Tipos de de régimen régimen de salud
Régimen Contributivo: El régimen contributivo es el conjunto de normas que orienta y rige la afliación de la población con capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social en Salud Se encuentran afliadas a este régimen las personas con capacidad de pago y sus respectivos n!cleos "amiliares Se considera que las personas tienen capacidad de pago si son: patronos# empleados# trabajadores independientes o pensionados $os afliados a éste régimen se clasifcan en coti%antes y benefciarios benefciarios Régimen Subsidiado: El régimen subsidiado es el conjunto de normas que orienta y rige la afliación de la población sin capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social en Salud Se encuentran afliadas a este régimen los n!cleos "amiliares sin capacidad de pago# quienes &an sido identifcadas 'mediante la encuesta S(S)E*+ como población pobre y vulnerable $a coti%ación de estas personas es pagada# parcial o totalmente# por el Estado a una ,dministradora del Régimen Subsidiado ',RS+
El Sistema de Seguridad Social en Salud 'SGSSS+ es la "orma como se brinda un seguro que cubre los gastos de salud a los &abitantes del territorio nacional# colombianos y e-tranjeros .sted se aflia a la Entidad /romotora de Salud 'E/S+ que prefera# recibe su Carnet de Salud y entra a "ormar parte del Sistema de Seguridad Social en Salud $os servicios los recibe a través de una (nstitución /restadora /restadora de Servicios '(/S+# que como ver0 m0s adelante# le traer0 muc&os benefcios El Sistema General de Seguridad Social en Salud "unciona en dos reg1menes de afliación: el Régimen Contributivo y el Régimen Subsidiado En esta cartilla se abordar0 el Régimen Contributivo# al cual se deben afliar las personas que tienen una vinculación laboral# es decir# con capacidad de pago como los trabajadores "ormales e independientes# los pensionados y sus "amilias
¿Quiénes deben estar afliados al Régimen Contributivo?
Seg!n la ley todos los empleados# trabajadores independientes 'con independientes 'con ingresos totales mensuales a un '2+ salario m1nimo+ m1nimo + y los pensionados# deben estar afliados al Régimen Contributivo $a responsabilidad de la afliación del empleado es del empleador y del pensionado es del 3ondo de /ensiones ¿Cómo se debe cotizar al Régimen Contributivo?
En el caso de un empleado# el valor de la coti%ación es de 245 del salario mensual# 65 le corresponde pagarlo al patrono y 75 al empleado8 el trabajador independiente paga mensualmente 245 de sus ingresos como valor de la coti%ación y# el pensionado# paga 245 de su ingreso mensual , quienes se les reconoció pensión de veje% o jubilación# invalide% o muerte antes de 2997 les "ue &ec&o un ajuste en sus pensiones# para compensar el descuento por su coti%ación a una E/S ¿Cómo afliarse al Régimen Contributivo?
El empleado# escoge la E/S que prefera y se lo comunica al empleador junto con los datos de su "amilia El pensionado# como viene de ser empleado# seguramente segurament e se encontrar0 ya afliado a una E/S# tal y como debe &acerlo todo empleado8 al pasar de empleado a pensionado su afliación no se ver0 a"ectada En ese caso lo que debe &acer es in"ormarle al 3ondo de /ensiones cu0l es la E/S a la que éste deber0 entregar su coti%ación# que podr0 ser la misma a la que ven1a afliado o bien en caso de que &aya decidido cambiarse Si por alguna eventualidad al momento de empe%ar a recibir la pensión no se encuentra afliado a una E/S# para afliarse 'no importa cu0l "ue el motivo de su pensión+# escoge la E/S que prefera y se lo comunica al 3ondo de /ensiones al que se encuentre afliado junto con los datos de su "amilia as1 el 3ondo lo aflia y el pensionado y su "amilia adquieren el derec&o a recibir los benefcios del /lan bligatorio de Salud '/S+ y el respectivo carné $os 3ondos de /ensiones est0n obligados a afliar a los pensionados y a sus "amilias y son responsables de pagar el valor de la coti%ación mensual a las E/S que los pensionados escojan .na ve% que el empleador aflia al empleado y el "ondo de pensiones al pensionado# ellos y sus "amilias adquieren el derec&o a recibir los benefcios del /lan bligatorio de Salud Tenga presente que si el empleado al entrar a
trabajar o el pensionado al inicio del goce de su pensión# no escoge una E/S# el empleador o el 3ondo de pensiones# puede afliarlo a la que quiera ,dem0s# si el empleado o pensionado no cambia la decisión dentro de los primeros tres meses# sólo podr0 &acerlo pasados 47 meses El trabajador independiente escoge su E/S# se aflia directamente a ella# recibe su carné y él y su "amilia obtienen el derec&o a recibir los benefcios del /lan bligatorio de Salud ¿Cómo se demuestra la afliación a una EPS?
