BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia. Disamping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di negara berkembang. Secara umum diperkirakan 24,8% dari populasi di seluruh dunia atau sekitar 1,2 miliar orang menderita anemia. !elainan ini merupakan penyebab debilitas kronik "chronic "chronic debility# debility# yang mempunyai dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan $isik. leh karena $rekuensinya yang demikian sering, anemia, terutama anemia ringan seringkali tidak mendapat perhatian dan dile&ati oleh para dokter di praktek klinik. Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit "red "red cell count #. #. 'etapi yang paling la(im dipakai adalah kadar hemoglobin, kemudian hematokrit. )arus diingat bah&a terdapat keadaan*keadaan tertentu di mana ketiga parameter tersebut tidak sejalan dengan deng an massa eritrosit, seperti pada dehidrasi, perdarahan akut, dan kehamilan. +ermasalahan yang timbul adalah berapa kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit paling rendah yang dianggap anemia. !adar hemoglobin dan eritrosit sangat berariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, ketinggian tempat tinggal serta keadaan $isiologis tertentu seperti misalnya kehamilan. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri "disease "disease entity#, entity#, tetapi merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar "underlying "underlying disease#. disease#. leh karena itu dalam diagnosis anemia tidaklah cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. )al ini penting karena seringkali penyakit dasar 1
tersebut tersembunyi, sehingga apabila hal ini dapat diungkap akan menuntun para klinisi ke arah penyakit berbahaya yang tersembunyi. +enentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan kasus anemi, karena tanpa mengetahui penyebab yang mendasari anemia tidak dapat diberikan terapi yang tuntas pada kasus anemia tersebut. +endekatan terhadap pasien anemia memerlukan pemahaman tentang patogenesis dan pato$isiologi anemia, serta keterampilan dalam memilih, menganalisis menganalisis serta merangkum hasil anamnesis, pemeriksaan $isik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
2
tersebut tersembunyi, sehingga apabila hal ini dapat diungkap akan menuntun para klinisi ke arah penyakit berbahaya yang tersembunyi. +enentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan kasus anemi, karena tanpa mengetahui penyebab yang mendasari anemia tidak dapat diberikan terapi yang tuntas pada kasus anemia tersebut. +endekatan terhadap pasien anemia memerlukan pemahaman tentang patogenesis dan pato$isiologi anemia, serta keterampilan dalam memilih, menganalisis menganalisis serta merangkum hasil anamnesis, pemeriksaan $isik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi
Anemia dide$inisikan sebagai berkurangnya satu atau lebih parameter sel darah merahkonsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. enurut kriteria /) anemia adalah kadar hemoglobin diba&ah 10g% pada pria dan diba&ah 12g% pada &anita. erdasarkan criteria /) yang direisikriteria National direisikriteria National Cancer Institute, Institute, anemia adalah kadar hemoglobin diba&ah diba&ah 14g% pada pria pria dan diba&ah diba&ah 12g% pada pada &anita &anita " Amaylia, Amaylia, 2312#. 2312#. ntuk mendapatkan pengertian tentang anemia maka kita perlu menetapkan de$inisi anemia "akta, 233#5 1. Anemia ialah keadaan dimana massa eritrosit danatau massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi $ungsinya untuk menyediakan oksigena bagi kebutuhan jaringan tubuh. 2. Secara laboratorik laboratorik dijabarkan dijabarkan sebagai penurunan penurunan diba&ah diba&ah normal kadar hemoglobin, hemoglobin, hitung eritrosit dan hematokrit. 2.2 Kriteria
+arameter yang paling umum untuk menunjukkan penurunan massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, hemoglobin, disusul oleh hematokrit hematokrit dan hitung hitung eritrosit. eritrosit. )arga normal hemoglobin hemoglobin sangat berariasi secara $isiologis tergantung jenis kelamin, usia, kehamilan dan ketinggian tempat tinggal dari permukaan laut dan lain*lain "akta, 233#.
3
'abel 2.1 !riteria /) 6o . 1. 2. 0. 4. 9.
