HEMORRAGIAS GENITALES Las hemorragias genitales son de gran importancia en ginecología, ya que suponen un 30% de las consultas ginecológicas y además pueden ser el primer síntoma de un tumor maligno, sobre todo en la postmenopausia. La mayoría de ellas son de origen uterino, siendo más raro su origen vaginal o vulvar.
CAUSAS DE HEMORRAGIAS GENITALES Las podemos dividir en distintos di stintos grupos: 1Grav Gravídi ídica cass: relac relacion ionad adas as con con el embar embaraz azo, o, com como o embar embaraz azo o ectó ectópi pico co,, enfermedad trofoblástica, aborto, abruptio placentae. En una mujer en edad fértil siempre debemos pensar en hemorragias de la gestación.
2- Patolo Patología gía orgá orgánic nica a del úter útero o: Patolog Patologías ías del del cuello cuello como como cáncer cáncer de de cérvix, cervicitis, pólipo cervical, miomas (causa más frecuente dentro de las patologías orgánicas), o bien cáncer de endometrio ( sobre todo en postmenopausicas), pólipos endometriales etc..
Existen dos reglas que debemos recordar que nos ayudaran a orientar el diagnóstico antes una hemorragia genital: → Mujer postmenopausica postmenopausica con sangrado genital→→ CÁNCER DE DE ENDOMETRIO. →Mujer que sangra durante el coito→→ CÁNCER DE CERVIX.
3Caus Ca usas as sis sisté témic micas as: A vec veces es las las muj mujere eress sab saben en que que pad padec ecen en est estas as enfermedades pero otras no, y es entonces cuando debemos pensar en ellas para diagnosticarlas. Son patologías que comprometan la hemostasias, es decir, que alteren el sistema de coagulación o de las plaquetas. Algunas de ellas son: leucemias, trombocitopenia, hipotiroidismo, cirrosis, cardiopatía en tratamiento con ACO, hepatopatías graves. Aquí es muy importante la anamnesis para poder diagnosticarlas, como por ej. preguntar si se hacen hematomas con facilidad etc.
4Pato Pa tolo logía gía ovár ováric ica a: Es poco poco frec frecuen uente te que que pro produ duzc zcan an hem hemor orra ragia gias, s, quizás algunos tumores ováricos. La endometriosis es poco frecuente que curse con hemorragias.
5Disf Disfun unci cion onal ales es:: Son Son aque aquella llass en en las las que que no no enc encon ontr tram amos os una una cau causa sa orgánica, el diagnóstico se hace por exclusión. Las vamos a explicar más detenidamente.
HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES En primer lugar voy a hacer un recordatorio del ciclo menstrual normal y después explicare los siguientes tipos de hemorragias:
1-Hemorragía por deprivación de estrógenos –progesterona (es la hemorragia uterina normal). 2- Hemorragia por disrupción, también llamada hemorragias por persistencia estrogénica o bien hemorragias funcionales anovulatorias. 3-Hemorragías funcionales con ovulación.
Durante la primera mitad del ciclo menstrual normal normal (es decir durante la fase folicular del ovario o lo que es lo mismo durante la fase proliferativa del ciclo endometrial) se elevan las concentraciones de estrógenos, al principio con lentitud y con más rapidez posteriormente conforme aparece, crece y madura el folículo ovárico dominante. En respuesta a estos estrógenos, la capa funcional del endometrio vuelve a crecer, tras haberse desprendido durante la menstruación anterior. Después de la ovulación, el cuerpo lúteo derivado del folículo ovulador sigue produciendo estrógenos, pero también sintetiza progesterona, que es lo más importante. Durante la fase lútea del ciclo ovárico (fase secretora del ciclo endometrial) aumenta conjuntamente las concentraciones de estrógenos y progesterona a medida que el cuerpo lúteo crece y alcanza la madurez. En respuesta a las acciones combinadas de estrógenos y progesterona, el endometrio se transforma y organiza en preparación para la llegada y la implantación del producto de la concepción. -La hemorragia uterina normal al final de un ciclo ovulador es consecuencia de una deprivación de estrógenos-progesterona estrógenos-progesterona (hemorragia por deprivación de estrógenos-progesterona), teniendo sobre todo mucha importancia la disminuación en la concentración de progesterona. La hemorragia producida como consecuencia de la deprivación hormonal es fisiológica, regular, predecible, uniforme en volumen y duración. Ésta ocurre en mujeres normales, aunque también ocurre al final de ciclo convencional con anticonceptivos.
