Rencana Baca :
Laporan kasus
Acute M yeloi yeloi d Le L euke uk emia (AML) dengan
Penyulit Perdarahan Cyntia K , Agus Alim Abdullah, Mansyur Arif Bagian Ilmu Patologi Klinik-BLU RS dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar I.PENDAHULUAN
Leukemia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya akumulasi lekosit ganas dalam sumsum tulang dan darah. Sel-sel abnormal ini menyebabkan timbulnya gejala karena
kegagalan sumsum tulang (anemia, netropenia dan
trombositopenia) dan infiltrasi organ (hati, limpa, kelenjar getah bening, otak, kulit dan lain-lain).1 Leukemia digolongkan menjadi akut dan kronik. Leukemia akut terdiri dari Acute Myeloid Leukemia (AML) dan Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL), sedangkan
leukemia kronik terdiri atas Chronic Myeloid Leukemia (CML) dan Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL). 2-4
Leukemia akut merupakan leukemia dengan perjalanan klinis yang cepat, tanpa pengobatan penderita rata-rata meninggal dalam 2-4 bulan. 5 Acute Myeloid Leukemia adalah suatu penyakit heterogenous dimana terjadi mutasi secara somatik yang mengganggu akumulasi pertumbuhan seluler, proliferasi, dan diferensiasi sel-sel progenitor hematopoetik dari seri mieloid. Sel-sel mieloid leukemia secara bertahap akan menggantikan hematopoesis normal dalam sumsum tulang. 6 Insidens AML di Amerika Serikat sekitar 32% dari seluruh kasus leukemia. Penyakit Penyakit ini lebih sering ditemukan pada dewasa (85%) dari pada anak (15%). Sesudah usia tiga puluh tahun, insidens AML meningkat secara eksponensial sejalan dengan meningkatnya usia. 7 Etiologi AML pada sebagian besar kasus tidak diketahui. Predisposisi genetik yang diwariskan dan mutagen lingkungan seperti radiasi, obat-obat dan toksin berperan dalam perkembangan AML. 4 Patogenesis utama AML adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda (blast ) dengan akibat terjadi akumulasi blast di di sumsum tulang. Akumulasi blast dalam sumsum tulang menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan sitopenia (anemia, netropenia dan trombositopenia). Selain itu blast yang terbentuk akan menginfiltrasi ke organ lain sehingga menimbulkan organomegali. Katabolisme sel juga akan meningkat sehingga sehingga terjadi hiperkat hiperkatabolisme. abolisme. 5,7
A. Klasifikasi
Klasifikasi morfologik AML dari French American British Group (FAB) terdiri dari :
3,4,8
1. M0 : Acute Myeloid Leukemia without differentiation 2. M1 : Acute Myeloid Leukemia without maturation 3. M2 : Acute Myeloid Leukemia with maturation 4. M3 : Acute promyelocytic Leukemia 5. M4 : Acute myolemonocytic Leukemia 6. M5 : Acute monocytic Leukemia a. Subtipe M5a : tanpa maturasi b. Subtipe M5b : dengan maturasi 7. M6 : Erythroleukemia 8. M7 : Megakaryocitic leukemia
B.Gambaran Klinis
Gambaran klinis AML sangat bervariasi, di antaranya : 5 1. Gejala kegagalan sumsum tulang Kegagalan sumsum tulang menimbulkan gejala anemia (pucat dan lemah), netropenia (infeksi sampai sepsis) dan trombositopenia (perdarahan kulit dan mukosa) 2. Keadaan hiperkatabolik Ditandai dengan kaheksia, keringat malam dan hiperurikemia 3. Infiltasi ke dalam organ yang menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti nyeri tulang, splenomegali, hepatomegali, hipertrofi gusi dan sindrom meningeal 4. Gejala lain yang dapat dijumpai a. Leukostasis serebral yang ditandai dengan sakit kepala, confusion dan gangguan visual b. Koagulopati berupa DIC atau fibrinolisis primer. Koagulopati DIC sering dijumpai pada AML tipe M3 c. Sindrom lisis tumor akibat pemberian kemoterapi