!elompok
!adar hemoglobin
7aki*laki de&asa +erempuan de&asa tak hamil +erempuan hamil Anak umur *14 tahun Anak umur bulan* tahun
)b 10 gdl )b 12 gdl )b 11 gdl )b 12 gdl )b 11 gdl
2.3 Klasifikasi
!lasi$ikasi yang sering dipakai adalah 5 "akta, 233# 1. !lasi$ikasi etiopatogenesis Anemia dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari tiga mekanisme diba&ah ini, yaitu 5 'abel 2.2 !lasi$ikasi etiopatogenesis pada anemia 1. Berkurangna !ekurangan bahan esi Anemia de$isiensi besi :itamin 12 dan Anemia megaloblastik !r"#uksi eritr"sit untuk eritrosit asam $olat ;angguan utilisasi Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik besi !erusakan jaringan Atro$i dengan Anemia aplastikhipoplastik sumsum tulang penggantian oleh jaringan lemak +enggantian oleh Anemia jaringan leukoeritroblastikmieloptisi $ibrotictumor k
karena idiopatik
Antibodi eritrosit
terhadap Autoantibodi A=)A "Auto =mune hemolytic Anemia# =soantibodi )D6 ")emolytic Disease o$ the 6e&born# hipersplenisme 4
3. Ke%ilangan eritr"sit #ari tu&u%
+emaparan terhadap bahan kimia Akibat in$eksi bakteriparasit !erusakan mekanik
2. !lasi$ikasi mor$ologi +enyebab anemia dapat diklasi$ikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah pada apusan darah tepi dan parameter automatic cell counter . Sel darah merah normal mempunyai olume 83*> $emtoliter "1 $7 ? 13*19 liter# dengan diameter kira*kira @*8 micron, sama dengan inti lim$osit kecil. Sel darah merah yang berukuran lebih besar dari inti lim$osit kecil pada apus darah tepi disebut makrositik. Satu sel darah merah yang berukuran lebih kecil dari inti lim$osit kecil disebut mikrositik. Automatic cell counter memperkirakan olume sel darah merah dengan sampel jutaan sel darah merah dengan mengeluarkan angka mean corpuscular volume ":# dan angka dispersi mean tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan koe$isien ariasi olume sel darah merah atau RBC distribution width "BD/#. BD/ normal berkisar antara 11,9*14,9%. +eningkatan BD/ menunjukkan adanya ariasi ukuran sel "Amaylia, 2312#. erdasarkan pendekatan mor$ologi, anemia diklasi$ikasikan menjadi 5 C Anemia makrositik, bila : >9 $l C Anemia hipokrom mikrositik, bila : 83 $l dan ) 2@ pg 5
C Anemia normokrom normositik, bila : 83*>9 $l dan ) 2@*04 pg
;ambar 1. Anemia mikrositik, normositik dan makrositik
'abel 2.0 !lasi$ikasi mor$ologi pada anemia =.
==.
===.
Anemia hipokrom mikrositer a. Anemia de$isiensi besi b. 'halassemia major c. Anemia akibat penyakit kronik d. Anemia sideroblastik Anemia normokrom normositer a. Anemia pasca perdarahan akut b. Anemia aplastik c. Anemia hemolitik didapat d. Anemia akibat penyakit kronik e. Anemia pada gagal ginjal akut $. Anemia pada sindrom mieodiplastik g. Anemia pada keganasan hematologic Anemia makrositer a. entuk megaloblastik 1. Anemia de$isiensi asam $olat 2. Anemia de$isiensi 12, termasuk anemia pernisiosa b. entuk non megaloblastik 1. Anemia pada penyakit hati kronik 2. Anemia pada hipotiroidisme 0. Anemia pada sindrom mielodiplastik
2.' Pat"fisi"l"gi "Silbernagl E 7ang, 233@# 6
Ane(ia Hi!"kr"(ik $ikr"siter
;ambar 2. +ato$isiologiAnemia mikrositik
7
+atogenesis dasar dari kelompok anemia ini ialah berkurangnya penyediaan besi atau utilisasi besi oleh progenitor eritroid dalam sumsum tulang. 'ermasuk dalam kelompok ini ialah 5 1# Anemia de$isiensi besi, 2# Anemia akibat gangguan sintesis hemoglobin Anemia de$isiensi besi Dari (at besi "
8
Absorbsi
•
!ehilangan darah "saluran cerna, peningkatan perdarahan menstruasi# yang kehilangan
•
3,9 mg
• •
terjadi pada in$eksi kronis. Asupan
• •
teh# !ebutuhan
Anemia akibat gangguan sintesis hemoglobin )b terdiri atas 4 subunit yang masing*masing terbentuk dari tiga komponen 5 protopr$irin, (at besi "
propor$irin dan gangguan sintesis globin. Kika terjadi de$isiensi atau gangguan pada salah satu komponen maka sintesis )b akan terhambat. +ada keadaan ini eritrosit biasanya berukuran kecil ":
# dan kadar )b nya berkurang ")
#.
;angguan sintesis protopor$irin disebabkan oleh kelainan en(im yang diturunkan misalnya pada anemia sideroblastik herediter. +ada keadaan ini, pembentukan asam amino L* aminoleulinat "L*A7A# dari glisil dan suksinil*koA berkurang sehingga jumlah protopor$in berkurang. )al ini mengganggu sintesis dari heme. ;angguan sintesis hemoglobin terjadi karena adanya kelainan gen. !elainan gen menyebabkan pembentukan rantai asam amino I atau J terganggu. +ada thalasemia I dan J terjadi de$isiensi hemoglobin A akibat dari tidak terbentuknya rantai asam amino I dan J. +ada anemia sel sabit terdapat kelainan gen homo(igot menyebabkan pembentukan hemoglobin S. )emoglobin S memiliki rantai asam amino J yang salah sehingga eritrositnya berbentuk bulan sabit. Ane(ia n"r("kr"( n"r("siter
Mritrosit hanya dapat mencapai masa hidupnya yang normal bila $leksibilitas dan kemampuan untuk bertahan terhadap stress osmotic dan mekanik, potensial redukti$nya serta suplai energinya normal. !elainan yang timbul pada hal*hal di atas akan memperpendek masa hidup eritrosit "anemia hemolitik korpuskular#. Selain itu terdapat pula beberapa penyebab lain yang dapat memperpendek masa hidup eritrosit normal "anemia hemolitik ekstrakorpuskular#.
