LAPORAN PENDAHULUAN CORONARY ARTERY DISEASE
1.
KONSEP DASAR MEDIS A. Defenisi Coronary artery disease adalah gangguan fungsi jantung akibat otot jantung kekurangan darah karena adanya penyempitan pembuluh darah koroner. Secara klinis, ditandai dengan nyeri dada atau terasa tidak nyaman didada atau dada saat ini merupakan salah satu faktor resiko utama
CAD
selain
hipertensi
dan
hiperkolesterolemia saat ini merupakan salah satu faktor resiko utama CAD selain hipertensi dan hiperkolesterolemia hiperkolesterolemia (Ahmad taufik, 2016)
Coronary artery disease adalah perubahan variabel intima arteri yang merupakan pokok pada lemak (lipid), pokok komplek karbohidrat darah dan hasil produksi darah, jaringan fibrus dan defosit defos it kalsium yang kemudian di ikuti dengan perubahan lapisan media (Andra saferi,2013).
B. Etiologi Menurut Sylvia Price (2006) Aterosklerosis pembuluh koroner merupakan penyebab penyakit arteri koronaria yang paling sering di temukan. Aterosklerosis menyebabkan penimbunan lipid dan jaringan fibrosa dalam arteri koronaria, sehingga secara progresif mempersempit lumen pembuluh darah. Bila lumen menyempit maka resistensi terhadap aliran darah meningkat dan membahayakan aliran darah miokardium. Bila penyakit ini semakin lanjut, maka penyempitan lumen akan di ikuti perubahan vaskuler yang mengurangi kemampuan pembuluh darah untuk melebar, dengan demikian keseimbangan antara suplai dan oksigen menjadi genting, membahayakan miokardium. Sedangkan menurut sjafoellah Noer (1996) coronary artery disease di sebabkan oleh proses aterosklerosis yang merupakan suatu kelainan degeneratif, meskipun di pengaruhi oleh banyak faktor, kelainan degeneratif
ini akan menyebabkan
ketidakseimbangan antara kenutuhan O 2 dengan masukan suplainya sehingga bisa
menyebabkan menyebabkan iskemia dan anoksia
yang di timbulkan oleh kelainan vaskuler dan
kekurangan O 2 dalam darah.
C. Patofisiologi Coronary artery disease meliputi berbagai kondisi patologi yang menghambat aliran darah dalam arteri yang mensuplai jantung. Atherosklerosis merupakan yang paling paling banyak terjadi pada manusia, ditandai dengan akumulasi bahan lemak (Lipid) dan jaringan fibrosa pada dinding arteri, karena Atherosklerosis bertambah, lumen dari pembuluh darah menjadi sempit dan aliran darah terhambat ke daerah miokardium. Karena bentuknya, arteriosklerosis dinding arteri juga kehilangan elastisitas dan menjadi kurang responsif terhadap perubahan volume dan tekanan. Kondisi-kondisi yang menghambat suplai darah koroner antara lain atherosclerosis, arteriossklerosis, arteritis, spasmus arteri koroner, thrombus koroner dan emboli. Walaupun berbagai teori telah ditelusuri untuk menjelaskan patogenesis dari atherosclerosis. Proses penyakit pada awalanya menjadi difus dan bertambah dengan aterosklerosis. Lesi pertama yang timbul pada arteri koroner di sebut garis lemak, selsel mengandung lipid atau “Foam Cells (sel(sel -sel busa)” invasi kedalam dinding intima dan menimbulkan garis-garis lemak, karena penyakit berlanjut kemudian timbul sejenis benjolan dengan ukuran yang terus meningkat sehingga kapasitas lumen pembuluh menjadi terbatas. Tingkat atherosclerosis yang lebih berkembang di tandai dengan benjolan fibrosa berkapur atau di sebut komplikasi lesi yang sangat timpang. Deposite kapur dapat rupture dan meningkatkan risiko dan spasmus, membentuk thrombus dan emboli. Ini adalah jenis lesi atherosclerosis yang memunculkan gejala penyakit jantung koroner. Lumen arteri menjadi begitu sempit sehingga timbul ketidakseimbangan
suplei
oksigen
untuk
mlokardium
dibandingkan
dengan
kebutuhannya. Manifestasi miokardium biasanya tidak akan terjadi sampai arteri 75% tersumbat itu bisa berakibat angina pectoris, infark miokardial dan kematian mendadak ( Gede Niluh , 1996).
