Analisa Sintesa Tindakan Kep Perawatan Luka

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

: Perawatan luka sederhana

Nama Klien

: Tn.A

Diagnosa Medis

: Trauma Kapitis

2. Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional a. Ucapkan Bismillah dan doa Rasional : Segala sesuatu yang akan dilakukan harus diawali dengan doa agar diberikan kelancaran b. Periksa kembali rekam medic terkait tindakan yang akan dilakukan Rasional : agar tidak terjadi kesalahan terkait tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien c. Cuci tangan Rasional : Meminimalkan transmisi organisme dari tangan d. Mengucapkan salam dan komunikasi terapeutik Rasional : Mewujudkan praktik keperawatan Islami dan membina hubunga saling percaya pada pasien maupun keluarga. e. Jelaskan prosedur, tujuan, kontrak waktu, dan kesediaan klien terhadap tindakan yang akan dilakukan Rasional : Memudahkan klien mengetahui tujuan tindakan dan klien bersedia dengan melakukan tindakan tersebut. f. Kaji kondisi luka (lokasi, ukuran, nyeri, kondisi) Rasional : membantu perawat merencanakan jenis balutan yang akan digunakan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII XII I Samranah, S.Kep (70900117012)

g. Atur posisi klien sesuai dengan lokasi luka Rasional : Pasien merasa nyaman dan memudahkan perawat melakukan perawatan luka h. Pasang pengalas dibawah area luka Rasional : Menghindari tempat tidur tidak kotor i.

Buka set ganti balutan dengan teknik steril Rasional :Mencegah terjadinya infeksi

j.

Buka balutan luka dengan pinset bersih Rasional : Mempermudah dalam melakukan perawatan

k. Pakai Handscoon Rasional : Mengurangi penyebaran mikroorganisme l.

Cuci luka dengan cairan fisiologis Rasional : Mencegah kontiminasi area yang telah dibersihkan

m. Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka (jangan merusak granulasi, dari area bersih ke kotor) Rasional : Mencegah masuknya mikroorganime ke dalam luka n. Keringkan luka dengan kasa kering Rasional :Mengurangi kelembaban yang berlebihan dan men+egah berkumpulnya mikrooranisme o. Balut

luka

sesuai

kondisi

luka:

balutan

basah-kering/balutan

kering/balutan modern (produk pabrik) Rasional : Meningkatkan ketepatan penyerapan drainase p. Tutup luka Rasional : Melindungi luka dari masuknya organism

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII XII I Samranah, S.Kep (70900117012)

q. Lepas Handscoon Rasional : Mencegah tangan perawat agar tidak terkontaminasi cairan tubuh pasien r. Baca doa kesembuhan Rasional : Meningkatkan relasi dengan Sang Pencipta Allah swt karna sesungguhnya kesembuhan berasal dari-Nya s. Salam terminasi Rasional : Memberitahukan pasien/keluarga bahwa tindakan sudah selesai dilakukan t.

Cuci tangan Rasional : meminimalkan transmisi organism dari tangan

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya Bahaya : terjadi infeksi dan pendarahan pada luka Pencegahan : Harus menggunakan teknik steril dalam melakukan perawatan luka 5. Tujuan Tindakan tersebut dilakukan a. Proses penyembuhan luka b. Mencegah infeksi dan kerusakan kulit lebih lanjut 6. Hasil yang didapat dan maknanya Klien merasa aman dan nyaman. Perhatikan perdarahan apabila klien banyak bergerak sehingga menyebabkan balutan terangkat. 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut. (mandiri dan kolaborasi) Mandiri : Memberi informasi pada pasien untuk tidak membuka luka sendiri Kolaborasi : Pemberian terapi obat

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. XIII Samranah, S.Kep (70900117012)


1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pemasangan EKG Nama Klien : Tn. N Diagnosa Medis : TB Paru 2. Diagnosa Keperawatan

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional a. Bersih b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar c. Menggunakan EKG 12 Lead d. Memberikan posisi nyaman pada klien e. Memasang sadapan dengan benar dan diberi jelly f. Klien jangan menyentuh benda yang dapat menimbulkan medan listrik g. Klien sedang tidak diperiksa h. Klien tenang, tidak batuk, dan tidak gelisah i.