10
;ambar 0. +ato$isiologiAnemia normositik +enyebab anemia hemolitik korpuskular yaitu 5
!elainan gen Salah satu contoh kelainan gen adalah s$erositosis herediter. !elainan ini disebabkan oleh kelainan akrinin atau de$isiensi spektrin. Akrinin dan spektrin 11
merupakan bagian penting dari sitoskeleton untuk menjaga stabilitas sel. !elainan pada sitoskeleton menyebabkan eritrosit berbentuk s$eris. entuk s$eris menyebabkan eritrosit tidak $leksibel dan memiliki resistensi osmotic sel yang
rendah. Sehingga sel mengalami hemolisis secara dini di limpa. !elainan en(im !elainan en(im mengganggu metabolisme glukosa eritrosit. 1# jika piruat kinase yang terkena, suplai A'+*ke 6aH*! H*A'+ase menjadi terhenti kemudian terjadi pembengkakan sel sehingga sel menjadi mudah pecah dan mengalami hemolisis dini.
2#
kelainan
glukosa**$os$at
dehidrogenase
memperlambat
siklus
pentosa$os$at sehingga glutation teroksidasi yang dibentuk dalam keadaan stress oksidati$ tidak lagi terbentuk kembali secara adekuat menjadi bentuk tereduksi. Akibatnya sel tidak cukup terlindung dari oksidasi sehingga menimbulkan hemolisis dini. 0# !elainan heksokinase menimbulkan de$isiensi A'+ dan glutation tereduksi. +enyebab anemia hemolitik ekstrakorpuskular yaitu 5
+enyebab mekanik Seperti kerusakan eritrosit karna mengenai katup jantung buatan atau protesa pembuluh darah, terutama jika curah jantung meningkat. +enyebab imunologik isalnya pada kesalahan trans$use A atau inkompatibiltas Bh antara janin dan ibu. 'oksin, misalnya pada bisa ular
+ada sebagian besar anemia hemolitik, eritrosit akan di$agositosis dan dicerna di sumsum tulang, limpa dan hati, dan
12
Akibatnya tidak hanya akan menimbulkan hemoglobinuria tetapi juga karna sumbatan di tubulus menyebabkan gagal ginjal akut. Selain itu hemoglobinuria kronis menyebabkan anemia de$isiensi besi sehingga curah jantung meningkat dan hemolisis mekanik menyebabkan terbentuknya lingkaran setan. Akhirnya $ragmen eritrosit yang terbentuk pada hemolisis intraascular akut dapat menimbulkan thrombus dan emboli yang akan menyebabkan iskemik di otak, otot jantung, ginjal dan organ lainnya.
Ane(ia (akr"siter
13
;ambar 4. +ato$isiologi Anemia akrositer Anemia makrositer dapat terjadi akibat gangguan pada absorbsi atau metabolisme $olat atau kobalamin. Akibatnya sintesis D6A akan dihambat dan siklus sel menjadi diperlambat selama eritropoiesis. 6amun sintesis hemoglobin di plasma berlangsung terus dan tidak mengalami perubahan sehingga ukuran eritroblast membesar "megaloblast#. 2.) *e+ala klinis
;ejala klinis timbul akibat suatu proses patologis dalam tubuh yang merupakan Nunderlying diseaseO. Dasar $isiologis timbulnya gejala*gejala anemia adalah sebagai berikut5 salah satu $ungsi eritrosit adalah sebagai alat transport oksigen, dengan adanya hemoglobin di
14
dalamnya. Apabila eritrosit berkurang berarti kadar hemoglobin pun berkurang dan akhirnya timbulah anoksia dari jaringan target organ. ;ejala*gejala yang timbul adalah akibat dari anoksia jaringan tersebut atau reaksi kompensasi dari target organ terhadap anoksia. Anemia akan menimbulkan keluhan apabila kadar hemoglobin lebih kecil atau sama dengan @,3 gd7, sesuai dengan target organ "'jokropra&iro dkk, 2319#. 1. ;ejala dari sistem kardiorespirasi Anoksia jaringan akan menimbulkan kompensasi dari jantung guna memenuhi kebutuhan oksigen tersebut dan terjadilah palpitasi, takikardi, serta denyutan precordial yang pada dasarnya adalah mani$estasi dari denyut jantung yang bertambah cepat. erat ringannya mani$estasi anemia dari organ ini tergantung dari hal*hal sebagai berikut5 a. Derajat dari anemianya ;ejala baru timbul apabila kadar )b kurang dari @,3 gd7 b. epatnya timbul anemia akin cepat timbulnya anemia, semakin berat gejala dari organ target c. Ada atau tidaknya penyakit jantung yang mendasari 2. ;ejala dari sistem syara$ Sakit kepala, pusing*pusing, badan terasa ringan, perasaan dingin, telinga berdenging, mata berkunang*kunang, kelemahan otot, cepat lelah dan iritabel. 0. ;ejala dari sistem saluran pencernan makanan
15
