CLINICAL SCIENCE SESSION
ANEMIA Oleh
Preseptor
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RS Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG 2007
BAB I PENDAHULUAN
Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, terutama terutama di negara berkembang. berkembang. Diperkirakan lebih lebih dari 30% jumlah pendudu pendudukk dunia atau 1500 juta orang menderita menderita anemia. anemia. Kelainan Kelainan ini mempunya mempunyaii dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi serta kesehatan fisik. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala dari berbagai macam penyakit dasar. Oleh karena itu penentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan kasus anemia, karena tanpa mengetahui penyebab yang mendasari, anemia tidak dapat diberikan terapi yang tuntas. Berdasarkan standar kompetensi dokter Indonesia yang dibuat oleh Divisi Standar Standar Pendidika Pendidikann Kolegium Kolegium Dokter Dokter Indon Indonesia, esia, dokter umum diharapkan diharapkan dapat dapat menegakk menegakkan an diagnosis diagnosis anemia anemia (defisiensi (defisiensi besi, megalobl megaloblastik, astik, aplastik, aplastik, hemolitik) hemolitik) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Untuk anemia defisiensi bes besi, i, dokt dokter er umum umum haru haruss mamp mampuu mela melaku kuka kann pena penang ngan anan an.. Untu Untukk anem anemia ia megaloblastik, aplastik, hemolitik, dokter umum hanya sampai tahap merujuk serta mengetahui komplikasi penyakit tersebut. Oleh karena itu, dalam referat ini akan dibahas mengenai keempat jenis anemia tersebut.
2
BAB II ANEMIA
2.1 Definisi
Anemia Anemia secara secara fung fungsiona sionall didefinisik didefinisikan an sebagai sebagai penurunan penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass ) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer.
2.2 Kriteria
Paramete Parameterr yang paling umum untuk menunjuk menunjukkan kan penuruna penurunann massa eritrosit adalah kadar kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit hematokrit dan hitung eritrosit. Harga normal hemog hemoglob lobin in sangat sangat berva bervaria riasi si
secara secara fisiologi fisiologiss terga tergantu ntung ng jenis jenis kelam kelamin, in, usia, usia,
kehamilan dan ketinggian tempat tinggal. Kriteria anemia anemia menurut menurut WHO adalah: adalah: NO 1. 2. 3.
KELOMPOK Laki-laki dewasa Wanita dewasa tidak hamil Wanita hamil
KRITERIA ANEMIA < 13 g/dl < 12 g/dl < 11 g/dl
2.3 Klasifikasi
Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan morfologi dan etiologi. Klasifikasi morfologi didasarkan pada ukuran dan kandungan hemoglobin. hemoglobin. No 1.
Morfologi Sel Keterangan Anemia makrositik Bentuk eritrosit yang
Jenis Anemia - Anemia Anemia Pernis Pernisiosa iosa
- normokromik
- Anemia Anemia defisi defisien ensi si folat folat
besar dengan konsentrasi hemoglobin
2.
3.
yang normal Anemia mikrositik Bentuk eritrosit yang
- Anemia Anemia defisi defisien ensi si besi besi
- hipokromik
kecil dengan konsentrasi
- Anemia Anemia side siderob roblas lastik tik
hemoglobin yang
- Thal Thalas asem emia ia
menurun Anemia normositik Penghancuran atau
- Anem Anemia ia apla aplasti stik k
- normokromik
penurunan jumlah
- Anemia Anemia posth posthemo emorag ragik ik
eritrosit tanpa disertai
- Anemia Anemia hemoli hemolitik tik
3
kelainan bentuk dan
- Anemia Anemia Sickle Sickle Cell Cell
konsentrasi hemoglobin
- Anemia Anemia pada pada penya penyakit kit kronis
Menurut etiologinya, anemia dapat diklasifikasikan menjadi 3 macam yaitu gangguan produksi sel darah merah pada sumsum tulang (hipoproliferasi), gangguan pematangan sel darah merah (eritropoiesis yang tidak efektif), dan penurunan waktu hidup sel darah merah (kehilangan ( kehilangan darah atau hemolisis). 1. Hipo Hipopr prol olif ifer erat atif if Hipo Hipopr prol olif ifer erat atif if
meru merupa paka kann
peny penyeb ebab ab anem anemia ia yang yang terb terban anya yak. k.
Anem Anemia ia
hipoproliferatif ini dapat disebabkan karena: a.
Kerusakan sumsum tulang
Kead Keadaa aann ini ini dapa dapatt dise diseba babk bkan an oleh oleh obat obat-ob -obat atan an,, peny penyak akit it infil infiltr trat atif if (contohnya: leukemia, limfoma), dan aplasia sumsum tulang. b.
Defisiensi besi
c.
Stim Stimuulasi lasi eritr ritrop opoi oieetin tin (E (EPO) PO) yan yangg ina inade dekkuat uat
Keadaan ini terjadi pada gangguan fungsi ginjal d.
Supresi produksi EPO yang disebabkan oleh sitokin inflamasi
(misalnya: interleukin 1) e.
Penurun runan kebutuhan jaringan terhadap oksigen (mi (misal salnya pada
keadaan hipotiroid) Pada jenis ini biasanya ditemukan eritrosit yang normokrom normositer, namun dapat pula ditemukan gambaran eritrosit yang hipokrom mikrositer, yaitu pada defisie defisiensi nsi besi besi ringan ringan hingga hingga sedang sedang dan dan penyak penyakit it inflam inflamasi asi.. Kedua Kedua keada keadaan an tersebut dapat dibedakan melalui pemeriksaan persediaan dan penyimpanan zat besi.
Fe serum TIBC Saturasi transferin Feritin serum
Defisiensi besi Rendah Tinggi Rendah Rendah
2. Gang Ganggu guan an pema pemata tang ngan an
4
Inflamasi Rendah Normal atau rendah Rendah Normal atau tinggi
Pada Pada kead keadaa aann anem anemia ia jeni jeniss ini ini bias biasan anya ya dite ditemu muka kann kada kadarr reti retiku kulo losit sit yang yang “renda “rendah”, h”, ganggu gangguan an morfol morfologi ogi sel (makro (makrositi sitikk atau atau mikrosi mikrositik tik), ), dan indeks indeks eritrosit yang abnormal. Gangguan pematangan dapat dikelompokkan menjadi 2 macam yaitu: a.
Gangguan pematangan iinnti
Pada keadaan ini biasanya ditmukan kelainan morfologi berupa makrositik. Penyeb Penyebab ab dari dari ganggu gangguan an pemat pematang angan an inti inti adalah adalah defisi defisiens ensii asam asam folat, folat, defisiensi vitamin B12, obat-obatan yang mempengaruhi metabolisme DNA (seperti metotreksat, alkylating agent ), ), dan myelodisplasia. Alkohol juga dapat menyebabkan menyebabkan gangguan pematangan inti, namun keadaan ini lebih disebabkan oleh defisiensi asam folat. b.
Gangguan pematangan sit sitoplasma sma
Pada keadaan ini biasanya ditmukan kelainan morfologi berupa mikrositik dan hipokromik. Penyebab dari gangguan pematangan sitoplasma adalah defisiensi besi yang berat, gangguan sintesa globin (misalnya pada thalasemia), dan gangguan sintesa heme (misalnya (misalnya pada anemia anemia sideroblastik) 3. Penuru Penurunan nan wakt waktuu hidup hidup sel sel darah darah merah merah Anemia jenis ini dapat disebabkan oleh kehilangan darah atau hemolisis. Pada kedua keadan ini akan didapatkan peningkatan jumlah retikulosit. Kehilangan darah dapat terjadi secara akut maupun kronis. Pada fase akut, belum ditemukan peningkatan retikulosit yang bermakna karena diperlukan waktu untuk terjadinya peningkatan eritropoietin dan proliferasi sel dari sumsum tulang. Sedangkan pada fase kronis gambarannya akan menyerupai anemia defisiensi besi. Gambaran dari anemia hemolitik dapat bermacam-macam, dapat akut maupun kronis. Pada anemia hemolisis kronis, seperti pada sferositosis herediter, pasien datang bukan karena keadaan anemia itu sendiri, melainkan karena komplikasi yang ditimbulkan oleh pemecahan sel darah merah dalam jangka waktu lama, sepert sepertii spleno splenomeg megali ali,, krisis krisis aplas aplastik tik,, dan batu batu emped empedu. u. Pada Pada keada keadaan an yang yang dise diseba babk bkan an kare karena na auto autoim imun un,, hemo hemoli lisis sis dapa dapatt terj terjad adii seca secara ra episo episodi dikk ( self ). limiting ).