Alat yang dibutuhkan : Mesin elektrokardiogram, elektroda ekstremitas, electrode isap (suction electrode),

kawat

penghubung

klien

dan

kawat

penghubung

tanah/grounding, kapas dan alkohol, jelly Indikasi dari penggunaan EKG : a.

Elektrokardiogram tidak menilai kontraktilitas jantung secara langsung. Namun, EKG dapat memberikan indikasi menyeluruh atas naik-turunnya suatu kontraktilitas.

b.

Analisis sejumlah gelombang dan vektor normal depolarisasi dan repolarisasi menghasilkan informasi diagnostik yang penting, yaitu : 1) Merupakan standar emas untuk diagnosis aritmia jantung


2) EKG memandu tingkatan terapi dan risiko untuk pasien yang dicurigai ada infark otot jantung akut 3) EKG

membantu

menemukan

gangguan

elektrolit

(misalnya

hiperkalemia dan hipokalemia) 4) EKG digunakan sebagai alat tapis penyakit jantung iskemik selama uji stres jantung 5) EKG kadang-kadang berguna untuk mendeteksi penyakit bukan jantung (misal: emboli paru atau hipotermia 4. Analisa Tindakan Keperawatan a. Tahap Pre Interaksi 1) Ucapkan Bismillah dan doa 2) Cuci tangan 3) Persiapan pasien a) Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan b) Pakaian pasien dibuka dan dibaringkan terlentang dalam keadaan tenang selama perekaman 4) Persiapan alat Perekaman yang dilakukan adalah 12 sadapan lengkap yaitu standar leads, unipolar leads dan precordial leads Kabel yang digunakan ada 2 macam yaitu 4 kabel terpisah untuk ekstremitas dan 6 kabel untuk sadapan prekordial Jelly elektrode / kapas alkohol Kertas EKG (telah siap pada alat EKG) Kertas tissue


b. Tahap Orientasi 1) Berikan salam, panggil nama pasien dengan namanya 2) Perkenalkan diri, jelaskan prosedur dan tujuan tindakan 3) Berikan kesempatan untuk bertanya c. Tahap Kerja 1) Cuci tangan 2) Jaga privacy klien. Tutup tirai 3) Anjurkan klien untuk berbaring dengan tenang dan daerah dada dibuka. Kepala diberikan bantal dan perhiasan dilepas 4) Bersihkan permukaan kulit kedua pergelangan tangan dan kaki dengan menggunakan kapas alcohol 5) Berikan keempat elektroda ekstremitas dengan EKG jelly secukupnya dan pasang electrode tersebut ditempat yang telah dibersihkan 6) Hubungkan kabel penghubung klien dengan electrode sebagai berikut a) Kabel RA (right arm) merah dihubungkan dengan electrode tangan kanan b) Kabel LA (Left arm) kuning dihubungkan dengan electrode tangan kiri c) Kabel LL (left leg) hijau dihubungkan dengan electrode di kaki kiri d) Kabel RL (right leg) hitam dihubungkan dengan electrode di kaki kanan 7) Hubungkan kabel penghubung klien dengan electrode sebagai berikut a) C1 : ICS 4 garis sternal kanan, dengan kabel merah b) C2 : ICS 4 garis sterna kiri, dengan kabel kuning c) C3 : pertengahan garis lurus antara C2 dan C4, warna hijau


