Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales
- La Seguridad Social es entendida y aceptada como un derecho que
le asiste a toda persona de acceder, por lo menos a una protección básica para satisfacer estados de necesidad. Es así como la concepción uniersal respecto del tema ha lleado a cada nación a or!ani"arse con el ob#eto de con$!urar ariados modelos al sericio de este ob#etio. En esta primera d%cada del milenio nuestra &ep'blica (r!entina) a atraesando una profunda crisis que estremece a todas sus instituciones desde las mas priadas como la familia, hasta aquellas más p'blicas, como el Estado mismo. Este cambio que ha enido sufriendo la sociedad cuestiona tambi%n al sistema de salud que la sire y a las premisas sobre las cuales %ste se estableció. (l!unos a*iomas básicos de las polí políti tica cass sa sani nita tari rias as del del si!l si!lo o ++ tale taless co como mo el ac acce ceso so uni unier ersa sall e i!ua i!uali lita tari rio o a los los se ser ric icio ioss de sa salu lud d co come men" n"ar aron on a resqu resqueb ebra# ra#ars arse e a mediados de los -s al ser cuestionados por el enfoque imperante en el que el ob#etio ob#etio deseable para la sociedad sociedad debe ser la ma*imi"ac ma*imi"ación ión del bene$cio económico, que al ser alcan"ado por cada indiiduo por sí mismo y por su esfuer"o personal, lue!o podrá derramarse sobre el resto de la sociedad. Con esta perspectia en el escenario social, la salud de la población de#a de ser un hecho de la esfera p'blica para transformarse en un tema de respo responsa nsabil bilida idad d indi indiidu idual al sobre sobre el cual cual el Estado Estado,, entonc entonces, es, puede puede resi resi!n !nar ar su co comp mpro romi miso so qued quedand ando o es este te debe deberr só sólo lo reduc educid ido o a las las situ situac acio ione ness e*ce cepc pcio iona nale less o que que ino inolu lucr cren en a !rand !randes es !rup !rupos os de población /catástrofes, inmuni"ación básica, fuer"as armadas0. 1a crisis económica e institucional que atraiesa (r!entina desde $nes del 2--3 oca oc asion sionó ó un eno enorme impac pacto so sob bre el sist sistem ema a de sa salu lud d cuy cuyas consecuencias apenas son isibles en el funcionamiento del sistema mismo /aumento de la demanda hospitalaria, caída de la recaudación de la se!uridad social, aumento en el costo de medicamentos e insumos0. OBJETIVOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
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Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales 1a Se!uridad Social 4nte!ral tiene como $n prote!er a los habitantes de la &ep'blica, de las contin!encias de enfermedades y accidentes, sean o no de traba#o, cesantía, desempleo, maternidad, incapacidad temporal y parcial, inalide", e#e", nupcialidad, muerte, sobreiencia y cualquier otro ries!o que pueda ser ob#eto de preisión social, así como de las car!as deriadas de la ida familiar y las necesidades de iienda, recreación que tiene todo ser humano. 1a Se!uridad Social debe elar porque las personas que están en la imposibilidad sea temporal o permanente de obtener un in!reso, o que deben asumir responsabilidades $nancieras e*cepcionales, puedan se!uir satisfaciendo sus necesidades, proporcionándoles, a tal efecto, recursos $nancieros o determinados o sericios5. En el artículo 67 de la Constitución 8acional 1os artículos 69,6: y 6; establecen el derecho a la salud y la creación de un sistema p'blico nacional de salud inte!rado al sistema de se!uridad social, en base a ello es que se enrumban los ob#etios del Sistema de Se!uridad Social. &esumiendo lo antes dicho y para comprender lo que se entiende como Sistema de Salud, debemos mencionar en primer lu!ar que e*iste una Población Sanitaria con necesidades, e*pectatias y demandas de Salud, y el Estado quien debe dar respuestas a estas demandas en función a indicadores sociales que deben ser tenidos en cuenta dando lu!ar y re!ulando al accionar de lo que se denomina a de las medidas implementadas en políticas sanitarias que se sucedieron en la (r!entina.= Comen"amos con el periodo comprendido e"re #$%& a #'(& , periodo en el cual la (r!entina atraesaba un buen momento económico era un país a!rícola !anadero, lo que !enero que buena parte de la población tenían un buen pasar económico /terratenientes=comerciantes0 y parte de la población que eran los inmi!rantes quienes ofrecían mano de obra