5
Gambar 1: klasifikasi anemia berdasarkan indeks eritrosit
2.4 Gejala Klinis
2.5 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium yang digunakan untuk menegakkan diagnosis anemia adalah: 1. Co Comp mple lete te Blo Blood od Cou Count nt (CB (CBC) C) A.
Eritrosit a.
Hemoglobin (N ♀: 12-16 gr/dl ; ♂: 14-18 gr/dl)
b.
Hematokrit (N ♀: 37-47% ; ♂: 42-52%)
B.
Indeks eritrosit a.
Mean Cell Volume (MCV) =
hematokrit x 10
Jumlah eritrosit x 10 6 (N: 90 + 8 fl) b.
Mean Cell Hemoglobin (MCH) =
hemoglobin x
10 Jumlah eritrosit x 10 6 (N: 30 + 3 pg)
6
c.
Mean
Cell
Hemoglobin
Concentration
(MCHC)
=
hemoglobin x 10 Hematokrit (N: 33 + 2%) C.
Leukosit (N (N : 4500 – 11.000/mm 3)
D.
Trombosit sit (N (N : 150.000 – 450.000/mm 3)
2. Sedi Sediaa aann Apus Apus Dar Darah ah Tep Tepii a.
Ukuran sel
b.
Anisositosis
c.
Poikolisitosis
d.
Polikromasia
3. Hitun Hitungg Reti Retikul kulosi ositt ( N: 1-2 1-2%) %) 4. Pers Persed edia iaan an Zat Zat Besi Besi a.
Kadar Fe serum ( N: 9-27µmol/liter )
b.
Total Iron Binding Capacity ( N: 54-64 µmol/liter)
c.
Feritin Serum ( N ♀: 30 µmol/liter ; ♂: 100 µmol/liter)
5. Peme Pemerik riksa saan an Sums Sumsum um Tula Tulang ng a.
Aspirasi -
E/G ratio
-
Morfologi sel
-
Pewarnaan Fe
b.
Biopsi -
Selularitas
-
Morfologi
I. Pemeri Pemeriksa ksaan an C Comp omplet letee Blood Blood Cou Count nt (CBC (CBC)) Kriteria apakah seseorang menderita anemia dapat dilihat dari kadar hemoglobin dan hematokritnya. Selain itu, indeks eritrosit dapat digunakan untuk menilai abnormalitas ukuran eritrosit dan defek sintesa hemoglobin. Bila MCV < 80, maka disebut mikrositosis dan bila > 100 dapat disebut sebagai makrositosis. Sedangkan MCH dan MCHC dapat menilai adanya defek dalam sintesa hemoglobin (hipokromia) II. Sediaa Sediaann Apus Apus Darah Darah Tepi Tepi (SADT) (SADT) 7
SADT akan memberikan informasi yang penting apakah ada gangguan atau defek pada produksi sel darah merah. Istilah anisositosis menunjukkan ukuran eritrosit yang yang bervar bervarias iasi, i, sedang sedangkan kan poikil poikilosit ositosi osiss menunj menunjukk ukkan an adany adanyaa bentuk bentuk dari dari eritrosit yang beraneka ragam. III. Hitung Hitung Retikulos Retikulosit it Pemeriksaan ini merupakan skrining awal untuk membedakan etiologi anemia. Normalnya, retikulosit adalah sel darah merah yang baru dilepas dari sumsum tulang. Retikulosit mengandung residual RNA yang akan dimetabolisme dalam wakt waktuu 24-3 24-366 jam jam (wak (waktu tu hidu hidupp reti retiku kulo losi sitt dala dalam m sirku sirkula lasi) si).. Kada Kadarr norm normal al retiku retikulos losit it 1-2 1-2% % yang yang menun menunjuk jukka kann pengga pengganti ntian an haria hariann sekita sekitarr 0,8 0,8-1% -1% dari dari jumlah sel darah merah di sirkulasi. Indeks retikulosit merupakan perhitungan dari produksi sel darah merah. Nilai retikulosit retikulosit akan disesuaikan disesuaikan dengan dengan kadar kadar hemoglob hemoglobin in dan hematokri hematokritt pasien pasien berdasarkan usia, gender, sarta koreksi lain bila ditemukan pelepasan retikulosit prematur prematur (polikromasia). (polikromasia). Hal ini disebabka disebabkann karena karena waktu hidup dari retikulosit retikulosit prematur lebih panjang sehingga dapat menghasilkan nilai retikulosit yang seolaholah tinggi.
RI = (% retikulosit retikulosit x kadar hematokrit/45%) x (1/ (1/ faktor faktor koreksi) koreksi)
Faktor koreksi untuk: Ht 35% : 1,5 Ht 25% : 2,0 Ht 15% : 2,5 Keterangan: RI < 2-2,5% 2-2,5% : produksi produksi atau pematangan eritrosit yang tidak adekuat adekuat RI > 2,5% : penghancuran penghancuran eritrosit yang berlebihan IV. Persediaan dan Penyimpanan Zat Besi Saturasi transferin didapatkan dari pembagian kadar Fe serum dengan TIBC dikali 100 (N: 25-50%). Pada pengukuran kadar Fe plasma dan persen saturasi
8
transferin, terdapat suatu variasi diurnal dengan puncaknya pada pk 09.00 dan pk. 10.00. Serum feritin digunakan untuk menilai cadangan total besi tubuh. Namun, feritin juga merupakan suatu reaktan fase akut, dan pada keadaan inflamasi baik akut maupun kronis, kadarnya dapat meningkat. V. Pemeri Pemeriksa ksaan an Sumsum Sumsum Tulan Tulangg Pemeri Pemeriksa ksaan an ini dapat dapat diguna digunaka kann untuk untuk menila menilaii apaka apakahh ada gangg gangguan uan pada pada sumsum sumsum tulang tulang misalnya misalnya myelofibro myelofibrosis, sis, gangguan gangguan pematangan, pematangan, atau penyakit penyakit infiltratif. infiltratif. Peningka Peningkatan tan atau penurunan penurunan perbanding perbandingan an dari suatu kelompok kelompok sel (myeloid atau eritroid) dapat ditemukan dari hitung jenis sel-sel berinti pada suumsum tulang (ratio eritroid dan granuloid). BAB III Anemia Defisiensi Besi
Anemi An emiaa def defisie isiensi nsi bes besii mer merupa upakan kan jen jenis is ane anemia mia yan yangg pa palin lingg ser sering ing dit ditemu emukan kan terutama di negara berkembang. Penyebabnya Penyebabnya antara lain: o
Fak akto torr
nutr nu tris isi: i: re rennda dahn hnya ya asu supa pann bes esii
tota to tall
dala da lam m
mak akaana nann
ata tauu
bioavailabilitas besi yang dikonsumsi kurang baik (makanan banyak serat, rendah daging, dan rendah vitamin C). o
Kebu Ke butu tuha hann ya yang ng me meni ning ngka kat, t, se sepe perti rti pa pada da ba bayi yi pr prem emat atur ur,, an anak ak da dala lam m pertumbuhan, ibu hamil dan menyusui.
o
Gangguan absorpsi besi: gastrektomi, colitis kronik, atau achlorhydria.
o
Kehilangan besi akibat perdarahan kronis, misalnya: perdarahan tukak peptik, keganasan
lambung/kol oloon,
hemoroid,
menometrorraghia, menometrorragh ia, hematuria, atau hemaptoe.
