INGGRID/C111 11 161 DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN SINDROM KORONER AKUT (SKA)
1. PENDAHULUAN
Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan suatu masalah kardiovaskular an! utama karena mene"a"kan an!ka pera#atan rumah sakit dan an!ka kematian an! tin!!i$ In%ark In%ark &iokar &iokard d Akut Akut (I&A) (I&A) merupa merupakan kan !an!!uan !an!!uan aliran aliran darah darah ke 'antun 'antun! ! an! mene"a"kan mene"a"kan sel otot 'antun! mati$ Aliran Aliran darah di pem"uluh pem"uluh darah terhenti setelah ter'adi sum"at sum"atan an koroner koroner akut akut keual keualii se'uml se'umlah ah keil keil aliran aliran kolate kolateral ral dari dari pem"ul pem"uluh uh darah darah di sekitarna$ Daerah otot di sekitarna an! sama sekali tidak mendapat aliran darah atau aliranna san!at sedikit sehin!!a tidak dapat mempertahankan %un!si otot 'antun! dikatakan men!alami in%ark$1 In%ark miokard akut den!an elevasi se!men S* (ST (ST Elevation Myocardial Infarct) merupak merupakan an "a!ian "a!ian dari dari spektr spektrum um sindro sindrom m koroner koroner akut akut (SKA) (SKA) an! an! terdir terdirii atas atas an!ina an!ina pektoris tak sta"il I&A tanpa elevasi S* dan I&A den!an elevasi S*$ S*$+ In%ark miokard akut den!an elevasi S* (S*,&I) ter'adi 'ika aliran darah koroner menurun seara mendadak aki"at oklusi trom"us pada plak aterosklerotik an! sudah ada se"elumna$ *rom"us arteri koroner ter'adi seara epat pada lokasi in'uri vaskuler dimana in'uri ini dietuskan oleh %aktor-%aktor seperti merokok hipertensi dan akumulasi lipid$+ 2. KLASIFI KLASIFIKAS KASII SINDROM SINDROM KORON KORONER ER AKUT AKUT (SKA (SKA))
.erdasarkan anamnesis pemeriksaan %isik pemeriksaan elektrokardio!ram (,KG) dan pemeriksaan marker 'antun! Sindrom Koroner Akut di"a!i men'adi0 a$ In%ark In%ark miokar miokard d den!an den!an elevasi elevasi se!men se!men S* (S*,&I0 (S*,&I0 S* se!ment se!ment elevati elevation on moardial in%artion) "$ In%ark miokard den!an non elevasi se!men S* (NS*,&I0 non S* se!ment elevation moardial in%artion) $ An!ina petoris petoris tidak tidak sta"il sta"il (A20 (A20 nsta"l nsta"lee An!ina An!ina 2etor 2etoris) is) In%ark In%ark miokar miokard d den!an den!an elevasi elevasi se!men se!men S* akut (S*,&I (S*,&I)) merupak merupakan an india indiator tor ke'adia ke'adian n oklusi oklusi total total pem"ul pem"uluh uh darah darah arteri arteri koroner koroner$$ Keadaan Keadaan ini memerl memerluka ukan n tindak tindakan an revaskularisasi untuk men!em"alikan aliran darah dan reper%usi miokard seepatna seara medikam medikament entosa osa men!!u men!!unaka nakan n a!en %i"rin %i"rinoli oliti tik k atau atau seara seara mekanis mekanis interv intervens ensii korone koroner r 1
perkutan primer$ Dia!nosis S*,&I dite!akkan 'ika terdapat keluhan an!ina pektoris akut disert disertai ai elevas elevasii se!men se!men S* an! persis persisten ten di dua sadapa sadapan n an! an! "erse" "erse"ela elahan$ han$ Inisia Inisiasi si tatalaksana revaskularisasi tidak memerlukan menun!!u hasil penin!katan marka 'antun!$ Dia!nosis NS*,&I dan an!ina pektoris tidak sta"il dite!akkan 'ika terdapat keluhan an!in an!inaa pekto pektori riss akut akut tanp tanpaa eleva elevasi si se!m se!men en S* an! an! pers persis iste ten n di dua dua sada sadapan pan an! an! "erse"elahan$ Rekaman ,KG saat presentasi dapat "erupa depresi se!men S* inversi !elom"a !elom"an! n! * !elom" !elom"an! an! * an! an! datar datar !elom" !elom"an! an! * pseudo-normalization pseudo-normalization atau "ahkan tanpa tanpa peru peru"a "aha han$ n$ Seda Sedan!k n!kan an An!in n!inaa 2ekto 2ektori riss tidak tidak sta" sta"il il dan dan NS*, NS*,&I &I di"e di"edak dakan an "erdasarkan ke'adian in%ark miokard an! ditandai den!an penin!katan marka 'antun!$ &ark &arkaa 'ant 'antun! un! an! an! la3i la3im m di!un di!unaka akan n adal adalah ah *rop *roponi onin n I/* I/* atau atau CK-& CK-&.$ .$ .ila .ila hasi hasill pemeriksaan "iokimia marka 'antun! ter'adi penin!katan "ermakna maka dia!nosis men'adi In%ark &iokard Akut Se!men S* Non ,levasi ( Non ST-Elevation ST-Elevation Myocardial Infarction Infarction NS*,&I)$ 2ada An!ina 2ektoris tidak sta"il marka 'antun! tidak menin!kat seara "ermakna$ 2ada sindroma koroner akut nilai am"an! untuk penin!katan CK-&. an! a"normal adalah "e"erapa unit mele"ihi nilai normal atas (upper (upper limits of normal 4N)$ 5ika pemeriksaan ,KG a#al tidak menun'ukkan kelainan (normal) atau menun'ukkan kelaina kelainan n an! an! nondia! nondia!nos nosti tik k sementa sementara ra an!ina an!ina masih masih "erlan "erlan!su !sun! n! maka maka pemeri pemeriksa ksaan an diul diulan an! ! 1-+ 1-+ meni menitt kemu kemudi dian an$$ 5ika 5ika ulan ulan!a !an n ,KG ,KG teta tetap p menu menun' n'uk ukka kan n !am" !am"ar aran an nondia!nostik sementara keluhan an!ina san!at su!esti% SKA maka pasien dipantau selama 1+-+7 'am$ ,KG diulan! tiap 6 'am dan setiap ter'adi an!ina "erulan!$
3. PATOFIS OFISIO IOLO LOGI GI
Se"a!ia Se"a!ian n "esar "esar SKA adalah adalah mani%e mani%esta stasi si akut akut dari dari plak plak aterom ateromaa pem"ul pem"uluh uh darah darah koroner an! koak atau peah$ 8al ini "erkaitan den!an peru"ahan komposisi plak dan penipisan tudun! %i"rus an! menutupi plak terse"ut$ Ke'adian ini akan diikuti oleh proses a!re!asi a!re!asi trom"osit trom"osit dan aktivasi aktivasi 'alur koa!ulasi$ koa!ulasi$ *er"ent *er"entuklah uklah trom"us an! kaa trom"osit trom"osit (white thrombus)$ thrombus)$ *rom"us ini akan menum"at lian! pem"uluh darah koroner "aik seara total maupun parsial atau men'adi mikroem"oli an! menum"at pem"uluh koroner an! le"ih distal$ Selain itu ter'adi pelepasan 3at vasoakti% an! mene"a"kan vasokonstriksi sehin!!a memper"erat !an!!uan aliran darah koroner$ .erkuran!na aliran darah koroner
2
