcular déficit de Na :



[0,5 x Kg x (Na+ deseado - Na+ plasmático)]

Asintomática o leve: 0,5 mEq/h hasta Na+



Convulsiones o grave: 5---10 mEq/L rápidamente; 1---1,5 mEq/L por hora.



Depleción volumen: Salino.



Edematoso: Poca ingesta H2O; Grave: solución Salina hipertónica; Diálisis.



Hipernatremia (Na > 150 mEq/L).

grandes

Pérdida de agua libre.



Baja ingesta de agua.



Aumento neto de sal.

Pérdidas hipotónicas a través del riñón durante una diuresis osmótica.



La pérdida de cualquiera de los líquidos corporales (orina, diarrea, secreciones

La pérdida de agua sin sal raramente conduce a

situaciones

de

hipovolemia

clínica.

La

hipernatremia progresiva crea un gradiente osmótico que induce el paso de agua desde el

de

espacio intracelular al extracelular, con lo que la

acuerdo a la causa que la produce: 



b. Hipernatremia por pérdida exclusiva de agua:

dividirlas grupos

acuosas,

provoca hipernatremia.

ataxia, espasticidad, confusión, convulsiones y tres

diarreas

gástricas, sudor, diuresis por furosemida)

con un aumento de la osmolalidad plasmática. La clínica es variable: temblor, irritabilidad,

en

por

especialmente en niños.

Todos los estados de hipernatremia se asocian

generalmente

Pérdidas hipotónicas extrarrenales a través de la piel, durante una sudoración profusa:

= 120 mEq/L.

podemos

la concentración de sodio

pero con predominio de la pérdida de agua.

rapidez (dentro de unos límites) la osmolalidad

causas

un

Existe una pérdida mixta de agua y sodio,

hiponatremias intensas, deberá aumentarse con

Las

como

la de sodio:

cuadros neurológicos graves producidos por

coma.

define

a. Hipernatremia por pérdida de agua superior a

que permita determinar la etiología. Ante



se

plasmático por encima de 150 mEq/L.

b. Tratamiento: El paso fundamental previo al



hipernatremia

hipovolemia queda minimizada. Esta situación puede deberse a: 

Para limitar el riesgo de encefalopatía

Pérdidas extrarrenales a través de la piel y la respiración durante estados hipercatabólicos o febriles que coincidan

desmielinizante, la tasa de ascenso del sodio

con un aporte insuficiente de agua.

plasmático no debe ser superior a 0,5 mEq/L por

69

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Pérdidas renales de agua que se dan en la diabetes insípida central y en la



nefrogénica.

Si hay signos y síntomas de deshidratación tratarlos según clasificación clínica.



c. Hipernatremia con balance positivo de sodio: Se da por un exceso de sodio. Excepto en los

Deben administrarse soluciones de dextrosa al 5-% o solución salina

casos de moderada hipernatremia que producen

hipotónica

los

sobrecarga salina puede ser necesario

síndromes

con exceso

de

aldosterona

(hiperaldosteronismo primario), la mayoría de

la

administración

de

intracelular,

de

oscilando

sus

valores

séricos

normales entre 3,5---5 mEq/L. El potasio corporal total de un adulto normal es de unos 40---50

Clínica: mayoría

de

los

síntomas

mEq/Kg de los que sólo el 1,5-% se encuentra en

están

el líquido extracelular. La ingesta normal es de

relacionados con manifestaciones clínicas del

1---1,5 mEq/Kg; el 10-% se pierde en las heces y

sistema nervioso central como expresión de la

el sudor y el 90-% por el riñón.

deshidratación celular: sed intensa, irritabilidad, agitación,

convulsiones,

coma

y

muerte,

HIPOPOTASEMIA O HIPOKALIEMIA

hipotensión ortostática y debilidad general.

Niveles de K+ sérico < 3,5 mEq/L

Tratamiento: En

caso

El potasio es el electrolito principal del medio

soluciones

hipertónicas. La

En

ALTERACIONES DEL POTASIO

por ejemplo, se encuentra la administración de cantidades excesivas de bicarbonato de sodio, las y

0,45-%.

diálisis peritoneal o hemodiálisis.

los casos son iatrogénicos. En este último grupo,

dietas

al

la

hipernatremia

inicialmente

se

con

administrarán

Por cada mEq de potasio por debajo del límite normal existe una pérdida total de 200---400

hipovolemia, soluciones

isotónicas para corregir la volemia y luego se

mEq.

darán soluciones hipotónicas para corregir la

Clínica:

hipernatremia. Los valores plasmáticos de sodio deben reducirse gradualmente para prevenir un movimiento muy rápido de agua hacia las células que ocasionaría un edema cerebral. En la



Aparece cuando el potasio sérico es menor de 2,5 mEq/L



Malestar general, fatiga, alteraciones musculares (debilidad, hiporreflexia,

hipernatremia sin hipovolemia, el tratamiento se

parestesias,

realizará con reemplazo exclusivo de agua. 

Tratar la causa.



Reposición de líquidos; calculando el agua perdida.

ACT actual =

calambres,

síndrome

de

piernas inquietas, parálisis, insuficiencia respiratoria, rabdomiólisis). 

Gastrointestinales: estreñimiento, ileo, vómitos.

Na+ normal x ACT normal en litros Na actual

Déficit de Agua =ACT normal - ACT actual

70



Encefalopatía hepática.



Cardiovasculares: hipotensión ortostática, arritmias (sobre todo si se asocia a

DESEQULIBRIO HIDROELECTROLÍTICO tratamiento



digitálico);

alteraciones

Si hay intolerancia oral se utilizará cloruro

electrocardiográficas (aplanamiento de

potásico IV a razón de: 10 mEq/h a una

la T, disminución del QRS y depresión

concentración de 30 mEq/L (administrar en

ST).

suero no glucosado).

Riñón y electrolitos: alcalosis metabólica, alteraciones de la concentración de la

b. Hipokaliemia grave (K+ < 2,5) y alteraciones ECG o síntomas neuromusculares graves:

orina con poliuria, disminución de la

Cloruro potásico 40 mEq/h (60 mEq/L). En vías grandes (femoral; lejos del corazón) se

filtración glomerular, intolerancia a la glucosa.

pueden introducir hasta 200 mEq/L (100 mEq/h).

Tratamiento: 

HIPERPOTASEMIA O HIPERKALIEMIA

Tratar la causa que ha provocado la hipopotasemia.

Potasio sérico > 5 mEq/L



Si el K+ sérico es menor que 3,5 mEq/L, analizar la causa y hacer corrección.

Clínica:



Si el K sérico es menor de 3 mEq/L, se realizará la corrección aunque esté

aparece

Con potasio sérico mayor de 6,5 mEq/L parálisis

asintomático. 

parestesias,

ascendente

y

arreflexia, alteraciones

cardiovasculares: bradicardia, incluso asistolia,

Si el K sérico es mayor que 3 mEq/L,

aumento de conducción AV con bloqueo

hacer corrección solo si se presentan

completo y fibrilación ventricular.

síntomas. 

debilidad,

Alteraciones electrocardiográficas:

Cálculo:

mEq/L de K+ = K+ Ideal – K+ Real x peso (Kg)

Reglas para la administración de potasio:



K+ sérico 5,5---6 mEq/L: Ondas T picudas y acortamiento QT.



K+ sérico 6---7 mEq/L: PR largo y ensanchamiento del QRS.



No más de 15 a 20 mEq/h



No más de 3 mEq por vía endovenosa directa.



K+ sérico 7---7,5 mEq/L: Aplanamiento de la T y mayor ensanchamiento del QRS.



No más de 150 mEq en 24 h.





Concentración en venoclisis no mayor que 60 mEq/L

K+ sérico > 8 mEq/L: Onda bifásica (por fusión del QRS ensanchado y la onda T);



paro inminente.

Si se administran más de 60 mEq, se debe

Estas alteraciones son mayores y más graves

utilizar vena central.

si se asocia con hiponatremia, hipocalcemia y

+

a. Hipokaliemia leve (K > 2,5):

acidosis.

Cloruro potásico por vía oral (si existe alcalosis metabólica y bajo líquido extracelular).

Tratamiento:

Diuréticos ahorradores de potasio (si hay pérdidas renales).

71



Tratar la causa.



Dieta: suprimir ingesta de potasio.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

a. Hiperkaliemia leve (5,5---6,5 mEq/L): Restringir potasio de la dieta: se utilizan resinas de intercambio catiónico que eliminan el

Hipoparatiroidismo: es una de las causas más frecuentes que produce hipocalcemia crónica.

potasio del tubo digestivo. Resincalcio por vía



Déficit de vitamina D.

oral, 15---30 gr/8h, o en enema 30---50 gr/8 h en 200 cc de agua.



Hipomagnesemia: en esta situación se suprime la secreción de la hormona paratiroidea PTH y además existe una

b. Hiperkaliemia moderada (6,5---7,5mEq/L): Solución glucosada al 20-%. 500 cc con

resistencia del hueso a la acción de la PTH.

insulina de acción rápida. La insulina favorece la entrada de potasio a la célula y la glucosa previene

la

aparición

de

hipoglicemia.

Administración de bicarbonato de sodio vía intravenosa para corregir la acidosis.



Insuficiencia renal.



Hiperfosfatemia: dificulta la producción de colecalciferol.



Hipoalbuminemia: debido a que el calcio circulante se halla unido a la albúmina

15 UI Actrapid, a pasar en una hora.

en su mayor parte, en situación de hipo-

Bicarbonato sódico 1 M 50---100 ml (300---600 1/6

albuminemia existirá una disminución

M) en 30 minutos (si existe acidosis). Mantener

de la calcemia, pero como el calcio

las medidas de hiperkaliemia leve.

iónico será normal, no se producirán

c. Hiperkaliemia grave (> 7,5 mEq/L):

síntomas.

Gluconato de cálcio IV para contrarrestar los



efectos sobre el corazón (1 ampolla al 10-% en

Pancreatitis: aumenta la lipólisis, los ácidos grasos se unen con el calcio y

2,5 minutos; que se puede repetir a los 5

disminuyen el nivel plasmático de éste.

minutos) o bien 3 ampollas de Calcium Sandoz®



10-% en 50 cc de solución glucosada a pasar en

Politransfusiones sanguíneas: el citrato utilizado como anticoagulante se une

10

con el calcio.

minutos.

Se

mantienen

las

medidas

anteriores. Hemodiálisis

si

fracasan

las



Alcalosis: el pH elevado aumenta la unión del calcio a las proteínas.



Abuso de laxantes o síndromes de mal absorción.

medidas

anteriores o no se puede aplicar o aparece hiperpotasemia de rebote. d. Los casos crónicos (insuficiencia renal):

Clínica:

Tratamiento etiológico (restricción dietética y

Hiperreflexia,

diuréticos.

calambres

musculares:

la

tetania por irritabilidad neuromuscular es el signo clínico fundamental. La tetania latente se

HIPOCALCEMIA

puede poner de manifiesto mediante dos maniobras:

Etiología: Las patologías o anomalías que producen



Hipocalcemia pueden ser las siguientes:

Signo de Chvostek: se estimula ligeramente la zona del nervio facial, con lo que se produce una contracción de los músculos faciales.

72

DESEQULIBRIO HIDROELECTROLÍTICO 

Signo de Trousseau: se infla el manguito de presión por encima de la tensión

Clínica:

arterial sistólica y se produce un espasmo

en el músculo esquelético, con lo que se reduce

carpal.

la excitabilidad de ambos, músculos y nervios.

El exceso de calcio bloquea el efecto del sodio

Las manifestaciones de la Hipercalcemia dependen del nivel de calcio sérico y de la

Otros síntomas: 

Adormecimiento alrededor de la boca. Hormigueo.

enfermedad de base.



Espasmo laríngeo.

asintomático y que el hallazgo sea casual o que,



En situación de hipocalcemia severa se pueden dar convulsiones, psicosis o

por el contrario, cuando las cifras de calcio sean

demencia.

debilidad, disminución de los reflejos, confusión,

En el sistema cardiovascular puede aparecer una disminución de la

anorexia, náuseas, vómitos, dolor óseo, fracturas,

contractilidad miocárdica, que es posible

Por otro lado, hay crisis de Hipercalcemia,



que

contribuya

a

la

aparición

Es posible encontrar un paciente totalmente

más altas, aparezcan síntomas como letargia,

poliuria, deshidratación.

de

caracterizadas por una Hipercalcemia severa,

insuficiencia cardíaca y de taquicardia

insuficiencia renal y obnubilación progresiva, y

ventricular.

si

Es el tratamiento de la causa. En situaciones

el tratamiento consistirá en aporte de vitamina

crónicos

se

producen

el tratamiento inicial se hace con soluciones salinas

isotónicas

y

un

diurético

de

asa

(Furosemida, Ácido etacrínico) para facilitar la

Etiología:

eliminación

Entre los factores causantes se encuentran:

urinaria

de

calcio.

En

hipercalcemias moderadas o graves en las que no funcionen las medidas anteriores, se puede administrar calcitonina, que facilita la fijación

A (la vitamina A aumenta la secreción de

ósea del calcio.

PTH). La inmovilización prolongada aumenta

HIPOMAGNESEMIA

el recambio óseo. 

con

En los casos en que no exista afectación renal,

HIPERCALCEMIA



complicarse

Tratamiento:

D y suplementos de calcio por vía oral.

Intoxicación por vitamina D y vitamina

puede

calcificaciones en diferentes tejidos.

intravenosa. Cuando la Hipocalcemia es crónica,



trata,

hipercalcémicos

agudas se administra Gluconato de calcio vía

Hiperparatiroidismo.

se

insuficiencia renal aguda oligúrica, estupor, coma y arritmias ventriculares. En los estados

Tratamiento:



no

Etiología:

Tumores sólidos, con o sin metástasis

La causa más frecuente es:

óseas. Algunos tumores sin metástasis óseas producen sustancias que estimulan



la resorción osteoclástica del hueso.

73

Alcoholismo, debido generalmente a los vómitos.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Diarrea, mal absorción por pancreatitis crónica.

HIPERMAGNESEMIA



Hepatopatía con hiperaldosteronismo secundario que acompañan a esta

Etiología:

situación.

es la insuficiencia renal. También puede aparecer cuando se administran tratamientos



La causa más frecuente de hipermagnesemia

Otras causas que producen déficit en la absorción intestinal de magnesio son los

con sales de magnesio (como puede ser el caso de algunos antiácidos o laxantes).

síndromes de mal absorción y los ayunos prolongados. 

Clínica:

Otro mecanismo de producción de hipomagnesemia son las pérdidas

La hipermagnesemia inhibe la liberación de acetilcolina, por lo que a nivel neuromuscular se

renales, que pueden ser consecuencia de:

produce

uso de diuréticos, hiperaldosteronismo

pueden

de algunos fármacos.

bradiarritmias,

bloqueo

hipotensión. La hipermagnesemia crónica moderada de la

osmótica y la eliminación de ácidos

insuficiencia renal no produce síntomas.

orgánicos que fuerzan las pérdidas de magnesio con la orina.

Tratamiento: Si

Clínica:

la

clínica

es

importante,

se

puede

administrar gluconato de calcio. El calcio



En algunos enfermos manifestaciones clínicas.



Cuando aparecen síntomas, éstos se localizan principalmente en el sistema con

no

astenia,

se

antagoniza el magnesio a nivel periférico. La hipermagnesemia crónica moderada y

dan

asintomática

habitualmente

no

precisa

tratamiento.

hiper-

excitabilidad muscular con fascicula-

HIPOFOSFATEMIA

ciones, mioclonías o tetania.

Etiología:

También puede existir encefalopatía metabólica con desorientación, convul-

Entre las causas aparecen: estados diarreicos crónicos,

siones y obnubilación. 

aparecer

vasodilatador periférico va a dar lugar a

cetoacidosis diabética debido a la diuresis



cuadraplejia e

auriculoventricular y paro cardíaco. Por efecto

Se puede observar también hipomagnesemia durante la corrección de la

neuromuscular

muscular,

insuficiencia ventilatoria, y a nivel cardíaco

primario o secundario o nefrotoxicidad 

parálisis

síndromes

de

mal

absorción,

desnutrición, alcoholismo crónico, antiácidos

A nivel cardíaco se puede manifestar con arritmias ventriculares graves.

que contengan hidróxido de aluminio, déficit de vitamina D y diuréticos de acción en el túbulo proximal (acetazolamida) que disminuyen la

Tratamiento:

reabsorción de fosfato.

El tratamiento consiste en administrar una

Otra

sal magnésica por vía parenteral. La más usada

causa

de

Hipofosfatemia

sin

modificación del fosfato total del organismo es

es el sulfato de magnesio.

74

DESEQULIBRIO HIDROELECTROLÍTICO el paso del fosfato del espacio extracelular al

grandes cantidades de vitamina D que aumenta

intracelular. Esto ocurre tras la administración

la absorción gastrointestinal de fosfato.

de insulina o soluciones glucosadas, en la alcalosis

respiratoria

y

cuando

se

Clínica:

utiliza

La hiperfosfatemia favorece la formación de

nutrición parenteral sin suplemento de fosfato. En pacientes con alcoholismo crónico hospitalizados

probablemente

sea

complejos

calcificaciones

la

más frecuente de Hipofosfatemia.

en

tejidos

de

calcio blandos

con como

Cuando los depósitos se crean en el corazón,

Clínica:

puede aparecer paro cardíaco.

La Hipofosfatemia se asocia a miopatía con

Tratamiento:

debilidad muscular proximal. Dolor muscular.

En situaciones agudas, cuando el paciente

En casos severos se puede afectar la musculatura

tiene una función renal normal, se realiza una

respiratoria con insuficiencia ventiladora.

hidratación forzada y diuréticos de acción a nivel

Problemas cardíacos, arritmias, disminución

de

del volumen de llenado, miocardiopatía. En las hipofosfatemias encefalopatía,

fosfato

articulaciones, arterias, piel, riñones y córnea e hipocalcemia.

interrupción de la ingesta de alcohol la causa

alteraciones

de

del

severas

pueden

sistema confusión,

nervioso

túbulo

proximal

(acetazolamida)

para

favorecer la eliminación urinaria de fosfato. Si

aparecer

existe insuficiencia renal, se tendrá que recurrir

central,

a la diálisis.

obnubilación,

La hiperfosfatemia crónica se trata con dieta

convulsiones y coma.

pobre en fosfatos y quelantes intestinales, como

Tratamiento:

el hidróxido de aluminio.

Es preferible la administración de fosfato vía

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

oral. La vía endovenosa estaría justificada en situaciones de urgencia con hipofosfatemia

1.

severa y sintomática. El tratamiento profiláctico con fosfato endovenoso sólo está indicado en la nutrición parenteral.

2.

HIPERFOSFATEMIA Etiología:

3.

La causa más frecuente de hiperfosfatemia es la insuficiencia renal aguda o crónica. Otras causas serían: hipoparatiroidismo, acidosis láctica, acidosis respiratoria crónica, excesivo

4.

aporte externo de fosfatos (habitualmente en los

5.

niños en forma de enemas hipertónicos, y en los adultos, en forma de laxantes), quimioterapia para ciertos tumores (linfomas), ingesta de

75

Andreoli TE. Disorders of fluid volume, electrolyte and acid-base balance. In: Thomas E. Andreoli (ed.). Cecil. Textbool of Medicine. Philadelphia: Ed. W.B. Saunders, 1988:528558 :il. Bulechek GM, Butcher HK. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Barcelona. Elsevier, 2009. Córdova A, Ferrer R, Muñoz ME, Villaverde C. Introducción a la fisiología. Compendio de fisiología para ciencias de la salud. Madrid, Interamericana/McGraw-Hill,1994,1-2. Goldebergi M. Hiponatremia. Clin Med N Amer 1981;(2): 249-68. Guyton MD, Hall PhD. Equilibrio hidroelectrolítico. Tratado de fisiología médica. Guyton MD, Hall PhD, Madrid, Elsevier, Saunders, 2006, 294,302-303.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 6.

7.

8.

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76

CAPÍTULO X

Manejo de infecciones frecuentes en pediatría Alexis D. Fuenmayor Boscán la edad pediátrica más comunes en atención

INTRODUCCIÓN

primaria.

Las enfermedades de tipo infecciosas son un problema grave de salud pública, constituyendo una

causa

importante

de

morbilidad

CLASIFICACIÓN DE ANTIBIOTICOS 1

y

mortalidad, de allí que su conocimiento y

β-Lactámicos: Penicilinas Sub-grupo

manejo debe convertirse en una necesidad primordial para el personal médico en pro del beneficio de los pequeños pacientes.

Naturales

El diagnóstico y el adecuado diagnóstico diferencial

entre

bacterianas,

fúngicas

enfermedades y

virales,

parasitarias,

nos

Resistentes a penicilinasas

permitirán la acertada selección e indicación de un antimicrobiano que sea óptimo en su acción y sobretodo seguro. La selección del antibiótico inicial, debe excluir entonces infecciones de tipo viral y debe

Aminopenicilinas

basarse en criterios tales como: 1. Edad del paciente. 2. Sitio de la infección.

Antipseudomonas (Espectro extendido)

3. Evolución clínica: Proceso agudo. Crónico. 4. Lugar donde se adquirió la infección:

Β-Lactámicos: Cefalosporinas

Comunidad.

Sub-grupo

Hospital. 5. Enfermedad de base. 6. Conocimiento

de

las

Primera generación

características

bacterianas de la institución, de ser el caso. En

este

capítulo

contemplaremos

Antibiótico Penicilina cristalina Penicilina procaínica Penicilina benzatínica Penicilina V Cloxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Meticilina Nafcilina Oxacilina Ampicilina Ampicilina/Sulbactam Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Bacampicilina Ticarcilina Ticarcilina/Clavulánico Carbenicilina Piperacilina Piperacilina/Tazobactam Mezlocilina

el

Segunda generación

tratamiento de las enfermedades infecciosas de

77

Antibiótico Cefalexina Cefadroxilo Cefadrina Cefapirina Cefalotina Cefazolina Cefuroxima Cefprozil Cefaclor Cefamandol

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

Tercera generación

Cuarta generación

Cefonicid Loracarbef Cefotetán Cefoxitin Cefmetazol Cefixima Ceftibuten Cefpodoxima Cefnidir Cefotaxima Ceftriaxona Ceftizoxima Moxalactam Ceftazidima Cefoperazona Cefoperazona/Sulbactam Cefepima Cefpiroma

Eritromicina Josamicina Roxitromicina

Quinolonas Sub-grupo Primera generación

-

-

Antibiótico Ertapenem Imipenem Meropenem

-

-

-

Cuarta

Garefloxacina

generación

Gemifloxacina

Sub-grupo -

Antibiótico Aztreonam

Antibiótico Clindamicina Lincomicina

Nitroimidazoles Sub-grupo -

Antibiótico Daptomicina Ramoplanina Teicoplanina Vancomicina

Antibiótico Metronidazol

Fenicoles Sub-grupo -

Antibiótico Cloranfenicol Tianfenicol

Sulfonamidas

Antibiótico Amikacina Dibekacina Estreptomicina Gentamicina Kanamicina Netilmicina Tobramicina

Sub-grupo -

Antibiótico Sulfisoxazol Sulfametoxazol

Diaminopirimidinas Sub-grupo -

Antibiótico Trimetoprim

Diaminopirimidinas + Sulfonamidas

Macrólidos Sub-grupo

Tosufloxacina

Lincosaminas

Aminoglucósidos Sub-grupo

generación

Moxifloxacina

Glucopéptidos Sub-grupo

Tercera

Clinafloxacina

Β-Lactámicos: Monobactámicos Sub-grupo

Ácido Nalidíxico Ciprofloxacina Enoxacina Lomefloxacina Norfloxacina Ofloxacina Pefloxacina Levofloxacina

Segunda generación

Β-Lactámicos: Carbapenems Sub-grupo

Antibiótico

Sub-grupo

Antibiótico Azitromicina (azálido) Claritromicina Diritromicina

-

Rifamicinas

78

Antibiótico Trimetoprim/ Sulfametozaxol

MANEJO DE INFECCIONES FRECUENTES EN PEDIATRÍA Sub-grupo -

Alteración de la síntesis protéica:

Antibiótico Rifampicina



Aminoglucósidos.



Macrólidos.



Clindamicina.



Cloranfenicol.



Doxiciclina.



Linezolid.

Limeciclina



Telitromicina.

Minociclina



Quinupristina/Dalfopristina.

Nitrofuranos Sub-grupo -

Antibiótico Nitrofurantoína

Tetraciclinas Sub-grupo -

Antibiótico Doxiciclina

Tigeciclina

Alteración de la síntesis de los ácidos nucleicos:

Fosfonados Sub-grupo -

Antibiótico Fosfomicina

Polimixinas Sub-grupo -

Antibiótico Colistina o Polimixina E

-

Antibiótico Espectinomicina

Oxazolidonas Sub-grupo -

-



Rifampicina.



Sulfonamidas.



Diaminopirimidinas.



Trimetoprim/Sulfametoxazol.

Nitrofurantoína.

FIEBRE SIN FOCO

Antibiótico Telitromicina

La fiebre es un motivo de consulta muy

Streptograminas Sub-grupo

Metronidazol.



Ketólidos -



Inhibición de enzimas del metabolismo:

Antibiótico Eperezolid Linezolid

Sub-grupo

Quinolonas.

Inhibición de la síntesis del ácido fólico:

Aminociclitoles Sub-grupo



frecuente

Antibiótico Quinupristina/

en

pediatría.

La

mayoría

son

ocasionadas por infecciones virales benignas y generalmente autolimitadas que no precisan

Dalfopristina

tratamiento con antibióticos. La fiebre sin foco es la presencia de una

MECANISMOS DE ACCIÓN

temperatura ≥ 38 ºC en un paciente en el que el

Alteración de la síntesis de la pared:

examen físico no permite identificar el origen de la fiebre.



Penicilinas.



Cefalosporinas.

Indicaciones de ingreso y de uso de antibióticos



Carbapenems.

endovenoso:



Monobactámicos.



Glucopéptidos.



Afectación paciente.

79

del

estado

general

del

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Recién nacidos.



Lactantes de 1 a 3 meses con leucocitosis

Es una infección que posee una alta tasa de resolución espontánea (80---90 %) y con una baja

3



(> 15.000 mm ) y/o neutrofilia (> 10.000

incidencia de complicaciones, por lo que la

mm3).

prescripción generalizada de antibióticos no se justifica.

Niños entre 3 y 24 meses con pruebas de laboratorio alteradas y buen estado

Otitis media aguda confirmada:

general. Tratamiento: < 1 mes: 

Gérmenes:



S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes. Ampicilina: < 7 días, 50 mg/Kg/8 h. 8 a 28 días: 50 mg/Kg/6 h, IV + Gentamicina:



Otalgia de aparición aguda (últimas 48 h.) + presencia de abombamiento



Sin otalgia: Evidencia de exudado en el oído medio, con enrojecimiento timpánico.



Gérmenes:

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, L. monocytogenes. Ampicilina: 50 mg/Kg/6 h, IV + Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV.

Sin otoscopia: Otalgia en el niño mayor o llanto injustificado de presentación brusca,

especialmente

nocturno

y

después de varias horas en la cama, en el lactante. Factores de riesgo:

> 3 meses: 



Otitis media aguda probable:

1 a 3 meses:



Otorrea de aparición aguda (que se presenta en las últimas 48 h.).

timpánico con o sin enrojecimiento.

2,5 mg/Kg/12 h.





Gérmenes:

S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella spp. Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en pediatría, siendo en el 60 % de los casos causadas por bacterias.



Edad < 2 años.



OMA grave (otalgia intensa, irritabilidad marcada y/o fiebre > 39 ºC).



Presencia de otorrea.



OMA bilateral.



Enfermedad de base grave (inmunodeprimidos, alteraciones anatómicas).



Historia personal: OMA recurrente (≥ 3 episodios durante los últimos 6 meses), OMA persistente, complicada, supurada,

Gérmenes causantes:

o drenaje transtimpánico).

S. pneumoniae (30 %), H. influenzae (20---25 %). Menos frecuente son: M. catarrhalis, S. pyogenes y S. aureus.



Historia familiar de complicaciones óticas por OMA (familiares de primer grado).

80

MANEJO DE INFECCIONES FRECUENTES EN PEDIATRÍA Tratamiento:

para la cual está indicado tratamiento antibiótico es el Streptococcus pyogenes o estreptococo beta

Niños 6 meses a 2 años (diagnóstico sospecha,

hemolítico del grupo A.

cuadro no grave y sin factores de riesgo).

La epidemiología, la edad, la época del año, los aspectos clínicos, orientan hacia una

Niños > 2 años sin factores de riesgo. 

No usar antibióticos de rutina. Conducta expectante. Tratamiento analgésico.

etiología vírica o bacteriana. Orientación Diagnóstica

Niños 6 meses a 2 años (diagnóstico certeza).

Viral

Niños > 2 años con factores de riesgo o grave.

 Edad: < de 3 años.  Comienzo gradual.  Tos.  Febrícula.  Rinorrea, afonía, ronquera.  Enantema vírico.

Niños > 2 años sin remisión clínica tras 48 - 72 h. 

Amoxicilina: 25 - 50 mg/Kg/8 h, VO, por 7 a 10 días. 5 días en > de 2 años sin factores de riesgo.

OMA grave (< 2 años). OMA + conjuntivitis.

 Exantema inespecífico.  Adenopatías submaxilares pequeñas.  Exudado puntuado o en membranas.

OMA recurrente. Niños < 6 meses. Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA frecuentes. Fracaso terapeútico con amoxicilina (tras 48---72 horas). 

 Diarrea.

Amoxicilina + ácido clavulánico: 80 mg/ Kg/día, dividido cada 8 o 12 horas, VO, 10

 Edad: 3 a 15 años.  Comienzo brusco.  Cefalea.  Fiebre elevada.  Odinofagia.  Enantema faringoamigdalar.  Exantema escarlatiniforme.  Adenopatías submaxilares grandes.  Exudado en placas.  Úvula edematosa y enrojecida.  Dolor abdominal.

Tratamiento:

días.



Fracaso terapéutico con amoxicilina + ácido

Amoxicilina: 25 a 50 mg/Kg/día, VO, divididos c/8 o 12 h, 10 días.

clavulánico. 

Estreptocócica

Intolerancia oral:

Ceftriaxona: 50 mg/Kg/día, OD, IM, 3



días.

Penicilina G benzatina: < 12 años y 27 Kgs: 600.000 U, IM, dosis única.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FAA)

> 12 años o 27 Kgs: 1.200.000 U, IM, dosis

Es un proceso agudo, febril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con

única. Alergia a penicilina:

inflamación de la faringe, amígdalas faríngeas, con presencia de eritema, edema, exudados,



úlceras y/o vesículas.

Azitromicina: 12 a 20 mg/Kg/día, VO, 5 días.

Generalmente es vírica. Entre las bacterias,

Claritromicina: 15 mg/Kg/día, VO, dividi-

81

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

do cada 12 horas, 10 días. Absceso

periamigdalino,

parafaríngeo

y

retrofaríngeo: 



Paciente afebril: 

Amoxicilina + ácido clavulánico: 90

Amoxicilina + ácido clavulánico: 50 mg/

mg/Kg/día, dividido cada 8 o 12

Kg/día, VO, dividido cada 8 o 12 horas, 3

horas, IV, 10 días.

a 5 días. 

Alternativa o en fracaso terapéutico: Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV, 10 días + Clindamicina: 7,5 mg/Kg/6 h,

Paciente febril: 

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO



Infección localizada a vejiga y uretra. La es

miccional:

disuria,

del

tracto

urinario

superior

Signos

o

Infección localizada a uréter, sistema colector



y parénquima renal. El síntoma más importante



en el niño es la fiebre. Criterio de ingreso hospitalario: Edad: < 3 meses.



Afectación del estado general, aspecto tóxico.

de

sepsis,

vómitos

incoercibles

o

deshidratación:

pielonefritis aguda:



Alternativa: Amoxicilina + ácido clavulánico (igual esquema) o Cefuroxima: 50 mg/Kg/día, VO, dividido cada 12 horas.

polaquiuria, tenesmo e incontinencia urinaria. Infección

Cefixima: 16 mg/Kg/1er día, luego 8 mg/Kg/día, VO, cada 12 horas.

Infección del tracto urinario inferior o cistitis: sintomatología

Alternativa: Cotrimoxazol: 8 a 12 mg (Timetoprim)/Kg/día, VO, dividido cada 8 a 12 horas, 3 a 5 días.

IV, 10 días.

Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8 h, IV o IM. Alternativas: Gentamicina: 5 a 7 mg/ Kg/día, OD, IM o IV. Amoxicilina + ácido clavulánico: 100 mg/Kg/día, dividido cada 6 a 8 horas, IV. Cefuroxima: 50 mg/Kg/día, IV, dividido cada 8 horas.



Vómitos o intolerancia a la vía oral.



Deshidratación, mala perfusión perifé-

INFECCIONES DE PIEL Impétigo, foliculitis localizada o celulitis simple: 

rica. 

Alteraciones electrolíticas o de la función renal.

Malformaciones del sistema urinario: uropatía obstructiva, displasia renal,

Formas extendidas de impétigo, foliculitis o

riñón único. 

Cuidado deficiente o dificultad para el seguimiento.



Inmunodeficiencia secundaria.

primaria

Tratamiento local, lavado con agua y jabón, uso de soluciones antisépticas.

celulitis: Tratamiento:

o



82

Amoxicilina + ácido clavulánico: 25 a 50

MANEJO DE INFECCIONES FRECUENTES EN PEDIATRÍA mg/Kg/día, VO, dividido cada 8 o 12

BIBLIOGRAFÍA

horas. 

Alternativa:

Clindamicina:

10

a

1.

40

mg/Kg/día, c/6 a 8 horas, VO. Celulitis grave que requiere ingreso:

2.

Tratamiento: 

Amoxicilina + ácido clavulánico: 100 mg/Kg/día, dividido cada 8 horas, IV. Al

3.

mejorar pasar a VO (40 - 50 mg/Kg/día), hasta completar 10 días. 

Alternativa: Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8 h, IV + Cloxacilina: 50 a 100 mg/6 horas,

4.

IV. Infección superficial de herida quirúrgica: 

Tratamiento local, lavado con agua y jabón, uso de soluciones antisépticas.

5.

Infección profunda o grave de herida quirúrgica: Tratamiento: 

Amoxicilina + ácido clavulánico: 100 mg/Kg/día, dividido cada 8 horas, IV.

83

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CAPÍTULO XI

Generalidades de electrocardiografía Rubén Darío Rincón Morales

DEFINICIONES

Papel de Inscripción:

Electrocardiografía:

representa la actividad eléctrica cardíaca. Los

Es un papel cuadriculado en donde se

Registro gráfico de la actividad eléctrica

cuadros en la horizontal representan el tiempo y

provocada por la actividad del corazón, como

en la vertical el voltaje de las ondas.

método para el examen de la función de éste órgano. Electrocardiograma: Es el registro gráfico de las fuerzas eléctricas producidas por el corazón. Inscripción de ondas por cada ciclo cardíaco. Einthoven llamó a estas ondas P, Q, R, S, T, U, según el orden de inscripción.

Tipos de Derivaciones: 

Derivaciones del plano frontal: Derivaciones bipolares. Derivaciones monopolares de miembros.

 Electrocardiógrafo: Aparato especial que permite registrar las

Derivaciones bipolares:

fuerzas eléctricas del corazón. Está compuesto por cuatro elementos: 

Amplificador.



Galvanómetro.



Sistema inscriptor.



Sistema de calibración.

Derivaciones del plano horizontal: Derivaciones monopolares precordiales.

85

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

Triángulo de Einthoven:

Sistema Axial:

Leyes de Einthoven: La suma algebraica de todas las diferencias de potencial en un circuito cerrado es igual a 0. DI + DII + DIII = 0  - DII = DI + DIII  DII = DI + DIII Derivaciones monopolares de los miembros:

86

GENERALIDADES DE ELECTROCARDIOGRAFÍA ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Rutina

Derivaciones monopolares precordiales:

de

interpretación

del

electro-

cardiograma: Ritmo / FC / P / PR / QRS / EJE QRS / QT / QTc

Ritmo: El

ritmo

Sinusal

tiene

las

siguientes

características: 

Ondas P positivas en DI, DII, AVF y de V2 a V6, negativa en AVR, variable en DIII y AVL y bifasica en V1.



Cada onda P va seguida de un complejo QRS.



El intervalo PR es de valor constante entre 0,12 y 0,20 segundos.



Intervalos RR regulares.



Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 pulsaciones por minuto.

Onda P:



87

Positiva: DI, DII, VF y de V2 a V6.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Negativa: VR.



Variable: DIII, VL.



Bifásica: V1.



Duración: Hasta 0,11 segundos.



Voltaje: 2,5 mm.

Complejo QRS:

88



Q: Es la primera deflexión negativa del QRS y precede a la R.



R: Cualquier deflexión positiva del QRS.



S: Es cualquier deflexión negativa que aparezca después de una R.

GENERALIDADES DE ELECTROCARDIOGRAFÍA

Cálculo de la frecuencia cardíaca a través del

Onda T:

electrocardiograma: 

Frecuencia sinusal normal = 60 a 100 pulsaciones por minuto.

25 mm

1 seg

X

60 seg 60 x 25

X=

25 mm

1 seg

1 mm

X 1x1

X=

Entre

dos

= 1.500 mm

1

= 0,04 seg

25

líneas

oscuras

del



Positiva: DI, DII, y de V3 a V6.



Negativa: VR.



Variable: DIII, VL, VF, V1 y V2.



Voltaje: 5 mm.

electro-

cardiograma hay cinco milímetros (5mm) lo que es igual a 0,20 seg. No. de espacios de 1/5 seg. (0,20 seg.) entre dos RR consecutivos

Frecuencia por minuto

1 (5 espacios de 0,04) 300  1 2 (10 espacios de 0,04) 300  2 3 (15 espacios de 0,04) 300  3 4 (20 espacios de 0,04) 300  4 5 (25 espacios de 0,04) 300  5 6 (30 espacios de 0,04) 300  6 7 (35 espacios de 0,04) 300  7 8 (40 espacios de 0,04) 300  8 9 (45 espacios de 0,04) 300  9

300 150 100 75 60 50 43 37 33

10 (50 espacios de 0,04) 300  10

30

Eje Eléctrico:

89



DI 0



DII + 60



aVF + 90



DIII + 120



aVL – 30



aVR – 150

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Sistema Hexaaxial de Bailey:

QT corregido: Mientras más rápida es la FC menor es el QTc y viceversa.

Eje Eléctrico:

Frecuencia

QT

Cardíaca

Corregido

50 x’

0,40’’

55 x

0,39’’

60 x’

0,38’’

65 x’

0,37’’

70 x’

0,36’’

75 x’

0,35’’

80 x’

0,34’’

85 x’

0,33’’ 0,32’’



Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF.

90 x’



A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo en aVF.

95 x’

0,31’’

100 x’

0,30’’



A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en

105 x’

0,29’’

110 x’

0,28’’

115 x’

0,27’’

120 x’

0,26’’

aVF. 

Opuesto: Negativo en DI, Negativo en aVF.

Intervalo QT:

90

CAPÍTULO XII

Tratamiento de la hipertensión arterial Alexis D. Fuenmayor Boscán sobre todo a través de la cardiopatía isquémica y

INTRODUCCIÓN

el ictus, su proporción varía en distintas partes

Las enfermedades cardiovasculares cons-

del mundo. Sigue muy de cerca la insuficiencia

tituyen la primera causa de muerte en el mundo

cardiaca, habitualmente como expresión final de

occidental. La

Hipertensión

enfermedad

Arterial

cardiovascular

(HTA)

es

crónica

la

la

mundial. hipertensión

forma

enfermedad

renal,

importante,

junto

con

la

a

la

diabetes

mundo. Algunos expertos vaticinan que para el año 2025 la hipertensión habrá aumentado un

diagnosticados no reciben tratamiento y sólo la

24-% en los países desarrollados y hasta un 80-%

mitad de los que reciben tratamiento tienen la

en aquéllos en vías de desarrollo.

tensión arterial controlada.

Las desfavorables modificaciones del estilo de

La hipertensión arterial, generalmente, no

vida en la población mundial, el aumento del

produce síntomas y por eso ha sido llamada el

sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y la

Asesino Silencioso. Mueren mundialmente por

diabetes mellitus; han aumentado la prevalencia

este grave problema de salud pública, 800

y hacen más difícil su control. Entre las primeras 25 causas de morbilidad

personas cada hora. La hipertensión arterial es un factor de riesgo

reportadas

para enfermedad coronaria, ictus, IC y otras y

en

y se espera que lo siga haciendo en todo el

todavía no ha sido diagnosticado, la mitad de los

cardiovasculares,

igualmente,

La prevalencia de HTA continúa en aumento

arterial,

aproximadamente la mitad de los pacientes

enfermedades

cardiopatía

EPIDEMIOLOGÍA

De un 15 a un 30-% de la población de

la

mellitus.

de muertes prematuras cada año a nivel

sufre

coronaria,

hipertensiva, o ambas. La HTA contribuye

más

frecuente, según la Organización Mundial de la Salud, es responsable de más de siete millones

occidental

enfermedad

oficialmente

en

Venezuela,

la

hipetensión arterial ocupa el 14 lugar (Anuario de Morbilidad 2011, Ministerio del Poder

de

insuficiencia renal. Además, los niveles de

Popular para la Salud).

presión arterial se correlacionan de forma

Al analizar la mortalidad para el mismo año

inversa con la función cognitiva y la HTA se

las enfermedades del corazón ocupan el primer

asocia con un incremento en la incidencia de

lugar con el 21,36-% ocupando la enfermedad

demencia.

cardíaca

El principal aumento de la morbilidad y de la

hipertensiva

el

2,15-%.

Otras

enfermedades hipertensivas ocupan el lugar 15

mortalidad en relación a la HTA se produce

91

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA con el 1,29-% agrupando la hipertensión esencial

d.-Aumento moderado de la creatinina

y la enfermedad renal hipertensiva.

sérica.

CLASIFICACIÓN ARTERIAL

DE

LA

e.-Disminución de la tasa de filtración

TENSIÓN

glomerular creatinina.

o

del



Sistólica mmHg

Diastólica mmHg

Enfermedad establecidas.



Síndrome metabólico.

< 120

< 80

120 - 139

80 - 89

140 - 159

90 - 99

 160

 100

Tensión Arterial Normal Prehipertensión (Normal Alta) Hipertensión Nivel 1 Hipertensión Nivel 2 Hipertensión Sistólica Aislada

de

f. Microalbuminuria o proteinuria.

Niveles de Tensión Arterial Grados de Tensión Arterial en Adultos Clasificación

aclaramiento

cardiovascular

o

renal

The National Cholesterol Education Program’s, Adult Treatment Panel III Report (ATP III) identifica seis (6) componentes de este síndrome que se relacionan con enfermedad cardiovascular: 1. Obesidad

abdominal

(circunferencia

abdominal > 102 cm en el hombre y > 88  140

< 90

cm en la mujer). 2. Dislipidemia aterogénica: Triglicéridos > 150 mg/dl, con niveles de HDL < 40

La clasificación del paciente se hará en

mg/dl en el hombre y < 50 mg/dl en la

función de la cifra mayor de presión arterial

mujer.

encontrada, sin tratamiento previo.

3. Presión arterial elevada, con valores > de 130/85 mmHg.

PARÁMETROS Y CONDICIONES CLÍNICAS QUE DEFINEN ALTO RIESGO EN EL PACIENTE HIPERTENSO

4. Resistencia a la insulina + intolerancia a la glucosa, glucemia basal > 100 mg/dl y < de 126 mg/dl.



PA  180 y/o  110 mmHg.



PA sistólica >-160 mmHg con PA diastólica baja (< 70 mmHg).

clínicamente por elevación de la proteína



Diabetes mellitus.



 3 factores de riesgo cardiovascular.

que elevan su valor en las personas



Una o más de las siguientes condiciones de daño orgánico subclínico:

5. Estado

proinflamatorio

reconocido

C reactiva (PCR). Uno de los mecanismos obesas es el exceso de tejido graso que libera citoquinas inflamatorias. 6. Estado protrombótico, caracterizado por

a. HVI en ECG o ecocardiograma.

el aumento del inhibidor

b.-Engrosamiento de la pared arterial

plasminógeno

carotidea o presencia de placas de

fibrinógeno.

ateroma. c. Aumento de la rigidez arterial.

92

plasmático

activador (PAI)-1

y

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL CUANDO REFERIR ESPECIALIZADA

A

4. Disminución del consumo de alcohol:

CONSULTA

Por debajo de 10 - 30 g/día en varones y 10 - 20 g/día en mujeres.

Algunas causas requieren atención especializada, entre ellas podemos mencionar:       



5. Actividad física regular: 30 minutos de marcha por lo menos tres veces a la

Hipertensión acelerada (hipertensión severa y retinopatía grado III-IV). Hipertensión severa (> 220/120 mmHg). Presencia de complicaciones (AIT, insuficiencia ventricular izquierda). Creatinina sérica elevada. Proteinuria o hematuria. Resistencia al tratamiento múltiple (3 agentes). Paciente menor de 20 años o mujer mayor de 65 años con HTA de reciente aparición. Hipertensión en el embarazo.

semana. 6. Supresión del tabaquismo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PA = GC x RP PA: Presión arterial. GC: Gasto cardiaco. RP: Resistencia periférica.  GC: Diuréticos y -bloqueantes.  RP: Resto de los antihipertensivos. Grupos terapéuticos:

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO



Diuréticos.

Las modificaciones en el estilo de vida deben



Bloqueantes adrenérgicos: α y β.

estar siempre presentes con o sin tratamiento



Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.



Inhibidores de la renina.



Bloqueantes de los receptores AT1 de la angiotensina II.



Antagonistas del calcio.



Vasodilatadores directos.



Agonistas centrales de los receptores α2.



Antagonistas de la neurona adrenérgica periférica.

farmacológico. 1. Reducción de peso: El descenso de la tensión arterial se observa ya con una pérdida de peso de 2 - 4 kg, observándose un descenso de 5 - 20 mmHg. Mantener un IMC entre 20 - 25 kg/m2. 2. Dieta hiposódica: Menos de 3,8 g/día de ingesta de sal (ingesta de Na+ < 1,5 g/día). 3. Tipo

de

dieta.

Pobre

en

grasas,

A

predominio de verduras y frutas (4 - 5

terapéuticos,

raciones por día), legumbres, aceite de oliva,

pescado,

limitar

las



Dieta DASH.

y

existir usando

diferentes métodos

grupos rigurosos

Eighth Joint National Committee (JNC 8) desarrollaron

y colesterol. Dieta mediterránea.

de

basados en la evidencia, los miembros del

carnes.

Disminuir la ingesta de grasas saturadas 

pesar

recomendaciones

para

el

tratamiento de la hipertensión arterial tratando de cumplir con las necesidades del usuario, especialmente del médico que realiza atención

93

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA primaria y recomendando la utilización en la

Indicaciones de diuréticos de asa:

práctica de cuatro grupos terapéuticos: 

Diuréticos.



Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

 



Incrementos transitorios de la presión arterial por exceso en el consumo de sal.



Tratamiento de crisis hipertensivas.



Tratamiento oral prolongado de pacientes hipertensos y comorbilidad

Bloqueantes de los receptores AT1 de la angiotensina II.

como ICC y/o insuficiencia renal. 

Antagonistas del calcio (AC).

Diuréticos: 

para el tratamiento de los pacientes

Disminuyen

el

volumen

plasmático,

hipertensos.

reducen el retorno venoso y producen

Inhibidores de la enzima convertidora de

una disminución del gasto cardíaco. A largo

plazo,

reducen

la

angiotensina (IECA):

resistencia



periférica. 

Posiblemente la torasemida, por su acción prolongada, sea más adecuada

Constituyen excelentes primera opción.

fármacos

de

Inhiben la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II, anulando el efecto hipertensor de la



Se asocian a otros antihipertensivos.

misma y disminuyen la producción de



 retención de sodio y agua. Útil en

aldosterona.



pacientes con edema y ancianos.



Fármacos: Tiazidas: Hidroclorotiazida, clortalidona.

Son drogas de primera elección por su perfil de Seguridad.



Ahorradores de potasio: Espironolactona,

Potentes antihipertensores, especialmente en los casos de HTA con renina

amilorida, triamtereno.

elevada. 

De asa: Furosemida, bumetanida. Diuréticos

Tiazidas

Límites posológicos Dosis (mg) Frecuencia

Clortalidona Hidroclorotiazida

12,5 - 50 12,5 - 50

1/día 1 - 2/día

Indapamida

1,25 - 5

1/día

Bumetanida Furosemida Torasemida

0,5 - 4 20 - 320 2,5 - 20

2/día 2 - 3/día 1/día

Amilorida Triamtereno Espironolactona

5 - 10 25 - 150 25 - 100

1 - 2/día 1 - 2/día 2 - 3/día

Derivados indolínicos Diuréticos de asa

Ahorradores de potasio

Mejoran los fenómenos de “Remodelación” y la hipertrofia ventricular izquierda.



A dosis bajas, se usan en insuficiencia cardíaca.



Fármacos: Captopril, enalapril, benazepril, cilazapril, espirapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandopril.

Efectos Adversos: 

Urticaria, angioedema.



Neutropenia, agranulocitosis.



Hiperpotasemia e insuficiencia renal. (Pocos frecuentes).

94

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 

Efectos adversos:

Tos irritativa persistente (se presenta generalmente en el 20---25-% de los casos). IECA

Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Ramipril

Límites posológicos Dosis (mg) Frecuencia 5 - 20 1 - 2/día 12,5 - 150 2 - 3/día 2,5 - 40 1 - 2/día 5 - 40 1 - 2/día 5 - 30 1/día 5 - 40 1 - 2/día 1,25 - 10 1 - 2/día



Escasos. Son una excelente alternativa.



No producen tos irritativa, urticaria, ni angioedema.



Contraindicados en el embarazo.

Bloqueantes 



Verapamilo y diltiazem: Se usan como



Se

usan

segunda

como

antihi-

Fármacos: Verapamilo, diltiazem, nifedipino,

Aliskiren: 150---300 mg/día, OD.

amlodipino,

felodipino,

laci-

dipino, lercadipino, nicardipino, nisoldipino, nitrendipino, barnidipino.

Bloqueantes de los receptores AT1 de la angiotensina II (BRA o ARAII):

Antagonistas del calcio

los

No dihidropiridinas Diltiazem Verapamilo

y

Dihidropiridinas

progresiva, no causan taquicardia.

Amlodipino Felodipino Isradipino Nicardipino Nifedipino Lacidipino Lercanidipino

Fármacos: Losartan, valsartan, irbesartan, candesartan, telmisartan, olmesartan.

Candesartán Irbesartán Losartán Telmisartán Valsartán Olmesartán

(Dihidropiridinas,

pertensivos.

Inhibidores de la renina:

BRA o ARAII

Nifedipino generación):

neonatal.

gradual

Bloquean los canales del calcio, disminuyen la concentración de éste en

Tratamiento de la HTA.

pueden producir morbilidad, muerte fetal y

hipotensión

o





interfieren con el sistema renina-angiotensina

Producen

calcio

antiarrítmicos y antianginosos.

paciente queda embarazada. Los fármacos que



del

arterial y venosa.

mujeres embarazadas y deben suspenderse si la

Son bloqueantes selectivos de receptores de la angiotensina (AT1).

canales

el citoplasma, causando vasodilatación

administrarse inhibidores de la ECA ni ARAII a



los

antagonistas del calcio:

Una observación importante es que no deben



de

Límites posológicos Dosis (mg) Frecuencia 16 - 32 1/día 150 - 300 1/día 50 - 100 1/día 40 - 80 1/día 80 - 320 1/día 20 - 40 1/día

Límites posológicos Dosis (mg) Frecuencia 120 - 360 90 - 360

2/día 1 - 2/día

2,5 - 10 2,5 - 20 5 - 20 60 - 90 30 - 90 2 - 8 mg/día 10 - 20

1/día 1/día 1/día 1/día 1/día 1/día 1/día

Efectos adversos:

95



Cefalea, sofoco.



Edema maleolar.



Taquicardia.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Verapamilo: Estreñimiento importante.



No producen hiperlipidemia.

Las combinaciones más usadas y con las que se tienen más experiencia, comprenden:

Otros fármacos: α-Metildopa: 

Uso en la hipertensión arterial inducida por el embarazo.



Dosis: 250 mg. BID o TID. Máximo: 3 g/día.

Diuréticos e IECA.



Diuréticos y ARAII.



Diuréticos y β-bloqueantes.



IECA y antagonistas del calcio.

La utilización de una combinación mejora la eficacia en ciertos grupos de pacientes que habitualmente no responden a determinados

Clonidina: 



agentes, algunas situaciones incluyen:

Produce estimulación central de los receptores α2, con lo que disminuye la



Paciente de raza negra: IECA o ARAII más un diurético.



Hipertensión estadio II o con hipertrofia

actividad simpática.   

No produce hipotensión ortostática, pero si sedación y sequedad de boca.

ventricular izquierda: IECA y diurético, ARAII y diurético o β-bloqueantes y

La interrupción brusca puede causar rebote.

diurético. 

Dosis: 0,150 mg. Máximo: 0,9 mg/día (dividido 2 dosis).

Diabetes mellitus (con o sin proteinuria): IECA y diurético o ARAII y diurético.

TRATAMIENTO COMBINADO Bases para justificar la combinación: 

Optimización del control (> al 75-%).



Mejor tolerabilidad.



Menos efectos colaterales.



Mayor adherencia.

Requisitos

para

la

combinación

de

antihipertensivos: 

Bien tolerado.



Efecto sinérgico.



Farmacocinética

RECOMENDACIONES JNC 8 y

farmacodinámica

1. En la población general de 60 o más

compensatoria. 

años, inicie el tratamiento farmacológico

Duración del efecto: 24 horas.



para reducir la presión arterial con una

No producir hipotensión.



presión arterial sistólica (PAS) de 150

Antihipertensión en diferentes grupos de

mmHg o mayor, o con una presión

riesgo.

arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o

96

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL mayor, y trate hasta una meta de PAS

angiotensina (IECA) o un bloqueador del

menor de 150 mmHg y una meta de

receptor de angiotensina (ARAII).

PAD menor de 90 mmHg.

7. En la población general de pacientes

2. En la población general menor de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico

negros, incluyendo a aquellos que tienen diabetes, el tratamiento antihipertensivo

antihipertensivo para reducir la PAD que

inicial debe incluir un diurético tipo

sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátelo

tiazida o un bloqueador de los canales de

hasta una meta de menos de 90 mmHg.

calcio.

3. En la población general menor de 60

8. En la población de 18 años o más con

años, inicie el tratamiento farmacológico

enfermedad renal crónica e hipertensión,

antihipertensivo para reducir la PAS que

el tratamiento antihipertensivo inicial (o

sea mayor o igual a 140 mmHg, y trátelo

agregado) debe incluir un IECA o un

hasta una meta de menos de 140 mmHg.

ARAII para mejorar los eventos renales.

4. En la población general con 18 años o

Esto se aplica a todos los pacientes con

más y con enfermedad renal crónica,

enfermedad renal crónica e hipertensión,

inicie

farmacológico

independientemente del grupo étnico o

antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mmHg y la PAD

de la presencia de diabetes. 9. El principal objetivo del tratamiento es

que sea mayor o igual a 90 mmHg, y

alcanzar y mantener la presión arterial

trátela hasta una meta de menos de 140

meta. Si esta no se alcanza en un mes de

mmHg (PAS) y menos de 90 mmHg

tratamiento, aumente la dosis de la

(PAD).

droga inicial o agregue una segunda

el

tratamiento

5. En la población general con 18 años o

droga de las clases mencionadas en la

más y con diabetes, inicie el tratamiento

recomendación

farmacológico

para

continuar ajustando el tratamiento hasta

reducir la PAS que sea mayor o igual a

que se alcanza la presión arterial meta. Si

140 mmHg y la PAD que sea mayor o

esta no se alcanza aun, agregue y titule

igual a 90 mmHg, y trátela hasta una

una tercera droga de la lista. No use un

meta de menos de 140 mmHg y menos

IECA y un ARA juntos en el mismo

de 90 mmHg respectivamente

paciente. Pueden usarse drogas de otras

antihipertensivo

6. Si se excluye a los pacientes de raza negra, en la población general, incluyendo

a

los

tratamiento

inicial

diabéticos,

médico

debe

clases si la presión arterial meta no se puede alcanzar usando las drogas

el

recomendadas

debido

a

una

contraindicación o la necesidad de usar

diurético tipo tiazida, un bloqueador de

más de 3 drogas. Puede estar indicada la

los canales de calcio (AC), un inhibidor

referencia

de

hipertensión si la presión meta no puede

enzima

incluir

El

un

la

debe

6.

convertidora

de

a

un

especialista

en

alcanzarse usando la estrategia anterior o

97

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA para

el

manejo

de

los

pacientes

directos (como hidralazina), antagonistas del

complicados.

receptor de aldosterona (como espironolactona), antagonistas adrenérgicos periféricos (como

El panel no recomendó a los β-bloqueadores

reserpina), y furosemida).

para el tratamiento inicial de la hipertensión porque en los estudios el uso de un β-bloqueador

accidente

infarto

de

miocardio

o

1.

principalmente determinado por un aumento en el accidente vascular cerebral. Los bloqueadores α-adrenérgicos no fueron 2.

recomendados como terapia de primera línea porque en los estudios el tratamiento inicial con un bloqueador α resultó en peores resultados cerebrovasculares, de insuficiencia cardiaca y combinados

3.

en

comparación con un diurético. No hay estudios aleatorizados de calidad buena o moderada comparando las siguientes clases de drogas con alguna

de

las

clases

4.

recomendadas:

bloqueadores adrenérgicos duales α-1 y β (como carvedilol), (como

β-bloqueadores

nevibolol),

agonistas

(como

BIBLIOGRAFÍA

vascular cerebral, en comparación

cardiovasculares

asa

como terapia de primera línea.

con un ARA u otros; este hallazgo estuvo

eventos

de

Por lo tanto, esas drogas no se recomiendan

resultó en una mayor tasa del resultado primario compuesto por muerte por causas cardiovasculares,

diuréticos

vasodilatadores adrenérgicos

centrales α-2 (como clonidina), vasodilatadores

98

Cardiología & Atención Primaria. Hipertensión arterial: Enfoque actual del tratamiento combinado. Volumen 7, Número 1, Enero 2010. J&C Ediciones Médicas S.L. España. Moser, Marvin. Tratamiento clínico de la hipertensión. Professional comunications, A medical publishing company. Sexta edición. 2008. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute. NIH Publication No. 03-5233, 2003. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

CAPÍTULO XIII

Síndrome coronario agudo Rubén Darío Rincón Morales

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN

El conocimiento del importante impacto de

El Síndrome Coronario Agudo (SCA) es un

los factores de riesgo cardiovascular sobre el

término que describe un grupo de síndromes

árbol coronario, y las relevantes consecuencias

cuyo elemento etiológico común es la isquemia

de

la

miocárdica aguda4. Para la OMS el SCA es la

esfuerzos

incapacidad cardíaca aguda ó crónica, derivada

importantes para tratar de contener los avances

de una reducción ó supresión del aporte de

de la agresión intimal, como así también

sangre al miocardio, consecutiva a procesos patológicos ubicados en el sistema arterial

sus

efectos,

comunidad

afrontar

han

determinado

científica

realice

exitosamente

a

la

que

enfermedad

aterotrombótica instalada.

coronario5.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)

las

Enfermedades

Mientras que la cardiopatía isquémica es la

Cardiovasculares

enfermedad cardiaca y sus complicaciones

(ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas por

derivadas, producidas como consecuencias de alteraciones fisiopatológicas que conllevan la

ECV que por cualquier otra causa. Se calcula que

aparición de un desbalance entre el aporte y la

en 2004 murieron por esta causa 17,3 millones

demanda de oxigeno del musculo cardiaco6.

de personas, lo cual representa un 30-% de todas

Por lo tanto el término “Síndrome Coronario

las muertes registradas en el mundo; en su

Agudo” (SCA) implica una constelación de

mayoría se debieron a Síndrome Coronario, afectando

por

igual

a

ambos

sexos,

síntomas atribuibles a una isquemia aguda del

y

miocardio. Las presentaciones clínicas de la

principalmente en países del tercer mundo en el

cardiopatía isquémica incluyen:

20201,2. En Venezuela para el 2009 en el reporte anual de mortalidad del Ministerio del Poder Popular para la Salud se encuentran las enfermedades del corazón como principal causa de muerte, seguida de cáncer y en tercer lugar homicidios y suicidios. El estado Zulia no escapa de

18.165,

corresponden

a

Isquemia silente.



Angina de pecho estable ó inestable.



Infarto de miocardio con ó sin elevación del ST.



Muerte súbita7.

La Angina es una molestia ó dolor torácico

de dichas estadísticas del total de muertes, en el 2009



retroesternal, de intensidad variable, de carácter

las

constrictivo, con sensación de opresión, puede

enfermedades del sistema circulatorio 3196, en

irradiarse por lo general al borde cubital del

3

su mayoría por cardiopatía isquémica .

brazo, antebrazo y mano izquierda8. Esta a su vez puede ser: Angina Inestable (AI) que se

99

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA caracteriza por dolor torácico de tipo anginoso,

es un grupo más heterogéneo, donde incluyen

compatible con la presencia de isquemia en el

pacientes con IM sin onda Q y AI. Es un grupo

musculo cardiaco en circunstancias que no son

donde más a menudo hay que plantear el

propias de la angina estable sin elevación

diagnostico diferencial4.

significativa de marcadores séricos de daño miocárdico. 

Angina de reposo: Menos de una semana de evolución y más de 20 min.



Angina de esfuerzo de resiente comienzo: De menos de 60 días.



Angina progresiva: Agravamiento en los últimos dos meses.



Angina de Prinzmetal: Producida por espasmo arterial coronario.



Angina postinfarto de miocardio resiente: Se presenta en las seis primeras

La Muerte Súbita (MS) es la aparición repentina e inesperada de una parada cardiaca en una persona que aparentemente se encuentra sana y en buen estado. Existe una definición más formal, que es la utilizada en los estudios médicos: “muerte súbita es el fallecimiento que se produce en la primera hora desde el inicio de los síntomas o el fallecimiento inesperado de una persona aparentemente sana que vive sola y se encontraba bien en plazo de las 24 horas previas”. En la mayoría de los casos la MS sobreviene como consecuencia de un evento cardiovascular (60---70-% de los casos), siendo la

semanas después de un infarto del

cardiopatía coronaria, con o sin antecedentes

miocardio; es el infarto sin onda Q (para

conocidos, responsable del 70 a 80-% de ellos13,14.

algunos autores)9,11. La Angina Estable (AE) es un síndrome

FISIOPATOLOGÍA

clínico caracterizado por malestar en el pecho,

Como

mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que

se

mencionó

la

enfermedad

aterosclerótica es la causa más frecuente de

aparece con el ejercicio o estrés emocional y

obstrucción coronaria y es, por consiguiente,

remite con el descanso o con la administración

responsable de las diferentes manifestaciones de

de nitroglicerina. Con menos frecuencia, el

la isquemia miocárdica (angina de pecho, infarto

malestar puede aparecer en la zona epigástrica.

agudo del miocardio, muerte súbita). Sin

Habitualmente este término se confina a los

embargo,

casos en los que el síndrome es atribuido a

existen

otras

etiologías

no

arterioscleróticas que, aunque menos frecuentes,

isquemia miocárdica12.

deben ser reconocidas para el adecuado manejo

El Infarto Agudo al Miocardio (IM) es la

de los pacientes con síntomas isquémicos

necrosis de la fibra miocárdica que se produce

miocárdicos. Estas alteraciones pueden ser de

como consecuencia de la isquemia grave

dos tipos: estructurales (se encuentra alguna anormalidad anatómica en el origen o en el

mantenida en el tiempo por ausencia o disminución critica de riego coronario11. Este se

trayecto de las arterias coronarias) o funcionales

clasifica a su vez en SCA con elevación del ST

(no hay demostración alguna de alteración

(SCACEST), es la forma más grave de SCA y requiere monitorización electrocardiográfica

estructural en las arterias coronarias15. De forma casi invariable la enfermedad que

continua, y SCA sin elevación del ST (SCASEST),

subyace en los SCA es la formación de un

100

SÍNDROME CORONARIO AGUDO trombo sobre la rotura o la erosión de una placa

puro de las arterias coronarias sobre placa no

ateroesclerótica que produce una reducción

complicada o sin evidencia de lesiones16.

aguda al flujo coronario y de la oxigenación miocárdica. Más raramente se debe a espasmo

La génesis de la enfermedad ateroesclerótica

ateroesclerótica. Las placas responsables de SCA

es una respuesta inflamatoria de la pared

presentan alta actividad inflamatoria local,

vascular ante determinadas agresiones o estímulos nocivos. La hipertensión arterial

placas con fisuras o erosiones en su superficie, trombosis intracoronaria y vasoreactividad

(HTA), dislipidemia, diabetes mellitus, tabaco,

aumentada17.

obesidad, homocísteina o las infecciones actúan como

factores

proinflamatorios

de

riesgo

capaces

ó

de

La

estímulos lesionar

aterosclerosis

es

una

enfermedad

sistémica que comienza en la niñez, incluso en la

el

vida

prenatal.

La

primera

manifestación

funcionamiento de la pared vacular. Estos

funcional de alteración arterial es la disfunción

factores de riesgo clásicos (hipercolesterolemia,

endotelial y precede a la primera manifestación

diabetes,

tabaquismo,

anatómica de alteración arterial, que es la estría

sedentarismo, obesidad, etc.) y algunos de los

grasa18. La aparición generalizada de pequeñas

hipertensión

llamados

nuevos

arterial, factores

de

riesgo

placas ateromatosas, llamadas “vulnerables” por

(hiperhomocisteinemia, depresión, infecciones,

su aspecto histopatológico o de “alto riesgo” por

etc.) tienen todos el común denominador de provocar

una sobreproducción

de

sus implicaciones pronósticas, es la causa

especies

principal, junto con su posterior rotura, de los

reactivas de oxígeno que generan un estado de estrés oxidativo. El reclutamiento de células inflamatorias,

proliferación

de

eventos y las complicaciones en el territorio coronario18,19.

células

La

musculares lisas y la acumulación de colesterol determinan

el

crecimiento

de

la

aterotrombosis

caracterizada

placa

101

por

4

es

la

enfermedad

conceptos:

es

una

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA enfermedad

difusa,

las

lesiones

son

muy

colágeno. Estas placas “vulnerables” modifican

heterogéneas, es más importante la composición

el

de las lesiones que su severidad y, finalmente, es

paradigma y generan la necesidad de nuevos

una enfermedad multifactorial.

enfoques diagnósticos, ya que la mayoría de

Primer concepto: Es una enfermedad difusa.

concepto

tradicional

por

este

nuevo

Un subestudio del Framingham de 5.209

estas pequeñas placas inestables son difíciles de detectar o de reconocer mediante la angiografía

pacientes

convencional,

seguidos

durante

10

años

ha

considerada

anteriormente

el

demostrado que los que presentaban un IM

“patrón de referencia” por su sensibilidad

tenían un 33-% de posibilidades de presentar un

diagnóstica. En la actualidad se prefiere cambiar

Accidente

una

la denominación de placa “vulnerable” por la de

vasculopatía periférica en los próximos años. De

placa de “alto riesgo” para englobar, de este

igual modo, un tercio de los pacientes que

modo, a todas las lesiones que, sin las

presentaba

características

Vasculocerebral

un

manifestación

AVC

podría

(AVC)

como

padecer

o

primera

un

IM,

y

histológicas

de

las

placas

vulnerables, también son causantes de lesiones

19

en

viceversa .

los

territorios

carotideos

y

vasculares

periféricos.

Segundo concepto: La aterosclerosis es una enfermedad heterogénea o multiforme, ya que

Cuarto concepto: Se ha involucrado a más de

se pueden encontrar al mismo tiempo lesiones

270 factores reconocidos que participarían en la

arteriales en distintos estadios de evolución en

enfermedad aterosclerótica, entre ellos los factores de riesgo clásicos: hipercolesterolemia,

diferentes lechos

arteriales de

un mismo

hipertensión

20

sujeto .

tradicionales:

que según un metaanálisis21 con estudios

proteína

efectuados en pacientes que fallecieron por lesión causante del acontecimiento podía ser

como

clasificada como “vulnerable”21. Estas placas, que

inflamatoria

intensa,

una

especialmente

y

como

microalbuminuria, (proteína

amiloidea

C

sérica

los

factores

reactiva y

[PCR],

recuento

de

en mayor o menor grado a los cuadros

actividad en

infecciosos

(PAI-1, dímero D, factor de von Willebrand e hiperfibrinogenemia). Todos ellos contribuyen

por una cápsula delgada, y con abundante expresan

agentes

lipo-

glóbulos blancos) y factores protrombóticos

lipídico extracelular separado del lumen arterial

que

la

sustancia

estenosis < 50-%, tienen un gran contenido

T

Lp(a),

inflamatorios

generalmente son excéntricas y producen una

linfocitos

hiperhomocisteinemia,

Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, citomegalovirus y Bacteroides gingivalis, así

causa cardiovascular, en el 75-% de los casos la

monocitos/macrófagos

diabetes,

denominados nuevos factores de riesgo o no

composición que la severidad de las lesiones, ya

de

tabaquismo,

sedentarismo y herencia cardiovascular, y los

Tercer concepto: Es más importante la

infiltración

arterial,

isquémicos

su

agudos

y

generan

el

cuarto

concepto: la aterosclerosis es una enfermedad

hombro. Por el contrario, las placas fibrosas o “estables” son más concéntricas, con núcleos lipídicos intracelulares, sin signos de actividad inflamatoria y cubiertas por gruesas capas de

102

poligénica,

multifactorial,

inmunológica

21,23

.

inflamatoria

e

SÍNDROME CORONARIO AGUDO Las placas ateromatosas tienden a localizarse

aterosclerosis.

Además,

los

mediadores

en las bifurcaciones arteriales, y esta selectividad

derivados de las plaquetas, como la serotonina,

señala

inducen vasoconstricción en presencia de un

la

reológicas

importancia

de

del

sanguíneo

flujo

las

condiciones en

la

endotelio

activado,

y

la

respuesta

determinación del lugar donde se ubica la placa. Más aún, la expresión genética de las células

vasoconstrictora es magnificada por la liberación de endotelina 1, el más poderoso de

endoteliales es modulada por los cambios

los vasoconstrictores de la economía, cuya

agudos de las condiciones de flujo.

concentración se encuentra siempre elevada en

Un endotelio disfuncionante genera un entorno

proaterogénico

inflamación,

caracterizado

proliferación

y

el plasma de los pacientes ancianos con

por

aterosclerosis

estado

avanzada

y

en

las

lesiones

coronarias causantes.

protrombótico que favorecen la instalación de la

Mecanismos de homeostasis presentes en el endotelio normal y su alteración en la activación o disfunción endotelial13.

CAM: moléculas de adhesión celular; CML: células musculares lisas; ET-1: endotelina 1; FT: factor tisular; M-CSF: factor estimulante del macrófago; MCP-1: proteína quimiestática de monocitos 1; MMP: metaloproteinasas matriciales; NO: óxido nítrico; PAI-1: inhibidor 1 del t-PA; PGI2: prostaciclina; t-PA: activador tisular del plasminógeno; TxA2: tromboxano A2; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular.

La disfunción endotelial está involucrada en

CAM» e intercelular «I-CAM»), y sintetiza y

el reclutamiento de células inflamatorias dentro

libera

de la íntima arterial y la iniciación del proceso

quimiotácticas que contribuyen a la migración y

aterosclerótico, para lo cual el endotelio expresa moléculas de adhesión celular como selectinas

penetración de monocitos y linfocitos T en la pared arterial. Los monocitos instalados en el

(moléculas de adhesión vascular celular «V-

subendotelio se activan y transforman en

103

citocinas

inflamatorias

y

proteínas

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA macrófagos que retroalimentan la inflamación y

evolución pueden migrar hacia la progresión y

producen

continúan

consolidación de la placa de ateroma, y se

reclutando nuevos monocitos. Paralelamente, las

expresan clínicamente como una progresión del

células musculares lisas se modulan a secretoras

grado de angina. También pueden evolucionar

y generan colágeno y proteoglucanos que

hacia a la rotura o erosión, y producir un trombo parcial o total que desencadena un síndrome

quimiotactinas,

que

construirán la capa fibrosa24. Estas

placas,

que

isquémico agudo25.

histopatológicamente

corresponden a placas vulnerables, durante su

Este nuevo paradigma brindado por este

entidades con una alta mortalidad, que exigen

novel escenario nos lleva a la necesidad de

una alta sospecha clínica y un tratamiento

generar

terreno

precoz. Además, es importante recordar que

diagnóstico, donde probablemente la estrategia

aproximadamente la mitad de los pacientes que

de multibiomarcadores sea la más apropiada por

sufren un síndrome coronario agudo (SCA)

el amplio espectro de factores en juego, y nos

fallecen dentro de la primera hora desde su

conduzca a una nueva estrategia terapéutica con

comienzo, antes incluso de poder ser trasladados

el uso de terapia combinada y orientada según el

a un centro hospitalario. Todo esto pone de

sustrato fisiopatológico sugerido por dichos

manifiesto la gran importancia que tiene el

marcadores.

diagnóstico y tratamiento de estos pacientes en

un

nuevo

marco

en

el

los primeros escalones de la asistencia sanitaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El

dolor

torácico

tiene

una

duración

generalmente mayor de 30 minutos. Comienza

El dolor torácico es uno de los motivos de

gradualmente y alcanza su intensidad máxima

consulta más frecuentes en los servicios de

en un lapso de minutos antes de desaparecer (no

urgencias. Existen múltiples causas de dolor

es habitual en segundos), es característico que el

torácico, que van desde patologías leves hasta

paciente prefiera descansar, sentarse o dejar de

104

SÍNDROME CORONARIO AGUDO 

caminar. De intensidad variable, leve, moderado, intenso y muy intenso con sensación inminente

Diagnosticar en el menor tiempo posible (idealmente en menos de 10 minutos) el

de muerte. Con localización y propagación en

SCA con elevación del ST (SCACEST)

un 70-% zona retroesternal o máxima intensidad

para poner en marcha el protocolo de

en la espalda, propagado a fosa supraclavicular o al cuello (otalgias), maxilar inferior

revascularización urgente. 

retroesternal,

Detectar aquellas patologías no coronarias graves y potencialmente

apéndice xifoides, epigastrio, brazo izquierdo

mortales que cursan con dolor torácico

(borde cubital, dedos anular y meñique). De

como

carácter opresivo, constrictivo, compresivo, y

tromboembolismo

generalmente el paciente señala con la mano en

neumotórax.

(odontalgias),

zona

inferior



forma de garra sobre el medio del pecho (puño).

la

Reconocer

disección

los

aórtica,

pulmonar

pacientes

el

(TEP),

con

dolor

Otros como leñazo que impiden moverse ó

torácico sugestivo de SCA y ECG sin

respirar,

penetrante, punzante, o cuando es leve puede

elevación del ST o no diagnóstico, que deben ser remitidos a un servicio de

manifestarse como ardor (urente) y lo descarta

urgencias hospitalario.

u

dolor

de

herida

desgarrante,



el relato de un dolor punzante señalado con la punta del dedo. Por lo general dura entre 2 a 5

Identificar los pacientes con dolor torácico de origen no coronario ni datos

minutos (menos de 10 minutos). Si alcanza ó sobrepasa 30 minutos el grado de isquemia es

de

gravedad,

considerable se sospecha necrosis miocárdica,

ambulatorio.

y

que

pueden

ser

manejados con seguridad en el medio

presentando factores desencadenantes como:

ANAMNESIS

esfuerzos, emociones, frió, periodos digestivos, crisis taquicardicas e hipertensión, hipoxemia

El dolor de origen cardiaco es un diagnóstico

(hemorragias agudas), etc.; con equivalentes anginosos ansiedad

(concomitantes) o

angustia,

como

nauseas

y

clínico, y se define en función de unas las

eructos,

características específicas en cuanto al tipo del

vómito,

dolor, localización y factores desencadenantes y

odontalgias, odinofagias, disnea, y dolor en

atenuantes que debemos conocer, como se mencionó anteriormente. Así mismo, conocer

hombro (bursitis)26.

los Factores de riesgo cardiovascular ya que

DIAGNÓSTICO SEMIOLÓGICO

estos factores aumentan la probabilidad de

Cuando un paciente acude a un servicio de

cardiopatía isquémica: cardiopatía isquémica

urgencias por dolor torácico, existen unos

previa, historia familiar de cardiopatía precoz

objetivos que tenemos que cumplir con los tres

(varones < 55 años y mujeres < 65 años), edad,

elementos diagnósticos básicos de los que

sexo, diabetes, HTA, dislipidemia, tabaquismo

disponemos: anamnesis, exploración física y

y/o consumo de cocaína, enfermedad arterio-

electrocardiograma. Estos objetivos son:27.

esclerótica

en

otros

sedentarismo o estrés.

105

territorios,

obesidad,

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Indagar otras causas cardíacas que puedan

distensibilidad del ventrículo izquierdo en la fase

originar el SCA (ángor hemodinámico por

del llenado activo. 3er ruido: Se asocia a falla

taquiarritmia (por ejemplo fibrilación auricular

ventricular izquierda, con elevación de la

con

controlada),

presión de llenado ventricular. Su aparición en

valvulopatía significativa o pericarditis (fiebre, infección respiratoria o gastrointestinal previa,

la fase aguda del IAM es un signo de mal pronóstico. Frote pericárdico: presente 10---20-%

cambios posturales del dolor). Escrutar causas

de los pacientes con duración 48---72 horas

extracardíacas

pueden confundirse con soplo sistólico5,26.

frecuencia

precipitar

cardíaca

que

puedan

aparición

SCA:

o

La Clasificación Killip es una estratificación

infección, infl amación, fiebre y trastornos

para el IAM con elevación del ST en función de

metabólicos

la situación hemodinámica. Esta Clasificación de

o

de

exacerbar

anemia,

tiroideos)

la

no

endocrinos

(sobre

todo

26,28

.

Killip K describe:

EXAMEN FÍSICO El

paciente

se

presenta:

Ansioso,

encontrar:

En

los

pulso:

signos

vitales

taquifigmia,

Clase I: IAM no complicado con ICC.



Clase II: ICC moderada: Crepitantes basales y ritmo de galope por S3.



Clase III: ICC grave: Crepitantes hasta campos medios. EAP.



Clase IV: Shock Cardiogénico29,30.

con

sofocación, disnea, palidez cutánea, diaforesis, angustia.



podemos

bradifigmia,

parvus. Extrasístoles ventriculares prematuros 95-%.

ELECTROCARDIOGRAMA

Presión arterial: Normotensos, hipertensos o

El análisis del Electrocardiograma (ECG)

hipotensos; con pulso venoso yugular: Signo

convencional de 12 derivaciones, constituye

Kussmaul y frecuencia respiratoria que va desde

junto con la clínica, la base fundamental del

lo normal hasta patrones anormales, como respiración Cheynes Stokes que equivale a un Shock

cardiogenico.

Un

30---40-%

de

diagnóstico y decisiones terapéuticas claves en el infarto agudo de miocardio. El ECG de 12

los

derivaciones es sensible para detectar isquemia e

pacientes con IAM tienen signos leves de

infarto miocárdico pero a menudo no permite

congestión pulmonar5,26.

diferenciar la isquemia de la necrosis. El ECG

Palpación: Pulsaciones pre sistólicas, impulso

seriado permitiría evaluar la evolución de los

apical (aumentado o disminuido). Auscultación:

1er

y

2do

ruido

cambios, la ausencia de cambios ECG no es

están

evidencia para descartar IAM31.

disminuidos de intensidad por contractilidad

Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones

disminuida o inclusive inaudible en la fase aguda del IAM. El desdoblamiento del 1er y 2do

en los primeros 10 minutos o tan pronto sea la llegada del paciente. En caso de objetivarse

ruidos puede ser causado por bloqueos de la

elevación del segmento ST inferior se deben

conducción intraventricular5,26.

incluir las derivaciones derechas V3R---V4R

El 3er y 4to ruido que se originan en el VI se

(Simétrica a V3 y V4 pero en el lado derecho)

auscultan en la punta. 4to ruido: Su auscultación

para descartar IAM de ventrículo derecho y si

es frecuente y se asocia a disminución de la

106

SÍNDROME CORONARIO AGUDO existe descenso del ST en V1---V2, se deben

(excepto en AVR o V1 y a veces, dependiendo

incluir las derivaciones posteriores V7---V8 (A la

del eje, en D III-AVF).

altura de V4 en la línea axilar posterior y

Diagnóstico diferencial: Variantes de la

medioescapular respectivamente) para descartar

normalidad (niños, mujeres, raza negra), la

IAM posterior. Es necesario tener en cuenta que un ECG normal en reposo no excluye el

hipertrofia

diagnóstico si el paciente presenta o ha

Ondas Q patológicas (necrosis): Es un dato más

presentado síntomas sugestivos de isquemia Entre

los

tipos

de

de

ventrículo

izquierdo,

hipo-

potasemia y pericarditis en evolución.32-34

32,34

.

tardío y debe medir al menos 1/3 de la onda R de

alteraciones

esa derivación o 40 mseg de duración. El

electrocardiográficas que podemos encontrar

Diagnóstico diferencial: Ondas Q normales sin

tenemos:

estos criterios que pueden presentarse en D1,

Elevación del ST (lesión subepicárdica):

aVL, V5 y V6, variantes de la normalidad

Ascenso del ST con convexidad superior “en

(corazón horizontal (Q en III) y corazón vertical

lomo de delfín ó signo de la bandera”. La elevación del ST transitoria puede ser debida a la

(Q en aVL)), la hipertrofia de ventrículo izquierdo o el síndrome de preexcitación32,34.

existencia de una placa inestable o a un vasoespasmo coronario, lo que se denomina Angina de Prinzmetal (típicamente nocturna, en reposo, y en pacientes jóvenes)31,33.

Diagnóstico

diferencial:

Repolarización

precoz (variante de la normalidad), pericarditis aguda (elevación en todas las derivaciones salvo aVR, sin imagen especular y con descenso del segmento

PR),

aneurismas

ventriculares

FI: www.reeme.arizona.edu

(secundarios a IAM previo sobre todo anterior y

Si el medio hospitalario lo dispone podemos

septal), hiperpotasemia, hipotermia, elevación del ST en V1-V2 con Bloqueo de Rama Derecha

solicitar

del Haz Hiss, abuso de cocaína32,34.

miocárdico pues su elevación en plasma es útil

hipertrofia

Su presencia indica necrosis o daño miocárdico

Hiperventilación, de

aunque no necesariamente debidos a un SCA:

ventrículo

TEP,

izquierdo (descenso ST asimétrico), digital (descenso más redondeado), bloqueo de rama izquierda, hipopotasemia y trombo embolismo de

la

onda

T

miopericarditis,

(isquemia

tras

taquicardia

supra

marcadores

bioquímicos

siguiente)

pulmonar32,34. Inversión

daño

ECG. Su negatividad no excluye el diagnóstico.

o descendente. post-taquicardia,

de

aquellos que no esté claro tras la anamnesis y el

Infradesnivelación del ST en sentido horizontal

diferencial:

bioquímicos

para confirmar el diagnóstico de SCASEST en

Descenso de ST (lesión subendocárdica):

Diagnóstico

marcadores

o

episodios

ventriculares. son

(ver

de Los

cuadro

5,32

.

Troponina: Consta de tres subunidades T, I y

subepicárdica): Onda T negativa y simétrica

C. Regula la interacción actina-miosina. La

107

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA subunidad T fija el complemento de troponina a

intestino delgado, lengua, diafragma, útero y

la tropomiosina. La subunidad I se fija a la

próstata

actina e inhibe la interacción entre actina y

fondo)

miosina. Troponina T e I están en el músculo

deportistas

(corredores

de

.

Falsos

Positivos

megaloblástica,

es diferente5,32.

en:

hemolisis,

leucemia,

anemia

hepatopatía

y

congestión hepática, nefropatías, neoplasias,

Marcador

Elevación

Pico Máximo

Duración

Troponina

3 horas después de iniciado el dolor

6 a 36 horas

Puede persistir por 10 a 14 días

Aspartato Aminotransferasa (AST)

Se eleva de las 8 a 12 horas

18 a 36 horas

CPKT

6 horas

24 horas

CPKMB

Se eleva a las 3 a 6 horas

Mioglobina

en

LDH (Deshidrogenasa Láctica): Puede presentar

cardiaco y estriado, pero son codificados por genes diferentes y la secuencia de aminoácidos

LDH

y

5,32

Se eleva a las 24 a 48 horas de los síntomas 1a4 horas del inicio del dolor

24 horas

embolia pulmonar, miocarditis, miopatía de músculo estriado5,32. Mioglobina:

Se normaliza a los 8 o 14 días

6a7 horas

Se normaliza a las 24 horas

un

marcador

diagnóstico sensible y si excluimos a los politraumatizados, es también especifica, ya que está

Se normaliza en 3 a 4 días 3a4 días Se normaliza en 48 a 72 horas

3a6 días

Constituye

presente

estriado

en

el

músculo

cardiaco

y

5,32

.

ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS Las primeras horas son horas de oro35,40. Debemos tener los siguientes objetivos:

FI: Tratado de Cardiologia; Braunwald 7ma Ed 2005.

Aspartato Aminotransferasa (AST): Su elevación inespecífica, también aumenta en hepatopatías, congestión hepática, TEP, shock, inyecciones



Aliviar el dolor y la ansiedad.



Estabilidad hemodinámica.



Aumentar posible.



Disminuir la demanda miocárdica de oxígeno.



Evitar, detectar y tratar complicaciones eventualmente.



Mejorar el pronóstico.



Tratar las complicaciones: Arritmia severa, IC, trastorno de conducción.



Reducción de la tasa de eventos: Muerte, recurrencia del dolor y la necesidad de

flujo

coronario

lo

antes

las

revascularización urgente.

intramusculares5,32.

Por lo tanto al realizar la evaluación del

CK-MB: Se ve en infarto y se requiere un

paciente con SCA, en área de la emergencia

aumento por encima 9---10 U/L, para el

debemos

diagnóstico confiable, pero también se evidencia

realizar:

(Mientras

se

espera

la

ambulancia se aplicarán unas medidas genera-

en traumatismo o cirugía de los órganos como

108

SÍNDROME CORONARIO AGUDO 

les). 1. La vía aérea, respiración, circulación

las 24 horas Ácido acetilsalicílico (AAS).

(ABC). 2. Los

signos

vitales,

la

Administrar 300 mg de AAS oral sin

observación

cubierta entérica (de no ser alergico) +

general.

Carga de Clopidogrel: se recomienda

3. Presencia o ausencia de dilatación venosa

dosis de carga de al menos 300 mg,

yugular. 4. La auscultación pulmonar (Crepitantes). 5. La

auscultación

cardíaca

(Soplos

aunque preferiblemente 600 mg (en caso de realizar fibrinólisis, dosis de carga de

y

300 mg en pacientes < 75 años y 75 mg

Galope).

en > 75 años).

6. Presencia o ausencia de ictus.



7. Presencia o ausencia de pulsos.

U/Kg si se administran antagonistas de la

sistémica (frio, pálido, sudoroso).

Glico Proteina IIb/IIIa). Máximo 5.000 UI de HNF o heparina de bajo peso

TRATAMIENTO ÓPTIMO DE URGENCIAS

molecular (HBPM) Las dosis de HBPM

Alivio de Isquemia y calmar el dolor (Clase Ia)  Nitroglicerina (NTG)

usadas en los SCAT están ajustadas al

Sublingual (hasta 3 dosis), si no hay

administran subcutáneamente dos veces

hipotensión

cardiaca

al día, aunque es posible administrar un

normal. Si los síntomas persisten  NTG IV (bolo o infusión progresiva hasta 150

bolo IV inicial en pacientes de alto

mg/min) u Opiáceos (Clorhidrato de

SC o 60 mg SC Stat.

y

frecuencia

peso



Contraindicaciones: Presion arterial sistolica < 

ventriculo derecho y consumo de inhibidores de

e

hipoxemia,

100

mmHg.

Usar

horas.

el



objetivo de mantener saturación > 95-%. 

>

Metoprolol: dosis inicial 12,5 mg cada 24

estertores con

TAS

dosis inicial 3,125 mg cada 12 horas,

datos de ICC o si la saturación de O2 es < generalizados

Betabloqueantes: Si no existe contra-

preferentemente: Bisoprolol: dosis inicial 1,25---2,5 mg cada 12 horas, Carvedilol:

Suplemento de O2: Administrar a 2---3 l/min sólo si hay dificultad respiratoria, cianosis,

se

Administrar protector gástrico para disminuir el riesgo de hemorragias

la

Horas.

hay

normalmente

indicación y si mantiene la FC > 50 lpm y

la fosfodiesteras (sildenafil) en menos de 24

si

y

gastrointestinales.

90 mmHg, bradicardia, sospecha de IAM de

94-%,

corporal

riesgo. Enoxaparina: 1 mg x Kg de peso,

Morfina, dosis máxima 4---8 mg).



Anticoagulación: Administrar heparina no fraccionada: Bolo IV de 100 U/Kg. (60

8. Presencia o ausencia de hipoperfusión



Tratamiento Antiagregante: Todo paciente con SCA debe recibir antes de

Hipolipemiantes: Su inicio en urgencias es apropiado pero no necesario. Se

Monitorización del ECG y presencia de un desfibrilador cerca del paciente, dada

recomienda

terapia

intensiva

(Atorvastatina: 80mg, VO, Rosuvastatina:

la alta incidencia de arritmias malignas.

109

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 20 mg VO). Posteriormente la dosis se

3.

ajustará en función del nivel de LDLc (en pacientes con SCACEST el objetivo

4.

terapéutico es LDL < 70 mg/dL). 

Tratamiento antitrombótico: En pacientes no candidatos a terapia de

5.

Aspirina + Clopidogrel 75mg + Fondaparinux (bolo IV 2,5mg) o Enoxaparina (bolo IV 30 mg + 1 mg/Kg

6.

reperfusión:

7.

en forma SC, cada 12h, ajustando dosis según la edad y función renal) o

Heparina IV (iguales dosis).

8.

Si el paciente va a Angioplastia, agilizar lo

9.

máximo posible su traslado a hemodinámica. El paciente subirá acompañado de personal médico y de enfermería, con monitor desfibrilador y material para RCP avanzada. En pacientes con

10. 11. 12.

una presentación clínica de IAMCEST dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas, y con elevación persistente

del

segmento ST o bloqueo de rama nuevo, o

13. 14.

presuntamente nuevo, se debe realizar una reperfusión mecánica precoz o farmacológica lo

15.

antes posible de manos del cardiólogo39,40. Los tratamientos de los SCA están sujetos a

16.

actualizaciones, cuyas directrices son manejada por las diferentes asociaciones de cardiología a nivel mundial, entre ellas: Sociedad Europea de

17.

Cardiología, Asociación Americana del Corazón (AHA) y Colegio Americano del Corazón (ACC)

18.

entre otros.

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111

CAPÍTULO XIV

Insuficiencia cardiaca aguda Adalberto Soto Arrieta 

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA

con isquemia importante y disfunción isquémica.

INTRODUCCIÓN

Complicaciones mecánicas de un infarto de miocardio.

Los protocolos (Normas y procedimientos)

Infarto ventricular derecho.

están diseñados para ayudar a los médicos en el diagnóstico precoz, la estratificación de riesgo y el tratamiento inicial de las patologías en el



Crisis hipertensiva.



Arritmia Aguda: Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, fibrilación

paciente crítico, por lo que las recomendaciones

auricular o aleteo, otras taquicardias

deben ser de una naturaleza práctica ya que

supraventriculares.

están dirigidas fundamentalmente a la toma de



decisiones en forma precoz. Las normas y procedimientos, recomenlas difundidas tanto por la Sociedad Europea de Cardiología y Americana ESC/AHA del 2012 en relación a Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA). Los pacientes con ICA tienen un pronóstico desfavorable,

particularmente

la

elevada

en

mortalidad

es

pacientes

con

Insuficiencia valvular: Endocarditis, rotura de cuerdas, empeoramiento de insuficiencia valvular pre- existente.

daciones y evidencias científicas están referidas a

muy

Síndrome Coronario Agudo: Infarto de miocardio, angina inestable



Estenosis valvular aórtica severa.



Miocarditis grave aguda.



Taponamiento cardíaco.



Disección aórtica.



Miocardiopatía post parto.

FACTORES PRECIPITANTES NO CARDIOVASCULARES

Infarto Agudo de Miocardio (IAM) acompañado de IC grave la cual llega al 30-% a los 12 meses. En el Edema Agudo de Pulmón (EAP) la



mortalidad registrada es del 12-% en los

Falta de cumplimiento del tratamiento médico.

pacientes hospitalizados y del 40-% al cabo de un



Sobrecarga de volumen.

año.



Infecciones, neumonía o sepsis.



Daño cerebral grave.



Post operatorio cirugía mayor.



Reducción función renal.



Asma.



Adicción de drogas.

CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES 

Expresión de una Insuficiencia cardíaca crónica pre-existente: Miocardiopatía.

113

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

no

síntomas de ICA que son leves y no cumplen los

esteroideos, inhibidores de la COX2,

criterios de shock cardíogénico, edema de

Medicamentos:

Anti-inflamatorios

pulmón o crisis hipertensiva.

anorexígenos, antihistamínicos). 

Abuso de alcohol.



Feocromocitoma.



Síndromes de alto gasto: Sepsis.

2. ICA hipertensiva: Signos y síntomas se acompañan de presión arterial elevada y función ventricular izquierda relativamente preservada con tele de tórax compatible con EAP.

Crisis tirotóxica.