A. Me Meta tabo boli lism smee Bes Besii
9
infe fekksi
cacing
tambang,
Total besi dalam tubuh manusia dewasa sehat berkisar antara 2 gram (pada wanita) hingga 6 gram (pada pria) yang tersebar pada 3 kompartemen, yakni 1). Besi fungsional, seperti hemoglobin, mioglobin, enzim sitokrom, dan katalase, merupakan 80 % dari total besi yang terkandung jaringan tubuh. 2). Besi cadangan, merupakan 15-20% dari total besi dalam tubuh, seperti feritin dan hemosiderin. 3). Besi transport, yakni besi besi yang berikatan berikatan pada pada transferin. Sumber besi dalam makanan terbagi ke dalam 2 bentuk: 1. Besi heme, heme, terdapat terdapat dalam dalam daging daging dan ikan. ikan. Tingka Tingkatt absorpsinya absorpsinya tinggi tinggi (25% (25% dari da ri ka kandu ndunga ngann bes besiny inyaa da dapat pat dis disera erap) p) kar karena ena tid tidak ak ter terpen pengar garuh uh ole olehh fak faktor tor penghambat. 2. Be Besi si no nonn-he heme me,, be bera rasa sall da dari ri tu tumb mbuh uh-tu -tumb mbuh uhan an.. Ti Ting ngka katt ab abso sorp rpsi si re rend ndah ah (hanya 1-2% dari kandungan besinya yang dapat diserap). Mekanisme absorpsinya sangat rumit dan belum sepenuhnya dimengerti. Absorpsi sangat dipengaruhi oleh adanya faktor pemacu absorpsi (meat factors, vitamin C) dan faktor penghambat (serat, phytat, tanat).
Proses absorpsi besi dibagi menjadi 3 fase: o
Fase Fa se Lum Lumina inal: l: bes besii da dalam lam mak makana anann dio diolah lah ole olehh lam lambun bungg (as (asam am lam lambun bungg menyebabkan menyebabk an heme terlepas dari apoproteinnya) hingga siap untuk diserap.
o
Fase Mukosal: proses penyerapan besi di mukosa usus. Bagian usus yang berperan penting pada absorpsi besi ialah duodenum dan jejunum proksimal. Namun sebagian kecil juga terjadi di gaster, ileum dan kolon. Penyerapan besi dilakukan oleh sel absorptive yang terdapat pada puncak vili usus. Besi heme yang telah dicerna oleh asam lambung langsung diserap oleh sel absorptive, sedangkan sedan gkan untuk besi nonh nonheme eme meka mekanisme nisme yang terja terjadi di sanga sangatt komp kompleks. leks. Setidaknya terdapat 3 protein yang terlibat dalam transport besi non heme dari lumen lum en usu ususs ke sito sitopla plasma sma sel abs absorp orptif tif.. Lum Lumina inall muc mucin in be berpe rperan ran unt untuk uk mengikat besi nonheme agar tetap larut dan dapat diserap meskipun dalam suasana alkalis duodenum. Agar dapat memasuki sel, pada brush border sel terjad ter jadii per peruba ubaha hann
besi be si fer ferii men menjad jadii fer feroo ole olehh enz enzim im fer ferii red redukt uktase ase yang
diperanta dipe rantarai rai oleh protein duodenal duodenal cytochrome cytochrome b-like b-like (DCYTB). Trans Transpor por 10
melalui membrane difasilitasi oleh divalent metal transporter (DMT-1 atau Nramp-2). Sesampainya di sitoplasma sel usus, protein sitosol (mobilferrin) menangkap besi feri. Sebagian besar besi akan disimpan dalam bentuk feritin dalam dal am muk mukosa osa sel usu usus, s, seb sebag agian ian kec kecil il dil dilolo oloska skann ke dal dalam am kap kapile ilerr usu ususs melalui basolateral transporter (ferroportin atau IREG 1). Besi yang diloloskan akan ak an me meng ngal alam amii re redu duks ksii da dari ri mo mole leku kull fe fero ro me menj njad adii fe feri ri ol oleh eh en enzi zim m ferooksidase, kemudian berikatan dengan apotransferin dalam kapiler usus.
Gambar 4: proses absorbsi besi o
Fase corporeal: meliputi proses transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel yang membutuhkan, dan penyimpanan besi di dalam tubuh. Dala Da lam m si sirk rkul ulas asi, i, be besi si ti tida dakk pe pern rnah ah be bera rada da da dala lam m be bent ntuk uk lo loga gam m be beba bas, s,
melai me lainka nkann be berik rikata atann de denga ngann sua suatu tu gli glikop koprot rotein ein (β-g (β-glob lobuli ulin) n) pe pengi ngikat kat be besi si yan yangg diproduksi oleh hepar (transferin). Besi bebas memiliki sifat seperti radikal bebas dan dapat da pat mer merusa usakk jar jaring ingan. an. Tra Transfe nsferin rin ber berper peran an men mengan gangku gkutt be besi si kep kepad adaa sel yan yangg membutuhk memb utuhkan an terut terutama ama sel prog progenito enitorr eritro eritrosit sit (norm (normobla oblas) s) pada sumsum tulan tulang. g. Permukaan normoblas memiliki reseptor transferin yang afinitasnya sangat tinggi terhadap besi pada transferin. Kemudian besi akan masuk ke dalam sel melalui proses endo en dosit sitos osis is me menu nuju ju mi mito toko kond ndria ria.. Di Disi sini ni be besi si di digu guna naka kann se seba baga gaii ba baha hann ba baku ku pembentukann hemoglobin. pembentuka Kelebihan besi di dalam darah disimpan dalam bentuk feritin (kompleks besiapoferitin) dan hemosiderin pada semua sel tubuh terutama hepar, lien, sumsum tulang tul ang,, da dann oto otott ske skelet let.. Pad Padaa he hepar par fer feriti itinn ter teruta utama ma ber berasa asall da dari ri tra transf nsferi erinn dan tersimpan pada sel parenkimnya, sedangkan pada organ yang lain, feritin terutama terd te rdap apat at pa pada da se sell fa fago gosit sit mo mono nonu nukl klea earr (m (mak akro rofa fagg mo mono nosit sit)) da dann be bera rasa sall da dari ri 11
pembongkaran pembongka ran eritrosit. Bila jumlah total besi melebihi melebihi kemampuan apoferitin apoferitin untuk menampungnya maka besi disimpan dalam bentuk yang tidak larut (hemosiderin). Bila jumlah besi plasma sangat rendah, besi sangat mudah dilepaskan dari feritin, tidak demikian pada hemosiderin. Feritin dalam jumlah yang sangat kecil terdapat dalam plasma, bila kadar ini dapat terdeteksi menunjukkan cukupnya cadangan besi dalam tubuh.
Gambar 5: distribusi besi dalam tubuh
B. Sinte Sintesis sis Hemoglo Hemoglobin bin
Sintes Sin tesis is hem hemogl oglobi obinn dim dimula ulaii sej sejak ak sta stadiu dium m pro pronor normob moblas las,, na namun mun ha hanya nya sedikit sekali rantai hemoglobin yang terbentuk. Begitu pula pada stadium normoblas basofil. Baru pada stadium normoblas polikromatofil sitoplasma sel mulai dipenuhi denga de ngann hem hemogl oglobi obinn (± 34% 34%). ). Sin Sintes tesaa ini ter terus us be berla rlangs ngsung ung hin hingga gga ret retiku ikulos losit it dilepaskan ke peredaran darah. Pada tahap pertama pembentukan hemoglobin, 2 suksinil Ko-A yang berasal dari siklus krebs berikatan dengan 2 molekul glisin membentuk molekul pirol. Empat pirol bergabung membentuk protoporfin IX, yang selanjutnya akan bergabung dengan besi membentuk senyawa heme. Akhirnya setiap senyawa heme akan bergabung dengan rantai polipeptida panjang (globin) sehingga terbentuk rantai hemoglobin. Rantai hemoglobin memiliki beberapa sub unit tergantung susunan asam amino pada polipeptidanya. Bentuk hemoglobin yang paling banyak terdapat pada orang dewasa adalah hemoglobin hemoglobin A (kombinasi 2 rantai α dan 2 rantai β). Tiap sub unit mempunyai
12
molekul heme, oleh karena itu dalam 1 rantai hemoglobin memerlukan 4 atom besi. Setiap atom besi akan berikatan dengan 1 molekul oksigen (2 atom O 2).