$a E/S a la que se encuentra afliado est0 obligada a entregarle un Carné de Salud a la persona como coti%ante y a cada uno de los benefciarios a su cargo Sin embargo# si la E/S no le &a entregado su Carné# puede demostrar que se encuentra afliado con el "ormulario de afliación# con la autoliquidación de aportes# o con el documento que pruebe que se encuentra al d1a en el pago de los aportes Riesgos /ro"esionales Todo empleador tiene la obligación de afliar a sus empleados a una empresa ,dministradora de Riesgos /ro"esionales ; ,R/ Con esa afliación se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o en"ermedades que produ%ca su trabajo# as1 como el pago de los d1as en que no pueda trabajar a causa de ellos $a atención de los accidentes o en"ermedades ser0 reali%ada por la E/S a la que se encuentre afliado quien cobrar0 los gastos ocasionados a la ,R/ E-1jale a su empleador que lo aflie a una ,R/ y tenga presente que el empleado por esta afliación# no debe pagar nada El valor total de la misma corre por cuenta del empleador , recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad por en"ermedad 7 , recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad Todos ellos incluidos en el /S o /lan bligatorio de Salud ?eamos a&ora cada uno de los benefcios a que tiene derec&o por estar afliado: 2 Recibir una amplia gama de servicios
El coti%ante y su "amilia obtienen el derec&o a recibir todos los servicios de salud incluidos en el /S que comprenden: protección integral para la salud en caso de en"ermedad general o maternidad# incluyendo promoción de la salud# prevención de en"ermedades# diagnóstico# tratamiento y re&abilitación para todas las en"ermedades# independientemente de lo costosa o compleja que sea la atención requerida ¿Qué es el POS?
El /S o /lan bligatorio de Salud# es el conjunto de servicios de salud que todas las E/S# sin e-cepción# deben prestarle a todas las personas que estén afliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el Régimen Contributivo ¿Qué servicios de salud incluye el POS?
@ /rogramas de prevención de en"ermedades @ .rgencias de cualquier orden# es decir# necesidades que requieren atención inmediata @ Consulta médica general y especiali%ada en cualquiera de las 0reas de la medicina @ Consulta y tratamientos odontológicos 'e-cluyendo ortodoncia# periodoncia y prótesis+ @ E-0menes de laboratorio y Rayos A @ Bospitali%ación y cirug1a en todos los casos en que se requiera @ Consulta médica en psicolog1a# optometr1a y terapias @ edicamentos esenciales en su denominación genérica @ ,tención integral durante la maternidad# el parto y al recién nacido Estos servicios de atención que le garanti%a el /S cubren las necesidades de salud de los colombianos# incluida la atención de en"ermedades graves como S(D, y C0ncer Ciertos tratamientos con fnes estéticos est0n e-cluidos del /S ,lgunos son: Cirug1a estética con fnes de embellecimiento# tratamientos nutricionales con fnes estéticos# tratamiento de v0rices con fnes estéticos# curas del sueo# tratamiento o medicamentos e-perimentales 4 ,fliar a su "amilia sin costo adicional /or el solo &ec&o de estar afliado al Régimen Contributivo# sin importar si se
trata de un salario# unos &onorarios# una pensió9oAEFcmbilación# veje%# invalide% o de un sobreviviente8 tiene derec&o a afliar a los miembros de su "amilia# quienes recibir0n la misma atención que el afliado# sin que se tenga que &acer ninguna coti%ación adicional8 tendr0n derec&o al mismo /S y a que los atiendan en los mismos lugares y con los mismos cuidados *o olvide que la E/S a la que usted se aflie# deber0 entregarle a cada uno de los miembros de su "amilia afliados su propio Carné de Salud y el grupo "amiliar deber0 estar afliado a una misma E/S ¿ cu!les miembros de la "amilia #uede afliar?
Si usted es casado o vive en unión libre# puede afliar a su cónyuge o compaero'a+ permanente y adicionalmente a sus &ijos o los de su pareja 'incluyendo a los adoptivos+# que sean menores de 26 aos *o importa el n!mero de &ijos menores que tenga /uede afliar también a los &ijos 'incluyendo a los adoptivos+ menores de 4 aos# si se dedican e-clusivamente al estudio y dependen económicamente de usted# o si tienen incapacidad permanente# en cuyo caso no importa la edad que tengan Si es soltero puede afliar a sus padres si dependen económicamente de usted y * son pensionados ¿$ónde le #restan los servicios de salud?
En las (/S que son las (nstituciones /restadoras de Servicios de Salud# '&ospitales# cl1nicas# centros de salud# consultorios# laboratorios# etc+# contratadas por la E/S a la cual estén afliados usted y su "amilia# para que presten y atiendan las necesidades de salud Sin embargo# para los casos de urgencias puede acudir a cualquier (/S# aunque no &aga parte de la lista de su E/S y éstas# deber0n atenderlo# &asta estabili%ar los signos vitales y salir de la condición de urgencias# como m1nimo $as E/S deben tener varias (/S entre las cuales usted puede escoger la que m0s le convenga E-ija que lo dejen escoger ¿l momento de recibir los servicios de salud debe #agar algo m!s?