mene"a"kan iskemia miokardium$ 2asokan oksi!en an! "erhenti selama kuran!-le"ih + menit mene"a"kan miokardium men!alami nekrosis (in%ark miokard)$ (2,RKI +19) In%ark miokard tidak selalu dise"a"kan oleh oklusi total pem"uluh darah koroner$ :"struksi su"total an! disertai vasokonstriksi an! dinamis dapat mene"a"kan ter'adina iskemia dan nekrosis 'arin!an otot 'antun! (miokard)$ Aki"at dari iskemia selain nekrosis adalah !an!!uan kontraktilitas miokardium karena proses hibernating dan stunning (setelah iskemia hilan!) distritmia dan remodelin! ventrikel (peru"ahan "entuk ukuran dan %un!si ventrikel)$ Se"a!ian pasien SKA tidak men!alami koak plak seperti diteran!kan di atas$ &ereka men!alami SKA karena o"struksi dinamis aki"at spasme lokal dari arteri koronaria epikardial (An!ina 2rin3metal)$ 2enempitan arteri koronaria tanpa spasme maupun trom"us dapat diaki"atkan oleh pro!resi plak atau restenosis setelah Intervensi Koroner 2erkutan (IK2)$ .e"erapa %aktor ekstrinsik seperti demam anemia tirotoksikosis hipotensi takikardia dapat men'adi penetus ter'adina SKA pada pasien an! telah mempunai plak aterosklerosis$ (2,RKI +19) Ke'adian in%ark miokard dia#ali den!an ter"entukna aterosklerosis an! kemudian ruptur dan menum"at pem"uluh darah$ 2enakit aterosklerosis ditandai den!an %ormasi "ertahap fatty plaue di dalam dindin! arteri$ 4ama-kelamaan plak ini terus tum"uh ke dalam lumen sehin!!a diameter lumen menempit$ 2enempitan lumen men!!an!!u aliran darah ke distal dari tempat penum"atan ter'adi (Ramrakha +6)$ ;aktor-%aktor seperti usia !enetik diet merokok dia"etes mellitus tipe II hipertensi reactive o!ygen species dan in%lamasi mene"a"kan dis%un!si dan aktivasi endotelial$ 2emaparan terhadap %aktor-%aktor di atas menim"ulkan in"ury "a!i sel endotel$Aki"at dis%un!si endotel sel-sel tidak dapat la!i memproduksi molekul-molekul vasoakti% seperti nitric o!ide an! "erker'a se"a!ai vasodilator anti-trom"otik dan anti-proli%erasi$ Se"alikna dis%un!si endotel 'ustru menin!katkan produksi vasokonstriktor endotelin-1 dan an!iotensin II an! "erperan dalam mi!rasi dan pertum"uhan sel (Ramrakha +6)$ 4eukosit an! "ersirkulasi menempel pada sel endotel teraktivasi$ Kemudian leukosit "ermi!rasi ke su" endotel dan "eru"ah men'adi makro%a!$ Di sini makro%a! "erperan se"a!ai pem"ersih dan "eker'a men!eliminasi kolesterol 4D4$ Sel makro%a! an! terpa'an den!an kolesterol 4D4 teroksidasi dise"ut sel "usa ( foam cell )$ ;aktor pertum"uhan dan trom"osit mene"a"kan mi!rasi otot polos dari tunika media ke dalam tunika intima dan proli%erasi 3
matriks$ 2roses ini men!u"ah "erak lemak men'adi ateroma matur$ 4apisan %i"rosa menutupi ateroma matur mem"atasi lesi dari lumen pem"uluh darah$ 2erlekatan trom"osit ke tepian ateroma an! kasar mene"a"kan ter"entukna trom"osis$ lserasi atau ruptur mendadak lapisan %i"rosa atau perdarahan an! ter'adi dalam ateroma mene"a"kan oklusi arteri (2rie +6)$ 2enempitan arteri koroner se!mental "anak dise"a"kan oleh %ormasi plak$ Ke'adian terse"ut seara temporer dapat memper"uruk keadaan o"struksi menurunkan aliran darah koroner dan mene"a"kan mani%estasi klinis in%ark miokard$ 4okasi o"struksi "erpen!aruh terhadap kuantitas iskemia miokard dan keparahan mani%estasi klinis penakit$ :leh se"a" itu o"struksi kritis pada arteri koroner kiri atau arteri koroner desendens kiri "er"ahaa (Sel#n +9)$ 2ada saat episode per%usi an! inadekuat kadar oksi!en ke 'arin!an miokard menurun dan dapat mene"a"kan !an!!uan dalam %un!si mekanis "iokimia dan elektrikal miokard$ 2er%usi an! "uruk ke su"endokard 'antun! mene"a"kan iskemia an! le"ih "er"ahaa$ 2erkem"an!an epat iskemia an! dise"a"kan oklusi total atau su"total arteri koroner "erhu"un!an den!an ke!a!alan otot 'antun! "erkontraksi dan "erelaksasi (Sel#n +9)$ Selama ke'adian iskemia ter'adi "era!am a"normalitas meta"olisme %un!si dan struktur sel$ &iokard normal memeta"olisme asam lemak dan !lukosa men'adi kar"on dioksida dan air$ Aki"at kadar oksi!en an! "erkuran! asam lemak tidak dapat dioksidasi !lukosa diu"ah men'adi asam laktat dan p8 intrasel menurun$ Keadaaan ini men!!an!!u sta"ilitas mem"ran sel$ Gan!!uan %un!si mem"ran sel mene"a"kan ke"ooran kanal K< dan am"ilan Na< oleh monosit$ Keparahan dan durasi dari ketidakseim"an!an antara suplai dan ke"utuhan oksi!en menentukan apakah kerusakan miokard an! ter'adi reversi"el (=+ menit) atau ireversi"el (>+ menit)$ Iskemia an! ireversi"el "erakhir pada in%ark miokard (Sel#n +9)$ Ketika aliran darah menurun ti"a-ti"a aki"at oklusi trom"us di arteri koroner maka ter'adi in%ark miokard tipe elevasi se!men S* (S*,&I)$ 2erkem"an!an perlahan dari stenosis koroner tidak menim"ulkan S*,&I karena dalam rentan! #aktu terse"ut dapat ter"entuk pem"uluh darah kolateral$ Den!an kata lain S*,&I hana ter'adi 'ika arteri koroner tersum"at epat (Antman +9)$ 4
Non S*,&I merupakan tipe in%ark miokard tanpa elevasi se!men S* an! dise"a"kan oleh o"struksi koroner aki"at erosi dan ruptur plak$,rosi dan ruptur plak ateroma menim"ulkan ketidakseim"an!an suplai dan ke"utuhan oksi!en$ 2ada Non S*,&I trom"us an! ter"entuk "iasana tidak mene"a"kan oklusi meneluruh lumen arteri koroner (Kalim +1)$ In%ark miokard dapat "ersi%at transmural dan su"endokardial (nontransmural)$ In%ark miokard transmural dise"a"kan oleh oklusi arteri koroner an! ter'adi epat aitu dalam "e"erapa 'am hin!!a minimal 6-? 'am$ Semua otot 'antun! an! terli"at men!alami nekrosis dalam #aktu an! "ersamaan$In%ark miokard su"endokardial ter'adi hana di se"a!ian miokard dan terdiri dari "a!ian nekrosis an! telah ter'adi pada #aktu "er"eda-"eda (Sel#n +9)$ 4. DIAGNOSIS
Den!an men!inte!rasikan in%ormasi an! diperoleh dari anamnesis pemeriksaan %isik elektrokardio!ram tes marka 'antun! dan %oto polos dada dia!nosis a#al pasien den!an keluhan neri dada dapat dikelompokkan se"a!ai "erikut0 non kardiak An!ina Sta"il Kemun!kinan SKA dan De%initi% SKA$ 4.1. Anamnesis
Keluhan pasien den!an iskemia miokard dapat "erupa neri dada an! tipikal (an!ina tipikal) atau atipikal (an!ina ekuivalen)$ Keluhan an!ina tipikal "erupa rasa tertekan/"erat daerah retrosternal men'alar ke len!an kiri leher rahan! area interskapular
"ahu
atau
epi!astrium$
Keluhan
ini
dapat
"erlan!sun!
