Anamnesis UG Dan Pemeriksaan Fisik Genitalia Pria-d97f2190af24db14ab861b6e21102f5c

Blok Keluhan Berkaitan dengan Sistem Urogenital

ANAMNESIS GANGGUAN SISTEM UROGENITAL

Sesuai dengan Anamnesis secara umum yang telah dipelajari, berikut ini adalah panduan anamnesis untuk gangguan sistem urogenital: 1. Anamnesis identitas pasien, yaitu nama lengkap, umur, jenis kelamin, alamat, dan pekerjaan. 2. Menanyakan keluhan utama. Beberapa keluhan utama yang akan dibahas dalam modul ini adalah:  Nyeri kencing/disuria  Kencing berdarah/hematuria  Nyeri pinggang  Tidak bisa menahan kencing (inkontinensia urin)  Keluar cairan/discharge dari penis (laki-laki) atau vagina (perempuan)  Nyeri dan/atau pembengkakan pada skrotum 3. Menggali riwayat penyakit sekarang. Berdasarkan keluhan utama, dilakukan penggalian lebih mendalam dengan menanyakan riwayat penyakit sekarang. Seperti pada waktu anamnesis umum, hal-hal yang harus ditanyakan adalah:  Onset: kapan pertama kali muncul keluhan.  Frekuensi: berapa sering keluhan muncul.  Sifat munculnya keluhan: apakah keluhan muncul secara akut (mendadak), kronis (sudah lama), atau intermitten (hilang timbul).  Durasi: sudah berapa lama menderita keluhan.  Sifat sakit/keluhan utama: sakitnya seperti apa, merupakan penjelasan sifat dari keluhan utama, yang biasanya spesifik untuk setiap keluhan utama di atas. Selain itu, perlu ditanyakan juga, apa hal yang memperberat keluhan.  Lokasi: di mana letak pasti keluhan, apakah tetap, atau berpindahpindah/menjalar.  Hubungan dengan fungsi fisiologis lain: apakah ada gangguan sistem fisiologis yang diakibatkan oleh keluhan saat ini, misalnya gangguan tidur, gangguan berjalan, dan sebagainya.  Akibat yang timbul terhadap aktivitas sehari-hari, seperti tidak dapat bekerja, hanya bisa tiduran, dan sebagainya.  Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: pemberian obat/tindakan tertentu, pengambilan posisi tertentu, dan sebagainya. Apabila diberikan obat, ditanyakan pula berapa dosis yang diberikan dan sudah berapa lama. Pada saat membicarakan obat, yang digali tidak hanya obat yang diberikan dokter, tetapi juga obat bebas yang dikonsumsi sendiri oleh pasien, serta obat herbal. Digali pula bagaimana efek dari upaya untuk mengurangi keluhan itu, apakah berhasil tapi tidak maksimal, atau tidak berhasil sama sekali. 4. Menanyakan keluhan penyerta (keluhan sistem) yang terkait dengan gangguan urogenital. Penelusuran anamnesis sistem harus relevan dengan keluhan utama pasien dan dugaan terhadap diagnosis yang akan ditegakkan, termasuk diagnosis bandingnya. 5. Menggali riwayat penyakit dahulu, baik penyakit serupa maupun penyakit lain. Selain itu, ditanyakan juga apakah pasien pernah harus rawat inap, dan karena apa, Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

1


serta berapa lama. Bila pernah mendapat pengobatan, ditanyakan riwayat pengobatan yang telah dijalani. Selain itu, riwayat penggunaan obat dan alkohol juga penting ditanyakan. 6. Menggali penyakit keluarga, baik yang serupa dengan yang diderita sekarang, maupun penyakit yang diturunkan. 7. Membuat resume anamnesis. Pada tahap ini, jawaban yang diberikan oleh pasien dirangkai menjadi suatu alur riwayat penyakit yang kronologis. Hasil anamnesis disusun dimulai dari waktu dan tanggal anamnesis, identitas, keluhan utama (KU), riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit dahulu (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK)/lingkungan (RPL), dan anamnesis sistem. Diharapkan pada bagian akhir resume anamnesis, penganamnesis sudah bisa membuat dugaan diagnosis/diagnosis banding Disuria Disuria didefinisikan sebagai rasa nyeri, terbakar, atau tidak nyaman pada saat atau segera setelah kencing. Perempuan lebih sering mengalami disuria dibandingkan dengan laki-laki; hampir 25% perempuan dewasa mengalami episode akut disuria tiap tahun. Keluhan lebih sering pada perempuan muda yang aktif secara seksual. Pada lakilaki, insidensi ISK meningkat seiring dengan peningkatan usia. Meski memiliki banyak diagnosis banding, disuria paling sering terjadi karena inflamasi atau infeksi kandung kemih dan/atau uretra. Dengan beberapa perkecualian, diagnosis banding disuria untuk laki-laki dan perempuan biasanya sama, walaupun insidensinya berbeda dan berubah dengan pertambahan umur. Disuria bisa disebabkan oleh:  Infeksi, misalnya pielonefritis, sistitis, prostatitis, uretritis, servisitis, epididimoorkitis, vulvovaginitis  Trauma, misalnya karena kateterisasi, “honeymoon” cystitis  Kondisi hormonal, seperti hipoestrogenism, endometriosis  Keganasan, seperti tumor sel ginjal, keganasan pada vesica urinaria, prostat, vagina/vulva, dan penis.  Kondisi inflamasi, seperti spondiloartropati, gangguan autoimun, efek samping obat  Psikogenik, misalnya gangguan somatisasi, depresi mayor, stress atau ansietas, dan histeria. Infeksi adalah penyebab tersering disuria, yang bisa ditampilkan dalam bentuk sistitis, prostatitis, pielonefritis, atau uretritis. Struktur sistem urinaria yang berupa tabung sangat rentan infeksi oleh bakteri coliform. Bakteri ini bisa masuk ke meatus uretra saat hubungan seksual atau akibat kontaminasi lokal, kemudian berjalan menaiki saluran kencing. Berdasarkan kultur, penyebab tersering adalah E. coli. Patogen lain yang lebih jarang adalah S. epidermidis, P. mirabilis, S. aureus, Enterococcus, dan Klebsiella. Kelainan pada anatomi dan fungsi saluran kencing memungkinkan adanya infeksi yang rekuren dan persisten oleh organisme seperti Proteus, Klebsiella, atau Enterobacter. Contoh kelainan ini misalnya divertikulum vesica urinaria, kista ginjal, striktur uretra, benign prostatic hyperplasia (BPH), dan neurogenic bladder. Uretra sering juga diinfeksi oleh N. gonorrhoeae atau Chlamydia trachomatis. Pada perempuan postmenopause, penurunan estrogen endogen dapat menyebabkan gangguan fungsi saluran kencing bagian bawah. Atrofi, pengeringan, dan Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

2


kadang inflamasi epitel vagina bisa berkontribusi pada gejala saluran kencing seperti disuria, sering kencing, dan tidak bisa menahan kencing. Penyebab disuria noninfeksi lain pada perempuan antara lain trauma uretra selama hubungan seksual, dan sensitivitas terhadap krim, spray, sabun, atau kertas toilet yang diberi pengharum. Pada laki-laki berusia lebih tua, infeksi saluran kemih bisa diakibatkan oleh obstruksi dan peningkatan volume post-residual. Namun, disuria bisa disebabkan oleh inflamasi akibat distensi mukosa uretra tanpa adanya infeksi. Obstruksi dan disuria juga bisa terjadi karena striktur akibat uretritis gonokokkal atau karena instrumentasi atau pembedahan pada uretra. Pada kedua jenis kelamin, disuria juga bisa merupakan bagian dari gejala klinis batu saluran kemih dan keganasan pada saluran kencing. Spondiloartropati juga bisa menyebabkan kondisi inflamasi secara umum, termasuk inflamasi urotelium, yang mengakibatkan disuria. Aktivitas fisik seperti berkuda atau bersepeda juga dapat mengakibatkan disuria dengan discharge uretra yang minimal. Disuria juga bisa merupakan bagian dari kondisi psikogenik. Pasien yang mengalami pelecehan seksual atau gangguan emosional berat juga bisa mengalami retensi urine dan disuria psikogenik.