Gambar 6: pembentukan hemoglobin
C. Klasifikasi Derajat Derajat Defisiensi Besi Besi dan Patogenesis Patogenesis
Berdasark Berd asarkan an bera beratnya tnya keku kekuranga rangann besi dalam tubu tubuh, h, defisi defisiensi ensi besi dapa dapatt diba dibagi gi menjadi 3 tingkatan: 1. Deple Deplesi si besi (iron deple depleted ted state) state) Terjadi Terja di penurunan penurunan cadangan cadangan besi tubuh, tetapi penyediaa penyediaann untu untukk eritropoiesis eritropoiesis belum belum ter tergan gangg ggu. u. Pad Padaa fas fasee ini ter terjad jadii pen penuru uruna nann ser serum um fer feriti itin, n, pen pening ingkat katan an absorpsi besi dari usus, dan pengecatan besi pada apus sumsum tulang berkurang. 2. Iron defic deficient ient Eryth Erythropoi ropoiesis esis Cadangan besi dalam tubuh kosong, tetapi belum menyebabkan anemia secara laboratori labo ratorikk kare karena na untu untukk menc mencukup ukupii kebu kebutuha tuhann terha terhadap dap besi, sumsum tulan tulangg melaku mel akukan kan mek mekani anisme sme men mengur guran angi gi sito sitopla plasma smanya nya seh sehing ingga ga nor normob moblas las yan yangg terben ter bentuk tuk men menjad jadii ter terca cabik bik-ca -cabik bik,, bah bahkan kan dit ditem emuka ukann nor normob moblas las yan yangg tid tidak ak memili mem iliki ki sit sitopl oplasm asmaa (na (naked ked nuc nuclei lei). ). Sel Selain ain itu ke kelai lainan nan per pertam tamaa yan yangg da dapat pat dijump dij umpai ai ad adala alahh pe penig nigkat katan an ka kadar dar fre freee pro protop toporf orfirin irin dal dalam am eri eritro trosit, sit, sat satura urasi si transferin menurun, total iron binding capacity (TIBC) meningkat. Parameter lain yang sangat spesifik adalah peningkatan reseptor transferin dalam serum.
13
Gambar 7: Gambaran apus sumsum tulang penderita anemia defisiensi besi
3. Ane Anemia mia defisi defisien ensi si besi besi Bila besi terus berkurang eritropoiesis akan semakin terganggu, sehingga kadar hemoglobin menurun diikuti penurunan jumlah eritrosit. Akibatnya terjadi anemia hipokrom mikrositer. Pada saat ini terjadi pula kekurangan besi di epitel, kuku, dan beberapa enzim sehingga menimbulkan berbagai gejala. Beberapa dampak negatif defisiensi besi, disamping terjadi anemia, antara lain: 1. Sist Sistem em neurom neuromusk uskule uler r Terjadi penurunan fungsi mioglobin, enzim sitokrom, dan gliserofosfat oksidase yang menyebabkan gangguan glikolisis sehingga terjadi penumpukan asam laktat yang mempercepat kelelahan otot. 2. Gangguan perkembanga perkembangann kognitif dan dan non kognitif pada anak Terjad Ter jadii ka karen renaa gan ganggu gguan an en enzim zim ald aldehi ehidd oks oksida idase se da dann mon monoam oamin in ok oksid sidase ase,, sehingga mengakibatkan penumpukan penumpukan serotonin dan katekolamin dalam otak. 3. Defisiensi besi menyebabkan aktivitas enzim mieloperoksidase netrofil berkurang
sehingga sehin gga menurunkan menurunkan imun imunitas itas selule seluler. r. Terut Terutama ama bila meng mengenai enai ibu hamil hamil,, akan meningkatkan risiko prematuritas dan gangguan partus.
D. Gejala Anemia Anemia defisiensi defisiensi besi besi
Digolongkan menjadi 3 golongan besar:
14
1. Gej Gejala ala Umum Umum anem anemia ia (anem (anemic ic syndro syndrome) me) Dijumpai bila kadar hemoglobin turun dibawah 7 gr/dl. Berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, dan mata berkunang-berkunang. Pada anemia defisiensi besi penur penuruna unann Hb ter terjad jadii sec secara ara ber bertah tahap ap seh sehing ingga ga sin sindro drom m ini tid tidak ak ter terlal laluu mencolok. 2. Gej Gejala ala khas khas defisi defisiens ensii besi, besi, antara antaralai lain: n: •
Koilonychia (kuku seperti sendok, rapuh, bergaris-garis vertikal)
•
Atrofi papil lidah
•
Cheilosis (stomatitis angularis)
•
Disfagia, Disfa gia, terja terjadi di akib akibat at kerusa kerusakan kan epite epitell hipof hipofaring aring sehingga terja terjadi di pembentukann web pembentuka
•
Atrofi mukosa gaster, sehingga s ehingga menyebabkan menyebabkan aklorhidria
Kumpulan gejala anemia hipokrom-mikrositer, disfagia, dan atrofi papil lidah, disebut Sindroma Plummer Vinson atau Paterson Kelly. 3. Gej Gejala ala ak akiba ibatt peny penyaki akitt dasa dasar r Misalnya gangguan BAB pada anemia karena Ca-colon
E. Pemeriksaan Laboratoriu Laboratorium m
Kelainan laboratorium yang dapat dijumpai adalah: 1. Kad Kadar ar hemog hemoglob lobin in dan dan indek indek eritr eritrosi osit: t: •
Anemia hipokrom hipokrom mikrositer (penurunan MCV MCV dan MCH)
•
MCHC menurun pada anemia defisiensi besi yang lebih berat dan berlangsung lama
•
Bilaa pad Bil padaa SAD SADT T
terdap ter dapat at an aniso isosito sitosis, sis, merupak merupakan an tan tanda da awa awall ter terjad jadiny inyaa
defisiensi besi 15
•
Pada anem anemia ia hipokrom hipokrom mikrositer mikrositer yang ekstrim ekstrim terdapat terdapat poikilositosis poikilositosis (sel cincin, sel pensil, sel target) 2. Konse Konsentrasi ntrasi besi serum menu menurun run dan dan TIBC TIBC mening meningkat kat TIBC menunjukkan tingkat kejenuhan apotransferin terhadap besi, sedangkan saturasi transferin dihitung dari: Konsentrasi besi serum memiliki siklus diurnal, yakni mencapai kadar puncak pada pukul 8-10 pagi. 3. Pen Penuru urunan nan kad kadar ar fer feriti itinn serum serum Feritin serum merupakan pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis anemia defisie def isiensi nsi bes besii yan yangg pal paling ing kua kuat, t, cuk cukup up rel reliab iabel el dan pra prakti ktis. s. Ang Angka ka ser serum um feriti fer itinn yan yangg nor norma mall be belum lum dap dapat at men menyin yingki gkirka rkann dia diagno gnosa sa def defisie isiensi nsi be besi, si, namun feritin serum >100 mg/dl sudah dapat memastikan tidak ada defisiensi. 4. Pen Pening ingkat katan an proto protopor porfir firin in eritro eritrosit sit Angkaa norma Angk normalnya lnya <30 mg/dl mg/dl.. Penin Peningkat gkatan an proto protoporfir porfirin in beba bebass >100 mg/dl menunjukkan adanya defisiensi besi. 5. Penin Peningkata gkatann reseptor reseptor transferin transferin dalam dalam serum serum (normal (normal 4-9 µg/dl), µg/dl), dipakai dipakai untuk untuk membedakan anemia defisiensi besi dengan anemia pada penyakit kronis. 6. Gam Gambar baran an apus sumsum tulang tulang men menunj unjukk ukkan an jum jumlah lah normobla normoblass bas basofi ofill yan yangg meni me ning ngka kat, t,
dise di sert rtai ai pe penu nuru runa nann
stad st adiu ium m
beri be riku kutn tnya ya..
Terd Te rdap apat at
pula pu la
mikron mik ronorm ormobl oblas as (si (sitop toplas lasma ma sed sediki ikitt dan be bentu ntukk tid tidak ak ter teratu atur. r. Pen Pengec gecata atann sumsum sum sum tulang tulang
dengan den gan Prussian Prussian blue merupak merupakan an gol goldd sta standa ndarr dia diagno gnosis sis
defisiensi besi yang akan memberikan hasil sideroblas negatif (normoblas yang mengandung granula feritin pada sitoplasmanya, normal 40-60%). 7. Peme Pemeriksaa riksaann mencari mencari penyebab penyebab defisiensi defisiensi,, misalnya misalnya pemeriksaan pemeriksaan feses, feses, barium barium enema, colon in loop, dll.