D. Manifestasi Klinis Menurut Brunner & Suddarth (2013) gejala terjadi sesuai dengan lokasi dan derajat penyempitan lumen arteri, pembentukan trombus, dan obstruksi aliran darah ke Miokardium. Gejala mencakup : 1. Iskemia 2. Nyeri dada : Angina pektoris 3. Gejala atipikal berupa iskemia miokardium (sesak napas, mual, dan lemah). 4. Infark miokardium 5. Disritmia, kematian mendadak.
E. Komplikasi Menurut Sylvia Price (2006) komplikasi Coronary artery disease adalah : 1. Gagal jantung kongestif 2. Syok kardiogenik 3. Disfungsi otot papilaris 4. Defek septum ventrikel 5. Ruptura jantung 6. Aneurisme ventrikel 7. Tromboembolisme 8. Perikarditik 9. Sindrom dressier 10. Aritmia
F. Pemeriksaan Penunjang Adapun pemeriksaan penunjang pada Coronary Artery Disease yaitu : 1. Elektrokardiogram (EKG) Pemeriksaan aktifitas listrik jantung atau gambaran elektrokardiogram (EKG) adalah pemeriksaan penunjang untuk memberi petunjuk adanya CAD. Dengan pemeriksaan ini kita dapat mengetahui apakah sudah ada tanda-tandanya. Dapat berupa serangan jantung terdahulu, penyempitan atau serangan jantung yang baru terjadi, yang masing-masing memberikan gambaran yang berbeda.
2. Foto rontgen dada Foto rontgen dapat menilai ukuran jantung, ada-tidaknya pembesaran. Di samping itu dapat juga dilihat gambaran paru. Kelainan pada koroner tidak dapat dilihat dalam foto rontgen ini. Dari ukuran jantung dapat dinilai apakah seorang penderita sudah berada pada CAD lanjut. Mungkin saja CAD lama yang sudah berlanjut pada payah jantung. Gambarannya biasanya jantung terlihat membesar. 3. pemeriksaan laboratorium Di lakukanuntuk mengetahui kadar trigliserida sebagai bourgeois resiko. Dari pemeriksaan darah juga diketahui ada-tidaknya serangan jantung akut dengan melihat kenaikan enzim jantung. 4. kateterisasi jantung pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan kateter semacam selang seukuran ujung lidi. Selang ini dimasukkan langsung ke pembuluh nadi (arteri). Bisa melalui pangkal paha, lipatan lengan atau melalui pembuluh darah di lengan bawah. Kateter didorong dengan tuntunan alar rontgen langsung ke muara pembuluh koroner. Setelah tepat di lubangnya, kemudian disuntikkan cairan kontras sehingga mengisi pembuluh koroner yang dimaksud. Setelah itu dapat dilihat adanya penyempitan atau malahan mungkin tidak ada penyumbatan.
G. Penatalaksanaan Menurut Sjaifoellah Noer (2001) penatalaksanaan di bagi menjadi 2 macam, yaitu : 1. Umum Yang di makssud di sini adalah : a. Penjelasan mengenai penyakitnya Pasien biasanya merasakan tertekan, khawatir, terutama untuk melakukan aktivitas. Karena itu perlu sekali di berikan penjelasan mengenai penyakitnya. b. Hal-hal yang mempengaruhi keseimbangan O 2 Miokardium Pengaturan kembali keseimbangan O 2 Miokardium dalam hali ini adalah dari segi konsumsi, karena masukan (supply) sudah pasti terbatas dan hanya dapat di ubah dengan cara khusus. c. Pengendalian faktor resiko Faktor resiko mempercepat proses Aterosklerosisi. Hipertensi, diabetes melitus dan Hiperlipidemia harus di obati. Rokok juga harus di hentikan dan BB di kurang sampai tak ada obesitas.
d. Pencegahan Pencegahan sekunder, pemberian obat-obatan untuk menghambat proses mengenai terjadinya aterosklerosis di tempat lainnya.