Gambar 1a. Algoritme disuria pada laki-laki dan perempuan berdasarkan anamnesis

Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

3


Gambar 1b. Algoritme disuria pada laki-laki dan perempuan berdasarkan anamnesis Tabel 1 memberikan beberapa kemugkinan diagnosis berdasarkan hasil anamnesis. Dalam anamnesis disuria, waktu, frekuensi, dan lokasi disuria sangat penting. Pada perempuan dewasa, adanya disuria eksternal (nyeri saat urin melewati labia yang mengalami inflamasi) menunjukkan adanya infeksi atau inflamasi vagina, sedangkan adanya disuria internal (nyeri yang dirasakan di dalam tubuh saat sebelum kencing) menunjukkan adanya sistitis atau uretritis bakterial. Nyeri saat memulai kencing biasanya disebabkan oleh inflamasi uretra, tetapi nyeri suprapubik sesudah kencing mengarah pada inflamasi atau infeksi vesica urinaria. Durasi yang lebih lama dan kejadian yang perlahan bisa diakibatkan infeksi Chlamydia, sedangkan onset mendadak disuria dan adanya hematuria menunjukkan adanya infeksi bakteri. Adanya gejala genitourinaria lain juga perlu ditanyakan untuk mengarahkan pada diagnosis. Disuria sering diikuti oleh gejala sering kencing, tidak bisa menahan kencing, ataupun kencing yang lambat. Sering kencing paling sering diakibatkan oleh penurunan kapasitas vesica urinaria atau distensi vesica urinaria yang terasa nyeri. Penyebab kencing lainnya yang cukup sering adalah BPH dan gangguan patologis pada uretra. Kencing yang lambat bisa disebabkan oleh obstruksi uretra, atau bisa juga oleh penurunan kontraktilitas vesica. Tidak bisa menahan kencing bisa diakibatkan oleh Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

4


sistitis, iritasi trigonum atau uretra posterior, batu, atau tumor. Bila ada discharge uretra, biasanya disebabkan uretritis. Pada laki-laki, adanya gejala disuria dan discharge uretra adalah gejala tersering penyakit menular seksual. Informasi tentang riwayat medis dan seksual pasien harus digali di riwayat penyakit sekarang maupun riwayat penyakit masa lalu/kebiasaan. Pada pasien yang aktif secara seksual (terutama yang melakukan hubungan seksual berisiko), uretritis atau vulvovaginitis karena penyakit menular seksual adalah penyebab yang cukup sering untuk disuria. Pada pasien diabetes, disuria karena vulvovaginitis akibat kandidiasis bisa terjadi. Riwayat penggunaan obat perlu ditanyakan, termasuk obat dari dokter, obat bebas, obat herbal, dan produk higiene topikal. Disuria bisa disebabkan oleh obat seperti tikarsilin, penisilin G, dan siklofosfamid. Disuria juga bisa terjadi pada penggunaan produk higiene topikal seperti spray atau douche vagina, dan produk bubble bath. Tabel 1. Kemungkinan diagnosis berdasarkan anamnesis untuk pasien disuria


5


Hematuria Hematuria adalah adanya darah dalam urin. Hematuria bisa gross atau makroskopik, bila ada cukup banyak darah dalam urin untuk memberikan warna merah atau coklat pada urin. Hematuria disebut mikroskopik bila urin secara visual nampak normal, tetapi ditemukan mengandung darah pada pemeriksaan analisis kimiawi atau evaluasi dengan mikroskop. Banyak kondisi yang bisa menyebabkan hematuria, baik dari sistem urogenital maupun di luar sistem urogenital. Hematuria bisa akibat gangguan anatomis lokal di saluran urogenital, atau bisa juga merupakan penanda dari gangguan yang lebih sistemik, misalnya kanker. Pada pasien yang datang dengan hematuria, diagnosis yang paling sering adalah keganasan (vesica urinaria, ginjal, prostat), BPH, infeksi, dan batu saluran kemih. Penyebab yang lebih jarang adalah gangguan kongenital dan trauma. Hematuria yang terjadi pada awal kencing menunjukkan adanya masalah di uretra di distal diafragma urogenital, sedangkan hematuria yang terjadi sepanjang kencing menunjukkan adanya penyakit pada saluran kencing bagian atas atau bagian atas vesica, sedangkan hematuria pada akhir kencing menunjukkan adanya masalah pada leher vesica urinaria atau uretra pars prostatika. Pada pasien perempuan dengan hematuria, penting untuk menentukan apakah pasien tersebut sedang menstruasi saat evaluasi, karena perlu tindakan ekstra untuk mendapatkan spesimen urin yang tidak terkontaminasi. Adanya gejala disuria dan sering kencing bersamaan dengan hematuria mengarahkan pada diagnosis infeksi saluran kencing atau keganasan uroepitel. Apabila hematuria disertai dengan nyeri kolik, ini mengarahkan pada diagnosis batu saluran kemih. Gejala penurunan berat badan, manifestasi ekstrarenal (misalnya rash), artritis, artralgia, atau gejala paru menunjukkan adanya gangguan sistemik, termasuk sindrom vaskulitis, keganasan, dan tuberkulosis. Riwayat nyeri tenggorokan atau infeksi kulit yang baru terjadi mengarahkan pada glomerulonefritis karena Streptococcus. Riwayat penggunaan obat perlu digali, karena banyak obat yang menyebabkan hematuria atau perubahan warna urin (pigmenturia) (lihat Tabel 2). Penggunaan analgetik berlebihan bisa mengakibatkan nefropati. Perokok mempunyai risiko tinggi kanker vesica, juga pasien yang mendapatkan terapi siklofosfamid. Riwayat keluarga dan riwayat perjalanan bisa juga mengarahkan pada penyebab hematuria. Bisa ditanyakan riwayat keluarga mengalami hematuria, sickle cell disease, penyakit ginjal polikistik, atau penyakit ginjal lainnya. Riwayat perjalanan ke daerah yang endemis skistosomiasis atau malaria juga bisa mengarahkan pada diagnosis. Tabel 2 menunjukkan berbagai kemungkinan penyebab hematuria dan pigmenturia. Selain penyebab tersebut, karena hematuria juga bisa disebabkan oleh exercise dan trauma, maka perlu ditanyakan juga riwayat aktivitas dan trauma lokal pada saluran kencing, atau pada punggung atau abdomen.


6


Tabel 2. Kemungkinan penyebab hematuria dan pigmenturia

Nyeri Pinggang Nyeri pinggang adalah rasa tidak nyaman di bagian badan di bawah iga dan di atas ilium, umumnya dimulai di posterior atau di linea midaksillaris, dan diakibatkan oleh stimulasi ujung syaraf akibat distensi ureter atau kapsula renalis. Berdasarkan hubungannya dengan ginjal, penyebab nyeri pinggang dibagi menjadi:  Penyebab non-renal, biasanya merupakan proses lokal yang menyebabkan inflamasi atau iritasi syaraf: Keadaan yang termasuk dalam penyebab jenis ini antara lain: strain atau kontusio muskuloskeletal, gangguan kulit, gangguan syaraf, kompresi massa, nyeri alih dari kondisi di thorax.


