Selasa, 30 Oktober 2012 Analgesik NSAIDS
Analgesik NSAIDS Analgesik merupakan senyawa yang dapat mengurangi rasa nyeri yang timbul pada tubuh. t ubuh. Ada 2 macam analgesic yaitu analgesic opioid dan analgesik NSAIDS (Non Steroid Inflamatory DrugS). Rasa nyeri yang timbul bergantung pada sensitivitas seseorang dan setiap rasa nyeri mempunyai nilai skor tersendiri. Untuk nyeri ringan mempunyai rentang nilai skor 1-3. Untuk nyeri sednagn mempunyai rentang nilai skor 4-6. Untuk nyeri berat mempunyai rentang skor 7-10. Dalam hal ini, analgesik bekerja mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang sementara analgesic opioid bekerja mengurangi mengurangi rasa nyeri sedang sampai berat. Perbedaan antara analgesic NSAID dan Analgesik opioid: Analgesik Opioid Analgesik NSAIDS Digunakan untuk mengurangi rasa nyeri Digunakan untuk mengurangi rasa nyeri sedang sampai berat. ringan sampai sedang Bekerja di pusat rasa nyeri yaitu melalui Bekerja di perifer dengan mekanisme reseptor opioid menghambat biosintesis prostaglandin yang merupakan mediator timbulnya rasa nyeri Merupakan senyawa yang homogen karena Merupakan senyawa heterogen karena merupakan senyawa turunan opioid. Contoh: struktur kimia senyawa NSAIDS berbeda morfin di metilasi jadi Kodein, Morfin beda. Contoh: aspirin dengan asetaminofen, dietilasi jadi heroin asam mefenamat dan ibuprofen i buprofen mempunyai struktur yang berbeda Penggunaan jangka panjang dapat Penggunaan jangka panjang tidak menyebabkan ketergantungan karena menimbulkan ketergantungan fisik maupun merupakan golongan narkotika kecuali psikis karena bukan merupakan golongan golongan Tramadol narkotika tetapi golongan obat bebas terbatas sampai keras Efek samping akibat penggunaan jangka Efek samping penggunaan jangka panjang panjang dapat menyebabkan konstipasi konstipasi dapat merangsang sekresi asam lambung dan kaerna di saluran pencernaan juga terdapat menurunkan aliran darah ke ginjal reseptor opioid yaitu reseptor α, reseptor α, β, µ Efek farmakodinamik: digunakan sebagai Efek farmakodinamik: digunakan sebagai analgesic yaitu untuk menurunkan rasa nyeri, analgesic yaitu untuk mengurangi rasa nyeri, antitusif yaitu untuk obat batuk, dan antipiretik yaitu menurunkan suhu tubuh, antidiare. Contoh analgesic opioid antidiare: antiinflamasi yaitu mencegah peradangan dan Diklofenak antiplatelet yaitu mencegah agregasi platelet Analgetik NSAIDS Analgesik NSAIDS banyak digunakan dibidang R heumatology untuk mengurangi nyeri akut dan kronis karena digunakan untuk mengurangi nyeri yang berhubungan dengan sendi. Setiap tahunnya ada sekitar 80 juta obat analgesic NSAIDS yang diresepkan dan 4,5% diantaranya merupakan jumlah obat bebas terbatas, dan 1% dari analgesic yang diresepkan dikonsumsi secara rutin oleh penderitanya seperti untuk Rheumatoid artritis yang sulit sembuh sehingga
1. 2. 3. 4.
1. 2. 3. 4.
1. 2.
perlu mengkonsumsi analgesic ini secara rutin. Diantara penderita yang menggunakan analgesic ini, 40% diantaranya merupakan pasien usia lanjut dengan umur diatas 60 tahun. Penemuan obat analgesic NSAIDS berawal dari diketahuinya efek dari kulit batang Wilow yang dapat mengobati demam dan rasa nyeri. Kemudian pada tahun 1763, Edward Stone dari Inggris menemukan senyawa salicin. Lalu pada tahun 1860, Kalbe dan Lateman dari Jerman menemukan senyawa asam salisilat. Kemudian pada tahun 1899, Heinrich Dresser dapat mensintesis aspirin dan baru pada tahun 1969, Piper dan Vane menemukan obat yang sturktur kimianya mirip aspirin yaitu prostaglandin. NSAIDS mempunyai efek yaitu: Mengurangi rasa nyeri Mengurangi peradangan pada jaringan Menurunkan demam Menghambat agregasi platelet Prostaglandin di dalam tubuh mempunyai 2 efek yaitu efek fisiologis dan efek farmakologis, bergantung pada penyebabnya dan enzim yang berperan. Untuk Efek fisiologis, Prostaglandin dapat menurunkan sekresi asam lambung dengan adanya reseptor PGE2 sehingga dapat melindungi mukosa lambung, juga dapat meningkatkan aliran darah ke ginjal karena adanya reseptor PGD2 yang berfungsi untuk vasodilatasi. Selain itu juga bisa sebagai antiplat elet dengan adanya reseptor TXA2 yang penting untuk agregasi platelet. Peran prostaglandin dalam proses patologis adalah sebagai mediator timbulnya rasa sakit. Didalam membrane kita terdapat bagian fosfolipid bilayer, dan dibagian ini terdapat enzi m fosfolipase A2 yang dapat mengubah fosfolipid menjadi asam arakhidonat. Ketika terjadi peradangan, maka enzim tersebut menjadi aktid dan tebentuk asam arakhidonat dimana kondisi PH