UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA CÁTEDRA: SEMIOLOGÍA PRÁCTICA I Estudiante: Jeniffer Zumba Tema: Tuberculosis Nombre y apellidos: NN Dirección: Miraflores alto Mz Y Lt 16 Pasaje Túpac Amaru. Teléfono: 34OO2O Sexo: Masculino. Edad: 19 Años. Grado de instrucción: 5º Año de secundaria. Idioma: Español. Lugar de nacimiento: Chimbote. Lugar de residencia actual: Chimbote. Lugar de procedencia: Chimbote. Nacionalidad: Peruano. Estado civil: Soltero. 1. MOTIVO DE CONSULTA: Tos con flema por más de dos semanas y sudoración por las noches. 2. ANTECEDENTES PERSONALES: 1. Vacunas: Completas 2. Enf. Perinatal: No refiere. 3. Enf. Infancia: No refiere 4. Enf. Adolescencia: No refiere 5. Enf. Alérgica: no refiere 6. Enf. Cardíaca: No refiere 7. Enf. Respiratoria: Presentó resfriado común. 8. Enf. Digestiva: Gastritis no tratada 9. Enf. Neurológica: no refiere 10. Enf. Metabólica: no refiere 11. Enf. Hemo Linfática: no refiere 12. Enf. Urinaria: no refiere 13. Enf. Traumática: No refiere 14. Enf. Quirúrgica: No refiere 15. Enf. Mental: No refiere 16. Enf. Transm. Sex.: No refiere. 17. Tendencia sexual: Heterosexual 18. Riesgo social: Ninguno 19. Riesgo laboral: Ninguno 20. Riesgo familiar: Ninguno
21. Actividad física: Sedentarismo 22. Dieta y hábitos: Es vegetariano, consume poco alcohol y fuma ocasionalmente, no consume drogas. 23. Religión y cultura: Católica 3. ANTECEDENTES FAMILIARES: Su hermano padeció de tuberculosis, que estuvo en tratamiento por 6 meses para su restablecimiento. Madre con hipertensión arterial controlada hace dos años. Abuelo murió con cáncer al pulmón hace más de 20 años. 4. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con antecedente de IRC, refiere que desde hace 2 semanas presenta tos productiva con expectoración hemoptoica y se acompaña de malestar general, dolor retroesternal leve, tipo opresivo y alza térmica no cuantificada. Hace dos días, exacerban los síntomas, además presenta astenia, moderada deshidratación, al momento del ingreso refiere pérdida de 2 kg en 1 mes. 5. REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS: 1. Órganos de los sentidos: Ojos: No refiere lagrimeo, ardor, no refiere dolor, ni prurito, no refiere algún mal de la visión, ni usa lentes, no refiere fotofobia. Oídos: No refiere acúfenos ni secreciones ni prurito, tampoco refiere hipoacusia. Nariz: No refiere oclusión nasal Boca, faringe y laringe: No refiere problemas con encías, ni glositis, no refiere odinofagia, ni cambios de la voz, no manifiesta haberse hecho alguna prótesis en los dientes, ni haber tenido algún absceso. Piel y Anexos: No refiere palidez ni cianosis distal cuando se presentan los episodios de disnea al reposo. 2. Respiratorio: Tos, expectoración, hemoptosis, sibilancias. 4. Cardiovascular: Dolor torácico, palidez, palpitaciones. 5. Digestivo: Epigastralgia urente. 8. Urinario: No refiere dolor lumbar, no refiere oliguria, no refiere poliuria, ni cambios de color en la orina, no, ni micción imperiosa, ni retardo en la micción, tampoco retención urinaria, ni hematuria. 10. Músculo esquelético: Dolor lumbar, pérdida de fuerza muscular.
11. Endocrino: Presenta pérdida de peso, intolerancia al calor, Piel seca, caída de cabello. 13. Hemo linfático: Palidez. No refiere adenomegalias ni obstrucción linfática. 14. Nervioso: No refiere alteraciones de la memoria, conducta, tampoco refiere paresias, ni parálisis, ni movimientos involuntarios, tampoco refiere alteraciones en la sensibilidad. Insomnio, cefalea. 6. SIGNOS VITALES Y MEDICIONES: P.A: 110/ 80mmHg.