Anoksia, mual muntah, $latulensi, perasaan tidak enak pada perut bagian atas, obstipasi, dan diare 4. ;ejala dari sistem urogenital Akibat anoksia dapat timbul gangguan haid kadang*kadang hipermenorrhoe dan libido berkurang 9. +ada jaringan epitel ukosa pucat kelopak mata, mulut yang dilihat pada kuku, dan elastisitas kulit berkurang, rambut tipis. ;ejala anemia dapat digolongkan menjadi tiga jenis yaitu 5 "Sudoyo dkk, 233># 1# ;ejala umum anemia ;ejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin. ;ejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan kadar hemoglobin sampai kadar tertentu ")b @ gdl#. Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendengung "tinnitus#, mata berkunang*kunang, kaki terasa dingin, sesak napas, dan dispepsia. +ada pemeriksaan, pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada konjungtia, mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan di ba&ah kuku. Sindrom anemia bersi$at tidak spesi$ik karena dapat ditimbulkan oleh penyakit di luar anemia dan tidak sensiti$ karena timbul setelah penurunan hemoglobin yang berat ")b @ gdl#. 2# ;ejala khas masing*masing anemia ;ejala ini spesi$ik untuk masing*masing jenis anemia. Sebagai contoh 5 16
Anemia de$isiensi besi5 dis$agia, atro$i papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok "koilonychia#, pica yaitu keinginan untuk memakan bahan yang tidak la(im Anemia megaloblastik5 glositis, gangguan neurologik pada de$isiensi itamin 12 Anemia hemolitik5 ikterus, splenomegali, dan hepatomegali Anemia aplastik 5 perdarahan "kulit, gusi, retina, hidung, saluran cerna, agina#
dan tanda*tanda in$eksi 0# ;ejala penyakit dasar ;ejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat berariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. isalnya gejala akibat in$eksi cacing tambang 5 sakit perut, pembengkakan parotis, dan &arna kuning pada telapak tangan. +ada kasus tertentu sering gejala penyakit dasar lebih dominan seperti misalnya pada anemia akibat penyakit kronik oleh karena artritis reumatoid. eskipun tidak spesi$ik, anamnesis dan pemeriksaan $isik sangat penting untuk mengarahkan diagnosis anemia. 'etapi pada umumnya anemia memerlukan pemeriksaan laboratorium. 2., Diagn"sis E-aluasi !en#erita "Amaylia, 2312#
Maluasi penderita dengan anemia diarahkan untuk menja&ab pertanyaan* pertanyaan 5 C Apakah penderita mengalami perdarahan saat ini atau sebelumnyaP C Apakah didapatkan adanya bukti peningkatan destruksi sel darah merah "hemolisis#P C Apakah terdapat supresi sumsum tulangP C Apakah terdapat de$isiensi besiP Apakah penyebabnyaP C Apakah terdapat de$isiensi asam $olat dan itamin 12P Apakah penyebabnyaP
17
i/aat Penakit "Amaylia, 2312#
eberapa komponen penting dalam ri&ayat penyakit yang berhubungan dengan anemia 5 C Bi&ayat atau kondisi medis yang menyebabkan anemia "misalnya, melena pada penderita ulkus peptikum, artritis reumatoid, gagal ginjal#. C /aktu terjadinya anemia5 baru, subakut, atau lifelong . Anemia yang baru terjadi pada umumnya disebabkan penyakit yang didapat, sedangkan anemia yang berlangsung lifelong , terutama dengan
adanya
ri&ayat
keluarga,
pada
umumnya
merupakan
kelainan
heredi*ter
"hemoglobinopati, s$erositosis herediter#. C Mtnis dan daerah asal penderita5 talasemia dan hemoglobinopati terutama didapatkan pada penderita dari editerania, 'imur 'engah, A$rika sub Sahara, dan Asia 'enggara. C bat*obatan. bat*obatan harus diealuasi dengan rinci. bat*obat tertentu, seperti alkohol, asam asetilsalisilat, dan anti in$lamasi nonsteroid harus diealuasi dengan cermat. C Bi&ayat trans$usi. C +enyakit hati. C +engobatan dengan preparat
18
'ujuan utamanya adalah menemukan tanda keterlibatan organ atau multisistem dan untuk menilai beratnya kondisi penderita. +emeriksaan $isik perlu memperhatikan 5 C adanya takikardia, dispnea, hipotensi postural. C pucat5 sensitiitas dan spesi$isitas untuk pucat pada telapak tangan, kuku, &ajah atau konjungtia sebagai prediktor anemia berariasi antara 1>*@3% dan @3*133%. C ikterus5 menunjukkan kemungkinan adanya anemia hemolitik. =kterus sering sulit dideteksi di ruangan dengan cahaya lampu arti$isial. +ada penelitian 2 tenaga medis, ikterus ditemukan pada 98% penderita dengan bilirubin 2,9 mgd7 dan pada 8% penderita dengan bilirubin 0,1 mgd7. C penonjolan tulang $rontoparietal, maksila "facies rodent/chipmunk # pada talasemia. C lidah licin "atro$i papil# pada anemia de$isiensi
19
C Complete blood count "# terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit, ukuran eritrosit, dan hitung jumlah leukosit. +ada beberapa laboratorium, pemeriksaan trombosit, hitung jenis, dan retikulosit harus ditambahkan dalam permintaan pemeriksaan "tidak rutin diperiksa#. +ada banyak automated blood counter , didapatkan parameter BD/ yang menggambarkan ariasi ukuran sel "Amaylia, 2312#. =ndeks dari eritrosit adalah penting untuk menentukan mor$ologi dari anemia ialah : "ukuran rata*rata dari eritrosit dihitung dalam mikro kubik#, ) "jumlah hemoglobin rata*rata dalam eritrosit dihitung dalam piko gram#, ) "konsentrasi rata*rata hemoglobin dihitung dalam prosen#. Adapun rumus untuk menentukan =ndeQ Mritrosit adalah sebagai berikut "'jokropra&iro dkk, 2319#. )' "%# Q 13 $l : ?