d) C4 : ICS 5 kiri di garis midklavikula e) C5 : titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar C4 f) C6 : titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar dari C4 dan C5 8) Nyalakan power on/off alat EKG, hubungkan kabel klien dengan mesin 9) Atur kecepatan alat dan penerapan kepekaan alat 10) Tekan start-stop untuk memulai dan mengakhiri perekaman 11) Dengan menekan tombol yang sesuai, catat bertutut-turut : a) Hantaran standar Einthoven : I, II, III b) Hantaran “Augmented extremity leads” : aVL, aVR, dan aVF c) Hantaran “Wilson Precordial leads” : V1, V2, V3, V4, V5, V6 12) Tiap hantaran dicatat untuk 3-5 siklus 13) Tuliskan identitas klien dipojok kiri atas, meliputi : nama, usia, jenis kelamin, jam pemeriksaan, tanggal pemeriksaan 14) Setelah selesai pencatatan, bereskan alat dan pasien 15) Cuci tangan d. Tahap Terminasi 1) Evaluasi respon akhir klien 2) Dokumentasi 3) Baca doa kesembuhan 4) Salam terminasi 5. Bahaya Yang Muncul Jika pemasangan EKG tidak tepat dan benar, akan mendapatkan hasil interpretasi rekam jantung yang salah dalam menegakkan diagnosa.


6. Hasil Yang Didapat dan Maknanya Setelah dilakukan pemasangan EKG diharapkan dapat mengetahui adanya kelainan-kelainan irama jantung sehingga dapat memberikan intervensi yang tepat. 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut Mandiri : Observasi tanda-tanda vital, pertahankan tirah baring dan berikan posisi semi fowler (jika diperlukan) Kolaborasi : Pemberian obat sesuai dengan indikasi



1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Memasukkan makanan via NGT. Nama klien

: Ny. S

Diagnosa medis

: Hemiparase sinistra ec NHS

2. Diagnosa Keperawatan

:

Gangguan pemenuhan nutrisi 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : a. Mencuci tangan R : Meminimalkan transmisi organisme dari tangan b. Mengucapkan salam (islami) dan komunikasi terapeutik. R : Mewujudkan praktik keperawatan islami dan membina hubungan saling percaya pada pasien maupun keluarga. c. Menanyakan kembali nama pasien, umur, dan alamat serta mencocokkan dengan RM. R : Memastikan tidak ada kesalahan tindakan pada pasien yang tepat. d. Menjelaskan prosedur, tujuan, kontrak waktu, dan kesediaan klien dalam tindakan. R : Memudahkan klien mengetahui tujuan tindakan dan klien bersedia dengan melakukan tindakan tersebut. e. Cek kepatenan selang NGT. R : Memastikan selang NGT masih ada di lambung. f. Klem selang NGT. R : Agar tidak ada udara yang masuk ke dalam lambung melalui selang. g. Sambungkan selang NGT dengan spuit yang berisi makanan lalu dorong secara perlahan-lahan dengan membuka klem.


R : Menyalurkan makanan ke selang NGT agar makanan masuk ke lambung. h. Bilas selang dang biarkan air terakhir tetap di selang. R : Membilas sisa-sisa cairan makanan yang telah dimasukkan tadi dan agar cairan tidak keluar lagi melalui selang. i.

Klem dan tutup selang. R : Mencegah udara kembali masuk ke dalam lambung melalui selang.

j.

Salam terminasi R : Memberitahukan pasien/keluarga bahwa prosesi tindakan telah selesai.

k. Mencuci tangan. R : Meminimalkan transmisi organisme dari tangan. 4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya. a. Komplikasi mekanis 1) Agar selang tidak tersumbat. Perawat atau pasien harus teratur membersihkan selang dengan menyemprotkan air sedikitnya tiap 24 jam. Bila aliran nutrisi sentral sementara terhenti, selang harus dibersihkan setiap 30 menit dengan menyemprotkan air. 2) Agar selang tidak mengalami dislokasi. Selang harus dilekatkan dengan sempurna di sayap hidung dengan plester yang baik tanpa menimbulkan cedera/rasa sakit. Posisi kepala pasien harus lebih tinggi dari alas tempat tidur. b. Komplikasi pulmonal : aspirasi 1) Kecepatan aliran nutrisi enteral tidak boleh terlalu tinggi. 2) Letak selang mulai hidung sampai ke lambung harus sempurna.


