Análisis Del Fenómeno de Bielschowsky en La Divergencia

C. Laria, S. Gamio, J. J. Prieto Díaz, J.L. J.L. Alió, M. Mi Mira rand ndaa Fenomeno de Bielschowsky en la D.V.D.

Acta Estrabológica Vol. XXXVII, Mayo-Agosto 2008; 2: 00-00

Artículo original Análisis del fenómeno de Bielschowsky en la divergencia vertical disociada mediante videooculografía Analysis of Bielschowsky Analysis Bielschowsky phenomenon phenomenon in the dissociated vertical vertical divergence by videoculogr videoculography aphy Carlos Laria1, Su Susan sanaa Gam Gamio io2, Ju Julio lio Pri Prieto eto Díaz Díaz3, Jor Jorge ge L. Ali Alió ó4, Mauricio Miranda 5 Instituto Oftalmológico de Alicante. VISSUM. Alicante. España.

Resumen Objetivos: Pretendemos estudiar el Fenómeno de Bielschowsk Bielsc howsky y, patognomónico de la Divergencia Vertical Disociada (DVD), para conocer más intimamente la patogenia del movimiento en sus aspectos vertical y torsional. Métodos: Se analizaron los datos obtenidos en una paciente con DVD asimétrica mediante estudio de VOG 3D (SensoMotoric Instrument) que nos permite obtener registros de la posición ocular en los tres ejes del espacio, al desencadenar el Fenómeno de Bielschowsky mediante la barra de filtros de Bagolini. Resultados: Los registros nos muestran una clara tendencia a la hipertropia y exciclotorsión del ojo fijador, acompañada del descenso e inciclotorsión del otro ojo al desencadenar el fenómeno de Bieslchowsky con filtros rojos de densidad creciente. Al anteponer el filtro de máxima intensidad (filtro 17) se invierte la fijación y se desencadena DVD en el ojo fijador. Conclusiones: La videooculografía-3D es un método útil que nos ha permitido corroborar de forma irrefutable las teorías que interpretan el fenómeno de Bielschowsky como una vergencia ciclovertical con implicación de los músculos oblicuos en su mecanismo de acción. DVD, VD, Divergencia Vertical Vertical Disociada, Bielschowsky, Videooculogr Videooculografía, afía, 3D-VOG. 3D-VOG. Palabras Pa labras clave: clave: D

Summary Purpose: We aim to study the Bielschowsky Phenomenon, a pathognomonic entity of the Dissociated Vertical Divergence (DVD) to learn more in detail the pathogenesis of the eye movement in its vertical and torsional aspects. Methods: All the data that was obtained from a patient with an asymetric DVD was analyzed using the 3D-VOG (SensoMotoric Instrument) which allows us to register the ocular position in the three axis of the space when the Bielschowsky Phenomenon is

1 2 3 4 5

Doctor en Medicina. Oftalmólogo. Colaborador Honorífico de la Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante. Doctor en medicina. Oftalmólogo. Hospital de niños Gutiérrez. Buenos Aires. Argentina. Director Instituto Prieto-Díaz de Oftalmología. La Plata. Argentina. Oftalmólogo. Hospital de niños Sor María Ludovica.. La Plata. Argentina. Ludovica Catedrático de Oftalmología de la Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante. Director Médico de VISUM Corporación Oftalmológica. Alicante. Doctor en Medicina. Oftalmólogo Oftalmólogo.. Bogotá. Colombia.

C. Laria, S. Gamio, J. Prieto Díaz, J.L. Alió, M. Miranda Fenomeno de Bielschowsky en la D.V.D.

2


triggered by the Bagolini Filter Bar. Results: The data shows us a clear tendency to hyperopia and exciclotorsion of the fixating eye, followed by the descending and inciclotorsion of the fellow eye at the time of the onset of the Bielschowsky Phenomenon with red filters of increasing density. When the filter is put in front of the eye with the maximal intensity (filter 17), the fixation is inverted and DVD appears in the fixating eye. Conclusions: 3D-VOG is a useful method that allows us to verify in detail with accuracy the theories of the Bielschowsky Phenomenon as a ciclovertical vergence compromising the mechanical action of the oblique muscles. Key words: DVD or Dissociated Vertical Divergence, Bielschowsky, Videoculography, 3D-VOG.

