4 CABEZA Desarrollo del cráneo
222
Cráneo
228
Salida de los pares craneales
240
Agujeros y fosas craneales
242
Regiones superficiales de la cara
248
Músculos de la cabeza
250
Arterias de la cara
252
Región parotídea
259
Regiones profundas de la cara
262
Arteria maxilar interna
268
Articulación Temporo-mandibular
272
Músculos de la masticación
274
Vasos y nervios de la cabeza
275
Arteria carótida interna
280
Sistema nervioso autónomo
283
Inervación de la cabeza, Nervios craneales
285
220
Fosa oral
327
Faringe
332
Fosas nasales
333
Fosa orbitaria
335
Globo ocular
338
Oido
344
221
DESARROLLO DEL CRÁNEO En el recién nacido el cráneo es grande en relación al cuerpo, esto se debe al poco desarrollo de los maxilares y de la mandíbula, a la falta dentaria y al poco desarrollo de los senos paranasales. La osificación de los huesos del cráneo en el recién nacido es incompleta y es de tipo membranosa para los huesos de bóveda, mandíbula y esfenoides y de tipo cartilaginosa en los huesos de la base del cráneo y cara, esto origina seis fontanelas: Bregmática, Lambdoidea; Ptérica y Astérica a cada lado (Figura Nº 584 a 587). La fontanela bregmática es la mayor, se ubica en la convergencia de las suturas coronal, sagital, frontal y glabelar, se cierra entre los 18 a 24 meses después del nacimiento. La fontanela lambdoidea es pequeña, en la intersección de la sutura sagital con la parietooccipital. La fontanela ptérica se cierra a los tres meses y la astérica se cierra al año de de edad. Al momento del nacimiento la bóveda craneana presenta sólo la tabla externa, el diploe y la tabla interna se forma a partir del cuarto año de edad (Figura Nº 588 a 591).
Figura Nº 584, 585, 586, 587:Vista superior y lateral de las fontanelas en el recién nacido.
222
Figura Nº 588: Cráneo fetal, vista anterior, se aprecia la sutura frontal o glabelar, la sutura coronal (frontoparietal), el escaso desarrollo maxilomandibular y la falta de dentición.
Figura Nº 590: Cráneo fetal, vista lateral, se aprecia el gran desarrollo de la cavidad craneana en relación con el esqueleto facial.
Figura Nº 589: Cráneo fetal, vista posterior, donde se aprecia la sutura sagital (interparietal), la sutura lambdoidea (Biparieto-occipital) y en su confluencia, la fontanela Lambdoidea.
Figura Nº 591: Cráneo fetal, vista lateral, se aprecia la sutura coronal (Fronto-parietal), la fontanela ptérica y la Astérica.
223
Las formas de Cráneo se determinan de acuerdo a los diámetros medidos a partir de los puntos craneométricos, estos son puntos de reparo anatómicos que están localizados en la línea media y en ambos lados (Figura Nº 592, 593, 594): 1.- Puntos Craneométricos de la Línea Media: - Punto Mentoniano. - Punto alveolodentario inferior, entre los incisivos mandibulares. - Prostión o Punto alveolodentario superior, entre los incisivos del maxilar. - Punto espinonasal. - Nasión, entre los huesos propios de la nariz y el frontal. - Glaber, relieve que hace el seno paranasal frontal. - Bregma, en la convergencia de la sutura coronal con la sagital. - Vertex, en equidistancia entre el bregma y el punto lambda. - Punto Lambda, convergencia de la sutura lambdoidea con la sagital. - Inión, protuberancia occipital externa. - Opiston, borde posterior del agujero occipital. - Basión borde anterior del agujero occipital. 2.-Puntos Craneométricos Laterales: - Gonión o ángulo mandibular. - Dacrión o punto lagrimal. - Punto malar, en la parte culminante del hueso malar. - Estefanión, intersección de la sutura coronal con la línea temporal superior. - Pterión (Silviano), en la convergencia ósea fronto-parietotemporo-esfenoidal. - Asterión, en la convergencia ósea parieto-témporo-occipital. - Punto mastoideo, en el vértice del mastoides. - Cisura Silviana o lateral, está proyectada en la línea que une la sutura cigomático-frontal con el pterión (Figura Nº 593).
Figura Nº 592: Puntos craneométricos mediales y laterales.
Figura Nº 593: Puntos craneométricos y proyección de las cisuras y áreas cerebrales.
Figura Nº 594: Simetría del agujero supra e infraorbitario con el mentoniano.
224
- Punto del lenguaje (de Brocca) a 2 cm. sobre el pterión izquierdo. - Arteria meníngea media, en el punto medio del arco cigomático. Los diámetros craneales se miden de la siguiente manera: -Diámetro Longitudinal, medido en línea recta desde la glabela al inion. -DiámetroTransverso, es biparietal a nivel lambdoideo. -Diámetro Vertical, medido en línea recta desde el vertex al plano horizontal que pasa por el mentón. Se le conoce también a este diámetro como Módulo. Según la relación de los diámetros los cráneos pueden ser (Figura Nº 595): 1.- Normocéfalo, cuando hay un ligero predominio del diámetro longitudinal sobre el diámetro transverso. 2.- Dolicocéfalo, cuando hay un significativo predominio del diámetro longitudinal sobre el transverso. 3.- Braquicéfalo, cráneo de diámetro longitudinal significativamente menor que el transverso (Figura Nº 596). 4.- Acrocéfalo, cuando hay predominio del diámetro transverso sobre el longitudinal (Figura Nº 598). 5.- Macrocéfalo, cuando el diámetro longitudinal, el transverso y el perímetro craneal son mayores que las medidas normales. 6.Microcéfalo, el diámetro longitudinal, el transverso y el perímetro craneal son menores que las medidas normales. 7.- Hipsicéfalo, gran predominio del diámetro vertical (módulo) sobre los demás diámetros (Figura Nº 597). 8.- Platicefalia, tiene disminución significativa del diámetro vertical en comparación con los demás.
Figura Nº 595 : Variaciones en las formas craneales.
225
Figura Nº 596: Braquicefalia.
Figura Nº glabelar.
599:
Sutura
metópica
Figura Nº597: Hipsicefalo. Figura Nº 600: Hueso astérico.
Figura Nº 598: Cráneo normal a la izquierda, Acrocefalia a la derecha.
Figura Nº 601: Hueso Ptérico.
226
Variantes Anatómicas del Cráneo: - La fosita Cerebelosa media o del vermis cerebeloso (Figura Nº 602). - Huesos Wormianos, son supernumerarios independientes de los huesos vecinos, se presentan en las suturas craneales. - Hueso Interparietal, variante anatómica producida por la falta de unión entre la parte cartilaginosa y membranosa de la escama del occipital, llega a la línea biastérica, puede ser único o múltiple (Figura Nº 604). - Hueso epactal, es interparietal pero no llega a la línea biastérica (Figura Nº 603). -Hueso Astérico, hueso Wormiano fontanelar (Figura Nº 600). -Hueso Ptérico, fontanelar ubicado en el punto ptérico (Figura Nº 601). -Hueso Bregmático, hueso fontanelar ubicado en el punto bregmático. -Metopismo, persistencia de la sutura metópica o frontal, (el frontal se origina de dos mitades unidas por la sutura metópica, la que desaparece a los tres t res años de edad). -Visera Frontal, marcada prominencia de los arcos superciliares y de la glabela, se observa en acromegálicos (Figura Nº 602). -Fosita Protuberancial de Don Ricardo Palma, se encuentra en la protuberancia occipital interna, en la confluencia de los senos venosos durales del cerebro (Figura Nº 602).
Fig. Nº 602:Variaciones anatómicas en los craneos.
Figura Nº 603, 604: Hueso Epactal y hueso Interparietal. 227
CRANEO Los huesos de la cabeza, sin la mandíbula, forman el cráneo. La parte superior constituye la bóveda o calota, la que delimita con la base, de situación inferior, la cavidad craneana, cavidad que aloja al encéfalo. La porción ánteroinferior de la cabeza ósea forma el esqueleto de la cara, aquí los huesos delimitan cavidades donde se ubican los órganos de los sentidos. Los huesos de la base del cráneo tienen osificación predominantemente cartilaginosa, incluye los huesos que delimitan los orificios nasales anteriores y los huesos donde están los receptores sensoriales olfatorios, las órbitas que contienen a los ojos, los peñascos del temporal que contienen los laberintos óseos auditivos. Los huesos de la bóveda tienen osificación de tipo membranosa, se incluye en este tipo, la mandíbula, el maxilar superior y los huesos palatinos. Conviene estudiar los huesos del cráneo en su conjunto. El cráneo se estudia viéndolo desde seis lados: El estudio desde arriba se denomina norma verticalis; desde abajo, norma basalis; por atrás, norma posterior u occipitalis; por delante, norma frontalis; y desde el costado, norma lateralis (el plano de Frankfurt – horizontal-, horizontal-, pasa por el piso de las órbitas y por el techo del meato auditivo externo).
1. Norma verticalis: Visto desde arriba (Figura Nº 605, 606), el cráneo tiene forma oval, mayor diámetro antero-posterior; el diámetro transverso máximo es el lambdoideo, destaca en esta vista la sutura coronal o frontoparietal, la sagital o interparietal y la lambdoidea
Figura Nº 605, 606: Cráneo, norma verticalis.
228
o parietooccipital, los puntos craneométricos de referencia anatómica como el bregmático, en la convergencia de las suturas coronal y sagital, en ese sitio se localiza la fontanela bregmática (Figura Nº 607); el punto lambdoideo, situado en la intersección de la sutura lambdoidea con la sagital, en el feto, en este punto está la fontanela posterior o lambdoidea; también se observa el vértex en la línea media, equidistante del punto bregmático y lambdoideo, es el punto más alto de la bóveda craneana en posición anatómica.
2. Norma frontalis:
Figura Nº 607: Fontanelas, norma verticalis.
De diámetro transverso mayor en la parte superior. Se ve en la línea media, los siguientes puntos craneométricos: - El glaber, formado por el relieve del seno paranasal frontal . - El nasión en la articulación nasofrontal (Figura Nº 608, 609). - El punto espinonasal. - El punto alveolar superior o Prostión. - El punto alveolar inferior. - El punto mentoniano. Lateralmente, de arriba hacia abajo se ve los arcos superciliares por encima de las órbitas; en la parte central de cada arco se ve el orificio supraorbitario, por donde emergen los vasos y nervios del mismo nombre. Se aprecian las siguientes fosas: 2.1.- Las Fosas Orbitarias: Formada cada una por el borde supraorbitario (frontal), aquí está el orificio supraorbitario para el paso del nervio supraorbitario rama del nervio oftálmico (V1); el borde lateral formado por la apófisis frontal del hueso Cigomático, que se articula con la apófisis cigomática del hueso
Figura Nº 608, 609: Cráneo, norma frontalis. 229
frontal; el borde inferior formado por el hueso cigomático, por fuera y el maxilar, por dentro; el borde medial, formado por el frontal, apófisis nasal del maxilar y el lacrimal (Figura Nº 610). Las fosas orbitarias tienen forma piramidal de base anterior y vértice posterior. Sus cuatro paredes se forman de la siguiente manera: 2.1.1.-Pared Medial, formada por: - apófisis frontal del maxilar superior. - El unguis. - Lámina papirácea del etmoides. - Cara lateral del cuerpo del esfenoides. En esta cara se encuentra el canal lácrimonasal, que comunica la fosa orbitaria con la fosa nasal. 2.1.2.-Pared Lateral, formada por: -Las apófisis orbitarias del frontal y del hueso cigomático. 2.1.3.-Pared Superior, formada por: - El hueso frontal y el ala menor del esfenoides, en esta pared, hacia fuera fuera y adelante se encuentra la fosa lagrimal, hacia adentro y adelante, la fosita troclear para la inserción de la polea de reflexión del músculo oblicuo mayor del ojo. Esta pared es considerada como el techo de la órbita y el piso de la fosa anterior de la base del cráneo. 2.1.4.-Pared Inferior, formada por: -El maxilar y el hueso cigomático, hacia adentro y atrás el palatino. Esta pared es delgada, está surcada por el canal y luego conducto suborbitario, donde pasa el nervio suborbitario, el cual emerge por el agujero del mismo nombre. En el fondo de la fosa orbitaria se presentan dos hendiduras (Figura Nº 611): la hendidura esfenoidal u orbitaria y la esfenomaxilar; La hendidura esfenoidal está formada por el borde posterior del ala menor del esfenoides (labio superior) y el borde superior del ala mayor del esfenoides (labio inferior), esta hendidura comunica la fosa craneal media con la fosa orbitaria,
Figura Nº 610: Fosa orbitaria lado derecho.
Figura Nº 611: Hendidura esfenoidal, esfenoidal, esfenomaxilar y agujero óptico en la cavidad orbitaria.
230
por ella pasan los nervios craneales III, IV, VI, y las ramas nasociliar, frontal y lacrimal del nervio oftálmico (V1), rama del trigémino, y la vena oftálmica (Figura Nº 612). En el ángulo látero-inferior de la fosa orbitaria se encuentra la hendidura esfenomaxilar o fisura orbitaria inferior, la que comunica la órbita con la fosa pterigomaxilar (delimitada por la tuberosidad del maxilar, la apófisis pterigoides, el malar y el palatino, por lo que también se le conoce como fosa pterigopalatina. En el vértice de la órbita se encuentra el agujero óptico, por donde pasa el nervio óptico y la arteria oftálmica. En el ángulo medial superior de la fosa orbitaria se encuentra el orificio etmoidal anterior y posterior.
2.2.- Las Fosas Nasales: Separadas por el tabique nasal (Figura (Figura Nº 613), sagital, el que separa cada fosa a uno y otro lado. En las fosas nasales describimos cuatro paredes. -La Pared Superior: formada por los huesos nasales, la articulación nasofrontal, el seno paranasal frontal, la lámina cribosa del etmoides que comunica la fosa craneal anterior de la base del cráneo con las fosas nasales, la cara anterior del cuerpo del esfenoides con el seno paranasal esfenoidal. -La Pared Inferior o piso de la fosa nasal es el techo de cavidad oral; comprende el paladar duro (apófisis palatinas de los maxilares y las ramas horizontales de los huesos palatinos). -La Pared Lateral está formada por seis huesos dispuestos en tres planos, de fuera a dentro: la cara interna del maxilar y la cara medial del ala interna de la apófisis pterigoides, el unguis y la lámina vertical del palatino, el cornete inferior y las masas laterales del etmoides con su cornete superior y medio, y a veces el cuarto cornete o cornete supremo.
Figura Nº 612: Elementos anatómicos que pasan por la hendidura esfenoidal y el agujero óptico, fosa orbitaria derecha, vista anterior.
Figura Nº 613: Fosas nasales anteriores.
231
La pared lateral de las fosas nasales presenta de adelante hacia atrás: La porción preturbinal, situada por delante y arriba, formada por la cara medial del maxilar, masas laterales del etmoides y el unguis. unguis. La porción turbinal, sostiene los cornetes que delimitan las turbinas o meatos. La porción retroturbinal, por detrás, en la que se encuentra la lámina vertical del palatino y la cara medial de la tabla interna de la apófisis pterigoides. En la norma frontal, en el macizo facial inferior se ve el borde inferior de los maxilares superiores con la arcada alveolo-dentaria superior y el borde superior de la mandíbula con la arcada alveolo-dentaria inferior. En la bóveda palatina del paladar duro, se ve en la línea media al agujero palatino anterior, por detrás y afuera los agujeros palatinos posteriores.
Figura Nº 614: Cráneo, norma occipital.
3. Norma occipital: Se observa la sutura posterior o Lambdoidea, el punto lambda en la convergencia de la sutura sagital con la lambdoidea (Figura Nº 614). En la sutura lambdoidea (Figura Nº 615, 616), en el 50% de los cráneos se observan huesos wormianos, hueso interparietal o el hueso epactal. El hueso interparietal situado entre los parietales y el occipital, llega por abajo a la línea biastérica. El hueso epactal situado entre los parietales y el occipital, no llega por abajo a la línea biastérica; también se observa la protuberancia occipital externa o Inion y la cresta occipital externa. Se observan las líneas nucales y las apófisis mastoides de los temporales.
Figura Nº 615, 616: Hueso epactal e interparietal.
232
4. Norma lateralis: Podemos ver por arriba, la línea temporal superior, en la que se inserta la fascia epicraneana y la fascia temporal; debajo, la línea temporal inferior en la que se inserta el músculo temporal; La apófisis mastoides tiene por detrás la ranura digástrica para la inserción del vientre posterior del músculo digástrico, por la cara lateral del mastoides (Figura Nº 617) se inserta el esternocleidomastoideo y el esplenio de la cabeza; la sutura parietotemporal, los puntos craneométricos Ptérico (en la convergencia del hueso temporal, frontal, parietal y el ala mayor del esfenoides) y astérico (en la convergencia del hueso occipital, parietal y temporal). En estos puntos se ubicaron las fontanelas ptérica y astérica (Figura Nº 618); en algunos casos, en cráneos de adulto se encuentra el hueso ptérico (Figura Nº 619) o el astérico (Figura Nº 620), huesos wormianos fontanelares. Se observa también la fosa temporal (por encima del arco cigomático, debajo de la línea temporal superior, detrás de la apófisis orbitaria del hueso cigomático), el arco cigomático (apófisis temporal del hueso cigomático y la apófisis cigomática del hueso temporal) en cuyo borde superior se inserta la fascia temporal y en cuyo borde inferior se inserta el músculo masetero. La apófisis o arco cigomático se ensancha por detrás para alojar a la cavidad glenoidea del temporal (articulación témporomandibular -ATM-). Debajo del agujero auditivo externo y adelante del mastoides se observa la apófisis estiloides del Temporal, entre la apófisis mastoides y la estiloides se encuentra el agujero estilomastoideo (sale el nervio facial e ingresa la arteria estilomastoidea).
Figura Nº 617: Cráneo, lateralis
Norma
Figura Nº 618: Fontanelas craneales, norma lateralis.
Figura Nº 619: Hueso Wormiano Ptérico.
233
Se observa la fosa cigomática (Figura Nº 621), espacio ubicado fuera de la cavidad craneana debajo de la fosa temporal y del arco cigomático, por detrás del maxilar, por fuera de la apófisis pterigoides del esfenoides; en el techo de esta fosa está el agujero oval (nervio mandibular V3 y la arteria meníngea menor) y el agujero redondo menor (arteria meníngea media). El contenido de la fosa cigomática es el músculo pterigoideo interno y el externo (Figura Nº 622), la arteria maxilar interna y sus ramas, el nervio mandibular (V3) con sus ramas y el ganglio ótico. La fosa pterigopalatina es un pequeño espacio ubicado por debajo del vértice de la órbita, colinda lateralmente con la fosa cigomática a través de la hendidura pterigomaxilar; con la fosa nasal mediante el agujero esfenopalatino, con la órbita a través de la hendidura esfenomaxilar; por detrás se encuentra el agujero redondo mayor (nervio maxilar superior V2). La fosa pterigo-palatina aloja al nervio maxilar con sus ramas y al ganglio esfenopalatino.
Figura Nº 620: Hueso Wormiano astérico.
Figura Nº 621: Fosa Cigomática.
En la Apófisis Estiloides se inserta el ligamento estilohioideo y los músculos estilohioideo, estilofaríngeo y estilogloso.
Figura Nº 622: Contenido de la fosa Cigomática.
234
5. Norma basal: Por Adelante se observa (Figura Nº 623): - Las cavidades alveolodentarias superiores. - El paladar duro (apófisis palatina del maxilar y las láminas horizontales de los huesos palatinos), la sutura cruciforme (intermaxilar, interpalatina y palatomaxilar), los orificios y conductos palatinos anteriores, el agujero palatino mayor y los agujeros palatinos menores por detrás y a cada lado. - Las coanas u orificios nasales posteriores, separadas en la línea media por el vómer. - El cuerpo del esfenoides. - La apófisis basilar del occipital y el tubérculo faríngeo. - Agujero occipital. - La apófisis pterigoides con sus tablas lateral y medial, por detrás y entre ellas la fosa pterigoidea, la fosita escafoidea, hacia arriba y por detrás de la tabla medial, abajo y atrás (Figura Nº 624) el gancho de la apófisis pterigoides. - El agujero oval (nervio mandibular, arteria meníngea menor), el agujero redondo menor (arteria meníngea media). - La cara inferior del peñasco del temporal en el que se ve el orificio carotídeo (carótida interna), el agujero rasgado anterior y carotídeo interno o superior (nervio vidiano, carótida interna) hacia el vértice del peñasco. Hacia atrás se observa: - El agujero occipital por donde sale la médula espinal, ingresan las arterias vertebrales, la raíz espinal o externa del nervio espinal y las raíces inferiores del hipogloso (XII nervio craneal).
Figura Nº 623: Paladar duro, norma basal…
Figura Nº 624: Craneo, norma basal.
235
- Los cóndilos del occipital, el agujero condileo anterior para la salida del nervio hipogloso y el agujero condileo posterior para la salida de la vena emisaria del seno sigmoideo. - El agujero rasgado posterior o yugular, ubicado entre el occipital y la fosa yugular del peñasco del temporal, donde termina la sutura petro-occipital; por aquí salen de la fosa craneal posterior los nervios glosofaringeo, vago y espinal, termina el seno venoso sigmoideo, el seno petroso inferior y se inicia la vena yugular interna. - El agujero estilomastoideo situado por detrás de la raíz de la apófisis estiloides, por delante de la apófisis mastoides y por dentro de la glándula parótida, aquí emerge el nervio facial e ingresa la arteria estilomastoidea.
Figura Nº 625: Corte sagital del cráneo.
Cavidad craneana: El cráneo se divide en: bóveda y base, comprenden los huesos parietales, temporales, frontal, occipital, etmoides y esfenoides. La bóveda está formada por los huesos parietales, occipital, frontal y temporales. La base está formada por los huesos temporales, occipital, frontal, etmoides y esfenoides. En la cara interna de la bóveda del Cráneo se observa (Figura (Figura Nº 625), en la línea media y desde adelante hacia atrás: La cresta del frontal donde se inserta la hoz del cerebro, el canal para el seno venoso longitudinal superior en el que se observan las impresiones de las granulaciones aracnoideas, la sutura interparietal y la protuberancia occipital interna. Hacia los lados se observa la sutura coronal, la sutura lambdoidea y las impresiones de la arteria meníngea media.
Base del Cráneo, cara interna: Se puede apreciar que los huesos de la base delimitan tres fosas: anterior, media y posterior (Figura Nº 626).
Figura Nº 626: Fosas de la base del cráneo vista superior.
236
a) Fosa anterior: situada por encima de la porción horizontal del hueso frontal, de las alas menores del esfenoides y de la lámina cribosa del etmoides, aloja a los lóbulos frontales del cerebro (presenta las impresiones de las circunvoluciones cerebrales del lóbulo frontal). El límite posterior de esta fosa lo forma el canal del quiasma óptico, los agujeros ópticos, las apófisis clinoides anteriores y el borde posterior de las alas menores del esfenoides (Figura Nº 627) El etmoides presenta la lámina cribosa por donde pasan las fibras del nervio olfatorio al bulbo olfatorio (encima de la lámina cribosa). Al centro, adelante y encima de la lámina cribosa está la apófisis “crista galli”, en la que se inserta la hoz del cerebro. Entre la cresta del frontal y la apófisis crista galli hay una depresión, el foramen ciego. El conducto etmoidal anterior, situado entre la lámina cribosa del etmoides y la porción orbitaria del frontal, permite el paso de los vasos y nervios etmoidales anteriores. El cuerpo del esfenoides (seno esfenoidal) forma la parte central posterior del piso anterior, aquí encontramos el surco óptico por donde cruzan las fibras nasales del nervio óptico. Las apófisis clinoides anteriores dan inserción a la tienda de la hipófisis. b) Fosa craneal media: contiene los lóbulos temporales (Figura (Figura Nº 628). 628). El límite posterior incluye la lámina cuadrilátera esfenoidal, las apófisis clinoides posteriores, el agujero rasgado anterior, agujero carotídeo medial y el agujero vidiano, el vértice del peñasco, el borde superior del peñasco del temporal hasta llegar a la escama del temporal y la apófisis espinosa del esfenoides. En la parte central de esta fosa encontramos al cuerpo del esfenoides,
Figura Nº 627: Cráneo, fosa anterior.
Figura Nº 628: Cráneo, fosa media.
Figura Nº 629: Esfenoides, hueso principal de la fosa media.
237
el canal del quiasma óptico, el agujero óptico (nervio óptico, la arteria oftálmica), la silla turca y el seno cavernoso a cada lado. Por fuera de la silla turca la fosa media esta formada por el ala mayor del esfenoides, la cara ántero-superior del peñasco y la escama del temporal. La fosa media se comunica por debajo con la fosa cigomática a través de los agujeros oval (V3, arteria meníngea menor) y redondo menor (meníngea media), por delante se comunica con la fosa orbitaria a través de la hendidura esfenoidal (entre el ala mayor, ala menor y cuerpo del esfenoides) por donde ingresan a la órbita los nervios craneales III, IV, V1 y VI y salen de la órbita las venas oftálmicas; por delante y abajo, se comunica con la fosa pterigomaxilar a través del agujero redondo mayor por donde pasa el nervio maxilar (V2). Encontramos también al Agujero Rasgado Anterior ubicado entre el vértice del peñasco del temporal, el ala mayor y el cuerpo del esfenoides, aquí pasa la arteria carótida interna y el nervio vidiano; la fosita para el ganglio del trigémino se ubica cerca al vértice del peñasco, la eminencia arcuata (relieve del conducto semicircular superior); el hiato del nervio petroso superficial (facial), el hiato del nervio petroso superficial menor (ramo del nervio timpánico del glosofaringeo); el Seno Cavernoso (Figura Nº 630) pasa a cada lado de la silla turca (carótida interna, nervios simpáticos, el nervio abducens VI), por la pared lateral del seno cavernoso pasan los nervios craneales III, IV y V1. Por el borde superior del Peñasco del Temporal pasa el seno venoso petroso superior el cual drena en el seno sigmoideo.
c) Fosa craneal posterior: es la más amplia y profunda (Figura Nº 633), sobre ella, la tienda del cerebelo (tentorio) se inserta en el borde superior
Figura Nº 630: Seno cavernoso, corte frontal, visto desde atrás. del peñasco del temporal (Figura Nº 631), en la lámina cuadrilátera del esfenoides, en las apófisis clinoides posteriores y anteriores, en los labios superior e inferior del seno venoso lateral y en la protuberancia occipital interna a cada lado de la línea media, en esta fosa se aloja el cerebelo, la protuberancia y bulbo raquídeo, encima del tentorio descansan los lóbulos occipitales. Encontramos en esta fosa al agujero Occipital con la apófisis basilar por delante y la escama del occipital por detrás. Por delante del agujero occipital y por detrás del cuerpo y lámina cuadrilátera del esfenoides encontramos la apófisis Basilar (Figura Nº 632) con su canal central donde se ubica la arteria basilar, el bulbo raquídeo y la protuberancia. El agujero Rasgado Posterior (Figura Nº 634) está en el extremo distal de la fisura petro-occipital (por aquí pasan el seno sigmoideo y el seno petroso inferior para formar la vena yugular interna; pasan los nervios craneales IX,
238
X y XI). El agujero Auditivo Interno está situado en la cara posterior del peñasco del temporal, presenta una lámina que forma cuatro ventanas para el paso de las ramas coclear y vestibular del VIII nervio craneal y del VII y VII bis. En el fondo del conducto auditivo interno se inicia el acueducto del facial (peñasco del temporal), este acueducto termina en el agujero estilomastoideo. Encontramos también el canal para el seno venoso lateral con sus dos sectores: la porción transversa y la porción sigmoidea. La cresta Occipital Interna, por detrás y por debajo de la protuberancia occipital interna, extendida hasta el agujero occipital, entre el 6 y 10% de casos la cresta occipital interna se bifurca en dos, las que llegan por separado al agujero occipital y delimitan entre ellas a la fosita cerebelosa media o vermiana (vérmis cerebeloso).
Figura Nº 632: Occipital, base de la fosa posterior.
Figura Nº 633: Fosa posterior.
Figura Nº 631: Tentorio o tienda del cerebelo en la fosa craneal posterior.
Figura Nº 634: Base de cráneo, cara interna. 239
SALIDA DE LOS NERVIOS CRANEALES (Figura Nº 635 a 641): I.- Olfatorio, nace en la mucosa olfatoria, ingresa al cráneo a través de la lámina cribosa del etmoides. II.- Optico, nace en la retina, ingresa al cráneo por el agujero óptico del esfenoides. III.- Motor ocular común, nace en el mesencéfalo, sale por la hendidura esfenoidal, va a los músculos oculares: elevador del párpado superior, recto superior, recto interno, recto inferior, oblícuo menor y a la musculatura intrínseca del ojo. IV.- Patético o troclear, nace en el mesencéfalo, es el único nervio que emerge por detrás del tronco encefáfico, sale por la hendidura esfenoidal, inerva al músculo oblícuo mayor del ojo. V.- Trigémino, nace en la piel, mucosa y músculos de la cabeza mediante tres ramas: la oftálmica (V1) entra por la hendidura esfenoidal, la maxilar (V2) entra por el agujero redondo mayor y la mandibular (V3) entra por el agujero oval, estas tres ramas se unen en el ganglio trigeminal (de Gasser) donde se ubica el cuerpo neuronal, el nervio ingresa a la protuberancia y se dirige a los nucleos trigeminales mesencefálico, protuberancial o principal y espinal. La rama motora masticatoria nace en la protuberancia, sale por el agujero oval y luego se une a la rama mandibular (V3). VI.- Abducens o motor ocular externo, nace en la protuberancia, emerge por la hendidura esfenoidal e inerva al recto externo del ojo. Figura Nº 635: I nervio, Nº 636: II nervio, Nº 637: III, IV y VI nervio, Nº 638: V nervio. 240
VII, VII bis.- Facial, nace en la protuberancia, sale por el agujero auditivo interno y emerge por el agujero estilomastoideo, inerva la musculatura mímica, las glándulas lacrimo-muconasales y las salivales (excepto la parótida), transmite la sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. VIII.- Vestíbulo-Coclear, la rama vestibular nace el ganglio de Scarpa, en los conductos semicirculares del oido interno, controla el equilibrio; la rama coclear nace en el ganglio de Corti, en la coclea del oído interno, ambos ingresan por el orificio auditivo interno y se dirigen a los núcleos cocleares y vestibulares bulbo-protuberanciales. IX.- Glosofaríngeo, nace en el bulbo, pasa por el agujero rasgado posterior, inerva el músculo estilofaringeo; recibe sensibilidad del tercio posterior de la lengua y de la faringe, transmite el gusto del 1/3 posterior de la lengua, transmite sensaciones viscerales como la presión arterial y la osmolaridad sanguínea. X.- Neumogástrico, nace en el bulbo, pasa por el agujero rasgado posterior, inerva vísceras tóraco-abdominales, músculos laríngeos y faríngeos, lleva el gusto de la parte posterior de la lengua. Percibe la osmolaridad sanguínea y la presión arterial aortica. XI.- Espinal o accesorio del vago, nace en el bulbo raquídeo y médula espinal, sale por el agujero rasgado posterior, inerva al músculo esternocleidomastoideo y al trapecio. XII.- Hipogloso, nace en el bulbo raquídeo, sale por el agujero condíleo anterior, inerva la musculatura de la lengua.