)arga normal 89 R 133 $l B "jutamm0#
); "gr133 ml# Q 13 pg )
)arga normal 28 R 01 pg B "jutamm0#
); "gm133 ml# )arga normal 03 R 09%
) ? )' "%#
20
C +emeriksaan mor$ologi apusan darah tepi Apusan darah tepi harus diealuasi dengan baik. eberapa kelainan darah tidak dapat dideteksi dengan automated blood counter "Amaylia, 2312#. C Sel darah merah berinti "normoblas# +ada keadaan normal, normoblas tidak ditemukan dalam sirkulasi. 6ormoblas dapat ditemukan pada penderita dengan kelainan hematologis "penyakit sickle cell , talasemia, anemia hemolitik lain# atau merupakan bagian dari gambaran lekoeritroblastik pada penderita dengan bone marrow replacement . +ada penderita tanpa kelainan hematologis sebelumnya, adanya normoblas dapat menunjukkan adanya penyakit yang mengancam ji&a, seperti sepsis atau gagal jantung berat "Amaylia, 2312#. C )ipersegmentasi neutro$il )ipersegmentasi neutro$il merupakan abnormalitas yang ditandai dengan lebih dari 9% neutro$il berlobus 9 danatau satu atau lebih neutro$il berlobus . Adanya hipersegmentasi neutro$il dengan gambaran makrositik berhubungan dengan gangguan sintesis D6A "de$isiensi itamin 12 dan asam $olat# "Amaylia, 2312#. C )itung retikulosit Betikulosit adalah sel darah merah imatur. )itung retikulosit dapat berupa persentasi dari sel darah merah, hitung retikulosit absolut, hitung retikulosit absolut terkoreksi, atau reticulocyte production index. +roduksi sel darah merah e$ekti$ merupakan proses dinamik. )itung retikulosit
21
harus dibandingkan dengan jumlah yang diproduksi pada penderita tanpa anemia. Bumus hitung retikulosit terkoreksi adalah 5
)itung retikulosit ? terekoreksi
% retikulosit penderita Q )' 49
29*04 19*24 19
0akt"r k"reksi 1,3 1,9 2,3 2,9 0,3
22
B+= di ba&ah 2 merupakan indikasi adanya kegagalan sumsum tulang dalam produksi sel darah merah atau anemia hipoproli$erati$. B+= 0 atau lebih merupakan indikasi adanya hiperproli$erasi sumsum tulang atau respons yang adekuat terhadap anemia "Amaylia, 2312#. C Kumlah leukosit dan hitung jenis Adanya leukopenia pada penderita anemia dapat disebabkan supresi atau in$iltrasi sumsum tulang, hipersplenisme atau de$isiensi 12 atau asam $olat. Adanya leukositosis dapat menunjukkan adanya in$eksi, in$lamasi atau keganasan hematologi. Adanya kelainan tertentu pada hitung jenis dapat memberikan petunjuk ke arah penyakit tertentu 5
+eningkatan hitung neutro$il absolut pada in$eksi +eningkatan hitung monosit absolut pada mielodisplasia +eningkatan eosino$il absolut pada in$eksi tertentu +enurunan nilai neutro$il absolut setelah kemoterapi +enurunan nilai lim$osit absolut pada in$eksi )=: atau pemberian kortikosteroid Kumlah trombosit
Abnormalitas jumlah trombosit memberikan in$ormasi penting untuk diagnostik. 'rombositopenia didapatkan pada beberapa keadaan yang berhubungan dengan anemia, misalnya hipersplenisme, keterlibatan keganasan pada sumsum tulang, destruksi trombosit autoimun "idiopatik atau karena obat#, sepsis, de$isiensi $olat atau 12. +eningkatan jumlah trombosit dapat ditemukan pada penyakit mieloproli$erati$, de$isiensi
degranulasi#
dapat
ditemukan
mielodisplasia "Amaylia, 2312#.
