Adekuasi Dialisis & PET Prosedur
SUWANDI, S,Kep PD Nurse Nurse Kalbe Kalbe - Baxter Baxter
[email protected] 0812 477 89 111
Tujuan akhir Dialisis •
Mempertahankan pasien uremia pada kondisi fisik sebaik mungkin
•
Mencegah komplikasi karena toksin uremia
Fungsi Ginjal Normal da dan Uremia •
Homeostasis
Keseimbangan asam basa Metabolisme tulang Fungsi Endokrin Sistem Renin-AngiotensinAldosterone Erythropoietin Aktifasi Vitamin D Fungsi Ekskresi Air dan zat-zat nitrogen lainnya Metabolisme protein dan karbohidrat Excretion of inflammatory markers, cytokines and AGEs
•
Homeostasis
–
–
Asidosis Uremik
–
Renal osteodystrophy
–
•
–
•
–
–
–
•
–
•
–
–
Hipertensi Anemia Vt D deficiency Fungsi ekskresi Kelebihan cairan dan uremia Lainnya Intoleransi Glucose Malnutrisi protein Peningkatan respon inflamasi –
–
•
Fungsi Endokrin
–
•
–
–
–
Perbandingan air dan elektrolit yang dikeluarkan antara ginjal sehat dan CAPD selama sehari Ginjal sehat
CAPD
2
2
100-150
100-150
Potassium, mEq
50
30+fecal loss
Phosphate, mg
800-1000
300
Air, L Sodium, mEq
Khanna et al. The Essentials of Peritoneal Dialysis
Perbandingan status asam basa antara individu normal dan pasien CAPD Individu normal
Pasien CAPD
pH
7.4
7.35-7.4
HCO3+ mEq/L
24
22-24
PCO2+ mmHg
40
37-40
Khanna et al. The Essentials of Peritoneal Dialysis
Apa itu "adequate" treatment? •
Mencegah fluid overload
•
Kontrol tekanan darah
•
Mempertahankan fungsi ginjal sisa
•
Gizi yang baik
•
Kontrol fosfat
•
Keseimbangan asam basa
•
Koreksi anemia
•
Pembuangan toksin uremia yang cukup uremia
•
Waktu berobat per pasien
–
hilangnya tanda2
Bagaimana menilai toxin removal ? •
•
Petanda pasti uremia –
Kreatinin
–
Urea
Menilai jumlah pembuangan toksin uremia : –
Pembuangan urea dan kreatinin
–
Normalizing factor: Body size
–
Total=Peritoneal + Renal
Urea inetic mode ing: Kt Vurea Perhitungan dari peritoneal Kt/Vurea •
Urea kinetic modeling –
Total Klirens urea yang
•
Pasien laki2 umur 45 tahun
•
Berat badan =76kg
•
24 hr Drain Volume=12L
•
Kadar urea pd cairan dialisat = 67
melalui dialisis peritoneal dan urin –
Dasar perhitungan : Body is a
mg/dl
urea containing pool. –
Kt/Vurea •
K: klir klirens ens ure urea a (cairan) (cairan)
•
t: waktu dialisis : (drain
•
Kadar urea nitrogendarah=70mg/dl
•
24-hour urea clearance
•
Weekly urea clearance –
volume)sehari 24 jam,
days=80.4L/week
weekly daily x 7 •
•
67/70*12=11.48L/day*7
V: total kandungan urea
Kandungan urea tubuh –
tubuh (nitrogen darah) •
76kg*.6 = 45.6L
KT/Vurea = 80.4/45.6 = 1.76
Klirens kreatinin •
Klirens kreatinin –
Total klirens kreatinin yang melalui dialisis peritoneal
Perhitungan dari peritoneal CrCl •
Pasien laki2 45 tahun
•
Berat badan=76kg, Tinggi=170 cm
•
24 hr Drain Volume=12L
•
Kreatinin pada dialisat = 11.2 mg/dl
•
Serum creatinine = 12.5 mg/dl
•
24-hr CrCl
dan urin –
Basic assumption: body is a creatinine containing pool
–
Weekly creatinine clearance •
Clearance of creatinine
•
Weekly
•
Body surface area
–
•
11.2/12.5*12L=10.7L
Weekly CrCl –
10.7L/day*7 days=74.9L/wk
•
BSA = 1.89,
•
CrCl/L/wkX1.73m/ BSA –
74.9L/wk x 1.73/1.89=68.55
Dose of dialysis: Recent recommendation •
•
Optimum dialysis –
Weekly Kt/Vurea=2.0
–
Weekly Creatinine Clearance=60 L/1.73 m 2
Minimum requirement –
Weekly Kt/Vurea= 1.7
–
Weekly Creatinine Clearance=50 L/1.73 m 2 Blake P: Kidney Int 2003
Cumulative survival rate in 202 CAPD patient Surv. Rate (%)
Chu WS et al, PDI 1998
Residual Renal Function (RRF)
•
Komponen penting dari Klirens total
•
RRF menurun dengan berjalannya waktu
•
Perlu penyesuaian dosis dengan menurunnya RRF
Faktor2 yang menentukan klirens peritoneal dari solut •
•
Non prescription factors –
Residual renal function
–
Body size
–
Karakteristik transport peritoneal
Prescription Factors
–
CAPD
–
Frekuensi pertukaran dialisat
–
Dwell volume
–
Tonisitas dari cairan dialisat : Ultrafiltration volume
Faktor2 yang mempengaruhi klirens solut •
Pengumpulan urin –
Volume bervariasi dari
•
Pengumpulan dialisat
hari ke hari –
–
Bocor atau jatuh
–
Pencampuran yang salah
–
Pastikan drainase
Perhitungan waktu pengumpulan yang salah
–
–
Pengumpulan yang salah
komplit
Penyimpanan yang salah –
Ensure correct dialysis time
PERITONEAL EQUILIBRATION TEST •
Langkah awal dalam peresepan dialisis peritoneal
•
Harus dilakukan 1 bulan setelah awal dari dialisis peritoneal
•
Melakukan PET lebih awal harus dipertimbangkan sebelumnya
Twardowski et al, Perit Dial Bull, 1987
Keuntungan dari PET •
Identifikasi karakteristik dari membran peritoneal
•
Menilai ultrafiltrasi yang tidak adekuat
•
Membedakan antara dialisis yang tidak adekuat dengan pasien yang tidak patuh
•
Dinilai jika peritonitis berulang akan mempengaruhi permeabilitas membran Twardowski1,2
Apa yang dinilai dengan PET ? •
Persentase keseimbangan dari bermacam2 solut antara cairan dialisat dan plasma
•
Rata2 absorpsi glukosa dari kavum peritoneum
•
NET ULTRAFILTRATION pada 4 jam Twardowski et al 1,2
Prosedur PET AN ESSENTIAL TOOL FOR PD PRESCRIPTION TAILORING
STANDARD PERITONEAL EQUILIBRATION TEST
•
Malam hari sebelum dilakukan PET, pasien harus siap dengan melakukan standart pertukaran CAPD dengan menggunakan cairan Dianeal 2,5%.