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Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales barata. Esto marca una diferencia en materia de salud, los primeros, la clase alta formaron sus propias estructuras, centros asistenciales, (sociaciones, que funcionaban con el aportes de cuotas y aportes que reali"aban los países de orí!enes y por pa!os que reali"aban los que usaban sus sericios. /?ospital Franc%s, ?ospital 4taliano, ?ospital (lemán, Sociedad Espa>ola de Socorros Mutuas etc.0 1as clases mas ba#as utili"aban los sericios que brindaban los establecimientos hospitalarios creados por el estado a quien no debían pa!arle aranceles ni cuotas= @urante la etapa de #'(& a #')% comien"a un deterioro económico en la (r!entina y empobrecimientos de clases, comien"a la formación de una incipiente clase media. En salud casi no hay cambios. A comien"a la aparición de al!unos sindicatos. Etapa comprendida entre #')% a #'*& sur!e el peronismo quien trae cambios a niel político y social. 1as or!ani"aciones sindicales acceden a una importante cuota de poder que contribuirán al ofrecimiento de sericios de salud a sus a$liados a tra%s de contratos con prestadores como hospitales y con al!unas Clínicas y Sanatorios= Etapa comprendida entre #'*& a #'+& , los sindicatos en diferentes ámbitos se hacen cada es mas importantes, y comien"an en al!unos casos a incorporar establecimientos propios m%dicos asistenciales para brindar cobertura a sus a$liados, contin'an tambi%n con los conenios con prestadores priados y completan sus propios sericios con la infraestructura publica. En la d%cada del 7- se aprueba la 1ey 36.73- por la que se crea el 48BS /4nstituto 8acional de Bbras Sociales0 dependiente del Ministerio de Salud y (cción Social de la 8ación, su función fue incorporar a las obras sociales estatales, sindicales etc. al Sistema y $#ar políticas de funcionamiento.= Se establece el aporte y contribución obli!atoria a las Bbras Sociales y un aporte y contribución del S(C al 48BS para conformar sus fondos, quien se encar!aría de subsidiar, subencionar o prestar apoyos económicos a las entidades incorporadas al sistema.= 1a ley 36.73- establecía que debía e*istir un control sobre las prestaciones que brindan la Bbras Sociales, y sobre los alores, esto fue el inicio del control de calidad de la atención asistencial. Se estableció un 8omenclador 8acional para cubrir las e*pectatias antes
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Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales mencionadas, pero reci%n en 3 se establece con carácter de obli!atorio la utili"ación del 8omenclador 8acional. Con su implementación se alori"aron los sericios y por lo tanto no podían alori"arse en forma unilateral.= Con la ley 22.27 se modi$ca que todos los aportes irían a las Bbras Sociales y están aportarían el 3-D del total al 48BS. Con la ley 29.77- en 366 comien"a a funcionar la (dministración 8acional del Se!uro de Salud (8SS(1 y con la 29.773 se mantiene el 48BS.= - Sise,as de Salud
El sistema en !eneral resulta de la coe*istencia de tres subsistemas particulares el ./lico0 el lla,ado de O/ras Sociales 1 el rivado2 Esta conformación especial del sector le imprime al área de la salud una ló!ica peculiar puesto que implica la coe*istencia desarticulada de cada uno de estos subsistemas que di$eren respecto a su población ob#etio, los sericios que brindan y el ori!en de los recursos con que cuentan. 1a (r!entina se distin!uió durante muchos a>os por la e$ciencia y calidad de su sistema de salud, pero hace ya lar!o tiempo que el área e disminuidas sus capacidades y enfrenta problemas cada e" más importantes. En las 'ltimas d%cadas, el sistema p'blico, que está inte!rado por los hospitales p'blicos y los centros de atención primaria de la salud que funcionan ba#o la coordinación de Ministerios y Secretarías de la Salud de las diferentes #urisdicciones /nacional, proincial o municipal0 y que presta sericios de proisión !ratuita, sufrió un !ran deterioro. ( su e", esta situación actuó como disparador de un crecimiento e*pansio del sistema de se!uridad social /Bbras Sociales0 que se