menjadi turun lalu asam arakhidonat membentuk prostaglandin dengan bantuan enzim siklooksigenase Cox-2. Enzim siklooksigenase yang mengubah asam arakhidonat menjadi prostaglandin ada 2 macam, yaitu siklooksigenase Cox1 yang menghasilkan prostaglandin untuk peran fisiologis dan siklooksigenase cox 2 yang menghasilkan prostaglandin untuk peran patologis. Prostaglandin mempunyai efek fisiologi yaitu: Melindungi mukosa lambung Menjaga keseimbangan garam dan elektrolit Menjaga aliran darah ke ginjal Merangsang pembekuan darah. Prostglandin yang dihasilkan Cox-1 berperan untuk melindungi sel saluran pencernaan dan merangsang agregasi platelet sementara Prostaglandin yang dihasilkan Cox-2 berperan dalam proses nyeri, peradangan, kanker, demam. Cox-2 ternyata juga mempunyai peran dalam proses fisiologis, yang ada di ginjal, mukosa lambung, uterus, endothelium vaskuler, system saraf pusat, otot dan prostat. Cox-2 merupakan asam amino yaitu asam amino valin. Cox 1 juga merupakan asam amino yaitu asam amino isoleusin. Mekanisme kerja NSAID adalah Menghambat biosintesis Prostaglandin melalui hambatan Cox-1 dan Cox-2 Menghambat fungsi fisiologis dari prostaglandin sehingga menghasilkan efek yang tidak diinginkan
Klasifikasi obat obat analgetik NSAIDS: 1. Golongan asam Karboksilat a. Golongan Asam fenil asetat -Diklofenak -Fenklofenak -Alkofenak
b. Golongan asam salisilat – Aspirin -Diflunisal c. Golongan asam fenamat -Asam mefenamat -Asam flufenamat -Asam Meklofenamat d. Golongan asam propionate -Ibuprofen -Ketoprofen -Flurbiprofen -Fenoprofen -Fenbufen -Naproxen -Oxaprozin -Asam tiaprofenat e. Golongan asam Karbo dan heterosiklik -Indometasin -Tolmetin -Sulindak -Etodolak 2. Golongan asam Enolat a. Golongan Oksikam -Piroksikam -Isoxicam -Tenoxicam b. Golongan Pirazolon -Butazon -Propazon 3. Golongan obat non asam -Nabumetone Sistem yang dipengaruhi obat analgetik NSAID: 1. Sistem Saraf Pusat. TErjadi bila dosis yang digunakan dosis tinggi. Menyebabkan sakit kepala hebat dan tinnitus (Budek sementara) 2. Sistem Hati. TErjadi karena ada beberapa obat NSAID yang dimetabolisme di hati. Contohnya parasetamol dan asetaminofen. Parasetamol termasuk hepatotoksi. Asetaminofen dosis tinggi yaitu dosis 8 g ke atas dpat merusak hati . Orang yang mengalami gangguan fungsi hati, sakit hati, sirosis hati jangan menggunakan obat ini tetapi menggunakan obat lain seperti aspirin 3. Sistem pencernaan. Dapat meningkatkan sekresi asam lambung, Untuk penderita tukak lambung bisa menjadi lebih parah. Perlu dioilih obat gol. Cox-2 inhibitor yang efeknya tidak terlalu parah untuk penderita tukak lambung 4. Sistem ginjal. Dapat menurunkan aliran darah ke ginjal 5. Agregasi Platelet. Obat NSAID dapat mencegah agregasi platelet sehingga untuk wanita yang akan melahirkan tidak dianjurkan untuk menggunakan obat ini Karena dapat menyebabkan pendarahan, waktu melahirkan yang lebih lama d an pendarahan post partum. Untuk orang yang akan menjalani operasi pun tidak boleh menggunakan obat ini minimal 1 bulan sebelum operasi dilakukan dan 1 minggu sebelum waktu operasi bila merupakan operasi kecil. Efek Samping dari Obat NSAID:
1. 2. 3.
1. 2. 3.
4. 5.
1. 2. 3. 4.
Insiden Tinggi: Nusea, vomiting, dyspepsia, flatulen, nyeri epigastrik, anoreksia dan diare Insiden rendah: Bleeding, ulserasi, perforasi Kelompok orang yang mempunyai resiko tinggi: usia lanjut, riwa yat tukak, menggunakan kortikosteroid, pengguna antikoagulan Cara mencegah efek samping obat analgetik opioid: Minum air yang banyak Obat NSAID ini dikonsumsi setelah makan sehingga ketika sekresi asam lambung meningkat, mukosa lambung tidak rusak Menggunakan kombinasi obat yang dapat meningkatkan produksi bikarbonat dan mucus seperti Misosprostol. Tetapi obat ini tidak boleh untuk wanita hamil karena dapat menyebabkan teratogenik Dapat menggunakan kombinasi dengan Surfaktal, suatu Bismuthcolloidal, yang dapat melapisi mukosa lambung Menggunakan kombinasi dengan Antasida untuk menetralkan asam lambung yang berlebihan Efek samping Obat NSAID pada Ginjal: Menurunkan aliran darah ke ginjal Menyebabkan retensi Na berakibat pada timbulnya udem. Dapat diatasi dengand iuretika Menybebabkan hyperkalemia. Dapat diatasi dengan diuretika golongan Diuretika t iazid dan diuretika jerat henle Menyebabkan gangguan fungsi ginjal akut Efek samping pada obat NSAID pada darah: -Menghambat agregasi platelet. Pasien yang menggunakan NSAID perlu memperhatikan ciri ciri pendarahan yaitu terjadi pendarahan pada gusi, Tinja berwarna kehitam an dan sakit kepala hebat.
