Dokter Pembimbing: dr.. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr dr.. B. Gebyar Tri dr Tri Baskoro, Bas koro, Sp. A dr. Ramzi Syamlan, Sp. A dr.Saraswati D., Sp.A
Chindia Rima Rohmatika Bunga Lestari 092011101073
Nama
: An. R
Umur
: 2 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat : Jl. Darmawangsa , Rambipuji, Jember
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 5 Maret 2013
Tanggal Pemeriksaan
No RM
: 427131
: 8 Maret 2013
Nama
: An. R
Umur
: 2 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat : Jl. Darmawangsa , Rambipuji, Jember
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 5 Maret 2013
Tanggal Pemeriksaan
No RM
: 427131
: 8 Maret 2013
Nama Ayah: Tn. D : 28 tahun Umur : Jl. Alamat Darmawangsa , Rambipuji, Jember
Suku : Jawa : Islam Agama Pendidikan : SMP ekerjaa n : Petani Pekerjaan
Nama Ibu: Ny. D Umur : 25 tahun Alamat: Jl. Darmawangsa , Rambipuji, Jember Suku : Jawa Agama:Islam Pendidikan endidik an : SD Pekerjaan ekerjaan : Petani
Keluhan Utama
: Demam
Sudah berapa lama? : 7 hari
Demamnya bagaimana? : tinggi terus sampai hari ini, terutama sore dan malam hari.
Berapa suhu waktu demam? : tidak diukur
Apakah demam disertai menggigil? : tidak
Apakah demam disertai berkeringat? : tidak
Apakah demam disertai mengigau? tidak
Sudah berobat? Bagaimana demamnya? Membaik atau memburuk?: sudah berobat ke bidan, diberi obat sirup dan puyer, panas tetap tinggi
Demam disertai nyeri kepala dan nyeri leher? : tidak Demam disertai batuk dan pilek?sesak?: iya, tapi tidak sesak. Demam disertai nyeri telinga?: tidak Demam disertai nyeri tenggorok?: tidak Demam disertai mual muntah?: Ya Demam disertai nyeri perut?: tidak Bagaimana nafsu makannya sejak demam?: nafsu makan menurun Apakah ada penurunan berat badan selama sakit?: Ya
Bagaimana buang air besar sebelum sakit?: lancar bagaimana buang air besar ketika sakit?: sulit buang air besar 3hari terakhir.
Bagaimana buang air kecil sebelum sakit?: lancar bagaimana buang air kecil ketika sakit?apakah ada nyeri ketika buang air kecil? Lancar, tidak ada nyeri
7 hari SMRS Demam tinggi terus sampai hari ini, meningkat terutama sore hingga malam hari, Mual (-) Muntah (-) BAB (+) Minum obat penurun panas
3 SMRS
MRS
Demam (+), Mual (+) muntah (+) 1x lemas (+) batuk grokgrok (+), pilek (+) Nafsu makan menurun, BAB(-)
Demam tinggi Mual (+) muntah (+) 2x lemas (+) BAB (-)
3 Hari MRS Demam (-) Mual (-) Muntah (-) BAB (+)
Apakah ada riwayat sakit tipes atau DBD sebelumnya?: Tidak pernah
Pasien dibawa orang tuanya ke bidan saat hari ke 7 SMRS. Di bidan diberikan obat puyer dan obat sirup. Namun demam belum juga membaik dengan pengobatan tersebut, tetap tinggi ketika sore dan malam hari.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tifoid dan DBD
Riwayat imunisasi
Hepatitis B : 3 kali, saat usia 0, 1, dan 6 bulan
BCG : 1 kali, saat usia 2 bulan
Polio : 5 kali, saat usia 0 , 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan,
Campak : 1 kali saat usia 9 bulan
DPT : 3 kali saat usia usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan.
Kesan: kualitas imunisasi baik sesuai PPI
Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 25 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak usia kehamilan 8 minggu, selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum minuman yang mengandung alkohol.
Pasien lahir dari ibu G1P0A0, lahir spontan dibantu oleh bidan setempat pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram, tidak ada penyulit saat bayi lahir. Ibu tidak tahu warna ketuban saat persalinan.
Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan, ASI keluar dan langsung bisa menyusui setelah melahirkan, tidak terjadi pendarahan pasca melahirkan, bayi tidak kuning.
