Alternativas mecanicas na verticalização de molares

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lares, com o mínimo de efeitos indeseNa rotina clínica, freqüentemente jáveis. Este artigo tem como objetivo apredepara-se com molares inclinados metipos de aparelhos sialmente, devido à perda precoce de sentar os diferentes tipos molares decíduos ou permanentes, de verticalização existentes, evidenciananodontia de segundos pré-molares, do os seus princípios mecânicos e os efeiirrupção ectópica ou ainda a utilização tos colaterais, descrevendo a biomecânica prolongada de PLA ou AEB, resultando adequada para cada situação. em impacção de segundos e terceiros molares. Geralmente a inclinação dos ,QWURGXomR A perda precoce de molares decídumolares desenvolve defeitos infraósseos perna mesial do molar inclinado e redução os ou mesmo a perda de 1os molares perdo espaço inter radicular na distal do manentes são problemas clínicos que ocorrem rotineiramente e resultam na molar. A verticalização de molares ccom om aber- inclinação mesial dos 1os molares, ou de tura ou fechamento do espaço ou ainda 2os e 3os molares dependendo do dente a extração são soluções recomendadas, extraído ou ausente. Associado à inclinação mesial acomdependendo da gravidade do problema. O movimento de verticalização de mo- panham, com freqüência, os defeitos lar é difícil de se realizar sem provocar provocar infra ósseos verticais e bolsas infra ósextrusão, e freqüentemente produz con- seas na região mesial dos molares, a tatos prematuros e abertura de mordida. migração distal dos pré-molares, extruAlguns dispositivos da mecânica do são do molar antagonista, contatos prearco segmentado preconizados por maturos em R.C, interferências oclusais latero-protrusão BURSTONE, MELSEN, MARCOTTE e ou- nos movimentos de latero-protrusão tros, proporcionam um controle além de dificultar a confecção de mecâmico com bases teóricas bem defi- prótese quando a inclinação é excessinidas, principalmente sobre os movi- va.( FIG. 1A e 1B). A verticalização do molar para a sua mentos de extrusão/intrusão dos mo5HVXPR

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correta posição leva à normalização da situação oclusal funcional e periodontal, possibilitando o alinhamento das raízes perpendicular ao plano oclusal de forma que resista melhor às forças oclusais e facilite o plano de inserção da prótese22,27 paralela ao longo do eixo do dente . FIG. (2A e 2B)

A inclinação ou impacção de molares pode ainda ocorrer devido a existência de dentes anquilosados que se encontram em estado severo de infra-oclusão, infra-oclusã o, quando há ocorrência de irrupção ectópica de molares ou pelo uso prolongado de AEB ou PLA. (FIG. 3A e 3B). O espaço para acomodar os 2 os e

3os molares inferiores depende da reabsorção da borda anterior do ramo e tendência de migração mesial dos dentes inferiores no desenvolvimento pós-natal. O tratamento ortodôntico precoce com o uso de placa lábio ativa (PLA) pode prevenir a me16 os sialização de 1 molares , ou pode verticalizá-los quando já existe a in-

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clinação, mas o seu uso prolongado sem o devido acompanhamento pode levar à impacção de 2 os e 3os molares. (FIG. 3A e 3B). Os molares inclinados mesialmente devem ser diferenciados não apenas pelo grau de severidade da impacção, mas também pelos tipos de movimentos necessários neces sários para corcorreção nos três planos espaciais, pois para qualquer movimento dentário individual há apenas um único sistema de força correto em7, 16relação ao seu centro de resistência . A técnica de escolha pode ser determinada pela severidade da impacção, pela facilidade de acesso à superfície coronária, pela decisão de abertura ou fechamento do espaço protético, pela necessidade de intrusão, assim como a simplicidade e a efetividade da mecânica de verticalização evitando efeitos colaterais indesejáveis. Pode-se categorizar as inclinações da seguinte forma: a) inclinação suave b) inclinação moderada c) posição totalmente horizontal A inclinação suave pode ser corrigida com molas separadoras e/ou fios de latão; as inclinações mode$ 5RWDomRHYHUWLFDOL]DomRDRUHGRU GR&5HV % &DVRVFRPVXSRUWHSHULRGRQWDOUH GX]LGRJHUDURWDomRDRUHGRUGR&5HV VLWXDGRPDLVDSLFDOPHQWH ♦PDLRUH[ WUXVmRGRPRODU

radas necessitam de um sistema de 8, 20 forças ativo e bem planejado , enquanto os dentes totalmente horizontalizados tem geralmente um 19 prognóstico de extração . &RQVLGHUDo}HV%LRPHFkQLFDV QD9HUWLFDOL]DomRGH0RODUHV 2,22