Anemia. Síndrome de cortocircuitos.

significativa, con crepitantes pulmonares y ortopnea y saturación de O2 normal,

DEFINICIÓN

esté por debajo del 90-% respirando el

Se define el Síndrome de Insuficiencia

aire ambiental, y antes de instaurar

Cardíaca Aguda como un cambio gradual o

tratamiento.

rápido en los síntomas y signos de IC con disfunción

diastólica

(DD)

y/o



disfunción

sistólica (DS) por ecocardiografía con previa de

una

terapia

urgente,

precarga,

presión

arterial media de más de 30 mmHg y diuresis baja (menor de 0,5 ml/Kg/h) o

existente. Los términos de ICA, ICAD y

ambas, con frecuencia cardíaca mayor de

exacerbación de la ICC crónica son utilizados

60 latidos/min. Con o sin evidencia de

con frecuencia para describir el síndrome.

congestión orgánica.

Además síntomas y signos de IC (en reposo o durante el ejercicio, falta de aliento. Además



taquicardia, taquipnea, derrame pleural y edema presión

la

mmHg o un descenso de la presión

una exacerbación de una enfermedad pre-

hepatomegalia,

de

arterial sistólica (PAS) menor de 90

puede

presentarse como una entidad nueva o como

periférico,

Shock cardiogénico: Hipoperfusión tisular inducida por IC después de corrección

lesión miocárdica o sin ella que provocan la necesidad

Edema de pulmón (corroborado por Rx de tórax), dificultad respiratoria

IC derecha: Síndrome de bajo gasto cardíaco (GC) con aumento de la presión venosa

venosa

yugular,

hepatomegalia

e

hipotensión.

central elevada) y evidencia objetiva de una



anormalidad estructural o funcional en reposo (Cardiomegalia, 3er ruido cardiaco, anormalidad

IC asociada con Síndrome Coronario Agudo (SCA): Evidencia clínica, biomarcadores y electrocardiograma.

en el ecocardiograma, concentración de péptidos



natriurétricos elevada).

Radiografía de Tórax: Cardiomegalia, congestión venosa pulmonar, edema intersticial y alveolar. 19-% de pacientes

PRESENTACIÓN

con IC puede no tener evidencia de congestión pulmonar en la tele de tórax.

1. ICAD de Novo: Como descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica, con signos y

114

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA 

Electrocardiograma: Permite determinar la frecuencia cardíaca, el ritmo, los

MONITOREO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

distintos trastornos de conducción, y la

Monitoreo no invasivo (Clase 1, nivel de

presencia de necrosis antigua o eventos

evidencia

agudos. 

de

IC,

tiene

potencial

pronóstico considerable aunque está por determinar su papel en la monitorización y evolución del tratamiento. disfunción

hipertrofia

diastólica,

ventricular

Presión Arterial: El Monitoreo de la presión arterial es crítico y aunque su medición se debiera realizar por catéter arterial de forma continua, su medición en el inicio del tratamiento debe medirse

y

de manera regular cada 5 minutos y si está indicado vasodilatadores, diuréticos

pulmonar, isquemia cardiaca aguda e

e inotrópicos colocar catéter arterial. La

isquemia crónica.

fiabilidad

Troponina y otros biomarcadores de daño miocárdico.

Permite evaluar la función ventricular izquierda y derecha.



Cinesia o disquinesia de las paredes del

no

evidencia C).

la pared ventricular con disfunción diastólica.



automáticas

FC muy elevadas (Clase I nivel de

Hipertrofia concéntrica del septum y de



Oximetría de Pulso.



Temperatura.



Frecuencia respiratoria.



Diuresis.



Electrolitos, creatinina, glicemia o marcadores de trastornos metabólicos.

Cardiopatía hipertensiva o hipertrofia dilatación

mediciones

invasivas de la PA, es adecuada en

VI.

excéntrica sistólica.

las

ausencia de vasoconstricción intensa o de





de

pletismográficas

Ecocardiografía en ICA:



y



valvulopatía cardíaca, tromboembolismo



clínicas

Monitoreo ECG continuo para ritmo, frecuencia cardiaca y ST-T.

sistólica,

izquierda

variables



Su elevación puede indicar la presencia de

incluye

paraclínicas.

Biomarcadores Tipo BNP o NT pro BNP. Péptidos natriurétricos: Útiles en el diagnóstico

C),

con

disfunción

TRATAMIENTO MÉDICO PARA ICA 

Fracción de eyección (FE); fracción de acortamiento (FA), gasto cardíaco (GC), índice cardiaco.

Oxigenoterapia para paciente con ICA relacionado con evento coronario agudo, la recomendación indica uso de oxígeno en el manejo inicial del cuadro para

En concordancia con las guías europeas y

aliviar síntomas relacionados con hipoxia

americanas de ICA, este método se considera

(Nivel de evidencia C) si se evidencia

una recomendación Clase 1, nivel de evidencia

hipoxemia

C.

115

con

PaO2

aire

al

aire

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ambiente menor de 55 mmHg o de

uno solo y a dosis alta.

saturación nocturna con SaO2, menor a

Beta Bloqueadores:

90-%. 

Están completamente contraindicados en ICA

Ventilación mecánica no invasiva (VM

congestiva con hipotensión (Clase II, nivel de

no I). La VMI se relaciona con mayor morbimortalidad; por lo que se usa en caso

necesario.

VM

sin

evidencia A). En IAM ya estabilizados después de ICA congestiva y luego del 4to día de suspendido soporte inotrópico y/o vasopresor),

tubo

endotraqueal. Como medida de primera

Clase II (Killip y Kimbol) (Clase I nivel de

línea en el manejo del edema pulmonar

evidencia A).

cardiogénico (EPC) (Clase I nivel de

Los usados son los beta bloqueadores de

evidencia A). Para ventilar en EPC se

tercera generación y comenzar a dosis baja y

prefieren las máscaras faciales (boca y

aumentar poco a poco y de manera progresiva

nariz) o las máscaras faciales totales

cada una a dos semanas.

(incluyendo mejillas y frente) en lugar

Los usados son:

de máscaras nasales, pues estas requieren



dejar la boca cerrada lo cual es muy

mg/día.

difícil en pacientes con disnea severa



(Clase 1, nivel de evidencia C).



TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO



Diuréticos:

La

el Ca microsomal, produciendo vasodilatación liso

vascular;

por

dosis

de

los

que

pacientes

vienen

en

tomando

IC beta

bloqueadores de 3er generación, no debería disminuirse ni suspenderse excepto: Shock

+

músculo

Carvedilol: Inicio 3,12 mg c/12 horas. Metroprolol succinato: 2,5 mg x día. Nebibolol: 2,5/día a 10 mg/día.

descompensada

Furosemida: Inhibe la bomba Na-K-ATPasa y del

Bisoprolol: Inicio 1,25 mg/día hasta 10

efecto

vasodilatador hay mejoría de los síntomas antes

cardiogénico

o

falla

severa

de

perfusión

de que aparezca la diuresis.

sistémica y si se requiere soporte inotrópico usar uno que no actúe a través de receptores beta.

Dosis Inicial: 20 a 40 mg EV, la dosis total debe ser menor de 100 mg en las primeras seis

Ejemplo:

horas y no mayor de 240 mg durante las

Inovasodilatadores: Levosimendán (Clase IIa,

primeras veinticuatro horas.

Nivel de evidencia B). Si hay que suspenderlos,

Se debe monitorear el balance hidroelectrolítico. Se indica en pacientes con

se reinician al compensar hemodinámicamente

ICA con aparición de EAP y/o sobrecarga de

evidencia A)

al paciente como ya explicado (Clase I nivel de

volumen (Clase 1, nivel de evidencia B).

Vasodilatadores:

Combinación con otros diuréticos:

Hidroclorotiazida:

25

mg

VO;

Nitroprusiato: Disminuye la presión de

estas

llenado

combinaciones a dosis baja pueden ser más

ventricular

por

reducción

de

la

postcarga derecha e izquierda; disminuye el tono

efectivas y de menos efectos colaterales que usar

venoso y aumenta su capacitancia y mejora las

116

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA presiones diastólica y ventriculares. También

No tiene tolerancia, no es pro-arrítmico y

disminuye PAS y las presiones auriculares y por

produce menos hipotensión que los otros

último eleva el gasto cardiaco (GC) sin

vasodilatadores.

aumentar la frecuencia cardiaca (FC). Puede aumentar los efectos hemodinámicos de la



dobutamina. Se sintetiza a cianuro en sangre y

Capilar Pulmonar, PVC, RVS y PR con

metabolizado a tiocianato en hígado. 

aumento

Dosis inicial; 01 - 02 mcg/Kg/min aunque

 que

se

en

la

pared

vascular

y

lleva

causa

Pacientes con IC descompensada en ausencia de hipotensión: Nitroglicerina, beneficiosos. En caso de hipotensión

a

suspender.

vasodilatación. Acción inmediata y cesa al parar

(CLASE

IIa,

nivel

de

evidencia B).

infusión. 

cardíaco,

nitroprusiato y neseritide pueden ser

biotransforma a óxido nítrico el cual activa el GMPc

gasto

Recomendaciones:

tiocianato. Molécula

del

hipotensión similar a la nitroglicerina.

es dosis respuesta, efecto secundario hipotensión, intoxicación por cianuro y

Nitroglicerina:

Dosis: 0,1 a 0,3 mcg/Kg/min. Efectos hemodinámicos disminución de la PR

Dosis inicial: Es de 0,3 mcg/Kg/min y se incrementa cada 3 a 5 min hasta un



Reiniciar una vez resuelta la hipotensión (Nivel de evidencia C).



Se recomienda nitroglicerina o nitroprusiato con diuréticos para alivio

máximo de 5mcg/Kg/min.

rápido de EP e hipertensión severa (Clase

Disminuye las presiones de PVI y VD, las RS

IIa, nivel de evidencia C).

y RP la insuficiencia mitral y la presión arterial



(PA) en menos intensidad que el nitroprusiato. Efectos Secundarios: Hipotensión, cefalea (20-

Nitroprusiato para evaluar la reversibilidad de la HP en candidatos a trasplante pulmonar (Clase IIa, nivel de

%) y mareo. Pacientes con IC congestiva pueden

evidencia B).

tener resistencia a los nitratos por incremento de



catecolaminas o de sodio, 20-% de tolerancia

Neseritide en ICA por DVS quienes van a revascularización miocárdica con o sin

después de 24 a 48 horas de uso.

reemplazo de volumen. (Clase IIb, nivel

Neseritide: 1,5 mg/5 ml (Natrecor). Péptidos

de evidencia B).

segregados en el miocardio ventricular bajo el



estímulo de sobrecarga de presión y volumen de

Se prefiere iniciar con nitroglicerina al menos que el paciente esté hipotenso, en cuyo caso se inicia con nitroprusiato.

un ventrículo. Se genera en casi su totalidad en el miocardio ventricular, está aumentado en la

Neseritide se reserva para los que no

IC izquierda, derecha o biventricular. Con

responden

potente acción natriurétrica y vasodilatador arterial-venoso por ser antagonistas de sistema

a

los

otros

dos

vasodilatadores. 

renina-angiotensina-aldosterona y bloqueador simpático; es vasodilatador coronario.

117

Los pacientes con IC asociada con isquemia miocárdica, ideales para

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA



nitroglicerina. El flujo coronario se

obtiene después de una administración adecuada

mantiene si no hay disminución de la

de líquidos. A pesar de ello el rendimiento

presión diastólica.

cardíaco estará reducido. El índice sistólico se

Pacientes con IC asociada a insuficiencia mitral son ideales a nitroglicerina y

encuentra reducido. El IC. (GC/ASC = superficie corporal) se mantiene debido a la FC.

nitroprusiato.

Asegurar

volumen

Tratamiento: Debido a la complejidad de las variables

intravascular adecuado para evitar hipotensión. Pacientes con estenosis

clínicas en el paciente séptico, la medición del

aórtica son más propensos a hipotensión. 

GC,

Levosimendán

(Clase IIa, nivel de evidencia B), efecto a través de la

Uso

requieren

de

catecolaminas

de

rescate:

Norepinefrina: Dosis 0,01 a 0,03 µg/Kg/min,

cuando se usa a dosis altas. Mantiene su bloqueo

RVP,

Norepinefrina y Adrenalina.

(Vasodilatación) inhibe la fosfodiesterasa de

RVS,

Inotrópicos:

canales de potasio K+ sensible al ATP

pesar

IC,

métodos y procedimientos ya enumerados.

calcio (Inotropismo), y activación de los

a

FA,

interpretarse en el momento clínico por los

sensibilización de la Troponina C al

efecto

FE,

beta.

un máximo de 0,1 tiene mayor efecto alfa1.

Indicación en IC descompensada con

Adrenalina: Estimula receptores alfa y beta a

bajo gasto Cardíaco (GC).

dosis promedio. Estimula receptores beta2 a dosis baja y produce vasodilatación. Dosis: 0,1 a

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN SEPSIS

0,5 mcg/Kg/min aumenta IC, índice trabajo sistólico del VI.

La sepsis es una respuesta inflamatoria

Dobutamina: Dosis: 2 a 15 ug/Kg/min. Efecto

sistémica a la infección que puede comprometer

inotrópico y un estímulo betal, a dosis baja beta2

el sistema cardiovascular produciendo shock

y

séptico. Una de las manifestaciones de la disfunción

cardiovascular

miocárdica.

La

disfunción

es

la

vasodilatación,

aumenta

IC,

combinado con aumento del volumen sistólico

depresión

miocárdica

produce

(VS) y (FE).

que

Dopamina: A dosis 0,5 a 2 ug/Kg/min, efecto

acompaña a la sepsis severa y al shock séptico se

dopaminérgico sobre vasos mesentéricos y renal.

presenta entre 40-% y 50-% de los casos y se

Dosis: 3 a 7 ug/Kg/min, efecto inotrópico

caracteriza por disminución de la fracción de

positivo, efecto sobre beta1. Dosis: 70 ug/Kg/min

eyección (FE) y dilatación ventricular, se inicia en el primero y tercer día de la sepsis y puede

efecto

de

vasoconstricción

estimulando

persistir por 10 días o más, hasta la recuperación

receptores alfa1 vascular periférico. Se ha

o la muerte.

comprobado que por encima de 6 ug/Kg/min aumenta la presión arterial pulmonar, por lo

Hallazgo Clínico: Sepsis

estado

híperdinámico

con

que debe tenerse presente esta característica.

gasto

cardíaco elevado y RVS disminuida, que se

118

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Isoproterenol: Agonista adrenérgico beta1.

ANTICOAGULACIÓN EN ICA

Dosis: 0,01 a 0,1 ug/Kg/min, inotrópico potente. En paciente con shock séptico e IC bajo menor

1.

sin disminuir la presión arterial. Si con estas catecolaminas, todavía el GC, la no

se

ha

corregido

indicamos



un 

implican dos acciones:

Enoxaparina: 40 mg/SC/día o deltaparina

Fondaparina: 2,5 mg (Clase I, nivel de evidencia A).





Sensibiliza la Troponina C al Ca+ y



Aumenta la conductancia del potasio (K+) a nivel del músculo liso vascular

Heparina no fraccionada: 5000 U/12 horas (Clase I, nivel evidencia A).

2.

En paciente en ICA que además tienen SCA,

periférico produciendo vasodilatación.

sin elevación del segmento ST-T indicada

(Clase 1, nivel de evidencia II). Dosis:

anticoagulación parenteral de acuerdo con

Bolo 2 ug/Kg/ seguido de infusión

guías publicadas en base a evidencia.

continua de 0,01 ug/Kg/min, hasta 0,03



ug/Kg/min.



dobutamina y norepinefrina es una combinación

Fondaparina: (Clase I, nivel de evidencia B).

muy efectiva para mejorar la insuficiencia

Los pacientes con ICA asociada a SCA con

cardiaca, la presión arterial y la perfusión

elevación del segmento ST-T, anticoagulación

mesentérica.

parenteral en relaciona guías 

Balón de contra pulsación intra-aórtico:

fondaparinox o heparina no fraccionada,

para trasplante cardíaco (Clase I, nivel de

respectivamente).

evidencia B).



Asistencia ventricular: Shock refractario, causa reversible (Clase IIIa, nivel de nivel

No reperfundidos sin contraindicación a la anticoagulación (Clase IIa, nivel de evidencia B o C).

evidencia B). IIa,

Pacientes reperfundidos (Fibrinolítico o angioplastia primaria) Clase I, nivel de evidencia A, B o C para enoxaparina,

Shock de causa reversible a pacientes

(Clase

en base a

evidencia.

INDICACIONES MÁS FRECUENTES DE ASISTENCIA VENTRICULAR EN ICA

IC refractaria evidencia B).

Enoxaparina o heparina no fraccionada: (Clase I, nivel de evidencia A).

La combinación de los agonistas adrenérgicos



médica

A).

agente, costoso, en cuyo mecanismo de acción se



enfermedad

5000 U/SC/día (Clase I, nivel de evidencia

vasodilatador: Levosimendán, es un nuevo



con

grave se recomienda trombo profilaxis sub cutánea.

de 2 l/min. Aumenta (IC), volumen sistólico (VS)

IC

Hospitalizados



de

Pacientes

con

ICA

asociada

a

FA

moderada a alto riesgo de cardio-embolia (Sin válvula mecánica) o FA con válvula

119

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA mecánica, está indicada. (Clase I, nivel de

BIBLIOGRAFÍA

evidencia A). 

También

se

benefician

de

1.

anti-

coagulación los pacientes con fracción de

2.

eyección menor del 20-%, disfunción sistólica ventricular y trombo pediculado

3.

en ventrículo izquierdo o ventrículo derecho con enoxaparína o heparina no

4.

fraccionada, seguida por warfarina para uso crónico ambulatorio.

120

Guías de la ACC/AHA y Sociedad Europea (SEC) 2012. Guías de la ACC/AHA 2009. Circulación 2009, 120:2271-2306. Guías Sociedad Colombiana de Cardiología 2011 por Cindy. Vol 18 suplemento 2 Febrero 2011. Expectativas por los nuevos agentes para el tratamiento de la ICA. Nov 2010. American Journal Cardiology.

CAPÍTULO XV

Diabetes mellitus tipo 2 Alexis D. Fuenmayor Boscán 

INTRODUCCIÓN 

insulinodependiente representó el 4,99-% del total con 7.139 muertes.

Según la OMS el incremento del número de pacientes con diabetes mellitus pasará



de 171 millones en el 2002 a 366 Un incremento del 150-% en los países en desarrollo.



Morbilidad: Una pierna amputada cada 30 segundos en alguna parte del mundo,



En el Estado Zulia representó para el mismo año 26.146 consultas (0,54-% del total de consultas).

diabéticos.



representó

consultas realizadas y

17 veces más frecuentes que en no 

En cuanto a morbilidad

123.413 consultas en el año 2011, representando el 0,48-% del total de

millones en el 2030. 

La mortalidad por diabetes mellitus no

DEFINICIÓN

Primera causa de ceguera en menores de 50 años y de nuevos casos de

El término Diabetes Mellitus (DM) se utiliza

hemodiálisis en el mundo.

para nombrar diferentes síndromes en los que

Mortalidad: Una persona fallecida cada 10 segundos, la mayoría por enfermedad

carbohidratos, produciéndose hiperglucemia.

existe una alteración en el metabolismo de los En la actualidad los valores normales de

cardiovascular. 

El 66-% de los fallecidos son menores de 45 años.



La mayoría de los pacientes diabéticos en USA (36-% con HbA1c <-7-%) y Europa (31-%

con

HbA1c

<-6,5-%)

referencia se encuentran entre 70---100 mg/dL. Se asocia a un déficit relativo o absoluto de insulina, junto a distintos grados de resistencia periférica a la acción de la insulina.

tienen

FISIOPATOLOGÍA

inadecuado control glucémico.

Susceptibilidad

EPIDEMIOLOGÍA 

La diabetes mellitus es un problema de salud pública mundial.



Representó la cuarta causa de muerte en Venezuela para el año 2011, con 9.854

Genética

 Obesidad, Estilo de Vida  Resistencia

Deficiencia

Insulina

Insulina



muertes (6,89-%) del total por todas las causas.

121

Diabetes Tipo 2



ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Resistencia a la insulina: 

1. Glucemia al azar

mg/dL

presencia

Es la reducción de la respuesta biológica a la insulina.

inexplicada). 2. Glucemia en ayunas (durante 8 horas) >-



Es un factor predictivo de la diabetes tipo 2.

126 mg/dL. 3. Glucemia >-200 mg/dL a las 2 horas tras



Se asocia frecuentemente a obesidad.

la Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) con



Está relacionada con la enfermedad cardiovascular.

75 grs.



Duplica el riesgo de eventos cardiacos.



Se encuentra presente en más del 80-%

%. Las opciones 2, 3 y 4 requieren una segunda determinación

Es la capacidad reducida de las células , de secretar insulina en respuesta a la





Retinopatía.



Neuropatía.



Daño a la célula .



Insulinoresistencia muscular y hepática.



Enfermedad cardiovascular.

Paciente con niveles de glucemia en Asociación Americana de diabetes (ADA); y entre 110---125 mg/dL para la Organización

Mundial

de

la

Salud

(OMS).

diabetes: 

Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140---199 mg/dL.

ayunas entre 100---125 mg/dL, según la

Es la responsable de las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la Nefropatía.

ayunas,

c. Glucemia Basal Alterada (GBA):

Glucotoxicidad:



en

b. Intolerancia a la Glucosa (ITG):

hiperglucemia.



glucemia

glicosilada.

Deficiencia de insulina:



de

sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina

en los individuos con diabetes tipo 2.

El segundo factor etiopatogénico de la diabetes tipo 2.

diabetes

4. Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 6,5-

Es responsable de la mitad de los IAM,



de

(poliuria, polidipsia o pérdida de peso

de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. 

síntomas

en

Es uno de los factores etiopatgénicos de la diabetes mellitus tipo 2.



de

>-200

d. Riesgo elevado de desarrollar diabetes: 

Pacientes con HbA1c entre 5,7---6,4-%.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA a. Diabetes mellitus tipo 1 (destrucción de las células

,

generalmente

deficiencia insulínica):

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS a. El diagnóstico de DM se basa en uno o más de los siguientes criterios:

122



Autoinmune.



Idiopática.

seguido

de

DIABETES MELLITUS TIPO 2 b.

Diabetes

mellitus

tipo

2

(varía

desde

CRITERIOS DE PESQUISA

resistencia insulínica con relativa deficiencia de

Determinación de la glucemia plasmática en

insulina hasta un defecto en la secreción con

ayunas:

resistencia insulínica).

a. Cada 3 años en mayores de 45 años.

c. Otros tipos específicos:

b. Anualmente, y a cualquier edad, en

Defectos genéticos de la función de las

población de riesgo de diabetes, personas con un

células  (MODY).

IMC >-25 Kg/m



Defectos genéticos en la acción de la insulina.

siguientes:



Enfermedades del páncreas exocrino.



Endocrinopatías (acromegalia, síndrome



de

Cushing,

mocitoma,

glucagonoma,

hipertiroidismo,

2

feocro-

nicotínico,

glucocorticoides,

interferón, otros). 

Infecciones (rubeola megalovirus, otras).



Formas poco comunes de diabetes autoinmune (síndrome de Staffman,

congénita,

cito-

otros).

Lawrence

Moon

síndrome

Bield,

de

diabetes



Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c >-5,7.



Etnias de alto riesgo.



Sedentarismo.



Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.



Dislipidemia (HDL-C < 35 mg/dL y/o TG



Hipertensión arterial (HTA).



Síndrome de ovario acantosis nigricans.

Criterio

Turner, Wolfram, ataxia de Friedreich, Huntington,

personales

poliquístico

CRITERIOS DE CONTROL EN DM

Otros síndromes genéticos asociados a diabetes (síndrome de Down, Klinefelter, de

Antecedentes

> 250 mg/dL).

anticuerpos antireceptor de insulina,

corea



Kg de peso al nacer).

hormona tiroidea, diazóxido, agonistas adrenérgicos, tiazidas, difenilhidantoína,



Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado). gestacional y/o fetos macrosómicos (>-4

Inducida por fármacos o productos químicos (vancomicina, pentamidina, ácido



somatos-

tatinoma, aldosteronoma, otros). 

y al menos uno de los

de

HbA1c

miotonía

Glucemia basal y

distrófica, porfiria, síndrome de Prader-

preprandial

Willi, otros). d. Diabetes mellitus gestacional. e. Alteración de la glucemia basal.

<7% 70 - 130 mg/dL < 180 mg/dL

Colesterol total

< 185 mg/dL

LDL-Colesterol

< 100 mg/dL

Triglicéridos

123

Control

Glucemia postprandial

HDL-Colesterol

f. Tolerancia anormal a la glucosa.

Objetivo de

> 40 H, > 45 M mg/dL < 150 mg/dL

o

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Tensión arterial

< 140/80 mmHg

Índice de masa corporal

< 25 Kg/m

Consumo de tabaco

No

Biguanidas: 

Mejoran el metabolismo de la glucosa al estimular la glucólisis

TRATAMIENTO

anaerobia, disminuyen la resistencia

a. No farmacológico:

neoglucogénesis hepática.

periférica a la insulina e inhiben la 

Modificaciones del estilo de vida: 

Dieta (en sobrepeso u obesidad, debe lograrse perder del 5 al 10-% del peso

Fármacos: Metformina. Ha demostrado la reducción de la mortalidad.

Algoritmo de tratamiento:

corporal). 

Modificaciones del Estilo de Vida (MEV)*  HbA1c  6,5-%

Ejercicio (realizar al menos 30 minutos al día de actividad física moderada).

1

MEV + Metformina HbA1c  6,5-% 

b. Farmacológico. Dieta/ Ejercicio

Monotera- Combina- Oral +/pia Oral ción Oral Insulina

2

MEV + Metformina + Sulfonilúrea o IDPP4 o Pioglitazona HbA1c  7,5-% 

Insulina

3

MEV + Insulina basal + Metformina +/Sulfonilúrea HbA1c  7,5-%  MEV + Múltiples dosis de Insulina + Metformina

Terapia Combinada Inicial

ANTIDIABÉTICOS ORALES 

*Pacientes sintomáticos, con pérdida de peso y/o cetonuria deben insulinizarse inicialmente. 1 Considerar sulfonilúrea o sitagliptina si la metformina no se tolera o está contraindicada. 2 Preferible pioglitazona o IDPP4 si hay problema potencial de hipoglucemia por sulfonilúreas. 3 Insulina basal: NPH nocturna o prolongada a cualquier hora.

Se utilizan por vía oral en los casos de diabetes tipo 2 que no pueden controlarse únicamente con la dieta.



En ningún caso sustituyen a la insulina.



No están indicados en la diabetes tipo 1

Efectos adversos:

o insulinodependiente. Grupos terapéuticos: 

Biguanidas.



Sulfonilúreas.



Meglitinidas.



Tiazolindindionas.



Inhibidores de la -glucosidasa.



Inhibidores de la DPP 4.



Análogos del GLP-1.



Acidosis láctica (puede llegar a ser grave).



Hipoglucemia (rara en monoterapia).



Diarrea (30-%).



Intolerancia

digestiva

y

sabor

metálico; náuseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida del apetito. Dosis: 

124

Metformina: 850 - 2.550 mg/día.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 

Sulfonilúreas: 

Son derivados de las Sulfamidas.



Estimulan las células  de los islotes pancreáticos para que secreten más

Efectos adversos:

insulina. 

Fármacos: Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida y la Glimepirida.



Hipoglucemia.



Reacciones de hipersensibilidad.



Alteraciones hepáticas (raras).



No usar durante el embarazo y la

Efectos adversos:

lactancia.



Reacciones alérgicas cutáneas.



Intolerancia digestiva.



Hipoglucemia (rara, pero grave y persistente).

Dosis:



Aumento de peso.



Los alimentos absorción.



No deben asociarse al alcohol (hipoglucemia, cuadro parecido al disulfiram:

interfieren

náuseas,



su

  

Estimulan las células  del páncreas para que produzcan más insulina.



Parecen disminuir las hiperglucemias post-prandiales.



Fármacos: Repaglinida, Nateglinida.

Fármacos:

la

resistencia

a

la

Troglitazona

y Rosiglitazona (retiradas por producir

Pioglitazona. Tiene pocos efectos secundarios

y

no

produce

hipoglucemia. 

Retención de líquidos (anemia por dilución).



Puede combinarse con biguanidas o sulfonilureas.

Dosis:

Meglitinidas:







Glibenclamida: 2,5 a 15 mg/día. Gliclazida: 30 a 120 mg/día. Glipizida: 2,5 a 15 mg/día. Glimepirida: 1 a 6 mg/día.

Su mecanismo de acción es similar a las sulfonilureas.

Disminuyen insulina.

Efectos adversos:

No deben usarse durante el embarazo y la lactancia.





toxicidad hepática). Pioglitazona.

palpitaciones,

Dosis: 

Nateglinida: 180 a 540 mg/día.

Tiazolidindionas:

sofoco). 

Se administran antes de las tres comidas principales.



Pioglitazona: 15---30 mg/día.

Inhibidores de la -glucosidasa: 

Las células de la mucosa intestinal contienen la enzima -glucosidasa, que

desdobla

los

disacáridos

y

polisacáridos de la dieta, permitiendo la absorción de los monosacáridos.

125

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 



Inhiben parcialmente esta enzima, lo que lentifica el desdoblamiento de los disacáridos

y polisacáridos,

Fármacos: Vildagliptina, Sitagliptina, Saxagliptina.

retra-

sando la absorción de monosacáridos (glucosa). 

Disminuyen los picos de glucemia postprandiales, lo que mejora el control de la diabetes.



Fármacos: Miglitol, Acarbosa.



Se consideran auxiliares de la dieta en el tratamiento de la diabetes tipo 2.



Se pueden combinar con sulfonilureas o con la insulina.

las

Otros efectos: 

Efectos adversos: 

Meteorismo, abdominal.

diarrea

y

dolor

Acarbosa:

75 Habitualmente:

a 300 mg/día. 100 mg con

tubo

péptidos

gastrointestinal con

secreción

de

peso corporal del vaciamiento

Disminuyen el apetito.

Sitagliptina: 100 mg/día. Vildagliptina: 100 mg/día. Saxagliptina: 5 mg/día.

glucagon): 

Un Péptido Parecido al Glucagón-1 Ambos

la

Análogos del GLP-1 (péptido parecido al

Péptido Insulinotrópico dependiente

secreción

Exenatida: 10-20 g.

INSULINA péptidos de

estimulan

insulina

de

la

Indicaciones:

forma

dependiente de la glucosa. 

Regulan el (disminución



(GLP-1). 





de

de Glucosa (GIP). 

Disminuyen glucagón.



hormonas llamados “Incretinas” (antes “Secretinas”), son: 

masa

Dosis:

secreta

características





Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4: El

la

gástrico).

desayuno, almuerzo y cena.



aumentar

pancreática de células .

Dosis: 

Parecen

Pacientes diabéticos tipo 2:

Regulan los niveles de glucemia,



principalmente por medio de la Insulina.

Hemoglobinas glicosiladas >-7,5-% con antidiabéticos orales a dosis plena.

126

DIABETES MELLITUS TIPO 2 

Hiperglucemias pensadas.



Enfermedades intercurrentes: Infarto

agudas

descom-

agudo del miocardio, cirugías, sepsis, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, insuficiencia renal. 

Embarazo.



Cetonuria intensa.



Pérdida de peso no explicada por dieta.

Insulinización:

Pacientes diabéticos tipo 1: Diabéticas

Una dosis de insulina:

embarazadas

o

diabetes



gestacional.

tipo 2 que no se controlan con antidiabéticos orales.

Presentaciones de insulina: 



Viales: 100 UI/ml. 1 Unidad de insulina equivale a 0,035 mg. En la

cualquier hora.

Viales: 10 ml. 

Plumas desechables o no. 3 ml de Insulina. 100 UI/ml.



Cartuchos de insulina: 1,5 ml. Uso en



También puede calcularse a una dosis de 0,2 UI/Kg/día.



Aumentar paulatinamente la dosis hasta conseguir un buen control (glucemia en ayunas < de 130 mg/dL)

las bombas portátiles de insulina. Zonas de inyección:

a razón de 2 UI cada 3 días.



Las figuras muestran las zonas de aplicación de insulina recomendadas.



Debe procurarse rotar en aplicación el sitio de inyección.



Utilice la técnica recomendada.

de



Determinar HbA1c a los 3 meses, si es <-de 7,5-% se mantendrá el tratamiento,

cada

si

es

mayor

inicial

tratamiento con múltiples dosis de insulina.

aplicación

Múltiples dosis de insulina:

Conserve la insulina en refrigeración



(2 a 8 C). No la congele. 

Agregar a los antidiabéticos 10 UI de insulina intermedia antes de acostarse o de insulina prolongada a

práctica se usan solo las Unidades.



Indicada para pacientes diabéticos

Pacientes

diabéticos

tipo

2

con

metformina y una dosis de insulina con HbA1c >-7,5-% o glucemias post-

Las plumas de aplicación pueden conservarse a temperatura ambiente

prandiales elevadas.

hasta por 4 semanas en temperaturas menores a 30 C.

127

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 





Pacientes con debut de diabetes tipo 1, diabetes gestacional, diabéticos tipo 2 con descompensaciones agudas, pérdida de

de comidas irregulares o predomino de

peso, embarazo o cetonuria intensa.

hiperglucemias postprandiales. 

Paciente diabético tipo 2 en tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina.

Se

mantendrá

el 

Metformina/IDPP4. Paciente aumento de peso o hipoglucemias.



Metformina/Sulfonilúrea + Pioglitazona o IDPP4. Pacientes que no aceptan

insulina rápida (4 UI) antes de las comidas cuando la glucemia capilar posprandial sea > de 180 mg/dL a las 2 horas. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y



metformina. En este caso se puede:



Insulina/Metformina. Buena indicación en pacientes no controlados con antidiabéticos orales.

anterior.



b. Añadir una segunda dosis de insulina

Insulina/Pioglitazona.

Pacientes

con

sobre-peso u obesidad que no toleran

intermedia antes del desayuno si la

metformina o está contraindicada.

glucemia antes de la cena es mayor de



130 mg/dl (60-% de la dosis antes del desayuno y 40-% antes de la cena).

Insulina/Glinida. Puede resultar útil en pacientes con glucemias postprandiales elevadas.

Pacientes no tratados previamente con insulina. Comenzar con 0,2---0,3

BIBLIOGRAFÍA

UI/Kg/día de insulina en una sola dosis a

1.

cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60-% antes del desayuno y 40-% antes de la cena). Al tener un buen control de glucemias

2.

preprandiales se añadirá insulina rápida

3.

o mezcla. Puede añadirse metformina.

TRATAMIENTO COMBINADO Metformina/Sulfonilúrea. de elección cuando

Metformina/Exenatida. Pacientes obesos. IMC > 35 Kg/m2.

prolongada y continuar como en el caso



con

insulinización.

a. Cambiar la insulina intermedia por



Metformina/Pioglitazona. Esta combinación es sinérgica. Es útil en pacientes con sobrepeso u obesidad.

tratamiento añadiendo una dosis de



Metformina/Glinida. Alternativa a la anterior. Excelente en ancianos, horarios

Tratamiento fracasa la

4.

monoterapia.

128

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34 (suppl 1):S11-S61. Cano-Pérez JF, Franch J, Mata M. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria. 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2004. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD,Gregg EW, Ford ES, Geiss LS, Bainbridge KE, Fradkin JE. Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in 1988–2006. Diabetes Care 2010;33:562–568. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del

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6.

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CAPÍTULO XVI

Hipoglucemia Victoria Stepenka b. Hipoglucemia Postprandial:

DEFINICIÓN Reducción

en

el

nivel

de

la

glucosa

sanguínea capaz de inducir síntomas; debido a la estimulación del sistema nervioso autónomo o a la disfunción del sistema nervioso central.



Postcirugía gástrica.



Hipoglucemia reactiva.



Disfunción hepática difusa por ingestión de hipoglicina.



Defectos infrecuentes enzimáticos en niños.

CLASIFICACIÓN

c. Hipoglucemia Inducida:

a. Hipoglucemia de Ayuno:



Alteraciones Endocrinas: 

Exceso de insulina o factores insulinalike.



Insulinoma.



Tumores extrapancreáticos.



Anticuerpos insulina.



Anticuerpos antiidiotípicos anticuerpos antiinsulina.



Defecto

de

contra

el

hormonas

receptor frente

diabéticos). 

Hipopituitarismo.



Enfermedad de Addison.

Facticia: Inducida por alcohol o por otros fármacos (salicilatos, pentamidina, beta bloqueantes, etc).

de

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

a

a. Hipoglucemia Leve:

contrarregu-

Clínica:

ladoras. 

Secundaria a insulina o uso de fármacos tipo sulfonilúreas (en pacientes

Palpitaciones, taquicardia, temblor, sudoración, mareo, hambre, visión borrosa, dificultad de concentración

Alteraciones Sistémicas:

Afectación de Capacidad: No

interfiere



Necrosis hepática aguda.



Toxinas.

autotratamiento.



Hepatitis viral.



Shock séptico.

Tratamiento:



Insuficiencia cardiaca congestiva.



Defectos de sustratos gluconeogénesis.



Insuficiencia renal crónica.



Malnutrición grave.

para



la

capacidad

de

10---15 gramos de hidratos de carbono (HC)

la

con

de

absorción

rápida

que

se

repetirán cada 10 minutos hasta lograr la corrección de la hipoglucemia y la desaparición de los síntomas.

131

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Posteriormente HC de absorción lenta para restaurar los depósitos de

DIAGNÓSTICO

glucógeno hepático.



b. Hipoglucemia Moderada:

hipoglucemia:

Clínica:

1. Documentar un valor subnormal de

Afectación neurológica con afectación de la

glucosa sanguínea por exámenes de

función motora, confusión o trastornos de

laboratorio (< 50 mg/dL).

conducta.

2. Síntomas

Afectación de Capacidad:

nivel de glucosa retorna a su valor normal.

15---20 gramos de hidratos de carbono de absorción rápida cada 5---10 minutos



hasta resolución.

Extraer siempre que sea posible, una muestra de sangre antes de administrar

Posteriormente hidratos de carbono de absorción lenta para evitar recurrencias.

hipoglucemia.

glucosa intravenosa para documentar la 

c. Hipoglucemia Grave:

crítica

relevante

(insu-

ficiencia hepática, renal o cardíaca, sepsis

Aparición de coma, convulsiones o trastorno

o inanición), cirugía gástrica previa asociada a hipoglucemia postprandial,

neurológico severo. Afectación de Capacidad:

síntomas

Precisa la intervención de otra persona o la

que

sugieren

déficit

de

hormona de crecimiento (GH) o cortisol

participación sanitaria para su tratamiento.

y características clínicas de tumores de células no beta.

Tratamiento:



Precisa la administración de Glucagón vía subcutánea o intramuscular: 1 ó 2

En ausencia de datos clínicos orientativos se debe considerar como causa a descartar errores en la medicación,

mg. 

Evaluar antecedentes de ingesta de fármacos (antidiabéticos o alcohol), enfermedad

Clínica:



con

3. Reversión de los síntomas cuando el

Tratamiento:



compatibles

hipoglucemia.

Mantiene capacidad para autotratamiento.



Se usa la tríada de Whipple para establecer el diagnóstico de

hiperinsulinismo endógeno o uso facticio

Glucosmón vía intravenosa al 33---50-%, seguido de perfusión de solución

o malicioso de sulfonilúreas o insulina.

glucosada al 10-%.

132

HIPOGLUCEMIA ESQUEMAS TERAPÉUTICOS 1. Abordaje General

Nota: Los casos severos ameritan hospitalización. Se debe considerar Vía Venosa Central cuando: 

Pacientes que necesiten Dextrosa al 50-%.



Accesos venosos periféricos difíciles.



Pacientes que ameriten monitoreo hemodinámico estricto (Insuficiencia cardiaca congestiva, ERC, etc).



Pacientes con criterios de hospitalización en UCI.

133

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 2. Diabéticos en Tratamiento: Paciente Consciente (Hipoglucemia Leve---Moderada) 

Todo aquel que no requiera ayuda de otra persona para su atención.



En cualquier caso, valorar la posible causa de hipoglucemia (omisión de alguna comida, procesos intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).

134

HIPOGLUCEMIA 3. Diabéticos en Tratamiento: Paciente Inconsciente (Coma Hipoglucémico)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a. Síntomas Adrenérgicos: 

Ansiedad.



Pánico.



Estados confusionales agudos.



Hipertiroidismo.



Feocromocitoma.



Taquiarritmias.

Cefaleas: Migraña.



Enfermedad cerebro-vascular: Accidente isquémico transitorio.



Neuropatía autonómica.



Isquemia silente.



Síncope vasovagal.



Demencias.

BIBLIOGRAFÍA 1.

b. Síntomas Neuroglucopénicos: 



Epilepsia.

135

American Diabetes Association: Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2005;28:1245-1249.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 2. 3.

Whipple AO: The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int. Chir 3: 237:276,1938. American Diabetes Association: Worgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2011;Vol.34 S(1).

4. 5.

136

Wiley Blackwell. Diabetes 2010. Hypoglycemia. In Diabetes Care. 2010; Vol. 33 No. 6.

CAPÍTULO XVII

Estado hiperosmolar hiperglucémico Claritza León Rincón para

DEFINICIÓN El

Estado

Hiperosmolar

su

diagnóstico.

hiperglucemia,

Hiperglucémico

Se

caracteriza

hiperosmolaridad

y

por des-

hidratación sin cetoacidosis significativa. En la

(EHH) no cetósico es una de las alteraciones

siguiente tabla, se presentan las características

metabólicas agudas y más graves de la diabetes

más importantes y sus diferencias con la

al igual que la cetoacidosis, entre ambas se

cetoacidosis diabética.

presentan diferencias importantes a considerar

Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperosmolar Hiperglucémico Estado

Cetoacidosis

Cetoacidosis

Cetoacidosis

diabética leve

diabética moderada

diabética severa

> 250 mg/dL

> 250 mg/dL

> 250 mg/dL

> 600 mg/dL

13,9 mmol/L

13,9 mmol/L

13,9 mmol/L

33,3 mmol/L

7,25 - 7,30

7,00 a 7,24

< 7,00

> 7,34

Bicarbonato

15 - 18 mEq/L

10 - 15 mEq/L

< 10 mEq/L

> 18 mEq/L

sérico

15 - 18 mmol/L

10 - 15 mmol/L

< 10 mol/L

> 18 mmol/L

Positivas

Positivas

Positivas

Escasas

Variable

Variable

Variable

> 320 mOsm/Kg

> 10

> 12

> 12

Variable

Alerta o

Estupor o

Somnolencia,

somnolencia

coma

estupor o coma

Parámetro

Glucosa en plasma pH arterial

Cetonas en plasma y orina Osmolaridad sérica efectiva Brecha aniónica Estado mental

Alerta

hiperosmolar hiperglucémico

FISIPATOLOGÍA

su reducción circulante efectiva desencadena la

En la fisiopatología, la deficiencia de insulina no es tan severa como en la cetoacidosis

como el glucagón, catecolaminas, cortisol y

respuesta

de

hormonas

contra-reguladoras,

hormona de crecimiento. El papel del riñón es

diabética para conducir a la formación de

fundamental pero su función es insuficiente

cuerpos cetónicos y se ha demostrado como los

para reducir el nivel de glucosa sérica incrementando la osmolaridad con un volumen

niveles en la vena porta son más elevados; pero

137

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA sanguíneo disminuido al perder un volumen

c. Calcular brecha aniónica (Anión GAP):

excesivo por túbulos renales con la consecuente

Na – (Cl + HCO3).

deshidratación severa.

Fluidoterapia endovenosa:

TRATAMIENTO 



Determinar el factor desencadenante (Infección, terapia inadecuada,

hiponatrémicos

Evaluación paraclínica diagnóstica: Gasometría arterial, hematología com-

gelatinas o soluciones con albúmina para la rehidratación del paciente.

pleta, química sanguínea, electrolitos



séricos, examen de orina, Rx de tórax, ECG.

comorbilidades

asociadas (ICC o enfermedad renal), generalmente

aso-

Hospitalización según la severidad en emergencia, sala de shock o UCI.



Monitoreo estricto de signos vitales, balance hídrico y frecuencia cardíaca.



Asegurar un acceso venoso periférico del mayor calibre posible o vía venosa

trata

de

una

como tal. 

En la crisis hiperglucémica no cetósica la rehidratación requiere alrededor de 10 litros, administrando 250 ml en la 1ra hora y luego mantener en infusión de 125 a 250 ml/hora.



central (acceso subclavio o yugular) en caso que no pueda obtenerse una vía

Adicionar soluciones con dextrosa (dextrosa al 5-% + hipotónica al 0,45-% o dextrosal al 0,45-%) una vez que se

periférica o de ameritar control estricto

obtenga una glicemia sérica menor de

de la volemia (pacientes con nefropatías

300 mg/dL, esto con el fin de mantener

o cardiopatías).

las glicemias basales entre 150 y 200

Calcular: a. Osmolaridad

se

deshidratación severa y debe tratarse

ciadas y estado hemodinámico. 

La restitución hídrica debe calcularse según el estado de deshidratación, la edad del paciente y las comorbilidades

al paciente según la del proceso, factor

desencadenante,

solución

No se recomienda la administración de solución de Hartman, almidones,

drogas).

Estratificar severidad

con

hipernatrémicos o eunatrémicos.

infarto de miocardio y los fármacos o



y

hipotónica al 0,45-% en caso de pacientes

suspensión del tratamiento, pancreatitis,



Iniciar con solución salina o fisiológica 0,9-% en caso de pacientes

mg/dL. sérica

efectiva



+

(2Na -+

Glicemia/18).

Reposición de potasio por vía endovenosa cuando se reportan < 5,2 mEq/L o cuando existan

b. Sodio sérico corregido (por cada 100 mg

cambios

electrocardiográficos

sugerentes y más agresivamente cuando la hipocalemia sea menor de < 3,3

que aumenta sobre la basal, desciende 1,6 mEq de Sodio).

mEq/L).

138

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO Nivel de Potasio

En

Recomendación

< 3,3 mEq/L

insulinoterapia

es

mEq/hora hasta que el nivel

obtenerse la euglicemia con la restitución

sea > 3,3 mEq/L

hídrica adecuada, si no se logra disminuir la glicemia 50---70 mg en la 1ra hora con fluidoterapia, iniciar insulina a 0,1 UI/Kg/hora.

IV para mantener potasio

Para evitar complicaciones osmolares o de

sérico en 4,5 mEq/L

hipoglucemia

No administrar suplemento

se

recomienda

disminuir

la

concentración de glucosa con un máximo de 50--

de potasio. Revisar nivel cada

70 mg/dL/h y continuar de esa manera hasta

2 horas.

lograr normalizar la glucemia.



Medir glicemia capilar horaria.



Medir glicemia sérica, electrolitos y gasometría (venosa o arterial) cada 2 - 4

debe administrarse si el pH es menor de 6,9 o si

horas según la severidad del cuadro.

hiperkalemia, se indica Bicarbonato de sodio 100

Administración de Bicarbonato de Sodio: Sólo se

evidencian

arritmias

cardiacas

por

mmol pasar EV lento en 2 horas.

Tratamiento Específico:

Se considera que la crisis hiperglicémica se encuentra resuelta:

Administración de Insulina: Se utiliza insulina de acción rápida, insulina cristalina vía endovenosa, en bolo inicial de 0,1

En EHH cuando la osmolaridad vuelve a la normalidad (menos de 300 mOsm/Kg y el

UI/Kg (hasta máximo 10 UI), seguido de 0,1

paciente recupera su estado de consciencia.

UI/Kg/hora hasta lograr una glicemia sérica

Una vez que se consideran criterios de

menor de 250 mg/dL, luego se disminuye la

resolución, se indica al paciente que puede

dosis a 0,02---0,05 UI/Kg cada 1 a 2 horas según la

la

controvertida, ya que se plantea que puede

cada litro de líquido por vía

> 5,0 mEq/L

EHH,

Administrar potasio 20---30

20---30 mEq de potasio en 3,3 a 5,0 mEq/L

el

de

ingerir alimentos y debe cambiarse a esquema

En caso de contar con bomba de infusión de

dos horas antes de descontinuar la infusión

glicemia

para

disminuir

el

riesgo

de insulina subcutánea, la cual se debe iniciar

hipoglicemias.

endovenosa. Se inicia con insulinas de acción

insulina debe prepararse con: Solución salina al

intermedia (NPH) 0,5---0,8 UI/Kg, divididos en

0,9-% 100 ml + 100 UI de insulina regular o cristalina

para

tener

una

solución

dos

con

dosis.

Se

recomienda

un

esquema

combinado con insulina de acción rápida para

concentración de 1 UI de insulina en 1 ml o bien

logra un óptimo control metabólico, observación durante aproximadamente 4---6 horas, controles

250 UI/250 ml de solución salina al 0,9-%. La administración de insulina no debe iniciarse hasta corregir hipovolemia y confirmar

de glicemia, hospitalización.

un potasio sérico mayor a 3,5 mEq/L. En caso de no evidenciarse descenso del 10-%

INSULINA REGULAR

de la glicemia en la primera hora aumentar la

Aspectos farmacológicos:

dosis de insulina a 0,14 UI/Kg/hora.

Presentación: 100 U/ml (Insulina humana).

139

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Dosis de carga: 

0,1 - 0,4 U/Kg.



Inicio de efecto: 0,5 - 1 hora.



Pico: 2 - 4 horas.



Duración: 5 - 7 horas.

pacientes críticos.

BIBLIOGRAFÍA 1.

Dosis de mantenimiento: 0,1 U/Kg/hora o 5 - 10 U/hora. Preparación: 100 U/250 ml de solución salina 0,45-%.

2.

Concentración final: 0,4 U/ml. Monitoreo: Glicemia cada hora durante la

3.

cetoacidosis, luego cuando la glucemia alcance valor de 200 - 250 mg/dL cada 4 horas. Comentarios: 

4.

En cetoacidosis diabética la meta terapéutica es la orina libre de cetonas y descenso de la glucemia a razón de 80 -

5.

100 mg/dL/h. 

En hiperkalemia administrar gluconato de calcio y bicarbonato de sodio primero y luego solución de dextrosa 50-% a 0,5 -

6.

1 ml/Kg e insulina 1 U por cada 4 - 5 gr de dextrosa administrada. 

Mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dL parece mejorar el pronóstico de

Puede ser utilizada en la toxicidad por betabloqueantes y bloqueantes de canales de calcio.

140

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management of hyperglycemic crises inpatients with diabetes. Diabetes Care. Jan 2011;24(1):131-53. Nugent BW. Hyperosmolar hyperglycemic state. Emerg Med Clin North Am. Aug 2010;23(3):629-48, vii. Trence DL, Hirsch IB. Hyperglycemic crises in diabetes mellitus type 2. EndocrinolMetabClin North Am. Dec 2010;30(4):817-31. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensusstatement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. Dec 2012;29(12):2739-48. MacIsaac RJ, Lee LY, McNeil KJ, Tsalamandris C, Jerums G. Influence of age on the presentation and outcome of acidotic and hyperosmolar diabetic emergencies. Intern Med J. Aug 2012;32(8):379-85. Trujillo, Máximo H, Fragachán, Carlos. Drogas por infusión intravenosa y antídotos farmacológicos en medicina crítica. Editorial Ateproca C.A. 2006, Caracas, Venezuela.

CAPÍTULO XVIII

Cefaleas

Noris M. Acosta Morán Clasificación de las Cefaleas Internacional Headache Society (IHS), 1988

DEFINICIÓN Se define a la Cefalea como toda sensación

Cefaleas Primarias 1. Migraña: 1.1. Migraña sin aura. 1.2. Migraña con aura. 1.3. Otros tipos de migraña. 2. Cefaleas de tipo tensional. 3. Cefalea agrupada “cluster” y otras cefaleas trigeminales autonómicas. 4. Otras cefaleas primarias. Clasificación de las Cefaleas

dolorosa que se localiza entre la región orbitaria y la suboccipital, quedando por lo tanto excluidas

las

mandibular

algias y

de

cervical

la

zona baja,

maxilar, afectadas

frecuentemente por irradiaciones dolorosas y neuralgias cervicofaciales. La cefalea es un síntoma muy común en todas

las

edades,

siendo

las

causas

más

Cefaleas Secundarias 1. Cefalea asociada con traumatismo craneal o cervical. 2. Cefalea asociada con trastornos vasculares cervicales o craneales. 3. Cefaleas asociadas con trastornos intracraneales no vasculares. 4. Cefaleas asociadas con el uso de “sustancias” o su supresión. 5. Cefaleas atribuidas a infecciones. 6. Cefaleas atribuidas a trastornos de la homeostasis. 7. Cefaleas o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales. 8. Cefalea atribuida a trastornos psiquiátricos. 9. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial. 10. Cefalea no clasificable.

frecuentes la cefalea tensional y la migraña. Ambas son benignas, sin embargo, en ocasiones, son muy e inhiben, interrumpen e impiden las actividades cotidianas y el ritmo del sueño. La cefalea precisa en ocasiones un estudio urgente cuando se acompaña de debilidad o de signos de focalización neurológica, requiriendo por lo tanto un examen físico completo. En un año se calcula que el 75-% de los adultos experimentará al menos, un episodio de cefalea. De ellos sólo un 5-% consulta al médico. De los pacientes que consultan al médico por cefalea, sólo el 1-% presenta una patología intracraneal seria, siendo notorio, dentro de este último grupo, que solamente el 33-% tienen cefalea como único síntoma.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CLASIFICACIÓN

1. Migraña:

La clasificación de las cefaleas es larga y

Los términos “migraña común” y “migraña

compleja, un resumen puede observarse en el

clásica” han sido objeto de confusiones, por lo

siguiente cuadro:

141

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA tanto, dichos términos se han sustituidos por los

1. Localización unilateral.

de “migraña sin aura” y “migraña con aura”.

2. Calidad pulsátil.

El

síntomas

3. Intensidad moderada o grave (inhibe o

neurológicos focales que pueden encontrarse al inicio o pueden acompañar a un cuadro agudo

impide las actividades diarias). 4. Se agrava al subir escaleras o con

de

aura

migraña.

es

el

Los

conjunto

síntomas

de

premonitorios

actividades físicas de rutina similares.

aparecen algunas horas previas, o bien uno o dos

D. Durante el ataque de cefalea, ha de haber al

días antes del episodio (con o sin aura).

menos uno de los siguientes síntomas:

Generalmente, consisten en hiperactividad,

1. Náuseas, vómitos o ambos.

hipoactividad, depresión, capricho por comidas

2. Fotofobia y fonofobia.

especiales, bostezos repetidos y síntomas atípicos

E. Se ha de cumplir al menos una de las

similares, en ocasiones se visualizan luces, halos

siguientes características:

de colores, escotomas, etc.

1. La historia clínica y las exploraciones

En los adultos, la prevalencia aproximada de

física y neurológica no sugieren ninguno

migraña es del 18-% en las mujeres y del 6-% en

de los trastornos enumerados en los

los hombres, con una prevalencia máxima entre

grupos de cefalea secundaria.

los 25 y 55 años de edad. El 20-% de los adultos migrañosos inició sus síntomas en la infancia.

2. La historia, las exploraciones física y neurológica o ambas sugieren este trastorno, pero queda descartado por

Descripción: Trastorno con cefalea recurrente idiopática

investigaciones apropiadas. 3. Este trastorno está presente, pero los

que se manifiesta en ataques, cuya duración

ataques

oscila entre 4 y 72 horas. Son características

aparecen

por

con dicho trastorno.



Localización unilateral.



Calidad pulsátil.



Intensidad moderada o grave.



Empeoramiento con la actividad física diaria. Asociación fotofobia.

migraña

primera vez en íntima relación temporal

típicas de la cefalea:



de

a

náuseas,

Migraña con aura:

fonofobia

Descripción: Trastorno manifiesta

recurrente por

idiopático

ataques

con

que

se

síntomas

neurológicos inequívocamente localizables en la

y

corteza cerebral o en el tronco cerebral, que, por lo general, se desarrollan gradualmente durante

Criterios diagnósticos:

5---20 minutos, con una duración media inferior

A. Por lo menos haber presentado 5 episodios

a 60 minutos. La cefalea, náuseas y fotofobia se

que cumplen los criterios B-D.

presentan, habitualmente, tras los síntomas

B. Ataques de cefalea cuya duración varía entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratadas sin éxito).

neurológicos del aura, inmediatamente después de un intervalo libre inferior a una hora. La

C. La cefalea ha de tener al menos dos de las

cefalea suele durar entre 4---72 horas, pero

siguientes características:

puede no presentarse en absoluto.

142

CEFALEAS Criterios diagnósticos:

no se detectan diferencias en la prevalencia según el sexo. Puede ser episódica o crónica

A. Por lo menos haber presentado dos ataques

(está presente por más de 15 días por mes en los

que cumplan el criterio B.

últimos 6 meses). La prevalencia de cefalea tensional episódica

B. El aura ha de cumplir por lo menos tres de las siguientes características:

en un año en los hombres es de alrededor del 40-

1. Uno o más síntomas completamente reversibles de aura que indiquen

% y ligeramente mayor en las mujeres. El pico de prevalencia ocurre entre los 30 y 39 años en

disfunción cortical cerebral focal, de

ambos sexos (43-% en hombres y 47-% en

tronco cerebral o ambas.

mujeres aproximadamente).

2. Por lo menos un síntoma de aura se

Términos utilizados previamente: Cefalea de

desarrolla gradualmente durante más de

tensión,

4 minutos, o aparecen dos o más

por contractura muscular,

cefalea psicomiógena, cefalea por estrés, cefalea

síntomas sucesivamente.

ordinaria, cefalea esencial, cefalea idiopática y

3. Ningún síntoma de aura supera los 60

cefalea psicógena.

minutos. Si se presenta más de un síntoma de aura, la duración aceptada se

Descripción:

ha de aumentar proporcionalmente.

Se trata de episodios recurrentes de cefaleas

4. La cefalea sigue al aura con un intervalo

que duran entre varios minutos y varios días.

libre de menos de 60 minutos. (Puede empezar antes o a la vez que el aura). C. Por

cefalea

El dolor tiene típicamente una cualidad opresiva o apretada de intensidad leve o

lo menos una de las siguientes

moderada, localización bilateral y no empeora

características:

con las actividades físicas rutinarias. No hay

1. La historia y las exploraciones física y

náuseas, pero puede existir fotofobia o fonofobia.

neurológica no sugieren ninguno de los

Criterios diagnósticos:

trastornos enumerados en los grupos de

A. Haber presentado al menos 10 episodios de

cefalea secundaria.

cefalea previos que cumplan los criterios BD

2. La historia y las exploraciones física y este

enumerados abajo. Número de días con este tipo

trastorno, pero queda descartado por

de cefalea inferior a 180 al año (menos de

investigaciones apropiadas.

15/mes).

neurológica

o

ambas

sugieren

B. La cefalea se prolonga entre 30 minutos y 7

3. Este trastorno está presente, pero los ataques de migraña no aparecen por

días.

primera vez en íntima relación temporal con el trastorno.

C. Ha de tener al menos dos de las siguientes características de dolor: 1. Calidad

2. Cefalea de tipo tensional:

opresora

o

sensación

de

apretamiento (no pulsátil).

La cefalea de tipo tensional es la cefalea más

2. Intensidad leve o moderada (puede

frecuente. Puede comenzar a cualquier edad y

inhibir, pero no impedir las actividades).

143

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 3.

Localización bilateral.

Descripción:

4. No se agrava al subir escaleras o

Cursa con ataques de dolor estrictamente

practicar actividades físicas rutinarias.

unilateral, intenso, orbitario, supraorbitario o

D. Ha de cumplir las siguientes características: 1. No hay náuseas ni vómitos (puede

sobre región temporal, o sobre todas esas regiones, que duran de 15 a 180 minutos y que

aparecer anorexia).

se presentan de una vez cada dos días, hasta 8

2. No existe fotofobia ni fonofobia, o bien

veces al día. Los ataques van acompañados de

sólo una de las dos.

uno o más de los siguientes hechos: inyección

E. Ha de darse al menos una de las siguientes

conjuntival,

características:

rinorrea, sudoración frontal y facial, miosis,

1. La historia y las exploraciones físicas y

ptosis,

lagrimeo,

edema

congestión

palpebral.

Los

nasal,

ataques

se

neurológica no sugieren ninguno de los

presentan en series que duran semanas o meses

trastornos enumerados en los grupos de

(periodos llamados acúmulos), separados por

cefalea secundaria.

periodos

remisión

que

habitualmente

se

2. La historia, las exploraciones física y

prolongan durante meses o años. Alrededor de

neurológica, o ambas, sugieren este

un 10% de pacientes tienen síntomas de manera

trastorno, pero queda descartado por investigaciones apropiadas.

crónica, sin periodos libres de dolor. Criterios diagnósticos:

3. Está presente este trastorno, pero la cefalea de tensión no aparece por

A. Haber presentado al menos cinco ataques que

primera vez en íntima relación con dicho

cumplen los criterios B-D.

trastorno.

B. Ataques de dolor intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario o sobre la región temporal, o

3. Cefalea en acúmulos (Cluster):

sobre

El nombre de esta cefalea proviene del

todas

esas

zonas,

que

duran,

sin

tratamiento, de 15 a 180 minutos.

término inglés cluster que, en español, significa

C. La cefalea se acompaña de al menos de uno

racimo. Se denomina de esta forma porque el

de los siguientes signos que han de aparecer en

cuadro se presenta en forma de ataques

el mismo lado del dolor:

periódicos (en racimo) de cefalea muy intensa,

1. Inyección conjuntival.

asociada a síntomas neurológicos autonómicos

2. Lagrimeo.

ipsilaterales.

3. Congestión nasal.

Términos prosopalgia

utilizados

previamente:

de

neuralgia

Bing,

Eritro-

ciliar

4. Rinorrea.

o

5. Sudoración en la frente y en la cara.

migrañosa (Harris), eritromelalgia de la cabeza,

6. Miosis.

cefalea

7. Ptosis.

de

Horton,

cefalalgia

histamínica,

neuralgia petrosal (Gardner), neuralgia esfenopalatina de Vidian y Sluder, hemicránea

8. Edema palpebral. D. Frecuencia de los ataques: Desde 1, en días

periódica neuralgiforme.

alternos, hasta 8 por día.

144

CEFALEAS E. Por lo menos ha de cumplir una de las

3.

siguientes características:

concretas:

1. La historia, la exploración física, y la exploración neurológica, no es sugestiva de que exista uno de los trastornos listados

en

los

grupos

de

cefalea

secundaria. 2. La historia o la exploración física o la exploración neurológica o todo ello son sugestivos de tal trastorno, pero es descartado

por

investigaciones

apro-

piadas. 3. Tal trastorno está presente pero la primera vez en íntima relación temporal

1. Cefalea aguda localizada:

Post-punción lumbar.



Por nitritos.



Por glutamato monosódico (síndrome del restaurant chino).



Tras la ingestión de bebidas frías.



Cefalea de las alturas.



Post-ingesta alcohólica.



Cefalea de la tos.



Cefalea del ejercicio.



Cefalea del coito.

Secundarias a intracraneales: Hidrocefalia.



Seudotumor cerebral.

DIAGNÓSTICO

coroiditis. Glaucoma agudo y neuritis

Anamnesis:

óptica.



De causa odontológica: Absceso apical, tercer molar incluido.

2. Cefalea aguda generalizada: 

Síndrome meníngeo.



Hemorragia subaracnoidea.



Síndrome de hipertensión endocraneana: Hematoma subdural, hemorragia intraventricular,

procesos

expansivos

intracraneales, abscesos cerebrales. Crisis hipertensiva: hipertensiva.

procesos Tumor,



De causa oftalmológica: Queratitis por herpes, uveítis, iritis, iridociclitis y

De causa otorrinolaringológica: Otitis, mastoiditis, sinusitis.

situaciones

expansivos absceso,

hematoma subdural, etc.

CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA



con





con dicho trastorno.



relacionadas

4. Cefalea crónica progresiva:

cefalea en acúmulos no ocurre por



Cefaleas

Encefalopatía

145



Edad de comienzo.



Sexo.



Tiempo de evolución.



Instauración: Súbita o insidiosa.



Frecuencia: Diaria, semanal, mensual.



Localización del dolor: Hemicraneal, generalizado, localizado.



Calidad del dolor: Pulsátil, constrictivo, urente, lancinante, sordo, etc.



Duración: Segundos, minutos, horas, días, semanas, meses.



Intensidad: No incapacitante, incapacitante.



Distribución horaria: A una hora fija, matutina, vespertina, nocturna.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Pródromos: disfasias, etc.



Síntomas

Fotopsias,



parestesias,

concomitantes:

Náuseas,

Cefalea en la Hemorragia Subaracnoidea

vómitos, fotofobia, fonofobia, etc. 



Frecuentemente desencadenada por un esfuerzo físico.  De inicio brusco, repentina.  Cefalea generalizada, muy intensa, acompañada de vómitos.  Puede iniciarse con pérdida transitoria de la conciencia o crisis convulsiva. Examen físico:  Signos meníngeos, pueden tardar en aparecer (6 a 12 horas).  Puede haber alteración del nivel de conciencia, desde agitación, somnolencia y coma profundo.  Signos de focalidad neurológica, generalmente son tardíos. Diagnóstico:  TAC de cráneo (puede ser diagnóstica).  Punción lumbar.

Factores precipitantes o agravantes: Ejercicio, estrés, alimentos, cambios posturales, etc.



Factores que mejoran el dolor: Sueño, analgésicos, etc.



Historia familiar de cefalea.



Antecedentes familiares y personales de interés: Hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos,

neoplasias,

Anomalías en la exploración de las arterias epicraneales.

medicación

vasodilatadora. Examen Físico: Debe realizarse siempre un examen físico completo que nos permitirá descartar causas secundarias de cefalea. Presencia de fiebre, petequias, HTA, anemia, adenopatías, dolor a la palpación o a la percusión de los senos paranasales, insuficiencia cardiaca,

EPOC,

alteraciones

cervicales,

angiomas faciales, neurofibromas. Una causa importante a descartar es la cefalea en la hemorragia subaracnoidea, sus características pueden verse en el siguiente cuadro: Puntos gatillo en la cefalea tensional

Exploración neurológica: Buscar la presencia de: 

Rigidez

de

nuca

TRATAMIENTO y

otros

signos

a. Tratamiento de la migraña:

meníngeos.

Eliminar los factores desencadenantes:



Edema de papila.



Déficit sensitivos y/o motores.



Estrés.



Alteraciones del estado de conciencia.



Hambre.



Alteraciones de la coordinación y de la marcha.



Fatiga.



Privación o exceso de sueño.

Signos físicos de traumatismo.



Ejercicio físico.



146

CEFALEAS 

Iluminación brillante.



Uso de alcohol.



Menstruación.



Embarazo.



Anticonceptivos orales.



Alimentos (quesos y chocolate).



Aditivos alimentarios glutamato monosódico).

4. Ansiolíticos: 

5. Sumatriptan:

(nitritos

 y



Reposo en cama, habitación oscura, sin ruidos.



Dieta blanda o líquida.



Aplicación de frío local.



Administración de oxígeno al 100-% por

1. Betabloqueantes: 

2. Antagonistas del calcio: 

Tratamiento farmacológico:



Paracetamol: 1 gr/6 h, VO. Ácido acetilsalicílico: 500 mg a 1 gr/8 h,

1.

Clonixinato de lisina: 125 a 250 mg/8 h,



 

Codeína: 30 mg/6 h. Puede combinarse



ya

Amitriptilina: 25 a 75 mg/día. Dosis Imipramina: Iguales dosis e indicaciones.

Diazepam: 5 a 15 mg/día, VO.

c. Tratamiento de la cefalea en acúmulos o en

Metoclopramida: 10 mg/8 h, IM. Domperidone: 10 mg/8 h, VO.

racimos: 1. Oxígeno: 100 % durante 10 minutos.

3. Dihidroergotamina: 

los

3. Ansiolíticos:

2. Antieméticos: 

Como

única nocturna preferiblemente.

con cualquiera de los anteriores.



simples:

2. Antidepresivos tricíclicos:

Metamizol: 500 mg/6 h, VO. 1 gr/8 h, IM. Naproxeno: 500 mg c/12 h, VO. Ketorolac: 30 mg, IM. Repetir cada 6 u 8 horas.



Analgésicos

mencionados.

VO. 

Pizotifeno, metisergida.

b. Tratamiento de la cefalea tensional crónica:

VO.



Flunarizina, nicardipino y nimodipino.

3. Antagonistas de la serotonina:

1. Analgésicos antiinflamatorios:



Propranolol: 20 mg/8 h, VO. Dosis máxima de 160 - 240 mg/día.

10 a 15 minutos.



Dexametasona: 4 mg/6 h, IV o IM.

Tratamiento profiláctico:

Medidas generales: 

Dosis: 50---100 mg, VO. Se puede repetir a las 4 horas. Dosis máxima/día: 300 mg.

6. Esteroides:

Tratamiento de la crisis aguda:



Diazepam: 5 - 15 mg/24 h.

2. Lidocaína: 1 cc al 2-%, una o dos aplicaciones

Dosis: 0,25 a 0,50 mg.

en 15 minutos. Paciente en decúbito supino,

147

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA cabeza descendida 30, girada hacia el lado del dolor, se administra el fármaco por la fosa nasal



Cefalea muy tratamiento.

fecta.



Cefalea crónica progresiva: Sospecha de



ya indicadas.



rebelde

al

Migrañas con aura atípicas.

BIBLIOGRAFÍA

CRITERIOS DE INGRESO

1.

Cefalea de instalación repentina, en la cual se sospeche subaracnoidea.

o

afección orgánica.

3. Dihidroergotamina y sumatriptan: A las dosis



intensa

una

hemorragia

2.

Síntomas concomitantes o hallazgos al examen neurológico que sugieran un proceso orgánico cerebral:

3.

Fiebre y signos meníngeos. Crisis convulsivas.

4.

Signos de focalización neurológica. Hipertensión endocraneana.

148

Manual Washington de Terapéutica Médica. 33ª edición 2010. School of Medicine St. Louis, Missouri. Masson, SA. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 12ª edición. 1984. Editorial Salvat. España. Jiménez Murillo, L.; Montero Pérez, F. J. Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. Mosby/Doyma Libros, S.A. España, 2006. Clasificación Internacional de Cefaleas

de la Internacional Headache Society (IHS), 1988.

CAPÍTULO XIX

Vértigo

Sofía Vera Graterol la cabeza con respecto al cuerpo y las

INTRODUCCIÓN

plantas de los pies que nos orientan del

El equilibrio es un mecanismo muy complejo

contacto con el suelo.

en el que intervienen muchos componentes, de

3. El laberinto. Conductos semicirculares,

los cuales uno fundamental, es el laberinto en el

utrículo y sáculo; cuya función es captar

oído interno.

los

Todos los médicos deben saber cómo abordar

en marcha los mecanismos fisiológicos que

fisiología y fisiopatología vestibular y tener una diversas

permitirán

compensar

esas

variaciones del cuerpo en la situación espacial.

idea clara sobre la indicación, ejecución e las

del

núcleos vestibulares, los cuales pondrán

tener el conocimiento adecuado de la anatomía,

de

espaciales

cuerpo y enviar la información a los

los cuadros vertiginosos, tan recuentes en la práctica clínica diaria. Por lo tanto, es necesario

interpretación

desplazamientos

pruebas

físico exhaustivo.

Cuando una de estas vías de información falla, las otras deben compensarla; si fallan dos

EQUILIBRIO

equilibrio.

El sentido del equilibrio nos permite mantener lo que se llama conciencia espacial, o

VÉRTIGO

funcionales y de la forma de realizar un examen

es

que

nos

rodea.

Las

fuentes

causados

informa

de

propioceptiva

Hay

somatosensores

que del

mencionar cuello

que

del

sistema

médico general o de atención primaria, ya que

(arti-

será él, el encargado de realizar la primera

culaciones y músculos) y exteroceptiva (táctil).

afectación

lo que justifica un conocimiento amplio por el

situación espacial. sensibilidad

una

Los cuadros vertiginosos se diagnostican con bastante frecuencia en la práctica clínica diaria,

los

movimientos de los objetos y de su 2. La

por

o centrales.

mantenimiento del equilibrio son tres: Nos

el

vestibular, ya sea en sus componentes periféricos

en esta relación espacial y contribuyen al vista.

mantener

sentido del equilibrio, debido a trastornos

de

información que nos informan de los cambios

1. La

imposible

El término vértigo define una alteración del

sea, la relación correcta entre el cuerpo y el medio

prácticamente

orientación diagnóstica, prescribir el primer

los

tratamiento y solicitar las pruebas pertinentes

nos

antes de que el enfermo sea referido, de ser

orientan sobre los cambios de posición de

necesario, al especialista.

149

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA CLASIFICACIÓN

CARACTERISTICAS CLÍNICAS

Los vértigos se clasifican en periféricos y

Es importante en la clínica diaria distinguir

centrales, de acuerdo al lugar donde asiente la

entre un vértigo central y un vértigo periférico.

lesión que lo produce.

Características Básicas del Vértigo Periférico

Vértigos periféricos: Son aquellos causados por una afección del laberinto

o

del

VIII

nervio

craneal,

habitualmente es unilateral.



Se presenta en crisis violentas.



Sensación rotatoria.



Manifestaciones

Son los debidos a una alteración de los



Manifestaciones vegetativas.



Habitualmente dura minutos u horas ( no más de dos días).

núcleos centrales o de las estructuras con ellos (cerebro,

cerebelo,



sustancia

raramente más de dos días; entre crisis el

Algunos trastornos del equilibrio no tienen

paciente se encuentra asintomático.

que ver con alteraciones vestibulares y han sido



llamados “falsos vértigos”, los más habituales son:

únicos síntomas. 

Vértigo de altura: Es una sensación de origen psicológico, atracción por el vació,

pero sí más comunes.

asomarse o aproximarse a un balcón o

Características Básicas del Vértigo Central

un acantilado.



Sensación de inestabilidad (caída al suelo).

digestivo

cadenado

por

el

movimiento,

al



No hay manifestaciones auditivas.

un

barco,

o



Manifestaciones vegetativas más discretas.



Duradero.

avión

automóvil. Agorafobia: Es el miedo desencadenado

Vértigos periféricos:

por los espacios abiertos, también de origen psíquico, puede incluir

Vértigo de Meniére: Es el más común de los cuadros vertiginosos

manifestaciones vertiginosas. 

Continuo.

Malestar en

desen-



Cinetosis: encontrarse



Manifestaciones vegetativas: Náuseas, sudora-ción fría, taquicardia; no son exclusivas de los cuadros periféricos,

que se experimenta con la altura, al



Hipoacusia: Habitualmente unilateral; acúfenos y sensación de plenitud pueden ser síntomas concomitantes y a veces los

Lipotimias: Caída al suelo con una eventual pérdida del conocimiento por hipotensión.



Sensación rotatoria en forma de crisis: Pueden durar de minutos a horas,

reticular).



(hipoacusia,

acúfenos, plenitud de oído).

Vértigos centrales:

conectadas

auditivas

periféricos lo que ha ocasionado que sea

Crisis epilépticas: Fáciles de distinguir,

utilizado en forma abusiva e inadecuada. Es un

pero a veces, de acuerdo al tipo, pueden

vértigo de clara etiología laberíntica y en el que

prestarse a confusiones.

150

VÉRTIGO se manifiesta la tríada característica de crisis



Otoesclerosis.

rotatoria, hipoacusia y acúfenos.



Traumatismos, fracturas de temporal.

La sordera aparece al principio durante las

Vértigos centrales:

crisis y se recupera una vez superadas éstas, pero se establece como síntoma permanente.

Se clasifican según la localización anatómica de la lesión.

Los acúfenos preceden las crisis, se acompaña

1. Ángulo pontocerebeloso:

de la sensación de oído tapado, la sensación vertiginosa

es

violenta

y

acompañada de



importantes manifestaciones neurovegetativas.

2. Tronco cerebral:

Vértigo posicional paroxístico benigno: Es desencadenado por una determinada posición de la cabeza del paciente. Es uno de los más frecuentes en la práctica y no reviste gravedad. Representa la típica crisis rotatoria, de gran manifestaciones auditivas y relacionadas con la posición de la cabeza, es muy típico al acostarse y cura espontáneamente. Otras causas de vértigo periférico, menos

Presbivértigo: Común en personas de



Laberintitis: Inflamación del laberinto posterior a una otitis media.



Ototoxicidad: Se presenta generalmente por uso crónico de algunos medicamentos

como los

aminoglucósidos



Siringobulbia.



Degeneración espinocerebelosa.



Patología vascular.



Tumores.

general

y

una

especializada,

que

que escapa del presente capítulo. Exploración otoneurológica básica:

manifestaciones auditivas. Laberintoplejía.

Tumores.

requiere medios técnicos de alta compljidad y

Neuronitis vestibular: Generalmente de etiología viral, no se acompaña de





médico

edad avanzada.

Neurinoma del acústico.

Esclerosis múltiple o en placas.

Se puede distinguir entre una exploración otoneurológica básica, totalmente accesible al

permanente de inestabilidad.





DIAGNÓSTICO

Isquemia laberíntica crónica: Es bilateral, y se presenta como una sensación



Insuficiencia vértebro-basilar.

4. Cerebro.

comunes son:





3. Cerebelo:

intensidad y de muy corta duración, sin



Tumores: Neurinoma del acústico.

Historia clínica: 

sintomatología auditiva (taponamiento de oído, hipoacusia, acúfenos). 

Antecedentes: Cervicoartrosis, trastornos tensionales, hipercolesterolemia, diabetes

antibióticos

(gentamicina,

Anamnesis: Precisar crisis rotatorias,

mellitus, nefropatías, alteraciones del oído. Estado psíquico del paciente.

tobra-

micina, amikacina, estreptomicina).

151

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Equilibración estática y dinámica: Representada por pruebas clásicas que se

Maniobra Talón-Rodilla: Igual a la anterior, se pide mal paciente que toque

basan en las “tres fuentes de información” ya

la rodilla de una pierna con el talón del

expuestas.

pie de la otra.





Romberg: El paciente está de pie y se le pide cerrar los ojos, observando si “cae”

sucesivos de pronación-supinación, es

hacia algún lado. En los síndromes

indiferente

periféricos esta caída es evidente hacia el





los

ojos

Evaluación de las conexiones vestíbulo-oculares

Barré (plomada): El paciente cierra y

(nistagmo):

abre los ojos a indicación del explorador,

Es un movimiento ocular compuesto de una

podemos observar una desviación hacia

fase lenta y una rápida. La fase rápida se orienta

el lado afectado que coincide con el

hacia el lado sano y la fase lenta con

cierre de los párpados y se corrige al

desviaciones hacia el lado de la lesión. El nistagmo se puede clasificar en espontáneo

Índices: Paciente sentado y con los brazos extendidos hacia el explorador, se valora

y provocado.

la desviación de los dedos índices al

al enfermo que siga el dedo índice del

cerrar los ojos.

explorador

Unterberger-Fukuda: Paciente de pié, se le hace marchar sin moverse del sitio,

horizontalmente, sin brusquedad y sin salirse del

laberíntica

Un nistagmo espontáneo se observa pidiendo

se

desplazará

mientras

éste

lo

desplaza

ángulo de visión normal. Nistagmo provocado:

claramente

El más ilustrativo y fácil de estudiar es el de

hacia el lado de la lesión.

posición, se explora mediante la maniobra de

Babinski-Weil: Llamada también “marcha en estrella”. Se le pide al

Dix-Hallpike. 

delante y hacia atrás, con los ojos

Maniobra de Dix-Hallpike: Con el paciente sentado en la camilla, el

cerrados, en su itinerario describe una

explorador le agarra la cabeza pidiéndole

especie de estrella en el suelo en las

que se deje llevar y mirándole de frente,

afectaciones periféricas.

luego se le impulsa bruscamente hacia

paciente que camine en línea recta hacia

un lado, hacia la camilla, y se observa si se desencadena nistagmo y/o sensación

Función cerebelosa (Pruebas de coordinación): 

mantenga

cerrados.

con los ojos cerrados. En la afectación



que

lado afectado. El los centrales, la inestabilidad es hacia atrás o imprecisa.

abrirlos. 

Prueba de la Marioneta: Dificultad para realizar con sus manos movimientos

Maniobra Dedo-Nariz: El paciente con

vertiginosa, a continuación se endereza y

afectación cerebelosa será incapaz de

se vuelve a repetir la maniobra con

llevar con facilidad su dedo índice a la

brusquedad pero esta vez hacia el otro

punta de la nariz, con los ojos cerrados.

lado.

152

VÉRTIGO 

Examen auditivo mediante diapasones: Para el diagnóstico diferencial de un vértigo

Exploraciones Laboratorio,

es importante precisar si existe un trastorno de

otológico,

la audición, ya que está ausente en los cuadros centrales, mientras que es típico en los

carotídeo,

complementarias: estudio radiográfico arteriografía,

tomografía

doppler

computada

y

resonancia magnética.

periféricos. 

TRATAMIENTO

Prueba de Rinne: Se hace vibrar el diapasón ante el pabellón del sujeto (vía

1. Tratamiento médico:

aérea) y después apoyarlo en la mastoides (vía ósea); se oye mejor por vía

Sedantes vestibulares o laberínticos: Son de gran utilidad en las crisis agudas,

aérea que por ósea la audición es normal

producen sedación y constituyen un tratamiento

(Rinne +). Si oyera más por vía ósea

sintomático. Obstaculizan los mecanismos de

indicaría un obstáculo en la transmisión

compensación central y retrasan la recuperación

por patología del oído externo o medio. 

vestibular, deben usarse por un espacio breve de

Prueba de Weber: El mango del diapasón se apoya en el entrecejo o parte alta de la

tiempo. Sedantes Vestibulares

cabeza. Se pregunta si nota más la vibración en un oído o del otro. Si es

Antihistamínicos:

simétrica se considera normal. Si la nota



Prometazina



Carbinoxamina

más de un lado es el oído sano y menor



Meclizina



Clorfeniramina



Dimenhidrinato



Ciclizina

el afectado.

+

Antagonistas del Ca sedantes:

Examen otoscópico.



Cinarizina



Flunarizina



Dixirazina



Tiapride



Nitrazepam

Antieméticos:

Pares craneales: Exploración del resto de los



pares craneales, especialmente el V (trigémino)

Tietilperazina

Neurolépticos:

y VII (facial). Sus alteraciones ayudarían a



descartar patología central.

Sulpiride

Benzodiacepinas:

Exploración especializada: Comprende pruebas especiales de realización en centros de II nivel y por especialistas. Estas



Diazepam



Alprazolam

Vasodilatadores:

pruebas incluyen:

La importancia del factor vascular en la



Craneocorpografía.

etiología



Electrooculografía.

vasodilatadores



Electronistagmografía.

etiológico a diferencia de los sedantes.



Posturografía.



Pruebas de funcionalismo otolítico.

dihidroergotoxina y dihidroergocristina, han



Exploración de la audición: Audiometría.

demostrado una excelente tolerancia y eficacia.

Los

153

de

los un

vértigos

hace

verdadero

vasodilatadores

ergóticos

de

los

tratamiento como

la

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Entre los flavonoides glucosídicos, el más

3. Tratamiento rehabilitador:

investigado es el Extracto de Ginkgo biloba,

Consiste en una reeducación sensitivo-motriz,

utilizado en dosis de 160 mg/día ha demostrado

mediante ejercicios. La práctica de ellos puede

eficacia y seguridad.

estimular centrales,

Vasodilatadores

posicionales la repetición de la maniobra

Ergóticos: 

Dihidroergocristina



Dihidroergotoxina

desencadenante, lográndose incluso la curación 

Nicergolina

si con el desplazamiento terapéutico se corrige



Bumetano

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

la posición errónea de los otolitos.

-Estimulantes: 

Bufenina



Isoxsuprina

1.

Estimuladores Arteriales Directos: 

Nicotinato de



inositol 



Xantinol

2.

1995. 3.

+

Nicardipina



Diltiazem



De

España,

Rafaél;

Escolá,

Francisco.

Equilibrio y Vértigo. Conceptos básicos sobre

Nifedipina

el funcionalismo vestibular y sus trastornos. Editorial Pev-Iatros, España, 1995.

Flavonoides Glucosídicos: 

Finestone, A.J. Vértigo y mareo. Valoración y tratamiento. México: El Manual Moderno.

Betahistina

Antagonistas del Ca : 

Bartual, J. Semiología vestibular. Cadiz: Unimed, 1998.

Alcohol nicotínico

Nicotinato de

los mecanismos compensatorios al igual que en los vértigos

Extracto de Ginkgo biloba

2. Tratamiento quirúrgico: Indicado en los casos de neurinoma, fístula laberíntica y en patología neurológica de tipo tumoral.

154

CAPÍTULO XX

Enfermedad vascular cerebral: Ictus Yuseppi Ferrer, Diego Muñoz Cabas buena parte de la población piensa, ya que puede

DEFINICIÓN

resultar en un cuadro clínico que puede ser

El Ictus se define como la presentación de

altamente

manera súbita, repentina o rápida de signos

EPIDEMIOLOGÍA

Hace algunos años el conspicuo maestro doctor Vladimir Hachinski hizo la siguiente

Actualmente, este trastorno es más común a

referencia: “El término en uso hoy en día de

edades más avanzadas. El 75-% de los ictus ocurren en personas de más de 65 años. No

Accidente Cerebrovascular (ACV) no es el más adecuado ya que no es en realidad un accidente,

obstante, el ictus no sólo afecta a los sectores

es más bien una catástrofe programada”. En

más envejecidos de la población. Cada vez se

clara y sensata alusión a los factores de riesgo y

registran más casos entre adultos jóvenes,

la advertencia de que una vida disciplinada

debido a los hábitos de vida incorrectos e insanos

puede prevenir, retardar o minimizar un Ictus.

que adoptan. Hoy, entre el 15 y el 20-% de esta

De tal manera que el término ACV no es el

EVC afecta a individuos de menos de 45 años.

más adecuado, actualmente se ha establecido la de

la

Venezuela.

permanece por más de 24 horas.

origen

En

y la tercera causa de muerte en nuestro país

causa isquémica o hemorrágica, que se instala y

del

mortal.

grave en el adulto (tanto física como intelectual)

cerebral localizada, de naturaleza vascular, de

etiología

y

actualidad, es la primera causa de discapacidad

clínicos neurológicos focales, por una disfunción

correcta

incapacitante

En los diversos estudios epidemiológicos por

las

ejemplo, el de Framingham, los investigadores

enfermedades que afecta la trama vascular del

definieron el termino factores de riesgo así:

cerebro y sabiendo que es el vaso sanguíneo

“hábitos,

cerebral el que se obstruye o sufre una ruptura,

caracteres

y

anomalías

que

se

acompañan de un aumento notable de la

el termino más adecuado es de Enfermedad

susceptibilidad para el desarrollo de una enfermedad determinada”. De tal manera que

Vascular Cerebral (EVC), puesto que es el vaso del cerebro el que se lesiona y no el cerebro del

entre los factores de riesgo del Ictus destacan:

vaso. Y dentro de las enfermedades vasculares

Factores modificables:

cerebrales se encuentra una de las enfermedades más comunes y que observamos a diario estadísticamente en las diferentes localidades de nuestro país como lo es el Ictus. El Ictus es un problema de salud pública, mucho más frecuente e importante de lo que

155



Hipertensión arterial.



Diabetes mellitus.



Enfermedades cardiacas.



Tabaquismo.



Alcoholismo.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Dislipidemias.

uno de ellos es la hipoxia tisular debida a la



Anticonceptivos.

obstrucción



Consumo

de

sustancias

de

el

otro

son

las

a la abolición de los procesos enzimáticos. Estas alteraciones metabólicas lesionan la membrana

Factores hemorreologicos.

+

celular permitiendo la brusca entrada de Na a

Factores no modificables: 

y

alteraciones metabólicas de las neuronas debidas

uso

recreacional. 

vascular

la célula, seguido del ingreso de Ca

Edad (a partir de los 55 años, por cada

++

y la salida

+

década de aumento de la edad se duplica

en forma rápida del K al medio extracelular. El

la incidencia de ictus).

resultado final es el edema celular irreversible.



Sexo (sexo masculino mayor porcentaje).

Los factores que interfieren en la producción del



Raza/etnia: Negra.

infarto cerebral y en su extensión, modificando



Herencia: Se produce por interacción de los factores poligénicos con factores

el tiempo de aparición de la isquemia son: 

ambientales. 

Historia familiar de ictus: Se asocia con mayor riesgo de padecerlo.

que se abran vías colaterales). 

FISIOPATOLOGÍA requiere y depende del aporte de sustancias energéticas, aseguradas totalmente por el flujo sanguíneo cerebral (FSC) definido como el volumen de sangre, usualmente 50 a 60 cc/100 de

permanece

tejido constante,

cerebral/minuto. mientras

la

La hipotensión arterial, la cual actúa negativamente para que se abran las colaterales.

Para cumplir con sus funciones el cerebro

gramos

La rapidez con que se produce la obstrucción (si es gradual da tiempo para

Este



La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dañinos.



Las anomalías anatómicas circulación cerebral.



Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de la

presión

en

la

sangre.

arterial media oscila entre 40 y 150 mm de Hg. El FSC puede modificarse dependiendo de la

CLASIFICACIÓN

rapidez y el grado de obstrucción que sufra el

Existen dos tipos principales de ictus:

vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/min/100 gramos de tejido cerebral y la circulación se



Ictus

hemorrágico

o

hemorragia

establece a corto plazo, las funciones cerebrales

cerebral, que se produce cuando un vaso

se recuperan; si por el contrario el FSC cae por

sanguíneo (vena o arteria) se rompe.

debajo

de

10---12

ml/min/100

gramos,



independientemente del tiempo de duración, se desencadenan los procesos irreversibles del

Ictus isquémico o infarto cerebral, que ocurre cuando una arteria se obstruye por la presencia de un coágulo de sangre.

infarto cerebral. En el infarto se producen

A menudo, este se origina en el corazón y se desplaza hasta el cerebro, donde

básicamente dos fenómenos fisiopatológicos,

156

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: ICTUS interrumpe el flujo sanguíneo. 
El cuadro clínico es variado y depende del

2.2. Embolico:

área encefálica afectada.

vena de otra parte del cuerpo (émbolo) y que,

Consecuencia de un coágulo formado en una tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo,

Ictus isquémico u oclusivo: Un ictus isquémico u oclusivo, también

o bien otro material llegado al torrente

llamado infarto cerebral, se presenta cuando la

circulatorio

estructura pierde la irrigación sanguínea debido

(embolismo metastásico), fármacos o incluso

zona infartada y es en ese momento en el cual

una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas

ocurre el verdadero “infarto cerebral” y se debe

arterias cerebrales el émbolo queda encallado

sólo a la oclusión de alguna de las arterias que masa

encefálica,

ya

sea

cuando su tamaño supera el calibre de las

por

mismas, dando lugar al fenómeno isquémico.

acumulación de fibrina o de calcio o por alguna anormalidad

en

los

eritrocitos,

motivos:

y también fracturas (embolismo graso), tumores

sanguíneo, lo que genera la aparición de una

la

diferentes

normalmente un coágulo formado en el corazón

a la interrupción súbita e inmediata del flujo

irrigan

por

pero

3. De origen extravascular:

generalmente es por ateroesclerosis o bien por

Estenosis por fenómenos compresivos sobre

un émbolo (embolia cerebral) que procede de

la pared vascular: Abscesos, quistes, tumores,

otra localización, fundamentalmente el corazón

etc.

u otras arterias (como la bifurcación de la

Ictus hemorrágico:

carótidas o del arco aórtico). La isquemia de las

Un ictus hemorrágico se debe a la rotura de

células cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos:

un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congénito.

1. De origen vascular o hemodinámico:

Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.

Estenosis de las arterias (vasoconstricción) reactiva a multitud de procesos (“vasoespasmo

La hemorragia conduce al ictus por dos

cerebral”). Con frecuencia se debe a una

mecanismos. Por una parte, priva de riego al

disminución del gasto cardíaco o de la tensión

área cerebral dependiente de esa arteria, y por

arterial grave y mantenida, produciendo una

otra

estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral.

compresión sobre las estructuras cerebrales,

parte

incluidos

2. De origen intravascular:

la

otros

sangre vasos

extravasada sanguíneos,

ejerce lo

que

aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido

2.1. Trombótico o aterotrómbico: Se forma un coágulo en una de las arterias

a las diferencias de presión osmótica, el

que irrigan el cerebro (trombo), provocando la

con lo que aumenta nuevamente el efecto

isquemia. Este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las

compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico

arterias cerebrales.

médico de una hemorragia cerebral se demora

hematoma producido atrae líquido plasmático

24 a 48 horas hasta la total definición del área

157

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA afectada.

Las

causas

más

frecuentes

de

En resumen, en el Ictus de naturaleza

hemorragia cerebral son la hipertensión arterial

isquémica embólica el inicio es súbito de déficit

y los aneurismas cerebrales.

neurológico focal, hay conservación del estado de conciencia, el déficit focal es limitado en

ASPECTOS CLÍNICOS

extensión, aun cuando puede ser acentuado,

Las características clínicas más frecuentes del ictus, corresponden generalmente a la aparición

existe arritmia cardiaca (fibrilación auricular), no existe historia de crisis prodrómicas de TIA,

súbita de cualquiera de los siguientes síntomas:

el origen es cardiaco en la mayoría de los casos y



Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo.



Dificultad en la visión.



Cefalea intensa no usual en el paciente.



Vértigo con trastornos para la marcha.



Disartria y alteraciones del lenguaje.



Alteraciones de la sensibilidad.

no suele acompañarse de cefalea. En el ictus de naturaleza trombótica el inicio es más gradual, puede haber compromiso del estado de conciencia, el déficit motor es más extenso, hemiparesia acompañada de paresia facial central y afectación de XII par craneal, afasia, existe historia de crisis prodrómicas de TIA y no existe cefalea.

El ictus isquémico representa el 80-% del

En el Ictus hemorrágico o Hemorragia

total del ictus, los mecanismos básicos de

Intracerebral

isquemia cerebral son:

“espontanea” o hemorragia hipertensiva, el paciente habitualmente consulta por presentar

1. Trombosis vascular con disminución del embolica

o

distal

de

(HIP),

denominada

cefalea de fuerte intensidad de inicio brusco o

FSC isquemia y lesión. 2. Oclusión

Primaria

incremento

un

rápido.

