MISISTERIO DE SALUD DIR. REGIONAL DE SALUD-CUSCO HOSPITAL REGIONAL CUSCO
EPICRISIS FILIACION:
NOMBRE: JUAN RUSBEL USCA
ZUVISARRETA SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO:
PROCEDENCIA: Chumbivilcas. FECHA INGRESO AL HOSPITAL:
31.07.2013. EDAD: 09 años.
10.10.2003
ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 14 días. FORMA DE INICIO: Brusco. CURSO: Progresivo.
RELATO DE LA ENFERMEDAD: Madre refiere que el día 27 de julio, pcte sufre aplastamiento con
SIGNOS Y SINTOMAS: o Pérdida de conciencia. o Dolor. Impotencia funcional. o Sangrado de herida. o Aumento de volumen. o
piedras de un cerco. cerco. Sufriendo Sufriendo atriccion atriccion de muslo y tobillo izquierdos. izquierdos. Pacte presenta pérdida pérdida de conciencia conciencia,, al volver en sí, presenta dolor intenso en muslo derecho, impotencia funcional, sangrado profuso por herida producida en muslo izquierdo. Y gran aumento de volumen. volumen. Pcte es llevado a H. de Santo Tomas, donde es inmovilizado, recibe analgésicos, y es referido a nuestro hospital. Ingresando por el servicio de emergencia. Es evaluado por servicio de traumatología traumatologí a de emergencia. Solicitan exámenes e intervienen quirúrgicamente; para luego ser transferido transferido a nuestro nuestro servicio. servicio.
ANTECEDENTES:
Hospitalizaciones anteriores: Niega. Intervenciones Quirúrgicas: Niega.
EXAMEN FÍSICO: FC: 88 x min FR : 24 x min T: 36.6 °C Peso: 25.00 Kgr. SatO2: 92% sin oxígeno. General: Paciente despierto, decúbito obligado, ventilación espontanea, tranquilo. Piel: Tibia, elástica, turgente, mucosa oral húmeda. Cabeza; Normocefalo, sin particularidades. Tórax y pulmones: Tórax simétrico, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no
ruidos sobreagregados.
MISISTERIO DE SALUD DIR. REGIONAL DE SALUD-CUSCO HOSPITAL REGIONAL CUSCO
Abdomen: Blando, depresible, RHA presentes, no visceromegalias, no masas. Cardiovascular: RCR rítmicos, no soplos, pulsos periféricos presentes de buena intensidad.
Extremidades: En extremidad inferior izquierda se aprecia gran herida quirúrgica en muslo derecho, con desvitalización y NECROSIS de tejido epitelial, suturado, que compromete aproximadamente 40% de cara anterior de muslo izquierdo, suturado. Además se evidencia en muslo derecho, fijación externa con 06 clavos con 02 barras. En tobillo izquierdo herida quirúrgica de 8 cm, con laceración de tejido epidérmico. Admas se evidencia férula de yeso “pierna-pie” mas venda je. Neurológico: Paciente despierto, LOTEP, con funciones cerebrales superiores conservadas. Pupilas isocoricas, fotoreactivas, agudeza visual conservada.
EXAMENES AUXILIARES: HEMOGRAMA
12-07-13
14-07-2013
LEUCOCITOS ERITROCITOS HEMOGLOBINA HTO PLAQUETAS TC TS
9.44 X 103 4.84 X 106 14.0 g/dl 41.1 % 339 x 103
15.02 x 103 4.58 x 106 13.4 g/dl. 38.3 % 325 x 103
GLUCOSA CREATININA UREA
90 mg/dl. 0.87 mg/dl 29 mg/dl
7:30” 3:30”
ANGIOTEM: Se aprecia aneurisma sacular en segmento M1 derecho y otro Aneurisma sacular en segmento M1 izquierdo.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA 1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA - FISHER II. 2. ANEURISMA CEREBRAL – ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA. 3. HIPERTENSION ARTERIAL.
TRATAMIENTO: 1. Dieta blanda. 2. Dextrosa 5% 1000 // via. 3. Epamin 100 mgc/8hr EV. 4. Ciprofloxacino 200 mg c/12hr EV. 5. Enalapril 5 mg c/12 hr VO. 6. Nimodipino 60 mg c/8hr VO. 7. Dexametasona 8mg c/8hr EV. 8. Manitol 20% 120 cc c/4hr EV. 9. Metamizol 2 g c/8hr EV. 10. Ranitidina 50 mg c/8hr EV. 11. Lactulosa 15 cc c/8hr VO. 12. Reposo absoluto. Se refiere a establecimiento de mayor complejidad, para manejo definitivo.