De acordo com BURSTONE e MARCOTTE15 o Centro de Resistência (C. Res.) de um molar sem perda periodontal localiza-se na área da furca, enquanto num dente unirradicular é 0,33 da22distância da crista alveolar ao ápice . O C.Res. varia de acordo com o número, tamanho, forma das raízes, a natureza do periodonto de inserinserção e da condição gengival. À medida que ocorre redução da inserção periodontal o C.Res. move22 se apicalmente . (FIG. 4). Por outro lado a gengiva fibrótica e espessa tende a movimentar o C.Res. em direção oclusal. A aplicação da força diretamente sobre o Centro de Resistência do dente produz movimento de translação (FIG. 5), mas raramente essa força passa sobre o C.Res. Clinicamente Clin icamente as forças ortodônticas são aplicadas ao ní2EMHWLYRVGDYHUWLFDOL]DomR GHPRODUHV 5HFXSHUDomRGHHVSDoRUHSR VLomRSURWpWLFDGRHOHPHQWR DXVHQWH 5HFXSHUDomRGHHVSDoRLP SODQWHSUyWHVH )HFKDPHQWRGHHVSDoRGHSHQ GHQGRGDVLWXDomRRFOXVDO (OLPLQDUFRODSVRRFOXVDOHSUR EOHPDSHULRGRQWDOVXEVHTXHQWH

vel da coroa dentária e esta força não passando pelo C.Res. cria em adição à translação, uma tendência rotacional denominada momento de força. (FIG. 6) (M = F x d → equivalente ao produto da força versus22a distância perpendicular ao C.Res) . Outra forma de se obter uma tendência rotacional é por meio de um binário. Binário, por definição, são duas forças de igual magnitude, paralelas, não colineares em sentidos opostos. O momento gerado por um binário produz um movimento de rotação pura, ou seja, o dente gira tendo como centro de rotação o centro de resistência (C.Rot. = C.Res.) (FIG. 6 e 7). Dessa forma os aparelhos fixos podem produzir translações, rotações puras, ou inclinações que combinam forças e momentos. A verticalização do molar depende deste momento produzir o movimento de rotação que corrige a inclinação. A magnitude do momento necessário para a verticalização do molar é sugerida de forma empírica em torno de 1000 à 1.500g.mm, dependendo do sistema &DXVDVIUHTXHQWHVGD LQFOLQDomRGRVPRODUHVRX LPSDFomRGHPRODUHV 3HUGDSUHFRFHGHPRODUHV GHFtGXRV 3HUGDSUHFRFHGHSULPHLURVPROD UHVSHUPDQHQWHV ,UUXSomRHFWySLFD 8WLOL]DomRSURORQJDGDGH3/$RX $(% 3UHVHQoDGHDQTXLORVHVHYHUD

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de forças e o tipo de movimento utili7 zado para verticalização . A verticalização pode ser combinada com deslocamentos ântero-posteriores (abertura de espaço ou fechamento) ou verticais (extrusão ou intrusão).

O efeito de um momento de Rotação pura, ocorre quando o dente se movimenta com o Centro de Rotação coincidente com o Centro de Resistência do dente.

Na FIG. 7 pode se observar a rotação hipotética pura resultante da aplicação de um momento (sem uma força associada) a22 um molar inclinado mesialmente . O molar inclinado geralmente sofre ao longo do tempo uma um a extruextru-


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são e erupção em direção ao espaço da extração e ao ser verticalizado ocorre a correção com tendência rotacional, dando a impressão de “falsa erupção”. (FIG 7). Grande parte dos aparelhos comumente utilizados para verticalização produzem em adição aos momentos, forças extrusivas, que na maioria das situações, a extrusão é indesejável e resulta em contatos prematuros e mordida aberta.

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feito vertical na mesial do segundo molar mas gera ou aumenta uma relação de crista angular entre segundo e terceiro molar 22. 21 Embora RITCHEY e ORBAN , em 1953, descrevam que a crista óssea angular apresenta uma arquitetura periodontal fisiológica, pode favorecer um envolvimento periodontal patológico em locais de difícil higienização, particularmente em pacientes susceptíveis. Neste caso a plastia óssea é recomendada.