F. Dia Diagno gnosis sis
16
Tiga tahap mendiagnosa suatu anemia defisiensi besi: 1). Menentukan adanya anemia 2). Memastikan adanya defisiensi besi 3). Menentukan penyebab penyebab defisiensi. Secara laboratoris dipakai kriteria modifikasi Kerlin untuk menegakkan diagnosa: → anemia hipokrom mikrositer pada SADT ATAU MCV <80 fl dan MCH < 31% dengan satu atau lebih kriteria berikut: 1. Ter Terdap dapat at 2 dari dari param paramete eterr di bawah bawah ini: ini: •
Besi serum <50 mg/dl
•
TIBC >350 mg/dl
•
Saturasi ttransferin <15%
2. Fe Ferit ritin in se seru rum m <20 <20 mg mg/d /dll 3. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prussia menunjukkan sideroblas negatif
4. Den Dengan gan pember pemberian ian sulfas sulfas fer ferosu osuss 3x2 3x200m 00mg/h g/hari ari selama selama 4 min minggu ggu terdap terdapat at kenaikan Hb >2 gr/dl
G.Terapi
1. Ter Terapi api kausal, kausal, untuk untuk men menca cari ri pen penye yebab bab kekuran kekuranga gann be besi si ya yang ng diderita diderita.. Bil Bilaa tidak dapat menyebabk menyebabkan an kekambuhan. 2. Pe Pemb mber eria iann prepa prepara ratt besi: besi: •
Oral: Ora l: mer merupa upakan kan pil piliha ihann per pertam tamaa kar karena ena efe efekti ktif, f, mur murah, ah, da dann ama aman, n, teru te ruta tama ma su sulfa lfass fe fero rosu sus. s. Do Dosis sis an anju jura rann 3x 3x20 200m 0mg/ g/ha hari ri ya yang ng da dapa patt meningkat menin gkatkan kan eritr eritropoie opoiesis sis hing hingga ga 2-3 kali dari norm normal. al. Pemb Pemberia eriann dilakukan sebaiknya saat lambung kosong (lebih sering menimbulkan efekk sam efe sampin ping) g) pal paling ing sed sediki ikitt sel selama ama 3-1 3-122 bul bulan. an. Bil Bilaa ter terdap dapat at efe efek k samp sa mpin ingg ga gastr stroi oint ntes esti tina nall
(mua (m ual, l, mu munt ntah ah,, ko kons nsti tipa pasi si))
pemb pe mber eria iann
dilakukan setelah makan atau osis dikurangi menjadi 3x100mg. Untuk meningkatkan penyerapan dapat diberikan bersama vitamin C 3x100 mg/hari. 17
•
Parenteral,misal preparat ferric gluconate atau iron sucrose (IV pelan atau IM). Pemb Pemberian erian secara secara IM meni menimbul mbulkan kan nyeri dan warna warna hitam pada lokasi suntikan. Indikasi pemberian parenteral: a. Int Intole oleran ransi si terha terhadap dap pre prepa parat rat ora orall b. Kep Kepatu atuha hann ber beroba obatt ren rendah dah c. Gan Ganggu gguan an pencern pencernaan aan,, sep sepert ertii kol koliti itiss uls ulsera eratif tif (dapat (dapat kam kambuh buh dengan pemberian besi) d. Peny Penyerap erapan an besi besi terga terganggu nggu,, seperti seperti gastre gastrektomi ktomi e. Ke Kehi hila lang ngan an dar darah ah ban banya yak k f. Keb Kebutu utuha hann besi besar besar yang yang harus harus dipenuh dipenuhii dalam dalam jangka jangka waktu waktu yang pendek, misalnya ibu hamil trimester 3 atau pre operasi. Dosis yang diberikan dihitung menurut formula: f ormula: Kebutuhan besi (mg) = {(15 – Hb sekarang ) x BB x 2,4} + (500 atau 1000)
3. Diet, terutam terutamaa yang tinggi tinggi protein protein hewani hewani dan kaya vitami vitaminn C. 4. Tran Transfusi sfusi diberikan diberikan bila bila terdapat terdapat indikasi indikasi yaitu: yaitu: •
Terdapat penyakit jantung anemik dengan ancaman payah jantung
•
Gejala sangat berat, misalnya pusing sangat menyolok
•
Pasie Pa sienn me meme merl rluk ukan an pe peni ning ngka kata tann ka kada darr Hb ya yang ng ce cepa pat, t, mi misa saln lnya ya kehamilan trimester akhir atau pre operasi
Dalam Dal am pen pengob gobata atan, n, pa pasie sienn din dinyat yataka akann mem member berika ikann res respon pon bai baikk apa apabil bilaa retikulosit naik pada minggu pertama, pertama, mencapai puncak puncak pada hari ke 10, dan kembali normal pada hari ke 14 pengobatan. Diikuti dengan kenaikan Hb 0,15 gr/dl/hari atau 2 gr/dl setelah 3-4 minggu pengobatan
BAB IV
18
ANEMIA MEGALOBLASTIK MEGALOBLASTIK))
A. Definisi
Anemia megaloblastik adalah anaemia yang disebabkan abnormalitas hematopoesis dengan dengan karakteri karakteristik stik dismaturasi dismaturasi nukleus dan sitoplasma sitoplasma sel mieloid mieloid dan eritroid sebagai akibat gangguan sintesis DNA. 1 B. Etilogi
1. Defi Defisie siens nsii asa asam m ffol olat at a. Asup Asupaan Kura Kuranng -
Gang Ganggu guan an Nut Nutri risi si : Alko Alkoho holi lism sme, e, bay bayii prema prematu tur, r, ora orang ng tua tua,,
hemodialisis, anoreksia nervosa. 1 -
Malabsorbsi : Alkoholisme, celiac dan tropical sprue,
gast gastre rekt ktom omii
pars parsia ial, l, rese reseks ksii
skle sklero rode derm rma, a,
obat obat
anti anti
usus usus halu halus, s, Croh Crohn’ n’ss
konv konvul ulsa sann
(fen (fenit itoi oin, n,
dise diseas ase, e,
feno fenoba barb rbit ital al,,
karbamaz karbamazepin) epin),, sulfasalaz sulfasalazine, ine, kolestirami kolestiramin, n, limfoma limfoma intestinal intestinal,, hipotiroidisme. 1,2 b. Pening Peningkat katan an kebut kebutuha uhann : Keham Kehamila ilan, n, anemia anemia hemoliti hemolitik, k, kegan keganasa asan, n, hipertiroidisme, dermatitis eksfoliativa, eritropoesis yang tidak efektif (anemia pernisisosa, anemia sideroblastik, leukemia, anemia hemolitik, mielofibrosis). 1,2 c. Gang Ganggu guan an meta metabo boli lisme sme fola folatt : peng pengha hamb mbat at dihi dihidr drof ofol olat at redu redukt ktas asee (metot (metotrek reksat sat,,
pirime pirimetam tamin, in, triamt triamtere eren, n, pentam pentamidi idin, n, trimet trimetopr oprin) in),,
akohol, defisiensi enzim. 1,2 d. Penuru Penurunan nan cadang cadangan an folat folat di hati : alkoho alkoholis lisme, me, sirosis sirosis non alkohol alkohol,, hepatoma.1 e. Obat-ob Obat-obat at yang mengga menggangg ngguu metaboli metabolisme sme DNA : antag antagoni oniss pur purin in (6 merkaptopu merkaptopurin, rin, azatioprin azatioprin,, dll), antagonis antagonis pirimidin pirimidin (5 flourourasi flourourasil, l, sitosin arabinose, dll), prokarbazin, hidroksiurea, acyclovir, zidovudin. 2
f. Gang Ganggu guan an meta metabo boli likk (jara (jarang ng)) : asid asidur uria ia urot urotik ik here heredi dite ter, r, sindr sindrom om Lesch-Nyhan. 2 2. Defisie Defisiensi nsi vita vitamin min B12 B12 (koba (kobalam lamin) in) a. Asup Asupan an Kura Kurang ng : vege vegeta tari rian an 19
b. b. Mala Malabbsorb sorbsi si -
Dewas Dewasaa : Anemia Anemia pern pernisi isiosa osa,, gastre gastrekto ktomi mi total/ total/prs prsial ial,, gastrit gastritis is atropi atropikan kan,, tropik tropikal al sprue, sprue, blind blind loop loop syndro syndrome me (op (opera erasi si striktur, striktur, divertikel divertikel,, reseksi ileum), ileum), Crohn's disease, disease, parasit parasit (Diphyllob (Diphyllobothriu othrium m latum), latum), limfoma limfoma intestinal, intestinal, skleroderma skleroderma,, obat-obatan (asam para amino salisilat, kolkisin, neomisin, etanol, KCl).
