8
PELVIS
Pelvis \u00f3sea
558
Perin\u00e9
562
Recto perineal
565
Pelvis parietal
570
Ligamentos del \u00fatero
573
Vejiga urinaria
576
Recto
579
Aparato genital masculino
581
Pr\u00f3stata
583
Uretra masculina
588
Aparato genital femenino
589
Utero
590
Arterias de la pelvis
592
Inervaci\u00f3n de la pelvis
595
557
PELVIS El esqueleto de la pelvis est\u00e1 formado por los huesos coxales o iliacos, ubicados ventrolateralmente y el sacroc\u00f3ccix por detr\u00e1s; estos huesos limitan la cavidad pelviana; esta se contin\u00faa por arriba con la cavidad abdominal, formando la cavidad abdomino-pelvica, tapizada por el peritoneo (Figura N\u00ba 1220). El l\u00edmite abdomino-pelvico es el estrecho superior de la pelvis, se inicia en el promontorio sacro, contin\u00faa con Figura N\u00ba 1220: Hueso Iliaco del lado las aletas del sacro, la articulaci\u00f3n derecho y Sacro. arcuata o sacro-il\u00edaca, l\u00ednea la innominada, la cresta pect\u00ednea, la espina del pubis, el borde superior del pubis y la s\u00ednfisis del pubis; aloja las v\u00edsceras pelvianas (recto, vejiga, genitales internos masculinos o femeninos).
Pelvis \u00d3sea La fosa il\u00edaca interna est\u00e1 ubicada por debajo de la cresta il\u00edaca y por encima de la l\u00ednea arcuata, est\u00e1 ocupada por el m\u00fasculo il\u00edaco; por debajo de la l\u00ednea arcuata el agujero obturado est\u00e1 formado por las ramas \u00f3seas iliopubiana, ilio-isqui\u00e1tica e isquiopubiana, se encuentra cerrado por la membrana obturatriz, el m\u00fasculo obturador interno por dentro y el obturador externo por fuera; debajo de la rama iliopubiana presenta el conducto subpubiano, por donde pasa el paquete vasculo-nervioso obturador hacia el Figura N\u00ba 1221: Inserciones musculares miembro inferior (Figura N\u00ba 1221). en la cara interna del hueso iliaco. La l\u00ednea arcuata coincide con el borde inferior de la inserci\u00f3n del m\u00fasculo il\u00edaco, este se une al psoas mayor para descender por delante de ella e insertarse en el trocanter menor del f\u00e9mur. Detr\u00e1s, por el agujero ci\u00e1tico mayor salen de la pelvis: el m\u00fasculo piramidal, el nervio ci\u00e1tico, la arteria gl\u00fatea superior, la arteria gl\u00fatea inferior o
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elvis Femenina: isqui\u00e1tica, la arteria pudenda interna;Pel nervio gl\u00fateo superior, el nervio gl\u00fateo inferior o isqui\u00e1tico y el nervio Tipos (Figura N\u00ba 1222): pudendo; las venas gl\u00fateas superiores, Ginecoide: Tiene di\u00e1metro gl\u00fateas inferiores y pudendas internas1.transverso algo mayor que el \u00e1nteroingresan a la p\u00e9lvis. Por el agujero posterior, la pelvis posterior es amplia, ci\u00e1tico menor sale de la pelvis el m\u00fasculo obturador interno e ingresa ala laescotadura ci\u00e1tica mayor es amplia y el \u00e1ngulo sub-pubiano es abierto. fosa isquiorectal la arteria pudenda interna y el nervio pudendo, salen de la 2.- Androide: Estrecho superior en fosa las venas pudendas internas. En la rama isquiopubiana se insertan forma de coraz\u00f3n de naipe, la pelvis los m\u00fasculos transversos superficial yposterior es poco espaciosa y la anterior profundo del perineo, el m\u00fasculo es cerrada en \u00e1ngulo agudo; la es angosta y el isquio-cox\u00edgeo, el m\u00fasculo isquioescotadura ci\u00e1tica \u00e1ngulo sub-pubiano es cerrado; el cavernoso en el var\u00f3n y el m\u00fasculo di\u00e1metro anteroposterior es mayor que isquio-clitorideo en la mujer. el transverso. Diferencias entre la pelvis femenina3.y Platipeloide o Plana: El di\u00e1metro masculina transverso es mucho mayor que el
antero-posterior, la pelvis anterior y la 1.- El \u00e1ngulo sub-pubiano es abiertoposterior en son muy cortas; las la mujer, en el hombre es m\u00e1s agudo. escotaduras ci\u00e1ticas muy angostas y el 2.- La escotadura ci\u00e1tica mayor es \u00e1ngulo sub-pubiano amplio. amplia en la mujer y estrecha en el 4.- Antropoide: El di\u00e1metro anterovar\u00f3n. 3.- El agujero obturado es triangular en posterior es mucho mayor que el la mujer y ovalado en el var\u00f3n. transverso; la pelvis anterior y la 4.- El sacro-c\u00f3ccix es m\u00e1s excavado en son similares, la escotadura posterior la pelvis femenina que en la masculina. ci\u00e1tica mayor es amplia; el \u00e1ngulo sub5.- La pelvis femenina es m\u00e1s corta, pubiano es cerrado. delgada y liviana. 6.- Los di\u00e1metros p\u00e9lvicos femeninos El canal de parto p\u00e9lvico presenta tres son mayores que los masculinos. estrechos: 7.- Los huesos femeninos son m\u00e1s delgados. 1.-Estrecho Superior: Promonto-p\u00fabico. 8.- La cavidad pelviana es poco 2.-Estrecho Medio: Entre L3 y el retroprofunda y m\u00e1s ancha en la mujer. pubis. 9.- El estrecho superior tiene forma 3.-Estrecho Inferior: Desde el sub-pubis ovalada en la mujer y forma de coraz\u00f3nhasta el sub-c\u00f3ccix, tiene al c\u00f3ccix de naipe en el var\u00f3n. como punto m\u00f3vil. Cuando el c\u00f3ccix se aleja 10.- La s\u00ednfisis pubiana es corta en la del sub-pubis se denomina nutaci\u00f3n, cuando se acerca, se mujer y alargada el var\u00f3n. 11.- La espina il\u00edaca antero-superiordenomina es contra-nutaci\u00f3n. evertida en la mujer e invertida en el var\u00f3n.
559
Pelvimetría Pueden medirse los estrechos pélvicos con puntos de referencia internos (pelvimetría interna), con puntos de reparo externos (pelvimetría externa), y con métodos pelvimétricos indirectos: -El Rombo de Michaellis: Se toma los siguientes cuatro puntos para trazar el rombo: Ubicado 1.-Punto superior: inmediatamente por debajo de la apófisis espinosa de L5. 2.-Punto inferior: Ubicado en el inicio del pliegue interglúteo. 3 y 4.-Puntos laterales: Ubicados en las espinas ilíacas póstero-superiores. Si los cuatro lados son iguales considera pelvis normal.
se
-Tacto Vaginal: En una pelvis con diámetros pelvimétricos normales no debe llegar a tocarse el promontorio Sacro con el dedo índice. -Evaluación pelvimétrica imágenes radiológicas.
mediante
Diámetros pélvicos:
(Figura Nº 1223 a 1227)
1.-Estrecho superior:
1.1.- Antero-posteriores: 1.1.1.Promonto-suprapúbico o Conjugado Anatómico: mide 11 cm. Promonto-retropúbico o 1.1.2.Conjugado Vera Obstétrico: mide 10.5 cm. 1.1.3.Promonto-subpúbico o Conjugado Diagonal: mide 12 cm. El más importante es el conjugado vera, por ser el menor y representar la mayor dificultad para el paso de la cabeza fetal. 1.2.- Diámetro Transverso: es la distancia entre las líneas arcuatas o innominadas, mide 13.5 cm, divide al
Figura Nº 1222: Tipos de pelvis.
560
Figura Nº 1225: Diámetros pélvicos.
Figura Nº 1223: Movimiento pélvico de nutación, el cóccix se separa del pubis y el sacro se acerca al pubis, esto permite la salida de la cabeza fetal a través del estrecho inferior de la pelvis.
Figura Nº 1226: Diámetros anteroposteriores del estrecho superior y el inferior.
Figura Nº 1224: Movimiento pélvico de contranutación, el Sacro se aleja del pubis y el cóccix se acerca al pubis, esto permite el paso de la cabeza fetal a través del estrecho superior.
Figura Nº 1227: Diámetros pelvianos del estrecho inferior.
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estrecho superior de la pelvis en una PERINE zona anterior y otra posterior. 1.3.- Diámetros Oblicuos: miden 12.75 Está ubicado debajo de la pelvis y de cm, es la distancia desde la articulación los diafragmas pelvianos, tiene forma de sacroilíaca a la cresta pectínea opuesta. rombo, los límites óseos son: el subpubis, la punta del cóccix y los 2.- Estrecho Medio: isquiones, contiene (Figura Nº 1228): Formado por un cinturón óseo sacroilio-pubiano, todos sus diámetros miden 12 cm; se encuentra entre el retropubis y S3.
3.- Estrecho Inferior: Tiene forma romboidal, involucra el borde sub-pubico, el cóccix, las tuberosidades isquiáticas, el borde inferior del ligamento sacro-tuberoso y la rama isquio-pubiana a cada lado. Se consideran dos diámetros transversos: El transverso bi-isquiático que mide 11 cm. y el transverso bi-ciático (entre las espinas ciáticas) que mide 10.5 cm. El diámetro antero-posterior entre el subpubis con el cóccix, mide 9.5-11 cm (con la luxación sacro-coccigea).
1.- El ano. 2.- La porción distal del recto y la uretra. 3.- El pene, el testículo y el escroto en el varón 4.- La parte distal de la vagina y la vulva, en la mujer. La línea bi-isquiática divide al rombo perineal en dos triángulos; el anterior o urogenital, que limita al períneo anterior, y el triángulo posterior o anal, que limita al periné posterior. Los bordes del rombo perineal por adelante son las ramas isquio-pubianas, por detrás son los bordes inferiores de los ligamentos sacro-tuberosos y de los músculos glúteos mayores.
Pelvimetría Externa 1.- Diámetro antero-posterior de Boudeloque: Mide 20 cm., se extiende de la cara anterior del pubis a la apófisis espinosa de L5. 2.- Diámetro Bisiliaco: Es la distancia comprendida entre ambas espinas ilíacas ántero-superiores, mide 24 cm. 3.- Diámetro Bicrestal: Es la distancia entre el centro de ambas crestas ilíacas, mide 28 cm. 4.- Diámetro Bitrocantéreo: Es la distancia entre las caras laterales de ambos trocánteres mayores femorales, mide 32 cm.