S1 pero muy poco Todos los afliados 'coti%antes y benefciarios+ pagan unas pequeas sumas llamadas Hcuotas moderadorasI# establecidas para evitar la demanda innecesaria de servicios Estas cuotas se pagan cuando se usa un servicio y var1an de acuerdo con el ingreso base de coti%ación y son actuali%adas cada ao por el Consejo *acional de Seguridad Social en Salud Solamente los afliados benefciarios deber0n cancelar adem0s unos HCopagosI# cuando el servicio que requieren incluye &ospitali%ación o cirug1a Estos Copagos se rigen también por el (ngreso )ase de Coti%ación del coti%ante y adem0s tienen un tope m0-imo por evento 'entendiendo por evento el manejo de una en"ermedad en el mismo ao calendario+ y un tope m0-imo acumulado por ao > Recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad Si por ra%ón de en"ermedad o por causa de un accidente no relacionado con su trabajo# el afliado debe soportar una incapacidad temporal# su afliación le da derec&o a recibir# durante ese tiempo# un subsidio en dinero equivalente al JJJ5 del ingreso mensual base de su coti%ación a la E/S En el caso del empleado# estas prestaciones reempla%ar0n su salario# ya que su empresa no le pagar0 si la incapacidad es superior a tres '>+ d1as /ara acceder a las prestaciones económicas generadas como incapacidad por en"ermedad general# el afliado deber0 &aber coti%ado un m1nimo de cuatro '7+ semanas en "orma ininterrumpida y completa *o &abr0 lugar a reconocimiento de prestaciones económicas por concepto de incapacidad por en"ermedad general# cuando éstas se originen en tratamientos con fnes estéticos o sus complicaciones# los cuales se encuentran e-presamente e-cluidos de los benefcios del Sistema General de Seguridad Social en Salud 7 Recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad $a afliada coti%ante tiene derec&o a una licencia de maternidad y# durante ésta# a recibir un subsidio en dinero equivalente al 2KK5 del ingreso base de la coti%ación# que la E/S le pagar0 durante los oc&enta y cuatro '67+ d1as calendario de la licencia de maternidad En el caso de la coti%ante empleada este tiempo no se lo paga su empleador /ero# si su empleador le paga el puede recobrar éste valor a la E/S /ara acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la afliada debe coti%ar ininterrumpidamente al sistema durante todo su per1odo de gestación en curso Cuando e-ista relación laboral y se cotice un per1odo in"erior al de la gestación
en curso es deber del empleador cancelar la correspondiente licencia
¿Qué #asa con el #ensionado?
El pensionado no tiene derec&o al pago de subsidios por licencia de maternidad# ni por incapacidad# ya que el pago de la pensión no ser0 interrumpida por ning!n motivo Sin embargo en caso de vincularse nuevamente al sistema como empleado o trabajador independiente# debe &acerlo a la misma E/S y en estos casos podr0 recibir los subsidios por incapacidad por en"ermedad general y si se da la situación# las licencias de maternidad ,s1 mismo# como empleado es obligatorio para su nuevo patrón el afliarlo al sistema de riesgos pro"esionales# mientras que en el caso de ser independiente# esta afliación es voluntaria Sistema de Seguridad Social en Salud 0s sobre afliación y los trabajadores de Ecopetrol+# que re!nan alguna de las caracter1sticas anteriores M Todos los pensionados# o quienes gocen de la pensión de sustitución M Todos los trabajadores independientes con capacidad de pago M Todos los rentistas de capital
$os sistemas especiales de afliación corresponde a: 2 $os miembros de las 3uer%as ilitares y de la /olic1a *acional 4 El personal contemplado en el Decreto $ey 2427 de 299K# vinculado antes de diciembre de 299> > $os miembros no remunerados de las Corporaciones /!blicas 7 $os afliados al 3ondo *acional de /restaciones Sociales del agisterio $os trabajadores de las empresas que se encontraban en concordato preventivo y obligatorio a diciembre de 299> y mientras dure el respectivo concordato J $os servidores p!blicos de la Empresa Colombiana de /etróleos
En todo caso el afliado coti%ante deber0 garanti%ar como m1nimo un ao de afliación del miembro dependiente y en consecuencia el pago de los valores correspondientes ¿Si escog% una EPS y no me gustó o me atienden mal& #uedo cambiarme?
Es posible interrumpir la afliación y la coti%ación sin pérdida de la antigNedad# cuando el afliado coti%ante y sus benefciarios residan temporalmente en el e-terior y reanuden el pago de sus aportes dentro del mes siguiente a su regreso al pa1s /ara ello# antes del viaje el afliado coti%ante debe avisar a la E/S donde esté afliado Cuando el afliado coti%ante regrese al pa1s debe continuar en la misma E/S y &acer un aporte del 25 sobre 24 su (ngreso base de coti%ación# por cada mes en que residió en el e-terior ¿Pueden desafliar al #ensionado?