-
Anak-a k-anak nak: Ane Anemi pernis rnisio iosa sa,, gangua nguann sek sekresi resi fak faktor tor intrinsik lambung, Imerslund-Grasbeck syndrome.
c. Gangguan Gangguan metabo metabolisme lisme seluler seluler : defisien defisiensi si enzim, enzim, abnormal abnormalitas itas protein protein pembawa kobalamin (defisiensi transkobalamin II), paparan NO yang berlangsung lama
C. Patofisiologi
Abso Absorb rbsi si koba kobala lami minn di ileu ileum m meme memerl rluk ukan an fakt faktor or intr intrin insi sikk (FI) (FI) yait yaituu glikoprote glikoprotein in yang disekresi disekresi lambung lambung1. Faktor Faktor intrin intrinsik sik akan akan mengik mengikat at 2 melek melekul ul kobalamin1. Proses Absorbsi kobalamin adalah sebagai berikut 3 : -
Pada Pada ileum, ileum, kob kobala alamin min beri berika katan tan den dengan gan FI, memb membetu etukk IF-Cbl IF-Cbl comple complexx
-
Kemu Kemudi dian an IF-Cb IF-Cbll comp comple lexx beri berika kata tann deng dengan an cubil cubilin in,, rese resept ptor or lokal lokal pada pada membarana apikal sel epitel ileum, kemudian berikatan dengan megalin.
-
Kobala Kobalamin min masu masukk ke ddala alam m sel ileu ileum m secara secara endosit endositosi osiss diikut diikutii degrad degradasi asi IF IF
-
Kobala Kobalamin min berik berikata atann denga dengann trans transkob kobala alamin min (TC II) membe membentu ntuk, k, TC II-Cbl complex , untuk disekresikan ke vena porta
-
Kemudian TC II-Cbl complex diuptake oleh sel, pada sel hepatosit dan sel epitel pada pada tubulus proksimal proksimal ginjal, berikatan dengan TC II receptor dan kobalamin dilepaskan ke dalam sel
-
Dala Dalam m sel sel ini, ini, kobal kobalam amin in dirub dirubah ah menj menjad adii bent bentuk uk koen koenzi zim, m, koenz koenzim im inila inilahh yang berperan dalm sintesin DNA, methyl-Cbl dan 5'-deoxyadenosyl-Cbl berperan dalam mengkonversi homosistein ke metionin, dan metilmalonil CoA ke suksinil CoA.
20
Gambar 2 : Proses absorbsi dan transpor kobalamin
Pada orang dewasa, faktor intrinsik dapat berkurang karena adanya atropi lambung (gastritis atropikan), gangguan imunologis (antibodi terhadap faktor intrinsik lamb lambun ung) g) yang yang meng mengak akib ibat atka kann
defi defisi sien ensi si koba kobala lami min. n. Defi Defisi sien ensi si koba kobala lami minn
menyebabkan defisiensi metionin intraseluler, kemudian menghambat pembentukan folat tereduksi dalam sel. Folat intrasel yang berkurang akan menurunkan prekursor tidi tidimi mila latt yang yang sela selanj njut utny nyaa akan akan meng mengga gang nguu sinte sintesis sis DNA. DNA. Mode Modell ini ini dise disebu butt methylfolate trap hypothesis karena defisiensi kobalamin mengakibatkan penumpukan
5-metil tetrahidrofolat1. Defi Defisie siens nsii koba kobala lami minn yang yang berl berlan angsu gsung ng lama lama meng mengga gang nggu gu peru peruba baha hann propionat menjadi suksinil CoA yang mengakibatkan gangguan sintesis myelin pada susunan saraf pusat. Proses demyelinisasi ini menyebabkan kelainan medula spinalis dan gangguan neurologis. Sebelum diabsorbsi asam folat (pteroylglutamic acid) harus diub diubah ah menj menjad adii mono monogl glut utam amat at.. Bent Bentuk uk fola folatt tere teredu duksi ksi (tet (tetra rahi hidr drof ofol olat at,, FH4) FH4) merupakan koenzim aktif. Defisiensi folat mengakibatkan penurunan FH4 intrasel yang akan mengganggu sintesis tidimilat yang selanjutnya akan menggangu sintesis DNA1. 21
Disamp Disamping ing defisie defisiensi nsi kob kobala alamin min dan asam asam folat, folat, obat-o obat-obat batan an juga juga dapat dapat mengg menggang anggu gu sintes sintesis is DNA. DNA. Metotr Metotreks eksat at mengh menghamb ambat at kerja kerja eznim eznim dihiro dihirofol folat at redukt reduktase ase,, yang yang mered mereduks uksii dihidr dihidrofi ofilat lat menja menjadi di tetrah tetrahidr idrofo ofolat lat,, sedang sedangkan kan 5flouro flouroura urasil sil menha menhamba mbatt kerja kerja timidi timidilat lat sinteta sintetase se yang yang berper berperan an dalam dalam sintes sintesis is pirimidin5.
Gambar 3 : Sintesis Pirimidin
Dua vitamin ini berperan sebagai koenzim, kekurangan kobalamin maupun asam asam fola folatt dapa dapatt meny menyeb ebab abka kann kega kegaga gala lann pema pemata tang ngan an dan dan pemb pembel elah ahan an inti inti 3. Selanjutn Selanjutnya ya sel-sel sel-sel eritroblast eritroblastik ik pada sumsum tulang tulang gagal gagal berprolife berproliferasi rasi dengan dengan cepat, sehingga menghasilkan sel darah merah yang lebih besar dari normal. Sel eritrosit ini mempunyai membran yang tipis dan seringkali berbentuk tidak teratur, besar, dan oval, berbeda dengan bentuk bikonkav yang biasa. Penyebab terbentuknya sel abnormal ini dapat dijelaskan sebagai berikut : ketidakmampuan sel-sel untuk mensintesis DNA dalam jumlah yang memadai akan memperlambat reproduksi sel-sel, tetapi tidak mengahalangi kelebihan pembentukan RNA oleh DNA dalam sel-sel yang berhasil diproduksi. Akibatnya, jumlah RNA dala dalam m seti setiap ap sel sel akan akan mele melebi bihi hi norm normal al,, meny menyeb ebab abka kann prod produk uksi si hemo hemogl glob obin in sitoplasmik dan bahan-bahan lainnya berlebihan, yang membuat sel mejadi besar 4.