Figura Nº 1228: Rombo perineal, a la izquierda está el esquema de los triángulos urogenital y anal; a la derecha el esquema de un rombo perineal femenino.
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Periné posterior masculino: El periné posterior masculino tiene al centro al recto y al ano, lateralmente se encuentran las fosas isquiorrectales, el periné posterior es parecido en ambos sexos (Figura Nº 1229). Tiene piel hipercrómica, en el tejido celular subcutaneo presenta dos fascias, la fascia superficial de Camper(se proyecta al periné anterior, a la pared abdominal ventrolateral inferior, al pene, escroto, región glútea y al celular subcutáneo de los muslos) y la fascia profunda de Scarpa, la que también se extiende al celular subcutáneo de la pared ventrolateral del abdomen, al ligamento inguinal, al pene (fascia de Buck o de Scarpa), en el escroto se le conoce como el dartos (Figura Nº 1230). Esta fascia se prolonga al perineo anterior y posterior (fascia de Colles), así vemos que la fascia de Scarpa, de Colles, de Buck y el dartos escrotal son la misma hoja profunda del celular subcutáneo, esta hoja se interrumpe en el diafragma urogenital y en la sínfisis del pubis. El celular subcutáneo en el períneo posterior se profundiza y forma las fosas isquiorrectales, teniendo como límites hacia arriba y adentro a la cara inferior del elevador del ano y el esfínter externo del ano; arriba y afuera tiene a la cara interna del obturador interno; hacia abajo tiene al celular subcutáneo del perineo posterior con sus fascias de Scarpa y la de Camper; hacia delante, se prolongan al períneo anterior por encima del diafragma urogenital.
Figura Nº 1229: Periné masculino, al centro del triángulo posterior tiene al orificio anal.
Figura Nº 1230: Fascias perineales.
563
Contenido de la fosa Isquiorrectal: 1.- Grasa. 2.- La arteria pudenda interna, que llega a través del agujero ciático menor (canal de Alcock). 3.-,Vena pudenda interna. 4.- Nervio pudendo interno. En el perineo posterior la arteria pudenda interna origina las siguientes ramas: 1. Rectal Inferior. 2. Arterias perineales Superficiales El nervio Pudendo se origina en las ramas anteriores de S2, S3 y S4, se integra al paquete neurovascular pudendo interno, sale de la pelvis por el canal sub-piramidal, medial al nervio Ciático y al VAN glúteo inferior (Figura Nº 1231), luego ingresa por el agujero ciático menor, después de rodear a la espina ciática, hacia el canal de Alcock; en el perineo posterior da origen a ramas sensitivas perineales superficiales y ramas motoras para el músculo esfínter externo del ano; prosigue hacia el perineo anterior e ingresa a la celda peniana (clitorídea); pasa por el subpubis y llega al dorso del pene (clítoris) terminando como nervio dorsal (acompaña a la arteria ). El nervio pudendo da las ramas superficiales para el perineo anterior y para la piel de las bolsas testiculares, para el músculo transverso superficial del perineo, músculo transverso profundo del perineo, músculo isquiocavernoso, músculo bulbouretral y finalmente da el nervio dorsal del pene para la piel, prepucio y glande. En la mujer da ramas perineales superficiales para la vulva y la vagina, ramas para el músculo transverso superficial y el profundo del perineo, para el isquioclitorídeo y el bulbo vaginal, termina como nervio dorsal del clítoris (Figura Nº 1232).
Figura Nº 1231: Elementos que salen por el agujero ciático mayor; luego el VAN pudendo interno ingresa por el agujero ciático menor hacia la fosa isquiorectal; corte frontal de la pelvis.
Figura Nº 1232: Nervios superficiales del perineo.
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RECTO PERINEAL El recto se inicia en S3 y termina en el ano en el centro del períneo posterior, tiene una longitud de 3 cm. El orificio anal está rodeado de piel fina, hiperpigmentada, con pliegues radiados; por encima del orificio anal, la mucosa rectal tiene epitelio poliestratificado y se continúa hasta la línea pectínea, la que está formada por la parte distal de las válvulas semilunares de Morgagni (Figura Nº 1233); encima de la línea las pectínea estas válvulas forman columnas de Morgagni. El recto perineal tiene tres capas: 1.- La mucosa, 2.- La submucosa, rica en plexos venosos hemorroidales, la muscularismucosa, formada por músculo liso, se engrosa distalmente y se une a la capa muscular interna del recto a nivel del pecten, formando el ligamento suspensorio rectal de Parks, 3.- La tercera capa es la muscular, formada por dos capas de fibras musculares lisas, la capa interna tiene fibras circulares que aumentan distalmente hasta formar el esfínter interno del ano ( 5 mm), la capa externa tiene fibras longitudinales que se mezclan con fibras estríadas del músculo elevador del ano. Estas fibras longitudinales se orientan lateralmente para formar la fascia perianal que separa los dos fascículos del esfínter estriado externo del ano; asimismo, se orientan caudalmente hasta la piel perianal; finalmente se orientan medialmente para atravezar el esfínter liso interno hasta unirse con la muscularis-mucosa en el pecten y con el ligamento suspensorio de Parks.
Esfínter Externo del Ano: Está formado por fibras musculares estriadas que rodean al recto perineal en toda su altura, con 1 cm. de espesor, en el que
Figura Nº 1233: Corte sagital de pelvis masculina, la flecha señala una de las válvulas semilunares de Morgagni en la base de dos columnas homónimas. se diferencian dos fascículos, el fascículo Subcutáneo y el fascículo profundo, este último se fusiona con el fascículo pubo-rectal del elevador del ano. Este esfinter es inervado por el nervio pudendo y por el nervio rectal del plexo sacro.
Relaciones del Rectoperineal Una relación funcional importante es con el músculo elevador del ano (fascículo puborrectal), el que luego de adherirse con el fascículo superficial del esfínter, termina por detrás insertándose en el rafe ano-coxígeo. Se relaciona lateralmente con la parte distal del elevador del ano, el esfínter estriado y las fosas isquiorrectales; por detrás se relaciona con rafe anococcígeo y el cóccix; por delante, en el hombre, se relaciona con el núcleo fibromuscular central del períneo, el borde posterior del diafragma urogenital, las glándulas bulbouretrales de Cowper, el bulbo de la uretra y la uretra bulbar; en la mujer
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sus relaciones son con la horquilla de los labios mayores y con la vagina.
Vasos y Nervios del Recto Perineal La irrigación del recto perineal está dada por las arterias rectales inferiores, ramas de la arteria pudenda interna, las cuales se anastomosan entre sí y con la arteria rectal media (Figura Nº 1234). Las venas rectales inferiores drenan en la vena pudenda interna, estas se anastomosan con las venas rectales medias y superiores; las rectales superiores forman la vena mesentérica inferior, la que drena en la vena esplénica (formante de la vena porta). La inervación somática motora la da el nervio rectal, rama del plexo sacro; la inervación sensitiva depende del nervio pudendo para la mucosa rectal y la piel perianal; la inervación vegetativa simpatica-parasimpatica viene al recto perineal del plexo hipogástrico inferior, a través de la arteria pudenda interna y la arteria rectal inferior.
Perineo anterior masculino: Se encuentra debajo del diafragma pelviano urogenital, ocupa el triángulo anterior del rombo perineal, delante de la línea bi-isquiática; contiene las bolsas escrotales y el pene. Limita lateralmente con las ramas isquiopubianas, por detrás tiene a la línea bi-isquiática. La piel es fina y elástica, con pilosidad; el tejido celular subcutáneo tiene grasa de relleno y presenta la fascia superficial de Camper y la profunda de Colles; encima de la fascia superficial se encuentra el músculo transverso superficial del perineo (tercera capa). La celda peneana (Clitorídea) forma la cuarta capa del perineo y la quinta capa está formada por el diafragma urogenital o pelviano secundario; este está formado por la fascia períneal media con sus dos hojas
Figura Nº 1234: Arterias hemorroidales inferiores, ramas de la pudenda interna.
(se insertan en la rama isquiopubiana y en el núcleo central del periné, al igual que la fascia perineal superficial); entre las dos hojas de la fascia perineal media se encuentra el músculo transverso profundo del periné y el esfínter estriado de la uretra, el primero se inserta en las ramas isquiopubianas, luego en la línea media sobre el bulbo de la uretra; el segundo se inserta alrededor de la uretra membranosa y forma el esfínter estriado de la uretra masculina. Este músculo es un fascículo reflejo del músculo transverso profundo del perineo.
Celda peniana contenido:
(clitoridea)
Está limitada por abajo y adelante por la fascia perineal superficial con el músculo transverso superficial del perineo; por arriba y atrás tiene al diafragma urogenital o pelviano secundario; por fuera tiene a las ramas isquiopubianas (Figura Nº 1235). El contenido incluye a la uretra bulbar 566
y
(relacionada con el cuerpo esponjoso en la raíz del pene), la uretra bulbar se continúa proximalmente con la uretra membranosa y esta a su vez con la uretra prostática. La uretra esponjosa presenta las glándulas de Morgagni que se disponen a lo largo del dorso de la uretra; también recibe el drenaje de las glándulas de Cowper (entre el músculo transverso profundo del periné y el bulbo de la uretra); el bulbo uretral está por los músculos envuelto bulbouretrales. Las raíces de los cuerpos cavernosos contienen lagunas venosas, fibras musculares lisas y tejido eréctil; se disponen en las caras internas de las ramas isquiopubianas, debajo y delante del diafragma urogenital, por arriba y detrás de la fascia perineal superficial y de su músculo transverso superficial del perineo, por fuera del músculo bulbouretral. Estas raíces están envueltas y pegadas a las ramas isquiopubianas por el músculo isquiocavernoso (isquio-clitorídeo) (Figura Nº 1236). El VAN pudendo interno se ubica sobre el diafragma urogenital, de atrás adelante hasta la línea media, donde la arteria y el nervio terminan como arteria dorsal del pene y nervio dorsal del pene; la arteria pudenda interna da la arteria cavernosa y la bulbouretral; el nervio pudendo da ramas para el músculo isquiocavernoso, bulbouretral, transverso superficial y transverso profundo del perineo y para el músculo esfínter estriado de la uretra. Las prolongaciones anteriores de las fosas isquiorrectales, encima del diafragma urogenital, forman la sexta capa en el periné anterior. El séptimo plano lo forma el músculo elevador del ano. La octava capa corresponde al espacio pelvi-subperitoneal (vejiga urinaria, próstata, vesículas seminales, conductos deferentes, recto); finalmente arribamos a la novena capa, el peritoneo pelviano.