intermitten/"e"erapa menit atau persistent (> + menit)$ Keluhan an!ina tipikal serin! disertai keluhan penerta seperti diaphoresis mual/muntah neri a"dominal sesak napas dan sinkop$ 2resentasi an!ina atipikal an! serin! di'umpai antara lain neri di daerah pen'alaran an!ina tipikal rasa !an!!uan penernaan (indigestion) sesak napas an! tidak dapat diteran!kan atau rasa lemah mendadak an! sulit diuraikan$ Keluhan atipikal ini le"ih serin! di'umpai pada pasien usia muda (+9-7 tahun) atau usia lan'ut (>@9 tahun) #anita penderita dia"etes !a!al !in'al menahun atau demensia$ alaupun keluhan an!ina atipikal dapat munul saat istirahat keluhan ini patut diuri!ai se"a!ai an!ina ekuivalen 'ika "erhu"un!an den!an aktivitas terutama pada pasien den!an 5
ri#aat penakit 'antun! koroner (25K)$ 8ilan!na keluhan an!ina setelah terapi nitrat su"lin!ual tidak predikti% terhadap dia!nosis SKA$ Dia!nosis SKA men'adi le"ih kuat 'ika keluhan terse"ut ditemukan pada pasien den!an karakteristik se"a!ai "erikut0 a$ 2ria "$ Diketahui mempunai penakit aterosklerosis non koroner (penakit arteri peri%er/karotis) $ Diketa'ui mempunai 25K atas dasar pernah men!alami in%ark miokard "edah pintas koroner atau IK2 d$ &empunai %aktor risiko0 umur hipertensi merokok dislipidemia dia"etes mellitus ri#aat 25K dini dalam keluar!a an! diklasi%ikasi atas risiko tin!!i risiko sedan! risiko rendah menurut NC,2 (National Cholesterol ,duation 2ro!ram) Neri den!an !am"aran di "a#ah ini "ukan karakteristik iskemia miokard (neri dada nonkardiak)0 a$ Neri pleuritik (neri ta'am an! "erhu"un!an den!an respirasi atau "atuk) "$ Neri a"domen ten!ah atau "a#ah $ Neri dada an! dapat ditun'uk den!an satu 'ari terutama di daerah apeks ventrikel kiri atau pertemuan kostokondral$ d$ Neri dada an! diaki"atkan oleh !erakan tu"uh atau palpasi e$ Neri dada den!an durasi "e"erapa detik %$ Neri dada an! men'alar ke ekstremitas "a#ah &en!in!at adana kesulitan memprediksi an!ina ekuivalen se"a!ai keluhan SKA maka terminolo!i an!ina dalam dokumen ini le"ih men!arah pada keluhan neri dada tipikal$ Selain untuk tu'uan penapisan dia!nosis ker'a anamnesis 'u!a ditu'ukan untuk menapis indikasi kontra terapi %i"rinolisis seperti hipertensi kemun!kinan diseksi aorta (neri dada ta'am dan "erat an! men'alar ke pun!!un! disertai sesak napas atau sinkop) ri#aat perdarahan atau ri#aat penakit sere"rovaskular$ 4. 2. Pemei!saan Fisi!
2emeriksaan %isik dilakukan untuk men!identi%ikasi %aktor penetus iskemia komplikasi iskemia penakit penerta dan menin!kirkan dia!nosis "andin!$ Re!ur!itasi katup mitral akut suara 'antun! ti!a (SB) ronkhi "asah halus dan hipotensi hendakna selalu diperiksa untuk men!identi%ikasi komplikasi iskemia$ Ditemukanna 6
tanda-tanda re!ur!itasi katup mitral akut hipotensi diaphoresis ronkhi "asah halus atau edema paru menin!katkan keuri!aan terhadap SKA$ #ericardial friction rub karena perikarditis kekuatan nadi tidak seim"an! dan re!ur!itasi katup aorta aki"at diseksi aorta pneumotoraks neri pleuritik disertai suara napas an! tidak seim"an! perlu dipertim"an!kan dalam memikirkan dia!nosis "andin! SKA$ 4. 3. Pemei!saan E"e!#$!a%i$&am (EKG)
Semua pasien den!an keluhan neri dada atau keluhan lain an! men!arah kepada iskemia harus men'alani pemeriksaan ,KG 1+ sadapan sese!era mun!kin sesampaina di ruan! !a#at darurat$ Se"a!ai tam"ahan sadapan BR dan 7R serta @- se"aikna direkam pada semua pasien den!an peru"ahan ,KG an! men!arah kepada iskemia dindin! in%erior$ Sementara itu sadapan @- 'u!a harus direkam pada semua pasien an!ina an! mempunai ,KG a#al nondia!nostik$ Sedapat mun!kin rekaman ,KG di"uat dalam 1 menit se'ak kedatan!an pasien di ruan! !a#at darurat$ 2emeriksaan ,KG se"aikna diulan! setiap keluhan an!ina tim"ul kem"ali$ Gam"aran ,KG an! di'umpai pada pasien den!an keluhan an!ina ukup "ervariasi aitu0 normal nondia!nostik 4...
( $eft %undle
%ranch %loc& )
"aru/persan!kaan "aru elevasi se!men S* an! persisten (E+ menit) maupun tidak persisten atau depresi se!men S* den!an atau tanpa inversi !elom"an! *$ 2enilaian S* elevasi dilakukan pada 5 point dan ditemukan pada + sadapan an! "erse"elahan$ Nilai am"an! elevasi se!men S* untuk dia!nosis S*,&I untuk pria dan perempuan pada se"a!ian "esar sadapan adalah 1 m$ 2ada sadapan 1-B nilai am"an! untuk dia!nostik "era!am "er!antun! pada usia dan 'enis kelamin$ Nilai am"an! elevasi se!men S* di sadapan 1-B pada pria usia E7 tahun adalah E+ m pada pria usia =7 tahun adalah E+9 m$ Sedan!kan pada perempuan nilai am"an! elevasi se!men S* di lead 1-B tanpa memandan! usia adalah E19 m$ .a!i pria dan #anita nilai am"an! elevasi se!men S* di sadapan BR dan 7R adalah E9 m keuali pria usia =B tahun nilai am"an! E1 m dian!!ap le"ih tepat$ Nilai am"an! di sadapan @- adalah E9 m$ Depresi se!men S* an! resiprokal sadapan an! "erhadapan den!an permukaan tu"uh se!men S* elevasi dapat di'umpai pada pasien S*,&I keuali 'ika S*,&I ter'adi di mid-anterior (elevasi di B-6)$ 2asien SKA den!an elevasi se!men S* dikelompokkan "ersama den!an 4... (komplet) 7
"aru/persan!kaan "aru men!in!at pasien terse"ut adalah kandidat terapi reper%usi$ :leh karena itu pasien den!an ,KG an! dia!nostik untuk S*,&I dapat se!era mendapat terapi reper%usi se"elum hasil pemeriksaan marka 'antun! tersedia$ Sa%a'an %en&an Deiasi Se&men ST L$!asi Is!emia a#a In*a! 1 F 7 Anterior 9 F 6 I a4 4ateral II III a; In%erior @ F 2osterior BR 7R entrikel kanan *a"el 1$ 4okasi in%ark "erdasarkan sadapan ,KG
2ersan!kaan adana in%ark miokard men'adi kuat 'ika !am"aran ,KG pasien den!an 4... "aru/persan!kaan "aru 'u!a disertai den!an elevasi se!men S* E1 mm pada sadapan den!an kompleks RS positi% dan depresi se!men S* E1 mm di 1-B$ 2eru"ahan se!men S* seperti ini dise"ut se"a!ai peru"ahan konkordan an! mempunai spesi%isitas tin!!i dan sensitivitas rendah untuk dia!nosis iskemik akut$ 2eru"ahan se!men S* an! diskordan pada sadapan den!an kompleks RS ne!ati% mempunai sensitivitas dan spesi%isitas san!at rendah$ Adana keluhan an!ina akut dan pemeriksaan ,KG tidak ditemukan elevasi se!men S* an! persisten dia!nosisna adalah in%ark miokard den!an non elevasi se!men S* (NS*,&I) atau An!ina 2ektoris tidak sta"il (A2*S/ A2)$ Depresi se!men S* an! dia!nostik untuk iskemia adalah se"esar E9 m di sadapan 1-B dan E1 m di sadapan lainna$ .ersamaan den!an depresi se!men S* dapat di'umpai 'u!a elevasi se!men S* an! tidak persisten (=+menit) dan dapat terdeteksi di >+ sadapan "erdekatan$ Inversi !elom"an! * an! simetris E+ m mempunai spesi%itas tin!!i untuk untuk iskemia akut$ Semua peru"ahan ,KG an! tidak sesuai den!an kriteria ,KG an! dia!nosti dikate!orikan se"a!ai peru"ahan ,KG an! nondia!nostik$ 4. 4. Pemei!saan Ma!a +an#n&