7




Gangguan parenkim, yang melibatkan jaringan ginjal, misalnya karena infeksi dan inflamasi. Namun nyeri juga bisa karena peregangan kapsula renalis akibat edema atau hematom. Gangguan parenkim yang mungkin jadi penyebab antara lain pyelonefritis, abses ginjal, obstruksi vena renalis, dan tumor ginjal.  Gangguan non-parenkim, sering berkaitan dengan gangguan drainase ginjal atau obstruksi saluran kencing. Kondisi yang bisa menyebabkan keadaan ini antara lain: nefrolitiasis, striktur, kompresi dari luar (misalnya massa di pelvis atau retroperitoneal, endometriosis, kompresi iatrogenik), obstruksi pintu keluar vesica urinaria, dan nekrosis papillaris. Strain, kontusio, atau trauma lain pada otot bagian punggung atau pinggang dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman yang tumpul di daerah torakolumbal. Rasa tidak nyaman ini sering bertambah dengan adanya aktivitas atau bila dipalpasi. Pasien mungkin memiliki riwayat mengangkat benda berat atau membungkuk secara berulangulang di tempat kerja atau selama aktivitas fisik. Nyeri berkurang dengan pemberian analgetik/antiinflamasi, disertai pemberian rasa hangat di daerah nyeri. Fraktur atau trauma pada iga ke-11 dan 12 bisa menyebabkan nyeri pinggang yang tajam dengan penyebaran ke anterior dan inferior seperti distribusi nyeri untuk kolik ginjal. Selain trauma, batuk yang hebat dan lama juga bisa menyebabkan trauma pada iga ini. Palpasi langsung pada iga yang terkena biasanya menyebabkan nyeri hebat. Menarik nafas dalam juga terasa nyeri. Selain fraktur, kostokondritis atau inflamasi iga tanpa fraktur juga bisa menyebabkan nyeri serupa dengan distribusi nyeri kolik ginjal. Nyeri pinggang neuropatik karena radikulitis bisa terjadi pada trauma radix syaraf thorakal bawah atau lumbalis atas. Trauma pada costovertebral junction atau processus transversus vertebra juga bisa menyebabkan nyeri serupa. Nyeri diakibatkan oleh adanya inflamasi, kompresi, atau penjepitan syaraf yang terkena. Batuk dan bersin bisa memperberat nyeri, yang biasanya menjalar ke bawah sampai tungkai. . Penyebab lain nyeri pinggang neuropatik adalah herpes zoster. Nyeri ini biasanya diikuti dengan adanya erupsi kulit dermatomal. Infeksi badan sel syaraf mengakibatkan rasa nyeri seperti terbakar yang biasanya terbatas pada area dermatom yang terkena. Nyeri biasanya muncul sebelum munculnya erupsi kulit dan bisa terus menetap selama periode yang lama sesudah penyembuhan lesi kulit. Sementara itu, nyeri alih dari rongga torax, misalnya pleuritis dapat menyebabkan nyeri tajam seperti ditusuk di area torakolumbal, yang bisa menyerupai kolik renal. Pleuritis bisa terjadi pada infeksi seperti tuberkulosis atau penumonia, ataupun penyakit non-infeksi seperti lupus eritematosus atau emboli paru. Nyeri karena pyelonefritis biasanya berupa nyeri tumpul yang relatif ringan. Pasien dengan nyeri karena pyelonefritis biasanya berusaha menghindari untuk bergerak, sedangkan pasien dengan kolik renal biasanya selalu mencoba mencari posisi yang nyaman. Gejala yang umumnya menyertai nyeri akibat pyelonefritis adalah demam, menggigil, mual, dan muntah. Sering ditemukan nyeri dan nyeri tekan pada area sudut kostovertebral. Gejala lain infeksi saluran kencing juga bisa ditemukan, seperti disuria, sering kencing, dan tidak bisa menahan kencing. Nyeri karena abses ginjal menunjukkan gambaran mirip seperti pyelonefritis, tetapi lebih berat. Abses ginjal mungkin terjadi karena pyelonefritis yang tidak diterapi adekuat atau karena penyebaran hematogen. Pasien diabetes mempunyai risiko lebih tinggi untuk mengalami abses ini. Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

8


Obstruksi berupa trombosis vena renalis relatif lebih jarang dijumpai. Gangguan aliran keluar darah dari ginjal menyebabkan pengumpulan darah dalam parenkim ginjal, yang bisa menyebabkan peregangan kapsula ginjal dan menyebabkan nyeri. Selain itu obstruksi bisa menyebabkan iskemi ginjal, yang juga menimbulkan nyeri. Penyebab tersering trombosis vena renalis adalah sindrom nefrotik, gangguan hiperkoagulabilitas primer, keganasan ginjal, kompresi ekstrinsik, dan trauma. Gejala lain selain nyeri sangat bervariasi antar pasien tergantung pada komplikasi yang terjadi (gagal ginjal), misalnya hematuria, mual, muntah, penurunan jumlah urin, edema, dan lain-lain. Nyeri pada tumor ginjal diakibatkan oleh ekspansi cepat dan peregangan kapsula renalis. Selain itu, aliran darah juga bisa terganggu akibat trombus tumor dalam vena renalis. Adanya tumor ginjal biasanya diikuti dengan gejala penurunan berat badan, malaise, dan fatigue. Pada kondisi yang lanjut, terdapat hematuria. Gangguan non-parenkim biasanya berupa obstruksi saluran kencing. Obstruksi ini, baik yang intrarenal, di ureter, sampai vesica urinaria dan uretra, dapat mengakibatkan nyeri khas berupa kolik. Selain itu, saluran kencing bagian atas mempunyai inervasi yang baik, sehingga iritasi oleh benda asing (misalnya batu) bisa mengakibatkan nyeri pinggang. Nyeri pada nefrolitiasis diakibatkan oleh dilatasi saluran kencing proksimal disertai inflamasi lokal, dan mungkin juga iskemia. Nyeri kolik renal yang khas pada nefrolitiasis ini berupa nyeri pinggang yang bersifat seperti kram yang menjalar ke arah bawah ke arah area genital, basanya disertai dengan rasa mual dan muntah. Semakin ke distal lokasi obstruksi akibat batu saluran kencing, makin rendah mulainya lokasi nyeri pinggang, tetapi nyerinya tetap menjalar ke bawah. Tingkat keparahan nyeri berkaitan langsung dengan akut-tidaknya obstruksi. Batu yang berjalan masuk ke ureter dan mendadak tersumbat pada satu lokasi di ureter biasanya menyebabkan nyeri yang sangat hebat. Tapi nyeri bisa lebih ringan atau bahkan tidak ada pada obstruksi yang berat tetapi kronis. Nyeri obstruktif yang ringan tetapi kronis ini bisa menyebabkan kerusakan ginjal yang ireversibel. Nyeri akibat obstruksi batu ini bisa sangat hebat tetapi intermitten, menunjukkan bahwa nyeri obstruktif terjadi mulamula karena batu tersumbat di satu bagian ureter, kemudian batunya berjalan turun (nyerinya berkurang atau hilang) dan tersumbat di posisi baru yang lebih distal (nyeri berat). Keluhan nyeri juga sering diikuti dengan kencing berdarah atau nampak keruh akibat iritasi dan gesekan saluran kencing oleh batu. Obstruksi batu yang kronis lebih jarang mengakibatkan hematuria. Striktur merupakan penyempitan konsentris dalam struktur yang berbentuk tabung. Di saluran kencing, ini bisa terjadi mulai di dalam ginjal sampai uretra. Bila striktur sangat berat, drainase urin akan terganggu dan dilatasi sistem saluran kemih di proksimal area striktur akan terjadi. Striktur bisa terjadi secara kongenital, bisa juga akibat iatrogenik (misalnya instrumentasi). Nyeri yang nampak pada striktur juga berupa nyeri kolik yang semakin bertambah dengan asupan cairan. Hampir semua bagian saluran kencing bisa mengalami obstruksi karena kompresi dari luar. Massa dari pelvis atau retroperitoneal bisa menekan ureter, mengganggu drainase dari ginjal, dan menyebabkan dilatasi di saluran kencing proksimal, dan mengakibatkan nyeri. Fibrosis retroperitoneal dan endometriosis juga bisa menyebabkan obstruksi ureter. Kompresi iatrogenik seperti peletakan jahitan atau cara menutup luka yang lain (staple, clip) di sepanjang jalur ureter juga bisa menyebabkan kompresi pada ureter. Gejala nyerinya akan mirip dengan nyeri obstruktif lainnya pada saluran kencing. Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

9


Pasien dengan obstruksi pintu keluar vesica urinaria umumnya datang dengan rasa penuh di suprapubik dan rasa tidak bisa menahan kencing, namun urin tidak keluar. Nyeri diakibatkan distensi vesica urinaria, terutama bila akut. Bila kejadiannya kronis dan terjadi perlahan bersama waktu, mungkin nyerinya tidak begitu jelas. Nekrosis papillaris bisa menyebabkan obstruksi ureter ketika papilla yang lepas melewati ureter. Faktor yang bisa mengarah pada kondisi ini antara lain penyalahgunaan analgetik, sirosis hati, diabetes, sickle cell disease, tuberkulosis, dan vaskulitis. Nyerinya juga berupa nyeri kolik akibat hidronefrosis atau pyonefrosis. Selain nyeri pinggang, gejala yang sering terjadi pada keadaan ini adalah demam, menggigil, nyeri abdomen, dan hematuria. . Gambar 2 menunjukkan beberapa diagnosis banding untuk nyeri pinggang.