Existe otra variedad de hemorragia también fisiológica que ocurre a mitad del ciclo y también es por caída hormonal (pero no tanta como la de al final del ciclo), son los llamados spottings ovulatorios.
- Hemorragia por disrrupción, 1hemorragias por persistencia estrogénica (aunque no todas son con persistencia estrogénica) o bien hemorragias funcionales anovulatorias. Aquí el problema está en un flujo estrogénico constante. Los estrógenos provocan un estímulo implacable e ininterrumpido de crecimiento proliferativo. Se estimula constantemente al endometrio para que prolifere hasta alturas anormales, donde se torna frágil. A veces este gran flujo estrogénico va precedido de amenorrea.
Sin los efectos organizadores y limitantes de crecimiento de la progesterona, aparece un endometrio hiperplásico que carece de la estructura de apoyo estromal para mantener la estabilidad. Por ello se degradan y sangran áreas focales. 2
Esto es muy frecuente en torno a la menarquía, menopausia, en mujeres con ovarios poliquísticos o en mujeres que toman estrógenos como tratamiento. En estos casos no se producirá progesterona, apareciendo un endometrio hiperplásico, como anteriormente hemos comentado. Por ello, en estos casos aparecerá la hemorragia por disrupción, ya que los estrógenos por si solos son insuficientes para mantener un endometrio prolongadamente estimulado con con desarrollo asincrónico de estroma y vasos endometriales. El patrón menstrual suele ser la METRORRAGIA: hemorragia uterina sin relación menstrual, es decir, unos días sangra más otros menos, se 1
A pesar del nombre no todas las hemorragias de este grupo cursan con persistencia estrogénica por ello el Dr. Abad comentó que nos olvidáramos de este nombre.
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El Dr. abad explico esto con un ej. muy práctico: para hacer una castillo de arena necesitamos arena mojada, sino tenemos arena mojada el castillo se derrumba, pues bien la progesterona sería el agua necesaria para humedecer la arena y así formar el castillo o lo que que es lo mismo para formar un endometrio estable con un estroma fuerte y mucha vascularización
pierde la periocidad, la sincronicidad. Aquí Aquí os dibujo el menograma correspondiente a una metrorragia.
El Dr. Abad no puso unas imágenes de Microscopia óptica para describirse el endometrio en distintos momentos: 3
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Endome Endometrio trio normal normal al final final del ciclo ciclo (día (día 26-27 26-27): ): en en estos estos momentos el endometrio ha recibido todo el flujo de estrógenos y progesterona. Vemos que está formado por grandes células predeciduales, muchos vasos con pared muy gruesa
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Endome Endometrio trio que que ha recib recibido ido un un flujo flujo estro estrogén génico ico cons constan tante: te: vemos vemos un endometrio proliferativo con un estroma sin estructura de células predeciduales, y los vasos son muy pequeños y finos, que casi no se ven.
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Endome Endometrio trio hiperp hiperplás lásico ico:: aquí aquí vemos vemos “vasos “vasos misera miserables bles”, ”, es decir, muy muy pequeños y finos y las células muy separadas a diferencia de un endometrio normal donde están pegaditas. Entre las causas de éstas hemorragias hem orragias destacamos:
1-Fisiológicas:
Cercanas a la menarquia: Las primeras reglas de la mujer son anovulatorias porque le mecanismo feed-back positivo todavía no está maduro. Tiene lugar la maduración de folículos y por tanto la producción de estrógenos pero no ovula. También son llamadas hemorragias juveniles. Cercanas a la menopausia: Aquí ocurre lo mismo el ovario produce folículos y por tanto estrógenos, pero la mujer no ovula porque los estrógenos que produce el ovario no alcanzan el umbral para activar a la LH y que induzca a la ovulación (feed back positivo). 2-SOPQ: Puede haber periodos de amenorrea, pero también periodos
de persistencia estrogénica que cursen con metrorragias. 3- Terapia con estrógenos solos : El epitelio se hace hiperplásico e incluso puede desarrollar cáncer de endometrio. 3
Siento chicos no poder poneros las imágenes pero ya sabéis que el Dr. Abad da sus clases con el reproductor por tanto no tenemos imágenes suyas, de todas formas no creo que sea muy importante la microscopia óptica del endometrio.