Figura Nº 639: VII y VIII nervio, Nº 640: IX, X, XI nervio, Nº 641:XII nervio.
241
9 Sulcus sinus transversi
AGUJEROS y FOSAS CRANEALES
Sinus transversus,
OS (HUESO) OCCIPITAL
Tentorium cerebelli
1 Fissura sphenooccipitalis
10 Eminentia cruciformis
Synchondrosis sphenooccipitalis
Confluens sinuum
2 Sulcus sinus petrosi inferior
11 Crista occipitalis interna Sulcus sinus occipitalis
Sinus petrosus inferior 3 Canalis hypoglossi (agujero condileo anterior)
Falx cerebelli, sinus occipitalis
12 Crista occipitalis externa
N. hypoglossus XII, plexus venosus
Ligamento nuchae
4 Fossa condylaris Canalis condylaris (agujero condileo posterior)
13 Tuberculum pharyngeum
Vena emisaria condylaris
14 Fossula pharyngea
5 Sulcus sinus sigmoidei
Bursa pharyngea
Sinus sigmoideus
15 Foramen magnum
6 Foramen iugulare (agujero rasgado posterior), pars minor
Margo(límite) ant.Membrana
N. glossopharyngeus IX,
Margo post Membrana
Sinus petrosus inferior
Fascia pharyngis
atlantooccipitalis ant. atlantooccipitalis post.
N. vagus X, N. accesorius XI,
Medulla oblongata, Meningeae cerebrospinales, Raices spinales nn.XI, AA.vertebrales, Plexus basilaris, AA.spinales ant. et post., Rami meningei aa.vertebralium.
V. jugularis interna,
OS (HUESO) SPHENOIDALE
A. meningea posterior
1 Fossa hypophysialis
8 Sulcus sinus sagittalis sup.
Hypophysis cerebri
Sinus sagittalis sup., Falx cerebri (hoz del cerebro)
2 Sulcus chiasmatis
7 Foramen iugulare (agujero rasgado posterior),pars maior
242
Chiasma opticum 13 Fissura orbitalis superior (Hendidura esfenoidal)
3 Canalis opticus
N. opticus II, A. ophtalmica 4 Sulcus caroticus
A. carotis interna 5 Foramen rotundum
N.oculomotorius III, N. trochlearis IV, N. ophtalmicus V3, N. abducens VI, v. ophtalmica superior, Ramus v. ophtalmicae inf., RR.orbitales a. meningeae mediae, Fibrae sympaticae plexus cavernosi. 14 Fissura orbitalis inferior (Hendidura Esfenomaxilar)
N. maxillaris V2
N. mandibularis V3
Vasa infraorbitalis, N. infraorbitalis, N. zygomaticus, V. ophtalmica inf., RR. orbitales plexus pterygopalatini.
7 Foramen spinosum
15 Fossa scaphoidea
R. menigeus n. mandibularis
M. tensor veli palatini
A. meningea media
16 Fossa pterygoidea
8 Spina ossis sphenoidalis
M. pterygoideus int.
Lig. sphenomandibulare
17 Canalis pterygoideus (Vidiano)
M. tensor veli palatini
A. v. n. pterygoideus
9 Fissura sphenopetrosa
18 Sulcus hamuli pterygoidei
Synchondrosis sphenopetrosa,
Tendo m. tensoris veli palatini
N.petrosus minor
19 Canalis palatovaginalis
10 Foramen lacerum
R. a. sphenopalatinae, RR. nasales post. lat. ganglion pterygopalatini
6 Foramen ovale
Synchondrosis sphenopetrosa
20 Canalis vomerovaginalis
N. petrosus maior 11 Processus clinoideus ant.
Tentorium cerebelli
RR. nasales post. med.
OS (HUESO) FRONTALE 1 Foramen sive incisura supraorbitalis
12 Ala minor
A. v. n.supraorbitalis
Sinus sphenoparietalis
243
2 Foramen sive incisura frontalis
3 Hiatus semilunaris
A. v. n. supratrochlearis
Sinus maxillaris
3 Fovea trochlearis(spina trochlearis)
OS (HUESO) PARIETALE
trochlea m. obl. sup.
1 Foramen parietale
4 Fossa glandulae lacrimalis
v. emisaria parietalis
glandula lacrimalis
2 Sulcus sinus sagittalis superioris
5 Foramen ethmoidale ant.
Sinus sagittalis sup.
A. v. n. ethmoidalis ant.
3 Sulcus sinis sigmoidei
a. v. n. meningeus ant.
Sinus sigmoideus
6 Foramen ethmoidale post.
4 Linea temporalis sup.
A. v. n. ethmoidalis post.
Fascia temporalis
7 Crista frontalis Sulcus sinus sagittalis sup.
5 Linea temporalis inf.
Sinis sagittalis sup.,Falx cerebri 8 Foramen cecum (ciego)
M. temporalis
OS (HUESO) TEMPORALE
1 Processus mastoideus
venula ad cavum nasi 9 Linea temporalis
m. sternocleidomastoideus
2 Incisura mastoidea
Fascia et musculus temporalis 10 Apertura sinus frontalis
m. digastricus venter posterior
3 Sulcus sinus sigmoidei
sinus frontalis
sinus sigmoideus
OS (HUESO) ETHMOIDALE 4 Sulcus arterie occipitalis
1 Lamina cribrosa
a. occipitalis
Nervi olfactorii I 5 Foramen mastoideum
2 Crista galli
Falx (hoz) cerebri
r. mastoideus a. occipitalis v. emisaria mastoidea
244
6 Porus et meatus acusticus internus
n. petrosus maior VII
n. facialis VII, n. intermedius VII bis, n. vestibulocochlearis VIII, a. labirynthi
r. petrosus a. menig. mediae
15 Hiatus canalis nervi petrosi minoris Sulcus nervi petrosi minoris
7 Fundus meati acustici int.
area facialis n.VII
n. petrosus minor, a. tympanica ant. area cochlearis nervus cochlearis
16 Impressio trigeminalis
area vestibularis sup.n. vestibularis pars
sup.
cavum Meckel
area vestibularis inf . n.
vestibularis pars
inf.
ganglion trigeminale 17 Sulcus sinus petrosi sup.
8 Canalis facialis
sinus petrosus sup.
n. facialis VII
tentorium cerebelli 9 Geniculum canalis facialis
ganglion geniculi VII
18 Apertura vestibuli
10 Canaliculus chordae tympani
ductus endolymphaticus
chorda tympani
19 Sulcus sinus petrosi inf.
11 Canalis caroticus
sinus petrosus inf.
a.Carotis interna,plexus caroticus int., plexus caroticus venosus
20 Fissura petrooccipitalis
externa
aqueductus
sychondrosis petrooccipitalis
12 Canaliculi caroticotympanici
21 Apertura externa canaliculi cochlae
nn. caroticotympanici 13 Canalis musculotubarius (Trompa de Eustaquio)
ductus perilymphaticus
Semicanalis m. tensoris tympani
m.
tensor tympani Semicanalis
tubae
auditivae
tuba
22 Fossa subarcuata
Floccus (flóculo) cerebelli 23 Fossa iugularis
auditiva
Bulbus venae iugularis int.
14 Hiatus canalis nervi petrosi maioris Sulcus nervi petrosi maioris
24 Canaliculus mastoideus
245
r. auricularis nervi vagi X
canalis nasolacrimalis
25 Fissura tympanomastoidea
6 Crista conchalis
r. auricularis n. vagi
concha nasalis inf.
26 Fossula petrosa
7 Crista ethmoidalis
ganglion inf. n. IX
Labirynthus ethmoidalis
27 Canaliculus tympanicus
8 Hiatus maxillaris
n. tympanicus IX
sinus maxillaris
28 Fissura petrotympanica
9 Sulcus palatinus maior
chorda tympani, a. tympanica ant.
n. palatinus maior
29 Foramen lacerum(rasgado)
a. palatina descendens
synchondrosis sphenopetrosa
10 Canalis et foramen incisivus
n. petrosus maior
n. incisivus
30 Sulcus a. temporalis mediae
OS PALATINUM
a. temporalis media
1 Incisura (foramen) sphenopalatinum
MAXILLA (maxilar superior)
a. sphenopalatina, rr. nasales post. sup., ganglion pterygopalatini.
1 Sulcus, canalis, foramen infraorbitale
2 Canales palatini minores
a. v. n. infraorbitalis nn. palatini minores 2 Incisura lacrimalis (fossa lacrimalis)
saccus lacrimalis
3 Foramina palatina minora Crista conchalis
3 Fossa canina
concha nasalis inferior
m. levator anguli oris
4 Crista ethmoidalis
4 Foramina alveolaria et canales
labirynthus ethmoidalis
rr. alveolares sup. n. infraorbitalis
OS ZYGOMATICUM (MALAR)
rr. alveolares sup. a. infraorbitalis
1 Foramen zygomatico orbitale
5 Sulcus lacrimalis
n. zygomaticus
246
2 Foramen zygomatico faciale
11 Processus coronoideus
r. zygomaticofacialis
m. temporalis
3 Foramen zygomatico temporale
12 Fovea pterygoidea
r. zygomatiotemporalis
m. pterygoideus lat.
MANDIBULA 1 Foramen mentale(mentoniano)
n. a. v. mentalis V3 2 Fossa digastrica
m. digastricus venter ant. 3 Spina mentalis
m. genioglossus et geniohyoideus 4 Linea mylohyoidea
m. mylohyoideus 5 Fovea sublingualis
glandula sublingualis 6 Fovea submandibularis
glandula submandibularis 7 Tuberositas masseterica
m. masseter 8 Tuberositas pterygoidea
m. pterygoideus medialis 9 Foramen et canalis mandibulae
a. v. n. alveolaris inf. 10 Sulcus mylohyoideus
a. v. n. mylohyoideus 247
REGIONES SUPERFICIALES DE LA CARA Comprende las estructuras anatómicas blandas de las regiones superficiales que cubren el macizo facial superior (encefálico), el medio (sensorial) y el inferior (digestivo), incluye músculos, vasos y nervios superficiales (Figura Nº 642). Las fibras nerviosas de la cara son de tipo somatomotoras (Nervio facial VII), somatosensitivas (Trigémino V, con sus ramas: supraorbitaria V1, suborbitaria V2 y mentoniana V3) y vegetativas simpática (procedente de la cadena simpática cervical) y parasimpática (nacen en los núcleos parasimpáticos del tronco encefálico: Edinger Westphal III, Salival superior, Lacrimomuconasal VII, Salival inferior IX y Dorsal del vago X). Los vasos de las regiones superficiales de la cara nacen de la arteria facial, la maxilar interna (suborbitaria), la oftálmica (supraorbitaria) y la temporal superficial (transversa de la cara). (Figura Nº 643).
Figura Nº 642: Macizo facial superior, medio e inferior.
Origen de las estructuras de la Cara: El arco branquial es una masa de mesodermo primitivo (en el feto) rodeada en un lado por ectodermo y del otro por endodermo endodermo (Figura Nº 644). El mesodermo da origen a los músculos, vasos sanguíneos, ligamentos, cartílagos y huesos; los nervios craneales crecen dentro de de estos. La capa de ectodermo primitivo da origen a la piel, glándulas y nervios. La capa de endodermo da origen al revestimiento mucoso de la boca, cavidad nasal y otras cavidades, y a estructuras glandulares. Cada uno de los seis arcos da origen, en el cuerpo humano completamente desarrollado, a las estructuras siguientes:
Figura Nº 643: Disección superficial de la cabeza. 248
-El primer arco branquial : Glándulas salivales (parótida, submaxilar, sublingual), los dos tercios anteriores de la lengua, dientes, lados y piso de la boca, mandíbula, apófisis maxilar, borde inferior del labio inferior, labio superior, mejillas, músculo masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, vientre anterior del digástrico, tensor del tímpano (músculo del martillo), el trago, hélix, yunque y extremo dorsal del maleolo. Le corresponde el nervio Trigémino (V3). -El segundo arco branquial : Músculos mímicos, auriculares, fascia epicraneal, vientre posterior del digástrico, músculo del estribo, apófisis estiloides, músculo estilohioideo, cuerno menor del hioides, parte del frente y lado del cuello, faringe, foramen ciego, tallo tiroideo, estribos. Le corresponde el nervio facial. -El tercer arco branquial : Hueso hioides y cuerno mayor, constrictor faríngeo superior, estilofaríngeo, tercio posterior de la lengua, arteria carótida interna. Le corresponde el nervio Glosofaringeo. -El cuarto arco branquial : Arco aórtico izquierdo, arteria subclavia derecha, glándula tiroides, cartílago cuneiforme, epiglotis, constrictor faringeo inferior, músculos laríngeos. Le corresponde el nervio Vago. -El quinto arco branquial : Cricoides, aritenoides, corniculado, cartílagos traqueales, pulmones. -El sexto arco branquial : Pulmones. Los arcos branquiales están separados externamente por los surcos branquiales, cubiertos por
Figura Nº 644: Arcos branquiales fetales.
ectodermo, por dentro, las hendiduras branquiales o bolsas faríngeas se corresponden con cada arco branquial, son cinco hendiduras recubiertas por endodermo, la vecindad cercana de una hendidura con un surco forma una placa de cierre, la primera placa de cierre forma la membrana timpánica, las otras hendiduras forman los siguientes elementos anatómicos: -La segunda bolsa faríngea: Fosa amigdalina para la amígdala faríngea. -La tercera bolsa faríngea: ventralmente forma el timo, dorsalmente la glándula paratiroides inferior. -La cuarta bolsa faríngea: ventralmente forma el timo, dorsalmente forma la paratiroides superior. -La quinta bolsa faríngea: Bordes externos de la glándula tiroides.
249
MÚSCULOS SUPERFICIALES DE LA CABEZA: (Figura Nº 645, 646). Las capas sobre la calota ósea son: hueso, periostio, fascia, (la fascia epicraneana reviste la convexidad de la calota y se asienta sobre el periostio), celular subcutáneo (trabecular, ricamente vascularizado) y la piel (gruesa y adherida al celular subcutáneo). 1.- Músculo Occípito-Frontal: es un músculo digástrico, formado el vientre anterior por el frontal y el posterior por el músculo occipital. El músculo frontal, se inserta por detrás en el borde anterior de la fascia epicránea y por delante en el celular subcutáneo de la frente y región superciliar.
Figura Nº 645: Vista frontal de los músculos de la cara.
Músculos Periorbitarios: 2.- El Orbicular de los Párpados: tiene tres fascículos, el orbital, el palpebral y el lacrimopalpebral. El fascículo orbital se inserta en los huesos que forman el perímetro de la cavidad ocular y la piel suprayacente, el fascículo palpebral se inserta en el ligamento palpebral medial, la pared del párpado (ventral al tabique orbitario) y en la comisura lateral palpebral, ambos fascículos palpebrales forman la comisura palpebral. El fascículo lacrimopalpebral, está por detrás del saco lagrimal, se inserta en el unguis, en el rafe palpebral y en el ligamento palpebral medial. 3.- Músculo Superciliar: está en la parte medial del arco superciliar por detrás del músculo frontal.
Figura Nº 646: Vista lateral de los músculos de la cara.
250
Músculos Nasales:
Segunda Capa
4.- El Músculo Piramidal: es intersuperciliar, está a cada lado en el dorso del hueso nasal.
14.- Músculo Buccinador: Dispuesto entre el maxilar superior y la mandíbula, desde las apófisis alveolares molares del maxilar y la mandíbula hasta el ligamento ptérigomaxilar.
5.- Músculo Propio del Ala de la Nariz: Se inserta en el maxilar, por fuera del nasal, va al cartílago alar, dilata el orificio nasal. 6.- Músculo Dilatador de la Ventana Nasal: sobre el borde inferior de la nariz y del orificio nasal. 7.- Mirtiforme: por encima del incisivo medial.
Músculos de la Región Geniana: Primera Capa 8.- Elevador del Labio Superior y del Ala de la Nariz: va de la apófisis ascendente del maxilar a insertase distalmente en la piel del labio superior y en la piel del ala de la nariz. 9.- Músculo Elevador del Labio Superior: desde el borde inferior del orificio suborbitario hacia la masa muscular del labio superior. 10.- Músculo Canino. 11.- Cigomático Menor: desde la cara anterior del malar al labio superior, por dentro de la comisura labial. 12.- Cigomático Mayor: desde la cara ventrolateral del malar hacia la comisura de los labios. 13.- Risorio: Desde la fascia maseterina hacia la piel y comisura labial, entrelaza sus fibras con el orbicular de los labios.
Músculos Mentonianos : ubicados por debajo del labio inferior, por encima del rafe mandibular, por dentro de una línea vertical a un centímetro por fuera de la comisura de los labios. 15.- Triangular de los Labios: situado por detrás y por fuera del cuadrado de la barba, va de la cara ventrolateral de la mandíbula hasta la comisura de los labios. 16.- Cuadrado de la Barba: va de la línea oblicua externa de la mandíbula hasta el rafe mentoniano y el labio inferior cruzándose con el del lado opuesto. 17.- Borla del mentón: delante y por debajo del cuadrado, de forma triangular, entre los bordes mediales del cuadrado de la barba, va de la cara anterior mandibular a la piel del labio inferior.
Músculos Periorales: 18.- Orbicular de los Labios: comprende dos porciones, la parte comisural y la parte labial, esta última cuenta con un fascículo superior y un fascículo inferior, los dos forman un esfínter elipsoidal unido por las comisuras labiales. Los músculos superficiales de la cara actúan como músculos de la mímica, abriendo o cerrando los orificios orbitarios, nasales y bucal.
251
ARTERIAS DE LA CARA: (Figura Nº 647, 648). a) Arteria Facial: Rama de la carótida externa, discurre por la región suprahioidea hasta el borde posterior de la glándula submaxilar, en el cuello da las siguientes ramas: Palatina Inferior o Ascendente, Ramos Hioideos, Ramos glandulares submaxilares y la arteria Submentoniana; luego se orienta hacia el gonión, llega al borde anterior del masetero bordeando el reborde mandibular para luego pasar cerca de la comisura de los labios, sube por el surco nasogeniano y termina como arteria angular en el ángulo interno del ojo, esta se anastomosa con la arteria nasal, rama terminal de la oftálmica (carótida interna).
Figura Nº 647: Arteria carótida externa y sus ramas.
Las ramas faciales son: Labial Inferior, Labial Superior, Maseterina y la del Ala de la Nariz; se anastomosa con la suborbitaria y la bucal, ramas de la maxilar interna y con la transversa de la cara, rama de la temporal superficial.
b) Arteria Transversa de la Cara: Rama de la temporal superficial, corre a un través de dedo por debajo del arco cigomático, sobre el conducto parotídeo, paralela a las ramas cigomática y bucal del nervio facial (se anastomosa con la facial, la maseterina, la bucal, la suborbitaria, la lacrimal y la oftálmica). c) Arteria Supraorbitaria o Frontal Lateral: Rama de la frontal de la oftálmica, se anastomosa con la frontal de la temporal superficial, con la frontal medial y con la nasal de la oftálmica.
Figura Nº 648: Arterias superficiales de la cara.
d) Arteria Suborbitaria: Rama de la maxilar interna, emerge en la región suborbitaria por el agujero del mismo
252
nombre; se anastomosa con la facial y con la transversa de la cara.
e) Arteria Mentoniana: Rama de la dentaria inferior, se anastomosa con la submentoniana de la facial, irriga la región mentoniana. Venas Faciales: En la frente se forman venas que se unen a la vena temporal temporal superficial y medialmente forman las venas supratrocleares, ambas se unen transversalmente para formar el arco venoso dorsal de la nariz. Las venas supratrocleares van al ángulo interno de cada órbita, se unen a la vena supraorbitaria y forman finalmente la vena angular, donde se inicia la facial, esta desciende por por el ángulo ángulo interno e inferior de la órbita, por fuera y por detrás a la arteria facial, a lo largo del borde anterior del masetero, se anastomosa con la vena oftálmica superior. La vena facial atraviesa el borde inferior mandíbular, llega a la región suprahioidea (Figura Nº 649) y a la glándula submaxilar, luego se une a la vena lingual y a la tiroidea superior para formar el tronco tirolinguofacial que desemboca en la vena yugular interna.
Figura Nº 649: Arteria, Vena y Nervio Facial.
Linfáticos: Son tributarios de los grupos IA, IB, 2A y 2B del cuello.
Nervios Superficiales: I.- Nervio Facial: Es el nervio de la expresión facial, también está integrado por fibras parasimpáticas, fibras gustativas y fibras de la sensibilidad general, los componentes del nervio facial y sus funciones específicas son los siguientes (Figura Nº 650): 1.- Neuronas motoras viscerales especiales o motoras de los músculos del segundo arco branquial: inervan a los músculos mímicos.
Figura Nº 650: Sistematización del nervio facial, no se han dibujado las fibras sensitivas somáticas generales, las que ingresan junto a las motoras hasta el ganglio geniculado, donde están sus cuerpos neuronales, luego estas neuronas pseudomonopolares proyectan al núcleo espinal del trigémino (V).
253
2.- Neuronas visceromotoras generales, parasimpáticas: inervan a la glándula lacrimal, salival submandibular y sublingual, la mucosa de la nasofaringe y el paladar. 3.- Neuronas sensoriales viscerales especiales: recogen sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua y del paladar. 4.- Neuronas sensitivas somáticas generales: recogen la sensibilidad de la piel de la concha y la superficie posterior de la oreja (Figura Nº 651). Núcleos del nervio Facial: 1) El núcleo branquio-motor facial se ubica en la base de la calota póntica, detrás del fascículo piramidal (Figura Nº 652). 2) Los núcleos viscerales generales parasimpáticos (Branquiovegetativos) son el lacrimo-muco-nasal y el salival superior ubicados en el puente. 3) El núcleo branquio sensorial, gustativo, aferente visceral especial, tiene ubicación rostral en el núcleo gustativo del núcleo solitario. 4) El núcleo sensitivo espinal del V par craneal recibe la sensibilidad somática general de la piel de la oreja. Origen y curso: 1.- El núcleo motor del Facial origina el mayor caudal neuronal del VII par, se ubica suralmente en el puente, los axones (fibras) toman dirección dorso medial y forman una curva alrededor del núcleo ipsilateral del VI par (primera rodilla del facial), produciendo una eminencia en el piso del cuarto ventrículo (eminencia teres o colículo facial), luego se dirigen ventralmente para emerger (origen aparente) en el borde inferior del puente, en el ángulo cerebelo-pontino, por fuera y por arriba de la oliva bulbar(Figura Nº 653), la raíz motora del VII es más voluminosa e interna que que la raíz sensitiva VII bis (intermediario de Wrisberg), ambas raices pasan cerca de la fosita lateral
Figura Nº 651: Fibras que componen el nervio facial.
Figura Nº 652: Origen del nervio Facial (VII), primera rodilla facial que rodea el núcleo del VI par, forma la eminencia teres, salida ventral por el ángulo cerebelo-pontino y egreso por el agujero auditivo interno, acompañado del VII bis y del VIII par.
254
del cuarto ventrículo y se dirigen hacia fuera y adelante al orificio auditivo interno por donde egresa (aquí se acompaña del VIII par y de la arteria laberíntica), penetra en el canal facial, en el techo del vestíbulo del oido interno, posterior a la cóclea o caracol, alcanza la pared del receso epitimpánico y se acoda hacia atrás por arriba del promontorio del oído medio formando la segunda rodilla del facial (Figura Nº 654), aquí se ubica el ganglio geniculado (primera neurona gustativa, neurona sensitiva somática de la piel de la oreja); las fibras motoras pasan de largo sin hacer sinápsis, luego se dirigen hacia abajo por dentro del oído medio, para salir por el agujero estilomastoideo. El nervio del stapedius (músculo del estribo) nace distalmente a la pirámide (ubicación del músculo del estribo). Una vez afuera, el facial da los ramos: auricular posterior, para el vientre posterior del digástrico y para el estilohioideo. Las fibras remanentes se introducen a la glándula parótida y se dividen en ramas: temporal, cigomática, bucal, mandibular y cervical, destinadas para los músculos mímicos. Las fibras que traen las órdenes cerebrales para la motilidad facial viajan con el haz geniculado hasta el nucleo motor del facial, la porción superior del núcleo (para los músculos del macizo facial superior) recibe fibras de la corteza ipsilateral y contralateral, la porción inferior del núcleo (para los músculos del macizo facial medio e inferior) recibe fibras de la corteza contralateral unicamente.
Figura Nº 653: Emergencia (origen aparente) de los nervios craneales en el tronco cerebral.
Figura Nº 654: Trayecto intrapetroso del nervio facial y ganglio geniculado.
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2.- Motor visceral general , el núcleo lácrimo-muconasal y el núcleo salival superior se encuentran debajo del núcleo motor del facial, en la porción caudal del puente, las fibras van directamente a la raiz VII bis que emerge lateral a la raiz motora. El VII bis acompaña al VII hasta el ganglio geniculado, aquí, las fibras parasimpáticas se dividen en dos grupos, uno va a formar el nervio petroso superficial mayor (van al ganglio esfeno-palatino para estimular la secreción de la glándula lacrimal, mucosas nasales y palatinas) y el otro grupo continúa hacia la cuerda del tímpano (van al ganglio submaxilarsublingual para estimular la secreción de las glándulas salivales submaxilar y sublingual). 3.- Los quimioreceptores del sabor localizados en las papilas gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua, el paladar duro y el paladar blando, generan potenciales eléctricos en respuesta a estímulos químicos, estos receptores sinaptan con los axones de las neuronas sensoriales especiales, pseudomonopolares, ubicadas en el ganglio geniculado del facial, estas fibras (axones) viajan a través del nervio lingual (V3) y la cuerda del tímpano hasta el ganglio geniculado (primera neurona del sabor) y luego la porción axónica central conduce los estímulos, a través del VII bis, hasta la porción rostral del núcleo solitario (porción del núcleo gustativo), la segunda neurona de la vía gustativa (núcleo gustativo), dirige sus axones por la vía ascendente del lemnisco medial ipsilateral y contralateral, hacen posta en el núcleo ventral póstero-medial del tálamo (VPM, tercera neurona de la vía gustativa), luego esta neurona proyecta a través del brazo posterior de la cápsula interna hasta el opérculo frontoparietal, corteza gustativa primaria, área 43 (cuarta neurona).
4.- El componente sensitivo somático general consiste en fibras aferentes que traen información sensorial de la piel de la concha de la oreja y de un área pequeña detrás de la oreja, ingresan por el agujero estilomastoideo acompañando a las fibras motoras que salen, los cuerpos neuronales de estos axones residen en el ganglio geniculado del facial, complementan la labor del trigémino en la sensibilidad de la pared del meato acústico y de la superficie externa de la membrana timpánica, el proceso central axónico de estas neuronas pseudomonopolares viajan por el VII bis y descienden hacia el núcleo núcleo espinal trigeminal (V), de aquí se proyecta al nucleo ventral posteromedial (VPM) talámico contralateral vía el sistema sensitivo anterolateral, de aquí, la tercera neurona (talámica) proyecta, vía el brazo posterior de la cápsula interna hacia la corteza del gyrus postcentral. Ramas del nervio Facial: -Nervio Petroso Superficial mayor: conduce fibras parasimpáticas procedentes del núcleo lácrimomuconasal, nace en el ganglio geniculado, pasa por el surco del peñasco del temporal, llega al agujero rasgado anterior y se une al nervio petroso profundo mayor (simpático) rama del plexo carotídeo interno, ambos forman el nervio vidiano, éste atraviesa el conducto pterigoideo o vidiano y llega al ganglio esfenopalatino (neurona postganglionar parasimpática), las ramas postganglionares van a la glándula lagrimal y a las glándulas de la mucosa nasal y de la región palatina a través de los nervios cigomático y palatinos. El nervio petroso superficial también conduce los axones gustativos desde receptores del velo palatino hasta el ganglio geniculado (primera neurona gustativa aferente). -Nervio del Músculo del estribo.
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-Nervio cuerda del tímpano: nace del nervio facial y atraviesa el hueso hacia adelante, sigue el orificio timpánico del conducto de la cuerda, a nivel del extremo superior del mango del martillo. La cuerda del tímpano se ubica entre la capa mucosa y fibrosa de la membrana del tímpano, por dentro del cuello del martillo, sale de la cavidad timpánica por un orificio que conduce al plano subtempotral por la cisura petrotimpánica o la cisura timpanoescamosa. Desciende entre el pterigoideo externo y el periestafilino externo, por dentro de la espina del esfenoides, profundo a la arteria meníngea media, a las raíces del nervio aurículotemporal (V3) y al nervio dental inferior, superficial al músculo pterigoideo interno; recibe un filete del ganglio ótico y se une al nervio lingual en ángulo agudo; la cuerda del tímpano conduce axones eferentes de la primera neurona parasimpática (preganglionar) desde el núcleo salival superior, VII bis, hacia el nervio lingual (V3) (V3) y de aquí al ganglio submaxilar y sublingual (segunda neurona) para inervar la glándula salival submaxilar y la sublingual, también conduce axones gustativos aferentes de la primera neurona que vienen de las papilas gustativas de la mucosa de los 2/3 anteriores del dorso de la lengua (vía nervio lingual, anastomosis con el nervio cuerda del tímpano) hasta el cuerpo neuronal que está en el ganglio geniculado del facial.
Figura Nº 655: Distribución del nervio facial en la cara.
Figura Nº 656: Nervio facial, ramas periféricas.
Ramos Extrapetrosos: -Ramos Musculares : para el estilohioideo, el vientre posterior del digástrico y el glosoestafilino o palatogloso (Pilar anterior del istmo de las fauces). -Auricular Posterior: para los músculos auriculares y el músculo occipital.