Presencia

de

crisis

hipertensiva, alteración del estado de conciencia,

fragmento o trombo del corazón o de un

déficit motor focal y puede además tener crisis

vaso.

convulsiva

Según la evolución en el tiempo de los

última

síntomas neurológicos presentados el ictus se

como

hipertensiva

clasifica en:

tónico-clónica parte

que

generalizada,

de

progresa

la

esta

encefalopatía

hasta

producir

ruptura de vasos previamente lesionados por la hipertensión arterial crónica. Cuando en el

1. Ataque isquémico transitorio (TIA): Se trata de la presencia de un déficit

examen neurológico existe la presencia de

neurológico focal que se resuelve completamente en menos de 24 horas.

subaracnoidea secundaria.

rigidez

No se presenta una lesión estructural observable,

incluso

con

Cuando

ya

significa

hemorragia

El pronóstico depende de:

difusión. Completo:

nuca,

PRONÓSTICO

Resonancia

Magnética Nuclear (RMN) con fase 2. Ictus

de

está

establecido.

158



El tipo de accidente cerebrovascular.



La cantidad de tejido cerebral dañado.

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: ICTUS  

Las funciones corporales resultado afectadas.

que

se presentan en las primeras 72 horas, más que

han

la común pretensión de responsabilizar a la lesión cerebral ya establecida que continúa en

La prontitud para recibir el tratamiento.

evolución. Entre las complicaciones más frecuentes que

Los problemas para moverse, pensar y hablar con frecuencia mejoran en las semanas o meses

se

siguientes a un ictus.

presentan

en

forma

general

pueden

mencionarse:

Muchas personas que han presentado un



ictus seguirán mejorando en los meses o años siguientes a éste.

Procesos infecciosos: Neumonía que se presenta tempranamente (24 a 48 horas) sobretodo si el paciente está en estado de

Más de la mitad de las personas que tienen

coma.

un ictus son capaces de desenvolverse y vivir en el hogar. Otras personas no son capaces de



Desequilibrio hidroelectrolítico.

cuidarse sin ayuda.



Descompensación metabólica.



Diabetes no controlada.



desaparecer. Sin embargo, los pacientes con

Presencia de crisis hipertensiva con dificultad para estabilizar la presión

frecuencia no llegan al hospital a tiempo para

arterial.

Si el tratamiento con trombolíticos tiene éxito,

los

síntomas

de

un

ictus

pueden



recibir estos fármacos o no pueden tomar estos fármacos debido a alguna afección.

Transformación de infarto isquémico a infarto hemorrágico.

Las personas con ictus debido a un coágulo

Complicaciones del ictus isquémico:

de sangre (ictus isquémico) tienen una mejor



Edema cerebral endocraneana.

(ictus hemorrágico).



Hidrocefalia.

El riesgo de un segundo ictus es mayor durante las semanas o meses después de



Transformación hemorrágica.



Convulsiones.

ocurrido el



Obstrucción ventilación,

probabilidad de sobrevivir que aquellas que tienen un ictus debido a sangrado en el cerebro

primero, y luego empieza a

disminuir. Bilateralidad.



Estado de coma desde el principio.



Estado febril.



Trastorno del patrón respiratorio.

hipertensión

de vía aérea, hipobroncoaspiración y

neumonía.

Signos de mal pronóstico: 

e



Isquemia cardiacas.



Trombosis venosa profunda y embolismo

miocárdica

y

arritmias

pulmonar.

COMPLICACIONES El peor pronóstico en la evolución del ictus casi siempre es debido a las complicaciones que



Infecciones urinarias.



Ulceras de decúbito.



Malnutrición.



Contracturas,

artralgias

cimiento articular.

159

y

endure-

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA MEDIDAS PRIMARIA

EN

ATENCIÓN

hipertensión arterial luego del ictus es aún

MÉDICA

motivo de controversias, y no existen datos acerca del manejo óptimo. Tampoco hay datos

Con los avances logrados en el cuidado del

acerca del mejor fármaco para el control de la hipertensión arterial posteriormente a un ictus.

ictus isquémico, esta enfermedad es actualmente tratada como una emergencia médica. El tratamiento

agudo

situaciones requieren

está

especiales soporte

incluido

de

básico

en

las

resucitación

que

y

El objetivo del control del edema cerebral es la reducción de la presión intracraneana, mantener una adecuada perfusión cerebral y

especializado.

prevenir hernias. Los corticoides en dosis

Asimismo, se han publicado guías para el

convencionales o altas no son útiles. La utilidad

manejo rápido del ictus, la aproximación actual

de la diuresis osmótica usando manitol, glicerol

al ictus isquémico es la del “ataque cerebral”. En el futuro, el ictus isquémico será tratado en

o furosemida no ha sido establecida, aunque se los prescribe frecuentemente. En pacientes con

forma similar a la isquemia miocárdica, es decir,

infarto cerebeloso, la craneotomía suboccipital

reconocimiento rápido, traslado y tratamiento

puede llegar a ser una medida salvadora. La

inmediato. Una respuesta rápida involucra al

hemicraneotomia se ha usado para el control de

público, al personal de servicios médicos de

la presión intracraneana, como una medida desesperada, en pacientes con infartos grandes

emergencias y a los médicos. La relación entre el ictus y la isquemia

multilobares.

miocárdica es muy fuerte. El tratamiento inicial

No hay datos acerca de la eficacia de los

incluye la certificación y tratamiento de las

anticoagulantes orales, aspirina o ticlopidina en

afecciones cardiacas. La primera evaluación está

el periodo agudo, aunque se conoce su eficacia

orientada a confirmar el diagnóstico de ictus

para la prevención del ictus a largo plazo. La

isquémico y a detectar complicaciones médicas

aspirina, dada su rápida acción, podría ser útil;

o neurológicas de importancia. Las pruebas que

hay un estudio internacional con gran número

pueden ayudar a determinar la causa del ictus podrán ser realizadas luego. La tomografía

de pacientes analizando esta hipótesis. Se está llevando a cabo un estudio americano numeroso

computada del cerebro es el examen de

testeando un compuesto no heparínico que

diagnóstico de emergencia más importante porque

permite

diferenciar

entre

contiene una mezcla de glucosaminoglicanos

ictus

sulfatados. La heparina es la droga más

hemorrágico e isquémico. Esto es crítico en el

ampliamente utilizada en el cuidado del ictus isquémico agudo, a pesar de lo cual hay una

tratamiento inicial. Se recomienda la internación en un sitio que tenga un interés especializado en

gran incertidumbre acerca de su utilidad. Un

ictus. Estas unidades reducen la mortalidad y

meta análisis de los estudios clínicos realizados

este beneficio no se ve mermado por efecto del monto

de

supervivientes

que

utilizando terapéutica antitrombótica no ha

quedan

podido demostrar que la administración de

inhabilitados. Deben

manejarse

enfermedades

heparina se asocie a un porcentaje mayor de

conco-

evoluciones favorables. La heparina está siendo

mitantes, como la diabetes. El manejo de la

160

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL: ICTUS testeada

ahora

estudio

No se recomienda la disminución sistemática

internacional que incorpora un gran número de

de la presión arterial, debe restringirse la

pacientes.

farmacología hipotensora a aquellos casos en los

La terapéutica trombolítica es un tratamiento prometedor para el ictus isquémico, y está

que persisten cifras de TA sistólica por encima de 200 mmHg y/o 120 mmHg de diastólica si se

siendo investigada. Sin embargo, hasta contar

trata de un ictus isquémico o 180 mmHg y/o 105

con datos definitivos, las drogas trombolíticas

mmHg de diastólica si se trata de un ictus

deberán ser consideradas como agentes en

hemorrágico, en dos tomas separadas al menos 5

experimentación. No se ha demostrado que la

- 10 minutos.

hemodilución

mediante

sea

eficaz.

un

La

nimodipina,

Por otra parte, la hipotensión arterial durante

estudiada en varios ensayos clínicos, no se

la fase aguda del ictus no es habitual, pero

vínculo con resultados concluyentes.

indica un pronóstico grave y susceptibilidad a las

EQUEMA DE LAS MEDIDAS

diastólica.

1. Control de la función ventilatoria:

3. Control hidroelectrolítico:

Pacientes con disminución del nivel de



conciencia: Mantener en posición incorporada a 30 -



Fisioterapia respiratoria frecuente de secreciones.



Colocar sonda nasogástrica para evitar broncoaspiración.



Administrar oxígeno húmedo.

y

hipotónicas (glucosadas), que deberán restringirse si existe insuficiencia

aspiración

cardíaca o edema cerebral reduciéndose a 1.500 cc/día. 

2. Control hemodinámico:

permanece

Tan pronto como sea posible, la administración de líquidos se hará por vía oral o enteral por sonda nasogástrica.



Control clínico y ECG al ingreso en la sala de emergencias. Repetir a las 24 si

Asegurar un aporte diario de agua de 2.000 cc, administrando soluciones salinas isotónicas, evitando soluciones

45.

en

el

Realizar determinación sérica de electrolitos, principalmente calcio, sodio, potasio y cloro.

centro

asistencial.



la

deben mantener las cifras de tensión por encima de 110 mmHg de sistólica y 70 mmHg de

complejidad.



de

soluciones cristaloides para su adecuación. Se

los médicos en espacios asistenciales de baja

horas

corrección

son prioritarios en esta fase. Se utilizarán

propósito de resumir la conducta a seguir por



La

hipovolemia y la optimización del gasto cardíaco

Se presenta el siguiente esquema con el



complicaciones.

4. Control glucémico:

Monitorización cardíaca en el caso de que surjan complicaciones.

hiperglucemia con insulina, ajustado al esquema

Monitorización de la presión arterial.

básico siguiente:

Es necesario el tratamiento precoz de la

161

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Glucemia  180 mg/dl deben tratarse con insulina cristalina por vía IV.

médico internista o neurólogo quien aplicará las subsiguientes medidas especiales.

Glucemia: 180 - 210 mg/dl: 4 unidades.

BIBLIOGRAFÍA

Glucemia: 210 - 250 mg/dl: 8 unidades. Glucemia: > 250 mg/dl: 12 unidades.

1.

Glucemia 150---180 mg/dl: Control a las 6 horas. Glucemia 60---150 mg/dl: Control a las

2. 3.

24 horas. Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia: Administrar soluciones glucosadas al 5

4.

% y 10-% con control frecuente de la glucemia

para

evitar

hiperglucemia

posterior. Las soluciones glucosadas al

5.

20-% y 50-% no se administran en atención

primaria

por

requerir

ser

administradas a través de un catéter venoso central.

6.

4. Canalización del paciente: Referir al paciente a un hospital de mayor nivel asistencial y solicitar la asistencia de un

162

Borges I. J. Examen neurológico. Disinlimed C. A. 1998; 193-199. Hernández P. A. Clínica Neurológica. Ediciones Astrodata S. A. 2012; 19-31, 34-37. Ramírez M. J. Conceptos básicos en las enfermedades cerebrovasculares. Hospital Universitario “Infanta Cristina Badajoz”, España. Hidalgo M. Carlos et al. Infarto cerebral: Complicaciones y causas de muerte. Rev Cubana Med Milit 2005;34(1). Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en atención primaria. Unidad de evaluación de tecnologías sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Adams H. P. Manejo de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Revista Argentina de Cardiología, Noviembre-Diciembre 1995, VOL. 63, N° 6.

CAPÍTULO XXI

Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsiva Moisés Sulbarán González

INTRODUCCIÓN Las

crisis

CLASIFICACIÓN un

1. Crisis parciales: Tienen su origen en un área

los

limitada de la corteza. Orientan a enfermedad

servicio de urgencias. La actitud fundamental a

orgánica cerebral (tumor, meningoenceflitis,

seguir con estos pacientes; es reconocer una

abscesos, EVC).

problema

convulsivas

relativamente

constituyen frecuente

en

crisis, diagnosticar las causas reversibles y



tratarlas cuando sea necesario. Para la conceptualización tendremos que identificar el tipo de crisis y utilizaremos la

sensitivos,



Alcoholismo, EVC, traumatismo, hipoglucemia, metabólicos, infecciosos,

vegetativa/psíquica).

Acompañada

de

automatismos frecuentes.

DEFINCIONES

2. Crisis generalizadas:

Debemos diferenciar entre: Crisis comicial: Manifestación clínica resultante de una descarga excesiva

(hiponatremia, hipocalcemia). 

nivel del sistema nerviosos central.

típicas

(pequeño

mal)

o

conciencia (ausencia) con presencia o no de fenómenos motores menores

Una única crisis o crisis secundarias a corregibles

Ausencias

atípicas: Infancia; alteración del nivel de

Epilepsia: Crisis comiciales de repetición. agudos

Tienen un origen

simultáneo en ambos hemisferios cerebrales. Orientan a un origen idiopático o metabólico

anormal de un grupo de neuronas a

(EVC,

(parpadeo

encefalitis) no se consideran “epilepsia”. 

Parciales complejas: Con alteración (no pérdida) de la conciencia. Frecuentemente precedida de aura (sobre todo

tumores, fiebre en niños.

factores

psíquicos.

indica una lesión focal encefálica.

relacionados con epilepsia, como pueden ser:



o

(estado postictal o parálisis de Todd) que

síntoma que acompaña a otros procesos no



autonómicos

Puede aparecer paresia/plejia postcrítica

terminología “Crisis Comicial” la cual será un

infección, procesos

Parciales simples: No se afecta la conciencia. Con síntomas motores,

rítmico

o

sacudidas

mioclónicas en cara y/o miembros).

Status epiléptico: Actividad crítica continuada mayor de 30 minutos o más

Carecen de estado postictal. 

de dos crisis sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas.

Tónico-clónicas (gran mal): Pérdida de conciencia con fenómenos motores mayores: Fases tónica-clónica y presencia de estado postictal.

163

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Síndromes electroclínicos según la edad de

Otras: Tónicas, atónicas, mioclónicas.

comienzo:

3. Crisis inclasificables: Crisis neonatales y espasmos infantiles. Asimismo el “estatus epiléptico” también se puede presentar de distintas formas: 

Tónico-clónico generalizado: Crisis tónico-clónicas continuas o repetidas sin



Período neonatal: familiar benigna.



Lactancia: Síndrome de West, síndrome de Dravet).



Infancia: Crisis febriles plus, síndrome de Panayiotopoulos, epilepsia benigna con

Epilepsia neonatal

recuperación de conciencia entre las

puntas

mismas. El 40-% se manifiesta como un

frontal nocturna autosómica dominante,

cuadro

síndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia

de

movimientos

coma como

con

pequeños

contracciones 

Parcial simple: Sin pérdida de conciencia.



No convulsivo: Alteración persistente de la conciencia.

 Epilepsia idiopática

juvenil,

epilepsias

mio-

clónicas progresivas. 

Con relación menos específica con la edad: Por ejemplo: Epilepsias reflejas.

Trastorno Sistémico

Constelaciones distintivas: Epilepsia temporal

 Deprivación o intoxi-

de Rasmussen, crisis gelásticas con hamartoma

Trastorno Neurológico Primario

infancia.

Adolescente/adulto: Por ejemplo: Epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia mioclónica

ETIOLOGÍA

 Convulsiones febriles

epilepsia

con ausencias infantil.

rítmicas de extremidades o parpadeo. 

centrotemporales,

medial con esclerosis del hipocampo, síndrome

cación por alcohol,

hipotalámico.

drogas o fármacos.

Epilepsias atribuidas a causas estructurales-

 Trastornos hidroelectrolíticos y metabó-

metabólicas:

 TCE.

licos

desarrollo cortical, síndromes neurocutáneos.

 EVC.

hipocalcemia,

 LOE intracraneal (tu-

hipoglucemia, estado

(> 60-%).

(hiponatremia,

mores, abscesos).

hiperosmolar

 Meningoencefalitis.

hiperglucemia

 Malformaciones

hipernatremia, encé-

vasculares.

Epilepsias

causa

malformaciones desconocida:

rolándica benigna, Panayiotopoulos.

por o

del

Epilepsia

síndrome

de

Entidades con crisis epilépticas no diagnosticadas como epilepsia: Crisis febriles.

falopatía hepática).  Eclampsia.

SÍNDROMES ELECTROCLÍNICOS OTRAS EPILEPSIAS

de

Ictus,

ACTUACIÓN ANTE CRISIS CONVULSIVA

Y

UNA

PRIMERA

El primer paso en urgencias es, recabar

Clasificación de las epilepsias de la Liga

información detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior, tanto del

Internacional contra la Epilepsia (ILAE de 2010).

164

ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA 

paciente como de posibles testigos que nos permitan

reconocer

las

verdaderas

crisis

epilépticas.

ejercicio extenuante, luces intermitentes de alta intensidad o música a alto

Actuación inmediata:

volumen. Otros no se dan justo antes de

El paciente que llega a urgencias refiriendo

la crisis por lo que es más difícil

una crisis convulsiva debe ser atendido de forma preferente. Si a su llegada se encuentra

establecer una relación causal (estrés, fiebre, menstruación, deprivación de

asintomático y con buen nivel de conciencia puede

esperar

a

ser

atendido

pero

sueño).

es



conveniente situarlo en una zona donde se le tenga vigilado por si vuelve a presentar una

respiratoria



vital básico necesarias. clínica

es

 el

elemento

encefálico, cerebral,

Descripción de la crisis: Una descripción precisa por parte del paciente es difícil de 

paciente no recuerda nada. Es necesario

Convulsiones infancia,

si

similares

febriles

crisis,

1. Paciente que acude cuando ha cedido la crisis:

ha

tenido

a. Epiléptico conocido:

previos.

durante

la

pérdida

del

1. Sin modificación en las características de la crisis. 2. Crisis única. 3. Sin patología grave aguda asociada.

conocimiento, emisión de espuma por la boca, mordedura de lengua o relajación de

esfínteres,

signos

y

Historia familiar: Algunos tipos de epilepsia como las ausencias y las

circunstancias:

duración de la misma, estado postictal y cuadros

Alzheimer,

Ante una crisis convulsiva pueden darse dos

circunstancias previas a la convulsión

descartar

de

mioclonías pueden ser hereditarias.

hacer una anamnesis dirigida. Así, hay que recabar información sobre las la

enfermedad

vascular

drogas.

generalizadas ya que habitualmente el

durante

enfermedad

infecciones del SNC, abuso de alcohol y

obtener sobre todo en el caso de crisis

comportamiento

Antecedentes Médicos: Factores de riesgo para convulsiones, traumatismo cráneo-

fundamental. En ella se debe recoger: 

Fármacos: Descartar el consumo de fármacos que puedan inducir convulsiones.

Evaluación diagnóstica inicial: historia

parciales

epilepsia.

y

cardiovascular y aportar las medidas de soporte

La

crisis

presencia de aura apoya el diagnostico de

en estado postcrítico, se debe valorar el nivel de situación

simples,

complejas o crisis generalizadas. La

En caso de que el paciente llegue a urgencias conciencia,

Síntomas durante la convulsión: Nos permitirá distinguir entre auras, crisis parciales

convulsión.

la

Factores precipitantes: Pueden ser inmediatos como, emociones intensas,

síntomas

habituales en las crisis generalizadas.

165

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 



Si cumple los tres requisitos: Alta y continuar control habitual. Evitar



Cateterización de vía venosa.



Tiamina si hay sospecha de enolismo.

desencadenantes.



En

colocar

en

Si la crisis no cede espontáneamente en 5 minutos (2 minutos en crisis generalizada

b. Primera crisis sin patología desencadenante: 

Observación en urgencias: 6 - 8 horas.



Valorar por neurólogo de guardia (en aquellos centros donde esté disponible).

tónico-clónica): 

Clonazepam: Colocar 1 mg, IV en 2 minutos hasta un máximo de 6 mg.



Diazepam: Colocar 2 mg en bolo y

Si hay crisis generalizada, exploración

repetir 2 mg/min, IV, hasta un máximo

física

de 20 mg.

y

pruebas

complementarias

normales: Alta sin tratamiento y control

Si la crisis se repite o no cede en 10 min (50

por consultas externas. 

postcrítico

decúbito lateral.

Si no los cumple: Valorar ingreso o hacer los cambios terapéuticos necesarios. Referir a neurología.



periodo

minutos en crisis generalizada tónico-clónica):

Si hay crisis focal, exploración o pruebas complementarias anormales o crisis



mg/Kg en 5 minutos (para 70 kg: 2 ½ ampollas).

repetidas: Valorar ingreso hospitalario. c. Crisis sintomática aguda:

No precisa monitorización.



Se intentará corregir la causa.



Si

a

pesar

de

Valproato: IV (ampolla de 400 mg). 20

ello

existen

Contraindicado

en

hepatopatías

y

coagulopatías.

crisis 

recurrentes: Considerar tratamiento con

Levetiracetam: IV, (ampollas de 500 mg).

fármacos antiepilépticos, hasta que se

500 o 1.000 mg en 100 cc solución

corrija la causa.

fisiológica en 5 minutos. Máximo 2.500

TRATAMIENTO DE LAS LÉPTICAS EN URGENCIAS

CRISIS

mg en 15 minutos.

EPI-

Medidas generales:



Menores efectos secundarios e interacciones farmacológicas. Ajustar en insuficiencia renal. Fenitoína: IV (ampolla de 100 en 2 ml). 20 mg/Kg máximo. 50 mg/minuto



Proteger al paciente para que no se lesione.



Asegurar la vía aérea: Retirar dentaduras y cuerpos extraños.

Contraindicaciones: Alteración de la conducción cardíaca, hipotensión,



Colocar tubo Guedel. Aspirar secreciones. O2 en VMK a alto flujo.

Se recomienda monitorización.



Monitorizar: Saturación de O2, glucemia

(adultos) o 25 mg/minuto (ancianos).

insuficiencia cardíaca grave. Si no cede en 10 minutos:

capilar, tensión arterial, temperatura y



frecuencia cardiaca.

166

Asociar dos de los fármacos anteriores.

ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA 

Si no cede en 10 minutos: 

Estatus epiléptico.



Hospitalizar en UCI.

hepatotoxicidad.





Levetiracetam: 500 - 1.000 mg/12 horas. Valproato: Perfusión continua de 1

Sobredosis: Coma, sueño profundo, intranquilidad, alucinaciones visuales y acidosis láctica.



Fenitoína: 6 mg/Kg/día, (para 70 kg: 100

La naloxona puede revertir el efecto de la droga incluyendo su acción anticonvulsivante.

mg/8 h a pasar en 30 minutos).



ASPECTOS FARMACOLÓGICOS

La hemodiálisis y hemofiltración son efectivas para la remoción de la droga.

Fenobarbital sódico:

Ácido valproico:

Presentación: 30, 60, 65 y 130 mg/ml. Polvo

Presentación: Ampollas de 500 mg (100

para inyección: 120 mg/amp. Barbitúrico de

mg/ml, 5 ml). Droga antiepiléptica. Produce

acción prolongada. Droga de tercera línea para

aumento del GABA (inhibidor neuronal). Es un

status convulsivo refractario. Dosis de carga: 10---20 mg/Kg a 60 mg/min

agente de tercera línea en status convulsivo. Dosis de carga: 10 - 15 mg/Kg.

para status epiléptico para adultos. Niños: 5---10

Dosis máxima de infusión: 20 mg/min.

mg/Kg a 60 mg/min.

Concentración plasmática pico: 1 - 4 horas.

Sedación:

Vida media plasmática: 8 - 17 horas.

sérico

1---3

mg/Kg.

Concentración

terapéutica: 10 g/ml. Inicio del efecto: 5 minutos. Pico: < 30

Concentración total: 50 - 100 g/ml. Nivel tóxico: > 200 g/ml. Puede aumentar el nivel

ocurrir

normal.

mg/Kg/día (iniciar a los 30 min del bolo inicial). 

Puede

hiperamoniemia con función hepática

Tratamiento de mantenimiento: 

Efectos adversos incluyen: Trombocitopenia severa, sangrado y

minutos. Duración: 4 - 10 horas.

de

Vida media plasmática: 53 - 140 minutos. En

fenobarbital y benzodiacepinas.

neonatos

Dosis de mantenimiento: 2---5 mg/Kg/h.

hasta

500

horas.

Concentración

terapéutica: 10 - 40 g/ml. Dosis de mantenimiento: 50 - 75 mg/min o

Administrar por 1 hora (< 20 mg/ml). Repetir cada 8 horas. Cambiar a la VO tan pronto se

2,5 mg/Kg/h, hasta controlar las convulsiones.

pueda.

Usar dosis adicionales (bolo) de 120---140 mg a

Guía para preparación: 500 mg en 250 ml de

intervalos de 20 minutos hasta controlar las

solución de dextrosa al 5-%.

convulsiones o alcanzar una dosis total de 1 - 2

Monitorear la función hepática y enzimas

gramos. Niños: 10---20 mg/kg/dosis simple o

pancreáticas, recuento plaquetario y eritrocítico

dividida y 5 mg/Kg/dosis hasta controlar las

frecuente.

convulsiones o hasta una dosis total de 40

Concentración final: 2 mg/ml.

mg/Kg.

Comentarios:

167

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Monitorear: Niveles séricos frecuentes (10---

Monitorear la TA continuamente durante la

40 g/ml), función respiratoria y oximetría de pulso.

administración

IV,

función

respiratoria

y

cardiovascular.

Guía para preparación: 1.300 mg/50 ml (agua estéril) administrada por bomba de inyectadora.

Guía para preparación: 100 mg/240 ml de solución de dextrosa al 5-% (SD 5-%) o solución

No añadir soluciones ácidas. No mezclar con

salina normal (SSN). Concentración final: 0,4 mg/ml.

meperidina, morfina, ranitidina o noepinefrina. Concentración final: 26 mg/ml.

Comentarios:

Comentarios: 



Efectos adversos son similares a otras benzodiacepinas.



Cimetidina y eritromicina aumentan la

Durante su administración se requiere monitoreo de la respiración y de la TA. Preferiblemente en UCI.



concentración plasmática de la droga. 

Puede producir depresión respiratoria profunda

que

requiera

intubación 



producir

síndrome

de

Puede ser usada por vía SC en infusión continua a una dosis de 0,1---0,3

Nivel sérico de 50 g/ml puede producir

mg/Kg/h, utilizando un catéter tipo yelco

coma y >-80 g/ml es potencialmente

# 20). 

letal. 

puede

abstinencia después del uso prolongado.

endotraqueal y asistencia ventilatoria mecánica (AVM). 

Ésta

Los efectos colaterales son potenciados por las benzodiacepinas.

BIBLIOGRAFÍA

Evitar la extravasación así como la inyección intra-arterial accidental. Puede

1.

causar gangrena local.

2.

Midazolam: Presentación:

1

mg/ml

y

5

mg/ml.

Benzodiacepina, hipnótico y sedante. Droga de primera línea en convulsiones. Dosis de carga: 0,5---2,5 mg, dosis para sedación

consciente.

150---300

g/Kg

Antídoto específico: Flumazenil.

3.

para

4.

inducción y mantenimiento de la anestesia. Inicio del efecto: 1 - 5 minutos. Duración del efecto: 1 - 4 horas. Vida media plasmática: 2 - 6 horas. Dosis de mantenimiento: 0,75 - 1 g/kg/min. Dosaje equipotente para benzodiacepinas:

5.

Lorazepam 1 mg IV = Midazolam 1/3 y Diazepam 1/5 de la dosis.

168

Schachter S. C. Iatrogenic seizures. Neurol Clin 1998;16:157-70. Berg A. T., Berkovic S. F., Brodie M. J., Buchhalter J., Cross J. H., Van Emde Boas W., et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology. Epilepsia 2010; 51: 676-85. Rey Pérez A. Emergencias neurológicas. Cap. 3. Barcelona: Masson; 2005. p. 45-63. Serrano-Castro P. J., Sánchez-Álvarez J. C., Cañadillas-Hidalgo F. M., Galán-Barranco J. M., Moreno-Alegre V., Mercadé-Cerdá J. M. Guía de práctica clínica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia para el diagnóstico y tratamiento del paciente con una primera crisis epiléptica en situaciones de urgencia. Rev Neurol. 2009;48:39-50. Trujillo, Máximo H, Fragachán, Carlos. Drogas por infusión intravenosa y antídotos

ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA farmacológicos en medicina crítica. Editorial Ateproca C.A. 2006, Caracas, Venezuela.

169

CAPÍTULO XXII

Meningitis aguda Yuseppi Ferrer órgano

DEFINICIÓN

adultos y 60-% de los niños que han desarrollado

tratamiento para su supervivencia, de múltiple

la enfermedad pueden llegar a tener secuelas

etiología infecciosa o no. asépticas

bacteriana

neurológicas. Se conoce que hasta 25-% de los

condición autolimitada, hasta una de obligatorio

tanto

meningitis

mortalidad y frecuentes y severas secuelas

de amplio rango, que puede ir desde una

meningitis

La

permanece dentro del grupo de entidades de alta

La Meningitis Aguda es un síndrome clínico

Las

sólido.

neurológicas, con especial alteración de la

como

agudeza auditiva y retardo mental.

bacterianas pueden presentarse en cualquier parte del mundo, y su incidencia más bien varía

A escala mundial se estima una incidencia anual de dos millones de casos, 13.500 de los

según el grupo de edad, el estado previo de

cuales son fatales; estos números mantienen a la

salud y el nivel socioeconómico. La meningitis

meningitis bacteriana aguda como una de las 10 primeras causas de mortalidad de origen

de etiología viral es responsable del 95 - 98% de todos los casos, siendo los enterovirus la causa

infeccioso a nivel mundial.

más común de meningitis virales y el S.

pneumoniae la causa más común de meningitis

FISIOPATOLOGÍA

bacteriana en el adulto.

La

meningitis

aguda

es

un

proceso

EPIDEMILOGÍA

fisiopatológico que se manifiesta por cambios

La epidemiología ha variado en los últimos años debido a la aparición de la vacuna

menos de una semana de duración y que puede

inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo, de ser de causa infecciosa o no infecciosa. Cuando

conjugada contra el H. influenzae; la incidencia

se produce por colonización bacteriana del

en los países que la adoptaron en sus planes de

espacio subaracnoideo se denomina bacteriana, supurativa o séptica. El proceso también puede

inmunización obligatoria, cambió drásticamente de manera tal, que en la actualidad el pico de

ser causado por virus, sustancias químicas,

incidencia pasó de los infantes (15 meses) a los

medicamentos o ser parte de un proceso

adultos jóvenes, con una edad media de 25 años. La

primera

causa

bacteriana

es

el

sistémico que produce reacción inflamatoria

S.

meníngea aguda de tipo aséptico. En la

pneumoniae, seguido por N. meningitidis. Se

meningitis aséptica los agentes microbiológicos

observa un aumento de las meningitis causadas

causantes no suelen ser identificados por los

por Listeria monocytogenes, especialmente en

métodos de laboratorio habituales; sin embargo,

pacientes con supresión de la inmunidad celular

mediante la reacción en cadena de polimerasa se

y en receptores de trasplantes de médula o de un

171

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ha demostrado que el agente etiológico en 85--

meningitis bacteriana. El SNC está protegido

95-% de los casos de meningitis viral son los

contra la invasión bacteriana en forma efectiva

enterovirus. Otros tipos de virus, bacterias

por la barrera hematoencefálica y por una

atípicas, hongos, también pueden ser causales de un cuadro de meningitis aséptica.

cubierta externa de leptomeninges y la bóveda ósea; para que un patógeno sea capaz de

Las principales vías de infección del espacio

ocasionar infección en el SNC se requiere que

intracraneal son:

haya un defecto en la barrera externa o que posea la capacidad de superar las defensas



Vía hematógena.



Por continuidad (infecciones óticas o de senos paranasales, fractura de la lámina



biológicas del huésped. Las etapas de este proceso pueden ser esquematizadas así:

cribosa del etmoides post-traumatismos

1. Colonización de la mucosa nasofaríngea.

craneoencefálicos).

2. Invasión y supervivencia en el espacio intravascular.

Por contigüidad (intervención quirúrgica tanto cerebral como espinal, colocación

3. Traspaso de la barrera hematoencefálica.

de derivaciones ventrículo-peritoneales o por contaminación mediante agujas de

4. Activación

punción lumbar.

5. Lesión neuronal secundaria.

Desde

son:





respuesta

inmune

ASPECTOS CLINICOS

los microorganismos patógenos más frecuentes

el

punto

de

vista

clínico

para

determinar el agente causal es muy importante

Streptoccocus pneumoniae (neumococo) Neisseria meningitidis (meningococo), Haemophilus influenzae, Listeria monocytógenes y Staphyloccocus aureus. Paciente

la

inflamatoria.

Con relación a los diferentes grupos etarios,



de

adulto:

considerar los siguientes aspectos: 

Edad del paciente.



Estado inmunológico del mismo.



Evidencias de enfermedades sistémicas.



frecuentes son E. coli y Estreptococo

Probable origen de la infección: a. Nosocomial.

beta hemolítico del grupo A.

b. Procedimientos neuroquirúrgicos.

Recién

nacido:

Lactante

y

Los

niños:

gérmenes

más

Haemophilus

c. Adquirida en el entorno habitual del

influenzae.

paciente. Usualmente las manifestaciones clínicas de la

Los estudios clínicos y neuropatológicos han

meningitis aguda se resume en la presencia de:

demostrado claramente que los mecanismos de defensa dentro del cerebro son ineficaces en



cuanto a eliminar los microorganismos causales, y que la reacción inflamatoria al patógeno, más

Cefalea: Es el síntoma más frecuente y su intensidad varia con el tipo de meningitis, en el caso de las agudas

que el patógeno mismo, es en gran parte la

bacterianas, la cefalea es muy severa,

responsable de la lesión que ocasiona la

172

MENINGITIS AGUDA continua, generalizada y aumenta con los

cuello, no solo en el movimiento de

movimientos de la cabeza, la luz y los

flexión. 

esfuerzos, etc.

Postura en “gatillo de fusil”: El paciente,



Fiebre, malestar general.

para evitar el estiramiento de las raíces



Fotofobia.

nerviosas que desencadenan el dolor,



Vómitos, acompañados de nauseas; en raras oportunidades se producen vómitos

contrae los músculos flexores asumiendo

en

“escopetazos”

observados

en

a

los

una actitud en decúbito lateral que recuerda la postura fetal; cuando está

síndrome

de

presente sugiere a la sola inspección, la

similares el

existencia de un proceso meníngeo.

hipertensión endocraneana. 



Somnolencia: En los casos graves, deterioro progresivo del estado de

piernas tanto como sea posible (flexión

conciencia.  

Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito dorsal se intenta elevar ambas

Convulsiones:

En

ciertos

casos

del muslo sobre la pelvis con la rodilla

por

irritación cortical.

extendida); el signo es positivo cuando se

Rigidez de nuca: Por contracción de los músculos del cuello, constituye el signo

aprecia resistencia creciente acompañada

más confiable de irritación meníngea, se

extendida; cuando existe es bilateral y

aprecia colocando ambas manos debajo

simétrico, tiene una base similar al signo

del occipital con el paciente acostado en

de Laségue en el cual se despierta dolor

decúbito dorsal y tan relajado como sea

al

posible; se intenta entonces flexionar suavemente la cabeza tratando de

estiramiento de una raíz comprimida.

percibir

cualquier

resistencia

de dolor, que impide elevar la pierna



al

elevar

la

pierna

y

provocar

Signo de Brudzinsky: Esta clásica maniobra es poco utilizada en la práctica

movimiento; esta resistencia se detecta

clínica

fácilmente

despertando, en ocasiones, dolor cuando

representa para el paciente y por la escasa información que añade a lo ya

se intenta vencerla. La rigidez puede ser

obtenido

tan acentuada que el paciente mantiene

exploratorias.

la cabeza extendida (opistótono). La

Se coloca al paciente sin almohada, en

rigidez de nuca no siempre significa

posición supina y con una mano se

meningitis; está presente en ciertos casos

flexiona la cabeza manteniendo una

de

endocraneana,

presión forzada pero evitando, en lo

especialmente si es producida por un

posible causar dolor al paciente; en los

tumor en fosa posterior. En la osteoartrosis cervical en ancianos, que se

casos de irritación meníngea se observa

diferencia por el hecho de apreciar

rodillas, como reacción antialgica. Los

en

los

hipertensión

casos

agudos,

por

por

la

las

incomodidad

otras

que

maniobras

que las piernas se flexionan a nivel de las

resistencia en todos los movimientos del

173

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA signos de Kernig y Brudzinsky están presentes en el 50-% de los casos. 

Papiledema es raro en las meningitis agudas siendo un hallazgo más frecuente en las de evolución lenta.



En los niños pequeños y en neonatos puede presentarse sólo irritabilidad,



Paciente relajado decúbito lateral.



Uso de aguja fina (calibre 22 - 24).



Indispensable el uso del manómetro para la cuantificación de la presión.



Tomar la muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), contenida en el

fiebre y convulsiones. En los ancianos se

manómetro

puede presentar un estado confusional 

Los signos de irritación meníngea incluyen rigidez nucal, hiperalgesia ocular, signos de

llevado a estudios de imágenes cerebrales por

La triada clásica de la meningitis aguda

tomografía

entonces está constituida por cefalea, fiebre y sus

otros

imágenes cerebrales son normales en 97-% de los casos.

de conciencia y/o del estado mental, alteración

El líquido cefalorraquídeo (LCR) se extrae

de los pares craneales, crisis convulsiva, déficit

por punción lumbar para el diagnóstico del

es de

proceso inflamatorio meníngeo por estudio citoquímico y microbiológico. En la meningitis

meningitis subaguda (tuberculosa, micótica o

bacteriana existe aumento de la celularidad a

por germen oportunista).

expensas de polimorfonucleares en el 90-% de los casos, con disminución de la concentración

RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS INVASORAS Y NO INVASORAS lumbar

o

anormalidades en el examen neurológico, las

Si clínicamente hubiese alteración del estado

punción

(TAC)

signos de hipertensión endocraneana o de

concurrente.

La

computarizada

focales. Se ha comprobado que en ausencia de

clínico, no debe existir ningún otro síntoma

endocraneana, el diagnostico

axial

resonancia magnética para identificar lesiones

signos

concomitantes son la base del diagnóstico

motor, hipertensión importante considerar

Anotar la presión y describir el aspecto del LCR. El cual lo normal es en agua de

focalización neurológica, el paciente debe ser

pacientes sometidos a inmunosupresión.

con

cantidad

Cuando existe hipertensión endocraneana y

específicos en los extremos de la vida y en

nuca,

la

de

roca.

Kernig y Brudzinski, los cuales son poco

de

retirar

posición

suficiente para la pesquisa requerida.

acompañado de fiebre.

rigidez

y

en

glicemia

central,

junto

con

aumento

de

es

proteínas. En el análisis bacteriológico se puede

mandatoria, en ausencia de contraindicaciones

realizar aglutinación de látex para bacterias, que

como infección local en el sitio de punción,

tiene la ventaja de ser un procedimiento rápido

coagulopatías, trombocitopenia, en presencia de

y preciso para gérmenes como H. influenzae, N.

signos de hipertensión endocraneana o signos de

meningitidis y S. pneumoniae. La detección de

focalización

antígenos bacterianos es también de gran ayuda,

neurológica

diagnóstica

de glucosa a un valor menor de 2/3 de la

(contraindicación

relativa) se realiza cumpliendo ciertos cuidados:

debido a que permanecen positivos entre 1 y 10

174

MENINGITIS AGUDA días después del inicio de la terapia antibiótica.

evolución del cuadro y al inicio de la terapia

El cultivo de LCR ofrece un diagnóstico exacto,

antibiótica. Comercialmente existen pruebas

pero tiene la desventaja del tiempo que se

para herpes virus tipo I y II, varicela zoster,

necesita para identificar el agente causante. Es positivo en 80-% de los casos de meningitis por

enterovirus, Epstein-Barr, citomegalovirus, herpesvirus humano tipo 6, y virus del Nilo

S. pneumoniae, 90-% cuando es por N. meningitidis y 94-% por H. influenzae. El

occidental. En términos generales, en nuestro medio no se realiza rutinariamente.

aspecto turbio qué afecta la transparencia

En resumen, el LCR requiere examinar:

natural se debe a la cantidad de células o pleocitosis que exceda de las 500 células. De igual

manera

el

aspecto

xantocrómico

(amarillento) se debe entre otras causas (sangre metabolizada por fagocitos) o concentración de proteínas por encima de 300 mg. Es necesario hacer notar que el Índice de Tibbling y Link significa dividir la glucosa del

meningitis

pleocitosis

de

viral

predominio

se

encuentra

linfocitario,

con

proteínas normales o levemente aumentadas y glucosa normal. Se debe tener en cuenta que en casos de meningitis virales en fase temprana es posible observar un predominio neutrofílico que cambia a linfocitosis en las primeras 48 horas; en estos casos, o cuando existen dudas con respecto

a

la

posibilidad

etiológica,



Química.



Coloración de Gram.



Cultivo.



Aglutinación de látex.



Tinta china.



Otros, según pertinencia. los

exámenes

complementarios

destacan:

meningitis bacteriana. la

Recuento celular.

Entre

LCR entre la glucosa sérica o glucemia, cuyo valor por debajo de 0,8 es característico de la En





Cuenta blanca y formula.



Hemocultivo.



Tele de tórax.



Pesquisa de V.I.H.



Pesquisa de inmunodeficiencia primaria.



Tomografía computarizada craneal.



Resonancia magnética cerebral.

EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO PREHOSPITALARIO

se

recomienda realizar una punción lumbar de

Los pacientes con diagnóstico de meningitis

control a las 72 horas. La determinación del

aguda deben ser examinados en búsqueda de

agente etiológico puede realizarse por PCR, que tiene sensibilidad y especificidad de 100-% en el

focos parameníngeos que puedan ser el origen del proceso y, de acuerdo con el compromiso

caso de enterovirus. Su mayor importancia

sistémico, estudiar la posibilidad de sepsis.

reside el diagnóstico preciso de infección por

Es importante tener en cuenta las entidades

herpes simplex I y II y varicela zoster.

sistémicas capaces de agravar el cuadro clínico, como diabetes o SIDA/VIH, y en los pacientes

En el caso de la meningitis tuberculosa, la sensibilidad y especificidad de la PCR depende

afectados se debe realizar una evaluación clínica

de varios factores adicionales al tiempo de

y paraclínica aún más exhaustiva.

175

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Se

debe

corrigiendo

dar

soporte

posibles

general

inicial,

viral aguda por VIH asociada al proceso de

desequilibrios

hidro-

seroconversión, la cual puede aparecer hasta en

electrolíticos, para iniciar posteriormente la

17 % de los pacientes con infección por VIH.

terapia antibacteriana mientras se identifica el germen causante mediante estudios

MANEJO HOSPITALARIO GENERAL

inmunológicos y cultivos.

En el manejo inicial del paciente con meningitis aguda se inicia hidratación con

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

líquidos parenterales, teniendo cuidado de no

Evidencia III, recomendación B.

producir sobre-hidratación por la posibilidad de

Grupo de Edad

Agente Antimicrobiano

Neonatos

Ampicilina + Gentamicina

Menores de 3 años Adultos inmunocompetentes Mayores de 50 años Traumatismo craneoencefálico o neurocirugía Pacientes inmunosuprimidos Adultos con gérmenes meticilinoresistentes Sospecha de Listeria

monocytogenes

inducir el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los analgésicos por vía oral o parenteral están indicados si se presenta cefalea. Se debe ofrecer el soporte nutricional adecuado desde el ingreso. Una vez identificado el germen,

Ceftriazona Ceftriazona o Cefepime

posterior a los estudios bacteriológicos se procederá con la terapia antibiótica específica:

Ceftriazona

Elección del antibiótico específico de acuerdo al grupo de edad y agente etiológico

Ceftriazona + Vancomicina

Evidencia III, recomendación B.

Ceftriazona + Ampicilina Agregar Vancomicina Ampicilina + Gentamicina

Grupo de Edad Neonatos: Estreptococo B hemolítico, E. Coli

En niños con meningitis bacteriana, en especial la causada por H. influenzae, se ha demostrado disminución de la mortalidad y de

Niños: H. influenzae, S. Pneumoniae, N.

las secuelas auditivas con dexametasona en dosis

meningitidis

de 0,15 mg/Kg/6h por cuatro días (Evidencia I,

Adultos: N. meningitidis, Bacilos gran negativos excepto P. aeruginosa, H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus meticilino resistente

recomendación A). En las meningitis virales se continúa manejo sintomático

con

analgésicos

del

tipo

de

acetaminofen y soporte general. En todos los casos se debe obtener el consentimiento para

Ancianos e inmunosuprimidos,

realizar prueba de ELISA para VIH, dada la posibilidad de inmunosupresión subyacente o

Listeria monocytogenes

que el cuadro corresponda a una meningitis

176

Agente Antimicrobiano Penicilina o ampicilina, cefotaxime, ceftriazona Cefotaxime o ceftriazona, penicilina G o ampicilina Penicilina G o ampicilina, céfalosporinas de tercera generación, ceftazidime, meropenem, nafcilina u oxacilina Ampicilina más gentamicina

MENINGITIS AGUDA Duración de la antibioticoterapia:

dado de alta, explicándole los signos de alarma

Germen

Días Sugeridos

H. influenzae N. meningitidis S. pneumoniae L. monocytogenes Estreptococo B Bacilos gran (-), S. Aureus

7 días 7 días 10 a 14 días 14 a 21 días 14 a 21 días 21 días

que debe reportar, tales como: 

Reaparición de cefalea.



Fiebre.



Síntomas específicos relacionados con el SNC.

Tan pronto como la situación sea estable, se inicia rehabilitación temprana para corregir las

MANEJO MÉDICO INTENSIVO

posibles secuelas que se hayan presentado.

Los pacientes con complicaciones graves de

En

los

casos

en

que

haya

habido

la meningitis bacteriana como sepsis, abscesos

convulsiones, se debe continuar el tratamiento

cerebrales, enfermedad

anticonvulsivo instaurado, dada la posibilidad de

hipertensión cerebrovascular,

intracraneana, hidrocefalia o

recidiva

trombosis de senos venosos con deterioro de

debido

a

lesiones

estructurales

permanentes secundarias al proceso infeccioso.

conciencia deben ser tratados en una unidad de

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

cuidados intensivos. Se

puede

encontrar

hipertensión

Desde la aparición de las vacunas contra el H.

endocraneana hasta en el 30-% de los adultos

influenzae, la incidencia de este patógeno como

que fallecen por meningitis bacteriana. El

agente causal declina dramáticamente, y en la

tratamiento de la hipertensión intracraneana es

actualidad representa un porcentaje casi nulo

vital para mantener una adecuada presión de

como causa de meningitis bacteriana en los

perfusión cerebral. La forma más rápida para disminuir

la

presión

es

por

medio

países donde está generalizado el uso de la

de

vacuna. Infortunadamente, en muchos países del

hiperventilación, manteniendo una PCO2 en 25 -

tercer mundo el costo relativamente alto impide

30 mmHg para causar vasoconstricción cerebral. El tratamiento con diuréticos es muy discutido;

su uso masivo, lo cual se traduce en la presencia permanente de enfermedad severa por H.

se ha propuesto el incremento de la osmolaridad

influenzae.

sérica a 315---320 mOsm/L por medio de la

En la misma forma, la vacuna heptavalente contra el S. pneumoniae ha demostrado evitar la

administración de glicerol 1 g/Kg en solución al 50-% por vía enteral o al 10-% por vía parenteral

enfermedad invasora (bacteriemia y meningitis)

por vena central, o por medio de manitol en

por este germen. Ofrece la esperanza de poder

dosis de 0,25---0,5 mg/Kg de solución al 20-% en

disminuir la incidencia de meningitis. Otra vez,

cuatro horas.

su alto costo ha impedido la generalización de esta vacunación.

RECOMENDACIONES DEFINITIVAS

Existe en la actualidad una vacuna contra el

Una vez completado el período de tratamiento antibiótico, el paciente puede ser

grupo C de N. meningitidis; sin embargo, dadas las variaciones geográficas y temporales en la

177

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA prevalencia de los diferentes grupos, una vacuna



Gammaglobulinas: proteínas totales.



Glucosa:

que espere obtener un impacto real en la incidencia de infección por este germen debe incluir a la totalidad de los grupos. Los casos de meningitis bacteriana deben ser

40---80

5---12-% mg/dL

(20

de mg

las <

glicemia). 

Cloro: 120---130 mEq/L (20 mEq < sangre).

N.



Sodio: 142 - 150 mEq/L.

meningitidis o H. influenzae como agentes



Potasio: 2,2 - 3,3 mEq/L.

causales, dada la alta posibilidad de contagio



CO2: 24 mEq/L.

persona a persona, especialmente en recintos



pH: 7,35 - 7,40.

cerrados,



TGO: 7 - 49 Uds.

notificados

a

especialmente

las

cuando

sitios

condiciones

autoridades

de

de

se

sanitarias,

confirman

aglomeración

hacinamiento

o

bajo

(instituciones

BIBLIOGRAFÍA

educativas y guarderías, entre otros). Los

contactos

secreciones

cercanos

orofaríngeas,

o

(expuestos por

a

1.

compartir

juguetes, alimentos o bebidas) deben recibir

2.

profilaxis:  

3.

Ciprofloxacina: 500 mg VO, dosis única. Rifampicina: 600 mg VO cada 12 horas

4.

por dos días, o 

Azitromicina: 500 mg VO, dosis única.

VALORES NORMALES DEL LCR 

Presión inicial: 70 - 180 mmH2O.



Células:

5.

Glóbulos rojos: 0 mm3.

6.

Glóbulos blancos: PMN 0; MN hasta 5. 

Proteínas totales: 14 - 45 mg/dL.

178

Borges I. J. Examen Neurológico. Disinlimed C. A. 1998; 180-183. Hernández P. A. Clínica Neurológica. Ediciones Astrodata S. A. 2012; 98-105. Sánchez P. E., Peña C. I. Capítulo VI Meningitis Aguda. Pontificia Universidad Javeriana, 2009. Álvarez A. P. et al. Actualización en el tratamiento de la meningitis neonatal bacteriana y reporte de un caso Revista med, vol. 18, num. 1, enero-junio, 2010; 100-114. Universidad Militar Nueva Granada Colombia. XIV Jornadas Nacionales de Infectología y IX Jornadas Nororientales. Consenso de expertos; Puerto la Cruz, Venezuela 2003. Vásquez A. L. et al. Meningitis tras anestesia espinal. Revista de la Sociedad Española del dolor. La Coruña. Marzo 2008 1995, Vol. 15, N° 2.

CAPÍTULO XXIII

Protocolo de atención de emergencia al paciente quemado Ramón Zapata Sirvent 

TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS DE LAS QUEMADURAS 1.-TRATAMIENTO EMERGENCIA

INMEDIATO

Remueva las prendas de vestir y retire los anillos y relojes.



Detenga el quemadura.



Coloque solución fría, no helada, en las quemaduras.

proceso

que

induce

b. Establezca control de la vía venosa:

DE



la



Cubra con mantas o sábanas limpias.



Utilice el protocolo de atención del paciente

EN

LA

SALA



Succione la vía aérea, si es necesario.



Sospeche quemadura de vías aéreas en caso de:



Utilice zonas no quemadas si es posible.



Catéteres N 14, preferiblemente.



Vías periféricas o centrales (yugular, subclavia, femoral).

3.-ESTIMACIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA a. Quemadura de Primer Grado:

a. Manejo de la Vía Aérea: Administre oxígeno al 100-% (máscara humidificada).

Coloque por lo menos 2 catéteres venosos.

diuresis.

DE





c. Inserte una sonda de Foley para determinar la

traumatizado.

2.-TRATAMIENTO EMERGENCIAS



Afecta únicamente a la epidermis.



Piel enrojecida, dolorosa, no hay flictenas.



Por lo general ocasionada por el sol.



Curan epitelizando en 4---6 días.

b. Quemaduras de Segundo Grado (Grosor Parcial): 

Afectan la epidermis y la dermis.



Existen ampollas-flictenas, son dolorosas y sensibles.

Quemadura en bigotes, cejas, vibrisas



Color rosado al remover las flictenas.

nasales.



Son ocasionadas por el agua caliente.

Esputo carbonáceo.



Curan entre 7 a 21 días.

Quemadura en espacio cerrado. Quemadura facial.

Estridor laríngeo.

c. Quemaduras de Tercer Grado (Grosor Total):

Insuficiencia ventilatoria. 

Si entuba coloque tubo endotraqueal N 8 mínimo.

Coloque

al

paciente

en

posición

semisentada.

179



Puede o no haber flictenas.



Blanquecinas al remover las flictenas.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

No hay sensibilidad, no hay dolor al tacto.



Pueden parecer cuero - color marrón.



No cicatrizan solas, necesitan injertos de



Más específica es la Tabla de Lund y Browder.



Variaciones de acuerdo a la edad del

piel.

paciente (niños).

4. ESTIMACIÓN DEL ÁREA CORPORAL QUEMADA 



Utilice la Figura 1.



En quemaduras aisladas utilice la palma de la mano del paciente, ella representa aproximadamente el 1-% de la superficie

Utilice la regla de los nueve.

ÁREA

corporal (palma y dedos).

PARA CÁLCULO DE PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%) 0---4 Años 5---9 Años 10---14 Años

Cabeza Tórax - Espalda Brazo derecho Brazo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda

19 32 9,5 9,5 15 15

15 32 9,5 9,5 17 17

Adultos

13 32 9,5 9,5 18 18

10 36 9 9 18 18

TABLA DE LUND Y BROWDER PARA CÁLCULO DE PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%) Área 0---1 año 1---4 años 5---9 años 10---14 años 15 años Cabeza Cuello Tórax Espalda Glúteo derecho Glúteo izquierdo Genitales Brazo derecho Brazo izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierda Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo

19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5

17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5

13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8 8 5,5 5,5 3,5 3,5

180

11 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5

9 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9 9 6,5 6,5 3,5 3,5

Adulto 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5

PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA AL PACIENTE QUEMADO a. Adultos:

5. CÁLCULO DE LA HIDRATACIÓN DEL QUEMADO 



cc) 2 cc cada 2 a 4 horas.

Los líquidos requeridos están determinados por dos parámetros:



Superficie corporal quemada (%) y por el



Recientemente se han obviado los nombres de fórmulas. Recordar que estos esquemas son solo una guía. Lo importante es la diuresis que nos indica que se está hidratando el paciente.

Cálculo:  

Administre siempre Ringer lactato, en su defecto puede administrarse solución



Administre el 50-% del volumen calculado en las primeras 8 horas (comenzando

Morfina: 0,1 mg/Kg/dosis (diluida en 10 cc) cada 2 a 4 horas.



Meperidina: 1 mg/Kg/dosis (diluida en 10 cc) cada 4 horas.



Hidrato de Cloral: 30---50 mg/Kg/dosis.

Menores

Moderadas

Graves

1 y 2 3

< 15 % <2%

15 a 20 % 2 a 10 %

> 20 % > 10 %

1 y 2 3

< 10 % <2%

10 a 20 % 2 a 10 %

> 20 % > 10 %

Adultos

salina (fisiológica). En los niños puede incluir Ringer lactato más Dextrosa al 5-%.



7. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS

2 cc de Ringer lactato x % Superficie corporal quemada x Kg de peso.



Meperidina: 50---100 mg cada 2 a 4 horas.

b. Niños:

Peso del paciente en kilogramos (Kg). 

Morfina: 2---4 mg (1 ampolla diluida en 10

Niños

cuando ocurrió el accidente). 

El 50-% de la solución restante calculada se administrará en las siguientes 16 horas.



Establezca una diuresis adecuada: 0,5 cc a 1 cc x Kg de peso x hora Valor normal: 30 a 50 cc/hora.



En quemaduras eléctricas: 75 a 100 cc/hora.



Los niños ameritan glucosa para evitar la hipoglicemia.



Utilice el Normograma de Superficie en niños para calcular el área de superficie corporal (Ver Apéndice).

6. TRATAMIENTO DEL DOLOR 

Figura 1

Utilice siempre la vía endovenosa.

181

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Anterior



Establezca punto de entrada y salida.

Posterior

Incluya como quemaduras graves a: Quemaduras eléctricas.

a. Tórax

Quemaduras químicas. Quemaduras y traumatismos---fracturas asociadas. Quemaduras en lactantes y ancianos.

8.-MEDIDAS GENERALES MIENTO DE LA HERIDA

Y

TRATA-



Prevenga el Síndrome de Compartimiento elevando los miembros.



Posición semisentada para disminuir el edema facial.



Administre siempre Toxoide Tetánico.



Use siempre la Sulfadiazina de Plata

b. Dedos

(Antimicrobiano tópico). 

Cubra las heridas con gasas y rollos de quemados.



No administre antibióticos profilácticos.



No administre esteroides.



En caso de tensión en los miembros (Síndrome de compartimiento) debe realizar escarotomías o fasciotomías (Ver figuras), siga las líneas de las figuras a, b y c.

9.-MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS ELÉCTRICAS 

c. Miembros



Recordar que son quemaduras graves.

Descarte fracturas o trauma asociado (caída de altura - poste).

182

PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA AL PACIENTE QUEMADO 

Interrogar si hubo paro cardiaco o pérdida del conocimiento.



Comuníquese con un Centro Toxicológico (Antídoto).



Determine la extensión aunque es difícil.



En los ojos, irrigue exhaustivamente.



Puede haber Síndrome de Compartimiento - fasciotomías.



Hospitalice al paciente para mejor manejo, el daño progresa.



Hospitalizar por lo menos 24 - 48 horas.



Las arritmias son la primera causa de muerte (Electrocardiograma).



Monitorice al paciente (ECG seriado si hay alteraciones).



Este pendiente de orinas pigmentadas (mioglobinuria y hemoglobinuria).



Mantenga una diuresis entre 75 y 100 cc

11.-SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUEMADA Sospeche infección si observa estos signos:

por hora. 

Alcalinice la orina (Bicarbonato de sodio: 45---50 meq en cada litro de Ringer lactato) para facilitar pigmentos.

la

excreción

de





Irrigue masivamente las heridas por largo

Lesiones como pústulas en áreas distantes.

Quemaduras de 2 y 3 grado > 10-% Superficie quemada, en pacientes menores Quemaduras de 2 y 3 grado > 20-% Superficie quemada, en pacientes mayores Quemaduras de 3 grado > 5-% Superficie quemada, en cualquier edad.

Duración del contacto.

Lave profusamente (el agua es el mejor bloqueante), lave por largo tiempo.

Enrojecimiento en la periferia de la

de 10 años y menores de 50 años.

Volumen.







Concentración del agente.

Remueva las prendas de vestir y los anillos (la gasolina en la ropa quema).

Separación rápida de la escara.

de 10 años y mayores de 50 años.

Agente etiológico.







La severidad de la quemadura se asocia con:

Son quemaduras graves.

Conversión de segundo a tercer grado (profundización).

12.-REFIERA A UN CENTRO ESPECIALIZADO “UNIDAD DE QUEMADOS”

Determine si puede cual es el agente que la ocasionó (álcali, ácido, compuesto







orgánico). 

Cambios en la coloración de la quemadura (marrón, negro, puntos negros).

quemadura, hinchazón.

los

10.-MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS QUÍMICAS 



tiempo.



Quemaduras en áreas especiales: cara, manos, pies, genitales y periné.



Quemaduras eléctricas y químicas.



Quemaduras de las vías aéreas (lesión inhalatoria).



Quemaduras circunferenciales miembros y el tórax.



Quemaduras en pacientes complicados con patología de base.

183

en

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

3.

Quemaduras en pacientes con traumatismos severos.

4.

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J. Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005. Editorial Ateproca: 2005. Zapata Sirvent RL, Bolgiani A. Atención básica inicial del quemado. Curso ABIQ. Actualización 2011. Editorial Ateproca 2011. Primera edición 2007.

5.

184

Zapata Sirvent RL, Del Reguero A. Actualización en quemaduras. Rumbo al 2000. Editorial Ateproca 1999. Zapata Sirvent RL, Del Reguero A. 2011. Actualización en el tratamiento de las quemaduras. Tomo II. Editorial Ateproca 1997. Zapata Sirvent RL. Quemaduras. En: Besso J, España JV, Martínez Pino JL, Guercioni M. Editores. Sociedad Venezolana de Medicina Crítica. Estado del Arte. Editorial Ateproca 2006. p. 891-945.

CAPÍTULO XXIV

Atención del paciente con traumatismo multisistémico (Politraumatizado) Jhomar Yansen, Adel Al Awad En Venezuela, el trauma es la primera causa

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

de mortalidad entre los 5 y 44 años de edad y el

El trauma es una enfermedad; en ella encontramos a un huésped (paciente) y a un

trauma penetrante es hoy en día el más frecuente. A pesar de los esfuerzos por controlar

vector de transmisión (vehículo, arma de fuego,

el problema es evidente el aumento de muertes

arma blanca, etc.) y constituye un problema

por causas violentas, sobre todo en las grandes

grave de salud pública. Sin embargo, no se le ha

ciudades. Estas estadísticas denotan la importancia y el valor del entendimiento que se

dado la relevancia y la importancia que este tiene y el gran impacto socio-económico que

debe tener del manejo integral del paciente

ocasiona. El trauma constituye una lesión que produce

un

desequilibrio

fisiológico

politraumatizado y el trauma en nuestro medio.

o

estructural, causado por la exposición aguda a

ATENCIÓN DEL PACIENTE

una energía de tipo mecánica, térmica, eléctrica

La calidad de atención al trauma es: “Hacer lo

o química, o una combinación de ellas.

correcto, en la forma correcta y de inmediato”.

En 1990 ocurrieron más de 3,2 millones de

Es

muertes y aproximadamente 312 millones de

intencionales. Para el año 2000 ocurrieron más

necesidad

de

que el paciente viene en camino, el personal de

muerte en todos los grupos de edades. el

la

momento en el que se notifica a la emergencia

el trauma será la segunda o tercera causa de desarrollados

surge

El manejo hospitalario comienza desde el

de 3,8 millones y se calcula que para el año 2020

países

que

paciente politraumatizado por parte del médico general, residentes y cirujanos.

médica debido a lesiones por traumas no

los

ello

preparación y actualización en la atención del

personas en todo el mundo necesitaron atención

En

por

enfermería, residentes, cirujanos deben estar

trauma

atentos y preparados para el manejo de

representa la primera causa de muerte en

cualquier

personas de 1 a 44 años de edad. En los Estados

situación.

En

este

sentido

la

evaluación consistirá en:

Unidos, cada año más de 60 millones de personas sufren algún tipo de lesión por trauma, todo ello resulta en 36,8 millones de visitas a los centros de emergencias y atención de trauma, lo que representa el 40-% de todas las visitas a estos servicios.



Evaluación primaria y recuperación.



Evaluación secundaria.



Reevaluación y monitoreo continuo y por último el



185

Tratamiento definitivo.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA En atención primaria del manejo del trauma

Hacen

diagnostico

lo esencial es identificar los factores que ponen

potencialmente

en peligro la vida del paciente, en un tiempo

situaciones:

mínimo, sin causar más daño del ya existente. Tenemos así la llamada “Hora Dorada” que es el espacio existente desde que el paciente llega a la emergencia del hospital hasta su tratamiento definitivo. En el soporte avanzado de apoyo vital en trauma pre-hospitalario los “Diez Minutos de Platino” es el tiempo transcurrido entre la atención del paciente traumatizado en el sitio del accidente hasta su entrega en la emergencia del hospital.

DISTRIBUCIÓN TRIMODAL MUERTE EN TRAUMA

DE

LA

mortales

de

lesiones

las

siguientes



Caída de 6 mts de altura o más.



Salida de vehículo en movimiento.



Choque con un vehículo a más de 60 km/h.



Accidentes en motocicleta.



Lesión de columna cervical, dorsal o lumbar.



Fracturas de pelvis, fémur, 1ra y 2da costilla y escápula.



Herida penetrante de cráneo, cuello, tórax o abdomen.



Quemaduras: II grado mayor a 30-% o de III grado mayor a 10-% y quemaduras eléctricas.

La muerte del paciente politraumatizado puede ocurrir en los siguientes periodos de



Estado de shock.

tiempo:



Trauma score: < 12 puntos o escala de Glasgow: < 10 puntos.



Lesiones que afectan 2 o más sistemas.



Primera etapa: La muerte se produce en los primeros segundos o minutos posterior al accidente, posterior a: paro

Existen 3 conceptos fundamentales en el

cardiaco, lesión cardiaca, ruptura de

manejo del paciente politraumatizado:

grandes vasos, lesión medular alta,

1. Tratar primero la situación que pone en

trauma craneoencefálico severo. 

peligro la vida.

Segunda etapa: La muerte se presenta

2. A pesar de no contar con un diagnóstico

entre los primeros minutos y horas

definitivo ello no impide la aplicación de

posterior al accidente (“Hora Dorada”) como

con-secuencia

de:

un tratamiento indicado.

hematoma

3. La falta de disponibilidad de una historia

subdural o epidural, hemoneumotorax,

clínica detallada no es un requisito esencial para proceder a la evaluación

ruptura esplénica, laceración hepática, fracturas de pelvis o lesiones múltiples

del paciente politraumatizado.

asociadas con hemorragia interna. 

Es debido a este último concepto que fue

Tercera etapa: La muerte sobreviene de

creado el abordaje ABCDEF del paciente

ocurrido el evento traumático, siendo las

politraumatizado. El cual fue diseñado para la

causas más frecuentes: sepsis o falla orgánica múltiple.

evaluación inicial del paciente y de prioridad en

varios

días

o

semanas

después

cuanto a situaciones de muerte se refiere.

186

ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTÉMICO (POLITRAUMATIZADO) El sistema ABCDEF se aboca al control y

secreciones, cuerpos extraños, y enfermedades

evaluación de:

como el asma. Posteriormente se procede con la inspección, buscando cuerpos extraños (en

B

Vía aérea y Control de la columna cervical. Respiración.

C

Circulación y Control de la hemorragia.

hematomas. La auscultación debe realizarse en

D

Déficit neurológico.

tráquea para evidenciar signos de obstrucción

E

Exposición y Control de hipotermia.

del flujo de aire. Palpación tratando de verificar

A

especial prótesis dentarias), fracturas faciales, mandibulares, tráquea o laringe, heridas y

la indemnidad de la tráquea y su correcta

Durante la revisión primaria, se identifican y

posición e identificar enfisema subcutáneo. Es de

simultáneamente se inicia su tratamiento. Sin embargo en la mayoría de los casos y en

contenido gástrico o vomito en orofaringe ya

las

situaciones

que

amenazan

la

vida

vital importancia reconocer la presencia de que esta nos habla de riesgo de broncoaspiración

situaciones ideales, estos pasos se desarrollan

por lo que el paciente debe ser rotado

simultáneamente.

lateralmente en bloque y aspirado, considerar

No se debe omitir ninguno de los pasos de secuencia del ABC del politraumatizado o pasar al siguiente sin controlar el anterior.

Es

de

vital

importancia

planificar

según

antes

de

la

llegada

del

circunstancias

que

puedan

contraindicar el uso de sonda nasogástrica. Signos objetivos de obstrucción de la vía aérea:

los

requerimientos básicos y así saber con lo que se cuente

las

paciente

politraumatizado. Debe existir un área específica para su recepción y evaluación, así como del



Disfonía. Implica obstrucción funcional de la laringe.



Identifique si el paciente se encuentra estuporoso o agitado. La agitación

equipo adecuado para su atención y tratamiento

sugiere hipoxia y el estupor hipercapnia.

en cada una de las fases de atención. De manera



ideal, todo el equipo debe estar localizado, organizado y preparado para su utilización

Cianosis. Que indica hipoxemia y debe identificarse en los lechos ungueales y peribucal.

inmediata.



VALORACION INICIAL

Flujo de aire anormal a través de la tráquea o laringe.



Localización de la tráquea en la línea media.



Enfisema subcutáneo. Traduce lesión de la tráquea y suele palparse como

A - Vía aérea y Control de la columna cervical: La

primera

causa

de

muerte

en

el

politraumatizado es la hipoxia. Lo primero a ser

burbujas

evaluado es la vía aérea superior, para verificar

dentro

del

tejido

celular

subcutáneo.

su permeabilidad. Si el paciente es capaz de hablar es probable que no haya compromiso de

Técnicas de mantenimiento de la vía aérea:

la vía aérea. La lengua es la principal causa de

1. Administrar oxigeno de 10 a 12 lts/min

obstrucción, seguida por el vomito, fluidos,

con mascarilla y reservorio.

187

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 8. Dispositivo bolsamáscara o AMBU.

2. Elevación del mentón. En caso de tener casco, este debe ser retirado por 2 personas

del

equipo,

una

de

Los

ellas

de

de

aspiración

y

las

sondas

nasogástricas

insertadas por la nariz puede complicarse con el

lateralmente y lo retira desde arriba. En lesión

traumatismos

lamina cribiforme, por lo que el uso de cánulas

mientras que la otra expande el casco con

con

faciales pueden sobrellevar fracturas de la

mantiene la inmovilización manual desde debajo de la columna cervical

pacientes

politraumatizados

paso del tubo a la cavidad craneana a través de

columna

la fractura.

vertebral conocida lo ideal es cortar el

Intubación:

casco con sierra para yeso teniendo

El

precaución de no dañar otras estructuras.

establecimiento

de

una

vía

aérea

3. Subluxación de la mandíbula.

garantizada puede ser a través de una técnica no

4. Eliminación de cuerpos extraños manual

quirúrgica

(intubación

nasotraqueal)

mecánica

tiroidotomía «contraindicada en menores de 12

ideal

sería

realizar

pinza de McGill. La aspiración no debe sobrepasar una presión de 300 mmHg en laringe y 100 mmHg en tráquea. 5. Oximetría de pulso en caso de contar con el recurso. 6. Vía aérea orofaríngea (Guedel o Mayo): introduce

en

la

boca

con

la

concavidad hacia el paladar, girándola 180 cuando aproximamos el extremo distal a la faringe hasta lograr su posición correcta; realizar esta maniobra

Hipoventilación, apnea.



Hipoxemia severa, saturación de oxigeno < 90-%.



Glasgow > 8 puntos.



Protección de la broncoaspiración.



Paro cardíaco.



Shock hemorrágico severo.



Trauma maxilofacial severo.



Agitación psicomotriz.

hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello. Los dispositivos de fijación de columna cervical

en pacientes conscientes porque puede producir



la columna cervical, evitando hiperextender,

lengua hacia atrás y no se debe utilizar y

Obstrucción de la vía aérea.

cuidado con la movilización brusca y agresiva de

cervical (la cánula no debe empujar la

vómito



Al evaluar la vía aérea se debe tener extremo

previa a la colocación del collarín

provocar

(crico-

anos» y traqueotomía). Cuando intubar:

laringoscopia directa y extraerlo con

Se

quirúrgicas

o

o por aspiración. Si existe obstrucción lo

técnicas

orotraqueal

la

(collarín), se mantienen colocados hasta que se

consiguiente broncoaspiración).

haya descartado lesión de columna cervical.

7. Vía aérea nasofaríngea (cánula nasofaríngea): Se introduce lubricada en

Debe sospecharse lesión de columna cervical en pacientes con:

uno de los orificios nasales para pasar suavemente en dirección posterior hacia la orofaringe).

188



Lesión multisistémica.



Trauma cerrado de cuello.

ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTÉMICO (POLITRAUMATIZADO) 

Alteración del estado de conciencia.

hemorragia y posterior a infiltrado



Caída de altura mayor a 6 metros.

inflamatorio. 

B - Respiración:

cavidad pleural que puede observarse en

Una vez revisada la vía aérea se procede a la

un

evaluación de la ventilación, asegurando la

hipoxia. Lo primero a realizar es la inspección descubierto

examinando

los

movimientos respiratorios, expansión, simetría, mucosas. Posteriormente la palpación ayuda a lesiones

en

buscando

crepitación

la

pared

torácica

ósea

o

enfisema

Presencia de > 1.000 cc de gasto al colocar el tubo de tórax.



Gastos menores de 1.000 cc de drenaje pero con presencia de shock hipovolemico que no responde a la

defectos en el flujo de aire y la percusión para

administración de líquidos endovenosos.

detectar sangre o aire en pleura.



Las lesiones que alteran la ventilación son las siguientes:



Oxigeno húmedo por mascarilla con reservorio de 10 a 12 lts/min.



torácica, equiparando la presión en el

Posición de la cabeza adecuada con apertura bucal o inclinación en 30 grados

espacio pleural con la atmosférica.

de espaldar de la camilla en algunos

Neumotórax a tensión: Presencia de aire en el espacio pleural que colapsa el

casos. 

Cánulas orofaríngeas.

pulmón del lado afectado desplazando el



Valoración sistemática del paciente.

una solución de continuidad en la pared

mediastino hacia el lado contralateral. 

Criterios de ventilación mecánica:

Tórax inestable: Fractura de 3 o más costillas en 2 o más sitios comprometiendo la mecánica venti-



Paciente con Glasgow > 8 puntos.



Trauma facial severo con compromiso de huesos nasales y de la boca.



Tendencia a la somnolencia progresiva.



Saturación de oxigeno < 90-% a pesar de

latoria por movimiento paradójico. 

Gasto mayor de 400 cc/hora las primeras 2 horas o de 200 cc/hora en 3 o 4 horas.

Manejo de la ventilación:

Neumotórax simple: Presencia de aire en el espacio pleural, el cual esta comunicado con el ambiente a través de



penetrante



subcutáneo; la auscultación para determinar



o

Indicación de toracotomía exploradora:

ingurgitación yugular, coloración de piel y corroborar

cerrado

En pacientes inestables con sospecha de neumotórax no dude en colocar el drenaje torácico.

primera causa de muerte del traumatizado es la tórax

trauma

(abierto).

oxigenación de los tejidos; recordemos que la

del

Hemotórax: Presencia de sangre en la

Contusión pulmonar: Resultado de un trauma contuso causado por impacto de alta energía, presentado en trauma

máscara y reservorio y 10 lts/min de

cerrado o penetrante, con pérdida de la

oxigeno.

arquitectura por edema que progresa a

189

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Tórax inestable y evidencia clínica de limitación de la expansibilidad o mala

C - Circulación y Control de la hemorragia:

mecánica ventilatoria.

considerarse de origen hipovolémico hasta que

La hipotensión en el traumatizado debe se demuestre lo contrario, por ello es necesario una revisión precisa y rápida del estado

Correlación entre el Tipo de Lesión y Manifestación Clínica Patología Presentación Clínica

Neumotórax Simple

Neumotórax a Tensión

   

     

Tórax Inestable

Contusión Pulmonar

  

       

hemodinámico comenzando por el estado de conciencia (hipoxia cerebral por hipovolemia

Taquipnea. Traumatopnea. Enfisema subcutáneo. Disminución o ausencia de ruidos respiratorios del lado afectado o bilateral. Taquicardia. Taquipnea. Sudoroso e hipotenso. Ingurgitación yugular. Hiperresonancia del hemitórax afectado. Murmullo vesicular abolido. Taquicardia. Taquipnea. Relacionado con fracturas costales y contusión pulmonar. Respiración paradójica. Hipoxemia. Fracturas costales. Taquipnea. Taquicardia. Roncus o sibilantes. Hemoptisis (inconstante). Leve: Dolor torácico, ruidos

causa agitación del paciente), color de la piel (palidez cutáneo-mucosa) y pulso (débil y rápido es signo precoz de hipovolemia), tensión arterial, llenado capilar (normal > 2 seg). Una pérdida del 30-% de la volemia nos dará alteraciones del estado de conciencia, además de una piel fría de color grisáceo. Patologías, Lesión Vascular que Comprometen la Circulación Signos Duros Signos Blandos

 Hemorragia sostenida con o sin shock.  Ausencia de pulsos distales a la lesión.  Hematoma pulsátil o expansivo.  Soplo o frémito en área de lesión.

base del hemitórax afec-

Trauma osteomuscular: Dependiendo de la

tado.

comprometida esta puede producir hemorragias

respiratorios abolidos en la

 Masivo: (> 1.500 cc de Hemotórax

 Antecedente de hemorragia en el lugar del hecho.  Disminución de los pulsos distales a la lesión.  Hematoma no pulsátil o expansivo.  Heridas penetrantes múltiples (perdigones por escopeta).  Trayecto vascular o proximidad vascular.



hipotensión,

matidez

percusión

del

a

Arcos costales: 125 cc, aproximadamente cada una.

ruidos respira-torios abolidos,

ósea

importantes:

sangre): Disnea, taquipnea, taquicardia,

estructura

la



Húmero: 500---750 cc.

tórax



Radio y cubito: 250---500 cc.



Pelvis: > 2.000 cc.



Fémur: 1.000---2.000 cc.

afectado.

190

ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTÉMICO (POLITRAUMATIZADO) 

Tibia y peroné: 500---1.000 cc.



Observar que la fractura de fémur y pelvis pueden generar un shock hipovolemico

grado

3

y

2. 3.

4

respectivamente.

La hemorragia puede ser interna, producida por lesión en órganos sólidos; o bien por lesión directa en órganos intraabdominales por trauma penetrante.

4. 5.

Manejo de la circulación: 1. Detener hemorragia externa. Compresión externa (no utilice torniquetes, a menos que sean temporales o intermitentes durante el traslado), hemostasia con balón de Foley (inserción de sonda de Foley por orificio sangrante, se llena balón con solución 0,9-% por lo que su expansión produce

6.

hemostasia; no se utiliza en abdomen y es una medida temporal). Descartar inestabilidad hemodinámica. Colocar 2 vías periféricas cortas y de grueso calibre (14 o 16 G), para administración de líquidos de manera rápida. Toma de muestras de sangre (hematología completa y tipiaje). Administración de líquidos. Se deben infundir 2.000 cc de solución de Ringer lactato o solución 0,9-% en infusión rápida y de manera ideal las soluciones precalentadas a 37-C para evitar la hipotermia. Abordaje de la tibia. Consiste en la punción intraósea de la tibia para la administración de líquidos en pacientes pediátricos.

Clasificación del Estado de Shock Parámetro Peso: 70 kg, volumen de sangre 5.000 cc Pérdidas sanguíneas en cc %-de volumen sanguíneo perdido Frecuencia cardíaca Presión arterial Presión de pulso Llenado capilar Frecuencia respiratoria Diuresis ml/h Estado de conciencia Reposición de volumen

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Hasta 750

750 - 1.500

1.500 - 2.000

 2.000

Hasta 15-%

15 - 30-%

30 - 40-%

> 40-%

 100 x’ Normal Normal

14 - 20 rpm > 30 cc/h

 100 x’ Normal Disminuida Retrasado > 2 segundos 20 - 30 rpm 20 - 30 cc/h

 120 x’ Baja Disminuida Retrasado > 2 segundos 30 - 40 rpm 5 - 15 cc/h

Ansioso

Intranquilo

Confuso

Cristaloides

Cristaloides

Coloides + Cristaloides

 140 x’ Muy baja Disminuida Retrasado o indetectable > 35 rpm < 5 cc/h Confuso, inconsciente Coloides + Cristaloides

Normal

Un procedimiento de compresión externa en

Si a pesar de la infusión inmediata de líquidos el paciente no recupera su tensión arterial ni la mantiene en el tiempo, el paciente debe ser evaluado por un servicio quirúrgico.

la fractura de pelvis es la venda pélvica, la cual consiste en el vendaje envolviendo la pelvis tomando como referencia las espinas ilíacas

191

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA anterosuperiores

y

fijada

anteriormente

a

Signos Clínicos según

presión y adicionalmente fijando los pies para

la Fosa Craneal Lesionada

evitar su rotación.

Fosa Anterior

D - Déficit neurológico:

 Signo

(equimosis

la principal causa de muerte en el paciente politraumatizado. Esta evaluación pretende

 Rinorraguia.

determinar el estado de conciencia, reacción

 Anosmia.

periocular).

Fosa Posterior  Signo de Battle

del

mapache

El traumatismo craneoencefálico representa

Fosa Media

(equimosis

 Otorragia.  Hemotimpano.  Parálisis facial.

mastoidea).  Otorragia.  Hemotimpano.  Parálisis facial.

pupilar, signos de lateralización y nivel de lesión Escala del Coma de Glasgow 4 - Espontanea. Respuesta 3 - Orden verbal. Ocular 2 - Estímulos dolorosos. 1 - Ninguna. 5 - Orientado. 4 - Confuso. Respuesta 3 - Palabras inapropiadas. Verbal 2 - Palabras incoherentes. 1 - Sin respuesta. 6 - Obedece órdenes. 5 - Localiza el dolor. Respuesta 4 - Retirada al dolor. Motora 3 - Flexión al dolor. 2 - Extensión al dolor. 1 - Sin respuesta. Severidad del Leve: 14 - 15 puntos. Tauma Moderado: 13 - 9 puntos. Craneoencefálico Severo: < 8 puntos.

medular. La presencia de miosis indica un compromiso cerebral difuso, protuberencial, bulbar alto o la administración de ciertas drogas (barbitúricos, opiáceos,

etc.),

la

midriasis

indica

un

compromiso mesencefálico difuso, o el contacto con substancias como atropina, insecticidas, etc., la anisocoria sugiere una lesión con efecto de masa que amerita cirugía. Patologías

que

comprometen

el

estado

neurológico: Las principales causas de lesiones son: 

Fractura de cráneo (lineales o anfractuosas, abiertas o cerradas, con o sin depresión).



Examen neurológico simplificado:

Lesiones intrafocales craneales (como hematomas intraparenquimatosos, hematomas

epidurales,

hematomas

subdurales). 

Lesiones

intracraneales

difusas

(contusión

cerebral,

axonal

lesión



V - Respuesta verbal.



P - Respuesta al dolor.



U - Paciente sin respuesta.



Reacción pupilar.



Función muscular, focalización.

1. Oxigeno suplementario a 10---12 lts/min con o sin intubación, dependiendo del puntaje de Glasgow. (A).

AVPU + Examen neurológico: A - Alerta.

Estado de conciencia.

Manejo:

difusa).





2. Garantía de una adecuada ventilación. (B). 3. Posición semisentado en 30. 4. Adecuada hidratación. (C).

192

ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO MULTISISTÉMICO (POLITRAUMATIZADO) 5. Solicitud de exámenes complementarios

inicial y haber descartado todo tipo de

(Rx, TAC de cráneo) según su indicación.

lesiones prioritarias que comprometan la

Posterior a la realización de la valoración

vida.

Algoritmo de correlación clínica: PRIORIDADES Vía aérea garantizada Estabilidad hemodinámica Determinación de la lesión

PRIORIDADES Permeabilidad de vía aérea Estabilidad hemodinámica Determinación de la lesión

GLASGOW



 



 8 puntos

 9 puntos





Alteración pupilar y/o focalización

Alteración pupilar y/o focalización

TAC 

Si 

Lesión focal (hematoma, compresión del III par craneal, lesión de vaina carotídea, herniación uncal)

No

Si



Daño cerebral difuso (daño axonal difuso)

No



No



Lesión focal (hematoma, compresión del III par craneal, lesión de vaina carotídea, herniación uncal)



TCE Moderado

TCE Leve



Observación

E - EXPOSICION Y CONTROL DE LA HIPO-

Para el control de la hipotermia lo ideal es

TERMIA:

precalentar

En todo paciente traumatizado es importante

las

soluciones

para

infusión

la exposición corporal y el control del entorno

endovenosa a 37-C, control de la temperatura ambiental y utilizar mantas térmicas. Es de

para velar por su seguridad. Hay que quitar la

sumo cuidado ya que la hipotermia junto con la

ropa gruesa y constrictiva que pueda enmascarar

acidosis y la coagulopatía constituye la triada

una lesión o un sitio de sangrado. Al despojar la

letal en estos pacientes.

ropa considere lo siguiente: no corte la ropa si

VALORACION SECUNDARIA

no es necesario (hacerlo con tijeras, recordando que puede ser evidencia en procesos judiciales

No se debe iniciar la valoración secundaria hasta tanto no haber terminado la valoración

por lo que debe ser embalada sin cortar en áreas de tatuajes, corte o manchado), no realice

primaria (A, B, C, D, E), se hayan establecidos

movimientos bruscos al retirarla, estabilice

medidas de reanimación y el paciente demuestre

hombro y pelvis al retirar camisas o pantalones.

normalización de sus signos vitales.

193

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Esta incluye:

BIBLIOGRAFÍA

1. Reevaluación primaria:

1.

Comprende el repaso de todo lo antes realizado

en

la

valoración

primaria,

confirmando el correcto funcionamiento de A,

2.

B, C, D, E. 2. Anamnesis: Solicitar información a pacientes, familiares y

3.

en primera instancia al paramédico sobre la cinemática del trauma; medidas terapéuticas realizadas

por

prehospitalaria,

el

paramédico

estabilidad

en

fase

4.

hemodinámica,

cantidad y tipo de soluciones administradas, hora del suceso, hora de rescate, número de

5.

pasajeros, fallecimiento de algún pasajero (en caso de fallecimiento nos denota traumatismo de alto impacto, por lo que el paciente debe

6.

permanecer en observación minuciosa por 24 horas), tipo de accidente, tiempo de traslado. 3. Examen físico detallado por sistemas. 4. Procedimientos adicionales a la atención sonda

7.

5. Toma de muestras y de laboratorio

8.

primaria.

Sonda

vesical,

nasogástrica, vía central. adicionales.

Hematología

completa

y

tipiaje. 6. Estudios imagenológicos. 7. Profilaxis antitetánica y antibiótica.

194

Otolino Lavarte P., Vivas Rojas L., y colaboradores. Manejo integral del politraumatizado. Panamericana, 2008. Capitulo 2. Rodríguez Montalvo F., Yosu Viteri O., y colaboradores. Manejo del paciente politraumatizado. Disinlimed, 3era edición. 2008. American college of surgeons comitte on trauma: advanced trauma life support course. Chicago, American college of surgeons. 7 edition. Astudillo R., y colaboradores. Trauma. Universidad de Cuenca. Quito, Ecuador. 3 capitulo. 2007. Buitrago Jaramillo J., y colaboradores. Cinemática del trauma. 2005. México. 2005. http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Ci nematicadeTraumadraBuitrago. Yánez Castillo V. Evaluación del escenario y cinemática del trauma. Departamento de capacitación de cuerpo de bomberos de San Pedro de la Paz. San Pedro de la Paz, Chile. 2010. http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07. Office of the surgeon general, US army. War surgery in Afghanistan and Irak, a series of cases 2003-2007. Washinton DC. 2010. Edgar Nieto. Actualización de emergencias en trauma, manejo de pacientes con lesiones osteo-artro-musculares luego de accidente. Gaceta medica de Caracas. 2004. www.scielo.org.ve.

CAPÍTULO XXV

Traumatismo abdominal Carlos J. Baptista Sosa, Adel Al Awad

ANATOMÍA DEL ABDOMEN RELACIÓN EN EL TRAUMA

INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN El Abdomen constituye una de las regiones

Y

SU

del cuerpo humano que se encuentra afectado

El abdomen es una región anatómica donde

con un 20-% de frecuencia en los pacientes

sus órganos superiores pueden proyectarse hacia

politraumatizados.

clásicamente se clasifica en 2 grandes grupos:

la parte inferior del tórax, de allí que toda lesión que ocurra inferior a la 4ta costilla deba

Cerrados y Abiertos.

considerarse

El

trauma

abdominal

la

pared

abdominal

de un órgano de la cavidad abdominal.

que

La cavidad abdominal está contenida gracias

compromete una o todas las capas anatómicas, y

a la pared abdominal, la cual está rodeada por la

a su vez puede clasificarse en:

piel y el celular subcutáneo, la capa musculo-

a. Trauma abdominal penetrante: Es aquel

aponeurótica se encuentra formada en su región

en donde existe una disrupción del

anterolateral por los músculos oblicuo mayor,

peritoneo parietal con o sin la presencia de

evisceración

traumática

de

menor y transverso, la pared anterior, los

sus

músculos rectos abdominales que se encuentran

órganos.

rodeados por su vaina aponeurótica y la pared posterior por la columna vertebral, los músculos

b. Trauma abdominal no penetrante: Es aquel en donde el peritoneo parietal se

paravertebrales, psoas iliaco y el cuadrado de los

encuentra indemne.

lomos. La parte más débil de la pared abdominal

Trauma Abdominal Cerrado:

es su región anterolateral lo que la hace

Es aquel donde se produce la lesión al abdomen

sin

la

disrupción

traumatismo

en ellas deben conducir a la sospecha de lesión

Es aquel donde existe una solución de en

un

toracoabdominal, y que fracturas diagnosticadas

Trauma abdominal abierto: continuidad

como

de

la

susceptible de lesiones por arma blanca.

pared

El abdomen puede dividirse de

abdominal.

forma

práctica en el trauma según lo hace el Manual de ATLS en:

En Venezuela el trauma abdominal abierto es causado con mayor frecuencia por lesiones ocasionadas por armas de fuego y luego por



armas blancas, el trauma abdominal cerrado es

Cavidad peritoneal superior, que involucra al diafragma, estómago, bazo, hígado y colon transverso.

más frecuentemente observado en los casos de



accidentes de tránsito y caídas de grandes alturas.

195

Cavidad peritoneal inferior, involucra al intestino delgado, colon ascendente,

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA descendente, sigmoides y en la mujer

MANEJO GENERAL ABDOMINAL

parte de los órganos reproductivos. 

Cavidad pelviana, la que es limitada por

DEL

TRAUMA

En todo paciente politraumatizado, se deben

los huesos sacro e iliacos y contiene a la

de realizar 2 evaluaciones, que en forma

vejiga, el recto, vasos iliacos y en la

didáctica se dividen en inicial y secundaria. La

mujer a la porción inferior de los

evaluación inicial corresponde al A, B, C, D, E, F

órganos reproductivos.

del trauma, según el manual del Manejo

El espacio retroperitoneal es una área de la

Integral del Politraumatizado (MIP):

cavidad abdominal que se encuentra cubierta en su parte anterior por el peritoneo parietal y

A. Manejo de la vía aérea. Control de la columna cervical.

contiene los siguientes órganos en su parte

B. Ventilación.

central: 2a y 3a porción del duodeno, cabeza y

C. Evaluación de la circulación. Control de

cuerpo del páncreas, arteria aorta abdominal y

las hemorragias. D. Evaluación del déficit neurológico.

vena cava inferior, en sus áreas laterales contiene a los riñones, uréteres, arteria y venas

E. Exposición total del paciente y control de

renales y vasos gonadales. Este espacio puede

su temperatura.

subdividirse como lo sugirió Hudsk y Sheldon

F. Analgésicos.

en 1982 en 4 zonas (ver figura abajo):

En la evaluación secundaria se realiza la

1. Zona I: Central.

reevaluación del paciente por órganos y sistemas

2. Zona II: Laterales, derecha e izquierda.

siguiendo el siguiente protocolo:

3. Zona III: Pélvica. 4. Zona IV: Portal retro hepático.

1. Reevaluación primaria. 2. Anamnesis. 3. Examen físico detallado por órganos y sistemas. 4. Procedimientos adicionales a la evaluación primaria. 5. Toma de muestras adicionales. 6. Estudios imagenológicos. 7. Profilaxis antitetánica y antibiótica. Durante la valoración inicial del paciente y ante la sospecha de un trauma abdominal, se deben: 

Colocar 2 vías periféricas de gran calibre y de corta longitud, idealmente de 18G o 16G.

196

TRAUMATISMO ABDOMINAL 

Al momento de su colocación se deben tomar las muestras sanguíneas para:

Fisiopatología del trauma abdominal cerrado:

hematología

abdominal, durante

completa,

Cuando se produce la injuria de la cavidad

química

sanguínea, tipiaje para banco de sangre y

cerrado, pueden ocurrir fuerzas de desaceleración o también fuerzas de compresión

la solicitud de hemoderivados. 





un trauma abdominal

En las pacientes femeninas se debe tomar muestras para gonadotrofina

brusca con el subsecuente aplastamiento, la

coriónica humana fracción beta.

los mesos de los distintos órganos abdominales,

Se deben administrar cristaloides 1.000 cc de forma inicial para la expansión del

formación de trombos en los vasos mesentéricos

paciente

ligamentos; el segundo puede estar involucrado

y

conocer

primera incide directamente en los desgarros de

y renales, o en el cizallamiento de los

respuesta

hemodinámica.

en la ruptura de órganos macizos o en la

Colocación de sonda de Foley con toma de muestra de orina, mientras no existan

deformidad brusca de las paredes de los órganos

signos físicos de uretrorragia, próstata

aumento

flotante al tacto rectal en el hombre o hematoma perineal escrotal, que nos

condicionando de esta manera su ruptura.

huecos (intestino, vejiga, estomago), con el

la

uretra

membranosa

la

presión

intraluminal

y

Evaluación y diagnóstico:

pudiese alertar de una probable ruptura de

de

Durante

que

la

atención

del

paciente

politraumatizado, la evaluación del paciente debe realizarse en forma simultánea con la

contraindica la cateterización vesical con Foley.

recolección de datos al interrogatorio más la toma de muestras para el análisis de laboratorio.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

La anamnesis debe recolectar datos como

El trauma cerrado del abdomen se constituye

hora del evento, sitio, forma de extracción y

en uno de los mayores retos diagnósticos para el

traslado del paciente, si es un accidente de

médico que atiende una emergencia, ya que

tránsito debe conocerse ubicación del paciente

existe la posibilidad de que muchas de las lesiones ocasionadas no se manifiesten en forma

en el sitio del vehículo, uso de cinturón de

inmediata, y a su vez, el diagnostico puede estar

vehículo, estado de conciencia durante el

condicionado por un paciente en estado de

traslado. Antecedentes médicos y alérgicos del

embriaguez o bajo la influencia de drogas de uso

paciente y datos que pudiesen estar relacionados

médico o de abuso, lesiones de la médula

con el trauma.

espinal,

traumatismos craneoencefálicos concomitantes,

El examen físico del abdomen debe ser realizado en forma habitual siguiendo la

que puede dificultar la evaluación clínica del

semiología:

la

presencia

de

coma

en

seguridad,

los

abdomen del paciente, provocando que pueda



existir una falla al diagnosticar una lesión

atrapamiento

o

no

dentro

del

Inspección: Evaluar el abdomen en todas sus áreas anterior lateral y posterior,

potencialmente mortal.

buscando

197

estigmas

de

trauma,

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA







hematomas de pared, deformidades en el

colocación de sondas nasogástricas y cateterismo

abdomen.