Frequentemente existe associado à crista óssea angular, angular, um defeito ósseo vertical. (FIG 13). Durante a verticalização do molar a relação entre a crista alveolar – junção amelo-cementária se mantém constante, e a crista óssea angular na mesial do molar inclinado não só é eliminada mas de algum modo acaba revertendo sua inclinae SRVVtYH SRVVtYHO O D 9HUWLFDO 9HUWLFDOL]Do L]DomR mR 28 ção . (FIG 12). FRPIHFKDPHQWRGH(VSDoR" 6HOHomRGR$SDUHOKR A utilização das molas convenA erupção forçada para uma O sistema de força a ser utilizacionais de verticalização normal- oclusão adequada mantém uma re- do deve ser muito bem planejado mente acabam provocando a abertu- lação constante da crista alveolar – evitando que efeitos colaterais indera de espaço para a reposição junção amelo-cementária não so- sejáveis como extrusão extrusã o e reabertura protética do dente ausente, devido mente na área do defeito vertical, de mordida possam dificultar a à rotação e à translação do molar in- mas também circunferencialmente intercuspidação final. clinado. (FIG. 14). Deve-se levar em consideração É extremamente difícil conseguir As FIG. 12 e 13 simulam a vertivert i- o grau de severidade da inclinação a verticalização do molar inclinado calização e a eliminação de um de- ou impacç ão, o comport comportamen amento to associado ao movimento mesial simultaneamente, mas não é impossível (FIG. 8). Conjugando a coroa do molar inclinado ao segmento dentário anterior com fio de amarilho e associando a uma mola verticalizadora, haverá inibição do movimento distal da coroa e concomitantemente ocorre),*85$9HUWLFDOL]DomRGRPRODU ),*85$9HUWLFDOL]DomRGRPRODU rá o movimento mesial radicu lar, FRPDPDQXWHQomRGRPRODU  16 ),*85$9HUWLFDOL]DomRGRPRODU ),*85$ 9HUWLFDOL]DomRGRPRODU sem abrir o espaço na mesial . In- FRPH[WUDomRGRWHUFHLURPRODU dependentemente dependentem ente da coroa estar pre- PXGDQoDGR&5HVURWDomRHDEHUWXUD sa ou livre para distalizar, distalizar, os efeitos GHHVSDoR  de inclinação resultam em falsa erupção nivelando as cristas ósseas angulares e melhorando a relação coroa/raiz de molares periodontalmente envolvidos (FIG. 9). A extração do terceiro molar ten),*85$%856721(HWDO  ),*85$%856721(HWDO ),*85$%856721(HWDO  de a mudar o Centro de resistência ),*85$%856721(HWDO do segundo molar inclinado durante o movimento de verticalização provocando a rotação e abertura de espaço 7,16. A manutenção do terceiro molar poderá prevenir o deslocamento distal do segundo molar e a abertura do espaço mesial ao segundo mo$ % 7, 16,19 lar durante a verticalização . FIG. ),*85$%856721(HWDO ),*85$%856721(HWDO $FULVWDyVVHDDQJXODUHR $FULVWDyVVHDDQJXODUHRGHIHLWRyVVHRYHU GHIHLWRyVVHRYHUWLFDOQD WLFDOQD 10 e 11. PHVLDOGRPRODUSRGH PHVLDOGRPRODUSRGHVHUHOLPLQDGRFRP VHUHOLPLQDGRFRPDYHUWLFDOL]DomR DYHUWLFDOL]DomR 

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periodontal, a dificuldade de acesso à coroa, se desejamos fechamento do espaço ou a abertura para a reposição protética ou se necessitamos de intrusão associada à verticalização. Várias molas de verticalização descritas na literatura geralmente desencadeiam forças extrusivas aos 17, 24 molares , mas há também as molas com efeitos mesio-distais, assim como há aqueles que foram introduzidos para proporcionar uma intrusão efetiva junto com a verticalização associando um arco de es1, 7, 26 tabilização ou uma mola de d e cor22 reção radicular (BURSTONE et al). Para facilitar a compreensão da dinâmica dos diversos aparelhos de verticali verti calização zação citados citados na literatu literatura ra (TAB. (TAB. 1) dividir-se-á dividi r-se-á em 3 grupos de acordo com os efeitos resultantes da mola. As molas de verticalização podem produzir diferentes efeitos resultantes associados à verticalização: A – extrusão B – intrusão C – mesio-distal $0RODVGH9HUWLFDOL]DomR FRP([WUXVmR

Mesmo nos casos que o procedimento de extrusão é indicado, como na correção de defeitos infra-ósseos, a extrusão durante a correção da inclinação é indesejável mas sabe-se que ocorre muito mais rápido quando comparado ao movimento de verticaliza22 ção . A extrusão rápida e exagerada provoca interferências oclusais que minimizam a correção da inclinação e podem prejudicar o suporte periodontal. O ajuste oclusal, às vezes excessivo, se faz necessário para evitar a mordida aberta. Quando não desejarmos esse efeito extrusivo pode-se associar um arco de estabilização passando pela distal do tubo do molar inclinado, exercendo uma força intrusiva e oposta à força de ativação da mola mola 7,16 de verticalização . Nas décadas de 50 e 60 as molas de verticalização associadas às pla