Figura Nº 657: Nervio facial emergiendo de la celda parotídea. 257
-Ramos Anastomóticos : para los nervios IX y X, plexo simpático, aurículo-temporal, auricular mayor (Plexo cervical) y el occipital menor (Plexo cervical). Luego de dar estos ramos, el nervio Facial penetra en la glándula parótida, donde se divide en sus ramos terminales para los músculos de la mímica en cara y cuello (Figuras Nº 655 a 657): 1) Rama Temporal: inerva el músculo frontal, superciliar, hemiorbicular superior y músculos auriculares superiores y anteriores relacionados con el pabellón auricular. 2) Rama Cigomática: Inerva al hemiorbicular inferior, a los nasales, cigomático mayor y menor, lagrimal, elevador común del labio superior y del ala de la nariz y al elevador del labio superior.
dentario anterosuperior para los incisivos y caninos superiores, el dentario medio superior para inervar los premolares superiores (los molares superiores son inervados por el dentário posterosuperior, rama del V2).
VI.- Nervio Mentoniano: Ramo del dentario inferior para la piel de la región mentoniana, emerge por el agujero mentoniano (a los dientes inferiores los inerva el dentario inferior, ramo del V3).(Figura Nº 658).
3) Rama Bucal: Inerva al orbicular de los labios, risorio y buccinador. 4) Rama Mandibular: inerva al triangular de los labios, cuadrado de la barba y borla del mentón. 5) Rama Cervical: inerva el cutáneo del cuello o platisma. II.- Nervio Supraorbitario: Ramo frontal del nervio oftálmico (V1) Trigeminal, inerva la piel de la frente.
Figura Nº 658: Ramas superficiales del nervio trigémino: Frontales, infraorbitario, mentoniano.
III.- Nervio Supratroclear: Ramo interno del frontal, para la piel de la frente en la línea media. IV.- Nervio Infratroclear : ramo nasal externo del nervio oftálmico. V.- Nervio Infraorbitario: Ramo terminal del nervio maxilar o V2 , emerge por el agujero infraorbitario, inerva la piel suprayacente al maxilar superior. Durante su trayecto en el conducto infraorbitario origina el nervio 258
REGIÓN PAROTÍDEA Limita por delante con el borde posterior de la rama mandibular, por detrás con la apófisis mastoides y el borde anterior proximal del esternocleidomastoideo, por arriba con el arco cigomatico y el conducto auditivo externo, por abajo con un plano horizontal que pasa por el gonion, por dentro con el espacio laterofaríngeo y la apófisis estiloides. (Figura Nº 659). La Celda Parotídea Depende de de la fascia cervical superficial, se estima en ella seis paredes:
1.-Pared Lateral : formada por la fascia cervical superficial, va desde el borde anterior del esternocleidomastoideo hasta el borde posterior del masetero.
Figura Nº 659: Región Parotídea.
2.-Pared Medial : la pared lateral de la faringe, la apófisis estiloides con los músculos: estilohioideo, estilofaríngeo y estilogloso, los ligamentos estilomaxilar y estilofaríngeo, los músculos estíleos mencionados delimitan en el espacio lateral de la faringe el compartimiento pre-estíleo, ocupado por la prolongación interna o faríngea de la parótida, y el espacio retro-estíleo, ocupado por: los nervios craneales IX, X, XI y XII, ganglio simpático cervical superior; la arteria carótida interna y la vena yugular interna (Figura Nº 660, 661). 3.-Pared anterior : la rama de la mandíbula, el músculo masetero y el pterigoideo interno. 4.-Pared posterior: la apófisis mastoides, el esternocleidomastoideo, el vientre posterior del digástrico, la apófisis estiloides, los músculos estíleos, el agujero estilomastoideo (por donde emerge el nervio facial e ingresa la arteria estilomastoidea).
Figura Nº 660, 661: Celda parotídea, contenido, vista lateral y corte transversal.
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5.-Pared Superior: la articulación témporo-maxilar y el conducto auditivo externo. 6.-Pared Inferior: plano horizontal que pasa por el gonión. Contenido de la Celda Parótidea: La glándula Parótida, el nervio Facial, el nervio Aurículo-temporal, la arteria Carótida externa, inicio de la arteria Temporal Superficial e inicio de la arteria Maxilar Interna.
a) La Glándula Parótida: Pesa 30 g., el conducto excretorio tiene 4-5 cm. de longitud por 4 mm. de diámetro, nace en los dos lóbulos glandulares, corre paralelo al arco cigomático, la arteria transversa de la cara y las ramas del nervio facial; el conducto parotídeo atraviesa al músculo buccinador, llega a la mucosa bucal a nivel del del segundo molar superior.
Figura Nº 662: Elementos superficiales de la región parotídea.
b) Nervio Facial: por fuera de la vena yugular externa (Figura Nº 662, 663). c) Nervio Aurículo Temporal: Rama sensitiva del V3, nace de dos raices que le forman un ojal a la arteria meníngea media, se orienta hacia atrás e ingresa a la celda parotídea, emerge de la celda por el polo superior de la glándula, sube detrás de la arteria temporal superficial, inerva a la articulación temporomandibular, la glándula parótida y la piel pre-auricular, asimismo, conduce las fibras nerviosas post ganglionares parasimpáticas secretoras desde el ganglio ótico hacia la glándula parótida. d) Arteria Carótida Externa: Ingresa a la celda parotídea por abajo; dentro de la parótida da la rama auricular posterior,
Figura Nº 663: Disección de la celda parotídea y de la glándula parótida para mostrar su contenido.
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Cerca de la articulación temporomandibular, antes de emerger, se divide en sus ramas terminales: temporal superficial y maxilar interna, esta ingresa a la fosa cigomática y ptérigomaxilar (Figura Nº 664).
e) Vena Yugular Externa: se origina al unirse la vena temporal superficial con la vena maxilar interna, recibe en su trayecto a la vena occipital y a la auricular posterior. La vena yugular externa emerge y cruza el tercio medio del esternocleidomastoideo acompañada del nervio auricular mayor, drena en la vena subclavia. f) Linfonodos Parotídeos: Drenan en el grupo IIA. Comprende dos grupos linfonodales: El grupo Superficial, que se ubica por detrás del pabellón auricular, recibe el drenaje de linfáticos auriculares y faciales; el grupo Profundo, que acompaña a la carótida externa y a la yugular externa, recibe el drenaje linfático de las fosas nasales, oído medio y la región palatina.
Figura Nº 664: Arterias en la celda parotídea.
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CARA: REGIONES PROFUNDAS 1.- Región Temporal. 2.- Fosa Cigomática. 3.- Fosa Ptérigo-Palatina. Encontramos en estas regiones a la arteria temporal superficial y la maxilar interna (ramas terminales de la carótida externa), venas temporales superficiales y maxilares internas que forman la yugular externa, nervios maxilar superior y mandibular (ramas del trigémino), músculos masticadores (temporal, pterigoideo interno y externo, y masetero).
1.-Región Temporal: Formada por el hueso frontal, ala mayor del esfenoides, parietal y escama del temporal; el punto ptérico y la articulación temporo-mandibular. Limita por delante con la apófisis orbitaria del malar, la apófisis orbitaria externa del del frontal y la línea temporal superior. Por arriba limita con la línea temporal superior. Por detrás con una línea perpendicular a la base de la apófisis mastoides. Por abajo con el plano que toma el arco cigomático y la cresta temporal esfenoidal (Figura Nº 665). El Músculo Temporal nace en la línea temporal inferior, presenta dos porciones, una anterior, vertical, otra posterior, oblicua, estos dos fascículos se unen en la parte inferior en un tendón potente que cruza por dentro del arco cigomático y se inserta en la apófisis coronoides mandibular (Figura Nº 666). El fascículo anterior eleva la mandíbula, el posterior, lleva la mandíbula hacia atrás (retrusor). Este músculo es irrigado por tres arterias: la temporal profunda anterior, rama de la maxilar interna, la arteria temporal profunda media, rama de la maxilar interna y la temporal profunda posterior, rama de la arteria temporal superficial. Este músculo es
Figura Nº 665: Región temporal.
Figura Nº 666: Músculo temporal, para verlo así, se ha retirado el arco cigomático. inervado por el nervio temporal profundo anterior y el nervio temporal profundo posterior. (a veces el temporal profundo medio) ramas del tronco anterior del Mandibular (V3). La Fascia Temporal cubre al músculo, se inserta en la línea temporal superior y en el arco cigomático. Debajo de la piel de esta región se encuentra tejido conjuntivo laxo, las ramas terminales de la arteria temporal superficial y sus venas satélites, las ramas terminales del nervio aurículo-
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temporal (V3, sensitivo) y la rama temporal del nervio facial (VII).
2.- Fosa Cigomática o Infratemporal: I nfratemporal: El límite superior es el plano horizontal del arco cigomático, cresta esfenotemporal y la cara inferior del ala mayor del esfenoides. Por delante la tuberosidad del maxilar superior. El límite lateral es la rama ascendente de la mandíbula. El límite posterior es el borde posterior de la glándula parótida. Por dentro, el límite es la faringe (constrictor superior), la lámina externa de la apófisis Pterigoides (Figura Nº 667). Por abajo el límite es un plano horizontal que pasa por el borde inferior de la mandíbula.
Figura Nº 667: Fosa cigomática.
Contenido de la fosa Cigomática: -Músculo Pterigoideo Externo: Presenta dos fascículos, el fascículo superior nace debajo de la cresta esfenotemporal, en la parte inferior y externa del ala mayor del esfenoides, toma dirección horizontal hacia atrás (Figura Nº 668), se inserta en el borde anterior del menisco articular temporomaxilar, es protrusor, inicia el descenso de la mandíbula (completado por el vientre anterior del digástrico). El fascículo Inferior, oblicuo, nace en la cara externa de la lámina externa de la apófisis pterigoides, sus fibras van hacia arriba y atrás a insertarse en la fosita escafoidea en la cara ántero-medial del cuello del cóndilo mandibular, es diductor, este músculo está inervado por el nervio del pterigoideo externo (V3).
-Músculo Pterigoideo Interno: o masetero interno, nace en la fosa pterigoidea entre las dos tablas de la apófisis pterigoides, se dirige hacia abajo y atrás para insertarse en la cara interna de la rama mandibular, (Figura Nº 669).
Figura Nº 668: Proyección lateral de los músculos pterigoideos.
Figura Nº 669: Vista interna de los músculos pterigoideos.
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debajo y detrás del agujero dentario inferior y en la espina mandibular de Spix; eleva la mandíbula; está inervado por el nervio pterigoideo interno (rama directa del nervio maxilar inferior V3).
-Nervio Maxilar Inferior (mandibular V3): El V3 se forma por la unión, debajo del agujero oval, de la rama motora masticatoria y la tercera rama sensitiva del ganglio trigeminal de Gasser. Es un nervio mixto, corto, se coloca entre el periestafilino externo y el pterigoideo externo, da el ramo recurrente meníngeo que ingresa al cráneo por el agujero redondo menor (ingresa con la arteria meningea media), luego da el nervio para el músculo pterigoideo interno (de donde cuelga el ganglio ótico), este nervio da filetes motores (transganglionares) para el músculo periestafilino externo y para el músculo del martillo (tensor del tímpano), finalmente, el nervio mandibular se divide en un tronco anterior y otro posterior. El voluminoso tronco posterior origina, mediante dos raices, al nervio sensitivo aurículo temporal; luego, todavía por dentro del músculo pterigoideo externo, se bifurca en nervio dental inferior y nervio lingual, ambos sensitivos. El tronco anterior, principalmente motor, va hacia adelante y afuera, da la rama temporal posterior-maseterina, luego se ubica por dentro del pterigoideo externo y da origen al nervio temporal profundo anterior (en ocasiones al temporal medio también), emite ramas para el pterigoideo externo y termina como nervio bucal (sensitivo) para inervar la mucosa del carrillo y la piel, perfora el músculo buccinador sin inervarlo (Figura Nº 670, 671).
Figura Nº 670: Esquema del nervio mandibular en la fosa cigomática.
Figura Nº 671: Ramas del nervio mandibular en la fosa cigomática: Bucal, Lingual, Dental inferior, aurículo-temporal.
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Ramas del nervio Mandibular: a) Nervio aurículo-temporal: Formado por dos raíces que rodean a la arteria meníngea media (Figura Nº 672), las dos raíces reciben un filete del ganglio ótico, el nervio se dirige hacia atrás, entre el cóndilo mandibular y el ligamento esfenomaxilar, rodea el cuello del cóndilo lateralmente y sube por detrás de la articulación témporomandibular (a la que le da un filete), atraviesa e inerva a la glándula parótida (en forma sensitiva y parasimpática) y da una rama para la membrana timpánica y la pared anterior del conducto auditivo externo, asciende detrás de la arteria temporal superficial, cruza el arco cigomático y termina inervando la piel de la cara externa y superior de la oreja y la cara lateral de la cabeza. b) Nervio Lingual: Rama del tronco posterior del mandibular, recibe al nervio cuerda del tímpano (Facial) a nivel de la cara interna del pterigoideo externo, así, el nervio lingual (más las fibras que transporta la cuerda del tímpano) se ubica entre la rama ascendente de la mandíbula y el músculo pterigoideo interno, se aloja en la mucosa de la encía de la mandíbula, debajo del surco formado por la lengua y la mandíbula (el nervio se palpa a 1.25 cm. detrás y debajo del último molar), ingresa por el canal formado por el milohioideo y el hiogloso, da dos raíces de donde cuelga el ganglio submaxilar, cruza al hiogloso por fuera del conducto submaxilar de Wharton, se ubica luego por dentro de este conducto, termina en múltiples filetes para la mucosa de los lados y el dorso de los 2/3 anteriores de la lengua (Figura Nº 673, 674). c) Nervio dental inferior: Desciende entre los músculos pterigoideos, luego se ubica entre la
Figura Nº 672: Nervio aurículotemporal
Figura Nº 673: Trayecto del nervio lingual en la cavidad bucal.
Figura Nº 674: Se aprecia el nervio lingual, la arteria lingual y el conducto submaxilar por dentro de la boca.
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rama mandibular (Figura Nº 675 a 677) ascendente y el ligamento esfenomaxilar, antes de entrar al orificio del conducto dentario inferior da la rama (motora) milohioidea, al ingresar al conducto dentario, se acompaña de la arteria y vena dentaria inferior, da origen al plexo dentario para los molares y premolares, cerca del agujero mentoniano se divide en nervio incisivo y nervio mentoniano, la rama incisiva inerva el canino y los dos incisivos; la rama mentoniana, luego de salir por el agujero mentoniano inerva los incisivos y la piel de la barbilla y el labio inferior. El nervio milohioideo, motor, junto con la arteria y vena milohioideas se ubica en el canal milohioideo, entre la glándula salival submaxilar por abajo y el músculo milohioideo por arriba, llega así al triángulo digastrico, inerva al músculo milohioideo y al vientre anterior del digástrico. Puede anestesiarse los dientes inferiores (y la lengua) al aplicar anestésico local cerca al nervio dental inferior antes de ingresar al orificio dentario inferior, introduciendo la aguja en el triángulo formado por detrás y sobre el último molar, 1 cm. arriba de la pieza dentaria se introduce la aguja en una profundidad de 2 cm. pegado a la cara interna de la rama mandibular.
Sistematización mandibular:
del
nervio
Figura Nº 675: Se ha sacado la rama mandibular ascendente para ver el nervio alveolar inferior.
Figura Nº 676: Vista interna del nervio dental inferior.
Las ramas del tronco anterior mandibular son motoras masticatorias en su mayoría, van destinadas a los nervios de los músculos masticadores, en minoría están las fibras sensitivas del nervio bucal destinadas a la mucosa y piel de la mejilla.
Figura Nº 677: Nervio alveolar inferior (dental inferior). 266
Las ramas del tronco posterior mandibular son mayormente sensitivas, el contingente motor se destina unicamente para el nervio milohioideo. La inervación parasimpática secretomotora para las glándulas salivales submaxilar y sublingual nace en el núcleo salival superior (primera neurona, pre-ganglionar), ubicado en la protuberancia del tronco encefálico, las fibras viajan por la raiz VII bis, pasan el ganglio geniculado facial y continúan por el nervio cuerda del tímpano (Facial), este nervio se une, en ángulo agudo, al nervio lingual (Mandibular) llevando a través (Figura Nº 678) de éste las fibras parasimpáticas hasta el ganglio submaxilar y sublingual donde hacen sinápsis con la segunda neurona parasimpática, luego, las fibras postganglionares continúan por el nervio hasta alcanzar a la glándula submaxilar y sublingual. La inervación parasimpática secretomotora para la glándula parótida nace en el núcleo salival inferior en el bulbo del tronco encefálico, las fibras viajan a través del nervio glosofaríngeo (IX) y su rama timpánica de Jacobson (sale del ganglio inferior, petroso, de Andersch del nervio glosofaringeo), el nervio de Jacobson forma el plexo que inerva sensitivamente la mucosa del oido medio, las celdas mastoideas y de la trompa de Eustaquio, las fibras parasimpáticas se reagrupan y reciben un filete nervioso del ganglio geniculado (VII), convirtiéndose en el nervio petroso superficial menor, este nervio atraviesa la porción petrosa del temporal por fuera del hiato del nervio petroso superficial mayor, se introduce en un orificio por dentro del agujero oval y termina en el ganglio ótico donde las fibras hacen sinápsis con la segunda neurona parasimpática; las fibras postganglionares viajan por el nervio aurículotemporal (V3) hasta llegar a la glándula parótida.
Figura Nº 678: Sistematización del nervio lingual y de la cuerda del tímpano.
La inervación sensorial del sabor de los 2/3 anteriores de la lengua es conducida por los axones de las neuronas gustativas ubicadas en el ganglio geniculado del facial, estas fibras viajan proximalmente por el nervio lingual, continúan por la cuerda del tímpano, el nervio facial, y llegan al ganglio geniculado, luego siguen por la proyección central del mismo axón (son neuronas pseudomonopolares) a través del VII bis para llegar al núcleo del gusto ubicado en la porción rostral del núcleo solitario. Las fibras que llevan la sensación gustativa del paladar duro y blando viajan por los nervios palatinos, pasan por el ganglio pterigopalatino, siguen de regreso por el nervio vidiano y el nervio petroso superficial mayor hasta arribar al ganglio geniculado del facial en donde está el cuerpo neuronal, la proyección central del mismo axón viaja por el VII bis hasta el núcleo gustativo antes mencionado. Ahora podemos determinar que fibras conduce el nervio cuerda del tímpano (parasimpática preganglionar y gustativas), el nervio lingual (sensitivas, parasimpáticas y gustativas), el nervio petroso superficial mayor (parasimpáticas lacrimomuconasales preganglionares, gustativas), el nervio 267
vidiano (parasimpáticas preganglionares lacrimomuconasales, simpáticas del plexo carotideo interno postganglionares y fibras gustativas), el nervio aurículotemporal (sensitivas y parasimpáticas secretomotoras), el nervio de Jacobson (sensitivas, parasimpáticas secretomotoras).
-Nervio Petroso Profundo: simpático, nace del plexo simpático carotídeo interno, a nivel del agujero rasgado anterior y agujero carotídeo interno se une al nervio parasimpático petroso superficial mayor o petroso superficial del facial y juntos forman el nervio vidiano, este atraviesa el agujero del mismo nombre para llegar al ganglio esfenopalatino, las fibras simpáticas del nervio petroso profundo atraviesan el ganglio sin hacer sinapsis. -Ligamento Esfenomaxilar: nace en la espina del esfenoides, cruza la fosa cigomática entre los músculos Pterigoideos, por fuera de la cuerda del tímpano y de la arteria maxilar interna, se inserta en los bordes del agujero dentario inferior y la espina de Spix. ARTERIA MAXILAR INTERNA: Nace en la celda parotídea como rama terminal (igual que la temporal superficial) de la carótida externa, se ubica inicialmente entre entre el cuello del cóndilo de la rama ascendente mandibular y el ligamento esfenomaxilar, debajo del nervio aurículo-temporal; presenta tres porciones (Figura Nº 679 a 681).
Ramas de la Primera Porción: 1) Arteria Auricular Profunda: o timpánica posterior, sube dentro de la parótida, detrás de la articulación témporo-mandibular, proporciona irrigación a esta articulación, al
conducto auditivo externo y a la cara externa de la membrana timpánica. 2) Arteria Timpánica Anterior: Ingresa a la caja del Tímpano por la ranura timpanoescamosa o ranura de Glasser, irriga la mucosa de la caja timpánica . 3) Arteria Dentaria Inferior: se ubica detrás del nervio dentario inferior entre el ligamento esfenomaxilar y la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, da la arteria milohioidea para el vientre anterior del digástrico y el músculo milohioideo, da una rama para el nervio lingual, luego luego ingresa al conducto dentario inferior, proporciona las ramas radiculares para los dientes molares, premolares y canino, termina como arteria incisiva y arteria mentoniana. 4) Arteria Meníngea Media: atraviesa el ojal formado por las raíces del nervio aurículotemporal, irriga al ganglio trigeminal, al nervio facial; da la rama timpánica superior (ingresa por el techo de la caja del tímpano), entra al cráneo por el agujero redondo menor, termina dando la rama meníngea posterior y la anterior (la que cursa profundamente al pterión). 5) Arteria Meníngea Menor: irriga al músculo pterigoideo interno, al pterigoideo externo, al tensor del velo del paladar, al nervio maxilar inferior y al ganglio ótico, ingresa al cráneo por el agujero oval, irriga al ganglio de Gasser y la duramadre.
Ramas de la Segunda Porción : 6) Arteria Maseterina: o maseterina superior, sale a través de la escotadura sigmoidea de la mandíbula para llegar al músculo masetero. 7) Arteria Temporal Profunda Media: A veces la arteria maseterina y la temporal profunda media se origina
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en un solo tronco temporomaseterino).
(tronco
8) Arterias Pterigoideas musculares. 9) Arteria Anterior.
Temporal
Profunda
10) Arteria Bucal: viaja con el nervio bucal, entre el Pterigoideo interno y la inserción del tendón del temporal, se distribuye en el buccinador.
Figura Nº 679: Arteria maxilar interna y sus ramas.
11) Arteria Dentaria Posterosuperior. Posterosuperior. Venas: Las venas satélites de las arterias forman el plexo venoso Pterigoideo, este plexo da origen a la vena maxilar interna, la que que al unirse unirse con la vena vena temporal superficial forman la vena yugular externa. 3.- Fosa Pterigopalatina o Pterigomaxilar (Figura Nº 682).
Figura Nº 680: Arteria Maxilar interna y sus ramas.
Tiene como límites, por adelante la tuberosidad maxilar, por detrás, la porción anterior de la apófisis Pterigoides (esfenoides); por dentro, la lámina perpendicular del palatino, por fuera comunica en la fosa cigomática, por arriba con el cuerpo del esfenoides y la apófisis orbitaria del palatino.
Contenido: a)
Ganglio Pterigo-palatino:
Ganglio parasimpático, se encuentra suspendido por dos raíces del nervio maxilar superior, el que le proporciona el componente sensitivo. Aquí llegan las fibras preganglionares lácrimomuconasales vía nervio vidiano. Figura Nº 681: Arteria Maxilar interna y sus ramas, disección de la fosa cigomática izquierda, vista lateral.
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b) Nervio Maxilar Superior: sale de la fosa media del cráneo por el agujero redondo mayor, ingresa a la fosa pterigopalatina, la atraviesa oblicuamente y llega al canal infraorbitario. En la fosa pterigopalatina da las siguientes ramas (Figura Nº 683, 684): - Las dos raíces del ganglio pterigopalatino. -Nervio Dentario Posterosuperior: Tiene una rama externa para la mucosa de las encías y carillo y otra rama interna, la que ingresa por el agujero alveolar al seno maxilar para inervar los molares y formar el plexo dentario para los premolares. -Nervio Cigomático: Entra a la cavidad orbitaria por la hendidura esfenomaxilar y se divide en una rama lácrimonasal que se anastomosa con el nervio lacrimal (V1), esta anastomosis permite el paso de las fibras postganglionares parasimpáticas del ganglio pterigo-palatino a la glándula lacrimal, y otra rama cigomática que atraviesa el malar e inerva en la piel de la región cigomática. -Nervio Infraorbitario: continuación del maxilar superior, en el canal infraorbitario origina al nervio dentario anterosuperior y al nervio dentario superior medio. - La porción terminal del nervio vidiano: que ingresa a la fosa pterigomaxilar por el conducto vidiano.
Figura Nº 682: Fosa pterigopalatina o pterigo-maxilar.
Figura Nº 683: Nervio maxilar (V2) y sus ramas, ganglio pterigopalatino en la fosa pterigopalatina.
Ramas Eferentes del Ganglio Pterigopalatino (Figura Nº 685): -Nervios Nasales Superiores: Son sensitivos, salen del ganglio pterigopalatino, ingresan por el agujero esfenopalatino y se distribuyen en la mucosa de las celdillas etmoidales posteriores, el cornete medio, el cornete superior y la parte póstero-superior del tabique nasal. Figura Nº 684: Corte transversal esquemático de la fosa pterigo-palatina. 270
-Nervio Nasopalatino: Sale al ganglio pterigopalatino e ingresa a la cavidad nasal por el agujero esfenopalatino, llega al tabique nasal al que inerva, ingresa al conducto nasopalatino e inerva la mucosa palatina anterior, se anastomosa con las ramas terminales del nervio palatino anterior. -Nervio Palatino Medio y Posterior: Salen del ganglio pterigopalatino y penetran al conducto palatino accesorio, se distribuyen en la mucosa del paladar blando. -Nervio Palatino Anterior o Mayor: Desciende por el conducto palatino posterior, origina los nervios nasales posteriores e inferiores que se distribuyen en la mucosa del cornete inferior, luego llega a la región palatina a través del conducto palatino posterior e inerva la mucosa del paladar duro, alcanzando hacia delante hasta los caninos, se anastomosa con filetes terminales del nervio Nasopalatino. -Nervio Pterigopalatino o Nervio Faríngeo de Bock: Se dirige hacia atrás por el conducto Pterigopalatino y se distribuye en la mucosa de la nasofaringe y en el seno esfenoidal. c) Ramas de la Tercera Porción de la Maxilar Interna: 12) Arteria Infraorbitaria: Es la primera rama de la tercera porción, se dirige hacia adelante e ingresa al conducto infraorbitario, en su recorrido emite la arteria dentaria anterior, que irriga los incisivos y caninos, a veces existe una arteria dentaria media (inconstante) para los premolares, y finaliza como arteria infraorbitaria, la que emerge por el agujero infraorbitario e irriga la encía gingivovestibular superior y anterior. 13) Arteria Palatina Superior o Descendente: También se dirige hacia adelante y abajo, ingresa al conducto palatino posterior.
Figura Nº 685: Corte sagital de cabeza donde se aprecia el ganglio pterigopalatino y sus ramas. Esta arteria origina tres arterias palatinas menores, que irrigan al paladar blando y se anastomosan con sus homónimas contralaterales.
14) Arteria Esfenopalatina: Es la rama terminal de la maxilar interna, ingresa a la cavidad nasal a través del agujero esfenopalatino; a nivel de la porción posterior del meato nasal superior origina las ramas nasales pósterolaterales que irrigan los cornetes y meatos, anastomosándose con las arterias etmoidales y las ramas nasales de la arteria palatina superior, además participan en la irrigación de los senos: frontal, maxilar, etmoidal y esfenoidal; la esfenopalatina también irriga el tabique nasal por medio de las ramas septales posteriores que se anastomosan con las arterias etmoidales; una rama descendete ingresa al conducto nasopalatino y llega llega al paladar duro, así irriga la mucosa palatina situada entre los incisivos y caninos.
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ARTICULACIÓN MANDIBULAR
TÉMPORO-
Es una diartrosis entre el cóndilo mandibular (Figura Nº 686) y la porción escamosa temporal, en ambos lados de la cara, actúan en sinergia obligada.
1. Superficies Articulares: Del lado Temporal la articulación se compone de una fosa articular cóncava (cavidad glenoidea) y de una eminencia articular convexa. La Cavidad Glenoidea recepciona al menisco, tiene forma ovalada, la cisura de Glasser o fisura tímpano-escamosa divide la cavidad en dos segmentos de importancia desigual: uno anterior, tallado en la cara inferior de la escama del temporal, que no está recubierto por cartílago excepto en la porción intraarticular; otro posterior, formado por la parte anterior del conducto auditivo externo, está destinado a alojar al menisco; la cavidad glenoidea no se pone en contacto con el cóndilo de la mandíbula sino en los movimientos de retropulsión de la mandíbula (Figura Nº 687). En el lado Mandibular, el cóndilo de la mandíbula se presenta como una eminencia elipsoidea con mayor diámetro medio-lateral (Figura Nº 688), situada en el ángulo póstero-superior de la rama ascendente, su cara articular superior es convexa en el plano sagital y transversal, presenta dos vertientes separadas entre sí por una cresta roma transversal, la vertiente anterior es convexa, está recubierta por cartílago, tiene mayor importancia; la vertiente posterior es aplanada, casi vertical, es intraarticular, sin revestimiento cartilaginoso.
Figura Nº 686: Articulación témporomandibular.
Figura Nº 687: Prates de la articulación témporo-mandibular.
Figura Nº 688: Cóndilo mandibular, nótese el mayor diámetro transverso.
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2. Menisco Articular fibroso: Separa el cóndilo de la cavidad glenoidea, divide la articulación en un espacio superior y otro inferior; es cóncavo, más delgado en su parte central que en la periferia, está inclinado hacia abajo y hacia delante,. su borde periférico es dos veces más grueso atrás que adelante, llena completamente la concavidad de la cavidad glenoidea.
3. Cápsula: Se fija arriba sobre el borde anterior de la rama transversa del cigoma, en la base de la espina del esfenoides, sobre el labio anterior de la cisura de Glasser y en el tubérculo cigomático anterior. Por abajo se fija en el contorno del cóndilo de la mandíbula.
4. Ligamentos Articulares: 4.1 Ligamentos intrínsecos: 4.1.1 Ligamento Lateral 4.1.2 Ligamento Medial 4.2 Ligamentos Extrínsecos: 4.2.1 Ligamento Pterigomaxilar, va desde el gancho del ala interna de la apófisis pterigoides al extremo posterior de la línea milohioidea. 4.2.2 Ligamento Esfenomandibular, va desde la base de la espina del esfenoides hacia la espina de Spix y de la cisura de Glasser o timpano-escamosa a la cara interna y borde posterior de la rama ascendente. 4.2.3 Ligamento Estilomaxilar, va desde la punta de la apófisis estiloides al borde anterior de la rama mandibular.
