Definiciones: ANEMIA DREPANOCITICA
ENFERMEDAD DE CELULAS FALCIFORMES
EPIDEMIOLOGIA: I.
Zonas de frecuencia nivel mundial:
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AFRICA
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Turquía, Grecia, Arabia, Egipto, Irán, Italia, Latinoamérica e India
II. Presente en 1 de 400 Afroamericanos en los EUA. II. Es la enfermedad genética más frecuente III. Frecuencia en Venezuela, Venezuela, zonas costeras Sickle Cell Information Center
Enfermedad de células falciformes • • • •
HEREDITARIA Afecta a la hemoglobina Los glóbulos rojos con forma de hoz El tejido sin flujo sanguíneo es dañado
Genética AS
AA
AS
AS
AS
SS
Hay dos genes para la hemoglobina, uno se hereda de cada padre. Si se hereda un gen normal y uno anormal, solo la mitad de la hemoglobina producida será anormal y el individuo será portador de un gen anormal. A ésto se denomina “rasgo” de la enfermedad
Genealogía
AA
AS
AS
AS
AS
SS
Si un individuo hereda un gen anormal de cada padre, el 80 – 100% de la hemoglobina será anormal y se presentará la “enfermedad”. La probabilidad que un hijo de dos padres con rasgos, tenga la enfermedad es del 25%
Fisiopatología Hb S
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Formula normal: α2 ß2 6Ac.Glutamico
El intercambio es consecuencia de mutación en la posición 6 El gen de la cadena esta localizado en el cromosoma 11
ÁCIDO GLUTÁMICO (posición 6 de la cadena beta) cambia por VALINA
Fisiopatología
Desoxigenación
Polimerización (agregación de monómeros formando inicialmente tetrámeros polimerización critica formada de +/- 30 monómeros
Cristalización Formación de finos y resistentes filamentos (llamados Tactoides)
Responsables de la deformidad son “Células
drepanocíticas reversibles”
Normal vs. Falciforme Normal Forma de disco • Suave (como cojín de gelatina) • Fluye fácil a través de vasos pequeños • Vive 120 dias •
Falciforme Forma de hoz • Duro (como madera) • Generalmente se enclava en vasos pequeños • Vive 20 días ó menos •
Características clínicas Crisis drepanocítica “Cualquier síndrome nuevo que se desarrolla rápidamente en pacientes con enfermedad de células falciformes debido a anormalidades heredadas”
Tipo de Crisis •
Crisis Vaso – Oclusiva
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Secuestro Crisis aplásica Crisis Hiperhemolítica
• •
Crisis Vaso – Oclusiva •
Episodio autolimitado de dolor reversible, difuso debido al ciclaje intravascular e infarto de los tejidos
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Baja mortalidad
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Predispone a complicaciones
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Factores precipitantes (infecciones bacterianas o víricas, deshidratación, desoxigenación o frío)
Crisis Vaso – Oclusiva •
Generalmente ocurre en:
- Huesos, - Hígado, - Pulmones, - Vasos Mesentericos, - Bazo, - Cerebro,
- Pene
Constituyen las manifestaciones más frecuentes de esta enfermedad
Tipo de Crisis •
Crisis Vaso – Oclusiva
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Secuestro Crisis aplásica Crisis Hiperhemolítica
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Secuestro esplénico •
Aumento de tamaño súbito BAZO.
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Cualquier edad, generalmente en < 2 años.
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Asociado o no a fiebre.
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Puede ocurrir colapso circulatorio y muerte en pocos minutos.
Secuestro esplénico El paciente presenta: - Hipotensión, - Gran esplenomegalia dolorosa, - Signos de descompensación cardiaca, •
Laboratorios: - Hematocrito reducido en un 50% - Trombocitopenia - Reticulocitosis •
Tipo de Crisis •
Crisis Vaso – Oclusiva
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Secuestro Crisis aplásica Crisis Hiperhemolítica
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Crisis aplásica •
Inicio rápido de anemia severa.
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Puede deberse a ciertas infecciones virales eritroide.
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La diferencia en el laboratorio de una crisis de secuestro RETICULOCITOPENIA.
precursores de la línea
Tipo de Crisis •
Crisis Vaso – Oclusiva
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Secuestro Crisis aplásica Crisis Hiperhemolítica
• •
Crisis Hiperhemolítica Se pueden deber a diversos fármacos o a procesos infecciosos. • El paciente presenta: - Debilidad, - Palidez, - Aumento de su grado de ictericia Laboratorios: - Hematocrito reducido - Trombocitopenia - Aumento de los reticulocitos •
Complicaciones de la enfermedad de células falciformes • Agudas
Crónicas
1. Disminución de eritrocitos (anemia) 2. Episodios dolorosos 3. Neumonía o Síndrome torácico agudo 4. Infecciones 5. Infarto cerebral 6. Secuestro esplénico 7. Crisis aplásicas
1. Cardiacas - Renales – Hepáticas, 2. Oftalmológicas, 3. Necrosis avascular, 4. Retraso en crecimiento y maduración, 5. Aspecto psicológico 6 Hemosiderosis
Agudas
Anemia - Ictericia Manifestación de vida
primer año
Reducción de la vida media del eritrocito Ictericia a expensas bilirrubina indirecta
de
Episodios Dolorosos Dolor Oseo Dactilitis Falciforme aguda Síndrome mano – pié. Hinchazón dolorosa simetrica de manos y pies necrosis isquémica Tto con líquidos y analgésicos Generalmente remite en pocos días sin secuelas
Agudas
Episodios Dolorosos
Agudas
Crisis de dolor abdominal Vasos mesentéricos indistinguible del Abdomen agudo quirúrgico. Hígado hepatomegalia, hiperbilirrubinemia y aumento de las enzimas hepáticas indica ciclaje intrahepático o colecistitis aguda. Infartos dolorosos Bazo
AUTOESPLENECTOMIA
Episodios Dolorosos Priapismo •
Erección persistente y dolorosa.