*o El pensionado tiene derec&o a mantener su afliación en "orma vitalicia /or tanto no es posible su desafliación $a suspensión o eliminación de la afliación es una grave irregularidad Si ello ocurre# el responsable ser0 el 3ondo de /ensiones y éste deber0 cubrir todas las necesidades de salud de los pensionados a"ectados# mientras se recupera la condición normal de afliación Esta imposibilidad de desafliarse no impide ejercer el derec&o a cambiarse de E/S por su propia voluntad# como &a sido e-plicado antes
mismo per1odo Si &a estado afliado a la misma E/S durante cinco aos# tendr0 estos mismos derec&os durante tres meses Tanto el empleado coti%ante# al momento de perder el empleo# como su empleador# deben reportar este &ec&o a la E/S Si m0s adelante vuelve a emplearse# volver0 nuevamente a coti%ar como empleado# pero siempre a la misma E/S Si el empleado coti%ante cambia de un empleo a otro# su nuevo empleador deber0 reportar este &ec&o a la E/S a la que el empleado se encontraba afliado y empe%ar a pagar el 65 que le corresponde ,l empleado le ser0 descontando el 75 de su salario# como ocurr1a en su empleo anterior Si no cambia a otro empleo sino que comien%a a trabajar por su cuenta y sus nuevos ingresos son iguales o superiores a dos salarios m1nimos mensuales# deber0 coti%ar el 245 del total de sus nuevos ingresos En caso que los nuevos ingresos como trabajador independiente sean in"eriores a dos salarios m1nimos mensuales# puede solicitar el ingreso al Sistema de Seguridad Social en Salud# por el Régimen Subsidiado Sistema de Seguridad Social en Salud
$os pro"esores de establecimientos particulares de ensean%a# cuyo contrato de trabajo se entienda celebrado por el per1odo escolar# tienen derec&o 'y se trata de un derec&o irrenunciable+ a que el empleador e"ect!e los aportes al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud por la totalidad del semestre o ao calendario respectivo# seg!n sea el caso# a!n en el evento en que el per1odo escolar sea in"erior al semestre o ao calendario 5 del promedio mensual de los ingresos totales recibidos durante el ao anterior o cuando esto no sea posible sobre la suma que éste &aya recibido durante la "racción de ao correspondiente Si el ingreso real es in"erior al resultado que arroja la presunción de ingresos# se pagar0 sobre este !ltimo valor
Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre la base de un '2+ salario m1nimo legal vigente y de acuerdo con el resultado de la aplicación del Sistema de /resunción de (ngreso# el cual reQejar0 el valor e"ectivamente devengado por el trabajador independiente# es decir# si tiene ingresos adicionales yo devenga m0s de un salario m1nimo# deber0 coti%ar por un valor superior al salario m1nimo legal vigente ¿Cu!l es la base de cotización #ara los #ensionados?
$a base de coti%ación para los pensionados es el monto de la pensión mensual recibida y nunca se acepta una base para la coti%ación in"erior a dic&a cuant1a Sin embargo# si el pensionado ingresa nuevamente a la "uer%a productiva del pa1s debe comunicarlo a la E/S y &acer los aportes que le corresponden como empleado o como trabajador independiente# seg!n sea el caso# sin dejar de &acer aquellos propios de su condición de pensionado En tales casos# tendr0 derec&o a los benefcios de todo trabajador independiente o empleado
con base en el !ltimo salario base reportado con anterioridad a la &uelga# o a la suspensión temporal del contrato Durante la suspensión disciplinaria o licencia no remunerada de los servidores p!blicos: *o &abr0 lugar a pago de aportes a la seguridad social# salvo cuando se levante la suspensión y &aya lugar al pago de salarios por dic&o per1odo <,dem0s de recibir los benefcios por estar afliado al Régimen Contributivo# tengo derec&o a otros benefcios en salud= S1 El Sistema General de Seguridad Social en Salud le permite benefciarse adicionalmente de los siguientes planes de atención: M El /lan de ,tención )0sica o /,)# desarrollado por la *ación# los Departamentos# los Distritos y los unicipios# que permite obtener benefcios colectivos e individuales para promocionar estilos de vida saludables y prevenir en"ermedades También &ace que el Estado act!e con prontitud en casos que pongan en peligro la salud de la comunidad M $a atención en accidentes de tr0nsito y eventos catastrófcos# para ayudar a las personas que su"ren calamidades de tr0nsito# a través del Seguro bligatorio de ,ccidentes de Tr0nsito# S,T# o a quienes son v1ctimas de eventos catastrófcos# recibiendo la atención en salud por parte de las di"erentes (/S p!blicas o privadas contratadas por el Estado M $a atención de urgencias como garant1a para todas las personas# debe ser prestada en cualquier institución# sea p!blica o privada# sin importar las condiciones de se-o# edad# o capacidad económica de la persona que la necesite M $a atención en salud prestada a los empleados con cargo a las ,dministra de Riesgos /ro"esionales ',R/+ y a los trabajadores independientes que voluntariamente se aflien a alguna ,dministradora de Riesgos /ro"esionales ',R/+ Esta atención incluye incapacidades# indemni%aciones y dem0s prestaciones económicas pagadas por la ,R/# sobre el 2KK 5 del salario o la base de coti%ación del a"ectado M /ara quienes cuentan con sufcientes recursos económicos# e-isten los /lanes ,dicionales de Salud '/,S+# contratados a voluntad del usuario y a su propio cargo# que o"recen condiciones opcionales de alojamiento en los &ospitales o cl1nicas# o bien de tecnolog1a Estos pueden ser /lanes de ,tención Complementaria en Salud '/,C+# /lanes de edicina /reparada# o /óli%as de Salud
Sobre los benefcios *o olvide adem0s que los empleados y trabajadores independientes cuentan con benefcios del Sistema (ntegral de Seguridad Social# como el derec&o a coti%ar para obtener la pensión# a través de ,dministradoras de 3ondos de /ensiones ',3/+ que m0s le convenga ¿Estar afliado a la medicina #re#agada& a seguros de salud o a #lanes com#lementarios& me da m!s benefcios (ue estar afliado a una EPS?