5.- Sinovial Articular: Tiene dos porciones: una témporomeniscal laxa y otra meniscomandibular más tensa, que se extiende hacia atrás.
La articulación alcanza su aspecto definitivo después de la erupción de los dientes permanentes.
Irrigación: Recibe un aporte sanguíneo muy abundante a partir de ramas de la arteria maxilar interna. Inervación: Recibe ramas de los nervios aurículotemporal, maseterino y temporal profundo posterior. La sensibilidad propioceptiva de la articulación témporo mandibular y de los dientes es importante para la masticación, las terminaciones nerviosas libres, los corpúsculos de Ruffini, órganos tendinosos de Golgi y corpúsculos de Pacini (más abundantes) se distribuyen por toda la cápsula articular. Los receptores periodontales actúan cuando se aplica una presión sobre los dientes, esta presión se da cuando un diente se pone en contacto con su opuesto, cuando se interpone un alimento durante la masticación o cuando la lengua ejerce una presión contra los dientes; los receptores periodontales pueden ser: - Estructuras espiraladas y encapsuladas. - Estructuras laminares, con huso o en botón. - Terminaciones libres delgadas y ramificadas. Los movimientos masticatorios pueden ser varios, en el movimiento de protrusión, la arcada dentaria inferior sobrepasa a la superior sin perderse el contacto entre los dientes. En el de retracción, la mandíbula vuelve a su posición de reposo y se restablece la relación y oclusión céntricas. Los movimientos rotatorios de trituración y masticación son alternantes, balancean la mandíbula de un lado a otro, dando el movimiento de diducción.
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MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN: -Músculo Masetero: Es corto, plano, grueso y cuadrangular, el contorno contorno del músculo es palpable y puede ser visto. El masetero consta de un vientre superficial y otro profundo, el vientre superficial nace en el borde inferior de los dos tercios anteriores del arco cigomático y se inserta en la superficie lateral de la parte inferior de la rama mandibular hasta el ángulo de la mandíbula. Las fibras musculares del vientre superficial pasan hacia abajo y atrás, pero las del vientre profundo corren verticalmente hacia abajo y débilmente en dirección hacia adelante. Este músculo está inervado por el nervio Maseterino (V3), es oclusor y protrusor (Figura Nº 689). -Músculo Temporal: ancho, delgado y radiado, nace en una gran área de la fosa temporal y en la superficie profunda de la fascia temporal. las fibras convergen hacia el tendón grueso de inserción, el cual pasa dentro del arco cigomático insertándose en el vértice y borde anterior de la apófisis coronoides de la mandíbula. El músculo temporal está inervado por el nervio temporal profundo anterior y posterior (V3), es oclusor y retrusor (Figura Nº 690). -Músculo Pterigoideo Externo: presenta dos fascículos, el fascículo superior nace debajo de la cresta esfenotemporal, en la parte inferior y externa del ala mayor del esfenoides, toma dirección horizontal hacia atrás, se inserta en el borde anterior del menisco articular temporo-maxilar, es protrusor, inicia el descenso de la mandíbula (completado por el vientre anterior del digástrico). El fascículo Inferior, oblícuo, nace en la cara externa de la lámina externa de la apófisis pterigoides, sus fibras van hacia arriba y atrás a insertarse en la fosita escafoidea
Figura Nº 689: Músculo masetero.
Figura Nº 690: Músculo temporal.
Figura Nº 691: Músculos pterigoideos.
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en la cara ántero-medial del cuello del cóndilo mandibular, es diductor, este músculo está inervado por el nervio del pterigoideo externo (Figura Nº 691). -Músculo Pterigoideo Interno: o masetero interno, nace en la fosa pterigoidea entre las dos tablas de la apófisis pterigoides, se dirige hacia abajo y atrás para insertarse en la cara interna de la rama mandibular, debajo y detrás del agujero dentario inferior y en la espina mandibular de Spix; eleva la mandíbula; está inervado por el nervio pterigoideo interno (rama directa del nervio maxilar inferior). (Figura Nº 692)
Figura Nº 692: Vista interna de los músculos pterigoideos.
VASOS Y CABEZA
NERVIOS
DE
LA
Arteria Carótida Externa Ramas : (Figura Nº 693): 1.-Tiroidea superior, limitada al cuello. 2.-Faríngea inferior. 3.-Lingual. 4.-Facial. 5.-Occipital. 6.-Auricular posterior. 2.- Arteria Faríngea Inferior o Ascendente: nace medialmente a la carótida externa, sube entre la faringe y la carótida interna, se relaciona con el músculo estilogloso, estilofaríngeo, largo del cuello y de la cabeza, se anastomosa con la palatina inferior o ascendente de la facial y con la palatina superior o descendente de la maxilar interna, irriga la faringe y la región palatina; origina la arteria timpánica inferior para la caja del tímpano, sus ramas son:
Figura Nº 693: Ramas de la arteria carótida externa.
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2.1 Ramas Faríngeas, irrigan a los músculos constrictores de la faringe, al estilofaríngeo, a los músculos del velo palatino, a la amígdala palatina, a la mucosa faríngea y a la mucosa de la tuba timpánica. 2.2 Timpánica Inferior, llega a la pared interna de la mucosa de la caja del tímpano. 2.3 Ramos Meníngeos, Meníngeos, ingresan a la duramadre de la fosa posterior de la base del cráneo a través del agujero yugular o rasgado posterior y del condíleo anterior. 3.- Arteria Lingual: nace ventromedial en la carótida externa, por debajo de la facial, asciende hacia adentro, luego hace un ligero descenso formando una asa de concavidad anterior, se relaciona con el borde posterior del músculo hiogloso pasando debajo de dicho músculo y debajo de la lengua hasta llegar a la punta de la misma, sigue un curso tortuoso. La arteria lingual y su rama terminal, la ranina, discurren por debajo de la lengua y al llegar a la punta se anastomosa con la del lado opuesto, sus ramas son: 3.1 Ramas Suprahioideas. 3.2 Dorsal de la Lengua, para el dorso de la lengua, la amígdala palatina, el pilar anterior del velo palatino, el paladar blando y la epiglotis. 3.3 Sublingual, para la glándula sublingual, suelo de la boca y músculo milohioideo; se anastomosa con la rama contralateral, con la milohioidea, con la mentoniana de la dentaria inferior y con la submentoniana de la facial. 4.- Facial: Esta arteria es tortuosa tanto en el cuello como en la cara para adaptarse a los movimientos masticatorios, deglutorios, fonatorios y de la mímica, sus ramas son: 4.1 Palatina Inferior o Ascendente, anastomótica de la faríngea inferior y de la palatina superior o descendente. 4.2 Tonsilar, para la amígdala palatina.
4.3 Glandulares, para la glándula salival submaxilar. 4.4 Submentoniana, se anastomosa con la milohioidea y la mentoniana de la dentaria inferior, con la sublingual de la lingual, con la labial inferior de la misma facial y con la submentoniana del lado opuesto. 4.5 Labial Inferior y Superior, anastomóticas contralaterales de sus homólogas alrededor de los labios, la labial inferior se anastomosa con la submentoniana y mentoniana de su mismo lado, la labial superior se anastomosa con la arteria del tabique. 4.6 Del Ala de la Nariz, se anastomosa con la del lado opuesto. 4.7 Angular, rama terminal de la facial en el ángulo interno del ojo se anastomosa con la ´rama nasal de la oftálmica. Además de las anastomosis contralaterales entre arterias homólogas, la arteria facial se anastomosa con la transversa de la cara (temporal superficial), la suborbitaria (maxilar interna), la bucal (maxilar interna), la lagrimal (oftálmica), la dentaria inferior (maxilar interna), la sublingual (lingual) y la nasal (oftálmica). 5.- Arteria Occipital: nace en la parte dorsal de la carótida externa al mismo nivel de la arteria facial, se relaciona con el vientre posterior del digástrico, los nervios craneales X, XI y XII, la carótida interna y yugular interna, a los que cruza por adelante, llega a la apòfisis mastoides y al occipital relacionándose con las inserciones musculares de la zona, acompaña al nervio occipital mayor, sus ramas son: 5.1 Ramas Esternocleidomastoideas: superior e inferior, se anastomosan entre si y con la rama Esternocleidomastoidea de la tiroidea superior. 5.2 Mastoidea: Se introduce por el agujero mastoideo e ingresa a la fosa posterior de la base del cráneo, irriga las celdas mastoideas y la duramadre.
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5.3 Estilomastoidea, en un 66% de casos se origina en la occipital, irriga la mucosa de la caja del tímpano (timpánica posterior). 5.4 Auricular, para el dorso del pabellón auricular, se anastomosa con la auricular posterior. 5.5 Musculares para el vientre posterior del digástrico, estilohioideo, complexo menor y esplenio. 5.6 Occipital descendente, se divide en rama superficial, la que se anastomosa con las cervicales transversas y en rama profunda, anastomótica de la vertebral y de la cervical profunda del tronco costocervical. 5.7 Meníngeas, ingresan por el agujero yugular a las menínges de la fosa posterior de la base del cráneo (duramadre). 5.8 Occipitales, anastomóticas de la occipital contralateral, de la auricular posterior y de la temporal superficial. 6.- Arteria Auricular Posterior: nace por detrás de la carótida externa, dentro de la celda parotídea, sus ramas son: 6.1 Musculares para el digástrico, esternocleidomastoideo y estilohioideo. 6.2 Parotídeas, para la glándula parótida (Figura Nº 694). 6.3 Estilomastoidea, en 34% de casos se origina en la auricular posterior, se introduce por el agujero del mismo nombre a la mucosa de la caja timpánica (timpánica posterior), se anastomosa con la timpánica anterior de la maxilar interna, con la timpánica superior de la meníngea media y con la timpánica inferior rama de la faríngea inferior, así como tambien con las ramas timpánicas de la vidiana y de la caroticotimpánica de la carótida interna. 6.4 Auricular, para el pabellón auricular por su cara externa. 6.5 Occipital, anastomótica de la arteria occipital y de la temporal superficial.
Ramas Terminales de la carótida externa: a) Arteria Temporal Superficial: nace a nivel del cuello del cóndilo mandibular, dentro de la celda parotídea, asciende pasando por encima de la raíz posterior del cigoma y se divide en rama frontal y parietal. Luego de su origen la arteria se relaciona con las ramas temporal y cigomática del nervio facial, el nervio aurículotemporal del maxilar inferior y con el músculo auricular anterior que la reviste, ramas: a.1) Transversa de la Cara, nace en la celda parotídea, va hacia adelante por fuera del músculo masetero, entre el arco cigomático y el conducto parotídeo, en relación con las ramas del nervio facial, irriga a la glándula parótida, se anastomosa con la arteria facial, maseterina, bucal, lagrimal e infraorbitaria. a.2) Auriculares Anteriores, para la cara anterior del pabellón auricular y el conducto auditivo externo. a.3) Articulares, para la articulación témporo-mandibular. a.4) Cigomática, irriga al orbicular de los párpados, se anastomosa con la lagrimal. a.5) Temporal Profunda Posterior, para el músculo temporal, se anastomosa con la temporal profunda anterior y la media de la maxilar interna. a.6) Frontal, para el músculo frontal y planos superficiales de la región de la frente, se anastomosa con su homóloga contralateral, con la supraorbitaria y con la frontal interna de la oftálmica. a.7) Parietal, para la piel de la región parietal, se anastomosa con la homóloga del lado opuesto, con la arteria auricular posterior y con la occipital. La arteria temporal superficial y sus ramas terminales se ven y se palpan en la región témporo-parieto-frontal.
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b) Arteria Maxilar Interna: Nace detrás del cuello de la mandíbula (Figura Nº 695), dentro de la celda parotídea, en la fosa cigomática, pasa entre las dos inserciones del pterigoideo lateral e ingresa a la fosa ptérigopalatina. La arteria maxilar interna comprende tres porciones: la porción mandibular (desde su origen hasta el borde inferior del pterigoideo externo), la porción pterigoidea (borde inferior del pterigoideo externo hasta el orificio de entrada a la fosa Ptérigopalatina) y la porción ptérigopalatina (en la fosa pterigopalatina).
Ramas de la Porción mandibular: 1- Arteria Auricular Profunda: 2- Arteria timpánica Anterior: 3- Arteria Meníngea Media: 3.1Ganglionar Trigeminal. 3.2 Rama Petrosa. 3.3 Rama Timpánica Superior. 3.4 Ramas Temporales. 3.5 Rama anastomótica de la arteria lagrimal. 4- Meníngea Accesoria o Menor: 5- Arteria Dentaria Inferior: 5.1 Arteria Milohioidea: nace de la dentaria inferior, irriga al músculo milohioideo y al vientre anterior del digástrico, viaja con el nervio del mismo nombre, rama del nervio dentario inferior.
Figura Nº 694: Arteria occipital, auricular posterior, arteria temporal superficial.
Figura Nº 695: Arteria maxilar interna.
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Ramas de la porción pterigoidea: 6- Arteria Temporal profunda anterior y `profunda media: nacen entre el músculo temporal y el pterigoideo externo, ascienden por la fosa temporal, entre el músculo y el hueso, irrigan al músculo temporal, se anastomosan entre sí y con la arteria temporal profunda posterior (arteria temporal superficial), la temporal profunda anterior se anastomosa también con la rama lagrimal de la oftálmica.
13- Faríngea Superior o Pterigopalatina: va a la rinofaringe, se anastomosa con la faríngea inferior. 14- Vidiana: puede nacer de la maxilar interna o de la palatina mayor, va a la rinofaringe, la orofaringe y a la mucosa de la caja timpánica.
7- Arterias Pterigoideas. 8- Arteria Maseterina. 9- Arteria bucal.
Ramas del Sector Ptérigopalatino: 10Arteria Dentaria Superior y Posterior: Irriga los molares, premolares, la mucosa sinusal, el maxilar y la encía del maxilar. 11- Arteria Infraorbitaria: ingresa a la cavidad orbitaria por la hendidura esfenomaxilar, pasa por el canal y conducto suborbitario (piso de la órbita), acompaña al nervio infraorbitario (V2), emerge por el agujero suborbitario; en el conducto infraorbitario origina la rama dentaria ántero-superior para los incisivos y caninos, la rama dentaria superior media para los pre-molares y la mucosa del seno maxilar; irriga el saco lagrimal y la conjuntiva ocular, se anastomosa con la arteria facial, bucal, transversa de la cara y la rama nasal de la oftálmica (Figura Nº 696). 12- Arteria Palatina Mayor o Superior: Se introduce por el agujero palatino posterior, da ramas palatinas menores (para el paladar blando), palato-alveolodentaria, amigdalina, luego llega al agujero y conducto palatino anterior, al paladar duro y se anastomosa con la nasopalatina, esta arteria también se anastomosa con la palatina inferior, rama de la facial.
Figura Nº 696: Ramas de la arteria maxilar interna.
Rama Terminal de la arteria maxilar interna: 15- Arteria Esfenopalatina: Ingresa a las fosas nasales por el agujero esfenopalatino, llega al meato superior acompañada del nervio palatino mayor del ganglio pterigo-palatino, se divide en dos ramas, lateral y septal; la primera se distribuye por la pituitaria de los cornetes y meatos superiores, se anastomosa con ramas de las arterias etmoidales de la arteria palatina mayor, la rama septal se anastomosa también con ramas de las etmoidales y de la palatina mayor. A nivel del tabique la rama septal de la esfenopalatina y las etmoidales anteriores forman la mancha vascular nasal.
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ARTERIA CARÓTIDA INTERNA: Ingresa a la cavidad craneana a través del conducto carotídeo del peñasco del temporal, entre el orificio inferior o lateral y el superior o medial, luego se introduce en el seno cavernoso ubicado lateralmente al cuerpo del esfenoides, llega debajo de la sustancia perforada anterior del cerebro donde se divide en cerebral anterior y cerebral media, irriga el encéfalo, el ojo y sus anexos, la región frontal y la nasal. La arteria carótida interna la dividimos en cuatro porciones para su estudio: cervical, petrosa, cavernosa y cerebral. 1.-Porción Cervical: Nace de la carótida común a nivel del borde superior del cartílago tiroides, termina en el agujero carotídeo lateral, se relaciona por fuera con el vientre posterior del digástrico, el X nervio craneal y la yugular interna. Inicialmente la carótida interna se ubica por detrás y por fuera de la carótida externa, luego se orienta hacia adentro, se relaciona por detrás con el recto anterior mayor de la cabeza, con el ganglio simpático cervical superior y con el nervio laríngeo superior del vago; por dentro se relaciona con la faringe, el nervio laríngeo superior y la arteria faríngea inferior; por delante y por fuera se relaciona con el músculo esternocleidomastoideo, el vientre posterior del digástrico, el músculo estilohioideo, el XII nervio craneal, el asa cervical, la vena lingual, la vena facial, la arteria occipital y la auricular posterior; por encima del vientre posterior del digástrico la carótida interna está separada de la carótida externa por el músculo estilogloso, el estilofaríngeo, el nervio glosofaríngeo, el nervio faríngeo del neumogástrico y por la glándula parótida. En la parte proximal al agujero carotídeo lateral, se relaciona por detrás, con la vena yugular interna y los nervios
craneales IX, X, XI y XII, en esta porción no da ramas. 2.-Porción Petrosa: Va desde el agujero carotídeo lateral (superficial) hasta el carotídeo medial (profundo), ocupa el conducto carotídeo. Se relaciona con el caracol óseo del oído oído interno y la caja timpánica, está separada de ésta por una delgada lámina que además la separa de la tuba timpánica, así mismo, otra delgada lámina la separa de la fosita del ganglio semilunar del trigémino. En esta porción la carótida interna está rodeada del plexo carotídeo interno, originado originado en el ganglio simpático cervical superior o fusiforme. 3.-Porción Cavernosa: Se extiende desde el orificio carotídeo medial (profundo) hasta su salida del seno cavernoso a nivel de la apófisis clinoides anterior, se acompaña del VI nervio craneal. 4.-Porción Cerebral: Se inicia con la salida de la arteria carótida interna del seno cavernoso a nivel de la apófisis clinoides anterior, se orienta hacia la sustancia perforada anterior del cerebro, debajo y detrás del nervio óptico se divide en cerebral anterior y cerebral media, la primera, se ubica por delante, en la hendidura inter-hemisférica y se anastomosa con su homóloga mediante la arteria comunicante anterior, la segunda, va por la cisura. lateral (de Silvio) hacia la cara lateral del cerebro.
Ramas de la carótida interna: 1.- Porción Cervical: No tiene ramas. 2.- Ramas en la porción Petrosa: 2.1 Arteria Carótico-timpánica, para la mucosa de la caja timpánica, anastomótica de las arterias timpánicas: superior, inferior, anterior y posterior y de la arteria vidiana. 2.2 Pterigoidea, anastomótica de la palatina mayor o palatina superior o descendente. 3.- Ramas en la porción Cavernosa:
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3.1 Ramas Cavernosas, para el ganglio del trigémino, el seno cavernoso y ramas anastomóticas de la meníngea media. 3.2 Ramas Hipofisiarias Glandulares. 3.3 Ramas Meníngeas.
4.- Ramas en la porción Cerebral: 4.1 Arteria Oftálmica: ingresa a la fosa orbitaria a través del agujero óptico, avanza entre el nervio óptico por dentro y los pares craneales III, VI, el ganglio ciliar y el músculo recto lateral por fuera, luego, cruza al nervio óptico hacia adentro y por encima, llega a la pared interna de la órbita orientándose hacia delante entre el oblicuo mayor y el recto medial, en su curso da las siguientes ramas (Figura Nº 697): 4.1.1 Arteria Lagrimal, nace cerca del agujero óptico, acompaña al músculo recto lateral, termina en la glándula lacrimal, se anastomosa con la facial y con la transversa de la cara. 4.1.2 Supraorbitaria o Frontal Externa, acompaña al nervio del mismo nombre y llega por el celular subcutáneo a la frente, se anastomosa con la rama frontal de la temporal superficial. 4.1.3 Etmoidal Anterior y Posterior, ingresan a la fosa craneal anterior por el agujero etmoidal anterior y posterior respectivamente y luego, a las fosas nasales, llegan al tabique nasal, se anastomosan con ramas septales de la esfenopalatina, luego de dar dar las ramas meníngeas anteriores irrigan las celdas etmoidales y el seno frontal. 4.1.4 Arterias Palpebrales Mediales, superiores e inferiores, para los párpados. 4.1.5 Arteria Supratroclear, llega a la parte medial de la frente. 4.1.6 Ramas Meníngeas, para las meninges de la fosa craneal anterior y media.
Figura Nº 697: Arteria Oftálmica. 4.1.7 Musculares, para los músculos rectos de los ojos. 4.1.8 Arteria Frontal, una de las dos ramas terminales de la oftálmica, se divide en rama externa o supraorbitaria y rama interna; la frontal interna compaña al nervio del mismo nombre, llega a la parte medial de la frente, se anastomosa con la frontal externa. 4.1.9 Arteria Nasal, es la otra rama terminal de la arteria oftálmica, pasa entre la tróclea del oblicuo mayor y el ligamento palpebral interno, irriga al saco lagrimal, conjuntiva del ángulo interno del ojo, y la mucosa de la nariz, se anastomosa con la rama angular de la arteria facial. 4.1.10 Ramas del globo ocular: 4.1.10.1 Arteria central de la retina: Se origina en la parte proximal al agujero óptico, debajo del nervio, penetra en él y viaja por dentro hasta el ojo, atraviesa la papila óptica y se divide en una rama superior y otra inferior, la rama superior a su vez se divide en nasal y temporal, que se distribuyen por el cuadrante retiniano nasal y el temporal respectivamente; la rama inferior se distribuye en forma similar
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por los dos cuadrantes retinianos inferiores. 4.1.10.2 Arterias Ciliares Posteriores: Se dividen en largas y cortas, las largas son dos, ingresan por dentro y por fuera del nervio óptico, atraviesan la esclera y siguen entre dicha túnica y la coroides hasta llegar al cuerpo ciliar, intervienen en la formación el círculo arterial ciliar y en los círculos arteriales del iris. 4.1.10.3 Arterias ciliares posteriores cortas, son 6 a 12, ingresan a través de la esclera rodeando al nervio óptico, pasan, como las ciliares largas posteriores, entre la esclera y la úvea sin llegar al cuerpo ciliar ni intervenir en la formación del círculo arterial ciliar. 4.1.10.4 Arterias Ciliares Anteriores: Se originan en las arterias musculares, acompañan a los músculos músculos rectos hasta alcanzar la esclera, la perforan e ingresan al cuerpo ciliar y al iris, siempre transitan entre la esclera y la úvea, intervienen con las ciliares largas posteriores en la formación del círculo arterial ciliar e iridio. 4.2 Arteria Cerebral Anterior, se ubica sobre el cuerpo calloso, va de adelante hacia atrás, se distribuye en la corteza de la cara interna cerebral y en la sustancia blanca y sustancia gris del cerebro, se une con la del lado opuesto por medio de la arteria comunicante anterior. 4.3 Arteria Cerebral Media, viaja por la cisura lateral del cerebro para distribuirse en la corteza de la cara externa cerebral, en la sustancia gris y la sustancia blanca del cerebro. 4.4 Arteria Comunicante Posterior, une la carótida interna con la arteria cerebral posterior, rama del tronco basilar, para cerrar el círculo arterial de Willis. 4.5 Arteria Coroídea Anterior, va a los ventrículos laterales, al III ventrículo, al tálamo óptico, al cuerpo estriado, la cápsula interna, el quiasma óptico, el túber cinereum, el hipocampo y la circunvolución del hipocampo.
Sistema Venoso de la cabeza: El sistema venoso intracraneano se conecta con el sistema extracraneano a través de venas emisarias que atraviesan los huesos por agujeros con denominaciones según puntos de referencia, por ejemplo: mastoideo, condíleo, etc. Es importante mencionar la anastomosis venosa entre la vena nasal de la oftálmica y la vena angular de la facial, la vena oftálmica drena en el seno cavernoso. Los senos venosos durales se forman entre los huesos de la bóveda o de la base y la duramadre, o entre los bordes de los tabiques durales y la duramadre, asi se forman los senos venosos durales siguientes: 1- Seno Longitudinal o Sagital Superior 2- Seno Sagital Inferior 3- Seno Recto, 4- Senos Laterales o Confluentes, 5- Seno Sigmoideo, 6- Seno Petroso Superior e Inferior, 7- Seno Occipital Posterior, 8- Senos Cavernosos, 9- Vena Oftálmica. 9.1 Vena Oftálmica Superior, se inicia en el ángulo interno del techo de la órbita, en la anastomosis venosa facial-oftálmica (angular-nasal), se orienta hacia hacia atrás por debajo del recto superior y por fuera del anillo tendinoso de los rectos atraviesa la hendidura esfenoidal, drena en el seno cavernoso, recibe el drenaje de las venas etmoidales anteriores, muscular superior, lagrimal, venas vorticosas supraecuatoriales, la vena central de la retina y la vena oftálmica inferior. 9.2Vena Oftálmica Inferior, se inicia en el ángulo interno del suelo de la órbita donde recibe venas lagrimales y palpebrales inferiores, transita hacia atrás por arriba del recto inferior y por debajo del globo ocular con el nervio óptico, ingresa a la hendidura esfenoidal por fuera del anillo tendinoso de los
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rectos y drena en la vena oftálmica superior o directamente en el seno cavernoso. Recibe el drenaje de las venas vorticosas infraecuatoriales, la palpebral inferior. Las venas oftálmicas no tienen válvulas. 9.3 Vena Central de la retina, acompaña a la arteria del mismo nombre, drena en la oftálmica o en el seno se no cavernoso. 10- Seno Esfenoparietal, 11- Seno Circular o Coronario, 12- Seno Occipital. (Figura Nº 698, 699).
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: Este Sistema inerva la musculatura lisa del cuerpo, el miocardio y las glándulas corporales, se divide en: 1.Segmento (simpático). 2.Segmento (parasimpático).
Figura Nº 698, 699: Senos venosos cerebrales.
Tóraco-Lumbar cráneo-sacro
Las neuronas de orígen en el sistema nervioso central (originan fibras preganglionares) terminan siempre en un ganglio periférico, lugar donde está la segunda neurona (originan las fibras post-ganglionares), la relación primera / segunda neurona es aproximadamente de 1/20 ó 1/30. Las fibras postganglionares inervan y ejercen la acción en el órgano efector. Las neuronas del sistema cráneosacro, parasimpáticas se encuentran en los núcleos siguientes:
a) Edinger-Wetphal, sus fibras salen con el III nervio craneal, su segunda neurona está en el ganglio ciliar, inerva el iris. b) Lácrimo-muco-nasal, sus fibras salen con el VII bis, su segunda neurona está en el ganglio pterigo-maxilar, inerva la glándula lacrimal y la mucosa nasal. c) Salival superior, sus fibras salen con el VII bis, su segunda neurona está en el ganglio submaxilar (sublingual), inerva
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las glándulas salivales submaxilar y sublingual. d) Salival inferior, sus fibras salen con el IX, su segunda neurona está en el ganglio ótico, inerva la glándula parótida. e) Dorsal del vago, sus fibras salen con el X nervio craneal, su segunda neurona está en el plexo mioentérico (Meisner-Auerbach) o cerca del órgano efector torácico o abdominal. f) Parasimpático Sacro (S2, S3, S4), sus fibras salen con los nervios sacros anteriores viscerales, su segunda neurona está cerca de los órganos abdómino-pélvicos (mitad izquierda del intestino grueso, vejiga urinaria, útero). (Figura Nº 700). El segmento tóraco-lumbar, simpático, tiene la primera neurona en la columna gris intermedio-lateral de la médula espinal, entre T1 y L3, sus fibras de salida (ramo blanco) se caracterizan por ser mielinizadas, su segunda neurona se localiza cerca, en un ganglio de la cadena simpática, la fibra postganglionar (ramo gris) generalmente sin mielina, usa las arterias y los nervios vecinos para llegar hasta sus órganos diana. Todos los vasos son inervados por el simpático, cuya estimulación suele originar contracción de la pared vascular. Los músculos lisos de las vísceras tienen inervación simpática que los relaja, e inervación parasimpática que los contrae. La inervación simpática de las glándulas sudoríparas es de tipo colinérgica (mediador sináptico parasimpático distintivo). (Figura Nº 701) (Cuadro XLV).
Figura Nº 700: Inervación simpática, ramos blancos y grises.
Figura Nº 701: Sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático.
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INERVACIÓN DE LA CABEZA Nervios craneales (Figura Nº 702 a 708): I.- Olfatorio, nace en la mucosa olfatoria, ingresa al cráneo a través de la lámina cribosa del etmoides. II.- Optico, nace en la retina, ingresa al cráneo por el agujero óptico del esfenoides. III.- Motor ocular común, nace en el mesencéfalo, sale por la hendidura esfenoidal, va a los músculos oculares: elevador del párpado superior, recto superior, recto interno, recto inferior, oblícuo menor y a la musculatura intrínseca del ojo. IV.- Patético o troclear, nace en el mesencéfalo, es el único nervio que emerge por detrás del tronco encefáfico, sale por la hendidura esfenoidal, inerva al músculo oblícuo mayor del ojo. V.- Trigémino, nace en la piel, mucosa y músculos de la cabeza mediante tres ramas: la oftálmica (V1) entra por la hendidura esfenoidal, la maxilar (V2) entra por el agujero redondo mayor y la mandibular (V3) entra por el agujero oval, estas tres ramas se unen en el ganglio trigeminal (de Gasser) donde se ubica el cuerpo neuronal, el nervio ingresa a la protuberancia y se dirige a los nucleos trigeminales mesencefálico, protuberancial o principal y espinal. La rama motora masticatoria nace en la protuberancia, sale por el agujero oval y luego se une a la rama mandibular (V3). VI.- Abducens o motor ocular externo, nace en la protuberancia, emerge por la hendidura esfenoidal e inerva al recto externo del ojo. Figura Nº 702: I nervio, Nº 703: II nervio, Nº 704: III, IV y VI nervio, Nº 705: V nervio.