Se

los

vesical por sonda de Foley. El uso de sonda

genitales

externos

de

nasogástrica es controvertido ya que no debe

hematomas perineales, laceraciones glúteas, o lesiones de la vagina en la

usarse si existe la posibilidad de trauma craneoencefálico con probable lesión de la

mujer.

lámina cribosa de la fosa anterior cerebral y así

Auscultación: Aunque es limitado por el ruido de una sala de emergencia se debe

evitar la migración errática de la sonda, pero

evaluar la ausencia de ruidos intestinales

detectar sangre en el tubo digestivo superior y

que pudiesen estar en relación con íleo

evitar

secundario a la presencia de colecciones,

combinándola con la radiología de tórax nos

hemáticas o de líquido intestinal.

puede orientar su ubicación intratoracica o

Palpación: Signos de defensa o de irritación peritoneal, dolor a la

sospechar

debe

inspeccionar en

búsqueda

está indicada para vaciar el contenido gástrico, la

bronco

la

aspiración,

presencia

de

también

una

hernia

diafragmática postraumática.

descompresión del abdomen que puede

La sonda de Foley debe colocarse siempre

estar relacionado con hemoperitoneo o

que se descarte el trauma uretral, y de esta

fuga de líquido gastrointestinal. Detectar útero grávido en la mujer.

forma permitirá evaluar las características macroscópicas de la orina y medir la cantidad de

Percusión: Perdida de la matidez hepática

orina horaria durante la reanimación del

en el neumoperitoneo.

paciente, así como la vigilancia de los pacientes en observación.

La evaluación debe completarse con el

Dentro

examen ginecológico en la mujer y el tacto

pelvis,

desgarros perineales y anales, próstata flotante

Química sanguínea que incluya urea, creatinina, amilasa sérica, tiempos de

el

ecograma

y

la

tomografía

hernias diafragmáticas y en la radiología de

El laboratorio solicitado debe incluir:



imágenes

existencia o no de neumoperitoneo, posibles

Laboratorio:

Hematología completa.

de

En la radiología del tórax debe evaluarse la

uretra membranosa.



estudios

computarizada.

en el hombre como expresión de ruptura de

Tipiaje sanguíneo.

los

propuestos se encuentra la radiología de tórax y

rectal que puede diagnosticar extensión de



de

pelvis el diagnostico de fracturas. El ecograma enfocado al trauma conocido por su acrónimo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), es utilizado con el objetivo de identificar líquido libre en cavidad, derrame pericárdico y derrame pleural, el cual

coagulación, prueba de embarazo en la

consiste en una evaluación ecográfica rápida de

mujer y examen de orina para detectar

4 ventanas abdominales:

hematuria.



Dentro de los procedimientos que se deben realizar en la sala de emergencia se encuentra la

198

Epigástrica, para evaluar derrame pericárdico.

probable

TRAUMATISMO ABDOMINAL 



Subcostal derecho, para detectar liquido en el espacio hepatorrenal de Morrison y

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD):

en el receso costodiafragmatico derecho. 

Es otro procedimiento de utilidad para el

Subcostal izquierdo, evalúa el espacio esplenorrenal y costodiafragmático

diagnóstico del trauma abdominal, sobre todo en el cerrado, consiste en introducir un catéter a la

izquierdo. 

Shock de origen desconocido.

cavidad

Suprapubico, para determinar líquido perivesical.

peritoneal

por

técnica

abierta

(laparotomía de 3 cm) o cerrada (trocar) en un punto medio entre la sínfisis púbica y el ombligo, teniendo cuidado de haber realizado el vaciado de la vejiga por sonda vesical, se instila 1 litro de solución salina tibia al 0,9-%, se cambia de posición al paciente en Trendelenburg, Fowler decúbito lateral derecho e izquierdo y luego se extrae el líquido por técnica de sifonaje, se realiza estudio de citoquímica obteniéndose algunos de los siguientes resultados: Resultados de la Citoquímica

En pacientes embarazadas el ECOFAST se complementa con la evaluación del foco fetal y la movilidad del feto.

Positivo (Trauma abdominal cerrado)

Para que un FAST pueda hacerse positivo amerita por lo menos 200 cc de líquido en la cavidad peritoneal, y entre sus limitantes se encuentra la poca evaluación de los hematomas y lesiones de órganos retroperitoneales.

Positivo (Trauma abdominal penetrante)

Las indicaciones del FAST son: 

Trauma de alta energía.



Alteración del estado de conciencia.



Estigmas de trauma toracoabdominal.



Dolor abdominal en pacientes alteración del estado de conciencia.



Trauma penetrante en tórax cuya trayectoria involucre el mediastino, o sea

sin

Negativo

desconocida. 

Trauma por arma de fuego o arma blanca toracoabdominal, donde exista duda

si

hay

penetración

o

no

Indeterminado

al

abdomen.

199

Obtención al aspirado inicial de 10 ml de sangre no coagulable, o líquido biliar o intestinal.  Hematíes mayor a 100.000/cc  Leucocitos mayor a 500/cc  Amilasa mayor a 175 UI/L Obtención al aspirado inicial de 10 ml de sangre no coagulable, o líquido biliar o intestinal.  Hematíes mayor a 10.000/cc  Hematíes menor de 50.000/cc  Leucocitos menor de 100/cc  Amilasa menor de 75 UI/L  Hematíes entre 10.000 a 100.000/cc  Leucocitos entre 100 a 500/cc  Amilasa entre 75 a 175 UI/L

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Contraindicaciones del LPD: 

Pacientes embarazadas.



Pacientes cirróticos.



Obesidad extrema.



Coagulopatía preexistente.

menos con contraste endovenoso y si es posible con contraste oral también, para determinar las condiciones anatómicas de los órganos macizos, indemnidad del tubo digestivo, diagnosticar probables lesiones retroperitoneales y del sistema genitourinario, también nos ayuda a

La tomografía axial computarizada (TAC) debe realizarse en pacientes hemo-

seguir

dinámicamente estables, debe efectuarse al

conducta expectante.

hematomas

hepáticos,

renales

y

esplénicos en el que sea factible la posibilidad de

Tabla comparativa de LPD, FAST y TAC (Manual de ATLS) Parámetro

LPD

FAST

Indicación

 Documentar hemorragia si el paciente está hipotenso.

 Documentar líquido si está hipotenso.

Ventajas

Desventajas

    

Diagnóstico temprano. Todos los pacientes. Rápido. 98-% de sensibilidad. Detecta lesiones de intestino.  Traslado: No.

 Invasivo.  Especificidad: Baja.  No detecta lesiones al diafragma y retroperito-neo.

 Diagnóstico temprano.  Todos los pacientes.  No invasivo.  Rápido.  Repetible.  86 a 97-% de certeza.  Traslado: No.  Operador dependiente.  Distorsión de gas intestinal y aire subcutáneo.  No detecta lesiones al diafragma, intestino y páncreas.

Laparoscopia diagnóstica:

TAC  Documentar orgánica si normal.

lesión PA es

 Lo más específico para lesiones.  Sensibilidad: 92 a 98 % de certeza.

 Mayor costo y tiempo.  No detecta lesiones al diafragma, intestino y algunas del páncreas.  Traslado: Requerido.

ocasiones puede convertirse en una forma de

Cuando existe la duda diagnostica, los

resolución quirúrgica definitiva en los pacientes

exámenes paraclínicos de imágenes no son

politraumatizados o con trauma abdominal

concluyentes y el paciente se encuentra con

cerrado.

inestabilidad hemodinámica, puede realizarse la

TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

evaluación directa de la cavidad abdominal por un abordaje laparoscópico, el cual constituye una herramienta mínimamente invasiva, fácil de

El traumatismo abdominal penetrante debe

realizar, que puede ser diagnostica y en algunas

abordarse siguiendo los protocolos de atención

200

TRAUMATISMO ABDOMINAL al paciente politraumatizado, y es de resolución



Recalentamiento.

quirúrgica inmediata, en el trauma por arma



Transfusión temprana.

blanca si existe duda en su diagnóstico debe

Fase 1---Laparotomía inicial (sala de ope-

realizarse bajo anestesia local, la exploración quirúrgica en la sala de urgencia de la herida,

raciones):

siguiendo las normas de asepsia y antisepsia,



Control de hemorragias.

efectuando una ampliación de la lesión y bajo



Control de contaminación.

visión directa con separadores de Farabeuff, se



Empaquetamiento intraabdominal.

debe seguir la trayectoria de la lesión y así



Cierre temporal.

determinar la indemnidad o no del peritoneo

Fase 2 - Reanimación (UCI):

parietal. No

se

debe

olvidar

la

aplicación

de

analgésicos, antibióticos, así como del toxoide tetánico. En caso de evisceración traumática con evisceración, el órgano exteriorizado debe ser cubierto con compresas húmedas antes de su traslado a la sala operatoria.

Con los avances en los conocimientos fisiopatológicos del paciente politraumatizado, y ver

que

las

condiciones

mortales

Recalentamiento.



Mejorar estado hemodinámico.



Soporte ventilatorio.



Corregir la coagulopatía.



Restaurar el balance ácido/base.



Identificar las lesiones.

Fase 3 - Cirugía definitiva (sala de operaciones):

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

al





Desempaquetamiento.



Reparación definitiva.

Indicaciones de cirugía de control de daños:

de

hipotermia, acidosis metabólica y coagulopatía, aumenta considerablemente la probabilidad de muerte de los pacientes, Stone en 1983 idea una cirugía por etapas, tratando de esta manera de controlar las hemorragias, los focos de contaminación y estabilizando al paciente para



Hipotensión sostenida.



pH menor o igual a 7,20.



Nivel de bicarbonato menor o igual a 15 mEq/L.



Hipotermia: Temperatura menor o igual a 34 C.

luego realizar las correcciones de los órganos lesionados, en un paciente en el que se ha estabilizado su homeostasis. Esta cirugía, ideada



Coagulopatía observada clínicamente.



Volumen de transfusión: --Glóbulos concentrados igual o mayor

por Stone en 1983 y luego acuñada en 1993 por

de 4.000 ml. --Reemplazo total de sangre igual o

Schwab, en Filadelfia, considera las siguientes fases quirúrgicas:

mayor a 5.000 ml. --Reemplazo total de fluidos igual o

Fase 0 - Área prehospitalaria y urgencias: 

mayor de 12.000 ml.

Reconocimiento y decisión del inicio al abordaje de control de daños.



Injurias asociadas con mala evolución: - Injurias vasculares torácicas.

201

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA - Injurias vasculares abdominales. --Injurias

hepáticas

complejas



Pacientes que requieren toracotomía de urgencia.

4.

Camacho Aguilera, José Francisco; Mascareño Jiménez, Sergio. Cirugía de Control de daños: Una revisión. Gaceta Médica de México. 2013; 149:61-72. Montenegro R., Alejandre S.: Manejo conservador del traumatismo de abdomen. Rev Arg Cirugía. Número extraordinario, 2005. Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva. 2006.

que

requieren taponamiento. Algoritmo de decisión en trauma abdominal abierto:

P: Penetrante, NP: No penetrante

BIBLIOGRAFÍA 1.

2. 3.

Ottolino Lavarte, Vivas Rojas. Manual del curso de manejo integral del politraumatizado (MIP). 2008. Manual Advanced Trauma Life Support (ATLS). American College Surgeon. 2008. Rodríguez Montalvo, Fernando. Manejo del paciente politraumatizado. 2008.

5.

6.

202

CAPÍTULO XXVI

Apendicitis aguda Adel Al Awad, Arleen Sánchez, Mauribel Sánchez También puede presentarse secundario a un

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

abdomen agudo de origen vascular, obstructivo

Los síndromes de abdomen agudo quirúrgico

o perforativo.

agrupan una serie de patologías que producen una

afectación

susceptible

de

Este

corrección

presentar

quirúrgica. Así existen situaciones específicas

incrementos

abdomen

estar quieto. Además

agudo

inflamatorio que debemos resolver en menos de suficiente

para

realizar

angular

para

a

se

presentan

náuseas,

estado general del paciente, a la palpación profunda puede evidenciarse el típico dolor a la descompresión, que representa el signo de irritación peritoneal, ocasionalmente masas como hidrops vesicular, pseudoquistes

inflamatoria tomando como punto de partida la reacción del peritoneo; entre las causas más

pancreáticos o plastrón apendicular que se

frecuentes de abdomen agudo inflamatorio

corresponden a las patologías inflamatorias

tenemos principalmente:

Colecistitis aguda.

asociado

Al examen físico existe compromiso del

desencadenan la activación de la cascada



encuentra

de dolor abdominal, nauseas y anorexia.

generalizados a toda la cavidad abdominal que

Pancreatitis aguda.

se

el abdomen agudo inflamatorio es la presencia

sépticos o infecciosos, localizados en un área o



(tos,

En fin la característica clínica que identifica

un

El abdomen agudo inflamatorio se produce cuando ocurren fenómenos inflamatorios no

Apendicitis aguda.

abdominal

vómitos de aspecto bilioso, anorexia y fiebre.

diagnóstico certero.



presión

Concomitantemente,

y un examen físico metódico y minucioso piedra

de

de la pared abdominal en la zona afectada.

diagnóstico específico, por lo cual, la anamnesis la

de

parietal habitualmente, produciendo contractura

las

investigaciones pertinentes para llegar a un

constituyen

continuo,

manifestaciones de compromiso del peritoneo

24 horas para brindar un mejor pronóstico; tiempo

por

esfuerzos, etc.), por lo que el paciente trata de

la intervención quirúrgica de emergencia. Pero el

abdominal

caracteriza

aumenta con los movimientos y con los

tratamiento urgente y ordinariamente, incluye como

se

entre 6 y 48 horas, bien localizado y que

una acción rápida y decisiva, siendo una de ellas el abdomen agudo hemorrágico, requiriendo

otras

dolor

clínico

moderada a fuerte intensidad con una evolución

durante el ejercicio de la medicina que exigen

existen

cuadro

respectivas. El

hemograma

reporta

la

formula

leucocitaria que se encuentra alterada en los procesos inflamatorios, presentando leucocitosis con neutrofilia, sin embargo, constituye un dato

203

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA inespecífico con un valor muy limitado, deber

en un adulto mide aproximadamente de 2---10

ser valorado y correlacionarse junto con el

cm de longitud y menos de 6 mm de diámetro4,5.

cuadro clínico. Debe tenerse en cuenta, que un

La apendicitis aguda es la causa más

recuento leucocitario normal no excluye una infección activa debido a que los pacientes

frecuente de abdomen agudo quirúrgico6,7,8. La

inmunodeprimidos,

apendicitis aguda es durante la segunda y

ancianos,

con

frecuencia máxima de presentación de la

déficits

nutricionales, entre otros, pueden presentar

tercera década de vida. Aunque es muy extraño que aparezca en edades extremas el riesgo de

retraso o ausencia de la respuesta leucocitaria ante un proceso inflamatorio.

que aparezca durante toda la vida es del 6-% a 7

Por otra parte, la radiografía de abdomen simple

puede

ayudarnos

a

corroborar

%9,10.

el

Sin embargo, la perforación apendicular es

diagnóstico, siendo de mayor utilidad en los

más común en lactantes y ancianos, periodos

casos de apendicitis aguda. Sin embargo, en los

donde las tasas de mortalidad son más elevadas 9.

demás procesos como pancreatitis, colecistitis e

Tanto varones como mujeres son afectados con

incluso apendicitis a veces puede observarse un

la misma frecuencia9, aunque

asa dilatada con gas en su interior, denominado

sexo masculino que en el sexo femenino. Durante los últimos años se han notado cambios

signo similar es la aparición de gas en colon que

en la incidencia en diferentes países asociándose a diferencias raciales, ocupacionales y

se interrumpe bruscamente “signo del colon que

puede

encontrase

en

las

principalmente dietéticas, demostrándose que en

pancreatitis agudas por espasmo del colon,

los países donde la ingesta de fibras es baja la

ocasionado por irritación química del meso. El

abdomen

agudo

inflamatorio

presencia de apendicitis es alta10.

tiene

múltiples causas descritas en la literatura pero

FISIOPATOLOGÍA

en esta oportunidad nos avocaremos en este

Se considera que el 85-% de los casos de

capítulo y en los dos siguientes a describir las tres principales patologías más frecuentes que

apendicitis

día a día se presentan en nuestras emergencias:

resultado

apendicitis

apendicular,

aguda,

colecistitis

aguda

y

la

pubertad se evidencia mayor incidencia en el

“asa centinela”, reflejando un íleo segmentario en la proximidad del proceso inflamatorio. Un

cortado”

durante

la

aguda, de

la

esta

se

presenta

obstrucción

especialmente

de

en

la

como la

luz

porción

luminal11,12. La baja ingesta de fibras en la dieta

pancreatitis aguda.

de

Apendicitis aguda

los

países

desarrollados

predispone

la

producción de heces duras generando aumento de la presión intracólica y así la formación de fecalitos que son el principal material de

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

obstrucción

La apendicitis es la inflamación aguda del

de

la

luz

apendicular10,13.

La

hiperplasia de los folículos linfoides como

apéndice1,2,3; el cual, es un órgano delgado,

consecuencia

tubular, localizado en la parte inferior del ciego;

204

de

infecciones

virales,

APENDICITIS AGUDA espesamiento por bario, parásitos o la formación

horas

para

desarrollar

una

perforación

11

de tumores son causas también de obstrucción

apendicular .

14

de la luz apendicular . El 15-% restante, las

En algunas oportunidades se ha referido la

causas son desconocidas11.

resolución

espontanea

de

la

inflamación

apendicular

apendicular aunque su frecuencia se desconoce.

desencadena la acumulación de secreciones

Se presume que la presión generada en la luz

mucosas del tramo distal y proliferación bacteriana con el consecuente aumento de la

apendicular expulsa el material obstructivo con

presión intraluminal. La distención estimula las

inflamatorio11. No se tienen datos acerca de que

fibras

viscerales

esta patología tenga una prevalencia crónica,

produciendo el típico dolor periumbilical al

aunque el 9-% de los pacientes con apendicitis

inicio de los síntomas, incluyendo nauseas y

aguda refirió haber presentado un cuadro clínico

La

obstrucción

de

nerviosas

la

luz

dolorosas

lo que resuelve la distención y el proceso

11

similiar y un 4-% refirió haber presentado varios

vómitos .

cuadros previos10.

El aumento de la presión intraluminal genera colapso

del

sistema

venoso

y

trombosis

Aunque es posible la infección crónica del

produciendo isquemia e inflamación de la mucosa apendicular. Si la congestión vascular

apéndice por tuberculosis, amebosis o actinomicosis, un útil aforismo clínico establece

continua se presentará una apéndice edematosa

que la inflamación crónica del apéndice no suele

e hiperemica (fase 1 o catarral), con el tiempo la

ser la causa de un dolor abdominal prolongado

mucosa se irá ulcerando e ira albergando a las

de semanas o meses de duración9,14.

bacterias intraluminales como consecuencia de

DIAGNÓSTICO

la hipoxia (fase 2 o flegmonosa), posteriormente el proceso inflamatorio alcanzará la serosa

a. Clínico:

irritando el peritoneo parietal generando el

El dolor es de aparición brusca, al inicio del

cambio característico del dolor a la fosa iliaca

cuadro clínico se localiza a nivel de hemi-

derecha, si no se trata de forma temprana, el aumento

de

la

presión

abdomen superior generalmente en epigastrio o

intraluminal

en la región periumbilical, con el paso de 6 a 8

condicionara un infarto venoso con necrosis de

horas de evolución el dolor se torna más intenso

la pared, lo que se conoce como fase gangrenosa

y se hace mas especifico ubicándose en la fosa

o necrótica15, con el paso de las horas puede

iliaca derecha en más del 60-% de los casos16,17,

perforarse el apéndice y ocasionar peritonitis localizada

o

generalizada,

sin

esta migración del dolor y su secuencia es lo que

embargo

se conoce como cronología de Murphy donde se

dependiendo de la respuesta inmunológica del

explica que al inicio hay irritación del peritoneo

paciente se forma el plastrón apendicular como

visceral lo cual hace viajar al dolor por vía

método de defensa y prevención de la peritonitis.

vegetativa y se produce dolor en epigastrio, mal

Bennio et al, realizaron un estudio que

localizado; posteriormente cuando el cuadro

demostró que eran necesarias 46,2 horas para

clínico avanza y se produce la irritación del

desarrollar apendicitis aguda gangrenosa y 70,9

peritoneo parietal se percibe el dolor por vía

205

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

somática y se convierte en un dolor más intenso y bien localizado por lo general en fosa iliaca

Punto de Lanz: Va de una espina iliaca antero superior a la espina iliaca antero

derecha,

la

superior opuesta, se divide en tres y la

cronología de Murphy se cumple en el 50---60-% de los casos en que se presenta apendicitis

unión del tercio medio con el tercio

aguda

18,14

se

debe

tener

presente

que

externo forma el punto de Lanz o punto ovárico en las mujeres en el cual a la

.

Resulta

importante

tener

presente

palpación genera dolor al paciente10.

las 

consideraciones anatómicas y sus variantes ya que influyen en gran parte en la presentación

Punto de Lecene: Se encuentra doloroso en el caso de apéndice retrocecal y se

del dolor, por ejemplo con un apéndice en

ubica dos tercios por arriba y por detrás

localización retrocecal el dolor puede iniciarse

de la espina iliaca antero superior10.

en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la



Maniobra de Rovsing: Consiste en hacer

misma forma un apéndice largo que sobrepase

compresión con la mano en la fosa iliaca

la línea media puede producir dolor en el

izquierda con el fin de movilizar las

cuadrante inferior izquierdo

5,19

, en algunos casos

vísceras y los gases hacia el lado derecho y producir dolor10,21,23.

el dolor puede irradiarse al miembro inferior derecho20.



Comúnmente el dolor suele acompañarse de

Maniobra del musculo psoasiliaco o Meltzer- Hoffman: Consiste en flexionar

anorexia y vómitos pero se presentan luego de la

la pierna derecha sobre el abdomen con

instauración del dolor, así como también puede

el fin de hacer compresión al apéndice y

existir aumento de la temperatura corporal

7,14,19

producir dolor10,23,24.

. 

La apendicitis es un proceso progresivo y secuencial; de allí las diversas manifestaciones

Maniobra del obturador interno o Sachary Cope: Se flexiona la pierna y se

clínicas y anatomopatologicas21 durante el

rota hacia la línea media produciendo

desarrollo de la enfermedad, debido a esto el

compresión del apéndice y generando

diagnóstico de apendicitis aguda se realiza en

dolor10,23,24. 

base a las horas de evolución del proceso

pared lateral derecha20,24.

evaluando las manifestaciones clínicas del paciente

y

considerando

la

exploración

los

siguientes

semiológica, signos

Así mismo, al examen semiológico puede

como

observarse en los individuos muy delgados

indicadores de la patología: 

desviación de la cicatriz umbilical y a la

Signo de blumberg: Consiste en colocar la mano en el punto de Mc-Burney y luego

de

palpar

Tacto rectal: Se produce dolor en la

se

realiza

auscultación

disminución

de

los

ruidos

10

hidroaereos .

una

b. Laboratorio:

descompresión brusca del abdomen lo

Por

cual se considera positivo cuando le

lo

general

se

realiza

hematología

17

completa , hallándose leucocitosis de 12.000 a

genera dolor intenso al paciente10,22.

18.00016, sin embargo se debe considerar que la

206

APENDICITIS AGUDA ausencia

de

leucocitosis

no

descarta

el

diagnostico, el ultrasonido es de frecuente

diagnóstico de apendicitis aguda sobre todo en 25

utilidad

para

establecer

diagnósticos

Es

diferenciales con otras entidades patológicas

frecuente indicar a los pacientes examen de

como tumores, patologías del sistema urinario o

orina con el fin de realizar el diagnostico

del aparato reproductor7,12,14,30.

estadios

iniciales

de

la

enfermedad .

diferencial con infecciones urinarias o cólicos

TRATAMIENTO

nefríticos20,26.

El

c. Imágenes:

tratamiento

de

esta

patología

de

La radiología simple representa uno de los estudios más importantes para la realización del

establecimiento agudo es médico-quirurgico31,

diagnóstico en Venezuela, sin embargo hay

deshidratado, puede manifestar fiebre, estar

ciertas características específicas que deben

acidótico y séptico. Por ello resulta de gran

observarse, para su descripción se identifica el

interés restablecer de manera inicial el estado

fecalito como signo radiológico directo pero se

hidroelectrolítico del paciente acompañándolo

presenta solo en un 20-% de los casos, así como

de tratamiento antibiótico preoperatorio12,32,33

también

para luego ser sometido a la apendicetomía

se

observan

signos

por

radiológicos

indirectos tales como: 

Un aspecto importante es la selección de

Simulación de un íleo regional en la fosa iliaca derecha por alteración del

antibióticos contra microorganismos anaerobios así como contra bacterias gran negativas. El uso de antibióticos en el preoperatorio se justifica ya

asas intestinales. 

Borramiento de la línea pre-peritoneal derecha debido a la inflamación.



Escoliosis lumbar de concavidad derecha debido a la posición antialgica

que disminuye complicaciones postquirúrgicas como infección de la herida quirúrgica y formación de abscesos intra-abdominales12,31. En caso de apendicitis aguda no perforada una dosis

que adopta el paciente.

única de cefalotina o ampicilina es suficiente

Borramiento de la línea del músculo psoas derecho, debido a la interposición

realizar el procedimiento quirúrgico16.

para obtener los beneficios antes mencionados y En caso de una apendicitis perforada o que se

de los gases. 

observe una tumoración palpable tres a cinco días después de iniciados los síntomas suele

Algunos autores describen el neumoperitoneo, pero es infrecuente debido a

representar un flemón o un absceso e intentar la

que el proceso obstructivo impide la

resección quirúrgica a menudo conlleva a

salida de gases, al perforarse el apéndice si

es

factible

la

producción

complicaciones12,16. Se propone el manejo no

de

quirúrgico,

neumoperitoneo7,12,14,27,28,29. La

encuentra

como tratamiento definitivo.

patrón gastrointestinal con dilatación de



lo general el paciente se

tomografía

computarizada

es

antibiótico

poco

contiene:

frecuente y solo se utiliza en casos de difícil

207

donde con

se

inicia

una triple

amplicilina,

tratamiento

asociación que

gentamicina

y

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA metronidazol/clindamicina, la combinación de ceftriaxona y metronidazol muestra los mismos

inclinado a favor de la cirugía laparoscópica

resultados

de

postoperatorio, se explora la cavidad abdominal

Otras asociaciones antibióticas como la de

completamente, mejora significativamente la tasa de infecciones postoperatorias y por lo

clínicos

que

la

asociación

ampicilina, gentamicina y metronidazol

34,35

porque

.

disminuye

el

trauma,

el

dolor

ticarcilina clavulanato combinada con gentamicina han demostrado ser superior que

general tiene mejores resultados cosméticos, sin

las combinaciones previamente mencionadas en

desventaja en relación a la cirugía abierta en

cuanto

algunas instituciones.

a

tiempo

de

hospitalización

embargo el costo del procedimiento es una

y

complicaciones postoperatorias35. Se propone

A pesar de que otros estudios no arrojan

realizar la apendicetomía luego de 8 a 12

cambios significativos entre la apendicetomía por métodos convencionales o laparoscópica, se

semanas después de resuelto el cuadro. En estas condiciones

es

importante

un

estricto

presume que se debe a que los cirujanos

seguimiento del paciente ya que de no obtener mejoría clínica la cirugía está indicada. Una bandemia mayor a 15-% pronostica una falla en el tratamiento no quirúrgico hasta en un 84-% por lo que estos casos deben manejarse

involucrados

en

entrenamiento

y

apendicetomía

abierta

pero

laparoscópica,

quienes

en

desarrollaron

16

quirúrgicamente .

experiencia estudio

A pesar de que el lavado peritoneal y la toma de muestra para cultivo de líquido peritoneal no

la

los

estudios

experiencia

curva

durante

su

la

tienen

estándar

en

no

la

su

en

mayoría

aprendizaje

elaboración

y del

36,38

.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

han mostrado beneficios clínicos son prácticas que se utilizan con frecuencia16. El uso de

Debe realizarse con cualquier patología que

bupivacaina en la herida quirúrgica ha mostrado

curse con dolor abdominal16 especialmente

disminución del dolor postoperatorio16.

aquellas que cursan con dolor en fosa iliaca derecha, sin embargo es importante realizar los

En cuanto al manejo quirúrgico de la

diagnósticos diferenciales dependiendo del sexo

apendicitis se ha visto influenciado en las

y la edad del paciente, se debe tomar en cuenta

últimas dos décadas por la introducción de

que en la edad pediátrica son frecuentes:

técnicas modernas de imágenes y de la cirugía mínimamente invasiva8,14,36. En la actualidad la



Infecciones de vías aéreas superiores.

controversia

cirugía



Neumonía.

quirúrgico



Gastroenteritis.

convencional , sino que pacientes, complicados



Invaginaciones intestinales.

o no complicados, se beneficien realmente de



Adenitis mesentérica.



Divertículo de meckel6,7,10.

no

laparoscópica

o

es

si el

utilizar método

la

37

36

alguna de las técnicas citadas . La literatura actual así como numerosos

En las mujeres el diagnostico diferencial se

trabajos retrospectivos y prospectivos se han

orienta más a patologías ginecológicas:

208

APENDICITIS AGUDA 

Salpingitis.



Quistes de ovario roto.



Folículo ovárico roto.



Embarazo ectópico7,12,17.

7.

8.

En los hombres debe tomarse en cuenta: 

Torsión testicular.



Epididimitis10.

9.

Cuando se trata de adultos jóvenes debe descartarse: 

Pancreatitis.



Pielonefritis.



Cólico renoureteral.



Ieitis terminal.



Neumonía7,10.

10.

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211

CAPÍTULO XXVII

Colecistitis aguda Adel Al Awad, Arleen Sánchez, Mauribel Sánchez El proceso fisiopatológico consiste en la

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

obstrucción del cuello de la vesícula biliar o del

La Colecistitis Aguda (CA) es un proceso inflamatorio

súbito

de

la

vesícula

conducto cístico por un lito biliar que impide el

biliar,

drenaje biliar al conducto colédoco, lo cual

caracterizado clínicamente por presentar dolor

conlleva a la retención de las secreciones, edema

abdominal, defensa en hipocondrio derecho,

de la pared y distensión vesicular10,11. Su

1,2

fiebre y leucocitosis . Es un cuadro clínico

evolución está determinada por dos factores: el

quirúrgico de consulta frecuente en los servicios

grado y la duración de la obstrucción12, por lo

de emergencia y representa el 3---9-% de los

cual la colecistitis aguda puede ser de carácter

ingresos hospitalarios por dolor abdominal

leve o involucionar en forma espontánea, o en

agudo3.

otros

Tiene una mayor incidencia en el sexo

casos

puede

ocurrir

una

serie

de

complicaciones, lo cual se asocia con una

femenino, con un cociente 3:1 con respecto a los

elevada tasa de mortalidad, mayor del 20-%6.

4,5

hombres , lo cual aumenta si la paciente es

El aumento de la presión en la vesícula biliar,

mayor de 50 años o además presenta factores de

provoca

riesgo como: Obesidad, anemia hemolítica,

interferencia

con

la

irrigación

sanguínea y el drenaje linfático, originando

cirrosis o resección ileal6.

infección secundaria13. El estudio bacteriológico

En este sentido, se han resumido los factores

del contenido vesicular es positivo en el 60-% de los pacientes, siendo los microorganismos más

de riesgo para colecistitis aguda litiásica con la nemotecnia en inglés “Las 4 F”:

frecuentemente implicados, las enterobacterias como: E. coli, Klebsiella, Proteus, Bacteroides y



Female (sexo femenino).



Fat (obesidad).



Fertile (partos múltiples).

Enterobacter14. En menor proporción otros gérmenes como Clostridium perfringens y



Fforty (cuarta década de la vida)7.

Streptococcus14.

FORMAS ESPECIALES

FISIOPATOLOGÍA



La colecistitis aguda en el 90---95-% de los casos

es

producida

principalmente

de

por

cálculos

colesterol,

etiología

biliares, y

Colecistitis aguda alitiásica (CAA): Es de incierta,

aunque

se

ha

observado con mayor frecuencia en

es

pacientes en estado crítico con trauma severo, quemaduras extensas,

universalmente aceptado como el factor más importante en la etiología del cuadro clínico8,9.

complicaciones

213

postquirúrgicas,

en

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA prolongados

gas tipo Clostridium perfringens y en

regímenes de nutrición parenteral total

menor frecuencia por E. Coli, Klebsiella

prolongada o a ventilación mecánica,

o estreptococos anaerobios, por lo cual,

obstrucción del conducto cístico por vía extrínseca (adenopatías, metástasis), en

hay presencia de aire en la pared de la vesícula biliar. Es una entidad muy grave

pacientes que reciban quimioterapia por

que tiende a evolucionar rápidamente a

vía de la arteria hepática y en otras

sepsis y colecistitis gangrenosa. Se ha

condiciones clínicas poco frecuentes.

observado su predilección por pacientes

El mecanismo fisiopatológico suele ser

diabéticos de sexo masculino mayores de

secundario a cambios isquémicos. Otras

60

causas reportadas son la arteoresclerosis

establecerse con una radiografía simple

y la diabetes por compromiso vascular de

de abdomen 24---48 horas posterior al

la vesícula biliar, excepcionalmente. A

inicio del cuadro clínico17,18,19.

pacientes

sometidos

a

diferencia de la colelitiasis aguda, la



CAA tiene mayor incidencia en hombres

El

diagnostico

puede

La torsión de la vesícula biliar: Es una entidad rara de etiología hereditaria,

y tiene un pronóstico menos favorable

adquirida u otras causas físicas. Para que

con una tasa mayor de morbimortalidad

pueda presentarse la torsión tiene que existir el factor hereditario, constituido

que la CAL13,15,16,17. 

años.

Colecistitis xantogranulomatosa: Colecistitis caracterizada por una importante

por variaciones congénitas de fijación de

reacción

que

largo, por lo que la vesícula biliar se

provoca un engrosamiento de la pared

mantiene flotante y es muy móvil. Por

vesicular de aspecto seudotumoral. Es

otra

consecuencia de la entrada intraparietal

incluyen escoliosis y pérdida de peso,

de la bilis debido a la ruptura de los

presentándose

senos Rokitansky-Achoff de la pared de

mujeres

la vesícula biliar, generalmente debido a

sugieren la atonía senil como causa de

la presencia de cálculos. Los pacientes

torsión vesicular. Los factores físicos

suelen tener síntomas de colecistitis

incluyen el cambio súbito de presión

aguda en la etapa inicial, estableciendo

intraperitoneal17,18.

xantogranulomatosa,

la vesícula biliar, donde existe un meso

parte,

los

factores

adquiridos

frecuentemente

ancianas

y

flacas,

lo

en que

así el diagnóstico diferencial con el 

cáncer de vesícula17,18.

DIAGNÓSTICO

Colecistitis enfisematosa: Alrededor del 25-% de los pacientes con cálculos

a. Clínico:

vesiculares

procesos

tienen antecedentes de alteraciones dispépticas

infecciosos en la bilis, principalmente

por ingesta de colecistoquinéticos y o de cólicos vesiculares. Sólo en un 20---30-% de los casos, un

desarrollan

Más de dos terceras partes de los pacientes

por gérmenes anaerobios formadores de

214

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: COLECISTITIS AGUDA cuadro de colecistitis aguda constituye la

En alrededor del 50-% de los casos, puede

primera manifestación por la que consulta el

palparse una masa dolorosa correspondiente a la

paciente.

vesícula inflamada y distendida, dependiendo

La evolución

de

la

enfermedad 20

El dolor es uno de los síntomas más

del grado de obesidad del paciente y la ubicación de la vesícula en el lecho hepático. El signo de

constantes, generalmente está localizado en

Murphy, que consiste en la interrupción de la

hipocondrio derecho de tipo cólico intenso que

inspiración por dolor durante la palpación

no cede fácilmente con terapia analgésica y

profunda

puede irradiarse a epigastrio, hacia región

patognomónico, aunque no siempre se halla

escapular derecha y al hombro homolateral21. La

presente1,11.

frecuentemente es menor de una semana .

del

hipocondrio

derecho,

es

persistencia e intensidad del dolor (> 6 horas) es

En ocasiones, la semiología del dolor varía y

distinto a lo observado en los cólicos biliares, los

puede extenderse a zonas vecinas como flanco y

cuales raras veces duran más de una hora,

fosa iliaca derecha, en caso de que exista

ayudándonos a distinguir entre ellos11. Con el

perforación vesicular o abscesos. Por otra parte,

aumento del proceso inflamatorio, la vesícula se

en el 25-% de los casos puede palparse una masa

distiende más, llegando a comprometer el peritoneo parietal, lo que incrementa el dolor en

de un empiema vesicular, flegmón de la zona,

subcostal derecha, cuando se está en presencia absceso por una perforación o un tumor

el hipocondrio derecho y, puede generalizarse si se

produce

una

complicación

como

especialmente

la

avanzada

perforación, esta sintomatología se acompaña de anorexia, náuseas y vómitos (en 60---70-%) y fiebre

(38---38,5-C),

la

cual

puede

1,11,21,23

en

sujetos

de

edad

.

b. Estudios imagenológicos:

estar

Habitualmente, el diagnóstico de colecistitis

precedida por escalofríos22. En algunos casos,

aguda se hace por el antecedente reciente de un cólico biliar y el cuadro clínico característico.

alrededor del 10-% presentan ictericia, lo cual es sugerente a coledocolitiasis concomitante.

Pudiendo recurrir a los estudios imagenológicos

Al examen físico, el paciente tiene un aspecto

con el fin de corroborar el diagnóstico.

angustiado y de sufrimiento, con dolor agudo, palidez y sudoración. El paciente se siente más

La radiografía simple de abdomen no revela evidencia de colecistitis aguda, pues tan solo el

cómodo cuando está en reposo y acostado, dado

15---30-% de los cálculos son radiopacos y no

que los movimientos aumentan el dolor. La

aporta información del estado de la vesícula y

palpación del hipocondrio derecho, muestra

vía biliar.

hipertonía muscular por hipersensibilidad y

La ecografía hepatobiliar es una herramienta

defensa, siendo más manifiesta cuando mayor es

útil en el diagnóstico de la colecistitis aguda

el compromiso peritoneal. Debe tenerse en

litiásica, ya que es un método seguro, rápido,

cuenta que en ancianos, puede haber menos

relativamente

reacción peritoneal en relación con el cuadro

económico

y

accesible.

Ecográficamente aparecen los siguientes signos:

anatómico.

engrosamiento de la pared vesicular que puede variar de 4 mm hasta 10 mm o más. Se genera el

215

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA signo de doble contorno, de doble pared o del

COMPLICACIONES

sándwich, distensión vesicular, cambio de forma



de pera de la vesícula biliar a redondeada, litiasis y signo de Murphy ecográfico por la presencia de dolor cuando se palpa la vesícula, con una especificidad desventaja

del es

90---95-%. que

Su

depende

se presenta con mayor frecuencia como resultado de la existencia de isquemia y

principal de

necrosis de la pared de la vesícula biliar.

la

Se ha observado principalmente en

experimentación del explorador y además que

pacientes diabéticos y ancianos. Puede

los datos ecográficos no son específicos; en

clasificarse

algunos casos, su visibilidad está limitada, por

libre

o vendajes, parálisis del hemidiafragma derecho,

con

sospecha



el ultrasonido es la prueba no invasiva de el

cual

presenta

del paciente, lo cual requiere de cirugía

el ultrasonido son: 

Engrosamiento de la pared vesicular > 5 mm.



Signo de positivo.



Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral.



Lito encarcelado.



Imagen de doble riel.



Sombra acústica.



Ecos intramurales11.

Murphy

Empiema: Es la acumulación de material purulento en el interior de la vesícula una gran afectación del estado general

sensibilidad de 98-%. Los hallazgos que reporta Existencia de líquido perivesicular.

peritoneal,

biliar. En estos casos existe se presenta

una



cavidad

de fístulas17,22.

Ante la sospecha clínica de colecistitis aguda, elección,

la

crónica, la cual conduce a la formación

de

colecistitis aguda1,2,11,20.

primera

en

de perforación más común y, por último,

invasiva, que debe realizarse sistemáticamente pacientes

aguda

absceso perivesicular, representa la clase

actualmente la ecografía es una exploración no los

perforación

perforación subaguda cuando cursa con

entre otras. A pesar de todo lo antes expuesto,

todos

en

caracterizada por la presencia de líquido

ejemplo: obesidad, presencia de heridas abiertas

en

Perforación de la vesícula biliar: Esta ocurre en el 3---5-% de todos los casos y

urgente23. 

La fístula biliar: En estos casos puede ocurrir la comunicación anormal entre la vesícula biliar y el duodeno o, en menor frecuencia, al colon o al

ultrasonográfico

estómago, después de un episodio de colecistitis aguda. Este proceso mejora la crisis

aguda

posteriormente

y

puede

sin

cursar

sintomatología,

aunque puede producir episodios de malabsorción

por

perdida

de

sales

biliares o la posibilidad de originar un íleo biliar, en caso de que pase al

La tomografía computarizada de abdomen es

intestino delgado un cálculo de gran

un método de reconfirmación diagnóstica y útil

tamaño que cause obstrucción mecánica

en la búsqueda de absceso hepático y lesiones

a nivel de la válvula ileocecal17,22.

tumorales, principalmente18,22.

216

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: COLECISTITIS AGUDA solución salina, administrada en un

TRATAMIENTO

tiempo de 50 a 60 minutos.

El tratamiento de la colecistitis aguda es

Ceftriaxona IM o IV, en dosis única

médico-quirúrgico y actualmente está enfocado

diaria de 1 a 2 gr.

en la realización de la colecistectomía pero

Por otra parte, en la actualidad la opción

precedido de un lapso de tratamiento médico El

más empleada en las colecistitis agudas no complicadas es:

tratamiento médico radica en medidas generales

Piperacilina-tazobactan: 4,5 grs IV, cada 8

con la finalidad de mejorar al paciente previo a la

intervención

quirúrgica

definitiva.

que consisten en2,17,20,22,23,24:

horas.



Hospitalización. Reposo en cama.



Indicar dieta absoluta durante 24 horas,

En los pacientes sépticos se debe utilizar una combinación de aminoglucósido,

en caso de mejoría puede iniciarse la

ureido-penicilina y metronidazol, éste

tolerancia oral.

ultimo hay que tenerlo en cuenta cuando

Cateterizar vía venosa periférica para fluidoterapia IV y extracción sanguínea.

se trate de Bacteroides fragilis, ya que se

 

Colocar sonda nasogástrica.



Control del dolor.



Administrar solución salina guiados por el grado de deshidratación.



Antibioticoterapia. Tomando en cuenta

ha observado en el 20-% de los casos25. Aproximadamente,

elimina la etiología de la enfermedad ni excluye la presentación de las complicaciones, y puede suscitarse la reactivación recurrente de la enfermedad. Por esta razón, el tratamiento

que se pueda seleccionar el antibiótico generales,

definitivo

el

en

estos

caos,

proceso

requiere

la

La colecistectomía es el tratamiento de elección en la colecistitis aguda pero debido a

negativos como gérmenes anaerobios. cual,

este

intervención quirúrgica .

cubrir tanto gérmenes aerobios gram lo

de

26

antibiótico debe tener la especificidad de

Por

los

del cumplimiento del tratamiento médico no se

frecuentemente involucrados, de manera líneas

de

las primeras 24---48 horas. Sin embargo, a pesar

cuáles son los microorganismos más

En

70---75-%

pacientes responden a este tratamiento durante

que cada centro asistencial debe conocer

propicio.

el

las características claramente invasivas de la

debe

colecistectomía convencional, el procedimiento

administrarse:

ideal es la colecistectomía laparoscópica, hoy

Ampicilina sulbactam: Se administran

considerado como el “Gold Standard”4,18 en el

750 mg cada 8 horas.

manejo quirúrgico de la colecistitis litiásica aguda, la cual debe hacerse tempranamente (24--

Cefalosporinas de tercera generación,

72 horas) posterior al inicio del cuadro clínico.

tipo cefotaxima a dosis de 1---2 grs cada 8

En las formas ya evolucionadas de la patología

horas, IV lenta, disuelta en 100 ml de

en que los síntomas comienzan 72 horas antes

217

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA de acudir al médico o aquella forma reiterada de

11. Fernando A., Angarita; Sergio A., Acuña; Carolina Jiménez, Javier Garay; David Gómez, Luis Carlos; Colecistitis calculosa aguda. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51(3):301-319, julio-septiembre, 2010. 12. Rodrigo Saez, L. Tratamiento de las enfermedades digestivas. Buenos Aires, Madrid. Médica Panamericana, 2008. pp. 310312. 13. Sartelli, M; Tranà, C. A focus on acute cholecystitis and acute cholangitis. Journal of Acute Disease (2012)77-81. Doi: 10.1016/S2221-6189(13)60062-1. 14. Strasberg, S. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med 2008;358:2804-11. 15. Huffman, J.; Schenker, S.; Acute acalculous cholecystitis: A review. Clinical gastroenterology and hepatology 2010;8:15– 22. 16. Satyendra Dhar; Rajive Gupta, R. K.; Chrungoo, Suresh Saraf; Satish Parihar. Acalculous cholecystitis. JK Science Vol. 5 No.4, October-December 2003. 17. Yasutoshi Kimura, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Henry A. Pitt, Dirk J, Gouma, O. James Garden, et al. Updated Tokyo guidelines for acute cholangitis and acute cholecystitis. 18. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. Japanese Society of Hepatobiliary Pancreatic Surgery (2013) 20:823. 19. Parrilla, P.; Landa, J. Asociación Española de Cirujanos. Cirugía AEC. 2ª Edición, Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2010. Pp. 706-708. 20. Patiño Restrepo, J. Lecciones de cirugía. Colombia: Editorial Medica Panamericana, 2000. pp. 654-666. 21. Quevedo Guanche, Lázaro. Colecistitis aguda: Clasificación etiológica, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir [revista en internet]. 2007 Jun [citado 2014 Mayo 03]; 46(2). 22. Gerhard Thews, Ernst Mutschler, Peter Vaupel. Anatomía, fisiología y patofisiología del hombre. Barcelona: Editorial Reverté, S.A, 1983.

colecistitis aguda se aconseja la colecistectomía por laparotomía18,27.

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218

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO: COLECISTITIS AGUDA 23. Gutiérrez Vázquez, I.; Domínguez, A.; Acevedo, J. Medicina de urgencias: Principales problemas clínicos y su tratamiento basado en la evidencia. México: Editorial Médica Panamericana, 2007. 24. Pena Cabrera, L. Dolor abdominal: Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento urgente del abdomen agudo. Lima: Centro de producción editorial e imprenta de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2005. pp. 76-80. 25. Mayumi T, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Sekimoto M, et al. Result of the Tokyo Consensus Meeting. Tokyo

Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14:114-121. 26. Guirao Garriga, X.; Arias Díaz, J. Infecciones quirúrgicas. Madrid: Aran Ediciones, 2006. pp. 208-210. 27. Guía práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de colecistitis y colelitiasis, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009. 28. Arias, J; Aller, M; Arias, J; Aldamendi, I. Enfermería Médico Quirúrgica. Editorial Tebar, 2000. pp.136-138.

219

CAPÍTULO XXVIII

Pancreatitis aguda Adel Al Awad, Arleen Sánchez, Mauribel Sánchez células acinares4,5. Sin embargo, la fisiopatología

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

de la pancreatitis aguda es realmente compleja,

La Pancreatitis Aguda (PA) es una de las enfermedades

más

frecuentes

del

en la cual se han descrito más de 50 factores

tracto

etiológicos6 por lo cual, la teoría más aceptada es

1

gastrointestinal , definida como un proceso

la “Teoría de la autodigestión”, en la cual las

inflamatorio agudo de la glándula pancreática, asociado

a

diversas

patológicamente,

varía

etiologías. desde

enzimas líticas que fisiológicamente se secretan

Anatomouna

en forma de precursores inactivos presentes en

forma

el jugo pancreático, se activan por diversos

edematosa hasta la necrosis glandular, lo cual tiene

repercusión

en

el

curso

clínico

estímulos

y

realización

pero en menores porcentajes3,4,5,6,7,8.

autolimitada con un pronóstico bueno y una recuperación completa, en cambio, de un 15 a

prolongado

3,4

colangiopancreatografía

observado como causa de pancreatitis aguda,

entre el 80 y 85-% de ellos presentan la forma

requiriendo hospitalización por

de

retrógrada endoscópica (CPRE), también se han

corresponden a pancreatitis aguda, de los cuales

pancreatitis

la

como: cirugía biliopancreática, gástrica o la

los pacientes que ingresan con dolor abdominal

con

a

hipercalcemia, los procedimiento quirúrgico

En un servicio de emergencia del 1---3-% de

cursan

conllevan

autodigestión pancreática . La hiperlipidemia,

PA es del 17---28 por cada 100.000 habitantes3.

20-%

que 3,6

pronóstico de la enfermedad2. La incidencia de

un

lesivos

CLASIFICACIÓN

severa

La pancreatitis aguda puede clasificarse

un tiempo

según el Simposio Internacional de Atlanta en

con un riesgo de fallecimiento de

1992 en leve y grave, ésta última puede estar

hasta el 20-%5.

asociada

Existen diversas causas de pancreatitis aguda,

con

complicaciones

en nuestro medio el 80-% de las PA están

el

fallo

locales,

de

como

órganos la

o

necrosis,

abscesos o seudoquistes, desestimando el uso de

asociadas a la presencia de litiasis biliar y a la

términos

ingesta exagerada de alcohol3,4,5,6,7. El meca-

como

flemón

o

pancreatitis

4

hemorrágica .

nismo fisiopatológico reside en la hipertensión ductal debido a la obstrucción del conducto



Pancreatitis aguda leve: Es el proceso de

biliar por un cálculo de origen vesicular lo cual

inflamación y necrosis, autolimitada y

evita la salida de los productos pancreáticos

reversible,

hacia el intestino, por otra parte, el alcohol

caracteriza principalmente por el edema

parece tener un efecto tóxico directo sobre las

intersticial de la glándula y clínicamente

221

aguda

del

páncreas.

Se

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA tiene un pronóstico favorable y mínima

Clínicamente suele palparse una masa

repercusión sistémica. Aparece en el 80

dolorosa a nivel de epigastrio, elevación

% de los casos aproximadamente y suele

de amilasa y leucocitos en sangre,

tener una duración promedio de una

obteniéndose el diagnóstico definitivo con una tomografía computarizada

semana 

3,4,6,7

.

abdominal4,7,9.

Pancreatitis aguda grave: Es el resultado de una extensión de la necrosis



pancreática, asociada a un síndrome de

Absceso pancreático: Son colecciones de pus de localización intraabdominal, en la

respuesta inflamatoria sistémica con

glándula pancreática o en su vecindad,

fallo multiorgánico y/o complicaciones

los cuales pueden contener detritus

locales como necrosis, seudoquiste o

pancreáticos con escaso o nulo tejido

3,4



absceso .

necrótico.

Necrosis: Zonas localizadas o difusas de parénquima pancreático no viable,

consecuencia de una pancreatitis aguda,

generalmente

de la cuarta semana de evolución de un

asociada

con

Suelen

aparecer

como

un traumatismo pancreático y/o a partir

necrosis

pancreatitis grave3,4,6.

grasa peripancreática. En la tomografía puede observarse zonas con densidad

DIAGNOSTICO

menor que la del tejido normal y que no incrementan su densidad con el medio

a. Clínico:

de contraste4,6,7. 

La PA inicia con dolor abdominal localizado

Colecciones líquidas agudas: Son colecciones de densidad líquida que

en epigastrio de aparición súbita, con una intensidad de moderado a severo, que se irradia

carecen de pared, pueden estar ubicados en

el

páncreas

o

en

la

en

zona

hipocondrios

peripancreática. Suelen ocurrir de forma muy temprana en el curso de una pancreatitis

grave

y

es

de y

cinturón” dorso,

hacia

pudiendo

ambos también

irradiarse hacia tórax y porción inferior de abdomen1,2,7,10. El dolor se presenta en más del

importante

90-% de los enfermos y suele presentarse desde

considerar que aproximadamente el 50

el inicio del cuadro clínico6, en general se

4,6

% regresan espontáneamente . 

“forma

encuentra relacionado con ingesta reciente de

Seudoquiste: Colección de jugo pancreático rodeado por una pared de

alcohol o comida copiosa5,11. Los vómitos nunca faltan

tejido fibroso o de granulación que

y

siguen

al dolor10;

son

intensos,

abundantes y pueden ser alimentarios, biliosos o

aparece como mínimo a las 4 semanas

gastromucosos12. Estos síntomas suelen estar

después de la presentación sintomática de la pancreatitis. Debe tomarse en

acompañados de náuseas y anorexia10,13. Del 10

cuenta que también puede producirse como consecuencia de una pancreatitis

manifestaciones

crónica

o

traumatismo

al 20-% de los pacientes pueden presentar disnea

pancreático.

222

o

clínicas

taquipnea7,12,

respiratorias ocasionado

como por

la

PANCREATITIS AGUDA ansiedad, algia y la inmovilización diafragmática

ausentes15,

pero en otras ocasiones esta sintomatología

peritoneal del páncreas6. Los ruidos hidroaéreos

indica atelectasia, derrame pleural o incluso

pueden

síndrome de distress respiratorio14,15.

ausentes

Aproximadamente, un 25-% de los pacientes presentan fiebre

debido a la localización retroencontrarse

19,20,21

disminuidos

o

. Como signos de la PA, muchos

señalan la coloración violácea en los flancos

10,16

, tomando en cuenta que en

(signo de Turner), consecuencia de la ocupación

las etapas iniciales de la enfermedad puede

retroperitoneal de los canales parietocólicos por

existir hipertermia de al menos 40-C como

líquido hemorrágico y la coloración azul de la

resultado de la reabsorción tisular sin expresar

región periumbilical (signo de Cullen), sin

necesariamente infección. Al examen físico el paciente se presenta

embargo, estos hallazgos son tardíos y poco

angustiado,

pudiendo

moderadas

condiciones

una pancreatitis necrotizante grave19,22,23. Por

estar

en

buenas

generales

y

frecuentes, su presencia indica la existencia de

o con

último, puede existir dolor a la palpación del

frecuencia se observa con el tronco y las rodillas flexionadas para mejorar el dolor es

poco

frecuente

y

su

ángulo costo lumbar posterior izquierdo, dando

6,17

. La ictericia

aparición

lugar al signo de Mayo-Robson6.

suele

b. Laboratorio:

corresponder al edema de la cabeza del páncreas

La medición de las enzimas séricas continúa

que compromete la porción intrapancreática del

siendo de mucha utilidad para la confirmación

colédoco6, en caso de existir concomitantemente

diagnóstica de

coluria y acolia, se asocia a una posible etiología

muestra21. Por lo cual, en un servicio de

pueden aparecer signos de deshidratación, en algunos casos puede presentarse en las primeras

emergencia, la determinación de la amilasa sérica es de mucho valor diagnóstico, ya que su

48 horas debido a la coexistencia de vómitos

elevación ocurre entre las 2---12 horas posterior

continuos e intolerancia para la vía oral6. Se ha

al inicio de la enfermedad alcanzando su elevación máxima a las 48---72 horas y se

evidenciado que hasta el 20-% de los pacientes ingresan en estado de choque19.

normaliza aproximadamente a los 3 o 4 días, sin

En la exploración de abdomen se encuentra y

frecuentemente

está

embargo, su sensibilidad no supera el 85-%24 y

blando,

posee baja especificidad ya que puede aumentar

depresible y a la palpación profunda en

en

epigastrio el dolor se intensifica y en ocasiones

un

generalmente

péptica

después del inicio del cuadro y permanece alterada durante 7 a 14 días, debido a esto, la

rigidez e hipersensibilidad abdominal al inicio clínico

ulcera

para el diagnóstico, se eleva entre las 4 a 8 horas

Los signos de irritación peritoneal como cuadro

como

más sensible y especifica en el orden del 95-%

seudoquiste

pancreático.

del

patología

ectópico18. Por su parte, la lipasa sérica, siendo

tiende a ser dolorosa y renitente20, lo cual puede erróneamente

otras

perforada, isquemia mesentérica y embarazo

se puede conseguir una zona tumoral, la cual sugerir

pero su sensibilidad

diagnostica depende del momento de toma de la

biliar12,18. En el enfermo grave o complicado

distendido,

PA1,5,

están

223

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA lipasa sérica facilita el diagnostico en los casos

su

lo

tanto,

esta

 > 55 años de edad.

existir relación entre la elevación de las enzimas y la gravedad de la PA25,26,27.

 Conteo de leucocitos 3 > 16.000 mm .

Por último, el leucograma en estos pacientes suele elevarse entre 12.000 y 20.000, así mismo, hiperglucemia

por

 Glucemia plasmática >-200 mg/dl (11 Mmol/l).  DHL sérica > 350 UI/l.  TGO sérica > 250 UI/l.

múltiples

factores. La bilirrubina sérica se observará también elevada, con cifras superiores a 2 mg/dl, de

la

directa

debido

fundamentalmente a la compresión externa del conducto colédoco por el edema de la glándula pancreática5. En casos graves puede presentarse hemoconcentración con cifras de hematocrito

 Descenso del hemato-crito > 10-%.  Aumento de urea sérica > 5 mg/dl (1,8 Mmol/l).  Calcio sérico < 8 mg/dl (60 Mmol/l).  PaO2 < 60 mmHg.  Déficit de bases > 4 Mmol/l.  Secuestro líquido > 6.000 ml estimado.

Criterios de Ranson - Valoración

aumentadas entre 50 y 55-% ocasionado por la

Score

Mortalidad

pérdida

0-2

2%

3-4

15 %

Si agrupamos algunas características clínicas

5-6

40 %

y de laboratorio podremos inferir el pronóstico al evaluar las primeras 24 y 48 hrs de iniciada el

7-8

100 %

de

líquidos

hacia

retroperitoneal principalmente

el

espacio

21,28

.

Una de las desventajas de los criterios de

cuadro clínico.

Ranson

Este score está basado en la medición de 11

sólo

pueden

microcirculación en el páncreas.

sensibilidad del 60---80-%. Parámetro presente = 1 punto, parámetro

c. Imágenes:

ausente = 0 punto. han

que

corrección de perfusión y de los defectos de

muerte o la gravedad de la enfermedad con una

Ranson

es

optimización de la reanimación, y de la

más de los factores predicen un mayor riesgo de

de

Glasgow,

cual ya ha pasado el tiempo crítico de

chequeados a las 48 horas. La presencia de 3 ó

criterios

y

determinarse después de 48 horas, tiempo en el

factores, 5 controlados en la admisión y 6

Los

valor

Durante las primeras 48 horas

Al Ingreso

diagnóstico probable de pancreatitis aguda, sin

expensas

un

Criterios de Ranson

encima de su valor normal puede realizarse el

a

con

diagnóstico negativo del 91-%.

presenten valores mayores de tres veces por

haber

77-%,

internacionalmente

aceptado que cuando la amilasa y la lipasa sérica

suele

de

diagnóstico positivo de 49-% y un valor

que se presentan tardíamente . Por

especificidad

3,6

Los exámenes imagenológicos son comple-

sido

mentarios al diagnóstico clínico y de laboratorio

ampliamente utilizados a partir de 1974; sin

de pancreatitis aguda. A todos los pacientes con

embargo, su sensibilidad para predecir la

diagnostico presuntivo de PA se les debe realizar

gravedad de la pancreatitis aguda es de 75-% y

una radiografía simple de tórax y abdomen para

224

PANCREATITIS AGUDA tenerlas como patrón de base y principalmente

puede observarse líquido en el saco menor o

para utilizarlas en el proceso del diagnóstico

infiltración

6

de

grasa

la

peripancreática.

observarse:

resultado negativo del examen ecográfico no

Signo del asa centinela, íleo generalizado con niveles hidroaéreos.



Distensión aislada del colon transverso “signo del colon interrumpido”, corres-

el

La tomografía computarizada debe completar y aseverar los hallazgos ecográficos, debido a que posee una sensibilidad y especificidad para diagnosticar

una

respectivamente.

pancreatitis.

PA Sin

del 80

y

embargo,

el 98-%, en

las

pancreatitis leves edematosas más del 30-% de

Puede evidenciarse la presencia de

los casos refieren una imagen normal, por lo

calcificaciones en el área pancreática

cual no es considerado útil en el diagnóstico

sugerente a litiasis biliar de origen3,6,25.

inicial, a diferencia de cuando se está en presencia de una pancreatitis necrotizante o

Sin embargo, en la actualidad este estudio

hemorrágica,

imagenológico tiene poco valor para confirmar 25

que

excluye el diagnóstico de PA3,6,29.

pondientes a alteraciones propias de la 

destacarse

región

diferencial . En la radiografía de abdomen puede 

Debe

en

las

imágenes

son

siempre

y solo se recomienda su

anormales, por lo cual constituye el método de

utilidad para excluir la presencia de aire libre en

elección para confirmar el diagnóstico de este

cavidad peritoneal secundario a una perforación

tipo de pancreatitis, con una veracidad de más

de una víscera hueca, el engrosamiento en la

del 90-% cuando existe más del 30% de necrosis

pared

glandular6,29,30.

el diagnóstico de PA

intestinal

asociado

con

el

infarto

mesentérico o una obstrucción intestinal como

TRATAMIENTO

otras causas de dolor abdominal6. Por otra parte, en la radiografía de tórax el hallazgo más

El manejo terapéutico del paciente con

frecuente es la presencia de derrame pleural izquierdo asociado a la PA y hallazgos característicos

del

síndrome

de

diagnóstico de pancreatitis aguda, se determina según la severidad del caso. Por ésta razón se

dificultad

han realizado escalas con diversos criterios

respiratoria del adulto en casos graves3,6,19.

propios de la PA para establecer la gravedad del

En la ecografía abdominal se dificulta la

caso, como los de Ranson, criterios de Glasgow o

visualización de la glándula pancreática y sólo

Score Imrie, Clasificación de Atlanta31 u otras

puede verse adecuadamente en el 25 a 50-%, observándose

mejor

en

la

más generales como Apache II32.

presentación

En un servicio de Emergencia, son utilizadas

edematosa de la enfermedad. Su utilidad reside para evaluar las estructuras biliares y

con mayor frecuencia los criterios de Ranson y APACHE II como indicadores pronósticos de

diagnosticar litiasis asociada, así como también

gravedad permitiendo diferenciar la PA leve de

para detectar y hacer seguimiento de algunas de

la grave, debido a que las mediciones que

sus complicaciones (seudoquiste, absceso, entre

involucra son relativamente sencillas por lo que

otros). Cuando se trata de pancreatitis necrótica,

pueden efectuarse en la mayoría de los

225

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA hospitales. La valoración de los Criterios de

8. Sonda vesical, para control de volumen

Ranson, mayor de 3 o Apache mayor o igual a

urinario, el cual debe ser mayor de 50

8

33,34

ml/hora, considerando la pérdida hídrica

, predice gravedad de la enfermedad o

producida pancreática.

mayor riesgo de muerte con una sensibilidad aproximada del 60---80-%. En líneas generales,

la

autodigestión

9. Ranitidina: 50 mgs IV, cada 6---8 horas

todo paciente con diagnóstico de PA debe iniciar

utilizado

un tratamiento en una Unidad de Emergencia con las siguientes medidas

por

para

evitar

la

activación

enzimática del páncreas.

35,36,37,38,39

:

10. Antibioticoterapia sólo es aplicada en

1. Hospitalización del paciente. 2. Dieta absoluta, con el fin de evitar la

casos de pancreatitis severa, con la intención de evitar un cuadro séptico.

estimulación pancreática temprana.

Siendo los más utilizados el Imipenem,

3. Hidratación parenteral: Se indicará una

la Ciprofloxacina y el Metronidazol por

solución salina o lactato de Ringer en

vía endovenosa40,41.

caso de shock. realizar

Finalmente, se deberá tener el diagnóstico

descompresión gástrica, lo cual depende

etiológico certero para realizar el tratamiento

de si el paciente presenta íleo paralítico,

más adecuado y favorable para cada caso en

náuseas o vómitos.

particular.

4. Sondaje

nasogástrico

para

Considerando el tratamiento quirúrgico, sólo

5. Analgesia: Se deberá utilizar Meperidina:

en condiciones específicas:

1---2 mg/kg. Cada 3---4 horas.

Metamizol: 1---2 gramos cada 8 horas IV. En

los

dolores

más

intensos

debe

administrarse Tramadol: 100 mg IV cada 6 horas.



Diagnóstico incierto.



Sepsis pancreática.



Pancreatitis asociada a litiasis biliar para la corrección de la etiología, debido a que

Respecto al efecto negativo de estos

en otras circunstancias solo agrega

analgésicos opioides sobre el esfínter de Oddi

(hipertonía),

o

del

flujo

morbimortalidad al cuadro clínico4,15,42,43.

de

secreción biliopancreática, no existen

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

trabajos concluyentes que afirmen este

1.

hecho. 6. La administración de insulina, calcio y potasio se realizará según los resultados de los niveles séricos, valorándose cada 4

2.

--6 horas en los casos graves y cada turno en los menos graves. 7. Antieméticos: Metroclopramida: IV cada

3.

6 - 8 horas.

226

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CAPÍTULO XXIX

Asma bronquial Programa Asistencial al Niño Asmático (PANA) ámbito de la consulta externa y emergencia

INTRODUCCIÓN

pediátrica.

El asma es una enfermedad respiratoria común que afecta al individuo de todas las

JUSTIFICACIÓN

edades, en especial a los niños menores de 14

El asma como motivo de consulta, ha

años. Y a pesar de su frecuencia, y de los avances

mantenido en los últimos años una tendencia

en la comprensión de su fisiopatología, mucho

creciente de su prevalencia en todos los países

queda por aprender sobre el asma incluyendo su

del mundo, donde se cree que existen 100

causa y prevención. Ante la fuerte discrepancia en el diagnóstico

millones de personas que sufren de esta enfermedad.

y tratamiento del asma en niños menores de 5

En Venezuela, para el período 1991---1995 el

años y sobre la base de que en los últimos años

asma ocupó el cuarto lugar (4,35-%) entre los 25

representa el 10-% de las consultas externas por

primeros motivos de consulta externa. Los

enfermedades respiratorias en el Estado Zulia, la

estudios de prevalencia realizados, siguiendo la

Secretaría de Salud, con apoyo del gobierno

normativa

regional, inicia un proceso de desarrollo del PANA

(Programa

Asistencial

del

“Manual

de

Normas

encuesta

de

prevalencia

en los grupos etarios entre 6 a 7 y de 13 a 14 años determinaron los siguientes resultados en

estandarizada de los casos. Razón por la cual se este

la

(ISAAC-UNICEF) durante el período 1995---1998

Niño

Asmático), basado en una atención integral y elabora

de

las ciudades de Valencia (23,4-%), Maracay (20,0

y

%), El Tocuyo (28,9-%), Cumaná (21,0-%) y

Procedimientos para el control del Asma en

Porlamar (30,0-%). En el Estado Zulia, no

niños menores de 5 años”, con el fin de orientar

incluido

sobre los criterios mínimos que permitan la

en

este

estudio,

se

estima

una

o

prevalencia de 10 a 12-%. En el ámbito de la red ambulatorio del

Estas normas y procedimientos se realizan

Ministerio de la Salud, se ha observado un

orientación

diagnóstica

y

el

manejo

tratamiento adecuado.

incremento importante de consulta por esta

con la intención de que sean aplicadas en los

causa, así entre los años 1989 al 1995, de 500 a

establecimientos del primer nivel de atención

2.500

(ambulatorios rurales tipo I y II; ambulatorios urbanos

tipos

I,

II

y

III),

y

en

casos

por

cada

100.000

habitantes;

incremento que puede deberse a un aumento

los

real

establecimientos de segundo y tercer nivel de

de

la

prevalencia

o

a

tratamientos

inadecuados con incremento en la severidad de

atención (hospitales tipo I, II, III y IV), en el

la enfermedad.

229

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA alta

FISIOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL

de

las

que

crónica de la mucosa juega un papel importante

sus

crónica de la vía respiratoria y que existe una sola vía aérea que comienza en la nariz y

que

contienen

mediadores

Los

mediadores

químicos

Posterior a la activación de los mastocitos, se

asociarse, exacerbar o predisponer a la aparición

produce

del asma. Existen evidencias epidemiológicas,

vasodilatación,

aumento

de

la

permeabilidad capilar, formación de edema y

y

reclutamiento de células inflamatorias como

farmacológicas que apoyan la asociación entre

eosinófilos, basófilos y linfocitos. Estas células

la rinitis alérgica y el asma. Por lo tanto, tener

migran selectivamente al sitio donde hubo el

en mente lo asociación entre rinitis y asma

contacto con el alérgeno gracias a la expresión

permitirá un mejor manejo de ambas entidades, ya que un reconocimiento precoz y un

de las moléculas de adhesión, tanto en su superficie como en el endotelio y a la

tratamiento adecuado de la rinitis pueden

producción

mejorar el asma.

de

quimiocinas

o

sustancias

quimioatrayentes (RANTES, eotaxinas, IL-8). A

Tanto en la rinitis como en el asma alérgica,

su vez, la expresión de las moléculas de adhesión, como ICAM-1 y VCAM-1, es

los mecanismos inmunológicos involucrados son similares. En ambas enfermedades se específicas

la

la inflamación alérgica.

especialmente rinitis y la sinusitis, pueden

E

consiguiente

neoformados, preformados y las citocinas son las responsables de la aparición de los síntomas y de

Las enfermedades de la vía aérea superior,

inmunoglobulinas

gránulos

citocinas.

similitudes

anormal

por

estas

etc.) y síntesis de prostaglandinas, leucotrienos y

histológicas y fisiológicas.

producción

y

de

preformados (histamina, serotonina, triptasa,

termina en el pulmón”. La vía aérea superior e

la

producción

de estas células con la consecuente liberación de

“asma como una enfermedad inflamatoria

describe

la

mastocitos. Esta unión determina la activación

nueva visión sobre el problema reconoce al

clínicas

la

inmunoglobulinas E en la superficie de los

agudos aislados de broncoespasmo, hoy, la

inmunopatológicas,

de

exposiciones sucesivas, el alérgeno se une a las

como un trastorno caracterizado por episodios

etiológicas,

Fc

sensibilización al alérgeno particular. En las

Por mucho tiempo el asma fue considerada

muchas

induce

inmunoglobulinas

en su patogenia”.

comparte

fracción

inmunoglobulinas E específicas tiene lugar luego de la primera exposición con el alérgeno

vías

respiratorias en donde el proceso de inflamación

inferior

la

En el paciente alérgico la síntesis de

definida como: reversible

para

inmunoglobulina E (FcRI).

Para el Dr. Paulo Márquez; el asma es “Obstrucción

afinidad

promovida por las citocinas liberadas con la

de

activación de los mastocitos y los linfocitos. Por

contra

otra parte, en los individuos alérgicos existe un

alérgenos que no se producen en individuos no

predominio en la producción de interleucina 4 e

alérgicos. Estas inmunoglobulinas se fijan a la

interleucina·5 que intervienen en la producción

membrana de los mastocitos localizados en las

de la inmunoglobulina E específica y en la

mucosas y en la piel a través de un receptor de

230

ASMA BRONQUIAL activación y sobrevida de los eosinófilos que son

ciertas

las células responsables, en gran parte, del daño

industriales, palomas y otras aves. 

tisular en la fase tardía de la inflamación

plantas,

contaminantes

Alérgenos ocupacionales: Fábricas de

alérgica. El óxido nítrico, un medidor producido por la

plásticos, aserraderos y carpinterías, sitios

conversión

de animales, entre otros.

de

arginina

a

citrulina,

donde se trabaje con cloro, laboratorios

está

incrementado en el ámbito bronquial en los



Exposiciones al humo del cigarrillo.

pacientes con asma o con asma y rinitis, donde



contribuye a la inflamación y al daño tisular al

Dieta: Bajas en antioxidantes y ácidos grasas omega 3, ricas en sal y ácidos

promover especies reactivas del nitrógeno como

grasos

los peroxinitritos. En cambio, en individuos

probabilidad de sufrir asma. Por lo

normales, se producen cantidades grandes de

contrario, dietas ricas en pescado y altas

óxido nítrico en forma fisiológica en la mucosa

en ácido graso omega 3, protegen contra la aparición de ella.

nasal donde juega un papel como vasodilatador y prácticamente no se sintetiza en los bronquios La inflamación alérgica crónica en las vías aéreas conduce a cambios en las membranas

de

cierto

grado

los estados de intercrisis, así como, en los

de

antecedentes

obstrucción irreversible de la vía aérea en los

funcional

depositan en forma anormal en la membrana

y

personales,

la

respiratoria

y

las

respuestas

al

tratamiento. Los síntomas dependen de la

basal colágenos tipo I y III más fibronectina,

gravedad de la obstrucción bronquial, por lo

Aunque los procesos de remodelación bronquial

general, los hallazgos clínicos de las crisis son

son más acentuados en los asmáticos, también

evidentes: episodios recurrentes y reversibles

ocurren en los pacientes con rinitis alérgica, y

espontáneamente o bajo tratamiento para la tos

sin asma. Además, se describe cierto grado de

y sibilantes. Sin embargo, en las intercrisis los

remodelación en la mucosa nasal de pacientes

síntomas pueden no ser tan evidentes y

con rinitis alérgica.

traducirse sólo por tos; o ser subclínicos o inaparentes y solo detectables por medio de la

FACTORES DE RIESGO



familiares

evolución de la enfermedad, la exploración

asmáticos crónicos. Durante la remodelación se



la

hallazgos clínicos de los episodios agudos y de

afectan, fundamentalmente, la membrana basal responsables

incrementan

El diagnóstico de Asma se basa en los

mucosas a procesos de remodelación que son

6,

ATENCIÓN DEL NIÑO CON DIFICULTAD PARA RESPIRAR

en los cuales tiene un efecto broncodilatador.

y

omega

exploración funcional respiratoria. A fin de estandarizar las conductas de

Alérgenos intradomiciliarios: El ácaro del polvo casero, restos de cucarachas,

atención del niño con asma, se utiliza un cuadro

hongos y moho, mascotas.

de procedimientos diseñado en función de Épocas

aprovechar la analogía de las conductas de

lluviosas o frías del año, el polen de

control del tránsito que induce el señalamiento

Alérgenos

extradomiciliarios:

231

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA mediante luces de colores del semáforo. El color

respiración rápida (60, 50, 40 por minuto), de

rojo es indicativo de que el niño debe ser

acuerdo a su edad, características del tiraje.

hospitalizado,

ambu-

Observe, el estado nutricional, el estado de

latoriamente bajo controles muy periódicos y el verde, tratamiento de mantenimiento por un

conciencia, la presencia de cianosis y el esfuerzo que se tiene que hacer para respirar.

el

amarillo,

atendido

tiempo condicionado a su clasificación. El

Escuche:

método consta de tres fases:

Compruebe la presencia de ruidos anormales

1. Evaluación.

al respirar, identifique estos ruidos con los dos

2. Clasificación.

momentos del ciclo respiratorio. Descarte la

3. Tratamiento.

presencia de estridor en reposo y la sibilancia. Ausculte el tórax e identifique los ruidos

1. EVALUACIÓN DEL CASO

respiratorios característicos del asma.

El proceso se inicia por una evaluación del estado

actual

del

niño,

mediante

2. CLASIFIQUE LA ENFERMEDAD

el

interrogatorio de la madre y/o del responsable

Con la información obtenida por intermedio de la evaluación proceda a clasificar la enfermedad. Ver cuadro abajo. Si en lo evaluación Ud. encuentra un signo de alarma como:

de su cuidado, la observación del ciclo respiratorio y la búsqueda de ruidos anormales y estado general. Interrogue:

   

Busque la mayor información que pueda obtener de la madre del niño, ya que esto le permitirá tener mejores argumentos para la toma de decisión futura. Pregunte sobre la edad,

Clasifique el caso como: Enfermedad

las características de la tos y la forma de respirar

grave (identifique estos signos en el gráfico o

del niño; las circunstancias que rodean los

cuadro de orientación, área coloreado de rojo).

momentos de aparición de la tos; la sensación de opresión del tórax; los antecedentes de asma o alergias

entre

familiares

y

personales;

Cianosis generalizada. Tiraje universal. Trastornos de conciencia. Pulso paradójico.

la

presencia de mascotas, peluches, condiciones del ambiente donde habita; formas o medios de elaboración de comidas; hábito de fumar entre padres y familiares cercanos. Observe: Preste atención al ritmo del ciclo respiratorio (inspiración-espiración), compare con la forma que normalmente debe respirar el niño; cuente la frecuencia respiratoria para comprobar si hay

232

ASMA BRONQUIAL El

diagnóstico

de

asma

va

a



estar

determinado por las características de severidad

Crisis leve: Cuando la disnea está presente al caminar y se puede acostar;

al momento del contacto con el niño, teniendo

habla en oraciones; puede estar agitado

especial interés en diferenciar el momento agudo (crisis asmática) de los períodos intercrisis

con frecuencia respiratoria de menos

(asma como tal), puesto que de ello va a

músculos accesorios (no hay tiraje); no

depender el esquema de tratamiento a utilizar.

hay cianosis. Según escala de Tal 0---4 puntos. Gráfica de orientación color

30/min; con poca utilización de los

Ver siguiente cuadro.

verde. Ver cuadro.

CRISIS ASMÁTICA Se está ante la presencia de una crisis asmática

cuando

los

síntomas

y

signos

característicos del asma aparecen en forma aguda; tos persistente, disnea, sibilancia, tiraje. La crisis se clasificará como: 

Crisis severa: Cuando la disnea está presente en reposo inclinado hacia delante; habla en palabras, usualmente agitado (somnoliento o confuso, predictivo para paro respiratorio inminente); frecuencia respiratoria más de 60/min; retracciones de músculos accesorios

y

supraesternales

(tiraje

universal); sibilancia audible a distancia, cianosis

generalizada;

tórax

saliente.

Según escala de Tal de 9---12 puntos. Gráfica de orientación de color rojo. 

Crisis moderada: Cuando la disnea se hace presente al hablar y prefiere estar sentado; habla en frases, usualmente agitado,

frecuencia

respiratoria

aumentada 46---60/min; retracciones de músculos accesorios y supraesternales presentes (tiraje intercostal y subcostal),

Periodos intercrisis:

silbido espiratorio, cianosis peribucal en

Se está ante un período intercrisis, cuando el

reposo. Según escala de Tal entre 5---8 puntos. Gráfica de orientación de color

niño identificado como asmático no presenta

amarillo.

por su poca repercusión en el estado general.

signos ni síntomas evidentes, o son ignorados

233

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA “La presencia de una de las características de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría”.

Esta fase del proceso permite clasificar el asma como: Asma intermitente: Cuando el niño permanece asintomático por

3. TRATAMIENTO DEL ASMA

largos períodos de tiempo y solo ocasionalmente

Siguiendo

puede desarrollar una crisis.

anteriormente,

Cuando las crisis de asma se producen en forma regular, para este tipo de asma es

del

gráfico

de

clasificado

como

establece como conducta terapéutica la de la hospitalización inmediata. Cuando el caso es

aspecto que está relacionado con la duración del

detectado en el ámbito de ambulatorios urbanos

tratamiento preventivo.

o rurales debe procederse al traslado, inmediato del niño al hospital más cercano, en las mejores

CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD

condiciones

Características clínicas antes del tratamiento:

venoclisis,

de

traslado;

oxígeno,

administración

Nivel-1---Intermitente: Los síntomas se presen-

de

colocación

broncodilatadores un

esteroide

por

de y

la vía

endovenosa.

tan una vez por semana, asintomático y con PEF

En el tratamiento adecuado del asma hay dos

normal entre ataques. Los síntomas nocturnos se

alternativas de fármacos que deben ser usadas;

presentan dos veces por mes. síntomas

caso

sectores del gráfico coloreados en rojo) se

dependiendo de la periodicidad de las crisis,

Los

el

Enfermedad grave, Crisis grave (ubicadas en

importante identificar a su vez tres subtipos

persistente:

esquema

orientación del Programa PANA, como se señaló

Asma persistente:

Nivel-2---Leve

el

el uso de Medicamentos de alivio rápido o de

se

rescate (broncodilatadores de acción corta) para

presentan una vez por semana pero solo una vez al día. Los síntomas nocturnos se presentan dos

combatir la obstrucción aguda de las vías respiratorias y la Terapia preventiva a largo

veces por mes.

plazo (agentes antiinflamatorios) con el fin de

Nivel 3---Moderado persistente: Los síntomas se presentan diarios, con uso diario de agonista β2

reducir la hiperreactividad bronquial y la

y con ataques que afectan la actividad. Los

Tratamiento de las crisis:

inflamación de las vías respiratorias.

síntomas nocturnos se presentan 1 vez por semana.

Para el tratamiento de las crisis se prefieren los medicamentos inhalados por su alto índice

Nivel-4---Severo persistente: Los síntomas se

terapéutico, concentraciones

presentan de manera continua y con actividad

debido del

a

las

fármaco

elevadas que

son

directamente aportadas a las vías aéreas, con

física limitada. Los síntomas nocturnos son

potentes efectos terapéuticos y pocos efectos

frecuentes.

colaterales sistémicos.

234

ASMA BRONQUIAL Los

dispositivos

administración

del

disponibles medicamento

para

la

tratamiento de mantenimiento; si no reúne los

inhalado

criterios de egreso proceda a su hospitalización,

incluyen:

es un niño con alto riesgo de morir. Al egresar



Inhaladores medidas,



Inhaladores de dosis medidas activados por la respiración,



Inhaladores de polvo seco y



Nebulizadores.

presurizados

de

de la crisis se le administrará esteroides por vía oral, una dosis total diaria, de 1---2 mg/Kg/día,

dosis

entre 3 y 4 pm, a excepción de la primera dosis que deberá administrarse al momento de la crisis; sin esquema piramidal. La duración será de 7 días para las crisis leves y moderadas y 14 días para las severas. No administrar más de 5

Los dispositivos espaciadores (cámaras de

esquemas de esteroides al año, siendo la dosis

retención) hacen más fácil el uso de los

máxima de prednisolona de 35 mg/día en niños

inhaladores. Los espaciadores también reducen

y 50 mg/día en adultos. Ver cuadro.

la absorción sistémica y los efectos colaterales de

Sin embargo, el esquema recomendado

los corticosteroides inhalados.

solamente son pautas; los recursos locales y las

El tratamiento de la crisis se cumple

circunstancias

realizando un ciclo de tres tiempos, con

individuales

del

paciente

determinan la terapia específica.

evaluación entre cada tiempo para decidir su

Criterios de egreso:

egreso o continuar el procedimiento. El mismo

1. Ausencia de disnea o dificultad para

consiste en lo siguiente:

respirar.

Mediante nebulización o aerosolización, se administran broncodilatadores con un tiempo de

2. Auscultación pulmonar normal. 3. Frecuencia respiratoria inferior

espera entre 20 a 30 minutos para la evaluación

al

promedio según la edad:

clínica de los síntomas, si el niño cumple con los criterios de egreso, (vea criterios de egreso) se continúa con el tratamiento de mantenimiento.

Frecuencia Respiratoria

En caso contrario, se procede a administrar

Menor de 2 meses 2 a 11 meses 1 a 4 años 5 a 8 años Mayor de 8 años

mediante nebulización o aerosolización una dosis de broncodilatadores y se esperan 30 minutos para una nueva evaluación. Si reúne los criterios de egreso se pasa a tratamiento de mantenimiento, de lo contrario, administre una

60 rpm o menos 50 rpm o menos 40 rpm o menos 30 rpm o menos 20 rpm o menos

Si puede realizar flujo pico el incremento del

nueva dosis de broncodilatadores y vuelva a

mismo a valores cercanos al 8-% del valor

evaluar a los 30 minutos. Si en ésta ocasión reúne los criterios de

predictivo para la edad. Tratamiento de mantenimiento:

egreso se pasa al tratamiento de mantenimiento;

Al igual que en el tratamiento de las crisis se

si no, administre una dosis de esteroides por vía

prefiere la vía inhalatoria, cuyo objetivo es el

oral más esteroides inhalados y reinicie el Ciclo

control del asma, definido como el mínimo de

1. Cumplidos los criterios de egreso se pasa al

235

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA síntomas, especialmente nocturnos, ninguna

Asma persistente severa:

asistencia a la emergencia, mínima necesidad de



Corticosteroides inhalados (dosis altas).

medicamentos aliviadores y ninguna limitación



Antileucotrienos.

al ejercicio o actividad diaria.



Esteroides orales interdiarios (dosis más baja posible).



Agonistas β2 de acción prolongada.



Teofilinas de acción prolongada.

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES 1. Medicamentos preventivos a largo plazo: 1.1.-Corticosteroides, adrenocorticoides y glucocorticoides: Genérico: 

Los medicamentos que deben usarse son los esteroides

inhalados,

cromonas

y

anti-



leucotrieneos, de acuerdo con la clasificación del asma (leve, moderada, grave). Es obligada la

Mecanismo de acción:

revisión del tratamiento cada tres a seis (3---6) meses; si se mantiene el control por lo menos



tres meses, es posible la reducción escalonada Los medicamentos recomendados para el mantenimiento son: Asma persistente leve: Costicosteroides medias).



Antileucotrienos.



Cromoglicato sódico. Nedocromil.



inhalados



Antileucotrienos.



Agonistas β2 de acción prolongada.

Dosis baja: 100---200 mcg/día.



Dosis media: 200---400 mcg/día.



Dosis alta: Más de 400 mcg/día.

de 50 y 200 mcg/dosis y polvo seco para inhalación de 200 mcg/dosis. Dosis Beclometasona:

Asma persistente moderada: Corticosteroides inhalados (dosis bajas).



Presentación: Inhaladores de dosis medidas

(dosis



Agentes Antiinflamatorios.

Dosis Budesonida:

gradual del tratamiento.



Budesonida, Beclometasona y Fluticasona (inhalados). Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona y Deflazacort (orales).



Dosis baja: 100---300 mcg/día.



Dosis media: 300---600 mcg/día.



Dosis alta: hasta 1.200 mcg/día.

Presentación: Inhaladores de dosis medidas de 50 y 250 mcg/dosis.

236

ASMA BRONQUIAL Dosis Fluticasona (50 mg):





Dosis baja: 50---200 mg/día.



Dosis media: 200---400 mg/día.



Dosis alta: Más de 400 mg/día.

Mecanismo de acción: 

Presentación: Inhaladores de dosis medidas



1.2. Cromonas:



de

sodio,





Nedocromil sódico (1,75 mg/inhl): 2



Salmeterol, formoterol (inhalados).

prolongada más esteroides: Genérico: 

Broncodilatadores.

Dosis:

Salmeterol + Propionato de fluticasona.

Mecanismo de acción: 

Salmeterol (1 inhl/25 mcg): 2 pulverizaciones, B.I.D.

Broncodilatador + Antiinflamatorio.

Dosis:

Formoterol: 4,5 y 9 mcg por dosis. 1 cápsula aspirada, B.I.D.

1.4. Modificadores de Leucotrienos:



1 pulverización, 25 mcg/125 mcg. B.I.D.



1 pulverización, 25 mcg/250 mcg. B.I.D.

Genérico:

Genérico: 

3---5 mg/Kg, B.I.D.

1.6. Combinaciones de agonistas β2 de acción

Mecanismo de Acción:



Broncodilatador, tienen un efecto antiinflamatorio incierto.

Dosis (suspensión 125 mg):

Genérico:



Teofilina.

Mecanismo de acción:

Cromoglicato de sodio (1 mg/inhl): 1---2

1.3. Agonistas β2 de acción prolongada:



Zafirlukast (20-mg): 1 tableta 2 veces al

Genérico:

Agentes Antiinflamatorios.

inhalaciones/B.I.D. x 6 meses.



Montelukast (5-mg): 1 tableta por la

controlada:

inhalaciones/Q.I.D. x 6 meses. 

de

1.5. Xantinas y metilxantinas de liberación

Dosis: 

receptores

día, B.I.D.

Nedocromil

Mecanismo de acción: 

los

noche, antes de dormir.

Genérico:

Cromoglicato sódico.

Antagonista de leucotrienos.

Dosis:

de 50 y 125 mcg/dosis.



Zafirlukast (tabletas).



Montelukast (tabletas).

237

Formoterol + Budesonida.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Mecanismo de acción: 

Broncodilatador y esteroideo asociado.

Para potenciar el efecto broncodilatador

antiinflamatorio

pueden añadirse a los anteriores medicamentos anticolinérgicos,

Dosis: 2 inhalaciones B.I.D.



Dispositivo 80/4,5 y 160/4,5 mcg por dosis.





Genérico:

salbutamol,

Mecanismo de acción:

Broncodilatador y antisecretor.

Broncodilatadores.





Solución para Nebulizar:



Frasco gotero y solución para nebulizar: 1 ml = 5 mg.

Aminofilina.

Poco conocido.

Dosis:

4/día).

Niños de 1/2 a 1 ampolla y adultos de 1 a 2 ampollas.

Soluciones para nebulizar (1 ml = 1 mg) 10 a 20 gotas según edad.

Mecanismo de acción:

de síntomas (no debe excederse de 3--







2 pulverizaciones según requerimiento

Ampollas de 2,5 ml = 2,5 mg.

2 pulverizaciones según requerimiento de síntomas (no exceder de 3 a 4/día).

Genérico:

Inhaladores de dosis medidas:





2.3. Teofilinas de acción corta:

Dosis del Salbutamol:

Ampolla

de

240

mg/10

ml.

mg/Kg/dosis/cada 6 horas. 2.4. Corticosteroides: 2.4.1. Corticosteroides sistémicos: Genérico: 

Dosis del Clenbuterol: 

Bromuro de Ipratropio.

Dosis:

2.1. Agonistas β2 de acción corta:



se

Mecanismo de acción:

2. Medicamentos para alivio rápido:



continuación

Genérico:

1 pulverización proporciona 4,5 mcg de formoterol y 80/160 mcg de budesonida

Fenoterol, isoetarina, terbutalina y clenbuterol.

a

2.2. Anticolinérgicos:

administrada B.I.D.



como

describen.





Niños: 5 gotas y adultos 10 gotas.

Metilprednisolona, hidrocortisona.

Mecanismo de Acción:

Solución para nebulizar: 1 ml = 50 mcg de clenbuterol.



238

Antiinflamatorios.

7

ASMA BRONQUIAL Dosis:  

Presentaciones:

Metilprednisolona (Ampollas 40, 500



Ampollas para nebulizar: 2 ml = 0,5 mg.

mg). 2 mg/Kg/dosis, cada 6 horas.



Frasco gotero: 1 ml = 1 mg.

Hidrocortisona (Ampollas 100, 500, 1.000

Pueden usarse en su defecto, inhaladores de

mg). 4---6 mg/Kg/dosis, cada 6 horas.

dosis medidas.

2.4.2. Corticosteroides inhalados:

2.4.3. Corticosteroides orales:

Soluciones para Nebulizar:



Genérico: 

mg/Kg, O.D. 

Budesonida.

Niños: 0,5---1 mg B.I.D.



Adultos: 1,0---2 mg B.I.D.

Prednisolona (Tabletas de 5 mg): 1 mg/Kg, O.D.

Dosis: 

Prednisona (Tabletas de 5, 20 y 50 mg): 1



Metilprednisolona (Tabletas de 40 mg): 1 mg/Kg, O.D.



Deflazacort: Gotas de 22,75 mg/ml (1 gota = 1 mg): 1 mg/Kg, O.D.

239

CAPÍTULO XXX

Infección respiratoria aguda Manual de atención del niño con infección respiratoria aguda (IRA)

El médico deberá decidir, dependiendo del

INTRODUCCIÓN

motivo, en que esquema ubicará al niño. Guíese

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)

por el siguiente esquema.

incluyen afecciones en la nariz, oídos, garganta (faringe), cuerdas vocales (laringe), tráquea,

Siga las pautas generales que proponen los mismos:

pasaje de aire (bronquios y bronquiolos) y

1. Evalúe al niño.

pulmones.

2. Clasifique la enfermedad. 3. Trate la enfermedad.

DEFINICIÓN Se consideran casos de IRA a todo niño menor de 5 años, que con menos de 30 días de evolución, tenga uno o más de los siguientes síntomas o signos: 

Tos.



Secreción nasal.



Dolor o secreción por el oído.



Problemas en la garganta.



Respiración rápida.



Sibilancia.



Estridor.

I. ATENCIÓN DEL NIÑO CON TOS Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR 1. Evalúe al niño

PROCEDIMIENTO

Interrogue a la madre en busca de más información que le sirva para realizar una mejor

Para el manejo o atención del niño con Infección

Respiratoria

Aguda,

existen

valoración. Pregunte la Edad, si tiene Tos, ¿desde

dos

cuándo? Si el niño tiene de 2 meses a 4 años,

esquemas:

averigüe Si puede tomar líquidos. La completa

1. Atención del niño con tos o dificultad

intolerancia a la vía oral en las últimas 6 horas,

para respirar.

se considera signo de alarma. En el menor de 2

2. Atención del niño con problemas de oído

meses también serán signos de alarma: El

o de garganta.

rechazo al alimento, No succiona bien o Si sólo

241

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA succiona la mitad aproximadamente de lo que

Se considera una Respiración rápida si tiene:

acostumbra. Luego pregunte si tiene Fiebre y si ha tenido Convulsiones en las últimas horas. La fiebre es un signo inespecífico que no indica gravedad en los niños mayores de 2 meses, por lo que sólo es muy importante en los recién nacidos o en los



60 o más respiraciones por minuto, en los niños menores de 2 meses.



50 o más respiraciones por minuto, en los niños de 2 a 11 meses.