c. Komplikasi yang disebabkan oleh tidak sempurnanya kedudukan selang. 1) Sebelum selang dimasukkan, harus diukur dahulu secara individual (pasa setiap pasien) panjangnya selang yang diperlukan, dari permukaan lubang hidung sampai ke ujung distal sternum. 2) Selang harus diberi tanda setinggi permukaan lubang hidung. 3) Selang harus dilekatkan dengan sempurna di sayap hidung dengan baik tanpa menimbulkan rasa sakit. 4) Perawat dan keluarga pasien harus setiap kali mengontrol letakanya tanda di selang, apakah masih tetap dan tidak berubah (bergeser). 5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : a. Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam lambung (udara, cairan, darah, racun). b. Untuk memasukkan cairan (memenuhi kebutuhan nutrisi atau cairan). c. Untuk membantu memudahkan diagnose klinis melalui analisa substansi isi lambung. d. Persiapan sebelum operasi dengan general anastesi. e. Menghisap dan mengalirkan untuk pasien yang sedang melaksanakan operasi pneumonectomy untuk mencegah muntah dan kemungkinan aspirasi isi lambung sewaktu recovery (pemulihan dari general anastesi). 6. Hasil yang didapat dan maknanya : a. Klien tidak mempunyai keluhan mual dan muntah. b. Klien berkurang rasa nyeri dari distensi abdomen. c. Distensi abdomen berkurang. d. Kebutuhan nutrisi terpenuhi. e. Tidak terjadi aspirasi.


7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakuakn untuk mengatasi masalah/diagnosa tersebut (mandiri/kolaborasi). a. Mengecek kepatenan selang b. Memberikan posisi semi fowler c. Membersihkan selang d. Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga tentang pemberian makan melalui NGT.



1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Memandikan Pasien di atas tempat tidur Nama klien : Ny. S Diagnosa Medis : Hemiparese Sinistra ec. NHS 2. Diagnosa Keperawatan Defisit perawatan diri 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional a. Mencuci tangan Rasional : mengurangi transmisi organisme b. Tawarkan pispot/urinal Rasional : klien akan merasa lebih merasa nyaman setelah berkemih c. Gunakan selimut mandi sebagai alas Rasional : mencegah seprei basah d. Bantu posisi klien agar lebih dekat dengan perawat Rasional : perawat tidak harus menjangkau seberang tempat tidur sehingga meminimalkan ketegangan pada otot tulang belakang e. Buka pakaian klien. Jangan lupa jaga privacy klien dengan menutup tirai Rasional : memberikan pemaparan penuh dari bagian tubuh selama mandi f. Tutup bagian tubuh yang terbuka dengan handuk Rasional : memberikan kehangatan dan menjaga privacy g. Letakkan sebuah handuk menyilang dada klien Rasional : memberikan kehangatan h. Bersihkan mata klien hanya dengan air dan keringkan dengan benar. Gunakan bagian ujung washlap untuk membersihkan mata. Lakukan dari arah dalam ke luar.


Rasional : sabun dapat mengiritasi mata i.

Tanyakan pada klien apakah klien mengunakan sabun wajah yang khusus. Jika tidak gunakan air saja Rasional : sabun cenderung untuk mengeringkan wajah lebih cepat karena wajah lebih terpapar dengan udara daripada bagian tubuh yang lain

j.

Basuh dan keringkan wajah dan telinga pasien Rasional : agar pasien merasa nyaman dan segar

k. Letakkan handuk mandi memanjang di bawah lengan Rasional : mencegah agar tempat tidur tidak kotor l.