Gambar 2. Beberapa diagnosis banding untuk nyeri pinggang Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

10


Inkontinensia Urin Inkontinensia urin atau keluarnya urin dengan tidak sengaja merupakan hal yang sering ditemukan pada perempuan dan laki-laki, namun perempuan dilaporkan mengalami keluhan ini lebih sering daripada laki-laki. Sesudah usia 80 tahun, kedua jenis kelamin mengalami keluhan ini dengan rasio yang sama. Perempuan biasanya mengalami stress incontinence atau urge incontinence, atau kombinasi keduanya; sednagkan laki-laki lebih sering mengalami overflow incontinence (akibat masalah prostat) dan stress incontinence (akibat terapi masalah prostat). Inkontinensia urin bisa diklasifikasikan menjadi inkontinensia yang sementara (transien) dan yang kronik. Inkontinensia yang transien adalah kebocoran urin yang secara spontan sembuh sesudah penyebabnya diatasi. Inkontinensia transien atau reversibel biasanya onsetnya mendadak dan durasinya relatif pendek. Penyebab inkontinensia transien yang sering ditemui adalah delirium (D), infeksi (I), atrophic vaginitis (A), pharmaceuticals (P), psychological disorder (P), excessive urine output seperti pada hiperglikemia (E), reduced mobility or reversible urinary retention (R), dan stool impaction (S). Obat yang bisa menyebabkan inkontinensia antara lain antihipertensi (anti-adrenergik alfa, ACEI, CCB, diuretik), analgetik (COX-2 inhibitor, opioid), relaksan otot skelet, psikoterapeutik (antidepresi, antipsikotik, antiparkinson, sedatif-hipnotik), antihistamin, antikolinergik, tiazolidindion, dan alkohol. Inkontinensia kronik tidak sembuh spontan, dan diklasifikasikan menjadi 5, yaitu stress, urge, mixed, overflow, dan functional incontinence. Stress incontinence disebabkan oleh kelemahan sfingter (sfingter uretra dan/atau kelemahan dasar pelvis). Tipe ini adalah penyebab tersering pada inkotinensia yang dialami perempuan berusia muda dan penyebab kedua tersering pada perempuan berusia lebih tua. Obesitas dan paska melahirkan meningkatkan risiko tipe inkontinensia ini. Tipe ini juga terjadi pada laki-laki sesudah pembedahan prostat. Gejalanya berupa keluarnya sejumlah kecil urin selama aktivitas fisik atau tekanan intra-abdomen (batuk, bersin, meloncat, mengangkat berat). Inkontinensia ini kadang juga bisa terjadi dengan aktivitas minimal seperti berjalan atau berdiri dari kursi. Pasien biasanya mampu mengingat aktivitas mana yang menyebabkan keluarnya urin secara tidak sengaja. Urge incontinence diakibatkan overaktivitas otot detrusor atau tidak adanya inhibisi kontraksi vesica urinaria, dan bisa dibagi lagi menjadi 2 subtipe, yaitu sensorik (akibat iritasi lokal, inflamasi, atau infeksi dalam vesica urinaria) dan neurologik (sering diakibatkan oleh hilangnya kontrol inhibisi otak terhadap kontraksi detrusor). Iritasi vesica bisa diakibatkan oleh sistitis, prostatitis, vaginitis atrofikans, divertikulum vesika, atau riwayat terapi radiasi pelvis. Sementara itu, hilangnya kendali neurologis bisa disebabkan oleh stroke, demensia, trauma korda spinalis, dan penyakit Parkinson. Gejalanya berupa keluarnya urin didahului oleh keinginan yang kuat dan mendadak untuk mengeluarkan urin, dan pasien biasanya mengalami pengeluaran urin sebelum mencapai toilet. Kontraksi vesica urinaria bisa distimulasi oleh perubahan posisi (misalnya dari berbaring ke berdiri) atau dengan stimulasi sensorik (misalnya mencuci tangan, cuaca dingin, tiba di rumah). Volume urin yang keluar pada inkontinensia biasanya berkisar mulai sangat sedikit sampai sangat banyak (sampai isi vesica urinaria habis). Nokturia dan sering kencing adalah gejala lain yang sering ditemui pada tipe ini. Bila gejala rasa ingin kencing yang hebat tidak diikuti keluarnya urin secara tidak sengaja, disebut dengan overactive bladder. Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

11


Sementara itu, mixed incontinence adalah kombinasi stress dan urge incontinence, yang sering terjadi pada usia tua. Inkontinensia biasanya ditandai juga dengan adanya keinginan ingin kencing yang hebat. Inkontinensia terjadi bila melakukan aktivitas fisik, batuk, atau bersin. Penyebab inkontinensia ini adalah gabungan dari penyebab stress dan urge incontinence. Overflow incontinence diakibatkan oleh gangguan kontraktilitas otot detrusor, obstruksi pintu keluar vesica urinaria, atau keduanya, sehingga terjadi distensi vesica yang berlebihan, dan mengakibatkan kebocoran urin akibat overflow. Overflow incontinence yang kronis sering terjadi pada laki-laki dengan BPH, dan jarang terjadi pada perempuan. Gejalanya berupa urin yang menetes-netes, kencing tidak lampias, keluarnya urin tanpa adanya keinginan kencing atau sensasi penuh di vesica urinaria. Penyebab inkontinensia ini bisa karena obat antikolinergik, BPH, prolaps organ pelvis, diabetes, sklerosis multipel, dan trauma korda spinalis. Functional incontinence diakibatkan oleh gangguan non-urogenital, melainkan akibat gangguan kognitif, fungsional, atau mobilitas yang mengganggu kemampuan pasien untuk ke toilet, tanpa disertai kegagalan fungsi versica urinaria atau masalah pengendalian kencing secara neurologis. Penyebab tipe inkontinensia ini antara lain demensia berat, kelemahan fisik, dan gangguan jiwa (misalnya depresi). Gambar 3 menunjukkan algoritme diagnosis untuk inkontinensia urine.

Gambar 3. Algoritme diagnosis untuk inkontinensia urine berdasarkan anamnesis. PVR = postvoid residual. Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

