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Anemia y puerperio Nieves González González, Cándida Feo Díaz, Victoria Medina Morales, Erika Padrón Pérez y José Luis Santísimo Sacramento
Denición La anemia postparto, o del puerperio, es un problema recuente en todo el mundo, y en la mayoría de los casos ca sos se autorresuelve en la primera semana 1. Pero la anemia puerperal también puede ser una complicación grave y conllevar un riesgo incrementado de complicaciones inecciosas. En los países pobres, la anemia postparto condiciona un aumento de la morbilidad y es una de las causas principales de mortalidad materna2. Durante el embarazo, la mayoría de las mujeres experimentan un descenso en la concentración de hemoglobina en sangre como parte de los cambios fsiológicos del embarazo. La anemia por defciencia de hierro durante el embarazo es la consecuencia, undamentalmente, de la expansión del volumen plasmático plasmátic o que se produce de orma fsiológica, pero que no se acompaña de un incremento proporcional de la masa hemoglobínica materna. La Organización Mundial de la Salud 3 considera que existe anemia en el embarazo cuando el valor de hemoglobina es inerior a 11 g/dl. En esta defnición no se tienen en cuenta los síntomas asociados a esta patología. Por su parte, los Centers for Disease Control (CDS) consideran que existe anemia en el embarazo cuando los valores de hemoglobina están por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre de gestación, y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre. Según el grado de anemia, podemos dierenciarla en leve, moderada o severa. Aunque los valores de hemoglobina que se emplean como puntos pun tos de corte varían de unos autores a otros, los más ampliamente usados en la literatura hablan de anemia leve cuando los valores de hemoglobina se sitúan entre 9 y 10,9 g/dl, moderada si están entre 7 y 8,9 g/dl y severa cuando cua ndo la hemoglobina desciende por debajo de 7 g/dl. Durante el puerperio, si no se produce un sangrado excesivo en el parto, la concentración de hemoglobina no desciende de orma apreciable con respecto a los
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valores que presentaba la mujer en el tercer trimestre. Al fnalizar la gestación, la hemoglobina uctúa en torno a los valores preparto durante unos pocos días y luego se eleva hasta alcanzar los niveles anteriores al embarazo, de tal orma que la velocidad y la magnitud del incremento al comienzo del puerperio son el resultado de la cantidad de hemoglobina que se ganó durante el embarazo y de la cantidad perdida por el sangrado en el parto, modifcadas por la importante disminución del volumen plasmático que tiene lugar en el puerperio.
Frecuencia La anemia postparto es un problema recuente, especialmente entre las mujeres con un estatus socioeconómico menos avorecido. Las gestantes incluidas en el programa de salud pública para la protección de la mujer y de sus hijos (WICP) desarrollado en Estados Unidos presentaron unas tasas de anemia en el postparto muy elevadas, a pesar del esuerzo realizado. El 27% de toda la población de gestantes incluidas en el estudio presentó anemia en el postparto, ascendiendo esta cira al 48% entre las mujeres negras no hispanas. El riesgo de presentar anemia durante este periodo ue signifcativamente superior en aquellas gestantes que ya habían presentado anemia durante el embarazo. El 49% de las que habían tenido anemia durante el tercer trimestre presentaban anemia postparto, en comparación con el 21% registrado entre las mujeres sin anemia previa 4. En un estudio llevado a cabo recientemente en Alemania en una muestra de casi 44.000 mujeres, en las que se valoró la presencia de anemia durante el puerperio, se encontró que el 22% de las madres tenían una hemoglobina inerior a 10 g/dl y el 3% presentó una anemia grave, defnida por niveles de hemoglobina ineriores a 8 g/dl 5.
Importancia La Organización Mundial de la Salud comunicó, en 1999, que la anemia había contribuido aproximadamente al 20% de las 515.000 muertes maternas que se habían producido en todo el mundo6.
Etiología En la mayoría de los casos, la anemia del postparto está en relación con unas pérdidas hemáticas excesivas durante el parto, y se ve avorecida por con la preexistencia de un cuadro anémico durante la gestación que se verá exacerbado por las pérdidas hemáticas fsiológicas que conlleva el parto. En otros casos, será la cuantía de estas pérdidas lo que condiciona la anemia en gestantes previamente sanas.
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Factores de riesgo Las hemorragias del tercer trimestre, el desprendimiento de placenta normalmente inserta y, sobre todo, la placenta previa, son una causa importante de anemia grave durante el puerperio. La anemia durante el embarazo, más que un actor de riesgo, es un actor predisponente. Otros actores de riesgo son la gestación múltiple, la multiparidad y el bajo nivel económico. Pero la causa principal de anemia en el puerperio son las pérdidas excesivas durante el parto, undamentalmente cuando éste se produce por vía abdominal. Este riesgo debe tenerse en cuenta al considerar las cesáreas electivas.