Introducción

Si bien Schweigger (1894) (1), Stevens (1895) (2) y Duane (1896) fueron los primeros en describir esta entidad, fue Bielschowsky (3,4) quien hizo la primera descripción detallada de esta particular forma de comportamieto del aparato oculomotor y la denominó Divergencia Vertical Disociada (DVD). No obstante, ella fue estudiada por numerosos autores que le confirieron diversas denominaciones (5); alternanting hyperphoria, alternanting hypertropia (3,6-8), double hypertropia, occlusion hypertropia (8,9), alternating sursumduction (10-13), hiperdesviación disociada (14), etc. Entre sus características clínicas se destaca su casi permanente asociación a la esotropía congénita y al nistagmus latente (NL) con una frecuencia según autores (15) del 92%, conformando, en conjunto, el Síndrome de la Esotro pia Congénita (15-21). Si bien es raro, también puede presentarse asociada a otros tipos de estrabismos, como los llamados estrabismos sensoriales (22-25). Su signo más conspicuo es la hipertropía intermitente, pero puede predominar también la desviación horizontal (DHD) y/o torsional (DTD), lo cual hace que a estas desviaciones se las haya denominado Estrabismos con Complejo Disociado (26). Su principal característica es el movimiento de elevación, lento; de 2 a 40 grados por segundo (º/seg). Los movimientos de la DVD no seguirían la Ley de Hering, pues al hacer cover alternado, ambos ojos al ser ocluidos sucesivamente se elevan y descienden cuando se desocluyen. Es bilateral, usualmente asimétrica y la magnitud de la hipertropia es variable. También muestra incomitancia entre lateroversiones:

normalmente algo mayor en abducción, lo es más cuando se combina con hiperfunción de oblicuos superiores (OS); siendo, por otra parte, mayor en aducción cuando se combina con hiperfunción de oblicuos inferiores (OI) (27). Puede presentarse asociada a tortícolis en el 35% de los casos (28), es más frecuente la inclinación de la cabeza sobre el hombro del lado del ojo fijador, ojo que está intorsionado. Existen múltiples teorías patogénicas que han intentado explicar el mecanismo de la DVD; como las propuestas por Bielschowsky (29). White (30), Verhoeff (31), Posner (32), Crone (33), Guyton (34,35), Helveston (36), Houtman y colaboradores (8), Brodsky (37,38), Mein y Jonson (39). Bielschowsky (29), uno de los autores que más se dedicó al tema, sostenía que habría estímulos anómalos sobre la divergencia vertical debidos a influencia de la luz, siendo necesaria la disparidad lumínica para ponerla de manifiesto (27), lo cual estaría corroborado por los test con los filtros de Spielman (40) y la maniobra de Posner (32). El Fenómeno de Bielschowsky (27), patognomónico de la DVD (29), consiste en el descenso del ojo no fijador al anteponer filtros de densidad creciente sobre el ojo fijador lo que provoca disparidad luminosa y desencadena DVD en el ojo fijador. Este ojo, para mantener la fijación desencadena un estímulo a los músculos depresores que se pone de manifiesto por el descenso del ojo no fijador hipertrópico que llega a la posición primaria o incluso por deba jo de ella quedando hipotrópico. Cuando se disminuye el estímulo visual anteponiendo un filtro rojo oscuro delante del ojo fijador (± # 12 de la barra de filtros de Bagolini) (41), el ojo que se encuentra en hipertropía por la DVD,


realiza un movimiento de descenso lento hacia abajo, pudiendo llegar a la hipotropía Este movimiento ocurre en pasos proporcionales a la cantidad de luz que recibe el ojo fijador. Existe cierta relación entre la hipertropía del ojo fijador al ser ocluido y la hiportropía del no fijador al anteponer los filtros (42). Para que ocurra este fenómeno, el ojo al que se anteponen los filtros debe tener una fijación foveal y visión mayor de 1 ó 2/10(27). Cuando se ante ponen los filtros más densos (# 16 y # 17), actúan como oclusores, pudiendo ocurrir que cambie la fijación o el ojo primariamente fijador con los filtros tan densos se eleve. El objetivo del presente estudio es evidenciar y corroborar las características del Fenómeno de Bielchowsky, lo cual ha sido algo difícil hasta la actualidad, donde gracias a técnicas de videooculografía podemos registrar los movimientos oculares en los tres ejes de Fick en forma mono o binocular ante la presencia de distintos estímulos.