Kesan: kualitas persalinan, kehamilan dan pasca persalinan baik.
0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik 810x/hari, setelah minum ASI biasanya pasien tertidur 6 bulan – 10 bulan : ASI + bubur halus. ASI diberikan setiap pasien ingin minum dan bubur halus diberikan 3x/hari 10 bulan – 1,5 tahun : ASI + bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur). ASI diberikan setiap pasien ingin minum dan bubur kasar diberikan 3x/hari 1,5 tahun - sekarang: Makanan rumah tangga 3x/hari (nasi dengan lauk tempe / telur / tahu / ayam)
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik
Pertumbuhan BBL : 3200 gram PBL : 49 cm BBS : 9,5 kg BBI : 11 kg SG : 86%
Motorik Kasar:
Mengangkat kepala : 3 bulan Tengkurap : 5 bulan Duduk : 8 bulan Berdiri : 11 bulan Jalan : 12 bulan Lari : 2 tahun
Sekarang pasien sudah bisa berlari, meloncat dan memanjat Motorik Halus : 4 bulan Tertawa Memegang benda : 6 bulan : 18 bulan Menggambar
Sekarang pasien sudah bisa menggambar dengan baik
Bahasa Mengoceh : 3 bulan Mengucapkan 5-10 kata : 15 bulan Menyusun kalimat : 2 tahun Sekarang pasien sudah bisa menyusun kalimat Sosial Kemandirian Tersenyum spontan : 2 bulan Mengenal ibunya : 3 bulan Makan sendiri : 2 tahun Sekarang pasien sudah bisa makan sendiri. Kesan: riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik
Sosial ekonomi. Ayah dan ibu bekerja sebagai petani. Penghasilan sebulan ± Rp. 1.400.000 untuk menghidupi 3 orang anggota keluarga.
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 4 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor LPG. Ayah pasien merokok. Rumah berdekatan dengan sawah dan tidak berdekatan dengan pabrik dan sungai.
Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik
Sistem serebrospinal : demam terus menerus, kesadaran kompos mentis Sistem jantung dan pembuluh darah : tidak berdebardebar Sistem pernapasan : nafas tidak cepat, batuk, pilek, tidak sesak Sistem pencernaan : mual dan muntah berupa air dan sisa makanan, tidak bisa BAB selama 3 hari SMRS, tidak nyeri perut Sistem saluran kemih : BAK lancar, jernih tidak ada darah atau bau menyengat, tidak nyeri ketika BAK Sistem kulit : turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning, tidak bintik-bintik merah Sistem tulang dan otot : tidak ada oedema, tidak atrofi, tidak ada cacat dan kelainan bentuk
Kesan: ditemukan demam terus menerus disertai,gangguan sistem pernafasan berupa batuk pilek, gangguan pada sistem pencernaan berupa mual dan muntah, tidak bisa BAB selama 3 hari SMRS
Keadaan umum : Cukup Kesadaran : Kompos Mentis Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Pernapasan Suhu Waktu Pengisian Kapiler
: 100/70 mmHg : 90 x/menit : 24 x/menit : 36,5 0C : < 2 detik
Status gizi : Berdasarkan CDC yaitu indeks berat badan menurut umur untuk anak 6 tahun adalah : BB ideal : 11kg BB sekarang : 9,5 kg Status gizi : (9,5/11) x 100% = 86% (Gizi baik)
Kulit : Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus, tidak ada ptekie, dan tidak ada purpura. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Otot : tidak ditemukan atrofi otot Tulang dan sendi : tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
Kepala
Bentuk : Mata : ikterik -/-, oedem +/+ Telinga : Hidung : Mulut : Bibir : perdarahan (–) Mukosa : perdarahan (-) Lidah : tidak berwarna
normocephal konjungtiva anemis -/-, sklera palpebra -/-, reflex cahaya sekret -/-, darah -/sekret +/+, darah -/sianosis (-) sianosis (-), oedema (-), pucat (-), hiperemia (-), tidak ada tanda peradangan, keputihan
Leher
Bentuk Pembesaran KGB Kaku kuduk
: simetris : tidak ada : tidak ada
Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba
Perkusi