Efek Samping NSAID pada system Saraf Pusat: 1. Sakit KEpala Hebat 2. Kelelahan 3. Menurunnya perhatian 4. Tinnitus (Berhubungan dengan penggunaan salisilat dosis tinggi) Efek NSAID Pada system Hati: -Hepatotoksik. TErutama pada pasien usia lanjut, sakit hati, sirosi s hati, gangguan fungsi hati dan mengkonsumsi alcohol Contoh obat NSAID yang menghambat Cox-2 secara selektif: 1. Meloxicam (Gol. Oxicam) 2. Nimesulide 3. Celecoxib 4. Rofecoxib 5. Parecoxib 6. Lumiracoxib 7. Valdecoxib 8. Deracoxib 9. Etoricoxib 10. Etodolak (gol. Asam Karbo dan heterosiklik) Faktor yang mempengaruhi pemilihan obat analgesic NSAID pada berbagai situasi klinik: 1. Respon individu terhadap NSAID sangat besar meskipun dari NSAID dengan struktur yang serupa
2. 3. 4. 5.
1. 2. 3.
1.
2. 3. 1. 2.
Dosis rendah digunakan sebagai dosis awal untuk mengetahui efektivitas obat. Bila tidak memberikan respon, diganti dengan obat lain. Apabila penderita kesulitan tidur akibat nyeri atau kaku duduk pada pagi hari, maka obat diberkan malam hari dengan disis tunggal besar. Apabila penderita tidak memberikan respon manfaat dari satu NSAID, dapat diganti dengan NSAID lain Hindari terapi dengan kombinasi sesame NSAID karena dapat meningkatkan efek samping. EFek toksik yang ditimbulkan bergantung pada dosis yang diberikan Penggunaan analgesic NSAID: Aspirin dan NSAID lain digunakan untuk mengurangi nyeri intensitas ringan sampai sedang Untuk nyeri yang lebih hebat, diperlukan Analgesik opioid yang kurang atau tidak menimbulkan ketergantungan seperti Tamadol ANalgesik NSAID digunakan untuk nyeri asal integument seperti sakit kepala, myalgia, dan bukan untuk nyeri asal visceral Kriteria penggunaan Analgetik NSAID pada anak-anak: Pemilihan obat NSAID pada anak terbatas pada obat yang telah teruji keamanannya yaitu: Aspirin (gol. Salisilat), Naproksen (gol. Asam propionate), tolmetin (gol. Asam karbo dan heterosiklik) Aspirin untuk menurunkan panas pada anak dapat diganti dengan parasetamol NSAID lainnya tidak dianjurkan untuk anak < 12 tahun Kriteria penggunaan analgetik NSAID untuk wanita hamil: Penggunaan NSAID untuk wanita hamil tidak dianjurkan karena dapat menyebbakan pendarahan, waktu melahirkan yang lebih lama, dan pendarahan post partum Bila sangat diperlukan, dapat digunakan aspirin dosis rendah
Kamis, 04 November 2010 ANALGETIK NON OPIOID
1. Nyeri
Nyeri adalah perasaan sensoris dan lemah emosional yang tidak enak dan berkaitan dengan ancaman (kerusakan) jaringan. Terkadang, nyeri dapat berarti perasaan emosional yang tidak nyaman dan berkaitan dengan ancaman seperti kerusakan pada jaringan karena pada dasarnya rasa nyeri merupakan suatu gejala, serta isyarat bahaya tentang adanya gangguan pada tubuh umumnya dan jaringan khususnya. Keadaan psikis sangat mempengaruhi nyeri, misalnya emosi dapat menimbulkan sakit kepala atau memperhebatnya,
tetapi dapat pula menghindarkan sensasi rangsangan nyeri. Nyeri merupakan suatu perasaan pribadi dan ambang toleransi nyeri berbeda-beda bagi setiap orang. Batas nyeri untuk suhu adalah konstan, yakni 44-45 0C. Mediator nyeri antara lain mengakibatkan reaksi radang dan kejang-kejang yang mengaktivasi reseptor nyeri di ujung-ujung saraf bebas di kulit, mukosa, dan jarigan lainnya. Nociceptor ini terdapat diseluruh jaringan dan organ tubuh, kecuali di system saraf pusat. Dari sini rangsangan disalurkan ke otak melalui jaringan yang hebat dari tajuk-tajuk neuron dengan sinaps yang amat banyak melalui sum-sum tulang belakang, sum-sum tulang lanjutan dan otak tengah. Dari thalamus impuls diteruskan ke pusat nyeri di otak besar, dimana impuls dirasakan sebagai nyeri. Adapun mediator nyeri yang disebut juga sebagai autakoid antara lain serotonin, histamine, bradikinin, leukotrien dan prostglandin2. Bradikinin merupakan polipeptida (rangkaian asam amino) yang diberikan dari protein plasma. Ambang nyeri didefinisikan sebagai tingkatan (level) dimana nyeri dirasakan untuk yang pertama kali. Jadi, intesitas rangsangan yang terendah saat seseorang merasakan nyeri. Untuk setiap orang ambang nyerinya adalah konstan.