4-Hipotiroidismo 4-Hipotiroidismo anovulatoio. anovulatoio. 5-Tumores ováricos productores de estrógenos , como por ej. Tumor
de la Teca o de la Granulosa. Suelen ser muy raros. 6-Patología hepática grave: los estrógenos se degradan mal y hay un efecto persistente de éstos. Los tres primeros son los más frecuentes.
-Hemorragias funcionales con ovulación Son hemorragias que ocurren en mujeres en edad fértil, se les hacen estudios de todo tipo (ECO, biopsia, histeroscopia, determinación hormona, etc.) pero no se encuentra nada patológico. Son mujeres que ovulan bien, producen su progesterona, tienen hijos etc. Estas mujeres presentan hemorragias muy intensas o bien muy intensas y a la vez muy duraderas.
La causa de estas hemorragias es desconocida y es un tema de investigación en la actualidad. Podemos describir tres posibles causas: 1- Presencia Presencia de sustan sustancias cias anticoagu anticoagulantes lantes en en el momento momento de la menstruación, como por ej. aumento de fribrinolíticos o de PAI (inhibidor del activador del plaminógeno). 2- Problema Problema vascular vascular local local como aumento aumento de la vasodilatac vasodilatación ión y del flujo vascular. 3- Problemas Problemas en la la regeneración regeneración endometrial endometrial (última (última fase de de la menstruación, hacia el 4º día, es la responsable de cortar de forma fisiológica la hemorragia4), aquí interviene muchos mecanismos como por ej. la contracción muscular muscular (similar a las ligaduras de Pinard del parto), es posible que existe un fallo a este nivel. En realidad nos movemos en la especulación y no se sabe realmente cual es la causa.
CAUSAS DE HEMORRAGIA GENITAL EN FUNCIÓN DE LA EDAD 1. Hemorragi Hemorragias as en niñas niñas antes antes de la menarqu menarquía ía
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En la menstruación se distinguen 3 fases, una primera (el 1º día) de isquemia y necrosis, en la segunda (el 2º-3º día) aumenta el riego de sangre y por último la tercera en la que se produce una regeneración y cese fisiológico de la hemorragia.
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El 564% se debe a patologías infecciosas, VAGINITIS, que ocurren principalmente por dos causas: 1-Por gérmenes del tracto respiratorio alto: por contacto de las manos con los genitales. 2-Infecciones por cuerpos extraños, aunque esto es mucho más raro: papel higiénico, canicas, lápices, velas, etc.
El tratamiento consiste en hacer un lavado y a veces es necesario inspeccionar con histeroscopio. -
El 16% 16% se se deb deben en a tra traum umat atis ismo mo..
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El 8% 8% por causas causas endocr endocrina inas, s, ocur ocurre re en los los caso casoss de pube puberta rtad d precoz, cuyas cusas son:
Por maduración o activación precoz del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal (pubertad precoz dependiente de GnRH) de forma idiopática, es decir, no sabemos porque ocurre esta activación. Por tumores hipotalámicos (pubertad precoz dependiente de GnRH). Pseudopubertad precoz, debido al aumento de estrógenos, es independiente de la GnRH. Los estrógenos pueden ser de origen exógeno por ej. La toma accidental de estrógenos (el niño coge las pastillas de su mama) o dieta con alimentos ricos en estrógenos (por ej. El pollo) y también pueden ser endógenos por ej. Un tumor productor de estrógenos.
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En el el 4% de de los casos casos se se deben deben a prob problema lemass en la la coagu coagulac lación, ión, por ej. Leucemia.
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El 2% 2% por tumores tumores como como los sarcom sarcomas as de cuello cuello y vagina vagina,, aunqu aunque e son excepcionales.
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En un un 3% por por cau causa sass extr extrag agen enit ital ales es..
2. Hemorragi Hemorragias as en la adoles adolescenc cencia ia (en torno a la menarquía)
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La gran gran mayo mayoría ría (74%) (74%) se corres correspon ponden den a hemo hemorra rragias gias anovulatorias por persistencia estrogénica o también llamadas hemorragias juveniles.
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El 19% 19% son caus causada adass por coag coagulo ulopat patias ias (alt (altera eracio ciones nes plaqu plaqueta etaria riass y de los factores de la coagulación).