*o .n afliado a una E/S tiene derec&o a recibir todo lo que incluye el /S $os que est0n en la medicina prepagada# en los seguros de salud o planes complementarios no , ellos# cada compa1a les o"rece cosas distintas y les cobra seg!n su valor En el /S no &ay pree-istencias# es decir que si al afliarse la persona tiene en"ermedades anteriores# estar0n cubiertas y atendidas sin costo adicional8 en la medicina prepagada# la atención de las en"ermedades que la persona tenga antes de afliarse se paga por aparte# seg!n lo que cobre la cl1nica# el médico# etc $a afliación a una E/S es obligatoria para todos $a afliación a la medicina prepagada# los seguros de salud o los planes complementarios es voluntaria y cada cual HcompraI los servicios que quiera El /S a que se tiene derec&o al afliarse a una E/S cubre incluso las en"ermedades m0s costosas como C0ncer o Sida8 en la medicina prepagada# los seguros de salud o los planes complementarios cubrir esos riesgos de en"ermedad tienen costos adicionales $a medicina prepagada# los seguros de salud y los planes complementarios son vendidos a di"erentes costos seg!n las coberturas que o"re%can Tenga en cuenta que para comprar un plan de medicina prepagada o un seguro de salud o un plan complementario debe estar afliado a una E/S que le preste el /S Es adicional a la afliación a una E/S# ning!n programa de medicina prepagada ni un seguro de salud o plan complementario reempla%an o valen por la afliación a la E/S Esta !ltima es obligatoria8 los otros tres son voluntarios y dependen de su capacidad económica
anual de edicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud# cuyo listado deber0 encontrarse publicado por las E/S y por las (/S en los sitios de acceso al p!blico de sus "armacias Son cerca de JKK medicamentos Estos medicamentos deben ser "ormulados por el médico con el nombre genérico# o sea aquel que utili%a la denominación com!n internacional y * por su nombre comercial ,seg!rese que los medicamentos recetados se encuentren en las listas mencionadas para que sean pagados por la E/S Sistema de Seguridad Social en Salud
adem0s que para algunas eventualidades el &ec&o de &aber permanecido m0s tiempo en una misma E/S puede o"recerle mayores compensaciones El conjunto de servicios del /S puede ser recibido por el empleado desde el primer d1a del segundo mes de la afliación y por el trabajador independiente desde el primer d1a de la afliación Sin embargo# e-isten dos e-cepciones: aquellos servicios que pueden ser e-igidos con la sola afliación y los que pueden ser e-igidos solamente después de cierto tiempo de coti%ación El empleado# para tener derec&o al acceso de los servicios del /S# requerir0 de 7 semanas coti%adas Sistema de Seguridad Social en Salud El cambio de empleado activo o trabajador independiente que coti%a a los 3ondos de /ensiones &acia la condición de pensionado# no genera una nueva afliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y por tanto se contin!an recibiendo los benefcios del /S que ten1a en su anterior condición Si el afliado se &a desvinculado del sistema por menos de seis 'J+ meses# antes de que le sea otorgada la pensión# no se aplicar0n los per1odos m1nimos de coti%ación /ero si esa desvinculación &a sido superior a los seis 'J+ meses# deber0 afliarse nuevamente con su grupo "amiliar a una E/S En este caso# le ser0n aplicados los llamados per1odos m1nimos de coti%ación Servicios que * e-igen per1odos m1nimos de coti%ación: M $as actividades# intervenciones y procedimientos de promoción y "omento de la salud y prevención de la en"ermedad# de baja complejidad M En las mujeres# el tratamiento integral del embara%o# el parto y el puerperio 'primeros 7 d1as después del parto+ M $a atención de todas las urgencias Tampoco se aplican periodos m1nimos de coti%ación al nio que nace# estando su madre afliada a una E/S En este caso# el bebé quedar0 autom0ticamente afliado y tendr0 derec&o a recibir de manera inmediata todos los benefcios incluidos en el /S 'no se debe olvidar que de cualquier "orma se necesita registrar los datos del recién nacido en el "ormulario correspondiente+ Servicios que S( necesitan per1odos m1nimos de coti%ación: Grupo 2: /ara el tratamiento de las en"ermedades consideradas como catastrófcas o ruinosas de la mayor complejidad# la E/S puede e-igir &asta un m1nimo de cien '2KK+ semanas de coti%ación# 4J de las cuales deber0n &aber sido coti%adas durante el !ltimo ao calendario Grupo 4: /ara la atención de en"ermedades que requieran manejo quir!rgico de
tipo electivo 'que no son imprescindibles y que se encuentren catalogadas en el anual de ,ctividades# (ntervenciones y /rocedimientos# como del grupo de alta complejidad+# la E/S puede e-igir &asta un m1nimo de cincuenta y dos '4+ semanas de coti%ación# 4J de las cuales deber0n &aber sido coti%adas durante el !ltimo ao calendario Sin embargo# cuando el afliado sujeto a per1odos m1nimos de coti%ación desee ser atendido antes de los pla%os descritos# deber0 pagar un porcentaje del valor total del tratamiento# 'equivalente al porcentaje en semanas de coti%ación que le "alten para completar los per1odos m1nimos+ Cuando el afliado coti%ante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje y acredite debidamente esta situación# él o sus benefciarios deber0n ser atendidos por las instituciones p!blicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato Estas instituciones cobrar0n una parte del costo del servicio de acuerdo con las normas vigentes y la capacidad de pago del usuario Sistema de Seguridad Social en Salud /ara recibir los benefcios de la seguridad social en salud# el pensionado no necesita cumplir con per1odos m1nimos de coti%ación# e-cepto cuando por alguna ra%ón se &a desvinculado por m0s de seis meses continuos# antes de recibir su pensión ¿#enas me desaflie& o de)e de #agar la cotización se eliminan los benefcios de la afliación?