Adapun jenis nyeri beserta terapinya, yaitu: a. Nyeri ringan Contohnya: sakit gigi, sakit kepala, sakit otot karena infeksi virus, nyeri haid, keseleo.Pada nyeri dapat digunakan analgetik perifer seperti parasetamol, a setosal dan glafenin. b. Rasa nyeri menahun Contohnya: rheumatic dan arthritis. Pada nyeri ini dapat digunakan analgetik anti-inflamasi, seperti: asetosal, ibuprofen dan indometasin. c. Nyeri hebat Contoh:
nyeri
organ
dalam,
lambung,
usus,
batu
ginjal,
batu
empedu.
Pada nyeri ini dapat digunakan analgetik sentral berupa atropine, butilskopolamin (bustopan), camylofen ( ascavan). d. Nyeri hebat menahun Contoh: kanker, rheumatic, neuralgia berat. Pada nyeri ini digunakan analgetik narkotik, seperti
fentanil,
2. Analgetik
dekstromoramida,
bezitramida.
Nyeri perlu dihilangkan jika telah mengganggu aktivitas tubuh. Analgetik adalah obat yang digunakan untuk menghilangkan nyeri. Analgetik atau obat penghalang nyeri adalah zat-zat yang mengurangi atau menghalau rasa nyeri tanpa meghalangi kesadaran. Analgetika merupakan suatu senyawa atau obat yang dipergunakan untuk mengurangi rasa sakit atau nyeri (diakibatkan oleh berbagai rangsangan pada tubuh misalnya rangsangan mekanis, kimiawi dan fisis sehingga menimbulkan kerusakan pada jaringan yang memicu pelepasan mediator nyeri seperti brodikinin dan prostaglandin yang akhirnya mengaktivasi reseptor nyeri di saraf perifer dan diteruskan ke otak). Analgetik secara umum dapat dibagi dalam dua golongan, yaitu analgetika narkotik (seperti: morfin), yang dapat menghilangkan nyeri dari derajat sedang sampai hebat (berat) seperti infark jantuk, operasi (terpotong), viseral (organ) dan nyeri karena kangker, dan analgetika non narkotik (seperti: asetosat, parasetamol). Meskipun
terbilang
ampuh,
jenis
obat
ini
umumnya
dapat
menimbulkan
ketergantungan pada pemakai. Terdapat perbedaan mencolok antara analgetika dengan anastetika umum yaitu meskipun sama-sama berfungsi sebagai zat-zat yang mengurangi atau menghalau rasa nyeri namun, analgetika bekerja tanpa menghilangkan kesadaraan. Atas kerja farmakologisnya, analgesic dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu: b. Analgetik Perifer (non narkotik) yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral. c. Analgetik Narkotik yaitu khusus digunakan untuk menghalau rasa nyeri hebat, seperti fraktur dan kanker.
Minimal ada 4 perbedaan antara analgetik non narkotik dengan analgtik narkotik, yakni: 1.
Struktur kimianya tidak mirip dengan morfin, bahkan masing- masing golongan analgetik non narkotik juga tidak mirip
2. Tidak efektif untuk nyeri hebat, nyeri visceral, dan nyeri terpotong 3. Bekerja secara sentrl dan atau perifer 4. Tidak menimbulkan toleransi dan addiksi (ketergantungan)
B. ANALGETIK NON OPIOID/ NON NARKOTIK
Analgetika perifer (non-narkotik), yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran. Obat Analgetik Non-Narkotik/ Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik).
Secara kimiawi, analgetik perifer dapat dibagi dalam beberapa kelompok, yakni: a.
Asetaminofen: Parasetamol
b. Salisilat: asetosol, salisilamida dan benorilat c.
Penghambat prostaglandin (NSAIDs): ibuprofen
d. Derivat-antranilat: mefenaminat, glafenin e.
Derivat-pirozolinon: propifenazon, isopropilaminofenazon dan metamizolf
Obat-obat
ini
mampu
meringankan
atau
menghilangkan
rasa
nyeri
tanpa
memengaruhi SSP atau menurunkan kesadaran, juga tidak menimbulkan ketagihan. Kebanyakan zat ini juga berdaya antipiretis dan/atau antiradang. Oleh karena itu tidak hanya digunakan sebagai obat antinyeri, melainkan juga pada demam (infeksi virus/kuman, selesma, pilek) dan peradangan seperti rematik dan encok. Obat-obat ini banyak diberikan untuk nyeri ringan sampai sedang, yang penyebabnya beraneka-ragam, misalnya nyeri kepala, gigi, otot atau sendi (rema, encok), perut, nyeri haid (dystnenorroe), nyeri akibat benturan atau kecelakaan (trauma). Untuk kedua nyeri terakhir, NSAID lebih layak. Pada nyeri lebih berat mis. setelah pembedahan atau fraktur (tulang patah), kerjanya kurang ampuh.