cas removíveis (FIG. 15A e B) eram utilizadas com frequência, mas houve uma redução no seu uso após a introdução das colagens diretas, e o uso cada vez mais intenso. Este tipo de mola gera predominantemente o movimento mesio-distal, mas poderá produzir leve força extrusiva. Quando o molar pode ser extruído, a verticalização é frequentemente realizada com a mecânica de “tip back”, utilizando as alças ou molas segmentadas que se encaixam no molar inclinado e se estendem até a região anterior (no segmento anterior do arco). Neste tipo de mecânica o centro de rotação se situa na região distal do 2° molar e conforme a ação da alça ou mola se evidencia, produz-se um momento negativo, resultando a verticalização com força extrusiva no segmento posterior, posterior, acompanhado de pequena abertura de espaço. Para confecção destas molas utilizam-se fios de secção re-

tangular de aço inoxidável ou de TMA (titânio-molibidênio). (titânio-molibidênio). As molas de verticalização verticalização de aço variam desde .016” x .022” até .018” x .025” e geralmente apresentam helicóides que aumentam o comprimento do fio reduzindo a magnitude de força. As molas de TMA são confeccionadas com fios de secção .017” x .025” e por apresentarem maior flexibilidade e liberarem magnitude de força muito menor do que o aço, podem ser instaladas sem nenhum helicóide.

As FIG. 15A e B montram as molas de verticalização com fio de aço (.016” x .022”) através do mecanismo “tip back” preconizadas por 27 WEILAND . O momento (M) no molar pode variar de acordo com a força (F) e a distância (L) FIG. 16. A força intrusiva anterior é igual a força extrusiva posterior e por isso é necessário a estabilização do segmento anterior com arco lingual ou outros dispositivos quando não desejamos esse efeito anterior (FIG. 16B).

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A FIG. 17 mostra uma mola de verticalização com fio TMA .017” x .025” sem helicóides. O efeito intrusivo anterior é minimizado às custas da estabilização de todo o segmento anterior com fio retangular (.018” x .025”, .019” x .025” ou .021” x .025” dependendo do slot utilizado), ou através de fios de contenção lingual colados ou arcos linguais ancorados nos pré-molares. As molas com fios segmentados instalados nas extremidades posteriores são também denominadas de “cantilever”. O comprimento do “cantilever”, longo ou curto, interferirá no momento do molar. Quanto mais curto o braço do cantilever (FIG. 18A) maior será o componente componen te extrusivo do molar, e quanto mais longo o comprimento (FIG. 18B), menor é o efeito 16 extrusivo . Na FIG. 19A um exemplo de cantilever curto produzindo um momento grande com componente extrusiva (M = F x d ⇒ 25 x 40 = 1000g.mm) por vestibular (FIG. 19A). Por lingual a mola de secção aberta produzindo prod uzindo uma força forç a predopredominantemente minantemente mesio distal dist al na coroa coro a associado ao momento de verticali-

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zação (M = 700g. 700g . mm) (FIG. 19B). As FIG. 20A,B,C,D mostram molas do tipo “cantilever” confeccionadas com fios TMA .017” x .025” 16,27 da ORMCO . O arco lingual deve ser associado como elemento de estabilização do segmento anterior (FIG 20E). Os tubos verticais podem ser substituídos pela posição horizontal (FIG. 21A) e a ativação pode ser realizada introduzindo dobra em “V” ou dando curvatura no fio de

TMA. A curvatura apresenta vantagens sobre dobras em ângulo agudo por evitar fraturas (FIG. 21B). Um mecanismo similar foi citado na literatura por NORTON e PROFFIT18 em 1968 utilizando a mola com helicóide confeccionada com o fio retangular .019” x .025” (FIG. 22) ROMEO e BURSTONE23, em 1977 e MARCOTTE15 utilizaram utilizaram as molas do sistema “tip back” com fio retangular .018” x .025” + helicóides para

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conseguir simultaneamente a verticali verticalização zação e efeito efeit o intrusivo int rusivo nos incisivos. Na TAB. TAB. 2 citado por ROMEO e

BURSTONE23 (1977) podemos obser obse rvar a força vertical e o momento necessário nec essário para verticalizar 1 molar, molar, 2 molares ou o grupo de molares e pré-

molares. Seguindo esta tabela, para verticalizarmos adequadamente 2 molares e pré-molar torna-se necessário uma

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magnitude do momento de mais ou menos 2.500 g.mm. Se considerarmos que a média da extensão do braço do “cantilever” é em torno de 15mm é preciso aplicar uma força de aproximadamente 165g para conseguir o momento desejado. Esta força intrusiva na unidade de ancoragem anterior produzirá normalmente um efeito de verticalização dos dentes posteriores antes da intrusão dos anteriores. teriores. Embora a força ext rusiva provoque provoq ue a erupção do molar, uma uma apropr apropriad iadaa força oclusal, minimiza 23 este efeito . Quando o paciente apresenta padrão facial excessiva),*85$0RODWLSRWLSEDFNSUHFRQL]DGDSRU125721352)),7 ),*85$0RODWLSRWLSEDFNSUHFRQL]DGDSRU125721352)),7 