12


Selain pertanyaan yang mengarah pada diagnosis, penting untuk memastikan dampak dari inkontinensia urin ini pada kualitas hidup pasien, karena ini akan menentukan terapi. Pasien ditanya tentang efek inkontinensia terhadap pekerjaan, aktivitas sehari-hari, tidur, aktivitas seksual, dan interaksi sosial. Discharge Uretra (pada laki-laki) Gejala discharge uretra ditandai oleh sekret abnormal yang purulen atau mukoid yang keluar dari penis, yang diakibatkan oleh uretritis. Selain discharge uretra, uretritis juga bisa ditandai oleh gejala gatal pada penis dan disuria (rasa terbakar). Patogen penyebab tersering pada uretritis pada laki-laki adalah N. gonorrhea dan C. trachomatis. Penyebab lain adalah Mycoplasma, Ureaplasma, HSV, Trichomonas, dan Adenovirus. Anamnesis pada keluhan ini dapat membantu membedakan antara akibat penyakit menular seksual dan penyebab lain dari uretritis. Pertanyaan yang diajukan mungkin cukup pribadi bagi pasien, dan dokter tidak boleh nampak jijik, tercengang, atau bersikap mengadili saat melakukan analnesis. Bila pasien merasa tidak nyaman, informasi penting mungkin tidak tergali, sehingga bisa menghalangi terapi pasien maupun pasangan(-pasangan)nya. Perlu juga dipastikan bahwa pasien mendapatkan privacy selama anamnesis dan pasien diyakinkan bahwa informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya. Gejala biasanya muncul mulai 2 hari sampai beberapa minggu sesudah kontak dengan pasangan yang terinfeksi, sehingga onset perlu digali beserta kaitannya dengan waktu paparan (tanggal kontak seksual). Warna cairan yang keluar sebagai discharge uretra perlu ditanyakan, disertai banyaknya cairan yang keluar. Karena keluhan discharge uretra juga diikuti dengan keluhan lain di urogenital, juga perlu ditanyakan lebih dalam tentang disuria (lokasinya, apakah memburuk dengan pengeluaran urin di pagi hari, apakah disertai dengan sering kencing atau tidak bisa menahan kencing yang lebih berkaitan dengan sistitis atau prostatitis) dan gatal/iritasi (rasa gatal atau iritasi/rasa terbakar saat kencing, apakah menetap sesudah kencing). Gejala sistemik seperti demam, menggigil, mual, baisanya tidak ada, tetapi apabia ada, mungkin menunjukkan penyakit yang lebih general seperti gonokoksemia diseminata. Selain itu, status (menikah, tidak menikah, cerai, tinggal bersama), pekerjaan, riwayat perjalanan, dan kebiasaan dalam berhubungan seksual bisa ditanyakan, karena bisa mempengaruhi kejadian infeksi menular seksual. Penggunaan kontrasepsi seperti kondom bisa menurunkan kejadian infeksi menular seksual. Pasien dengan banyak pasangan seksual mempunyai risiko lebih tinggi untuk mengalami infeksi menular seksual, sehingga jumlah pasangan dalam tiga bulan terakhir perlu ditanyakan. Preferensi seksual juga menentukan risiko, dengan risiko tertinggi pada homoseksual laki-laki, diikuti oleh heteroseksual laki-laki, heteroseksual perempuan, dan homoseksual perempuan. Riwayat penyakit menular seksual sebelumnya pada diri pasien dan pasangan juga perlu ditanyakan, karena bisa meningkatkan risiko mengalami infeksi menular seksual lagi. Riwayat injeksi, transfusi, dan penggunaan obat narkoba suntik, tato, juga bisa berkaitan dengan diagnosis. Pada gonore, gejala discharge uretra-nya pada awalnya serosa disertai rasa terbakar saat kencing, kemudian dalam beberapa hari discharge menjadi purulen atau mukopurulen dan jumlahnya lebih banyak; kadang-kadang ada darah. Onsetnya mendadak, dan karena masa inkubasinya 2-7 hari sesudah kontak, riwayat hubungan Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

13


seksual dalam seminggu terakhir perlu ditanyakan. Meatus uretra pada penis bisa nampak meradang dengan tanda kemerahan dan pembengkakan. Dibanding gonore, infeksi karena Chlamydia biasanya asimtomatik, dan kalau menunjukkan gejala, biasanya muncul beberapa minggu (1-3 minggu) sesudah paparan. Gejalanya mirip dengan gonore, dan pasien bisa terinfeksi kedua bakteri ini pada saat bersamaan. Discharge uretra biasanya mukopurulen, disertai dengan disuria atau rasa terbakar selama kencing. Bisa nampak gejala peradangan pada meatus uretra berupa kemerahan, pembengkakan, dan gatal. Testis bisa membengkak dan terasa nyeri. Gambar 4 menunjukkan manajemen disuria pada laki-laki. Discharge Vagina Abnormal (pada perempuan) Discharge vagina disebabkan oleh mukus yang diproduksi oleh serviks dan vagina, yang melembabkan dan mencegah infeksi pada vagina. Jumlah dan tipe discharge vagina bervariasi antar perempuan, dan bervariasi pada perempuan itu sendiri. Discharge yang normal biasanya jernih dan tidak berbau; dan muncul pada saat ovulasi, kehamilan, rangsangan seksual, menjelang dan sesudah haid, atau pengaruh hormon. . Keluhan perubahan discharge vagina (dalam hal jumlah, warna, dan//atau bau) paling sering disebabkan oleh vaginitis atau servisitis. T. vaginalis, Bacterial Vaginosis (BV), dan C. albicans adalah penyebab tersering discharge vagina yang abnormal. Infeksi serviks akibat N. gonorrhea dan C. trachomatis juga bisa menyebabkan gejala perubahan discharge vagina. Selain itu, penyebab non-infeksi juga bisa menyebabkan perubahan discharge vagina, misalnya pada vaginitis atrofikans. Bacterial vaginosis disebabkan oleh G. vaginalis, M. hominis, Peptostreptococcus, dan Mobiluncus. Penyakit ini terjadi bila mikroorganisme normal vagina digantikan oleh bakteri anaerob. Risikonya meningkat dengan penggunaan douche vagina, merokok, pasangan seksual multipel, dan merokok. Warna dischargenya jernih, atau putih, atau kelabu, dengan bau fishy. Bau fishy ini bertambah sesudah berhubungan seksual dan saat haid. Trichomoniasis disebabkan oleh T. vaginalis. Warna discharge-nya hijau kekuningan, berbusa, dan jumlahnya banyak. Keluhan lain yang menyertai biasanya berupa nyeri vagina, disuria, dan nyeri saat berhubungan seksual. Kandidiasis vulvovaginal disebabkan oleh C.albicans, C. krusei, dan C. glabrata. Warna discharge-nya putih dan kental (“cottage cheese”), diikuti dengan keluhan rasa terbakar pada vulva, gatal, disuria, dan dispareunia. Faktor risiko yang mengarah pada kondisi ini antara lain adalah diabetes, penggunaan antibiotik sistemik atau lokal di vagina, gangguan sistem imun, dan kehamilan. Infeksi Chlamydia terjadi pada endoserviks, dan menyebabkan keluarnya discharge yang mukoid kuning atau keruh, dan tidak berbau. Sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala. Kadang infeksi Chlamydia juga menyebabkan uretritis, sehingga bisa juga ditemukan gejala disuria tanpa adanya gejala sering kencing atau tidak bisa menahan kencing. Vaginitis atrofikans disebabkan oleh defisiensi estrogen. Discharge-nya biasanya kuning kehijauan yang tidak berbau, disertai dengan rasa nyeri saat berhubungan seksual. Gangguan ini biasanya lebih sering terjadi pada perempuan yang mengalami menopause atau kondisi lain yang berkaitan dengan defisiensi estrogen. Gambar 5 menunjukkan manajemen discharge vagina abnormal. Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

14


Gambar 4. Manajemen discharge uretra (laki-laki)