40 o más respiraciones por minuto, en los niños de 1 a 4 años.

menores de 2 meses, al igual que la hipotermia

Ahora observe si existe Tiraje. Si la pared

o temperatura por debajo de 36º C (rectal). Después del interrogatorio, observe y escuche

inferior del tórax se retrae, hay tiraje. Esto es

si está Somnoliento o Decaído, evalúe si tiene

significativo si está presente todo el tiempo y en

Desnutrición grave, si hay Estridor o Quejido

forma verdaderamente visible.

respiratorio. Estos signos deberán observarse

2. Clasifique la enfermedad del niño.

cuando el niño esté en el regazo de su madre y tranquilo.

A

continuación

determine

2.1. Niño de meses a 4 años (Esquema 1).

la

Frecuencia Respiratoria. ESQUEMA 1 EL NIÑO DE 2 MESES A 4 AÑOS

Si el niño está tomando antibióticos, evalúelo a los 2 días.

242

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

De acuerdo a los síntomas y signos que

3. Tratamiento ambulatorio para el niño con

interrogó, hay que tomar decisiones acerca del

Neumonía, Tos o Resfriado:

tipo y gravedad de la enfermedad.

3.1. Tos o Resfriado:

Existen 4 clasificaciones para el niño de 2

a. Cuidados en el hogar:

meses a 4 años y 3 para el niño menor de 2

Indicaciones que se deben dar a la madre:

meses. Cada clasificación tiene un plan de tratamiento a seguir y existen variaciones

Alimente al niño:

basadas en la edad del niño, si tiene fiebre o



sibilancia, y si es factible de referir.

el apetito mejorará progresivamente. Dele los alimentos en una posición

Recuerde: 

Alimente al niño durante la enfermedad,

Si el niño tiene cualquier Signo de Alarma es clasificado como Enfermedad

sentada para prevenir el paso de los

Muy Grave.

(broncoaspiración).

alimentos

a

las

vías

respiratorias



Si tiene Tiraje Neumonía Grave.

como



Dele una comida extra durante 1 semana después de la enfermedad.



Si el niño no tiene tiraje, pero tiene Respiración Rápida, se clasifica como



Recordar que a veces, el rechazo de los alimentos es debido a obstrucción nasal.



se

clasifica

Neumonía.

Antes

Si el niño no tiene tiraje, ni respiración rápida, no se debe considerar Neumonía.

recomendable limpiar las fosas nasales

Se clasifica como Tos o Resfriado.

fisiológica. 

Recuerde:

al

niño

es

En caso de presencia de diarrea asociada a IRA, deberá administrarse Sueroral, según las normas y especificaciones del

Programa de Control de Enfermedades Diarreicas.

Un niño menor de 2 meses que presente cualquier Signo de Alarma, se debe clasificar como una Enfermedad Muy

Aumente los líquidos:

Grave. 

alimentar

echando en ellas 2 o 3 gotas de solución

2.2. Niño menor de 2 meses (Esquema 2).



de

Si no tiene Tiraje, ni Respiración Rápida, no es neumonía y se clasifica como Tos o Resfriado.

243



Mantenga la lactancia materna.



Ofrezca más líquidos adicionales (agua, jugos naturales, leche).

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Explique a la madre que si el niño tiene:   

Respiración rápida. Respira con dificultad. No toma líquidos.

Luce peor.

Debe regresar rápidamente, puede tener Neumonía. 

ESQUEMA 2 EL LACTANTE PEQUEÑO (MENOR DE 2 MESES)



b. Fiebre: Fiebre Alta, más de 38,5 ºC (rectal):    

Dosis de Acetaminofen (administrar cada 6 horas) Edad o Gotas Jarabe Tabletas Peso 100mg/cc 120mg/5cc 100mg 2 - 11 meses 0,5 cc o 2,5 cc 1/2 6 - 9 kg 15 gotas 1 - 2 años 1 cc o 5 cc 1 10 - 14 kg 30 gotas 3 a 4 años 1,5 cc o 7,5 cc 1 1/2 15 - 19 kg 45 gotas O calcule a 40 mg por kg de peso por día dividido en 4 dosis.

Dele Acetaminofen según las dosis indicadas en la tabla siguiente. Aumente los líquidos. Báñelo con agua tibia. Vístalo con poca ropa.

Fiebre Baja, menos de 38,5 ºC (rectal)   

Refiera al niño para una evaluación médica.

Aumente los líquidos. Báñelo con agua tibia. Vístalo con poca ropa.

Presencia de fiebre por más de 5 días:

244

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA c. Sibilancia:

Niño de 1 a 2 años o de 10 a 14 kgs

Si el niño presenta sibilancias, utilice un

Amoxicilina (tres veces al día por 10 días) Susp. 125/5cc 10 cc

broncodilatador de acción rápida, tal como el

fenoterol más bromuro de ipatropio. Si tiene

Tab. 250 mgs 1

Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)

urgencia respiratoria o presenta una disnea

(dos veces al día por 10 días) Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 7,5 cc 1

severa, administre cada 20 minutos, previa evaluación, hasta completar tres dosis, de la siguiente forma: 

Susp. 250/5cc 5 cc

Niño de 3 a 4 años o de 15 a 20 kgs

Fenoterol más bromuro de ipatropio:

Amoxicilina (tres veces al día por 10 días)

Nebulizar, 10 gotas por dosis, diluido en

Susp. 125/5cc 15 cc

2 cc de solución fisiológica.

Susp. 250/5cc 7,5 cc

Tab. 250 mgs 1½

Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)

3.2. Neumonía:

(dos veces al día por 10 días) Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 10 cc 1

Aparte de los lineamientos de tratamiento del niño ya explicados, sobre los cuidados que deben 

brindarse en el hogar y lo que debe hacerse en caso de presencia de fiebre o sibilancias, en el



tratamiento de la neumonía se debe prescribir

Puede calcular la Amoxicilina a razón de 50 mg/Kg/día. Calcule el TMP a razón de 8 mg/Kg/día.

un antibiótico según los siguientes esquemas

b. Re-evaluación:

detallados a continuación:

Usted debe indicarle a la madre que regrese con el niño para volverlo a evaluar, a los 2 días,

a. Prescriba un antibiótico

o antes si empeora; es decir si no toma líquidos,

Niño menor de 2 meses o de 5 kgs

tiene dificultad para respirar o cualquier otro Signo de Alarma de los que han señalado

Amoxicilina (tres veces al día por 10 días)

anteriormente.

Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs 2,5 cc 1,25 cc 1/4 Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX) (dos veces al día por 10 días) Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 2,5 cc 1/4

Siga la conducta recomendada en el cuadro más adelante. c. Referencia: Los

Niño de 2 a 11 meses o de 6 a 9 kgs

Neumonía

Susp. 250/5cc 2,5 cc

de

Grave

Enfermedad o

Muy

Neumonía

Grave,

que

ha

empeorado, deben ser referidos siguiendo el

Amoxicilina (tres veces al día por 10 días) Susp. 125/5cc 5 cc

casos

siguiente procedimiento:

Tab. 250 mgs 1/2



Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)

(dos veces al día por 10 días) Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 5 cc 1/2

Explicar a la madre la gravedad del caso y la necesidad de ser referido al hospital para su tratamiento.

245

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Llenar la hoja de referencia con los siguientes datos:

Nombre completo y cargo desempeñado

Nombre y apellido, edad, sexo.

referencia.

Dirección del niño. Motivo de la referencia y tratamiento

Ubicación y dirección del ambulatorio o institución local de salud en donde fue

administrado.

atendido.

por la persona encargada de hacer la

Si el niño está tomando antibióticos, Evalúelo a los 2 días PEOR  No puede tomar líquidos.  Tiraje.  Signos de Alarma.

SIGNOS



TRATAMIENTO

En

caso

de

no

Referir al hospital.

poder

ser

IGUAL  Signos y síntomas iguales que hace 2 días.

MEJOR  Respira mejor.  Mejor apetito.  Hay menos fiebre..

 Cambie el antibiótico o refiéralo.

 Complete los 10 días de tratamiento..

referido

(Meningitis). Además las infecciones crónicas de

inmediatamente, debe darle la primera dosis del

oídos son la principal causa de sordera en la

antibiótico según esquema y luego referir, así

infancia.

como también puede iniciar el tratamiento si

1. Evalúe:

hay fiebre o sibilancia. Siga las pautas de tratamiento: 

Enfermedad

muy

grave:

Interrogue si el niño ha tenido Dolor o Referir

Secreción por el oído, ¿desde cuándo?, observe si

al

hay inflamación o dolor detrás de la oreja, o si

hospital. 

Neumonía grave: Referir al hospital.



Neumonía: Tratamiento ambulatorio con antibióticos.



Tos o resfriado: Tratamiento ambulatorio sin antibióticos.

está supurando el oído. Con el otoscopio, verifique si tiene la membrana timpánica enrojecida con pérdida del triángulo luminoso, o si está roto. Clasifique la enfermedad según el siguiente cuadro (ver más adelante).

II. ATENCIÓN DEL NIÑO CON PROBLEMAS DE OÍDO O GARGANTA

2.

Clasifique y

3.

Indique tratamiento.

Recuerde:

A. Niños con problemas de oído:



Las infecciones de oído raramente son

Dolor o inflamación detrás de la oreja se clasifica como Mastoiditis y se debe

mortales, sin embargo puede propagarse a la

referir.

mastoides (Mastoiditis), o a la cavidad craneal

246

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA 



Dolor o secreción del oído desde menos de 2 semanas, con tímpano rojo y



Trate la fiebre o el dolor según esquema para la fiebre (véase).

pérdida



Mantenga la nariz limpia con solución

del

triángulo

luminoso,

se

clasifica como Otitis Aguda y tiene

fisiológica echándole 2 o 3 gotas en cada

tratamiento ambulatorio.

fosa nasal, las veces que sea necesario. 

Un oído con presencia de supuración de más de dos semanas se clasificará como Otitis Crónica y se realizará de primera

Recuerde que es la primera causa de

instancia un manejo y tratamiento de

sordera. 

tipo ambulatorio. 

En la Otitis Crónica, el niño debe ser referido a un centro especializado.

Indique

un

antibiótico

usando

el

Cuando necesite referir a un paciente, use los procedimientos citados con

esquema de Tratamiento con Antibiótico

anterioridad,

en Neumonía (véase).

Neumonía.

SIGNOS

 Inflamación detrás de la oreja.  Dolor de oídos.

CLASIFIQUE COMO

MASTOIDITIS 

TRATAMIENTO



Refiéralo al hospital. Trate la fiebre o el dolor.

 Dolor de oídos.  Supuración del oído desde hace menos de 2 semanas.  Tímpano rojo con pérdida del triángulo luminoso. OTITIS AGUDA  Administre Amoxicilina.  Trate la fiebre o el dolor.  Mantenga limpia la nariz.  Evalúe a los 2 días.

B. Niños con problemas de garganta

en

el

apartado

de

 Supuración del oído por más de 2 semanas.

OTITIS CRÓNICA  Administre Amoxicilina.  Refiéralo a un centro con especialista.  Trate la fiebre o el dolor.

importantes por lo cual requiere tratamiento con antibióticos en forma eficaz.

En el refriado común (Rinofaringitis aguda) uno de los síntomas más relevantes es el dolor

1. Evalúe

de garganta, por su origen viral no requiere del

Interrogue si hay dolor de garganta, ¿desde

uso de antibióticos. Sin embargo, la Faringitis

cuándo?, ¿el niño puede tomar líquidos?, ¿está

Estreptococcica es provocada por una bacteria

deshidratado?

(Estreptococo

puede

aumentados de tamaño en la parte anterior del

ocasionar Fiebre Reumática u otras patologías

cuello, conjuntivitis, secreción u obstrucción

beta

hemolítico),

y

Observe

si

hay

ganglios

nasal o exudados en garganta. Al obtener estos

247

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA datos clasifique la enfermedad según el cuadro

efectivamente, a disminuir y a controlar las IRA,

de la siguiente página.

estas son:

2. Clasifique y

1. Vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño, esto es, promocionar la consulta

3. Indique tratamiento.

periódica del niño con especial énfasis en

Si no cuenta con Penicilina Benzatínica, use

la prevención de la desnutrición. 2. Promoción de la lactancia materna

Amoxicilina a las dosis ya recomendadas o Eritromicina calculada de 30 a 40 mg/Kg,

exclusiva hasta los 6 meses de edad, por

dividida en tres dosis, durante 10 días.

lo menos. 3. Cumplir el Esquema de Inmunizaciones,

III. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

esta es inclusive la única intervención que puede prevenir casos de neumonías por sarampión, tosferina y tuberculosis.

Para poder disminuir las incidencias de casos

4. El tratamiento estandarizado de los casos

y la mortalidad por infecciones respiratorias agudas, hay que motivar y apoyar otras

de IRA como se explicó en este Manual de Atención.

intervenciones que buscan mejorar la calidad de vida del niño, tales como: Prevención del bajo

BIBLIOGRAFÍA

peso al nacer, una mejor nutrición, reducir la contaminación ambiental tanto exterior como



interior (hogar, cocina, padres fumadores, etc). Sin

embargo,

existen

estrategias,

bien

definidas que en la medida en que sean aplicadas

o

mantenidas

SIGNOS

CLASIFIQUE COMO

TRATAMIENTO

contribuirán,

Manual de Atención del Niño con Infección Respiratoria Aguda (IRA). Ministerio del Poder Popular Para la Salud. Dirección Materno Infantil. Programa de Control de Infecciones Respiratorias Agudas.

 Ganglios de más de 2 cms, dolorosos, en  Secreción u  No puede tomar el cuello. obstrucción nasal. líquidos.  Petequias en el  Garganta roja.  Está deshidratado. paladar blando.  Conjuntivitis.  Exudados garganta. ABSCESO DE FARINGITIS FARINGITIS VIRAL GARGANTA ESTREPTOCOCCICA  Penicilina  Penicilina  Cuidados en el Benzatínica. Benzatínica. hogar.  Trate la fiebre o  Trate la fiebre o  Trate la fiebre o el el dolor. el dolor. dolor.  Refiéralo al  Aumente los  Aumente los hospital. líquidos. líquidos. Penicilina Benzatínica: 50.000 Uds/Kg peso o 600.000 Uds, intramuscular, dosis única.

248

CAPÍTULO XXXI

Neumonía adquirida en la comunidad Noris M. Acosta Morán radiopacidad heterogénea con broncograma

INTRODUCCIÓN

aéreo en su interior de reciente aparición. Estos

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)

síntomas clásicos de neumonía pueden estar

constituyen un grupo de enfermedades que

ausentes en pacientes mayores de 65 años.

tienen como característica el afectar el aparato

Esta neumonía se define como de la

respiratorio originando cuadros clínicos que van

Comunidad, cuando se adquiere fuera del

desde el refriado común pasando por la

ambiente hospitalario o se manifiesta en las

influenza, la otitis media, la traqueítis, la laringitis, la epiglotitis, las infecciones difusas

primeras 72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en

del parénquima pulmonar y las neumonías.

los 7 días anteriores a la presentación del cuadro

La neumonía es un cuadro caracterizado por

clínico. Los pacientes que residen en hogares de

la infección de uno o ambos pulmones y puede tener etiologías diversas: bacterias, virus y

cuidado, casas para la tercera edad, y los que

hongos; ocasionando una grave inflamación del

acuden a centros de atención médica a recibir

parénquima del pulmón.

tratamiento, deberían ser evaluados ya que

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

se

adquiere

fuera

del

habría que considerar la presencia de gérmenes

ambiente

patógenos que producen infecciones hospi-

hospitalario a diferencia de la Neumonía

talarias.

Hospitalaria o Nosocomial, representando del 3 % al 5-% de las consultas por problemas

EPIDEMIOLOGÍA

respiratorios en los servicios de atención médica primaria.

En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades registradas por el Ministerio del Poder Popular Para la Salud, para el año 2006

DEFINICIÓN La

neumonía

es

un

cuadro

fue de 112.359 casos, con una tasa de 415,7 por

clínico

100.000 habitantes y una mortalidad de 2.839

caracterizado por una infección aguda del parénquima

pulmonar,

la

cual

defunciones con una tasa de 10,52 por 100.000

cursa

habitantes. Ocupando el noveno lugar de

habitualmente con fiebre, tos seca o productiva,

mortalidad por todas las causas.

disnea, dolor pleurítico y signos clínicos a la

La evaluación inicial del paciente con NAC

exploración semiológica del tórax: alteración en

debe considerar la gravedad de la enfermedad

los ruidos respiratorios, signos de consolidación

en base a los factores de riesgo, los criterios de

pulmonar, presencia de crepitantes y a la exploración radiológica presencia de

severidad clínicos, radiológicos y de laboratorio

249

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA (hematología, bioquímica y la pulsioximetría o

adquirir un carácter patógeno y producir una

gasometría arterial), todo esto con el objeto de

infección del parénquima pulmonar.

identificar el probable agente etiológico y

PATOGENIA

decidir si el paciente puede tratarse en forma ambulatoria o por el contrario requiere

Los microorganismos invaden el pulmón por

hospitalización o el ingreso a una Unidad de

vía

Cuidados Intensivos.

fundamentalmente

inhalatoria

y

en

ocasiones por la broncoaspiración del contenido

Los factores de riesgo a considerar son:

gástrico u orofaríngeo, menos frecuentemente



Hábito alcohólico.

por un foco metastásico a través de la vía



Cáncer.

hematógena. Los microorganismos son fijados a



Malnutrición.

receptores celulares de la mucosa oral por



Uso de esteroides sistémicos.

moléculas de adhesinas, como la fibronectina.



Uso de drogas inmunosupresoras y antineoplásicos.

La concentración de ellas puede ser sobrepasada por una gran concentración bacteriana por mm3 o puede encontrarse disminuida, como ocurre en

Los adultos mayores de 65 años constituyen

los pacientes alcohólicos, diabéticos, desnutridos,

un grupo de riesgo a tener en cuenta tanto por

o con otras condiciones debilitantes, lo cual

la incidencia como por la gravedad de la NAC

transforma a estos en grupos de mayor riesgo a

en ellos, ya que tienen una menor capacidad de

infecciones pulmonares.

respuesta inmunológica tanto de factores locales pulmonares

como

prevalencia

de

sistémicos,

enfermedades

una

Los microorganismos alcanzan las zonas más

mayor

crónicas

distales de las vías aéreas, desplazándose en

o

partículas menores de 5 micras, multiplicándose

comorbilidades y mayor prevalencia de estados

y produciendo un proceso inflamatorio local, el

nutricionales carenciales. Los pacientes mayores

cual

de 80 años son más lábiles y tienen mayor

1,8

veces

inmunológicos

del

por

pulmón

los y

la infección puede extenderse a las regiones

riesgo adicional importante, se estima que el tiene

generalmente

sistémicos. Si este proceso local no es controlado,

El hábito tabáquico constituye un factor de habitual

controlado

mecanismos

morbimortalidad.

fumador

es

adyacentes (poros de Khon y canales de Lambert). El foco infeccioso puede iniciarse

más

probabilidad de desarrollar una neumonía que

igualmente

la población no fumadora. La persistencia del

en

posteriormente

tabaquismo activo, explica entre el 23-% y el 32

zonas

más

proximales

extenderse

a

y

regiones

peribronquiales o intersticiales, estos cuadros

% de los cuadros de NAC.

determinan las llamadas bronconeumonías o

Una comorbilidad frecuentemente asociada a

neumonitis. La denominación correcta actual de

NAC es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva

este proceso es de Neumopatía Aguda Infecciosa

Crónica (EPOC). Estos pacientes frecuentemente

o Neumonía, ya que el manejo y tratamiento no

son colonizados por microorganismos diversos que en un momento determinado pueden

varía

en

virtud

anatomopatológicas.

250

de

estas

diferencias

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dentro de los agentes virales el más

ETIOLOGÍA

comúnmente implicado es el virus de la

Influenza. El Virus Sincitial Respiratorio ha

El Streptococcus pneumoniae (neumococo)

cobrado un papel protagónico, sin olvidar, aunque menos frecuente el virus Parainfluenzae.

es el patógeno más frecuentemente involucrado en ésta enfermedad. Dentro del grupo de los atípicos

el

Mycoplasma pneumoniae,

Con relación a los agentes etiológicos de tipo

más

micótico, los hongos causales de NAC en

frecuente en menores de 50 años, y la

Chlamydophila

pneumoniae.

En

ocasiones,

pueden producir infecciones en combinación

Venezuela,

suelen

infecciones

no

tenerlo



en

pacientes

al

inmuno-

Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae Anaerobios

expandido (BLEE) y por consiguiente ser

Bacilos gran negativos

y

Mycobacterium tuberculosis

cefalosporinas).

Pseudomona aeruginosa es uno de los microorganismos más frecuentes en neumonías considerarse

cuenta

Agentes etiológicos según comorblidad

productoras de beta lactamasas de espectro

debe

en

comprometidos.

ser agentes causales, con la posibilidad de ser

pero

sólo

Otros hongos, como el Aspergillus, hay que

Haemophilus influenzae, sobretodo en pacientes con comorbilidad, al igual que Moraxella catarrhallis con menor frecuencia. Enterobacterias como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli pueden, en ciertas ocasiones,

hospitalarias,

afectan

siempre

sus

de Coccidioides y Paracoccidioides braziliensis.

también de neumonías siendo el más frecuente

(penicilinas

y

mencionar el Histoplasma capsulatum, especies

Los gérmenes gran negativos son causa

betalactámicos

endémicos

parénquima pulmonar. Dentro de ellos podemos

con el neumococo.

resistentes

ser



EPOC o Tabaquismo: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella Catarrhalis Pseudomona aeruginosa



Broncoaspiración:

en

pacientes con factores de riesgo. Pseudomona posee múltiples mecanismos de resistencia, los cuales es capaz de desarrollar durante la terapia antimicrobiana.

Bacilos entéricos gram negativos

Staphilococcus aureus puede ser un patógeno

Anaerobios

involucrado en NAC, sobretodo en pacientes de edad avanzada o que han tenido infección previa



por virus de la Influenza. Es importante considerar este agente etiológico, en pacientes

Pacientes de Hogares de Cuidado: Streptococcus pneumoniae Bacilos gram negativos

con neumonía necrotizante o cavitaria.

Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus

En Venezuela siempre se debe descartar la presencia de infección por Mycobacterium

Anaerobios

tuberculosis.

Chlamydophila pneumonia

251

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 



Fibrosis Quística, Bronquiectasias: Pseudomona aeruginosa Burkolderia cepacia Staphylococcus aureus

conductuales o un estado mental alterado, decaimiento, anorexia o descompensación de una patología crónica. En el diagnóstico diferencial hay que incluir tuberculosis (TBC), tromboembolismo pulmo-

Ancianos: Streptococcus pneumoniae

nar, insuficiencia cardiaca y neoplasias entre otras.

Gram negativos 

Dentro

Gérmenes en pacientes con EPOC (Ver).

de

los

métodos

diagnósticos

complementarios, un examen microbiológico permite identificar el agente causal de la NAC y

DIAGNÓSTICO

su patrón de sensibilidad a la terapia antibiótica, esto ayuda a reducir el espectro de acción de los

Es un cuadro de evolución aguda, con compromiso escalofríos,

del tos,

estado

general,

expectoración

fármacos, costos, riesgo de reacciones adversas y

fiebre,

purulenta

desarrollo de gérmenes resistentes.

y

El estudio del gram de la expectoración es un

dificultad respiratoria variable. En el examen

procedimiento sencillo, económico y de rápida

físico: taquicardia (> 100 latidos por minuto),

disponibilidad, permite evaluar la calidad de la muestra mediante los criterios de Murray

taquipnea (> 20 respiraciones por minuto) y temperatura (> 37,8 C), signos focales en el examen pulmonar: matidez, disminución del

(menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos por campo). El cultivo de esta

murmullo vesicular, crepitantes, broncofonía y

muestra es una herramienta útil, en pacientes

egofonía.

con NAC hospitalizados, pacientes graves y en

El cuadro clínico no permite confirmar ni

los que no responden a un esquema empírico

descartar con certeza al paciente con NAC, de

inicial y los pacientes que recibieron una terapia

modo que resulta indispensable una radiografía

antibiótica previa.

de tórax anteroposterior y lateral, frente a la

En Conclusión:

sospecha clínica o alto riesgo ambiental en un



paciente susceptible. Los cambios radiológicos son inespecíficos, sustentándose el diagnóstico en el cuadro clínico compatible y la exclusión de

ambulatorios. 

otras patologías en la radiología de tórax como: neoplasia

y

tuberculosis.

La

No se recomienda hacer estudio etiológico de la NAC en pacientes

resolución

El estudio microbiológico podría ser de utilidad en los siguientes escenarios

radiológica es un parámetro a tener en cuenta,

clínicos:

ya que ocurre en un 50-% a las dos semanas, 64

a. NAC

grave

que

requiere

% a las cuatro semanas y 73-% a las seis

hospitalización

semanas.

Cuidados Intermedios o Intensivos.

Los adultos mayores constituyen un grupo de

en

Unidad

de

b. Pacientes con fracaso del tratamiento

especial cuidado por la falta de síntomas clásicos

empírico inicial.

de NAC, detectándose sólo en ocasiones cambios

252

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 

c. Brotes de neumonía en personas procedentes de hogares de cuidado de

NAC por bacilos entéricos gran negativos, Legionella sp, Staphylococcus

ancianos,

aureus y Pseudomona aeruginosa.

regimientos

militares

o

condiciones similares. En

cuanto

a

los

exámenes

TRATAMIENTO

generales

Medidas Generales:

hematológicos no son indispensables en pacientes jóvenes sin factores de riesgo; en pacientes que requieren hospitalización, debe realizarse hematología completa, proteína C reactiva, glicemia, función hepática y renal, ellos permitirán

evaluar

criterios

de



Analgésicos, antipiréticos.



Oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio.

Debe seleccionarse según los siguientes criterios:

Factores de Riesgo asociados a mayor morbimortalidad: 

Edad: Mayores de 65 años.



Comorbilidad: Cardiológica, cerebrovascular, diabetes, EPOC, IRC, alcoholismo, desnutrición y pacientes esplenectomizados.



Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto.



Estado mental conciencia.



TA < 90 mmHg sistólica o < 60 mmHg

con compromiso de



Severidad de la enfermedad.



Edad del paciente.



Características clínicas.



Comorbilidad.



Medicación concomitante.



Exposición ambiental.



Aspectos epidemiológicos.



Antibiótico: Tipo, efectos adversos, interacciones medicamentosas, farmacocinética,

farmacodinamia

y

costo-

efectividad.

diastólica.

Clasificación

Elementos de mala perfusión tisular o

prevalencia de los microorganismos en NAC

shock séptico. 

Rquerimientos elevados de oxígeno (FiO2 > 0,5) o necesidad de apoyo ventilatorio.



Radiografía de tórax con imágenes bilaterales, compromiso de dos o más lóbulos

pulmonares,

cavitaciones



o

Leucocitosis (> 20.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3).



Función renal: Nitrógeno ureico elevado.



Microbiología: Hemocultivos positivos.

de

antibióticos

según

la

Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni comorbilidad

Bajo riesgo para infección por neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina a. Macrólidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina. b. Ttraciclinas: Doxiciclina.

presencia de derrame pleural. 

Correcta hidratación.

Tratamiento Antimicobiano:

gravedad,

complicaciones y respuesta terapéutica.





Alto riesgo para infección por neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina

253

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA macrólidos:

/Ácido Clavulánico, Cefotaxima, Cef-

Amoxicilina: 1 g, vía oral, cada 8 horas más Azitromicina o Claritromicina. Amoxicilina/Ácido-clavulánico: 2 table-

triaxona, Ertapenem más un macrólido o una fluoroquinolona (Moxifloxacina o Levofloxacina, a las dosis ya indicadas).

tas de 875/125 mg, vía oral, cada 12 horas

b. Macrólido o una fluoroquinolona: Idem a

a. Beta

lactámicos

más

o Sultamicilina: 750 mg, vía oral, cada 6

los esquemas ya señalados.

horas más un macrólido.

Pacientes con riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa

Moxifloxacina: 400 mg, vía oral, orden diaria. Levofloxacina:

b. Fluoroquinolonas:

Tratamiento endovenoso a base de:

750 mg, vía oral, orden diaria. 

a. Beta

a. Beta lactámicos más macrólidos: Idem al esquema anterior. monoterapia:

más

Idem al esquema anterior. 

de



Terapia endovenosa a base de: lactámicos

más

como

macrólidos:

Ampicilina/

beta

lactámicos

o

con

Ceftriaxona. Moxifloxacina o Levofloxacina. Vancomicina o Linezolid. 

de

Grupo VI: Tratamiento de gérmenes atípicos

a. Doxiciclina. b. Macrólidos: Claritromicina, Azitromicina (500 mg/día, vía oral, por 5 días) o

Eritromicina.

fluoroquinolonas:

Sulbactam,

a

tratamiento previo a base de quinolonas. b. Terapia Endovenosa: Cefotaxima o

Tratamiento endovenoso a base de: o

un

Grupo V: Tratamiento de la NAC por Streptococcus pneumoniae resistente a

alérgicos

Sin riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa lactámicos

más

Moxifloxacina (400 mg/día) o Levofloxacina (750 mg/día). Linezolid en

monoterapia:

Grupo IV: Pacientes con riesgo hospitalización y de ingreso a UCI

a. Beta

Aminoglucósido

a. Terapia Oral: Amoxicilina (3 g/día),

Idem al esquema anterior. 

un

antibióticos:

Amoxicilina/Ácido-clavulánico o Ampicilna/Sulbactam, o Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona, Cefotaxima) más Claritromicina EV o Azitromicina EV. Ertapenem más Claritromicina. b. Fluoroquinolonas

para

Macrólido o Fluoroquinolona.

Grupo III: Aquellos con criterios hospitalización y de no ingreso a UCI a. Beta

espectro

Piperacilina/Tazobactam, Imipenem, Meropenem más Ciprofloxacina, Moxifloxacina o Levfloxacina. b. Beta lactámicos: Cefepime, Piperacilina/ Tazobactam, Imipenem, Meropenem

pero sin criterios de gravedad

como

con

Neumococo y Pseudomonas: Cefepime,

Grupo II: Mayores de 65 años, con o sin factores de riesgo, con o sin comorbilidad,

b. Fluoroquinolona

lactámicos

Amoxicilina

254

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD c. Fluoroquinolona:

Moxifloxacina

o

2.

Levofloxacina.

BIBLIOGRAFÍA 1.

3.

III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias. SOVETORAX. Venezuela 2008.

4. .

255

Sociedad Chilena de Enfermedades Resiratorias. Consenso Nacional de Neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Resp 2007; 21:69-140. tratamiento de las Enfermedades Infecciosas. Organización Panamericana de la Salud. Tercera Edición. 2007-2008. Antibiotic Essentials. Burke A. Cunha. Sixth Edition. 2007

CAPÍTULO XXXII

Consulta prenatal Protocolos de atención, cuidados prenatales y atención médica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud necesario agregar la edad de gestación en las

DEFINICIÓN

historias.

La Consulta Prenatal es el conjunto de



acciones médicas asistenciales y educativas con fines preventivos, diagnósticos y curativas,

Antecedentes familiares: Enfermedades hereditarias, defectos congénitos, muertes

programadas por el equipo de salud con el

perinatales,

prematuridad,

enfermedades infectocontagiosas en el

objetivo de controlar la evolución del embarazo

entorno

y obtener una adecuada preparación para el

perinatal

directo,

diabetes,

hipertensión, cáncer, respiratorias, causa

parto, con la finalidad de disminuir los riesgos

de muerte de los familiares directos en

de este proceso fisiológico.

primer grado.

La evaluación debe ser precoz, periódica, integral y de amplia cobertura.



Antecedentes psicobiológicos,

personales: Hábitos con énfasis en

exposición a medicamentos, radiaciones,

FASE 1---EVALUACIÓN INICIAL

factores ambientales, tabaco, alcohol y

Control clínico

drogas ilícitas, enfermedades que haya sufrido: virales, vacunas, enfermedades crónicas y tratamiento, enfermedades

Primera visita: Se realiza anamnesis y evaluación general,

hereditarias, patología médica aguda,

estimación de la edad de gestación y fecha

intervenciones

probable de parto. Se solicitan exámenes de

quirúrgicas,

fracturas,

transfusiones sanguíneas.

rutina.



Anamnesis:

Antecedentes gineco-obstétricos: Edad de la menarquía, tipo menstrual,

Datos personales, nombre y apellido, edad,

dismenorrea, características, edad de

estado civil, nivel de instrucción, profesión u

inicio de las relaciones sexuales, número

ocupación,

de parejas, últimas citologías, muertes y

Incorporar

datos

de

la

interrogatorio

pareja,

domicilio.

para

descartar

complicaciones

perinatales,

violencia basada en género. Tipo de etnia.

prematuridad,

Gestación actual: Fecha de la última regla

contagiosas en el entorno perinatal

(especificar si fue normal o no), sintomatología

directo,

presentada hasta el momento de la entrevista. Es

procedimientos

257

enfermedades

antecedentes

infecto-

quirúrgicos,

diagnósticos,

terapéu-

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA





ticos ginecológicos y uso de métodos

superficie de la hepatitis B. Serología para

anticonceptivos.

toxoplasmosis (IgG e IgM) y rubéola (IgG) (en

Gestaciones anteriores: Curso de los

caso de no haber sido vacunada).

embarazos,

partos

anteriores.

Patologías

presentadas.

En caso de Rh negativo: Tipiaje de la pareja, aglutininas anti Rh.

Cirugías. Es necesario detallar cada uno

Ecosonograma básico: Establecer edad de la

de los partos, enfatizando en los patológicos, detalles de complicaciones.

gestación, vitalidad embrionaria así como la

Hijos anteriores: Peso y condiciones al

fetos, cantidad de líquido amniótico y ubicación

nacer. Tipo de lactancia y duración en caso de lactancia materna. Se deben

placentaria).

y

puerperios

localización del saco gestacional, número de

Exploraciones especiales (si son accesibles):

agregar los detalles de muertes fetales y neonatales con sus causas. Examen físico: 

Primera



Pesquisa ecográfica de aneuploidias.



Entre la semana 11 y 14 medición de la translucencia nucal.

consulta:

Se

debe



realizar

examen físico integral, presión arterial,

pliegue nucal.

peso y talla, calcular índice de masa corporal para establecer posible estado



Pesquisa bioquímica de aneuploidias.



Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, ß-hCG, alfafetoproteina.



Entre la semana 14 y 19 estriol, ß-hCG, alfafetoproteina.



Amniocentesis para estudio genético entre la semana 16 y 19 en las pacientes

nutricional: Peso (Kg)

Índice Masa Corporal = Estado

general,

piel

Talla2 (mts) y

neurológico,

mayores de 35 años.

cabeza y cuello, examen buco-dental, tórax y mamas, abdomen, extremidades,

Visitas sucesivas:

con énfasis en la esfera ginecológica. Tomar

citología

independientemente

En ellas se reinterroga a la gestante, se

cérvico-vaginal, de

la

edad

practica examen clínico obstétrico y se revisan o

de

programan

gestación, si la última citología tiene más

esquema:

Exploraciones complementarias: Exámenes de laboratorio al inicio del control: urea,

de

de acuerdo al protocolo correspondiente. Las visitas se realizan de acuerdo al siguiente

movimientos y latidos cardiacos fetales.

completa,

complementarios

sospecha de una patología se amplía la atención

Exploración obstétrica: Altura uterina,

Hematología

exámenes

rutina para embarazos de bajo riesgo. Ante la

de 1 año. 

Entre semana 14 y 19 medición del



glicemia,

Segunda consulta: Entre las 13 y las 18 semanas.

creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina y



urocultivo, grupo sanguíneo y Rh. Antígeno de

258

Tercera consulta: Entre las 22 y las 24 semanas.

CONSULTA PRENATAL 

Cuarta consulta: Entre las 24 y las 29 semanas.



Quinta consulta: Entre las 32 y las 35

 



minar la estática fetal.

semanas.



Sexta consulta: Entre las 38 y las 40 semanas.

Auscultación del latido cardíaco fetal y valoración del foco.



Exploración vaginal: Se reserva para aquellos casos en los que la clínica

Después de la semana 38 se deben realizar consultas semanales con el

sugiera su utilidad.

objeto de prevenir, detectar y tratar

Exploraciones complementarias:

factores de riesgo de la etapa perinatal.

Análisis de orina con tiras reactivas.

Realizar el control hasta la semana 41 y

A las 24---28 semanas de gestación:

si alcanza esta edad de gestación, referir a un tercer nivel de atención.

No retirar a las embarazadas de control prenatal Examen físico:



Hematología completa, VDRL, VIH.



Pesquisa de diabetes gestacional.



Examen simple de orina.



Aglutininas anti Rh (si procede).



Serología para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa).

Evaluar:

A las 32---36 semanas de gestación:

Peso: El control de aumento de peso va en relación con el índice de masa corporal (ya mencionado anteriormente) previo a la gestación, y se valorará de acuerdo con el siguiente esquema: 

Bajo peso (IMC menor de 19,8): 12,5 a 18 kgs.





Hematología completa, VIH.



Examen simple de orina, practica de urocultivo.



Se realizará serología para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa).



Cultivo vulvo-vaginal (35---37 semanas). La técnica para este cultivo es sin

Peso normal (IMC 19,9---24,8): 11 a 12,5

colocación de espéculo, se introduce el

kg y en adolescentes, hasta 16 kg. 

Sobrepeso (IMC 24,9---29,9): 7 kg.



Obesidad (IMC mayor a 30): 7 kg.

hisopo 3 cm en vagina y se pasa por la horquilla y el periné sin llegar al ano. Ecosonogramas:

Presión arterial: Debe ser tomada por el

A

médico, evaluar la presencia de edemas.

las

18---20

semanas

para

posible

diagnóstico de malformaciones fetales. A las 34--

Exploración obstétrica: 

Maniobras de Leopold: A partir de la semana 32 del embarazo, para deter-

36 semanas para control del crecimiento fetal. Se modificará este esquema de acuerdo a la

Altura uterina tomada con cinta métrica desde el borde superior del pubis al

evolución clínica de la paciente y/o a la

fondo uterino y relacionarla con la edad

detección de patologías que pudieran haberse

de gestación.

detectado.

259

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA gineco-obstétrica perinatal o general, con o sin

FASE 2---IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO

morbilidad materna o perinatal:

Clasificación del riesgo:



Peso inadecuado gestacional.

que



Malformaciones congénitas fetales.

evaluadas integralmente presentan condiciones



Trauma o infección fetal.

óptimas para el bienestar de la madre y el feto y



Retardo mental.

no evidencian factores epidemiológicos de



Parálisis cerebral.

riesgo,



Edad de gestación desconocida.



Paridad mayor de 4.



Parto prematuro.

Bajo riesgo: Es

el

estado

de

antecedentes

las

embarazadas

gineco-obstétricos

o

patología general intercurrente. Alto riesgo:

para

la

 se

Embarazo prolongado.



encuentran en buenas condiciones de salud pero

Preeclampsia, eclampsia.



presentan uno o más factores de riesgo de tipo

Cesárea anterior.



epidemiológico y/o social, tales como:

Rotura prematura de membranas.



Distocias dinámicas.



Hemorragias obstétricas.



Mola hidatidiforme.



Accidentes anestésicos.



Trastornos neurológicos periféricos.

Tipo

I:

Cuando

las

embarazadas



Analfabetismo.



Pobreza crítica.



Vivienda no accesible al establecimiento de salud.



Unión inestable.



Trabajo con esfuerzo físico.



embarazadas

Estrés.



pecializada en casos de:

Tabaquismo, alcohol u otras drogas.



Embarazo no deseado.



Control prenatal tardío.



Edad materna igual o menor de 19 años y mayor de 35 años.



Talla 1,50 mts o menos.



Peso menor a 45 Kg u obesidad.



Paridad menor de 4.



Intervalo intergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años.

Tipo

II:

Cuando

las

embarazadas

edad

Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las que

ameritan

atención



Pérdida fetal recurrente.



Infertilidad.



Incompetencia cervical.



Malformaciones congénitas uterinas.



Tumores ginecológicos.



Cáncer.



Trastornos hipertensivos del embarazo.



Hemorragias obstétricas.



Presentaciones diferentes a la cefálica de vértice.

se



encuentran en buenas condiciones de salud pero

Desproporción feto pélvica.



presentan uno o más antecedentes de patología

Placenta previa.



Anemia.



Diabetes u otras endocrinopatías.

260

es-

CONSULTA PRENATAL 

Cardiopatías.

ferencia al tercer nivel (hospitales) de acuerdo



Nefropatías.

con la severidad del riesgo.



Colagenosis.



Púrpura, hemoglobinopatías.



Desnutrición severa.



Psicopatías.

FASE 3---CONDUCTA QUE SE SEGUIRÁ Criterios de hospitalización: Se decidirá de acuerdo con los factores de

Estas patologías pueden ser antecedentes de

riesgo, según protocolos de atención.

morbilidad materna con o sin muerte fetal o

Tratamiento o plan terapéutico:

patología con el embarazo actual.

De acuerdo a cada patología diagnosticada.

Nivel de atención para embarazadas de bajo

Manejo de enfermería y del personal de

riesgo (Servicios):

trabajo social: Charlas educativas para fomentar

Nivel 1: Evaluación e identificación de riesgos. Riesgos tipo I (excepto edades extremas

la buena y balanceada nutrición, la higiene adecuada, promoción de la salud materno fetal: preparación para el curso del embarazo, parto,

de la vida reproductiva). Nivel 2: evaluación prenatal, del parto y

puerperio, lactancia materna y planificación

puerperio.

familiar.

Medidas terapéuticas básicas o iniciales:

Procedimientos con familiares:



Estimular la presencia de la pareja o familiar

Educación sobre medidas nutricionales

que la pareja desee en cada una de las consultas

básicas: Suplementación universal solo con hierro y ácido fólico e incorporación

y apoye en todo momento a la embarazada. Se le debe informar educar y capacitar acerca

a programas nutricionales. 

de la evolución del embarazo y los signos de

Toxoide tetánico + diftérico: Primera

alarma.

dosis al momento de la captación y la segunda dosis 4 semanas después de la

BIBLIOGRAFÍA

primera dosis. En caso de haber recibido la inmunización completa en los últimos



cinco años aplicar un refuerzo después de la semana 20. 

Vacuna anti-influenza estacional en el 2º o 3er trimestre del embarazo.

Criterios de referencia: Una vez identificado algún criterio de alto riesgo, la embarazada debe ser referida para evaluación al segundo nivel de atención, donde exista un equipo interdisciplinario especializado, quienes decidirán la aceptación o contrarre-

261

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas 2012.

CAPÍTULO XXXIII

Atención del parto Protocolos de atención, cuidados prenatales y atención médica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud uterinas

OPCIONES DE PARTO

deambulación

no

modernos, posición supina. Parto natural: Se refiere a un parto que transcurre sin intervenciones médicas, sin uso de dolor,

respetando los ritmos fisiológicos del proceso.



Maniobras de Leopold: Columna fetal perpendicular a la columna materna.



Tacto: No se precisa polo fetal en contacto con la pelvis materna.

Variedades occipito posteriores:

Protege y favorece la experiencia familiar y busca garantizar el bienestar de la madre y su recién nacido. Parto vertical: Define el trabajo de parto con



Punto de referencia: Occipucio.



El diagnóstico se hace clínicamente durante el trabajo de parto o más

deambulación libre durante el trabajo y con la

frecuentemente

expulsión del recién nacido en posiciones que

durante

izquierda. Puede tactarse la fontanela

sillas de parto o dispositivos diseñados a tal fin.

posterior o el surco retro auricular.

Parto en agua o parto acuático: Es el nacimiento que ocurre al expulsar al recién

Presentaciones cefálicas deflejadas:

nacido bajo el agua en una bañera, un jacuzzi u

Presentación de cara:

tal

eventualidad

período

hacia atrás, bien sea a la derecha o

sentada u otras, con o sin apoyo de personas,

donde

el

expulsivo cuando se tacta el occipucio

tiendan a la postura vertical: en cuclillas,

medios

anti-

Situación transversa:

parto normal que ocurre según los protocolos

el

de

debe establecerse según los siguientes criterios:

Parto convencional: El término se aplica al

para

colocación

El tipo de presentación y variedad de posición

se encuentran en buenas condiciones.

drogas

y/o

Presentación:

cefálica. Luego del parto, madre y recién nacido

otros

producen

espasmódicos.

cumplidas, con feto en cefálica y nacimiento en

o

que

modificaciones cervicales y se atenúan con la

Parto normal: Inicio espontáneo de trabajo de parto en un embarazo de 37 a 42 semanas

medicamentos

dolorosas

se

produzca. Diagnóstico diferencial: Debe hacerse diagnóstico diferencial con



Punto de referencia: El mentón.



Maniobras de Leopold: Cuando al evaluar el dorso fetal se encuentra una depresión profunda que se forma entre la

falso trabajo de parto, cuando hay contracciones

cabeza en máximo grado de deflexión y

263

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA la columna vertebral fetal (signo de



Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o mayor a 4 Kg.



Presentación

Tarnier). 

Tacto: Al identificar el mentón y el resto de las partes de la cara fetal. Deben

con la que se puede confundir. Frente:

Cabeza fetal deflexionada cuando se inicie el trabajo de parto (por radiología).



Prolapso de cordón.



Asociación con otras patologías o situaciones obstétricas como una cesárea

Punto de referencia: La base o la punta de la nariz.

anterior, enfermedades maternas, rotura prematura de membranas.

Bregma: Punto de anterior.

3. Parto referencia:

La

Pelvis

clínicamente

período expulsivo. Clasificación del riesgo: El trabajo de parto normal en una gestante

Punto de referencia: El sacro.

sana es considerado de bajo riesgo. Antecedentes

Tipos de presentación: 

vaginal:

suficiente, podálica franca. Ingreso en

fontanela

Presentación podálica: 

o



diferenciar de la presentación podálica,



completa

incompleta.

identificarse la boca y la nariz, para



podálica

o presencia de patologías obstétricas o médicas, así como cualquier alteración que surja en el

Franca o de nalgas: Extremidades inferiores extendidas y pies próximos a la

curso del trabajo de parto de una gestante de

cabeza.

bajo riesgo lo convierte en alto riesgo.



Podálica completa: Rodillas flexionadas y pies al mismo nivel de las nalgas.

Nivel de atención:



Podálica incompleta: Uno o ambos pies, una rodilla o ambas están más

sitio donde se puedan ofrecer los cuidados

descendidas que las nalgas.

capacitado.

La atención de partos se debe hacer en un mínimos maternos y fetales, con personal En la red ambulatoria y hospitales tipo 1: embarazadas consideradas inicialmente de bajo

Diagnóstico: Maniobras de Leopold y tacto durante el trabajo de parto.

riesgo.

Conducta:

Se

ambulancias

requiere

tener

disponible,

un

servicio de

expedito

para

el

traslado de pacientes en casos de complicación.

1. La presentación podálica per se no es una indicación para la práctica de cesárea, sin

Criterios de referencia:

embargo, se deben tener en cuenta los



factores concomitantes para decidir la

Ante cualquier complicación referir a un nivel de atención superior, tomando las medidas necesarias para estabilizar a la

conducta. 2. Indicación de cesárea electiva:

paciente de acuerdo a cada caso.

264

ATENCIÓN DEL PARTO 

presentaciones

viciosas:

de

trabajo

de

parto

deben

ser

variedades

individuales, de forma que permitan a la

deflexionadas,

podálicas o situación transversa.

parturienta estar acompañadas por su pareja o persona de su elección y

Sospecha de macrosomía fetal.

mantener la intimidad del momento.

posteriores, 

5. Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas

Referir de inmediato al sospechar o establecer el diagnóstico de cefálicas

Debe estar próxima a la sala de parto y a

CONDUCTA

un quirófano. 6. Se debe facilitar a la parturienta la

Criterios de hospitalización: Será

hospitalizada

toda

adopción de la posición que le reporte un embarazada

en

mayor

confort:

sentada,

acostada,

trabajo de parto o con indicación para inducción

caminando. Cuando esté en cama se

electiva, previa solicitud de consentimiento

recomienda la posición en decúbito

informado por escrito.

lateral izquierdo. La mujer ha de saber que en caso de necesidad y según los

Tratamiento o plan terapéutico:

protocolos, en determinadas circuns-

Atención del período de dilatación: 1. Historia

clínica.

Interrogatorio:

tancias será necesario administrar algunos medicamentos (tónicos uterinos)

Identificación.

comienzo

de

o realizar profilaxis antibiótica, pero

las

siempre será informada previamente de

contracciones uterinas y otros síntomas

la conveniencia de dicha aplicación.

de parto, control prenatal y evolución durante

el

familiares, Identificar

embarazo. personales, factores

de

7. Dieta. Si se trata de un parto natural se

Antecedentes

recomienda ingerir pequeñas cantidades

obstétricos. riesgo

de

y

soluciones

hidratantes

e

hiper-

calóricas (jugos, miel, agua de coco) en

clasificarlos, para aplicar las medidas

vez de sólidos (chocolate, caramelos) aun

específicas y referencia al nivel que

cuando

corresponda.

estos

últimos

no

están

contraindicados. Si se trata de una

2. Examen físico integral y obstétrico.

cesárea electiva, ayuno de 6 horas será la

Signos vitales: presión arterial, pulso,

indicación, excepto en los casos de

frecuencia respiratoria y temperatura. Se

emergencia. 8. Cateterizar una vía periférica y colocar

registrarán al ingreso y con la frecuencia indicada por el médico o asistente del

una infusión de solución glucofisiológica

parto, generalmente cada hora.

o Ringer lactato.

3. No rasurar.

9. Valorar cada hora la dinámica uterina

4. Favorecer la micción espontánea. El

(tono, intensidad, frecuencia y duración).

cateterismo vesical solo se practicará en

10. Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF)

casos especiales.

cada

265

hora

durante

el

período

de

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA dilatación.

Durante

el

expulsivo

se

en que aparezcan signos de alarma

sugiere hacerlo cada 2---3 contracciones.

(alteración de la frecuencia cardíaca,

11. Tacto: Cada 4 horas hasta los 5 cm y

anomalías

de

la

dinámica

uterina,

luego cada 2 horas, verificando borramiento y dilatación cervical, grado

líquido teñido, fiebre intraparto, etc.), o cuando la situación clínica así lo aconseje

de descenso de la presentación, presencia

(analgesia peridural, estimulación con

de

oxitócica, etc.).

cabalgamiento

óseo

o

bolsa

serosanguínea. Se deben utilizar guantes estériles

para

realizar

los

17. Cerciórese de que el instrumental o

tactos

equipos de parto estén disponibles para

vaginales. 12. Se

debe

su uso inmediato. Informe a la o el emplear

partograma

para

pediatra los antecedentes pertinentes y la

registrar los datos obtenidos durante la

inminencia del parto.

evolución del parto así como todas las

18. Pasar a sala de partos a partir de los 8 cm

incidencias, indicaciones y tratamientos

de dilatación.

realizados.

Atención del período expulsivo:

13. Mantener las membranas íntegras hasta

El parto se atenderá en la posición y

que ellas se rompan espontáneamente. Se practicará amniotomía en caso de que

características elegidas de común acuerdo entre

la

la embarazada y el médico, si el establecimiento

dilatación

no

progrese

adecua-

de salud reúne las condiciones para ello.

damente. Queda a discreción del médico que atiende el parto decidir la ruptura

Pacientes en posición decúbito dorsal (supina):

artificial de las membranas, informando

1. Desinfección

a la parturienta de tal decisión.

del

periné

con

un

antiséptico tópico.

14. Analgésicos y anestesia obstétrica: La

2. Colocación de campos y botas estériles.

analgesia obstétrica (peridural) se uti-

3. Evaluar la distensibilidad del periné.

lizará cuando exista indicación médica o

Realizar episiotomía solo en caso de desgarro inminente.

cuando represente un elemento que favorezca la atención del parto.

4. Se debe dejar salir la cabeza lentamente

15. El empleo de la oxitocina se limitará a los casos de necesidad. No se considera

con el fin de evitar la descompresión

necesaria si el progreso del parto es el adecuado. Su uso va ligado directamente

5. Una vez que ha salido la cabeza, girar

brusca y protegiendo el periné. hacia la derecha si es posición izquierda y

a la obtención de una dinámica adecuada

a la izquierda si es posición derecha. Es

al momento del parto. Si se emplea

conveniente permitir la salida de las

oxitócina, la monitorización del parto

secreciones orofaríngeas y descartar la

deberá realizarse de forma continua.

circular del cordón revisando el cuello. Si

16. Solo se hará vigilancia electrónica fetal

no es reductible, cortar el cordón previo

continua (cardiotocografía) en los casos

doble pinzado del mismo.

266

ATENCIÓN DEL PARTO 6. Se toma la cabeza del niño con ambas

Indicaciones:

manos y se lleva hacia abajo hasta que el hombro anterior hace contacto con la sínfisis del pubis y para el hombro posterior, se lleva la cabeza hacia arriba 7. Para la salida del tronco se tracciona lentamente siguiendo el eje longitudinal de la pelvis. 8. Tras la expulsión del feto, mantener al recién nacido (RN) a la misma altura de la madre. Verificar que el cordón siga latiendo mientras el RN realiza sus primeras respiraciones. El pinzado debe realizarse luego que cese de latir. 9. Se recomienda tomar una muestra de sangre del cordón umbilical en su porción placentaria para tipiaje u otros Se

puede

realizar

Gestante sin complicación obstétrica.



Presentación cefálica.



Ausencia de desproporción feto pélvica.

Contraindicaciones:

hasta que el hombro se desprenda.

estudios.



pinzado

precoz del cordón umbilical, sección para drenaje del mismo y toma de muestra de la sangre en casos de madres con incompatibilidad Rh.



Falta de entrenamiento del operador.



Desproporción feto-pélvica.



Cesárea anterior.



Sufrimiento fetal.



Presentación podálica o cualquier otra presentación distócica.



Embarazo gemelar.



Distocia de cordón.



Alteraciones de la contracción.



Macrosomía.



Prematurez.



Hemorragia de la segunda mitad de la gestación.



Rotura prematura de membranas.



Embarazo prolongado.



Antecedente de parto complicado.

La mujer durante su trabajo de parto puede

10. Si el recién nacido no requiere cuidados

moverse y cambiar de posición las veces que lo desee y necesite.

especiales, se le entrega a la madre para iniciar la lactancia materna inmediata

La posición vertical acorta la duración del

(apego precoz) y favorecer el vínculo

trabajo de parto. El caminar estimula las

entre madre e hijo.

contracciones uterinas y las hace más tolerables.

Pacientes en posición vertical:

Solo se indica la posición supina cuando hay membranas rotas con presentación no encajada.

Concepto: Cuando la gestante se coloca en posición vertical (de pie, sentada, apoyando una

Período expulsivo:

rodilla, o de cuclillas) mientras que el personal

La actuación del médico está limitada a la

de salud que atiende el parto se coloca delante o

recepción del recién nacido y a la reducción del

detrás de la gestante, espera y atiende el parto.

cordón umbilical, si se detecta una circular y

Esta posición permite al producto que actúa como vector final resultante de las fuerzas del

diagnosticar y resolver una complicación, si ésta se presenta.

expulsivo, orientarse al canal del parto y de esta manera facilitar el nacimiento.

267

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA La posición será elegida por la parturienta y el médico debe adaptarse

operador, se deben realizar movimientos

a ella, si las

de rotación sobre su propio eje, para

condiciones del centro lo permiten y el médico

facilitar la extracción de las membranas,

maneja la técnica de atención.

que deben salir completas. Si se rompen se deben traccionar y rotar sobre su eje

Posiciones:

con una pinza de Förester hasta su total



De cuclillas variedad anterior.



De cuclillas variedad posterior.



De rodillas.

determinar su total integridad. Observar



Semisentada.

las



Tendiente de una soga.

membranas. En caso de dudas o de falta



Posición pies y manos: con cuatro puntos

de cotiledones, se debe realizar una

de apoyo.

revisión uterina bajo anestesia.

extracción. 4. Revisar la placenta y anexos para placentarias,

y

las

el útero se contrae (globo de seguridad

Este debe hacerse en posición decúbito dorsal, en razón de que en posición vertical, se produce

de Pinard). 6. Revisar el canal del parto y suturar la episiotomía en caso de haberla realizado,

mayor sangramiento. Atención del tercer período o placentario:

o desgarros si los hubiera.U 7. Uso de uterotónicos pos alumbramiento:

1. Esperar el desprendimiento y descenso espontáneo de la placenta observando los



siguientes signos: 

Salida de sangre por la vagina.



Descenso colocada

espontáneo de en el cordón



la pinza umbilical,

ampolla

vía



Oxitócicos: 10 Uds. endovenosas, diluidas en 500 cc de solución.

desprendida, el cordón no asciende

No recomendamos realizar de rutina revisión uterina manual. En caso de estar formalmente indicada se debe realizar bajo anestesia. En caso de no contar con ella referir a un centro hospitalario.

(signo de Küstner). el

En caso de embarazadas hipertensas se

intramuscular stat.

Desplazar el útero hacia arriba a través de la pared abdominal, si la placenta está

comprueba

1

recomienda sustituir por la administración de 5 unidades de oxitocina vía

globuloso.

se

Metilergometrina:

intramuscular, cada 8 horas si no tiene contraindicación.

contracción del útero que aparece más

2. Cuando

caras

5. Comprobar que el sangrado disminuye y

Alumbramiento:



dos

des-

prendimiento de la placenta se hace tracción suave y constante. Evitar la

Mantener vigilada a la puérpera las 2

tracción excesiva para que no se rompa

primeras horas de puerperio inmediato, para

el cordón.

observar la presencia de sangrado vaginal y el

3. Una vez la placenta en las manos del

tono uterino.

268

ATENCIÓN DEL PARTO 

EPISIOTOMÍA Y EPISIORRAFIA Indicaciones de episiotomía: 

Inminencia de desgarro.



Partos instrumentales.



Partos vaginales viciosas.

con

necesarios tomar dos planos. Sutura de piel: presentaciones



Utilizar crómico 000.



Comenzar de arriba hacia abajo con puntos separados desde la horquilla

Tipos: 

Oblicua (medio lateral).



Media.

vulvar.

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Es el conjunto de procedimientos empleados

Recomendamos la oblicua derecha sobre todo

para provocar el inicio del trabajo de parto de

para aquellos médicos con poca experiencia.

forma artificial. Solo debe realizarse bajo la

Técnica: 

Anestesia local o pudenda.



Incisión con tijera (episiotomo) dirigida

supervisión de médico consentimiento informado. de Liester hacia la



horquilla vulvar, con una longitud de 4--



Comprobar si hay vasos pulsátiles y

Enfermedad materna en la que la continuación del embarazo pueda bienestar fetal.

Indicaciones de episiorrafia: Limpiar con antiséptico.

Solicitar

agravar su salud o comprometer el

5 cm.



obstetra.

Indicaciones:

tuberosidad isquiática derecha desde la

ligarlos con catgut simple o crómico 000. Sutura de vagina: 1. Utilizar crómico 00. 2. Ubicar el ángulo de la episiotomía y colocar el primer punto 0,5 cm por detrás del mismo. 3. Se practica sutura continua, con una



Trastorno hipertensivo del embarazo.



Diabetes.



Cardiopatía severa.



Enfermedades renal o pulmonar crónica.



Embarazo prolongado.



Rotura prematura de membranas.



Corioamnionitis.



Feto muerto.



Crecimiento fetal restringido.



Isoinmunización Rh.

Contraindicaciones absolutas:

distancia entre cada punto de 0,5 cm, hasta llegar a la horquilla vulvar. Sutura del periné: 

Sutura a puntos separados, no dejar espacios muertos. En ocasiones es



Placenta previa.



Vasa previa.



Presentación diferente a cefálica de vértice.

Utilizar crómico 00.

269

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Prolapso del cordón umbilical.





Incisión uterina clásica previa.

Debidas a la oxitocina: Hiperactividad uterina, parto precipitado, sufrimiento



Infección activa por herpes genital.

fetal y desgarros en el canal de parto,



Cáncer de cuello uterino.

rotura

uterina,

atonía

uterina,

intoxicación acuosa.

Contraindicaciones relativas:





Relativas.

Otras: infección puerperal, complicaciones por inmadurez fetal, fracaso de



Embarazo múltiple.

inducción.



Polihidramnios.



Multiparidad.

DISTOCIAS. DISTOCIA DE HOMBROS

Condiciones:

Cuando el diámetro biacromial del feto es



Ausencia de desproporción feto pélvica.



Feto en presentación cefálica de vértice.



Peso fetal entre 1,5 Kg y 4 Kg.



Índice de Bishop mayor a 6 puntos.

excesivamente

atravesar

los

expulsada la cabeza fetal, lo que trae como consecuencia que el hombro anterior choque con la sínfisis del pubis y se detenga el parto. Debe sospecharse en casos de macrosomía fetal, hijos

Amniorrexis:

de

obesidad

Oxitocina: Iniciar con la administración de 1

diabéticas,

embarazo

prolongado,

materna,

expulsivo

prolongado,

Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr el

multiparidad, hombros.

inicio de las contracciones uterinas, con la

Conducta:

mU/mL (se sugiere utilizar bomba de infusión).

dinámica y frecuencia semejantes a las del de

parto

espontáneo.

Se

pueden

combinar ambos métodos. Vigilar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.

25

µg

cada

4

horas,

de



Mantener limpia la cara fetal para que no aspire.



Comprobar que la episiotomía practicada es amplia.

fuertemente flexionados sobre el abdomen para desplazar el sacro y rectificar la curva lumbo

Complicaciones de la inducción:

sacra. Si fracasa se puede emplear la siguiente maniobra.

Debidas a la amniotomía: Prolapso del traumatismo fetal,

distocia

Colocar a la paciente con las piernas y muslos

vía

transvaginal, máximo 4 dosis.

cordón,

de

Mc Roberts:

debe contemplar la maduración cervical con

misoprostol,

antecedentes

Maniobras:

Con índice de Bishop menor de 6 puntos se



para

diámetros de la pelvis materna una vez

Métodos:

trabajo

grande

infección

Jacquemier:

amniótica, sangrado genital por trauma

Consiste en descender el brazo posterior

cérvico vaginal o anomalías placentarias.

combinado con la presión suprapúbica a fin de

270

ATENCIÓN DEL PARTO orientarlo en el diámetro oblicuo de la pelvis

contrario para extraer el hombro posterior.

materna.

Maniobra de Mauriceau:

Woods:

Descansar el cuerpo fetal sobre el antebrazo

Apoyar los dedos en la escápula fetal,

diestro del operador, mientras que la mano entra

generalmente la posterior lo permite con mayor

en contacto con la cara fetal. Se busca la boca y

facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia una posición oblicua. Si esto falla se introduce la

se introducen los dedos medio e índice. La otra mano se desliza sobre el dorso y se colocan los

mano en la vagina hacia el hombro posterior del

dedos índice y medio sobre los hombros del feto.

feto, se sujeta el brazo y se lleva hacia el tórax

La mano en la boca hace presión sobre la base

fetal, esto puede traer fractura del húmero o

de la lengua para flexionar la cabeza y hasta que

clavícula.

el occipital aparezca por debajo del pubis. Se levanta entonces el cuerpo fetal hacia el

Fractura intencional de las clavículas.

abdomen materno hasta que la boca aparece sobre el periné y con suavidad se termina de

PRESENTACIÓN PODÁLICA

desprender la cabeza fetal.

Parto espontáneo con ayuda manual:

PUERPERIO INMEDIATO

Cuando el polo podálico protruye en la vulva se realiza episiotomía amplia. La salida de las

Si

el

nacimiento

ha

ocurrido

sin

completado

el

nalgas debe ser espontánea, sin tracción de los

complicaciones

miembros

el

alumbramiento, se recomienda la evaluación

ombligo, realizar asa del cordón. Cuando aparece el extremo inferior de la escápula

pediátrica neonatal mientras la madre se limpia

ayudar al desprendimiento de los hombros,

Minimizar la separación de la madre y su recién

mediante la maniobra de Deventer-Muller. Para

nacido y estimular el apego precoz durante la

la extracción de la cabeza última y de acuerdo

primera media hora del nacimiento.

inferiores.

Cuando

emerge

y

se

ha

y prepara para su traslado a la habitación.

con la experiencia del operador recomendamos

Se debe garantizar el alojamiento conjunto,

la aplicación del fórceps de Piper profiláctico (el

donde madre y recién nacido mantengan un

fórceps de Smith puede ser de utilidad), en su

contacto estrecho y prolongado.

defecto

realización

de

la

maniobra

de

Durante las primeras horas del posparto se

Mauriceau.

debe estar atento a las posibles complicaciones e informar y educar al máximo a la puérpera

Maniobra de Deventer-Müller:

sobre los cuidados elementales de ella misma,

Se rota el dorso del feto de manera que el

sobre la lactancia materna y de su recién nacido.

diámetro biacromial, coincida con el diámetro

El personal de salud puede asistir, informar y

anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis.

aconsejar a las madres, especialmente las

Se sujeta el feto por la cintura pelviana y se

primerizas, estableciendo un inicio óptimo de la

tracciona primero hacia abajo para extraer el

lactancia materna. El equipo de salud puede

hombro anterior y posteriormente en sentido

271

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

proporcionar la atención y vigilancia que garanticen el bienestar de ambos. Es

importante

proporcionar

un

soporte

Se debe indicar alimentación inmediata y promover la deambulación precoz.

Alta hospitalaria:

emocional adecuado, que debe ser dado preferiblemente por un familiar que la paciente

Debe producirse no antes de las 48 horas, siempre con evaluación previa que descarte

escoja o por una enfermera con experiencia en

complicaciones como hemorragias, infecciones

la atención de mujeres en trabajo de parto.

de la herida, dar asesoría y suministrar métodos

Seguimiento médico y de enfermería:

anticonceptivos,

Reevaluaciones:

(fiebre, sangrado anormal o fétido, dolor que no responde a uso de analgésicos) y referir a

Interrogar sobre dolor, sangrado, tolerancia

explicar

signos de

alarma

consulta posnatal.

oral, micciones y evacuaciones. Durante las primeras horas se debe vigilar:

BIBLIOGRAFÍA



Condiciones generales, hincapié en signos vitales.



Contracción uterina y sangrado vaginal.



Condición de las mamas.



Estado del periné.

haciendo



272

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas 2012.

CAPÍTULO XXXIV

Complicaciones de la primera mitad del embarazo Protocolos de atención, cuidados prenatales y atención médica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud

ABORTO INCOMPLETO RETENIDO

Y

ABORTO

Definición: Un aborto es la expulsión parcial, espontánea o provocada del producto de la concepción antes



Examen físico general, ningún órgano o sistema.



Descartar signos de irritación peritoneal mediante la palpación abdominal.



Tacto bimanual que precise tamaño y posición uterina, correlacionados con el

de las 22 semanas o con un peso menor a 500 g.

sin

olvidar

tiempo del embarazo, características del cuello uterino y así como la presencia de

Criterios de diagnóstico:

masas anexiales.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico.



dudas diagnósticas y el laboratorio como un

Descartar signos clínicos de infección, como son la sensibilidad de útero y sus

complemento que ayude al manejo adecuado,

anexos así como sangrado genital fétido.

La ecosonografía solo se debe usar para aclarar

no como un requisito que demore la atención de

Ecosonograma pélvico:

la paciente. Procedimientos clínicos y paraclínicos: Historia clínica: 

Fecha de última regla (FUR).



Características y síntomas inespecíficos del embarazo.



Duración, y características de síntomas como dolor y sangrado, expulsión o no

asociados



Permite confirmar si el embarazo es intrauterino.



Vitalidad embrionaria.



Presencia de hematomas subcoriales.



Expulsión completa o incompleta del huevo.



Permite

Presencia de fiebre, mareos o desmayos.



Interrogar

sobre

los

diagnosticar

masas

anexiales y líquido libre en fondo de saco de Douglas.

de restos ovulares. 

además

Laboratorio:

antecedentes



médicos patológicos.

Hematología para cuantificar la pérdida hemática y tipaje, cuenta y fórmula blanca.

Examen físico: 

Condiciones generales de la paciente.



Signos

vitales,

estabilidad

hemo-

dinámica.

273



Velocidad de sedimentación globular (VSG) y Proteína C reactiva (PCR).



Subunidad beta HCG cuantificada de forma seriada, cada 48 a 72 horas;

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA cuando existan dudas acerca de la vitalidad

Medidas terapéuticas básicas o iniciales:

embrionaria, en embarazos



menores de 6 semanas, el ascenso de dichos títulos confirmará la vitalidad. 

Evaluar las condiciones de la paciente, condiciones hemodinámicas y la sospecha o confirmación de infección.

Perfil de coagulación y pruebas de



funcionalismo hepático y renal, en caso de sospecharse un proceso séptico.

En pacientes en condiciones estables, considerar la opción del tratamiento ambulatorio.

Diagnóstico diferencial:

En

Establecer diagnóstico diferencial con las hemorragias de la primera mitad del embarazo



Embarazo ectópico.



Enfermedad trofoblástica gestacional.



Ginecopatías coexistentes lesiones cervicales malignas).



Trastornos de la coagulación.

que

no

se

encuentran

hemodinámicamente estables se debe:

que siguen en frecuencia al aborto, es decir: 

pacientes

Cateterizar una vía venosa e iniciar reposición de líquidos. Asegurar la disponibilidad de sangre o derivados.



(pólipos,

Si

requiere

traslado,

debe

ir

en

ambulancia, acompañada por personal médico,

aplicando

medidas

para

mantener la estabilidad hemodinámica. 

Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley para control de líquidos.



complicado puede ser realizado en el nivel 2 por

Toda paciente que consulte al nivel 1 y tenga indicación para ser atendida en el

personal médico entrenado y con los recursos

nivel 2 debe ser referida en ambulancia,

necesarios.

con vía periférica y solución de ringer

Clasificación del riesgo: Son pacientes de alto riesgo obstétrico III. El tratamiento del aborto incompleto no

Si el aborto ocurre en una paciente con una

lactato.

gestación mayor de 12 semanas requiere un nivel 2 especializado quirúrgica.

para

su

Conducta a seguir:

atención

En general la atención del aborto incompleto es de tipo ambulatorio.

Si se presenta una condición de aborto

Criterios de hospitalización:

retenido o feto muerto retenido se debe preferir iniciar

tratamiento

con

misoprostol

Será necesaria la hospitalización cuando

para

existan:

posterior realización de la aspiración al vacío previa

expulsión

del

feto

o

huevo.

Se

recomienda que se realice en un centro de nivel 2. Los casos con presencia de complicaciones por

hemorragias,

infecciones

o

patologías

médicas concomitantes deben ser atendidos en un nivel 2.

274



Criterios clínicos infección.

paraclínicos

de



Criterios clínicos y paraclínicos anemia aguda descompensada.

de



Patologías médicas concomitantes que pongan en riesgo la salud de la mujer.

y

COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO  

Complicaciones inmediatas tamiento quirúrgico.

Tratamiento del dolor:

postra-

Principales

Abortos retenidos o feto muerto retenido.



Anestesia cervical aplicada con 20 ml de lidocaína al 1-% en los cuatro cuadrantes del cuello uterino.

Seguimiento médico y de enfermería:

Misoprostol: Dosis de 600 microgramos, dosis

única,

incompletos

sin

para

abortos

Reevaluaciones y alta de consulta externa:

complicaciones

En los casos de manejo con misoprostol se

hemorrágicas ni infecciosas, menores a

considera el alta de consulta al tener escaso

12 semanas. Seguimiento y control en 7

sangrado, sin dolor, y cuando al examen físico

días y advertir los signos de alarma ante

haya cuello cerrado y útero involucionado, sin

los cuales la paciente debe regresar

dolor a la palpación bimanual.

anticipadamente.

Alta hospitalaria:

Tratamiento quirúrgico:



Las opciones son: 



el

Antinflamatorios no esteroideos.

Tratamiento médico: VO,

para



Plan terapéutico:



efectivos

tratamiento del dolor:

Abortos que ocurren en una gestación mayor de 12 semanas.



recursos

Casos no complicados: Alta en 2 horas después del tratamiento quirúrgico,

La aspiración endouterina al vacío manual o eléctrico, bajo anestesia

previa evaluación que incluya: signos

cervical (por médico entrenado), se

dolor, coloración de piel y mucosas,

prefiere al legrado.

abdomen,

Legrado uterino instrumental (LUI) con cureta cortante, bajo anestesia general, o

magnitud del sangrado genital.

vitales, estado de conciencia, ausencia de



Dar las referencias respectivas y explicar signos

cerrado que van a ser sometidas a tratamiento deben

premedicar

de

alarma

y

control

de

seguimiento a los 7 días.

Las pacientes que presentan un cuello se

y

Asesoría en anticoncepción y garantizar un método para la paciente que lo desee.

Preparación cervical:

quirúrgico

corporal



la técnica de anestesia que la paciente amerite.

temperatura

Comentarios adicionales:

con

Misoprostol, 400 microgramos, VO, 1 a 3 horas antes de la realización del procedimiento quirúrgico. Con esto se busca permeabilizar el canal del cuello y se evita realizar una dilatación



Una situación especial consiste en el tratamiento de adolescentes.



Uso de misoprostol en diversas condiciones clínicas: la vía vaginal para la administración del misoprostol en

forzada, reduciendo el dolor y las posibles complicaciones.

general es la de elección sin embargo esta puede ser sustituida por la vía

275

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA sublingual si así es preferido por la

Peritonitis.

paciente.

Septicemia. Tromboflebitis

Aborto terapéutico:

con

o

sin

embolismo pulmonar. Septicopiohemia.

Según la legislación venezolana vigente: 

pélvica

Dosis inicial de primer trimestre: 800 microgramos, vía vaginal cada 6 a 12

Infarto pulmonar.

horas, hasta completar 3 dosis.

Coagulación intravascular diseminada.



Dosis inicial de segundo trimestre:

Shock.



400 microgramos entre 13 y 15 semanas vía vaginal.



200 microgramos entre 16 y 20 semanas,



Insuficiencia renal aguda.

La

un

proceso



Presencia de cervicovaginitis.

Repetir dosis cada 6 a 12 horas si no hay respuesta.



Retención de restos ovulares que se sobreinfectan.



Dosis única de 600 microgramos, VO, control en 7 días.

instrumentación. 

gestación. 

Trauma

durante

el

procedimiento

operatorio con perforación del útero y/o de otras estructuras.

Definición:

Criterios de diagnóstico:

El aborto séptico se define como la infección



del útero y/o de los anexos, que se presenta o

incompleto),

terapéutico o inducido. Clasificación de la enfermedad: Según la extensión de la infección, puede ser: 

Grado I: Limitado a la cavidad uterina.



Grado II: Extendido a los anexos, tejido celular periuterino y peritoneo pelviano,

Pérdida de secreción fétida por genitales externos.

habitualmente después de un aborto espontáneo inevitable

Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la

800 microgramos vía vaginal.

evolución,

Mala técnica de asepsia y antisepsia, produciendo infección al realizar la

ABORTO SÉPTICO

(en

es

vía vaginal.

Huevo muerto retenido: 

posaborto

ascendente y sus principales causas son:

Aborto incompleto: 

infección



Fiebre de 38 °C o más.



Leucocitosis mayor de desviación a la izquierda.



Antecedentes de maniobras abortivas.

15.000

con

Procedimientos clínicos y paraclínicos: Historia clínica:

con presencia de por lo menos una de las siguientes patologías:

276



Identificar factores de riesgo.



Interrogar sobre la práctica de maniobras abortivas.

COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Examen físico:

Diagnóstico diferencial:

Evaluar condiciones generales y los signos

El diagnóstico diferencial se debe establecer

descritos anteriormente. 

entre los diferentes tipos de infecciones locales y sistémicas.

Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensión

Clasificación del riesgo:

arterial.  

Toda paciente con aborto séptico debe considerarse de alto riesgo en razón de las

Dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen.

repercusiones

pueden observar laceraciones vaginales o

la práctica de abortos inseguros. Nivel de atención: Toda paciente con sospecha o diagnóstico de

Cérvix con frecuencia abierto y se pueden observan cuerpos extraños como

aborto séptico debe ser evaluada en un centro de nivel 2 que cuente con especialista en obstetricia y

Examen bimanual se encuentra útero blando, aumentado de tamaño e hipersensible.

Se

pueden

tumoraciones

pélvicas

que

dolorosos cuando están comprometidos por la infección. Exámenes complementarios: Química sanguínea: Urea, creatinina, glicemia, transaminasas, bilirrubina total Electrolitos séricos.



Plaquetas, fibrinógeno, TP y TPT.



Gases arteriales.



Examen de orina.



Cultivo y antibiograma de orina, sangre

realizarán

de los

y decidirán la



Hidratación:



Toma de periférica.



Administración de cristaloides.



Antibioticoterapia.



Asistencia ventilatoria, si se presentan signos de respiratoria.

y fraccionada. 

quienes

unidad

Medidas terapéuticas básicas o iniciales:

Parametrios: Se palpan indurados y



críticos,

y

conducta a seguir.

pueden

Hematología completa, VSG.

anestesiólogo

exámenes complementarios

detectar



ginecología,

cuidados

corresponder a hematomas o abscesos.

una

buena

síndrome

vía

de

venosa

dificultad

Conducta a seguir: Criterios de hospitalización: Toda paciente con sospecha o diagnóstico de aborto séptico, debe ser hospitalizada. Plan terapéutico:

y secreción vaginal. 

esta

de la mortalidad materna, pues se relaciona con

sondas o alambres.



de

patología que contribuye con un alto porcentaje

inducidos.



complicaciones

Examen pélvico: Salida de sangre o de material ovular fétido o purulento, se cervicales, especialmente en los abortos



y

1. Hidratación:

Radiografía de abdomen (de pie) y de

Estricta

vigilancia

hemo-

dinámica a través de presión venosa central

tórax.

277

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA y control de la diuresis, que se debe



La salpingitis responde tratamiento con antibióticos.



Las pacientes con abscesos tuboováricos

mantener en 1,5 cc/Kg/h. 2. Antibioticoterapia: De entrada antes de

continúen febriles o que el tamaño de la

de administración:

tumoración

Penicilina cristalina o ampicilina/ sulbactam o cefalosporinas de primera

 



salpingooforectomía

Clindamicina o metronidazol. Ampicilina/sulbactam: Puede utilizarse

anterior.



Quinolonas como aminoglicósidos.

alternativa



de

o

histerectomía

En la celulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por 7 a 10 días.



Cefalosporinas de segunda o tercera generación como alternativa de

Si se sospecha trombosis de vena ovárica y la paciente no ha respondido al tratamiento médico es necesario en la laparotomía

obtener mejoría clínico.

realizar

retroperitoneal

de

los

exploración infundíbulos

pélvicos y extracción de estos en su

Laboratorio:

totalidad.

Solicitud de los exámenes complementarios



arriba señalados, los cuales se deben repetir cada 6 horas. Esta frecuencia se modificará de

del

Curetaje uterino:

se

la paciente y una hora después de la primera

se

debe

les

debe

realizar

laparotomía

exploratoria, por incisión mediana, para

dosis de antibiótico para evitar una bacteriemia

evaluar mejor los hallazgos operatorios.

masiva.

Seguimiento médico y de enfermería:

Se deben hacer reevaluaciones periódicas que detectar

adecuado;

tratamiento quirúrgico. A estas pacientes

realizarse en las primeras 8 horas del ingreso de

para

tratamiento

sospechar un foco infeccioso que amerita

Preferiblemente por aspiración. Este debe

amerite

En las pacientes que presentan shock séptico, sepsis con disfunción orgánica, que persiste por más de 24 horas a pesar

acuerdo con el estado clínico de la paciente.

paciente

disminuya,

total acompañando a la intervención

ampicilina/sulbactam en caso de no

la

no

La conducta definitiva se decidirá con base en los hallazgos: Salpingectomía o

Aminoglicósido: Amikacina o gentamicina.

como alternativa de penicilina cristalina. 

pélvica

ameritan exploración quirúrgica.

generación. 

al

que no responden a los antibióticos, que

practicar el curetaje. Fármaco, dosis y vías 

bien

alguna



Reevaluaciones externa.

Solicitar la interconsulta respectiva con



medicina crítica quienes decidirán el ingreso o

Para la paciente que recibe tratamiento médico: Exámenes seriados para

no de la paciente a la unidad de cuidados

observación de la mejoría o no de la

intensivos.

patología.

complicación.

278

y

alta

de

consulta

COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO 



Istmico (11-%).



Fímbrico (4-%).



Intersticial (3-%).



Penicilina cristalina: Inyectar vía IV, 5

Cornual (2-%).



Ovárico (0,2-%).

millones de unidades cada 4 horas.



Aminoglucósido: Gentamicina; 240 mg IV, cada día o Amikacina 1 g IV, cada día

Abdominal (1,4-%).



Cervical (0,2-%).

Alta hospitalaria sintomatología.

al

remitir

la

Dosis de antibióticos:  

Criterios de diagnóstico:

(preferiblemente unidosis y dependiendo



de las cifras de creatinina).   

Metronidazol: 500 mg vía IV, cada 8

La triada clásica del embarazo ectópico es dolor en hipogastrio y ambas fosas

horas.

ilíacas, amenorrea (o retraso menstrual)

Clindamicina: 600 mg vía IV, cada 6

y sangrado vaginal. Solo 50-% de las

horas.

pacientes se presentan con el cuadro

Ampicilina/Sulbactam: 1,5 a 3,0 g IV,

clínico típico. 

cada 6 horas. 

Cefalosporinas de segunda o tercera generación.

náuseas,

sospecha

que permite que el huevo fecundado se implante



y madure fuera de la cavidad uterina, por tanto, fecundado fuera de la cavidad endometrial.

tratado

en

lo cual se logra con el uso de la sub unidad beta

es

de gonadotropina coriónica ultrasonido transvaginal.

forma

adecuada. Clasificación: Según su ubicación, puede ser: 

Aproximadamente 20-% de las pacientes

la diferenciación con un embarazo intrauterino,

Es la principal causa de morbilidad y o

que

El diagnóstico de embarazo ectópico requiere

todos los embarazos. no

embarazada

ruptura.

Ocurre en aproximadamente 2-% de

cuando

toda

están hemodinámicamente inestables al momento del diagnóstico, lo que sugiere

se define como la implantación del huevo

materna

en

dolor pélvico, aumento de tamaño del útero y tumoración anexial dolorosa.

alteración de la fisiología normal del embarazo

diagnosticado

dolor

durante el primer trimestre, presente

El embarazo ectópico es el resultado de una

mortalidad

mamaria,

clínico debe tener un alto índice de

Definición:



congestión

abdominal bajo, dispareunia reciente. El

EMBARAZO ECTÓPICO



Pueden consultar con síntomas comunes al embarazo temprano, tales como

Tubárico (97,7-%) - Ampular (80-%).

(ßhCG)

y

el



Una ßhCG diagnóstico.



El ultrasonido transvaginal puede confirmar la presencia de un embarazo

negativa

excluye

el

intrauterino a las 5 semanas. Con una

279

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ßhCG entre 1.500 a 2.500 mlU/ml, debe



Especial énfasis ginecológico.



En una paciente inestable, la evaluación

identificarse una gestación intrauterina. 

Es importante evaluar los anexos, aun intrauterina, por el riesgo de embarazo

laparoscopia debe realizarse, con o sin

heterotópico.

el

culdocentesis: la presencia de sangre no

diagnóstico de ectópico se confirma. Si los niveles están por debajo de 1.500

coagulable en el fondo de saco posterior

mlU/mL, se deben hacer seriados. Un

intrabdominal

incremento de al menos 66-% en dos días

ectópico.

caso

contrario

es



En

diagnóstico

pacientes

y con

laparotomía

de sugiere

o

hemorragia embarazo

condición

clínica

Incrementos menores sugieren pero no

estable hacer ultrasonido transvaginal y

confirman el diagnóstico de ectópico.

ßhCG. Realizar Doppler si el diagnóstico es dudoso.

El Doppler mejora la sensibilidad diagnóstica en casos donde el saco está



ausente o es dudoso. Con el Doppler

Tomar muestras para exámenes de

color el diagnóstico es más temprano y

laboratorio: Hematología seriada para cuantificar las pérdidas sanguíneas, TP y

permite identificar los casos involutivos,

TPT, urea, creatinina, transaminasas,

candidatos a conducta expectante.

tipaje. Rhogam si es Rh negativo.

Procedimientos clínicos y paraclínicos:

Diagnóstico diferencial: El diagnóstico se establece frente a las otras

Historia clínica:

patologías que cursan con sangrado en el primer

Identificación de factores de riesgo: 

Enfermedad inflamatoria pélvica.



Embarazo ectópico previo.



Embarazo en una mujer usuaria de dispositivo intrauterino.



Embarazo obtenido por fertilización in

trimestre de la gestación:



Cirugía tubárica previa.



Malformaciones tubáricas.



Paciente fumadora.



Tercera o cuarta década de la vida.



Aborto en sus diferentes fases clínicas y embarazo molar.



Cuadro abdominal agudo que pudiera estar cursando asociado al embarazo: infección urinaria, apendicitis aguda,

vitro.

torsión de un quiste de ovario (cuerpo lúteo), etc. Clasificación del riesgo: Toda paciente con sospecha de embarazo ectópico debe considerarse de alto riesgo hasta

Examen físico: 

examen

quirúrgica

es compatible con un embarazo normal.



el

cuando se identifique una gestación En

por

en

tanto no se descarte el diagnóstico.

Evaluar condiciones generales de la paciente y valorar los signos de

Nivel de atención: Toda paciente con sospecha de embarazo

descompensación hemodinámica.

ectópico debe ser enviada de inmediato a un

280

COMPLICACIONES DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO centro de nivel 2 que cuente con especialista en

ßhCG muy bajos, asintomáticas. Estas pacientes

obstetricia

y

cirugía

y

pueden ser seguidas, esperando la resolución

equipado

y

espontánea para reducir el compromiso de la

disponibilidad de hemoderivados. Debe enviarse en ambulancia, acompañada

permeabilidad tubárica futura. Las pacientes deben ser cuidadosamente seleccionadas y

por personal médico, con todas las medidas que

seguidas. El riesgo es significativo e incluye la

garanticen la estabilidad hemodinámica de la

posibilidad de ruptura y hemorragia.

anestesiólogo,

ginecología con

o

quirófano

paciente.



Medidas terapéuticas básicas o iniciales:

Una vez que se ha establecido el diagnóstico,

Una vez hecho el diagnóstico de embarazo

se plantea el tratamiento médico si se cumplen

ectópico roto: 

las siguientes condiciones:

Cateterizar una buena vía venosa e iniciar reposición de líquidos. Asegurar

1. Paciente hemodinámicamente estable. 2. Paciente comprende y está de acuerdo con el plan de tratamiento y garantiza su

la disponibilidad de sangre o derivados. No demorar la intervención. Si la

regreso para el seguimiento.

paciente tiene un sangrado activo debe

3. El ectópico es menor de 4 cm o de 3,5 cm

ser operada cuanto antes. 

si hay actividad cardiaca fetal.

Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley que nos permitirá determinar la

4. Ausencia de actividad cardíaca fetal. 5. Sin evidencia de ruptura.

diúresis horaria. 

6. ßHCG menor de 5.000 mlU/ml.

Si el diagnóstico es embarazo ectópico no roto, se evaluarán los criterios para una

Los criterios 1 y 2 deben estar presentes, los

conducta expectante, y proceder luego a

criterios 3 a 6 son relativos.

determinar si se amerita una conducta o

Protocolo de dosis única de Methotrexate (96-%

tratamiento

de

tipo

médico

y/o

de éxito):

quirúrgico.



Conducta que se seguirá:



Siempre que exista sospecha o diagnóstico de embarazo ectópico roto.



Ante cualquier duda en el diagnóstico.

pacientes

Methotrexate:

50

mg/m2,

no debe consumir alcohol ni tener relaciones sexuales. 

Día 4: Determinación de niveles de ßhCG. El nivel puede ser más alto que el pretratamiento. Este se considerará el

Tratamiento expectante: para

1:

paciente no debe tomar vitaminas con ácido fólico hasta la resolución completa,

Plan terapéutico:

Reservado

Día

administrado por vía intramuscular. La

Criterios de hospitalización:



Tratamiento médico:

con

nivel basal.

sacos



gestacionales pequeños, no rotos, niveles de

281

Día 7: Determinación de niveles de ßhCG, transaminasas y cuenta y fórmula

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA blanca. Si la ß-hCG se redujo en un 15-%

determinar la ßhCG semanal hasta que

o más, se determina semanalmente hasta

regrese a los niveles de no embarazo. Si

obtener un valor negativo. Si desciende

se mantiene en meseta o se eleva durante

menos del 15-%, hay una meseta o se incrementa, se administra una segunda

el período de seguimiento, se deben incluir en el plan de tratamiento médico

dosis igual. Si para el día 14 hay una

o si ya estaba incluida, repetir la dosis. En

nueva falla, se indica la cirugía.

caso de cualquier sospecha de ruptura, se indica tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico puede ser realizado

Alta hospitalaria:

por vía laparoscópica o laparotomía. Idealmente

Para la paciente que requirió tratamiento

todas las pacientes deberían ser abordadas inicialmente

por

laparoscopia.

Preferir

quirúrgico.

la



laparotomía cuando exista el antecedente de múltiples cirugías previas, adherencias pélvicas,

sometidas

cuando no se disponga del equipo, o según la de

la

vía,

a

tratamiento

quirúrgico

pueden egresar al salir de la sala de

preferencia y habilidad del equipo quirúrgico. Independientemente

La mayoría de las pacientes con embarazo ectópico que han sido

recuperación.

la



salpingectomía está indicada si:

Si la paciente estuvo en shock o recibió hemoderivados, se debe prolongar la



El ectópico está roto.

observación posoperatoria hasta tanto se



No se desea fertilidad futura.

verifique un adecuado funcionalismo



Es una falla de la esterilización previa.

renal



Hay una reconstrucción tubárica previa.

normales.



La hemorragia continúa después de la



salpingotomía.

hematimétricos

Si la cirugía fue conservadora, se debe hasta que el nivel sea 0.

BIBLIOGRAFÍA

en la fimbria, intentar la evacuación.



Seguimiento médico y de enfermería: Reevaluaciones

y

alta

de

expectante

o

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y

consulta

atención

obstétrica

de

emergencia.

Ministerio del Poder Popular para la Salud.

externa. Para la paciente que recibe tratamiento

valores

hacer monitoreo semanal de la ßhCG

En ausencia de estas indicaciones, se recomienda la salpingotomía. Si el ectópico está



y

Caracas 2012.

médico,

282

CAPÍTULO XXXV

Complicaciones de la segunda mitad del embarazo Protocolos de atención, cuidados prenatales y atención médica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud

PLACENTA PREVIA



Multiparidad.

Definición:



Aborto inducido.



Tabaquismo y consumo de cocaína.

La Placenta Previa (PP) es la implantación de la placenta en la parte inferior del útero, en relación

con

el

orificio

cervical

Cuadro clínico: Sangrado genital rutilante, de aparición súbita e indoloro, que puede ocurrir en la

interno.

Representa un problema clínico que ocurre en

segunda mitad del embarazo, antes del trabajo

2,8 por 1.000 gestaciones simples y en 3,9 por

de parto o durante el mismo, incluso sin

1.000 gestaciones múltiples. Es más frecuente en

episodios previos de sangrado, que puede llegar

la primera mitad del embarazo y su persistencia

a ser de tal magnitud, que requiera el uso de

para el momento del término dependerá de la

transfusión

relación entre el borde inferior de la placenta y

de

hemoderivados,

pero

el orificio cervical interno.

generalmente no produce compromiso fetal.

Clasificación de la enfermedad:

Exámenes paraclínicos:

Anteriormente se catalogaba esta situación

Procedimientos clínicos y paraclínicos:

como placenta previa parcial, total, marginal o

Historia clínica:

de inserción baja, pero en vista de la falta de

En la medida que el compromiso de la

correlación con la morbilidad asociada y su poca

paciente lo permita, e interrogar a los familiares.

utilidad clínica se ha sustituido por la siguiente

Evaluación

clasificación:  

 

cubrirlo.



Edad materna avanzada.

compromiso

Verificar los signos vitales de la paciente Colocación

de

espéculo

vaginal

inicialmente, dependiendo de la cuantía del sangrado y del estado hemodinámico

Factores de riesgo: Antecedente de cesárea.

de

por lo menos cada 4 horas.

menor o igual a 30 mm, sin llegar a



grado

Evaluación clínica:

De inserción baja: Se encuentra a una distancia del orificio cervical interno

Antecedente de placenta previa.

del

hemodinámico materno y fetal.

Previa: Cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.



que

de

la

paciente,

para

evaluar

características del sangrado y visualizar el cuello uterino. No debe realizarse tacto vaginal.

283

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Laboratorio: 

signos de shock materno y sufrimiento

Tomar sangre

fetal agudo con una alta mortalidad fetal.

las respectivas muestras de para evaluar hemograma



Corioamnionitis, infección de la cavidad uterina, que cursa con dolor abdominal,

completo, química sanguínea, pruebas de

dinámica uterina y aumento de la

coagulación, productos de degradación

sensibilidad uterina.

de la fibrina (PDF), dímero D, solicitar a Banco de Sangre tipaje y fijar productos

Clasificación del riesgo:

sanguíneos como concentrado globular,



crioprecipitado, plaquetas, fibrinógeno, aplicarlos en caso de ser necesarios.

Las pacientes que presenten el diagnóstico de placenta previa, son de alto riesgo obstétrico tipo II.

Imágenes:

Nivel de atención:

El ultrasonido, es útil para ubicar la placenta



patologías obstétricas que pueden ser causa de

Aun cuando la paciente no esté sangrando debe ser controlada en un

sangrado genital.

centro de nivel 2 que cuente con

y

hacer

diagnóstico diferencial

con

otras

obstetra.