•
Pertukaran harus dengan dwell time antara 8 -12 jam
STANDARD PERITONEAL EQUILIBRATION TEST Langkah2 Prosedur tes •
Siapkan 2 liter 2.5% kantong cairan dialysate dan hangatkan pada temperatur tubuh.
•
Dengan posisi pasien duduk, alirkan dwell pada malam hari sebelumya lebih dari 20 menit dan catat volume drainasenya
STANDARD PERITONEAL EQUILIBRATION TEST •
Masukkan 2 liter 2.5% cairan yg sudah disiapkan ke pasien dengan rata2 400ml per 2 menit dengan posisi pasien supine
•
Catat waktu setelah semua cairan masuk komplit
•
Ini adalah Zero Hour dwell time
STANDARD PERITONEAL EQUILIBRATION TEST •
Pada jam 0 and 2 dwell time,ambil dan kumpulkan contoh cairan dialysate seperti cara dibawah ini :
•
Alirkan 200 ml dialysate ke dalam drain bag and campur dengan cara menbolak-balik kantong 2-3 kali.
•
Dengan tehnik aseptik,buka medication port dengan betadin dan alirkan 10 ml contoh dialysate dan masukkan dalam botol sampel.
•
Masukkan kembali sisa 190 ml ke pasien
STANDARD PERITONEAL EQUILIBRATION TEST
•
Pada 2 jam dwell time, ambil contoh darah untuk pemeriksaan creatinine dan glucose
2-Hour serum sample
STANDARD PERITONEAL EQUILIBRATION TEST •
Pada jam ke-4 dengan posisi pasien duduk, alirkan alirk an semua cairan dialisat selama minimal 20 menit
•
Campur sample: invert bag 2-3 times
•
Ambil 10 ml dialysate sample dan masukkan dalam a botol sampel.
•
Timbang drain bag and catat volume drainase
STANDARD PERITONEAL EQUILIBRATION TEST •
ZERO HOUR DIALYSATE SAMPLE: creatinine/glucose
STANDARD PERITONEAL EQUILIBRATION TEST •
2 HOUR DIALYSATE AND BLOOD SAMPLES: creatinine/glucose
•
4 HOUR DIALYSATE SAMPLE: creatinine/glucose
CORRECTION FACTOR •
TINGGINYA KONSENTRASI GLUKOSA PADA CAIRAN DIALISAT DAPAT MEMPENGARUHI HASIL PENILAIAN LABORATORIUM DARI KREATININ
•
DAPAT MENGHASILKAN NILAI KREATININ TINGGI YANG PALSU
•
PERLU FAKTOR KOREKSI
PENETAPAN FAKTOR KOREKSI •
KIRIM CONTOH DARI CAIRAN YANG BARU DARI 2.5% DIANEAL KE LABORATORIUM UNTUK GLUCOSE DAN CREATININE
•
BAGI NILAI KREATININ DENGAN NILAI GLUKOSA UNTUK MENGHITUNG FAKTOR KOREKSI KREATININ
CORRECTED CREATININE •
KREATININ TERKOREKSI mg/dl = KREATININ mg/dl (GLUKOSA X CORRECTION FACTOR)
Contoh . SERUM kreatinin =12 GLUKOSA = 95 CORRECTION FACTOR FROM FRESH 2.5% DIANEAL = .000210526
CORRECTED CORRECTED SERUM CREATI CREATININE NINE = 12 - (95 X .0002105 .000210526) 26) 12-.0199975= 11.9
PET CALCULATIONS •
D/Do = KONSENTRASI GLUKOSA CAIRAN DIALISAT PADA JAM 2 DAN 4 DIBAGI DIBAGI KONSENTRASI GLUKOSA CAIRAN DIALISAT PADA JAM 0
PET CALCULATIONS •
D/P = KONSENTRASI DIALISAT DARI KREATININ TERKOREKSI PADA 0, 2, AND 4 JAM DIBAGI DENGAN KONSENTRASI SERUM DARI KREATININ TERKOREKSI