2emeriksaan la"oratorium harus dilakukan se"a!ai "a!ian dalam tatalaksana pasien S*,&I tetapi tidak "oleh men!ham"at implementasi terapi reper%usi$ 2emeriksaan petanda kerusakan 'antun! an! dian'urkan adalah reatinin kinase (CK) &. dan cardiac specific troponin (*n) * atau *n I an! dilakukan seara serial$ *n
8
di!unakan se"a!ai petanda optimal untuk pasien S*,&I an! disertai kerusakan otot skeletal karena pada keadaan ini 'u!a akan diikuti penin!katan CK&.$+ Kreatinin kinase-&. (CK-&.) atau troponin I/* merupakan marka nekrosis miosit 'antun! dan men'adi marka untuk dia!nosis in%ark miokard$ *roponin I/* se"a!ai marka nekrosis 'antun! mempunai sensitivitas dan spesi%isitas le"ih tin!!i dari CK&.$ 2enin!katan marka 'antun! hana menun'ukkan adana nekrosis miosit namun tidak dapat dipakai untuk menentukan pene"a" nekrosis miosit terse"ut (pene"a" koroner/nonkoroner)$ *roponin I/* 'u!a dapat menin!kat oleh se"a" kelainan kardiak nonkoroner seperti takiaritmia trauma kardiak !a!al 'antun! hipertro%i ventrikel kiri miokarditis/perikarditis$ Keadaan nonkardiak an! dapat menin!katkan kadar troponin I/* adalah sepsis luka "akar !a!al napas penakit neurolo!ik akut em"oli paru hipertensi pulmoner kemoterapi dan insu%isiensi !in'al$ 2ada dasarna troponin * dan troponin I mem"erikan in%ormasi an! seim"an! terhadap ter'adina nekrosis miosit keuali pada keadaan dis%un!si !in'al$ 2ada keadaan ini troponin I mempunai spesi%isitas an! le"ih tin!!i dari troponin *$ *erapi reper%usi di"erikan se!era mun!kin pada pasien den!an elevasi S* dan !e'ala I&A serta tidak ter!antun! pada pemeriksaan "iomarker$ 2enin!katan nilai en3im diatas dua kali nilai "atas atas normal menun'ukka n adana nekrosis 'antun!$+ a$
CK&. menin!kat setelah B 'am "ila ada in%ark miokard dan menapai punak dalam 1-+7 'am dan kem"ali normal dalam +-7 hari$ :perasi 'antun! miokarditis dan kardioversi elektrik dapat menin!katkan CK&.$
"$
*n 0 ada dua 'enis aitu *n * dan *n I$ ,n3im ini menin!kat setelah + 'am "ila ada in%ark miokard dan menapai punak dalam 1-+7 'am dan *n * masih dapat dideteksi setelah 9-17 hari sedan!kan *n I setelah 91 hari$
9
Gambar 1. Waktu timbulnya berbagai jenis marka jantung
'(i&utip dari %ertrand ME et al* Eur +eart , ../0123.4-235.)
2emeriksaan en3im 'antun! an! lain aitu mio!lo"in reatinine kinase (CK) $actic dehydrogenase (4D8)$ 4. 4. Pemei!saan La,$a#$im
Data la"oratorium di sampin! marka 'antun! an! harus dikumpulkan di ruan! !a#at darurat adalah tes darah rutin !ula darah se#aktu status elektrolit koa!ulasi darah tes %un!si !in'al dan panel lipid$ 2emeriksaan la"oratorium tidak "oleh menunda terapi SKA$ Reaksi non spesi%ik terhadap in'uri miokard adalah leukositosis polimor%onuklear an! dapat ter'adi dalam "e"erapa 'am setelah onset neri dan menetap selama B-@ hari$ 4eukosit dapat menapai 1+$-19$/ul$+ 4. 4. Pemei!saan F$#$ P$"$s Da%a
&en!in!at "ah#a pasien tidak diperkenankan menin!!alkan ruan! !a#at darurat untuk tu'uan pemeriksaan maka %oto polos dada harus dilakukan di ruan! !a#at darurat den!an alat porta"el$ *u'uan pemeriksaan adalah untuk mem"uat dia!nosis "andin! identi%ikasi komplikasi dan penakit penerta$ -. TINDAKAN UMUM DAN LANGKAH AAL
.erdasarkan lan!kah dia!nostik terse"ut di atas dokter perlu se!era menetapkan dia!nosis ker'a an! akan men'adi dasar strate!i penan!anan selan'utna$ Han! dimaksud den!an terapi a#al adalah terapi an! di"erikan pada pasien den!an dia!nosis ker'a Kemun!kinan SKA atau SKA atas dasar keluhan an!ina di ruan! !a#at darurat se"elum ada hasil pemeriksaan ,KG dan/atau marka 'antun!$ *erapi a#al an! dimaksud adalah &or%in 10
:ksi!en Nitrat Aspirin (disin!kat MONA) an! tidak harus di"erikan semua atau "ersamaan$ a$ *irah "arin! (Ke"as I/0) "$ Suplemen oksi!en harus di"erikan se!era "a!i mereka den!an saturasi :+ arteri =9 atau an! men!alami distres respirasi (Ke"as I/0) $ Suplemen oksi!en dapat di"erikan pada semua pasien SKA dalam 6 'am pertama tanpa mempertim"an!kan saturasi :+ arteri (Ke"as IIa/0) d$ Aspirin 16-B+ m! di"erikan se!era pada semua pasien an! tidak diketahui intoleransina terhadap aspirin (Kelas I-A)$ Aspirin tidak "ersalut le"ih terpilih men!in!at a"sorpsi su"lin!ual (di "a#ah lidah) an! le"ih epat (Ke"as I/0) e$ 2en!ham"at reseptor AD2 (adenosine diphosphate) - Dosis a#al tia!relor an! dian'urkan adalah 1? m! dilan'utkan den!an dosis pemeliharaan + J m!/hari keuali pada pasien S*,&I an! direnanakan untuk reper%usi men!!unakan a!en %i"rinolitik (Ke"as I/) -
atau Dosis a#al lopido!rel adalah B m! dilan'utkan den!an dosis pemeliharaan @9 m!/hari (pada pasien an! direnanakan untuk terapi reper%usi men!!unakan a!en %i"rinolitik pen!ham"at reseptor AD2 an!
dian'urkan adalah lopido!rel) (Ke"as I/0)$ %$ Nitro!liserin (N*G) spray/ta"let su"lin!ual "a!i pasien den!an neri dada an! masih "erlan!sun! saat ti"a di ruan! !a#at darurat (Ke"as I/0)$ 5ika neri dada tidak hilan! den!an satu kali pem"erian dapat diulan! setiap lima menit sampai maksimal ti!a kali$ Nitro!liserin intravena di"erikan pada pasien an! tidak responsi% den!an terapi ti!a dosis N*G su"lin!ual (!e"as I/ 0)$ Dalam keadaan tidak tersedia N*G isosor"id dinitrat (ISDN) dapat
dipakai se"a!ai pen!!anti !$ &or%in sul%at 1-9 m! intravena dapat diulan! setiap 1-B menit "a!i pasien an! tidak responsi% den!an terapi ti!a dosis N*G su"lin!ual (!e"as IIa/)$
11
Gambar 2. Algoritma evaluasi dan tatalaksana SKA
'(i&utip dari 6nderson ,$ et al* , 6m 7oll 7ardiol ..8/9.)