Gambar 1. Skematis NSAID menghilangkan nyeri
Efek samping yang paling umum adalah gangguan lambung-usus, kerusakan darah, kerusakan hati dan ginjal dan juga reaksi alergi kulit. Efek-efek samping ini terutama terjadi pada penggunaan lama atau dalam dosis tinggi. Oleh karena itu penggunaan analgetika secara kontinu tidak dianjurkan. Kebanyakan analgetika memperkuat efek antikoagulansia, kecuali parasetamol dan glafenin. Kedua obat ini pada dosis biasa dapat dikombinasi dengan aman untuk waktu maksimal dua minggu. Hanya parasetamol yang dianggap aman bagi wanita hamil dan menyusui, walaupun dapat mencapai air susu. Asetosal dan salisilat, NSAIDs dan metamizol dapat mengganggu perkembangan janin, sehingga sebaiknya dihindari. Dari aminofenazon dan propifenazon belum terdapat cukup data.
1. Analgetik- Antipiretik
Analgetika yang bekerja perifer atau kecil memiliki kerja antipiretik dan juga komponen kerja antiflogistika dengan pengecualian turunan asetilanilida. Antipiretik adalah zat-zat yang dapat mengurangi suhu tubuh. Hipotalamus merupakan bagian dari otak yang berperan dalam mengatur nyeri dan temperatur.
Analgetik-antipiretik
secara
selektif
dapat
mempengaruhi
hipotalamus,
menyebabkan penurunan suhu tubuh ketika demam. Mekanismenya kemungkinan
menghambat sintesis prostaglandin (PG) yang menstimulasi SSP. PG dapat meningkatkan aliran darah ke perifer (vasodilatasi) dan berkeringat sehingga panas banyak keluar dari tubuh. Efek analgetik timbul karena mempengaruhi baik di hipotalamus atau di tempat cedera. Respon terhadap cedera umumnya berupa inflamasi, udem, serta pelapasan zat adiktif seperti brandikinin, PG, dan histamin. PG dan brandikinin menstimulasi ujung saraf perifer dengan membawa impuls nyeri ke SSP. Analgetik- antipiretik dapat menghambat sintesis PG dan brandikinin sehingga menghambat terjadinya perangsangan reseptor nyeri. Obat- obat yang banyak digunakan sebagai analgetik dan antipiretik adalah golongan salisilat dan asetaminofen (parasetamol). Aspirin adalah penghambat sintesis PG paling efektif dari golongan salisilat.
a. Salisilat
Salisilat merupakan prototipe dari analgetik- antipiretik yang sampai sekarang masih digunakan. Termasuk salisilat adalah Na- salisilat, aspirin (asam asetil salisilat), salisilamid, dan metil salisilat. Metil slisilat bersifat toksik jika tertelan, oleh karena itu hanya dipakai topikal untuk menghangatkan kulit dan antigatal (antipruritus). Golongan salisilat dapat mengiritai lapisan mukosa lambung. Orang yang peka pada efek ini akan mengalami mual setelah minum aspirin. Dalam lambung, PG berperan serta dalam mekanisme perlindungan mukosa dari asam lambung dan gatrin. PG berfungsi meningkatkan sekresi mukus dan bikarbonat yang berfungsi meningkatkan daya tahan membran mukosa lambung.