2. Mengatasi iskemia a. Medikamentosa Obat-obatan untuk ini sama saja dengan yang di pakai dalam mengatasi Angina pektoris yaitu : 1. Mitrat (N), yang dapat di berikan parenteral, sublingual, oral, dan transdermal. 2. Berbagai jenis penyakit Beta (BB) Mengurangi kebutuhan oksigen. Ada yang bekerja cepat seperti pindolol dan propranolol. Bekerja lambat seperti Sotalol dan Nadolol. 3. Antagonis Calcium (Ca A), juga terdiri dari beberapa jenis, cara pemakaian oral dan parenteral. Obat ini berfungsi mengurangi kebutuhan O2 dan menambah masukannya (Dilatasi Koroner). b. Revaskularisasi Menurut Sylvia Price (2006) revaskularisasi dapat di laksanakan dengan cara : 1. Pemakaian trombolitik biasanya pada CAD akut 2. Prosedur infasif (PI) Non operatif, prosedur ini PTCA (Percutaneus transluminal coronary angioplasty),di populerkan Gruntzig pada tahun 1976 ketika melakukan pelebaran coronary dengan balon. Sampai sekarang prosedur
ini
mengalami
banyak
kemajuan
baik
teknik
maupun
peralatannya, sehingga indikasinya yang tadinya terbatas pada 1-2 pembuluh darah dengan kelainan yang sederhana, sekarang dapat di lakukan pada kelainan kompleks dari berbagai pembuluh darah sekaligus. 3. Operasi (coronary artery surgery) mengalami banyak kemajuan terutama dalam mengusahakan agar pembuluh darah tetap paten cukup lama dan menemukan alternatif untuk kasus yang sukar dan di lakukan prosedur invasive dan LV yang amat rendah.
2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN Asuhan keperawatan menurut doeges, merilin dan geyssler (2000 dalam buku KMB 1 Saferi Andri, dkk 2013) adalah: 1. Pengkajian
a. Biodata b. Riwayat kesehatan dahulu 1. Penyakit pembuluh darah arteri 2. Riwayat serangan jantung sebelumnya. 3. Terapi ekstrogen pada wanita pasca monopause 4. Diet rutin dengan tinggi lemak 5. Riwayat merokok. 6. Kebiasaan olahraga yang tidak teratur 7. Riwayat DM, hipertensi, gagal jantung kongestif 8. Riwayat penyakit pernapasan kronis c. Riwayat kesehatan keluarga Riwayat keluarga penyakit jantung/ infark miokard, DM, stroke, hipertensi, penyakit vaskuler perifer. d. Riwayat Kesehatan Sekarang. 1. Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur. 2. Faktor perangsang nyeri yang spontan 3. Kualitas nyeri : rasa nyeri digambarkan dengan rasa sesak yang berat/ mengcekik. 4. Lokasi nyeri: dibawah atau sekitar leher, dengan dagu belakang, bahu atau lengan. 5. Beratnya nyeri: dapat dikuirangi dengan istirahat atau pemberian nitrat 6. Waktu nyeri: berlangsung beberapa jam/hari, selama serangan pasien memegang dada atau menggosok lengan kiri. 7. Diaforeasi, muntah, mual, kadang-kadang demam, dipsnea. 8. Sindrom syok dalam berbagai tingkatan.
e. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum a) TD dapat norml/naik/turun, perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri b) Nadi dapat normal, penuh/tidak kuat, lemah/kuat, teratur/tidak c) Respiratory rate meningkat d) Suhu dapat normal, meningkat/demam 2.
Kepala : pusing, wajah meringis, mukosa bibir sianosis, menangis, merintih, kehilangan kontak mata.
3. Leher dan Thoraks a) Distensi vena jugularis b) Dada : bunyi jantung : bunyi jantung ekstra S3/ S4 menunjukkan gagal jantung/
penurunan
kontarktilitas
atau
konplaim
vertikal,
mumur
menunjukkan gagal katup jantung/disfungsi otot kapiler, vriksi, perikarditis. Irama
jantung:
dapat
teratur/tidak,
paru-paru:
bunyi
napas
bersih/krekels/mengi, frekuensi napas meningkat, napas sesak, sputung bersih, merah mudah kental. Batuk dengan/tanpa produksi sputum. Dipsnea dengan/tanpa kerja, dipsnea noktural. 4. Abdomen a. Penurunan turgor kulit, nyeri ulu hati/terbakar b. Penururnan BB, bising usus normal/menurun 5.