+ansitopenia
23
pada
penyakit
mieloproli$erati$
atau
+ansitopenia
merupakan
kombinasi
anemia,
trombositopenia
dan
netropenia.
+ansitopenia berat dapat ditemukan pada anemia aplastik, de$isiensi $olat, itamin 12, atau keganasan hematologis "leukemia akut#. +ansitopenia ringan dapat ditemukan pada penderita dengan splenomegali dan splenic trapping sel*sel hematologis "Amaylia, 2312#.
24
;ambar 9. Algoritme pendekatan diagnosis anemia
Anemia
Hapusan darah tepi dan indeks eritrosit (MC!MCH!MCHC"
Anemia hipokrom mikrositer Anemia normokrom normositer Anemia makrositer
;ambar . Algoritme pendekatan diagnosis pasien dengan anemia hipokrom mikrositer
Anemia hipokrom mikrositer
#esi serum
Menurun
+orma$
)#C *erritin )#C *erritin +,
*erritin +
#esi sumsum tu$an% #esi sumsum (&" tu$an%$ektrooresis ('" in% sidero.$as H. da$am sumsum tu$an%
H.A2 aki.at pen/akit kronik Anemia de-siensiAnemia .esi .erat
H.* Anemia sidero.$astik
ha$assemia .eta
25
;ambar @. Algoritme pendekatan diagnosis anemia normokrom normositer
Anemia normokrom normositer
etiku$osit
+orma$,Menurun
Menin%kat
umsum tu$an%
ia/at perdarahan anda akuthemo$isis positi Hipop$astik
Anemia ap$astik Anemia pada sindrom mie$odip$astik
Anemia pasa perdarahan akut est Coom.
ositi
isp$astik
+e%ati
)n-$trasi
A)HA
+orma$
umor %anas hemato$o%i ($eukemia! mie$oma"
ia/at ke$uar%a positi
n:imopati Mem.ranopati Hemo%$o.inopati
Anemia pada $eukemia akut,mie$oma
Anemia mikroan%iopati ;.at,arasit
imoma kanker
Anemia mie$opsitik
*aa$ hati *aa$ %ina$ *aa$ tiroid en/akit kronik
Anemia pada %a%a$ %ina$ kronik! pen/akit hati kronik! hipotiroid! p
26
;ambar 8. Algoritme pendekatan diagnostik anemia makrositer
Anemia makrositer etiku$osit
+orma$,Menurun
Menin%kat
umsum tu$an% Anemia de-siensi .esi! asam o$at
Me%a$o.$astik
+on me%a$o.$astik
#12 serum rendah
Anemia de-siensi .esi
Asam o$at serum rendah
Anemia de-siensi asam o$at
*aa$ tiroid *aa$ hati Anemia pada hipotiroidisme
isp$astik
Anemia pada pen/akit hati kronik
indrom mie$odisp$astik
27
2.4 Pen#ekatan #iagn"sis
Anemia hanyalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit "disease entity# yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar "underlying disease#. )al ini penting diperhatikan dalam diagnosis anemia. !ita tidak cukup hanya sampai pada diagnosis anemia, tetapi sedapat mungkin kita harus dapat menentukan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. aka tahap*tahap dalam diagnosis anemia adalah 5 "Sudoyo dkk, 233># * * * *
enetukan adanya anemia enentukan jenis anemia enentukan etiologi atau penyakit dasar anemia enentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil pengobatan
+endekatan diagnosis anemia terdapat bermacam*macam cara, antara lain adalah pendekatan tradisional, pendekatan mor$ologi, $ungsional, dan probabilistik, serta pendekatan klinis "Sudoyo dkk, 233>#. A. Pen#ekatan Tra#isi"nal5 $"rf"l"gik5 0ungsi"nal5 #an Pr"&a&ilistik
+endekatan tradisional adalah pembuatan diganosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan $isik, hasil laboratorium, setelah dianalisis dan disintesis maka disimpulkan sebagai sebuah diagnosis, baik diagnosis tentati$ ataupun diagnosis de$initi$. +endekatan lain adalah pendekatan mor$ologi, $ungsional, dan probabilistik. Dari aspek mor$ologi maka anemia berdasarkan hapusan darah tepi atau indeks eritrosit
diklasi$ikasikan
menjadi
anemia
hipokromik
mikrositer,
anemia
normokromik normositer, dan anemia makrositer. +endekatan $ungsional bersandar pada $enomena apakah anemia disebabkan karena penurunan produksi eritrosit di 28
sumsum tulang, yang bisa dilihat dari penurunan angka retikulosit, ataukah akibat kehilangan darah atau hemolisis, yang ditandai oleh peningkatan angka retikulosit. Dari kedua pendekatan ini kita dapat menduga jenis anemia dan kemungkinan penyebabnya. )asil ini dapat diperkuat dengan pendekatan probabilistik "pendekatan berdasarkan pola etiologi anemia# yang bersandar pada data epidemiologi yaitu pola etiologi anemia di suatu daerah. B. Pen#ekatan !r"&a&ilistik atau Pen#ekatan Ber#asarkan P"la Eti"l"gi Ane(ia
Secara umum jenis anemia yang paling sering dijumpai di dunia adalah anemia de$isiensi besi, anemia akibat penyakit kronik, dan thalassemia. +ola etiologi anemi apada orang de&asa pada suatu daerah perlu diperhatikan dalam membuat diagnosis. Di daerah tropis anemia de$isiensi besi merupakan penyebab tersering disusul anemia kakibat penyakit kronik dan thalassemia. +ada perempuan hamil anemia karena de$isiensi $olat juga perlu mendapat perhatian. +ada daerah tertentu anemia akibat malaria masih cukup sering dijumpai. +ada anak*anak tampaknya thalassemia lebih memerlukan perhatian dibandingkan dengan anemia akibat penyakit kronik. Sedangkan di ali, mungkin juga di =ndonesia, anemia aplastik merupakan salah satu anemia yang sering dijumpai. Kika kita menjumpai anemia di suatu daerah, maka penyebabnya yang dominan di daerah tersebutlah yang menjadi perhatian kita pertama*tama. Dengan penggabungan bersama gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium sederhana, maka usaha diagnosis selanjutnya ak an lebih terarah.