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VII.- Facial, nace en la protuberancia, sale por el agujero auditivo interno y emerge por el agujero estilomastoideo, inerva la musculatura mímica, las glándulas lacrimo-muco-nasales y las salivales (excepto la parótida), transmite la sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. VIII.- Vestíbulo-Coclear, la rama vestibular nace el el ganglio de Scarpa, en los conductos semicirculares del oido interno, controla el equilibrio; la rama coclear nace en el ganglio de Corti, en la coclea del oído interno, ambos ingresan por el orificio auditivo interno y se dirigen a los núcleos cocleares y vestibulares bulbo-protuberanciales. IX.- Glosofaríngeo, nace en el bulbo, pasa por el agujero rasgado posterior, inerva el músculo estilofaringeo, recibe sensibilidad del tercio posterior de la lengua y de la faringe, transmite el gusto del 1/3 posterior de la lengua, transmite sensaciones viscerales como la presión arterial y la osmolaridad sanguínea. X.- Neumogástrico, nace en el bulbo, pasa por el agujero rasgado posterior, inerva vísceras tóraco-abdominales, músculos laríngeos y faríngeos, lleva el gusto de la parte posterior de la lengua. Percibe la osmolaridad sanguínea y la presión arterial aortica. XI.- Espinal o accesorio del vago, nace en el bulbo raquídeo y médula espinal, sale por el agujero rasgado posterior, inerva al músculo trapecio y al esternocleidomastoideo. XII.- Hipogloso, nace en el bulbo raquídeo, sale por el agujero condíleo anterior, inerva la musculatura de la lengua.
Figura Nº 706: VII y VIII nervio, Nº 707: IX, X, XI nervio, Nº 708:XII nervio.
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I.- Nervio Olfatorio: Tiene sólo el componente sensorial especial del olfato, el sistema está integrado por los siguientes elementos anatómicos: 1.- Epitelio olfatorio, 2.- Bulbo olfatorio (Figura Nº 709), 3.- Tracto olfatorio, 4.- Rinencéfalo. 1.- El epitelio olfatorio : mide 2cm. cuadrados, se ubica en el techo de la cavidad nasal, en el cornete superior y el septum de la cavidad nasal, está siempre húmedo. Intercaladas en esta mucosa están las protoneuronas o receptores olfatorios (Figura Nº 710), células bipolares cuyas dendritas periféricas (constituyen el nervio olfatorio) terminan en las chapas que proyectan varios cilios, los quimioreceptores están ubicados en estos cilios. Inhalada la molécula aromática, se disuelve en la lámina húmeda del epitelio olfatorio y estimula los quimioreceptores, la protoneurona inicia potenciales de acción en respuesta al estímulo químico, luego pasan sus axones agrupados a través de la lámina cribosa del etmoides para sinaptar con la segunda neurona (deutoneurona) en el bulbo olfatorio, esta sinápsis forma el glomérulo, el control sináptico del campo glomerular lo realizan las células periglomerulares, que controlan el feedback de las fibras recurrentes del núcleo olfatorio anterior; las pequeñas células granulosas controlan directamente a las células mitrales. 2.- El bulbo olfatorio : es un fascículo exteriorizado de la vesícula cerebral anterior (Figura Nº 711), reposa sobre la lámina cribosa del etmoides, debajo del lóbulo frontal del cerebro. Contiene los cuerpos celulares de la segunda neurona sensorial.
Figura Nº 709: Vista inferior del cerebro y del nervio olfatorio.
Figura Nº 710: Ubicación de la mucosa olfatoria.
Figura Nº 711: Esquema del epitelio, las protoneuronas y del bulbo olfatorio.
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Aparece como un abultamiento del extremo rostral del tracto olfatorio. El tracto olfatorio lo forman los axones de la segunda neurona sensorial (el nervio olfatorio es el único par craneal que no se conecta inicialmente con el tálamo).
3.-Rostralmente a la sustancia perforada anterior, el tracto olfatorio se divide en estría lateral, estría intermedia y estría medial formando el trígono olfatorio (Figura Nº 712). Los axones del tracto olfatorio lateral se proyectan a las áreas olfatorias primarias del cerebro (34, 38), el tracto intermedio y el medial se proyectan al área olfatoria secundaria 25 (Figura Nº 713, 714). Hay elementos importantes relacionados con la segunda neurona sensorial: a) Las células mitrales: proyectan inicialmente a las áreas olfatorias cerebrales primarias en el rinencéfalo (34,38), estas neuronas también dan ramas para el núcleo olfatorio anterior, de aquí salen ramas recurrentes y proyecciones a todas las áreas olfatorias. b) Las fibras postsinápticas del núcleo olfatorio anterior, se proyectan junto con las mitrales hacia el rinencéfalo, vía comisura blanca anterior, en forma bilateral para ambos hemisferios. 4.- Hay tres áreas olfatorias en la corteza cerebral: a) El área olfatoria primaria lateral o área 34, localizada en la corteza del Uncus y la parte anterior del gyrus hipocampal (área entorrinal); la mayoría de axones se proyectan aquí. b) El área olfatoria intermedia, localizada dentro del trígono olfatorio, aquí llegan pocas fibras, es insignificante en el ser humano.
Figura Nº 712: Trígono olfatorio formado por la estría lateral y medial, delimita el espacio perforado anterior (entra y salen vasos al parénquima cerebral).
Figura Nº 713, 714: Areas cerebrales primarias (34 y 38).
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c) El área olfatoria media, área 38, localizada en la región septal de la superficie medial del lóbulo frontal, por su conección con el sistema límbico se piensa que ésta área media la respuesta emocional al olor. Las tres áreas olfatorias (Figura Nº 715) se comunican con varios centros autonómicos, las vias principales son: -El haz medial procencefálico, que lleva la información de las áreas olfatorias al hipotálamo. - La Estría medular, que lleva información del rinencéfalo al núcleo habenular. - La estría terminal o bandeleta semicircular, que lleva información de la amígdala al hipotálamo anterior y al área preóptica de la corteza. Desde el hipotálamo y el núcleo habenular la información es enviada a la formación reticular y a los núcleos involucrados en la respuesta visceral (núcleo dorsal del vago, núcleos salivales).
II.- Nervio Optico: Este nervio tiene solamente componente sensorial para transmitir la visión desde la retina. La retina transforma los estímulos de los fotones de luz en estímulos eléctricos, los que son transportados vía nervio óptico, quiasma óptico, bandeleta óptica, hasta el núcleo geniculado lateral del tálamo y de allí a las áreas cerebrales de la visión. La luz pasa la córnea, el humor acuoso, la pupila, el cristalino y el humor vítreo para llegar hasta la retina. Las células fotoreceptoras (conos y bastones) convierten los estímulos fotónicos en potenciales eléctricos. Estas células poseen pigmentos visuales sensibles a la luz, las características de cada una son las siguientes (Figura Nº 716):
Figura Nº 715: Conecciones olfatorias rinencefálicas.
1) Bastones, tienen gran sensibilidad a la luz, especializados en visión nocturna, se saturan con la luz del día, son acromáticos, tienen baja agudeza, no están presentes en la fovea central, son más numerosos que los conos. 2) Conos, tienen baja sensibilidad, están especializados en la visión diurna, sólo la luz intensa los satura, son cromáticos, median la visión del color, se concentran en la fovea central, son menos numerosos que los bastones. La estimulación del fotoreceptor altera la permeabilidad plasmática provocando despolarización (excitadora) o hiperpolarización (inhibidora) de la membrana de la célula bipolar, esta célula bipolar es la primera neurona en la vía visual, su excitación o inhibición 289
provoca una respuesta en las células ganglionares (segunda neurona de la vía visual). Los axones ganglionares convergen en el disco óptico, cerca del centro de la retina, para formar el nervio óptico (Figura Nº 717). El nervio óptico sale (papila óptica) a través de la esclerótica fenestrada, por el polo ocular posterior (Figura Nº 718), cursa posteromedial para ingresar al cráneo a través del agujero óptico esfenoidal, ya en la fosa craneal media, en el canal óptico, ambos nervios forman el quiasma óptico, aquí se pasan las fibras del lado nasal de la retina hacia el lado contralateral (Figura Nº 719 y 720); así el nervio óptico presenta cuatro porciones en su recorrido, la porción ocular que atraviesa la esclerótica fenestrada, la porción de la cavidad orbitaria hasta entrar al anillo tendinoso de los rectos, la porción canalicular en el orificio óptico esfenoidal donde tiene por dentro a la pared del seno esfenoidal, y por abajo a la arteria oftálmica y la porción quiasmática delante del tubérculo de la silla turca, relacionada con la glándula hipòfisis por arriba y atrás (Figura Nº 730), el quiasma se transforma en dos bandeletas, una a cada lado, la bandeleta óptica pasa al costado del pedúnculo cerebral hasta alcanzar el núcleo del cuerpo geniculado lateral en el tálamo (tercera neurona de la vía visual), una porción de las fibras entran directamente a la región pretectal mesencefálica para conectarse con el núcleo parasimpático óculomotor de Edinger-Wetphal y participar en el reflejo pupilar a la luz. La neurona del nucleo geniculado lateral proyecta hacia la corteza visual a través de las radiaciones ópticas (Tracto genículo-calcarino),
Figura Nº 716: Cono y bastón.
Figura Nº 717: Capas de la retina.
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Figura Nº 718: Nervio óptico y capas del globo ocular.
Figura Nº 721: Esquema de las porciones de la via visual. Figura Nº 719: Porciones del nervio óptico y cruce de sus fibras.
Figura Nº 720: Cruce de las fibras de las hemiretinas
Figura Nº 722: Porciones de la via visual, disección.
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las que se disponen encima y debajo de la proyección inferior del ventrícilo lateral, las fibras que cursan anteriormente hacia el polo temporal y luego van hacia el polo occipital forman el asa de Meyer (Figura Nº 721, 722). El área vista por un ojo cuando es enfocada en la retina se denomina campo visual del ojo. Cuando una imagen converge en la retina después de pasar por la pupila, lo hace en forma totalmente invertida, de esta manera: - La mitad derecha de la retina recibe el estímulo del campo visual izquierdo. - La mitad izquierda de la retina recibe estímulo del campo visual derecho. - La mitad superior de la retina recibe estímulo del campo visual inferior. - La mitad inferior de la retina recibe estímulo del campo visual superior. Por estas razones dividimos la retina en cuatro cuadrantes alrededor de la fovea: un cuadrante superior, otro inferior, uno nasal y otro temporal. Los axones ganglionares de la hemiretina nasal (campos visuales laterales) decusan en el quiasma óptico y se proyectan a la corteza visual contralateral. Los axones de la hemiretina temporal (campos visuales mediales) permanecen en el mismo lado. Los axones de la hemiretina inferior (campo visual superior) proyectan vía asa de Meyer-lóbulo temporal hacia la corteza visual primaria debajo de la cisura calcarina. Los axones de la hemiretina superior (campo visual inferior) proyectan vía lóbulo parietal hacia la corteza visual primaria sobre la cisura calcarina. Las fibras de la fovea (punto de mayor agudeza visual, Figura Nº 723, 724, 725) proyectan al extremo del polo occipital.
Figura Nº 723: Fovea en el centro del campo.
Figura Nº 724: Papila óptica.
Figura Nº 725: Esquema de la fovea.
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III.- Motor ocular común: Tiene dos componentes con distintas funciones: 1.- Somático motor (eferente) , inerva cuatro de los seis músculos extraoculares y al músculo elevador del párpado superior. 2.- Motor (eferente) visceral general (parasimpático), inerva a los músculos ciliares del cristalino y al constrictor pupilar del iris (musculatura intrínseca del ojo), este sistema intermedia el reflejo pupilar y la acomodación visual cerca-lejos. Los músculos extra-oculares son los siguientes (Figura Nº 726, 727, 728): Recto superior (bilateral), Recto inferior, Recto lateral, Recto medial, Oblícuo mayor, Oblícuo menor, todos movilizan el globo ocular, al músculo elevador del párpado superior también lo ubicamos en este grupo. El III par da inervación motora al recto superior y al elevador del párpado con su rama terminal superior; al recto inferior, recto medial y al oblícuo menor, con su rama terminal inferior. El músculo recto lateral (abductor) es inervado por el VI nervio (abducens) y el músculo oblícuo superior o troclear, es inervado por el IV nervio, patético. Los músculos nacen de un anillo tendinoso común, fijado en ambas alas esfenoidales, en el fondo de la cavidad orbitaria. El componente somático motor nace en el núcleo óculomotor localizado rostralmente en el mesencéfalo, a nivel del colículo superior (Figura Nº 729), está localizado cerca de la línea media, ventral al acueducto mesencefálico, está flanqueado medialmente por el núcleo parasimpático de Edinger-Westphal, y lateralmente por el fascículo longitudinal medial que le
Figura Nº 726, 727, 728: Músculos oculares y anillo tendinoso de los rectos.
Figura Nº 729: Nucleos del III nervio, corte mesencefálico. 293
permite comunicación con otros núcleos del tronco encefálico. Las fibras del nervio viajan ventralmente, pasan a través del núcleo rojo hacia la porción mesencefálica media y emergen en la fosa interpeduncular, en la unión del mesencéfalo con el puente (o protuberancia), el nervio así formado pasa entre la arteria cerebral posterior y la cerebelar superior (Figura Nº 730), luego se introduce a la duramadre del seno cavernoso, viaja en la pared lateral de este seno justo sobre el trayecto del IV nervio, que también viaja en la pared del seno cavernoso (Figura Nº 731), penetra finalmente en la fosa orbitaria a través de la hendidura esfenoidal (fisura orbitaria superior). Entra en la fosa orbitaria dividido en rama superior e inferior, a través del anillo tendinoso de los músculos rectos oculares, da inervación motora al recto superior y al elevador del párpado con su rama terminal superior; al recto inferior, recto medial y al oblícuo menor, con su rama terminal inferior (Figura Nº 732). El componente motor visceral nace en el núcleo de Edinger-Westphal, localizado en el mesencéfalo rostral a nivel del colículo superior, ventral al acueducto mesencefálico (de Silvio), este núcleo da inervación parasimpática al constrictor pupilar y a los músculos ciliares del ojo para mediar el reflejo pupilar a la luz y la acomodación del cristalino a las distancias de enfoque visual. Las fibras parasimpáticas cursan ventralmente a través del mesencéfalo hasta la fosa interpeduncular, continuando la misma ruta dentro del nervio oculomotor, una vez en la fosa orbitaria, las fibras siguen la rama que va al músculo oblícuo menor (inferior) para finalmente llegar al ganglio ciliar, ubicado debajo del músculo recto superior, cerca del
Figura Nº 730: III nervio saliendo entre la arteria cerebral posterior y la cerebelar superior.
Figura Nº 731: Corte frontal del seno cavernoso para mostrar como se disponen los nervios óculomotores.
Figura Nº 732: La rama III superior y III inferior pasan por dentro del anillo tendinoso de los rectos. 294
anillo tendinoso de los rectos. En este ganglio están las segundas neuronas (postganglionares) quienes mandan sus axones a través de los nervios ciliares cortos hasta el polo posterior del globo ocular (Figura Nº 733, 734), cerca de la emergencia del nervio óptico; dentro del ojo, las fibras viajan entre la esclerótica y la coroides para inervar a los músculos ciliares que controlan al cristalino y al músculo constrictor de la pupila del iris (contrae la pupila). El músculo elevador del párpado superior tiene también inervación simpática (le llega por mediación del plexo de la arteria oftálmica) para fibras musculares lisas que forman parte de él, esto se evidencia en el síndrome de Claude-Bernard-Horner donde hay lesión del componente simpático cervical que provoca caida del párpado ipsilateral (ptosis palpebral); en otro caso, fisiológico, se evidencia con la caida de los párpados por la somnolencia (actividad simpática nula).
Figura Nº 733: Esquema de los nervios en la fosa ocular.
Figura Nº 734: Inervación motora somática y visceral del ojo.
IV.- Nervio Troclear o Patético: Tiene sólo fibras motoras somáticas que inervan al músculo oblícuo superior o mayor. Las fibras se originan en el núcleo troclear ubicado en el tegmento mesencefálico a nivel del colículo superior. Este núcleo está localizado ventralmente en relación al acueducto de Silvio (Figura Nº 735), es facilmente identificado por su cercanía con el fascículo longitudinal medial (mielinizado) que comunica varios nucleos del tronco encefálico. Las fibras que salen del núcleo del IV par se dirigen al dorso, rodean el Figura Nº 735: IV nervio craneal, troclear o patético en el mesencéfalo.
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acueducto mesencefálico de Silvio, cruzan al lado opuesto (todas las fibras decusan) y emergen en el velo medular superior del cuarto ventrículo, por la parte posterior del mesencéfalo, justo debajo del colículo inferior contralateral (Figura Nº 736). Luego de emerger, el nervio troclear rodea hacia adelante al mesencéfalo ocupando el espacio subaracnoideo, emerge entre la arteria cerebral posterior y la cerebelar superior (como el III nervio), luego penetra a la pared del seno cavernoso y viaja en ella, junto con los nervios III, V1 y VI (Figura Nº 737). Desde el seno cavernoso entra a la fosa orbitaria a través de la hendidura esfenoidal, pasa por fuera del anillo tendinoso de los rectos (Figura Nº 738), cruza medialmente por el techo de la cavidad orbitaria sobre el músculo elevador del párpado y el recto superior e ingresa en el tercio proximal del músculo oblicuo superior.
Figura Nº 737: El IV nervio en la pared del seno cavernoso.
Figura Nº 738: El IV nervio pasa por fuera del anillo tendinoso de los rectos para llegar al 1/3 proximal del músculo oblícuo superior.
Figura Nº 736: Origen aparente del IV nervio craneal, vista posterior del tronco encefálico.
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VI.- Abducens o motor ocular externo: Tiene sólo fibras eferentes (motoras) somaticas generales, las que inervan al músculo recto lateral. Las fibras del abducens nacen del núcleo localizado caudalmente en el puente, a nivel del colículo facial (eminencia teres). El núcleo se ubica ventralmente en el cuarto ventrículo, cerca de la línea media (Figura Nº 739). Los axones del nervio facial rodean el núcleo del VI par formándole un asa que protruye en el piso del cuarto ventrículo formando el colículo facial. Las fibras del VI nervio se dirigen ventralmente y emergen pegadas a la línea media del surco bulbo-pontino o bulbo-protuberancial, sobre el inicio de las pirámides bulbares. El nervio pasa sobre el vértice del peñasco y entra en el seno cavernoso donde pasa inmerso, junto con la arteria carótida interna; en las paredes del seno transcurren los nervios III, IV y V; desde el seno cavernoso, el nervio entra a la fosa orbitaria a través de la hendidura esfenoidal, pasa por dentro del anillo tendinoso de los rectos e inerva al músculo recto lateral a través de su cara interna (Figura Nº 740).
Figura Nº 739: Núcleo del VI nervio craneal y su relación con el nervio facial a nivel de la eminencia teres, en el piso del cuarto ventrículo, en el puente.
Coordinación de los músculos rectos laterales y mediales: El control exacto de los movimientos de los ojos requiere de un centro de integración cerebral que coordine las órdenes motoras de los nervios III, IV y VI para los músculos extra-oculares. Para los movimientos en el plano horizontal, el músculo recto lateral de un lado y el recto medial del otro deben trabajar con precisión. La acción de estos músculos es coordinada por el centro paramediano para la mirada lateral localizado en la formación reticular pontina y por el núcleo prepositus hypoglossi. hypoglossi. Los estímulos de
Figura Nº 740: Músculo recto lateral y nervio abducens en la fosa orbitaria derecha, vista frontal.
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los centros superiores del cerebro sinaptan en el centro de la mirada lateral, el que envía simultaneamente, órdenes para el núcleo VI ipsilateral y para el núcleo III contralateral, a través del fascículo longitudinal medial (Figura Nº 741). El núcleo del VI envía órdenes a través del nervio abducens al músculo recto lateral para abducir el globo ocular ipsilateral, simultaneamente, el núcleo III ordena, vía nervio óculomotor, la contracción del músculo recto medial contralateral, resultando en aducción de ese ojo, así resulta que ambos ojos fijan la mirada en un mismo punto.
Figura Nº 741: El núcleo paramediano de la formación reticular pontina y el núcleo prepositus hypoglossi coordinan los movimientos oculares para fijar la mirada de ambos ojos en un punto.
Reflejos y movimientos oculares: 1.- Reflejo corneal (Trigeminal). 2.- Reflejo palpebral (Trigeminofacial). 3.- Acomodación visual a la luz, Reflejo consensual, (Optico-óculomotor). 4.- Acomodación a la distancia o de vergencia (Convergencia y Divergencia). (Optico-óculomotor). 5.- Sinergia direccional o de Seguimiento. 6.- Movimientos conjugados de la Cabeza y de los ojos (VestíbuloOculares). 7.- Movimientos oculares sacádicos. 8.- Movimiento optokinético reflejo.
Acomodación a la luz: Llamado también reflejo foto-motor consensual, implica al iris. Las fibras aferentes de este arco reflejo (fibras pupilares) parten de la retina acompañando
a la vía visual hasta el metatálamo, estas fibras pasan por el cuerpo geniculado lateral hacia las áreas pretectales donde una interneurona las conecta al núcleo parasimpático de Edinger-Westphal, responsable de la irido-contracción. Las fibras eferentes de este núcleo viajan a través de la rama inferior del III par craneal para alcanzar, a través de los nervios ciliares cortos, al ganglio ciliar, ubicado detrás del globo ocular (Figura Nº 743). Las fibras simpáticas vienen del centro cilio-espinal (Figura Nº 742), remontan la cadena cervical simpática y forman el plexo carotideo interno intracraneano, a nivel del seno cavernoso envian sus fibras a través del nervio oftálmico trigeminal, forman los nervios ciliares largos, ingresan al globo ocular y llegan a inervar el iris (dilatan la pupila). La inervación pupilar es doble y cruzada, de tal manera que cuando se
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estimula una pupila, la otra reacciona de igual manera (miosis o midriasis bilateral sincrónica).
Acomodación visual a la distancia: Se usan las mismas vías que para la acomodación a la luz, las fibras simpáticas y parasimpáticas se distribuyen en los músculos ciliares, responsables de la regulación de la curvatura de la superficie del cristalino. Sinergia direccional: Este arco reflejo se inicia en el área 18 de la corteza cerebral. La vía aferente acompaña a las vias visuales, llega a los colículos superiores y las áreas pretectales hasta alcanzar a los núcleos óculomotores accesorios de Cajal y de Darkschewitsch en el tegmento del mesencéfalo. Las sinergias musculares implican la función asociativa del fascículo longitudinal medial que une los diferentes núcleos óculomotores a través de la comisura blanca posterior.
Figura Nº 742: Inervación simpática y parasimpática del ojo.
Movimientos conjugados de la cabeza y los ojos: La rotación cervical se acompaña de movimientos oculares, cuando los movimientos son voluntarios, es el área 8 de la corteza cerebral la responsable, esta vía motriz es cruzada, implica las áreas pretectales, al fascículo longitudinal medial y al núcleo del nervio espinal (XI par); cuando los movimientos son reflejos la vía aferente parte de la corteza visual, llega a las áreas pretectales, al fascículo longitudinal medial, al núcleo del XI par y a los primeros segmentos espinales. Figura Nº 743: Conecciones pretectales para los reflejos fotomotor y de acomodación.
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V.- Trigémino: 1.- Tiene componente sensitivo somático general , con fibras que toman la sensibilidad de la cara y fibras propioceptivas de la musculatura masticatoria. 2.- Tiene componente motor visceral especial para la musculatura branquial masticatoria. 3.- Tiene componente motor visceral general, parasimpático , para las glándulas: lagrimal, submaxilar, sublingual y parótida. 4.- Tiene componente simpático para el ojo y la mucosa nasal. 5.- Tiene componente sensitivo visceral especial para la sensibilidad del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio trigémino, V par craneal (Figura Nº 744), nace de tres nervios sensitivos (oftálmico, maxilar superior y mandibular) cuyos cuerpos neuronales residen en el ganglio trigeminal (de Gasser) ubicado en el vértice del peñasco del temporal, en la fosa media de la base del cráneo (la neurona de tipo pseudo-monopolar o en “T” tiene un axón con una porción aferente y otra eferente de dirección central). Macroscopicamente este nervio presenta, desde su salida en el tercio superior de la cara lateral del puente, una voluminosa raiz sensitiva y una delgada raiz motora. Las tres ramas trigeminales (prolongaciones periféricas de las células ganglionares), nacen de la cara anterior del ganglio trigeminal (Figura Nº 745). 1.- La primera rama (V1), el nervio oftálmico: Es la menos voluminosa, emite inmediatamente al nervio recurrente meningeo (de Arnold) que viene de inervar la tienda del cerebelo, el nervio viaja dentro de la pared del seno cavernoso por debajo del óculomotor y del patético, a este nivel, antes de pasar por la hendidura
Figura Nº 744: Nervio trigémino, ganglio trigeminal semilunar y nucleos de arribo de las fibras sensitivas epicríticas, propioceptivas, del dolor y la temperatura.
Figura Nº 745: Ganglio trigeminal en la fosa media del cráneo.
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esfenoidal, se ha dividido ya en tres ramas (nervio frontal, lagrimal y nasociliar), estos tres nervios entran en la fosa orbitaria (Figura Nº 746), el nervio frontal ingresa por fuera y por arriba del anillo tendinoso de los rectos, cursa hacia delante cubierto por el periostio frontal, sobre el elevador del párpado superior, antes de llegar al borde orbitario se divide en dos ramas, el nervio frontal interno, delgado, y el nervio frontal externo, más grueso, este último nervio pasa por el agujero supraorbitario y se distribuye mediante una o dos ramas en la superficie frontal hasta el vertex, el párpado superior y el seno frontal; el nervio frontal interno pasa por encima de la tróclea, se distribuye en la raiz de la nariz, la porción interna de la frente y el párpado superior. El nervio lagrimal pasa por el ángulo externo de la hendidura esfenoidal, por fuera del anillo de los rectos, sobre el borde superior del músculo recto lateral, se anastomosa con el nervio cigomático y se distribuye en la glándula lagrimal, la conjuntiva y la piel de la porción externa del párpado superior. El nervio nasociliar ingresa a la fosa orbitaria a través del anillo de los rectos, pasa entre las dos ramas del óculomotor, debajo del músculo recto superior, cruza por arriba al nervio óptico y da su primera rama sensitiva para el ganglio oftlamico (el que da los nervios ciliares cortos), luego da dos nervios ciliares largos, un ramo esfenoetmoidal para las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal; entre el músculo recto superior y el oblicuo mayor se divide en nervio nasal externo y nervio nasal interno, el primero está cerca de la pared orbitaria, se anastomosa con el nervio frontal interno, pasa debajo de la tróclea y se distribuye en
Figura Nº 746: Esquema del nervio Oftálmico (V1) y sus ramas.
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la comisura interna del ojo y en la parte superior de la nariz. El nervio nasal interno pasa por el agujero etmoidal anterior hacia las celdas etmoidales, entra a la cavidad craneal por fuera de la duramadre, se dispone sobre la lámina cribosa etmoidal y luego penetra en la cavidad nasal al costado de la apófisis crista galli; en la cavidad nasal se divide en una rama interna para la mucosa de la porción antero-superior del tabique nasal, y otra rama externa para la pared lateral de la cavidad nasal y la piel de la porción distal de la nariz.
2.- La segunda rama trigeminal (V2), nervio maxilar superior (Figura Nº 747): Nace de la porción media del ganglio trigeminal y pasa hacia delante siguiendo el borde inferior del seno cavernoso, envía el ramo meningeo medio para la fosa craneal media y luego atravieza el esfenoides por el agujero redondo mayor e ingresa a la fosa pterigo-palatina, pasa hacia fuera rodeando la apófisis orbitaria del hueso palatino antes de entrar en la cavidad orbitaria por la hendidura esfenomaxilar, aquí se convierte en nervio suborbitario (Figura Nº 748), en la fosa pterigopalatina, el maxilar superior da dos o tres nervios dentales posteriores los que descienden entre la apófisis pterigoides y la cara posterior del maxilar superior, inervan las encías y el carrillo, penetran al seno maxilar al que inervan, así como a los molares y premolares. Luego, el maxilar superior da el nervio cigomático, este pasa por la hendidura esfeno-maxilar hacia la pared de la cavidad orbitaria, se divide luego en dos ramas, una lacrimal que se anastomosa con el nervio lagrimal (V1), atraviesa el malar e inerva la superficie temporal, la otra rama, temporomalar que inerva la superficie malar. Luego, el nervio maxilar envía dos filetes (sensitivos)
Figura Nº 747: Esquema del nervio maxilar superior y sus ramas.
Figura Nº 748: Esquema de la trayectoria del nervio maxilar superior, corte transversal.