conirtió en el principal proeedor de sericios hasta que sus problemas se a!udi"aron en el transcurso de la d%cada de los ochenta como consecuencia de m'ltiples factores entre ellos, la p%rdida de recursos y la debilidad institucional. Sin embar!o, un elemento a'n más importante que inuyó en la crisis de las Bbras Sociales se desprende del creciente proceso internacional de terciari"ación del traba#o y la consi!uiente p%rdida de peso de los sindicatos. En la (r!entina, este problema se hi"o isible aunque no se profundi"ó como era esperable suponer puesto que, a'n ante el incremento cada e" mayor del empleo informal y la consecuente p%rdida de los aportes obli!atorios de los traba#adores /que se li!aban a su condición de traba#adores formales0, :
Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales no se debilitó en i!ual medida, la cantidad de usuarios de las Bbras Sociales. En efecto, se obsera que entre 33 y 3 la población que contaba 'nicamente con se!uro de BS aumentó de :-,9D a ;-,2D. Esto se e*plica por la paralela ba#a de la población que contaba simultáneamente con Prepa!as y BS, que descendió de 39,D a :,2D. En efecto, la mayoría de la población (r!entina /72,9D0 a'n cuenta con cobertura de al!'n sistema de salud, sea este de BS o de Prepa!a. 1a e*plicación se encuentra en el carácter fra!mentado del sistema de salud ar!entino que permite que al!unas personas cuenten con más de una Bbra Social ya sea porque tienen más de un empleo o porque cuentan con la cobertura de la Bbra Social de sus cónyu!es. Por otra parte, la mitad de los bene$ciarios de los planes oluntarios de mutuales y Prepa!as suelen tener tambi%n Bbra Social. Esto e*plica, en parte, que un crecimiento si!ni$catio del desempleo /como el re!istrado durante la d%cada de los a>os noenta0 no haya repercutido linealmente sobre la cobertura de la se!uridad social. 1a doble cobertura ha funcionado como mecanismo Gamorti!uadorG del impacto del desempleo sobre la demanda de se!uridad social. Por 'ltimo, un efecto que tambi%n se ha re!istrado es el incremento de los bene$ciarios por cada titular aportante. Este es un mecanismo de superiencia que utili"an al!unos sectores carenciados que buscan e*tender la cobertura de aquellas personas que a'n cuentan con al!'n tipo de protección de Bbra Social, hacia los familiares que han quedado e*cluidos del mercado laboral formal /Hobar, 2--30. (simismo, la pro!resia crisis $scal afectó indirectamente al subsistema de se!uridad social debido, entre otras cosas, a las d%biles condiciones macroeconómicas e*istentes. El área de la salud y los tres subsistemas que lo componen El sistema de salud ar!entino está compuesto por tres subsistemas el p'blico, el de las Bbras Sociales y el priado. @e ahí la importancia de tener en cuenta las características centrales de cada uno de ellos para lo!rar una isión cabal del escenario e*istente en este sector. 8o sólo se obseran, en este sentido, la falta de inte!ración entre los distintos subsistemas, sino que dentro de cada uno de ellos tambi%n e*isten serios nieles de fra!mentación. En el caso del subsector p'blico, tradicionalmente se ha obserado la e*istencia de una falta de articulación entre las diferentes #urisdicciones /nacional, proincial, municipal0. A, en el caso de los subsectores de la se!uridad social /Bbras Sociales0 y priado, están compuestos por un !ran n'mero de ;
Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales or!ani"aciones hetero!%neas en cuanto al tipo de población que a!rupan, cobertura que brindan, recursos $nancieros por a$liado y modalidad de operación. = El subsistema p'blico Este subsector cuyos recursos proienen del sistema impositio, proee sericios de salud de forma !ratuita a tra%s de una red de hospitales p'blicos y centros de salud, supuestamente, a toda la población. En los hechos, abarca apro*imadamente al 9-D de la misma, en su mayoría a !rupos sociales de ba#os in!resos. 1a distribución !eo!rá$ca de sus sericios es muy amplia y tiene presencia en las "onas consideradas no rentables por el sector priado. 