. OAT/OATAN ANG DIPERLUKAN DALAM MENANGANI SKA .1. An#i Is!emia a. Pene!a# e#a (e#a ,"$5!e)
Keuntun!an utama terapi penekat "eta terletak pada e%ekna terhadap reseptor "eta-1 an! men!aki"atkan turunna konsumsi oksi!en miokardium$ *erapi hendakna tidak di"erikan pada pasien den!an !an!!uan konduksi atrio-ventrikler an! si!ni%ikan asma "ronkiale dan dis%un!si akut ventrikel kiri$ 2ada ke"anakan kasus preparat oral ukup memadai di"andin!kan in'eksi$ 2enekat "eta direkomendasikan "a!i pasien A2 atau NS*,&I terutama 'ika terdapat hipertensi dan/atau takikardia dan selama tidak terdapat indikasi kontra (Ke"as I/)$ 2enekat "eta oral hendakna di"erikan dalam +7 'am pertama (Ke"as I/ )$ 2enekat "eta 'u!a diindikasikan untuk semua pasien den!an dis%un!si ventrikel
kiri selama tidak ada kontraindikasi (Ke"as I/)$ 2em"erian penekat "eta pada pasien den!an ri#aat pen!o"atan penekat "eta kronis an! datan! den!an SKA
12
tetap dilan'utkan keuali "ila termasuk klasi%ikasi Kilip EIII ( Ke"as I/)$ .e"erapa penekat "eta an! serin! dipakai dalam praktek klinik0 Pene!a# ,e#a
Atenolol .isoprolol Carvedilol
Se"e!#ii#as
1 1 L dan M
&etoprolol 2ropanolol
1 Non selekti%
A!#ii#as a&$nis 'asia" -
D$sis n#! an&ina
9-+ m!/hari 1 m!/hari + J 6+9 m!/hari titrasi
<
sampai maksimum + J
-
+9 m!/hari 9-+ m!/hari + J +-? m!/hari
Tabel 2. Jenis dan dosis penyekat beta untuk terapi IA
,. Ni#a#
Keuntun!an terapi nitrat terletak pada e%ek dilatasi vena an! men!aki"atkan "erkuran!na preload dan volume akhir diastoli ventrikel kiri sehin!!a konsumsi oksi!en miokardium "erkuran!$ ,%ek lain dari nitrat adalah dilatasi pem"uluh darah koroner "aik an! normal maupun an! men!alami aterosklerosis$ -
Nitrat oral atau intravena e%ekti% men!hilan!kan keluhan dalam %ase
-
akut dari episode an!ina (Ke"as I/0)$ 2asien den!an A2/NS*,&I an! men!alami neri dada "erlan'ut se"aikna mendapat nitrat su"lin!ual setiap 9 menit sampai maksimal B kali pem"erian setelah itu harus dipertim"an!kan pen!!unaan nitrat
-
intravena 'ika tidak ada indikasi kontra (Ke"as I/0)$ Nitrat intravena diindikasikan pada iskemia an! persisten !a!al 'antun! atau hipertensi dalam 7? 'am pertama A2/NS*,&I$ Keputusan men!!unakan nitrat intravena tidak "oleh men!halan!i pen!o"atan an! ter"ukti menurunkan mortalitas seperti penekat "eta
-
atau angiotensin converting enzymes inhibitor (AC,-I) (Ke"as I/)$ Nitrat tidak di"erikan pada pasien den!an tekanan darah sistolik = mm8! atau >B mm8! di "a#ah nilai a#al "radikardia "erat (=9 kali permenit) takikardia tanpa !e'ala !a!al 'antun! atau in%ark
-
ventrikel kanan (Ke"as III/0 )$ Nitrat tidak "oleh di"erikan pada pasien an! telah men!konsumsi inhi"itor %os%odiesterase0 sidena%il dalam +7 'am tadala%il dalam 7? 13
'am$ aktu an! tepat untuk terapi nitrat setelah pem"erian vardena%il "elum dapat ditentukan (Ke"as III/0)$ Ni#a# Isosor"id dinitrate (ISDN)
D$sis Su"lin!ual +9 F 19 m! (onset 19 menit)
:ral 19 F ? m!/hari di"a!i +-B dosis Isosor"id 9 mononitrate
Intravena 1+9 F 9 m!/'am :ral + J + m!/hari
Nitro!lierin (trinitrin *N* !lerl trinitrate)
:ral (slo# release) 1+ F +7 m!/hari Su"lin!ual ta"let B F 6 m! F 19 m! Intravena 9 F + m!/menit
Tabel !. Jenis dan dosis nitrat untuk terapi IA
5. 0a"5im 06anne" "$5!es (00)
Ni%edipin dan amplodipin mempunai e%ek vasodilator arteri den!an sedikit atau tanpa e%ek pada SA Node atau A Node$ Se"alikna verapamil dan diltia3em mempunai e%ek terhadap SA Node dan A Node an! menon'ol dan sekali!us e%ek dilatasi arteri$ Semua CC. terse"ut di atas mempunai e%ek dilatasi koroner an! seim"an!$ :leh karena itu CC. terutama !olon!an dihidropiridin merupakan o"at pilihan untuk men!atasi an!ina vasospastik$ Studi men!!unakan CC. pada A2 dan NS*,&I umumna memperlihatkan hasil an! seim"an! den!an penekat "eta dalam men!atasi keluhan an!ina$ -
CC. dihidropiridin direkomendasikan untuk men!uran!i !e'ala "a!i
pasien an! telah mendapatkan nitrat dan penekat "eta (Ke"as I/)$ - CC. non-dihidropiridin direkomendasikan untuk pasien NS*,&I -
den!an kontraindikasi terhadap penekat "eta (Ke"as I/)$ CC. nondihidropiridin (long-acting ) dapat dipertim"an!kan se"a!ai
pen!!anti terapi penekat "eta (Ke"as II,/)$ - CC. direkomendasikan "a!i pasien den!an an!ina vasospastik (Ke"as -
I/0)$ 2en!!unaan CC. dihidropiridin ker'a epat (immediate-release) tidak
direkomendasikan keuali "ila dikom"inasi den!an penekat "eta$ (Ke"as III/)$ Pen&6am,a# !ana" !a"sim erapamil Diltia3em Ne%edipine GI*S (lon! atin!)