Figura Nº 1235: Corte frontal del periné anterior, se observa nacer la uretra en el vértice del trígono vesical, atravezar la próstata, cruzar el diafragma pélvico y penetrar el bulbo esponjoso peneano.
Figura Nº 1236: Ubicación del músculo isquiocavernoso y el bulbocavernoso en el triángulo anterior del periné en el varón.
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Perineo anterior femenino: Ocupa el triángulo anterior del rombo perineal en la mujer, está por debajo del diafragma urogenital y por delante del perineo posterior; contiene los genitales externos, la vagina y la uretra femenina. El perineo anterior limita superficialmente con el triángulo perineal anterior (borde inferior de la sínfisis, pliegues genitofemorales y la línea bi-isquiática). Profundamente se extiende hacia arriba hasta el diafragma urogenital y al músculo elevador del ano. Tiene forma de una hendidura ántero-posterior ubicada entre la cara interna de los muslos. Contiene la vulva con los labios mayores, los que se relacionan por dentro con los labios menores o ninfas, estos se unen por detrás formando la horquilla; entre los labios menores se abre el orificio vaginal, aquí encontramos el himen; por delante los labios menores forman el capuchón del clítoris. Los labios mayores son repliegues cutáneos orientados en el plano sagital a uno y otro lado de la línea media, tienen 7-9 cm. de largo. Cada labio presenta una cara lateral cutánea revestida de vellos. La cara medial es mucosa, rosada, húmeda, se relaciona por dentro con la cara lateral de los labios menores, separadas por el surco interlabial. Ambos labios mayores se unen por detrás y por adelante para formar la horquilla vulvar y la comisura anterior. Los labios menores o ninfas son mucosos húmedos, repliegues delgados, que se encuentran por dentro de los labios mayores; tienen una longitud aproximada de 3 cm. Por delante, los labios menores originan dos repliegues, uno posterior al clítoris, que forma el frenillo del clítoris y otro anterior, que cubre por delante al clítoris formando el capuchón o prepucio del clítoris (Figura Nº 1237).
El vestíbulo uretral se ubica detrás del clítoris, por delante de la vagina, entre los labios menores; aquí encontramos al meato urinario, a cada lado de este se abren los orificios de las glándulas parauretrales de Skene. A cada lado del orificio vaginal se abren los orificios de los conductos excretorios de las glándulas de Bartholino. El Himen es la membrana horizontal ubicada en el orificio vaginal de la mujer que no ha tenido relaciones sexuales. Puede presentar formas diferentes y su consistencia puede ser fibrosa o elástica.
Figura Nº 1237: Genitales femeninos. Las arterias superficiales del periné anterior nacen de las arterias pudendas externas femorales, pudendas internas y de la obturatriz, rama de la hipogástrica. Las venas superficiales de la parte anterior de la vulva drenan en las venas venas pudendas externas; las superficiales de la parte posterior de la vulva drenan en la vena pudenda interna a través de las venas perineales superficiales. Los nervios superficiales dependen del nervio pudendo interno y del nervio genital del genito-femoral (plexo lumbar), este llega a los labios mayores
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de la vulva a través del ligamento redondo del útero. Los linfáticos perineales y vulvares son tributarios de los linfonodos inguinales superficiales, inguinales profundos y de los ilíacos externos.
Planos perineales:
Luego de la piel y el tejido celular subcutaneo, donde encontramos los y nervios superficiales, vasos encontramos en el tercer plano anatómico del periné a la fascia perineal superficial, al músculo transverso superficial del periné (Figura Nº 1238) y al músculo constrictor de la vulva (esfínter muscular liso de la vulva) por dentro del bulbo vaginal y de las glándulas de Bartholino, el que se fija en el núcleo central del periné. La cuarta capa corresponde a la celda clitorídea y al bulbo vaginal, comprende los cuerpos cavernosos del clítoris, los bulbos vestibulares de la vagina, el músculo bulbo-cavernoso o bulbovaginal, el músculo isquio-clitorideo o isquio-cavernoso del Clítoris, el que reviste la cara inferior de los cuerpos cavernosos del clítoris, se inserta por detrás y por fuera en el isquion y pasan por la cara inferior de los cuerpos cavernosos del clítoris. Estos músculos de la celda clitorídea y del bulbo vestibular vaginal son inervados por el nervio pudendo interno y son irrigados por la arteria pudenda interna. El músculo constrictor de la vulva tiene inervación del plexo vegetativo mediado por la arteria pudenda interna. La quinta capa está formada por el diafragma urogenital o diafragma pelviano secundario (fascia perineal media con sus hojas postero-superior y antero-inferior y el músculo transverso profundo del perineo entre las dos hojas de la fascia media). La uretra femenina nace en el cuello vesical, baja hasta el diafragma urogenital por detrás de la sínfisis pubiana y desemboca en el meato (Figura Nº 1239)
Figura Nº 1238: Triángulo anterior del periné femenino.
Figura Nº 1239: Corte sagital de pelvis femenina, la flecha señala la uretra. urinario a nivel del vestíbulo de la uretra vulvar, delante del tubérculo anterior de la vagina. Tiene dos sectores, uno pelviano de 3-4 cm. y otro perineal de 1 cm.; tiene 8 mm. de diámetro. Presenta una mucosa con pliegues longitudinales, un estrato muscular con dos túnicas de fibras lisas, externa circular e interna longitudinal, las fibras circulares a nivel del cuello vesical forman el esfínter liso uretral. Las arterias que irrigan la uretra se originan en la arteria vaginal larga y en las cérvico-vaginales (arteria uterina),
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en la arteria vesical inferior y en sus ramas vésico-vaginales. Las venas drenan en el plexo venoso pubo-vesical y este en la vena pudenda interna. Los linfáticos drenan en los linfonodos iliacos externos. La inervación vegetativa nace en el plexo hipogástrico inferior y llega a la uretra a través de la arteria pudenda interna. Las glándulas de Bartholino son voluminosas (15 x 10 x 5 mm.), se ubican a cada lado del orificio vaginal, entre el bulbo vaginal, los labios menores y el diafragma urogenital. Su conducto excretorio desemboca en el surco ninfo-himeneal. La sexta capa está representada por la prolongación anterior de las fosas isquiorrectales (elevador del ano, obturador interno, diafragma urogenital). La séptima capa es el fascículo pubovaginal del elevador del ano. La octava capa está formada por el diafragma pelviano principal (fascia pelviana.y músculo elevador del ano con sus fascículos). La novena capa está representada por el espacio pelvi-subperitoneal (vejiga, recto, útero, vagina, con vasos y nervios pelvianos). La décima capa es el peritoneo pelviano.
dos últimos son los más amplios de los espacios pre-peritoneales.
Músculos Parietales Pelvianos 1.- Músculo Obturador Interno:
inserta alrededor del agujero obturador y en la membrana obturatriz, sale de la pelvis por el agujero ciático menor para insertarse entre la cara interna del trocanter mayor y en la fosita digital del fémur, su tendón recibe al músculo gémino superior y al inferior.
2.- Piramidal de la pelvis:
nace delante del cuerpo de S2, S3 y S4, emerge de la pelvis por el agujero ciático mayor para insertarse en el borde superior del trocánter mayor (Figura Nº 1240).
PELVIS PARIETAL El espacio entre el peritoneo y la pared pelvica adquiere distinta denominación según su ubicación, cuando se relaciona con la pared ánterolateral del abdomen se denomina espacio pre-peritoneal de dicha pared; el Figura Nº 1240: Músculos pelvianos. espacio situado por debajo del peritoneo pelviano y por encima del suelo de la pélvis se denomina espacio pelvisubperitoneal; el situado entre el peritoneo parietal posterior del abdomen y la pared posterior del mismo se denomina espacio retro-peritoneal, estos
570
se
3.- Los músculos del diafragma pelviano principal son: isquiococcígeo y el elevador del ano con sus fascias.
El primero se inserta en la espina ciática y el cóccix, se considera un fascículo del elevador del ano. El segundo se inserta por delante, en la parte posterior del pubis a uno y otro lado de la línea media, se continúa por la fascia tendinosa del obturador interno hasta llegar a la espina ciática, a esta línea de inserción del elevador en la fascia del obturador interno se le conoce como el arco tendinoso del elevador del ano; el elevador de un lado con el del lado opuesto forman una unidad funcional; el elevador se inserta también en las estructuras viscerales que lo atraviesan, o las rodea, como son: la uretra, la vagina y el recto perineal; luego lo hace en el cóccix y en el rafe anococcígeo. El elevador del ano tiene los siguientes fascículos (Figura Nº 1241): El pubococcígeo, puboprostático (pubovaginal en la mujer); puborrectal y el iliococcígeo.
Figura Nº 1241: Músculo elevador del ano, la pinza coge al conducto deferente al lado de la vesícula seminal.
pelvis en cavidad peritoneal abdominal y cavidad peritoneal pelviana. El peritoneo pelviano reviste al recto por su cara anterior y sus caras laterales en el tercio superior; en su tercio medio reviste la cara anterior solamente; luego el peritoneo visceral alcanza la cara Fascia Pélvica y Diafragmasposterior de la vejiga y parte del fondo Pelvianos: vesical formando el fondo de saco recto-vesical (Figura Nº 1242), el más El diafragma pelviano principal y el declive de la cavidad peritoneal del diafragma pelviano secundario o varón, el peritoneo de este fondo de urogenital, forman el piso pelviano, este saco reviste a las vesículas seminales. sostiene a todas las vísceras pelvianas. Luego de formar el fondo de saco, reviste la cara posterior y las laterales de la vejiga urinaria hasta llegar al La fascia pelviana luego de revestir las vértice de la misma y alcanzar sobre el paredes y el piso de la pelvis se repliega pubis, la cara posterior de la pared para revestir las vísceras formando la anterior del abdomen, y proyectarse al fascia pelviana visceral. La fascia ombligo. parietal incluye en su revestimiento a En la mujer, el peritoneo pelviano los vasos y nervios parietales y a la reviste al recto pelviano por su cara grasa pelvi-subperitoneal, anterior y laterales en su tercio superior; reviste la cara anterior solamente en su Compartimento del Peritoneo en latercio medio (es similar en el varón); el pelvis: peritoneo se repliega desde el recto, para revestir el fondo de saco vaginal La cavidad abdomino-pelviana está posterior, el cuello y cara posterior del dividida por el estrecho superior de la útero, el fondo del útero y la cara 571
anterior del cuerpo y cuello uterino; de aquí el peritoneo se repliega para revestir la cara posterior y parte del fondo y bordes vesicales hasta llegar al vértice de la vejiga, luego reviste la cara posterior de la pared anterior del abdomen. El peritoneo visceral pelviano en la mujer forma los siguientes fondos de saco:
Fondo de saco de Douglas:
Entre la cara anterior del recto pelviano y el fondo de saco vaginal posterior, la cara posterior del cuello y cuerpo del útero. es el punto más declive de la cavidad abdomino-pelviana (Figura Nº 1243).