15


Gambar 5. Manajemen discharge vagina tanpa pemeriksaan in spekulo


16


Nyeri dan/atau Pembengkakan pada Skrotum Nyeri skrotum bisa terjadi secara akut dan kronis. Nyeri skrotum akut adalah kondisi kedaruratan yang memerlukan perhatian khusus untuk menyingkirkan adanya torsi tesis. Pasien dengan nyeri skrotum akut tidak boleh dibiarkan menunggu lama untuk diperiksa (“time = testicle”). Penyebab nyeri dan pembengkakan testis yang akut cukup banyak, antara lain:  Mekanis, dengan atau tanpa iskemia, yaitu torsi testis, torsi appendix testis atau epididimis, infark testis, hernia inguinalis inkarserata atau strangulata  Infeksi, yaitu abses skrotum, epididimitis akut, epididimo-orkitis akut, orkitis akut  Trauma, yaitu hematokel, kontusio testis, ruptur testis.  Inflamasi dinding skrotum, yaitu dermatitis, nekrosis lemak, gangren Fournier, Henoch-Schonlein purpura vasculitis, selulitis dinding skrotum  Obat, yaitu amiodaron  Lain-lain, yaitu hidrokel, spermatokel, vasokongesti testis, tumor testis dengan ruptur/perdarahan/infeksi, varikokel  Nyeri alih dari apendisitis akut, aneurisma arteri, dan batu mid-ureter Gambar 6 menunjukkan pendekatan untuk mengevaluasi pasien dengan nyeri dan pembengkakan skrotum yang akut. Pasien dengan torsi testis biasanya datang dengan keluhan nyeri testis yang sangat hebat, akut, mendadak, konstan, dan sering unilateral. Biasanya testis kiri lebih sering terkena daripada testis kanan. Bila torsi sudah terjadi lebih dari 12 jam, terjadi pembengkakan karena edema hemiskrotum. Nyeri meningkat dengan meningkatnya pembengkakan. Pasien dapat mengeluhkan mual dan muntah akibat nyeri. Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri yang sama yang kemudian sembuh spontan. Torsi testis lebih sering terjadi pada neonatus dan anak laki-laki pra-pubertas, walaupun bisa terjadi pada semua umur. Kadang bisa terjadi sesudah trauma minor atau olahraga. Torsi appendix testis atau epididimis datang dengan gejala yang mirip dengan torsi testis, tetapi nyerinya tidak sehebat torsi testis (nyeri moderat), dan onsetnya lebih perlahan, dalam beberapa hari (subakut). Pembengkakan skrotum bisa terjadi sesudah beberapa lama. Keluhan mual dan muntah biasanya tidak ada. Torsi appendix ini terjadi lebih banyak pada anak laki-laki pra-pubertas. Infark testis paling sering disebabkan oleh torsi korda spermatika, sedangkan penyebab yang lebih jarang adalah hernia inkarserata, epididimitis berat, trauma, arteritis, dan iatrogenik. Bila dibiarkan lebih dari 8 jam, akan mengakibatkan kerusakan testis permanen. Gejala klinisnya mirip dengan torsi testis (nyeri akut dan pembengkakan), tetapi gambaran radiologisnya mirip dengan tumor testis. Hernia inkarserata dan strangulata ditunjukkan oleh massa di skrotum disertai nyeri hebat, muntah, dan konstipasi. Sebelumnya pasien dapat mempunyai riwayat pembengkakan di inguinal atau skrotum yang hilang-timbul. Epididimitis atau orkitis biasanya onsetnya tidak jelas. Nyeri skrotum yang terjadi biasanya tumpul dan unilateral, disertai kemerahan dan pembengkakan, yang meningkat keparahannya dalam beberapa jam atau beberapa hari. Demam sering ditemui. Kondisi ini lebih sering terjadi pada remaja dan dewasa muda, dan sering berkaitan dengan hubungan seksual. Pada laki-laki kurang dari 35 tahun, penyebab tersering adalah akibat infeksi menular seksual oleh C. trachomatis dan N. gonorrhea, dengan demikian, bisa terdapat juga tanda discharge uretra disertai disuria. Pada lakilaki lebih dari 35 tahun, atau yang baru saja menjalani bedah genitourinaria, dan yang Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

17


mempunyai masalah anatomis, penyebab tersering adalah akibat infeksi saluran kencing dan organisme penyebab tersering adalah E. coli dan Pseudomonas. Bila terjadi pada anak laki-laki pra-pubertas, epididimitis sering berkaitan dengan anomali saluran kencing.

Gambar 6. Pendekatan untuk evaluasi nyeri dan pembengkakan skrotum akut Abses skrotum bisa terjadi di superfisial ataupun di dalam skrotum. Penyebab abses skrotum superfisial biasanya dari infeksi folikel rambut, infeksi laserasi skrotum, ataupun infeksi sesudah bedah skrotum minor. Abses intraskrotum paling sering berasal Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

18


dari epididimitis bakterial, tuberkulosis pada epididimis, ruptur abses testis, atau drainase apendisitis ke skrotum akibat processus vaginalis yang tetap ada/paten. Abses skrotum juga bisa terjadi karena ekstravasasi urin yang terinfeksi dari uretra pada pasien dengan striktur uretra dan neurogenic bladder yang menggunakan alat pengumpul eksternal. Gejala abses biasanya berkaitan dengan gejala dari penyebabnya. Selain itu, skrotum nampak bengkak dan kemerahan, disertai rasa nyeri. Trauma tumpul pada testis menyebabkan pembengkakan, ekimosa dengan hematom, kontusio testis, ruptur testis, atau hematokel. Trauma testis yang berat jarang terjadi, dan biasanya diakibatkan trauma langsung pada skrotum ataupun straddle injury. Nyeri akibat trauma skrotum biasanya diawali oleh adanya riwayat trauma, adanya pembengkakan, dan tanda memar pada skrotum. Nyerinya tergantung pada keparahan trauma. Gangren Fournier (fasciitis nekrotikans) adalah proses gangren yang mengenai genitalia eksterna. Gangren sering berasal dari infeksi saluran kencing atau langsung dari perirektal. Kondisi in progresif cepat dan berpotensi fatal. Gangren ini sering ditemui pada pasien diabetes, kondisi infeksi seperti hepatitis C kronis atau HIV, kanker, atau kondisi gangguan imun. Pasien datang dengan nyeri berat, bengkak dan kemerahan pada skrotum. Peradangannya bisa menyebar ke inguinal dan perineum. Sebelum datang dengan nyeri, terdapat riwayat pasien menderita gejala prodromal seperti demam dan letargi selama 2-7 hari, yang kemudian diikuti dengan nyeri hebat.. Purpura Henoch-Schonlein adalah sindrom vaskulitis sistemik yang tidak diketahui penyebabnya. Kondisi ini ditandai oleh purpura nontrombositopenik, artralgia, penyakit ginjal, nyeri perut, perdarahan saluran cerna, hematuri, dan kadang juga nyeri skrotum. Onsetnya bisa akut, bisa juga tidak jelas. Kondisi ini biasanya menyerang pasien berusia 20 tahun ke bawah. Hidrokel adalah pengumpulan cairan dalam tunika vaginalis skrotum atau sepanjang korda spermatika, bisa akibat processus vaginalis yang menetap/paten atau akibat ketidakseimbangan produksi versus absorpsi cairan. Kondisi ini ditandai oleh pembengkakan skrotum yang teraba lunak, tanpa disertai nyeri. Spermatokel adalah akumulasi kistik dari sperma yang muncul dari caput epididimis. Sebenarnya spermatokel bisa terjadi pada berbagai lokasi, mulai dari testis sampai sepanjang vas deferens, tetapi umumnya spermatokel terjadi di intraskrotal. Spermatokel nampak sebagai massa yang licin dan berbatas jelas di skrotum, di bagian superior testis. Biasanya spermatokel ini asimtomatik. . Varikokel adalah dilatasi abnormal pada vena spermatika akibat gangguan anatomis, diduga akibat tidak adanya atau gangguan fungsi katup vena sehingga mengakibatkan aliran retrograd ke plexus pampiniformis di korda spermatika dan skrotum dari vena spermatika interna dan vena kremasterika. Nyeri varikokel biasanya tumpul dan berdenyut di skrotum, nyerinya ringan sampai moderat, dan tidak menjalar. Nyerinya bertambah bila berdiri lama akibat peningkatan tekanan hidrostatik di vena plexus pampiniformis yang tidak berkatup. Kondisi ini lebih sering ditemui pada peripubertas dan remaja. Pada pasien dengan tumor testis yang masih bersifat lokal, gejalanya berupa adanya pembengkakan atau nodul unilateral yang teraba padat pada testis tanpa disertai nyeri. Nyeri bisa dirasakan bila tumornya tumbuh dengan cepat, atau bila ada perdarahan di dalamnya ataupun terjadi infark. Mungkin bisa terasa nyeri tumpul atau rasa berat di abdomen bagian bawah. Kondisi metastasis tumor bisa mengakibatkan Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

19


anoreksia, mual, dan gejala saluran cerna lainnya. Selain itu, terdapat gejala tambahan sesuai lokasi metastasis tumor. Nyeri skrotum yang kronik biasanya bersifat idiopatik, sering disebut orkialgia kronis. Gejalanya berupa nyeri testis yang intermitten atau konstan selama 3 bulan atau lebih yang mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyerinya tidak hanya melibatkan testis, tapi juga bisa pada epididimis, struktur paratestikular, dan korda spermatika. Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui, sedang sisanya mungkin akibat kerusakan syaraf ke korda spermatika sesudah vasektomi, trauma, herniorafi inguinal, dan epididimitis. Kondisi ini adalah kondisi yang didiagnosis secara eksklusi, sehingga anamnesis perlu difokuskan pada penyebab nyeri lain terlebih dahulu.