Los porcentajes no los dio este año, los he copiado de la comi del año pasado.
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Un 9% son son causa causadas das por por otras otras alter alteraci acione ones, s, entre entre las las que que desta destacan can las hemorragias debidas a hipotiroidismo subyacente.
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En est este e grup grupo o son son exc excep epci cion onal ales es los los tum tumor ores es.. Es importante descartar EMBARAZO (aunque tenga 12 años).
3. Hemorragi Hemorragias as en mujere mujeres s en edad edad fértil fértil -
Hemorr Hemorragi agias as relac relacion ionada adass con con el embara embarazo zo (25% (25%), ), pudiend pudiendo o deberse a un aborto, embarazo ectópico. Debemos tener en cuenta que: “toda mujer en edad fértil con metrorragia presenta complicaciones de embarazo mientras no se demuestre lo contrario”
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Hemorr Hemorragi agias as anovu anovulat latoria orias, s, por por ej. ej. por por SOPQ SOPQ.. En general general son bastantes raras (15%).
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Patolo Patología gía tumora tumorall (25% (25%)) benigna benigna (mioma (mioma)) o malign maligna a (cán (cáncer cer de cuello y de endometrio), aunque esto último es excepcional en una mujer en edad fértil.
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La caus causa a más frec frecuent uente e (35%) (35%) son son hemor hemorrag ragias ias disf disfunc uncion ionales ales con ovulación conservada
4. Hemorragi Hemorragias as en la la perimeno perimenopaus pausia ia -
Lass hemo La hemorr rrag agia iass gra gravíd vídic icas as son son muy muy rara raras. s.
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Hemorr Hemorragi agias as por por causa causa orgá orgánic nica a (25%), (25%), es impo importa rtante nte hace hacerr una una exploración completa en este grupo de pacientes.
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Hemorr Hemorragi agias as anovula anovulator torias ias por persis persisten tencia cia estrog estrogénic énica a son son las más frecuentes (35%), en las que ocurre una hemorragia por disrupción debido al efecto proliferativo continuo.
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Hemo He morr rrag agia iass fun funci cion onal ales es co con n ovu ovulac lació ión. n.
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En un un 40% no no está están n caus causad adas as por por ningu ninguna na pat patolo ología gía..
5. Hemorragi Hemorragias as en la la postmenop postmenopaus ausia ia “Todas las hemorragias postmenopausicas mientras que no se demuestre lo contrario son un cáncer” -
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La ma mayo yorí ría a se debe deben n a la la pres presen enci cia a de de6 pólipos endometriales, endometrios atróficos (67%).
Los pólipos endometriales son bastante frecuentes incluso tanto como los miomas. Se dan en mujeres peripostmenopausicas. Tiene un eje de conjuntivo-vascular. Pueden cursar de forma asintomática o bien dar lugar a hemorragias.
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En otro otross casos casos estas estas hemo hemorra rragias gias son causad causadas as por por un cánc cáncer er subyacente (entre un 15% y un 30%).
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Caus Ca usa a ext extra rage gen nital ital (4%). 4%).
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Otra Otrass vece vecess no no hay hay cau causa sa apar aparen ente te..
CONDUCTA DIAGNÓSTICA ANTE HEMORRAGIA GENITAL Objetivos, Objetivos, lo más importante es realizar una exploración completa, para ello debemos: 1-Valorar la repercusión en el estado general de la mujer. 2-Descartar embarazo. 3-Descartar 3-Descartar que las l as hemorragias no sean de origen genital. 4-Descartar la presencia de otra patología sistémica, como alteraciones hepáticas. 5-Descartar 5-Descartar también que sean de origen iatrogénico i atrogénico.. 6-Causas orgánicas. 7. Descartar también patología endocrina, sobre todo en las hemorragias peri y postmenopausia (comi año pasado).