Figura Nº 1242: Fondo de saco rectovesical, normalmente ocupado por asas intestinales, la llegada del conducto deferente y las vesículas seminales; Fondo de Saco Vesico-uterino: lateralmente se ve el ureter, las ramas de Situado entre la cara anterior del cuerpo la arteria hipogástrica y el músculo y cuello uterino y la cara posterior de la elevador del ano. vejiga.
Espacio Pelvi-subperitoneal:
Es el espacio extraperitoneal de la pelvis ubicado entre las paredes ventro y póstero-laterales, el suelo pelviano y el peritoneo visceral pelviano. Este espacio está ocupado en el hombre por: 1.- El recto, 2.- La vejiga urinaria, 3.- La próstata, 4.- Parte de la vía espermática, 5.- Vasos, nervios y linfáticos pelvianos con grasa de relleno. Este espacio está ocupado en la mujer por: 1.- El recto, 2.- Vejiga urinaria, 3.- Los genitales internos (ovarios, útero con sus medios de fijación) 4.- La vagina, 5.- Vasos, nervios y linfáticos con grasa Figura Nº 1243: Fondo de saco de de relleno. Douglas o recto-uterino y fondo de saco Fascia o Tabique Prostatoperitonealrecto-vesical. o
de Denonvilliers:
Se dispone vérticofrontalmente, sigue los vasos y nervios
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Prostato-vesico-deferenciales; llega a las vesículas seminales, conductos deferentes y a la próstata formándoles un estuche (Figura Nº 1244).
El ligamento ancho uterino:
es un repliegue peritoneal que se dispone en la cavidad pelviana en un plano vérticofrontal; el peritoneo tapiza la cara anterior del cuello y cuerpo uterino, el fondo uterino, la cara posterior del cuerpo y cuello uterino, el fondo de saco vaginal posterior; luego, las dos hojas de revestimiento, anterior y posterior, se unen a cada lado del útero, formando el ligamento ancho, se ubica entre la vejiga y el recto; tiene un borde medial en relación con el borde lateral uterino; un borde lateral adherido a la pared lateral de la pelvis; un borde superior dividido en tres aletas (Figura Nº 1245 y 1246): 1.- Aleta posterior: sostiene al ovario mediante el meso-ovario, el ovario está unido lateralmente a la pared de la pelvis por el ligamento ilio-ovárico y unido medialmente al útero por el ligamento útero-ovárico. 2.- La aleta media o superior contiene a la trompa uterina, formándole un meso (mesosalpinx). 3.- La aleta anterior contiene al ligamento redondo del útero.
El borde inferior del ligamento ancho se implanta en el suelo pelviano (parametrio, ligamento cardinal o de Maquenroth) desdoblando sus dos hojas y delimitando un espacio triángular, ocupado por grasa del espacio pelvisubperitoneal, que se condensa alrededor de la tortuosa arteria uterina y la arteria vaginal larga, sus venas satélites, los nervios del plexo uterino y vaginal, y el uréter (por debajo de los vasos uterinos). La arteria vaginal larga pasa por detrás y debajo del uréter formando ambas arterias una pinza al uréter. La arteria uterina, cerca del cuello uterino asciende por el borde
Figura Nº 1244: Fascia prostática de Denonvilliers.
vesico-
Figura Nº 1245: Ligamento ancho, vista posterior de un corte frontal.
Figura Nº 1246: Vista lateral del ligamento ancho, la aleta posterior incluye al ligamento utero-ovarico, la aleta media aloja a la trompa de Falopio, la aleta anterior contiene al ligamento redondo. 573
lateral del útero hasta llegar a la implantación de la tuba, aquí se divide en una rama para el fondo uterino y otra rama anexial (Figura Nº 1247), esta se divide en tubaria interna y ovárica interna, ambas están en el meso-salpinx y el meso-ovario, se anastomosan con la rama tubaria externa y la ovárica externa, ramas de la arteria ovárica (aorta abdominal). Las ramas de la arteria uterina son: 1.-Arteria Uretérica inferior. 2.-Arterias Vesicovaginales (5). 3.-Arterias Cérvico-vaginales. 4.-Arterias Cervicales (cuello uterino). 5.-Arterias Uterinas Transversales para la pared anterior y posterior del cuerpo del útero (Figura Nº 1248).
Figura Nº 1247: La arteria uterina se divide en una rama para el fondo uterino y otra anexial, esta a su vez se Todas estas ramas se anastomosan con divide en tubaria y ovárica interna. sus homólogas contra-laterales. La arteria vaginal larga se origina en el tronco anterior de la hipogástrica, a veces nace de la uterina. La pelvis femenina se divide transversalmente por los ligamentos anchos en un compartimento posterior ocupado por el recto y el ovario, y otro compartimento anterior ocupado por la vejiga urinaria y el ligamento redondo del útero, quedando el útero, trompas y vagina al centro de la cavidad pelviana. El ligamento uterosacro es el repliegue peritoneal que va desde los bordes del útero hasta el sacro, pasan a cada lado del recto y forman el límite lateral del fondo de saco de Douglas (Figura Nº 1249 a 1253). Figura Nº 1248: Ramas de la arteria El ligamento redondo uterino es un Uterina. repliegue del peritoneo ubicado a cada lado en la aleta anterior del ligamento ovario forman el elemento homólogo ancho, nace en la parte lateral-superior- del gubernaculum testis del hombre. anterior del cuerpo uterino y atraviesa el Ambos fascículos vaginales del conducto inguinal para ir a insertarse en músculo elevador del ano se comportan los labios mayores de la vulva. como un esfínter vaginal parcial, El ligamento redondo, el ligamento complementadose con el músculo ovárico y el ligamento suspensorio del bulbovaginal del perineo anterior. 6.-Arteria para el ligamento redondo.
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Figura Nº 1249: Ligamentos uterinos.
Figura Nº 1252: Vista anterior de la disposición de los ligamentos del útero.
Figura Nº 1250: Endoscopía pélvica del fondo de saco recto-uterino de Douglas.
Figura Nº 1251:Ovario y ligamentos uterinos.
Figura Nº 1253: Corte sagital de pelvis femenina, se ve el ligamento uterosacro.
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VEJIGA URINARIA Es el reservorio de la orina, ocupa la celda vesical. Está situada en la parte anterior de la cavidad pelviana, detrás del pubis, delante de la vía espermática y el recto, por encima de la próstata en el hombre (Figura Nº 1254), delante de los genitales internos en la mujer (Figura Nº 1255). La celda vesical está limitada por delante por la fascia umbilicoprevesical, el espacio preperitoneal de Retzius y los ligamentos pubovesicales. Por detrás, en el hombre, tiene al peritoneo que reviste a la vejiga, al fondo de saco vesicorrectal, la fascia próstatoperitoneal, las vesículas seminales y los conductos deferentes. En la mujer está el peritoneo vesical, la vagina y el útero, saco formando el fondo de vésicouterino. Por los lados tiene a las fascias fibrovasculares sacro-rectogénito-pubianas. Por arriba tiene al peritoneo que reviste la vejiga. Por abajo tiene al piso pelviano y al tabique vésicovaginal en la mujer y a la próstata, vesículas seminales, los conductos deferentes y los uréteres que van a desembocar en la base de la vejiga en el varón.
Figura Nº 1254: Se ve la vejiga detrás del pubis, separados por el espacio de Retzius, debajo se ve a la próstata hasta donde llegan (verde) el conducto deferente y la vesícula seminal.
Morfología Externa Vesical: La vejiga vacía presenta un diámetro vertical de 8-10 cm., su capacidad normal es de 250-350 cc., sus medios de fijación comprenden: 1.-La uretra y la próstata. 2.-El peritoneo. 3.-El suelo pelviano. 4.-Los pedículos vasculares: Vesical Superior (arteria umbilicovesical, rama de la hipogástrica), Vesical Inferior Figura Nº 1255: Pelvis femenina, se ve (rama de la hipogástrica), Vesical la vejiga delante de la vagina y del útero Anterior (rama de la pudenda interna) y (lineas interrumpidas). la Vesical Posterior (rama de la rectal media). 5.-Los ligamentos vésicopubianos.
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6.-Los Ligamentos umbilical medio (uraco) y umbilicales laterales (arterias umbilicales fibrosadas). La pared vesical tiene tres capas: la mucosa, la muscular y la serosa. 1.- La mucosa vesical es rosada, con pliegues transversales si la vejiga está vacía; la mucosa del trígono no tiene pliegues. El trígono vesical se encuentra en la base de la vejiga, está limitado dentro de un triángulo formado por la unión de los orificios uretéricos (cresta interuretérica) y el orificio uretral por delante. El Fondo Vesical se ubica detrás del trígono y del rodete interuretérico (Figura Nº 1256). 2.-La pared muscular: tiene tres capas de fibras, la externa longitudinal, la media circular (en el cuello vesical forma el esfínter liso de la uretra femenina o masculina) y la interna reticular. 3.-La serosa o peritoneo: cubre la cara posterior de la vejiga, forma el fondo de saco vésicouterino, en este saco se asas intestinales delgadas ubican cuando la vejiga está vacía. El ureter retrovesical en el hombre, se orienta de atrás adelante y de fuera adentro, ingresa a la celda vesical cruzando el conducto deferente por debajo, por delante de la vesícula seminal y por debajo de la arteria vésicodeferencial (Figura Nº 1257) originada en la arteria vesical superior. En la mujer tiene la misma dirección, llega a la celda vesical luego de cruzar el parametrio por detrás y debajo de la arteria uterina, a 2 cm. del cuello uterino. El sector intramural del ureter entra por detrás a la pared basal de la vejiga, orientado de arriba abajo y de fuera adentro, los orificios ureterales distan 45 cm. uno del otro al momento de desembocar (Figura Nº 1258).