Ekstremitas. a. Kelemahan, kelelahan, b. Edema perifer/edema umum c. Kulit kering/ berkeringat dingin d. Menggeliat e. Pemeriksaan diagnostik f. EKG menyatakan peninggian gelombang ST, iskemia, penururnan atau datarnya gelombang T menunjukkan cidera, gelombang Q berarti nekrosis g. Sel darah putih : leukosit (10000-20000) biasanya tampak pada hari kedua setelah IMA sehubungan dengan proses imflamasi h. Foto dada : mungkin normal/menunjukkan pembesaran jantung diduga gagal jantung kongestif atau aneuresma ventrikel
i.
Elektrolit : ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi kontraktilitas: hipo/heprkalimia
j.
Analisa gas darah/ oksimeter nadi : dapat menunjukkan ghipoksie atau proses penyakit paru akut / kronis.
k. Kolestrol atau trigliserida serum meningkat, menunjukan arteriosklerosis sebagai penyebab IMA. l.
Enjim jantung : 1.CKMB (criatinin kinase-isoenzim MB) mulai naik dalam enam jam, memuncak dalam 18-24 jam dan kembali normal antara 3-4 hari, tanpa terjadinya nekrosis baru. Enzim CKMB sering dijadikan sebagai indikator IMA, sebab diproduksi hanya saat terjadi kerusakan jaringan miokard. 2.Laktat dehidrogenase (LBH) mulai meningkat dalam 6-12 Jam, memuncak dalam 304 hari dan normal 6-12 hari. 3.Aspartat aminotransaminase serum (ASI) mulai meningkat dalam 8-12 jam dan bertambah pekat dalam 1-2 hari. Enzim ini muncul dengan kerusakan hebat dari otot tubuh.
2. Diagnosa keperawatan
a. Ganguan pemenuhan oksigen b.d hipoksia b. Nyeri b.d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner c. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung b.d perubahan frekuensi, irama d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan. e. Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan kesehatan
3. Intervensi keperawatan
a. Dx 1 Ganguan pemenuhan oksigen b.d hipoksia NOC
Respiratory status : ventilation
Vital sign status
Kriteria Hasil :
Menunjukkan jala nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara naf as abnormal). Tanda-tanda vital dalam rentang normal
NIC
1. Atur posisi pasien dengan mengunakan posisi semi Fowler 2. Monitor TTV 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 4. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 5. Berikan bantuan Terapi oksigen
b. Dx 2 Nyeri b.d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner NOC
Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tekhnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan management nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang NIC
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan 3. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi 4. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
c. Dx 3 Resiko penurunan perfusi jaringan jantung b.d perubahan frekuensi, irama NOC
Circulation status
Vital sign status
Kriteria Hasil :
Tekanan systole dan diastole dalam batas normal
Bunyi jantung abnormal tidak ada
Nyeri tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak ada
NIC
1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi) 2. Catat adanya distritmia jantung 3. Monitor adanya perubahahan tekanan darah 4. Anjurkan untuk istirahat 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
d. Dx 4 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan. NOC
Energy conservation
Activity tolerance
Self care : ADLs
Kriteria hasil :
Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
Tanda-tanda vital normal
Energy psikomotor
NIC
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 2. Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan social. 3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 4. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 5. Bantu pasien untuk mengembangka motivasi diri dan penguatan.
e. Dx 5 Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan kesehatan NOC
Anxiety self-control
Anxiety level
Coping
Kriteria hasil
Vital sign dalam batas normal
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan tehnik untuk mengontrol cemas
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan.