Clínica La anemia en el postparto puede condicionar los síntomas clínicos característicos de esta complicación en mayor o menor grado, dependiendo de la gravedad de la misma y de la cronología de su instauración. La mujer puede sentir cansancio y atiga, que verbalizará como alta de energía o incapacidad para realizar las tareas diarias, palpitaciones, difcultad respiratoria y mareos en los casos más graves. Estas mujeres van a tener, además, un riesgo incrementado de complicaciones inecciosas durante el puerperio, especialmente a nivel de las vías urinarias. Esta sintomatología difculta la adaptación de la mujer al puerperio, a la vez que se siente ísicamente limitada para atender al recién nacido. La anemia del postparto inuye, por tanto, negativamente en el estado emocional de la madre y en su relación con el recién nacido. Existen datos que demuestran que la anemia incrementa signifcativamente el riesgo de depresión puerperal 7.
Prevención y consumo de suplementos Al igual que el embarazo, el postparto y la lactancia son periodos de la vida de la mujer en los que los requerimientos nutricionales están incrementados y la ingesta dietética puede resultar insufciente 8. El benefcio que conlleva para la mujer y para su descendencia la suplementación con hierro durante el embarazo y la lactancia está bien reconocido, y es por ello que la Organización Mundial de la Salud 9,10 recomienda la suplementación diaria con 60 mg/dl para todas las gestantes durante un periodo de seis meses. Si el tratamiento no puede completarse durante el embarazo, debe continuarse durante el puerperio o bien incrementar la dosis hasta 120 mg/dl durante el embarazo. Los Centros para el Control y Prevención de Enermedades americanos (CDS)11 recomiendan la suplementación con 30 mg/dl de hierro a todas las gestantes desde la primera visita prenatal. Muchas mujeres continúan utilizando los suplementos que han tomado durante la gestación también durante el puerperio y la lactancia. Las publicaciones exis-
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tentes en cuanto al grado de utilización de suplementos durante la gestación y el posparto son muy limitadas, pero sugieren que una elevada proporción de mujeres los consumen. Cogswell et al 7 analizaron los datos del NHANESSIII (1989-1994) con el fn de valorar el uso de la suplementación con hierro entre las mujeres americanas y comprobaron que el 72% de las gestantes tomaban hierro, y el 60% de las mujeres que lactaban reerían tomarlo. La ingesta de suplementos ue signifcativamente menor entre las mujeres hispanas, negras y mejicanas-americanas que entre las blancas (p<0,04). Uno de los datos más interesantes de este estudio ue que la cantidad media de hierro consumida por las gestantes que tomaban suplementos ue de 78,4 ± 6,6 mg/día, un valor que supera considerablemente los 45 mg/día recomendados por el Instituto de Medicina Americano12. Sólo hemos encontrado un estudio aleatorizado en el que se valoren los actores asociados al cumplimiento de las recomendaciones de suplementación con hierro durante el embarazo y la lactancia. Jast et al 13 encuentran que la paridad, el consumo de tabaco, la raza (nivel socioeconómico), la asociación de sintomatología nauseosa y el antecedente de suplementación en gestaciones previas son los actores que permiten predecir la adherencia a las recomendaciones sobre el consumo de suplementos durante estos periodos de la vida de la mujer.