Figura Nº 1256: La flecha inferior señala la mucosa vesical (plegada), la flecha superior señala la serosa peritoneal, entre las dos está la pared muscular vesical.
Figura Nº 1257: Vista posterior de la vejiga y la próstata.
Figura Nº 1258: Sistema valvular antireflujo del uréter en la vejiga. 577
La irrigación arterial de la vejiga la dan cuatro arterias: 1.-Vesical Superior, nace de la arteria umbilicovesical (Figura Nº 1259), rama de la hipogástrica; el sector umbilical fué permeable durante la vida fetal, formaba parte de los vasos del cordón umbilical; en la infancia se fibrosa y forma el ligamento umbilical lateral; origina a la arteria deferencial, la que se anastomosará con la arteria espermática a nivel testicular. 2.-Vesical Inferior, nace de la arteria vésicodeferencial junto con ramas para la vesícula seminal, para el conducto deferente y la arteria vésicoprostática en el varón. La arteria vesical inferior se anastomosa con la vesical superior homolateral (Figura Nº 1260). 3.-Vesical Anterior, nace de la pudenda interna; como lo hacen todas las arterias, se anastomosa con la contralateral a través de la línea media, en la pared vesical.
Figura Nº 1259: Vista anterior de un corte sagital de pelvis, la primera rama del tronco anterior de la arteria hipogástrica es la vesico-umbilical.
4.-Vesical Posterior, nace de la arteria hemorroidal media, rama de la hipogástrica. Las arterias vesicales anteriores, posteriores y superiores tienen origen similar en ambos sexos; sin embargo, las vesicales inferiores femeninas nacen de la uterina y de la vaginal larga. Las venas vesicales anteriores forman el plexo pubovesical, el que drena en la vena pudenda interna y esta a su vez en la vena hipogástrica; los plexos venosos laterales vesicoprostaticos en el varón drenan en las venas hipogástricas; las venas vesicales inferiores drenan en la hipogástrica; las venas vesicales posteriores en la mujer drenan en la vena uterina y en la vena vaginal larga, estas a su vez lo hacen en la vena hipogástrica. La inervación vesical viene de los plexos vegetativos vesicales
Figura Nº 1260: Corte sagital de pelvis, se ven las arterias vesicales superior e inferior.
dependientes de los plexos hipogástricos superior e inferior. Los linfáticos drenan en los linfonodos ilíacos externos e internos.
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RECTO Se inicia en el extremo del colon sigmoides a nivel de S3 y termina en el orificio anal (Figura Nº 1261). Se ubica en la celda rectal, en el espacio pelvi-subperitoneal, delante del sacrocóccix y detrás de la fascia prostatoperitoneal en el hombre y de la vagina y el útero en la mujer. A ambos lados del recto, entre el peritoneo pélvico y el músculo elevador del ano, están los ligamentos laterales o aletas del recto, por aquí pasan las arterias hemorroidales medias. La cara posterior del recto está fijada a la cara anterior del sacro y del cóccix mediante tejido conjuntivo laxo. El sacro y el cóccix están revestidos por la fascia pélvica parietal (de Waldeyer), el recto se relaciona por detrás con los músculos elevadores del ano, los músculos coccígeos, los vasos sacros medios y las raíces del plexo sacro. Por delante el recto está cubierto por el peritoneo; en el varón, luego del fondo de saco recto-vesical (ocupado por asas intestinales delgadas o por el colon sigmoides), se relaciona con la próstata, las vesículas seminales, los conductos deferentes, los uréteres y la pared vesical.; en la mujer, luego del fondo de saco de Douglas, el recto se relaciona por adelante con la parte superior de la vagina y con el útero. Lateralmente está relacionado con la pared lateral de la pelvis, el uréter, los vasos iliacos y los músculos elevadores del ano. El conducto anal se relaciona por detrás con el cóccix, a los lados con la fosa hemorroidal isquiorrectal (VAN inferior); por delante, en el varón, está el núcleo central del periné, el bulbo de la uretra y el borde posterior del diafragma urogenital con la uretra membranosa; en la mujer, está el cuerpo perineal y la porción distal de la pared vaginal posterior (Figura Nº 1262).
Figura Nº 1261: Corte sagital de pelvis masculina, se despegó el recto del sacro-cóccix.
Figura Nº 1262: Corte sagital de pelvis femenina, el recto está entre la vagina y el sacrococcix.
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El canal anal está revestido internamente por mucosa en su porción superior y por tejido cutáneo en su porción inferior, la unión de ambos epitelios está señalada por la línea de las válvulas anales, línea pectínea o dentada (2 cm. del orificio anal). Por encima de la línea pectínea la mucosa presenta 8-14 pliegues longitudinales o columnas de Morgagni. Por debajo de la línea pectínea el conducto anal está revestido por una piel sin anexos. Las glándulas de la mucosa y submucosa anorrectal se abren a nivel de las criptas de las válvulas de Morgagni en una extensión no mayor de 1 a 1.5 cm. hacia arriba de las criptas, tienen ramificaciones transversales a través de los esfínteres anorrectales interno y externo, llegan hasta la fosa isquiorrectal.
Capas musculares en el ano El esfínter Anal Interno se continúa con la capa muscular circular del recto, por abajo termina en un borde redondeado bien definido, unos 6 a 8 mm por encima del nivel del orificio anal y 12 a 8 mm por debajo del nivel de las válvulas anales. El esfínter Anal Externo alcanza un nivel más distal que el esfínter interno. En su extremo superior, el esfínter externo se fusiona con el fascículo puborrectal del músculo elevador del ano. El esfínter externo rodea el orificio anal y se continúa proximalmente con músculos puborrectal y los pubocoxígeo. Por detrás, forma un rafe ano-coccígeo fijado a la cara dorsal del cóccix. Por delante, las fibras del esfínter externo se unen con los músculos transverso superficial y profundo del periné y el fascículo puborrectal del elevador del ano. Las fibras musculares lisas longitudinales se ubican entre los esfínteres interno y externo.
Músculo Elevador del Ano Es un músculo par, ancho y fino, se inserta por fuera en la pared lateral de la pélvis, desde el retropubis hasta la espina ciática, en el arco tendinoso del elevador del ano (fascia del obturador interno). Se une en la línea media con el del lado opuesto para formar el suelo de la pélvis. Tiene tres porciones. 1.- Fascículo Isquiococccígeo: nace en la espina ciática y el arco tendinoso del obturador interno, se inserta en los lados de S4 y S5 y en el rafe anococcígeo. 2.- Fascículo Pubococcígeo: nace en el retropubis y en el arco tendinoso del elevador del ano, se inserta en la cara anterior de S5 y el primer segmento del cóccix. 3.- Fascículo Puborrectal: formado por fibras del fascículo pubococcígeo que forman un lazo detrás del recto, en la unión ano-rectal, enlaza el recto con el pubis (Figura Nº 1263).
Figura Nº 1263: Músculo elevador del ano.
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APARATO MASCULINO
GENITAL
Está formado por los genitales internos conducto (testículos, epidídimo, deferente, vesícula seminal, conducto próstata, glándulas eyaculador, bulbouretrales de Cooper, glándulas de Litré y glándulas de Morgani) y externos (pene y escroto). Los testículos son las gónadas masculinas, producen espermatozoides y producen testosterona (la hormona sexual masculina), se ubican en el perineo anterior dentro de las bolsas escrotales, debajo del pene. Cada testículo mide 5 cm. de largo, 2.5 cm. de ancho y 3 cm. de grosor, pesa 14 g.; presenta dos polos uno ánterosuperior y otro póstero-inferior, una cara lateral y otra medial. Está cubierto por la túnica albugínea y por la túnica vaginal visceral, excepto a nivel del epidídimo y del pedículo vascular testicular. La túnica albugínea, en el borde posterior del testículo, forma el cuerpo de Highmoro, este emite tabiques que dividen al testículo en 250400 lobulillos. Cada lobulillo tiene 1-3 túbulos seminíferos (70-80 cm. de longitud) que se abren a los túbulos rectos los que se anastomosan en el cuerpo de Highmoro formando la Red de Haller o rete testis, de aquí salen 1015 conductillos eferentes a través de la albugínea hacia la cabeza del epidídimo para formar el conducto epididimario, el que se continúa como conducto deferente (Figura Nº 1264 y 1265). En los túbulos seminíferos se encuentran las células de Sertoli para la generación de espermatozoides; en el estroma testicular se encuentran las células de Leydig, productoras de testosterona. La arteria espermática, rama de la aorta abdominal, se ubica en la celda anterior del cordón espermático, da dos arterias colaterales epididimarias, una anterior y
Figura Nº 1264: Testículo, epidídimo y restos embrionarios.
Figura Nº 1265: Disposición de los elementos del cordón espermático, testículo y epidídimo. Otra posterior, esta última se anastomosa con la arteria funicular y la deferencial, al llegar al testículo se divide en una rama lateral y otra medial. Las venas espermáticas forman un plexo anterior que asciende en la celda anterior del cordón espermático y desemboca en la vena cava inferior en el lado derecho y en la vena renal en el lado izquierdo. El plexo posterior asciende en la celda posterior del
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cordón espermático y termina en la vena epigástrica. Los vasos linfáticos drenan en los ganglios aórticos anteriores y laterales. La inervación vegetativa viene del plexo genital espermático originado en el plexo renal, aórtico renal, aórtico intermesentérico, hipogastrico superior e inferior.
Epidídimo
Está adherido al borde posterior del testículo, recubierto por la albugínea, tiene una longitud de 5 cm., 1 cm. de ancho y 0.5 cm. de grosor; se divide en cabeza, cuerpo y cola; en su cara lateral forma, con el testículo, un fondo de saco o seno del epidídimo. La cola se continúa con el conducto deferente.