Excepto en el diagnóstico de niñas (antes de la menarquia y las perimenarquicas) a todas las demás mujeres con una hemorragia genital debemos hacerles una biopsia para descartar patología tumoral. →En las niñas con hemorragias genitales, haremos en primer lugar una ecografía, una radiografía radiografía simple, una determinación hormonal básica de estradiol y gonadotropinas, hemograma para ver los factores de la coagulación. Si no conseguimos averiguar la causa de la hemorragia y esta persiste, debemos hacer una histeroscopia, aunque no es una técnica que se utilice de forma sistemática en niñas. (comi año pasado). →En las adolescentes debemos descartar embarazo, problemas de
la coagulación, posible hipotiroidismo mediante mediciones de la TSH (ya que como hemos dicho antes las hemorragias pueden estar causadas por un hipotiroidismo, aunque es muy raro). También es muy importante que cuantifiquemos la hemorragia mediante la medición de la hemoglobina, hematocrito en una analítica. -
Si la la hemo hemoglo globina bina es mayo mayorr de 10gr. 10gr. Debemos Debemos darle darle hier hierro ro y tranquilizar a la madre.
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Si la hemorragia hemorragia es ligera entre 7-10gr. Prescribiremos un preparado oral oral de gestágenos durante la segunda mitad del ciclo durante 3 ó 4 meses. Con esto conseguiremos sustituir la progesterona que no tiene y además hacemos que sus hemorragias uterinas sean por deprivación (comi año pasado).
Si la la hemog hemoglob lobina ina es meno menorr de 7gr. 7gr. Debemo Debemoss ingre ingresar sarla la en el hospital, pudiendo incluso llegar a necesitar una transfusión sanguínea.
En este último casos se se intenta cortar cortar la hemorragia con el denominado “choque estrogénico”, que consiste en administrar una 7píldora contraceptiva de alta dosis cada 4-6 horas hasta que cese la hemorragia (normalmente a la tercera píldora la hemorragia hemorragia ya ha cesado). La La razón de porque la hemorragia se corta no se sabe, se piensa que puede ser porque aumenta la coagulación local. Luego iremos disminuyendo la dosis dosis poco a poco poco (la mitad cada día) porque si retiramos los estrógenos bruscamente volverá la hemorragia. Para evitar que vuelva a ocurrir, daremos progesterona los últimos 12-14 días del ciclo para que se se produzca la transformación del endometrio de forma normal, o bien también podemos dar contracepción oral (estrógenos más progesterona). Si con esto la hemorragia no cediese deberíamos hacer analíticas más finas para buscar posibles alteraciones de la coagulación y ya como última opción si no conseguimos cortar la hemorragia estaría indicado hacer un legrado, pero esto prácticamente nunca se hace. En la comi del año pasado pasado también se incluye como como opción, hacer una biopsia para descartar el denominado sarcoma botrioideo de cuello, aunque es muy raro encontrarlo
postmenopausicas. →Mujeres en edad adulta, peri o postmenopausicas En estas pacientes seguimos el siguiente esquema: 1- En primer primer lugar lugar debemos debemos de hacer una una buena buena anamnesis anamnesis . A partir de la anamnesis podemos elaborar el el menograma, descartar patología sistémica, preguntar sobre la posibilidad de embarazo, presencia de otros síntomas asociados etc.. 2- Analíti Analítica ca y test test de embara embarazo. zo. Para descartar embarazo, valorar la hemoglobina, coagulación. A veces nos encontramos con mujeres que padecen una anemia crónica y ni siquiera son conscientes. 7
Antes se administraban los estrógenos vía parenteral.
3- Exploración Exploración ginecológica ginecológica. Actualmente con las nuevas tecnologías nos hemos olvidado de la importancia de la exploración genital (inspección, palpación, visualizar el cuello con el espéculo). 4- Si no conseg conseguimos uimos ver nada nada podemos podemos hacer hacer una Ecografía Ecografía.. Si conseguimos ver la causa de la hemorragia (mioma, aborto, gestación etc..) le pondremos tratamiento pero si aun así no la sabemos pasaremos a hacer una → 5- 8Biopsia de endometrio En este punto exista la eterna discusión con los histeroscopistas, quienes piensan que ante una mujer con hemorragia genital lo primera que debemos hacer hacer es una histeroscopia. Según nuestro profesor la histeroscopia es muy buena para ver pólipos o miomas (alto valor predictivo positivo para patología benigna de útero) pero no para detectar cáncer, donde es mejor claramente la biopsia, por ello es mejor empezar con biopsia y si no ves nada (ya que la mujer puede tener un mioma o un pólipo y no verlo porque la biopsia se hace a ciegas) entonces haces la histeroscopia. →Si el resultado de la biopsia es positivo (endometrio hiperplásico o cáncer de endometrio) pondremos tratamiento. →Si el resultado es negativo insuficiente, utilizaremos la ecografía vaginal (la cual tiene un valor predictivo negativo muy alto, es decir, si la ECO muestra un epitelio muy fino probablemente no hay nada, pero si es grueso es entonces cuando toma importancia la histeroscopia). Vamos a distinguir dos formas de actuación en función del grosor del epitelio estudiado por ECO: -
Grosor Grosor menor menor de 5mm: 5mm: Harem Haremos os segu seguimie imiento nto y si si recid recidiva iva haremos una histeroscopia o legrado.