Tratamiento Hierro oral El hierro por vía oral se ha utilizado durante siglos como tratamiento para la anemia y, durante el embarazo, para la prevención y tratamiento de la anemia por defciencia de hierro. La administración de hierro oral se asocia con eectos no deseados, como estreñimiento, gastritis y náuseas. La vía intramuscular no resulta de elección porque se asocia con dolor y eritema en la zona de inyección y, excepcionalmente, con una reacción anafláctica caracterizada por prurito, enrojecimiento y, en los casos graves, angioedema, colapso vascular, broncoespasmo y shock. Los casos de anemia puerperal leves y moderados se tratarán con erroterapia oral. Los objetivos del tratamiento son la recuperación de la masa hemoglobínica y la normalización de las reservas de hierro. La administración oral de compuestos de hierro simple, sulato erroso, umarato erroso o gluconato erroso se realizará con las mismas pautas de dosifcación que se señalan en esta misma obra para el tratamiento de la anemia durante la gestación. No es necesario prescribir ácido ascórbico, aconsejar la toma con zumos de ruta o el ayuno para mejorar la absorción del hierro oral14. No existe uniormidad de criterios en cuanto al punto de corte de los valores de hematocrito y de hemoglobina a partir de los cuales considerar la anemia como
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grave durante el puerperio, aunque en muchas reerencias se considera arbitrariamente la cira de 7 g/dl como punto de corte. Por otra parte, la sintomatología de la paciente será otro actor a considerar a la hora de establecer el tratamiento, y ésta varía de unas mujeres a otras dependiendo, undamentalmente, de sus valores previos de hematocrito y hemoglobina. Hay casos de anemia moderada mal tolerados clínicamente que precisan una recuperación rápida, mientras que hay mujeres con valores de hemoglobina indicadores de gravedad que no presentan sintomatología, pero no por ello están exentas de otras complicaciones asociadas y deben ser oportunamente tratadas. La paciente debe ser inormada del grado de gravedad de su anemia y de las opciones de las que dispone para su tratamiento, así como de los eectos benefciosos y adversos de cada una de ellas. En algunos casos no aceptarán el tratamiento propuesto, bien por miedo a los eectos adversos o por creencias religiosas. En los casos en los que la mujer rechace la transusión de sangre, y en aquellos en los que los valores del hematocrito y la hemoglobina no sean tan bajos como para considerar la anemia como grave, ser realizará tratamiento con hierro por vía oral hasta conseguir que éstos se normalicen según la pauta recomendada para el tratamiento de las anemias moderadas y leves. Las hemorragias masivas del puerperio requerirán un tratamiento transusional inmediato para restablecer la volemia y mantener la perusión de los órganos vitales. Una vez que se haya superado el peligro de la hipovolemia y se haya conseguido la hemostasia, la anemia residual se tratará con hierro. En general, se considera que deben evitarse las transusiones en los casos en los que el puerperio cursa sin complicaciones inecciosas sobreañadidas, la mujer no refere sintomatología importante, no existen riesgos de posteriores pérdidas hemáticas importantes y los niveles de hemoglobina de la paciente no han descendido por debajo de 7 g/dl. La erroterapia, mantenida hasta que se recupere la anemia y se hayan rellenado los depósitos de hierro, o al menos durante tres meses, será el tratamiento de elección en las pacientes que presenten una anemia leve o moderada durante el puerperio.
Transfusiones Las transusiones han sido y son ampliamente utilizadas para el tratamiento de la anemia grave durante el puerperio, pero a pesar de los avances realizados en hemoterapia y de las medidas de control establecidas, no están exentas de riesgos. Éstos incluyen reacciones secundarias a contaminación, inecciones (hepatitis, VIH y citomegalovirus, particularmente) sobrecarga de líquidos, reacciones alérgicas, lesiones pulmonares y embolia gaseosa. Las reacciones inmunológicas pueden ser menores, incluyendo febre, escaloríos o urticaria, o más graves, como hemólisis secundaria a la administración de sangre no compatible.
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El coste de las transusiones incluye el de las pruebas de despistaje de inección en los productos a transundir, el almacenamiento, y los sistemas estériles de administración. Dados los inconvenientes asociados a las transusiones se han considerado otros tratamientos para la anemia moderada-grave en el puerperio, tales como la erroterapia intravenosa y la administración de eritropoyetina por vía oral o parenteral (intravenosa o intramuscular).
Hierro endovenoso Las primeras moléculas de hierro-dextrano de alto peso molecular con las que se realizaron tratamientos con hierro por vía intravenosa provocaban importantes eectos secundarios que obligaron a abandonar su uso. Las moléculas de bajo peso molecular también pueden condicionar eectos adversos, incluyendo shock anafláctico, aunque con menor recuencia. La introducción de nuevas ormulaciones de hierro intravenoso, incluyendo el hierro-sacarosa y el gluconato érrico, supuso un gran avance. Estas moléculas son eectivas para el tratamiento de la anemia y no están asociadas con las reacciones alérgicas graves desencadenadas por el hierro dextrano, aunque todavía no están claros los eectos adversos a largo plazo y su administración debe ser dosifcada en varias visitas. La carboximaltasa érrica, de reciente introducción, orece la posibilidad de corregir rápidamente la anemia sin las limitaciones de los preparados anteriores. La carboximaltasa érrica es un complejo macromolecular que libera el hierro de orma controlada dentro de las células del sistema reticuloendotelial, desde donde alcanzará las proteínas transportadoras de hierro, erritina y transerrina, con un riesgo mínimo liberar grandes cantidades de hierro iónico en suero. Se puede administrar en dosis de 1.000 mg en un tiempo mínimo de administración de 15 minutos. Tras la administración de carboximaltasa érrica intravenosa, se produce una elevación transitoria del hierro, la erritina y la transerrina séricas, y fnalmente una corrección de los niveles de hemoglobina y una repleción de los depósitos de hierro. La concentración de hierro total aumenta rápidamente y de manera dosis-dependiente. La carboximaltasa érrica es rápidamente aclarada de la circulación hasta alcanzar undamentalmente (80%) la médula ósea, y también el hígado y el bazo. En dierentes estudios aleatorizados, realizados en pacientes con anemia de dierentes etiologías, se ha visto que este agente es eectivo y bien tolerado 15. Se ha comprobado que, específcamente, la utilidad de esta molécula en el tratamiento de la anemia posparto, demostrándose que resulta más efcaz que la administración de hierro oral16,17,18. En la mayoría de los estudios incluidos en los ensayos clínicos, el nivel de tolerancia de la carboximaltasa érrica ue bueno, y los eectos adversos, de moderada gravedad. Los que se registraron con más recuencia ueron dolor de cabeza, náuseas, dolor abdominal, diarreas y estreñimiento, erupciones cutáneas y reacciones locales en el lugar de la inyección. La incidencia
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de eectos adversos ue similar a la que se registra en pacientes que reciben tratamiento oral con sulato erroso.