Aspirin (asam asetilsalisilat atau asetosal) merupakan prototipe dari NSAID, yang telah digunakan selama lebih dari 100 tahun. Pertama kali disarikan dari kulit kayu pohon willow. Tersedia dalam bentuk per-oral (ditelan) dengan masa efektif selama 4-6 jam. Mempunyai efek analgetik, anitipiretik, dan antiinflamasi. Efek sampingnya adalah iritasi lambung, yang bisa menyebabkan terjadinya ulkus peptikum. Karena mempengaruhi kemampuan darah untuk membeku, maka aspirin juga menyebabkan kecenderungan terjadinya perdarahan di seluruh tubuh. Pada dosis yang sangat tinggi, aspirin bisa menyebabkan gangguan pernafasan. Salah satu pertanda dari overdosis aspirin adalah telinga berdenging (tinitus). Diindikasikan pada demam, nyeri tidak spesifik seperti sakit kepala, nyeri otot dan sendi (artritis rematoid). Aspirin juga digunakan untuk pencegahan terjadinya trombus (bekuan darah) pada pembuluh darah koroner jantung dan pembuluh darah otak
Perangsangan (kemis, termis, fisik)
Gangguan membran sel Kortikosteroid
-
+
Brandikinin
Fosfolipase A
Asam arakidonat
Lipogenase Siklo oksigenase Prestasiklin
Leukotrin
Prostaglandin
tromboksan
- Fagositosis Meningkat
- Permeabilitas vaskuler
- Konstriksi Bronkus
- Modulasi leukosit
- Peningkatan sekresi
Inflamasi
inflamasi
Gambar 2. Cara kerja OAINS dan Kortikosteroid
Keterangan: 1. OAINS menghambat sintesis PG dengan mengikat cycloxigenase (COX) 2. Kortikosteroid mengurangi inflamasi dengan mengikat lipogenase dan mengurangi aktifitas fosfolipase A2
b. Asetaminofen (parasetamol)
Obat ini merupakan penghambat prostaglandin yang lemah. Parasetamol mempunyai efek analgetik dan antipiretik, tetapi kemampuan antiinflamasinya sangat lemah. Efek antipiretiknya terjadi karena langsung mempengaruhi pusat pengatur panas di hipotalamus. Parasetamol efektif untuk nyeri kepala karena kemampuannya menghambat sintesis PG di SSP, tetapi tidak dapat menghambat sintesis PG di perifer, sehingga tidak efektif untuk radang, nyeri otot dan arthritis. Parasetamol merupakan pilihan utama untuk nyeri kepala karena tidak menimbulkan iritasi lambung. Parasetamol merupakan obat yang aman jika dipakai sesuai dosis terapinya, namun akan berbahaya jika over dosis. Jika overdosis dapat menimbulkan kerusakan hati (hepatotoksik) Secara klinis, keracunan parasetamol dapat meningkatkan kadar SGPT dan SGOT. Intoksikasi akut parasetamol adalah N-asetilsistein, yang harus diberikan dalam 24 jam sejak intake parasetamol. N- asetilsistein adalah suatu obat yang juga bermanfaat sebagai mukolitik. Maka dari itu, walaupun aman obat ini sebaiknya hanya diminum jika memang diperlukan. Jika dipakai pada dosis lazim tetapi dalam jangka panjang parasetamol juga dapat meningkatkan enzim SGPT dan SGOT yang merupakan parameter kerusakan hati.
Co-analgetika adalah obat yang khasiat dan indikasi utamanya bukanlah menghalau nyeri, mis. antidepresiva trisiklis (amitriptilin) dan antiepileptika (karbamazepin, pregabalin, fenytoin, valproat). Obat-obat ini digunakan tunggal atau terkombinasi dengan analgetika lain pada keadaan-keadaan tertentu, seperti pada nyeri neuropatis.
2. Antiinflamasi
Inflamasi adalah respon normal terhadap cedera. Ketika terjadi cedera, zat seperti histamin, brandikinin, dan PG serta serotonin dilepaskan. Pelepasan zat- zat di atas menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas dinding kapiler. Reseptor nyeri mengalami perangsangan, protein dan cairan keluar dari pembuluh darah kapiler (sel). Aliran darah ketempat cedera meningkat, sel fagosit (leukosit) migrasi ketempat cedera untuk merusak zat- zat yang dianggap berbahaya. Jika fagositosis berlebihan justru akan
meningkatkan inflamasi yang ditandai dengan kemerah- merahan, bengkak (udem), panas, nyeri dan hilangnya fungsi. Anti-inflamasi adalah obat atau zat-zat yang dapat mengobati peradangan atau pembengkakan. Obat analgesic antipiretik serta Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) merupakan suatu kelompok obat yang heterogen, bahkan beberapa obat sangat berbeda secara kimia.Walaupun demikian, obat-obat ini ternyata memiliki banyak persamaan dalam efek terapi maupun efek samping. Prototipe obat golongan ini adalah aspirin. Karena itu, banyak golongan dalam obat ini sering disebut obat mirip aspirin (Aspirin-like drugs). Obat-obat ini bekerja melalui 2 cara: a)
Mempengaruhi sistem prostaglandin, yaitu suatu sistem yang bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri.
b) Mengurangi peradangan, pembengkakan dan iritasi yang seringkali terjadi di sekitar luka dan memperburuk rasa nyeri.
Daya antiradang (antiflogistis). Kebanyakan analgetika memiliki dava antiradang, khususnya kelompok besar dari zat-zat penghambat prostaglandin (NSAIDs, termasuk asetosal), begitu pula benzidamin. Zat-zat ini banyak digunakan untuk rasa nyeri yang disertai peradangan, Obat-obat Rematik. Kombinasi dari dua atau lebih analgetika sering kali digunakan, karena terjadi efek potensiasi. Lagi pula efek sampingnya yang masing-masing terletak di bidang yang berlainan, dapat berkurang, karena dosis dari masing-masing komponennya dapat diturunkan. Kombinasi analgetika dengan kofein dan kodein sering kali digunakan, khususnya dalam sediaan dengan parasetamol dan asetosal.