También permite identificar la relación de la aproximación transvaginal ha mejorado de no

obstante,

cuando no



está

disponible, la aproximación transabdominal complementada

con

la

transperineal

realización de esfuerzos físicos fuertes. 

adecuada para la localización de la placenta. Doppler placentario: Para descartar

la base de: grado de placenta previa,

Diagnóstico diferencial:

cirugías uterinas previas, distancia del

Se debe hacer con todas las patologías que

hospital, facilidad de desplazamiento y

cursan con sangrado genital como lo son:

comunicación. 

Desprendimiento prematuro de placenta: El dolor, el sangrado genital, la hipertonía uterina y el compromiso fetal

El tratamiento para la placenta previa sangrante se basa en decidir si el sangrado

es

lo

suficientemente

importante como para interrumpir la

orientan el diagnóstico. Ruptura uterina: Dolor difuso, sangrado genital

La decisión de hospitalizar a una paciente con placenta previa que no ha sangrado, es de carácter individual sobre

patologías asociadas como acretismo.



Cuando se diagnostica placenta previa es necesario recomendar a la paciente evitar la actividad sexual coital y la

o

translabial constituye una alternativa simple y



del

Medidas terapéuticas básicas o iniciales:

manera considerable la exactitud diagnóstica de entidad;

importancia

sangrado e indicar medidas preventivas.

placenta con el orificio cervical interno, la

la

Advertir

gestación

abdominal abundante,

o

si

hay

tiempo

para

determinar si el sangrado disminuirá o cesará.

aumento de la sensibilidad uterina,

284

COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Para el momento de la valoración de la

oxígeno,

situación general de la paciente es necesario: 

Conducta a seguir: Criterios de hospitalización:



Definir la edad de gestación.



Hacer una exploración física cuidadosa, que incluye la evaluación con espéculo.



Garantizar dos vías periféricas permeables, de buen calibre con un 16

o

18.

Mantener

Debe presente

Cateterizar la vejiga para hacer control de diuresis. Control de líquidos recibidos Determinar hematología completa y perfil de coagulación. Tipaje. Examen de

de



La conducta debe ser expectante hasta que el feto alcance madurez pulmonar.



Si el sangrado produce compromiso hemodinámico, se requiere resolución



hemoderivados. Considerar Rhogam en

En ausencia de sangrado activo, se debe efectuar vigilancia estrecha de la paciente.

pacientes Rh negativas no sensibilizadas.



Es ideal la hospitalización prolongada; no obstante, luego que ha cesado la

Criterios de referencia y traslado:

hemorragia y se verifica la salud fetal, se

La paciente que consulte a un centro nivel 1 y

egresa

se le diagnostique placenta previa debe ser

con

medidas

de

reposo

y

advertencia para acudir al hospital de

referida, en forma electiva, al nivel 2 para el control prenatal y la atención del parto.

inmediato si reaparece el sangrado.

La paciente con diagnóstico de placenta

Feto maduro:

previa que ingresa a un centro de nivel 1 con sangrado genital, debe ser referida al nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere de especialista en obstetricia y anestesiología así como la



Se planifica cesárea electiva.



En trabajo de parto: Individualizar la vía de resolución en relación con las características clínicas.

disponibilidad de hemoderivados y de unidad de

Medidas para evitar complicaciones:

terapia intensiva (UTI). referida

anteparto

Feto pretérmino sin indicación para el parto:

Medidas para corregir hipovolemia, anemia e hipoxia materna, fijar

ser

que

quirúrgica inmediata.

orina y química sanguínea.

Debe

genital

paciente

Plan terapéutico:

y eliminados.



sangrado

toda

esté asintomática.

la

cristaloides y/o hemoderivados.



hospitalizarse

cualquier cuantía o aquella que a las 36 semanas tenga diagnóstico de placenta previa aunque

reposición de líquidos con soluciones 

dotadas

médico y paraclínico, además de un familiar.

Doppler y monitoreo fetal.

Nº

ambulancias

adecuadamente y acompañada por personal

Signos vitales maternos y fetales. Evaluar el bienestar fetal mediante ecografía y/o

catéter

en

con

vía

a. Interrupción del embarazo al llegar al

periférica

término o al identificar la madurez fetal.

permeable, soluciones cristaloides intravenosas y

285

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA b. Antes del término:

deberá tener vigilancia estricta en una



Si se logra controlar el sangrado, se debe mantener en reposo en cama.



Inducción de maduración pulmonar fetal entre 24---34 semanas con corti-

unidad de cuidados intermedios o UTI si existen



Dexametasona: Cuatro dosis de 6 mg vía intramuscular, administradas cada 24

parámetros clínicos y de laboratorio estén dentro

horas, o

de límites normales, con controles semanales y

Betametasona: Dos dosis de 12 mg vía

referencia a consulta externa. Alta en consulta externa:

horas.

Una vez pasados los 42 días de puerperio.

Si se presenta actividad uterina está indicado el uso de útero inhibidores, que no

tengan

efectos

DESPRENDIMIENTO PLACENTA

secundarios

cardiovasculares. 

restricción

de

(DPP) es la separación, parcial o completa de la

crecimiento

placenta que normalmente se encuentra inserta, antes del tercer período del parto o del

ultrasonográficos son:

nacimiento del feto.

a. Pérdida de la ecogenicidad retro-

La

placentaria.

nomenclatura

puede

ser

variada:

desprendimiento precoz de la placenta, abruptio

b. Presencia de digitaciones en el miometrio.

placentae, hematoma retroplacentario, ablatio placentae, hemorragia accidental, etc.

c. Presencia de espacios intervellosos

La incidencia del desprendimiento prematuro

en el miometrio.

de la placenta, incluida cualquier separación de

d. Identificación de vasos por Doppler.

la placenta previa al parto, es aproximadamente

Seguimiento médico y de enfermería:

de 1 por cada 150 partos. La forma grave, que puede producir la muerte del feto y poner en

Reevaluaciones:

peligro la vida de la madre, se presenta

Durante el embarazo, control prenatal

únicamente en alrededor de 1 por cada 830

según lo especificado anteriormente. 

Hospitalizar ante cualquier sangrado.



Una

resuelto

el

caso,

embarazos, (0,12-%). Factores de riesgo:

las

Entre los factores de riesgo asociados al

reevaluaciones van a depender de la magnitud

DE

El Desprendimiento Prematuro de Placenta

intrauterino y acretismo. Los hallazgos

vez

PREMATURO

Definición:

Semanalmente, se debe realizar: Seguimiento ultrasonográfico para descartar



shock

Alta hospitalaria: Se indica el alta médica una vez que los

intramuscular, administradas cada 24 

como

hipovolémico, CID y deterioro de la función renal.

costeroides: 

complicaciones

del

sangrado

y

desprendimiento prematuro de la placenta, se

del

pueden mencionar:

compromiso materno y fetal. La paciente

286

COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO 

compensada (hipo-fibrinogenemia entre

Un desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo previo. Después

50 y 250 mg/dl). A la inspección de la placenta hay entre el 30-% y 50-% de

de un episodio previo la recurrencia es

desprendimiento. Representa el 27-% de todos los casos.

de 10-% a 17-%; después de dos episodios previos, la probabilidad de recurrencia



excede el 20-%. 

Grado 3: Puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado abundante, desprendimiento grave, hemorragia

Hipertensión arterial durante el embarazo. Aproximadamente 50-% de los

interna o externa, con shock materno,

casos de desprendimiento prematuro de

tétanos uterino, muerte fetal y con

placenta son lo suficientemente graves

frecuencia

como para causar muerte fetal están

%

Edad avanzada de la madre.



Multiparidad.



Sobredistensión uterina (embarazos múltiples, polihidramnios).

intravascular

diseminada (CID) existiendo entre el 50

asociados con hipertensión. 

coagulación

y

100-%

de

desprendimiento

placentario. Representa el 24-% de todos los casos. Criterios de diagnóstico:



Diabetes.



Tabaquismo, consumo de alcohol y/o

prematuro de la placenta puede variar muy

cocaína.

ampliamente

Deficiencia de ácido fólico.

asintomática y cuyo diagnóstico se hace al



La

momento

Clasificación de la enfermedad: 

Grado-0:

Clínicamente

no

existen

del

la

desprendimiento

forma

alumbramiento,

totalmente hasta

las

1. Antecedentes maternos (factores de riesgo): Trastornos hipertensivos del

al examinar la placenta. Grado 1: Hay sangrado genital leve con o

embarazo (44-% de todos los casos de

sin leve hipertonía. No hay sufrimiento

DPP se asocian a hipertensión materna),

fetal, no hay taquicardia ni signos de coagulopatía. Hay menos del 30-% de

traumatismos abdominales, antecedentes de DPP, patología médica del embarazo

desprendimiento placentario. Representa

como hidramnios, embarazos gemelares,

el 48-% de todos los casos. 

desde

del

manifestaciones más clásicas de dolor, sangrado genital, hipertonía uterina y compromiso fetal.

síntomas y el diagnóstico no se establece 

sintomatología

tabaquismo,

Grado 2: Puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado moderado.

drogas,

consumo

cordón

descompresión

Dolor e hipertonía uterina. Taquicardia

de

alcohol

umbilical brusca

del

o

corto, útero,

leiomioma retroplacentario, postamnio-

con cambios ortostáticos de la frecuencia

centesis,

cardiaca materna. Hay compromiso fetal

corioamnionitis,

RPM

prolongada (más de 24 horas), gestantes

importante con sufrimiento fetal y/o

menores de 20 y mayores de 35 años,

muerte fetal. Puede haber coagulopatía

sexo

287

fetal

masculino,

bajo

nivel

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA socioeconómico, alfafetoproteina sérica

características del sangrado y ver el

elevada

cuello uterino. Realizar tacto vaginal si

en

el

segundo

trimestre

(incremento de 10 veces).

se descarta placenta previa y/o la clínica es sugerente de DPP para evaluar grado de dilatación del cuello uterino.

2. Síntomas y signos: 





Dolor abdominal intenso y de inicio brusco. Este puede ser referido a la



las

respectivas

muestras

de

región lumbosacra cuando la inserción

sangre para evaluar hemograma completo, química sanguínea, pruebas de

placentaria es fúndica o en la cara

coagulación, productos de degradación

posterior del útero.

de la fibrina (PDF), dímero D, solicitar a

Sangrado genital que puede ser escaso y oscuro cuando se trata de la forma oculta

banco de sangre, tipiaje y fijar productos

(hematoma

o

concentrado globular, crioprecipitado,

abundante y oscuro (desprendimientos

plaquetas, fibrinógeno, y transfundir en

del borde placentario).

caso de ser necesarios.

retroplacentario)

sanguíneos

Hipertonía uterina, exploración uterina



dolorosa. 

Tomar

como

sangre

total,

Dentro de los métodos auxiliares para el diagnóstico tenemos el ultrasonido, que

Cuadro de anemia aguda y shock no relacionado con el sangrado:

es útil para hacer diagnóstico diferencial

hipotensión, taquicardia, palidez, sudo-

pueden ser causa de sangrado genital

ración, oliguria, pérdida de conciencia, etc.

como placenta previa, aunque el valor de

con otras patologías obstétricas que

este es limitado a los casos que cursan con poca sintomatología, grado 0 o 1, porque por lo general la forma más

Procedimientos clínicos y paraclínicos: 1. Elaboración

de

una

buena

frecuente de presentación es la forma

historia

grave que amerita resolución inmediata.

clínica, en la medida que el compromiso de la paciente lo permita, e interrogar a

Diagnóstico diferencial

los familiares. Evaluación del grado de

Se debe hacer con todas las patologías que

compromiso hemodinámico materno y

cursan con sangrado genital como lo son:

fetal. 2. Evaluación clínica: 

Verificar los signos vitales.



Evaluación del tono y la sensibilidad uterina, auscultación de foco fetal,



Placenta previa, implantación de la placenta en el segmento uterino inferior; cuyo cuadro clínico se caracteriza por sangrado genital rojo rutilante que puede ser leve, moderado o severo, el

palpación de partes fetales, colocación de

tono uterino es normal.

espéculo vaginal inicialmente, depen-



diendo de la cuantía del sangrado y

Ruptura abdominal

estado de la paciente, para evaluar

288

uterina, difuso,

cursa

con

sangrado

dolor genital

COMPLICACIONES DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO



abundante, aumento de la sensibilidad

presencia

de

especialista

uterina, signos de shock materno y

anestesiología así como la disponibilidad de

sufrimiento fetal agudo con una alta

hemoderivados y de unidad de terapia intensiva

mortalidad fetal. Corioamnionitis, infección de la cavidad

(UTI) y debe ser trasladada con vía periférica permeable, soluciones cristaloides intravenosas y

uterina, que cursa con dolor abdominal,

oxígeno,

dinámica uterina y aumento de la sensibilidad uterina.

adecuadamente y acompañada por personal

en

ambulancias

hoja

de

referencia

debe

llevar

detallado

identificación de la paciente, motivo de consulta

de alto riesgo obstétrico tipo II.

y manejo en el sitio de choque, así como del procedimiento seguido para estabilizar a la

Nivel de atención:

paciente.

Su tratamiento debe ser en el nivel 2, en hospitales tipo 3 y 4.

Conducta que se seguirá:

Medidas terapéuticas básicas o iniciales:

Criterios de hospitalización: Debe

Garantizar dos vías venosas periféricas permeables de buen calibre con un 16

o

18.

Mantener

presente

anteparto

de

Dependerá del compromiso materno y la

Vigilancia estricta por parte del personal de enfermería. Control estricto de signos

viabilidad fetal:

vitales bien sea horario o menos, de



acuerdo a la gravedad del cuadro. Valorar el bienestar fetal mediante ecografía y/o Doppler y monitoreo fetal,

que

Plan terapéutico:

está presente.



genital

paciente

materno y fetal.

sea el caso. Corregir la coagulopatía, si

Vigilar signos de alarma.

sangrado

toda

riesgo asociados y signos y síntomas sugestivos de DPP parcial o completo, o compromiso

cristaloides y/o hemoderivados, según



hospitalizarse

cualquier cuantía; que presente factores de

la

reposición de líquidos con soluciones



dotadas

será trasladada, a través de la red hospitalaria. La

factores de riesgo para DPP, deben considerarse

Nº

y

Debe garantizarse el cupo en el sitio donde

Las pacientes que presenten antecedentes y/o

catéter

obstetricia

médico y paraclínico, además de un familiar.

Clasificación del riesgo:



en

Si se trata de embarazos a término o con cuadros severos de DPP, el tratamiento ha de ir encaminado a tres fines: contener la hemorragia, combatir el estado anémico y evacuar el útero. Se

según la condición clínica de la paciente.

recomienda resolución del caso por vía baja si hay trabajo de parto avanzado con

Criterios de referencia y traslado: La paciente que ingresa a un centro de nivel

feto muerto o vivo, estabilidad materna y

1 con signos de alarma tales como sangrado

no exista contraindicación obstétrica al

genital y dolor abdominal, debe ser referida al

parto.

nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere la

289

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

La cesárea es a menudo necesaria cuando la paciente está lejos del término,

conducta

o no ha iniciado trabajo de parto, o

vigilancia estricta de signos de deterioro

cuando hay compromiso materno o fetal. Si la hemorragia no puede ser corregida

materno o fetal. Indicar inductores de madurez fetal en embarazos menores de

después del parto o cesárea, puede ser

34 semanas, cuando se trate de DPP leve

necesaria la histerectomía,

y conducta expectante.

mentación

evaluación

realización de una previa a la imple-

de

otras

medidas



como

ligadura de las uterinas o de las

con

y

realizar

ultrasonido,

con

Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de pacientes Rh negativas no sensibilizadas.

Seguimiento médico y de enfermería:

hipogástricas, y otras para control de la

Reevaluaciones:

atonía-hipotonía, si esta se presenta. 

expectante

Las reevaluaciones van a depender del grado

Uso de hemoderivados: Una pérdida sanguínea de aproximadamente 2 litros o

de DPP y compromiso materno y fetal. Debe

la inestabilidad hemodinámica, requiere

tener vigilancia estricta en una unidad de

la utilización de hasta 2 a 4 unidades de

cuidados

concentrado

inde-

complicaciones como shock hipovolémico, CID

de

y deterioro de la función renal. En casos de DPP

hemoglobina y hematocrito. Se sugiere

leve con estabilidad materna evaluaciones cada

una unidad de plasma fresco congelado

seis horas de signos vitales y/o complicaciones.

globular

pendientemente

de

los

(CG) valores

(PFC) por cada 5 CG. Se deben colocar

existen

de límites normales, con controles semanales y referencia a consulta externa.

va a cirugía. Ante una pérdida sanguínea de más de 2 litros, considerar la

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

posibilidad de CID.

Si el cuadro clínico es leve y el embarazo es pretérmino, se puede tener una

si

parámetros clínicos y de laboratorio están dentro

crioprecipitado, sobre todo si la paciente



UTI

Se indica el alta médica una vez los

menor de 50.000 plaquetas) y pueden requerirse 6 a 12 unidades de

La coagulopatía, si está presente, debe ser corregida.

o

Alta hospitalaria:

hasta 10 unidades de plaquetas (recuento



intermedios



290

Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas 2012.

CAPÍTULO XXXVI

Parto pretérmino, amenaza de parto pretérmino Protocolos de atención, cuidados prenatales y atención médica de emergencia. Ministerio del Poder Popular para la Salud con

PARTO PRETÉRMINO AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

muertos

fetos

tardío,

factores

cigarrillo,

alcohol,

intenso, estrés, edades extremas.

Es el que ocurre entre las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación. Amenaza de Parto Pretérmino (APP): Es la presencia de contracciones uterinas con



Parto Pretérmino secundario a rotura prematura de membranas.



Parto Pretérmino inducido o iatrogénico: Por presentarse patologías maternas o

frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos

fetales que empeorarían si continúa el

de duración por palpación, que se mantienen lapso

de

60

minutos,

embarazo.

con

Criterios de diagnóstico:

borramiento del cuello uterino de 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm entre las



22 semanas y antes de las 37 semanas de gestación.

La triada clásica contracciones uterinas, con modificaciones cervicales documentadas, entre 22 y 37 semanas de gestación.

Trabajo de Parto Pretérmino (TPP):



Dinámica uterina igual o mayor a la anterior, con borramiento del cuello mayor al 50-% y una

Medición de la longitud cervical por ultrasonidos, usada como método complementario.

dilatación de 4 cm o más. Una vez producido el parto prematuro, se

Procedimientos clínicos y paraclínicos:

debe hacer un manejo óptimo del recién nacido para disminuir su mortalidad y morbilidad

Historia clínica: Identificación de factores de riesgo:

inherentes a la prematuridad y al tratamiento instaurado. Clasificación de la enfermedad: El parto pretérmino puede ser: 

aborto

previo,

tóxicos, estilo de vida, trabajo físico

Parto Pretérmino (PP):

un

y

pretérmino

socioeconómicos:

Definiciones:

durante

parto

Parto Pretérmino idiopático o espontáneo: Generalmente se relaciona

291



Antecedentes de parto pretérmino.



Antecedente de rotura prematura de membranas.



Infecciones vagino-cervicales.



Infecciones sistémicas: urinarias.



Paciente fumadora.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Examen clínico:

ginecología y unidad de terapia intensiva neonatal (UTIN).



Evaluar condiciones generales.



Examen ginecológico para evaluar modificaciones cervicales: longitud,

Criterios de referencia y traslado:

borramiento, dilatación.

amenaza de parto pretérmino o trabajo de parto

Toda paciente con sospecha o diagnóstico de pretérmino debe ser enviada de inmediato a un centro de nivel 2 que cuente con especialista en

Laboratorio: 

Hematología completa.

obstetricia y ginecología y UTIN. Debe ser



Examen de orina.

trasladada en ambulancia, acompañada por



Proteína C reactiva.

personal médico, con todas las medidas que



Cultivo de secreción vaginal.

garanticen la estabilidad de la paciente. Debe iniciarse la úteroinhibición y administrar la

Ecosonograma transvaginal.

primera dosis de inductores de maduración

Diagnóstico diferencial:

pulmonar de acuerdo al esquema indicado

El diagnóstico diferencial se plantea con:

anteriormente.



Trabajo de parto.



Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.



Rotura prematura de membranas.



Infección urinaria.



Patología abdominal extragenital.

Conducta a seguir: Criterios de hospitalización: Toda

Hospitalización.



Reposo absoluto en cama hasta que se

Tratamiento médico: a. Útero inhibición:

unidad de terapia intensiva neonatal.

Utilizar alguna de las siguientes alternativas:

Nivel de atención: Identificar durante el control prenatal los factores de riesgo para parto pretérmino, estas al

obstetricia

Inhibidores de los canales de calcio:



Inhibidores

de

la

síntesis

de

Sulfato de magnesio.

No se recomienda combinación de útero-

debe ser tratada en un centro de nivel 2 que en



prostaglandinas: Indometacina.

parto pretérmino o trabajo de parto pretérmino especialista

Betamiméticos: Fenoterol.



Toda paciente con sospecha de amenaza de

con



Nifedipina.

nivel

secundario.

cuente

parto

haya cumplido el tratamiento.

debe ser referida al nivel 2 de atención, especialmente hospitales que cuenten con

derivadas

de



parto pretérmino o trabajo de parto pretérmino

ser

amenaza

Plan terapéutico:

Toda paciente con sospecha de amenaza de

deben

con

pretérmino debe ser hospitalizada.

Clasificación del riesgo:

pacientes

paciente

inhibidores. No se ha probado la ventaja de

y

292

PARTO PRETÉRMINO, AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO mantener

tratamiento

útero-inhibidor

de

prematura de membranas o patologías

mantenimiento. Se contraindica la tocolisis en

infecciosas.

casos de corioamnionitis, sufrimiento fetal

En caso de que el trabajo de parto progrese, o

intraparto o muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta previa

sangrante,

hemorragia

vaginal

que la paciente ingrese en fase activa del trabajo de parto, se debe atender el parto:

no

diagnosticada, preeclampsia-eclampsia, diabetes

a.

Presentación cefálica de vértice: vía vaginal.

materna

b.

Presentaciones diferentes a la cefálica de

c.

vértice y en situación transversa: cesárea. Si la opción es quirúrgica se debe tener en

no

contraindicación

estabilizada.

Hay

relativa

hipertensión

para

una

arterial crónica, eritroblastosis fetal así como restricción del crecimiento fetal. Asimismo, se

cuenta que la incisión uterina indicada es la

deben tener en cuenta las contraindicaciones

segmentaria transversal y que en esta edad

para cada tipo de tocolítico.

gestacional el segmento está mal formado y el tratar de extraer el feto por una incisión

b. Inducción de la madurez pulmonar:

muy

Se produce una disminución significativa del

pequeña

puede

resultar

más

traumático que el parto vaginal.

Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) del

d.

recién nacido en menores de 34 semanas iniciar

Por encima de 34 semanas la conducta es igual que en los embarazos a término.

a partir de las 28 semanas. Si el parto se produce

e.

antes de 24 horas de administrada la primera dosis de corticoides, el efecto no es significativo,

Período de dilatación: 

Vigilancia estricta del bienestar fetal.

pero si el parto ocurre entre 24 horas y siete días



Evitar la amniotomía.

si, al igual que si el nacimiento ocurre después



La oxitocina no está contraindicada, pero debe utilizarse bajo estricto control, para

de 7 días de administrado. 

evitar complicaciones.

Betametasona: 12 mg vía intramuscular f.

al ingreso, repetir a las 24 horas (2 dosis). Si hay riesgo de parto, se puede repetir a



las 12 horas. 



de no contar con lo anterior. 

No repetir el tratamiento.



Con este tratamiento también se mejora

Evitar pujos repetidos innecesarios que contribuyen con la hipoxia hemorragia ventricular.

Dexametasona: 6 mg intramuscular cada 12 horas durante 2 días (4 dosis) en caso g.

y

la

Realizar episiotomía amplia.

Revisión uterina, bajo anestesia, después del período placentario.

el pronóstico con relación a hemorragia intraventricular y a enterocolitis

Seguimiento médico y de enfermería: Reevaluaciones y alta de consulta externa:

necrotizante, por tanto disminuye la

Para la paciente que recibe tratamiento

mortalidad perinatal. 

Período expulsivo:

médico, vigilar el cumplimiento del tratamiento,

Antibioticoterapia si se asocia con rotura

así como la detección de signos de alarma. En

293

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA pacientes asintomáticas se considera el egreso

amenaza de parto pretérmino en un

con control por consulta de alto riesgo. No se

período de 6---12 horas.

justifica

tratamiento

ambulatorio



con

uteroinhibidores.

agonistas: Cardiopatía materna sintomática.

Alta hospitalaria:

Arritmia materna.

Al remitir los síntomas y signos.

Hipertiroidismo materno. Diabetes materna mal controlada.

Dosificación de tocolíticos (uteroinhibidores):

Uso de diuréticos depletores de potasio.

El uso de útero-inhibición es únicamente para lograr la inducción de la maduración pulmonar

Sulfato de magnesio:

fetal, por tanto se recomienda sólo la dosis de



ataque.

glucosa al 5-%.

Fenoterol: 2 ampollas (10 mg) en 500 ml de solución de glucosa al 5-%. 1μg = 10 gotas.



100 ml más 4 g de sulfato de magnesio, administrarlo en 15---30 minutos.



Dosis de mantenimiento: 2---4 g/hora, dependiendo de la respuesta clínica y del

2μg = 20 gotas.

monitoreo de toxicidad.

4μg = 40 gotas. 



En infusión intravenosa continua (de preferencia con bomba de infusión), con

15/minuto. Determinación de niveles

microgotero.

sanguíneos.

Se comenzará la infusión intravenosa en su dosis mínima de 1 μg/minuto. Si a los

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas:

20 minutos la inhibición es incompleta, y

Indometacina:

la frecuencia cardiaca materna no supera los 120 latidos por minutos se aumentará a su dosis intermedia de 2 μg/minutos, se esperan otros 20 minutos y si la respuesta es aún insuficiente, se eleva 3 μg/minuto,

pudiendo

llegar

si

es

necesario a la dosis máxima de 4 μg minuto,

siempre

que

la

Monitorización: diuresis mayor de 30 cc/hora, reflejos osteotendinosos no deben abolirse, frecuencia respiratoria

regulador de goteo con escala o con 

En infusión venosa continua con bomba de infusión o microgotero; solución de

Betamiméticos: 

Contraindicaciones de tocolisis con beta

frecuencia

cardiaca materna sea inferior a 120 latidos por minuto. El tratamiento de



Dosis de inicio: 100 mg vía rectal, recordar que es muy gastrolesiva.



Mantenimiento: 25 mg/4---6 horas por 24 - 48 horas.



Se puede usar sólo hasta la semana 31 de gestación.



Contraindicaciones: úlcera gastroduodenal, hemorragia digestiva superior reciente, enfermedad renal, discrasias

ataque con fenoterol intravenoso debe

sanguíneas, embarazos mayores de 31

disminuir la contractilidad uterina de la

semanas, presencia de oligoamnios.

294

PARTO PRETÉRMINO, AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO Bloqueantes de los canales de calcio:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Nifedipina: 

Dosis de inicio: 30 mg VO, o 10 mg vía sublingual.



Mantenimiento: 2 mg cada 4---6 horas por 48 horas.



Protocolos de atención. Cuidados prenatales y

atención

obstétrica

de

emergencia.

Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas 2012.

295

CAPÍTULO XXXVII

Certificado de nacimiento Dirección Nacional de Epidemiología NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y



Municipio y/o distrito sanitario.

FUNDAMENTO LEGAL DE LOS



Unidades de información y estadísticas en salud.

CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-25 DEFINICIÓN Es un documento sanitario, médico legal de uso estadístico por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), el Instituto Nacional Electoral (CNE), en el cual se recolecta

niño(a).

datos del recién nacido, la madre y el padre.

estar

inmersos

en

Sección III: Datos del padre al nacer el niño(a).

DE

Sección IV: Datos del registro civil. En el reverso de cada hoja se encuentra la

públicos las

información

tres

legal, de comprobarse un hecho delictivo: Responsabilidad Civil.



Responsabilidad Penal.



Responsabilidad Administrativa.

Dirección General de Epidemiología.



Dirección de Información y Estadística en Salud.



Dirección Estadal de Epidemiología.

del

niño(a)

e

NORMAS GENERALES 

Se prohíbe certificar nacimientos, en duplicados o copias fotostáticas del Certificado de Nacimiento EV-25. Los nacimientos se deben registrar en un

Entes que intervienen: 

podográfica

impresiones dactilares de la madre.

responsabilidades más importantes del ámbito 

Oficinas y/o unidades de registro civil.

Sección II: Datos de la madre al nacer el

nacimiento y la filiación con el registro de los

pueden



Sección I: Datos del nacimiento.

el parto, donde se demuestra el hecho del

funcionarios

Instituto Nacional de Estadística.

y de sus progenitores.

certificado por el médico o partero que atendió

los



Primera Parte: Identificación del recién nacido

información sanitaria y socio demográfica;

Jurídicamente

Establecimientos de salud públicos y privados.

ESTRUCTURA DEL CERTIFICADO DE NACIMIENTO EV-25

Nacional de Estadísticas (INE) y el Consejo

RESPONSABILIDADES JURIDICAS LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS



ejemplar original del Certificado de Nacimiento EV-25. 

El contenido del Certificado de Nacimiento EV-25, es de carácter estrictamente secreto y no podrá ser

297

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA divulgado

ni

utilizado

en

forma

LLENADO DEL CERTIFICADO

individualizada, sino exclusivamente en forma estadística global y como registro

Debe tenerse en cuenta lo siguiente:

sanitario, de acuerdo a lo establecido en la Ley de la Función Pública de



Estadística. En los Artículos 19, 20 y 21. 

imprenta,

Es responsabilidad del Personal de Información y Estadísticas en Salud; supervisar,

asesorar

y

actualizar

no

se

deben

utilizar

abreviaturas ni siglas en ninguno de los espacios.

al



personal que interviene en el proceso de llenado para que se cumplan las normas

Inmediatamente después de ocurrido el hecho vital del nacimiento del recién nacido. En presencia del declarante, para

establecidas y garantizar oportunamente

que éste suministre todos los datos

la disponibilidad del Certificado de

exigidos en el Certificado de Nacimiento

Nacimiento EV-25, que está bajo su

EV-25.

custodia, una vez ocurrido el nacimiento. 

Llenarse con bolígrafo negro o azul, en forma original, con letra clara y de

Cuando sea un parto extra-hospitalario, la madre con el recién nacido y la persona que atendió el parto deben



Considerando los datos contenidos en la historia clínica de la madre.



Siga el mismo orden que tienen las preguntas en el Certificado de

acudir al establecimiento de salud más

Nacimiento EV-25 y llenar todos los

cercano en un tiempo establecido de 48

campos en la original.

horas, permitiendo que el médico realice



la revisión y compruebe el parto, para posteriormente emitir el Certificado de Nacimiento EV-25. En caso de un parto

No dejar en blanco ninguna pregunta, en caso de no obtener respuesta por parte del declarante coloque la frase “No suministra

extra hospitalario después de las 48 horas

información”

o

“No

responde”.

debe regirse por el Articulo 19 de las



Normas para Regular los Libros, Actas y

Los

óvalos

se

deben

rellenar

completamente y no marcar con “equis

Sellos del Registro Civil.

“(X).

Artículo 19. Nacimientos extrahospitalarios:



“Para la inscripción en el registro civil de los

No

se

deben maltratar,

plastificar

nacimientos extrahospitalarios ocurridos en la

los

doblar,

Certificados

ni de

Nacimiento.

República Bolivariana de Venezuela se omitirá



Revisar los Certificados de Nacimiento

la presentación del Certificado Médico de

antes de remitirlos, asegurándose que

Nacimiento y se requerirá declaración jurada de

todos los datos estén conformes.

la partera, partero o la persona que atendió el



En los casos de extravío o hurto de

parto y la constancia emitida por el Consejo

Certificados de Nacimiento EV-25, la

Comunal que de fe de la ocurrencia en la

autoridad máxima del establecimiento de Salud, debe notificar inmediatamente,

comunidad”.

298

CERTIFICADO DE NACIMIENTO por escrito, a la Dirección Estadal de

Manual

Epidemiología,

Funcionarios públicos debe ser como sigue:

quien

iniciará

la

investigación del caso; y de confirmarse,

Profesionales

lo sustentará y notificará a la Dirección General de Epidemiología del Ministerio

técnicos

Cargos en

de

registros

los y

Primera Parte: 

Información y Estadísticas en Salud

Identificación del recién nacido y de sus progenitores.

(DIES), para iniciar el proceso legal

1. Lugar de ocurrencia.

correspondiente; así como a la Oficina

2. Nombre del centro hospitalario.

Nacional de Registro Civil del CNE.

3. Apellidos y nombres del niño.

Cuando algún Certificado de Nacimiento

4. Datos de la madre.

EV-25, sufra daños por enmiendas, mal

5. Datos del padre.

vez

notificará

a

la

Dirección

de

llenado, errores o manchas, debe ser

Sección I:

anulado y sustituido por otro certificado y en el mismo colocar la causa de la anulación. “Cuando

los

nacimientos

ocurran



Datos del nacimiento.



Nacimiento ocurrido en:

Sección II:

Artículo 86 de la Ley Orgánica de Registro Civil: en



establecimientos públicos o privados donde funcionen unidades de registro civil, el niño o la

el

nacimiento

ocurriere

Datos de la madre al nacer el niño(a): 1. Lugar de nacimiento. 2. Fecha de nacimiento.

niña deberá ser inscrito de forma inmediata al nacimiento”. “Si

y

de

estadísticas de salud:

del Poder Popular para la Salud, ésta a su



Descriptivo

3. Edad en años cumplidos. 4. Situación conyugal actual.

en

5. Años de matrimonio o unión.

establecimientos donde no exista unidad de

6. Sabe leer y escribir.

registro civil o fuese parto extra-hospitalario el

7. Nivel educativo.

lapso se extenderá hasta los 90 días de haberse

8. Ocupación.

producido el nacimiento en cuyo caso los

9. Profesión.

obligados a declarar se dirigirán al registro civil

10.Pertenece a alguna etnia.

que corresponde a efectuar la presentación del

11.Habla idioma de etnia.

niño o niña”.

Sección III:

“Sólo se hará un registro civil por nacimiento y se inscribirán sólo los nacidos vivos, aunque



fallezcan instantes después”.

Datos del padre al nacer el niño(a): 1. Lugar de nacimiento. 2. Fecha de nacimiento.

La responsabilidad en el llenado de la

3. Edad en años cumplidos.

información solicitada en el instrumento, según

4. Situación conyugal actual.

normativas de las funciones establecidas en el

5. Años de matrimonio o unión.

299

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 6. Sabe leer y escribir.



7. Nivel educativo. 8. Ocupación.

anulación.

9. Profesión. 10.Pertenece a alguna etnia.

DISTRIBUCIÓN DE LAS HOJAS

11.Habla idioma de etnia. Responsabilidad

del

llenado

En el ítem de observaciones: En caso de anular el Certificado colocar la causa de

del

Distribución de las hojas que componen un ejemplar, una vez capturada la información.

personal

médico:

El Certificado de Nacimiento EV-25, está

Primera Parte:

elaborado en papel químico y auto copiante,

1. Fecha de nacimiento.

consta de cinco (5) ejemplares, un original y

2. Hora de nacimiento.

cuatro copias de un mismo tenor que se

3. Semanas de gestación.

distribuirán de la manera siguiente, según sea el

4. Sexo.

caso.

5. Talla.

Caso A: Existen Unidades de Registro Civil en el

6. Peso al nacer.

Establecimiento de Salud (URCES):

7. Responsable de la certificación.



Original: Madre o padre.



1. Tipo de embarazo.

Primera copia: Se queda en establecimiento de salud, quien

2. Tipo de parto.

remitirá

3. Persona que atendió el parto.

sanitario.

Sección I. Datos del nacimiento:

Sección II. Datos de la madre al nacer el niño: 1. Número de hijos.

y/o

distrito

Segunda copia: Se remitirá a los registros civiles.



Tercera copia: Se archivará en la historia clínica de la madre n el establecimiento de salud público o privado.

REGISTRO



Sección IV: 

municipio



2. Consulta prenatal.

RESPONSABILIDAD DEL CIVIL Y ENFERMERÍA

al

el la

Cuarta copia: Se remitirá al Instituto Nacional de Estadística.

Caso B: No existen Unidades de Registro Civil en el Establecimiento de Salud (URCES):

El llenado de la información de los ítems del número 1 al 6 es responsabilidad de



la Oficina y/o Unidad de Registro Civil.

Original, segunda y cuarta copia: Madre o padre.



Al enfermero(a), le corresponde llenar los siguientes ítems en el reverso del Crtificado:

Primera copia: Se queda en establecimiento de salud, quien remitirá

1. Impresiones podográficas del niño(a).

sanitario.

2. Impresiones dactilares de la madre.

300

al

municipio

y/o

el la

distrito

CERTIFICADO DE NACIMIENTO 



Tercera copia: Se archivará en la historia clínica de la madre en el establecimiento de salud público o privado.

especifique si fue por ejemplo: Carro,

RECOMENDACIONES 

recurrente: En los casos en que el recién nacido no tenga nombre deben apellidos de los padres.  

colocar

ambulatorio,

CDI,

vía

ambulancia,

hacienda,

etc.

pública, y

evitar

colocar en ítems N° 4 otro lugar.

Basadas en las fallas observadas en forma 

En la sección datos del nacimiento, referente al sitio de nacimiento

En los datos del lugar de nacimiento de la madre, especificar el Estado, habitualmente solo colocan el país.

los



Referente al número de hijos, debe ser llenado completo, especificando el

En todos los Certificados de Nacimientos

número total de hijos que la parturienta

elaborados es necesario colocar el sexo. En el llenado de los datos de la madre y

ha tenido, de manera que el número total de hijos sea igual a la sumatoria de

del padre se debe colocar la dirección de

los nacidos vivos y nacidos muertos.

residencia en ambos y no colocar “la misma”.

301

CAPÍTULO XXXVIII

Certificado de defunción Dirección Nacional de Epidemiología NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y



Responsabilidad Penal.

FUNDAMENTO LEGAL DE LOS



Responsabilidad Administrativa.

CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-14

Entes que intervienen:

DEFINICIÓN Es un documento sanitario, médico legal de uso estadístico por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPPS), el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) y el Consejo Nacional Electoral (CNE), en el cual se recolecta información

sanitaria,

socio

demográfica,

principales causas de muerte ocurridas y registradas en todo el territorio nacional y datos de identificación de la persona fallecida. Esta información sirve de insumo para elaborar los indicadores de mortalidad, con la



Dirección General de Epidemiología.



Dirección de Información y Estadística en Salud.



Dirección Estadal de Epidemiología.



Municipio y/o distrito sanitario.



Unidades de información y estadísticas en salud.



Establecimientos de salud públicos y privados.



Instituto Nacional de Estadística.



Oficinas y/o unidades de registro civil.

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

finalidad de desarrollar políticas de vigilancia y



control de enfermedades de interés en salud pública y para la actualización del Registro

Las defunciones se deben registrar en un ejemplar original del Certificado de Defunción EV-14. Se prohíbe en copias.

Electoral. Además representa el instrumento indispensable para efectuar la declaración y



El contenido del EV-14, es estrictamente

elaboración de las Actas de Defunción. (Artículo

secreto,

128. Ley Orgánica de Registro Civil).

estadística global, de acuerdo a lo

RESPONSABILIDADES JURÍDICAS LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS Jurídicamente pueden

estar

los

funcionarios

inmersos

en

DE

en

forma

Pública de Estadística. 

El EV-14, es de carácter sanitario; y su uso será para tramitar el Acta de

tres

Defunción y el Permiso de Inhumaciones

responsabilidades más importantes del ámbito

y Cremación.

legal, de comprobarse un hecho delictivo: 

utilizado

dispuesto en la Resolución N 03 del MSAS de 1950, y en la Ley de la Función

públicos las

será



Responsabilidad Civil.

En los casos de extravío o hurto de EV14, la autoridad máxima de Estadísticas

303

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA de Salud o Medicatura Forense, debe



Hechos violentos.

notificar por escrito, a la Dirección



Accidentes de tránsito.

Estadal de Epidemiología, quien iniciará



Muerte domiciliaria por enfermedad des-

la investigación y de confirmarse, lo notificará a la Dirección General de

conocida. Sitio donde debe ser llenado:

Epidemiología del MPPS esta notificará a



la (DIES), para iniciar el proceso legal. 

En casos de jurisdicciones donde no cuenten con personal médico o forense,

Responsable del llenado: 

el llenado del EV-14, será responsabilidad de la máxima autoridad sanitaria, quien,

conocidas:

garantizar el registro de esta defunción.

Sitio donde debe ser llenado:

DISTRIBUCIÓN DE LAS HOJAS



Distribución de las hojas del EV-14, una vez



Primera copia: Registro Civil.



Segunda copia: Instituto Nacional de Estadísticas INE.



Tercera copia: Electoral CNE.

Consejo



y

la

Si está el Médico tratante y no tiene el EV-14, debe dirigirse al Distrito Sanitario del Municipio donde ocurrió la muerte con su respectivo Informe de Defunción.

Nacional

Responsable del llenado:

a. Muerte Intrahospitalaria:



Médico tratante.



Médico del establecimiento de salud más cercano.

MUERTES FETALES

Sitio donde debe ser llenado:



En el establecimiento de salud sea público o privado (Ambulatorio urbano o

No se elabora Certificado de Nacimiento EV-25, solo el Certificado de Defunción EV-14 a todos los nacidos muertos,

rural).

independientemente

de

su

edad

gestacional.

Responsable del llenado: 

tratamiento

identificación del médico tratante.

LLENADO DEL CERTIFICADO SEGÚN TIPO Y LUGAR DE OCURRENCIA



Establecimiento de salud más cercano, con su respectivo informe sobre el diagnóstico,

capturada la información: Original: Dirección de Epidemiología.

Médico forense.

c. Muertes domiciliarias por enfermedades

habilitará procedimientos especiales para



Medicatura forense.



Médico y el técnico de información y estadísticas de salud.

Para los efectos de inhumación, cremación o donación, se deben seguir los siguientes lineamientos:

b. Muerte extrahospitalaria:

304

CERTIFICADO DE NACIMIENTO Feto no reclamado por los familiares: 



gestionara el enterramiento ante el cementerio.

El personal de información y estadísticas de salud, debe obtener la autorización de

Recién nacido fallecido reclamado por el

la madre para renunciar al producto de

familiar o interesado para su inhumación,

la gestación.

cremación o donación:

Promoción social, tramitará ante la Oficina o Unidad de Registro Civil, el



permiso de inhumación, cremación o

Se elabora el EV-14 y el permiso de traslado si lo requiere, se le entrega a los Familiares, para que proceda a realizar

donación, con la copia del EV-14 y

los trámites ante la Oficina o Unidad de Registro Civil.

305

CAPÍTULO XXXIX

Programa ampliado de inmunizaciones (PAI) Ministerio del Poder Popular para la Salud Gaceta Oficial Extraordinaria N 36.860 de fecha 30/12/1999.

INTRODUCCIÓN El Programa Ampliado de Inmunizaciones



(PAI) en Venezuela tiene prioridad alta para el

Orgánica de Salud de la República Bolivariana de Venezuela. Gaceta Oficial

Gobierno Bolivariano, por esta razón en los últimos años se han hecho grandes esfuerzos en incorporar

más

vacunas

al

esquema

N

de 

En estos tiempos, donde se plantea un fortalecimiento de todas las políticas en materia

de los equipos de salud con la finalidad de servir

11/11/1998,

y

Artículos 01, 02, 03, 04, 19, 21 y 22 de la Ley de Inmunizaciones. Gaceta Oficial de

BASES POLÍTICAS

de instrumento para el fortalecimiento técnico



en conocimientos básicos del PAI, discriminados

Organización

Mundial

de

la

Salud

(OMS). 64 Asamblea Mundial de Salud. Ginebra del 16 al 24/05/2011. Metas del

por componentes, en las actividades cotidianas del personal a cargo de la vacunación en todos

Milenio,

los puestos del país.

Objetivo

del

Milenio

04,

Estrategia 02.

Aspiramos que el personal de salud ejecute



las vacunaciones, con la misma mística y dedicación que siempre los ha distinguido.

50 Reunión del Concejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Washington DC, del 27/09 al

Para la Dirección General de Epidemiología y

01/10/2010. Resolución CD 50.R8. La

para la Dirección de Inmunizaciones, es un poder

fecha

N 35.916 fecha 08/03/1996.

de un Reimpulso del PAI; colocándolo en manos

el

de

la República Bolivariana de Venezuela

de salud, es de gran importancia la realización

privilegio

36.579

publicada en Gaceta Oficial N 36.916 de fecha 22/03/2000.

inmunizaciones y ampliar la protección de las mismas para todo el grupo familiar.

verdadero

Artículos 03, 05, 09, 11, 12 y 44 de la Ley

salud y los derechos humanos. Resuelto

seguir

B.

consolidando la aspiración de ampliar los



espacios de la salud pública y ratificar el papel esperanzador del proceso que actualmente vive

Unión de Naciones Sur Americanas (UNASUR) Salud. Plan Quinquenal

Venezuela.

2010-2015.

BASES LEGALES

para la salud en América Latina y el



Reunión

Regional

de

consulta: “Integración y convergencia Caribe”.

Artículos 83 y 84 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela.

Caracas,

Venezuela

22

y

23/07/2010. SP/RRC/CSA/ICDI N 09-10.

307

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA



Área de Trabajo 03, Resultado 07,

esquema

Actividad 7.2.

Venezuela.

Primer Plan Socialista (PPS). Proyecto

de

la

República

Bolivariana

de

CONCEPTOS TÉCNICOS GENERALES

Nacional Simón Bolívar de Desarrollo Económico y Social de la Nación 2007-

Vacunación:

2013 Caracas, Venezuela. Directriz II:

Es la administración de cualquier vacuna,

Suprema Felicidad Social Enfoque G: Objetivo 2.4. Estrategias y política 3.1.2.

independientemente de que quien la recibe quede adecuadamente inmunizado.

Profundizar la atención integral en salud

Vacuna:

de forma universal.

Es una suspensión de microorganismos vivos,

ASPECTO ORGANIZCIONAL

inactivados o muertos, fracciones de los mismos o partículas proteicas, que al ser administrados

Misión:

inducen una respuesta inmune que previene la

El Programa Ampliado de Inmunizaciones es

enfermedad contra la que está dirigida. Muchas

una organización constituida por un equipo

vacunas virales contienen virus vivos atenuados.

multidisciplinario, cuya misión es evitar la

La mayoría de las bacterianas son preparados inactivados (muertos).

ocurrencia de enfermedades prevenibles por vacunación, disminuyendo su morbilidad y población susceptible del grupo familiar y la

Inmunización: Es un proceso destinado a inducir o transferir

vigilancia epidemiológica oportuna en todo el

inmunidad mediante la administración de un

territorio nacional.

inmunobiológico.

mortalidad mediante la vacunación de la

inmunización

activa

consiste en la administración de todo o parte de

Visión:

un

Que toda la población susceptible del grupo

de

un

producto

la infección natural pero que presente poco o

investigación y garante de una inmunización de la

o

evocar una respuesta similar a la producida por

personal comprometido eficaz, efectivo, líder en incorporando

microorganismo

modificado de dicho microorganismo para

familiar estén inmunizados y atendidos por un

calidad,

La

ningún riesgo para el receptor.

participación

Toxoide:

comunitaria en el marco de la participación social; a fin de garantizar calidad de vida,

Es una toxina de origen bacteriano que ha

cumpliendo con los objetivos estratégicos para

sido modificada para sustraerle su capacidad

la erradicación de las enfermedades prevenibles

patogénica pero conserva su poder antigénico.

por vacunación.

Inmunoglobulina (Ig): Es una solución estéril de anticuerpos

Objetivo:

humanos. Es obtenida por el fraccionamiento en

Disminuir la morbilidad y mortalidad debidas a enfermedades prevenibles por vacunación del

frío con etanol de grandes cantidades de sangre o plasma y contiene entre 15 y 18-% de proteína.

308

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) Se utiliza como terapia de mantenimiento para algunas

inmunodeficiencias

inmunización

pasiva

y

contra

Sitio y vía de aplicación:

para

Las vacunas inyectables deben administrarse

ciertas

en un sitio con el menor riesgo posible de lesión

enfermedades.

nerviosa o vascular. Los sitios preferidos incluyen la cara antero lateral externa del muslo

Inmunoglobulina específica:

y la región deltoidea (parte superior del brazo)

Son preparaciones especiales de inmunoglobulinas, obtenidas de sangre o

para

niveles

enfermedades

de

anticuerpos

específicas,

por

administradas

por

vía

Normalmente, la cara superior externa del

contra

glúteo no debe emplearse para la vacunación en

ejemplo

lactantes

Inmunoglobulina específica contra Hepatitis B,

porque

esta

región

consiste

principalmente en grasa y por la posibilidad de

Varicela Zoster, Rabia o Tétanos. Se utiliza en

lesionar el nervio ciático.

circunstancias especiales para la inmunización pasiva.

Simultaneidad: La mayor parte de las vacunas de uso amplio

Antitoxina:

pueden administrarse en forma simultánea con

Es una solución de anticuerpos obtenidos del

seguridad y eficacia. No se conocen contra-

suero de animales inmunizados con antígenos

indicaciones para la administración de vacunas

específicos, son utilizados tanto para tratamiento

múltiples recomendadas de rutina para lactantes y niños.

como para inmunización pasiva. Antígeno (Ag):

Las respuestas inmunes a una vacuna no

Es la sustancia o grupo de sustancias que son capaces

vacunas

intramuscular o subcutánea.

plasma de donantes preseleccionados, por tener elevados

las

de

estimular

la

producción

interfieren con las respuestas a otras vacunas.

de

Las

vacunas

de

virus

vivos

se

deben

anticuerpos. En algunas vacunas el antígeno está claramente definido, por ejemplo polisacárido

administrar simultáneamente, de no ser posible

neumocócico,

entre la aplicación de una y otra.

mientras

toxoide

que

en

diftérico

otros,

es

o

se debe esperar un período de cuatro semanas

tetánico,

complejo

o

Composición de los biológicos:

incompletamente definido por ejemplo virus

La naturaleza específica y los contenidos de

vivos atenuados, suspensiones de Bordetella

las vacunas difieren entre sí, dependiendo de la

pertussis muertas, entre otros.

casa productora, el uso de diferentes cepas o por

Anticuerpos (Ac):

la cantidad de unidades viales.

Es una proteína, esta es llamada también

Líquido de suspensión:

inmunoglobulina, son producidos por las células

Puede ser tan sencillo como agua destilada,

plasmáticas y son capaces de reaccionar con un

solución salina o puede ser un líquido complejo

antígeno. El organismo produce un anticuerpo

de cultivo celular. Este líquido puede contener

que es específico para cada antígeno que

proteínas u otros constituyentes derivados del

penetra.

medio y del sistema biológico en que se está

309

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA produciendo la vacuna (antígenos del huevo,

sistémica, hay que citarlo posteriormente para

antígenos derivados de cultivos de tejidos).

repetir esa dosis.

Adyuvantes:

Falsas contraindicaciones de vacunación:

Utilizados en vacunas con microorganismos



muertos y fracciones de los mismos tales como: compuestos de aluminio, alumbre o calcio para incrementar la respuesta inmune. Las vacunas

Reacción leve a vacunación por

dosis previa de ejemplo dolor,

enrojecimiento o inflamación en el sitio de la inyección.

que los contienen (por ejemplo DPT o TD),



Enfermedades agudas leves sin fiebre, como diarreas o gripes.



Pacientes que antibiótico.



Pacientes en etapa de recuperación de alguna enfermedad.



Niños que nazcan prematuros con un peso mayor de 1,5 Kg.



Exposición reciente infecciosas.



Historia de alergia a medicamentos (penicilina) u otras alergias inespecíficas.

a cualquier adulto, encontrándose la vacuna en



Mal nutrición.

condiciones adecuadas y teniendo la población la necesidad de ser vacunados.



Hospitalización.



Lactancia materna.

deben inyectarse profundamente en la masa muscular, para evitar reacciones severas locales al

inyectarse

en

tejidos

subcutáneos

o

intradérmicos, y nunca se deben congelar. Indicaciones y contraindicaciones: En ocasiones no se vacuna a la población debido a temores o falsas concepciones con respecto

a

la

vacunación;

esto

origina

Oportunidades Perdidas de Vacunación, que se dan cuando no se aprovecha para vacunar a un niño, a una mujer en edad fértil o embarazada, o

reciben

a

tratamiento

enfermedades

Casi no existen contraindicaciones para la

ENFERMEDADES Y VACUNAS DEL ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

vacunación, a excepción de reacciones por DPT, cuando un niño sano presenta convulsiones o desmayos dentro de los 3 días siguientes a la

1. Tuberculosis:

vacunación. Todo niño debe ser vacunado aunque esté

Descripción clínica:

tomando antibióticos y otros medicamentos,

Es una enfermedad infecciosa producida por

aunque tenga alergias, granos en el cuerpo o

el Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.

ardor en la boca. Casos

Ataca

especiales

desnutrición

o

de

niños

diarreas

con se

principalmente

los

pulmones

fiebre,

lesionándolos, y puede afectar también al

vacunan

cerebro, intestinos, riñones y huesos, entre otros.

normalmente.

Signos y síntomas:

La dosis de polio que se administra en niños con diarrea, no se registra en el carnet porque

Los enfermos presentan tos, escalofríos, pérdida de peso y fiebre.

sólo da protección local en el intestino y no

310

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) Afecta principalmente a las personas que

portadores

tienen débil su sistema inmunológico (de

infección).

defensa) tales como niños, ancianos, desnutridos,

De

diabéticos, pacientes con SIDA y alcohólicos. De forma directa por inhalación del bacilo presente en núcleos de gotitas procedentes de expectorar o hablar. Vacuna para prevenirla: 

BCG.



Protege contra las formas graves de Tuberculosis.



Edad recomendada: Recién Nacido.



Vía de Administración: Intradérmica.



Dosificación: 0,1 cc.



N de Dosis: 1.



No tiene Refuerzos.

persona

por

de

la

medio

de

(2---4

semanas



Antipolio (APO).



Protege: Poliomielitis.



Edad recomendada: 2---4 y 6 meses.



Vía de Administración: Oral.



Dosificación: 2 gotas.



N de Dosis: 3.



Refuerzos: 2 dosis. (Al año de la tercera dosis y a los 5 años de edad).

3. Difteria: Descripción clínica: Es

una

enfermedad

bacteriana

aguda

contagiosa, que afecta las vías respiratorias, producida por la bacteria Corynebacterium

2. Poliomielitis:

diphtheriae.

Descripción clínica: Es una enfermedad infectocontagiosa aguda

Signos y síntomas:

producida por el virus de la Poliomielitis, este el

a

después

Vacuna para prevenirla:

secreciones bronquiales del enfermo al toser

principalmente

persona

semanas

secreciones Nasofaríngeas después de la infección).

Cómo se transmite:

afecta

(1---7

sistema

Afecta la garganta, produce un cuadro de

nervioso

inflamación que se caracteriza por la producción

produciendo parálisis.

de una membrana membrana gris que la recubre, produce además fiebre, debilidad y

Signos y síntomas:

taquicardia.

Se origina como un cuadro parecido al catarro común con diarrea, fiebre generalmente

Cómo se transmite:

leve, dolores musculares, dolor de cabeza,

Por contacto con exudados y/o lesiones del

náuseas, vómitos, rigidez del cuello y espalda,

enfermo o portador. Rara vez se transmite por

perdida de la fuerza muscular en uno o en varios

objetos contaminados.

miembros.

Vacuna para prevenirla:

Cómo se transmite: Por la ingesta de alimentos o bebidas contaminadas

por

heces

de

enfermos

o



Pentavalente (DPT + Hib + Hb).



Protege contra: Difteria, Tosferina, Tétanos, Hepatitis B, Meningitis y Neumonía por Hib.

311

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 

Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de edad.



Vía de Administración: Intramuscular



Refuerzos: 2 (Al año de la tercera dosis y a los 5 años con DPT).

profunda.

5. Meningitis por Hib:



Dosificación: 0,74 cc.



N de Dosis: 3.

Descripción clínica:



Refuerzos: 2 (Al año de la tercera dosis y a los 5 años de edad).

Es una enfermedad infecciosa producida por una

gramnegativa

Haemophilus

influenzae tipo b. Afecta las membranas que cubren el cerebro.

4. Tosferina:

Signos y síntomas:

Descripción clínica:

Fiebre, vómito, somnolencia e irritación

Es una enfermedad infectocontagiosa aguda, originada

bacteria

por

una

bacteria

meníngea (producida por la inflamación de las meninges que son las membranas que recubren

denominada

Bordetella pertussis, que afecta el aparato

y

respiratorio.

protegen

al

sistema

nervioso

central),

abultamiento de la fontanela (mollera) en los lactantes, o rigidez de nuca y espalda en los

Signos y síntomas:

niños más grandes.

Goteo de la nariz, estornudo, lagrimeo y ojos rojos, fiebre moderada y tos seca, esta suele

Cómo se transmite:

complicarse durante las horas nocturnas.

Por contacto directo con personas infectadas, que pueden ser personas enfermas o portadores

Cómo se transmite: La enfermedad se transmite a través de la

asintomáticos, a través de gotitas y secreciones

inhalación de gotitas de secreciones de vías

de las vías nasales y de la faringe (por ejemplo,

respiratorias expelidas por la tos de los pacientes

al toser, estornudar o besar).

enfermos.

Vacuna para prevenirla:

Vacuna para prevenirla: 

Pentavalente (DPT + Hib + Hb).



Protege

contra;

Tétanos,

Hepatitis

Difteria, B,



Pentavalente (DPT + Hib + Hb).



Protege contra: Difteria, Tos ferina, Tétanos, Hepatitis B, Meningitis y

Tosferina,

Meningitis

Neumonía por Hib.

y

Neumonía por Hib.



Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de edad.

Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de edad.



Vía de Administración: Intramuscular profunda.

Vía de Administración: Intramuscular profunda.



Dosificación: 0,74 cc.



Dosificación: 0,74 cc.



N de Dosis: 3.



N de Dosis: 3.



Refuerzos: 2 (Al año de la tercera dosis y a los 5 años de edad).

 

312

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) 6. Neumonías por Hib:

Signos y síntomas: Rigidez

Descripción clínica:

por

bacterias

que

Cuando el Tétanos se produce en el recién nacido se denomina tétanos neonatal y presenta

Signos y síntomas: Se presentan con malestar general escalofríos fiebre,

tos

productiva,

dolor

los siguientes signos: 

torácico

persistente, que aumenta con la tos.

A partir del tercer día de vida como primera señal el lactante deja de mamar por la dificultad de agarrar y chupar el

Cómo se transmite:

pezón trismus (espasmo de los músculos

La neumonía se trasmite por las gotitas de

de la masticación).

saliva o moco que se expulsan con la tos,



estornudos o por partículas microscópicas.

Posición característica: Piernas extendidas y los brazos doblados junto al pecho, con dificultad para abrirlos.

Vacuna para prevenirla: 

Pentavalente (DPT + Hib + Hb).



Protege

contra:

Tétanos,

Hepatitis

Difteria, B,

Cómo se transmite: No se trasmite de persona a persona.

Tosferina,

Meningitis

La bacteria Clostridium tetani se encuentra

y

habitualmente en la saliva y en el excremento

Neumonía por Hib. 

espasmos

dificultad para tragar. opistótonos.

comúnmente se localizan en la boca, nariz y faringe.

y

músculos,

conoce como trismo, cara, abdomen, miembros superiores e inferiores). Fiebre y pulso rápido,

Haemophilus influenzae tipo b, de comienzo producida

los

musculares (mandíbula, cuya rigidez también se

Enfermedad pulmonar aguda producida por repentino,

de

de personas o animales, en la tierra, objetos

Edad recomendada: 2 - 4 y 6 meses de

oxidados, entre otros. Se introduce al organismo

edad. 

Vía de Administración: Intramuscular profunda.



Dosificación: 0,74 cc.



N de Dosis: 3.



Refuerzos: 2 (Al año de la tercera dosis y a los 5 años de edad).

a través de heridas o laceraciones contaminadas, mordeduras o por la utilización de instrumentos quirúrgicos contaminados. En el caso de tétanos neonatal, la bacteria y sus esporas se introducen al organismo del recién nacido a través del cordón umbilical, en aquellos casos en los que se ha realizado un corte no estéril del mismo. Esto se observa sobre

7. Tétanos:

todo en los partos extra-hospitalarios y partos

Descripción clínica:

domiciliarios.

Es una enfermedad que se caracteriza por ser

Vacuna para prevenirla:

infecciosa aguda, no contagiosa, causada por la toxina del bacilo Clostridium tetani, el cual se introduce en el organismo a través de heridas o lesiones contaminadas.

313



dT (Adulto).



Protege contra: Difteria, Tétanos.

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 

Edad recomendada: 10 años. Mujeres en edad fértil (10 a 49 años), embarazadas,



Dosificación: 0,5cc.



N de Dosis: 1.

hombres.



Refuerzo: A los 5 años de edad.



Vía de administración: Intramuscular profunda.

9. Diarreas por rotavirus:



Dosificación 0,5 cc.



N de dosis: 3 dosis.

Descripción clínica: El rotavirus es la principal causa de diarrea

1 al contacto.

severa

2 al mes de la 1 dosis.

de

deshidratación

en

niños,

es

infeccioso y altamente contagioso.

3 al año de la 2 dosis.

Signos y síntomas:

4 al año de la 3 dosis.

Diarrea

5 al año de la 4 dosis. 

y

aguda

líquida,

fiebre,

dolor

abdominal, vómitos. La diarrea puede variar de

Niños de 10 años: Dosis única escolar.

leve, moderada a grave y puede durar hasta nueve días. La diarrea severa puede causar

8. Sarampión:

deshidratación.

Descripción clínica:

Cómo se transmite:

Es una enfermedad febril eruptiva, producida

Ingesta de alimentos o bebidas contaminadas

por el virus del sarampión.

con

Signos y síntomas:

las

heces

de

personas

enfermas

o

contaminadas.

Fiebre alta, conjuntivitis, secreción nasal, tos

Gotitas de saliva. Transmisión entre niños en guarderías con

y al tercer día erupción que se inicia en la cara y luego se extiende al resto del cuerpo y los

las manos, alimentos o juguetes contaminados

miembros.

con heces.

Cómo se transmite:

Vacuna para prevenirla:

Por contacto directo de persona a persona por



Anti-Rotavirus.

estornudo y por gotitas muy pequeñas de



secreción de alguien infectado, que pueden mantenerse infectantes hasta por un par de

Protege contra: Diarreas severas por rotavirus.



Edad: 2, 4 meses.



Vía de Administración: Oral.



Dosificación: 1,5 cc.



N de Dosis: 2.

vías respiratorias, a través de la tos y el

horas. Vacuna para prevenirla: 

Trivalente viral (SRP).



No tiene refuerzo.



Protege contra: Sarampión, Rubéola,



Observación: Se puede aplicar la 1 dosis

Parotiditis.

de la vacuna hasta los tres meses con 29



Edad: 12 meses.



Vía de Administración: Subcutánea.

días y la segunda hasta los 7 meses con 29 días.

314

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) 10. Parotiditis:

secreciones en forma de pequeñas gotitas ingresan al cuerpo por la nariz o por la boca.

Descripción clínica: Es una enfermedad infecciosa de origen viral

Vacuna para prevenirla:

que determina un aumento del tamaño de las glándulas salivales, en especial las parótidas y ciertas alteraciones a nivel de genitales. Signos y síntomas:



Antiinfluenza estacional.



Edad: 6---11 meses, gestantes, pacientes de 60 años y más, grupos de riesgo.



Dosis: Desde seis meses: Dos dosis de 0,25 cc.

Inflamación, hinchazón y dolor de las glándulas parótidas, fiebre, dolor de cabeza y

1 a 9 años en grupos de riesgo: Dos dosis

garganta.

de 0,25 cc (en caso de no haber recibido antes la vacuna).

Cómo se transmite:

De 10 a 59 años: Una dosis 0,5 cc grupos

Por secreciones respiratorias, por contacto

de riesgo.

directo con partículas aéreas infectadas o saliva. Vacuna para prevenirla: 

Trivalente viral (SRP).



Protege contra: Sarampión, Rubéola, Parotiditis.



Edad: 12 meses.



Vía de Administración: Subcutánea.



Dosificación: 0,5cc.



N de Dosis: 1.



Refuerzo: A los 5 años de edad.



Vía de administración: Intramuscular.



Refuerzo: 1 dosis anual.

12. Neumonía por neumococo: Descripción clínica: Es una enfermedad causada por una bacteria llamada Streptococcus pneumoniae, que causa infecciones graves, como neumonías, otitis media aguda y sinusitis. Se transmite a través de las vías respiratorias y por objetos contaminados con secreciones.

11. Influenza estacional:

Signos y síntomas:

Descripción clínica:

Se

Es una enfermedad de moderada gravedad

presentan

con

malestar

general

escalofríos, fiebre y dolor de cabeza.

que se transmite de persona a persona por

Cómo se transmite:

secreciones nasales o por la tos, causada por el

En el caso del ser humano la transmisión o

virus de la influenza tipo A y B.

contagio es la por la vía aérea: Boca o nariz y por

Signos y síntomas:

contacto directo con secreciones de personas enfermas.

Fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea, mialgias y malestar general pronunciado.

Vacuna para prevenirla:

Cómo se transmite: En el caso del ser humano la transmisión o contagio es por vía aérea: Boca o nariz, las

315



Antineumococo 23 Valente.



Protege contra: neumococo.

Neumonías

por

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 

Edad: 60 años y más.

que organizar, transportar, distribuir,



Dosificación: 0,5 cc.

manipular y administrar las vacunas.



Vía de administración: Intramuscular.



Refuerzos: A los 5 años de la dosis primaria.

2. El Recurso Material: Son todos los equipos indispensables para almacenar, conservar, y trasladar las vacunas de un lugar a otro (refrigeradores, cuarto frío,

Vías de Administración de las Vacunas del PAI

cajas frías, termos y termómetros). 3. El recurso financiero: Son requeridos

Antipolio Antirotavirus

Oral Intradérmica

para asegurar la operatividad de los recursos.

BCG

Preparación de las vacunas para su transporte:

Antiamarílica Triple Viral Pentavalente Antihepatitis B Antiinfluenza Antineumococo 23 Toxoide Tetánico Diftérico

Subcutánea

Intramuscular

Las vacunas y productos biológicos en general,

deben

manipularse

en

ambientes

climatizados con alto grado de asepsia. Al preparar

los

implementos

térmicos

para

transportar las vacunas, se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. Estimar

CADENA DE FRÍO

el

tiempo

que

durará

el

transporte, así como las condiciones

Cadena de frío:

ambientales y logísticas del recorrido.

Es el proceso logístico que asegura la correcta conservación, almacenamiento y transporte de

2. Elegir

las vacunas, desde que salen del laboratorio que

3. Tener en cuenta el tipo de vacuna a 4. Preparar

una

serie

de

equipos

y

a

ser

5. Al preparar los implementos térmicos, no basta colocar uno o dos paquetes fríos,

permitan su adecuada conservación, para ello se de

fríos

2 a 8 C como se establece en las normas.

bajo

condiciones especiales y a temperaturas que requiere

paquetes

que las vacunas se deben mantener entre

de frío): conservarse

los

utilizados en los termos, considerando

Conservación adecuada de las vacunas (cadena deben

térmicos

transportarse y la temperatura requerida.

administran a la población.

vacunas

implementos

adecuados.

las produce hasta el momento en que se

Las

los

todas las paredes del termo deben

el

cubrirse de los mismos.

cumplimiento de normas a los que se conjuga

6. Una

con el término cadena de frío.

vez

preparados

los

recipientes

térmicos deben mantenerse debidamente

Elementos fundamentales de la cadena de frío:

cerrados, y alejados de toda fuente de calor.

1. El Recurso Humano: Son las personas

7. Durante el transporte, los recipientes

que de manera directa o indirecta tienen

térmicos deben mantenerse a la sombra,

316

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) no deben exponerse a los rayos directos

7. Limpie la boca del vacunado con una

del sol, de ser posible llevar las ventanas

servilleta.

del vehículo abiertas para mantener

8. Registre la dosis con lapicero azul o

fresco el ambiente. 8. Las vacunas no deben exponerse a bajas

negro en el carnet o tarjeta de vacunación del niño o niña vacunado y

temperaturas

y

mucho

congelarse,

deben

conservarse

en

menos

almacenarse

todo

momento

fije próxima cita con lápiz de grafito.

y

Lávese nuevamente las manos con agua y

a

jabón. No deje las manos húmedas ni seque con

temperaturas de refrigeración (2 a 8 C). La exposición a bajas temperaturas, así

la ropa.

como

planillas de registro y libro de actas del servicio

a

altas

temperaturas

Recuerde registrar las vacunaciones en las

pueden

degradarla, a tal punto que su aplicación,

de vacunación.

podría ocasionar reacciones adversas

2. Vacunación por vía subcutánea:

postvacunales.

Es la introducción de una vacuna en el tejido subcutáneo que al ser administrada induce una

SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS

respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida. La vacunación

1. Vacunación por vía oral:

subcutánea se administra en el miembro

Es la introducción de una vacuna en la boca

superior derecho o izquierdo en el musculo deltoides.

que al ser administrada induce una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la

Técnicas de administración:

que está dirigida.

1. Antes del procedimiento debe lavarse las

Técnicas de administración: 1. Antes

de

cada

procedimiento

manos con agua y jabón. 2. Preparar la dosis exacta de la vacuna con

debe

lavarse las manos con agua y jabón.

el diluyente respectivo para la misma.

2. Coloque al niño en posición semisentada.

3. Pedir a la madre que descubra el hombro

3. Con los dedos pulgar e índice presione

del niño o niña si fuese el caso, de lo

suavemente

los

músculos

de

los

contrario

maxilares inferiores, formando en la la

dosis

de

la

al

usuario

que

se

descubra el hombro.

boca del niño o niña un canal. 4. Coloque

pedir

4. Ubicarse en el tercio superior del brazo vacuna

izquierdo.

correspondiente en el canal de la boca,

5. Limpie en forma de espiral (de adentro

cuidando que la misma quede dentro. 5. Evitar que el frasco toque los labios y se

hacia fuera) con un algodón humedecido en

contamine.

agua

jabonosa

el

lugar

donde

inyectará, luego limpie con agua estéril y

6. En caso de que el niño o la niña escupa o

seque la zona con un algodón seco.

vomite no debe repetir la dosis.

317

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 6. Sujete la piel e introduzca la aguja de

externa en el tercio medio del musculo vasto, y

abajo hacia arriba y con el bisel hacia el

en los adultos en el miembro superior derecho o

frente, en un ángulo de 45 grados.

izquierdo del musculo deltoides.

7. Suelte la piel, aspire el émbolo, cerciórese de no haber pinchado un vaso sanguíneo

y

empuje

el

Técnicas de administración: 1. Descubra la zona donde se va a inyectar

émbolo

dependiendo la edad.

suavemente.

2. Limpie en forma de espiral (de adentro

8. Retire la inyectadora suavemente y con

hacia fuera) con un algodón humedecido en agua jabonosa el lugar donde

cuidado. 9. Presione el sitio de la inyección con

inyectará.

algodón seco, y no de masaje.

3. Luego limpie con agua estéril y seque la

10. Deseche el algodón en una bolsa y la

zona con un algodón seco.

jeringa utilizada sin tapar la aguja en la

4. Sujete firmemente y tome entre los

caja de seguridad.

dedos índice y pulgar la masa muscular

11. No camine con la aguja destapada. En

sobre la que se va a inyectar.

caso de que la vacuna se derrame no

5. Introduzca la aguja en un ángulo de 90

debe repetir la dosis. Recuerde evitar este error.

grados (ángulo recto). 6. Suelte

12. Registre la dosis con lapicero azul o

piel,

aspire

el

émbolo,

negro en el carnet de vacunación del

cerciórese de no haber pinchado un vaso

niño o niña vacunado y de instrucciones

sanguíneo

debe tener con el sitio de la vacunación.

el

émbolo

8. Presione el sitio de la inyección con

14. Lávese nuevamente las manos con agua

algodón seco, y no de masaje.

y jabón. No deje las manos húmedas ni

9. Deseche el algodón en la bolsa y la

seque con la ropa.

jeringa utilizada sin tapar la aguja en la

15. Recuerde registrar las vacunaciones en

caja de seguridad.

las planillas de registro y libro de actas

10. No camine con la aguja destapada.

del servicio de vacunación.

11. En caso de que la vacuna se derrame no

3. Vacunación por vía intramuscular:

debe repetir la dosis.

Es la introducción de una vacuna en el tejido

12. Registre la dosis con lapicero azul o

muscular que al ser administrada induce una respuesta inmune que previene la enfermedad

negro en el carnet de vacunación del niño o niña vacunado y de instrucciones

contra la que está dirigida. administradas

empuje

cuidado.

13. Fije la próxima cita con lápiz de grafito.

vacunas

y

suavemente para administrar la vacuna. 7. Retire la inyectadora suavemente y con

al representante de los cuidados que

Las

la

por

al representante de los cuidados que debe tener con el sitio de la punción.

vía

intramuscular en niños menores de 3 años

13. Fije su próxima cita con lápiz de grafito.

deben ser administradas en la cara anterolateral

318

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) 14. Lávese nuevamente las manos con agua

15. Recuerde registrar las vacunaciones en

y jabón. No deje las manos húmedas ni

las planillas de registro y libro de actas

seque con la ropa.

del servicio de vacunación.

319

CAPÍTULO XL

Vigilancia epidemiológica Cecilia López Castillo

DEFINICIÓN Es un proceso regular y continuo de y

componentes

de

la

morbimortalidad de una comunidad. Permite planificar, ejecutar y evaluar las medidas

de

control.

Para

la

OMS

es

“Información para la Acción”. La información debe ser: 

Exacta: Precisa.



Oportuna: En el momento del hecho.



Fidedigna: Sin alteraciones.



Completa: Todos los datos.



Objetivo: Basada en criterio.



Válida: Constante.



Comparable: Con el pasado y hacer

        

Elementos de la vigilancia: Casos y/o muertes.



Resultados de laboratorio.



Medidas de prevención y control.



Medio ambiente.



Vectores.



Reservorios.



Población.



Encuestas.



Recolección de datos.



Análisis e interpretación de datos.



Ejecución de las medidas de prevención o control.



Diseminación de la información. Enfermedades Sujetas a Vigilancia Epidemiológica

predicciones.



Investigación epidemiológica.

Actividades de la vigilancia:

observación e investigación de las principales características



Cólera Fiebre Amarilla Poliomielitis Sarampión Rubeola Parotiditis Tétanos neonatal Difteria Tosferina

       

Dengue Enf. Meningocóccica Rabia Hepatitis Leptospirosis SFHI ETI IRAG

CÓLERA Definición de caso: Persona procedente de un área donde el Cólera esté presente y que durante el transcurso de los primeros cinco días de su llegada al sitio presente alguno de los siguientes síntomas: diarrea y/o vómitos independientemente de su gravedad.

Mecanismos para obtener los datos:

Caso sospechoso:



Notificación.



Registros.

epidémica presente una diarrea acuosa súbita y



Rumores.

severa con masiva y rápida deshidratación.

Persona que sin venir de una zona endemo-

321

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ¿Qué hacer ante un caso sospechoso? 

Notificación inmediata al Servicio de Epidemiología.



Tomar muestra de hisopado rectal.



Llenar la ficha de denuncia epidemiológica respectiva.



Investigación de contactos.



Quimioprofilaxis de los contactos del paciente.



Tratamiento especifico.

INFLUENZA A H1N1 Clínicamente puede no distinguirse de las enfermedades

300 mg VO dosis única

Azitromicina Embarazadas



Período de incubación, generalmente es de 1 a 4 días, con un promedio de 2 días.



Los adultos pueden contagiar el virus desde un día previo al comienzo de los

2ª Opción

Transmisión:

1 g VO dosis única

Se transmite de persona a persona de manera

Azitromicina

eficaz, por diversas formas:

1 g VO dosis única

Eritromicina

500 mg VO c/6 horas x 3 días

Niños > 1 año o 20 mg/kg lactantes que no dosis única puedan deglutir Eritromicina comprimidos 12,5 mg/Kg VO c/6 horas x 3 días



Contacto directo.



Por gotitas (microgotas) que llegan en general a desplazarse hasta 1,80 metros.



Por fómites a través de objetos.

Definiciones de caso: Caso clínico de enfermedad tipo influenza (ETI):

Ciprofloxacina

20 mg/Kg, dosis Susp o tabletas única, sin 20 mg/Kg Niños > 1 año que superar 1 dosis única puedan deglutir gramo Doxiciclina comprimidos Eritromicina Susp o tabletas 12,5 mg/Kg VO 2 - 4 mg VO c/6 horas x 3 dosis única días

Azitromicina

Los niños pueden transmitirlo durante un período de hasta 14 días, posterior al inicio de los síntomas.

1 g VO dosis única

Azitromicina

virus

síntomas y hasta 7 días después.

Ciprofloxacina Adultos

otros

parainfluenza o influenza estacional.



Doxiciclina

por

respiratorios, tales como: Sincitial respiratorio,

Antibioticoterapia: 1ª Opción

causadas

Persona que cursa con enfermedad de inicio súbito, caracterizado por fiebre (temperatura igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y síntomas respiratorios (tos, dolor de garganta, rinorrea) en ausencia de otro diagnostico. Caso clínico de infección respiratoria aguda

Ciprofloxacina

grave. (IRAG):

Suspensión 20 mg/Kg dosis única

Persona que cursa con enfermedad de inicio súbito, caracterizada por fiebre (temperatura

Doxiciclina

igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y

Suspensión 2 - 4 mg VO dosis única

síntomas respiratorios (tos, dolor de garganta, rinorrea) y que además presente dificultad respiratoria.

322

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Caso Sospechoso: 1. Toda

persona

persona, la cual debe cambiar mínimo que

cumple

con

dos veces al día o cuando se humedezca.

la

definición de caso clínico de enfermedad

Medidas de control sobre la vía de diseminación:

tipo influenza. 2. Tiene

cuadro

clínico

de

Infección

Respiratoria Aguda Grave (IRAG). 3. Fallece por cuadro clínico de Infección



Lavado de manos.



Cubrirse al toser.

Respiratoria Aguda Grave (IRAG) de causa inexplicada. Caso confirmado: Todo caso sospechoso con resultado para influenza A H1N1 por uno o más de los siguientes: 

Test: Cultivo viral o PCR.



Tejido pulmonar.



Nexo epidemiológico.

¿Qué hacer ante un caso sospechoso? 

Captación del caso.



Notificación inmediata al servicio de Epidemiologia Municipal o Regional.



Llenado completo de la ficha.



Toma de muestra: Nasofaríngeo (Virolcult).



Investigación epidemiológica del caso.



Investigación de contactos.



Aplicación de medidas de control.

Exudado

FIEBRE AMARILLA Definición de casos clínicos según la OMS: Caso sospechoso: Enfermedad caracterizada por fiebre de aparición aguda, seguida por ictericia dentro de

Aislamiento domiciliario:

dos semanas desde el inicio de los síntomas y

Estricto por 7 días o hasta que se encuentre

uno de los siguientes:

libre de síntomas por al menos 24 horas. Cubrir la nariz y la boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar.

1. Sangrado por la nariz, encías, piel o



Permanecer en una misma habitación.

2. Muerte dentro del periodo de tres



Utilizar la mascarilla quirúrgica cuando vaya a mantener contacto con otra



tracto digestivo ó semanas desde el inicio de los síntomas del paciente.

323

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Brote:

Caso febril hemorrágico:

Un brote de fiebre amarilla es la presencia de

Gota Gruesa Diagnóstico Malaria (+)  (-) Dengue (+)  (-) Hepatitis B, C (+)  (-) Leptospirosis (+)  (-) Fiebre Amarilla (+)  (-) Fiebre Hemorrágica Venezolana (+) (-)

por lo menos un caso confirmado.

SÍNDROME FEBRIL ICTÉRICO / FEBRIL HEMORRÁGICO 

Busca aumentar la sensibilidad.



Es una vigilancia laboratorial.



Busca confirmar la etiología.



Unidades

Centinela

(Laboratorio

de

Salud Pública). Enfermedades a Vigilar    

Malaria Paludismo. Hepatitis. Leptospirosis. Dengue.

o

 

Componentes

Fiebre hemorrágica venezolana. Fiebre amarilla. Otras.

del

sistema

de

vigilancia

epidemiológica de fiebre amarilla:

Estudio de caso febril ictérico: Gota Gruesa Diagnóstico Malaria (+)  (-) Hepatitis B, C (+)  (-) Leptospirosis (+)  (-) Fiebre Amarilla (+)  (-) Fiebre Hemorrágica Venezolana (+)



Vigilancia de casos definición OMS.



Vigilancia de los síndromes febriles ictéricos.



Vigilancia de epizootias en monos.



Vigilancia de coberturas vacunales.

clínicos

según

“La importancia de la Vigilancia Epidemiológica radica en la capacidad de generar información útil, para la orientación e intervenciones oportunas que se requieren para la atención de cualquier situación de salud”

324

CAPÍTULO XLI

Vigilancia epidemiológica de las enfermedades prevenibles por vacunas Julio Córdova

DEFINICIÓN

d. Difusión de la información:

Es el estudio permanente de la situación de salud de una población, a fin de obtener precoz y

de control, a través de contactos cara a cara,

oportunamente

salud-comunidad, radio, prensa, televisión y

información

de

Amplia e integral sobre el problema objeto reuniones de trabajo y discusión del equipo de

salud-

enfermedad, para intervenciones inmediatas en

otros.

cuanto a promoción, prevención y/o controles

La vigilancia Epidemiológica es igual a:

eficaces. Implica una actitud de alerta y cuidado continuo.

Información para la acción

Datos obtenidos de la enfermedad sujeta a

Espacio: Donde ocurrió el hecho.



Personas afectadas: Edad, sexo, síntomas u otras características.

Notificación precoz.



Intervención oportuna.



Fiebre.



Erupción.

 Registro del Caso  Notificación Inmediata a Epidemiología  Ficha Epidemiológica

vigilancia epidemiológica: 



Caso Sospechoso

a. Recolección de datos:

Tiempo: Cuando ocurrió el hecho.

Detección de casos.

SARAMPIÓN

ACTIVIDADES BÁSICAS EN VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA





Llenar con letra legible, todos los datos completos,

b. Análisis e interpretación:

dejar copia en la institución de salud)  Toma de Muestra

Comparación de datos con las variables epidemiológicas

que

permita

explicar

el

fenómeno. c. Ejecución de acciones: Aplicación de medidas de prevención y/o control, oportunas y eficaces para evitar brotes epidémicos.



Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.



Hisopado Nasofaríngeo (Virocult).



Garantizar entrega al laboratorio.  Medidas de Control



Operación Barrido con vacuna TV para población susceptible en toda el área, sin

325

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA  Medidas de Control

esperar resultados. 

Búsqueda activa de febriles o febriles con



erupción en los últimos 30 días. 

edad y de 6 meses en caso de brote.

Toma de muestras.

FIEBRE AMARILLA

TOSFERINA

Caso Sospechoso 

Fiebre aguda hasta 7 días.



Ictericia.



Manifestaciones como:

Operación barrido a partir de 1 año de

Caso Sospechoso 

hemorrágicas

hematemesis,

emetizante.

tales



Estridor característico.  Registro del Caso  Notificación Inmediata a Epidemiología

epistaxis,

gingivorragia. 

Insuficiencia renal y hepática.



Cambio de conducta.



O persona con cuadro febril agudo

Tos irritante continua, cianotizante y



residente o que haya visitado en los últimos 15 días zonas de riesgo para

Referir a Segundo Nivel de Atención  Ficha Epidemiológica

Llenar con letra legible, dirección, fecha de

transmisión de la Fiebre Amarilla.  Registro del Caso  Notificación Inmediata a Epidemiología  Ficha Epidemiológica

vacunación, todos los datos completos, dejar copia en la institución de salud.

 Toma de Muestra

Llenar con letra legible, dirección, fecha de



Hisopado nasofaríngeo.



Hematología completa.

vacunación,



todos los datos completos, dejar copia en la

Medidas de Control

institución de salud.  Toma de Muestra 

Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.



Si no se tiene centrífuga colocar el tubo

Operación barrido.



Vacuna Pentavalente en niños menores de 5 años.



Refuerzo

con

DPT

(Difteria-Pertusis-

Tétanos) a los 5 años.

en un vasito y llevarlo a la nevera por dos



horas. 



Vigilancia e investigación de aparición de nuevos casos.

Garantizar entrega al laboratorio.

326

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS risa sardónica).

HEPATITIS B Caso Sospechoso 

Fiebre.



Malestar general.



Náuseas y vómitos.



Dolor abdominal.



Coluria, acolia.



Ictericia.



Opistótonos.



Rigidez de nuca.

 Registro del Caso

 Notificación Inmediata a Epidemiología

 Ficha Epidemiológica Llenar con letra legible, dirección, fecha de

 Registro del Caso

vacunación,



todos los datos completos, dejar copia en la

Notificación Inmediata a Epidemiología

institución de salud.





Ficha Epidemiológica

Diagnóstico Clínico

Llenar con letra legible, dirección, fecha de



Hospitalizar.

vacunación,

 Medidas de Control

todos los datos completos, dejar copia en la 

institución de salud.

población de riesgo, embarazadas y MEF.

 Toma de Muestra 

Barridos con Toxoide tetánico y TD en



Serología para precisar tipo de hepatitis.

Mejor atención prenatal, del parto y del puerperio.

 Medidas de Control 

Investigación de contactos.



Toma de muestras para serología.



Recomendaciones de medidas sanitarias para evitar diseminación.



Vacunación a contactos con Hepatitis B.

PARÁLISIS FLÁCIDA Caso Sospechoso 

Toda persona menor de 15 años con parálisis

de

algún

miembro

especialmente si son los inferiores, sin causa aparente. 

TÉTANOS NEONATAL

 Registro del Caso

Caso Sospechoso 

Excepto traumas graves.

Recién nacido a los dos días llora y



succiona normalmente y luego al 3er día

Notificación Inmediata a Epidemiología

presenta Trismos (dificultad para chupar,



327

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Ficha Epidemiológica

Medidas de Control

Llenar con letra legible, dirección, fecha de

1.

vacunación,

alrededores (5 manzanas) y donde estuvo.

todos los datos completos, dejar copia en la

2.

institución de salud.

últimas semanas?.

Toma de Muestra 4 - 8 gramos de heces (1 cucharada).



Primeros 14 días del inicio de la parálisis.



Inclusive si tiene diarrea.

menores de 5 años. 

Hospitalaria.



Retrospectiva.

4.

Medidas 2 y 3 aplican a toda enfermedad

Caso Sospechoso

Barridos con Antipolio (Sabin oral) en Búsqueda activa.

Seguir los contactos.

DIFTERIA

Medidas de Control



3.

prevenible por vacuna, incluso Influenza.

 

Cadena de transmisión: Saber ¿Dónde?, ¿Cuando?, ¿Con quién estuvo en las 2

 

Vacunación de bloqueo: Donde vive y sus



Paciente de cualquier edad.



Dolor de garganta.



Presencia de placas adherentes blanco grisáceas

(pseudo

membranas)

en

faringe, amígdalas y/o fosas nasales.



PAROTIDITIS

Registro del Caso Caso Sospechoso



Malestar general.



Fiebre.



Inflamación de glándulas parótidas.

 Notificación Inmediata a Epidemiología





Dificultad para masticar.



Dolor de cabeza.

Ficha Epidemiológica Llenar con letra legible, dirección, fecha de vacunación,



todos los datos completos, dejar copia en la

Registro del Caso

institución de salud.





Notificación Inmediata a Epidemiología

Toma de Muestra





Hisopado faríngeo en el primer contacto.

Ficha Epidemiológica



Enviar conservada entre 2 a 8 °C del

Llenar con letra legible, dirección, fecha de

Establecimiento a la Región.

vacunación,

 Medidas de Control

todos los datos completos, dejar copia en la 

institución de salud.

Intensificar vacunación con Pentavalente



en la residencia de la persona afectada,

Toma de Muestra

sus alrededores (5 manzanas) y donde



Suero: 5 cc.



Enviar conservada, entre 2 a 8 °C, del



En adultos, aplicar DT.

establecimiento a Región y de aquí al



Cadena de transmisión y seguimiento de

estuvo.

INH.

contactos identificados.



328

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS Medidas de Control

ROTAVIRUS

 Caso Sospechoso

Vacunación por Rotavirus a la edad de 2 y 4 meses de edad.



Todo niño menor de cinco años.





Hospitalizado por diarreas, de menos de

Incentivar el lavado de manos constante.



Lactancia materna exclusiva.

14 días de duración. 

Presencia

de

algún

grado

de

RECOMENDACIONES FINALES

deshidratación.





Llenado correcto de fichas.

Registro del Caso



Dejar copia de las ambulatorio u hospital.



Envió oportuno de ficha, muestra y barrido.



Al hacer barrido buscar otros casos sospechosos.



Recomendar a los pacientes y familiares que deben permanecer con aislamiento

 Notificación Inmediata a Epidemiología

 Ficha Epidemiológica Llenar con letra legible, dirección, fecha de vacunación, todos los datos completos, dejar copia en la institución de salud.

domiciliario,

 Toma de Muestra 

Heces: 5 cc (aun cuando este con diarrea).



Congelar las muestras a - 20 C y enviar

epidemiológicos.

con su respectiva ficha.



329

para

fichas

evitar

en

el

brotes

CAPÍTULO XLII

Control integral del dengue Heraclio Moreno En óptimas condiciones el ciclo de huevo a adulto dura 10 días.

DEFINICIÓN El Dengue es una enfermedad sistémica y

Ciclo de transmisión:

dinámica. Presenta un amplio espectro clínico que incluye desde cuadros inaparentes hasta

Hombre enfermo

cuadros graves que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas clínicas después del período de incubación,

la

abruptamente

y

enfermedad le

siguen

fases

Hombre sano

epidemias de dengue en Venezuela:

de



evolución:

La presencia de los serotipos Den-1, Den2, Den-3 y Den-4.



1. Febril.

El crecimiento anárquico de las ciudades, sin adecuada agua potable, recolección

2. Crítica y

de basura.

3. Convalecencia.





Factores que condicionan la ocurrencia de

comienza

tres



Adulto (10 días)





FORMAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD Grupo A. Dengue sin signos de alarma: Vive en áreas endémicas de dengue o viajo a ellas.

Fase Acuática Pupa (2 a 3 días)

Fiebre y dos o más de las siguientes manifestaciones:

Huevo (2 horas)

 Larva (2 a 4 días)

La existencia de niveles elevados de infestación de Aedes aegypti.



Ciclo biológico del Aedes aegypti:

331



Náuseas, vómitos.



Exantema.



Cefalea y dolor retro-ocular.



Mialgias y artralgias.



Petequias positiva.



Leucopenia.

o

prueba

de

torniquete

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Grupo B. Dengue con signos de alarma:

2. Fase Crítica:



Dolor abdominal intenso y continuo.



Vómitos persistentes.



Acumulación de líquidos.



Sangrado de mucosas.



Letargia, irritabilidad.



Hepatomegalia.



Laboratorio: Aumento del hematocrito asociado a rápida caída de las plaquetas.



Más factores coexistentes: Riesgo social.

Manifestaciones: Shock a causa de la extravasación de plasma.



Hemorragia importante.



Deterioro de órganos.

Complicaciones:

Requiere observación estricta e intervención médica. Grupo C. Dengue grave:



Shock hipovolémico.



Sangramiento.



Disfunción orgánica: Hígado, corazón, riñón, SNC, etc.



Trastornos hidroelectrolíticos.

3. Fase de Recuperación:

1. Escape importante de plasma que lleve a: 



Manifestaciones:

Choque (Síndrome choque dengue).

 Insuficiencia respiratoria y disnea. 2. Sangrado grave según evaluación del clínico.



Recuperación.

3. Daño orgánico grave:



Estabilización hemodinámica.



Astenia.



Adinamia.



Hígado: ALT o AST mayor de 1.000.



SNC: Alteraciones conciencia.



Corazón y otros órganos.

del

FASES DE EVOLUCIÓN ENFERMEDAD

estado

DE

de

Complicaciones:

LA

Manifestaciones: Síndrome febril.



Manifestaciones digestivas: Náuseas y Manifestaciones cutáneas: Exantema.



Mialgias y artralgias.

Sobreinfección bacteriana.

CLÍNICAS

DEL



Presencia de derrame pleural o ascitis (masiva).



Compromiso Taquicardia,

circulatorio o choque: extremidades frías y

húmedas, llenado capilar mayor de 3 segundos, pulso débil o indetectable,

Complicaciones: 



1. Evidencia de extravasación masiva de plasma:

vómitos. 

Hipervolemia: Reabsorción de líquidos, iatrogenia.

CARACTERÍSTICAS DENGUE GRAVE

1. Fase Febril:





reducción de la presión de pulso. En el

Deshidratación.

332

CONTROL INTEGRAL DEL DENGUE choque

tardío:

Presión

arterial

no

2. Decisiones sobre el manejo; según la

registrable.

clasificación clínica y otras circunstancias, los pacientes pueden:

2. Sangrado Significativo: 

En mucosas, digestiva superior o inferior, metrorragia, entre otras que lleven a choque hipovolémico.



Ser enviados a casa (Grupo A).



Ser remitidos para manejo hospitalario (Grupo B).



Requerir tratamiento de emergencia y remisión urgente (Grupo C).

3. Nivel alterado de conciencia: 

Letargo, agitación, coma, convulsiones.



Alteración de la conciencia con Glasgow menor de 15 puntos.

ATENCIÓN MÉDICA Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en lo siguiente:

4. Deterioro severo de órganos: 

Insuficiencia hepática aguda.



Insuficiencia renal aguda.



Encefalopatía o encefalitis.



Cardiomiopatía u otras manifestaciones inusuales.

Investigación: Exámenes de laboratorio de rutina y de laboratorio específicos



Atención del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.