8o obstante, la población que se comporta como demanda natural de este subsector, es la que carece de cobertura de al!uno de los otros dos subsectores. Se!'n datos de la Encuesta de @esarrollo Social en adelante, E@S/30, se estima que la población que accede sólo a los sericios del salud de este subsector, se constituye en poco más de un tercio de la población /39,: millones de personas0. Se obsera que el 72,9D de la población posee al!'n tipo de cobertura social y que el 9.7D solamente utili"a el hospital p'blico. (simismo, la representación de los establecimientos del sector p'blico dentro del total de los establecimientos de los diferentes subsectores, ha ido disminuyendo a lo lar!o del tiempo. Sin embar!o, en t%rminos absolutos, se obseró un aumento de las instituciones entre 37 y 3;. ( su e", hay en el país más de mil doscientos establecimientos p'blicos con internación, la mayoría de los cuáles son hospitales. 1a mayor parte de ellos son proinciales y sólo una mínima proporción depende del niel nacional. Por otra parte, si se tiene en cuenta la Gcapacidad instaladaG del subsistema, considerando como indicador la cantidad de camas disponibles, emos que el sector p'blico es proporcionalmente el me#or posicionado. Simultáneamente a estas consideraciones de carácter descriptio, es necesario anali"ar la dinámica que asume este área. Este subsistema opera a tra%s de los Ministerios de Salud en sus tres nieles /nacional, proincial y municipal0. ?ipot%ticamente, la 8ación en la $!ura del Ministerio de Salud asume en la d%cada de los a>os noenta las funciones de coordinación, re!ulación y asistencia t%cnica. En la práctica, el rol del niel central es muy acotado. Prácticamente no interiene en la política de salud nacional. (simismo, cabe aclarar que el porcenta#e de !asto p'blico que actualmente mane#a es muy peque>o. 7
Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales Por el contrario, en las 'ltimas d%cadas, se ha isto refor"ada la importancia de los Ministerios Secretarías de Salud proinciales, los cuales como producto de un pro!resio proceso de transferencia de establecimientos, han tenido que ir haci%ndose car!o de muchos de los hospitales p'blicos nacionales. (hora bien, teniendo en cuenta que las proincias cuentan con autonomía respecto a las decisiones sanitarias en sus #urisdicciones, el poder de decisión del MS de la 8ación se ha isto acotado. En forma paralela a esta situación de restricción de su in#erencia real, la situación de los Municipios se e tambi%n afectada por la transferencia de la 8ación a las proincias, puesto que estas 'ltimas no fueron mayoritariamente descentrali"adas a los nieles locales. = El su/sise,a de O/ras Sociales El sistema de Bbras Sociales en nuestro país, se consolidó como tal en 3-, ba#o el !obierno autoritario del !eneral Bn!anía, a tra%s de la 1ey 36.73-. (unque estas e*istían desde mucho antes la modalidad que asumían no era la que hoy conocemos. 1as Bbras Sociales durante las d%cadas del ;- y del 7- formaban un con#unto hetero!%neo, con re!ímenes e*tremadamente ariados de prestaciones, brindadas solo en parte a tra%s de sericios propios. Está conformado por instituciones que cubren las contin!encias de salud y proeen infraestructura de turismo y asistencia social a los traba#adores en relación de dependencia /sobre todo a partir de Bbras Sociales sindicales0 y a los #ubilados del r%!imen nacional de preisión social a tra%s del Pro!rama de (sistencia M%dico 4nte!ral /P(M40. Este subsector se constituye como un se!uro social para la protección de los traba#adores asalariados /y sus familiares directos0 cuyo aporte es obli!atorio y se reali"a a tra%s de las contribuciones tanto del empleador como del empleado. Pese a la e*istencia de un !ran n'mero de instituciones, los bene$ciarios y recursos se concentran en un n'mero relatiamente reducido, inuyendo así en la iniabilidad $nanciera de muchas de ellas. En efecto, aunque el sistema de se!uro social de salud en (r!entina está altamente descentrali"ado y e*isten muchas BS, esto no implica que e*istan simultáneamente, altos nieles de concentración de la oferta. Sobre un total de 2- entidades, e*cluyendo el P(M4, las primeras 2Bbras Sociales del ranIin! nuclean el 7;,D de los bene$ciarios totales, y entre ellas las 3- primeras entidades absorben el ;3, ;2D de la población total. 1as Bbras Sociales de r%!imen nacional, más de 9-instituciones a comien"os de la d%cada del J-, son los a!entes centrales del se!uro de salud, dan cobertura al ;-,2D de la población
Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales con se!uro obli!atorio y se encuentran ba#o la dirección y coordinación de la Superintendencia de Sericios de Salud /SSS0 desde 37 /@ecreto ::7K--0. 1as Bbras Sociales proinciales son 29 instituciones que otor!an cobertura a un 2,:3D de esta población, fundamentalmente empleados del sector p'blico proincial y sus dependientes. 1a fuente de $nanciamiento está constituida por contribuciones de empleados y empleadores inculadas a los in!resos que en las Bbras Sociales de r%!imen nacional se establecieron en un 6D de la nómina salarial /lue!o modi$cadas0 y, en el caso de las proinciales, arían entre el y el 32,;D. Es importante resaltar que este subsistema se terminó de consolidar como tal cuando en 3- se e*tendió de manera obli!atoria a toda la población traba#adora y a los #ubilados y pensionados. Pero esta circunstancia le imprimió una característica peculiar, puesto que en e" de impulsar la proisión directa /centrada en sericios de su pertenencia0. Por otra parte, además de nuclear a una !ran parte de la población, la importancia de este subsector radica tambi%n en su capacidad de tornarse en un e#e constitutio del sistema de salud ar!entino desde 3-. @e hecho, el sistema en !eneral ha !irado fundamentalmente alrededor del subsistema de Bbras Sociales, que ha sido dependiente de los cambios políticos y del mercado laboral ocurridos en los 'ltimos cuarenta a>os. El desarrollo del se!uro social ba#o #urisdicción sindical desde los a>os cuarenta, implicó una redistribución de poder hacia los sindicatos que !anaron un enorme poder con el control y la administración de los fondos y desde entonces defendieron fuertemente esta adquisición. Lna importante consecuencia de la formación del sistema de Bbras Sociales li!ado a la rama de actiidad fue la creación de un se!uro de salud basado en la cate!oría de traba#adores formales y su#eto a la e*istencia de un mercado de traba#o que presentase condiciones de pleno empleo y una alta tasa de asalari"ación. Esta fuerte inculación entre Bbras Sociales y sindicatos ha !enerado una continua politi"ación de los conictos que implica, la mayor parte de las eces, que se priile!ien ob#etios de esta lucha política por sobre las necesidades del área de la salud. - El su/sise,a rivado
a#o la denominación !lobal de empresas de Medicina Prepa!a se a!rupa un amplio y muy dierso con#unto de entidades cuya oferta presenta una dispersión de precios y sericios cubiertos mucho mayor que el de las Bbras Sociales. 1as empresas de Medicina Prepa!a con $nes de lucro se a!rupan en dos cámaras empresariales la Cámara de 6
Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales instituciones M%dico=(sistencial de la &ep'blica ar!entina y la (sociación de Entidades de Medicina Prepa!a /que representa a las empresas sin sericios propios0. 1as cámaras a!rupan a alrededor de - $rmas de un total estimado de 3;- con ubicación en Capital Federal y Conurbano y :7 empresas radicadas en el interior. Cabe aclarar que la a$liación se concentra fundamentalmente en la Capital Federal y, en menor medida, en el Nran uenos (ires, e*istiendo al!unas importantes entidades en las proincias de Santa Fe, Córdoba, Mendo"a, Entre &íos y Hucumán. Este susbsector se $nancia a partir del aporte oluntario de sus usuarios que, por lo !eneral, tienen medianos y altos in!resos y que muchas eces tambi%n cuentan con cobertura de se!uridad social /Gdoble a$liaciónG0. Se!'n los datos de la E@S, la cobertura de las Prepa!as o mutuales alcan"a un , de la población. Por su parte, la Gdoble a$liaciónG /Prepa!a más Bbra Social0 alcan"a a un :,2D de la población. @urante los 'ltimos a>os, el subsector priado ha eidenciado un rápido crecimiento, consolidándose como prestador del sistema de las Bbras Sociales. Entre 37 y 3;, la participación de este subsector priado en el total de establecimientos asistenciales del país prácticamente se cuadriplicó. Mientras que a $nes de la d%cada de los a>os sesenta, sus establecimientos representaban un tercio del total nacional, a mediados de los noenta superaban el ;-D. ( su e", la capacidad instalada del subsector se duplicó entre 37 y 3;. Finalmente, cabe se>alar que a pesar de que el !asto anual de este sector es menor en comparación con el subsector