Antiinflamasi bekerja mengikat enzim cyclooxigenase dan lipogenase sehingga menghambat sistesa PG dan leukotrin. Hambatan tersebut antara lain menyebabkan stabilisasi sel meningkat, permebilitas membrane menurun (mengurangi odem), dan nyeri berkurang. Berdasarkan cara kerja diatas, ada 2 jenis antiinflamasi yang digunkan dalam klinik, yaitu golongan kortikosteroid dan non steroid. a. Golongan Kortikosteroid
Dari ke 2 golongan antiinflamasi yang sering digunakan adalah OAINS, karena golongan steroid dalam jangka panjang dapat menimbulkan efek samping seperti: 1) iritasi lambung
2) moon face 3) menekan imunitas 4) tulang keropos
Dari gambar 2, kortikosteroid mengurangi aktivitas fosfolipase A 2 dan mengikat enzim lipogenase, dan mengurangi terbentuknya leukotrin sehingga mengurangi radang atau inflamasi. Leukotrin adalah zat kemotaktik bersifat menarik migrasi sel fagosit ke tempat cedera, tetapi jika berlebihan justru dapat menyebabkan inflamasi.
b. Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS)
Semua OAINS bekerja mengikat COX. COX berfungsi mengkonversi asam arakidonat menjadi PG, tromboksan dan prostasiklin (gambar 2) yang akan merangsang timbulnya tanda- tanda inflamasi. PG disintesis dan dikelurkan ketika dibutuhkan, PG mempunyai waktu paruh pendek sehingga efeknya cepat hilang. Oleh karena itu, mengontrol enzim yang digunakan untuk mensintesis PG sama artinya dengan mengontrol PG itu sendiri. OAINS diindikasikan untuk nyeri seperti pada sakit kepala, pencabutan gigi, cedera jaringan, dan nyeri persendian. Karena dapat menghambat sintesis PG pada daerah tertentu, OAINS juga bermanfaat untuk nyeri karena gout (pirai), dismenore, dan arthritis. Dismenore ditandai dengan adanya kontraksi uterus dan vasokonstriksi lokal (iskemia), dan nyeri. Itu semua terjadi karena sintesis PG yang berlebihan di uterus. Ibuprofen paling efektif untuk dismenore karena dapat menghambat sistesa PG di uterus. COX ada dua macam, yaitu COX 1 dan COX2. COX1 terdapat pada semua jaringan di lambung dan berfungsi melindungi mukosa. COX 2 terdapat di otak, ginjal serta di tempat yang mengalami peradangan. Kebanyakan OAINS bekerja menghambat keduannya sehingga dapat menimbulkan iritasi lambung. Tetapi kalau menghambat COX 2 saja tidak menimbulkan efek samping iritasi lambung karena COX2 tidak berfungsi melindungi mukosa lambung. Obat golongan Antiinflamasi Non Steroid (OAINS) a.
Turunan asam salisilat
: aspirin, salisilamid,diflunisal.
b. Turunan 5-pirazolidindion c.
: Fenilbutazon, Oksifenbutazon.
Turunan asam N-antranilat : Asam mefenamat, Asam flufenamat
d. Turunan asam arilasetat
: Natrium diklofenak, Ibuprofen, Ketoprofen.
e.
Turunan heteroarilasetat : Indometasin.
f.
Turunan oksikam : Peroksikam, Tenoksikam.
Klasifikasi kimiawi OAINS sebenarnya tidak banyak manfaat kimianya karena ada OAINS dari subgolongan yang sama memiliki sifat yang berbeda. Sebaliknya ada OAINS yang berbeda subgolongan tapi memiliki sifat yang serupa. Kemajuan penelitian dalam dasawarsa terakhir ini memberi penjelasan mengapa kelompok heterogen tersebut memiliki kesamaan efek terapi dan efek samping. Ternyata sebagian besar efek terapi dan efek sampingnya berdasarkan atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG).
1) OAINS Non Selektif
Non selektif berarti menhambat COX1 dan COX2 sehingga dapat menimbulkan iritasi lambung. Oleh karena itu, jika menggunakan obat golongan ini harus diminum setelah makan dan tidak digunakan pada orang yang menderita gastritis dan harus berhati- hati pada lansia.
Contoh OAINS non selektif adalah: -
Ibuprofen
- Ketoprofen
-
Indometasin
- Asam mefenamat
-
Ketorolak
- Fenilbutazon
-
Naproksen
- Piroksikam
-
Diklofenak
- Nabumeton
Ibuprofen mempunyai efek analgetik, antipiretik, dan antiinflamasi, namun efek
antiinflamasinya memerlukan dosis lebih besar. Efek sampingnya ringan, seperti sakit kepala dan iritasi lambung ringan. Asam mefenamat mempunyai efek analgetik dan antiinflamasi, tetapi tidak memberikan
efek antipiretik. Indometasin mempunyai efek antipiretik, antiinflamasi dan analgetik sebanding dengan
aspirin, tetapi lebih toksik. Fenillbutazon hanya digunakan untuk antinflamasi dan mempunyai efek meningkatkan
ekskresi asam urat melalui urin, sehingga bisa digunakan pada artritis gout. Piroksikam hanya diindikasikan untuk inflamasi sendi .
2) OAINS Selektif
OAINS selektif adalah yang hanya mengikat COX 2 sehingga tidak menimbulkan iritasi lambung. Contohnya adalah celecoxib, meloxicam, dan refecoxib.