Eritropoyetina La eritropoyetina es una hormona que actúa estimulando la producción de hematíes. La administración de eritropoyetina humana recombinante permite conseguir una recuperación más rápida de las concentraciones de hemoglobina que la obtenida con erroterapia oral y, aunque la experiencia es todavía limitada, ha sido utilizada con éxito para tratar la anemia en el puerperio 19,20. El principal inconveniente asociado es el elevado coste, que limita la indicación generalizada de este tratamiento y hace necesario evaluar cuidadosamente los benefcios que conlleva sobre otras opciones terapéuticas, así como la posibilidad de que la alta de hierro sea, en sí misma, un actor limitante de su eecto 21. Los eectos adversos de la eritropoyetina son similares a los síntomas de un cuadro gripal: dolor de garganta, tos, febre, dolor muscular, cealeas y astenia. Mucho menos recuentes, pero más graves, son la hipertensión y la aplasia pura de la serie roja22. En una revisión sistematizada de la Cochrane 23, se compara la efcacia de los tratamientos con hierro y eritropoyetina, y se pone de manifesto que hay una evidencia limitada del eecto positivo que la eritropoyetina puede tener sobre el mantenimiento de la lactancia sin incrementar los eectos adversos asociados, aunque no existen datos que permitan recomendar su utilización en la práctica clínica. La inormación en cuanto a la mejor vía de administración es pobre, así como la inormación relativa a los resultados obtenidos en los tratamientos combinados con hierro y transusiones. La posibilidad de eectos adversos poco recuentes, como la reerida aplasia, tiene que ser considerada. Existen diversos estudios en los que se compara el eecto de las transusiones con la administración de hierro oral, la erroterapia endovenosa y/o la combinación de éstas con la eritropoyetina en el tratamiento de la anemia durante el puerperio. Los resultados obtenidos no son uniormes. Wagström et al 24 referen que el hierro intravenoso puede resultar útil para el tratamiento de la anemia posparto como complemento a la administración de hierro oral, pero que la terapia con eritropoyetina no conlleva benefcios adicionales. En su serie, incluyeron pacientes puérperas con unos valores de hemoglobina ineriores a 8 g/dl en las primeras 72 horas posparto. Utilizaron dosis de 450 mg de hierro intravenoso en todos los grupos, en uno como tratamiento único y en los otros dos complementado por 20.000 o 40.000 U de eritropoyetina. El tratamiento completo se administró en dos ocasiones, el día 0 y a los tres días. Los valores de hemoglobina aumentaron signifcativamente en los tres grupos, 1,8 g/dl después de una semana y 2,8 g/dl a las dos semanas, sin que se detectasen dierencias de eectividad en-
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tre ellos. Por otra parte, estos incrementos son similares a los esperados tras la transusión de 2 U de sangre en mujeres con anemia posparto y a los obtenidos por otros autores 25. Kotto-Kome et al 26, en cambio, en un metaanálisis realizado sobre la utilidad de tratamiento combinado con eritropoyetina combinada y hierro intravenoso en el puerperio versus la erroterapia aislada, ya sea oral o endovenosa, encuentran que la combinación de hierro endovenoso y eritropoyetina permite conseguir una elevación más rápida de los valores del hematocrito en las pacientes con anemia grave durante el puerperio que las terapias en las que se utiliza hierro únicamente.
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