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de dirección interna al ganglio pterigopalatino, las fibras de estos filetes están distribuidas por las ramas del ganglio pterigo-palatino. El ganglio pterigopalatino se ubica frente a la desembocadura del conducto vidiano, sus ramas son en realidad ramas del nervio maxilar superior y continuación de las raices sensitivas. Su primera rama es el nervio faringeo (de Bock), este va hacia atrás por el conducto pterigopalatino para distribuirse en la mucosa de la nasofaringe y del seno esfenoidal. Luego, hacia arriba, el ganglio da el nervio nasopalatino, el que pasa por el agujero esfenopalatino, cruza el techo de las fosas nasales y llega al tabique nasal, se labra un canal en el vómer, entra en el canal incisivo y en el agujero incisivo interno, se anastomosa con el nervio nasopalatino del lado opuesto y termina inervando la mucosa del paladar duro. El ganglio también da los nervios nasales superiores , los que pasan por el agujero esfenopalatino y van a inervar la mucosa de las celdas etmoidales posteriores, los cornetes superiores y medios, y la porción póstero-superior del tabique nasal (Figura Nº 749). El nervio palatino anterior es otra rama del ganglio pterigopalatino, es el más voluminoso, desciende por el conducto palatino posterior, da los ramos nasales posteriores e inferiores para la mucosa del cornete inferior, sale a la mucosa palatina y da ramas al paladar blando y al duro, donde se labra canales, llega hasta los dientes incisivos y se anastomosa con el nervio nasopalatino. Finalmente, el ganglio da los ramos palatinos medio y posterior, los que bajan por los conductos palatinos accesorios y se distribuyen en la mucosa del paladar blando y la amígdala, uniéndose al plexo tonsilar del glosofaríngeo. El nervio suborbitario, rama terminal del maxilar superior, pasa la hendidura
Figura Nº 749: Ganglio Pterigopalatino y sus ramas, disección en el cadáver. esfenomaxilar, va al canal suborbitario, entra por el conducto suborbitario, sobre el seno del maxilar superior, aquí da el nervio dental anterior para los incisivos y el canino, se anastomosa con los nervios dentales posteriores. El nervio suborbitario sale por el agujero homónimo y se distribuye en el párpado inferior, nariz y labio superior. La inervación parasimpática del núcleo lácrimo-muconasal viaja por el VII bis, pasa el ganglio geniculado, forma el nervio petroso superficial mayor (se une al petroso profundo mayor, simpático) conformando el nervio vidiano, las fibras preganglionares parasimpáticas hacen sinapsis con la segunda neurona alojada en el gangliopterigo-palatino, luego, usando la anastomosis del nervio cigomático (V2) con el nervio lagrimal (V1) la segunda neurona alcanza la glándula lagrimal (función secretora). Otras fibras se distribuyen en la mucosa nasal a través de las ramas que emergen del ganglio pterigopalatino. La inervación simpática de la mucosa nasal viene del plexo carotideo interno, vía nervio petroso profundo mayor y nervio vidiano, pasa el ganglio pterigopalatino y se distribuye,
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mediante los nervios y los vasos palatinos y nasales en la mucosa de la nariz y de los senos paranasales. Los nervios palatinos transportan la sensibilidad del gusto desde el paladar, a través del ganglio pterigopalatino y el nervio vidiano, hasta el ganglio geniculado del facial, donde está la primera neurona, luego sigue el curso proximal a través del VII bis hacia el nucleo del gusto en la porción rostral del núcleo solitario. 3.-Nervio Maxilar Inferior, mandibular, (V3): Se forma por la unión, abajo del agujero oval, de la rama motora masticatoria y la tercera rama sensitiva del ganglio trigeminal de Gasser. Es un nervio mixto, corto, se coloca entre el periestafilino externo y el pterigoideo externo; da el ramo recurrente meníngeo que ingresa al cráneo por el agujero redondo menor (ingresa con la arteria meningea media), luego da el nervio para el músculo pterigoideo interno (de donde cuelga el ganglio ótico), este nervio da filetes motores (transganglionares) para el músculo periestafilino externo y para el músculo del martillo (tensor del tímpano), finalmente, el nervio mandibular se divide en un tronco anterior y otro posterior. El voluminoso tronco posterior origina, mediante dos raices, al nervio sensitivo aurículo temporal, luego, todavía por dentro del músculo pterigoideo externo, se bifurca en nervio dental inferior y nervio lingual (sensitivos) (Figura Nº 750 a 752). El tronco anterior, principalmente motor, va hacia adelante y afuera, da la rama temporal posterior-maseterina, luego se ubica por dentro del pterigoideo externo y da origen al nervio temporal profundo anterior (en ocasiones al temporal medio también), emite ramas para el pterigoideo externo y termina como nervio bucal (sensitivo) para inervar la mucosa del carrillo y la
Figura Nº 750: Esquema del nervio mandibular en la fosa cigomática.
Figura Nº 751: Ramas del nervio mandibular en la fosa cigomática: Bucal, Lingual, Dental inferior y Aurículo-temporal.
Figura Nº 752: Esquema del nervio mandibular,V3.
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piel, perfora el músculo buccinador sin inervarlo (Figura Nº 751).
Ramas del nervio Mandibular: a) Nervio aurículo-temporal: formado por dos raíces que rodean a la arteria meníngea media (Figura Nº 753), las dos raíces reciben un filete del ganglio ótico, el nervio se dirige hacia atrás, entre el cóndilo mandibular y el ligamento esfenomaxilar, rodea el cuello del cóndilo lateralmente y sube por detrás de la articulación témporomandibular (a la que le da un filete), atraviesa e inerva a la glándula parótida (en forma sensitiva y parasimpática) y da una rama para la membrana timpánica y la pared anterior del conducto auditivo externo, asciende detrás de la arteria temporal superficial, cruza el arco cigomático y termina inervando la piel de la cara externa y superior de la oreja y la cara lateral de la cabeza. b) Nervio Lingual: rama del tronco posterior del mandibular, recibe al nervio cuerda del tímpano (Facial) a nivel de la cara interna del pterigoideo externo, así, el nervio lingual (más las fibras que transporta la cuerda del tímpano) se ubica entre la rama ascendente de la mandíbula y el músculo pterigoideo interno, se aloja en la mucosa de la encía de la mandíbula, debajo del surco formado por la lengua y la mandíbula (el nervio se palpa a 1.25 cm. detrás y debajo del último molar), ingresa por el canal formado por el milohioideo y el hiogloso, da dos raíces de donde cuelga el ganglio submaxilar, cruza al hiogloso por fuera del conducto submaxilar de Wharton, se ubica luego por dentro de este conducto, termina en múltiples filetes para la mucosa de los lados y el dorso de los 2/3 anteriores de la lengua (Figura Nº 754, 755).
Figura Nº 753: Nervio aurículotemporal.
Figura Nº 754: Trayecto del nervio lingual en la cavidad bucal.
Figura Nº 755: Se aprecia el nervio lingual, la arteria lingual y el conducto submaxilar por dentro de la boca.
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c) Nervio dental inferior: desciende entre los músculos pterigoideos, luego se ubica entre la rama mandibular (Figura Nº 756, 757, 758) ascendente y el ligamento esfenomaxilar, antes de entrar al orificio del conducto dentario inferior da la rama (motora) milohioidea, al ingresar al conducto dentario, se acompaña de la arteria y vena dentarias inferiores, da origen al plexo dentario para los molares y premolares, cerca del agujero mentoniano se divide en nervio incisivo y nervio mentoniano, la rama incisiva inerva el canino y los dos incisivos; la rama mentoniana, luego de salir por el agujero mentoniano inerva los incisivos y la piel de la barbilla y el labio inferior. El nervio milohioideo, motor, junto con la arteria y vena milohioideas se ubica en el canal milohioideo, entre la glándula salival submaxilar por abajo y el músculo milohioideo por arriba, llega así al triángulo digastrico, inerva al músculo milohioideo y al vientre anterior del digástrico. Puede anestesiarse los dientes inferiores (y la lengua) al aplicar anestésico local cerca al nervio dental inferior antes de ingresar al orificio dentario inferior, introduciendo la aguja en el triángulo formado por detrás y sobre el último molar, 1 cm. arriba de la pieza dentaria se introduce la aguja en una profundidad de 2 cm. pegado a la cara interna de la rama mandibular.
Sistematización mandibular:
del
Figura Nº 756: Se ha sacado la rama mandibular ascendente para ver el nervio alveolar inferior en el lado izquierdo.
Figura Nº 757: Vista interna del nervio dental inferior.
nervio
Las ramas del tronco anterior mandibular son motoras masticatorias en su mayoría, van destinadas a los nervios de los músculos masticadores, en minoría están las fibras sensitivas del nervio bucal destinadas a la mucosa y piel de la mejilla. Figura Nº 758: Nervio alveolar inferior (dental inferior).
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Las ramas del tronco posterior mandibular son mayormente sensitivas, el contingente motor se destina unicamente para el nervio milohioideo. La inervación parasimpática secretomotora para las glándulas salivales submaxilar y sublingual nace en el núcleo salival superior (primera neurona, pre-ganglionar), ubicado en la protuberancia del tronco encefálico, las fibras viajan por la raiz VII bis, pasan el ganglio geniculado facial y continúan por el nervio cuerda del tímpano (Facial), este nervio se une, en ángulo agudo, al nervio lingual (Mandibular) llevando a través (Figura Nº 759) de éste las fibras parasimpáticas hasta el ganglio submaxilar y sublingual donde hacen sinápsis con la segunda neurona parasimpática; luego, las fibras postganglionares continúan por el nervio hasta alcanzar a la glándula submaxilar y sublingual. La inervación parasimpática secretomotora para la glándula parótida nace en el núcleo salival inferior en el bulbo del tronco encefálico, las fibras viajan a través del nervio glosofaríngeo (IX) y su rama timpánica de Jacobson (sale del ganglio inferior, petroso, de Andersch, del nervio glosofaringeo), el nervio de Jacobson forma el plexo que inerva sensitivamente la mucosa del oido medio, de las celdas mastoideas y de la trompa de Eustaquio; las fibras parasimpáticas se reagrupan y reciben un filete nervioso del ganglio geniculado (VII), convirtiéndose en el nervio petroso superficial menor, este nervio atraviesa la porción petrosa del temporal por fuera del hiato del nervio petroso superficial mayor, se introduce en un orificio por dentro del agujero oval y termina en el ganglio ótico donde las fibras hacen sinápsis con la segunda neurona parasimpática; las fibras postganglionares viajan por el nervio aurículotemporal (V3) hasta llegar a la glándula parótida.
Figura Nº 759: Sistematización del nervio lingual y de la cuerda del tímpano.
La inervación sensorial del sabor de los 2/3 anteriores de la lengua es conducida por los axones de las neuronas gustativas ubicadas en el ganglio geniculado del facial, estas fibras viajan proximalmente por el nervio lingual, continúan por la cuerda del tímpano, el nervio facial, y llegan al ganglio geniculado, luego siguen por la proyección central del mismo axón (son neuronas pseudomonopolares) a través del VII bis para llegar al núcleo del gusto ubicado en la porción rostral del núcleo solitario. Las fibras que llevan la sensación gustativa del paladar duro y blando viajan por los nervios palatinos, pasan por el ganglio pterigopalatino, siguen de regreso por el nervio vidiano, el nervio petroso superficial mayor hasta arribar al ganglio geniculado del facial en donde está el cuerpo neuronal, la proyección central del mismo axón viaja por el VII bis hasta el núcleo gustativo antes mencionado.
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La sensibilidad propioceptiva parte de los husos musculares de los músculos masticatorios (temporal, masetero, pterigoideo lateral y pterigoideo medial), de la lengua y de los receptores de presión ubicados en la boca y en los dientes, viaja mayoritariamente por el nervio mandibular, sigue por el nervio masticatorio hasta llegar al núcleo mesencefálico trigeminal, este núcleo envía axones al núcleo masticatorio pontino para activar la musculatura masticatoria (Cuadro XLVI).
Figura Nº 760: Arteria, Vena y Nervio Facial.
VII.- Nervio Facial: Es el nervio motor de la expresión facial, también está integrado por fibras parasimpáticas, fibras gustativas y fibras de la sensibilidad general, los componentes del nervio facial y sus funciones específicas son los siguientes (Figura Nº 760, 761): 1.- Neuronas motoras viscerales especiales o motoras de los músculos del segundo arco branquial, inervan a los músculos mímicos. 2.Neuronas visceromotoras generales, parasimpáticas , inervan a la glándula lacrimal, salival submandibular y sublingual, la mucosa de la nasofaringe y el paladar.
Figura Nº 761: Sistematización del nervio facial, no se han dibujado las fibras sensitivas somáticas generales, las que ingresan junto a las motoras hasta el ganglio geniculado, donde están sus cuerpos neuronales; luego estas neuronas pseudomonopolares proyectan al núcleo espinal del trigémino (V).
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3.- Neuronas sensoriales viscerales especiales, recogen sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua y del paladar. 4.- Neuronas sensitivas somáticas generales, recogen la sensibilidad de la piel de la concha y la superficie posterior de la oreja (Figura Nº 762). Núcleos del nervio Facial: 1) El núcleo branquio-motor facial se ubica en la base de la calota póntica, detrás del fascículo piramidal (Figura Nº 763). 2) Los núcleos viscerales generales parasimpáticos (Branquiovegetativos) (Branquiovegetativos) son el lacrimo-muco-nasal y el salival superior ubicados en el puente.
Figura Nº 762: Fibras que componen el nervio facial.
3) El núcleo branquio sensorial, gustativo, aferente visceral especial , de ubicación rostral en el núcleo gustativo del núcleo solitario. 4) El núcleo sensitivo espinal del V par craneal recibe la sensibilidad somática general de la piel de la oreja. Origen y curso: 1.- El núcleo motor del Facial origina el mayor caudal neuronal del VII nervio, se ubica caudalmente en el puente, los axones (fibras) toman dirección dorso medial y forman una curva alrededor del núcleo ipsilateral del VI nervio (primera rodilla del facial), produciendo una eminencia en el piso del cuarto ventrículo (eminencia teres o colículo facial), luego se dirigen ventralmente para emerger (origen aparente) en el borde inferior del puente, en el ángulo cerebelo-pontino, por fuera y por arriba de la oliva bulbar
Figura Nº 763: Origen del nervio Facial (VII), primera rodilla facial que rodea el núcleo del VI nervio, formando la eminencia teres, salida ventral por el ángulo cerebelo-pontino y egreso por el agujero auditivo interno, acompañado del VII bis y del VIII nervio.
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(Figura Nº 764), la raíz motora del VII es más voluminosa e interna que la raíz sensitiva VII bis (intermediario de Wrisberg), ambas raices pasan cerca de la fosita lateral del cuarto ventrículo y se dirigen hacia fuera y adelante al orificio auditivo interno por donde egresa (aquí se acompaña del VIII nervio y de la arteria laberíntica), penetra en el canal facial, en el techo del vestíbulo del oido interno, posterior a la cóclea o caracol, alcanza la pared del receso epitimpánico y se acoda hacia atrás por arriba del promontorio del oído medio formando la segunda rodilla del facial (Figura Nº 765), aquí se ubica el ganglio geniculado (primera neurona gustativa, neurona sensitiva somática de la piel de la oreja); las fibras motoras pasan de largo sin hacer sinápsis, luego se dirigen hacia abajo por dentro del oído medio, para salir por el agujero estilomastoideo. El nervio del stapedius (músculo del estribo) nace distalmente a la pirámide (ubicación del músculo del estribo). Una vez afuera, el facial da el ramo auricular posterior, para el vientre posterior del digástrico, para el estilohioideo; las fibras remanentes se introducen a la glándula parótida y se dividen en ramas: temporal, cigomática, bucal, mandibular y cervical, para los músculos mímicos. Las fibras que llevan las órdenes cerebrales para la motilidad facial viajan con el haz geniculado hasta el nucleo motor del facial, la porción superior del núcleo (para los músculos del macizo facial superior) recibe fibras de la corteza ipsilateral y contralateral, la porción inferior del núcleo (para los músculos del macizo facial medio e inferior) recibe fibras de la corteza contralateral unicamente.
Figura Nº 764: Emergencia (origen aparente) de los nervios craneales en el tronco cerebral.
Figura Nº 765: Trayecto intrepetroso del nervio Facial y ganglio geniculado.
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2.- Los núcleos motores viscerales generales: el núcleo lácrimo-muconasal y el núcleo salival superior, se encuentran debajo del núcleo motor del facial, en la porción caudal del puente, las fibras van directamente a la raiz VII bis que emerge lateral a la raiz motora. El VII bis acompaña al VII hasta el ganglio geniculado, aquí, las fibras parasimpáticas se dividen en dos grupos, uno va a formar el nervio petroso superficial mayor (van al ganglio esfeno-palatino para estimular la secreción de la glándula lacrimal, mucosas nasales y palatinas) y el otro grupo continúa hacia la cuerda del tímpano (van al ganglio submaxilarsublingual para estimular la secreción de las glándulas salivales submaxilar y sublingual). 3.- Los quimioreceptores del sabor localizados en las papilas gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua, el paladar duro y el paladar blando (Figura Nº 769) generan potenciales eléctricos en respuesta a estímulos químicos, estos receptores sinaptan con los axones de las neuronas sensoriales especiales, pseudo-monopolares, ubicadas en el ganglio geniculado del facial, estas fibras (axones) retornan a través del nervio lingual (V3) y la cuerda del tímpano hasta el ganglio geniculado (primera neurona del sabor) y luego la porción axónica central conduce los estímulos, a través del VII bis, hasta la porción rostral del núcleo solitario (porción del núcleo gustativo), la segunda neurona de la vía gustativa (núcleo gustativo) dirige sus axones por la vía ascendente del lemnisco medial ipsilateral y contralateral, hacen posta en el núcleo ventral póstero-medial del tálamo (VPM) (tercera neurona de la vía gustativa), luego esta neurona proyecta vía brazo posterior de la cápsula interna hasta el opérculo fronto-parietal, corteza gustativa primaria, área 43 (cuarta neurona).
4.- El componente sensitivo somático general consiste en fibras aferentes que traen información sensorial de la piel de la concha de la oreja y de un área pequeña detrás de la oreja, ingresan por el agujero estilomastoideo acompañando a las fibras motoras que salen; los cuerpos neuronales de estos axones residen en el ganglio geniculado del facial, complementan la labor del trigémino en la sensibilidad de la pared del meato acústico y de la superficie externa de la membrana timpánica; el proceso central axónico de estas neuronas pseudomonopolares viajan por el VII bis y descienden hacia el núcleo núcleo espinal trigeminal (V), de aquí se proyectan al nucleo ventral posteromedial (VPM) talámico contralateral vía el sistema sensitivo anterolateral, de aquí, la tercera neurona (talámica) proyecta, vía el brazo posterior de la cápsula interna hacia la corteza del gyrus postcentral.
Ramas del Nervio Facial: -Nervio Petroso Superficial mayor: conduce fibras parasimpáticas procedentes del núcleo lácrimomuconasal, nace en el ganglio geniculado, pasa por el surco del peñasco del temporal, llega al agujero rasgado anterior y se une al nervio petroso profundo mayor (simpático) rama del plexo carotídeo interno, ambos forman el nervio vidiano, éste atraviesa el conducto pterigoideo o vidiano y llega al ganglio esfenopalatino (neurona post-ganglionar parasimpática) las ramas postganglionares van a la glándula lagrimal y a las glándulas de la mucosa nasal y de la región palatina a través de los nervios cigomático y palatinos. El nervio petroso superficial también conduce los axones gustativos desde receptores del velo palatino hasta el ganglio geniculado (primera neurona gustativa aferente).
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-Nervio del Músculo del Estapedio o estribo. -Nervio cuerda del tímpano, nace del nervio facial y atraviesa el hueso hacia adelante, sigue el orificio timpánico del conducto de la cuerda, a nivel del extremo superior del mango del martillo. La cuerda del tímpano se ubica entre la capa mucosa y fibrosa de la membrana del tímpano, por dentro del cuello del martillo, sale de la cavidad timpánica por un orificio que conduce al plano subtempotral por la cisura petrotimpánica o la cisura timpanoescamosa. Desciende entre el pterigoideo externo y el periestafilino externo, por dentro de la espina del esfenoides, profundo a la arteria meníngea media, a las raíces del nervio aurículotemporal (V3) y al nervio dental inferior, superficial al músculo pterigoideo interno, recibe un filete del ganglio ótico y se une al nervio lingual en ángulo agudo; la cuerda del tímpano conduce axones eferentes de la primera neurona parasimpática (preganglionar) desde el núcleo salival superior, VII bis, hacia el nervio lingual (V3) (V3) y de aquí al ganglio submaxilar y sublingual (segunda neurona) para inervar la glándula salival submaxilar y la sublingual, también conduce axones gustativos aferentes de la primera neurona que vienen de las papilas gustativas de la mucosa de los 2/3 anteriores del dorso de la lengua (vía nervio lingual, anastomosis con el nervio cuerda del tímpano) hasta el cuerpo neuronal que está en el ganglio geniculado del facial.
Figura Nº 766: Distribución del nervio facial en la cara.
Figura Nº 767: Nervio facial, ramas periféricas.
Figura Nº 768: Nervio facial emergiendo de la celda parotídea. 312
Ramos Extrapetrosos: -Ramos Musculares, para el estilohioideo, el vientre posterior del digástrico y el glosoestafilino o palatogloso (Pilar anterior del istmo de las fauces). -Auricular Posterior, para los músculos auriculares y el músculo occipital. -Ramos Anastomóticos para los nervios nervios IX y X, plexo simpático, nervio aurículo-temporal, nervio auricular mayor (Plexo cervical) y el nervio occipital menor (Plexo cervical). Luego de dar estos ramos, el nervio Facial penetra en la glándula parótida, donde se divide en sus ramos terminales para los músculos de la mímica en cara y cuello (Figuras Nº 766, 767, 768): 1) Rama Temporal: inerva el músculo frontal, superciliar, hemiorbicular superior y músculos auriculares superior y anterior relacionados con el pabellón auricular. 2) Rama Cigomática: Inerva al hemiorbicular inferior, a los nasales, cigomático mayor y menor, lagrimal, elevador común del labio superior y del ala de la nariz y al elevador del labio superior.
Figura Nº 769: Inervación gustativa de la lengua.
3) Rama Bucal: Inerva al orbicular de los labios, risorio y buccinador. 4) Rama Mandibular: inerva al triangular de los labios, cuadrado de la barba y de la borla del mentón. 5) Rama Cervical: inerva el cutáneo del cuello o platisma.
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VIII.- Nervio Vestíbulo-Coclear: Tiene el componente vestibular o del equilibrio y el componente coclear o de la audición:
La información vestibular nace a nivel de las células ciliadas sensoriales situadas en el laberinto membranoso del oido interno, las encontramos en: 1.- Las crestas ampulares de los tres canales semicirculares. 2.- Las máculas sensoriales del utrículo y del sáculo. Las células ciliadas son estimuladas por el flujo de la endolinfa ocasionada por los movimientos de la cabeza y del cuerpo, los movimientos rotatorios estimulan a las crestas ampulares, los desplazamientos rectilineos verticales estimulan a la mácula utricular, los movimientos horizontales estimulan a la mácula sacular (Figura Nº 770). Las células sensoriales están recubiertas de una masa gelatinosa ubicada en la cúpula de las ámpulas de la membrana otolítica del utrículo y del sáculo, esta soporta las concresiones calcareas cristalinas o statoconios. Las protoneuronas de la vía vestibular se inician en el cuerpo celular ubicado en el ganglio vestibular (Scarpa), el que origina al nervio vestibular (Figura Nº 771). El nervio vestibular pasa hacia la fosa posterior a través del agujero auditivo interno, acompañado de la porción coclear del VIII nervio craneal y de la arteria laberíntica, rama de la arteria Basilar. Las protoneuronas del nervio vestibular penetran al tronco cerebral a nivel del ángulo bulbo-ponto-cerebeloso medialmente a la rama coclear, y viajan (Figura Nº 772, 773) dorsalmente a los núcleos vestibulares. Los núcleos vestibulares, ubicados en el ala vestibular o ala blanca externa del piso del cuarto ventrículo son cuatro:
Figura Nº 770: Células ciliadas sensoriales en los canales semicirculares y en el utrículo.
Figura Nº 771: Ingreso del nervio vestíbulo-coclear por el meato auditivo interno.
Figura Nº 772: Ingreso del VIII par por el ángulo bulbo-ponto-cerebeloso.
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1)Núcleo vestibular lateral (Deiters), 2)Núcleo vestibular medial, 3)Núcleo vestibular superior, 4)Núcleo vestibular inferior. Las deutoneuronas, provenientes de los nucleos vestibulares, se integran a las fibras de asociación intersegmentarias destinadas a los núcleos motores de los nervios craneanos óculo-motores y de la cefalogiria (III, IV, VI y XI), (sinergia de movimientos de los globos oculares y de la cabeza, el vértigo y el nistagmo rotatorio). (Figura Nº 774). Las fibras son agrupadas en un fascículo heterogeneo mediano y profundo llamado fascículo longitudinal medial (o bandeleta longitudinal posterior). El fascículo contiene fibras motoras extra-piramidales, fibras reticulares y fibras vegetativas.
Figura Nº 773: Llegada del nervio vestibular y coclear a los nucleos del tronco encefálico.
Es de notar la existencia de una analogía funcional entre el fascículo longitudinal medial del tronco cerebral y el fascículo propio de la médula espinal, los dos sistemas aseguran la asociación intersegmentaria entre diferentes niveles. La decusación de todas las fibras del fascículo longitudinal medial en la parte posterior de la base del cerebro constituye la comisura blanca posterior. Una parte de las fibras eferentes de los núcleos vestibulares van hacia el flóculo-nódulo del cerebelo. Los núcleos vestibulares originan una vía motriz extrapiramidal destinada a la médula (fascículo vestíbulo-espinal) que asegura la actividad motriz automática del control del equilibrio (musculatura axial espinal). Figura Nº 774: Fascículo longitudinal medial, une los núcleos óculo-motores, espinal, parasimpáticos, reticulares y los primeros segmentos cervicales. 315
El núcleo coclear o auditivo: Las fibras periféricas del nervio coclear, proyecciones centrales de la primera neurona auditiva con asiento en el ganglio de Corti de la cóclea, llegan a los dos núcleos centrales, el núcleo coclear ventral y el núcleo coclear dorsal (Figura Nº 775). Los dos núcleos ventrales intercambian sus fibras transversalmente formando el fascículo ventral, el entrecruzamiento de estas fibras en la línea media forma el cuerpo trapezoide. El fascículo ventral posee dos núcleos grises a cada lado, los núcleos trapezoidales y los núcleos olivares pónticos, estos núcleos se relacionan sinápticamente con los núcleos motores del VI y del VII. Las fibras del núcleo coclear dorsal se ubican en el piso del cuarto ventrículo formando las estrías acústicas (se observan a simple vista), estas fibras cruzan a través de la línea media y se relacionan en profundidad con la vía coclear principal y con la sustancia reticular.
Figura Nº 775: Vias auditivas centrales del nervio coclear.
Una vez reunidas todas las fibras cocleares (dorsales y ventrales de ambos lados), ascienden a cada lado formando el lemnisco lateral (acústico) para llegar al cuerpo geniculado medial.
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IX.- Glosofaringeo: Este nervio tiene cinco tipos de fibras nerviosas con distintas funciones (Figura Nº 776, 777): 1-Branquial motor, eferente visceral especial, nace en el núcleo ambiguo, inerva al músculo estilo-faringeo. 2-Motor visceral, eferente visceral general, parasimpático , nace en el núcleo salival inferior, inerva la glándula parótida. 3-Aferente visceral general , llega al núcleo solitario porción dorsal, trae información sensorial visceral desde el seno carotideo. 4-Aferente somático general , sensibilidad general, llega al núcleo espinal trigeminal, brinda información sensitiva de la piel del oido externo, mucosa de la caja del tímpano, cara interna de la membrana timpánica, faringe superior y del tercio posterior de la lengua. 5-Aferente visceral especial , llega al núcleo del gusto, en la porción ventral del núcleo solitario, trae la información gustativa del tercio posterior de la lengua. El componente motor branquial del IX brinda control voluntario al músculo estilofaringeo, este músculo eleva la faringe durante la deglución y el habla. El componente branquial motor se origina en el núcleo ambiguo en la formación reticular de la médula, las fibras viajan antero-lateralmente para salir junto con los otros componentes del nervio, entre la oliva bulbar y el pedúnculo cerebeloso inferior. Después de emerger lateralmente del bulbo espinal, abandona el cráneo a través del foramen yugular, este nervio se ubica en posición anterior al X y al XI los que también salen por el foramen yugular. El nervio desciende profundamente a la apófisis estiloides, abraza el borde posterior del músculo estilofaringeo antes de inervarlo (Figura Nº 778). Las órdenes motoras para el estilofaringeo
Figura Nº 776: Núcleos del tronco encefálico y ganglios del nervio glosofaringeo.
Figura Nº 777: Esquema del nervio glosofaringeo y los tipos de fibras nerviosas que lo forman. 317
proceden de las áreas pre-motoras y motora de la corteza cerebral en asociación con otras áreas, pasan con la vía córtico-bulbar por el brazo posterior de la cápsula interna y sinaptan bilateralmente con el núcleo ambiguo en la médula. El componente parasimpático del glosofaringeo inerva la glándula parótida ipsilateral, nace en el núcleo salival inferior y sale con los otros componentes del nervio como neurona pre-ganglionar. En el foramen yugular hay dos ganglios del nervio glosofaringeo que contienen cuerpos neuronales que median la sensación general, visceral y la sensación especial. Las fibras motoras viscerales generales, parasimpáticas de la neurona preganglionar del núcleo salival inferior pasan de largo a través de estos dos ganglios sin hacer sinapsis, dejan el ganglio inferior acompañando a las fibras de la sensibilidad general procedentes del nervio timpánico (Jacobson). Antes del foramen yugular, el nervio timpánico entra en la porción petrosa del temporal y asciende por el canalículo timpánico inferior hacia la cavidad timpánica. Dentro de la cavidad timpánica el nervio forma un plexo en la superficie del promontorio de la pared interna de la caja timpánica para inervarla sensitivamente. Las fibras motoras viscerales pasan a través del plexo y salen formando el nervio petroso menor. Este nervio pasa a través del hueso temporal y emerge en la fosa craneal media, inmediatamente lateral al nervio petroso superior, continúa anteriormente para salir del cráneo vía foramen oval con los componentes del nervio mandibular (V3). Después de dejar el cráneo, el nervio petroso inferior sinapta en el ganglio ótico (que está suspendido del nervio
Figura Nº 778: Glosofaringeo y ramas periféricas.
Figura Nº 779: Inervación gustativa de la lengua.
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mandibular inmediatamente debajo del foramen oval) con la segunda neurona parasimpática, ésta sigue con el nervio aurículotemporal (V3) y entra al parénquima de la glándula parótida. Fibras del hipotálamo y del sistema olfatorio proyectan al fascículo longitudinal dorsal para influenciar la actividad del núcleo salival inferior (e.g.: sequedad de la boca en respuesta al miedo, mediada por el hipotálamo; salivación en respuesta al olor de comida mediada por el sistema olfatorio). El componente sensorial visceral inerva los baroreceptores del seno carotideo (y los quimioreceptores del cuerpo carotideo), las fibras sensoriales vienen desde la bifurcación de la arteria carótida común, ascienden por el nervio carotideo y se une a los otros componentes del IX en el ganglio inferior del hipogloso. Los cuerpos celulares de estas neuronas residen en el ganglio inferior. La proyección central de esta neurona entra al cráneo a través del foramen yugular, ingresa lateralmente en la médula entre la oliva y el pedúnculo cerebeloso inferior, desciende en el tracto solitario para sinaptar en la porción caudal del núcleo solitario. Desde el núcleo solitario, las conecciones se realizan con varias áreas en la formación reticular y en el hipotálamo, para mediar respuestas reflejas cardiovasculares y respiratorias mediadas por el hipotálamo (cambios en la presión sanguínea y cambios en la concentración sérica de CO2 y O2). El componente sensitivo somático general lleva información de la sensibilidad (dolor, temperatura, tacto) de la piel de la cara externa del oido, la superficie interna de la caja timpánica, las paredes de la faringe superior y del tercio posterior de la lengua.