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mente vertical com tendência à mordida aberta deve-se tomar muita precaução para evitar efeitos indesejáveis. O Centro Cen tro de d e Rotação Ro tação por localizar localizar-se à distal da raiz do d o molar gera rotação e extrusão dos molares, aberabertura de espaço e aumento do comprimento do arco. O gancho do “cantilever” posicionado entre canino e incisivo lateral (C. Res. do segmento anterior) ou localizado um pouco mais para distal do C. Res. evita a protrusão do segmento anterior. anterior. O mecanismo de arco-base citado 15 por MARCOTTE , também chamado de arco de intrusão proporciona quase que os mesmos efeitos (FIG. 24 A,B,C,D). A principal diferença entre este aparelho e o mecanismo de “tip back” back ” que Burstone Burstone e outros outros preconipreconizam, zam, está na localização do centro de rotação. O C. Rot. move-se mesialmente, próximo à raiz mesial do primeiro molar pois o arco arcobase base fica

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firmemente amarrado e as raízes dos dentes do segmento posterior movemse para frente e não há aumento no comprimento do arco. O arco base pode ser confeccionado com fios de aço .018” x .025” com helicóides ou fios de TMA .017” x .025”

sem heliocóides. NORTON & PROFFIT18 em 1968 citaram a alça em caixa confeccionada com o fio retangular .017” x .028” como um recurso para correção de 1os e 2os molares inclinados. A grande extensão do fio facilita a in-


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serção nos braquetes e verticaliza o molar com o fulcro na raiz distal. Teoricamente eoricame nte não deveria ocorrer extrusão, mas na18prática clínica ocoroc orre extrusão suave (FIG.25). O grande incoveniente é a lesão freqüentemente provocada na região gengival pela extenção da mola. A mola em “T” simples ou dupla pode ser utilizada para ajudar ajud ar na verver-

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ticalização de24molares com resultados satisfatórios (TUNKAY (TUNKAY et al). Recomenda-se para a confecção da mola o fio retangular .018” x .025” introduzindo na extremidade do fio uma dobra com o efeito “gable” de aproximadamente 30°, para garantir a verticalização. FIG 26C. As molas de verticalização19 sugeridas por ORTON e JONES

(FIG. (FIG. 27) podem ser s er confeccion conf eccionadas adas com fios de aço .016” x .022”, .017” x .025” ou .018” x .025” dependendo do slot do tubo. São muito práticas para casos de 2 os e 3os molares impactados. A mola da FIG. 28 A, B, desenhada pelos autores pode ser confeccionada em fio de aço ou fio de TMA. Os helicóides diminuem a magnitude


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de força aplicada aplicad a ao molar. molar. A mola produz movimento movimento mesio mesio distal predominante e suave extrusão.

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Este tipo de movimento dentário é difícil de se conseguir co nseguir,, mas desejável com frequência. É possível obter este tipo de resultante naqueles pacientes cujo padrão muscular é forte, e a força oclusal ajuda a neutralizar as forças extrusivas7,16 . Em pacientes com matriz muscular frágil e padrão de crescimento excessivamente vertical é difícil conseguir a componente de intrusão sem extruir os dentes de ancoragem. O sistema utilizando duas molas “cantilever” ou as duas molas “tip back cruzada” descritos por WEILAND et al 27, MELSEN et al 7,16 conseguem produzir tanto o momento de verticalização como a força de intrusão dos molares (FIG. 19

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A,B,C,D, e 20 A,B,C,D). As molas são confeccionadas com fios TMA .017” x .025” (ORMCO). Um cantilever longo inserido no tubo molar é estendido até o segmento anterior à distal dos incisivos laterais, liberando um momento de verticalização verticalização associa-


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do à força forç a de extrusão no molar molar. Um segundo cantilever inserido no “tubo em cruz” ou “cruzeta” (ORMCO ou FORESTADENT) FORESTADENT) (FIG. 31) fixad fix adoo enen tre pré-molares ou entre pré-molar e canino é estendido até a região distal do 2° molar que pro

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magnitude de força da mola muito menor. A posição alfa alf a indica a componente anterior da mola e a posição beta indica o componente posterior (FIG. 32). Confecciona-se a mola passiva e esta é pré-ativada de modo que o momento alfa da dobra de pré-ativação (± 45 graus) seja maior que o momento beta de pré-ativação (± 10 graus±) (FIG. 33 e 35). A conjugação do segmento anterior e posterior é importante pois desloca o Centro de Rotação para mesial do molar, conseguindo o efeito de verticalização, mesialização de raiz e fechamento de espaço. A estabilização do segmento anterior com fio pesado (.019” x .025” ou .021” x .025”) associado a outros dispositivos com arco lingual são essenciais para garantir o sistema de força planejado. Um cuidado a ser tomado nas situações que se deseja força intrusiva associada à verticalização é com