Basuh, cuci, dan keringkan tangan dan daerah distal ke proksimal, Bersihkan ketiak dengan benar, ulangi pada tangan yang lain Rasional : gosokkan yang panjang, tegas menstimulasi sirkulasi

m. Letakkan handuk di sepanjang sisi dada dan perut Rasional : mencegah agar tempat tidur tidak kotor n. Bersihkan, basuh, dan keringkan bagian dada dan perut Rasional

:

kelembaban

yang

terkumpul

pada

lipatan

kulit

mempredisposisikan maserasi dan iritasi kulit klien. o. Bungkus salah satu kaki klien dengan selimut mandi, pastikan daerah pubis tertutup Rasional : mencegah terjadinya hipotermi dan menjaga privacy klien p. Basuh, cuci dan keringkan kaki daerah distal ke proksimal, ulangi pada kaki yang lain Rasional: gosokkan yang panjang, tegas menstimulasi sirkulasi q. Bantu klien pada posisi miring dan letakkan handuk di sepanjang punggung dan bokong


Rasional : mencegah agar tempat tidur tidak kotor dan mengurangi kerusakan integritas kulit r. Bersihkan, basuh, dan keringkan punggung, bokong, dan paha bagian atas. Perhatikan daerah lipatan gluteal. Hindari pembukaan pada bagian yang tidak pantas (misal daerah perut dan dada). Perhatikan lingkungan sekitar klien. Rasional: melembabkan kulit di bagian yang tertekan oleh tempat tidur agar tidak terjadi lesi s. Bantu klien untuk posisi terlentang, bersihkan daerah genital (klien dapat melakukan sendiri bila mampu) t.

Gunakan bedak tabur secara hemat, usahakan sedikit mungkin bedak tersebut menyebar di udara. Rasional : melembabkan kulit dan membuat badan menjadi harum

u. Bantu klien untuk mengenakan pakaian yang bersih Rasional : klien merasa nyaman v. Bantu klien untuk merawat rambut, mulut, dan kuku Rasional : meningkatkan rasa percaya diri w. Tawarkan bantuan lain yang klien butuhkan Rasional : membantu pemenuhan kebutuhan lain x. Rapikan alat dan pasien y. Cuci tangan dan salam terminasi

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya a. Resiko jatuh dan cedera jika perawat tidak memperhatikan kondisi dan keadaan pasien saat dimandikan diatas tempat tidur.


b. Pasien hipoterm c. Terjadi pertumbuhan jamur jika kulit lembab 5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan a. Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan b. Memberikan rasa nyaman c. Merangsang peredaran darah, otot-otot, dan saraf bagian perifer d. Sebagai pengobatan e. Mencegah infeksi kulit f. Mendidik pasien dalam kebersihan perseorangan. 6. Hasil yang didapat dan maknanya a. Klien merasa nyaman dan aman b. Klien merasa percaya diri 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakuakn untuk mengatasi masalah/diagnosa tersebut (mandiri/kolaborasi). Mandiri : ajarkan untuk membersihkan badan yang masih bisa dijangkau Kolaborasi :



1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pengambilan darah Vena Nama Klien

: Ny.S

Diagnosa Medis

: Hemiparese Sinistra ec NHS

2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman / Nyeri

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : a. Pertahankan sterilitas karena darah merupakan salah satu media transmisi mikroorganisme dalam proses infeksi. b. Pertahankan integritas kulit dan jaringan. c. Memilih pembuluh darah, pilih vena yang terlihat jelas, dapat diraba dan terfiksasi pada jaringan sekitarnya sehingga vena tidak melenceng. 4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya : a. Hematoma Pencegahannya : Hindari penusukan berkali-kali dan jangan menarik jarum sebelum tourniquet dilepas. b. Hemolysis sampel akibat kontaminasi oleh alcohol pencegahannya : setelah melakukan desdinfeksi, diamkan beberapa detik sebelum melakukan penusukan hingga alcohol kering c. Hematokonsentrasi pencegahannya : hindari pemasangan tourniquet terlalu lama.