NIC
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut. 3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 4. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 5. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
DAFTAR PUSTAKA
Huda Amin N, dkk. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Mediaction Joja : Jogjakarta. Saferi Andra W, dkk. 2013. Keperawatan medikal bedah. Nuha Medika : Jogjakarta. Brunner & Suddarth, 2015. Keperawatan medikal bedah. EGC : Jakarta Saputra Lyndon, 2014. Medikal Bedah Kardiovaskuler . Binurupa aksara Publisher : Tangerang selatan Taufik Ahmad, dkk. 2016. hubungan kebiasaan merokok dengan kejadian penyakit jantung koroner di instalasi cvbc rsup prof dr. r.d. kandou manado. E-joernal keperawatan, Vol 4, No 2, Hal : 1-6
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ‘Tn.A’ DENGAN GANGGUAN SISTEM KEGAWATDARURATAN “CORONARY ARTERY DISEASE”
DI RUANG ICU RSUD SALEWANGAN MAROS
KASUS
Seorang Laki-laki bernama “Tn. A” usia 60 tahun, Di rawat di ruang ICU RSUD Salewangang Maros dengan Klien mengeluh lemah, cepat lelah, sesak napas, s ulit melakukan aktivitas karena lelah, dan nyeri dada, pasien dalam keadaan sadar, kesadaran Composmentis, GCS 15, pasien nampak sesak, pernafasan Cuping hidung, kulit teraba dingin, Nyeri t ekan (+), dan irama jantung irreguler Setelah di lakukan pemeriksaan didapatkan hasil TTV : TD : 160/90 Mmhg, N : 98x/i, S :36
O ,
c p :28x/i serta di dapatkan Skala nyeri 7.
FORMAT PENGKAJIAN RUANG ICU
Tgl pengkajian : 23-Okt-2017 Tgl masuk RS : 22-Okt-2017 Dari ruangan : Perawatan interna Disease Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Identitas Jenis Kelamin Status perkawinan Alamat penanggung biaya
Riwayat sakit dan sekarang
Jam : 15.00 No. RM : 17. 96. 94 Dx masuk : Coronary Artery : Tn. A : 60 Tahun : Islam : SMA : Wiraswasta : Laki-laki : Menikah : Jln. Samudra Barandasi : Anak
Keluhan utama : Sesak Riwayat medis : pasien pernah di rawat di rumah sakit yang sama Dengan diagnosa CAD Transfuse darah : Reaksi transfuse : Riwayat alergi : pasien tidak ada riwayat alergi
Pernafasan B1 (Breathing)
Pernafasan Terapi oksigen Irama Bentuk dada Jalan nafas Bunyi nafas Batuk Warna bibir /mukosa Pengembangan paru Penggunaan otot bantu pernafasan
: 28x/i : Nasal kanul : Irregular : Normal : Dispneu : Vesikuler : Spontan : Pucat : Tidak simetris : Tidak simetris
Masalah keperawatan: Sesak
Kardiovaskuler B2 (Blood)
Persyarafan B3 (Brain)
Tekanan darah : 160/ 90 MmHg Nadi : 98x/i Irama jantung : Irreguler Nyeri dada : Ya Pusing : Ya Bunyi jantung : Normal CRT : <2 detik Akral : dingin Kulit : Normal Konjungtiva : Anemis Oedem : Tidak ada Masalah keperawatan: Resiko penurunan perfusi jaringan jantung Status mental/kesadaran : Composmentis GCS : 15 Orientasi: Waktu : Baik Orang : Baik Tempat : Baik Situasi : Baik Berbicara : Jelas Istirahat/tidur : Baik tidak ada gangguan tidur Reflex muntah : Tidak ada Penglihatan (mata) Pupil Sclera/konjungtiva Penedengaran/telinga Gangguan pendengaran Penciuman/hidung Bentuk gangguan penciuman Masalah keperawatan : -
: isokor : Anemis : Tidak ada : Normal : Tidak ada
Nyeri Provokes/pemicu aktivitas Quality Region Skala Time Nyeri mempengaruhi
: Ya : Nyeri di rasakan saat melakukan : Nyeri seperti tertusuk-tusuk : Dirasakan pada bagian dada : Skala 7 : Mendadak : Aktifitas Fisik
