Accidente cerebrovascular: ¿TC o RM? No miento al decir que el accidente cerebrovascular es un tema de gran interés, de creciente prevalencia y gran controversia para especialistas que manejan esta patología, como clínicos, neurólogos, neurocirujanos y radiólogos. Esta patología tiene una gran morbimortalidad y representa un costo extraordinario para el sistema de salud de cualquier país. En España, por ejemplo, representa la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en hombres. Asimismo, es la primera causa de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia; además consume aproximadamente el 3-4% de los recursos de los sistemas públicos de salud española (1). En la década del ´90, asistimos en el mundo a una verdadera revolución en el enfoque y tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) o stroke. Esta patología pasó de ser “poco interesante” desde el punto de vista clínico y terapéutico para convertirse en una de las principales emergencias neurológicas y ha dado lugar a la formación no sólo de subespecialistas clínicos e intervencionistas, sino a la creación de las llamadas “unidades de stroke”. Así mismo obligó a que los radiólogos sientan la necesidad de subespecializarse en neurorradiología (rama muy amplia y apasionante según mi criterio). De la mano de las imágenes, particularmente la difusión-perfusión cerebral, se conocieron y demostraron “in vivo” fenómenos relevantes para la comprensión de esta patología, facilitando el diseño de protocolos y, no menos importante, se aprobó un tratamiento médico e intervencionista: la trombolisis intravenosa e intraarterial. En ese momento surgió a nivel mundial un creciente entusiasmo ante la posibilidad cierta de tratar a este verdadero flagelo, cuya morbilidad es tan importante en el mundo occidental. En este contexto se realizaron numerosos esfuerzos destinados a concienciar a la población y a las autoridades responsables de regular la rápida llegada y la concentración de estos pacientes en los centros especializados (sistemas de emergencias, etc), particularmente en los países más desarrollados. Pero lo cierto es que, hoy día, a 20 años de la revolución mencionada y más allá de las obvias diferencias entre los países que surgen fundamentalmente del enfoque desde la salud pública (deficiente en nuestro caso), el porcentaje de pacientes que acceden al tratamiento a nivel mundial, sigue siendo muy bajo. Además de la frustración que estos números generan, queda claro una realidad: “la ventana terapéutica es demasiado corta”, “No tenemos mucho tiempo para el tratamiento”. Está claramente probado que el tiempo es una variable fundamental, pero sabemos y somos conscientes que estos pacientes llegan tarde al servicio de urgencias ya sea por ignorancia o por falta de recursos para trasladarse, ya que no existen hospitales de referencias en el interior y el Hospital de Clínicas siempre fue refugio final de estos pacientes. Muchos investigadores clínicos consideran y han probado que la fisiología también constituye un factor determinante. El flujo sanguíneo cerebral normal es de 50ml/100g de tejido/min. Por debajo de este valor se está en presencia de hipoperfusión. La actividad metabólica neuronal disminuye cuando el flujo cae más del 36%, y se detiene por debajo del 16%. Ocurre entonces la muerte neuronal. El tejido remanente con baja perfusión es el potencialmente salvable si se lo reperfunde(2). La Dra. Cristina Besada*, comentó que este año, en el Congreso Americano de Neurorradiología realizado en la ciudad de Chicago se generó una discusión muy interesante en un panel de expertos: el reconocido Dr. Gilberto González (División de Neurorradiología del Massachusetts General Hospital y de la Escuela de Medicina de Harvard, Boston, Mass. USA) polemizaba sobre este punto y sostenía, como lo viene haciendo en varios artículos de revisión sobre el tema (2), que debería agregarse al concepto el tiempo es cerebro; el de la fisiología es cerebro. Más allá de lo anecdótico, muchos concuerdan en que ambas variables son importantes, y el hecho de sólo considerar el tiempo puede limitar un potencial tratamiento que en algunos pacientes podría resultar beneficioso. También existen otros factores a tener en cuenta con relación al posible tratamiento y la posibilidad de alargar la ventana terapéutica de 3- 6 horas, como ser la presencia de tejido en penumbra, la relación del stroke con estenosis arteriales proximales, la distinta capacidad de circulación colateral individual, etc. Todos estos factores pueden ser valorados por las imágenes, “si se llega a tiempo”. La TC convencional sin contraste continúa siendo el examen de primera línea, requerido en las diferentes guías de tratamiento trombolítico, ya que el objetivo principal es descartar hemorragia aguda y detectar a los pacientes con mayor riesgo de hemorragia (afectación de más del 33% del territorio de la