3


la imagen del iris, el cual permite la valoración y calibración de los movimientos torsionales. Toda esta información es registrada mediante software informático que muestra de manera gráfica y analógica los distintos movimientos oculares.

Caso clínico estudiado

Para estudiar los movimientos oculares en la DVD al desencadenar el fenómeno de Bielschowsky, analizaremos el caso de una mujer de 20 años de edad, que había sido intervenida de esotropía congénita de 70 dioptrías prismáticas (DP) con retroinserción de ambos rectos medios (RM) y que a la exploración oftalmoló-

Sujetos, material y método

Se utilizó como sistema de registro la Videooculografía 3D (3D-VOG) (Sensomotoric Instrument®), que consiste en un sistema óptico, no invasivo, que mediante dos cámaras de vídeo infrarrojas (fig. 1a), permite el registro de los movimientos oculares horizontales, verticales y torsionales de ambos ojos independientemente. Brinda resolución espacial de 0.05°/0.05°/0.10° (en los ejes horizontal/vertical/torsional) y un rango de medida de ±25°/ ±20°/±18° (en los ejes horizontal/vertical/torsional), con un área de medida para registro de los movimientos oculares torsionales de ±20° alrededor de la posición primaria (PP). Antes de realizar la evaluación correcta de los movimientos oculares se realiza análisis de calibración consistente en el registro de los movimientos oculares en distintas posiciones de la mirada, en base al cual se analizarán monocularmente las desviaciones horizontales y verticales. Seguidamente se hace un registro de referencia de cada ojo basado en un análisis de

Figura 1. (a) Imagen de A.O. en posición primaria de la mirada; (b) Desviación Vertical Disociada en O.D. (c) Desviación Vertical Disociada en O.I. (d) Registro con la barra de f iltros de densidad creciente de Bagolini.

Gráfica 1. Cambios torsionales durante el fenómeno de Bielschowsky (torsión signos positivos indican extorsión y signos negativos intorsión).


4

gica mostraba: agudeza visual, presión endoocular, ojo externo, medios y fondo de ojo normales en ambos ojos. Al cover test se apreciaba microesotropía de 4 ∆ con alternacia espontánea, con preferencia por la fijación con ojo derecho, sin anisotropía, limitación de los movimientos en lateroversiones ni incomitancias significativas. Presentaba DVD asimétrica bien compensada, la cual, no obstante, a la oclusión prolongada evidenciaba una hipertropía de 40 DP en ojo derecho (fig. 1b) y de 12 DP en ojo izquierdo (fig. 1c) en PP. Se observó incomitancia en lateroversiones, con un aumento de la DVD del ojo derecho (ojo izquierdo fijador) de levo a dextroversión de 10 DP y de la DVD del ojo izquierdo (ojo derecho fijador) de dextro a levoversión de igual magnitud, debido a la tendencia habitual de la DVD, mayor hipertropía en abducción más el agregado de leve hiperfunción de OS. A la exploración mediante cover test, no se evidenciaba NL significativo. Carecía de estereopsis, presentando al estudio vectográfico y mediante luces de worth para lejos y cerca, alternancia espontánea con supresión alternante. Tampoco se evidenció tortícolis.

Resultados

En virtud de la microesotropía en PP que presentaba la paciente fue necesario realizar


análisis de calibración y de referencia independientes para cada ojo para asegurar la exactitud de los resultados. Luego del análisis del alineamiento en las distintas posiciones de la mirada, con ambos ojos destapados, se evidenció la presencia de NL con las características que se describen en las tablas I y II al desencadenarlo mediante la oclusión de cada ojo. Dada la alternancia espontánea de la desviación, procedimos a realizar análisis independientes considerando el ojo fijador; en las tablas III y IV podemos ver las desviaciones horizontales y verticales en relación al ojo fijador. Seguidamente veremos los resultados al desencadenar el fenómeno de Bielschowsky en el ojo izquierdo de la paciente, ocluyendo el ojo izquierdo con un oclusor opaco (dado que la DVD se encontraba compensada en binocularidad) y procediendo a colocar los filtros de densidad creciente de Bagolini en el ojo derecho (fig. 1d) de forma progresivamente creciente, registrando en cada momento los movimientos oculares verticales y torsionales, tal y como se indican en las tablas V (a,b). En la tabla VI podemos ver de forma resumida la variación de la evolución de la Divergencia Vertical Disociada ante la anteposición de los filtros en el ojo derecho, así como en la gráfica 1 podemos ver esquemáticamente los cambios torsionales de ambos ojos.