6. Pen#ekatan Klinis
29
Dalam pendekatan klinis yang menjadi perhatian adalah kecepatan timbulnya penyakit "a&itan anemia#, berat ringannya derajat anemia, dan gejala yang menonjol. D. Pen#ekatan Ber#asarkan A/itan Penakit
erdasarkan a&itan penyakit, kita dapat menduga jenis anemia tersebut. Anemia yang timbul cepat "dalam beberapa hari sampai minggu# biasanya disebabkan oleh 1# +erdarahan akut, 2#. Anemia hemolitik yang didapat seperti halnya pada A=)A terjadi penuruna )b 1gdl per minggu. Anemia hemolitik intraaskular juga sering terjadi dengan cepat, seperti misalnya akibat salah trans$usi atau episode hemolisis pada anemia akibat de$isiensi ;+D, 0# Anemia yang timbul akibat leukimia akut, 4#. !risis aplastik pada anemia hemolitik kronik. Anemia yang timbul pelan*pelan biasanya disebabkan oleh 1#. Anemia de$isiensi besi, 2#. Anemia de$isiensi $olat atau itamin 12, 0#. Anemia akibat penyakit kronik, 4#. Anemia hemolitik yang bersi$at kongenital. E. Pen#ekatan Ber#asarkan Beratna Ane(ia
Derajat anemia dapat dipakai sebagai petunjuk ke arah etiologi. Anemia berat biasanya disebabkan oleh 1#. Anemia de$isiensi besi, 2#. Anemia aplastik, 0#. Anemia pada leukemia akut, 4#. Anemia hemolitik didapat atau kongenital seperti misalnya pada thalassemia major, 9#. Anemia pasca perdarahan akut, #. Anemia pada gagal ginjal kronis stadium terminal. Kenis anemia yang lebih sering bersi$at ringan sampai sedang, jarang sampai derajat berat ialah 1#. Anemia akibat penyakit kronik, 2#. Anemia pada penyakit sistemik, 0#. 'halassemia trait. Kika pada ketiga anemia tersebut dijumpai anemia 30
berat, maka harus dipikirkan diagnosis lain atau adanya penyebab lain yang dapat memperberat derajat anemia tersebut. 0. Pen#ekatan Ber#asarkan Sifat *e+ala Ane(ia
Si$at*si$at gejala anemia dapat diapaki untuk membantu diagnosis. ;ejala anemia lebih menonjol dibandingka gejala penyakit dasar dijumpai pada anemia de$isiensi besi, anemia aplastik, anemia hemolitik. Sedangkan pada anemia akibat penyakit kronik dan anemia sekunder lainnya "anemia akibat penyakit sistemik, penyakit hati atau ginjal# gejala*gejala penyakit dasar sering lebih menonjol. *. Pen#ekatan Diagn"stik Ber#asarkan Tuntunan Hasil La&"rat"riu(
+endekatan diagnosis dengan cara gabungan hasil penilaian klinis dan laboratorik merupakan cara yang ideal tetapi memerlukan $asilitas dan keterampilan klinis yang cukup. Di ba&ah ini akan dipaparkan algoritma pendekatan diagnostik anemia berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium. 2.7 Tera!i
+ada setiap kasus anemia perlu diperhatikan prinsip*prinsip sebagai berikut 5 1. 'erapi spesi$ik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan 2. 'erapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional dan e$isien Kenis*jenis terapi yang dapat diberikan adalah 5 1. 'erapi ga&at darurat
31
+ada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung maka harus segera diberikan terapi darurat dengan trans$use sel darah merah yang dimampatkan "packed red cell# untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut. 2. 'erapi khas untuk masing*masing anemia 'erapi ini bergantung pada jenis anemia yang dijumpai.