*o El tiempo de m0s que duren# depende de algunas cosas ?eamos: una ve% suspendido el pago de la coti%ación como consecuencia de la desafliación 'si se debe a la pérdida de capacidad de pago+# el afliado y su n!cleo "amiliar go%ar0n de los benefcios del plan obligatorio de salud &asta por cuatro semanas m0s# contadas a partir de la "ec&a de la desafliación# siempre y cuando &ayan estado afliados al sistema como m1nimo los doce '24+ meses anteriores Cuando el usuario lleve cinco '+ aos o m0s de afliación continua a una misma Entidad /romotora de Salud# tendr0 derec&o a un per1odo de protección de tres '>+ meses# contados a partir de la "ec&a de su desafliación Durante estos periodos# al afliado y su "amilia sólo les ser0n atendidas aquellas en"ermedades que ven1an en tratamiento# o las derivadas de una urgencia En
todo caso la atención sólo se prolongar0 &asta la fnali%ación del respectivo periodo de protección $as atenciones adicionales o aquellas que superen el periodo descrito# correr0n por cuenta del usuario ¿Si uno de)a de ser traba)ador inde#endiente y se vincula a un em#leo& #ierde la afliación a la EPS?
En caso de vincularse como empleado su nuevo empleador deber0 reportarlo a la misma E/S a que usted ven1a afliado y pagar el 65 del salario con el cual usted "ue vinculado , usted le ser0 descontando el 75 de dic&o salario Bay situaciones que constituyen error en el manejo de la afliación al Régimen Contributivo ocasionando sanciones tales como la pérdida de las prestaciones económicas# de la antigNedad o de la misma afliación , continuación se presenta para cada tipo de sanción# los casos que las pueden acarrear Se suspende la afliación cuando: M Ba pasado un mes de no pago de la coti%ación que le corresponde al trabajador independiente M El afliado coti%ante que incluyó dentrer+ grupo a un miembro adicional# no canceló la unidad de pago por capitación './C+ correspondiente /ara levantar la suspensión# el afliado coti%ante deber0 pagar por todos los periodos atrasados a la Entidad /romotora de Salud# la cual brindar0 atención inmediata Si la suspensión se &a causado por culpa del empleador o del 3ondo de /ensiones# las E/S por ning!n motivo podr0n dejar de atender a sus afliados# sin perjuicio de los pagos a la E/S por los aportes atrasados por los empleadores y 3ondos de /ensiones Se pierde la afliación cuando: M Ban transcurrido seis meses continuos de suspensión de la afliación En este caso la E/S deber0 in"ormar de manera previa al coti%ante su posible desafliación a través de correo certifcado# dirigido al !ltimo domicilio registrado en la E/S /ara afliarse nuevamente el afliado# a través del empleador# el "ondo de pensiones o por s1 mismo# deber0 pagar las coti%aciones atrasadas 'tres meses+ a la Entidad /romotora de Salud a la cual se encontraba afliado Se pierde la antigNedad cuando:
Ban transcurrido seis meses continuos de suspensión de la afliación Sobre los errores m0s "recuentes Sistema de Seguridad Social en Salud M .n afliado coti%ante incluya a benefciarios que deben ser reportados como coti%antes 'cuando tienen ingresos superiores a 4 salarios m1nimos legales mensuales# o se encuentran laborando con contrato de trabajo+# o ya afliados al Régimen Subsidiado de la Seguridad Social en salud En este caso# perder0n la antigNedad tanto el coti%ante como los benefciarios M .n afliado se reporte como empleador sin serlo realmente# o cuando es reportado# a sabiendas# con salario in"erior al real M .n afliado coti%ante se aflie al Régimen Subsidiado sin tener el derec&o correspondiente M Se suspende la coti%ación al Sistema por seis o m0s meses continuos M .n trabajador independiente a través de actos simulados pretenda coti%ar como trabajador dependiente# creando una vinculación laboral ine-istente para todos los e"ectos legales M El afliado solicite u obtenga para s1 mismo o para un tercero# por cualquier medio# servicios o medicamentos que no sean necesarios M El afliado solicite u obtenga la prestación de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud a personas que legalmente no tengan derec&o a ellos M El afliado suministre a las entidades promotoras o prestadoras de servicios# en "orma deliberada# in"ormación "alsa# incompleta o engaosa M El afliado utilice mecanismos engaosos o "raudulentos para obtener benefcios del Sistema# o tari"as m0s bajas de las que le corresponder1an y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de pagos compartidos# cuotas moderadoras y deducibles Se pierden las prestaciones económicas cuando: M $as personas se aflien al sistema argumentando relación laboral ine-istente# o con "undamento en ingresos no justifcados Cuando esta conducta se detecte después del goce del derec&o# ser0 deber del usuario e"ectuar los reembolsos correspondientes
Régimen Subsidiado
¿Qué es el Régimen Subsidiado?
El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población m0s pobre# sin capacidad de pago# tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que o"rece el Estado ¿Cómo afliarse al Régimen Subsidiado?