Masalah keperawatan : Nyeri
Perkemihan B4 (Bladder)
Kebersihan Kateter urin Urin Kandung kencing Gangguan Hiperostat
: Bersih : Terpasang : Jumlah : 1500 ml : Normal : Tidak ada
Masalah Keperawatan
Pencernaan B5 (Bowel)
-
Nafsu makan : Baik Porsi makan : Habis Diet : Lunak Pemenuhan : Oral Minum : 6-8 gelas perhari putih Mulut dan tenggorokan Mulut : Bersih Mukosa : Lembab Tenggorokan : Abdomen Perut : Peristaltic : 18x/i Pembesaran hepar : Tidak Pembesaran lien : Tidak BAB Frekuensi : 1x/hari Teratur : Teratur Konsistensi : Padat Masalah Keperawatan:
Musculoskeletal/ integument B6 (Bone)
:
warna : kuning
-
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Fraktur : Tidak ada Kulit Warna kulit : Normal Turgor : Baik Edema : Tidak ada Decubitus : Tidak ada Luka : Tidak ada Masalah keperawatan : -
jenis : air
Personal hygeien
Psiko sosio spritual
Mandi : Waslap 1x/hari Keramas : belum pernah Ganti pakaian : Sekali sehari Sikat gigi : Oral Hygne 1x/hari Memotong kuku : belum pernah Masalah keperawatan: Kecemasan dan ketakutan : Tidak ada Orang yang paling dekat : Istri Mekanisme koping : Baik Kegiatan ibadah : Masalah keperawatan: Data Penunjang :
Eletrokardiogram (EKG) Kesan : Coronaru Artery Disease
Terapi :
1. INFD RL 20 tpm 2. Ketorolac 1 amp/ IV/ 12 j 3. Vaclo 3x1 oral
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
DATA OBJEKTIF
-
Pasien mengatakan sesak
-
Pasien nampak sesak
-
Pasien mengatakan nyeri pada bagian
-
Dispneu
dada
-
Irama pernapasan nampak irreguler
Pasien mengatakan nyeri seperti
-
Nafas cuping hidung
tertusuk-tusuk dan bertambah saat
-
Pasien nampak meringis
beraktivitas
-
Skala nyeri 7
Klien mengeluh lemah, cepat lelah,
-
Nyeri tekan (+)
sesak napas, sulit melakukan aktivitas
-
Kulit teraba dingin
karena lelah, dan nyeri dada
-
Irama jantung Irreguler
-
TTV
-
-
TD : 160/ 90 MmHg N
: 98x/i
S
: 36 o C
P
: 28x/i
ANALISA DATA DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DS:
Pasien mengatakan sesak
DO:
Pasien nampak sesak
Dispneu
Irama pernapasan nampak
Ganguan pemenuhan Hipoksia
oksigen
irreguler
Nafas cuping hidung P
: 28x/i
DS :
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
iskemia jaringan jantung
bertambah saat
atau sumbatan pada arteri
beraktivitas
Nyeri
koronaria.
DO :
Pasien nampak meringis
Skala nyeri 7
Nyeri tekan (+)
DS :
Klien mengeluh lemah, cepat lelah, sesak napas, sulit melakukan aktivitas karena lelah, dan nyeri dada
DO :
Kulit teraba dingin
Penurunan kontraksi
Resiko penurunan perfusi
jantung
jaringan jantung
Irama jantung Irreguler
TTV TD : 160/ 90 MmHg N
: 98x/i
S
: 36 o C
P
: 28x/i
DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN NO
DIAGNOSA
NOC
NIC
KEPERAWATAN
1.
Ganguan pemenuhan oksigen
b.d hipoksia
DS:
Respiratory status :
Airway Management
ventilation
1. Atur posisi pasien dengan
Vital sign status
Kriteria Hasil :
Pasien mengatakan sesak
DO:
mengunakan posisi semi Fowler
Menunjukkan jala nafas
2. Monitor TTV
yang paten (klien tidak
3. Auskultasi suara nafas,
Pasien nampak sesak
merasa tercekik, irama
catat adanya suara
Dispneu
nafas, frekuensi
tambahan
Irama pernapasan nampak
pernafasan dalam
irreguler
rentang normal, tidak
gunakan teknik chin lift
Nafas cuping hidung
ada suara nafas
atau jaw thrust bila perlu
P
abnormal).
: 28x/i
Tanda-tanda vital dalam
4. Buka jalan nafas,
5. Berikan bantuan Terapi oksigen
rentang normal
2.