arteria cerebral media). La utilización de ventanas variables parece mejorar la precisión y sensibilidad en la detección de los signos precoces de isquemia en la TC simple, disminuyendo la variabilidad inter e intraobservadores (3); aunque debo decir que con la cantidad de tomografias que se hacen cada mes en Clínicas (aprox. 800) de los cuales la mitad son de cráneo, resulta muy difícil la evaluación de un estudio por varios observadores. En el ámbito de las neuroimágenes, nos enfrentamos en la actualidad a un forcejeo entre la llamada TC avanzada y la RM multimodal. Se define TC avanzada (del inglés advanced CT) a aquella que obtiene, mediante adquisición multicorte, estudios de perfusión con técnica de primer paso y de angiotomografía. La RM mul-timodal se define como aquella que integra en una misma exploración secuencias ponderadas en T2 gradiente de eco, difusión y perfusión y angiorresonancia. Ambas técnicas compiten por definir cuál será la que se imponga en el manejo de esta entidad, aunque es probable que ambas tengan su lugar. Sin duda que la TC tiene y tendrá siempre la enorme ventaja del tiempo (en cuanto a la duración del estudio) y que es importante a la hora de luchar contra el reloj, además de su bajo costo comparado con la RM, pero presenta menor sensibilidad, particularmente para las lesiones pequeñas o fuera del territorio de la arteria cerebral media (4). Ambos métodos presentan igual sensibilidad para la hemorragia aguda (5). Por su lado, la RM siempre tendrá mayor capacidad de resolución para un tejido blando como el encéfalo, por más detectores que le sean agregados a la TC. Sin embargo, acceder a un estudio de resonancia en nuestro país implica acudir a fundaciones e institutos con buena predisposición (a no ser que el paciente este asegurado en el Instituto de Previsión Social). También existe la dificultad de crear un protocolo específico para esta patología, con la premisa de no ser extenso (no más de 10 minutos) y cubrir todas las necesidades: detectar la isquemia irreversible y el tejido en penumbra, excluir hemorragia y evaluar los vasos. Esta tarea no es simple ya que existen variadas marcas de equipos que denominan de distinta manera las secuencias y a su vez muchos softwares que poseen distintas posibilidades, a lo que se suma, en nuestro medio, la falta de colaboración entre los diferentes centros para acordar sobre un protocolo específico. Existen grupos en el mundo trabajando tanto en TC como RM con muy buenos resultados. Aunque hay algunos países y grupos que se han volcado a la TC avanzada, en general la tendencia mundial se orienta hacia la RM, si bien es altamente probable que ambas encuentren un rol protagónico en esta patología dependiendo del escenario clínico y del momento evolutivo. Para poder hablar de TC avanzada, se necesita de equipos multidetectores, por lo menos a partir de 16 filas. En Paraguay existen muy pocos de este tipo, los disponibles están en algunos centros privados los cuales no poseen el espíritu de la investigación. Más aún, muy pocos cuentan con TC y RM equiparables, más bien se apuesta a una u otra técnica. Es por esta razón que no existen trabajos que comparen ambos métodos con tecnología equivalente en nuestro país. Será interesante observar cómo se desarrollarán ambos métodos compitiendo por ocupar el rol protagónico en el manejo del ACV y cuál será la adaptación en el mundo con sus distintas realidades y limitaciones sanitarias y tecnológicas, incluyendo nuestro país. El objetivo, sin duda, en primera instancia es educar a las personas sobre la consulta temprana, reunir los esfuerzos para equipar los hospitales del interior con tecnología básica para diagnosticar en forma rápida un evento isquémico o hemorrágico, realizar una mejor selección de pacientes para que un mayor número de ellos pueda beneficiarse del tratamiento trombolítico endovenoso o intraarterial, con el menor riesgo posible. En nuestro país, son pocos los hospitales o centros que cuentan con TC y RM, los que contamos solo con TC deberemos aprovecharlo al máximo con sus ventajas y desventajas. Finalizo con una frase de la Dra. Besada: ´´Recordemos que es verdad que el tiempo es cerebro, pero el tiempo no es el único factor importante; también hay que tener en cuenta que todos los ACV no son iguales, ni mucho menos lo son los pacientes. La esperanza de los grupos de trabajo reside en que, con el avance de las neuroimágenes, podamos subagrupar a estos pacientes para poder tratarlos más y mejor.´´ Mientras tanto sigamos estudiando, investigando y mejorando cada día, tarde o temprano dará sus frutos tanto para nosotros como para nuestros pacientes. Dr. Robert Alonso Gutiérrez
Referencias 1. Álvarez-Sabín J, Alonso de Leciñana M, Gállego J, Gil-Peralta A, Casado JC, Castillo J et al. Plan de atención sanitaria al ictus. Neurología 2006; 21:717-726. 2. Gonzalez RG. Imaging-guided acute ischemic stroke therapy: From “Time is brain” to “Physiology is Brain”. AJNR 2006.27(4):728-735. 3. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet. 2000; 355:1670-1674. 4.Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman JA, Demchuk AM et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007;369:293-298 (sensiB RM > q TC). 5. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD, Demchuk AM et al. Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage. JAMA 2004; 292:1823-1830. *Dra. Cristina Besada. Jefa Sección Neurorradiología. Servicio de Diagnóstico por Imágenes- Hospital Italiano de Buenos Aires.
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