/ara afliarse al REG(E* S.)S(D(,D DE S,$.D debe tener aplicada la encuesta S(S)E* que quiere decir: Sistema de Selección de )enefciarios y permite establecer en que nivel se encuentra Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que o"rece el Estado para las personas con m0s necesidades Dentro de esos programas esta la salud a través del Régimen Subsidiado de Salud# que le permite contar con los servicios o"recidos en el /lan bligatorio de Salud Subsidiado '/S;S+ $a encuesta S(S)E*# la aplica la Secretar1a Distrital de /laneación# y si a usted aun no se le &an aplicado 'no &a sido identifcado como posible benefciario de los subsidios+# o requiere que le actualicen el nivel del S(S)E*# debe presentar ante esta entidad en cualquier C,DE o S./ERC,DE de la ciudad# un recibo de servicio publico y una de su documento de identifcación /ara mayor in"ormación llame a la *%nea gratuita +,-. .sted puede &acer parte del RG(E* S.)S(D(,D DE S,$.D# si es identifcado en los niveles 2 o 4 por encuesta del S(S)E* y no est0 afliado al Régimen Contributivo (gualmente# pueden afliarse a este Régimen las personas que &acen parte de grupos especiales como: desmovili%ados# ind1genas# &abitantes de la calle# nios en protección y despla%ados ¿Qué se debe tener en cuenta #ara afliarse?
Como benefciario de este régimen# usted debe afliarse a una Empresa /romotora de Salud Subsidiada 'E/S;S+ y para &acerlo debe estar atento a las convocatorias que reali%a la Secretaria Distrital de Salud# para que los benefciarios de los subsidios# puedan go%ar de los servicios de salud en una EPS/S. ,l momento de elegir su E/S Subsidiada tenga en cuenta: Lué E/S;S prestan servicios de salud en la localidad donde vive Cu0les &ospitales# cl1nicas e instituciones de salud tienen contrato con la E/S;S que escogió Se debe elegir sólo una E/S;S Lue la E/S;S tenga una ofcina de atención al usuario cerca de su domicilio Solo debe entregar la "otocopia de su documento de identidad y de su grupo "amiliar *o necesita contestar ninguna encuesta# ni intermediarios $a entrega del carné es directamente al benefciario y no tiene ning!n costo Todas las E/S;S prestan los mismos servicios de salud contemplados en l /lan bligatorio de Salud Subsidiado '/S+ • •
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S(S)E* a nivel )ogot0 en la p0gina: Uconsulte aqu1 su afliación en el sistema de saludU desde donde podr0 imprimir el estado de afliación al régimen subsidiado de )ogot0 'E/S;S+# en el mismo comprobador en la opción 3SVG, se podr0 consultar la p0gina (nternet y verifcar la base de datos !nica de afliados ')D.,+ del régimen contributivo y régimen subsidiado a nivel *acional o directamente: WWW"osygagovco ¿Cómo averiguo los resultados de la encuesta S1S2E3?
En la p0gina: WWWdapdgovco o WWWsdpgovco# icono US(S)E*U# donde el usuario podr0 imprimir certifcación del puntaje y "ec&a de encuesta /ara Cundinamarca: WWWplaneacioncundinamarcagovco# icono S(S)E*# esta p0gina tiene linX con S(S)E* a nivel *acional y para consultas S(S)E* a nivel *acional: WWWdpngovco icono S(S)E* < ¿Quiénes 3O tienen derec'o a los Subsidios de Salud del Régimen Subsidiado?
*o tienen derec&o al régimen subsidiado las personas que tengan v1nculo laboral vigente# o quienes perciban ingresos o renta sufcientes para afliarse al Régimen Contributivo# quienes estén pensionados# o quienes como benefciarios de otra persona estén afliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los reg1menes de e-cepción ¿Cu!les son los benefcios del Régimen Subsidiado?