D$sis 1? F +7 m!/hari di"a!i +-B dosis 1+ F B6 m!/hari di"a!i B-7 dosis B F m!/hari 14
Amlodipine
9 F 1 m!/hari
Tabel ". Jenis dan dosis peng#ambat kanal kalsium untuk terapi IA
.2. An#i P"a#e"e#
-
Aspirin harus di"erikan kepada semua pasien tanda kontraindikasi den!an dosis loading 19-B m! dan dosis pemeliharaan @9-1 m! setiap harina untuk 'an!ka pan'an! tanpa memandan! strate!i pen!o"atan an! di"erikan
-
(Ke"as I/A)$ 2en!ham"at reseptor AD2 perlu di"erikan "ersama aspirin sese!era mun!kin dan dipertahankan selama 1+ "ulan keuali ada kontraindikasi seperti risiko
-
perdarahan "erle"ih (Ke"as I/A)$ 2en!ham"at pompa proton (se"aikna "ukan omepra3ole) di"erikan "ersama DA2* (dual antiplatelet therapy - aspirin dan pen!ham"at reseptor AD2) direkomendasikan pada pasien den!an ri#aat perdarahan saluran erna atau ulkus peptikum dan perlu di"erikan pada pasien den!an "era!am %aktor risiko seperti in%eksi 8$ plori usia E69 tahun serta konsumsi "ersama den!an
-
antikoa!ulan atau steroid (Ke"as I/A)$ 2en!hentian pen!ham"at reseptor AD2 lama atau permanen dalam 1+ "ulan
-
se'ak ke'adian indeks tidak disarankan keuali ada indikasi klinis (Ke"as I/0)$ *ia!relor direkomendasikan untuk semua pasien den!an risiko ke'adian iskemik sedan! hin!!a tin!!i (misalna penin!katan troponin) den!an dosis loading 1? m! dilan'utkan m! dua kali sehari$ 2em"erian dilakukan tanpa memandan! strate!i pen!o"atan a#al$ 2em"erian ini 'u!a dilakukan pada pasien an! sudah mendapatkan lopido!rel (pem"erian lopido!rel
-
kemudian dihentikan) (Ke"as I/)$ Clopido!rel direkomendasikan untuk pasien an! tidak "isa men!!unakan tia!relor$ Dosis loading lopido!rel adalah B m! dilan'utkan @9 m! setiap
-
hari (Ke"as I/A)$ 2em"erian dosis loading lopido!rel 6 m! (atau dosis loading B m! diikuti dosis tam"ahan B m! saat IK2) direkomendasikan untuk pasien an! di'ad#alkan menerima strate!i invasi% ketika tidak "isa mendapatkan
-
tia!relor (Ke"as I/)$ Dosis pemeliharaan lopido!rel an! le"ih tin!!i (19 m! setiap hari) perlu dipertim"an!kan untuk @ hari pertama pada pasien an! dilakukan IK2 tanpa risiko perdarahan an! menin!kat (Ke"as IIa/)$ 15
-
2ada pasien an! telah menerima pen!o"atan pen!ham"at reseptor AD2 an! perlu men'alani pem"edahan maor non-emer!ensi (termasuk CA.G) perlu dipertim"an!kan penundaan pem"edahan selama 9 hari setelah pen!hentian pem"erian tia!relor atau lopido!rel "ila seara klinis memun!kinkan
-
keuali "ila terdapat risiko ke'adian iskemik an! tin!!i (Ke"as IIa/0)$ *ia!relor atau lopido!rel perlu dipertim"an!kan untuk di"erikan (atau
-
dilan'utkan) setelah pem"edahan CA.G "e!itu dian!!ap aman (Ke"as IIa/ )$ *idak disarankan mem"erikan aspirin "ersama NSAID (pen!ham"at C:-+ selekti% dan NSAID non-selekti% ) (Ke"as III/0)$
Keteran!an0 DA2* perlu tetap di"erikan selama 1+ "ulan tanpa memperdulikan 'enis stent* An#i P"a#e"e# Aspirin *ia!relor Clopido!rel
D$sis Dosis loadin! 19 F B m! dosis pemeliharaan @9 F 1 m! Dosis loadin! 1? m! dosis pemeliharaan + J m! Dosis loadin! B m! dosis pemeliharaan @9 m! Tabel $. Jenis dan dosis anti platelet untuk terapi IA
.3. Pen&6am,a# Rese'#$ G"i!$'$#ein II,7IIa
2emilihan kom"inasi a!en antiplatelet oral a!en pen!ham"at reseptor !likoprotein II"/IIIa dan antikoa!ulan di"uat "erdasarkan risiko ke'adian iskemik dan perdarahan (K e"as I/0)$ 2en!!unaan pen!ham"at reseptor !likoprotein II"/IIIa dapat di"erikan pada pasien IK2 an! telah mendapatkan DA2* den!an risiko tin!!i (misalna penin!katan troponin trom"us an! terlihat) apa"ila risiko perdarahan rendah (Ke"as I/)$ A!en ini tidak disarankan di"erikan seara rutin se"elum an!io!ra%i ( Ke"as III/A) atau pada pasien an! mendapatkan DA2* an! diterapi seara konservati%
(Ke"as III/A)$ .4. An#i K$a&"an
*erapi anti koa!ulan harus ditam"ahkan pada terapi anti platelet seepat mun!kin0 -
2em"erian
antikoa!ulan
disarankan
untuk
semua
pasien
an!
-
mendapatkan terapi antiplatelet (Ke"as I/A)$ 2emilihan antikoa!ulan di"uat "erdasarkan risiko perdarahan dan iskemia dan "erdasarkan pro%il e%ikasi-keamanan a!en terse"ut$ (Ke"as I/0)$
16
-
;ondaparinuks seara keseluruhan memiliki pro%il keamanan "er"andin! risiko an! palin! "aik$ Dosis an! di"erikan adalah +9 m! setiap hari
-
seara su"kutan (Ke"as I/A)$ .ila antikoa!ulan an! di"erikan a#al adalah %ondaparinuks penam"ahan "olus ;8 (?9 I/k! diadaptasi ke AC* atau 6 I untuk mereka an! mendapatkan pen!ham"at reseptor G2 Ii"/IIIa) perlu di"erikan saat IK2
-
(Ke"as I/)$ ,noksaparin (1 m!/k! dua kali sehari) disarankan untuk pasien den!an
-
risiko perdarahan rendah apa"ila %ondaparinuks tidak tersedia (Ke"as I/)$ 8eparin tidak ter%raksi (;8) den!an tar!et a2** 9-@ detik atau heparin "erat molekul rendah (4&8) lainna (den!an dosis an! direkomendasikan) diindaksikan apa"ila %ondaparinuks atau enoksaparin
-
tidak tersedia (Ke"as I/0)$ Dalam strate!i an! "enar-"enar konservati% pem"erian antikoa!ulasi perlu dilan'utkan hin!!a saat pasien dipulan!kan dari rumah sakit (Ke"as
-
I/A)$ 7rossover heparin (;8 and 4&8) tidak disarankan (Ke"as III/)$
An#i K$a&"an ;ondaparinuks ,noksaparin 8eparin tidak ter%raksi
D$sis
+9 m! su"kutan 1 m!/k! dua kali sehari .olus I 6 /! dosis maksimal 7$ In%us I 1+ /k! selama +7-7? 'am den!an dosis maksimal 1/'am tar!et a2** 1O-+ J kontrol
Tabel %. Jenis dan dosis anti koagulan untuk IA
.-. K$m,inasi An#i'"a#e"e# %an An#i!$a&"an
-
2en!!unaan #ar%arin "ersama aspirin dan/atau lopido!rel menin!katkan risiko
-
perdarahan dan oleh karena itu harus dipantau ketat (Ke"as I/A)$ Kom"inasi aspirin lopido!rel dan anta!onis vitamin K 'ika terdapat indikasi dapat di"erikan "ersama-sama dalam #aktu sesin!kat mun!kin dan dipilih tar!en INR
-
terendah an! masih e%ekti%$ (Ke"as IIa/0)$ 5ika antikoa!ulan di"erikan "ersama aspirin dan lopido!rel terutama pada penderita tua atau an! risiko tin!!i perdarahan tar!et INR +- +9 le"ih terpilih (Ke"as II,/)$
.. In6i,i#$ A0E %an Pen&6am,a# Rese'#$ An&i$#ensin 17
Inhibitor angiotensin converting enzyme (AC,) "er!una dalam men!uran!i remodeling dan menurunkan an!ka kematian penderita pasain%ark-miokard an! disertai !an!!uan %un!si sistolik 'antun! den!an atau tanpa !a!al 'antun! klinis$ 2en!!unaanna ter"atas pada pasien den!an karakteristik terse"ut #alaupun pada penderita den!an %aktor risiko 25K atau an! telah ter"ukti menderita 25K "e"erapa penelitian memperkirakan adana e%ek antiatero!enik$ -
Inhi"itor AC, diindikasikan pen!!unaanna untuk 'an!ka pan'an! keuali ada indikasi kontra pada pasien den!an %raksi e'eksi ventrikel kiri P7 dan pasien den!an dia"etes mellitus hipertensi atau penakit !in'al
-
kronik (2GK) (Ke"as I/A)$ Inhi"itor AC, hendakna dipertim"an!kan pada semua penderita selain seperti di atas (Ke"as IIa/ )$ 2ilih 'enis dan dosis inhi"itor AC, an!