Conducto Deferente
Asciende entre el borde posterior del testículo y la cara medial del epidídimo, se ubica en la parte posterior del cordón espermático, ingresa al conducto inguinal y en el anillo inguinal profundo se separa del cordón espermático, cruza los vasos iliacos externos, se ubica medial al uréter, se acerca a la línea media entre la base de la vejiga y el recto y llega hasta la base de la próstata. Tiene una longitud de 40 cm. y un diámetro de 5 mm, presenta cuatro sectores: 1.- Sector Epididimario. 2.- Sector Funicular. 3.- Sector Inguinal. 4.- Sector Abdominopelviano, este sector se aproxima al deferente opuesto y se relaciona lateralmente con la vesícula seminal; en la parte final de su trayecto se ensancha (ampolla deferencial) y se vuelve tortuoso, disminuye de calibre y se une al conducto de la vesícula seminal para formar el conducto eyaculador. La arteria deferente, rama de la vesical superior, se anastomosa con la pididimaria posterior, rama de la
Figura Nº 1266: La ampolla deferencial más el conducto excretor de la vesícula seminal forman, a cada lado, el conducto eyaculador.
arteria espermática, para irrigar el conducto deferente a nivel de la porción inguinal y funicular; el sector abdominopelviano está irrigado por la arteria deferencial inferior rama de la vesicodeferencial. Los linfáticos drenan en los ganglios ilíacos externos. El plexo hipogástrico superior e inferior, mediante la arteria vesical superior y la vesical inferior, inervan al conducto deferente.
Conductos Eyaculadores Tienen una longitud de 2 cm. y se forman por la unión del conducto excretor de la vesícula seminal y el conducto deferente a nivel de la base de la próstata, atraviesan este órgano y se ubican entre sus lóbulos medio y laterales, terminan en el Veru Montanum, lateralmente al orificio del utrículo prostático (Figura Nº 1266).
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Vesículas Seminales Al igual que la ampolla del conducto deferente y el conducto eyaculador, se encuentran en el interior de la celda genital. Son glándulas músculomembranosas, reservorios de líquido seminal, tienen forma piriforme, 5 cm. de longitud, presentan una superficie irregular saculada, tiene orientación oblicua hacia abajo, adelante y adentro (Figura Nº 1267). Las vesículas seminales están irrigadas por ramas de la arteria vesical inferior y de la rectal media. Los linfáticos drenan en los ganglios ilíacos externos e internos. La inervación viene del plexo hipogástrico inferior.
Figura Nº 1267: Vesícula seminal, conducto deferente pélvico y ampolla deferencial detrás y debajo de la vejiga urinaria.
Prostata:
(Cuadro LX) Glándula masculina formada por tejido glandular, tejido fibroso y tejido tiene conductos muscular liso, excretores hacia la uretra. Se ubica en la parte antero-inferior de la cavidad pelviana, debajo de la vejiga, encima del diafragma urogenital, por detrás y debajo del pubis, delante del recto, dentro de la fascia próstatoperitoneal (celda prostática), la uretra cruza de arriba abajo dentro de la próstata (Figura Nº 1268). La celda prostática se ubica en el espacio pelvisubperitoneal, por detrás del pubis, delante del recto, sobre el diafragma urogenital y debajo de la vejiga urinaria. La próstata tiene 3 cm. de altura, 4 cm. de ancho y 2.5 cm. de grosor, pesa 2025 gramos. Está sostenida por sus adherencias a la uretra, la base de vejiga, el pubis (ligamentos puboprostáticos); también la sostiene el diafragma urogenital, la prostática, la fascia celda próstatoperitoneal, las adherencias a los conductos eyaculadores y a las vesículas seminales y finalmente, está sostenida por los elementos vasculonerviosos (Figura Nº 1269).
Figura Nº 1268: Vista anterior de la próstata, se ha abierto la uretra prostática.
Figura Nº 1269: Corte de la próstata donde se aprecia el conducto eyaculador llegando a la uretra prostática.
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Uretra Prostática Atraviesa la próstata de arriba abajo, próxima a la cara anterior glandular; tiene 3-5 cm. de largo y 0.5-1 cm. de diámetro. La porción uretral prostática, la porción uretral bulbar y la porción glandelar (fosita navicular) son las dilataciones de la uretra masculina. La pared posterior de la uretra prostática presenta una cresta mucosa, el veru montanum o colículo seminal (Figura Nº 1270), este tiene 15 mm. de longitud por 3 mm. de ancho, está formado por tejido eréctil (durante la erección del pene ocluye la uretra e impide la micción); en su centro desemboca el utrículo prostático, a cada lado se ubica el orificio del conducto eyaculador y los orificios de los conductos excretorios de la próstata. A nivel del cuello vesical se forma un esfinter muscular liso de 1 cm. de largo alrededor de la uretra (inervado por el plexo hipogástrico inferior), el que a su vez está rodeado de la glándula prostática (Figura Nº 1271). Los conductos eyaculadores nacen al unirse el conducto deferente con el cuello de la vesícula seminal; se introducen en la próstata y terminan en la uretra prostática, las trayectorias intraprostática de estos conductos delimitan el lóbulo medio (Figura Nº 1269), hacia arriba se ubican los lóbulos laterales. Cada conducto eyaculador mide 2.5 cm. de largo y 0.5 mm de diámetro (Figura Nº 1266). A su salida por el vértice de la próstata, la uretra atraviesa el diafragma membranosa) urogenital (uretra rodeándose de fibras musculares estriadas, estas forman el esfínter estriado de la uretra (fascículo reflejo del músculo transverso profundo del perineo), inervado por el nervio pudendo. La próstata presenta tres lóbulos: Dos lóbulos laterales y un lóbulo medio, este último incluye al esfínter liso y a la uretra prostática.
Figura Nº 1270: Veru montanum en la cara posterior de la uretra prostática.
Figura Nº 1271: Porciones uretrales; dilatación prostática, bulbar y navicular; vesical, estrechez esfinteriana membranosa, esponjosa y meatal externa. Las arterias prostáticas nacen de la arteria pudenda interna, la vesical inferior y en la rectal media. Las venas forman plexos en la parte lateral y en la base de la próstata. La inervación es de tipo vegetativa (plexos hipogástricos inferiores), llega a través de la arteria pudenda interna, la vesical inferior y la rectal media.
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Glándulas Cowper:
Bulbouretrales de
Son dos glándulas de más o menos 1 cm. de tamaño, se ubican encima y detrás de la uretra bulbar, en la celda peniana. Cada una tiene un conducto excretor de 30 mm. de longitud que desembocan en la uretra esponjosa. Su función es lubricar la uretra esponjosa para facilitar la salida del esperma durante la eyaculación.
Pene: Es el órgano de la cópula, está formado por dos cuerpos cavernosos y un cuerpo uretra peniana esponjoso. La (esponjosa) lo atravieza a lo largo, cumple también la función de órgano excretor de la orina (Figura Nº 1272). La raíz (inicio de los tres cuerpos eréctiles), se ubica en el perineo anterior, la porción libre o pene propiamente dicho, tiene 10 cm. de longitud y 8 cm. de circunferencia en reposo; presenta el glande como engrosamiento final del cuerpo esponjoso.
Figura Nº 1272: Corte frontal del pene, los dos cuerpos cavernosos y el esponjoso están rodeados por la capa externa de la albuginea, la capa interna emite tabiques internos que le dan aspecto cavernoso; la uretra está contenida en el cuerpo esponjoso.
2.- La porción perineal de la uretra esponjosa. 3.- Las glándulas de Cowper. 4.- Vasos y nervios pudendos y sus ramas.
Los cuerpos cavernosos tienen forma alargada, están rodeados por la albugínea; la capa superficial de la albuginea envuelve también al cuerpo esponjoso, la capa profunda de la albuginea envuelve a cada cuerpo La celda peniana tiene como límites: cavernoso por separado creando en la línea media un septum fibroso (septum 1.- Por arriba, la fascia perineal media. penis), además envía trabéculas al 2.- Por abajo, la fascia perineal interior de cada cuerpo cavernoso, superficial. formando espacios que se llenan de 3.- Lateralmente, el borde medial de las sangre durante la erección. Los cuerpos ramas isquiopubianas. cavernosos nacen en la cara medial de 4.- Por delante, la parte anterior del las ramas isquiopubianas, toman perineo anterior (se continúa hasta el dirección hacia adelante, arriba y glande). adentro, pasan debajo del ligamento 5.- Por detrás, la unión de las fascias arqueado del púbis; al unirse ambos perineal media y superficial detrás del cuerpos cavernosos forman un surco bulbo esponjoso. superior ocupado por la vena dorsal profunda del pene y otro surco inferior El contenido de la celda peneana ocupado por el cuerpo esponjoso. comprende: El cuerpo esponjoso es único, se ubica en el surco inferior de los cuerpos 1.- Los cuerpos eréctiles y sus cavernosos, tiene forma cilíndrica con el músculos. extremo posterior dilatado (bulbo) y el 585
anterior mucho más desarrollado (glande). La capa interna de la albugínea forma tabiques dentro del cuerpo esponjoso. El glande se ubica distalmente en el cuerpo esponjoso (Figura Nº 1273), sobresale sobre el extremo distal de los cuerpos cavernosos; la base del glande presenta la corona, que rodea el cuello del pene. La uretra esponjosa presenta dos dilataciones, la bulbar y la del glande (fosita navicular), y dos estrecheces, una en la porción media del cuerpo esponjoso y otra en el meato urinario; en la cara dorsal de todo su trayecto presenta los orificios de las glándulas de Morgagni. En la uretra (masculina y femenina) se ubican glándulas mucosas intraepiteliales de Littré. El músculo isquiocavernoso envuelve por los lados y por abajo al cuerpo cavernoso, desde la rama isquiopubica hasta insertarse en la albugínea; está inervado por el nervio pudendo. El músculo bulbocavernoso o bulbo bulbouretral envuelve al esponjoso; las fibras anteriores de estos músculos rodean los cuerpos cavernosos y en la cara dorsal del pene formando el músculo de Houston (comprime la vena dorsal del pene durante la erección); está inervado por la rama perineal del nervio pudendo.
Figura Nº 1273: Genitales externos masculinos.
Figura Nº 1274: Fascias perineales, la fascia abdominal de Scarpa se continúa como fascia de Buck perineal, la fascia de Camper contiene los vasos superficiales, el Dartos cubre al pene y el escroto.
La piel del pene que recubre al glande formando el prepucio, una proyección especial a la cara ventral del glande forma el frenillo. En el cuello del pene cerca al frenillo se encuentran glándulas prepuciales que producen el esmegma.