DRESCHER et al em 1992 introduziram uma nova mola de verticalização associando o fio de Ni Ti com fios de aço na mesial e distal que produzem tanto o momento de verticalização como a força de intrusão. Os autores citam dois mecanismos distintos (Must 1 e Must 2) mudando-se apenas a posição dos tubos do molar ou pré-molar pré-mo lar.. A (FIG. 36A) mostra o MUST 1 com tubos horizontais no molar e pré-molar. pré -molar. O MUST 2 apresenta tubo de pré molar vertical (FIG. 36B).


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duz um componente de força intrusiva no molar, molar, eliminando o efeito indesejável de extrusão no molar e um momento anterior provocado pelo primeiro prime iro cantilever. Para se evitar uma inclinação vestibular da coroa, a força intrusiva pode ser aplicada por vestibular e por lingual. O sistema utilizando “cantilever” é definido como estaticamente deterdeterminado pois o sistema de força é totalmente previsível e sempre a força é liberada em apenas um ponto de aplicação (em uma das extremidades do cantilever cantil ever.. 9HUWLFDOL]DomRH,QWUXVmRGH 0RODUHVFRP0RODSDUD&RUUH omR5DGLFXODU

As molas radiculares apresentam um sistema de força estaticamente indeterminado e podem ser confeccionadas com fios de aço .018” x .025” ou TMA .017” x .025”. Os fios de TMA liberam uma

o segmento de ancoragem. Este deve ser composto do maior número de dentes possível e ser estabilizado por um fio rígido, pois as forças e os momentos gerados neste elemento reativo tendem a ser grandes. 7pFQLFDVVLPSOHVSDUDYHUWL FDOL]DomRGHPRODU0867XWL OL]DQGRILRVGH1L7LVXSHUHOiV WLFR´;´ 08670R ODU8SULJKWLQJ6LPSOH7HFKQLTXH  5

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• Mola de verticalização Titanol + Aço •.016”x.022”/.017”x .022” Titanol.016”x.022”

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Este sistema de mola de verticalização pré-fabricada pré- fabricada (FORESTADENT) (FORESTADENT) associa os fios de niquel-titânio (“Titanol” .016” x .022”) e os fios de aço (.017” x .022”) conectados por um

tubo (FIG. 40). Os fios de niquel-titânio se caracterizam pelos efeitos super elásticos, liberando forças mais leves, mais biológicas e por isso mais favoráveis para a movimentação dentária. A mola é ajustada colocando a extremidade do fio Titanol no molar inclinado e a extremidade do fio de aço é regulada de acordo com a distância do molar até os tubos em cruz fixados geralmente na região entre canino e pré-molar, com uma dobra de préativação apropriada para gerar uma força intrusiva no molar. Determinado o comprimento da mola, estabiliza-se ou fixa-se apertando com alicate o tubo que acopla o fio Titanol ao fio retangular (FIG. 40). Recursos para desimpactar e verticalizar os segundos molares A seguir apresentamos alguns recursos para desimpactar os segundos molares. Estas molas simplificadas simplificadas podem ser úteis prin-




O aparelho simplificado para verticalização de molar idealizado por 4 CAPELLUTO e LAUWERYNS utiliza o segmento reto de fio de Ni Ti Super elástico introduzidos nos tubos .018” x .025” do molar inclinado e segundo pré molar mola r. O fio de Ni Ti super elástico, uma vez inserido nos tubos, estará ativado e liberará forças leves e contínucontínuas, produzindo forças, binários, momentos, gerando uma força de distalização horizontal contra o molar, lar, assim como uma reação mesial de fio (FIG 36C). A componente de força mesial contra o pré-molar deve ser estabilizada através de aparelhos fixos, arco lingual ou qualquer outro dispositivo com a mesma função. Botões ou ganchos linguais podem ser colados no molar e pré-molar e con jugados através de “alastics” para prevenir movimento distal ou rotação indesejável.

As FIG. 36 C, 37, 38 e 39 ilustram os sistemas de força liberados pelo aparelho de verticalização (MUST) idealizado por CAPELLUTO e LAUWERYNS4 . Após uma análise crítica do sistema de força averiguamos que é necessário um estudo mais detalhado dos resultados provocados no dente e liberados pelo aparelho. As FIG. 36 A e 36 B ilustram através das setas o sistema de força que efetivamente é gerado pelo dispositivo segundo a nossa opinião. Sendo assim, a mola MUST libera forças extrusivas junto com a verticalização do molar. molar. 0RODVGHYHUWLFDOL]DomRGH PRODUHVDVVRFLDQGRILRVGH1, 7,7LWDQROHDoRSUHFRQL]DGR SRU6DQGHU

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que o efeito maior é o movimento distal (FIG. 41 D,E,F). As molas podem ser confeccionadas com fio de aço .018” x .025” ou fio TMA .017” x .025”, ou fios de menor calibre se o slot for menor. A diferença entre uma mola e outra é que ao utilizarmos o fio TMA, a ativação pode ser muito maior m aior.. A utilização do tubo duplo ou triplo facilitará o encaixe da mola sem interferir no arco de nivelamento do segmento anterior ante rior..