'abel 2.9 'era i khas untuk anemia 6ama penyakit Anemia hipokromik mikrositer Anemia de$isiensi besi
'erapi Besi !er"ral 5 sul$as $erosus dosis 0Q233mg
Anemia akibat penyakit kronik
indikasi 5 intoleransi oral berat, kepatuhan berobat kurang, colitis ulseratia, perlu peningkatan )b secara cepat "preoperasi, hamil trimester akhir# es 5 reaksi ana$ilaksis, $lebitis, sakit kepala, $lushing, mual, muntah, nyeri perut dan sinkop Peng"&atan lain 5 Diet tinggi protein he&ani :it dosis 0 Q 133 mghari 'rans$use +B dengan indikasi 5 adanya penyakit jantung anemic dengan ancaman payah jantung, anemia yang sangat simptomatik, memerlukan peningkatan kadar )b cepat 'angani penyakit dasar 32
Anemia sideroblastik 'halasemia
Anemia normokromik normositer S$erositosis herediter De$isiensi ;+D Anemia makrositer Anemia megaloblastik
Simptomatik dengan trans$use darah +emberian it "piridoksin# )ipertrans$usi 5 2*4 unit darah tiap 4* minggu +emberian iron chelator "des$eral# dengan in$usion bag atau secara subkutan Asam $olat 9 mghari p.o. Splenektomi bila ditemukan splenomegali 'erapi de$initie dengan transplantasi sumsum tulang 'erapi eksperimental dengan rekaya genetic 5 trans$er gen Splenektomi )entikan obat yang memicu hemolisis 'rans$usi bila anemia berat De$isiensi it 12 5 hydroQycobalamin 233 mghari atau 1333 mg diberikan tiap minggu selama @ minggu. Dosis pemeliharaan 233 mg tiap bulan atau 1333 mg tiap 0 bulan. De$isiensi asam $olat 5 asam $olat 9 mghari selama 4 bulan
0. 'erapi untuk mengobati penyakit dasar +enyakit dasar yang menjadi penyebab anemia harus diobati dengan baik. Kika tidak, anemia akan kambuh kembali. isalnya anemia de$isiensi besi yang disebabkan oleh in$eksi cacing tambang harus diberikan anti cacing tambang. 4. 'erapi eQ juantius 'erapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan. Kika terapi ini berhasil berarti diagnosis dapat dikuatkan. 'erapi ini hanya dilakukan jika tersedia $asilitas diagnosis mencukupi. +ada pemberian terapi jenis ini penderita harus dia&asi dengan ketat. Kika terdapat respon yang baik terapi diteruskan tetapi jika tidak terdapat respon maka harus dilakukan ealuasi kembali.
33
BAB III KESI$PULAN
Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia. Disamping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di negara berkembang. Secara umum diperkirakan 24,8% dari populasi di seluruh dunia atau sekitar 1,2 miliar orang menderita anemia. !elainan ini merupakan penyebab debilitas kronik "chronic debility# yang mempunyai dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan $isik. leh karena $rekuensinya yang demikian sering, anemia, terutama anemia ringan seringkali tidak mendapat perhatian dan dile&ati oleh para dokter di praktek klinik. Anemia dide$inisikan sebagai berkurangnya satu atau lebih parameter sel darah merahkonsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah merah. enurut kriteria /) anemia adalah kadar hemoglobin diba&ah 10g% pada pria dan diba&ah 12g% pada &anita. erdasarkan criteria /) yang direisikriteria National Cancer Institute, anemia adalah kadar hemoglobin diba&ah 14g% pada pria dan diba&ah 12g% pada &anita. +arameter yang paling umum untuk menunjukkan penurunan massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit dan hitung eritrosit. )arga normal hemoglobin sangat berariasi secara $isiologis tergantung jenis kelamin, usia, kehamilan dan ketinggian tempat tinggal dari permukaan laut dan lain*lain. !lasi$ikasi yang sering digunakan adalah klasi$ikasi etiopatogenesis dan klasi$ikasi mor$ologi.
34
;ejala klinis pada anemia dibagi menjadi tiga, gejala utama, gejala khas masing*masing anemia dan gejala penyakit dasar. Diagnosis anemia berdasarkan anamnesis, ealuasi penderita dan ri&ayat penyakit, kemudian pemeriksaan $isik dan pemeriksaan laboratorium. +endekatan diagnosis anemia terdapat bermacam*macam cara, antara lain adalah pendekatan tradisional, pendekatan mor$ologi, $ungsional, dan probabilistik, serta pendekatan klinis. +ada setiap kasus anemia perlu diperhatikan prinsip*prinsip sebagai berikut 5 1# 'erapi spesi$ik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan , 2# 'erapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional dan e$isien. Kenis*jenis terapi yang dapat diberikan adalah 5 1# 'erapi ga&at darurat, 2# 'erapi khas untuk masing*masing anemia, 0# 'erapi untuk mengobati penyakit d asar dan 4# 'erapi eQ juantius.
35