4.-Fascia Penis o fascia profunda de Buck, reviste a la túnica albugínea; la fascia de Buck en el perineo es conocida como fascia de Colles y como fascia de Scarpa en el celular subcutáneo del abdomen, la región glútea y de los muslos. El pene se sostiene mediante el Envolturas del pene: ligamento en fronda que nace en la línea alba y baja como dos láminas laterales 1.- Piel. que llegan al tabique escrotal. Otro 2.- Dartos, músculo liso que se continúa elemento es el ligamento suspensorio con el dartos escrotal. que nace en la cara anterior de la sínfisis 3.- Capa Celular o fascia superficial de púbica y va a fijarse en la albugínea de Camper, laxa; contiene los vasos y los cuerpos cavernosos en la cara dorsal nervios superficiales (Figura Nº 1274). del pene. 586
Las arterias que irrigan al pene son superficiales y profundas, las profundas nacen en la arteria pudenda interna, estas son: 1.- La arteria dorsal profunda del pene: rama terminal de la arteria pudenda interna; corre a cada lado de la vena dorsal profunda del pene hasta llegar al glande al cual irriga; en su recorrido da ramas para los cuerpos cavernosos y esponjoso. 2.-Arteria Cavernosa: rama colateral que ingresa al cuerpo cavernoso, da las arterias helicinas (en espiral) a lo largo de todo el cuerpo cavernoso. 3.-Arteria Bulbouretral: colateral que irriga al bulbo de la uretra, al músculo bulbouretral, la parte anterior del cuerpo esponjoso, el glande y la uretra esponjosa. Las arterias superficiales se originan en la pudenda externa, la perineal superficial y la dorsal del pene, irrigan a las envolturas del pene. La vena dorsal profunda del pene se ubica en el surco superior intercavernoso; debajo del ligamento púbico inferior se divide en dos ramas, derecha e izquierda, las que terminan en el plexo prostático. Esta vena reune el drenaje de los cuerpos cavernosos y el esponjoso. Las venas superficiales como la dorsal superficial del pene drena sangre del prepucio y la piel del pene, se coloca entre el dartos y la fascia penis, termina en la vena pudenda externa. Los linfáticos profundos drenan el glande, los cuerpos cavernosos, el esponjoso, y la uretra peniana hacia los ganglios iliacos internos e iliacos externos. Los linfáticos superficiales drenan la piel del pene y terminan en los ganglios inguinales superficiales. La inervación sensitiva viene de S2, S3, S4 a través del nervio pudendo con su ramo dorsal del pene (ubicado al lado de la arteria profunda del pene), el que inerva al glande, los cuerpos cavernosos y la piel; el segundo ramo del nervio pudendo es el nervio perineal, este
inerva al cuerpo esponjoso, el glande, el prepucio y la piel de la cara ventral del pene. Asimismo, el plexo hipogástrico (rodea la arteria cavernosa) interviene en los fenómenos vasculares de la erección. El escroto es una bolsa cutáneo-fibromuscular situada delante del perineo, detrás del pene; tiene en su interior a los testículos, epidídimos y parte de los cordones espermáticos; la piel es arrugada y presenta vellos; un rafe medio anterior la divide en dos, la mitad izquierda es más baja que la derecha. El escroto presenta las siguientes envolturas: 1.-Piel arrugada por las fibras musculares lisas del dartos, con glándulas sudoríparas y sebáceas, poblada de pelos rizados. 2.-Dartos, capa muscular lisa, se adhiere con su homólogo formando el tabique sagital del escroto (formado por todas las envolturas escrotales, menos la piel). 3.-Celulosa o fascia espermática externa, recorrida por vasos y nervios superficiales, está relacionada con la fascia del músculo oblícuo mayor o externo. 4.-Cremáster (Eritroide), formada por músculo estriado con dos fascículos, el lateral y el medial (nacen del oblícuo internodel abdomen), no llega al testículo. Este músculo actúa como un funicular, contrayéndose y acercando el testículo al cuerpo cuando la temperatura ambiental es fría, y relajándose y alejando así el testículo cuando hace calor. 5.-Fibrosa o fascia espermática interna, deriva de la fascia transversalis, tiene color nacarado. 6.-Vaginal o túnica peritoneo-vaginal, rezago del peritoneo, tiene dos hojas, la hoja parietal cubre la cara interna de la fibrosa o espermática interna y la hoja visceral cubre la cara superficial de la albugínea del testículo; entre estas hojas queda un espacio virtual (cavidad
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vaginal),donde patologicamente puede acumularse líquido (hidrocele). El escroto está irrigado por las arterias pudendas externas, las ramas escrotales de la arteria pudenda interna y la arteria cremastérica, rama de la arteria epigástrica inferior. Las venas drenan en las pudendas externas y en la perineal superficial. Los linfáticos drenan en los ganglios inguinales superficiales. La inervación sensitiva viene con la rama genital del génito-femoral, las ramas escrotales posteriores y anteriores del nervio pudendo y el ramo perineal del nervio cutáneo posterior del muslo.
Uretra Masculina: Topográficamente, la uretra se divide en (Figura Nº 1275): 1.- Uretra Prostática (uretra posterior o supradiafragmática): desde el cuello vesical hasta el veru montanum se le denomina uretra urinaria, del veru montanum hacia delante se le denomina uretra urogenital. 2.- Uretra Membranosa, 3.- Uretra Esponjosa Bulbar (uretra anterior o infradiafragmática). 4.- Uretra Esponjosa Peneana (uretra anterior o infradiafragmática).
Figura Nº 1275: Porciones uretrales, dilatación prostática, bulbar y navicular, vesical, estrechez esfinteriana membranosa, esponjosa y meatal externa.
La longitud de este órgano en estado de reposo es 14-18 cm., correspondiendo 3cm. a la uretra prostática, 1.5 cm. a la uretra membranosa y más o menos 14 cm. a la uretra esponjosa. Presenta tres dilataciones: la prostática, la bulbar y la navicular. Asimismo tiene tiene cuatro estrecheces: la cervical, la membranosa, Figura Nº 1276: Vista frontal de los órganos reproductores femeninos. la esponjosa y el meato externo. Las glándulas anexas a la uretra se presentan en la uretra prostática (glándula prostática), en la uretra membranosa (glándula de Litre), en la uretra bulbar (glándula de Cowper) y en la uretra esponjosa (glándulas lacunares de Morgagni).
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APARATO GENITAL FEMENINO Comprende órganos internos: ovarios, útero, trompas de Falopio y vagina (Figura Nº 1276) y externos (monte de Venus, labios mayores, labios menores y clítoris).
Ovarios: Son 2 glándulas, una en cada pared lateral de la pélvis menor, mide 4 por 2 por 1 cm., pesa 5-10 g., está contenida en la aleta posterior del ligamento ancho (meso-ovario), por el que ingresan y salen los vasos ováricos. El polo uterino (interno) del ovario está fijado al ángulo superoexterno del útero por el ligamento útero-ovárico. El polo externo o tubárico está suspendido de la pelvis por el ligamento suspensorio del ovario o infundíbulo-pélvico, formado por los vasos ováricos y el peritoneo. El ovario está irrigado por la arteria ovárica (aorta). La vena ovárica derecha drena en la vena cava inferior y la vena ovárica izquierda drena a la vena renal izquierda (Figura Nº 1277, 1278).
Trompas uterinas de Falopio: Conducto que nace en la cavidad uterina (Figura Nº 1278, 1279), atraviesa la pared del útero y toman dirección lateral; se abren a la cavidad úterina, interconecta a la cavidad peritoneal con la cavidad uterina y por intermedio de la vagina con el medio externo. Tiene 10cm. de largo. Presenta cuatro 12 porciones: infundíbulo o pabellón, la ampolla, istmo y la porción intramural.
Figura Nº 1277: Ovario suspendido del meso-ovario (aleta posterior del ligamento ancho).
Figura Nº 1278: Vista endoscópica de los genitales internos femeninos. La flecha señala el ligamento uteroovarico.
1.- El Infundíbulo o Pabellón mide 2 cm., termina en las fimbrias, una de las cuales se une al extremo lateral del ovario. Figura Nº 1279: Trompa de Falopio y 2.- La ampolla tiene una longitud de 5 mesosalpinx. cm. y un ancho de 9 mm.
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3.-El istmo tiene de 3 cm. de largo y 4 mm de ancho. 4.-La porción intramural o intersticial tiene 1 cm. de longitud. La luz de la tuba es de 1-3 mm., posee tres capas: mucosa, muscular y serosa. La trompa está irrigada por la arteria tubárica externa (rama de la arteria ovárica) y la arteria tubárica interna (rama de la arteria uterina), ambas se anastomosan en el meso tubárico (mesosalpinx) (Figura Nº 1280).
UTERO Es un órgano de paredes musculares, situado en la cavidad pelviana, mide 7 por 5 por 2.5 cm., se divide en: 1.- Fondo uterino, sobre las trompas de Falopio. Figura Nº 1280: Arteria tubaria y 2.- Cuerpo uterino, con la cavidad mesosalpinx. uterina (Figura Nº 1281). 3.- Cuello uterino o cervix, con el conducto endocervical abierto a la cavidad uterina. El cuello uterino protruye en la parte superior de la vagina La cara anterior del útero está cubierta por el peritoneo, tiene a continuación al fondo de saco vésicouterino. La cara posterior está cubierta por peritoneo (hoja posterior del ligamento ancho), tiene a continuación al fondo de saco rectouterino o fondo de saco de Douglas. Los bordes laterales del útero alojan los vasos uterinos entre las dos hojas del ligamento ancho. La arteria uterina cruza por arriba y adelante al uréter, a 2 cm. del borde lateral del cuello uterino, en el parametrio. El útero tiene tres capas: la serosa peritoneal, el miométrio y el endometrio. miometrio tiene una capa El longitudinal externa, una capa media circular y una capa oblícua interna.
Figura Nº 1281: Utero, corte frontal para mostrar sus partes y capas.
El endometrio, hormonodependiente, posee una capa basal constante y otra capa proliferativa que es la que se elimina durante la menstruación.
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El útero es sostenido por : 1.- El suelo pelviano (diafragma principal y el diafragma urogenital). 2.- Los ligamentos anchos. 3.- Los ligamentos redondos uterinos. 4.- Los ligamentos uterosacros. 5.- Los ligamentos utero-ováricos. 6.- La unión tubo-ovárica. 7.- El ligamento cervical transverso, parametrio o ligamento cardinal de Mackenroth (borde inferior del ligamento ancho, que nace desde el cuello uterino y cursa lateralmente por el suelo pelviano) (Figura Nº 1282). El útero esta irrigado por las arterias uterinas (ilíaca interna). La arteria uterina da las arterias cervicales y las vaginales superiores, asciende lateral al útero al que irriga mediante las arterias arqueadas y las arterias radiales, estas penetran en el miometrio y en el endometrio (arterias helicoidales o espirales) (Figura Nº 1283).