C. ANALGETIK NON OPIOID DAN PENYAKIT 1. Gout (Pirai)
Gout ialah penyakit inflamasi khusus yang diakibatkan oleh penimbunan asam urat di persendian atau di jaringan. Asam urat bersumber dari hasil metabolisme asam nukleat (DNA, RNA) atau senyawa purin yang sudah tidak dapat dimanfaakan tubuh, oleh karena itu harus dibuang. Selain itu, asam urat juga merupakan hasil metabolisme dari makanan yang banyak mengandung purin, seperti jeroan, dan kacang- kacangan. Gout dapat terjadi karena over produksi asam urat atau karena ekskresinya terganggu (tida efisien). Untuk membedakan kedua hal tersebut, dapat dilakukan dengan menghitung banyaknya asam urat yang diekskresikan selama 24 jam. Jika asam urat yang diekskresikan lebih dari 1000 mg/dl per hari, berarti over produktif, tetapi jika kurang berarti ada gangguan ekskresi. Ini perlu diketahui karena terkait strategi terapi Inflamasi terjadi karena danya deposit asam urat yang merangsang fagositosis. Makrofag (neutrofil) masuk ke area yang banyak mengandung asam urat berada utuk melakukan fagositosis terhadap asam urat. Aktivitas fagositosis menyebabkan peningkatan kadar asam laktat sehingga pH di persendian turun, penurunan pH ini justru mengakibatkan pembentukkan kristal asam urat. Strategi terapi ada bermacam- macam tergantung pada penyebabnya. Pada umumnya digunakan lebih dari satu dari beberapa strategi berikut: 1. Mengurangi sintesis asam urat dengan pemberian allupuriol 2.
Meningkatkan sekresi asam urat dengan zat urikosurik, seperti sulfipirazon dan probenesid
3. Menghambat fagositosid dengan OAINS dan kolkisin 4. Mengurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung purin Untuk memudahkan memahami kerja obat- obat gout, dibawah ini dicantumkan proses sintesis asam urat beserta zat atau enzim yang terlibat serta kemungkinan tempat kerja dari obat- obat yang digunakan.
Purin
Hipoxantin Xantin oksidase
Allupurinol
Xantin Xantin oksidase
Allupurinol
Asam urat
Fagositosis kristal asam urat
(neutrofil) Kolkisin
Leukotrin
Inflamasi
Gambar 3. Sintesis asam Urat dan Timbulnya Inflamasi
Obat- obat yang digunakan untukk terapi gout: 1. Allupurinol Obat ini bekerja menghambat sintesis asam urat dengan mengikat enzim xantin oksidase pada dua tahap. Tahap pertama menhambat pembentukkan xantin dari senyawa hipoxantin, tahap berikutnya menhambat pembentukkan asam urat dari xantin. Karena itu, allupurinol bermanfaat untuk mencegah radang karena asam urat
2. OAINS Obat golongan ini juga bermanfaat untuk gout terutama pada serangan inflamasi akut. Umumnya yang digunakan pada serangan inflamasi akut adalah piroksikam karena
mempunyai durasi kerja panjang, yaitu 24 jam. Selain itu, kecuali aspirin OAINS juga efektif untuk terapi gout akut dengan pemberian lebih dari sekali perhari
3. Kolkisin Kolkisin mengurangi nyeri dan inflamasi gout tanpa mempengaruhi sintesi dan ekskresi asam urat. Kolkisin bekerja menghambat migrasi leukosit dan fagositosis, selain itu juga menghambat pembentukkan leukotrin
4. Sulfipirazon dan Probenesid Sulfipirazon dan Probenesid adalah urikosurik atau zat yang mempercepat ekskresi asam urat. Proses ekskresi asam urat meliputi filtrasi glomerolus, reabsorbsi tubulus dan sekresi tubulus. Kedua obat di atas bekerja secara kompetitif menghambat reabsorbsi tubulus asam uratt sehingga ekskresinya meningkat.
2. ARTRITIS REMATOID
Tujuan terapi: mengurangi gejala, kerusakan sendi, memperbaiki kualitas hidup. Rekomendasi Terapi untuk Artritis Rematoid: 1. Analgetika sederhana, seperti parasetamol 2. Bila parasetamol tidak memadai, gunakan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS)/nonsteroidal antiinflamatory drugs (NSAID) lainya 3. Terapi sedini mungkin dengan disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD)_mengendalikan gejala & menunda progresivitas penyakit. 4. Imunoterapi 5. Kortikosteroid intraartikuler 6. Kortikosteroid sistemik
3. OSTEOARTRITIS
Rekomendasi Terapi untuk Osteoartritis: 1.
Untuk mengurangi nyeri: parasetamol
2.
Billa tidak berhasil:
Pada pasien tanpa resiko kardiovaskuler, tidak sedang mendapat terapi aspiri n :beri OAINS biasa
Pada pasien tanpa risiko kardiovaskuler, tidak sedang mendapat terapi aspiri n, ada risiko saluran cerna: beri OAINS + inhibitor pompa proton
Pada pasien dengan risiko kardiovaskuler, tanpa risiko sal.uran cerna: beri OAINS biasa, hindari OAINS selektif COX-2
Pada pasien dengan risiko kardiovaskuler dan risiko saluran cerna: beri OAINS+ protektor lambung, hindari OAINS selektif COX-2
3.
Terapi topikal_memberikan pengurangan nyeri
4.
Injeksi intraartikuler dengan kortikosteroid, terutama berkaitan dengan inflamasi jaringan lunak
5.
Asam hialuronat dan derivatnya: untuk osteoartritis lutut