Identificación de los estadios tempranos de la extravasación de plasma o Fase



iniciar

la

terapia

de

Identificación de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidos para su hospitalización o para terapia de hidratación intravenosa, en el segundo nivel de atención. Si fuere necesario y posible, se debe iniciar la hidratación

para el dengue.

intravenosa desde el primer nivel de

Paso II - Diagnóstico: 

para

hidratación.

personales y familiares.



Notificación inmediata a las autoridades de salud pública de que el paciente

Crítica

Historia clínica, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes Examen físico: Funcional, de enfoque y mental completos.



dengue.

Paso I - Evaluación General:



Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue.

atendido es un caso sospechoso de

ENFOQUE POR PASOS PARA EL MANEJO DEL DENGUE





atención.

Diagnóstico, evaluación de la fase y gravedad de la enfermedad.



Identificación y manejo oportuno y adecuado de la extravasación grave de plasma y el choque, el sangrado grave y

Paso III - Tratamiento:

la

1. Notificación de la enfermedad.

333

afectación

de

órganos,

para

su

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA remisión adecuada una vez se logre la

la intubación, mientras se lleva a cabo la

estabilidad hemodinámica.

corrección del volumen intravascular. Tratamiento de la insuficiencia de órganos:

ELEMENTOS A EVALUAR EN LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS

Tales como la insuficiencia hepática grave con encefalopatía o encefalitis.

Características clínicas tempranas: 

Dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal.



Estertores crepitantes y sibilancias.



Grandes derrames pleurales.



Ascitis a tensión, ingurgitación yugular.

Tratamiento de las alteraciones cardiacas, como trastornos de la conducción (por lo general, no requiere intervención).

CRITERIOS DE REMISIÓN A UCI

Características clínicas tardías:



Choque que no responde al tratamiento.



Importante extravasación de plasma.



Pulso débil.



Edema pulmonar agudo.





Choque irreversible (falla cardiaca, a veces en combinación con hipovolemia).

Hemorragia grave.



Sobrecarga de volumen.



Disfunción orgánica (daño hepático, cardiomiopatía, encefalopatía, encefalitis

Estudios adicionales: 

Radiografía de tórax.



Electrocardiograma.



Gases arteriales.



Ecocardiograma.



Enzimas cardiacas.

RECOMENDACIONES TAMIENTO

y otras complicaciones inusuales).

PREVENCIÓN DEL DENGUE 1. Educación sanitaria. 2. Control del vector:

PARA

EL



TRA-

Otras complicaciones del dengue.



Atención de apoyo y terapia adyuvante en casos graves de dengue.

Diálisis: De preferencia la hemodiálisis, ya que la diálisis peritoneal implica riesgo de hemorragia. Terapia con fármacos vasopresores inotrópicos: mortal,

en



Depósitos inservibles: Eliminacion (rompien-dolos, voltearlos, añadir arena).



Depósitos de agua de Colocación de tapa pipotes.



Insecticida larvario (Temephos).



Control biológico (Bti) bacterias.

Fase adulta (aérea):

Como medida temporal para prevenir la potencialmente

de

Fase larvaria (criaderos):



hipotensión,

Disminución de las densidades población de Aedes aegypti.



el

choque por dengue y durante la inducción para

Control químico: Nebulización.

3. Vigilancia entomológica.

334

consumo:

CONTROL INTEGRAL DEL DENGUE Equipos de aplicación de insecticidas:

Maxi-Pro U.L.V.

TIFA Térmico pesado

Golden Eagle Térmico liviano

Pull Fog Térmico liviano

Bomba Hudson

335

CAPÍTULO XLIII

Prevención de rabia humana José Gregorio Sánchez 

DEFINICIÓN Enfermedad

infectocontagiosa,

aguda,

proviene el animal involucrado.

mortal, caracterizada por trastornos de origen central y medular con lesiones y síntomas meningo-encefálicos,

causado

por

el

virus



La especie del animal involucrada.



La vacunación y estado clínico del animal involucrado, el tipo de vacuna

rábico, con antecedente de mordedura producida

empleada y la disponibilidad del animal para su observación.

por algún animal transmisor de rabia. 

MECANISMO DE TRANSMISIÓN

Directa: manipulación de un animal que presente el



Indirecta: Por aerosoles.

Caso sospechoso: referencia

pruebas

de

DE

LAS

MOR-

Son aquellas mordeduras ocurridas en brazos, antebrazo, piernas y tronco.

a



Heridas múltiples y desgarrantes.



Localizadas en cabeza, cuero cabelludo, cara, párpados, cuello, pabellón

mordedura, arañazo o contacto de la piel y/o

auricular, boca (labios), dedos de las

mucosas con saliva de perros, gatos, monos,

manos, de los pies, talón de Aquiles,

carnívoros silvestres y murciélagos u otros

genitales.

animales susceptibles de transmitir rabia; donde



se valoren las condiciones epidemiológicas de la

Mordeduras producidas por animales salvajes, por ejemplo, murciélago, zorro,

enfermedad, el área donde ocurrió la mordedura

mapache, mono.

y la procedencia del animal involucrado.

TRATAMIENTO DE LA RABIA EN EL HOMBRE

Factores a tomar en cuenta para decidir si ha de iniciarse o no el tratamiento post-exposición: 

las

Mordeduras graves:

MORDEDURA SOSPECHOSA DE RABIA hace

de

Mordeduras leves:

virus de la rabia.

que

resultados

CARACTERÍSTICAS DEDURAS

Por mordeduras, rasguños, lameduras y por

persona

Los

laboratorio del animal sospechoso, si se dispone de él.

La transmisión puede ser directa o indirecta.

Toda

Presencia de rabia en el área geográfica donde tuvo lugar el contacto o de donde

1. Tratamiento médico de las heridas:

Naturaleza del contacto.

337

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Los primeros cuidados están orientados a

…..Frasco ampolla de 2 ml, conteniendo 300 U.

evitar la diseminación bacteriana y la difusión

Dosis a administrar:

del virus a partir del sitio de inoculación. 2. Tratamiento específico de la rabia: Combinados

 

Suero. Vacuna.

Preventiva Curativa



Sólo vacuna.



20 unidades por kilo de peso.



No requiere prueba de sensibilidad.

4. Vacuna antirrábica: CRL (Cerebro de Ratón Lactante): Presentación:

La indicación del tratamiento antirrábico



depende de la localización de las mordeduras, la

Frasco ampolla de 4 ml.

condición del animal mordedor y la situación epidemiológica de la zona donde ocurrió el accidente. 3. Tratamiento post-exposición: Suero antirrábico: Suero heterólogo de origen equino:

Esquema de vacunación:

Frasco ampolla de 5 ml, conteniendo 1.000 U. Dosis a administrar: 



días

En menores de 25 Kg, se le colocan 1.000 En mayores de 25 Kg, se calcula a razón de 40 mg/Kg peso. La dosificación y el suministro

máximo

es

hasta

en

la

región

Refuerzos:

3.000

unidades de suero antirrábico. 

consecutivos,

periumbilical, 2 ml por vía SC.

unidades. 

Se aplican 7 dosis: Una diaria durante 7

Previa prueba de sensibilidad.

Suero homólogo de origen humano:



A los 10 días de la última dosis.



A los 30 días del primer refuerzo.



A los 60 días del primer refuerzo.



A los 90 días del primer refuerzo.

Esquema de Vacunación Antirrábica en el Hombre con Vacuna de Cerebro de Ratón Lactante (CRL) Condición del

Tipo de

animal

exposición

Suero

Vacuna CRL

Refuerzos

Observable Vacunar - Suspender Sano

Grave

Si

al 5 día si continua

No

sano Leve

No

338

No

-

PREVENCIÓN Y MANEJO DE RABIA HUMANA Con síntomas

Grave

Si

Leve

No

7

10 - 30 - 60 - 90**

Vacunar - Suspender

sospechosos de rabia

al 5 día si continua

-

sano

No Observable Grave*

Si

7

10 - 30 - 60 - 90**

Leve

No

7

No

* Mordedura de animal salvaje se considera siempre grave. ** Días después de la última dosis. Vacuna antirrábica RABIPUR (PCEP: Células de

tratamiento antirrábico o que recientemente

embrión de pollo purificadas):

haya

antirrábico,

Presentación: 

recibido y

el

esquema

que

de

presente

vacunación un

cuadro

neurológico.

Caja de 5 ampollas liofilizadas de 1 ml.



Manifestaciones locales: Dolor, eritema, prurito, pápula e infarto ganglionar.



Complicaciones linizantes.



Síndrome de Guillan-Barré.

Esquema de vacunación: Plan A: Se aplica 1 ml por vía IM en la región deltoidea derecha. Se aplica los días 0, 3, 7, 14 y 21, total 5 dosis. Plan B: esquema rápido. Se aplica 1 ml por

neurológicas

desmie-

TRATAMIENTO PRE-EXPOSICIÓN

vía IM, el día 0 una en la región deltoidea

Las personas que por razones de sus actividades están expuestas permanentemente al

derecha y otra en la región deltoidea izquierda (2 el mismo día).

riesgo de infección por el virus rábico tales

Se continúa con una dosis los días 7 y 21, total

como: médicos veterinarios; profesionales y

4 dosis.

auxiliares

…..El día 0 es el inicio del esquema.

de

laboratorios

de

virología

y

anatomía patológica para rabia; estudiantes de medicina, medicina veterinaria, biología, técnico agrícola y otras profesiones afines.

ACCIDENTE POST-VACUNAL Es el enfermo que está siendo sometido a un

339



Personas expuestas al riesgo infectarse con el virus de la rabia.



Consiste en la administración de tres dosis de vacuna antirrábica.



Revacunación anual.

de

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Manejo de Pacientes con Mordeduras Recientes Producidas por Animales Transmisores de Rabia Tipo de Exposición

Conducta del animal

Tratamiento    

Animal sano y observable Leve

  

Animal no observable

Animal observable

   

Animal no observable, sospechoso

 

Grave de rabia, muerto, huido, animales salvajes

Asepsia de la herida con agua y jabón. Profilaxis de tétano. Antibioticoterapia si lo amerita. Registre correctamente en el libro de morbilidad, dirección señalando puntos de referencia, nombre de la madre y/o representante si es menor, teléfono. Observación del animal por 10 días. Referencia a Epidemiología. Todo lo señalado en el punto anterior, más Inicie vacunación antirrábica. Todo lo señalado anteriormente. Suero antirrábico. Inicie esquema de vacunación antirrábica y suspender el 5 día si el animal está vivo y sano. Todo lo anterior. Esquema de vacunación antirrábica completo. CRL (7 dosis) + los refuerzos (4 dosis). RABIPUR (5 dosis).

Profilaxis de rabia en Humanos Utilización de Vacunas en Tratamiento Antirrábico - Post-Exposición Dosis y Vía de

Tipo de Vacuna

Indicaciones Siete (7) dosis

2 cc, SC

Tejido Nervioso

A razón de 1 dosis diaria.

Independiente de la edad

(Fuenzalida Palacios)

Más 1 refuerzo a los 10

y el peso

Administración

Contraindicaciones

Ninguna

días Cultivo Celular Para uso en caso de reacciones adversas a la vacuna Fuenzalida Palacios o cuando se requiera inmunidad a corto

Diploide: 1 ml

Cinco (5) dosis

Vía IM o SC

A razón de 1 dosis, los

Células Vero 0,5 ml

días 0, 3, 7, 14 y 21

Ninguna

Vía IM o SC

plazo

Advertencia. Inmunización Post-exposición. El largo periodo de incubación que se observa en la mayoría de los casos de rabia humana, permite establecer una inmunización profiláctica posterior a la exposición. La decisión de iniciar un tratamiento antirrábico después de la exposición, es uno de los problemas más difíciles con que se enfrenta el médico.

340

PREVENCIÓN Y MANEJO DE RABIA HUMANA Tratamiento Pre-Exposición Tipo de Vacuna

Tratamiento

Vía de Administración

Contraindicaciones

Subcutánea

Ninguna

Intramuscular

Ninguna

Tres (3) dosis con Tejido Nervioso

intervalo de 5 días entre

(Fuenzalida Palacios)

una y otra dosis (0, 5 y 10)

Cultivo Celular

Tres (3) dosis los días 0, 7 y 28

Paso 3 - Aplicar

PRUEBA DE SENSIBILIZACIÓN 

Inyectar 1 décima (0,1 ml) de la solución

Como testigo se inyecta en la misma forma y en un sitio comparable, un

1:100 preparada por vía intradérmica (ID). Paso 4 - Leer

volumen igual de solución fisiológica. 

Leer a los 15 minutos.

Si después de aplicadas una de estas inyecciones se produce reacción, se

Pápula > de 10 mm (Prueba Positiva). Repetir. Pápula < de 10 mm (Prueba Negativa).

tendrá que esperar una hora y luego se



repetirá la última dosis, o sea, la que

Continuar.

produjo reacción.

Vía Subcutánea:

Se debe tener al alcance de la mano una jeringa con 1 ml de Epinefrina al 1:1.000

Paso 5 - Preparar

y un lazo hemostático para su empleo en

Solución 1:20

caso de que sea necesario.

½ décima de suero (0,05 ml) + 9 ½ décimas (0,95 ml) de solución fisiológica.

PRUEBA DE DESENSIBILIZACIÓN

Aplicar 1 décima (0,1 ml) por vía SC. Esperar

Sueros contra Difteria, Tétanos y Rabia

15 minutos.

Prueba Intradérmica:

Paso 6 - Preparar Solución 1:10

Paso 1 - Preparar Solución 1:10

1 décima de suero (0,1 ml) + 9 décimas (0,9) ml de solución fisiológica.

1 décima (0,1 ml) de suero + 9 décimas (0,9

Aplicar 1 décima (0,1 ml) por vía SC. Esperar

ml) de solución fisiológica.

15 minutos.

Jeringa de insulina o tuberculina.

Aplicar 3 décimas (0,3 ml) por vía SC. Esperar 15 minutos.

Paso 2 - Preparar Solución 1:100

Suero Puro

1 décima (0,1 ml) de suero 1:10 + 9 décimas

Paso 7

(0,9 ml) de solución fisiológica.

341

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Aplicar 1 décima (0,1 ml) de suero puro por vía SC. Esperar 15 minutos. Paso 8 Aplicar 2 décimas de suero puro (0,2 ml) por vía SC. Esperar 15 minutos. Paso 9 - Vía Intramuscular Aplicar 5 décimas (0,5 ml) por vía IM. Esperar 15 minutos. Paso 10 Aplicar el resto del suero por vía IM. Reacciones adversas con sueros heterólogos: 

Enfermedad del suero.



Schock anafiláctico.

342

CAPÍTULO XLIV

Enfermedades de transmisión alimentaria (ETA) Julio Córdova Definición de Brote:

DEFINICIÓN

Episodio en el cual dos o más personas

Infección alimentaria: Las

Enfermedades

de

presentan una enfermedad similar después de

Transmisión

ingerir alimentos (incluida el agua) del mismo

Alimentaria (ETA) son aquellas producidas por

origen y donde la evidencia epidemiológica o el

la ingestión de alimentos y/o agua contaminados

análisis de laboratorio implica a los alimentos

con agentes infecciosos específicos: Bacterias,

y/o el agua como vehículo de la misma.

virus, hongos, parásitos, que en la luz intestinal pueden multiplicarse, lisarse, y producir toxinas

Los

síntomas

Náuseas,

o invadir la pared intestinal y desde allí alcanzar

vómitos,

predominantes diarrea,

incluyen:

cólicos,

fiebre,

eritema, cefalea, prurito, hormigueo, sialorrea y

otros aparatos o sistemas.

otros.

Intoxicación alimentaria: Son las ETA producidas por la ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales,

de

productos

metabólicos

de



microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de manera accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su producción hasta

Agente Etiológico

Reservorio





su consumo. Síndrome originado por la ingestión de aguas

CADENA

y/o alimentos que contengan agentes etiológicos

EPIDEMIOLÓGICA

en cantidades tales que afecten la salud del consumidor en grupos de población (2 o más).

Puerta de Salida

Las alergias causadas por hipersensibilidad individual a ciertos alimentos no se consideran





enfermedades dentro del grupo de transmisión alimentaria. 

Enfermedad: Brote

de

enfermedad

trasmitida

por

alimentos.

Huésped

343

Puerta de Entrada

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Agente etiológico:

5

Bacterias, virus, hongos, parásitos.

Use agua y materias primas seguras

Reservorio: Hábitat natural del agente: Agua, suelos, animales, humanos.

CONDUCTA ANTE UNA ETA

Período de incubación: Horas, días, semanas. Puerta de salida:



Es importante investigar a todos los individuos.



La indicación de tratamiento ambulatorio o permanecer hospitalizado

Orina, heces, secreciones oculares, lesiones en

se hará según la condición clínica de

piel, nasal, leche, saliva, vómito.

cada paciente.

Periodo de transmisibilidad: 24 horas en secreciones. Puerta de entrada: Vía digestiva. Huésped: Hombre sano.



Tomar muestras de vómito o heces de los individuos.



Tomar muestras de alimentos, y de quienes prepararon los mismos.



Las situaciones deben ser notificadas de manera oportuna a la autoridad local epidemiológica

5 CLAVES PARA LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS

alimentos.

1 Mantenga la limpieza

2 Separe alimentos crudos y cocinados

3 Cocine completamente

4 Mantenga los alimentos a temperaturas seguras

344

y

de

higiene

de

CAPÍTULO XLV

Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas Dirección nacional de inmunizaciones Artículos 9, 11 y 22.

INTRODUCCIÓN Los trabajadores de salud están en continua

DEFINICIONES

exposición al riesgo de contraer enfermedades,

Se considera como personal de la salud al

es necesario inmunizarlos con carácter de

grupo de trabajo integrado por todos aquellos

obligatoriedad con las siguientes vacunas: 

Antihepatitis B.



Antiinfluenza Estacional.



Toxoide Diftérico.



Antiamarílica.



Antimeningocóccica BC.

que tengan contacto con los pacientes o materiales potencialmente infectantes. Abarca por lo tanto a médicos, enfermeras, bioanalistas, camareras, camilleros, porteros, personal administrativo y todo otro personal que cumpla funciones en el área de salud que reúna los criterios expuestos anteriormente.

MARCO LEGAL

Por sus características laborales, el personal de salud está expuesto a contraer enfermedades

Todo esto sustentado en la “Ley Orgánica de

infecciosas a través de la vía aérea (sarampión,

Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de

rubeola, tuberculosis, influenza, entre otras), por

Trabajo” (LOPCYMAT), en la Gaceta Oficial de

contacto (hepatitis A, varicela) o por transmisión

Venezuela N 38.236, con fecha 26 de julio 2005 y en la Gaceta Oficial vigente, año CXXIII, mes

caso de algunas enfermedades como hepatitis B

vigente

de

la

República

Bolivariana

parenteral (hepatitis B, hepatitis C, HIV). En el el impacto más importante consiste en la

V, Caracas, con fecha 8 de marzo de 1996, N

morbilidad del personal afectado, teniendo

35.916 de la Ley de Inmunizaciones.

especial importancia la afectación del personal femenino en periodo fértil con riesgo de

Lopcymat: De

los

deberes

de

los

trabajadores

y

transmisión

trabajadoras. los

derechos

de

empleadores

(rubeola,

varicela,

sarampión) mientras que en otras enfermedades

Artículo 54, Numerales 1, 7 y 8. De

vertical

(influenza, pertussis, rubeola y varicela) deben

y

considerarse además el aumento de la morbi-

empleadoras.

mortalidad en los pacientes atendidos por los

Artículo 55: Numeral 14.

profesionales afectados. También debe tenerse en cuenta el ausentismo laboral y su impacto en

Ley de Inmunizaciones:

el funcionamiento del sistema de salud.

Título III - Del régimen de inmunización obligatoria, de su vigilancia y cumplimiento.

345

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Es por ello que se plantean como medidas

privadas de servicios de salud den cumplimiento

fundamentales para la prevención de infecciones

al programa de vacunación de su personal

asociadas al cuidado de la salud el lavado de

adscrito y priorizado por exposición al riesgo

manos, la implementación de precauciones estándares y la inmunización del personal de

incluyendo acciones de: 1. Registro del estado de inmunización

salud.

previo. 2. Administración

La Ley Orgánica de Protección al Trabajador establece el principio de prevención en la cual el

de

las

vacunas

recomendadas para el personal.

trabajador de salud en el desempeño de sus

3. Detección y manejo de los posibles

funciones conforme a las normas vigentes; debe

efectos

tomar las medidas de prevención y protección

supuestamente

atribuidos

a

vacunas (ESAVI).

con la finalidad de disminuir el riesgo biológico en el personal sanitario, una de las medidas más

VACUNAS RECOMENDADAS

eficaces es la vacunación.

Antihepatitis B:

Actualmente en la República Bolivariana de Venezuela la normativa sobre el esquema de

El personal de la salud puede adquirir

vacunación está basada en la Ley de Inmunizaciones del Ministerio del Poder

infecciones por hepatitis B a través de la inoculación parenteral o la exposición a

Popular para la Salud, en el que se aprueba la

mucosas o piel no intacta. El riesgo de adquirir

norma técnica de salud que establece el

la infección es mayor para la inoculación que

esquema

para la exposición y su frecuencia dependerá del

nacional

de

vacunación

que

es

estado de la fuente.

aplicable en todos los establecimientos públicos y privados del sector salud. En dicho esquema de

En el caso de contacto con fuentes con

vacunación podemos apreciar que se incluye

antígeno de superficie (HBsAg) positivas, la

también al personal sanitario el cual se

probabilidad de enfermedad clínica es del 1 al 6

determina como personal de riesgo de enfermar

% y de presentar evidencias serológicas de

y/o

rápida

enfermedad del 23 al 37-%. Si la fuente es

propagación prevenibles por vacunas y se les

antígeno e positiva (HBeAg) las posibilidades

pauta vacunación contra hepatitis B, influenza,

son de 22 al 31-% y 37 al 62-% respectivamente.

sarampión, rubeola y parotiditis.

Entre el 5 y el 10-% del personal infectado

transmitir

enfermedades

de

desarrollará formas crónicas que pueden comprometer la vida (hepatitis crónica, cirrosis y

PROGRAMA DE INMUNIZACIÓN DEL PERSONAL DE LA SALUD Recomendaciones

actuales

hepatocarcinoma). El 90-% del personal de la salud inmunizado

sobre

presenta títulos protectores consistentes en un

inmunización del personal de la salud y las

dosaje de anticuerpos contra el antígeno de

estrategias para su implementación. Es

recomendable

establecimientos

de

que salud

todos e

superficie (Anti HBsAg) mayor a 10 mUI/ml.

los

Este estudio debe realizarse entre 1 y 2 meses

instituciones

luego de recibir la tercera dosis de vacuna.

346

INMUNIZACIONES EN PERSONAL DE SALUD Y EMBARAZADAS Meningitis meningococcica:

dl tipo B) seleccionadas por la OMS en base a

El personal de la salud está expuesto a

estudios de vigilancia y que se modifican todos

infecciones por meningococo en el caso de

los años, siendo diferentes para el hemisferio

contacto con secreciones respiratorias durante la realización de maniobras de riesgo (por ejemplo:

norte y sur. La vacuna que se utiliza en Venezuela es hemisferio norte por la división

respiración boca a boca) de pacientes con

ecuatorial ya que nos encontramos más cerca

infecciones meningococcicas sin respetar las

del norte. Por tratarse de una vacuna inactivada

precauciones de aislamiento, por lo que los

no está contraindicada en huéspedes inmuno-

brotes nosocomiales son poco frecuentes.

comprometidos ni durante el embarazo.

La

vacunación

antimeningococcica

está

Sarampión---Rubeola---Parotiditis:

recomendada para los microbiólogos y otro

Si

personal de laboratorio con riesgo de exposición

bien

la

enfermedades

a aislamientos de Neisseria meningitidis. La

incidencia

de

ha decaído

a

estas

partir

de

tres la

incorporación de la vacuna triple viral al

vacuna deberá ser seleccionada en base al tipo

Esquema Nacional de vacunación infantil sigue

de meningococo más frecuente según los datos

existiendo el riesgo de transmisión en el ámbito

epidemiológicos. En nuestro país se encuentran

de las instituciones de salud, relacionados con la

disponibles vacunas polisacáridas contra los grupos B y C.

llegada de viajeros de países con brotes epidémicos de sarampión.

Antiinfluenza estacional: El personal de la salud infectado juega un rol

La infección no solo afecta al personal de la salud, sino que este actúa como transmisor del

importante en la transmisión del virus a los

virus a los pacientes con los que entra en

pacientes

contacto.

con

riesgo

de

desarrollar

complicaciones habida cuenta que el 23% del

Para la prevención se utiliza la vacuna triple

personal infectado no presenta síntomas. Es por

viral (sarampión-rubeola-parotiditis). La misma

eso que se recomienda la inmunización contra

debe administrarse a todo el personal que

influenza en el personal de la salud con los

carezca

siguientes objetivos:

considerando que Venezuela en los actuales momentos

1. Evitar la transmisión a los pacientes que

se

encuentra

de

inmunidad

documentando

la

de rubeola congénita.

2. Disminuir la morbi-mortalidad en el personal de salud. el

documentación

eliminación del sarampión, rubeola y síndrome

integran los grupos de riesgo.

3. Reducir

de

Estrategias de vacunación: ausentismo

laboral

Dada la importancia de la inmunización del

preservando la integridad del sistema de

personal de la salud, las instituciones deberán

salud.

implementar estrategias tendientes a lograr la mayor cobertura de vacunación en su personal. Algunas de las intervenciones propuestas son las

Para la inmunización se utiliza una vacuna a virus inactivados que incluye en su composición

siguientes:

tres cepas (dos del tipo A, H1N1 y H3N2 y una

347

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 1. Realizar difusión en la institución acerca

primer contacto con la paciente para evitar las

de los riesgos de adquirir infecciones como

consecuencia

de

la

oportunidades perdidas.

tarea

Esquema de Vacunación en el Personal de Salud

profesional y la importancia de la vacunación en su prevención.

Vacuna

2. Informar acerca de los beneficios de las

Dosis a Adminstrar  2

efectos adversos y contraindicaciones. la

administración

de

las

Antihepatitis B

vacunas, vacunando servicio por servicio, utilizando

horarios

ampliados

dosis

semanas 3

a

las

8

de

la

1

a

las

8

de

la

2

dosis.  3

que

dosis

semanas

incluyan al personal de feriados y fin de

dosis.

semana.

Antiinfluenza

4. Se recomienda el uso de brigadas

estacional

móviles de vacunación para el personal

SRP

con dificultad para dejar su puesto de

(Triple Viral)

1 1

 1 dosis anual de la temporada.  Dosis única.  Al contacto.

trabajo (quirófanos, terapia intensiva, etc.).

 Al mes de la 1 dosis.  A los 6 meses de la 2

5. Instituir formularios de rechazo de

Toxoide

vacunas que deberán ser completados y

Tetánico

firmados por el personal que no acepte la

dosis. 5

 Al año de la 3 dosis.  Al año de la 4 dosis.

Diftérico

vacunación.

 Refuerzo a

los

10

años de la última

ESQUEMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES PARA EMBARAZADAS

dosis. Antimenin-

Los servicios de salud deben realizar todos los esfuerzos necesarios para garantizar el

gococcica BC

cumplimiento del esquema de vacunación en

 Al contacto. 2

 A las 8 semanas de la 1 dosis.

En todos los casos, utilice para la colocación

embarazadas, el cual incluye las siguientes

una aguja 22G x ½”.

vacunas:

El lugar de aplicación será para todos los



Antiinfluenza estacional.



Toxoide tetánico-diftérico.



Antihepatitis B.

casos el miembro superior derecho o izquierdo en el músculo deltoides, y la vía de aplicación IM profunda.

Se debe hacer énfasis en la necesidad de la vacuna

vacunación  1 dosis al contacto.

vacunas y aclarar los conceptos sobre los 3. Facilitar

Esquema de

antiinfluenza

estacional

y

el

cumplimiento de la pauta de vacunación para embarazadas, la cual debe iniciarse desde el

348

INMUNIZACIONES EN PERSONAL DE SALUD Y EMBARAZADAS

Esquema Nacional de Vacunación para Embarazadas Vacuna

Enfermedad

N de Dosis

Intervalo entre Dosis

Refuerzo

Dosis

Antiinfluenza estacional

Influenza estacional

1

-

-

0,5 cc

Toxoide Tetánico Diftérico

Tétanos Difteria

Iniciar o completar el esquema recomendado con 5 dosis con toxoide tetánicodiftérico tomando en cuenta las dosis previas de toxoide tetánico.

1 al contacto. 2 al mes. 3 6 meses. 4 al año. 5 al año de la última dosis.

En embarazadas con esquema completo de 5 dosis, aplicar una dosis de refuerzo cada 10 años.

0,5 cc

Antihepatitis B

Hepatitis B

3

8 semanas

-

1 cc

349

CAPÍTULO XLVI

Aracneismo, emponzoñamiento escorpiónico y ofídico Angélica Quiroz Durán, César D’Pool Fernández ARACNEISMO

Veneno: Produce necrosis mediante la activación de

Arácnidos o Artrópodos Ponzoñosos.

los mecanismos de la coagulación, y formación

Taxonomía:

de

microtrombos,

los

cuales

ocluyen

arteriolas y vénulas produciendo la lesión



Clase: Insecta.



Subclase: Aracnidae.



Orden: Arácnea.



Suborden: Arachneomorphae. (184 familias).



Familias: 1. Sicaridae.

característica.

2. Therichidae. 3. Ctenidae. 4. Lycosidae.

Loxosceles reclusa

LOXOSCELISMO 

Familia: Sicaridae.



Subfamilia: Loxoscelinae.



Género: Loxosceles (7).



Ejemplo:

Loxosceles reclusa (reclusa parda o violinista).

Loxosceles

laeta

(araña

parda

Loxosceles laeta

u Clínica:

homicida).

a. Forma Cutánea.

Características: 

Araña pequeña (1---1,5 x 0,5cm).



Amarillo claro-pardo oscuro, con un parche contorneado en la espalda

b. Forma Cutáneo-Visceral. LOXOCELISMO CUTÁNEO

(violín). 

las

Distribución: Se encuentra distribuida en el Estado Zulia.

351



Dolor muy intenso (sitio).



Periodo latencia (10’---24 horas).



Dolor más intenso (quemaduras).

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Piel congestiva, edematosa, tensa, dura.



Subfamilia: Latrodectinae.



Placa marmórea.



Género: Latrodectus (14).



5---6 días aparece mancha gangrenosa.



Ejemplo:



3 semanas ulcera más reparación de tejidos.



Adenopatías.



Estado General poco comprometido.

Latrodectus mactans (viuda negra, araña reloj de arena, tarántula). Características: 

Araña pequeña de color negro.



Mide 2---3 mm.



Abdomen globoso, negro esférico, con mancha roja o naranja en forma de reloj de arena.



Solamente la hembra es peligrosa.



Peligro en niños menores de 15 kilos.

LOXOCELISMO CUTÁNEO-VISCERAL 

Toque del estado general.



Acción hemolítica y afectación renal.



Ictericia, hematuria, hemoglobinuria.



Fiebre, disnea, cianosis, pulso filiforme.



Colapso, coma y muerte.

Tratamiento:

Latrodectus mactans



Mantener condiciones clínicas estables.



Suero Antiloxoscelico: 100---300 Uds diluídas, administrar vía intravenosa en

Clínica: “Lactrodectismo” es Neurotóxica.

30’. 

Esteroides de acción rápida.



Antihistamínicos.



Prevención

del

tétanos

(Toxoide

tetánico). 

Antiinflamatorios no esteroideos.



Opiáceos.



Injertos en zona afectada.



Antibióticoterapia.

LATRODECTISMO 

Familia: Therichidae.

352



Dolor intenso, luego parestesias.



Periodo de latencia de 1 hora.



Taquicardia.



Hiperhidrosis



Dolor precordial.



Hiperestesia cutánea.



Abdomen agudo.



Abdomen en tabla, sialorrea.



Espasmos tetaniformes.



Desenlace fatal raro.



Recuperación en 24 horas.

ARACNEISMO, EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO Y OFÍDICO EMPONZOÑAMIENTO

Tratamiento:

ESCORPIÓNICO



Medidas generales.



Suero Antilatrodectus: 1---5 ml diluido en Solución Glucosada al 5-%, IV, en 15’.



Gluconato

de

calcio:

10

ml

Taxonomía:

IV

lentamente. 

Esteroides de acción rápida.



Antihistamínicos.



Prevención del tétanos.

PHONEUTRISMO



Phylum: Artrópoda.



Sub-Phylum: Chelicerata.



Clase: Arácnida.



Sub-Clase: Aracnidae.



Orden: Escorpiones.



Familias: 7 Familias.



Género: 18 géneros.



Especies: 65 Especies.



Familia: Ctenidae.



Subfamilia: Phoneutriucea.



Género: Phoneutria (3).





Diplocentridae.

Ejemplo:



Phoneutria nigriventer: Araña plátano.

Buthidae.



Chactidae.



Scorpionidae.



Vejovidae.



Bothriuridae.



Chaeritidae.

Familias:

Características: 

Arañas grandes: 40---45 mm largo.



Pelos cortos en todo el cuerpo en tonos gris y pardo.



Patas armadas con púas.



Rara vez causan la muerte.

Familia Vejovidae Composición del Veneno:

Phoneutria nigriventer Clínica: 

Neurotóxica tetanizante.

Moco.



Compuestos orgánicos.



Enzimas: Fosfolipasa A. Neurotóxinas (10). Proteasas.

Tratamiento: 



Suero Antiphoneutria IV.

353

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Agua.



Electrolitos.

Tratamiento: 1. Tratamiento Específico:

Clínica:



Suero Antiescorpiónico.

a. Local: Serotonina.



1 ampolla 5 ml---1 mg de veneno.

b. Sistémica:



1 ampolla 5 ml---2 mg de veneno.



Elaborado de Tytius discrepams.

 SNA: (Acetilcolina-Adrenalina).  Células Excitables (Bomba Na+-K+).  Enzimática (Desfibrinación). Diagnóstico: 

Epidemiológico.



Clínico.



Laboratorio: Amilasa, glicemia.



ECG.



Radiografía de tórax.



Otros: Estudios LCR, ecocardiograma, CPK-MB, TGO, TGP.

  

Amilasa Glicemia

Antivenina

Otros

Asintomático

Nó

-

Observación 4---6 horas

Leve

Nó

1 amp.

Hospitalizar

Moderado

N ó 

2 amp.

Hospitalizar

Grave



3---4 amp.

Hospitalizar

2. Tratamiento No Específico:

Complicaciones:  

Clínica

Deshidratación. Pancreatitis: Edematosa, hemorrágica y pseudoquística. Cardíacas. Pulmonares. Fracción TdF III  Pancreatitis.



No utilizar Adrenalina.



Fluidoterapia.



Esteroides + Antihistamínicos.



Anticonvulsivantes.



Atropina.



Propranolol + Fentolamina.



Prazosin + Isosorbide.



Nifedipina.

Falla Cardíaca---Fisiopatología

EMPONZOÑAMIENTO

Adrenalina Acción directa del  Veneno Taquicardia   Bomba Na+-K+ Dism.  Volumen/minuto Aumento  Permeabilidad Hipertensión Arterial Na+-Ca+   Taquicardia Impide Repolarización Ventricular   Corazón Inexcitable Arritmias   Falla Cardiaca

OFÍDICO Ubicación en el Reino Animal: 

Grupo: Vertebrados.



Clase: Reptiles.



Orden: Escamosos.

Características Fisiológicas:

354



Cuerpo.



Piel.

Generales

Anatómicas

y

ARACNEISMO, EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO Y OFÍDICO 



Esqueleto: Columna vertebral que sustenta las costillas.

Reproducción: Ovíparas. Órgano sexual dividido.

No poseen esternón. Huesos de la cabeza con ligamentos. Mandíbula y cráneo articulados por el cuadrado. Dientes pequeños, filosos, curvados hacia atrás.

1 Esófago, 2 Tráquea, 3 Pulmones traqueales, 4 Pulmón izquierdo rudimentario, 5 Pulmón derecho, 6 Corazón, 7 Hígado, 8 Estómago, 9 Saco de aire, 10 Vesícula biliar, 11 Páncreas, 12 Bazo, 13 Intestino, 14 Testículos, 15 Riñones.

Locomoción de las Serpientes: 

Ojos.



Oído: Captan vibraciones con la mandíbula.



Tacto y Olfato: Foseta loreal. Variaciones de calor de 0,20 C.

Boas



Lengua: Bífida. Órgano olfativo especializado.



Digestivo: Glándulas salivales  Glándulas de inoculación.

355



Aparato inoculador: Aglifas.



Dientes pequeños en forma de sierra: Familia Colubridae.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Dientes Boidae.

grandes

y

fuertes:

Distribución Geográfica:

Familia

Lora



Aparato inoculador: Opistoglifas.



Colmillos posteriores.



Están dotadas de pequeñas glándulas venenosas.



Clasificación de las Serpientes:

Semivenenosas.

Familia Elapidae Viperidae Colubridae Boidae Hidrofilae

Coral

Género Micrurus - Naja Bothrops - Crotalus - Lachesis Phylodryias (lora) Boas Serpientes marinas

Serpientes No Venenosas:



Aparato inoculador: Proteroglifas.



Colmillos pequeños situados adelante.



Poseen un veneno altamente efectivo.



Llamadas constrictoras.



Cautiverio.



Provocan la muerte por asfixia de tipo mecánico.



Mapanare - Cascabel

Son parte de este grupo: Pitón, Traga venados, Boa constrictor y Anaconda.

Serpientes Marinas:



Aparato inoculador: Solenoglifas.



Poseen

glándulas

venenosas

bien



Congéneres de la familia Elapidae.



Género Laticauda colubrina.



Posee pulmones grandes.



Cola comprimida.



Son los reptiles más venenosos del

desarrolladas. 

mundo.

Colmillos grandes, móviles, curvados hacia atrás.



356

Su veneno neurotoxinas.

está

constituido

por

ARACNEISMO, EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO Y OFÍDICO Diferencias entre Venenosas y No Venenosas: Caracteres

Venenosas Viperidae Elapidae Triangular Ovalada

Especies en Venezuela:

No Venenosas Variable

BOTROPS ++++ Especie

Atrox Medusa Venezuelensis Shellegelli

Cabeza Vertical

Redonda Redonda o Vertical

Pupila Presente

Ausente

Ausente

Pequeñas y Aquiladas

Grandes y Lisas

Lisas

Nombre Común Mapanare, Guayacán Rabo amarillo Cuatro narices Tigra mariposa

Foseta Loreal

Escamas Cefálicas

Proteroglifa: Solenoglifa: Dos Dos colmillos colmillos Dentición grandes, pequeños, anteriores, anteriores, móviles fijos

CROTALUS +++ Especie

Aglifa: Sin colmillos Opistoglifa: Dos colmillos maxilares, posteriores

Durissus Vegrandis

Nombre Común Cascabel

Lisa: Bothrops LACHESIS +++

Cola

Apéndice Corneo: Crotalus

Especie

Corta y Puntiaguda

Muta

Variable

Erizada: Lachesis

357

Nombre Común Cuaima Concha de piña

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Peso de la víctima.

MICRURUS + Especie

Collaris Isozonus Lemmiscatus Mipartitus

Glándulas de almacenamiento.

Nombre Común

Caza reciente. Composición de la Venina:

Coral

Bothrops y Crótalus: Horas de la tarde.



Lachesis: Hábitos nocturnos.



Micrurus: Hábitos matinales o nocturnos.

Proteasas.



Fosfolipasas.



Hialuronidasas.



Esterasas.



Endonucleasas.



Fosfatasas.



Hemorraginas.



Cardiotoxinas.



Neurotoxinas.

Mecanismo de Acción de la Venina:

Hábitos: 



Definiciones: Emponzoñamiento Ofídico:



Producen activación del sistema de complemento.



Lisis de las membranas celulares.



Alteración del coagulación.



Disminución del neurotransmisor en la sinapsis acetilcolina.



Alteración del equilibrio iónico.



venina de una serpiente, que ocasiona la muerte o incapacidad temporal o permanente de sus



Se produce cuando la serpiente muerde y no inocula el veneno.

Hemotóxico: Alteración del Coagulación. I, II, V, VII, IX.

Toxicología del Ofidismo: Gravedad de la mordedura: Número de lesiones.

Vasculotóxico: Daño endotelial. Endoteliolisinas.

Mordedura Seca:



la

Extravasación de sangre.

víctimas.

Especie y edad.

de

Mecanismo de Acción: Bothrops

Cuadro clínico producido por la acción de la



mecanismo

Hemólisis. Fosfolipasa A. 

Mionecrogénico: Hialuronidasa. Hemorraginas.

Localización de la lesión.

358

mecanismo

de

la

ARACNEISMO, EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO Y OFÍDICO Proteasas.

Clínica:

Mecanismo de Acción: Crotalus 

Emponzoñamiento por Bothrops Órgano Características Clínicas Afectado Dolor, herida sangrante, Locales edema, equimosis, flictenas, necrosis.

Neurotóxico: Crotoxina (-) Liberación AC. Afecta el III nervio craneal (motor ocular común).

Facies

Nervios motores periféricos. 

Hemolítico: Fosfolipasa A.



Nefrotóxico: Produce afectación renal por acción

Musculatura Sangre

directa del veneno.

Hemorragias

Mecanismo de Acción: Micrurus 

Disminuye la concentración presináptica de acetilcolina. Cardiotóxico: Produce daño de la fibra del músculo cardiaco. Acumulo de ácido láctico. 

Hemolítico: Fosfolipasa A.

Clasificación de la Venina: Género

Bothrops

Lachesis Crotalus Micrurus

Afectada sólo si hay necrosis extensa. Alteraciones de la coagulación y del fibrinógeno, CID. Gingivorragias, hematemesis, metrorragias, epistaxis y hematuria.

Emponzoñamiento por Crotalus Órgano Características Clínicas Afectado Dolor inicial intenso, edema Locales circunscripto, herida limpia, no sangrante, parestesias. Ptosis palpebral, estrabismo y Facies diplopia. Afectada sólo si hay necrosis Musculatura extensa. Metahemoglobinemia, Sangre disminución del fibrinógeno. Oliguria, Presencia de Orina insuficiencia renal aguda.

Neurotóxico: Bloqueo neuromuscular. Tipo curare.



Álgidas o Indiferentes.

Emponzoñamiento por Lachesis Órgano Características Clínicas Afectado

Veneno Proteolítica Coagulante Hemorrágica Proteolítica Coagulante Hemorrágica Neurotóxica Neurotóxica Hemolítica

Locales Facies Musculatura Sangre Gastrointestinal

Neurotóxica

359

Herida desgarrante. Neurotóxica. Parálisis moderada. Idem a Bohtrops. Diarrea, Cólicos intensos.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Emponzoñamiento por Micrurus Órgano Características Clínicas Afectado Dolor leve, pasajero, herida Locales limpia poco visible, parestesia regional. Neurotóxica, sialorrea, disfagia Facies y disartria. Musculatura

Parálisis flácida.

Sangre

Sin alteraciones.

Diagnóstico: Se realiza elementos:

a

través

de



Identificación del ofidio.



Epidemiología.



Clínica del paciente.



Inmunotest.

Elevar el miembro afectado.



Antibióticos.



Antitetánica.



Analgésicos.



Corticosteroides.



Antihistamínicos.



Administración de sangre.



Estudios paraclínicos.

Antivenina:

Vómitos, relajación de esfínteres.

Gastrointestinal



los

siguientes

Reposo.



Inmovilizar la extremidad afectada.



Tranquilizar al paciente.



Retirar prendas o vestidos apretados.



Desinfectar y limpiar la herida.



Traslado a un centro hospitalario.



No se debe usar: Bebidas alcohólicas. Torniquetes. Vendaje apretado.

Tratamiento Intrahospitalario: Hospitalizar.



Antecedentes y Examen físico.



Identificar la serpiente.



Hidratación.



Administración de Antivenina.



Impedir la absorción de la venina y neutralizarla.



En niños se administran las mismas



Subcutánea y endovenosa.



Polivalente, Bothrops y Crótalus.

Guía para la Terapia del Ofidismo Clínica y Paraclínica Antídoto Pacientes No se administra suero. Asintomáticos Paciente con edema Se le administran 5 local, alteración del ampollas de SAOPTPT, Fibrinógeno (120 UCV 160 mg/dl) Paciente con clínica anterior, más Se le administra 10 hemorragia, ampollas del SAOP fibrinógeno (70---110 UCV mg/dl) Emponzoñamiento grave más Se administran 15 hemorragias, ampollas de SAOPalteraciones renales, UCV Fibrinógeno (< 70 mg/dL)

Succión de la herida.



Anticuerpos específicos.

dosis.

Tratamiento Extrahospitalario: 



Prueba de Sensibilidad: 1. Se diluye 1 ml de suero en 9 ml de solución fisiológica.

360

ARACNEISMO, EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO Y OFÍDICO 2. Se aplica 0,1 ml intradérmico en cara anterior del antebrazo. 3. Si enrojece es Positivo. 4. Si en 10---15 minutos no hay cambios es Negativa la prueba. Suero Antiofídico - Desensibilización Sistema Clásico Sistema de Piggyback Dilución del veneno 1:100 Antivenina: 10cc 0,01 ml SC 0,1 cc 0,02 ml SC 0,5 cc 0,04 ml SC 1 cc 0,1 ml SC 2 cc 0,25 ml SC 5 cc 0,50 ml SC 1,0 ml SC

5 ampollas de 10 ml

Suero Antiofídico: 1 ml neutraliza 2 mgs de Bothrops 1 ml neutraliza 1,5 mgs de Crotalus Complicaciones: 

Síndrome compartimental.



Coagulación intravascular diseminada (CID).



Infección sobreagregada.



Úlceras por necrosis.



Insuficiencia renal aguda (IRA).



DPP.



Enfermedad del suero.

2 ampollas de 10 ml

361

CAPÍTULO XLVII

Intoxicación por plaguicidas, herbicidas y raticidas Angélica Quiroz Durán, Víctor Nuñez Pinto

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Toxicidad: Depende de:



Utilización incorrecta de contenedores para alimentos.



Adición intencionada a alimentos.



Contaminación intencionada o accidental del medio ambiente por una



Naturaleza del producto.

mala gestión de los contenedores o



Preparado comercial.

utensilios sucios.



Propiedades físico-químicas.



Disolvente-Aditivos.

Mecanismo de Acción: Son inhibidores irreversibles de la enzima acetilcolinesterasa, que degrada a la acetilcolina

Vías de ingreso: 

Oral.



Inhalatoria.



Cutáneo-mucosa.



Parenteral.

en el espacio sináptico.

Modos de ingreso: 

Accidental.



Intencional.



Laboral.

Causas de epidemias tóxicas: 

Accidentes industriales producción del producto.



Accidentes durante almacenaje.



Contaminación accidental en productos alimentarios.



Contaminación accidental en transporte y almacenaje.



Confusión de productos, por similitud

el

durante

la

transporte

y

Análisis Sanguíneo: 

física.

363

Colinesterasas.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Resultado: 

Actividad enzimática.

Clasificación:



Benlate.



Unden.



Temik.

Manifestaciones colinérgicas:



Organofosforados.



Carbamatos.

Pueden ser clasificadas, según los efectos de hiperestimulación de los receptores muscarínicos, nicotínicos y del SNC.

ORGANOFOSFORADOS

Síndrome muscarínico:

Compuestos y nombres comerciales:



Salivación.

Alta Potencia



Lagrimeo, sudoración.

Categoría I: DL50 = 0---50 mg/Kg.



Incontinencia urinaria.



Diarrea.



Molestias gastrointestinales.



Taquicardia.



Visión borrosa, hiperemia conjuntival, miosis.



Rinorrea; broncorrea, tos, disnea; anorexia, náuseas, vómitos; arritmias,



Paratión etílico: Metafos.



Dicrotofos: Bidrin, Carbicron.



DDVP: Diclorvis, Nuvan.



Metamidofos:

Filitox,

Monitor,

Tamaron. 

Monocrotofos: Azodrin, Nuvacron.

Potencia Intermedia

hipotensión.

Categoría II: DL50 = 50---500 mg/Kg. 

Paratión metílico.



Coumafos.



Triclorfón.



Dimetoato.



Clorpirifos.

Síndrome nicotínico:  



Malatión.



Mercaptotión.





Baygon (vieja fórmula).

Efectos sobre SNC: Ansiedad, ataxia, cefalea, coma, confusión, depresión, parálisis res-piratoria.

Efectos tóxicos directos: 

Nombres comerciales: Aldicarb.

Placa neuromuscular: Calambres, debilidad, fasciculaciones, mialgias y

convulsiones, irritabilidad, somnolencia,

CARBAMATOS



hipertensión,

parálisis flácida.

Categoría III: DL50 = Mayor 500 mg/Kg. Diazinón

Cefalea,

mareos, taquicardia, palidez.

Potencia Baja 

Ganglionares:

Necrosis laríngea, esofágica, gástrica y duodenal (si el tóxico ingresó por vía digestiva).



Necrosis laringotraqueal y pulmonar (si entró por vía respiratoria).

364

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RATICIDAS 

Necrosis hepática centrolobulillar.



Pancreatitis aguda.



Insuficiencia renal aguda.



Mejoría de los síntomas administración de atropina.



ECG:



1 a 4 días postenvenenamiento (“recaídas

Diagnóstico Diferencial:

Insuficiencia respiratoria de aparición



Síndrome epiléptico.

brusca por parálisis de los músculos



Estado de coma hipo o hiperglicémico.

respiratorios.



Enfermedad diarréica aguda.

Afecta músculos flexores proximales de



Edema pulmonar agudo asociado a otras

nuca y extremidades superiores y pares

etiologías. 

craneales. 

Recuperación en 14 - 28 días sin secuelas

Medidas de Soporte:

Neurotoxicidad tardía: 

2---4 semanas postexposición.



Calambres, sensación de quemadura, dolor sordo o punzante simétrico en pantorrillas, parestesias en pies y piernas.



Insuficiencia cardíaca congestiva.

Tratamiento:

si el manejo es adecuado.



TSV

bloqueos, prolongación QTc.

del tercer día”). 

ventricualres,

la

polimorfa y ritmos idioventricualares,

Síndrome intermedio: 

Arritmias

tras

Debilidad de músculos peroneos, caída del pie, disminución de sensibilidad.



Permeabilidad de vías aéreas.



Oxigenación.



Ventilación mecánica.



Reanimación cardiopulmonar.



Líquidos de mantenimiento/

Descontaminación:

Finalmente puede presentar parálisis de extremidades.



Disminución de la absorción por piel y mucosas: Oxígeno, quitar ropa, lavado de piel, inducir vómito, lavado gástrico (en

Exposición crónica:

primeras 4 horas), carbón activado.



Dermatitis.



Estomatitis.



Asma.



Polineuropatía.

Tratamiento Específico:



Depresión, pérdida de capacidad de concentración, reacciones esquizoides.

Atropina:





Diagnóstico: 

Historia de exposición al tóxico.



Manifestaciones clínicas de toxicidad.



Descenso en los niveles séricos de la

Aumentar eliminación: Diuresis adecuada.

Antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores del SNC y receptores muscarínicos periféricos.



Revierte efectos muscarínicos y centrales por hiperestimulación parasimpática.

colinesterasa (CE).

365

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

La dosis inicial es de 2---5 mg IV, si no responde se duplica la dosis a intervalos

HERBICIDAS Pertenecen a este grupo:

de 5---10 minutos. 

Signos de atropinización: CASEROLO.

Oximas (pralidoxima, obidoxima): 

Son útiles para combatir los síntomas nicotínicos y de SNC, pero sólo antes del



Paraquat.



Gramoxone.



Matamaleza.

Mecanismo de Acción (General): Inhiben la enzima superóxido dismutasa a

“envejecimiento”, preferiblemente en las primeras 6---12 horas.

nivel pulmonar.



Reactivan la acetilcolinesterasa.



Se usan después de usar atropina.

Toxicocinética: a. Absorción:

Otras causas de inhibición de la colinesterasa: 



Anemia crónica.

Piel.





Colagenopatías.

Inhalatoria.





Enfermedades hepáticas.

Oral:



Epilepsia.



Infecciones agudas.



Desnutrición.



Tuberculosis.



Parasitosis.



Anticonceptivos estrógenos.

Boca-esófago: 0,5-%. Estómago: 3-%. Intestino delgado: Duodeno: 9-%. Yeyuno: 15-%.

orales:

b. Distribución.

Corticoides,

c. Eliminación:

Prevención: 

Ropa y calzado.



Almacenamiento.



Equipos adecuados.



Lavado de la ropa.



Rotulado e instrucciones.



Técnicas de aplicación.



No comer, beber, fumar.



Ducha postjornada.



Reintegro de envases.



Control médico periódico.



Uso de equipo de protección personal



Renal y Bilis.

d. Rango de Toxicidad: 

Dosis letal: 2---3 grs Paraquat®.



Niños: 7,5 ml (1,5 grs).



Mujer: 15 ml (3 grs).



Hombre: 20 ml (3,5 grs).

Fisiopatología:

(guantes, botas, mascarillas).

366



Gastrointestinal: Cáustico, necrosis de licuefacción.



Hígado: Daño centrolobular en ductos de pequeño y mediano calibre  Se excreta

provoca

INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RATICIDAS 

por la bilis produciendo un efecto 

irritativo  Ictericia (reversible).

15 ml o menos: Muerte tardía (2 - 3 semanas) por fibrosis pulmonar

Riñón:

progresiva.

Isquemia

tóxica

(fenómeno

tubular)  Daño células epiteliales

Clínica General:

(túbulos renales)  Disminución de la



10’: Vómitos incoercibles (PP-796).

presión intratubular  Disminución de la presión de filtración glomerular 



1---3 días: Quemaduras en boca, disfagia, sialorrea, disfonía.

Disminución



3---5 días: IRA-IH (reversible).



9---15 días: Insuficiencia aguda (irreversible).



Neurológico:

función tubular  Aumento de la

glomerular

del 

flujo

Isquemia

plasmático y

necrosis

tubular  Insuficiencia renal agua (reversible). 

Pulmón: Espacios alveolares Inflitración profibroblastos (tejido

profibroblástico)



intersticial pulmonar  Insuficiencia respiratoria (Fibrosis pulmonar).

Antecedentes epidemiológicos.



Clínica.



Análisis toxicológicos: Orina y sangre. Orina: Prueba de Ditionito de sodio (cualitativa).

Piel: Tóxico puro: Necrosis cutánea.

N: No tiñe.

Tóxico diluido: Dermatitis con formación

I (+): Azul oscuro---negro.

de edema y bulas.

Sangre: Plasma (cuantitativa), ppm.

L (+): Azul pálido---azul verdoso.

Ojo: Inmediato: Irritación. Primera

semana:

Exudado,

Tratamiento: Medidas Generales:

necrosis,

pérdida de la conjuntiva, destrucción de la cornea, uveítis anterior. 

Nariz: Epistaxis.

Clínica por Ingestión: Depende cantidad y concentración: 

Embarazo: Evacuar útero.



Clínica Local:



estupor,

Diagnóstico:



Acumulación de colágeno  Fibrosis



Somnolencia,

coma.

 

Fibroblastos basófilos  Coalescencia de tapones

respiratoria

15 ml puro: Muerte de 1---3 días, hemorragia pulmonar.



Hospitalizar.



Dieta absoluta.



Buen lavado gástrico.



Vía central.



Sonda NGS y sonda de Foley.



Hidratación parenteral: 5---10 lts en 24 hrs.

Medidas Específicas: 

367

Tierra de Fuller’s:

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA



Dosis:

Dosis:

Niños: 15---30 grs (1/4---1/2 T) + H2O, vía

Niños: 100 mgr. VO, OD x 21días.

Sonda nasogástrica (-).

Adultos: 400 mgr. VO, OD x 21días.

Adultos: 30---60 grs (1/2---1 T) + H2O, vía Sonda nasogástrica (-).



Lavado cavidad oral: Agua bicarbonatada o antiácido QID.

Catárticos Salinos:



No administrar oxigeno.

Dosis: Niños: 250 mgs/Kg/dosis, 1/2 hora post



Apoyo Psiquiátrico.



Rx de Tórax: Ingreso y c/ 3 días.

Adultos: 15---20 grs/dosis, 1/2 hora post



ECG.

Tierra de Fuller’s.



Control estricto de L.I.E.

Furosemida:



Dosis:

Laboratorio: PQ orina BID, úrea - creatinina BID,

Niños: 1---3 mgs/Kg/dosis. IV c/4---12 hrs

TGO, TGP, BLT y F BID.

x 1---3 días.

Gases arteriales y electrolitos diarios.

Adultos: 1---3 amp. IV c/4---12 hr x 1---3

Glicemia.

días.

Hematología completa.

Tierra de Fuller’s.





Ranitidina:

RATICIDAS

Dosis: Niños: 1---3 mgs/Kg/dosis. IV c/6 hrs.

Clasificación:

Adultos: 1 amp. IV c/6 hrs. 

I. De acción rápida:

Antiácido: Dosis: Niños: 2---5 ml/Kg/dosis. VO, QID. Adultos: 30 ml. VO, QID.





Exterminio.

II. De acción lenta:

N-acetilcisteina (Fluimucil).

a. Primera generación:

Niños: 150 mgs/Kg/dosis. IV c/6 hrs x 21 días. Adultos: 600---900 mgr. IV c/6 hrs x 21



Coumarínicos.



Indanodionas.

b. Segunda generación:

días. Vitamina C: Dosis: Niños: 0,25---0,50 ml/dosis. IV, TID x 21



Brodifacum.



Bromadiolona.

Toxicidad:

días. 

Estricnina.

Antioxidantes: Dosis:





Súper tóxica  Extremadamente tóxica 

Adultos: 1---2 grs/dosis. IV, TID x 21 días.

Muy

Vitamina E:

Ligeramente tóxica  No tóxica.

368

tóxica



Moderadamente

tóxica



INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS, HERBICIDAS Y RATICIDAS ESTRICNINA 

Convulsinógeno: Control de ratas y topos.



Origen:

Semillas

de

Strycnos

Nux

Vomica. 

Mecanismo de acción: Estimulante del SNC  Astas anteriores de la médula espinal  Liberación de

Prodrómica: 

Inquietud, contracciones mioclónicas no



Deterioro SNC  UCI VM.



Oxigenoterapia por la hipoxia.



Mantener volumen urinario.



Bicarbonato de Na+ o K+: 100---200 mmol (acidosis - hipopotasemia).



Traqueostomia: Espasmo glótico.

Exterminio

Clínica: 10---20 minutos.

Cuarto tranquilo con baja luz.

FLUORACETATO DE SODIO

acetilcolina  Placas mioneurales.







Sal sódica del ácido fluoro acético que metabólicamente se oxida a fluoracetato.



Dosis letal media: 0,5---2 mgs/Kg.

Mecanismo de Acción:

generalizadas, sensibilidad auditiva y cromática.



con inhibición de la aconitasa y cese de

Convulsiones: 

Opistotono, consciente, disneico, HTA.



Taquicardia, midriasis, apnea, cianosis.



Acidosis metabólica – respiratoria.



Hiperreflexia, clonus, hipertermia.



Rabdomíolisis + lesión renal.



Depresión respiratoria. Central.

la marcha metabólica. Clínica:

Mantener ventilación y control de las convulsiones.



Lavado gástrico: Reciente. Carbón activado: 1 gr x Kg + agua, vía



SNC: Hiperactividad, convulsiones tónico-clónicas, alucinaciones auditivas,



Gastrointestinal: Náuseas, diarrea, epigastralgia.



Respiratoria: Depresión respiratoria.



Cardiovascular: Pulso alternante, latidos ectópicos, taquicardia ventricular,



Laxante: 250 mgr x Kg + agua, 1/2 hora

vómitos,

Otros: Prurito nasal, aprehensión.

Tratamiento:

del carbón activado. 

30---120’ hasta 20 hrs.

cianosis.

SNG. 



nistagmos, coma y muerte.

Tratamiento: 

Ciclo de Krebs o del ácido tricarboxílico

Convulsiones:

Diazepam: Dosis: Niños: 0,25---4 mgrs, IV.



Mantener condiciones vitales.



Prevenir absorción: Emesis. Lavado gástrico.

Adultos: 1---2 amp, IV.

Adsorbente: Carbón activado.

369

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA



Catárticos: Laxantes.

TP

Tratamiento sintomático: Convulsiones:

abdominales. 

algias

Otros:

Niños: 0,1---0,3 mgrs/Kg, IV.

equimosis,

metrorragia,

hemorragia

Adultos: 10 mgrs, IV.

cerebral, schok hemorrágico y muerte. Diagnóstico:

Adultos: 1 amp, IV c/hr.



Antecedentes epidemiológicos.

Terapia Experimental:



Manifestaciones clínicas.



Dosis:

Laboratorio: Tiempo de protrombina.

0,1---0,5 mgr/Kg, c/30 a 60 min.

Otros: Hematología completa, tiempo

Etanol:

parcial de tromboplastina, fibrinógeno,

Dosis:

etc. Tratamiento:

24---48 hrs, con alcoholemia 100 mgrs %. Casos Severos:

Alcohol etílico en amp 10-%, IV.



Condiciones estables.



Prevenir

absorción:



0,1 ml alcohol etílico/kg peso + Solución Glucosada en 10---15’, IV.

Antídototerapia: Vitamina K1. Hemorragia leve: TP ligeramente Dosis: Niños: 1 mgr/Kg, IM.

Efecto acumulativo.

Adultos: 5---10 mgr, IM.

Mecanismo de Acción:

Hemorragia moderada: TP prolongado o

Hidroxicumarina Vitamina K: Compiten con la síntesis de protrombina

Inc.

(factores VII, IX, X) en el hígado.

Niños: 1 mgr/Kg, IV.

Indanodiona: Daño hepático y agranulositosis.

Adultos: 10---20 mgr, IV.

Dosis:

Hemorragia grave: TP Inc. Dosis:

Clínica: Ingestiones aisladas: No



Repetidas: Gastrointestinal: Epigastralgias, náuseas,

lavado

prolongado.

Raticidas de Acción Lenta:



Emesis,

gástrico, carbón activado, catártico.

Dosis Inicial:



lumbar,

hemoptisis,

Niños y adultos: 0,5---1 ml, VO c/4 hrs, x



Dolor

hematomas,

Monoacetato de glicerol (Monoacetin).



I):

Epistaxis,

Niños: 4---8 mgrs/Kg, IV.



o

Diazepam:

Difenilhidantoína:



(P

Niños: 2---5 mgr/Kg, IV c/6 hrs. Adultos: 10---30 mgr, IV c/6 hrs. 

Vitamina C: Dosis:

vómito, diarrea.

Niños: 0,25---0,5 mgr/Kg, VO, IM o IV. Adultos: 100---500 mgr, VO, IM o IV.

370

CAPÍTULO XLVIII

Intoxicaciones por fármacos Angélica Quiroz Durán 

Describiremos en éste capítulo: 

Agentes depresores del Sistema Nervioso Central.



Intoxicación por Acetaminofen.



Intoxicación por Salicilatos.

convulsivos (fenobarbital). Historia: 

DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL





Hipnosedantes: Barbitúricos, no Barbitúricos.

Ácido B. No es activo, se comenzó a modificar por químicos y es una sustancia de abuso.



Tranquilizantes:

1903 Fischer y Von Mering descubrieron que el barbital era muy efectivo para



sedar perros haciendo que se durmieran

 

Se sintetizo por primera vez en 1864 (Adolf Von Baeyer) combinando urea y ácido malónico).

Clasificación: 

En la actualidad se usan en anestesia (tiopental) y en el manejo de síndromes

Neurolépticos: Fenotiazinas, butirofenonas, otros.

(Veronal®).

Ansiolíticos: Benzodiacepinas, meprobamato.

Clasificación:

Aticonvulsivantes:



Hidantoínas.

Barbitúricos de acción prolongada: Inicio de acción: 30---60 minutos.



Antihistamínicos.

Latencia: 8---12 hasta 16 horas.



Analgésicos:

Estos se pueden usar como drogas de

Narcóticos, no narcóticos.

abuso.

Otros: Alcoholes, plantas, monóxido de carbono.

Ejemplo: Fenobarbital.





BARBITÚRICOS

Latencia: Hasta 6 horas. Se pueden utilizar como drogas de abuso.

Generalidades: 

Son derivados del ácido barbitúrico.



Fueron muy utilizados en el pasado como sedantes e hipnóticos, pero su

Ejemplo: Secobarbital, pentobarbital. 

minutos.

estrecho y el desarrollo de fármacos más ha

restringido

su

Barbitúricos de acción ultra corta: Inicio de acción: Inmediato. Su efecto perdura solo por algunos

potencial de abuso, rango terapéutico seguros

Barbitúricos de acción corta-intermedia: Inicio de acción 15---40 minutos.

Uso exclusivamente médico.

comer-

Ejemplo: Tiopental.

cialización.

371

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Farmacocinética: 

Farmacodinamia:

Se absorben pletamente.

con

rapidez

y



com-

Potencian la acción Gaba en el receptor Gabaa.



Inicio de acción: 10---60 minutos.



Retraso de absorción con los alimentos.



También reducen la estimulación inducida por glutamato, deprimen el

Uso IM profunda y en grandes músculos.



centro respiratorio.

IV:

Status

epiléptico,

inducción



o



Inhiben la contractibilidad conducción cardíaca.

Distribución: Amplia, cruzan con facilidad barrera placentaria los muy



Aumentan la entrada de cloro a las neuronas causando hiperpolarización.

liposolubles (anestesia) a excepción del



Tolerancia por desensibilización inducción enzimática.



Deprimen con carácter reversible la actividad de todos los tejidos excitables.



Metabolismo: Casi completo, con o sin

Bloqueo corticales,

conjugación.

núcleo

Oxidación: Formación de alcoholes, cetonas, fenoles, ácidos carboxílicos.

neuronas talámicas de relevo.

conservación de anestesia general. 

fenobarbital que es menos liposoluble. 

La captación por tejido graso y muscular, hace que disminuya la concentración de estas sustancias en plasma o encéfalo.

  

Conjugados o no (25-%) con ácido glucurónico.



Fenobarbital: Sufre n-glucosilación, nhidroxilación, tiobarbitúricos

desulfuración hasta

cuneiforme,

la

e

Células cerebelo,

sustancia

negra,



Bloqueo presináptico: Médula espinal.



Causan efectos depresivos del sistema nervioso central, desde sedación leve hasta anestesia general.

de

Sintomatología:

oxibarbitúridos,

abertura del anillo barbitúrico y n-



Sedación, disminuye nivel de consciencia, actividad motora y somnolencia.



Hipoxia.



Coma, su profundidad depende del grado

desalquilación hasta metabolitos activos. 

post-sináptico: piramidales del

y

Eliminación renal, se puede incrementar mediante diuresis osmótica, álcalinización de la orina o ambas.

de intoxicación.



Eliminación más rápida en jóvenes, que en ancianos o lactantes.



Acidosis metabólica importante.



Vida media incrementada en embarazo,



Oliguria, anuria.

en hepatopatías y cirrosis.



Lesiones nerviosas por compresión.

Administración repetida acorta la semivida por su actividad de inductores



Lesiones musculares (menos frecuentes).



Etapas terminales: Edema cerebral hipóxico, episodios convulsivos.



Muerte por apnea y colapso cardio-



enzimáticos microsomales. 

Se pueden bioacumular.



También puede existir eliminación biliar.

circulatorio.

372

y

respiratoria

INTOXICACIONES POR FÁRMACOS 

Necrosis hepática masiva por hipersensibilidad.

Intoxicación Aguda:



Hepatopatías: Efectos tóxicos aparecen más rápido.



Psicosis delirio.

por

barbitúricos:

Agitación,



Diagnóstico: Anamnesis y clínica.





Diagnóstico diferencial: Benzodiacepinas: Depresión respiratoria

Inapetencia, constipación, pérdida de peso.



Somnolencia, ataxia, afectación emotiva (ansiedad).



Toxicomanía, dependencia.



Alteración de las porfirinas.

mínima. Opiáceos: Pupilas mióticas. Monóxido

de

carbono

(CO):

Color

acarminado marcado de sangre.

Tratamiento:

Intoxicación etílica: Aliento, olor en ropa



y contenido gástrico. 

Laboratorio: Niveles de barbitúricos en sangre u orina.

no menos de 100 mg/día. 

Tratamiento: 

Lavado gástrico: Justificado hasta 12---18 horas posterior a la ingesta.



Intubación endotraqueal si se amerita.



Oxigenoterapia.



Carbón activado, catártico salino.



  

En neonatos 3---10 mg hasta disminuir en 2 semanas.

Síndrome de supresión de barbitúricos: 

Compuestos dependígenos y drogas de abuso.



Administración de Dextrosa o gluco-

Clínica: Malestar, ansiedad, irritabilidad, trastornos neurovegetativos: temblores,

salina con 20 mEq de NaHCO3 hasta

diaforesis,

disponer de laboratorio.

ortostática, insomnio, y disminución del

Administración nización.

de

diuréticos,



Casos graves: Hemoperfusión, hemodiálisis y diálisis peritoneal.

gradual,

progresiva

hipotensión

En casos graves: Delirium, controlado también con sedantes leves y control de laboratorio.

Medidas generales, colchón antiescara, fisioterapia.

Presentación insidiosa.

taquicardia,

umbral convulsivogeno.

álcali-

Tratamiento: 

Intoxicación Crónica: 

Retirada gradual y paulatina, disminuir 10-% cada 3 días, tomas QID y disminuir

Benzodiacepinas, estabilizado el paciente se mantiene la dosis por 4 a 7 días, disminuyendo paulatinamente (15---30

e

% de reducción por semana).



Tolerancia y dependencia frecuentes.





Inducen durante uso prolongado un

Otro procedimiento: Administración de 1,5 mg VO de fenobarbital cada hora

aparato metabólico más grande para

hasta que aparezca efecto hipnótico-

degradarlas.

sedante, a continuación se suspende

373

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA HIDRATO DE CLORAL

medicación y se espera recuperación del paciente.



Pronóstico: 

Cuadro grave en 12-% de los casos produce muerte.



Asociación con alcohol u otros depresores del SNC empeora pronóstico

(gastritis química) y eficaces hipnóticos. 



En coma prolongado es frecuente el desarrollo de Síndrome psico-orgánico

(ácido uroclorálico) a través de la bilis. 

invalidantes e irreversibles. Dosis letal (DL): 5---8 gr.



Barbituremia: 50---80 mcg/dL (grave).

Hipnosedante, efectos antihistamínicos y relajación muscular. Empleo restringido, como

afrodisiaco

en



Depresión SNC: Somnolencia, depresión respiratoria, hipotermia, coma.



Alteraciones cardiovasculares: hipotensión, fibrilación auricular, taquicardia ventricular.

Dosis moderadas: Euforia, vivencias de extrañamiento, potencia la libido aunque

muscular, mioclonus y convulsiones. Tratamiento:



Dosis tóxica: 2,4 gr/día.



Dosis letal: 8 gr/día.



Adictogenos.



Dosis letal: 10 gr, la tolerancia puede

gastro-

Intoxicación crónica: Hepatopatías.

Tratamiento:

actividad motora, excitación, hipertonía

Similar a barbitúricos, técnicas eliminación no resultan eficaces.

Irritante, provoca lesiones intestinales y hepatoxicidad.



SNC. Hiper-





aumentarla.

no el rendimiento sexual. Dosis tóxicas: Depresión Fenómenos extrapiramidales:

Acción sedante poco selectiva.

contracciones ventriculares prematuras,

Intoxicación:



en



gran

cantidad.



pero

Intoxicación:

METACUALONA

usa

terapéutica,

concentraciones tóxicas son mayores.

+ 100 mcg/dL (letal).

se

Vida media: 4---12 horas en concentración

80 - 100 mcg/dL (muy grave).



Tricloroetanol oxida a tricloroacético eliminándose por orina y en menor grado conjugado con ácido glucurónico

post-hipóxicos a veces con secuelas 

Se reduce a tricloroetanol mediante alcohol deshidrogenasa hepática, el etanol potencia la toxicidad.

general. 

Principal representante de derivados del cloral; irritantes para las mucosas

de

374



Medidas generales.



Medidas de descontaminación.



Ventilación asistida de ser necesaria.



Oxigenoterapia.



Mantas eléctricas o bolsas de agua caliente.



Propanolol, lidocaína.



Marcapasos (taquiarritmias).

INTOXICACIONES POR FÁRMACOS   

Hepatopatías y nefropatías carecen de tratamiento.

del estado de consciencia, disartria,

Eliminación forzada, hemodiálisis diálisis peritoneal: No son efectivas.

afectividad, psicosis maniaco-depresiva.

alucinaciones, delirio, alteraciones de la

o

Flumacenil con distinto grado de éxito.



Cuadros paradójicos.



Neurológicamente similar a embriaguez etílica: Tremor, ataxia e incoordinación

BROMUROS

psicomotriz.



Compuestos inorgánicos derivados del bromo.



Biodisponibilidad variable, generalmente alta (96 %).



Pico plasmático: Máxima concentración en 60---120 minutos.



Carácter irritante: Emético.



Absorción respiratoria y dérmica irrelevante, lesiones locales antes que



encefalopatía, coma y muerte. 

Niveles tóxicos: 20---50 mg/dl.



Distribución:

Circula

en



Antecedentes.



No hay técnicas de determinación en sangre u orina.



Se puede realizar cromatografía de gases para cuantificar, aunque no son buenos

sangre,

indicadores.

distribución en ambos compartimientos (extra e intracelular), en SNC menor que

Tratamiento:

el cloro. 

Atraviesa barrera placentaria y se excreta en la leche materna.



Eliminación: Urinaria. Vida media: 6---12

Recuperación lenta, cuadros residuales de anmesia como secuela.

Diagnóstico:

sistémicas. 

Exposición prolongada y niveles altos conducen a depresión del SNC y

días.



Lavado gástrico, carbón activado.



Forzar diuresis.



Laboratorio general.



Se suspende el tratamiento al cesar los síntomas.

Intoxicación: 

INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFEN

Acción irritante de carácter oxidante, se disuelven en agua produciendo ácido

Historia:

bromoso, otros oxoácidos. 



Bromación directa de dobles enlaces lipídicos: Compuestos volátiles e

nombre de antifebrina.

irritantes pulmonares. 

Sustitución del cloro en metabolismo, si se sustituye 40---50-% produce la muerte.



Depresión SNC: Debilidad de las extremidades, somnolencia, desorien-

En 1886 la acetanilida fue introducida terapéuticamente en el mercado con el



Para 1889, el paracetamol fue identificado como un metabolito de la acetanilida.



Para 1955 el paracetamol sale a la venta con el nombre Tylenol.

tación alo o autopsíquica, disminución

375

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Para

1958

se

comercializó

Dosis tóxica:

una

formulación para niños Panadol Elixir. Propiedades Farmacológicas: 

Tiene efectos analgésicos y antipiréticos.



No tiene efecto alguno sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio ni



No produce gástrica.

erosión ni

Concentraciones máximas: 30---120 min.



Su vida media es de aproximadamente 2 hrs.



Se distribuye en todos los tejidos.



Se une a las proteínas plasmáticas en un

15---25 gr.

Fase I

Farmacocinética: 

Adultos: 5---10 gr.

Clínica:

No hay cambios acidobásicos, ni efectos uricosúricos.

Es un ácido débil.

 

hemorragia



Niños: 150---200 mg/Kg.

Dosis letal:

hematológicos. 





Duración: 30 minutos a 24 horas



Malestar general.



Cansancio.



Anorexia.



Náuseas.



Vómitos.

Fase II

20---25-%. Metabolismo:



Duración: 24 a 48 horas.



Falsa recuperación.



Dolor hipocondrio derecho.



Hepatomegalia.



Oliguria.



Deshidratación.



Aumento de transaminasas.



Aumento de bilirrubina.



Alteración de tiempos de coagulación.

Fase III

Dosis Tóxicas: Dosis terapéutica: 

10---15 mg/Kg dosis.



Niños: 2 gr.



Adultos: 4 gr.



Duración: 72 a 96 horas.



Acidosis metabólica.



Hipoglicemia.



Coagulopatias.



Necrosis hepática.



Insuficiencia renal.



Encefalopatía.



Mmuerte.

Fase IV 

376

Duración: 96 horas a 14 días.

INTOXICACIONES POR FÁRMACOS 

Tratamiento Específico:

En caso de supervivencia se observa resolución de la disfunción hepática y

Vía oral:

renal. Diagnóstico: 

Adecuada historia médica.



Niveles plasmáticos de acetaminofen.



Laboratorio.



N-acetilcisteína.



Dosis de carga: 140 mg/Kg.



Dosis de mantenimiento: 70 mg/Kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis.



Dosis total: 1.330 mg/Kg en 72 horas.

Vía intravenosa: 

Acetilcisteína (Fluimucil).



Dosis de carga: 150mg/Kg en 200 ml de Dextrosa al 5-% a pasar en 15 min.



Dosis de mantenimiento: 50 mg/Kg en 500 ml de Dextrosa al 5-% a pasar en 4 horas. 100 mg/Kg en 1.000 ml de Dextrosa al 5 % a pasar en 16 horas.

INTOXICACIÓN POR SALICILATOS Nomograma de Rumack–Matthew  

Mide el hepático.

riesgo

a desarrollar

daño

Parámetros a medir son: La concentración del medicamento. Tiempo en horas desde la ingestión.

Realizar el ABC.



Medidas de descontaminación.



Tratamiento antidotico.



Vigilar la falla hepática y renal.



Valoración por psiquiatría.



Trasplante hepático.

Ampliamente utilizados como analgésicos.



Fármacos de venta libre.



Se utilizan también como queratolíticos.



Forman parte de formas farmacéuticas combinadas, como los antigripales.

Farmacocinética:

Tratamiento: 



377



Son de absorción rápida por la vía oral.



Concentración máxima en el plasma tras dos horas de la ingestión.



Se distribuyen por casi todos los tejidos del organismo.



Se excretan principalmente por vía renal.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

La excreción depende de la dosis y del ph urinario, se excreta como salicilato libre.



El pH alcalino favorece la excreción.

determinan la gravedad de acuerdo a las



Se elimina principalmente por vía renal, según la concentración plasmática de

concentraciones séricas y al número de

salicilato libre y del pH urinario.

del salicilato.







horas transcurridas luego de la ingestión

La vida media varía entre 2 y 40 horas conforme aumenta la dosis de salicilato

Severidad del Cuadro:

ingerido hasta la sobredosis aguda.



La ingestión aguda de una dosis entre 150 y 200 mg/Kg, lo que implica la

Asintomático: El paciente refiere algunas molestias.



Ligero: Aumento respiratoria.



Moderado: Hiperpnea marcada, letargia o excitabilidad.



Severo: Coma y convulsiones.

ingestión de 25 tabletas de 500 mg para una persona de 70 Kg, lleva a la intoxicación moderada. Cuadro Clínico: 



En el examen de gases arteriales se

 

puede observar alcalosis respiratoria y la acidosis compensatoria. intoxicación

severa

cursa

frecuencia

Inducción del vómito siempre y cuando Administración de Carbón Activado para retardar la absorción del salicilato desde el intestino.



con

Si existe hipertermia se deben aplicar medios físicos para bajar la temperatura.

convulsiones, hipoglicemia, hipertermia (por incremento del metabolismo basal)

Disminución de la Absorción:

y edema pulmonar. 

la

el paciente esté consciente.

Hiperpnea, tinnitus y letargia.

La

de

Tratamiento Inicial:

Se presenta vómito pocas horas después de la ingestión.





Según el Nomograma de Done, se han establecido cuatro niveles que

La muerte ocurre por alteración en el sistema nervioso central o por colapso cardiovascular.



Tan pronto el paciente ingresa al servicio de urgencia, se realiza el lavado gástrico.



Incluso hasta 12 horas después de la ingestión del salicilato.

Normograma de Done

378



Hay que tener en cuenta que vaciamiento gástrico se retarda.



Picos de salicilemia a las 24 horas.

el

INTOXICACIONES POR FÁRMACOS Medidas que Incrementan la Eliminación:

Tratamiento Sintomático:



Corrección de la acidosis y del estado de deshidratación.



La administración de Bicarbonato de sodio mejora la tasa de eliminación del



5 mg/día.

salicilato, pero siempre bajo el control de gases arteriales. 

Hemodiálisis: Ayuda a la eliminación del salicilato además de corregir las alteraciones

ácido-báse

e

Si se presenta hipoprotrombinemia, corregir con Vitamina K en dosis de 2,5 a



Controlar temperatura (medios físicos).



Las convulsiones se pueden controlar con diazepam o con barbitúricos.



Si a pesar de disminuir los niveles de salicilemia persiste la depresión del SNC, se debe empezar tratamiento para el

hidro-

edema

electrolíticas.

cerebral

Glucocorticoides.

379

con

manitol

o

CAPÍTULO XLIX

Enfoque general del paciente intoxicado en emergencia Víctor Nuñez Pinto

DEFINICIONES BÁSICAS



Dérmica: 7-%.

Tóxico:



Oftálmica: 6-%.



Respiratoria: 5-%.



Circulatoria: 3-%.

Es cualquier sustancia química o botánica (natural o procesada) que es capaz de producir

Señales de Intoxicación:

heridas, efectos perjudiciales o la muerte en un organismo vivo.



Clínica: Inicio súbito.

Intoxicación:



Polifarmacia.



Aliento o sudor con olor extraño.



Quemaduras (boca, piel, mucosas).



Niños con síntomas poco habituales.



Cambios pupilares.



Historia clínica no concuerda con el examen físico.

Signos y síntomas resultantes de la acción de ese tóxico sobre el organismo o reacción del organismo a cualquier sustancia tóxica. Tipos de Intoxicación: 

Magnitud del daño: Leve, moderado, grave.



Tiempo de aparición: agudas, crónicas.



Etiología: Minerales, vegetales, animales, bacterianas, medicamentos.

Agudas,

sub-

Causas de Intoxicación: 

Dosis excesiva.



Almacenamiento inapropiado.



Uso inapropiado.



Por inhalación.



Manipulación de tóxicos.



Consumo de productos vencidos.



Alcohol.



Alimentos en mal estado.

Quemadura por Ácido

EPIDEMIOLOGÍA

Vías de Intoxicación: 

Digestiva: 79-%.



Problema de salud pública.



5ta causa de desarrollados.



Estados Unidos: 4.000.000 intoxicaciones cada año.

381

muerte

en

países

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Tasa: 50 x 100.000 habitantes.



11.894 pacientes mueren al año.



218.000 hospitalizaciones.



Venezuela ocupa un lugar importante.

Pauta General de Intervención:



Más frecuente en el sexo masculino.



Edad en pediatría: 5---9 años y varones.

A. Vía aérea permeable (Air Way):



Adulto joven: 14---24 años y varones.



Niños: Accidental.



Adultos: Tentativa de suicidio y varones.



Maracaibo: 12---15-%.



Causas:

b. Evaluación Secundaria: 

Otros (serpientes, escorpiones, arañas, etc.): 15-%. Productos desconocidos: 2,6-%.

Incidencia de 1999---2001: Intoxicación alimentaria: 52,8-%.

Maniobra de tracción mandibular.



Inicie soporte con oxigeno.



Bradipnea.



Taquipnea.



Apnea.



Frecuencia cardiaca.



Tensión arterial.



Llenado capilar.

D.-Evaluación neurológica/diagnóstico diferencial.

Intoxicación por mercurio: 17,5-%.

E. Exposición (Protegiendo de la hipotermia).

Organofosforados: 12,4-%. Otros plaguicidas/piretroides: 8,7-%.

Tóxicos:

Otros medicamentos, animales ponzo-



ñosos y alcohol. 



C. Estabilidad hemodinámica (Circulation):

En Colombia:



Maniobra frente-mentón.

Determine situaciones que amenazan la vida.

Productos químicos: 27,4-%.

Edad de mayor riesgo: Menores de 12 años y adolescentes de 15---20 años.



B. Ventilación adecuada (Breath):

Medicamentos y alimentos: 42,2-%.



Diagnóstico y Examen Físico

En reporte de SIVIGILA 2003: 2.495

Preguntas al familiar: Información laboral, depresión, hábitos, blísteres, tabletas, sustancias, olores extraños.

intoxicaciones por químicos, 24-% más con relación al 2002 (plaguicidas 61 por cada 100.000 habitantes).

TRATAMIENTO



Preguntas al paciente: Toxidromos comunes, olores extraños, revisar la ropa.



Plan terapéutico.

Anamnesis:

Estrategia General del Tratamiento: a. Evaluación Primaria:



Tóxico involucrado.



Cantidad ingerida.



Vía de exposición.



Medidas de soporte básico o avanzado.





Tiempo transcurrido.

Anamnesis.



Primeros síntomas.

382

ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA 

Antecedentes patológicos.

Posición.



Otras personas involucradas.

Cantidad.

Diagnóstico:

Contraindicaciones del Lavado Gástrico



Exploración física.



Exámenes complementarios:

Tipo de Intoxicación Ingestión de álcalis, caústicas, ácidos o derivados del petróleo Ingestión de hidrocarburos

Laboratorio, Rx, ECG, Análisis toxicológico. Medidas Específicas: Prevenir la máxima absorción del tóxico. Hay

Intoxicaciones Leves

dos tipos: 

Paciente

a. Descontaminación externa:

Obnubilado o Comatoso

Inhalatoria. Cutánea. Ocular. 

Intervenciones recientes del tracto digestivo, enfermedades intestinales o coagulopatías Alteraciones anatómicas: estenosis esofágica, obstrucción nasofaríngea o esofágica

b. Descontaminación interna: Gastrointestinal. Emesis. Lavado gástrico. Uso de carbón activado. Uso de catárticos.

Descontaminación Interna:

Traumatismo craneal, maxilo-facial y/o sospecha de fractura de la base del cráneo

Emesis forzada: Jarabe de Ipecacuana Dosis: 6 meses - 1 año:

5---10 ml.

1 año - 5 años: > 5 años:

15 ml. 15---30 ml.

Adultos:

30 ml.

Riesgos Rotura esofágica Favorece el reflujo Aspiración y neumonitis química No ofrece beneficios y puede aumentar la morbilidad Riesgo Riesgo de aspiración. Se intubará previo al lavado gástrico

Perforación gástrica o hemorragia

Perforación esofágica Penetración de la sonda al encéfalo si es insertada vía nasal. Se usará exclusivamente la vía orogástrica

Otras: Apomorfina, sales de sulfato de cobre, jabón. Lavado gástrico: 6 horas

Carbón activado (adsorbente)

Indicaciones.

Polvo fino obtenido de la pirolisis de materia

Contraindicaciones.

orgánica, activado por oxidación a vapor o aire

Complicaciones.

383

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA de 600 a 900 ºC lo cual produce una gran

Neutralización:

superficie de adsorción.

Bicarbonato de Sodio: Hierro - FNB.

Ventajas

Desventajas

 Complemento del lavado gástrico.  Adsorción 90%.  Dosis repetidas.  24 horas.  Elimina sustancias con circulación entero hepática.

 No está comercializado.  Pobre tolerancia en niños.  Intolerancia digestiva.  Astringente.

Almidón: Iodo. Permanganato de potasio: Estricnina Nicotina. Tierra de Fuller: Paraquat - Matamaleza. Eliminación de la Sustancia Absorbida: 

eliminación extrarrenal.

Factores que reducen la adsorción del carbón



activado: Alimentos.



Etanol.



Condimentos.



Alimentos para mejorar el sabor.



Diuréticos?



Trampa iónica.

Diuresis alcalina: Administración de Bicarbonato. Diuresis: 3---6 ml/K/hora.

Dosis: 

Única: 1gr/Kg de peso (adultos y niños).



Repetida: 0,5---1gr/Kg de peso.

pH urinario > 7,5 Administración: Bicarbonato: 1---2 mEq/Kg diluido en Dextrosa al 5-% o en SSN (15 ml/Kg) en

Vía de Administración: 

Oral.



Sonda nasogástrica.

3---4 horas. La primera hora 50-%. 

Sal de Epson.

Depuración extra renal: Remoción activa del

Sal de Higuera.

compuesto tóxico:

Sales de Glove. Dosis: Adultos: 1/2 del CA + Agua, 1/2 hora CA.



Diálisis peritoneal.



Hemodialisis: Intoxicaciones graves, etanol, etilenglicol, salicilatos, litio,

Niños: 250 mg/Kg peso. Sulfato de sodio.



Fosfato sódico.



Sorbitol.



Soluciones de polietilglicol (Colayte).

Útil en la eliminación de: Salicilatos, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, fenobarbital, metrotexato.

Catárticos y Laxantes: Sulfato de magnesio:



Alcalinización de la orina: Eliminación urinaria: 3---6 ml/Kg/hora.

Saturan los sitios de unión del carbón. 

Técnicas de eliminación renal (Manipulación pH urinario) y técnicas de

fenobarbital, bromo, talio. Requisitos: 

Ser Hidrosoluble.



Que se una pobremente a las proteínas plasmáticas.

384

ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA Tamaño molecular < 500 Dalton.

Antidigital

Bajo volumen de distribución. Hemoperfusión:

Atropina

Remoción circuito extracorpóreo. Indicación: 

Sustancias altamente unidas a proteínas plasmáticas.



Baja solubilidad.



Pobre distribución corporales.



en

Teofilina,

tricíclicos,

tetracloruro acción

Azul de Metileno Acido Fólico

tejidos

Deferoxamina

Sustancias: barbitúricos

los

Azul de Prusia

antidepresivos de

corta

Dimercaprol (BAL)

carbono, y

media,

EDTA Calcio Disódico EDTA Dicobalto

metotrexato. 

Plasmaféresis: Tiroxina, digitoxina, Metahemoglobinizantes.



Hemofiltración, hemodiálisis

Etanol

hemodiafiltración y continua: Litio,

Fisostigmina ó Antilirium Prostigmine o Neostigmine

procainamida. Dilución.

Flumazenil (Lanexate)

Endoscopia y cirugía. 

Body - Packers.



Body - Stuffers.

Vitamina K1 y Plasma

Tratamiento psiquiátrico. Notificación judicial.

Folinato Cálcico

ANTIDOTOTERAPIA Antídoto N-Acetil Cisteina (Fluimucil) 4 Aminopiridina Anticuerpos Anticolchicina Anticuerpos

Glucagón Gluconato de Calcio 4 Metilpirazol o Fomepizol

Tóxico Acetaminofen, fosforo blanco, plomo, mercurio, aluminio Antagonistas del calcio

Glucosa Naloxona (Narcan) Obidoxima

Colchicina Digoxina, digitoxina y

385

lanatosido C Insecticidas, inhibidores de la colinesterasa (OFCBT), sustancias colinérgicas, betabloqueantes, calcioantagonistas, digitalicos Talio Sustancias metahemoglobinizantes Metanol, etilenglicol Hierro Plomo, mercurio, arsénico, oro, níquel, bismuto, antimonio Plomo, cadmio, cobalto, zinc Acido sulfhídrico, sales de cianuro Metanol, etilenglicol, piñón, estricnina Sustancias anticolinérgicas, agentes antimuscarinicos BZD, intubación endotraqueal Anticoagulantes orales (raticidas de acción lenta) Metotrexato y antagonistas del ácido folínico Betabloqueantes, calcioantagonistas Ácido oxálico, calcioantagonistas Metanol, etilenglicol Hipoglicemiantes orales e insulina, coma de origen desconocido Opiáceos, coma de origen desconocido Insecticidas

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA (Toxogonin) Oxígeno Piridoxina (Vitamina B6) D-Penicilinamina Pralidoxina (Protopam)

Protamina

Succimer (DSMA) Tierra de Fuller Vitamina B12 Nitrato de Sodio Tiosulfato de Sodio

tóxicos para los que se conoce un antídoto es

organofosforados Monóxido de carbono y otros gases Isoniazida, etilenglicol Mercurio, plomo, cobre, oro, arsénico, zinc Plaguicidas organofosforados Revertir efectos anticoagulantes de la heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular Plomo, mercurio, arsénico Paraquat, diquat, herbicidas

bastante limitado.

Receptores:

Cianuro

Localización de Receptores Adrenérgicos

Cianuro

Post-sináptico. Músculo radial del iris, 1

Cianuro

músculo

liso

arteriolar,

gastro-

intestinal y genitourinario. Pre,

TOXÍNDROMES

2

Definición:

post

y

extrasináptico.

Se

encuentra en las plaquetas y células beta del páncreas.

Los Toxíndromes son un conjunto de signos y

Post-sináptico. Se encuentra ubicado 1

síntomas que indican una disfunción del sistema

en

el

corazón

y

células

yuxta-

glomerulares renales.

nervioso autónomo, simpático o parasimpático, o

Pre, post y extrasináptico. Ubicado

una alteración de la neurotransmisión en el

2

sistema nervioso central.

fundamentalmente en músculo liso bronquial y útero.

Su presencia evoca en muchos casos una

3

etiología toxicológica y justifica, en ocasiones, el inicio de un tratamiento antidótico.

Tejido adiposo.

Toxíndromes:

Antídotos: Son sustancias que antagonizan o neutralizan específicamente, por distintos mecanismos, los efectos de un tóxico. Los antídotos, en teoría, deberían ocupar un lugar preferente en el tratamiento de las intoxicaciones agudas, pero el número de

386



Síndrome colinérgico.



Síndrome anticolinérgico.



Síndrome opiáceo.



Síndrome hipnoticosedante.



Síndrome simpaticomimético.



Sedante-hipnótico.

ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA 

Toxíndrome Colinérgico:

Extrapiramidal. Localización de Receptores Colinérgicos

Receptor Nicotínico Nm Nn

Unión neuromuscular. Ganglios

autónomos,



Constantes vitales: Bradicardia, taquipnea, hipotermia.



Manifestaciones clínicas: Broncorrea, sibilancias, miosis, lagrimeo, diaforesis, sialorrea, diarrea, aumento de diuresis,

medula

suprarrenal, neuronas del SNC.

dolor tipo cólico, vómito, depresión del

Receptor Muscarínico

estado de conciencia o convulsiones.

Se localizan en la célula parietal de la M1

mucosa

gástrica,



neuronas

ganglionares del sistema vegetativo. M2 M3

(Amanita muscaria). 