Outro recurso para encaixar a mola é colocando o “tubo em cruz” no arco do segmento anterior. Através da colagem de botão ou braquete na oclusal do molar é possível inserir uma mola de verticalização com helicóides (fios de aço ou TMA) do tubo ao botão liberando força mésio-distal.


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cipalmente quando os demais dentes anteriores estão alinhados, nivelados e em oclusão (FIG. 41 A,B). A colocação de um arco lingual para estabilização e ancoragem é de fundamental importância para que apenas o molar impactado verticalize com o mínimo de efeitos colaterais em outros dentes (FIG. 41C). Observe pela ilustração da mola antes de encaixar no botão ou tubo do molar inclinado que a resultante final será um movimento mesio distal associado à ligeira intrusão, sendo

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) • Alça dupla com fios de NiTi • Distalização simultânea de 1 ose 2os molares colocando-se tubos para “stops”comoobjetivodeaumentaro comprimentodofio •AssociarelásticodeCLII

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dos com eficácia quando pretendemos desimpactar os segundos e terceiros molares às custas de movimento mésio-distal.

Essas molas têm como característica a aplicação de forças horizontais na coroa dos molares. molare s. Toda Toda força aplicada aplicad a distante do C.Res. do dente tende a cau-

sar uma tendência rotacional (momento), que por sua vez, provoca a desenclinação desejada. As FIGs. 42 A,B,C,D ilustram a mola


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projetada por LANG13 para desimpactar os segundos molares (modificação do 11 aparelho aparelho de HALTERMAN HALTERMAN ). Uma alça com gancho para distal com fio pesado (.034”) é soldado no tubo vestibular para distalizar o segundo molar inclinado através de alasticks colocados desde o gancho até o botão colado na superfície oclusal do dente (FIG. 42C). A vantagem deste aparelho é a facilidade de construção, de ativação, além do movimento de correção ser rápido e bastante direcionado, sem provocar rotações. O arco lingual servirá de ancoragem e estabilização (FIG. 42B). Quando o molar está completamente impactado e incluso sugerimos a colagem do botão com um gancho confeccionado com fio de amarilho .030, que ficará supragengivalmente. supragengivalmente. O alastic é então encaixado no gancho e direcionado até o gancho distal (de fio de aço). Outros dispositivos com recursos para movimentação mésio distal do molar já foram exemplificados nas figuras 5, 28 e 31 associados à extrusão e intrusão do molar. molar. $Oo DV GH YHUWLFDOL]Do mR ³3,**<%$&.´

As alças de verticalização “piggyback” foram descritas por KOGOD 12 & KOGOD e são confeccionadas com fio redondo .018” e produzem forças distais e de verticalização. verticalização. A mola apresenta 4 alças: alç as: a, b, c, d (FIG. 43A,B). a) loop loop de acabam acabament entoo b) loop loop para para ativaç ativação ão c) alça alça em em “U” “U” vert vertic ical al d) extremid extremidade ade final final (para inseri inserir r na mesial do molar impactado). Ao amarrar firmemente o segmento com as 4 alças sobre o segmento de estabilização (do primeiro molar até região de pré-molares), inserindo a extremidade final da alça na ameia entre e ntre o primeiro molar e o segundo molar inclinado ocorrerá a ativação da mo mola. la. Em duas a quatro semanas ativando uma vez por semana, será possível observar o início

da verticalização com distalização do molar impactado (FIG. 43 A,B,C,D). O autor mostra que mesmo na presença do 3º molar a mola é efetiva para verticalizar e distalizar ambos, 2º e 3º molar. 8WLOL]DomRGHILRVGH1,7,H PRODVGH1,7,SDUDGLVWDOL]D omRGHPRODUHV