A c u t e P r o m y e l o c y t i c L e u k e m i a (AML- M3)
Terjadi pada 5-10% dari seluruh kasus AML. Sel blast dijumpai ± 20% dan promielositik abnormal. Kecenderungan terjadinya perdarahan disebabkan oleh trombositopenia dan Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC) khas untuk varian AML M3. Varian
morfologi berupa bentuk hipergranuler (M3) dan bentuk mikrogranuler varian (M3V). Varian hipergranuler M3 terjadi pada 75% kasus, dengan sitoplasma warna merah muda atau keunguan, granularnya kasar dan ditemukan auer rods. Varian M3V terjadi pada 25% kasus dan dapat ditemukan multipel auer rods (sel faggot). Blast positif kuat dengan pewarnaan mieloperoksidase dan Sudan Black B, negatif dengan Esterase non spesifik.6
C.Diagnosis
Diagnosis AML ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya, sebagai berikut : 5,6,8 1. Pemeriksaan hematologi rutin memperlihatkan adanya anemia, trombositopenia, leukosit dapat meningkat, normal atau menurun 2. Pemeriksaan apusan darah tepi memperlihatkan adanya anemia normositik normokrom, kadang dijumpai normoblast. Leukosit dengan leukositosis, leukopeni atau normal, dan khas menunjukkan adanya sel blast lebih dari 5% dari total sel berinti, dapat dijumpai auer rods. Trombosit jumlah menurun 3. Evaluasi sumsum tulang hiperseluler dengan sel blast lebih dari 30% dari total sel berinti (dalam hitung 500 sel ), ditemukan auer rods, seri eritroid dan megakariosit tertekan 4. Tes kimia darah Hiperurikemia, peningkatan ureum & kreatinin, peningkatan Laktat Dehidrogenase (LDH) dan leukostasis 5. Pewarnaan sitokimia Positif untuk Mieloperoksidase, Sudan Black B, Esterase non spesifik, Periodic acid-schiff dan fosfatase asam 6. Pemeriksaan Imunofenotip dan Sitogenetik
D.Terapi
Terapi dapat digolongkan menjadi dua, yaitu terapi suportif dan kemoterapi. Tahapan kemoterapi terdiri atas : 5 1. Fase induksi remisi Berupa kemoterapi intensif untuk mencapai remisi, yaitu suatu keadaan di mana gejala klinis menghilang, disertai blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%. 2. Fase postremisi Fase pengobatan untuk mempertahankan remisi selama mungkin, dicapai dengan kemoterapi lanjutan dan transplantasi sumsum tulang
E. Diagnosis Banding
Tabel 1. Diagnosis banding AML 9,10 Etiologi
Anemia Organomegali Hitung Leukosit Trombositopeni Kelainan netrofil Basofilia Eosinofilia
AML Lingkungan, genetik, pengobatan, kelainan hematologi sebelumnya + + (ringan) Meningkat/menurun/ normal + Hipersegmentasi / hiposegmentasi +/-
Reaksi Leukemoid Infeksi
Anemia Aplastik Bahan kimia, radiasi, infeksi virus, obat
Meningkat
+ Menurun
Granulasi toksik
+ -
+
-
Limfositosis Sumsum tulang
Hiperseluler, eritropoesis dan trombopoesis tertekan
Hiperseluler, eritropoesis dan trombopoesis normal
+ Hipoplasia / aplasia
Ket : (+) = positif, (-) = negatif
II.LAPORAN KASUS A.Identitas
Nama
: Tn. A
Pekerjaan
: wiraswasta
Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Makassar
Umur
: 27 thn
RM
: 249484
Jumlah Saudara : dua
Tgl Masuk RS : 4 Juni 2012
B. Anamnesis
Keluhan utama : Perdarahan gusi Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak ± 1 hari sebelum masuk RS secara tiba-tiba. Keluar darah dari gusi terus-menerus, volume darah ± 100 cc. Tidak pernah ada riwayat perdarahan gusi sebelumnya.