Las fibras sensitivas de la piel del oido externo viajan inicialmente con la rama auricular del vago, las del oido medio viajan a través del nervio timpánico, las de la faringe superior y el tercio posterior de la lengua viajan a través de las ramas faringeas del IX. Las proyecciónes periféricas sensitivas tienen sus cuerpos celulares en el ganglio superior del glosofaringeo, las proyecciones centrales sensitivas dejan el ganglio y pasan a través del foramen yugular para entrar al tronco cerebral a nivel medular, una vez en la médula, las fibras descienden al tracto espinal trigeminal y sinaptan con el núcleo espinal trigeminal. Las neuronas del núcleo espinal trigeminal proyectan al núcleo talámico ventral posteromedial (VPM) contralateral via el sistema anterolateral (tracto trigémino-talámico ventral). La tercera neurona proyecta desde el tálamo, via el brazo posterior de la cápsula interna, hacia la corteza sensorial del giro post-central. El componente sensorial especial del IX trae la sensación gustativa del tercio posterior de la lengua, mediante las ramas faringeas del IX (Figura Nº 779), hacia el cuerpo neuronal ubicado en el ganglio inferior del glosofaringeo, los procesos centrales de estas neuronas ingresan por el foramen yugular al tronco encefálico a nivel de la médula rostral, entre la oliva y el pedúnculo cerebeloso inferior. Dentro de la médula, las fibras sinaptan con la porción rostral del núcleo solitario al igual que las fibras que transmiten el sabor desde el VII y X nervio craneal. La segunda neurona, en el núcleo solitario, proyecta bilateralmente al núcleo ventral posteromedial (VPM) del tálamo vía el tracto tegmental central. Las neuronas talámicas proyectan, vía brazo posterior de la cápsula interna, hacia el tercio inferior de la corteza sensorial primaria, área cerebral 43, opérculo fronto-parietal (área gustativa).
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X.-Vago o Neumogástrico: Tiene 5 componentes con funciones distintas (Figura Nº 780).
1.- Branquial motor, motor (eferente) visceral especial , nace en el núcleo ambiguo, inerva la musculatura voluntaria de la faringe y de la larínge, así como a un músculo extrínseco de la lengua. 2.- Motor visceral, eferente visceral general, parasimpático , nace en el núcleo dorsal del vago, inerva el músculo intestinal (liso), las glándulas de la faringe, la laringe, las vísceras del tórax y del abdomen. 3.- Sensibilidad visceral, aferente visceral general , llega al núcleo dorsal del núcleo solitario, proporciona información de la sensibilidad visceral de la laringe, esófago, tráquea, vísceras torácicas y abdominales, así como de los quimioreceptores carotideos y baroreceptores del arco aórtico. 4.- Sensibilidad general, aferente somática general , llega al núcleo espinal trigeminal, brinda sensibilidad de la piel de la cara posterior de la oreja, meato auditivo externo, superficie externa del tímpano y de la faringe. 5.- Sensibilidad visceral especial , llega a la porción ventral del núcleo solitario, núcleo del gusto, es un componente minoritario, proporciona sensación del gusto de la región epiglótica (Figura Nº 779). El componente motor branquial del vago brinda control voluntario sobre la musculatura estriada de la faringe, de la laringe (excepto el músculo estilofaringeo-IX-, y el tensor del velo del paladar-V-), da inervación al músculo palatogloso de la lengua (el resto de la musculatura lingual está inervada por el XII). El origen del componente motor branquial está en el núcleo ambiguo, en la formación reticular medular (el núcleo ambiguo
Figura Nº 780: Nucleos vagales y fibras que originan.
está inervado bilateralmente por los centros superiores). Las fibras viajan anterior y lateralmente para salir de la médula por el surco retro-olivar mediante 8-10 raíces. Una vez afuera, el componente branquio-motor viaja con las fibras del XI hacia el foramen rasgado posterior (yugular), los elementos restantes también entran en el foramen yugular y originan dos ganglios (ganglio vagal superior e inferior), las fibras motoras branquiales se unen al nervio vago por debajo del ganglio vagal inferior.
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Una vez que sale del cráneo, el nervio vago baja entre la vena yugular interna y la arteria carótida, dentro del estuche de fascia carotídea (Figura Nº 781). Las fibras motoras dejan el nervio mediante tres grandes ramas: -Nervio faringeo, -Nervio laríngeo superior y -Nervio laríngeo inferior, recurrente. (Figura Nº 782). El nervio faríngeo es el nervio motor más importante de la faringe, nace por debajo del ganglio vagal inferior y viaja hacia abajo y adentro para pasar entre las arterias carótidas interna y externa. El nervio penetra en el constrictor medio de la faringe y se ramifica para formar el plexo faríngeo, el que inerva todos los músculos de la faringe y del paladar blando (excepto el estilofaringeo-IX- y el tensor del velo del paladar-V-). Los músculos inervados por el nervio faringeo incluyen al constrictor superior de la faringe, constrictor medio de la faringe, constrictor inferior de la faringe, elevador del velo del paladar, músculo salpingo-faringeo, músculo palatofaringeo y músculo palatogloso. El nervio laríngeo superior nace debajo del nervio faríngeo, desciende por el cuello junto con el nervio faríngeo y se divide formando el nervio laríngeo interno y el laríngeo externo. El laríngeo externo inerva al músculo constrictor inferior de la faringe antes de cruzarlo y da inervación al músculo cricotiroideo para tensar las cuerdas vocales. El laringeo interno cruza la membrana tirohioidea y brinda inervación sensitiva a la laringe El nervio laringeo inferior o recurrente laringeo nace a diferentes niveles en el lado derecho y en el lado izquierdo; el recurrente izquierdo nace a nivel del arco aórtico, forma un asa por detrás de la aorta, sube a través del mediastino superior y entra al cuello entre el esófago y la tráquea (estrictamente delante del esófago).
Figura Nº 781: Trayecto cervical del vago, se ubica posteriormente entre la carótida y la yugular, dentro de la fascia carotidea.
Figura Nº 782: Nervios que salen del ganglio inferior vagal.
321
El nervio recurrente derecho forma un asa a la arteria subclavia derecha antes de entrar al mediastino superior, rodea la arteria hacia atrás y asciende entre la tráquea y el esófago. Ambos recurrentes se profundizan en el borde inferior del músculo constrictor inferior de la faringe, inervan los músculos intrínsecos de la laringe (Figura Nº 783) que controlan los movimientos de las cuerdas vocales. El componente motor visceral, parasimpático, secretomotor, contiene fibras eferentes que inervan al músculo intestinal y a las glándulas de la faringe, la laringe y a las vísceras del tórax y del abdomen hasta el ángulo esplénico del colon (Figura Nº 784). La estimulación parasimpática aumenta la secreción de las glándulas y contrae la musculatura lisa, estrictamente la estimulación parasimpática se traduce en
“reposar
y
digerir”,
produce
disminución de la frecuencia cardiaca, bronco-constricción y aumento de la secreción bronquiolar, estimula la secreción y la motilidad a nivel gastrointestinal. Las fibras parasimpáticas nacen de las neuronas ubicadas en el núcleo motor dorsal del vago situado en el piso del cuarto ventrículo (trígono vagal o trígono gris) en el bulbo raquídeo. Las fibras para el colon distal nacen en el cuerno (columna) intermedio-lateral de la sustancia gris medular a nivel Sacro II, III y IV. Las fibras pre-ganglionares atraviesan el núcleo trigeminal espinal para salir por el surco retro-olivar junto con los otros componentes nerviosos del vago, cruzan el foramen yugular con el nervio faringeo y el nervio laringeo interno. Dentro del tórax, ambos vagos forman el plexo esofágico, el plexo cardíaco y el plexo pulmonar. Los vagos, derecho e izquierdo, reagrupados después del plexo esofágico, proporcionan fibras pre-ganglionares parasimpáticas para inervar el estómago.
Figura Nº 783: El nervio laringeo inferior se anastomosa con el superior En el asa de Galeno a nivel del músculo cricoaritenoideo.
Figura Nº 784: Nervio vago en el tórax y el abdomen.
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La inervación intestinal y de las vísceras se realiza a través de la distribución arterial en cada órgano. El componente sensitivo (cuyo cuerpo neuronal se encuentra en el ganglio vagal inferior) inerva la laringe, la tráquea, el esófago, las vísceras torácicas y abdominales, así como los receptores barométricos aórticos y quimioreceptores carotideos; las fibras sensitivas del plexo que rodea cada órgano, convergen y forman los nervios gástricos, estos ascienden hacia el plexo esofágico. En el tórax, las fibras sensitivas cardíacas y pulmonares ascienden a través del plexo esofágico y a través de los vagos a nivel del cuello; las fibras de la laringe y la faringe viajan por el nervio laringeo interno y el recurrente. Al llegar al cuerpo neuronal en el ganglio vagal inferior, la sensibilidad se proyecta por el brazo proximal del mismo axón (neurona seudo-monopolar) hasta llegar a la porción caudal del núcleo solitario, desde aquí, las neuronas del núcleo proyectan a varias áreas de la formación reticular y al hipotálamo formando vías de control reflejo cardio-vascular, respiratorio y gastrointestinal. Las conexiones entre la formación reticular y el núcleo motor dorsal del vago (vía haz retículobulbar) permiten los reflejos mediados por el componente motor vagal. El componente sensitivo somático general lleva la sensibilidad del dolor, temperatura y tacto de la piel de la cara posterior de la oreja, el meato auditivo externo y parte de la cara externa de la membrana timpánica (la estimulación de las fibras del nervio auricular en el meato auditivo externo causa tos y/o vómito por reflejo activador del componente visceral motor del vago, via sistema reticulobulbar), así como de la laringe y de la faringe. Estas fibras sensitivas son llevadas por la rama auricular del vago hasta el ganglio superior, donde están sus cuerpos
neuronales. La información sensorial de la laringe y la faringe viaja a través del nervio laríngeo recurrente y el nervio laríngeo interno, estos nervios se unen y ascienden hacia el ganglio inferior del vago. Los procesos centrales de estas neuronas salen del ganglio y pasan el foramen yugular entrando al tronco cerebral a nivel medular, luego descienden por el tracto trigeminal espinal hasta el núcleo espinal trigeminal. La neurona de este núcleo proyecta hacia el núcleo talámico ventral posteromedial (VPM) via el sistema anterolateral (tracto trigéminotalámico ventral). La neurona talámica proyecta, via brazo posterior de la cápsula interna, hacia la corteza sensitiva en el gyro post-central.
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XI.- Nervio Espinal: Llamado también accesorio del vago, tiene una raiz craneal y otra espinal, la primera es motora branquial y la segunda es somítico motriz, la raiz craneal (eferente visceral especial ) inerva a los músculos de la laringe y la faringe por intermedio del vago; la raiz espinal (eferente somática general ), inerva a los músculos cefalógiros trapecio y esternocleidomastoideo. (Figura Nº 785). Las fibras de la raiz craneal se originan en la porción caudal del núcleo ambiguo y viajan ántero-lateralmente para salir de la médula entre la oliva y el pedúnculo cerebeloso inferior (debajo de las fibras del X). Una vez salidas las fibras, se unen con las fibras de la raiz espinal y juntas entran al foramen yugular, dentro del foramen, las fibras de la raiz craneal se separan de las de la raiz espinal y se unen al vago (en el ganglio vagal inferior) para emerger del cráneo. Las fibras de las raices craneales del XI son accesorias del nervio vago al dar inervación a la laringe (nervio recurrente laringeo) y la faringe. Las fibras de la raiz espinal se originan en la porción ventro-lateral del asta anterior de los primeros segmentosmedulares C2-C5 (Figura Nº 786), referencialmente, el núcleo del accesorio está alineado con el núcleo ambiguo de la médula, las fibras salen de la médula lateralmente entre las raices espinales dorsales y ventrales, forman un tronco que asciende a través del foramen magno occipital y entra a la fosa craneal posterior, estas fibras están, por un corto trecho, unidas a las fibras de la raiz craneal. Una vez salidas las fibras espinales por el agujero yugular, forman el nervio espinal, este se ubica ubica
Figura Nº 785: Raiz craneal y raiz espinal del XI.
Figura Nº 786: Recorrido de las fibras espinales del XI nervio craneal.
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por dentro de la apófisis estiloides y baja oblícuamente para penetrar en la porción superior del músculo esternocleidomastoideo, por su cara interna. El nervio dispone otro contingente de fibras para llegar al triángulo occipital del cuello e ingresar por el borde anterior del trapecio para inervarlo (Figura Nº 787). Nótese que para voltear la cara hacia un lado, actúa el trapecio homolateral y el esternocleidomastoideo contralateral.
Figura Nº 787: Músculos inervados por el nervio espinal, C2 y C3 dan inervación propioceptiva.
XII.- Hipogloso: Es un nervio exclusivamente motor, brinda inervación motora a los músculos de la lengua (eferente somatico especial, somítico-motriz), su núcleo central equivale al núcleo motor ventro-medial del asta ventral gris de la médula espinal; en ciertos tramos de su trayecto, se acompaña de fibras del plexo cervical profundo (C1, C2 y C3) como ramas sensitivas del ramo recurrente meníngeo, ramas motoras para los músculos infrahioideos (asa cervical) y ramas simpáticas postganglionares (ortho-E) para las arterias. Las raices del hipogloso emergen en el surco pre-olivar, forman el nervio XII que sale del cráneo por el agujero del hipogloso o agujero condíleo anterior, luego ingresa a la región retroestiliana y se adhiere a las fibras del plexo cervical profundo del nervio recurrente meníngeo, rama de los segmentos cervicales medulares C1 y C2 (Figura Nº 788), se adhieren también las fibras motoras de las raices C2 y C3 que forman el asa cervical
Figura Nº 788: Nervio Hipogloso. 325
(antes se le llamaba asa del hipogloso) para inervar los músculos infrahioideos (omohioideo, esterno-cleidohioideo, esternotiroideo y tiro-hioideo) y al músculo genihioideo; finalmente, el hipogloso recibe fibras simpáticas postganglionares del ganglio simpático cervical superior para distribuirlas en las arterias de su vecindad (Figura Nº 790). En el cuello, el nervio atravieza la región carotídea entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna, acompaña al borde inferior del vientre posterior del músculo digástrico y delimita, junto con la yugular interna y el tronco venoso tiro-linguo-facial el triángulo de Farabeuf. Luego, el nervio penetra en la región suprahioidea lateral al asta mayor del hioides, pasa entre el músculo milohioideo y el hiogloso hacia la región sublingual para inervar a los músculos de la lengua (Figuras Nº 789 y 791).
Figura Nº 790: Ramas simpáticas para el XII desde el ganglio cervical superior y relación de los pares IX,X,XI y XII.
Figura Nº 789: Nervio hipogloso ingresando al plano sublingual por encima del milohioideo. Figura Nº 791: Trayecto del hipogloso en el cuello.
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FOSA ORAL Los arcos de los maxilares superior e inferior, con los dientes y las encías dividen a la fosa oral en dos compartimientos: a) Vestíbulo y b) Cavidad bucal (Figura Nº 792, 793).
Vestíbulo: Tiene forma de herradura y está limitado de la siguiente manera: - pared externa, por la cara interna de las mejillas y los labios. - pared interna, por la cara antero lateral de los dientes y las encías. - cara inferior, por el surco gingivovestibular inferior. - cara superior, por el surco gingivovestibular superior. - Límite posterior, borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula y los bordes anteriores de los músculos masetero y pterigoideo interno. El conducto parotídeo desemboca a nivel del 2º molar superior. Labios: Los labios presentan cinco capas: piel, tejido celular subcutáneo, capa muscular del orbicular de los labios, capa glandular (submucosa) y mucosa. Los músculos orbiculares son constrictores. Vasos y Nervios: Arteria labial superior e inferior, ramas de la facial. El labio superior está inervado por el nervio motor bucal (facial) y el nervio sensitivo infraorbitario (V2). El labio inferior es inervado por el nervio motor mentoniano (facial) y el sensitivo mentoniano (V3). Encías: Es un tejido celular fibro-vascular que cubre el alveolo dentario, según la cara que veamos tenemos la encía vestíbulogingival superior y la inferior, la encía palatina (arriba) y la lingual (abajo).
Figura Nº 792: Fosa oral con el vestíbulo y la cavidad bucal.
Figura Nº 793: Corte sagital en cadáver, cavidad oral y vestíbulo.
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Dientes: Cada diente presenta tres partes: 1.-Corona, es la parte que sobresale de la encía, es de color blanco nacarado. nac arado. 2.-Cuello, ligero estrechamiento donde se inserta la encía. 3.-Raíz, única, doble o triple, unida con firmeza a la cavidad alveolar maxilar, en el vértice de cada raíz está el orificio del conducto radicular por donde pasa el VAN dentario; dentro del diente está la cavidad pulpar con vasos, linfáticos y nervios. La dentina (estructura del diente), cubre la pulpa dentaria, en la corona la dentina es cubierta por el esmalte y en la raíz la dentina es cubierta por el cemento. Fórmula Dentaria: puede ser primaria (decidua) y permanente. La Dentición Primaria aparece entre los seis meses y los los dos años años y medio. La fórmula es: I2; C1; M2 (cinco por cuadrante: dos incisivos, un canino y dos molares). Los dientes permanentes empiezan a aparecer alrededor de los seis años y hacia los doce ya ya han sustituido a los dientes deciduos. Los dientes permanentes son 32 y la fórmula en cada cuadrante es: I2; C1; PM2; M3: dos incisivos, un canino, dos premolares y tres molares (Figura Nº 794, 795). Cavidad Bucal: Los límites de la cavidad bucal son: - Adelante y afuera: los dientes y encías. - Arriba (bóveda): el paladar duro y el blando, separan la fosa oral de las fosas nasales. - Abajo (piso): formado por los músculos milohioideo, genihioideo, vientre anterior del digástrico, la lengua y la glándula glándula sublingual. - Atrás: el istmo de las fauces comunica con la orofaringe. El espacio retromolar comunica el vestíbulo con la cavidad bucal cuando los dientes están en contacto.
Figura Nº 794: Dientes incisivos y caninos.
Figura Nº 795: Arcada dentaria superior e inferior señalando las diferentes piezas dentarias.
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Lengua (Figura Nº 796): Organo fibromuscular, móvil, se inserta en el hioides, la mandíbula, la apófisis estiloides, el paladar blando y la pared de la faringe. Tiene dos partes: la base y la parte anterior; la parte anterior presenta un dorso, una cara inferior, dos bordes y una punta. La base de la lengua se inserta en el hioides y la mandíbula. La porción faríngea o base de la lengua esta situada por detrás de de los pilares anteriores del istmo de las fauces, está desprovista de papilas, se encuentran aquí nodos linfoides (Figura Nº 797). La porción bucal de la lengua descansa sobre el piso de la boca, en el dorso de la lengua entre el tercio posterior y los dos tercios anteriores se observa el surco terminal en forma de "V", el dorso de esta porción presenta papilas de tres tipos: filiformes, fungiformes y caliciformes. El extremo anterior de la Glándula Sublingual llega cerca de la parte anterior del frenillo y casi en contacto con la glándula del lado opuesto, drena por doce o más conductos sublinguales.
Músculos de la lengua: La lengua se divide en dos mediante un tabique fibroso (septum) que se fija al hueso hioides. Los músculos pueden ser extrínsecos o intrínsecos. Los Músculos Extrínsecos nacen en estructuras vecinas y se insertan en la lengua, estos son: 1.- Geniogloso, nace en la apófisis geni superior y se inserta en forma radiada radiada en la lengua desde su base hasta la punta, es protrusor de la lengua. 2.- Estilogloso, nace en la apófisis estiloides, se inserta en el borde externo de la lengua, lleva la lengua hacia arriba y atrás durante la deglución. 3.- Hiogloso, nace en el cuerpo y el asta mayor del hioides, se inserta en la mitad posterior e inferior de la lengua, baja la lengua, dándole forma cóncava.
Figura Nº 796: Lengua.
Figura Nº 797: Porciones de la lengua.
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4.- Condrogloso. 5.- Palatogloso.
Músculos Intrínsecos: 6.- Músculo Longitudinal Superior, dorsal, está debajo de la mucosa, va desde cerca de la epiglotis (base) hasta la punta de la lengua (Figura Nº 798). 7.- Músculo Longitudinal Inferior, se extiende desde la raíz de la lengua lengua hasta su vértice, en la porción inferior de la lengua. 8.- Músculo Transverso, desde el tabique fibroso medio hasta el borde de la lengua 9.- Músculo Vertical, desde el dorso hacia abajo y los lados. Los músculos intrínsecos cambian la forma de la lengua. La inervación motora la da el nervio hipogloso, excepto al palatogloso que es inervado por el facial. La inervación sensitiva de la lengua la da el nervio lingual, el glosofaríngeo y el neumogástrico (Figura Nº 799). El nervio lingual conduce la información sensitiva (tacto, dolor y temperatura) de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio glosofaríngeo conduce la sensibilidad del tercio posterior de la lengua, la amígdala y la tuba timpánica. La inervación gustativa es conducida por el lingual desde los 2/3 anteriores de la lengua, vía cuerda del tímpano (VII), por el glosofaríngeo desde el 1/3 posterior y el por neumogástrico desde la raíz lingual, epiglotis y valléculas (Figura Nº 800). La irrigación de la lengua la da la arteria lingual, rama de la carótida externa.
Paladar Duro: Formado por las apófisis horizontales de los maxilares superiores por adelante y por las láminas horizontales de los huesos palatinos por detrás.
Figura Nº 798: Músculos de la lengua.
Figura Nº 799: Nervios que pasan por la base de la lengua.
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Paladar Blando: Está formado por fascia, músculos, nervios, tejido linfoide y glándulas; atrás, abajo y al centro está la úvula. -Fascia Palatina, Se halla unida al borde posterior del paladar óseo. -Músculos (Figura Nº 801): 1.- Elevador del velo del paladar o Periestafilino interno, nace en el vértice de la porción petrosa del temporal y el cartílago de la tuba timpánica, se inserta en la parte lateral de la fascia palatina, hace relieve delante de la tuba, está inervado por el plexo faríngeo. farí ngeo. 2.- Tensor del Velo del paladar o Periestafilino externo, nace en la fosita escafoidea, el cartílago de la tuba timpánica y la espina del esfenoides, se inserta en la fascia palatina, tensa el velo del paladar, es inervado por el nervio mandibular (V3). 3.- Palatogloso, forma el pilar anterior del velo del paladar, es el límite anterior de la fosa amigdalina, nace en la cara profunda de la fascia palatina, se inserta en el borde lateral de la lengua, aproxima los pilares anteriores, es inervado por el facial. 4.- Palatofaríngeo, forma el pilar posterior del velo del paladar y el límite posterior de la fosa amigdalina, nace en el borde posterior del paladar óseo y en la fascia palatina, se inserta en la cara lateral de la faringe, aproxima los pilares posteriores y reduce la luz de la faringe durante la deglución, es inervado por el plexo faríngeo. farí ngeo. 5.- Palatoestafilino o músculo ácigos de la Úvula, nace en la espina nasal posterior y la fascia palatina, se inserta en la úvula, eleva la úvula, es inervado por el plexo faríngeo. Irrigación: El paladar está irrigado por la arteria nasopalatina, palatina anterior y palatina posterior, ramas de la palatina superior, y la arteria palatina inferior, rama de la arteria facial.
Figura Nº 800: Pares craneales que inervan gustativamente las diversas porciones de la lengua.
Figura Nº 801: Esquema de Corte sagital de la bucofaringe, con el pilar anterior (palatogloso) y el pilar posterior (palatofaringeo) del istmo de las fauces.
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FARINGE: La orofaringe es la parte de la faringe que va desde el nivel del paladar blando hasta el nivel del hueso hioides, comprende al constrictor medio de la faringe (Figura Nº 802). Este músculo nace en las astas mayores y menores del hueso hioides, y el ligamento estilohioideo; el borde superior se superpone al borde inferior del constrictor superior y su borde inferior se superpone al constrictor inferior, el palatofaríngeo y el estilofaríngeo se le unen lateralmente, se inserta en el rafe medio fibroso; la inervación motora la da el plexo faríngeo, la inervación sensitiva la da el nervio glosofaríngeo, la inervación sensorial (gusto) la da el glosofaríngeo; la irrigación la da la arteria faríngea ascendente, la palatina inferior y la arteria palatina superior.
Figura Nº 802: Vista lateral de los músculos de la faringe.
Anillo Linfático de Waldeyer: Está constituido por: 1.- Amígdala o Tonsila Palatina: masa de tejido linfoide situada en las paredes laterales de la orofaringe. Cada una se encuentra en la fosa amigdalina, entre los pilares anterior y posterior del paladar blando. La superficie medial es libre, la cara lateral se implanta en la pared lateral de la faringe, por fuera de la cápsula que la cubre se encuentra el constrictor superior de la faringe y el estilogloso; está irrigada por la arteria tonsilar (arteria facial), la arteria lingual, las ramas tonsilares de la palatina ascendente y las ramas tonsilares de la arteria palatina descendente. La inervación la da el glosofaríngeo (Figura Nº 803). 2.- Amígdala Lingual: Ubicada en la mucosa de la porción faríngea de la lengua, la irrigación la da la arteria lingual; la inervación, el nervio glosofaríngeo.
Figura Nº 803: Vista posterior de la cara anterior de la faringe. 3.- Amígdala Tubárica: ubicada detrás del torus tubario (fosita de Rosenmuller) está irrigada por la arteria pterigopalatina, la inervación la da el nervio pterigopalatino o faríngeo de Bock. 4.- Amígdala Faríngea: se ubica en la unión del techo con la pared posterior de la nasofaringe, está presente durante la niñez. Todo este tejido linfoide distribuido circularmente entre la orofaringe y la nasofaringe se denomina anillo de Waldeyer. 332
FOSAS NASALES: Ubicadas en el macizo medio facial, a uno y otro lado de la línea media, por dentro de fosas orbitarias, por debajo de fosa anterior de la base del cráneo, por arriba de la cavidad oral; por delante de la rinofaringe; cada fosa nasal está separada por el tabique nasal. Las fosas nasales tienen función Respiratoria, Fonatoria y Olfativa; cada fosa tiene forma alargada y presenta una pared superior, otra inferior, una lateral y otra medial; dos orificios anteriores o narinas y dos posteriores o coanas. 1.- Pared Superior, corresponde a los huesos nasales, el frontal, los senos frontales, la lámina cribosa del etmoides y el cuerpo del esfenoides. 2.- Pared Inferior, formada por la apófisis palatina del maxilar y la lámina horizontal del palatino (paladar duro), por delante y a cada lado del tabique se encuentra el orificio nasal del conducto incisivo (vasos y nervios palatinos anteriores). 3.- Paredes Laterales, formada por seis huesos dispuestos en tres planos: 3.1 Primer Plano (Lateral): hueso maxilar superior y la cara interna del ala medial de la apófisis pterigoides. 3.2 Segundo Plano: hueso lagrimal y la lámina perpendicular del palatino. 3.3 Tercer Plano (Medial), el cornete inferior, las masas laterales del etmoides con los cornetes superior y medio (Figura Nº 804). Esta pared presenta por delante la zona pre-turbinal formada por el maxilar, las masas laterales y el unguis; la zona turbinal y la zona pos-turbinal, formada por por la cara medial de la tabla interna de la apófisis pterigoides y la lámina vertical del palatino.
Meatos o Turbinas: Son espacios ubicados debajo de los cornetes. Meato Inferior: aquí desemboca el conducto lacrimonasal.
Meato Medio: Presenta el gancho del etmoides y la bulla etmoidal, esta última está formada por la protrusión de las celdas etmoidales medias, adelante y atrás de la bulla se forman dos canales: el hiato semilunar, donde desemboca el seno frontal, las celdillas etmoidales anteriores y el seno maxilar. Por Detrás de la bulla etmoidal desembocan las celdillas etmoidales medias. Meato Superior: aquí desembocan las celdillas etmoidales posteriores y el agujero esfenopalatino que comunica este meato con la fosa pterigomaxilar. El seno esfenoidal se abre en el techo de las fosas nasales. 4.-Pared Media o Septal Formada por el tabique nasal, el que presenta los siguientes bordes: el borde superior, unido a la lámina cribosa del etmoides, el inferior, sobre el paladar duro (cresta palatina), el anterior en la bóveda nasal y el posterior que está unido al cuerpo del esfenoides y presenta una parte libre a nivel de las coanas. La estructura del tabique es osteofibrocartilaginosa, el tabique está formado por el vómer, la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago septal. Asimismo, el orificio nasal anterior y el vestíbulo son cartilaginosos, están formados por los cartílagos alares o laterales. Las coanas u orificios nasales posteriores limitan por arriba con el cuerpo esfenoidal, por abajo con la lámina horizontal del palatino, por fuera con el ala medial de la apófisis pterigoides y medialmente con el vómer. Las arterias de las fosas nasales son: -Arteria Etmoidal Anterior y Etmoidal Posterior: nacen de la arteria oftálmica en la fosa orbitaria, atraviesan los agujeros etmoidales anterior y posterior, llegan a la fosa anterior de la base del 333
cráneo y alcanzan las fosas nasales, irrigan el tabique nasal, los cornetes superiores, las celdas etmoidales y el seno frontal; se anastomosan entre sí y con la rama septal de la esfenopalatina, formando la mancha vascular nasal. -Arteria Esfenopalatina: es terminal de la arteria maxilar interna, considerada la más importante en las fosas nasales, llega a través del hiato esfenopalatino, luego se divide en ramas laterales y septales. - La arteria suborbitaria participa también en la irrigación de las fosas nasales, seno esfenoidal y la región palatina; así como las arterias palatina mayor, palatina superior y faringea superior.
Inervación de las Fosas Nasales: -Nervio Esfenopalatino: Rama del maxilar superior, atraviesa el ganglio del mismo nombre, luego el agujero esfenopalatino, acompaña a la arteria esfenopalatina, llega a la fosa nasal y se divide en nervios nasales superiores para los cornetes superior y medio, y ramos mediales para el tabique nasal, ramo nasopalatino para el tabique y mucosa palatina, éste se une con el ramo palatino anterior. -Nervio Etmoidal Anterior: Rama del nervio nasal rama del oftálmico, inerva el tabique nasal, el techo de fosas nasales, los cornetes medio e inferior, el seno frontal y las celdas etmoidales. -Nervio Suborbitario: Inerva la piel del vestíbulo nasal. Inervación Simpática de la mucosa nasal: se realiza mediante las fibras postganglionares del ganglio simpático cervical superior, que llegan por el plexo carotídeo, nervio petroso profundo, nervio vidiano, pasan por el ganglio ptérigopalatino y continúan por los vasos sanguíneos llegando a la mucosa para provocar constricción del lecho vascular. Inervación Parasimpática de la mucosa nasal: nace en el núcleo
lacrimomuconasal protuberancial (eferente visceral general), continúa por el VII bis, pasa por el ganglio geniculado, continúa por el nervio petroso superficial (se une al nervio petroso profundo) conforma el nervio vidiano y llega al ganglio esfenopalatino donde hace sinapsis con la segunda neurona, continúa por los nervios palatinos y llega a la mucosa nasal para inervar a las glándulas de secreción mucosa (secretomotor) y a la glándula lagrimal.