p'blico y las Bbras Sociales, su !asto per cápita es el más eleado. Es necesario tener en cuenta para comprender este subsector que el Estado ha tenido una mínima interención re!ulatoria en el área. 1a resolución 2363 del a>o 36- de la Secretaría de Comercio establece las condiciones que deben re!istrarse en lo contratos, pero %stas se re$eren a características de los conenios /indiidual o colectio0) porcenta#es de descuentos sobre medicamentos y requisitos para obtenerlos) normas aplicadas a la proisión de sericios y) forma de pa!o de las primas y reinte!ros. (simismo, este subsistema está conformado por un con#unto de instituciones muy hetero!%neas, con !ran n'mero de entidades, costos de operación e*tremadamente altos y escasa transparencia en las áreas de competencia y protección del consumidor. Por otra parte, en los 'ltimos a>os, las condiciones económicas nacionales e internacionales contribuyeron a la aparición de capitales e*ternos que in!resaron al campo de los sericios priados. En la (r!entina, operan en total alrededor de37 empresas de medicina
Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales Prepa!a /entre las cuáles el ;6D tiene base en Capital Federal, 3D en el resto del Nran uenos (ires y 29D en el interior0. @el olumen total de asociados, en el 7;D de los casos se trata de adherentes indiiduales y el resto /9;D0 está conformado por a$liaciones corporatias. 1as die" empresas líderes del mercado ar!entino concentran, apro*imadamente, el :7,9D de la facturación y el :3D de la demanda. Por otra parte, las entidades más !randes tienen un in!reso promedio mensual por bene$ciario que duplica al de las menores. A, por el contrario, estas 'ltimas tienen mayor presencia en el interior del país. Ln fenómeno que tambi%n se obsera es la creciente tendencia, entre las Prepa!as, a establecer contratos prestacionales con las Bbras Sociales. Esta modalidad que se inició con contratos con al!unas Bbras Sociales de personal superior, como BS@E, se e*tendió a un espectro mucho más amplio de entidades a tra%s del !erenciamiento de sus contratos capitados. En los informes de la SSS de 3 se eri$ca que las Bbras Sociales establecieron 326 contratos con concesionarios y 3 con !erenciadoras. 4nclusie, e*isten situaciones en que una misma Bbra Social establece conenios con más de una empresa de medicina Prepa!a. @e hecho, la e*istencia de estos conenios se conierte en una estrate!ia de competencia entre BS, permitiendo a los a$liados acceder, indirectamente, a los sericios de las empresas de medicina Prepa!a. En efecto, más de dos millones de bene$ciarios /3 D del padrón0 acceden a la red prestadora de empresas de medicina Prepa!a a tra%s de estos contratos de !erenciamiento y, a su e", las empresas de medicina Prepa!a acceden, de forma directa, a un mercado que inolucra un con#unto de BS que detentan el 9:D de los in!resos del sector. Por 'ltimo, al tratarse de un mercado de altos nieles de saturación la tendencia ha sido preserar la competencia a tra%s de la diersi$cación de planes. Para las instituciones priadas con $nes de lucro es importante contar con una cartera creciente de asociados y para ello compiten diferenciando su producto. Es decir que la competencia por captar un mayor n'mero de asociados impacta en una permamente e*pansión de la cobertura
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Rasgos ri"ciales del desarrollo 1 crisis del sise,a de o/ras sociales
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Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales El mayor n'mero de obras sociales de #urisdicción nacional se encuentran re!idas por la 1ey 2977Citamos al!unos artículos de dicha ley Ar2 )3 4 1as obras sociales, cualquiera sea su naturale"a y forma de
administración Presentarán anualmente, en lo referente a su responsabilidad como a!entes del se!uro, 1a si!uiente documentación ante la (dministración 8acional del Se!uro de Salud /(8SS(10 /hoy Superintendencia de Sericio de salud0 a0 Pro!rama bene$ciarios)
de
prestaciones
m%dico=asistenciales
para
sus
b0 Presupuesto de !astos y recursos para su funcionamiento y la e#ecución del Pro!rama) c0 Memoria !eneral y balance de in!resos y e!resos $nancieros del período anterior) d0 Copia le!ali"ada de todos los contratos de prestaciones de salud que celebre durante El mismo período, a efectos de confeccionar un re!istro de los mismos. Ar2 %3 4 1as obras sociales deberán destinar como mínimo el ochenta