YTodo recién nacido# &ijo de afliado al régimen subsidiado# autom0ticamente quedar0 afliado a la E/S;S a la que pertene%ca cualquiera de sus padres# quienes tienen la obligación de in"ormar la novedad# ane-ando copia del Certifcado de *acido ?ivo El carne correspondiente los recibe dentro de los treinta d1as calendario siguientes a la "ec&a de nacimiento $os padres contar0n con treinta d1as calendario para aportar el Registro Civil de *acimiento en la E/S;SZ',cuerdo 724KK9# ,RT[C.$ 4> ,fliación de Recién *acidos &ijos de padres afliados+ Recibir0 los servicios de salud contemplados en el /lan de Salud Subsidiado '/S;S+ y los no contemplados en este ser0n garanti%ados por el 3ondo Distrital de Salud ; Secretaria Distrital de Salud En el Régimen Subsidiado# los benefcios de acuerdo a su nivel S(S)E* a los que tiene derec&o son: S42S1$1OS 5O5*ES SER61C1OS $E* P*3 O2*105OR1O $E S*4$ S(S)E**(?E$ S42S1$1$O 2
S(S)E* *(?E$ 4
\ ,cciones de promoción y educación en salud y prevención de la en"ermedad \ ,tención a mujeres gestantes y a menores de un ao \ ,tención de en"ermedades de alto costo como c0ncer# sida# en"ermedades cardiovasculares# en"ermedades del sistema nervioso central# insufciencia renal# gran quemado# reempla%o articular de cadera y rodilla \ ,tención inicial de urgencias \ ,cciones de recuperación de salud de "orma ambulatoria en el primer nivel y algunas de segundo y tercer nivel \ ,tención &ospitalaria de segundo y tercer nivel de atención que incluye atención especiali%ada \ Todas las acciones de re&abilitación ] 7 5odos los dem!s servicios incluidos en
S13 COP0O
S13 COP0O
S13 COP0O
+9> sin (ue el #ago eceda a @ salario m%nimo mensual legal vigente. El valor m!imo #or aAo calendari o ser! de un B+
*E7 ++<<;<99=
el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS/ S defnidos en cuerdo 89:;<99-;C3SSS
$os servicios de salud * (*C$.(DS en el /lan bligatorio de Salud Subsidiado '/S;S+ deben ser brindados a través de los &ospitales de la red publica# para lo cual son remitidos por la E/S;S y para estos servicios los usuarios les corresponde una Cuota de Recu#eración'Decreto 4>P de 299 del inisterio de la protección Social+ as1: *(?E$ 2S(S)E*
*(?E$ 4 S(S)E*
5 sin que el pago e-ceda a un '2+ salario m1nimo mensual legal vigente por el mismo evento al ao 2K5 sin que el pago e-ceda a dos '4+ salarios m1nimos mensuales legales vigentes por el mismo evento al ao
$os benefcios en salud de acuerdo a la afliación en el esquema de Subsidios /arciales son: S1S2E3 316E* 8
* T(E*E C/,G
2 En"ermedades de alto
4 tención integral a la
costo
mu)er embarazada
Mcirug1a de cora%ón Mcirug1a del sistema nervioso central Mreempla%o de cadera y rodilla Mtratamiento para insufciencia renal Mtratamiento para grandes quemaduras en el cuerpo Mmanejo de pacientes con ?(B;S(D, Matención integral del paciente con c0ncer M&ospitali%ación en la .nidad de Cuidados (ntensivos > tención al menor de un aAo
M,tención integral al menor de un ,o C/,G 2K5
Mcontrol prenatal por un médico general y en"ermera Matención por especialista 'gineco;obstetra+ Mconsulta y tratamiento por odontolog1a M&ospitali%ación por problemas de embara%o Matención del parto o ces0rea Mlaboratorio cl1nico Mecogra"1a para la embara%ada Mcomplicaciones después del parto &asta >K d1as 7 Suministro de medicamentos
MSuministro de medicamentos "ormulados por médicos generales de los centros y puestos de salud en los Bospitales de la red p!blica de primer nivel de atención
tención #or "racturas Mortopedia y traumatolog1a Mconsulta de urgencias Mvaloración por especialista 'traumatólogo+ M&ospitali%ación Me-0menes de laboratorio Mradiogra"1as Mmedicamentos Mmateriales para la cirug1a Mterapia "1sica
$os servicios de salud * (ncluidos en el esquema de Subsidios /arciales# son brindados a través de los &ospitales de la red p!blica# para lo cual son remitidos por la E/S;S y les corresponde una cuota de recuperación del >K5 sin que el pago e-ceda '>+ salarios m1nimos mensuales legales vigentes por el mismo evento al ao 'Decreto 4>P DE 299 del inisterio de la /rotección Social+ ¿Cu!les son los derec'os en el Régimen Subsidia en Salud?
Como afliado al Régimen Subsidiado de Salud usted tiene derec&o a: Lue le presten los servicios de salud de atención b0sica en la localidad donde vive •
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Recibir todos los medicamentos inmediatamente después de que fnalice la consulta Recibir atención de urgencia de manera inmediata Lue le asignen las citas de medicina general y odontolog1a dentro de los dos d1as siguientes a que las solicite Recibir toda la atención no incluida en el /lan bligatorio de Salud Subsidiado '/S;S+# en las Empresas Sociales del Estado# sin que tenga que solicitar autori%ación escrita Recibir educación para el cuidado de su salud y la de su "amilia Recibir atención oportuna y as1 evitar complicaciones o consecuencias graves /resentar sugerencias verbales o escritas# en las asociaciones de usuarios para lograr que los servicios contenidos en el /S;S se presten con calidad /articipar en la ,sociación de .suarios que tenga la E/S;S
¿ Cu!les son los deberes de los afliados? • • •
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.sar los servicios de salud cuando realmente lo necesite /articipar en todas las actividades de salud que promueva la E/S;S /rocurar porque en el &ogar# trabajo# durante la recreación y dem0s actividades# en el medio ambiente sea saludable Cumplir las citas y las indicaciones que le &aga el personal de salud de la (/S donde recibe los servicios Reclamar el carné de afliación a la E/S;S Solicite S(E/RE# los servicios de salud en la (/S que seleccionó como puerta de entrada a e-cepción de las urgencias# caso en el cual puede solicitarlos en la institución m0s cercana ,fliar a todos los "amiliares que aparecen en la encuesta del S(S)E* con el puntaje requerido y mantener actuali%ados sus datos Suministrar in"ormación vera%# clara y completa sobre su n!cleo "amiliar en aspectos relacionados con salud ,visar a la E/S;S y a la SDS cuando deje de vivir en )ogot0# o si va a pasar al Régimen Contributivo (n"ormar las novedades relacionadas con nacimientos y "allecimientos Respetar al personal de salud que lo atienda