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan Tujuan pengambilan darah ini adalah untuk pemeriksaan HbsAg pasien.


6. Hasil yang didapat dan maknanya Sampel darah vena diambil dari arteri brachialis, selanjutnya hasil dikirim ke lab. Menunggu hasil lab untuk tindakan lebih lanjut.

7. Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) : a. Kaji tingkat nyeri b. Observasi tanda-tanda vital c. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri



1.

Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Pengukuran Gula Darah Dengan Glukometer Nama Klien

: Ny.S

Diagnosa Medis

:Hemiparese Sinistra ec NHS

2.

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas

3.

Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

No

Tindakan

Rasional

1

Periksa instruksi dokter

Memastikan waktu pelaksanaan pemeriksaan glukosa darah Letakkan alat disamping tempat Pelaksanaan prosedru akan menjadi lebih terorganisasi tidur pasien Jelaskan prosedur kepada klien

Membantu kerjasama pasien

Cuci tangan. Pakai sarung tangan

Menegah penyebaran mikroorganisme. Sarung tangan melindungi dari paparan terhadap darah dan cairan tubuh Penutupan segera melindungi strip dari paparan terhadap cahaya dan perubahan warna Mencocokkan kode angka pada strip dan glukometer memastikan bahwa alat terkalibrasi dengan benar

sekali pakai Ambil strip dari wadah dan segera tutup kembali wadah tersebut Nyalakan

monitor

dan

periksa

apakah kode angka pada strip sesuai dengan kode angka pada layar monitor Lakukan disinfektan pada lokasi yang akan di ambil darahnya Pegang lanset tegak lurus terhadap kulit dan tusuk area tersebut dengan

Menghindarkan dari mikroorganisme Memegang lanset pada posisi yang tepat memfasilitasi penetrasi kulit yang tepat

lanset Sentuhkan tetesan darah tersebut ke bantalan

uji

pada

strip

secara

Mengusapkan darah akan mempengaruhi hasil


perlahan tanpa mengusapkan darah tersebut Strip yang dimasukkan dengan benar memungkinkan glukometer ditampilakan pada layar dan untuk dapat membaa kadar glukosa secara akurat beritahukan hasilnya kepada pasien Baca hasil glokusa darah yang

Tekan lokasi penusukan dengan bola kapas kering Buang alat pada tempatnya dan buang lanset pada wadah benda-

Hal ini akan menghentikan perdarahan pada lokasi tersebut Menegakkan keamanan dari benda tajam

benda tajam Lepaskan sarung tangan dan buang. Cuci tangan 4.

Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya a. Terjadi kesalahan penetapan kadar glukosa yang bervariasi, tergantung pada laboratorium dan metode yang digunakan. Kerusakan alat (gluko test ) dapat menurunkan keakuratan pemeriksaan. Pencegahannya : sebelum melakukan pengukuran gula darah untuk mengecek kembali apakah alat berfungsi dengan baik b. Timbul rasa nyeri berlebihan pada daerah tusukan Pencegahannya : gunakan jarum kecil, setelah selesai penusukan tekan area penusukan dengan kapas alcohol selama 2 menit.

5.

Tujuan tindakan tersebut dilakukan Untuk menilai kadar gula darah dalam tubuh sehingga memudahkan untuk diagnose medis pengambilan darah ini adalah untuk pemeriksaan HbsAg pasien.


6.

Hasil yang didapat dan maknanya -

Hasil GDS : 365 artinya pasien dinyatakan mengalami peningkatan kadar glukosa di dalam darah dan membutuhkan pengobatan lanjut untuk mencegah komplikasi-komplikasi

-

7.