20


DAFTAR TILIK ANAMNESIS KELUHAN UROGENITAL No A 1 2 3 4 5 6 1 2 3

4 5

6 7

ASPEK YANG DINILAI Aspek komunikasi Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri Mendengarkan secara aktif Tidak memotong pembicaraan pasien selama masih relevan Menggunakan bahasa yang bisa dipahami pasien Mempertahankan kontak mata dengan pasien Menunjukkan empati Aspek anamnesis Menanyakan identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan Menanyakan keluhan utama Menggali riwayat penyakit sekarang  Onset  Frekuensi (bila relevan)  Sifat munculnya keluhan  Durasi  Sifat sakit/keluhan utama  Lokasi (bila relevan)  Hubungan dengan fungsi fisiologis  Akibat yang timbul terhadap aktivitas sehari-hari  Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan Keluhan penyerta (pada sistem lain) Menggali riwayat penyakit dahulu:  Ada tidaknya penyakit seperti ini sebelumnya, dan riwayat pengobatan  Penyakit lain yang pernah diderita, dan riwayat pengobatan  Riwayat rawat inap  Riwayat kebiasaan terkait hubungan seksual (bila relevan)  Riwayat penggunaan obat dan alkohol (bila relevan)  Riwayat faktor risiko lain yang relevan Menggali penyakit keluarga Membuat resume anamnesis

0

1

2

Keterangan: 1 = tidak dilakukan 2 = dilakukan tapi tidak benar/tidak lengkap 3 = dilakukan dengan benar


21


PEMERIKSAAN GENITALIA PRIA PENDAHULUAN Struktur luar dari sistem reproduksi pria terdiri dari penis, skrotum, dan testis. Penis terdiri dari:  Akar (menempel pada dinding perut)  Batang (bagian tengah penis)  Glans (ujung penis yang berbentuk seperti kerucut) Lubang uretra berada di ujung glans penis. Dasar glans penis disebut korona. Pada pria yang tidak disunat, kulit depan (preputium) membentang dari korona menutupi glans penis (Gambar 1).

Gambar 1 Alat reproduksi eksterna pria Skrotum merupakan kantung berkulit tipis yang mengelilingi dan melindungi testis. Skrotum juga bertindak sebagai pengontrol suhu untuk testis. Karena agar sperma terbentuk secara normal, testis harus memiliki suhu yang lebih rendah dibandingkan dengan suhu tubuh. Otot kremaster pada dinding skrotum akan mengendur sehingga testis akan jauh dari tubuh (suhu menjadi lebih dingin) atau skrotum akan mengencang sehingga testis lebih dekat dengan tubuh (suhu menjadi lebih hangat). Testis berbentuk lonjong dengan ukuran sebesar buah zaitun dan terletak di dalam skrotum. Biasanya testis kiri lebih rendah daripada testis kanan. Testis memiliki 2 fungsi, yaitu menghasilkan sperma dan membuat testosteron (Gambar 2).


22


Gambar 2 Anatomi testis 1. Genitalia Eksterna Pada pria yang sudah mengalami pubertas, distribusi rambut pubis harus diperhatikan. Jika masih ada preputium, maka harus ditarik dan dilakukan pemeriksaan pada orifisium uretra eksterna. Glans penis diinspeksi untuk mengetahui adanya jaringan parut atau perlukaan, chancres, dan cairan uretra; dan dilakukan pula perabaan kelenjar limfa inguinal. Anomali tersering dari genitalia eksterna adalah hipospadia dimana terjadi malposisi dari orifisium uretra. Hal ini bisa terjadi pada 1 di antara 300 anak laki-laki. Fimosis adalah suatu kondisi dimana terjadi kontraktur dari preputium sehingga tidak bisa ditarik melebihi glans penis. Hal ini merupakan predisposisi terjadi balanitis dan dapat cukup parah untuk menyebabkan obstruksi pada aliran urin. Pemeriksaan genitalia eksterna pria meliputi pemeriksaan inspeksi dan palpasi penis, orifisium uretra eksterna, skrotum, dan testis. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna pria dilakukan dengan posisi pasien berdiri di depan tempat duduk pemeriksa. Pemeriksaan dapat diulang dalam posisi pasien berbaring. Setelah inspeksi selesai dilakukan, dilanjutkan dengan pemeriksaan palpasi dengan menggunakan jari pertama dan kedua dan/atau jari ketiga. Lakukan palpasi di sepanjang batang penis, skrotum dan perineum untuk menemukan kelainan yang mungkin ada. Jika terdapat kelainan, identifikasi kelainan yang ada. Jika berupa benjolan/massa, identifikasi ukuran, bentuk, lokasi, permukaan, dan konsistensi. 2. Testis Testis harus diperiksa baik pada posisi berbaring maupun pada posisi berdiri. Pasien lebih merasa nyaman jika berbaring dan lebih mudah untuk melakukan palpasi testis, tetapi pasien juga harus diperiksa saat berdiri untuk mengetahui adanya varicocel. Varicocel adalah pelebaran vena dari pleksus pampiniformis. Pada pria normal, testis sebelah kiri menggantung lebih rendah daripada sebelah kanan. Testis tidak boleh diraba secara kasar untuk menentukan ukuran, permukaan, dan konsistensinya. Perkiraan ukuran harus ditentukan, tetapi hanya setelah ratusan kali perabaan dapat Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

23


ditentukan rentang ukuran testis yang normal. Rata-rata ukuran panjang testis adalah 4,5 cm dengan lebar 2,5 cm, dan normalnya sensitif meskipun terhadap tekanan yang ringan. Jika salah satu testis berukuran lebih kecil, hal ini mengindikasikan adanya riwayat infeksi atau cedera. Gondongan (mumps) dan sifilis merupakan infeksi yang sering memberikan pengaruh pada testis. Epididimis dan spermatic cord juga harus diperiksa. Epididimis terletak posterolateral dari testis, dimana dia melekat. Spermatic cord dapat diperiksa dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk. Normalnya teraba lunak dan lurus. Beberapa infeksi yang dapat mempengaruhi epididimis, E. coli, Staphylococcus, Streptococcus, dan tuberculosis, biasanya menyebabkan perubahan nodular spesifik pada epididimis dengan terjadi penebalan dari cord. Adanya cairan di sekitar testis (hidrokel) harus dicari dan jika dicurigai ada cairan, maka pemeriksaan konfirmasi harus dilakukan dengan transluminasi pada daerah dengan senter yang ditekankan ke daerah tersebut. Skrotum yang kosong pada salah satu atau kedua sisi mengarah pada testis ektopik atau testis yang tidak turun (undescended testes). Umumnya, testis yang tidak turun dapat teraba di saluran inguinal. Jika testis berukuran lebih dari normal, harus dicurigai adanya tumor, terutama jika permukaannya tidak rata. Tumor testis biasanya tidak nyeri dan tidak lunak. Pembengkakan pada skrotum harus diperika dengan cara yang sama untuk melakukan pemeriksaan pembengkakan lainnya. Skrotum biasanya terisi oleh cairan dan dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan transluminasi. Hidrokel, spermatokel, dan kista epididimis merupakan kemungkinan utama penyebab pembengkakan tersebut. Kondisi ini dapat didiagnosis dari hubungan anatominya terhadap testes. 3. Cryptorchidisme Pada testis yang tidak turun, testis bisa berada di kanal inguinal, bisa pula di dalam abdomen. Testis tidak masuk ke kantung testis terjadi pada 10% kelahiran anak laki-laki, pada 2% usia 1 tahun, tetapi sesudah itu cryptorchidisme unilateral atau bilateral pada pubertas hanya ditemukan sebanyak 0,3%. Undescenden testes harus dibedakan dengan testis ektopik dimana testis terletak di luar dari jalur normal turunnya testis. Tempat yang sering dari testis ektopik adalah perineum, daerah femoral, dan inguinal superficial. Penting untuk menegakkan diagnosis cryptorchidism pada usia dini karena testis yang tidak turun menyebabkan infertilitas secara bermakna dan meningkatkan risiko keganasan. Sampai usia 5 tahun, undescenden testes menunjukkan maturasi tubulus seminalis yang normal, tetapi antara usia 6-10 tahun hanya 8% yang normal, dan pada usia 11 tahun, seluruhnya adalah abnormal. Jika kedua testis berukuran kecil akibat hipogonadisme, kemungkinan bisa terjadi kegagalan gonadotropin-hipotalamus primer atau sekunder. Penyebab tersering kegagalan testis primer adalah sindrom Klinefelter. Pada kondisi ini, ditemukan adanya atrofi tubulus seminiferus dengan komplikasi azoosperma, sedangkan sel Leydig biasanya terhindar, sehingga produksi androgen tidak terpengaruh. Sindrom ini sering berhubungan dengan ginekomastia, sehingga payudara harus diperiksa dengan seksama. Jika seseorang memiliki testes yang kecil, gambaran fisik eunuchoidisme harus dicari, yaitu tinggi yang berlebihan, distribusi rambut seperti wanita, suara dengan nada tinggi, genitalia infantil, dan perawakan seperti wanita.