Esto puede producir infarto extenso del tejido peniano disfunción erectil irreversible. • Es una complicación común (42 a 89% a los 20 años de edad) •
Agudas
Agudas
Síndrome torácico agudo •
Infarto
pulmonar
Neumococo 58% - HI: 18% Blood,vol 89 (5),2007
Neurológicas ICTUS APOPLÉTICOS
Hemiparesia, convulsiones, parálisis facial
Crónicas
Renales fibrosis glomerular Y tubular difusa progresiva obliteración de los vasos rectos infarto del parénquima Necrosis papilar densidad urinaria < 1010 en mayores de 6 meses (Hipostenuria). La
Hipostenuria + nicturia
Poliurea
Enuresis y
Crónicas
Renales Otros: Hematuria, Uremia, Proteinuria, Síndrome Nefrótico (ocasional, con separación de la membrana basal y de los podocitos). •
Problemas oculares Puede ocurrir daño a nivel de vasos sanguíneos del ojo. • Oclusiones arteriales pueden llevar a hemorragias, cicatrices, neovascularización, desprendimiento de retina y ceguera. • Tratamiento temprano con láser •
Crónicas
Crónicas
Úlceras en piernas
Retraso en crecimiento y maduración •
Retraso en la velocidad de ganancia de Peso y Talla, marcadamente disminuida en la primera infancia y preadolescencia.
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Paradójicamente los adolescentes mayores y adultos pueden llegar a tener talla normal o superior probablemente por la actividad medular en las diáfisis óseas.
Diagnóstico – Paraclínicos •
Evaluación mínima: •
Hemograma con diferencial y plaquetas:
Leucocitos: 12000 – 20000mm³, VCM: normal, Anemia ligera moderada: 5 – 9 g/dl, Plts: normales. • • •
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Reticulocitos (5-10%) Uroanálisis Química sanguínea incluyendo electrolitos, BUN, creatinina, AST, bilirrubinas si el dolor es demasiado severo Saturación de oxígeno
Diagnóstico – Paraclínicos •
Evaluación adicional: • • • • •
Urocultivo Amilasa EKG Gases arteriales Rayos X
Diagnóstico - Definitivo Prenatal : detecta la mutación del DNA - Amniocentesis, - Biopsia vello coriónico (8 – 10 sem), • Neonatal : hemoglobina S por electroforesis, • Niños mayores: - 6 meses : anemia (7-10g/dl) y reticulocitosis 10-20%, - 3 años: extendido de sangre periférica (Células drepanocíticas Irreversibles, Esferocitos, Cuerpos de Howell-Jolly y eritrocitos nucleados) •
LA ELECTROFORESIS SIEMPRE SERÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Diagnóstico – frotis sanguíneo
“Preparado Falciforme“ con Metabisulfito sódico 2%
Manejo del Paciente Recomendaciones para los padres: síntomas de urgencia
Fiebre + 38
Priapismo de mas de 2 horas
Palidez, fatiga o letargia
Dolor moderado a severo
Síntomas respiratorios
Síntomas neurológicos
Dolor abdominal
TRATAMIENTO Crisis Dolorosas: 1. Líquidos: El paciente ambulatorio: se sugiere ingestión frecuente y abundante de agua (1 vaso cada media o una hora). El paciente Hospitalizado: 1 y ½ veces los requerimientos hídricos diarios más lo que normalmente ingiere el niño por VO. •
TRATAMIENTO Analgesicos: Acetaminofen 20mg/kg/dosis c/4-6 horas. • AINES en casos donde predomina el fenómeno •
inflamatorio (No Aspirina por riesgo de acidosis) •
Opiáceos: en caso de crisis dolorosas intensas que no han cedido con analgésicos comunes. Riesgo-beneficio de la Morfina (0,1-0,2 mg/kg/dosis)
TRATAMIENTO •
-
Transfusiones: Indicaciones
Crisis de Secuestro agudo, Crisis dolorosas intensas que no mejoran con tto convencional, Infarto del SNC, Crisis Aplasia (2-3mL/Kg cada ocho horas hasta tener Hb en 5-6g/dl) Fenómenos hipóxicos, Estados Preoperatorios, Neumonías, Priapismo Signos y síntomas de descompensación hemodinámica o riesgo inminente de la misma
TRATAMIENTO •
En caso de no lograr disminuir las concentración de HBS con transfusiones convencionales se recurre a la Exanguinotransfusión parcial en la cual se extrae sangre total y se transfunden glóbulos rojos repitiendo varios ciclos según la necesidad, teniendo siempre la precaución de reponer simultáneamente el volumen necesario para evitar hemoconcentración.
TRATAMIENTO Nuevas medidas.
Vacunas con neumococo
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Vacuna contra H influezae.
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Trasplante de médula ósea.
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A estos pacientes se les debe administrar Ac fólico
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