-
telah direkomendasikan "erdasarkan penelitian an! ada (Ke"as IIa/0)$ 2en!ham"at reseptor an!iotensin diindikasikan "a!i pasien in%ark mikoard an! intoleran terhadap inhi"itor AC, dan mempunai %raksi e'eksi ventrikel kiri P7 den!an atau tanpa !e'ala klinis !a!al 'antun! (Ke"as I/)$ In6i,i#$ A0E
Captopril Ramipril 4isinopril ,nalapril
D$sis + F B J 6+9 F 9 m! +9 F 1 m!/hari dalam 1 atau + dosis +9 F + m!/hari dalam 1 dosis 9 F + m!/hari dalam 1 atau + dosis
Tabel &. Jenis dan dosis in#ibitor A'( untuk IA
.8. S#a#in
*anpa melihat nilai a#al kolesterol 4D4 dan tanpa mempertim"an!kan modi%ikasi diet inhi"itor hdroJmethl!lutar-oen3me A redutase (statin) harus di"erikan pada semua penderita A2/NS*,&I termasuk mereka an! telah men'alani terapi revaskularisasi 'ika tidak terdapat indikasi kontra ( Ke"as I/A)$ *erapi statin dosis tin!!i hendakna dimulai se"elum pasien keluar rumah sakit den!an sasaran terapi untuk menapai kadar kolesterol 4D4 =1 m!/d4 (Ke"as I/A)$ &enurunkan kadar kolesterol 4D4 sampai =@ m!/d4 mun!kin untuk diapai$
8. TERAPI PADA PASIEN STEMI 8.1. Tea'i Re'e*si 18
Reper%usi dini akan memperpendek lama oklusi koroner meminimalkan dera'at dis%un!si dan dilatasi vetrikel serta men!uran!i kemun!kinan pasien S*,&I "erkem"an! men'adi pump failure atau takiaritmia ventrikular an! mali!na$+ Sasaran terapi reper%usi adalah door to needle time untuk memulai terapi %i"rinolitik dapat diapai dalam B menit atau door to balloon time untuk 2CI dapat diapai dalam menit$+@ aktu onset !e'ala untuk terapi %i"rinolitik merupakan prediktor pentin! terhadap
luas
in%ark
dan
outcome pasien$,%ektivitas
o"at
%i"rinolitik
dalam
men!hanurkan trom"us ter!antun! #aktu$ *erapi %i"rinolitik an! di"erikan dalam + 'am pertama (terutama dalam 'am pertama) dapat men!hentikan in%ark miokard dan menurunkan an!ka kematian$+ 2emilihan terapi reper%usi dapat meli"atkan risiko perdarahan pada pasien$5ika terapi reper%usi "ersama-sama (tersedia 2CI dan %i"rinolitik) semakin tin!!i risiko perdarahan den!an terapi %i"rinolitik maka semakin kuat keputusan untuk memilih 2CI$ 5ika 2CI tidak tersedia maka terapi reper%usi %armakolo!is harus mempertim"an!kan man%aat dan risiko$ Adana %asilitas kardiolo!i intervensi merupakan penentu utama apakah 2CI dapat diker'akan$+
8.1.1 )er*utaneous 'oronary Interventions (P0I)
Intervensi koroner perkutan (an!ioplasti atau stenting ) tanpa didahului %i"rinolitik dise"ut 2CI primer ( primary #7I)$ 2CI e%ekti% dalam men!em"alikan per%usi pada S*,&I 'ika dilakukan "e"erapa 'am pertama in%ark miokard akut$ 2CI primer le"ih e%ekti% dari %i"rinolitik dalam mem"uka arteri koroner an! tersum"at dan dikaitkan den!an outcome klinis 'an!ka pendek dan 'an!ka pan'an! an! le"ih "aik$1116 2CI primer le"ih dipilih 'ika terdapat sok kardio!enik (terutama pada pasien = @9 tahun) risiko perdarahan menin!kat atau !e'ala sudah ada sekuran!-kuran!na + atau B 'am 'ika "ekuan darah le"ih matur dan kuran! mudah hanur den!an o"at %i"rinolitik$ Namun 2CI le"ih mahal dalam hal personil dan %asilitas dan aplikasina ter"atas "erdasarkan tersediana sarana hana di "e"erapa rumah sakit$+6 19
8.1.2 Fi,in$"i#i!
*erapi %i"rinolitik le"ih "aik di"erikan dalam B menit se'ak masuk (door to needle time = B menit) "ila tidak terdapat kontraindikasi$ *u'uan utamana adalah merestorasi patensi arteri koroner den!an epat$ *erdapat "e"erapa maam o"at %i"rinolitik antara lain tissue plasminogen activator (t2A) streptokinase tenekteplase (*NK) reteplase (r2A) an! "eker'a den!an memiu konversi plasmino!en men'adi plasmin an! akan melisiskan trom"us %i"rin$+6 ;i"rinolitik dian!!ap "erhasil 'ika terdapat resolusi neri dada dan penurunan elevasi se!men S* > 9 dalam menit pem"erian %i"rinolitik$ ;i"rinolitik tidak menun'ukkan hasil pada !ra%t vena sehin!!a pada pasien pasa CA.G datan! den!an I&A ara reper%usi an! le"ih disukai adalah 2CI$ Kontraindikasi terapi %i"rinolitik0+ A$ Kontraindikasi a"solut 1) Setiap ri#aat perdarahan intrasere"ral +) *erdapat lesi vaskular sere"ral struktural (mal%ormasi A) B) *erdapat neoplasia !anas intrakranial 7) Strok iskemik dalam B "ulan keuali strok iskemik akut dalam B 'am 9) Diuri!ai diseksi aorta 6) 2erdarahan akti% atau diastasis "erdarah (keuali menstruasi) @) *rauma muka atau kepala tertutup an! "ermakna dalam B "ulan .$ Kontraindikasi relati% 1) Ri#aat hipertensi kronik "erat tak terkendali +) 8ipertensi "erat tak terkendali saat masuk ( *DS >1? mm8! atau *DS>11 mm8!) B) Ri#aat strok iskemik se"elumna >B "ulan dementia atau diketahui
patolo!i
intrakranial
an!
tidak
termasuk
kontraindikasi 7) Resusitasi 'antun! paru traumatik atau lama (>1menit) atau operasi "esar (=B min!!u) 20
9) 2erdarahan internal "aru dalam +-7 min!!u 6) 2un!si vaskular an! tak terkompresi @) ntuk streptase / anisreplase 0 ri#aat pen!!unaan >9 hari se"elumna atau reaksi aler!i se"elumna terhadap o"at ini ?) Kehamilan ) lkus peptikum akti% 1) 2en!!unaan antikoa!ulan "aru 0 makin tin!!i INR makin tin!!i risiko perdarahan$ :"at ;i"rinolitik 1) Streptokinase0 merupakan %i"rinolitik non-spesi%ik %i"rin$ 2asien an! pernah terpa'an den!an SK tidak "oleh di"erikan pa'anan selan'utna karena ter"entukna anti"odi$ Reaksi aler!i tidak 'aran! ditemukan$ &an%aat menakup har!ana an! murah dan insidens perdarahan intrakranial an! rendah$? +) Tissue #lasminogen 6ctivator (t2A alteplase) 0 :lobal ;se of Strategies to
(*NKase)0
Keuntun!anna
menakup
memper"aiki spesis%isitas %i"rin dan resistensi tin!!i terhadap plasminogen activator inhibitor (2AI-1)$ 4aporan a#al dari *I&I 1- . menun'ukkan tenekteplase mempunai la'u *I&I B flow dan komplikasi perdarahan an! sama di"andin!kan den!an t2A$11
21
*erapi %i"rinolitik pada S*,&I akut merupakan salah satu terapi an! man%aatna sudah ter"ukti tetapi mempunai "e"erapa risiko seperti perdarahan$ Tabel +. )erbedaan Terapi ,ibrinolisis dan )'I Tea'i Fi,in$"isis :nset = B 'am *idak tersedia pilihan invasi% terapi Kontak doctor-baloon atau door-
Tea'i Inasi* (P0I) :nset > B 'am *ersedia ahli 2CI Kontak doctor-baloon atau door balloon = -