Tidak terjadi perdarahan dislokasi penusukan GDS

Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) : -

Ajarkan aktivitas secara bertahap

-

Edukasi tentang pola hidup sehat pada pasien

-

Kolaborasi pemberian insulin



1.

Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Bad Making Nama Klien

: Tn. A

Diagnosa Medis

: Trauma Kapitis

2.

Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

3.

Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

No

Tindakan

Rasional

1

Melakukan penilaian terhadap

Menentukan tingkat aktivitas dan

kondisi umum pasien apakah ada

memastikan keamanan pasien

keterbatasan pasien atau tidak

selama prsedur dilakukan

Mencuci tangan

Mencegah penyebaran mikro organisme

Memerikasa seprei apakah ada

Menghindari hilangnya barang-

barang-barang pribadi pasien atau

barang pribadi pasien

tidak pindahkan bantal-bantal tambahan Melonggarkan seprei atas dari

Memudahkan pengambilan selimut

bagian kepala sampai kaki. Angkat selimut sehingga hanya tertinggal seprei atas yang menyelimuti pasien Memposisikan pasien menghadap

Memberikann ruang untuk

kea rah sisi ranjang yang berlawanan

memasang seprei baru

dengan tempat anda berdiri. Melonggarkan seprei bawah dari bagian kepala sampai kaki pada kedua sisi Seprei pengangkut dilipat bentuk


kipas kearah pasien kemudian dorong sedekat mungkin kearah pasien Bersihkan dan gulung perlak kea rah

Memberikan ruang kerja maksimal

pasien

untuk memasang seprei bersih

Seprei bawah dilipat bentuk kipas

Ketika pasien berputar ke sisi

kearah pasein

lainnya, seprei kotor ini mudah di angkat

Pasang seperi baru yang bersih yang

Memasang seprei pada ranjang

dilipat bentuk kipas secara

secara berurutan

memanjang pada batas atas setengah ranjang dimana lipatan berada pada bagian tengah ranjang

Pindahlah ke sisi sebelah pasien dan menyuruh pasien berbalik ke posisi. Longgarkan bagian pinggir sprei

Memudahkan mengangkat seprei

kotor dari bawah matras Angkat sprei pengangkut dengan melipatnya menjadi buntalan dan letakkan kedalam kantung linen. Angkat sprei bawah dan letakkan dalam kantung linen Tarik dan selipkan sprei bawah

Menghilangkan kekusutan dan

kepala matras. Buat sematan. Tarik

lipatan pada seprei demi

bagian tepi sprei dan selipkan

kenyamanan pasien

dibawah tepi matras Bantu pasien bergulir kembali ke

Mempertahankan kenyamanan

posisi terlentang dan atur kembali

pasien

posisi bantal


Ganti sarung bantal dan rapikan Buang seprei kotor ke dalam kantung linen dan cuci tangan

4.

Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya : a. Transmisi mikroorganisme Pencegahan : menjaga laken kotor jauh dari pakaian perawat dan jangan pernah mendekatkan linen pada kipas angin b. Infeksi Pencegahan : jangan meletakkan linen yang kotor di lantai. Bila linen bersih menyentuh lantai segera ganti.

5.

Tujuan tindakan tersebut dilakukan a. Memberikan kenyamanan kepada pasien yang kondisi fisiknya tidak memungkinkan untuk melakukan mobilisasi dan pasien tirah baring dengan alasan medis b. Mengganti sprei basah/kotor untuk pasien tirah baring c. Mempertahankan kondisi lingkungan yang rapikan bersih

6.

Hasil yang didapat dan maknanya Klien tampak tenang. Artinya klien merasa lebih nyaman setelah dilakukan bad making.

7.

Tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) : a. Bantu pasien dalam makuakan personal hygiene b. Bantu pasien untuk melakukan latihan gerakan anggota badan secara teratur (ROM)



Analisa Sintesa Tindakan Kep Perawatan Luka

Recommend Documents