Tabla I. Características del nistagmus en el OD

OJO DERECHO Dirección del nistagmus. Velocidad media fase lenta. Máxima velocidad fase lenta. Número de nistagmus. Frecuencia de los nistagmus

Derecha 4,9º/s 7,6º/s 2 0,0/s

Izquierda 5,7º/s 9,9º/s 12 0,1/s

Arriba 6,6º/s 18,1º/s 6 0,1º/s

Abajo 6,6º/s 14,3º/s 5 0,1º/s

Horaria 6,6º/s 12,5º/s 8 0,1º/s

Antihoraria 13,0º/s 38,3º/s 22 0,2º/s

Izquierda 6º/s 10,9º/s 6 0,1º/s

Arriba 3,9º/s 6,0º/s 6 0,1º/s

Abajo 6,5º/s 12º/s 4 0,0º/s

Horaria 5,7º/s 8,9º/s 5 0,1º/s

Antihoraria 10,3º/s 35,5º/s 18 0,2º/s

Tabla II. Características del nistagmus en el OI

OJO IZQUIERDO Dirección del nistagmus. Velocidad media fase lenta. Máxima velocidad fase lenta. Número de nistagmus. Frecuencia de los nistagmus

Derecha 3,4º/s 9,6º/s 9 0,1º/s


5

Tabla III. Desviación fijando OD

ET +3,9 +0,2 ET +5,6 -1,0 ET +6,5 -5,5

ET +3,3 -3,8 ET +2,5 -6,0 ET +2,4 -9,1

ET +2,2 -5,9 ET +1,0 -8,4 ET +1,5 -11,1

Tabla IV. Desviación fijando OI

ET +9,9 +14,3 ET +7,3 +21,1 ET +7 +20,2

ET +6,7 +13 ET +6,1 +21 ET +4,5 +19,1

XT -0,6 +11,9 ET +1,1 +19,3 ET +5,8 +15,3

Discusión

Nos encontramos ante un paciente con esotropia congénita y DVD asimétrica, que no presenta tortícolis. El estudio de las distintas posiciones de la mirada (tablas III y IV) evidenció la presencia de una Desviación Horizontal Disociada


(DHD), dado que la desviación horizontal es diferente según el ojo f ijador, evidenciando una mayor ET e hipertropía al fijar con OI, lo cual justifica la preferencia de la paciente por mantener como fijador el ojo derecho, haciendo de esta forma que la DVD se mantenga compensada. También se evidencia un leve patrón en A. Este, más la tendencia natural de la DVD de mostrar mayor hipertropia en abducción determinó que en los registros se evidenciara mayor hipertropia en abducción por doble mecanismo, la mencionada tendencia natural y además, por el denominado raising eye debido a que la hiperfunción del OS del ojo fijador en adducción, condiciona un aumento de estímulos al oblicuo inferior (OI) de dicho ojo para mantener la fijación y por las leyes de Hering, el recto superior (RS) del otro ojo recibirá mayor estímulo, lo cual condicionará un aumento de la hipertropía izquierda. Esto se aprecia claramente en la tabla III en donde, f ijando ojo derecho el ojo izquierdo eleva una media de 8.4º (19,6 DP) considerando las 3 lateroversiones, en abducción y tan sólo media 2,1º (4,9 DP) en

Tabla Va. Componente vertical y torsional ante la oclusión del OI y la anteposición de filtros de densidad creciente de Bagolini en el OD (filtros 1 a 8)

Ocluido O.I. Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 1 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 2 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 3 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 4 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 5 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 6 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 7 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 8 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position