Mimisan (-), riwayat mimisan (-)
Tampak bercak perdarahan pada kedua bola mata disadari pasien sejak 1 hari sebelum masuk RS. Nyeri kepala (-), penglihatan kabur (-), riwayat trauma (-)
Riwayat muntah darah warna merah segar frekuensi ± 5 kali sebanyak ± 120 cc, bercampur lendir. Mual (-), nyeri ulu hati (-)
Demam dialami sejak 1 minggu sebelum masuk RS, tidak terus menerus. Pola demam tidak jelas, menggigil (-), kejang (-)
Pasien merasa sesak sejak 1 hari sebelum masuk RS, sesak dirasakan terus menerus, riwayat sesak (-), sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan posisi, batuk (-), nyeri dada (-)
Timbul lebam pada kulit sejak 2 hari sebelum masuk RS. Awalnya hanya sedikit kemudian bertambah luas
Riwayat penurunan berat badan (-)
BAB : kesan biasa, warna kuning. Riwayat BAB hitam (-)
BAK : kesan lancar, warna kemerahan sejak 1 hari sebelum masuk RS.
Riwayat hipertensi (+) baru diketahui ± 4 bulan lalu. Tekanan darah sekitar 160/100 mmHg namun pasien tidak pernah mengkomsumsi obat hipertensi
C.Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : sakit berat/gizi lebih/sadar Tanda vital : TD 180/110 mmHg, N 96 x/menit, P 32 x/menit, Suhu 37.9°C Kulit
: coklat, hematom (+)
Kepala
: normochepal
Mata
: pupil isokor, reflex cahaya +/+, anemis konjungtiva (+), sklera ikterus (-), subkonjungtiva bleeding +/+
Telinga
: Tidak ada kelainan
Hidung
: Tidak ada kelainan
Bibir
: Kering
Rongga mulut
: Hipertrofi ginggiva, active bleeding (+)
Tenggorokan
: Sulit dievaluasi
leher
: teraba lymphadenopaty R, submandibula dextra, ukuran 2X3 cm, nyeri (-), mobile (+), DVS R-2 cmH 2O
Thorax :
Inspeksi
: simetris kanan dan kiri, tampak tato
Palpasi
: massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Perkusi
: sonor kanan=kiri, batas paru hepar ICS V kanan depan
Auskultasi
: BP vesikuler, BT Rh -/-, Wh -/-
Jantung :
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V linea medioclavicularis sinistra
Perkusi
: Pekak, batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternal dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea
midclavikularis sinistra Auskultasi
: BJ I/II murni, reguler, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi
: cembung, ikut gerak nafas, tampak tato
Auskultasi
: Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi
: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jari BAC, konsistensi lunak, tepi tajam, nyeri tekan (-), lien teraba schuffner 2
Perkusi
: tympani, shifting dullness (-)
Ektremitas
: udem -/-, hematom (+) multipel di regio brachii dan ante brachii D/S, regio cruris D/S, akral hangat (+) : sfingter mencekik, mukosa licin, ampulla kosong
Rektal
Sarung tangan feces (+), warna kunig, darah (-), lendir (-)
D.Pemeriksaan laboratorium
Hb
: 11.5 g/dl
MCH
: 28.5 pg
HCT
: 32.0%
MCHC
: 35.9 g/dl
WBC
: 23.800 / uL
Neutrophil : ---%
PLT
: 6.000 / uL
Limfosit
MCV
: 79.2 fl
: 25.5%
E.Ringkasan Riwayat Penyakit
Laki-laki 27 tahun, masuk RS dengan keluhan perdarahan dari gusi yang terus menerus sejak 1 hari sebelum masuk RS, timbul bercak perdarahan pada kedua bola mata dan hematom yang luas pada ekstremitas. Demam (+) sekitar 1 minggu lalu, tidak terus menerus. Hematuri sejak 1 hari sebelum masuk RS. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-).
Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sadar dengan status gizi obes. Tanda vital menunjukkan hipertensi, nadi reguler, pernapasan cepat dan febris. Terdapat subkonjungtiva bleeding, anemis, hipertofi gingiva. Teraba limfadenopati submandibular dextra. Pemeriksaan paru dan jantung dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen didapatkan hepatosplenomegali dan pada ekstremitas terdapat hematom yang luas. Pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia, leukositosis, dan trombositopenia.
F.Diagnosis Kerja
Suspek Leukemia Akut + Perdarahan
G.Follow Up Perawatan/ tanggal Hari ke-1 4 Juni 2012
Follow up / Hasil Pemeriksaan Penunjang KU : perdarahan gusi aktif (+), demam (+) Hasil Pemeriksaan laboratorium : Darah Rutin (kontrol) : WBC : 24.100/uL Hb : 9.6 gr/dL HCT : 9.6 % PLT : 53.000/uL
Hari ke-2 5 Juni 2012 T 160/100 N 92 x/i P 24 x/i S 37°C
Penanganan / Konsul O2 2-4 lpm IVFD NaCl 0.9% 40 ttm Transfusi trombosit 6 kantong Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv Pasang Kateter ditolak Balance cairan Follow up tanda vital
KU : perdarahan gusi (+) berkurang Diet rendah garam BAK masih kemerahan IVFD NaCl 0.9% 32 ttm Anemia (+), ikterus (- ), subkonjungtiva bleeding (+) Transfusi TC 4 bag Pembesaran kel. getah bening submandibula dextra (+), Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv DVS R-2 H2O Amlodipin 1X10 mg Hepar 2 jari BAC, Lien S2 Captopril 2X25 mg Extremitas : udem (-), hematom (+) Paracetamol 3X500 mg Balance cairan Foto Thorax : Kesan elevasi diagfragma kanan (proses intraabdominal?) USG Abdomen : Hepatosplenomegali, efusi pleura dextra minimal, ascites (-), meteorismus, ginjal, GB, Pankreas & VU dalam batas normal
Hari ke-3 6 Juni 2012 T 160/100 N 100 x/i P 24 x/i S 36.8 °C
KU : perdarahan gusi berkurang, BAK warna kuning Anemia (+), ikterus (- ), subkonjungtiva bleeding (+) Hepar 2 jari BAC, Lien S2 Extremitas : udem (-), hematom (+) Hasil Pemeriksaan laboratorium : Darah Rutin : WBC : 22.200 /uL Hb : 9.1 gr/dl HCT : 26.0% PLT : 8.000 /uL LED : 85 mm/1 jam Kimia Klinik : GOT / GPT : 62/19 mg/dl Ur/Kre : 112/1.6 mg/dl Albumin : 3.4 gr/dl Total Protein : 7.3 g/dL GDS : 120 mg/dl Bilirubin total : 0.92 mg/dl Bilirubin direk : 0.2 mg/dl
Urin Rutin : Blood : ++ Keton :Protein : ++ Sedimen eritrosit : +++ (30-40/lpb) Sedimen leukosit : 2-3/lpb Epitel cell : 1-2/lpb Cristal :Jawaban subDivisi Hematologi : Bisitopenia pro evaluasi Suspek leukemia Akut DIC belum dapat disingkirkan Usul : pem. Apusan Darah tepi, PT/aPTT, D-Dimmer, fibrinogen
Diet rendah garam IVFD NaCl 0.9% 32 ttm Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv Amlodipin 1X10 mg Paracetamol 3X500 mg Balance cairan Periksa : Asam urat, elektrolit, HbsAg, anti HCV, PT/aPTT, DDimmer, fibrinogen