MIURA et al17 em 1986 e LOCATELLI et al14 em 1992 descreveram métodos de verticalização e distalização de molares às custas da propriedade propriedade super elástica dos fios de niqueltitânio (Ni Ti). A colocação de tubos para “Stops”, aumentanto o comprimento de fio, induz o aumento do efeito de distalização. (FIGs. 43A,B,C,D). A utilização da mola de secção aberta de Ni Ti também obedece o mesmo sistema de forças produzindo o efeito mesio-distal mesio-distal (FIGs. 44E,F). O uso de elástico de CL II no arco superior e elástico de CL III no inferior anula ou minimiza esse efeito da força para mesial. Os ganchos fixados na mesial de caninos e pré-molares tem como função ancorar os elásticos intermaxilares (FIGs. 44A,C,D,E). 44A,C,D,E) . 9 GIANCOTTI e COZZA , em 1998 publicaram uma modificação do método utilizando alça dupla com fios de Ni Ti para distalização simultânea de primeiros e segundos molares (FIG. 44H) O método consiste de: a) Bandagem Bandagem de molar molares es e préprémolares b) Um arco arco contínuo contínuo até até a região região de 1ºs molares, mais 2 arcos segmentados bilateralmente do 2º pré-molar ao 2º molar é selecionado (Arco NeoSentaloy - 80g). c) Coloca Colocação ção de tubo tuboss “stop”, “stop”, auaumentar o comprimento comprimento do fio e o efeito de distalização são colocados na distal do 1º pré-molar e mesial do 1º molar (5mm à distal do tubo) no fio do arco contínuo No arco segmentado colocar “stop” na distal do 2º pré-molar e mesial do 2º molar (5mm à distal do tubo).


d) Utilização Utilização de PLA PLA para para preveprevenir extrusão quando da associação do uso de Elástico de CL II com o objetivo de aumentar a ancoragem aanterior nterior,, evitando assim a vestíbulo versão dos incisivos superiores. &RQFOXVmR

A literatura registra uma diversidade de sistemas de força utilizados para a verticalização de molares que se encontram inclinados em diferentes situações. Seguindo os modelos utilizados por cada autor, autor, confeccionou-se confeccionou-s e as molas de verticalização em modelos de acrílico adaptados no laboratório afim de melhor ilustrá-las, assim como para sentir a facilidade ou dificuldade de confecção e aplicação clínica. Analisando os dispositivos e sua biomecânica, consideramos que as molas de verticalização com componente extrusivo, do tipo “cantilever” (FIGs. 16, 17, 18, 19, 12, 21, 22, 23 e 24) levam certa vantagem sobre os arcos contínuos com alças (FIGs. 25 e 26), pois as forças de reação ficam distribuídas no segmento anterior (mais dentes) e não somente nos dentes vizinhos ao molar a ser verticalizado. No entanto, quando nenhum movimento extrusivo no molar é permitido, o melhor sistema é o preconizado por WEILAND et al. e MELSEN et al (FIG. 29). Este dispositivo composto por dois “cantilevers” libera forças e momentos constantes, sem alteração do sistema de forças sob a desativação. A mola para correção radicular (FIG. 34) e o dispositivo de SANDER (FIG. 40) também liberam sistemas de forças satisfatórios para aplicação clínica na ververticalização de molares com intrusão. Quanto às molas “MUST” (FIGs. 36, 37 e 38), por utilizarem fios de NiTi super-elástico, a força liberada é leve e contínua e apesar de apresentar tendência extrusiva os movimentos resultantes nos dentes são suaves. Se compararcompararmos com a força gerada por um cantilever curto ou um mola tip back de aço é possível que a mola “MUST” 

apresente componentes extrusivos de menor magnitude. A diversidade de molas apresentadas num só artigo acompanhado do

equivalente sistema de força poderá contribuir para que os clínicos possam selecionar o seu aparelho de verticalização de acordo com a geometria da má-posi-

ção e mecânica necessária para a correção de cada caso.

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In the clinical routine we frequently the problem. Molar uprighting movement is come across mesially tipped molars due to the early loss of deciduous and difficult to perform without extrusion permanent molars, missing second and frequently produces premature premolars, ectopic eruption and occlusal contacts and also bite prolonged use of lip bumper or openning. Some segmented arch appliances extraoral appliance, frequently causing impaction of sencond and third advocated by Burstone, Melsen, Marcotte and other authors provide a molars. Usually, the mesially tipped molars mechanical control with well defined develop infrabony defects in their theoretical bases, mainly on the extrusion/intrusion movement of mesial area and the decrease of the extrusion/intrusion interradicular space in their their distal molars, with a few undesirable effects. The aim of this article is to present area. Molar uprighting with space the different types of uprighting openning or closure or even its appliances, showing the mechanical extraction are the recommended principles and the side effects, solutions, depending on the severity of describing the proper biomechanics for

each situation. 8QLWHUPVBiomechanics; Molar

uprighting; Segmented arch; Intrusion; TMJ; NITI.

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Os autores gostariam de extender os agradecimentos agradecimentos ao Dr. Dr. Carlos Eduardo Miki da FUNAKI - ORMCO por ter fornecido os braquetes e outros acessórios na confecção das mesas clínicas laboratoriais.

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Alternativas mecanicas na verticalização de molares

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