: redup
Batas kanan atas
: SIK II PSLD
Batas kanan bawah
: SIK IV PSLD
Batas kiri atas
: SIK IV PSLS
Batas kiri bawah
: SIK III AALS
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan
Kanan
Depan
Belakang
Kiri
I: Simetris, Retraksi (-)
I: Simetris, Retraksi (-)
P: Freamitus raba (+), dBN
P: Freamitus raba (+), dBN
P: Sonor
P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
I: Simetris, Retraksi (-)
I: Simetris, Retraksi (-)
P: Freamitus raba (+), dBN
P: Freamitus raba (+), dBN
P: Sonor
P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Inspeksi : cembung Auskultasi : bising usus (+) menurun Perkusi : pekak Palpasi : distended, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit cepat kembali
Alat kelamin (+) perempuan Anus (+)
Superior : Akral hangat : +/+ Oedem : -/Sianosis : -/Otot tidak tampak atrofi
Inferior : Akral hangat : +/+ Oedem : -/Sianosis : -/Otot tidak tampak atrofi
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 5 maret 2013 Hasil
Rujukan
Hemoglobin
10,5
11,4-15,1 gr/dl
Leukosit
4,2
4,3-10,3 x 109/L
Hematrokit
36,1
40-47 %
Trombosit
100
150-450 x 109/L
Positif 1/160
Negatif
Hematologi
Serologi/ Imunologi
Salmonella Thypi O Salmonella thypi H Sal. Parathypi A Sal. Parathypi B
Positif 1/160
Negatif
Positif 1/160
Negatif
Positif 1/160
Negatif
Pasien perempuan usia 2 tahun, Keluhan utama demam sejak 1 minggu yang lalu, Demam terus menerus terus meninggi, terutama sore hingga malam hari, Demam turun jika diberi obat penurun panas namun kemudian demam kembali, Pasien mual dan muntah,batuk pilek, tidak bisa BAB selama 3 hari SMRS, Tidak sakit kepala, tidak sakit perut. RPD : tidak pernah sakit demam typhoid, tidak pernah sakit DHF, RPK : tidak ada keluarga yang sakit DHF maupun demam typhoid, RPO : obat sirup dan puyer dari bidan setempat,
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Pasca Persalinan : baik,
Riwayat Makan dan Minum : baik ,
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : tidak ada keterlambatan, sesuai dengan anak seusianya,
Status Gizi secara antopometri gizi baik,
Riwayat Imunisasi : lengkap sesuai dengan PPI ,
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan cukup baik.
Keadaan umum Kesadaran
: Cukup : kompos mentis
Tanda-tanda vital
: dalam batas normal : dalam batas normal : Jantung dan Paru dalam
Kepala/leher Dada batas normal Abdomen : cembung, BU (+) menurun, pekak, distended, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Anggota gerak : akral hangat (+) di keempat ekstremitas, oedem (-) Kulit : Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus, tidak ada ptekie, dan tidak ada purpura Alat kelamin dan Anus : Alat kelamin (+) laki-laki, anus (+)
Pemeriksaan Serologi Uji Widal menunjukkan hasil positif 1/160 pada Salmonella Thypi O, Salmonella Thypi H, Salmonella Parathypi A, dan Salmonella Parathypi B
Pemeriksaaan Hematologi ditemukan pansitopenia (anemia, leukopeni, trombositopeni)
Demam Tifoid
ISPA
Terapi Suportif Cairan Kebutuhan Cairan : 950-1045 cc/hari Nutrisi Kebutuhan Kalori : 950kkal/hari Kebutuhan Protein : 19 gram/hari Diet Bubur kasar cincang 3 x 1 porsi Medikamentosa Ceftriaxon syr 2 x 3/4 Trolit 2x1 sachet Paracetamol 3x1 sendok takar Vestrin syr 2x ½
Monitoring Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, respon terapi
Edukasi Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha pencegahan komplikasi. Pasien harus tirah baring total Menyarankan pasien untuk makan makanan rendah serat dan mudah dicerna.
Infeksi:
Salmonellosis Demam Tifoid Tuberkulosis (TB) Leptospirosis Hepatitis Virus
Neoplasma: Limfoma Hodgkin Leukimia
Penyakit Jaringan Ikat dan Vaskular: Demam Rematik Akut (DRA)