-
baloon> menit (door-baloon) minus (door-needle)
-
le"ih dari 1 'am$ *idak terdapat
menit '(oorbaloon) minus (door-needle) = 1 'am Kontraindikasi %i"rinolisis termasuk resiko
%i"rinolisis
-
kontraindikasi -
perdarahan dan perdarahan intrasere"ral$ S*,&I resiko tin!!i (C8; Killip E B) Dia!nosis S*,&I dira!ukan$
8.2. Tea'i "ainna
ACC/A8A dan ,SC merekomendasikan dalam tata laksana semua pasien den!an S*,&I di"erikan terapi den!an men!!unakan anti-platelet (aspirin lopido!rel thienopridin) antikoa!ulan seperti ;nfractionated +eparin (;8) / $ow Molecular =eight +eparin (4&8) nitrat penekat "eta 67E-inhibitor dan 6ngiotensin >eceptor %loc&er*@?1+
22
Gambar 2. -angka#langka# reper/usi
9. KOMPLIKASI
a$ Dis%un!si entrikular entrikel kiri men!alami peru"ahan serial dalam "entuk ukuran dan kete"alan pada se!men an! men!alami in%ark dan non in%ark$ 2roses ini dise"ut remodelling ventricular an! serin! mendahului "erkem"an!na !a!al 'antun! seara klinis dalam hitun!an "ulan atau tahun pasa in%ark$ 2em"esaran ruan! 'antun! seara keseluruhan an! ter'adi dikaitkan den!an ukuran dan lokasi in%ark den!an dilatasi ter"esar pasa in%ark pada apeks ventrikel kiri an! men!aki"atkan penurunan hemodinamik an! nata le"ih serin! ter'adi !a!al 'antun! dan pro!nosis le"ih "uruk$+ "$ Gan!!uan 8emodinamik
23
Ga!al pemompaan ( pump failure) merupakan pene"a" utama kematian di rumah sakit pada S*,&I$ 2erluasan nekrosis iskemia mempunai korelasi den!an tin!kat !a!al pompa dan mortalitas "aik pada a#al (1 hari in%ark) dan sesudahna$+ $ Sok kardio!enik Sok kardio!enik ditemukan pada saat masuk (1) sedan!kan ter'adi selama pera#atan$ .iasana pasien an! "erkem"an! men'adi sok kardio!enik mempunai penakit arteri koroner multivesel$+ d$ In%ark ventrikel kanan In%ark ventrikel kanan mene"a"kan tanda !a!al ventrikel kanan an! "erat (distensi vena 'u!ularis tanda Kussmaul hepatome!ali) den!an atau tanpa hipotensi$+ e$ Aritmia paska S*,&I &ekanisme aritmia terkait in%ark menakup ketidakseim"an!an sistem sara% autonom !an!!uan elektrolit iskemi dan perlam"atan konduksi di 3ona iskemi miokard$+ %$ ,kstrasistol ventrikel Depolarisasi prematur ventrikel sporadis ter'adi pada hampir semua pasien S*,&I dan tidak memerlukan terapi$ :"at penekat "eta e%ekti% dalam mene!ah aktivitas ektopik ventrikel pada pasien S*,&I$+ !$ *akikardia dan %i"rilasi ventrikel *akikardi dan %i"rilasi ventrikel dapat ter'adi tanpa "ahaa aritmia se"elumna dalam +7 'am pertama$ + h$ ;i"rilasi atrium i$
Aritmia supraventrikular
'$
Asistol ventrikel
k$ .radiaritmia dan .lok l$
Komplikasi &ekanik
m$ Ruptur muskulus papilaris ruptur septum ventrikel ruptur dindin! ventrikel$+ $ PROGNOSIS *erdapat "e"erapa sistem untuk menentukan pro!nosis paska I&A0 11 1) Klasi%ikasi Killip "erdasarkan pemeriksaan %isik bedside sederhana SB !allop kon!esti paru dan sok kardio!enik 24
Tabel 0. Klasi/ikasi
+)
Ke"as I II III I;
De*inisi *ak ada tanda !a!al 'antun!
M$#a"i#as (:) 6 1@ B-7 6-?
Killip pada In/ark iokard Akut Klasi%ikasi ;orrester
"erdasarkan
monitorin!
hemodinamik indeks 'antun! dan pulmonary capillary wedge pressure '#7=#) Tabel 1. Klasi/ikasi ,orrester pada In/ark iokard Akut Ke"as I II III I;
In%e!s Ka%ia! (L7min7m 2) >++ >++ =++ =++
P0P (mmH&) =1? >1? =1? >1?
M$#a"i#as (:) B +B 91
DAFTAR PUSTAKA 1. Guton AC$ 8all 5,$ .uku A'ar ;isiolo!i Kedokteran$ 5akarta0 ,GC$ +@ 2. Sudoo A Setiohadi . Al#i I dkk$ .uku A'ar Ilmu 2enakit Dalam 5ilid II ,disi $
5akarta0 Interna 2u"lishin!$ +1$ 3. Santoso & Setia#an *$ 2enakit 5antun! Koroner$ Cermin Dunia Kedokteran$ +9 17@0 6 7$ Ro""ins S4 Cotran RS Kumar $ .uku A'ar 2atolo!i Ro""ins$ 5akarta0 ,GC$ +@$ 9$ 4i"" 2 .ono# R: &ann D4 Qipes D2$ .raun#alds 8eart Diseases0 A *eJt"ook o% Cardiovasular &ediine$ 2hiladelphia0 ,lsevier$ +? 25
6$ ;aui .raun#ald dkk$ 1@th,dition 8arrisons 2riniples o% Internal &ediine$ Ne# South ales0 &Gra# 8ill$ +1$ @$ Antman ,& 8and & Armstron! 2 et al$ ;oused update o% the ACC/A8A +7 !uidelines %or the mana!ement o% the patients #ith S*- elevation moardial in%artion 0 a report o% the Amerian Colle!e o% Cardiolo! Amerian 8eart Assoiation *ask ;ore on 2ratie Guidelines$ +?910+1F+7@$ ?$ ;esmire ;& .ard 5 8ahn S et al$ Clinial poli0 indiations %or reper%usion therap in emer!en department patients #ith suspeted aute moardial in%artion$ Amerian Colle!e o% ,mer!en 2hsiians Clinial 2oliies Su"ommittee (ritin! Committee) on Reper%usion *herap in ,mer!en Department 2atients #ith Suspeted Aute &oardial In%artion$ Ann ,mer! &ed$ +67?0B9?FB?B$ $ Rieves D ri!ht G Gupta G$ Clinial *rial (GS*:-1 and IN5,C*) ,videne o% ,arlier Death %or &en thanomen a%ter Aute &oardial In%artion$ Am 5 Cardiol$+ ?9 0 17@19B 1$ International 5oint ,%%ia Comparison o% *hrom"oltis$ Randomi3ed Dou"le-"lind Comparison o% Reteplase Dou"le"olus Administration #ith Streptokinase in Aute &oardial In%artion$ 4anet$19 B76 0 B+-BB6$ 11$ &annin! 5, ;luid and .lood Resusitation in ,mer!en &ediine0 A Comprehensive Stud Guide$ 5, *intinalli ,d$ &Gra#-8ill0 Ne# Hork$ +7$ p$++@$ 1+$ er% ; .aJ 5 .etriu A Crea ; ;alk ;oJ K et al$ &ana!ement o% aute moardial in%artion in patients presentin! #ith persistent S*-se!ment elevation0 the *ask ;ore on the &ana!ement o% S*-Se!ment ,levation Aute &oardial In%artion o% the ,uropean Soiet o% Cardiolo!$ ,ur 8eart 5 +?+0+F+79$ 1B$ ISIS + Colla"orative Group0 Randomi3ed trial o% intravenous streptokinase oral aspirin "oth or neither amon! 1@$1?@ ases o% suspeted A&I$ 4anet$1?6 10B@$ 17$ &ontalesot G .arra!an 2 itten"er! : et al %or the AD&IRA4 (A"iJima" "e%ore Diret An!ioplast and Stentin! in &oardial In%artion Re!ardin! Aute and 4on!-*erm ;ollo# p) Investi!ators$ 2latelet Gloprotein II"/IIIa inhi"ition #ith oronar stentin! %or aute moardial in%artion$ N ,n!l 5 &ed$ +1B7701?9-B$ 19$ Qemer Gitt AK 5Tn!er C et al$ Aute Coronar Sndromes (AC:S) re!istr investi!ators ,%%et o% lopido!rel on 1-ear mortalit in hospital survivors o% aute S*se!ment elevation moardial in%artion in linial pratie$ ,ur 8eart 5 +6+@0+661F66$ 26
27