T: 36,5 ºC
FC: 70 lpm
Talla: 1,65 m
PULSO: 70 /min.
Peso: 60 kg
FR: 20 rpm
IMC: 22,05.
7. EXAMEN FÍSICO Paciente en buen estado general, ventilando espontáneamente, con dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable, afebril, en decúbito dorsal preferencial, colaborador al examen. Piel y anexos: Normotérmica, turgencia y elasticidad conservada, no se evidencia equimosis ni otras lesiones. Tejido celular subcutáneo: De distribución a predominio abdominal, no edemas. Sistema linfático: no linfadenomegalias Cabeza: •Cráneo: normocéfalo, no masas, no tumoraciones, no doloroso. •Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, movimientos oculares conservados. •Nariz: Tabique nasal central, ausencia de desviaciones. •Oídos: Conductos auditivos externos permeables, no secreciones •Boca: mucosa hidratada, no lesiones en región palatina ni lingual. Aparato Respiratorio: •Inspección: Respiración a predominio diafragmático visible y no audible, con ritmo regular. •Palpación: frémito vocal aumentado. •Percusión: Superposición de líquido •Auscultación: Se ausculta murmullo vesicular presentando silbilancias. Aparato Cardiovascular: •Inspección: No se evidencia choque de punta. •Palpación: se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, entre la línea medio clavicular y la línea axilar anterior. •Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares. •Arterias: Pulsos periféricos palpables, sincrónicos, regulares. •Venas: no distensión hepatoyugular ausente. Abdomen:
venosa, ausencia
de ingurgitación
yugular,
reflujo
•Inspección: Globuloso, ausencia de circulación colateral •Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, de intensidad y frecuencia conservada. •Percusión: timpanismo conservado, altura hepática de 10cm •Palpación: blando, depresible, no doloroso, de rebordecostal derecho, no se palpa bazo.
borde hepático
palpable
a nivel
Osteomuscular: •Extremidades: simétricas, no deformaciones. •Columna vertebral: central, no desviaciones •Músculos: fuerza conservado. •Articulaciones: ausencia de dolor, no crepitaciones. Sistema nervioso: Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Bipedestación y marcha no evaluadas. Función motora de amplitud, energía y destreza conservadas, prueba de juramento negativo. Función involuntaria: extensividad conservada y resistencia al movimiento pasivo conservado. Reflejos superficiales conservados, reflejos osteotendinosos conservados. No presenta signo de Babinski ni movimientos involuntarios. Coordinación axial y segmentaria conservada y tropismo conservado. Función sensitiva elemental, termoalgesia y táctil grosera conservados. 8. DIAGNÓSTICOS: Diagnóstico presuntivo: Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriológica o histológicamente (A16) 9. PLANES Laboratorios: BAAR Tratamiento farmacológico: a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H, R, Z, E en forma diaria que incluye 60 tomas. b) Fase de consolidación: cuatro meses de H, R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas.
EPICRISIS 1. Resumen de cuadro clínico Paciente con antecedente de IRC, refiere que desde hace 2 semanas presenta tos productiva con expectoración hemoptoica y se acompaña de malestar general, dolor retroesternal leve, tipo opresivo y alza térmica no cuantificada. Hace dos días, exacerban los síntomas, además presenta astenia, moderada deshidratación, al momento del ingreso refiere pérdida de 2 kg en 1 mes. 2. Resumen de evolución y complicaciones Paciente con lenta pero adecuada respuesta al tratamiento médico, en el día de hoy 2 de agosto de 2016 a las nueve de la mañana presenta estabilidad cardiopulmonar por lo cual se dar de alta para continuar manejo ambulatorio. 3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos Los estudios clínicos confirmaron la presencia de tuberculosis, ya que el día 31 de julio se le realizó un cultivo que confirmó la presencia de bacilo de Koch. 5. Resumen de tratamiento y procedimientos terapéuticos a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H, R, Z, E en forma diaria que incluye 60 tomas. b) Fase de consolidación: cuatro meses de H, R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas. 4. Diagnósticos De ingreso: Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriológica o histológicamente (A16) De egreso: Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriológica e histológicamente (A15) 7. Condiciones de egreso y pronóstico El paciente egresa el 2 de agosto de 2016, encontrándose compensado con un pronóstico de mejoría. 9. Egreso Asintomático