24


4. Kantung Hernia Pemeriksaan ini harus selalu dilakukan dan menjadi bagian yang penting pada pasien dengan obstruksi usus. 4.1 Hernia inguinal tidak langsung Normalnya cincin abdomen internal terletak 1,25 cm di atas ligamentum inguinale, dan di antara simfisis pubis dan SIAS. Cincin abdomen eksternal terletak 1,25 cm di atas dan 1,25 cm lateral spina pubika dan tidak dapat dimasuki oleh ujung jari. Hernia inguinal tidak langsung oblik dapat dilihat atau dirasakan sebagai tonjolan yang terletak oblik di atas kanal inguinal. Pada pria, cincin abdominal eksterna dapat diraba dengan memasukkan jari kelingking ke skrotum, dan dengan adanya hernia inguinal tidak langsung jari kelingking akan masuk ke cincin dan melewati inguinal ke arah atas lateral. Pada wanita diagnosis lebih sulit dibuat, tetapi impuls batuk dan pembengkakan dapat dideteksi pada labium mayus. 4.2 Hernia inguinal langsung Hernia inguinal langsung meninggalkan abdomen melalui segitiga Hesselbach, diikat di bagian medial oleh bagian luar otot rektus abdominis, di bagian lateral oleh arteri epigastrium profunda dan di bagian bawah oleh setengah dari ligamentum inguinalis. Hernia terletak di atas ligamentum inguinalis dan tidak turun ke dalam skrotum. Berbeda dengan hernia inguinal tidak langsung, hernia langsung terletak di belakang spermatic cord dan jari yang dimasukkan ke cincin abdominal eksterna langsung masuk ke abdomen. Tekanan pada cincin inguinal tidak langsung akan menghilangkan impuls batuk dari hernia inguinal tidak langsung, tetapi tidak pada hernia inguinal langsung. Pada pria, hernia inguinal harus dibedakan dari hidrokel, hernia femoralis, undescenden testes, dan lipoma pada spermatic cord. Pada wanita harus dibedakan dengan hernia femoralis dan hidrokel dari saluran Nuck. 4.3 Hernia femoralis Hernia femoralis turun secara vertikal ke saluran femoralis sejauh bukaan saphenous, di mana pada lokasi tertentu cenderung melengkung ke atas menuju ligamentum inguinale. Pembengkakan ditemukan di bawah ligamentum inguinale dan di lateral tuberkel pubis. Diagnosis bandingnya adalah hernia inguinal dan abses psoas. Setelah inspeksi selesai dilakukan, dilanjutkan dengan pemeriksaan palpasi dengan menggunakan jari pertama dan kedua dan/atau jari ketiga. Lakukan palpasi di sepanjang batang penis, skrotum, dan perineum untuk menemukan kelainan yang mungkin ada. Jika terdapat kelainan, identifikasi kelainan yang ada. Jika berupa benjolan/massa, identifikasi ukuran, bentuk, lokasi, permukaan dan konsistensi. Pada saat melakukan palpasi skrotum, pemeriksa juga harus melakukan palpasi testis dengan menilai ada/tidak, ukuran, posisi, dan bentuk testis/jaringan lain yang ada di sekitarnya. Testis normal berbentuk oval, teraba licin dan letaknya agak di tengah skrotum. Sedangkan epididimis akan teraba normal di belakang lateral dari testis. Jika terdapat undescenden testis maka tidak akan teraba testis pada skrotum karena lokasinya masih berada di inguinal/regio abdomen Jika terdapat pembesaran skrotum, maka dilakukan pemeriksaan transiluminasi yang dilakukan di ruang gelap dengan sumber cahaya yang kuat dan kecil (seperti lampu senter). Lampu tersebut ditempelkan di bagian bawah skrotum dan perhatikan apakah skrotum yang diperiksa tembus sinar/tidak. Jika pembesaran skrotum karena Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

25


adanya massa padat, maka tidak akan tembus sinar, tetapi jika pembesaran skrotum karena cairan, maka akan tembus sinar.


26


DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN GENITALIA PRIA No A 1 2 3

ASPEK YANG DINILAI 0 Persetujuan Pemeriksaan Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan Jelaskan tentang tujuan pemeriksaan Jelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan menimbulkan perasaan khawatir atau kurang menyenangkan, tetapi pemeriksa berusaha menghindari hal tersebut 4 Pastikan bahwa pasien telah mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan 5 Pemeriksa memasang sarung tangan, setelah sebelumnya mencuci tangan secara medik B Pemeriksaan Inspeksi 1 Inspeksi umum rambut pubis 2 Inspeksi umum orifisium uretra eksterna 3 Inspeksi umum keadaan penis 4 Inspeksi umum keadaan skrotum C Pemeriksaan palpasi 1 Lakukan palpasi pada kelenjar getah bening inguinal. Nilai ada/tidaknya massa/kelainan lain. 2 Dengan menggunakan jari pertama dan kedua dan/atau jari ketiga, lakukan palpasi di sepanjang batang penis dan skrotum. Nilai ada/tidaknya massa/kelainan lain 3 Melakukan palpasi testis dengan menilai ada/tidak, ukuran, posisi, dan bentuk testis/jaringan lain yang ada di sekitarnya 4 Palpasi daerah perineum. Nilai ada/tidaknya massa/kelainan lain D Pemeriksaan hernia 1 Dengan menggunakan jari kelingking tangan kiri, memasukkan ke skrotum kiri ke arah kraniolateral 2 Meminta pasien untuk batuk (berdehem) 3 Melakukan pemeriksaan pada skrotum kanan dengan menggunakan jari kelingking kanan E Pemeriksaan transluminasi 1 Dilakukan di ruang gelap dengan sumber cahaya yang kuat dan kecil 2 Lampu tersebut ditempelkan di bagian bawah skrotum dan perhatikan apakah skrotum yang diperiksa tembus sinar/tidak F Mengakhiri Pemeriksaan 1 Jelaskan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai dan meminta pasien duduk 2 Jelaskan hasil pemeriksaan 3 Mempersilahkan pasien kembali ke ruang tunggu Keterangan: 0 = tidak dilakukan 2 = dilakukan dengan benar 1 = dilakukan tapi tidak benar/tidak lengkap Kurikulum Berbasis Kompetensi Fakultas Kedokteran ULM TA. 2017/2018

1

2

27

Anamnesis UG Dan Pemeriksaan Fisik Genitalia Pria-d97f2190af24db14ab861b6e21102f5c

Recommend Documents