E. Tanda dan Gejala Klinik
Pada umumnya terjadi pada usia pertengahan dan usia tua. a. Pada defisiensi B12 terdapat 3 manifestasi utama : 22
1. Anem Anemia ia mega megalo loba balst lstik ik 2. Glositis 3. Neuropati Gangguan neurologis terutama mengenai mengenai substansia alba kolumna dorsalis dan lateralios medula spinalis, kortekserebri dan degenerasi saraf perifer sehingga disebut subacut subacutee combine combine degenera degeneratio tion n / combined combined system system disease disease.. Dapat dite ditemu muka kann gang ganggu guan an ment mental al,, depr depres esi, i, gang ganggu guan an memo memori ri,, gang ganggu guya yann kesadaran, delusi, halusinasi, paranoid, skizopren. Gejala neurologis lainnya adalah : opthalmoplegia, atoni kandung kemih, impotensi, hipotensi ortostatik (neuropati otonom), dan neuritis retrobulbar. b. Pada defisiensi asam folat, manifestasi utama : 1. Anem Anemia ia mega megalo lobl blas asti tik k 2. Glositis Pada anemia megaloblastik, kadang ditemukan subikterus, petekie dan perdarahan retina, hepatomegali, dan splenomegali. E. Diagnosis
Guna Guna mene menega gakk kkan an diag diagno nosis sis anem anemia ia mega megalo loba balst lstik ik,, perlu perlu mene menelu lusu suri ri pemeriksaan fisik, laboratorium darah juga sumsusm tulang 2. Bisanya Bisanya penderita penderita datang berobat karena keluhan neuropsikiatri, keluhan epigastrik, diare dan biukan oleh keluhan aneminya. penyakit biasanya terjadi perlahan-lahan. Keluhan lain berupa rambut cepat memutih, lemah badan, penurunan berat badan. Pada defisiensi B12, diagnosis ditegakkan rata-rata setelah 15 bulan dari onset gejala, biasanya didapatkan triad : lemah badan, sore tongue, parestesi sampai gangguan berjalan 1. Pada Anemia megaloblastik ditemukan : -
Gejala Gejala : Ane Anemia mia,, ikteru ikteruss ringan, ringan, gglosi lositis tis,, stomat stomatiti itis, s, purpu purpura, ra, neurop neuropati ati..
-
SADT SADT : eritro eritrosi sitt yang besa besarr berbe berbent ntuk uk lonj lonjon ong, g, tromb trombos osit it dan dan lekos lekosit it aga aga menurun, hipersegmentasi netrofil, Giant stab-cell, retikulosit menurun.
-
Sumsum tulang hiperse rseluler dengan sel sel-sel sel eritroblast yang besar (megaloblast), Giant steb-cell.
-
Pada Pada anem anemia ia per perni nisio siosa sa,, schi schill llin ingg test test pos posit itif if..
G. Diannosis Banding -
Leukemia akut 23
-
Anemia hemolitik (pada krisi hemolitik)
-
Eritroleukemia
-
Penyakit hati yang berat
-
Hipotiroidisme
-
Nefritis kronis
H. Terapi
1. Suport Suportif if : - transf transfusi usi bila bila aada da hipoks hipoksia ia - suspensi trombosit bila trombositopenia tr ombositopenia mengancam mengancam jiwa 2. Defisiensi Defisiensi B12 B12 : Pemberian Pemberian sianoko sianokobala balamin min atau hidrok hidroksokob sokobalam alamin. in. 3. Defisie Defisiensi nsi asam folat folat : Pembe Pemberia riann asam asam folat 1mg/ha 1mg/hari ri selama selama 2-3 minggu minggu,, kemudian dosis pemeliharaan 0,25-0,5 mg/hari 4. Tera Terapi pi peny penyak akit it dasa dasar r 5. Menghent Menghentikan ikan obat-o obat-obat bat penyeb penyebab ab anemia anemia megalo megaloblasti blastik. k. BAB V Anemia Aplastik
A. Definisi Anemia anaplastik merupakan anemia yang ditandai dengan pansitopenia (penurunan jumlah sel-sel darah yaitu eritrosit, leukosit, dan trombosit) dan hiposelularitas dari sumsum sumsum tulang. tulang. Anemia Anemia aplastik aplastik merupaka merupakann kegagala kegagalann hemopoie hemopoiesis sis yang jarang ditemukan namun berpotensi membahayakan jiwa B. Ep Epid idem emio iolo logi gi
Insidesi anemia aplastik didapatkan bervariasi di seluruh dunia dan berkisar antara 2 sampai 6 kasus per satu juta penduduk per tahun. Anemia aplastik yang didapat umumnya uncul pada usia 15 sampai 25 tahun dan puncak insiden kedua yaitu setelah s etelah usia 60 tahun. Pada umumnya resiko bagi pria dan wanita untuk menderita anemia aplastik adalah sama.
C. Etio tiolog logi
24
Penyebab anemia aplastik pada umumnya adalah idiopatik (kurang lebih pada 75% kasus), namun selain itu anemia aplastik juga dapat disebabkan oleh: a. Didapat 1. Radiasi 2. Baha Bahann Kimi Kimiaa : benze benzen, n, ars arsen en 3. Obat-obata Obat-obatann : klorampenik klorampenikol, ol, obat-obat obat-obat kemotera kemoterapi pi (6-merkapto (6-merkaptopurin purin,, vinkristin, busulfan), fenilbutazon, antikonvulsan, senyawa sulfur, emas. 4. Inf Infeks eksi: i: virus hepati hepatitis tis (non-A, (non-A, non-B, non-B, non-C), non-C), Epstein Epstein Barr Virus, Virus, Parvovirus B19, HIV, sitomegalovirus 5. Kelainan Kelainan Imunologis Imunologis : eosino eosinophill phillic ic fascitis fascitis 6. Kehamilan d.
Kelainan Kongenital atau Bawaan 1. Sind Sindro roma ma Fanc Fancon onii 2. Sindro Sindroma ma Shwac Shwachma hmann- Diamon Diamondd 3. Kong Kongen enit ital al Disk Disker erat atos osis is D. Klas Klasif ifik ikas asii
Berdasarkan derajat derajat pansitopenia darah darah tepi, anemia anemia aplastik dapat dapat diklasifikasikan sebagai berikut: Klasifikasi Anemia aplastik berat
Kriteria
1. selu selula lari rita tass sumsu sumsum m tulan tulangg
< 25%
2. sito sitope peni niaa sedi sediki kitn tnya ya 2 dari dari 3 seri seri sel
3. hitung hitung neutro neutrofil fil <500/µ <500/µL L
darah
4. hitung hitung trombo trombosit sit <20.00 <20.000/ 0/ µL 5. hitu hitung ng reti retiku kulo losit sit abso absolu lutt <60. <60.00 000/ 0/ µL Idem, kecuali hitung neutrofil <2000/ µL Sumsum tulang hiposelularitas namun
Anemia aplastik sangat berat Anemia aplastik tidak berat
sitopenia tidak memenuhi kriteria berat E. Pato Patofi fisi siol olog ogii
Karakteristik dari anemia aplastik adalah hiposelular dari sumsum tulang yang digan digantik tikan an oleh oleh jaring jaringan an lemak lemak.. Anemia Anemia aplas aplastik tik dihipo dihipotes tesisk iskan an sebaga sebagaii suatu suatu penyakit autoimun terhadap sel benih hematopoietik. Menurut penelitian, supresi dari sel-sel hemopoiesis disebabkan oleh sel T sitotoksik yang teraktivasi. Sel T ini akan 25
menghasilkan interfer (IFN-γ) dan tumor (TNF) yang yang interferon on gamma gamma (IFN-γ) tumor necrosis necrosis factor factor (TNF) bersifat menginhibisi langsung sel- sel hemopoietik. Supresi Supresi hematopo hematopoietik ietik oleh IFN-γ dan TNF juga merangsan merangsangg reseptor reseptor Fas pad padaa sel sel hemo hemopo poie ieti tikk CD34 CD34 sehi sehing ngga ga meng mengha hasi silk lkan an tiga tiga pros proses es.. Pert Pertam ama, a, peran perangsa gsanga ngann resept reseptor or Fas akan akan mengin menginduk duksi si terjad terjadiny inyaa apopto apoptosis. sis. Kedua, Kedua, akan akan terjadi terjadi induksi induksi produk produksi si dari nitric oxide synthetase dan nitrit oksida oleh sumsum tulang sehingga terjadilah sitotoksisitas yang diperantarai oleh sistem imun. Ketiga, perangsan perangsangg reseptor reseptor Fas akan mengakti mengaktivasi vasi jalur intraselule intraselulerr yang menyebab menyebabkan kan penghentian siklus sel. Selain Selain itu, itu, sel T sitotok sitotoksik sik juga juga mengh menghasi asilka lkann interl interleuk eukin-2 in-2 (IL-2) (IL-2) yang yang beeerfungsi mengaktifkan mengaktifkan klon-klon sel T yang kemudian kemudian juga akan akan mengeluarkan TNF dan IFN- γ dan menginhibisi sel-sel hemopoietik.