Corazón. Células

secretoras

y

células

musculares lisas.

Analgesia.

К

Miosis.

μa

Psicoactivos.

μb

Antídoto: Atropina, oximas (pralidoxima, obidoxima).

Toxíndrome adrenérgico simpaticomimético:

Localización de Receptores Opioides

δ

Tóxicos: Carbamatos, organofosforados, fisostigmina, pilocarpina, hongos



Constantes vitales: hipertensión arterial.



Manifestaciones

Taquicardia,

clínicas:

Midriasis,

diaforesis, agitación, psicosis, convulsiones.

Analgesia,

antitusígeno,

atonía



Tóxicos: Anfetaminas, cafeína, efedrina cocaína, fenciclidina, terbutalina.



Antídoto: No tiene.

gastrointestinal.

Toxíndrome serotoninérgico: Toxíndrome anticolinérgico, antimuscarínico: 

Constantes vitales: Taquicardia, taquipnea, hipertensión, hipertermia.



Manifestaciones clínicas: Midriasis, visión borrosa, peristaltismo disminuido, retención

urinaria,

delirio,





vitales:

hipotensión, hipertermia. 

Hipertensión,

bradipnea,

Manifestaciones

clínicas:

apnea, Diaforesis,

aumento del peristaltismo, hiperreflexia, temblor, agitación, midriasis.

psicosis, 

convulsiones. 

Constantes

Tóxicos:

Inhibidores

captación

de

Tóxicos: Antihistamínicos y fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, derivados de la

serotonina, inhibidores monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos,

belladona, atropina, baclofén, escopo-

triptófano,

lamina.

cocaína, éxtasis (NMDA). 

Antídoto: Fisostigmina.

387

litio,

antieméticos,

LSD,

Antídoto: Olanzapina, clorpromazina.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Toxíndrome alucinógeno: 

Constantes vitales: taquicardia, taquipnea.



Manifestaciones clínicas: Taquicardia, hipertermia, midriasis, agitación,

Hipertensión,

serotonina. Antídoto: No tiene.



Constantes bradipnea.



Manifestaciones clínicas: Depresión respiratoria, apnea, confusión, estupor,

hipotensión,



Tóxicos: Barbitúricos, benzodiacepinas, etanol.



Antídoto: Flumazenilo.



Perdida de los reflejos protectores de la vía aérea.



Posicionar al paciente (maniobra frente-



Extracción de cuerpos extraños.



Oxigeno.



Oximetría.



Intubación debido:



TRATAMIENTO



Toma muestras.



Monitorización ECG y de signos vitales



Sondajes: nasogástrico, urinario.



Rx, tomografía, resonancia.

D. Valoración Neurológica: 

Evitar absorción del tóxico.



Favorecer adsorción del tóxico.



Aumentar eliminación del tóxico.



Antagonizar el tóxico.

Valoración del estado neurológico: 1.-Escala Glasgow. 2.-Escala AVDI (Alerta - Verbal - Dolor Inconsciente).

ABC Intoxicación: 

Tomar dos vías venosas permeables, grandes e iniciar la hidratación del paciente.

Tóxicos: Metoclopramida, haloperidol, clorpromazina, tioridazina.

ABC Intoxicación.

Inmovilizar Collarín.

C. Circulación:

tortícolis, opistótonos.





Hipoxia y Broncoespasmo.

Manifestaciones clínicas: Distonía, rigidez, trismo, temblor, crisis oculógira,

ABC Reanimación.

orgánicos

Falla ventilatoria.

Toxíndrome Extrapiramidal:



sistemas

B. Control ventilación y oxigenación:

coma.



los

mentón).

Toxíndrome sedante-hipnótico:



Apoyo de afectados.

cervical:

Tóxicos: LSD, baclofeno, cannabinoides, cocaína, etanol, inhibidores captación de

vitales:



A. Vía aérea permeable y control de la columna

psicosis.



Identificación del tóxico.

Tratamiento Hospitalario:

hiperactividad muscular, alucinaciones, 



E. Exposición:  

388

Verificar lesiones asociadas. Control temperatura.

ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO EN EMERGENCIA F. Fármacos:   

Analgésicos. Tratamiento sintomático. Antídoto.

“Formar en la época actual, un médico general sin ni siquiera tener conocimientos básicos de Toxicología, es una omisión tan grave que toca los linderos de la Criminalidad”. Feliz Martí Ibáñez

389

CAPÍTULO L

Urticaria, angioedema y anafilaxia Alfonsina Romero Pabón La urticaria y el angioedema, se consideran

URTICARIA Y AGIOEDEMA

una sola enfermedad y también en conjunto son

La Urticaria es una afección cutánea que se caracteriza blanquecinos

por o

la

aparición

rojizos

de

habones

inestables,

pápulas

conocidas

como

edema

angioneurótico.

Caracterizadas por vasodilatación e incremento de

ligeramente elevadas, máculas y placas o

la

permeabilidad

(urticaria)

bandas, generalmente están rodeadas por un

o

de

vascular los

de

tejidos

la

piel

cutáneos

(angioedema).

halo (eritema circundante) y se asocian con prurito y sensaciones de picadura o pinchazos.

Generalmente, el angioedema coincide con la urticaria,

Puede oscilar entre una pequeña pápula y un

pero

en

algunos

casos

puede

observarse agioedema sin urticaria, como por

disco. Posteriormente, se aclara la parte central,

ejemplo el que se presenta tras la ingestión de inhibidores de la enzima convertidora de

y aparecen como lesiones anulares, lo cual puede observarse también tras la administración

angiotensina o en ciertas formas del llamado

de bloqueadores del receptor 1 de histamina

angioedema hereditario.

(H1). Las lesiones se extienden con una duración de minutos a horas, pero no sobrepasan las 24 horas.

Angioedema A diferencia de la anafilaxia, la urticaria es una condición benigna y es mucho más frecuente.

Urticaria Aguda

Epidemiología:

El Angioedema, por el contrario, es una

La urticaria afecta cerca del 20-% de la

lesión más profunda, provoca una tumefacción localizada,

de

color

natural.

población, en general se presenta como un

Afecta

cuadro clínico con un ataque único agudo u

generalmente la lengua, los labios y los

ocasional.

párpados.

391

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Fisiopatología:

generalmente

La urticaria y el angioedema son las

reacciones

alérgicas

a

un

medicamento o alimento, o puede ser el

manifestaciones visibles del edema localizado de

pródromo de una infección.

la piel o de tejidos más profundos, debido a un incremento en la permeabilidad de los vasos

Causas:

sanguíneos. La lesión endógena de la histamina



es el mecanismo responsable de la enfermedad,

Fármacos: Ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, penicilinas,

al ocasionar edema espontáneo, eritema y

cefalosporinas,

prurito. Algunos otros mediadores se han

antibióticos. Inhibidores de la enzima

implicado, en particular los leucotrienos.

convertidora de angiotensina (IECA) y

sulfamidas

y

otros

los bloqueantes de los -adrenoceptore. Medios de contraste EV, látex.

Muchos casos tienen una causa alérgica, siendo las más frecuentes alergias mediadas por 

IgE a alimentos o fármacos. Características Clínicas:

Alimentos y sus aditivos: Maní y otros frutos secos, mariscos, pescados, leche, huevos, trigo, soja y frutas. De manera

La urticaria se manifiesta por áreas múltiples

general, todo alimento puede generar

de placas edematosas bien demarcadas con

una reacción alérgica.

mucho prurito. Son blancas, rodeadas por



eritema, o tienen color rojo haciéndose blanquecinas al presionarlas. Varían de diámetro

Productos cosméticos y de higiene personal: Champús, jabones, lociones y detergentes.

desde milímetros a muchos centímetros. Son circulares o serpiginosas. Las lesiones son evanescentes y generalmente duran de 1 a 48 horas. Pueden aparecer en cualquier parte de la superficie de la piel. El angioedema aparece como áreas difusas de



Frío, calor, luz ultravioleta vibración, y presión, son raras.



Urticaria colinérgica provocada por el ejercicio, calor o estrés emocional.



Parásitos, (enfermedad

inflamación no dependiente, sin prurito, con una

(sol),

infecciones, linfomas de Hodgkin) y tras

neoplasias.

predilección por la cara, áreas periorbitarias y



peribucal. Puede afectar boca y faringe.

Dermografismo (5-% de la población).

Tratamiento:

Laboratorio:

a. Urticaria y angioedema grave:

No hay pruebas anormales de laboratorio.

Si

Diagnóstico Clínico:

aparecen

síntomas

generales

con

hipotensión, edema laríngeo o broncoespasmo.

Es inmediatamente evidente en el examen

Epinefrina: 0,3---0,5 ml de una solución 1:1.000,

físico, al inspeccionar la piel.

SC. (Véase tratamiento de la anafilaxia más adelante).

I. Urticaria y Angioedema Agudo

Epinefrina: SC en los habones agudos graves

Se define como un episodio de de menos de

o

seis (6) semanas de duración. Las causas son

picadas.

Se

puede

acompañar

Difenhidramina, 25---50 mg VO o IM.

392

con

URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA b. Tatamiento de la urticaria y angioedema

hepatitis viral. La urticaria puede acompañar

agudo:

también a las infestaciones parasitarias.

La identificación y la eliminación de la causa

Las causas más raras incluyen: Vasculitis

es el tratamiento fundamental. Los medicamentos, son una causa muy frecuente de

urticariana, angioedema hereditario, urticaria de las enfermedades malignas y las colagenosis.

esta reacción.

Laboratorio:

c. Anihistamínicos por vía oral:



Hematología (eosinofilos).



Búsqueda de huevos y parásitos en las heces.

QID. Es muy sedante y se prefiere



Bioquímica hepática.

administrar durante la noche.



Perfil serológico para hepatitis.

Administrar de forma pautada durante 72 horas o hasta la desaparición de los habones. 

  

Hidroxizina: 25 mg QID hasta 50 Mg

Cetirizina: 10 mg VO, OD. Loratadina: 10 mg VO, OD. Fexofenadina: 60 mg VO, BID.

completa

con

fórmula

Tratamiento:

d. Corticoesteroides orales: Indicaciones:



Dieta de exclusión. Se restringen los alimentos o se rotan en plazos de 7 días.



Eliminación de los productos de higiene personal.



Síntomas sistémicos de anafilaxia.



Eliminar medicamentos sin receta.



Episodios anteriores asociados a urticaria.



Adrenalina: Deberá utilizarse sólo para

de

anafilaxia

tratar el angioedema que afecta faringe o



Afección facial.



Pacientes con síntomas graves que no

laringe. Véase anafilaxia. 

respondan a los antihistamínicos.

Antihistamínicos

II. Urticaria Crónica:

segunda

Se define como episodios de urticaria que

Clásicos

80-% de las ocasiones la etiología no llega a 

La evaluación inicial debe realizarse con una

personal.

Suele

observarse

Loratadina,

o

de

primera

generación:

Doxepina: Es un antidepresivo con

BID. Se puede incrementar 10 mg por

incluyen:

dosis hasta que desaparezca la clínica.

Medicamentos, alimentos y los productos de higiene

de

sedante que la hidroxicina. 10 mg VO,

para descartar las etiologías de carácter general. comunes

generación:

o

propiedades bloqueantes H1 y H2, menos

historia clínica y exploración física cuidadosa más

sedantes

Hidroxizina a las dosis ya señaladas.

aclararse.

causas

no

cetirizina y fexofenadina.

persisten durante más de 6 semanas. En más del

Las

Antihistamínicos: Administrarse por 2 meses.

Dosis máxima: 150mg BID.

como



pródromo de un proceso viral, en las primeras

Antagonistas H2: Pueden añadirse a los antihistamínicos H1 (aunque esto no

etapas de la mononucleosis infecciosa y de la

tiene un valor comprobado).

393

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Corticosteroides Orales: Por lo general

por millón de habitantes al año en la población

son inefectivos y no deben utilizarse

general, siendo mayor en los hospitales donde se

para tratar una urticaria de causa

reportan hasta 0,6 casos por 1.000 pacientes, lo

desconocida.

pacientes en los que no se alcanza un

que parece demostrar que los fármacos y los productos biológicos constituyen una causa

control adecuado con las combinaciones

fundamental.

de los fármacos señalados. utilizarse por periodos cortos.

Patología:

Se

reservan

para

los

Deben

Complicaciones y Pronóstico: La urticaria es una enfermedad benigna. Pero



Urticaria y angioedema en piel.



Pulmones: Hiperinflación difusa, tapones de moco y atelectasia focal, edema

a pesar de ser un tipo cutáneo de anafilaxia, una

mucoso

dosis excesiva de alérgeno o desencadenante

vascular

puede desarrollar en un cuadro más severo la

vida

del

paciente.

submucoso, y

congestión

eosinofilia.

Edema,

hemorragia y rotura de alveolos.

como una anafilaxia sistémica que puede comprometer

y



El

angioedema puede obstruir las vías respiratorias

Edema, congestión vascular y eosinofilia de laringe, tráquea, epiglotis e hipofaringe.

si se localiza en la laringe o en las estructuras



adyacentes.

Corazón: Isquemia del miocardio secundaria al shock, en ocasiones se presenta IM.

ANAFILAXIA



Hígado y bazo congestionados, hiperémicos y edematosos.



generalizada, con participación simultánea de

Muerte por asfixia, debida al edema y a la congestión de vías respiratorias

varios órganos y sistemas, involucrando sistema

superiores. Shock irreversible o una

cardiovascular,

combinación de ambas causas.

Definición: Es una reacción alérgica aguda, grave y

aparato respiratorio,

aparato

digestivo y piel. Esta reacción es mediada

Patogénesis Inmunitaria:

inmunitariamente, y se presenta por exposición

La anafilaxia es el resultado sistémico de la

a un alérgeno con respecto al cual la persona ha

liberación súbita de anticuerpos ante el alérgeno

sido sensibilizada previamente.

IgE, mediador de la célula cebada; con una

El Shock Anafiláctico se refiere a un cuadro

alteración

grave de anafilaxia en el cual se presenta

rápida

y

profunda

en

el

funcionamiento de órganos vitales, que ponen

hipotensión arterial con o sin pérdida de la

en riesgo la vida del paciente.

conciencia.

Colapso vascular, obstrucción aguda de vías

Epidemiología:

respiratorias

No tiene una predilección conocida geográfica, racial o de género. No es un cuadro

vasodilatación y edema cutáneo, espasmos de la

frecuente. Se estima una incidencia de 0,4 casos

urinaria, ocurren simultáneamente.

superiores

e

inferiores,

musculatura lisa gastrointestinal y genito-

394

URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA Etiología:

arañas, alacranes, agunas medusas de mar y venenos de víboras.

a. Alimentos: Cualquier alimento puede contener un alérgeno que pueda ocasionar un

Fármacos y Sustancias Diagnósticas

cuadro de anafilaxia.

que Originan Anafilaxia

Alimentos que Originan Anafilaxia Crustáceos:

Semillas:

Langosta

Sésamo

Camarón

Semilla de algodón

Cangrejo

Alcaravea

Moluscos: Almejas Pescados Legumbres:

Mostaza Semilla de lino Semilla de girasol Bayas

Chícharos

Clara de huevo

Frijoles

Trigo

Regaliz

Leche

b.

Fármacos:

Cualquier

fármaco

Fármacos hapténicos

polipéptidos

Antibióticos:

Hormonas:

Penicilina

Insulina

Estreptomicina

Parathormona

Cefalosporina

Adrenocorticotropina

Tetraciclina

Vasopresina

Anfotericina B

Relaxina

Nitrofurantoína

Enzimas:

Nueces

Maní

Proteínas heterólogas y

Sustancias diagnósticas:

Tripsina

Sulfobromoftaleína

Quimotripsina

Dehidrocolato sódico

Quimopapaína

Vitaminas:

Penicilinasa

Tiamina

Asparaginasa

Ácido fólico

puede

Vacunas

ocasionar un cuadro de anafilaxia, aunque en

Toxoides

Barbitúricos

general el riesgo es mínimo para la mayoría de las personas.

Extractos Alergénicos

Diazepam

Polisacáridos:

Fenitoína

La anafilaxia puede presentarse por la administración tópica, oral o parenteral de fármacos. La cantidad necesaria para originar una reacción sistémica puede ser muy pequeña.

Otros:

Dextrán

Protamina

Dextrán-hierro

Aminopirina

Acacia

Acetilcisteína

d. Otros Alérgenos: Durante el coito algunas

Se han reportado, por ejemplo, reacciones en

mujeres presentan alergias a glucoproteínas del

pacientes alérgicos a la penicilina por cantidades

líquido seminal y al látex.

de esta sustancia contenida en leche de vaca

Shock Anafiláctico:

tratadas con éste antibiótico.



c. Venenos de Insectos: Se presenta por la

Se

presenta

una

vasodilatación

generalizada de las arteriolas con un incremento en la permeabilidad

picadura de insectos himenópteros: abeja (Apis

mellifera), avispa de dorso amarillo (especies de Vespula), avispón (especies de Dolichovespula), avispa (especies de Polistes) y hormiga de fuego (especies de Solenopsis).

vascular, con exudado rápido de plasma, originando un cuadro de hipovolemia con presencia de angioedema en piel y otros órganos.

En ocasiones también se presenta anafilaxia



por picaduras de insectos como las moscas del venado, chinches, insectos caseros, y pocas veces,

395

Bajo gasto cardiaco con hipoperfusión coronaria, hipoxia del miocardio,

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA arritmias



y

shock

cardiogénico

Oxígeno







Si el edema no responde de inmediato a

Insuficiencia renal e hipoxia cerebral son frecuentes.

la epinefrina, considerar dotomía o traqueotomía. 

cricotiroi-

Expansión de volumen. Líquidos por vía IV resulta a veces necesario. Administrar inmediatamente

Inicio de la reacción: Segundos o minutos después de la exposición al

una

embolada de 5.000 a 1.000 ml, seguidos

alérgeno.

de una perfusión de mantenimiento

Algunos pacientes experimentan una reacción bifásica, en la que los síntomas

según la diuresis y la presión arterial. 

Agonistas 2. Utilizar por vía inhalatoria

reaparecen a las 4 - 8 horas.

para combatir el broncospasmo rebelde.

Manifestaciones: Prurito, urticaria, angioedema, disnea, hipotensión, espasmos

Salbutamol: 0,5 ml (2,5 mg) u Orciprenalina: 0,3 ml (15 mg) en 2,5 ml

abdominales y diarrea.

de

La causa más frecuente de muerte es la obstrucción respiratoria, seguida de la

Aminofilina. 

Los casos pueden variar desde leve, hasta muy graves con amenaza inmediata para

Adrenalina o Epinefrina. Es la base del

Los pacientes tratados con -bloqueantes tienen un mayor riesgo de reacciones

solución 1:1.000) SC, repetir cada 20 minutos, si es necesario.

anafilácticas y anafilactoides graves y pueden

o

complicar el tratamiento.

hipotensión: 0,5 ml al 1:1.000 SL.

El Glucagón: 1 mg (1 ampolla) seguido de

3---5 ml de una solución 1:10.000 por vía central

(femoral

o

una perfusión endovenosa de 1 mg/hora,

yugular

proporciona el soporte inotrópico adecuado para éstos pacientes.

interna). 3---5 ml 1:10.000 por tubo endotraqueal. Mantenimiento

de

vía

aérea.

Antihistamínicos. Alivian los síntomas cutáneos, aunque no tienen un efecto

ser útil.

Dosis: 0,3---0,5 mg (0,3---0,5 ml de una

venosa

Glucocorticoides. No ejercen un efecto inmediato y relevante. Previenen la

La adición de un antagonista H2 pudiera

diatamente.

grave

fisiológica.

inmediato sobre las reacciones alérgicas.

tratamiento y debe administrarse inme-

respiratoria

salina

Metilprednisolona: 125 mg IV. Hidrocortisona: 500 mg IV. 

Obstrucción

solución

recidiva de las reacciones graves.

Tratamiento:



intubación

en ocasiones infarto del miocardio.

la vida.



e

endotraqueal de ser necesario.

hipotensión. 

100-%

secundario. Dolor precordial anginoso y

Clínica: 

al

Esto

constituye una prioridad.

396

URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA 3.

BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

Stites, Daniel P; Terr, Abba I; Parslow, Tristram G. Inmunología Básica y Clínica. 10ª edición 2003. Editorial Manual Moderno. México. Manual Washington de Terapéutica Médica. 33ª edición 2010. School of Medicine St. Louis, Missouri. Masson, SA.

4.

397

Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 12ª edición. 1984. Editorial Salvat. España. Brunton, Lawrence L; Lazo, John S; Parker, Keith L. Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 11ª edición 2006. Mc Graw Hill.

CAPÍTULO LI

Urgencias psiquiátricas en atención primaria María Elena Sánchez Ch. Los síntomas, que aparecen de modo rápido y

DEFINICIÓN

dramático en las últimas horas o días, pueden

Urgencia Psiquiátrica es cualquier alteración

ser

aguda del pensamiento, emociones o conducta

precipitados

o

provocados

por

una

enfermedad médica descompensada o por un

que implica un peligro de daño al propio

cuadro

paciente o a terceras personas y que requiere

de

intoxicación

sustancias

una intervención médica inmediata que ofrezca

(medicamentos

sintomatología

seguridad al paciente y al personal. Las urgencias psiquiátricas son problemas

o

aguda

abstinencia

de

drogas).

La

o

también

puede

desencadenarse por un estresor psicosocial intenso o por la reagudización de un trastorno

frecuentes en Atención Primaria, que repercuten

psiquiátrico ya diagnosticado, casi siempre por

sobre pacientes, familias y servicios asistenciales

abandono del tratamiento.

y llegan a ocupar entre 1---10-% de las consultas a nivel de servicios de emergencias en los

ABORDAJE PÉUTICO

centros asistenciales. Con frecuencia el paciente es llevado contra

DIAGNÓSTICO

Y

TERA-

su voluntad por la familia o por la policía debido a su conducta desorganizada. Junto a la involuntariedad

que

puede

dificultar

las

intervenciones terapéuticas existe también poca

Los aspectos claves de la atención en

tolerancia al enfermo mental, incluso en los

urgencias

equipos de salud, lo cual conduce a infravalorar el riesgo vital del paciente por problemas físicos

psiquiátricas

son

la

contención

adecuada, la evaluación rápida, el tratamiento inmediato y la derivación oportuna en casos

que comprometen su vida, así como el riesgo

necesarios. La evaluación se hará en el siguiente

potencial de daño a sí mismo o a los demás.

orden:

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Aspectos a Indagar en la Entrevista

en intensidad variable, junto con conducta

      

agresiva, exaltación, confusión o estupor.



Elementos clínicos como psicomotricidad alterada, angustia extrema, disturbios de la esfera cognitiva, alteraciones emocionales y cambios en los ritmos biológicos están presentes

399

Tiempo de evolución del cuadro. Factores desencadenantes. Cambios de conducta antes del inicio. Episodios previos similares. Antecedentes de consumo de sustancias. Historia psiquiátrica previa. Historia familiar de trastornos mentales. Retiro abrupto de psicofármacos.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA asistenciales. Se solicita la interconsulta con

Exámenes Paraclínicos a Solicitar       

Psiquiatría (si el paciente se ingresa) o se refiere

Bioquímica sanguínea y electrolitos. Hematología completa. Toxicología (drogas o fármacos). Uroanálisis. Rx. de Tórax. Neruroimágenes (TAC). ECG, EEG.

a dicha especialidad para seguimiento, si es el caso. Indicadores de Organicidad 

1. Evaluar grado de peligrosidad para sí mismo o   

para otros: Revisar factores que puedan elevar el riesgo de

daño,

problemas

médicos

graves

que

requieran atención inmediata y las necesidades de contención del paciente.



2. Entrevistar al paciente y realizar examen físico y mental: Si su capacidad para colaborar

y dar

Inicio agudo de síntomas psiquiátricos en  65 años y de síntomas psicóticos en  40 años sin historia psiquiátrica previa. Enfermedad médica intercurrente. Abuso de alcohol o sustancias. Conciencia fluctuante, desorientación, disminución de memoria y atención, alucinaciones visuales o táctiles, incoherencia. Signos neurológicos, signos de disfunción autonómica, alteraciones motoras o de la marcha. Indicaciones de Hospitalización

información es limitada, entrevistar también a la familia, para que aporte datos relevantes y

 

ayudarlo a tranquilizarse.



3. Descartar la etiología probable del trastorno:



(Orgánica  Psiquiátrica  Reactiva) con revisión de los indicadores de organicidad, historial médico y psiquiátricos, los posibles





factores precipitantes (biológicos, psicosociales o situacionales) y exámenes complementarios pertinentes, a fin de orientar un diagnóstico

Alto riesgo suicida Descontrol de impulsos que aumenta riesgo de daño a sí mismo o a otros. Síntomas psicóticos severos o labilidad emocional extrema. Conductas desorganizadas que alteran el funcionamiento del hogar. Necesidad de medidas terapéuticas no disponibles en recursos ambulatorios. Incapacidad de cuidado de sí mismo con ausencia de apoyo sociofamiliar.

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

sindromático más que una entidad nosológica.

Definición y características clínicas: Estado de

4. Iniciar tratamiento para control de síntomas:

gran excitación mental con

hiperactividad motora, desde inquietud hasta

Según la hipótesis diagnóstica y las condiciones del paciente, se indica el

movimientos incoordinados sin intencionalidad

tratamiento inicial para controlar la urgencia.

aparente y con perturbación afectiva (exaltado,

5. Revisar criterios de ingreso hospitalario:

impredecible;

Para decidir hospitalización o derivación apropiada y oportuna a otros centros

que da lugar a insultos, amenazas y ataques

colérico). La conducta del paciente es errática e puede

ser

peligrosa

si

hay

también agresividad y descontrol de impulsos

400

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA verbales y/o físicos que comprometen su propia seguridad y la del personal.

Es un error grave suponer que todo paciente agitado padece un trastorno mental, ya que la

Es necesario distinguir la conducta agitada de

agitación es un síntoma y/o un signo de muchos

la conducta violenta. Un paciente agitado no necesariamente es violento. Y un paciente

trastornos médicos, algunos potencialmente letales en poco tiempo, además de la etiología

violento puede lucir “tranquilo” y realizar actos

psiquiátrica conocida. Hay que realizar una

violentos. La agitación es una alteración de la

historia clínica detallada, que incluya cómo

psicomotricidad, lleva a conductas repetitivas e

inicia

improductivas

desencadenantes

como

caminar

sin

parar,

manotear o retorcerse las manos, no poder

implica agresividad, hostilidad y destructividad deliberadas. La violencia puede estar contenida en el plano afectivo (rabia, furia, irritabilidad), o en el plano cognitivo: ideas y fantasías violentas

(matar,

torturar

o

mutilar)

que generan impulsos agresivos y conductas peligrosas. Indicadores de Riesgo de Violencia        



Historia de conducta violenta. Ideas o fantasías violentas expresadas. Vivencia humillante o maltrato reciente (celos conflictos laborales, pérdidas). Aumento creciente de la actividad motora. Amenazas verbales, evita contacto visual, gritos, apretar puños, mostrar los dientes. Agresividad contra objetos: tirar puertas, golpear muebles, lanzar cosas. Acceso fácil a medios de agresión, portar armas, piedras, cuchillos, etc. Intoxicación con alcohol o sustancias. Presencia de alucinaciones auditivas.

Sin embargo, los mecanismos que llevan a la agitación pueden predisponer al descontrol de los impulsos; el médico no debe asumir riesgos innecesarios, por lo que siempre tendrá que valorar los indicadores de riesgo de violencia en los pacientes agitados. Abordaje diagnóstico y terapéutico:

agitación

y

probables,

cuáles con

son

los

fines

de

formular el diagnóstico.

permanecer quieto. Por otra parte la violencia conlleva un potencial de daño intencional,

la

Causas Orgánicas de Agitación Psicomotriz        

Trastornos endocrinos y metabólicos: hipoglucemia, acidosis, hiponatremia, etc. Encefalopatía hepática y urémica. Insuficiencia cardíaca y respiratoria. Angina, IM, arritmias, ACVs. Infecciones sistémicas y del SNC. Trauma craneal, politraumatismos. Epilepsia (crisis psicomotora). Tóxicos: Alcohol, drogas, fármacos, metales pesados, pesticidas. Causas Psiquiátricas de Agitación Psicomotriz

    



Psicosis: Esquizofrenia, manía, depresión agitada, trastorno delirante. Trastornos neuropsiquiátricos: Demencia, retraso mental, autismo. Trastornos de personalidad (paranoide, límite, histriónica). Trastornos de ansiedad: Crisis de pánico. Estrés agudo (eventos traumáticos, duelo, pérdidas, etc.). Reacciones disociativas: Crisis histéricas.

En la agitación orgánica el paciente está confuso, desorientado, alucinado e incoherente, con síntomas fluctuantes y tiene signos de enfermedad física (diaforesis, temblores, palidez, disnea, etc.). Es muy frecuente en ancianos, en especial aquellos con deterioro cognitivo, con polifarmacia o desequilibrio hidro-electrolítico y en pacientes que consumen sustancias.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

En la agitación psiquiátrica, reactiva o psicótica, el paciente suele tener conciencia lúcida, alta emocionalidad, ansiedad o disforia;

2 Nivel de Actuación: Contención Verbal

puede tener alucinaciones auditivas, verborrea y un discurso disgregado. Estos pacientes suelen

Objetivo: Calmar y promover la confianza del paciente que se encuentra en la crisis emocional.  Identificarse como médico y decir al paciente que se intenta ayudarle.  Explicar la necesidad y naturaleza de la intervención clínica.  Hablar en tono bajo, no amenazante y firme; hacer preguntas directas y cortas.  No confrontar, desafiar o entablar discusiones con el paciente. Escuchar y dejar hablar.  Mantener actitud calmada y respetuosa, que trasmita control de la situación, no mostrar hostilidad o miedo.  Evitar el contacto visual prolongado y los gestos bruscos; no darle la espalda al paciente.  Si aumenta la agitación o hay signos de violencia inminente, indicar la contención física.

tener historia de estresores psicosociales intensos y muy recientes o antecedentes psiquiátricos previos. En ningún paciente agitado se deja de realizar

el

examen

físico

completo.

El acompañante estará presente sólo si actúa como elemento tranquilizador del paciente.

Pero

controlar la agitación es esencial para cuidar la integridad del paciente y del personal, por lo que casi siempre hay que proceder con las medidas de contención, incluso antes de la evaluación. Ya realizada la evaluación, y teniendo al menos una presunción diagnóstica del cuadro clínico que está provocando la agitación, se indicará el tratamiento farmacológico correspondiente y la hospitalización del paciente o su referencia respectiva. 1° Nivel de Actuación: Contención Ambiental

3 Nivel de Actuación: Contención Física o Mecánica

Objetivo: Aumentar la seguridad del paciente agitado o violento y del personal.  Antes de entrevistar obtener la mayor información posible (historia y situación clínica actual).  El ambiente debe tener mobiliario mínimo que permita el desplazamiento rápido, sin equipos u objetos que puedan ser lanzados y con acceso fácil a una salida (vía de escape libre).  Mantener distancia de seguridad con el paciente (interponer mesa o escritorio despejado).  Evitar accesorios que puedan usarse como armas potenciales (aretes, corbatas, collares, etc.).  No entrevistar pacientes que porten armas de cualquier tipo.  No entrevistar a solas: El personal estará presente y alerta para la contención física.

Objetivo: Limitación total o parcial de la movilidad del paciente para protegerlo.  Indicada para prevenir actos agresivos si las medidas anteriores fracasan.  Informar al paciente del procedimiento y los motivos para realizarlo.  El personal de enfermería inmoviliza al paciente mediante técnicas de sujeción específicas (sin hacer daño).  La sujeción del paciente a la camilla se hace con ligaduras firmes (correas o vendas de lona) que no comprometan la circulación o lastimen la piel.  Controlar los signos vitales por lo menos cada 30 minutos.  Cuidado general: Vigilar que el paciente pueda respirar y tragar cómodamente, mantener la hidratación y la higiene adecuada.

402

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA 

La contención física debe ser temporal hasta que se logre el control de la conducta del paciente.

Objetivo: Lograr la máxima tranquilización con la mínima sedación posible.  Los antipsicóticos y benzodiacepinas son los fármacos de elección.  En pacientes intranquilos o con excitación psicomotriz leve se puede indicar la vía oral.  En pacientes francamente agitados es preferible la vía parenteral previa contención física.  Si hay agresividad se recomienda combinar antipsicóticos con benzodiacepinas.  Ancianos: Administrar dosis menores para evitar una sedación que oculte los síntomas.  Considerar el perfil de efectos adversos (hipotensión, sedación excesiva, etc.).  Las pautas a seguir son: Agitación Orgánica (excepto abstinencia o intoxicación por drogas) y Agitación Psicótica: Antipsicóticos típicos o atípicos: Se indican por vía oral o vía intramuscular pudiendo repetir la dosis cada 45 minutos o cada hora hasta ceder la agitación.  Haloperidol: 5 mg IM. (Máx. 30 mg/día).  Olanzapina: 10 mg IM o VO (Máx. 20 mg/día).  Ziprasidona: 20 mg IM (Máx. 40 mg).  Risperidona: 1 - 4 mg VO (Máx. 4 mg/día). Agitación Ansiosa o Reactiva (No psicótica) o en Abstinencia de Alcohol o Intoxicación por Drogas: Benzodiacepinas (BZD):  Diazepam: 10 mg IV o 10 - 20 mg VO (Máx. 30 mg/día).  Clonazepam: 2 mg VO (Máx. 4 mg/día).  Lorazepam: 2 mg VO (Máx. 6 mg/día).

tranquilizado

Definición y características clínicas: El intento de suicidio es una urgencia psiquiátrica frecuente. Es la complicación más grave de los trastornos psiquiátricos, aunque también afecta a muchos sin historia psiquiátrica que están en situación de crisis. Un acto suicida es cualquier hecho por el que una persona se causa a sí mismo una lesión, al margen del grado de intención letal y de los motivos

que

puedan

provocarlo.

Abarca

conductas que van desde la ideación, amenaza o gesto hasta llegar al intento y o al suicidio consumado. La conducta suicida puede surgir en cualquier

caso

de

trastorno

mental,

especialmente en aquellos pacientes que han interrumpido su tratamiento habitual; y en pacientes que experimentan crisis personales y situaciones límite intensas. Los métodos más comúnmente empleados en los intentos suicidas incluyen sobredosis de fármacos

y

drogas,

ingesta

de

cáusticos,

plaguicidas y otros venenos, ahorcamiento, disparo por arma de fuego, saltar desde alturas y venotomía. Un 50-% de los pacientes que consuman el suicidio, han buscado atención médica en los tres meses previos al acto suicida. Es importante reconocer el nivel de riesgo de cometer suicidio

hemodinámicamente inestable o tiene cualquier

servicio de urgencias, bien sea porque acaba de

condición

atención

sobrevivir a un intento de suicidio o porque

especializada deberá ser hospitalizado para su

tiene fuertes ideas o impulsos suicidas y, aunque

requiera

si

INTENTO DE SUICIDIO

que pueda tener un paciente que llega a un

que

paciente,

para decidir conducta. En agitación reactiva (no

está

médica

el

con psicosis requiere valoración por Psiquiatría psicótica) se realiza seguimiento ambulatorio.

4 Nivel de Actuación Contención Farmacológica

Ya

tratamiento específico. La agitación psiquiátrica

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

aún no haya atentado contra su vida, puede hacerlo en cualquier momento o ante la

Estrato social bajo, pacientes procedentes de zonas urbanas, desempleados o

oportunidad de hacerlo.

jubilados. 

Conductas Suicidas 

Suicidio: Muerte autoinflingida de manera intencional, voluntaria y consciente. Intento de suicidio: Ejecución de un acto suicida deliberado con el propósito de terminar con la propia vida pero sin llegar a lograrlo. Gesto suicida: Lesión autoinfligida no mortal, que busca causar cambios en el entorno (más que una intencionalidad real de morir, es una solicitud de ayuda o búsqueda de atención). Ideación suicida: Idea o deseo recurrente de autodestrucción, con un plan suicida concreto. Amenaza suicida: Expresión verbal del paciente de estar pensando en realizar un acto suicida. Conducta suicida: Acciones que indican deseo inconsciente de morir y que por su repetición pueden determinarla a largo plazo: Automutilación, abuso de alcohol y drogas, comer en exceso, conducir temerariamente, abandono pasivo de tratamientos esenciales, etc.











médicos, abogados, etc. b. Problemas psiquiátricos: 



holismo y/o abuso de drogas (15-%). Trastorno 

de

personalidad.

Historia familiar de suicidio, trastornos del humor y alcoholismo.

c. Factores psicosociales: 

Pérdidas significativas recientes: de un ser querido, pareja, empleo, rol social, status.



Estresores vitales: Problemas legales o económicos, conflictos conyugales o laborales, aislamiento o rechazo social, soledad, marginalidad reciente, deses-

Hombre: 3---4 veces más suicidios que la

tabilización familiar. d. Enfermedad física:

suicidas).



límite

Trastorno mental orgánico.

mujer (4---5 veces más intentos y gestos



Padecer trastornos como: Depresión (25-35-%). Esquizofrenia (15---20-%). Alco-

a. Factores demográficos:



Intentos suicidas previos: Mayor recurrencia dentro de los 3 meses siguientes al intento.

Factores de riesgo suicida:



Profesiones de alto peligro y/o alta responsabilidad: Policías, vigilantes,

Edad: Hombres mayores de 70 años y mujeres con una edad entre 36 y 65 años



Enfermedad grave, crónica, incapacitante o terminal.

en mujeres.



Cirugía reciente. Dolor persistente.

Grupo de riesgo en aumento: Jóvenes de 15---24 años, especialmente en ado-

e. Factores psicológicos:

lescentes.



Ideas suicidas persistentes.

Mayor riesgo: Solteros, seguido por



Desesperanza, dolor psíquico.

viudos, divorciados, y pacientes casados



Baja autoestima.

sin hijos.

404

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA  

Pobre control emocional; agresividad e impulsividad.

elevada

Pacientes

psíquico

con

un

trauma

gravedad psiquiátrica. La gravedad somática

reciente. Ruptura familiar o conflicto, padres vistos como hostiles, indiferentes, muy controladores o con expectativas muy altas. 

obedece al tipo, severidad y secuelas de las lesiones orgánicas; la gravedad psiquiátrica exige valorar las características propias del

f. En adolescentes: 

El acto suicida reviste de gravedad somática y

Pocas habilidades comunicativas o de relación con pares o de rendimiento,

hecho, el grado de elaboración y persistencia de las ideas suicidas y los indicadores de riesgo suicida presentes, con el fin de estimar la seriedad del acto y probabilidades de repetición en las próximas horas o días. Grado de Elaboración de la Ideación Suicida

suicidio reciente de un amigo o familiar. Indicadores de suicidio inminente: 

Comunicación directa o indirecta de las ideas suicidas o de que va a suicidarse.



Actitudes de despedida: Visitar familiares o amigos, regalar pertenencias preciadas.



Cerrar/arreglar sus asuntos y tomar disposiciones finales, dejar instrucciones.



Planificación detallada, con precauciones para no ser rescatado.



Cambios radicales en ánimo o conducta (Ej: mejoría falsa del depresivo).



Estar sufriendo una pérdida o crisis mayor.



¿Ha realizado un plan detallado?



¿Dispone de los medios planeados?



¿Sabe usarlos?



¿Son letales esos medios?



¿Ha hecho previsiones para ser salvado?



¿Qué le impide realizar el plan? Gravedad Somática del Acto Suicida

 



Leve: Las lesiones sólo requieren de primeros auxilios. Moderada: Las lesiones requieren cuidados generales y observación durante 24---48 horas. Grave: Hospitalización en UCI u otras salas debido a las lesiones.

La conducta terapéutica sigue las siguientes



Intento suicida reciente.



Desinterés por la apariencia personal.



Estado de profundo abandono y desesperanza, desesperación o deseos de

1. Asegurar la supervivencia del paciente:

escapar del dolor.

somáticas

pautas:

estado

físico

y

psicopatológico,

en

los

antecedentes relevantes, la situación vital actual y los factores de riesgo suicida deben revisarse cuidadosamente en el paciente con conducta suicida.

primer

secundarias

(intoxicación,

Abordaje diagnóstico y terapéutico: El

Atender

sedación,

lugar

las

lesiones

acto

suicida

fracturas,

hipoxia,

al

incoordinación, etc.) o la patología orgánica comórbida del paciente para estabilizarlo desde el punto de vista médico-quirúrgico, antes de proceder a evaluar la gravedad de la conducta suicida.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 2. Prevenir la repetición o la consumación del

disminuir la desesperación y angustia del

acto suicida:

paciente.

La ideación suicida puede ser muy intensa y

La entrevista familiar también es necesaria,

su persistencia puede determinar la consumación o la repetición del acto suicida.

tanto para obtener información como para estimar la calidad del soporte y contención

Tanto en el paciente que ya realizó un intento

familiar y su grado de compromiso en el

suicida como en el que tiene ideas suicidas pero

seguimiento ambulatorio.

aún no lo ha intentado, se deben valorar los

4. Tratamiento farmacológico:

indicadores de riesgo inminente y el grado de

La

elaboración de las ideas suicidas que pueda tener

necesidad

de

prescribir

fármacos

dependerá del trastorno psiquiátrico de base y de

el paciente..

la

En el paciente que ya ha intentado suicidarse

sintomatología

manifiesta.

Las

venzo-

diacepinas a bajas dosis son útiles para disminuir

se debe valorar además la seriedad o gravedad

la sintomatología ansiosa del paciente. Si hay

del acto (o de los intentos previos) mediante

síntomas depresivos evidentes se puede iniciar

preguntas sobre la letalidad, la convicción, la

tratamiento con antidepresivos ISRS (que no son

intención y el grado de determinación a morir

letales en sobredosis). Si hay síntomas psicóticos

del paciente. Aún con lesiones somáticas mínimas, si el intento es grave lo recomendable

se

indican

antipsicóticos,

preferiblemente

atípicos por sus menores efectos adversos.

es ingresar al paciente hasta su valoración por el

5.

médico psiquiatra.

Ingreso

hospitalario

vs

Tratamiento

ambulatorio:

Es importante contener al paciente para la fuga; en especial en aquellos casos en que el

La hospitalización está indicada en pacientes con alta intencionalidad suicida, gran

paciente se niega a discutir sus ideas suicidas o

impulsividad, ausencia de autocontrol, nula

cuando estas ideas se combinan con historia de

conciencia de enfermedad, intento suicida grave,

trastorno mental, intentos suicidas previos y

descompensación

presencia de estresores vitales graves.

psiquiátrico, poco soporte y contención familiar.

evitar la consumación del acto suicida o incluso

aguda

de

un

cuadro

Se debe solicitar la interconsulta urgente con

3. Entrevista:

el especialista en

La entrevista al paciente es la primera

psiquiatría para decidir

conducta posterior. Si el paciente no se ingresa

intervención terapéutica. La actitud del médico

antes de ser evaluado por psiquiatría (por

debe ser objetiva, empática, sin criticar ni

decisión familiar y en contra de la opinión

regañar, con disposición a ayudar y entender, sin

médica) y tiene alto riesgo suicida hay que

juzgar ni descalificar las decisiones y problemas del paciente. Escuchar al paciente, llamarlo por

asegurar que toda la información respecto a la evaluación y tratamiento del paciente quede

su nombre, examinar con él las diferentes

registrada en la historia clínica, la cual deberán firmar los familiares responsables de negarse a

alternativas a sus circunstancias actuales y apoyar son las estrategias más efectivas para

la

406

hospitalización.

Así

mismo,

se

debe

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA comprometer públicamente a la familia a

Definición y características clínicas:

prestar vigilancia y contención al paciente.

Es una descompensación súbita del estado

Si el riesgo de suicidio es menor y hay

mental con una acentuada desconexión de la

suficientes mecanismos de contención familiar, el paciente puede ser tratado ambulatoriamente,

realidad y la instalación rápida de psicopatología delirante, alucinaciones, habla disgregada o

considerando el riesgo de repetición de la

incoherente, disturbios emocionales, insomnio y

conducta suicida y siempre bajo vigilancia y

agitación o inhibición psicomotriz, a veces

control familiar.

acompañados de alteración de la conciencia y

Gravedad del Intento Suicida 















Letalidad del método: ¿Fue peligroso el método usado? Métodos violentos: Ahorcamiento, disparos, venenos, salto al vacío. Conocimiento de la efectividad del método: ¿Creía el paciente que el método funcionaría? Mayor gravedad: Si sabía realmente cuan mortal era el método. Rescatabilidad: ¿Cuán probable era ser descubierto? Si tenía pocas probabilidades de rescate. Intencionalidad: ¿Solo quería morir o quería enviar un mensaje? Si estaba decidido a morir. Convencimiento: ¿Está sorprendido de haber sobrevivido? Si estaba convencido de que lograría morir. Determinación a morir: ¿Sintió alivio al ser salvado? Si se lamenta de haber fallado en su intento. Impulsividad o Planificación: ¿Fue un acto no premeditado? ¿Tenía un plan suicida específico? Mayor gravedad: Si el acto se planificó de modo tal que era poco probable ser rescatado. Expectativas Futuras: ¿Tiene planes para el futuro inmediato? ¿Han cambiado las circunstancias vitales desde que realizó el intento? ¿Tiene recursos para manejarse al ser egresado? Si no logra imaginarse en el futuro inmediato.

PSICOSIS AGUDA

una limitada capacidad para colaborar. El

episodio

psicótico

desencadenarse

por

agudo

causas

puede

orgánicas

o

psiquiátricas. La psicosis aguda orgánica se da en pacientes con historia de consumo de sustancias o

de

enfermedades

síntomas

son

médicas

fluctuantes

diversas;

con

un

los

típico

agravamiento nocturno y ritmo sueño-vigilia invertido, el paciente puede estar confuso, desorientado e incoherente, con alucinaciones visuales o táctiles. La psicosis aguda psiquiátrica puede deberse a la reagudización de un cuadro psiquiátrico ya diagnosticado, generalmente por abandono de la medicación o incluso por efectos adversos de la misma. También puede ser desencadenada por un estresor agudo intenso (psicosis reactiva). El paciente tiene delirios polimorfos, variables en su temática (perjuicio, persecución, grandeza, influencia, etc.), discurso disgregado, vivencia alucinatoria angustia,

intensa,

cólera

o

afecto éxtasis,

marcado con

por

conductas

agitadas o muy inhibidas. En niños y ancianos siempre hay que buscar causas médicas, mientras que en adolescentes hay que descartar abuso de sustancias o el inicio de un trastorno psiquiátrico como esquizofrenia o trastorno bipolar. Abordaje diagnóstico y terapéutico:

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Lo primero a descartar es si el episodio

implementar

el

tratamiento

etiológico

psicótico agudo es secundario a una afección

apropiado. De ser posible, se aplazará el

médica grave o al consumo de sustancias; o si es

tratamiento sintomático (antipsicóticos o BZD)

la descompensación de un trastorno mental. Para ello es imprescindible realizar una

hasta tener un diagnóstico presuntivo, pues es importante evitar la sedación excesiva para no

exploración física, neurológica y psicopatológica

enmascarar o confundir el cuadro clínico de

completa, revisar los antecedentes patológicos,

base.

el inicio y tiempo de evolución y los factores

Lograr la compensación de la sintomatología

desencadenantes.

psicótica aguda (especialmente si hay agitación, exaltación afectiva o violencia) requiere realizar

Causas de Psicosis Agudas

las mismas medidas de seguridad y contención



Intoxicación o abstinencia de sustancias: Cocaína, cannabis, anfetaminas, alcohol, éxtasis.  Epilepsia (crisis parciales complejas).  Encefalitis, meningitis, neurosífilis.  Encefalopatía por VIH.  Enfermedad de Parkinson, Huntington.  ACVs.  Tumores del SNC y lesiones intracraneales.  Infecciones urinarias.  Fármacos: Corticoides, anticolinérgicos, BZD, AINES, litio, antiarritmicos, antihistamínicos, antineoplásicos, digitálicos, L-Dopa, antidepresivos, antipsicóticos, etc.  Puerperio inmediato o tardío (psicosis puerperal).  Síndrome paraneoplásico.  Lupus eritematoso sistémico.  Trastornos metabólicos.  Endocrinopatías: Hipo/hipertiroidismo, hipo/ hiperparatiroidismo, Addison, Cushing, hipopituitarismo. Trastornos mentales:  Trastorno bipolar.  Esquizofrenia.  Trastorno de ideas delirantes.  Psicosis reactiva breve.

verbal y física indicadas para la agitación psicomotriz. Tratamiento Farmacológico en Psicosis Aguda 





Antipsicóticos Típicos o Atípicos: Se indican por vía oral o intramuscular, repetir a la hora si hay agitación o agresividad.  Haloperidol: 5 mg IM. (Máx. 30 mg/día).  Olanzapina: 10 mg vía IM o VO (Máx. 20 mg/día).  Ziprasidona: 20 mg vía IM (Máx. 40 mg).  Risperidona: 1---4 mg VO (Máx. 4 mg/día). Benzodiacepinas (BZD):  Diazepam: 10 mg IV o 10 - 20 mg VO (Máx. 30 mg/día).  Clonazepam: 2 mg VO (Máx. 4 mg/día).  Lorazepam: 2 mg VO (Máx. 6 mg/día). Si el paciente presenta distonía aguda (por administración de antipsicóticos) o si tiene historia de acatisia, temblores y distonías previas, indicar:

Si el paciente presenta alteraciones de la conciencia, hay que descartar la presencia de delirium, el cual es una urgencia médica. Ante la sospecha de organicidad deben realizarse exámenes de laboratorio y de neuroimágenes que

permitan

orientar

el

diagnóstico

Los antipsicóticos y BZD son los fármacos de elección. La pauta combinada es más efectiva, aunque se pueden indicar individualmente. Considerar los efectos adversos como sedación excesiva, hipotensión, síntomas parkinsonianos y anticolinérgicos, especialmente en ancianos. Si el paciente está tranquilo y coopera, indicar la vía oral. Si no coopera o está agresivo o agitado se indica la vía parenteral.  Las pautas a seguir son:

e

408

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA  

Biperideno: 1 amp vía IM. Si no hay biperideno, indicar: Diazepam: 10 mg VO o vía IV.

se

psiquiatría.

solicitará

La

la

decisión

por

hospitalización

dependerá, además de la etiología probable orgánica o no, del riesgo elevado de auto o heteroagresividad y la calidad del apoyo familiar que garantice el cumplimiento del tratamiento indicado. Por lo general, se recomienda hospitalizar.

2. Estupor catatónico. 3. Estupor depresivo. 4. Estupor disociativo. 1. Estupor orgánico: 

paraclínicos pertinentes.

por

un

enlentecimiento visible y generalizado de los movimientos (desde retardo hasta inmovilidad total) y de la actividad psíquica, con disminución

inmovilidad, mirada apagada, pérdida de la   

inhibición: hay disminución acentuada de la motilidad, escasa reacción a los estímulos relacionales

(habla

y

las

conductas

movimientos)

permaneciendo indiferente o distanciado del



Asociado a la esquizofrenia.



Los signos característicos son: Aparente desconexión con el mundo externo y mutismo. Acinesia, rigidez y catalepsia (adopción de poses fijas y rígidas en contra de los intentos de ser movido), ecolalia, ecopraxia, sonrisas inmotivadas.

abrírselos.

Negativismo extremo, obediencia automática, estereotipias motoras.

Ocasionalmente impresiona conciencia poco

la

causa,

puede

haber

síntomas

Puede encontrarse en intoxicaciones por drogas o por fármacos, traumatismos,

2. Estupor catatónico:

paciente mira el lugar donde está, pero cierra los ojos y se opone activamente a los esfuerzos por

frecuencia hay incontinencia de heces y orina.

Al moverlo, el paciente puede caer y

neurodegenerativos.

varias horas o días. La conciencia está vigil, el

clara. Rechaza ingerir alimentos y comida, con

Suele haber signos neurológicos diversos

postictal), tumores y otros procesos

entorno, hay mutismo y expresión fija durante

Según

mutismo,

encefalitis, demencia, epilepsia (estado

El estupor es el grado máximo de la

pierden

negativismo,

arrastrarse o se defiende activamente.

ejecutar órdenes.

se

iniciativa,

y signos somáticos de enfermedad física.

del habla y gestualidad e incapacidad para

ambientales,

Inicio brusco, evolución rápida, cursa con

ecolalia o ecopraxia.

La inhibición psicomotriz consiste en un caracterizado

Antecedentes o sospecha de una afección orgánica demostrable con los exámenes

PSICO-

Definición y características clínicas: clínico

negativismo,

1. Estupor orgánico.



SÍNDROME DE INHIBICIÓN MOTRIZ O ESTUPOR

cuadro

catalepsia,

Existen cuatro tipos de estupor:

valoración

de

como

ecopraxias o estereotipias.

Una vez que se ha logrado el control de los síntomas,

psicomotoras



Suele haber alucinaciones intensas, que se reportan posteriormente.

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Puede haber actos impulsivos incomprensibles, con crisis de agitación y

Abordaje diagnóstico y terapéutico: El

agresividad.

necesario



Asociado a episodios depresivos graves.



Gran pobreza psicomotora, con extrema inhibición conductual, apatía, puede



fijas) o el negativismo, asemejándose al estupor catatónico. Él ánimo puede ser de angustia, culpa y abrumación por el sufrimiento. Los antecedentes psiquiátricos y familiares de trastornos del humor el



diagnóstico 

diferencial con el estupor catatónico. 4. Estupor disociativo:



Inicia de manera brusca en horas ante crisis emocionales (situaciones estresoras



recientes y/o relaciones interpersonales muy conflictivas). 

Es un cuadro que dura poco tiempo, cede en pocas horas espontáneamente.



El paciente luce lejano y desconectado del entorno, permanece acostado o

para

instaurar

el

intencionales lleva a trastornos hidroelectrolíticos,

Tratamiento en Inhibición Psicomotriz

llegar a prevalecer la catalepsia (poses

sentado inmóvil mucho rato, respuesta



normal a estímulos externos.



diversas

desenlace mortal.

respuesta a preguntas o estímulos. Puede



en

arritmias e infecciones, pudiendo tener un

no verbal; la actitud es abatida, sin

realizar

diagnosticar

movimientos deshidratación,

también ausencia de expresión verbal y



presenta

tratamiento más apropiado. La ausencia de

haber expresión de sufrimiento, pero

permiten

se

enfermedades orgánicas y psiquiátricas que es

3. Estupor depresivo:



estupor

Hospitalización: Indicada en estupor orgánico, catatónico y depresivo por el riesgo vital (por falta de líquidos y comida) para brindar los cuidados generales de enfermería (cambios de posición, aseo, estimulación verbal), así como hidratación parenteral, alimentación por sonda, anticoagulación profiláctica, estabilidad hemodinámica, etc. En estupor orgánico hay que identificar y corregir rápidamente la causa, para instaurar el tratamiento etiológico preciso. En estupor catatónico se indica tratamiento antipsicótico combinado con una BZD. En estupor depresivo se indica una pauta combinada de BZD y Clormipramina IV, el paciente debe vigilarse por el riesgo suicida al mejorar su inhibición. En estupor disociativo no es de regla la hospitalización; la actitud empática y comprensiva del médico estimulando al paciente a verbalizar el problema ayuda a disminuir los síntomas y a contactarse con el entorno. Puede indicarse una BZD mientras se observa por unas horas y derivar luego a atención especializada. Siempre se solicitará la evaluación por psiquiatría para decidir conducta posterior.

Hay hipotonía muscular, resistencia suave a la movilización, cambios bruscos

CRISIS O ATAQUE DE PÁNICO

e insólitos de postura (teatralidad).

Definición y características clínicas:

Puede haber cierto grado de alteración de conciencia (estrechamiento) y

La crisis de pánico es un episodio severo de ansiedad aguda, con intenso malestar físico y

amnesia parcial o total del episodio.

410

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA 

sensación creciente de pánico que sobrepasa el autocontrol

del

paciente,

imponiendo

la

Crisis espontáneas: Son inesperadas y recurrentes, sin desencadenantes

necesidad de buscar ayuda inmediata por temor

externos

a morir. El episodio tiene un inicio brusco y progresivo de síntomas somáticos que inducen

trastorno de pánico. 

identificables.

Se

dan

en

al paciente a creer que padece un cuadro muy

Crisis específicas: Son predecibles, pues aparecen por exposición a estímulos

grave; también tiene síntomas emocionales de

fóbicos concretos y conocidos, (fobias,

miedo

agorafobia, fobia social).

intenso

y

sensación

de

catástrofe 

inminente. Suele durar 20 a 30 minutos, siendo la sintomatología más intensa los primeros 15

Crisis situacionales: Aparecen de manera aislada como consecuencia de un evento

minutos. Los síntomas tienden a desaparecer

estresor (estrés agudo). 

espontáneamente, pero el paciente queda muy aprensivo y temeroso. Los

síntomas de activación autonómica

pueden imitar emergencias médicas como

Abordaje diagnóstico y terapéutico:

infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia



respiratoria aguda y otras, generando angustia y urgencia en quienes observan al paciente

ser secundaria a una afección orgánica,

utilización de los servicios de emergencia

consumo de drogas o fármacos.

general por el paciente.

Condiciones Médicas que Pueden Cursar con Crisis de Pánico

Síntomas en la Crisis de Pánico

         

Palpitaciones, golpeo del corazón o ritmo cardiaco acelerado. Dolor o molestia en el pecho. Temblores o sacudidas musculares. Sudoración, ráfagas de frío o calor. Sensación de respiración dificultosa, de asfixia o ahogo, disnea. Náuseas o malestar abdominal. Boca seca, atragantamiento. Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo o pérdida de la conciencia. Parestesias (sensación de cosquilleo o adormecimiento). Desrealización o despersonalización. Miedo a perder el control o volverse loco o miedo a morir.

Tipo de crisis de pánico:

Establecer el tipo de crisis del paciente, pues puede ser un trastorno de ansiedad primario, (pánico, fobia, estrés agudo) o

(incluyendo al médico) llevando a altas tasas de



Crisis orgánicas: Desencadenadas por un factor orgánico (tóxico, metabólico).

             

Hipertiroidismo o hipotiroidismo. Feocromocitoma. Crisis hipoglicémicas. Embolia pulmonar. Esclerosis múltiple. Epilepsia. Tumores cerebrales. Hipercortisolismo. Tóxicos: Cocaína, marihuana, éxtasis. Abstinencia de hipnóticos o sedantes. Intoxicación con metales pesados. Déficit de vitamina B12. Pelagra. Colagenosis. Fármacos panicogénicos: Teofilina, cafeína, AINES, lactato de sodio, broncodilatadores, antagonistas de sodio, digitálicos, etc.



Orientar el diagnóstico probable mediante la historia, exámenes físico y

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA mental y pruebas de laboratorio, ECG y

Atención Primaria para trastornos depresivos y de ansiedad. Actas Esp Psiquiatr 2012;40(Supl. 1):15-30. 3. Bustos JI, Capponi I, Ferrante R, Frausin M, Ibañez B (2010): Excitación psicomotriz: “manejo en los diferentes contextos” ALCMEON, 63, año XIX, vol. 16, Nº 3. 4. Chinchilla A, Vega M, Quintero FJ, Correas J (2011): Breviario de Urgencias Psiquiátricas. Elsevier, España. 272 p. 5. Escobar F, Suárez M (2011): Abordaje clínico del paciente violento en atención primaria. Univ. Méd. Bogotá 52 (4): 421-430. 6. España A, Fernández C (2010): Protocolo de Urgencias Hospitalarias ante conductas suicidas. Revista Médica de Jaén. Mayo 2010. 7. García-Campayo J, Cerdán C, Rami MC (2007): Urgencias psiquiátricas en atención primaria. Psiquiatría y Atención Primaria, Junio 2007. 8. Hales R, Yudosfky S, Talbott J (1996): Tratado de Psiquiatría. Ancora, S.A. Mallorca, 264. 08008 Barcelona, España. 9. Martínez JF, Arroyave ME, Osorio IA (2012): Manual para la Atención Primaria en el Valle del Cauca 2013. Gobernación del Valle del Cauca. Hospital Psiquiátrico Universitario del Valle. 10. Ministerio de la Protección Social (2009): Guía para el manejo de urgencias. Tomo III. 2009. 3a Edición Bogotá, Colombia. 11. Palomo T, Jiménez MA (2009): Manual de Psiquiatría. Ene Life Publicidad S.A. y Ed. Madrid 12. American Association for Emergency Psychiatry (2014): In http://emergency psy chiatry.org

Rx. de Tórax. Si hay factores orgánicos causales,

deben

corregirse

con

tratamiento etiológico. 

Disminuir

rápidamente

el

nivel

de

angustia mediante medidas de apoyo y conductuales (informar de la condición clínica, explicar el origen autonómico de los síntomas, relajación, etc.). 

Reducir la hiperventilación colocando una bolsa de papel sobre la nariz y boca del paciente para que respire dentro lentamente (prevención de crisis de tetania secundaria).



Indicar medicación ansiolítica (BZD): Diazepam: 10 mg IV.

Alprazolam: 1---2 mg VO. Clonazepam: 1---2 mg VO. Repetir a los 20---30 minutos si persisten síntomas ansiosos. 

Si el paciente presenta agitación, seguir las medidas de contención ya indicadas.



El tratamiento definitivo se instaurará una vez valorado por psiquiatría.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2.

Amarista FJ (2004): Urgencias psiquiátricas. Gac Méd Caracas vol.112 no.3. Argudo I, Moreno J, Regatero M, Carrillo A, Ruiz R, López-Ibor JJ, Reneses B (2012): Protocolos integrados con Psiquiatría y

412

CAPÍTULO LII

El laboratorio en el primer nivel de atención Lenis García Soto necesario de que el médico conozca las

INTRODUCCIÓN Dentro

de

la

estructura

de

condiciones que debe cumplir el paciente

los

cuando

establecimientos de salud, el laboratorio es un

de

conocer las pruebas esenciales que puede

cuenta y a los materiales y equipos disponibles, de tal manera que el presente capitulo contiene

realizar

el

asistencial

las orientaciones generales y las definiciones

laboratorio en

el

clínico

cual

se

del

centro

desenvuelve

y

racionalizar la solicitud de las mismas de

básicas para atención de los servicios de

acuerdo a la orientación de la clínica y del exámen físico del paciente.

laboratorio en el Primer Nivel de Atención, asimismo, incluye tipos de exámenes a realizarse a este nivel, valores de referencias y condiciones

RAZONES PARA SOLICITAR EXÁMENES DE LABORATORIO

para la toma de la muestra. de

servicio

administrador de recursos, de manera que debe

pertenece, a los recursos humanos con los que

requerimiento

el

En atención primaria el médico es un

acorde con el del establecimiento al que

el

solicitar

de exámenes de laboratorio.

por lo que su nivel de complejidad debe estar

hecho,

a

laboratorio y el correcto llenado de una solicitud

órgano de apoyo decisivo para el diagnóstico,

De

acude

un

determinado examen es la petición de un servicio de consulta, que pone en movimiento una gran cantidad de pruebas, cuyo objetivo es la obtención de un informe analítico. La mayor o menor utilidad de los datos utilizados para



Confirmar una impresión clínica.



Descartar un diagnóstico.



Controlar un tratamiento.



Establecer un diagnostico.



Realizar una exploración selectiva o la detección de una enfermedad.

establecer juicios clínicos depende de la rápida y precisa comunicación de los resultados.

SOLICITUD DE UN ANÁLISIS

Cada procedimiento dirigido a generar un resultado está constituido por una serie de pasos

El médico pone en marcha la solicitud de una

o fases. La comprensión de cada fase permite al

prueba

profesional de laboratorio alcanzar condiciones

minaciones o exámenes de laboratorio bien sea

próximas al nivel óptimo y, en consecuencia,

por consulta o en el caso de pacientes

mejorar la exactitud y precisión de cada

hospitalizados que se solicitan en la historia

determinación. La recogida, manipulación y

clínica. La solicitud de exámenes de laboratorio

procesamiento de la muestra antes de realizar el

debe llevar los datos del paciente. Los datos

análisis son fundamentales, por lo cual, se hace

comprenden:

413

consignando una

orden de

deter-

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Nombre completo.

las muestras tales como: Primer y



Cédula de identidad.

segundo nombre, primer y segundo



Edad.

apellido, fecha de nacimiento, edad,



Sexo.



Fecha de solicitud del análisis.

impresión diagnostica, fecha de la solicitud y firma del médico solicitante.



Interpretación

clínica

o



posible

que ya se han realizado previamente (en otro hospital, en consultas externas o en

diagnostico.

EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN En

1989

Borrell

definió

las

urgencias). 

pruebas

pruebas

que

son

hallazgos

solicitadas

“positivos”

que

se

espera

obtener suelen ser irrelevantes, bien por

directamente por el médico de AP y, aún siendo

el carácter altamente improbable de un

realizadas fuera de la consulta, no suponen

resultado positivo, no aporta ningún

transferencia en la responsabilidad clínica sobre

beneficio al paciente.

el paciente.



En consecuencia, los laboratorios clínicos representan un apoyo primordial para el área

Se debe evitar la realización de pruebas inadecuadas y considerar si otra prueba puede aportar más información o la

médica, ya que a través de los análisis realizados

misma información de manera menos

en ellos se pueden diagnosticar diferentes

agresiva para el paciente.

patologías y establecer el tipo de tratamiento



que se debe administrar al paciente. La función más importante del laboratorio

Evitar el exceso de pruebas complementarias (unos médicos recurren a las pruebas complementarias más que

clínico a este y en todos los niveles de atención,

otros, a algunos pacientes les tranquiliza

es obtener diferente información a través de los

someterse

procedimientos analíticos realizados en las

a

exploraciones

comple-

mentarias).

muestras biológicas, la cual será utilizada por los médicos clínicos para apoyar y realizar un

PREPARACIÓN DE LAS PRUEBAS

diagnóstico, establecer y evaluar un tratamiento médico o el pronóstico de una enfermedad.

Tratar de orientar en la medida de lo posible al paciente en cuanto a:

ASPECTOS BÁSICOS PARA MEJORAR EL USO RACIONAL DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO 

Evitar solicitar pruebas complementarias que seguramente no alterarán la atención al paciente, bien porque los

diagnósticas en Atención Primaria (AP) como aquellas

Se debe evitar la duplicidad de pruebas

Las solicitudes de laboratorio deben hacerse con los datos necesarios para la



Advertir si requiere ayuno (glucemia, colesterol), dieta.



Suspensión

de

medicamentos

que

puedan interferir con las pruebas. 

extracción y procedimiento correcto de

Fase del ciclo menstrual cuando se trate de determinación de hormonas.

414

EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN concentración de potasio, en la LDH y

RECOMENDACIONES AL PACIENTE

otras magnitudes.

A fin de evitar una errónea interpretación de



los resultados del laboratorio se recomienda

antes de que se realicen procedimientos

informar al paciente: 

diagnósticos o terapéuticos interferentes. La

La muestra debe tomarse después de un No debe realizar ninguna actividad física, la actividad muscular eleva los valores

que

transaminasas,

interferencia

en

las

bilirrubina y el recuento de leucocitos. El ejercicio enérgico puede ocasionar que

Es importante señalar que estos valores de

el

ácido

úrico,

la

glucosa,

los leucocitos o hematíes puedan ser

referencia pueden variar de acuerdo a la tecnología y reactivos utilizados por cada

excretados en la orina. La ingesta aguda o crónica de etanol, el hábito de fumar, y las drogas de adicción

laboratorio clínico. De tal manera que cada laboratorio está en la obligación de incluir en

también provocan interferencias en las

cada reporte los valores de referencia utilizados

determinaciones del laboratorio por lo

en las determinaciones.

que deberían ser tomadas en cuenta en la

A continuación se indican los valores de

interpretación de los resultados. 

producen

EXÁMENES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

LDH,



biopsias,

determinaciones de laboratorio.

afectados están, entre otros, la urea, proteínas,

punciones,

contraste, diálisis, son procedimientos

de las pruebas, entre los parámetros creatinina,

cirugía,

inyecciones intramusculares, endoscopias, utilización de medios de

período de ayuno de 8---12 horas. 

Se debe realizar la toma de muestras

referencia más utilizados en las pruebas clínicas

La transfusión sanguínea durante o en las horas previas a la extracción de

de rutina con poco rango de variación para los diferentes métodos utilizados y que sirven como

sangre puede producir cambios en la

patrón de referencia.

Hematología Exámenes por tipo

Hemoglobina

No requiere ayuno

Hematocrito

No requiere ayuno

Contaje de blancos

Valores de referencia Adultos Niños

Condiciones para la toma de la muestra

V: 47 ± 6-%

RN: 14 ± 2 g/dL Niños 1 año: 11,2 ± 2 g/dL Niños 10 años: 12,9 ± 2 g/dL Recién nacidos: 52 ± 4 g/dL

M: 42 ± 5-%

Hasta 7 años: 36 ± 6 g/dL

Varones : 14 ± 2 g/dL Mujeres: 12 ± 2 g/dL

5.000 - 10.000 x mm Embarazadas:

No requiere ayuno

5.000 - 12.000 x mm

415

3

3

Recién nacidos:

3

10.000 - 25.000 x mm Lactantes: 3 5.000 - 14.000 x mm

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Hematología - Continuación Valores de referencia Adultos Niños

Exámenes por tipo

Condiciones para la toma de la muestra

Plaquetas

No requiere ayuno

200.000 - 470.000 x mm

Contaje diferencial o hemograma

No requiere ayuno

Neutrófilos: 45 - 75-% Linfocitos: 25 - 45-% Eosinofilos: 2 - 7-% Monocitos: 2 - 8-% Basofilos: 0 - 1-%

En niños la formula leucocitaria se encuentra invertida, es decir con predominio de linfocitos

Reticulocitos

No requiere ayuno

0,2 - 2-%

Recién nacidos: 2 - 5-%

Sedimentación globular

Preferiblemente en

V: 0 - 7 mm

(Método de Wintrobe)

ayunas

M: 0 - 15 mm

Grupo sanguíneo Rh Tiempo de sangría Retracción de coágulo

Preferiblemente en ayunas Preferiblemente en ayunas Preferiblemente en ayunas Ayunas

3

Prematuros: 100.000 - 200.00 x mm

-

-

-

-

-

1 a 3 minutos

-

Completa

-

11 - 13,5” Tiempo de protrombina (TP)

La diferencia entre el Ayunas

control y el paciente no

-

debe ser mayor a 2 segundos 25 - 35”

Tiempo de tromboplastina (TPT)

La diferencia entre el Ayunas

control y el paciente no

-

debe ser mayor a 5 segundos 15 - 20”

Tiempo de trombina (TT)

La diferencia entre el Ayunas

control y el paciente no debe ser mayor a 2 segundos

416

-

3

EL LABORATORIO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Química Sanguínea Exámenes por tipo

Condiciones para la toma de la muestra

Adultos

Valores de referencia Observaciones

Glicemia

Ayunas

70 - 105 mg/dL

Urea

Ayunas

7 - 18 mg/dL

Creatinina

Ayunas

V: 0,6 - 1,2 mg/dL M: 0,5 - 1,1 mg/dL

Colesterol

Ayunas

140 - 220 mg/dL

Triglicéridos

Ayunas

V: 40 - 160 mg/dL M: 35 - 135 mg/dL

Ácido Úrico

Ayunas

V: 3,5 - 7,2 mg/dL M: 2,6 - 6,0 mg/dL

TGO

Ayunas

5 - 32 mU/ml

Se requiere ayuno de 6---8 horas. La concentración es mayor en las muestras de sangre arterial que en las de sangre venosa. Una dieta baja en proteínas y alta en hidratos de carbono puede disminuir los niveles de urea. Los estados de sobrehidratación pueden reducir los niveles de urea. Es frecuente la asociación de niveles de urea elevados con creatininas normales, o bajas en comparación, debido a la toma de corticoides. No es afectada por la dieta. Los valores varían con la edad. El ejercicio intenso puede incrementar los valores. Los niveles normales aumentan con la edad, la dieta e incluso de un país a otro. Se produce un incremento de niveles en el embarazo. Los VN varían con la edad y la dieta. Es necesario un ayuno de, al menos, 12 horas para su correcta determinación. El embarazo y los anticonceptivos orales aumentan sus niveles. Puede producirse un incremento temporal tras comidas copiosas o ingestión de alcohol. Los niveles son muy poco estables, muestran variación día a día y estacional. El estrés produce un incremento de estos niveles. Numerosos fármacos producen interferencias en esta determinación. -

TGP

Ayunas

7 - 33 mU/ml

-

417

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Química Sanguínea - Continuación Exámenes por tipo

Condiciones para la toma de la muestra

Amilasa

Ayunas

Bilirrubina total y fraccionada

Ayunas

Valores de referencia Observaciones

Adultos

Existe una gran variación según el método utilizado. Bilirrubina total: 0,2 - 1,0 mg/dL Bilirrubina directa: 0,1 - 0,3 mg/dL Bilirrubina indirecta: Menor de 1,0 mg/dL

La actividad amilasa no se ve afectada por las comidas ni por la hora del día.

Serología Exámenes por tipo

Valores de referencia

Condiciones para la toma de la muestra

Adultos

Niños

VDRL

Ayunas

-

-

VIH (prueba rápida)

Ayunas

-

-

Prueba de embarazo

Ayunas

-

-

Toxoplasmosis (HAI)

Ayunas

-

-

Aglutininas Febriles

Ayunas

-

-

Exámenes Microbiológicos Exámenes por tipo Estudio de Esputo (BK)

Valores de referencia

Condiciones para la toma de la muestra

Adultos

Niños

Ayunas

-

-

Otros Estudios Exámenes por tipo

Valores de referencia

Condiciones para la toma de la muestra

Adultos

Niños

Examen de Orina

-

-

Examen Coprológico

-

-

Sangre Oculta en Heces

-

-

Es importante señalar que estos valores de referencia pueden variar, dependiendo de la tecnología y el método utilizado, por lo que, pueden existir ligeras diferencias en los diferentes laboratorios y los métodos empleados.

418

CAPÍTULO LIII

Diagnóstico por imagen en atención médica primaria Yusmeliz Astudillo Bastidas, María G. Fernández Cada posición tiene sus ventajas, ya sea para

CONSIDERACIONES GENERALES

un estudio de muestreo o cierta proyección para

En el diagnóstico por imagen basado en la

demostrar patología especifica. El uso de una

radiología convencional como primer eslabón

posición particular del paciente, depende de los

en la metodología diagnostica primaria de la

datos clínicos proporcionados, la patología

salud, se han registrado grandes avances debido

presumible y el estado físico del paciente.

al perfeccionamiento en los equipos y técnicas

La

posición

correcta

es

de

primordial

radiológicas, todo lo cual requiere un empleo más correcto de la terminología en la solicitud

importancia. Como que la radiografía es una

de un estudio específico.

tridimensional, una radiografía en posición

representación bidimensional de un objeto

La radiología se refiere a la ciencia de la

incorrecta crea una disposición confusa de estructuras superpuestas que, a menudo,

energía y las sustancias radiantes. Es la rama de las

ciencias

médicas que

aprovecha estas

impiden el logro de un diagnóstico exacto.

sustancias para el diagnóstico y tratamiento de

Para deslindar toda la información que

enfermedades. Radiografía

es

un

registro

contiene un estudio de imágenes, es prudente

fotográfico

comenzar siguiendo un abordaje sistemático;

permanente de las estructuras corporales a

ejemplo para analizar cada radiografía el

través de las cuales ha pasado un haz de

abordaje será diferente para cada parte del

radiación ionizante.

cuerpo y para cada proyección particular de esta

Un conocimiento básico de las distintas

parte. Para radiografías de las extremidades, el

formas de exploración radiológica es esencial para todo médico práctico. Es importante que el

autor recomienda proceder de este modo: 

Tejidos blandos.



Cada hueso (corteza, medula y periostio) y finalmente

la



Cada articulación.

exploración del paciente y de este modo

Lo

médico conozca qué información le pueden proporcionar las diferentes proyecciones y técnicas en imágenes. La acertada elección de un determinado

examen

puede

facilitar

contribuir a un diagnóstico más rápido y seguro.

recomendado

para

evaluar

una

radiografía del tórax, examen cuidadoso de las

El objetivo primario es optimizar la asistencia de

estructuras en el siguiente orden:

los pacientes; reconociendo que la asistencia y el restablecimiento de las condiciones básicas del paciente tienen la máxima prioridad ante



Tejidos blandos de la pared torácica.



Abdomen (sombras anormales de gas, calcificaciones o masas).

cualquier estudio de imágenes.

419

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA 

Huesos: Cintura escapular, costillas posteriores, anteriores y columna.



Diafragma y senos costo frénicos.



Contorno cardiaco.



Mediastino y, finalmente



Los pulmones incluyendo pleura.

PROYECCI0NES RADIOLÓGICAS DEL CUERPO Y EXTREMIDADES

Radiólogos experimentados, les basta una rápida, casi subconsciente mirada a la radiografía y será suficiente para detectar buena parte de la principal patología presente. Sin embargo es y seguirá siendo el abordaje sistemático útil para detectar la patología menos obvia. Se sugiere que las aplicaciones de radiaciones ionizantes deberán ser ordenadas y supervisadas por

médicos

debidamente

con

su

respectiva

completada,

debiendo

solicitud incluir

diagnostico presuntivo y antecedentes clínicos del paciente, con la finalidad de que el personal técnico tome las respectivas medidas que cada caso amerite. Las radiografías

se

examinan

en



Anteroposterior (AP).



Posteroanterior (PA).



Lateral (LAT).



Oblicua (anterior, posterior), derecha e izquierda.



Axial.



Decúbito Lateral (derecho e izquierdo).



Towne.



Water.



Caldwell.



Mahoney.



Law.



Stenver.



Rhese.



Tangencial.



Dorsoplantar.

PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Fundamentos esenciales para el diagnóstico

el

radiológico:

negatoscopio o en el monitor en red como si el paciente se encontrara frente a quien las ve, esto

Cabeza Ósea

es particularmente valido si se observa una imagen del tórax o una simple de abdomen.

Examen

La mejor manera que el médico de atención

Punto de Interés

 AP

primaria realice diagnósticos primordiales es estudiando una radiografía y consultando con Cráneo

un especialista en imágenes las dudas acerca de los signos radiográficos observados y sus implicaciones,

de

tal

manera

posterior

Lesión o estado mórbido

a

Para

el

clínico

la

que

significa

realización

de

 Lateral  Towne  Opcional: Submento vertical

reconocer que anormalidad existe en el estudio solicitado determinará anormalidad.

Proyecciones

 AP

esa Órbita

un

diagnóstico diferencial representa un reto y un

Lesión o estado mórbido

 Lateral de cráneo  Water (boca cerrada) o  Mahoney  Oblicua del lado

gran ejercicio intelectual.

420

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA óseas anteriores y pirámides petrosas del hueso

contralateral  Rhese. Ojo

Apófisis Mastoides

Cuerpo Extraño Estado Mórbido

temporal.

 Lateral (derecha e

Tawne: Muestra detalles del hueso occipital el agujero magno, dorso de la silla truca, huesos petrosos y mastoides.

izquierda)  Mahoney  AP de cráneo  Lateral de cráneo

Lateral: Muestra detalles de la bóveda craneal, base del cráneo, estructuras óseas faciales y silla truca.

 Stenver  Water (boca abierta)

Submento vertical (Basal completo): Detalles de la base del cráneo.

 Caldwell Senos Paranasales

Estado Mórbido

 Lateral

CARA:

 Opcional: Basal completa

Proyecciones de Water (Water): Muestra detalles de orbita y maxilares superiores.

Submento vertical Huesos de la cara

Lesión o estado Mórbido

Huesos nasales

Lesión o estado Mórbido

Arco cigomático

Lesión o estado Mórbido

Maxilar inferior

Lesión o estado mórbido

 Water (boca

SENOS PARANASALES

cerrada)

Proyección de Caldwell: Muestra detalles del senos frontales y etmoidales.

 Lateral de cara  Caldwell

Proyección de Mahoney: Detalles de senos maxilares.

 Water  Caldwell  Lateral de cara  Lateral de nariz  Submento vertical  Axial oblicua bilateral  PA semiaxial

Proyección Lateral: Muestra detalles de los senos esfenoidales y frontales. Submento vertical (Basal completo): Detalles de senos esfenoidal y etmoidal. APÓFISIS MASTOIDES

 Oblicua derecha

Proyección de Stenver: Muestra detalles de la apófisis mastoides y la porción petrosa.

 Oblicua izquierda  Towne

cerrada)

Proyección de Law: Detalla meatos auditivos externos e internos superpuesto celdas mastoideas.

 Lateral (boca

ÓRBITA

 Law Articulación Temporomaxilar

Lesión o estado mórbido

 Lateral (boca

abierta) Cavun

Estado mórbido

Proyección de Mahoney: Muestra detalles del piso de las órbitas y de los bordes laterales de la misma.

 Lateral de cuello alta

CRÁNEO

Proyección de Rhese: Muestra detalle del borde superior externo de la órbita, agujero óptico.

Anteroposterior: Se utiliza para obtener los detalles de los huesos frontal, de las estructuras

421

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA ARCO CIGOMÁTICO

 Lateral (codo flexionado)

Vista axial simultanea de ambos arcos cigomáticos.

 AP erecta Con yeso

 AP hombro

Extremidad Superior Examen

Mano

Punto de Interés Trauma o Estado mórbido

Por enfermedad

Proyecciones

Lesión

 PA  Oblicua  Lateral

Enfermedad

 Oblicua ambas

Cuerpo Extraño Lesión

Dedo

Pulgar

Estado mórbido Lesión Estado mórbido Lesión o estado Mórbido

 PA

Clavícula

 Lateral  PA  Oblicua

Escápula

 Lateral

Región Acromioclavicular

 PA  Lateral

Lesión o enfermedad de escafoides o pisiforme

 Oblicua

Codo

Húmero

Examen

 Oblicua Dedos

 Lateral  Vista especial para escafoides

Pié

 AP

Lesión o Enfermedad

 AP

Lesión o Enfermedad

 AP

Si no puede flexionarse ni extenderse

 AP con punta de

Flexión aguda

 Lateral

Lesión

 Neutra  Interna

Lesión o estado Mórbido Lesión o estado Mórbido Lesión o estado Mórbido

 PA ángulo caudal de 10  AP ángulo caudal de 10  AP  Lateral  AP erecta con peso en ambas manos

Extremidad Inferior

 Lateral

 Oblicua Antebrazo

 Lateral transtorácica

 PA

 PA Muñeca

 AP

 Externa

manos Mano

 AP reclinada

 Rotaciones

Hombro

 PA ambas manos Artritis

 Transtorácica lateral

Calcáneo

 Lateral Tobillo

 Lateral Pierna

olecranon centrado

Rodilla

 AP

Rótula

422

Punto de Interés Lesión o estado mórbido Lesión Lesión o estado mórbido Lesión o estado mórbido Lesión o estado mórbido* Lesión o estado mórbido Lesión o

Proyecciones  Dorsoplantar  Oblicua distal  1/3 de pié  AP  Oblicua  Lateral  Axial  AP  Oblicua  Lateral  AP  Lateral  AP  Lateral  Oblicua  PA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA estado mórbido Lesión o estado mórbido** Fémur

Clavo intramedular Lesión Visita seguimiento

Pelvis Cadera

En caso de fractura

 Lateral  Axial

Columna Vertebral

 AP  Lateral

Examen

 AP  Lateral  AP de cadera  AP  Oblicua  AP  Lateral  Oblicua

Cuello

Observan

coxofemorales,

el

Columna dorsal

las

cuello,

la

Columna lumbar

COLUMNA CERVICAL mandibular:

Muestra

Columna sacra

detalle de las dos vértebras cervicales superiores, relaciones

de

la

masa

lateral

del

 AP (visualizar

(tejidos blandos) imagen)

atlas,

odontoides y la articulación entre las dos vértebras cervicales superiores.

Coxis**

Focalizar LIV-SI: Visualiza el detalle del

Mandibular  AP boca abierta  Lateral  Oblicua bilateral

Consulta especializada

cabeza de fémur, y los trocánter.

AP---Movimiento

Cuerpo extraño

Fractura

CADERA articulaciones

 Lateral de cuello

Columna cervical

 AP acostado

Rana:

Estado mórbido

Estado mórbido

 AP  Rana  Oblicuas (bilateral) * Utilizar formato de placa grande. Incluir las dos articulaciones. ** Incluir la articulación más próxima al área de interés.

de

Proyecciones

 AP - Movimiento

Estado mórbido

Proyección

Punto de Interés

Lesión o estado mórbido Consulta especializada Lesión o estado mórbido

 AP  Lateral transtorácica  Dinámica de columna*  AP  Lateral derecha  Dinámica de columna  AP  Lateral

Consulta especializada

 Dinámica de

Lesión o estado mórbido Consulta especializada Trauma o estado mórbido

 AP

columna  Lateral  Focalizar LIV-SI  AP  Lateral  Oblicua antero-

y la primera vertebra sacra.

Articulaciones Sacroilíacas

TÓRAX

* Proyección lateral, flexión y extensión. ** Realizar lavado intestinal previo.

espacio articular entre la quinta vértebra lumbar

PA: Se refiere que el haz de rayos X atraviesa

Estado mórbido

posterior izquierda y derecha

AP: Paciente en supino, enfermos muy

el paciente de atrás hacia adelante, el paciente

graves, niños.

vertical a 1,80 mts, se obtiene una imagen más real de la silueta cardiaca.

423

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Lateral izquierda y Lateral derecha: Paciente en

** Requiere preparación previa.

posición erecta (vertical).

ABDOMEN

Oblicuas:

Muestra

con

mejor

detalle

la

Decúbito lateral derecho: Es valioso para

bifurcación traqueal.

mostrar gas libre. Decúbito lateral izquierdo: Para visualizar los

Tórax Examen Esternón

Punto de Interés Lesión o estado mórbido

niveles gaseosos y líquidos en el ciego. Proyecciones

Lateral:

 Lateral derecha o

tumoraciones

 PA derecha

abdominales.

Muestra y

localización calcificaciones

de intra-

 AP tórax Costillas*

Lesión

 Oblicua del lado afectado

Articulación Esternoclavicular

Lesión o estado mórbido

 PA  Oblicua derecha o izquierda  PA inspirada a 1,80

Corazón

Estado mórbido

mts  Oblicua derecha e Izquierda  Lateral izquierda

Tórax

Estado mórbido

 PA

Cuerpo extraño

 PA inspirada

 Lateral derecha  Lateral

* Marcar punto doloroso. Abdomen Examen

Punto de Interés

Abdomen

Valoración Obstrucción

Abdomen agudo* Sistema urológico**

Proyecciones  AP acostado  Lateral (opconal)  AP

Rotura visceral  AP erecto Hígado, bazo,  PA páncreas, Sistema  AP (decúbito lateral) circulatorio  AP (decúbito lateral) Estado mórbido

 AP erecto

Representación esquemática de las diversas posiciones radiográficas básicas para el paciente

* Si el paciente no puede pararse realizar abdomen en decúbito lateral.

424

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA BIBLIOGRAFÍA 1.

2.

3. 4.

Meschan, Isadore. Técnicas radiológicas, posiciones y correlación anatómica. 1993. Buenos Aires. Editorial: Panamericana S.A. Jacobi B, Charles; Paris B, Don. Manual de Tecnología Radiológica. Cuarta Edición. 1980. Felson, Benjamín; Weinstein, Aaron S; Spitz, Harol B. Principios de Radiología Torácica. Miller, Wallcet. Introducción a la Radiología.

425

ANEXO I

Dosis pediátricas de agentes antimicrobianos

1

Dosis en mg/kg/d o mg/kg en la frecuencia indicada Peso corporal < 2.000 gr Peso corporal > 2.000 gr > 28 días de edad 0 - 7 días 8 - 28 días 0 - 7 días 8 - 28 días

Fármaco Aminoglucósidos:

7,5 c/1824h Gentamicina/Tobramicina 2,5 c/18-24h Aztreonam, IV 30 c/12h Cefalosporinas: Cefaclor Cefadroxilo Cefazolina 20 c/12h Cefepima Cefixima 50 c/12h Cefotaxima Amikacina

7,5 c/12h

10 c/12h

10 c/12h

10 c/8h

2,5 c/12h 30 c/8h

2,5 c/12h 30 c/8h

2,5 c/12h 30 c/6h

2,5 c/8h 30 c/6h

20 c/12h

20 c/12h

20 c/8h

50 c/8h

50 c/12h

5º c/8h

Cefoxitina

20 c/12h

Cefpodoxima Cefprozil Ceftazidima Ceftibutén Ceftizoxima Ceftriaxona

50 c/12h

50 c/8h

50 c/8h

50 c/8h

50 c/d

50 c/d

50 c/d

75 c/d

Cefuroxima

50 c/12h IV

50 c/8h IV

50 c/8h IV

50 c/8h IV

Cefalexina Loracarbef Cloranfenicol, IV

15-30 div c/12h (máx 0,8 g/d)

Clindamicina Ciprofloxacina, VO

20-40 mg div c/8h 30 div c/12h (máx 2g/d) 20 c/8h 150 div c/8h 8 al día o div c/12h 50 c/6h (75 c/6h meningitis) 80-160 div c/6h 10 div c/12h (máx 400 mg/d) 15-30 div c/12h (máx 1 g/d) 50 c/8h 4,5 c/12h 33-66 c/8h 50-75/d (100 meningitis) 50 c/8h (80 c/8h mening.) IV 10-15 c/12h (máx 1 g/d) 25-50 div 4/d (máx 4 g/d)

5 c/12h IV

5 c/8h IV

5 c/8h IV

5 c/6h IV

2

20-30 div c/12h (máx 1,5 g/d)

3

Imipenem Macrólidos Eritromicina, IV y VO Azitromicina, VO Claritromicina, VO Meropenem, IV Metronidazol, IV y VO

12,5-25 c/6h (máx 2-4 g/d) 7,5 c/6h, IV 5-6 c/8h, VO

10 c/12h

25 c/12h IV

25 c/8h IV

10 c/12h

10 c/8h

10 c/8h

15-25 c/6h (máx 2 g/d) IV 10 c/6h 4

10-12 día 1, luego 5/d 7,5 div c/12h (máx 1 g/d) 60-120 div c/8h (120 mening.)

7,5 c/24h

7,5 c/12h

7,5 c/12h

429

15 c/12h

7,5 c/6h

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA Penicilinas Ampicilina 50 c/12h 50 c/8h 50 c/8h 50 c/6h 50 c/6h Ampicilina/Sulbactam 100-300 div c/6h Amoxicilina, VO 30 div c/12h 25-50 div c/8h 875/125: 45 div c/12h Amoxicilina/Clavulanato Cloxacilina 50-100 div c/6h Dicloxacilina 15-25 div c/6h Mezlocilina 75 c/12h 75 c/8h 75 c/12h 75 c/8h 75 c/6h Nafcilina, Oxacilina, IV 25 c/12 h 25 c/8h 25 c/8h 37 c/6h 37 c/6h Piperacilina, 100-300 div c/4-6h, IV Pip/Tazobactam Ticarcilina, Tic/Clav., IV 75 c/12h 75 c/8h 75 c/8h 75 c/6h 75 c/6h 50.000 U c/12h 75.000 U c/8h 50.000 U c/8h 50.000 U c/6h Penicilina G, IV 50.000 U c/4h Penicilina V 25-50 div c/6-8h Rifampicina, VO 10, OD 20, OD 20, OD (máx 600 mg) Sulfisoxazol, VO 120-150/d 120/150/d, div c/4-6h TMP/SMX, VO 8-12 componente TMP div c/12h; Pneumocystis: Componente TMP 20 div c/6h Tetraciclina, VO 8 años de edad o más 20-50 div c/6h Doxiciclina, VO, IV 8 años de edad o más Vancomicina 40-60 div c/6h 1 Pueden requerirse dosis más elevadas en pacientes con meningitis. 2 Con excepción de la fibrosis quística, no aprobado para su uso en menores de 18 años de edad. 3 No se recomienda en niños con infecciones del SNC debido al riesgo de convulsiones. 4 Dosis para otitis y faringitis: 12 mg/k x 5 días.

430

ANEXO II

Esquema nacional de vacunación de la familia

MENOR DE 1 AÑO, DE 1 AÑO, HASTA LOS 9 AÑOS Actualización febrero 2014

431

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

ADOLESCENTES, ADULTOS Y ADULTOS MAYORES Actualización febrero 2014

432

ANEXO III

Escala de Glasgow

Valoración:

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW



La Escala de Glasgow, es una de las escalas más utilizadas, fue elaborada por Teasdale en el año 1974

 

para proporcionar un método simple y fiable de registrar y monitorizar el nivel de conciencia en los pacientes

que

habían

sufrido

un

traumatismo

Traumatismo craneoencefálico leve: 13 a 15 puntos. Traumatismo moderado: 9 a 12 puntos. Traumatismo grave: Menor o igual a 8.

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES

craneoencefálico. Originalmente, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad del paciente para

Actividad

realizar la apertura ocular, la repuesta motora y verbal.

Apertura de Ojos  Espontánea:  Al hablarle:  Al dolor:  Ausencia: Verbal  Balbuceo:  Irritable:  Llanto al dolor:  Quejidos al dolor:  Ausencia: Motora  Movimientos espontáneos:  Retirada al tocar:  Retirada al dolor:  Flexión anormal:  Extensión anormal:  Ausencia:

En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor numérico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una única medida global, la Escala de Coma de Glasgow, tal y como la conocemos hoy. Actividad Apertura de Ojos  Espontánea:  A la voz:  Al dolor:  No responde: Respuesta Motora  Cumple órdenes:  Localiza el dolor:  Sólo retira:  Flexión anormal:  Extensión anormal:  No responde: Respuesta Verbal  Orientado:  Confuso:  Palabras inapropiadas:  Sonidos incomprensibles:  No responde:

Mejor Respuesta 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Mejor Respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Valoración: 

5 4 3 2 1

433

Es igual que para el caso de los adultos.

ANEXO IV

Normograma para cálculo de superficie corporal

435

ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

436