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Grosor Grosor mayo mayorr de 5mm: 5mm: Harem Haremos os dire directa ctament mente e una hist histeros eroscop copia ia o legrado.
En las dos opciones el legrado queda más como segunda opción cuando la histeroscopia histeroscopia y todo lo demás demás han salido negativo y la mujer sigue sangrando. A veces podemos encontrar un cáncer pequeñito.
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La biopsia se hace con la cápsula de Cornier mediante la cual haces una aspiración al vacio. Es importante destacar que a veces mediante esta exploración podemos conseguir material por aspiración que nos confirme el diagnóstico, pero otras veces por tratarse de un endometrio atrófico o pólipos , no conseguiremos material diagnóstico, ya que la biopsia no es dirigida sino que se realiza al azar.
Si todas las pruebas han salido negativas y la mujer sigue sangrando al final es mejor hacer una histerectomía (sobre todo en postmenopausicas), porque puede ocurrir que el cáncer sea muy pequeñito y no hayamos conseguimos detectarlo con las pruebas anteriores. Aquí os pongo un esquemita de toda la secuencia diagnóstica:
TRATAMIENTO En función del tipo de hemorragia pondremos un tratamiento u otro: anovu lación con persistenc p ersistencia ia estrogénica estrogéni ca, en estos 1- Hemorragias con anovulación casos el tratamiento será similar al de la niñas: daremos un contraceptivo contraceptivo a altas dosis o gestágenos durante la segunda mitad del ciclo, incluso las dos cosas simultáneamente. simultáneamente. En estos casos no se hará el denominado “choque estrogénico”(comi estrogénico”(comi año pasado).
2- Hemorr Hemorragia agia con con causa causa orgán orgánica ica: a. Hiperplasia Hiperplasia simple simple sin atipias atipias: damos gestágenos gestágenos en la segunda mitad del ciclo o bien píldoras contraceptivas. b. Hiperplasia Hiperplasia simple simple con con atipias: atipias: hacemos hacemos una histerect histerectomía omía sobre todo en mujeres postmenopausicas, en caso de mujeres jóvenes con deseos de descendencia haremos un tratamiento
conservador con gestágenos gestágenos a altas dosis y biopsias repetidas repetidas de control. 3- Hemorragia Hemorragia sin causa causa orgánica orgánica (no encont encontramos ramos nada nada en ninguna exploración), se trata de mujeres que presentan hipermenorreas (no metrorragias!!). Si estamos ante una mujer postmenopausica le haremos una histerectomía, en caso de ser una mujer en edad fértil vamos a intentar aumentar la coagulación para frenar la hemorragia. Para ello disponemos de los siguientes tratamientos: a. Primeramente Primeramente se se realiza realiza el tratamie tratamiento nto más sencillo, sencillo, que que es la administración de procoagulantes: antifibrinolíticos. Si Si no funciona damos: b. AINES AINES: Acido mefenamico mefenamico a dosis altas. altas. Si no funciona funciona damos: c. Píldoras Píldoras contraceptiv contraceptivas, as, si no no funcion funciona a damos: damos: d. DIU con 9levonorgestrel (se libera localmente). El nombre comercial es Mirena. Si no funciona. e. Resección Resección endometr endometrial ial por histerosco histeroscopia pia. Si no funcion funciona: a: f. Hist isterec erecto tomí mía. a.
CARMEN HERNÁNDEZ MARTÍNEZ
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Levonorgestrel: Progestágeno empleado en intercepción a dosis altas tras coito no protegido, dentro de las 72h siguientes al mismo (“píldora del día después”), también se emplea a dosis bajas , en asociación con estrógenos, como anovulatorio. Esto lo he buscado en el medimecum