Gambar 10: patofisiologi anemia aplastik
F. Tanda Tanda dan Gej Gejala ala Klinis Klinis
Anemia aplastik mungkin muncul mendadak (dalam beberapa hari) atau perlahanlahan (berminggu-minggu atau berbulan-bulan) Anamnesa: Dapat ditemukan keluhan: 1. Trom Trombo bosit sitop open enia ia (man (manif ifes esta tasi si awal awal)) : perd perdar arah ahan an gusi, gusi, GIT, GIT, epist epistak aksi sis, s, menoragia, petekie, perdarahan retina 2. Anemia Anemia : lemah, lemah, pu pucat, cat, dyspnea, dyspnea, jantung jantung bberde erdebar bar 3. Leuko Leukope penia nia : seri sering ng terke terkena na infek infeksi si 4. Sistemik: Sistemik: sakit sakit kepala, kepala, demam, demam, penurunan penurunan berat berat badan, badan, nafsu makan makan menurun menurun 26
Pemeriksaan fisik 5. Pete Peteki kie, e, eki ekimo mosi siss 6. Perd Perdar arah ahan an rret etin inaa 7. Perd Perdar arah ahan an serv servik ikss 8. Dara Darahh pada pada fese fesess 9. Pucat Pucat pada pada kuli kulitt dan mukosa mukosa memb membran ran 10. Cafe au lait spot dan dan perawakan yang yang pendek (Fanconi (Fanconi syndrome)
G. Pemeriksa Pemeriksaan an Laborato Laboratorium rium
1. Sedi Sediaa aann apus apus dar darah ah tepi tepi Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Jenia anemia adal adalah ah norm normok okro rom m norm normosi osite ter. r. Kada Kadang ng-k -kad adan angg dite ditemu muka kann
pula pula adan adanya ya
makrositosis, makrositosis, anisositosis anisositosis dan poikilosito poikilositosis. sis. Persentase Persentase retikulosi retikulositt umumnya umumnya normal atau rendah. Granulosit dan trombosit ditemukan rendah. Limfositosis relatif terdapat lebih dari 75% kasus. 2. Sumsu umsum m ttuulang lang Diharuskan dilakukan biopsi sumsum tulang pada setiap tersangka kasus anemia aplast aplastik. ik. Pada Pada pemer pemeriksa iksaan an ini dapat dapat ditemu ditemukan kan keada keadaan an hipose hiposelul lulari aritas tas dan peningkatan jaringan lemak.
Gambar 11: Sediaan apus sumsum tulang anemia aplastik
3. Faal Faal hemo hemost stas asis is Wakt Waktuu perd perdar arah ahan an mema memanj njan angg dan dan retr retrak aksi si beku bekuan an memb membur uruk uk kare karena na trombositopenia 4. Pemeri Pemeriksa ksaan an etiolo etiologi gi virus virus
27
H. Diag Diagno nosa sa
Diagnosa dapat ditegakkan bila memenuhi kriteria dibawah ini: 1. juml jumlah ah ggra ranu nulo losit sit < 500 500// µL 2. Jumlah Jumlah platel platelet et <20.00 <20.000/ 0/ µL 3. Hitu Hitung ng ret retik ikul ulos osit it < 40 40 x 10 109/L 4. Selula Selularita ritass sumsu sumsum m ttula ulang ng <25% <25% I. Terapi
1. Menghind Menghindari ari kontak kontak dengan dengan toksin/ toksin/ obat penyebab penyebab 2. Umum: Umum: mengh menghind indari ari kon kontak tak dengan dengan penderi penderita ta infeks infeksi, i, isolas isolasi, i, menggu mengguna nakan kan sabun sabun antise antisepti ptik, k, sikat sikat gigi gigi lunak lunak,, obat obat peluna pelunakk buang buang air besar, besar, pence pencegah gahan an menstruasi: obat anovulatoir 3. Transfusi fusi:: 1.
P RC
2.
Trombosit sit: profil filaksis sis pada penderita dengan trombosit sit <10 <10.000-
20.000/mm3. Bila Bila terd terdap apat at infe infeks ksi, i, perd perdar arah ahan an,, dema demam, m, maka maka dipe diperl rluk ukan an transfusi pada kadar trombosit yang lebih tinggi. 3.
Granulosit
:
tidak
bermanfaat
sebagai
profilaksis.
Dapat
dipertimba dipertimbangka ngkann pemberian pemberian 1 x 10 10 neutro neutrofil fil selam selamaa 4-7 hari hari pada pada infeks infeksii bakterial yang tidak berespon dengan pemberian antibiotik 4. Pena Penang ngan anan an infe infeks ksii 5. Transp Transplan lantas tasii sumsum sumsum tulan tulangg Merupakan terapi terpilih untuk usia muda 9-40 tahun dengan anemi aplastik berat dan HLA cocok 6. Imun Imunos osup upre resi sif f a. ATG ATG (Ant (Antii Thym Thymoc ocyte yte Globul Globulin) in) Dosis : 10-20 mg/kgBB/hari, diberikan selama 4-6 jam dalam larutan NaCl denga dengann filter filter selam selamaa 8-1 8-144 hari, hari, lakuka lakukann skin skin test test terleb terlebih ih dahulu dahulu.. Untuk Untuk mence mencegah gah serum serum sickne sickness, ss, diberi diberika kann Predni Prednison son 40mg/m 40mg/m 2/har /harii sela selama ma 2 minggu, kemudian dilakukan tappering off. Efek samping: samping: demam, demam, menggigil menggigil,, rash, trombositop trombositopenia, enia, serum sickness, sickness, hipotensi. Catatan :
28
4. jika jika trom trombo bosi sitt <50.0 <50.000 00/m /mm m3 sebelum dan sesudah ATG, perlu transfusi suspensi trombosit 5. Jika ada ada serum serum sickness sickness : metilp metilpred redniso nisolon lon 10/mg/ 10/mg/kgB kgBB/h B/hari ari IV atau atau kortikosteroid yang setara b. b. Cyclo yclosp spoorin rin A Dosis : 3-7mg/kgBB/hari dalam 2 dosis, penyesuaian dosis dilakukan setiap minggu untuk mempertahankan kadar dalam darah 400-800 mg/ml. Pengobatan diberikan minimal selama 3 bulan, bila ada respon, diteruskan sampai respon maksimal, kemudian dosis diturunkan dalam beberapa bulan. c. Kombi Kombinas nasii ATG ATG dan Cyclos Cyclospor porin in A 7. Stimulasi Stimulasi hemat hematopoie opoiesis sis dan regenera regenerasi si sumsum sumsum tulang tulang – rh
GM-CS M-CSF F
(rek (rekom ombi binnan
Human man
Gra Granulo nuloccyte-M te-Maacrop rophage hage
Colo Co lonny
Stimulating Factor) – Andro Androge genn : testoste testosteron ron// metil metil testoste testosteron ron ; 1-2 mg/k mg/kgBB gBB// hari – Kortikoste Kortikosteroid roid : prednison prednison 1-2 mg/kgB mg/kgBB/ha B/hari ri diberikan diberikan maksimum maksimum 3 bulan bulan J. Prognosis
Tergantung pada tingkatan hipoplasia, makin berat prognosis makin jelek. Pada Pada umumny umumnyaa pender penderita ita menin meningga ggall karena karena infek infeksi, si, perdar perdaraha ahann atau atau akiba akibatt dari dari komplikasi transfusi. Prognosa dari anemia aplastik akan menjadi buruk bila ditemukan 2 dari 3 kriteria berupa jumlah neutrofil <500/uL, jumlah platelet <20,000/uL, and corrected reticulocyte count <1% (atau absolute reticulocyte count <60,000/uL). Perjalanan penyakit bervariasi, 25% penderita bertahan hidup selama 4 bulan, 25% selama 4-12 bulan, 35% selama s elama lebih dari 1 tahun, 10-20% mengalami perbaikan spontan (parsial/komplit) BAB VI Anemia Hemolitik
Anemia
hemolitik
adalah anemia yang disebakan adanya
peningkatan
destru destruksi ksi eritro eritrosit sit yang yang melebi melebihi hi kemam kemampua puann kompen kompensasi sasi eritro eritropoi poiesi esiss sumsum sumsum tulang. Sel darah merah usianya sekitar 120 hari tetapi pada anemia hemolitik usianya 29