Right

Left

Right-Left

Hipotropía -0,3º Inciclotorsion -0,6º

Hipertropía +7,4º Exciclotorsión -1,4º

DVD -7,7º -0,8º

Hipertropía +0,4º Inciclotorsión –1,7º


DVD -6,3º +2,6º

Hipertropía +1º Inciclotorsión -1,4º


DVD -7,2º +1,8

Hipertropía +2,6º Inciclotorsión -6,8º


DVD -4,2º -2,4º



DVD -5,5º +0,8º


Hipertropía +8,5º Exciclotorsión -2,7

DVD -6,1 -0,1º

Hipertropía +3,8º Exciclotorsión +1,3º


DVD -5,5º +1,4º

Hipertropía +5,2º Exciclotorsion +4,5º


DVD -3,4º +5,6º

Hipertropía +8º Exciclotorsión +5,8º

Hipertropía +9º Exciclotorsión -1,3º

DVD -1,1º +7,1º


6


Tabla Vb. Componente vertical y torsional ante la oclusión del OI y la anteposición de filtros de densidad creciente de Bagolini en el OD (filtros 9 a 17)

Ocluido O.I. FILTRO # 9 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 10 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 11 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 12 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 13 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 14 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 15 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 16 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position FILTRO # 17 O.D. / OCLUIDO OI Vertical eye position Torsional eye position

Right

Left

Right-Left


Hipertropía + 8,4 Inciclotorsión +2,4º

DVD -5,7º -1,6º

Hipertropía +7,5 Exciclotorsión +8,6º

Hipertropía +9,6º Inciclotorsión +3,1º

DVD -2,1º +5,5º



DVD -1.3º +8,8º



DVD -1,2º -0,7º

Hipertropía +9,3 Exciclotorsión +14,0º

Hipertropía +11,8º Inciclotorsión +1,1

DVD -2,5º +12,9º



DVD -0,7º +9,0º

Hipotropía -3,7º Exciclotorsión +10,3º

Hipotropía -6,7º Inciclotorsión +18,3º

DVD +3,0º -8,0º

Hipotropía -6,2º Exciclotorsión +6,3º

Hipotropía -7,1º Inciclotorsión +9,2º

DVD +0,9º -2,9º

Hipertropía +9,7º Exciclotorsión +10,1


DVD +1,1 +8,1

las de aducción. Además, las tablas III y IV muestran que en este caso de DVD, la esotropía es mayor en dextroversión fijando cualquiera de los ojos: si consideramos los movimientos Tabla VI. Variación de la D.V.D. ante la oclusión del OI y la anteposición de filtros de densidad creciente de Bagolini en el OD

OI OCLUIDO

D.V.D.

SIN FILTRO FILTRO 1 FILTRO 2 FILTRO 3 FILTRO 4 FILTRO 5 FILTRO 6 FILTRO 7 FILTRO 8 FILTRO 9 FILTRO 10 FILTRO 11 FILTRO 12 FILTRO 13 FILTRO 14 FILTRO 15 FILTRO 16 FILTRO 17

-7.7º -6,3º -7,2º -4,2º -5,5º -6,1º -5,5º -3,4º -1,1º -5,7º -2,1º -1,3º -1,2º -2,5º -0,7º +3,0º +0,9º +1,1º

de ambos ojos media en dextroversión 6,7º (15,6 DP) y en levoversión esotropía media de tan solo 2,3º (5,3 DP). Si bien mediante la exploración clínica no se pudo objetivar NL, la Videooculografía (3DVOG) pudo registrar movimientos nistágmicos (tablas I y II), lo cual concuerda con el diagnóstico inicial del Síndrome de Esotropía Congénita (15-21). La elección del ojo derecho para posicionar los filtros, no fue al azar, sino que dadas las condiciones de registro del equipo de videooculografía 3D-VOG, con un parámetro de registro vertical de aproximadamente 20º y puesto que la DVD del OD era de 40 DP, optamos por hacer este ojo f ijador y valorar la DVD del OI que era de 12 DP y entraba plenamente dentro de los rangos de registro del equipo, permitiendo una mayor precisión de sus valores. Asimismo el OD era el ojo habitualmente fijador. El paciente que analizamos reúne las condiciones descritas para poder evaluar el fenóme-