Figura Nº 1282: Elementos de sostén del útero.
Vagina: Organo tubular fibromuscular, tiene una longitud de 7.5-10 cm., se ubica detrás de la vejiga y delante del recto. La vagina baja desde el útero hasta el surco interlabial. El cuello uterino se proyecta dentro del tercio superior de la vagina; alrededor del cuello se aprecia el fondo de saco anular, el que se divide en porción anterior, posterior y laterales para su descrpción. La vagina tiene tres capas: una mucosa (epitelio poliestratificado plano no queratinizado), otra muscular (fibras musculares lisas circulares externas y longitudinales internas) y otra capa adventicia que fija la vagina a los órganos adyacentes y a las paredes de la pelvis (Figura Nº 1284). La vagina está irrigada en su tercio superior por la arteria vaginal superior (arteria uterina), el tercio medio de la vagina está irrigado por la arteria vaginal media (arteria hemorroidal
Figura Nº 1283: Irrigación uterina.
Figura Nº 1284: Vagina, corte sagital. 591
Media o Vesical inferior), el tercio inferior vaginal está irrigado por la arteria vaginal inferior (pudenda interna) (Figura Nº 1285). El monte de Venus es un cúmulo de tejido adiposo ubicado delante de la sínfisis pubiana, está cubierto de vello pubiano. Los labios mayores son los homólogos de las bolsas escrotales. Los labios menores son homólogos de la porción esponjosa de la uretra masculina, poseen tejido fibroelástico, músculo liso y tejido eréctil. Entre los labios menores está el himen o sus rezagos, el meato urinario femenino está delante de la vagina y detrás del clítoris, a ambos lados del meato desembocan las glándulas para-uretrales de Skene. El Clítoris, tejido eréctil, es homólogo del pene, está formado por dos cuerpos cavernosos fijados a las ramas isquiopubianas por dos pequeños isquioclitorideos. Las músculos glándulas vestibulares o de Bartholino están a cada lado del orificio vaginal, mide cada una 15 x 10 x 4 mm., cada glándula desemboca en el surco ninfohimeneal, son homólogas de las glándulas de Cowper.
Figura Nº 1285: Irrigación vaginal.
ARTERIAS DE LA PELVIS
Figura Nº 1286: Arterias Iliacas.
La pelvis está irrigada por la arteria hipogástrica o iliaca interna y la arteria mesentérica inferior. La hipogástrica nace de la ilíaca común (Figura Nº 1286), por delante de la articulación sacro ilíaca, descienden hacia el agujero ciático mayor y antes de llegar a este, se divide en dos troncos terminales, uno anterior y otro posterior (Figura Nº 1287). La arteria hipogástrica tiene por delante al uréter en el hombre y además al ovario y la ampolla de la tuba uterina en la mujer; por detrás tiene a la vena hipogástrica, al tronco lumbar L4-L5 y a la articulación sacro ilíaca; lateralmente tiene al nervio obturador y al músculo psoas; medialmente la del
Figura Nº 1287: Arterias Iliacas y ramas de la Iliaca interna o hipogástrica.
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lado derecho tiene a las asas intestinales delgadas, la del lado izquierdo tiene al colon sigmoides. Las ramas arteriales que irrigan la pelvis las podemos agrupar en ramas extraparietales, ramas parietales y ramas viscerales (Figura Nº 1288). 1.- Ramas extraparietales: Arteria glútea superior, arteria glútea inferior, arteria pudenda interna. 2.- Ramas parietales: Arteria Iliolumbar, arterias sacras laterales, arteria sacra media, arteria obturatriz. 3.- Ramas viscerales: Arteria vesical superior, arteria vesical inferior, arteria uterina (mujer), arteria vaginal (mujer), arteria vesico-deferencial (hombre), arteria rectal media. Por otro lado, la arteria hipogástrica tiene un tronco anterior y otro posterior (Figura Nº 1289); el tronco anterior de la Hipogástrica origina las siguientes ramas (Figura Nº 1290):
Figura Nº 1288: Vasos y nervios en la cavidad pélvica.
1.- Arteria Umbilicovesical: esta da una rama deferencial. 2.- Arteria Vesical Inferior: origina una rama prostática, otra para la vesícula seminal y otra para el uréter. 3.- Arteria Rectal Media. 4.- Arteria Uterina: cruza por arriba al uréter, arriba del borde medial del ligamento ancho se divide en una rama Figura Nº 1289: Tronco posterior de la para el fondo uterino y otra rama hipogástrica. anexial, ésta última a su vez se divide en tubaria interna y ovárica interna; estas ramas pasan por el mesosalpinx y ubicados el mesoovario por respectivamente en la aleta superior y posterior del borde superior del ligamento ancho del útero, para irrigar a la tuba uterina y al ovario. La arteria uterina tiene un trayecto tortuoso. 5.- Arteria Vaginal larga: nace de la hipogástrica o de la arteria uterina, irriga la vagina y la base de la vejiga urinaria. La vaginal larga en el Figura Nº 1290: Ramas viscerales y paracolpus pasa por debajo del ureter parietales de la hipogástrica. 593
(pinza arterial uterina-vaginal sobre el uréter) (Figura Nº 1293). 6.- Arteria Obturatriz: forma parte del VAN obturatriz. 7.- Arteria Pudenda Interna: sale de la pelvis (Figura Nº 1292) por el canal subpiramidal, conforma el VAN pudendo interno que ocupa el canal de Alcock o canal pudendo en la fosa isquiorectal, ingresa al perineo anterior por detrás del músculo transverso profundo del perineo, pasa por encima del diafragma urogenital y del músculo Isquiocavernoso y Bulbouretral, llega al sub-pubis y termina como arteria cavernosa y arteria dorsal del pene. La arteria pudenda interna también da la rama rectal inferior, la arteria vesical arterias perineales anterior, las superficiales, da arterias para los músculos transverso profundo del periné, esfínter estriado de la uretra, transverso superficial del periné, isquiocavernoso y bulbouretral; da también la arteria bulbouretral y la uretral para el cuerpo esponjoso, la uretra bulbar y la uretra esponjosa. 8.- Arteria Glútea Inferior o Isquiática: es la arteria más grande, es rama terminal del tronco anterior, sale por el canal subpiramidal y llega a la región glútea, acompañada del nervio glúteo inferior; se anastomosa con ramas de la perforante superior de la femoral profunda, con la rama anterior de la arteria obturatriz y con las circunflejas femorales. La glútea inferior da ramas para el músculo piramidal, el elevador del ano, el isquiococcígeo, para la grasa perirrectal, ramas vesicales, para las vesículas seminales y para la próstata.
Figura Nº 1291: Tronco posterior y anterior de la hipogástrica.
Figura Nº 1292: Recorrido de la arteria pudenda interna.
El tronco posterior de la Hipogástrica origina las ramas (Figura Nº 1291): 1.- Arteria Iliolumbar: asciende entre la articulación sacro-iliaca, el tronco nervioso lumbar (L4-L5) y los vasos iliacos externos con el nervio obturador;
Figura Nº 1293: La arteria uterina está por delante del uréter, la arteria vaginal está por detrás.
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interviene en la irrigación de la cauda El plexo sacro forma el nervio el ciático y nervios colaterales pelvianos y equina de la médula espinal. 2.-Arterias Sacras Laterales superior e glúteos. inferior: la superior irriga la cauda equina y los músculos dorsales al sacro; la inferior desciende a lo largo de la cara anterior del sacro por delante del músculo piriforme y de las ramas anteriores de los nervios sacros. 3.-Arteria Glútea Superior: es la más gruesa de todas las ramas de la hipogástrica, pasa entre el tronco nervioso lumbar y S1, se introduce al canal suprapiramidal y llega a la región glútea, acompaña al nervio glúteo superior y sus dos venas satélites, se divide en rama superficial y rama profunda. Figura Nº 1294: La arteria rectal o La arteria hemorroidal superior (Figura hemorroidal superior se anastomosa con Nº 1294), rama terminal de la arteria la hemorroidal media y esta con la mesentérica inferior, irriga al recto y se hemorroidal inferior; vista posterior. anastomosa con la arteria hemorroidal media (hipogástrica) y esta con la hemorroidal inferior (pudenda interna). La vena hipogástrica acompaña a la arteria homónima, tiene el mismo territorio parietal y visceral. Los linfonodos pelvianos se organizan alrededor de la arteria hipogástrica y de sus ramas, estos son: 1.- Grupo Anterior: nodos obturatriz, vesical y vesical anterior. 2.- Grupo Medio: nodos rectales medios; uterinos, vaginales, pudendos internos, vesicales inferiores y glúteos inferiores. 3.- Grupo Posterior: nodos glúteo superior, sacro lateral e iliolumbar.
INERVACIÓN DE LA PELVIS
Figura Nº 1295: Esquema de las raices sacras y los nervios que origina.
La inervación somática depende del plexo sacro (Figura Nº 1295).
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Los nervios glúteos superior e inferior, el pudendo interno y el nervio ciático salen de la pelvis por el agujero ciático mayor; se acompañan de la arteria y venas glúteas superiores, inferiores y pudendas internas. Los nervios colaterales glúteos nacen de las ramas anteriores desde L4 hasta S2, estos son: 1.2.3.4.5.-
Nervio Nervio Nervio Nervio Nervio
glúteo superior. del gémino superior. del piramidal de la pelvis. del obturador interno. del gémino inferior.
Los nervios colaterales pelvianos que nacen de las ramas anteriores de S2 a S5 son: 1.- Pudendo interno (S2, S3, S4) Figura Nº 1296: Plexo hipogástrico con 2.- Nervio Anal (S4), inerva el esfínter sus componentes simpáticos y estriado del ano, sale por la escotadura parasimpáticos (S2, S3, S4). ciática mayor, rodea a la espina ciática y atraviesa la fosa isquiorrectal para llegar a su diana. 3.- Nervio del Elevador del Ano (S2S3).
Inervación Visceral de la Pelvis Está a cargo de los plexos aórtico intermesentérico, mesentérico inferior, testiculares, ováricos, hipogástrico superior e hipogástrico inferior (Figura Nº 1296 y 1297).
Figura Nº 1297: En un corte sagital de la pelvis se aprecian las últimas ramas del plexo Sacro.
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