REF ERAT ADEQUACY OF HEMODIALYSIS Wulan Suci Sakti Rony
BACKGROUND • Penderita gagal ginjal terminal di seluruh dunia pada akhir tahun 2011 mencapai 2.786.000 orang. 77,7 % di antaranya menjalani HD. (WHO, 2011) • Penderita gagal ginjal di Indonesia mencapai 17.000 pasien, dan hanya 13.000 diantaranya yang melakukan HD. (Pernefri, 2006) • Hemodialisis adlah tindakan pengganti ginjal untuk mengeluarkan sisa metabolisme dan mengoreksi gangguan elektrolit (Ignatavicius, 2006) • Adekuasi hemodialisis sangat berkaitan dengan morbilitas dan mordibitas pasien gagal ginjal (NKFKDOQI, 2006)
GAGAL GINJAL
Definisi Gagal Ginjal • Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik (secara anatomi maupun fungsi) • Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh Ureum • Menjaga keseimbangan air dan elektrolit • Sekresi Renin Tekanan Darah • Sekresi Eritropoeitin Pembentukan Eritrosit Tahapan Gagal Ginjal
GFR (ml/menit)
Renal insufisiensi
> 90
Ringan
60 - 89
Sedang
30 - 59
Berat
15 - 29
Terminal
< 15
Klasifikasi Gagal Ginjal Gagal Ginjal Akut Penurunan mendadak GFR Penyebab: Pre-renal: gangguan jantung, aliran darah Renal: infeksi Post-renal: batu, tumor Gejala: perubahan warna, jumlah urin, edema GGA GGK
Gagal Ginjal Kronik Penurunan kronis, progresif GFR Penyebab: Infeksi, Nefropati diabetik, penyakit renal hipertensif Gejala: Fatigue, malaise, pucat, gatal, bau Amonia, edema paru, sesak, edema periorbita, hipertensi, nyeri dada, libido, anemia
Penatalaksanaan GGK Gangguan Ginjal Ringan Pengaturan diet, Penanganan hipertensi
Gangguan Ginjal Sedang Penanganan komplikasi, Predialisis
Gangguan Ginjal Berat/Terminal Dialisis, Transplantasi
KOMPLIKASI •ANEMIA •OSTEODISTROFI RENAL
Definisi Anemia • Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah • Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk menghasilkan O2 ke jaringan • Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O2
Penyebab Anemia pada GGK Fungsi Ginjal Produksi EPO
Sumsum tulang
Produksi Eritrosit
ANEMIA
Osteodistrofi Renal Adalah: “kelainan tulang pada GGK akibat gangguan absorpsi kalsium, hiperfungsi paratiroid dan gangguan pembentukan vitamin D aktif (kalsitriol)”
GGK Berkurangnya massa Nefron DIALISISRELATED
LFG Retensi Fosfat
Kalsitriol
Intoksikasi Al3+
Hiperfosfatemia
Ca 2+ Hiperparatiroid
Hiperplasia
OSTEOMA LACIA
HEMODIALYSIS
HEMO : DARAH DIALISIS : Memisahkan dari bagian yang lain
Definisi “Suatu proses pengganti ginjal dengan menggunakan selaput membran semi permiabel (dialyzer) yang berfungsi seperti nefron sehingga dapat mengeluarkan produk sisa metabolisme dan mengoreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pasien gagal ginjal” Pernefri, 2003
Indikasi hemodialisa INDIKASI BIOKIMIA
INDIKASI KLINIS
BUN > 100 mg/dL Kreatinin > 10mgdL Hiperkalemia Asidosis Metabolik
Anorexia, Nausea, Muntah Ensefalopati Uremikum Edem pulmo Percarditis Uremikum
Peralatan Hemodialisa •Dializer
Water Treatment
Larutan Dialisat Larutan Asetat
Larutan Bikarbonat
Hemodialysis Machine
PROSES HEMODIALISA
ADEKUASI HEMODIALISIS
Definisi “Kecukupan dosis hemodialisis yang direkomendasikan untuk mendapatkan hasil yang optimal untuk meningkatkan kualitas hidup pada pasien gagal ginjal”
Faktor – faktor yang mempengaruhi AHD •Time of Dialysis •Interdialytic Time •QB (Quick of Blood) •QD (Quick of Dialysate) •Clearance of Dialyzer •Access Vascular Type •Trans membrane pressure Pernefri, 2003; Daugirdas, 2007)
Perhitungan Adekuasi Hemodialisa Hemodialisa dinilai adekuat bila mencapai hasil sesuai dosis yang direncanakan. Sebelumnya, dibuat suatu peresepan, dan nantinya dibandingkan dengan hasil hemodialisa yang telah dilakukan. Secara kuantitatif, adekuasi hemodialisa dihitung dengan: 1) Urea Kinetic Modeling (Kt/V) 2) Urea Reduction Ratio (URR)
NKF-KDOQI, 2006, CPG 2
Kt/V •Kt/V (Dose of Dialysis) K = Banyaknya urea yang dibersihkan (mL/min) t = Waktu dialisis (menit) V = Volume urea berdasarkan proporsi cairan tubuh (ml)
URR (Urea Reduction Ratio) Perbedaan antara BUN pre HD dan BUN post HD Secara statistik menjadi prediktor mortalitas
URR = PRE BUN- POST BUN X 100 PRE BUN
Bagaimana cara menghitung Dosis Hemodialisa?
Faktor – faktor yang mempengaruhi AHD •Time of Dialysis •Interdialytic Time •QB (Quick of Blood) •QD (Quick of Dialysate) •Clearance of Dialyzer •Access Vascular Type •Trans membrane pressure Pernefri, 2003; Daugirdas, 2007)
QD
K QB
Grafik 1 : Klirens in vivo diperkirakan dari urea blood water
Times of Dialysis t = UKM x V K
Dose : Banyaknya darah yang didialisis (L) K : Klirens (L/min) T : Waktu (menit)
T : Waktu (menit) UKM : Ureum Kinetik Model (Kt/V) V : Volume cairan tubuh (L) K : Klirens (L/min)
Hemodialysis Dose Dose = K x t
Contoh soal … • Seorang laki-laki berusis 50 tahun, dengan berat badan 60 kg, akan menjalani hemodialisa menggunakan dialyzer dengan KoA : 600, QD : 500 ml/min, dan QB : 250. Hemodialisa akan direncakanan dua kali seminggu. Berapakah waktu yang diperlukan untuk single therapy? Dan berapa jumlah darah yang akan didialisis pada periode waktu tersebut?
BB : 48 kg V = 60% x 48 = 28.8 L *catatan, bila pasien asites, maka dianggap BB keringnya adalah 80% dari BB basahnya. HD 2 x seminggu, UKM menurut Pernefri adalah 1,8 K : Liat grafik
QD
K
QB
Grafik 1 : Klirens in vivo diperkirakan dari urea blood water
Jadi… • K = 180 mL/min = 0,18 L/min • Maka : t = UKM x V = 1,8 x 28.8 L = 288 menit = 4,5 jam K 0,18 L/min
• Jumlah darah yang didialisis dalam waktu 4,5 jam : • K x t = 0,18 L/min x 288 min = 51,84 L
Kapan HD dianggap baik? •Morbiditas / mortalitas menurun jangka pendek / panjang •Pelaksanaan secara rutin •Kwalitas hidup baik / mandiri •Parameter : •Kt/V : 0,7 – 1,2 •URR : 55 – 75% (rata-rata 65%) Pernefri, 2003; NKF-KDOQI, 2006, CPG 2