no de Bielschowsky, pues estamos ante una DVD con visión superior a 2/10. El fenómeno no se desencadena como res puesta todo o nada, sino más bien en forma de pulsos o pasos proporcionales a la cantidad de luz que recibe el ojo fijador (27). Otra de las características descriptas para este fenómeno es que la hipotropia del ojo fijador al anteponer el filtro guarda cierta relación con la hipertropia inicial del ojo ocluido. Como podemos ver en la tabla V, partimos de una hipertropia del ojo ocluido de 7,4º correlacionándose con una hipotropia del ojo fijador con el filtro # 16 de 6,2º. También podemos observar cómo el fenómeno no se produce con filtros de baja intensidad, sino que ocurre a medida que ascendemos en la densidad de los mismos, disminuyendo la entrada de luz sobre el ojo fijador. Cuando estos filtros son muy densos y actúan como oclusores está descrito que el ojo fijador puede elevarse, como vemos que ocurre al anteponer el filtro #17, donde evidenciamos una hipertro pía del ojo ocluido de 8,4º frente a la hipertro pía de 5,3º del ojo izquierdo, invirtiendo la fijación y convirtiéndose en una DVD de OD. Es interesante remarcar que la exiclotorsión del ojo fijador se inicia con el filtro 6 y la inciclotorsión del OI con el filtro 9. Los filtros provocarían una disparidad lumínica, la cual originaría una vergencia ciclovertical, siendo éste el aspecto más relevante del estudio, pues según esta teoría se produciría la contracción del oblicuo inferior en el ojo fijador y el oblicuo superior en el contralateral. Para mantener la fijación, ocurriría una infraversión, contrayéndose los rectos inferiores en ambos ojos, lo cual justificaría el descenso del ojo fijador. Es aquí donde un sistema como el 3D-VOG tiene su papel más importante, al permitirnos valorar los movimientos ciclotorsionales, claves para la interpretación de este fenómeno. La hipótesis se corrobora plenamente con los resultados expuestos, pues podemos observar cómo el ojo fijador sigue un ascenso inicial con una exciclotorsión por la acción del oblicuo inferior, la cual conlleva la inciclotorsión del ojo ocluido por la acción del oblicuo

7


superior, a la vez que ocurre una hipertropía progresiva del ojo derecho fijador, ocurriendo posteriormente la contracción de ambos rectos inferiores con la hipotropía consiguiente (tabla V). En conclusión, podemos establecer que las teorías que establecen el mecanismo del Fenómeno de Bielschowsky involucrando la acción de los músculos oblicuos en su desencadenamiento, se encuentra plenamente justificada al poder analizar no sólo los componentes verticales, sino especialmente los ciclotorsionales, que no podrían valorarse por otro método que no fuera el que hemos utilizado y cuyo valor es incuestionable.

Bibliografía 1. Schweigger C. Die Erfolge der Schieloperation. Arch Augenheilkd 1895; 30; 165. 2. Stevens GT. Du strabisme vertical alternant et des deviations symetriques moins pronounce que le strabisme. Ann Oculist 1895; 113: 225-385. 3. Bielschowsky A. Disturbances of the vertical motor muscles of the eyes. Arch Ophthalmol 1938; 20: 175. 4. Bielschowsky A. Die einseitigen und gegensinnigen («dissoziierten») Vertikalbewegungen der Augen. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1931; 125: 493. 5. Von Noorden GK, Campos EM. Cyclovertical Deviation. En Mosby (editor). Binocular Vision and Ocular Motility. St Louis. 2002; p. 378-84. 6. Anderson JR. Latent nystagmus and alternating hyperphoria. Br J Ophthalmol 1954; 38: 217-31. 7. Crone R. Alternating hyperphoria. Br J Ophthalmol 1954; 38: 591. 8. Houtman WA, Roze JH, De Vries B, Letsch MC. Alternating hyperphoria. Dissociated vertical deviation (DVD) occlusion hyperphoria. Doc Ophthalmol 1991; 78:135-140. 9. Billet E, Ehrilich M. Occlusion hypertropia: a contralateral fixation phenomenom. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1966; 3: 39. 10. Lancaster WB. Factors underestimated, features overemphasized, and comments on classification. In Allen JE, (editor): Strabismus Ophthalmic Symposium, II. Sgt Louis, Mosby-Year Book, 1958; p 430. 11. Varn MM, Saunders RA, Wilson ME. Combined bilateral superior rectus muscle recession and inferior oblique muscle weaking for dissociated vertical deviation. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus 1996; 1: 134.