Nyeri b.d iskemia jaringan
Pain level
Pain Managemennt :
sekunder terhadap sumbatan
Pain control
5. Kaji nyeri secara
arteri koroner
Comfort level
Kriteria Hasil :
durasi, frekuensi, kualitas
Pasien mengatakan nyeri
nyeri (tahu penyebab
dan faktor presipitasi
seperti tertusuk-tusuk dan
nyeri, mampu
bertambah saat beraktivitas
menggunakan tekhnik
nonverbal dari ketidak
non farmakologi untuk
nyamanan
DO :
Pasien nampak meringis
mengurangi nyeri,
Skala nyeri 7
mencari bantuan)
lokasi, karakteristik,
Mampu mengontrol
DS :
komprehensif termasuk
Nyeri tekan (+)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
6. Observasi reaksi
7. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi 8. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
menggunakan management nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3.
Resiko penurunan perfusi jaringan jantung b.d perubahan frekuensi, irama DS :
Circulation status
Cardiac care
Vital sign status
1. Evaluasi adanya nyeri
Kriteria Hasil :
Tekanan systole dan
Klien mengeluh lemah,
diastole dalam batas
cepat lelah, sesak napas,
normal
sulit melakukan aktivitas
karena lelah, dan nyeri dada DO :
Kulit teraba dingin
Irama jantung Irreguler
TTV
durasi) 2. Catat adanya distritmia jantung 3. Monitir adanya
tidak ada
perubahahan tekanan
Nyeri tidak ada
darah
Kelelahan yang ekstrim
4. Anjurkan untuk istirahat
tidak ada
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
TD : 160/ 90 MmHg N
Bunyi jantung abnormal
dada (intensitas, lokasi,
: 98x/i
S
: 36 o C
P
: 28x/i
jantung
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DX
1.
WAKTU
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1. Mengatur posisi pasien dengan
S : Pasien mengatakan
mengunakan posisi semi Fowler
sesak
Hasil : Pasien berada dalam posisi semi Fowler
sesak
2. Monitor TTV
- RR 28x/i
Hasil : TD : 160/ 90 MmHg N
O : - Pasien nampak
- Pernafasan cuping
: 96x/i
hidung
S
: 36 o C
P
: 28x/i
A : Masalah belum teratasi
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
P : Lanjutkan intervensi
1. Atur posisi pasien
Hasil : Tidak ada suara tambahan
dengan
4. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
mengunakan posisi semi Fowler
Hasil : Di lakukan teknik chin lift
2. Monitor TTV
5. Berikan bantuan Terapi oksigen
3. Auskultasi suara
Hasil : Nasal kanul 4-5 ltr
nafas, catat adanya suara tambahan 4. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 5. Berikan bantuan Terapi oksigen
2.
1. Mengkaji termasuk
nyeri lokasi,
secara
komprehensif S : Pasien mengatakan
karakteristik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
nyeri pada area dada O : - Pasien nampak
Hasil : nyeri pada area dada, Skala nyeri 6 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan
meringis - skala nyeri 6 A : Masalah belum teratasi
Hasil : pasien nampak meringis 3. Mengajarkan tentang tekhnik non
P : Lanjutkan intervensi
farmakologi Hasil : mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam 4. Penatalaksanaan pemberian analgetik
1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
untuk mengurangi nyeri
durasi, frekuensi,
Hasil : pemberian Analgetik
kualitas dan faktor presipitasi. 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan 3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 4. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
3.
1. Mengevaluasi adanya nyeri dada
S : Pasien mengatakan
(intensitas, lokasi, durasi)
nyeri dada, sesak nafas
Hasil : Nyeri pada Dada, Skala 6
dan cepat lelah
2. Mencatat adanya distritmia jantung Hasil : irama Irreguler 3. Memonitor adanya perubahahan tekanan
O : - kulit teraba dingin
- irama jantung Ireguler A : Masalah belum teratasi
darah Hasil : TD 160/90 MmHg 4. Menganjurkan untuk istirahat Hasil : pasien istirahat 5. Memonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
P : Lanjutkan intervensi
1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
Hasil : RR 28x/i
2. Catat adanya distritmia jantung 3. Monitir adanya perubahahan tekanan darah 4. Anjurkan untuk istirahat 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