por ciento /6-D0 de sus recursos brutos, deducidos los aportes al Fondo Solidario de &edistribución creado en #urisdicción de la (8SS(1, a la prestación de los sericios de (tención de la salud establecida por el se!uro, a sus bene$ciarios. 1as obras sociales que recauden centrali"adamente deberán remitir mensualmente el
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Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales Setenta por ciento /-D0 de lo recaudado en cada #urisdicción para atender las 8ecesidades de salud de sus bene$ciarios residentes en la misma #urisdicción. (simismo (se!urarán en sus estatutos mecanismos de redistribución re!ional solidaria que (se!ure el acceso de sus bene$ciarios a los sericios de salud sin discriminaciones de nin!'n tipo. Ar2 *3 4 1as obras sociales comprendidas en el r%!imen de la presente
ley, como (!entes del Se!uro de Salud, deberán inscribirse en el re!istro que funcionará en el Ombito de la (8SS(1 y en las condiciones que estable"ca la ley del Sistema 8acional del Se!uro de Salud y su decreto re!lamentario. El cumplimiento de este requisito será condición necesaria para aplicar los fondos Percibidos con destino a las prestaciones de salud. Ar2 +3 4 1as resoluciones que adopten la Secretaría de Salud de la
8ación y la (8SS(1, en e#ercicio de las funciones, atribuciones y facultades otor!adas por la 1e!islación, serán de cumplimiento obli!atorio para las obras sociales, e*clusiamente en lo que ata>e a su condición de a!entes del Se!uro de Salud. Ar2 $3 4 uedan obli!atoriamente incluidos en calidad de bene$ciarios
de las obras sociales a0 1os traba#adores que presten sericios en relación de dependencia, sea en el ámbito priado o en el sector p'blico del Poder E#ecutio o en sus or!anismos autárquicos y descentrali"ados) en empresas y sociedades del EstadoQ. (ctualmente la a!encia re!ulatoria que controla y $scali"a a las obras sociales nacionales es la Sueri"e"de"cia de Servicios de Salud , 32
Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales or!anismo que contin'a a la e* Ad,i"israci!" 5acio"al del Seguro de Salud 6A5SSAL 0 y al e7 I"siuo 5acio"al de O/ras Sociales 6I5OS8 y absorbió tambi%n a la Direcci!" 5acio"al de O/ras Sociales 6DI5OS82 Es un or!anismo descentrali"ado ubicado en la esfera de la Secretaria de Salud de la 8ación. Runto a este sistema se a!re!an las obras sociales de #urisdicción proincial, municipal y las del poder #udicial, le!islatio y de las fuer"as armadas y de se!uridad, que están re!uladas por nomás le!ales especi$cas.= Cada traba#ador quedaba a$liado a la obra social correspondiente a su sindicato, a faor del cual se destinaba los aportes obli!atorios. Hodo traba#ador perteneciente a una rama de actiidad recibe la misma prestación independientemente de su niel de aporte. 1a a$liación obli!atoria a la obra social correspondiente a cada rama de actiidad dio lu!ar a 9clie"elas cauivas5, aspecto del sistema que se constituyo ls obras sociales sindicales constituyen el sector predominante dentro del sistema de #urisdicción nacional. 1a sociedad ar!entina mantuo tradicionalmente una eleada proporción de asalariados sobre el total de la población económicamente actia /PE(0. Ello faoreció una amplia cobertura del se!uro social de salud. El u#o ase!urado de recursos, que implica la a$liación obli!atoria y la ausencia de competencia hi"o que las entidades no buscaran e$cienti"ar el !asto ni me#orar la calidad de los sericios.= El Sistema de obras sociales si!ni$co el lo!ro de un se!uro de salud para los traba#adores formales, lo que implico un alto niel de cobertura social mientras el mercado de traba#o presento condiciones de pleno empleo y una alta tasa de asalariados. Pero la crisis del mercado de traba#o les planteo serios problemas de $nanciamiento y cobertura, ya que el sistema se $nancia con aportes del traba#ador y contribuciones patronales sobre la nomina salarial. 1os problemas de desempleo tienen un impacto sobre todo en disminución de la cobertura, mientras que sus efectos so mas tenues en termino de $nanciamiento ya que la caída de los abortantes tambi%n implica disminución de bene$ciarios, aunque este a#uste no es automático porque la obra social debe !aranti"ar por un período de tres meses la prestación al desocupado -