12. Helveston EM. A exotropia, alternating sursumduction and superior oblique overaction. Am J Ophthalmol 1969; 67: 377. 13. Jones BA. Alternating sursumduction. Am Orthoptic J 1965; 15: 117. 14. Sargent RA. Surgical correction of dissociated hyperdeviations. Am Orthoptic J 1976; 26: 89. 15. Nelly D, Helveston E, Thuente D, Plager D. Relationship of dissociated vertical deviation and the timing of initial surgery for congenital esotropia. Ophthalmology 2001; 108: 487-490. 16. Keiner GB. New viexpoints on the origen of the squint. The Hague: Nijhoff, 1951. 17. Lang J. [Letter] To the editor. J AAPOS 2000; 4: 254. 18. Mesker RP. De optische Localisatie onder envolved van optische en Houndingsfactoren [tesis]. Amsterdam, 1953. 19. Rüssmann W, Albrecht J. Aufmerksamkeitsverlagerung und dissoziiertes Höhenschielen. Klin Mbl Augenheilk 1986; 188: 245-7. 20. Schweigger C. Die Erfolge der Schieloperation. Arch Augenheilkd 1985; 30: 165. 21. Tychsen L. Pediatric motility disorders of neuroophthalmic significance. Neuro-Ophthalmol 1991; 4: 615. 22. Kutluk S, Avilla CW, Noorden GK von. The prevalence of dissociated vertical deviation in patients with sensory heterotropia. Am J Ophthalmol 1995; 119: 744. 23. Metz HS, Norris H. Cyclotorsional diplopia following retinal detachment surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1987; 24: 287. 24. Sidikaro Y, Noorden GK von. Observations in sensory heterotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1982; 19: 12. 25. Wilson ME, Saunders RA, Berland JE. Dissociated Vertical deviation and accommodative esotropia: Treatment options when an eso- or exodeviations co-exists. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1995; 32: 228. 26. Wilson ME, McClatchey SK. Dissociated Vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991; 28: 90. 27. Prieto-Diaz J, Sousa-Dias C. Divergencia vertical disociada. En: Estrabismo. Ediciones científicas argentinas 5.ª ed. Buenos Aires. 2005; p. 219-42. 28. Bielschowsky A. Lectures on Motor Anomanlies.

8


29. 30. 31.

32. 33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

Hanover, NH, Dartmouth Publishing Co, 1943/1956. White JW. Hyperphoria. Diagnosis and treatment. Arch Ophthalmol 1932; 7: 739. Verhoeff FH: Occlusion hypertropia. Arch Ophthalmol 1941; 25: 780. Posner A. Noncomitant hyperphorias considered as aberrations of the postural tonos of the muscular apparatus. Am J Ophthalmol 1944; 27: 1275. Crone RA. Alternating Hyperphoria. Br J Ophthalmol 1954; 38: 591-604. Guyton D. «Dissociated Vertical Deviation: an acquired nystagmus-blockage phenomenon». Am Orthopt J 2004; 54: 77-87. Guyton D. Dissociated vertical deviation: etiology, mechanism and associated phenomena. J AAPOS 2000; 4: 131. Helveston EM: Dissociated vertical deviation: A clinical and laboratory study. Trans Am Ophthalmol Soc 1980; 78: 734. Brodsky M. «Dissociated Vertical Divergence. Perceptual correlates human dorsal light reflex». Arch Ophthalmol 2002; 120: 1174-1178. Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1216-1222. Brodsky M C, Jenkins R and Nucci P. «Unexplained head tilt following surgical treatment of congenital esotropia: a postural manifestation of dissociated vertical divergence». British Journal of Ophthalmology 2004; 88: 268-272. Mein J, Jonson F. Dissociated vertical divergente and its association with nystagmus. En: Mein J, Moore S. (eds.). Orthoptic, research and practice. London: Kimpton; 1981; p. 14-6. Spielmann A. The translucent occluder: a useful diagnostic tool in exodeviation and DVD. En: International Strabismological Association (ISA). Congress (5th: 1986: Roma). Proceedings of the Fifth ISA Congreso/edited by E. Campos. Roma: ETA, 1986; p. 203. Bagolini B. Presentazione di una sbarra di filtri a densità scalare absorbente raggi luminosi: sua utilità nella diagnosi e terapia dello strabismo Boll Oculist 1957; 36: 638. Bechtel RT, Kushner BJ, Morton GV. The relationship between dissociated vertical deviation (DVD) and heald tilts. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1996; 33: 303.

Análisis Del Fenómeno de Bielschowsky en La Divergencia

Recommend Documents