Senos Paranasales: Son cavidades anexas a las fosas nasales con las que se comunican a través de orificios; tienen forma y tamaño variable y están tapizados por mucosa respiratoria, estos son: Senos frontales, Senos maxilares, senos etmoidales (anteriores, medios y posteriores) y senos esfenoidales.
Figura Nº 804: Pared lateral de la fosa nasal izquierda, se ve los cornetes y la desembocadura de la trompa de Eustaquio, se ha disecado el ganglio pterigo-palatino y sus ramas.
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FOSA ORBITARIA (Figura Nº 805) Límites: Techo, formado por el hueso frontal, el cuerpo y las alas menores del esfenoides, aquí encontramos a la fosa lagrimal y a la fosa troclear. Piso, formado por el hueso maxilar y el esfenoides, aquí encontramos al canal suborbitario. Pared Interna, formada por el hueso lacrimal, maxilar superior, etmoides y el esfenoides, aquí encontramos al canal lacrimonasal. Pared Externa, formada por el hueso malar, el frontal y el ala mayor del esfenoides, aquí encontramos la hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior, la hendidura esfenomaxilar o fisura orbitaria inferior. En el vértice de la órbita encontramos al agujero óptico por dentro y a la hendidura esfenoidal, por fuera. Por el agujero óptico sale el II nervio craneal (nervio óptico) y la arteria oftálmica, por la hendidura esfenoidal ingresan a la cavidad orbitaria el III nervio dividido en rama superior e inferior, el IV nervio y el VI nervio; pasan hacia la fosa craneal media las tres ramas del nervio oftálmico trigeminal (frontal, nasociliar y lagrimal) y las venas oftálmicas superior e inferior (Figura Nº 806).
Figura Nº 805: Fosa orbitaria, en el borde superior se ve el agujero supraorbitario, por dentro y abajo se ve el agujero lacrimal, al fondo se ve el orificio òptico, lateralmente a este, la hendidura esfenoidal y por debajo la hendidura esfenomaxilar.
Nervios de la fosa orbitaria: -El Nervio Lacrimal: Es la primera rama del V1, sensitivo y secretomotor, este nervio inerva a la glándula lacrimal y al párpado superior, se le adhiere una rama de tipo vegetativa parasimpática (nervio cigomático), que lleva la inervación secretora a la glándula lacrimal. -El Nervio Frontal: sensitivo, se ubica en la cara superior del músculo elevador del párpado superior, da la rama supraorbitaria o frontal externa y la rama frontal interna o supratroclear (Figura Nº 807).
Figura Nº 806: Anillo tendinoso de los rectos superpuesto al agujero óptico y a la hendidura esfenoidal, elementos que pasan por cada espacio.
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-El Nervio Nasociliar: sensitivo, es la más importante de las ramas de V1, se ubica por dentro del globo ocular, recibe una rama comunicante sensitiva del ganglio oftálmico, da el nervio Nasal externo para el párpado inferior, la conjuntiva de este párpado y también el músculo tarsal inferior, da el nervio Nasal interno o Etmoidal para inervar la cara interna de las fosas nasales, el seno maxilar y las celdas etmoidales anteriores y medias, da el nervio Esfenoetmoidal o Etmoidal posterior para inervar las celdas etmoidales posteriores y del seno esfenoidal, da los nervios Ciliares largos, los que atraviesan la esclerótica y llegan al ojo. El ganglio parasimpático ciliar permite el paso de fibras simpáticas y sensitivas.
Arterias de la fosa orbitaria: Son ramas de la arteria oftálmica: Arteria central de la retina, Arterias Ciliares largas que llegan hasta la córnea mediante dos ramas, una medial y otra lateral al nervio óptico; Arterias Ciliares cortas que irrigan la coroides, son diez o doce y rodean al nervio óptico al momento de su ingreso; Arteria Lacrimal, Arteria supratroclear, Arteria Etmoidal anterior, Arteria Etmoidal posterior, Arteria Frontal interna, Arteria dorsal de la nariz para irrigar la piel de la nariz y el saco lacrimal, y la arteria Palpebral interna. Las venas acompañan a las arterias y desembocan finalmente en el seno cavernoso. Músculos: Los músculos (Figura Nº 808) extraoculares de la fosa orbitaria son: el elevador del parpado superior, los rectos y los oblicuos del ojo. 1.- Elevador del Párpado Superior: nace en el ala menor del esfenoides, se inserta en el borde superior del tarso y mediante una lámina inferior emite fibras musculares para formar el
Figura Nº 807: Vista superior del contenido de la fosa ocular.
Figura Nº 808: Músculos oculares extrínsecos en la fosa orbitaria derecha, vista anterior.
Figura Nº 809, 810, 811: Movimientos oculares. 336
músculo tarsal superior o músculo de Muller, de tipo estriado. Los músculos rectos (Figura Nº 808 a 818) nacen en el vértice de la órbita, mediante un tendón común en forma de anillo, este tendón origina los cuatro rectos que luego se insertan en el limbo esclero-corneal. El anillo tendinoso tiene intersección con la hendidura esfenoidal y tiene dos aberturas, una para el agujero óptico (pasa el nervio óptico y la arteria oftálmica) y otra para la hendidura esfenoidal, a la que divide en tres, por la ventana superior pasa el nervio lacrimal, el nervio frontal, el IV nervio craneal y la vena oftálmica superior, por la ventana central o “Anillo
de
Zinn”
pasa
el
nervio
nasociliar (rama del V1), la rama superior e inferior del óculomotor y el VI nervio craneal, por la ventana inferior pasa la vena oftálmica inferior (Figura Nº 806). 2.- Oblicuo Mayor: nace en el cuerpo del esfenoides, se ubica arriba y adentro en la fosa orbitaria hasta llegar a la fosita troclear, forma un tendón que pasa por por la polea y forma el fascículo reflejo que se inserta sobre del globo ocular. 3.- Oblicuo Menor: nace en el maxilar superior, se dirige hacia dentro y hacia arriba en la cavidad orbitaria, se inserta por debajo del globo ocular. El nervio óculomotor, rama superior, inerva al elevador del párpado superior, al recto superior y al recto medial, la rama inferior inerva al recto inferior y al oblicuo menor o inferior; el nervio patético inerva al oblicuo mayor o superior; el nervio abducens inerva al recto lateral. El aparato lacrimal está formado por la glándula lacrimal y los conductos excretorios lacrimales.
Figura Nº 812, 813, 814: Movimientos oculares.
Figura Nº 815: Músculos del ojo, vista lateral.
Figura Nº 816: Músculo recto lateral del ojo derecho y su inervación. 337
La glándula lacrimal se ubica en el ángulo superior externo de la orbita, la secreción que produce la vierte a través de doce conductillos lagrimales hacia el saco conjuntival superior. La glándula lacrimal recibe inervación parasimpática secretora desde el núcleo lacrimo-muconasal a través del VII bis, nervio petroso superficial, nervio vidiano, hace sinapsis con la segunda neurona en el ganglio esfeno-palatino, va por el nervio cigomático del V2 y sinapta con el nervio lagrimal (V1) para llegar a la glándula. La inervación simpática llega desde el ganglio cervical superior, plexo carotideo interno, arteria oftálmica, arteria lagrimal. La inervación sensitiva es llevada por el nervio lacrimal (V1); el saco lacrimal y el conducto lacrimonasal están inervados por los nervios etmoidales anterior y posterior (V1). La irrigación la da la arteria lacrimal, rama de la arteria oftálmica. Los párpados cubren y protegen al globo ocular, tienen una estructura estratificada (piel, músculos, tarso, conjuntiva), en el párpado superior se juntan los músculos elevador y orbicular, porción palpebral; aparte de la inervación por el nervio facial y el óculomotor, también recibe inervación simpática (cuando esta falta, el párpado cae, ptosis palpebral). (Figura Nº 819)
GLOBO OCULAR El Globo ocular ocupa un tercio de la cavidad orbitaria, y mide 24 mm. de diámetro ántero-posterior (eje axial), en el polo anterior encontramos a la córnea (1/6 de la circunferencia) y en el polo posterior la salida del nervio óptico; el nervio óptico (tiene un millón doscientas mil fibras nerviosas). Los puntos centrales de las dos pupilas (distancia interpupilar) están separados unos 60 mm. en el adulto(Fig. Nº 820).
Figura Nº 817: Músculo oblícuo mayor del ojo derecho y su inervación.
Figura Nº 818: Músculos en el globo ocular derecho.
Figura Nº 819: Inervación simpática y parasimpática del ojo.
Figura Nº 820: Distancia interpupilar.
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Túnicas del Ojo: El globo ocular tiene de tres cubiertas (Figura Nº 821): 1.- Córnea y la esclerótica. 2.- Uvea o coroides. 3.- Retina.
1.- Túnica Fibrosa Externa, córnea y esclerótica (Figura Nº 822): La córnea es la porción anterior transparente, su grosor es de 0.5 mm. en el centro y 1 mm. en la periferia; periferia; la córnea es avascular, los capilares de la conjuntiva y esclerótica terminan en asas en su contorno, carece de vasos linfáticos y los nervios derivan del nervio oftálmico (nervios ciliares largos), la nutrición de la córnea la realiza el humor acuoso. La esclerótica es fibrosa, blanquecina, distendida por la presión intraocular, mantiene la forma del globo ocular, tiene un grosor de 1 mm. en la parte posterior y 0.4 mm. en el lugar donde se insertan los tendones de los músculos rectos, estos músculos se insertan a una distancia del limbo esclero-corneal de 5.5 mm. para el recto interno, 6.5 mm. para el recto inferior, 7.0 mm. para el recto lateral y 7.5 mm. para el recto superior (Figura Nº 823). La esclerótica es perforada en el polo posterior, alrededor del nervio óptico, por nervios ciliares, arterias ciliares y venas vorticosas, asimismo, la esclerótica es perforada por el nervio óptico (lámina cribosa), la arteria y vena central de la retina. Entre el polo posterior y la unión esclerocorneal hay cuatro o cinco aberturas para el paso de las venas vorticosas. La esclerótica se continúa con la córnea. 2.- Túnica Vascular Media o coroides: Cubre la superficie interna de la esclerótica, se extiende por delante
Figura Nº 821: Capas y partes del globo ocular, corte sagital.
Figura Nº 822: Globo ocular, la esclerótica es blanca nacarada, la córnea transparente que deja ver el iris.
Figura Nº: 823: Inserciones musculares en la esclerótica.
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hasta la ora serrata, zona donde termina la retina neurosensorial, límite que coincide con la espiral de Tillaux (inserción de los músculos rectos). Dentro de las túnicas del ojo se sitúa entre la esclera y la retina. El iris se dispone en forma de un diafragma circular detrás de la córnea, presenta la pupila en el centro. La corocoides tiene un color pardo oscuro, recubre los 5/6 posteriores del globo ocular; la coroides tiene un denso plexo capilar. El cuerpo ciliar es una continuación anterior de la coroides, el iris a su vez es una extensión del cuerpo ciliar, el cuerpo ciliar comprende: el músculo ciliar, los procesos ciliares y la zónula con el ligamento suspensorio del cristalino; el iris, además de la úvea iridia, comprende al músculo iridio con los vasos y nervios dependientes de los nervios ciliares cortos y largos. La función de esta estructura es sujetar al cristalino, se encarga del mecanismo de la acomodación de la visión a distancia, produce humor acuoso para el segmento anterior del ojo; por detrás está el humor vítreo. Por el cuerpo ciliar pasan también los principales nervios que inervan a todos los tejidos oculares anteriores. El ligamento suspensorio del cristalino (Zónula de Zinn) esta formado por fibras especializadas que se extienden entre los procesos ciliares de la pars plicata y el cristalino (Figura Nº 824).
Figura Nº 824: Zónula (de Zinn).
Figura Nº 825: Iris, pupila y esclerótica, vista frontal del ojo derecho.
Iris (Figura Nº 825): Es un diafragma circular pigmentado, situado por delante del cristalino, revestido en parte, por la úvea y en parte por la lámina pigmentaria de la retina. Divide el espacio existente entre córnea y cristalino en cámara anterior y posterior (Figura Nº 826).
Figura Nº 826: Cámara anterior y posterior.
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La cámara anterior está limitada por la córnea, el iris, porciones de la esclerótica, el cuerpo ciliar y el cristalino. La cámara posterior está por detrás del iris, delante de los procesos ciliares, la zónula ciliar y el cristalino. Ambas cámaras están ocupadas por el humor acuoso.
Músculos del Iris, Esfínter del Iris: Está formado por músculo liso, tiene fibras de orientación paralela a sus bordes, entre los haces de fibras del tejido conjuntivo se ramifican pequeños nervios amielínicos, forma un diafragma ajustable que rodea la pupila, controla la cantidad de luz que penetra en el ojo (Figura Nº 827). Es inervado en forma parasimpática (miosis) por los nervios ciliares cortos. El diámetro pupilar varía entre 1 y 8 mm., se llama midriasis cuando el diámetro pupilar es mayor de 5 mm. y miosis cuando es menor de 3 mm. (Cuadro XLVII).
Figura Nº 827: Iris, puede tener distinto color (marrón, negro, azul, celeste, verde, etc.)
Nervios del Iris: Al igual que los de la coroides, derivan principalmente de las divisiones de los ramos ciliares largos del nervio nasociliar (V1) y de los ramos ciliares cortos del ganglio oftálmico (III inferior). Estos últimos llevan fibras postganglionares parasimpáticas finamente mielinizadas que cierran la pupila, el músculo dilatador de la pupila esta inervado por fibras postganglionares amielínicas derivadas del ganglio cervical superior del tronco simpático. 3.- Retina (Figura Nº 828) Tiene las siguientes capas: 1.- Epitelio Pigmentario. 2.- Conos y Bastones: Son receptores de luz, se encuentran en el lado escleral de la retina. La luz debe penetrar las capas de la retina para alcanzar los conos y bastones.
Figura Nº 828: Capas de la retina.
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Los conos están concentrados en la mácula y fóvea centralis, los receptores retinales periféricos a la mácula son principalmente bastones (Figura Nº 829). Los conos proporcionan la agudeza visual central y visión de colores. Los bastones proporcionan la visión periférica y la visión nocturna. 3.- Lámina Granulosa Externa: Comprende el cuerpo de los conos y bastones con sus núcleos. 4.- Lámina Plexiforme Externa: o capa sináptica externa, contiene los procesos axónicos de los bastones y conos, así como las dendritas de las células bipolares y los procesos de las células horizontales. 5.- Lámina Nuclear Interna o Granulosa Interna: Contiene los cuerpos celulares y núcleos de las células bipolares y las de asociación (horizontales y amacrinas), así como las células de sostén (de Muller). 6.- Lámina Plexiforme Interna: También llamada sináptica, esta capa contiene axones de células bipolares, dendritas de células ganglionares y procesos de células de asociación (amacrinas) (Figura Nº 831). 7.- Lámina de Células Ganglionares: El pericarión de las células ganglionares multipolares constituye esta capa de la retina. Se reconocen dos tipos de células ganglionares de acuerdo con sus conexiones dendríticas: una célula ganglionar monosináptica (enana) que se relaciona con una sola célula bipolar enana y una célula ganglionar difusa (polisináptica) que se relaciona con varias células bipolares. Los axones de la células ganglionares atraviesan la superficie interna de la retina y convergen en la papila, donde penetran la esclerótica para formar el nervio óptico. Esta parte de la retina no contiene células receptoras y se llama punto ciego. Se calcula que el número de células ganglionares es de 1 a 1.2 millones en los humanos.
Figura Nº 829: Fovea de la retina.
Figura Nº 830: Fovea a la derecha y mácula o papila a la izquierda en un examen de fondo de ojo.
Figura Nº 831: Capas de la retina.
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8.- Lámina de Fibras Nerviosas: Compuesta por axones de células ganglionares que forman el nervio óptico. Los axones de las células ganglionares en esta capa son amielínicos, pero tienen una envoltura glial alrededor de ellos. Se dirigen hacia el polo posterior del ojo donde forman el disco óptico y penetran en la esclerótica para formar el nervio óptico. 9.Lámina Limitante Interna: Membrana basal verdadera sintetizada por las células de Muller. Debido al soporte citoestructural de la célula de Muller, la disposición de la retina es vertical desde las capas externas a las internas, excepto para la capa de fibras nerviosas que tiene trayecto horizontal hacia el nervio óptico. La fóvea central representa el área de mayor agudeza visual y su centro sólo contiene conos ordenados en múltiples filas. Los conos de la fóvea son delgados y semejan bastones. El adelgazamiento de la retina en la fóvea central se reduce a un mínimo tejido a través del cual pasa luz, de aquí que mejora la agudeza visual. Los conos en esta área sirven para la nitidez visual y la percepción de color (Figura Nº 829 y 830). Cerca del borde serrato, en la periferie de la retina, predominan los bastones, aquí incrementan su grosor y se vuelven más cortos. El número de conos disminuye y estos se acortan.
Elementos Vasculares: Los vasos retinales derivados de la arteria central de la retina irrigan la capa de fibras nerviosas, la capa de células ganglionares, la lámina plexiforme interna y el tercio interno de la capa nuclear interna. La porción interna de la retina es irrigada por ramas directas de la arteria central de la retina.
Medios Refringentes del Ojo: Humor Acuoso: Llena la cámara anterior y posterior, existe en pequeña cantidad (0.25 cc.), se forma por transporte activo y difusión desde los capilares de los procesos ciliares hasta la cámara posterior, de aquí pasa a la cámara anterior a través de la abertura pupilar, finalmente sale por el ángulo iridocorneal a través de la malla trabecular hacia el canal de Schlemm, de aquí va a las venas ciliares anteriores. Cuerpo Vítreo: Ocupa la cámara vítrea, la que comprende cuatro quintas partes del globo ocular. Llena la concavidad de la retina y esta hendido en la parte anterior, presentando una depresión profunda denominada fosa hialoidea junto al cristalino (retrolental).Es un gel transparente incoloro con algunas sales y una pequeña cantidad de glucoproteína y hialuronato, en la periferia el gel se condensa formando la llamada membrana vítrea (Hialoidea). El Cristalino: Es el único tejido transparente con capacidad de cambiar de forma. Su tejido celular pierde inervación e irrigación durante el desarrollo fetal, por lo que su nutrición depende del humor acuoso y del humor vítreo que lo rodea, cualquier disturbio en estos fluidos produce alteraciones en su actividad metabólica y origina opacificación (catarata). El cristalino es una estructura biconvexa situada detrás del iris, con la cara posterior encajada en el cuerpo vítreo. El papel fundamental del cristalino es enfocar la luz sobre la retina. El ligamento suspensorio del cristalino mantiene la posición de éste y se relaja mediante la contracción de las fibras meridionales del músculo ciliar, lo que permite que el cristalino adopte una forma más convexa.
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OIDO El órgano Sensorial de la audición comprende al oído externo, el medio y el interno (Figura Nº 832). El Oído Externo consta del pabellón pabellón auricular y del conducto auditivo externo. El oído medio se inicia en la membrana timpánica y termina en la ventana oval. Dentro de la caja timpánica se ubica la cadena de huesecillos: martillo, yunque y estribo (el martillo con el yunque se articulan en silla de montar, el yunque yunque con el estribo tienen articulación esférica o enartrosis). En el oído interno, el órgano de Corti es el receptor de las ondas sonoras y es donde se inicia la vía auditiva, su primera neurona asienta en el ganglio espiral de Corti. En el oído interno asientan también los receptores vestibulares relacionados con la orientación espacial, el equilibrio estático y cinético.
1.- Oído Externo: 1.1-Pabellón Auricular: Tiene forma de campana irregular con una cara externa y otra interna. La cara externa presenta un borde periférico o helix en el que vemos el tubérculo auricular (Darwin), por delante está el antehelix, el que se divide en dos ramas (Y) entre las que se ubica la fosa triangular; debajo del antehelix está el antitrago, al frente está el trago. Por dentro del antehelix se ve a la concha, en cuyo fondo se inicia el conducto auditivo externo. Los relieves y depresiones corresponden al cartílago auricular, debajo del cartílago auricular está el lóbulo auricular (Figura Nº 833). La cara interna tiene menos accidentes en su relieve. Irrigan la oreja la arteria auricular posterior de la carótida externa, la temporal superficial, la occipital y la auricular profunda de la maxilar (Figura Nº 834)
Figura Nº 832: Oido externo, oido medio y oido interno.
Figura Nº 833: Oreja.
Figura Nº 834: Arterias que irrigan la oreja.
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interna, estas arterias se anastomosan entre sí; las venas acompañan a las arterias del mismo nombre y desembocan en la vena yugular externa. Los nervios sensitivos del pabellón auricular son: el nervio auricular mayor (C2-C3), el nervio occipital menor (C2) y el nervio aurículo-temporal (V3), el VII y el X nervios craneales. 1.2 Conducto Auditivo Externo: está situado entre el fondo de la concha del pabellón y la membrana timpánica, la parte lateral es fibrocartilaginosa y la parte medial es ósea (hueso timpanal y escama del temporal), en el sector cartilaginoso se encuentran glándulas ceruminosas secretoras de cerumen. En el extremo medial del conducto se encuentra el tímpano, tiene forma circular y mide 1 cm. de diámetro. La membrana timpánica es de color gris perla, se distingue un punto central llamado ombligo que corresponde a la implantación del mango del martillo, en la parte superior se observan los repliegues tímpano maleolares anterior y posterior. Por encima de los repliegues mencionados se encuentra la pars flácida y por debajo de dichos repliegues la pars densa, esta tiene una túnica fibrosa tapizada por dentro por la mucosa de la caja del tímpano, por fuera tiene epitelio poliestratificado, la pars flácida no tiene túnica fibrosa. Las relaciones del conducto auditivo externo son: - Pared anterior, con la articulación témporo-mandibular. - Pared posterior, con la mastoides, la apófisis estiloides y el agujero estilomastoideo ( VII nervio craneal). - Pared superior, con la fosa craneal media de la base del cráneo. - Pared inferior, con la glándula parótida. Las arterias del conducto auditivo externo se originan en la auricular posterior y en la temporal superficial de la carótida externa. Las venas
acompañan a las arterias del mismo nombre y drenan en la auricular posterior y en la vena temporal superficial. Los Linfáticos drenan en los linfonodos Parotídeos y en los del grupo II cervical. La inervación la da el nervio auricular mayor (C2-C3) y el nervio aurículo-temporal (V3), VII y X.
2.- Oido medio: La caja timpánica se prolonga hacia atrás hasta el antro mastoideo, por delante se prolonga hasta la tuba faringotimpánica (esta comunica con la rinofaringe), todas contienen aire y se disponen en un mismo plano con el del peñasco del temporal. La caja del tímpano es la cavidad principal del oído medio, tiene diámetro vertical y longitudinal de 15 mm., transverso de 5-6 mm. por encima y por debajo del tímpano, 2 mm. en el centro, a nivel del promontorio. En la pared lateral de la caja del tímpano se encuentra la membrana del tímpano, arriba se encuentran tres orificios, dos de ellos anteriores y uno posterior, que corresponden al paso del nervio cuerda del tímpano (VII) y a la cisura timpanoescamosa. En la pared medial está la protrusión de la primera espiral del caracol, el promontorio, por encima de este pasa el nervio facial atravesando el conducto facial; por encima y detrás, la ventana oval comunica la caja timpánica con el vestíbulo del laberinto óseo del oído interno, esta ventana está obturada por la base del estribo, por debajo de la ventana oval se encuentra la ventana redonda, obturada por una membrana, el tímpano secundario, esta ventana comunica la caja con la rampa timpánica del caracol. Por adelante y arriba está “el pico de cuchara” para la inserción del músculo del martillo. El techo de la caja timpánica (Tegmen Timpani) es delgado y limita con la fosa media de la base del cráneo y con el seno venoso petroso. La pared inferior separa la caja timpánica de la
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terminación del seno venoso sigmoideo y del inicio de la vena yugular interna; en la parte posterior ingresa el nervio timpanico (Jacobson) del glosofaríngeo. En la pared posterior está el orificio timpanomastoideo o aditus ad-antrum con la protrusión del canal semicircular lateral del oído interno, la porción vertical del conducto del nervio facial, la fosa del yunque, en la que se implanta la porción horizontal del yunque; por debajo de la fosa del yunque está la lámina arcuata, la que separa la caja timpánica de la porción vertical del conducto del facial. Por encima de la lámina arcuata está la pirámide donde se inserta el músculo del estribo, finalmente se encuentra el orificio posterior de la cuerda del tímpano (Figura Nº 832). La Tuba Faringotimpánica es un conducto osteofibrocartilaginoso de 3-4 cm. de largo, se dispone desde la caja timpánica, hacia adentro, arriba y adelante hasta la rinofaringe. Tiene una porción ósea en el extremo timpánico y otra porción cartilaginosa en el extremo rinofaringeo, aquí forma un relieve mucoso o amígdala tubaria. La tuba se relaciona por delante y afuera con el músculo periestafilino externo, por detrás y adentro con el periestafilino interno (Figura Nº 836). Las arterias de la tuba nacen de la arteria faríngea inferior, la meníngea media, la palatina superior y la arteria vidiana; las venas drenan en el plexo pterigoideo; los nervios dependen del plexo faríngeo y del nervio timpánico (IX).
Figura Nº 835: Osículos: Martillo, yunque y estribo.
Figura Nº 836: Trompa de Eustaquio.
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Arterias de la Caja Timpánica: - Arteria Timpánica Anterior, rama de la maxilar interna, ingresa por la ranura timpanoescamosa, irriga la pared lateral y la pared medial. - Arteria Timpánica Posterior, rama de la occipital (66%) o de la auricular posterior (34%), irriga la pared posterior, el antro y celdas mastoideas. - Arteria Timpánica Inferior, rama de la faríngea inferior, irriga la mucosa de la pared inferior. - Arteria Timpánica Superior, rama de la meníngea media, ingresa por el conducto del músculo del martillo, irriga el techo de la caja. - Arteria Petrosa, rama de la meníngea media, ingresa por la ranura del nervio petroso superficial (VII). - Ramas Timpánicas de la Arteria Vidiana y de la Carótida Interna. Las venas drenan en el plexo pterigoideo y en el seno venoso petroso superior. La inervación de la mucosa de la caja timpánica la da el nervio timpánico de Jacobson, rama del Glosofaringeo. La inervación motora del músculo del martillo la da el V3 y la del músculo del estribo la da el VII. Los Huesos del Oído Medio son el martillo, yunque y estribo o estapedio, deben su nombre a su forma y se disponen de fuera hacia dentro en el orden mencionado, siendo el mayor y el más externo de ellos el martillo (10 mm.). Para transmitir el sonido realizan movimientos articulares modulados por dos músculos, el del martillo y el del estapedio (Figura Nº 835, 837, 838 839). Las articulaciones de los huesos del oido medio son de tipo diartrósicas sinoviales, la de la cabeza del martillo con el cuerpo del yunque es de género en silla de montar, la del yunque con la cabeza del estribo es del género
Figura Nº 837: Martillo.
Figura Nº 838: Yunque.
Figura Nº 839: Estribo o Estapedio. Est apedio.
Figura Nº 840: Coclea y canales semicirculares.
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esférica o enartrosis. Estas articulaciones presentan cápsula articular, cartílago articular, ligamentos de refuerzo y músculos.
3.- Oido Interno: Se encarga de la recepción de las ondas sonoras, la orientación espacial y del equilibrio estático y cinético, está formado por el laberinto óseo y el laberinto membranoso. El laberinto óseo tiene un vestíbulo óseo, los canales semicirculares óseos y el caracol óseo; el laberinto membranoso comprende el Utrículo, el Sáculo, los canales semicirculares membranosos y el caracol membranoso o Coclea (Figura Nº 840). El laberinto membranoso está contenido dentro del laberinto óseo, entre ambos laberintos está el líquido perilinfático y dentro del laberinto membranoso el líquido endolinfático. Agujero Auditivo Interno: Situado en la cara posterosuperior del peñasco, mide 1 cm. de profundidad y 0.5cm de ancho, el fondo de este agujero está cruzado por dos crestas perpendiculares entre sí que forman cuatro orificios, por el orificio ánterosuperior pasa el VII y el VII bis, por el orificio póstero-superior pasa el nervio vestibular superior; por el orificio ántero-inferior pasa el nervio coclear y por el póstero-inferior el nervio vestibular inferior. Laberinto Membranoso: Está contenido dentro del laberinto óseo y lo forma, dentro dentro del vestíbulo, el Utrículo y el Sáculo; dentro de los conductos semicirculares óseos están los conductos semicirculares membranosos y dentro del caracol óseo está la rampa coclear o conducto coclear membranoso.
vestibular. El nervio coclear tiene su neurona periférica en el ganglio espiral de Corti, ubicado a lo largo del conducto de la lámina espiral del caracol óseo. A partir de la primera neurona salen prolongaciones dendríticas periféricas que contactan con el órgano de Corti (sonoreceptores), en el polo opuesto sale el axon central, que forma el nervio coclear, éste sale por el orificio auditivo interno. El nervio vestibular tiene la primera neurona (bipolar) en el Ganglio de Scarpa (conducto auditivo interno), de esta neurona salen tres prolongaciones periféricas y una prolongación central. La prolongación periférica superior va a la mácula del utrículo y a las crestas de la porción ampular del conducto semicircular superior y al lateral, informan los movimientos de la cabeza en los planos vertical y horizontal. La prolongación inferior se relaciona con la mácula vestibular del Sáculo para los movimientos de descenso de la cabeza, la orientación espacial y el mantenimiento del equilibrio cinético. La prolongación posterior va a las crestas vestibulares de la porción ampular del conducto semicircular posterior para movimientos pósteroanteriores, para la orientación espacial y el mantenimiento del equilibrio cinético. La prolongación central emerge como nervio vestibular, acompañando al nervio coclear, llega a los núcleos vestibulares superior, inferior y medial (sensitivos), de aquí, la vía se prolonga por el pedúnculo cerebeloso inferior al nódulo y flóculo cerebeloso. Un grupo de fibras ascienden por el pedúnculo cerebeloso inferior, sin sinaptar en los núcleos vestibulares, hasta el nódulo-flóculo y el núcleo del techo en el cerebelo.
El Nervio Auditivo (VIII) está formado por el nervio coclear y el nervio
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