:ri"ciales ,edidas e" el roceso de re;or,a
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Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales En enero de 39 el Poder E#ecutio mediante @ecreto 8 estableció la desre!ulación del sistema de obras sociales. 1a nuea disposición tenía alcance sobre los traba#adores comprendidos en la ley 29.77-, la libre elección de los a$liados quedaba limitada al unierso de las obras sociales y no eran incorporadas a la competencia de las empresas de medicina prepa!a. &a"ones de conte*to político y la necesidad de contar con un padrón actuali"ado de a$liados al sistema abrieron un impasse en el impulso desre!ulador para su efectia implementación. @urante 3; se reactiarían las iniciatias de política en el proceso de reforma del sistema obras sociales. Primero, el Decreo ('(<'% esa/leci! el criterio de distribución automática de los subsidios per capita del Fondo de &edistribución. Este decreto tambi%n eliminaba la doble cobertura producto del m'ltiple empleo y establecía la u"i=caci!" de los aores2- Con el decreto :2K; los aportes patronales que contribuyan a $nanciar el sistema, su alícuota solo disminuiría en un punto, con lo cual quedaría en el ;D sobre la nomina salarial, por otro lado la capita por a$liado a compensar se learía a :- pesos y además se establecía un mecanismo de fusión de obras sociales para aquellas que no alcan"aran los die" mil a$liados o no pudieran cumplir con el paquete de prestaciones básicas comunes. El :rogra,a >edico O/ligaorio seria aprobado en mayo 37 por la
resolución 2: del ministerio de Salud y (cción Social. Estas medidas se daban en un nueo conte*to en el proceso de la reforma con$!urado a partir de la e#ecución del Pro!rama de (poyo a la &eforma del Sistema de Bbras Sociales /P(&SBS0, que cuenta con la asistencia $nanciera del anco Mundial, este pro!rama tiene como ob#etio principal brindar apoyo t%cnico $nanciero diri!ido a lo!rar la reconersión de las obras sociales, me#orando su e$ciencia administratia y de !estión para adecuarlas al nueo marco normatio y re!ulatorio. Para atender a este ob#etio se creó en Fondo de reconersión de Bbras Sociales /F&BS0, que pre% la adhesión oluntaria de las obras sociales.=
?acia $nes de 37 se dieron otros pasos fundamentales hacia la implementación efectia de la libre elección. El decreo ##)# regla,e"o el derecho de oci!" de ca,/io e"re las o/ras
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Curso de Facturación de Prestaciones Medicas y Sanatoriales sociales si"dicales 1 el Decreo #2*#% cre! la Sueri"e"de"cia de Servicios de Salud0 ?ue co,e"@! a oerar a arir #''$ cua"do se aro/! su esrucura org"ico-;u"cio"al 1 su la" esragico2 Dura"e #''+ 1 are del '$ se oero la ra"sici!" e"re el A5SSAL 1 la Sueri"e"de"cia2-
Entre las principales funciones de la nuea Superintendencia se destacan = Fiscali"ación del Pro!rama M%dico Bbli!atorio, de las prestaciones para enfermos de S4@( y dro!a dependientes y de otros planes m%dico= asistenciales. = Contralor del cumplimiento del Pro!rama de Narantía de Calidad por parte de los prestadores y de los sericios brindados por ellos, y del requisito de su inscripción preia en un &e!istro 8acional. = Superisión del derecho a la libre opción de obra social por parte de los bene$ciarios del sistema. = Ltili"ación, administración y actuali"ación del padrón de bene$ciarios. = Control del cumplimiento del d%bito automático en relación al hospital p'blico de auto!estión. = Fiscali"ación administratia, $nanciera y contable de las obras sociales en todo el territorio nacional. /Control sobre las estructuras presupuestarias y sobre la relación entre !astos m%dicos y administratios. Se!uimiento sobre capitales mínimos, fondos de resera yKo enca#es t%cnicos0. = (tención al usuario en todo el país con instalación de sericios para ese ob#etio. Producción de información, publicaciones, encuestas de satisfacción y audiencia p'blica anual. = @esarrollo de pro!ramas actuariales y estadísticos. = Capacitación del personal de acuerdo a los nueos ob#etios y tareas de la Superintendencia.
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