ACCIDENTE AEROPERU 603 Fecha: 2 de octubre de 1996 Avión: Boeing 757-200 Origen: Aeropuerto Internacional Jorge Chávez en Lima Ruta: Lima (Peru) – Santiago de Chile (Chile) Aerolínea: AeroPerú Accide Accidente nte:: Impact Impactó ó en el Océano Océano Pacífi Pacífico co fallec fallecien iendo do sus setent setenta a ocupantes. 30 chilenos, 11 peruanos, 6 mexicanos, 4 esta estado doun unid iden ense ses, s, 2 brit britán ánic icos os,, 2 ital italia iano nos, s, 2 ecua ecuato tori rian anos os,, un venezolano, un neozelandés, una colombiana y una española.
1. Introducció Introducción n (Marco conceptual conceptual e histórico histórico del evento) Historia Aerolinea: Aero AeroPe Perú rú (Emp (Empre resa sa Naci Nacion onal al de Aero Aerona nave vega gaci ción ón del del Perú Perú)) fue fue la aerolínea de bander bandera a del Perú Perú,, opero entre 1973 y1999 1999,, en 1993 1993,, la aerolínea paso a manos de un consorcio mexicano incorporando aviones Mc McDo Donn nnel elll Do Doug ugla las s DC DC-1 -100-15 15 a la flota, junto con algunos Boe Boeing ing 727 para para reem reempl plaz azar ar los los Fokk Fokker er F-28 F-28 entr entre e otro otros s aviones, más tarde, los DC-10s serían reemplazados por Boeing 757200.. 200 Tripulación: Piloto Piloto Capitán Capitán Eric Schreiber: Schreiber: 34 años de servicios y más de 21 mil horas de vuelo, era instructor, jefe de flota de aviones Boeing y jefe de pilotos de AeroPerú AeroPerú.. Copiloto David Fernández: Los pilotos del vuelo 603 habían recibido entrenamiento en el "mataburros" de Canadian Pacific, en Vancouver, Canadá, incluidas prácticas en el simulador (Pilot Proficiency Check) para el desarrollo de su trabajo como pilotos en la aerolínea.
Aeronave: El B-757 siniestrado no registraba mayores inconvenientes de tipo técn técnic ico o dura durant nte e su hist histor oria ia en la aero aerolí líne nea, a, el día día sába sábado do 28 de Septiembre cumplió el itinerario Lima-Miami-Lima sin contratiempos, entró a mantenimiento el domingo 29 de setiembre, luego de que en un vuel vuelo o Lima Lima-M -Méx éxic ico o un pája pájaro ro se estr estrel ella lara ra cont contra ra una una de sus sus turbinas, incidente que afecto los alabes de la turbina, sin embargo el daño año fue fue mín mínimo imo y la aero eronave nave ret retorn ornó de Méxi México co a Lima Lima sin sin inco inconv nven enie ient ntes es.. Fina Finalm lmen ente te,, entr entro o a mant manten enim imie ient nto o el día día 1 de Octu Octubr bre e dond donde e se les les cubr cubrier ieron on las las toma tomas s está estáti tica cas s a las las 11:5 11:50, 0,
Schreiber realizó la inspección visual del avión como acostumbraba la rutina de prevención de accidentes. En ese instante había finalizado el mantenimiento del aparato AeroPerú a cargo de los supervisores de loza, Máximo Paredes Torrealba y Roberto León Regalado y el pintor Chacaliaza. El test de mantenimiento fue firmado por el jefe de control de calidad, Alberto Darata Dancout y entregado a Schreiber, quien no notó nada extraño en la inspección visual hecha con linterna alrededor del aparato.
Historial B-757 En torno al 757-200 todas las referencias son óptimas. En el mundo hay 721 iguales, teóricamente han hecho 1,909 vuelos de ida y vuelta a la Luna y en toda su vida útil han transportado dos millones y medio de pasajeros. Sus índices estadísticos de seguridad son impresionantes, sin embargo aeronaves similares se accidentaron previamente en Cali (Colombia) y Santo Domingo (Republica dominicana). En el primer caso porque hubo errores en la programación de las computadoras y la aeronave impacto un cerro cuando el vuelo estaba a cinco minutos de concluir. En Santo Domingo también se reportaron fallas en el sistema electrónico y el avión, a pocos minutos de despegar, entró en perdida y se precipitó de cola a las aguas del Caribe.
2. Descripción completa del evento con investigaciones derivadas del mismo Descripción del Evento A las 11:50, Schreiber realizó la prevuelo a la aeronave con su linterna, quien no notó nada anormal realizó la inspección visual del avión. A esta hora, la aeronave fue entregada con el libro firmado por el jefe de control calidad al Piloto. A las 00:40 del 2 de octubre, la aeronave B757 despegan de Lima hacia Santiago de Chile. El despegue se efectuó de manera normal, un minuto después los tres altímetros se quedan atascados dando una información errónea. Posterior, comenzaron a sonar las alarmas y la acción de los pilotos es mantener la velocidad V2 más 10 nudos. Cada vez, la aeronave se aleja de la costa de Lima para entrar en la oscura noche sobre el mar. La torre de control mantiene contacto con ellos y los cambian con aproximación.
Los instrumentos indicaban una información incorrecta que procede del ordenar central del avión. La alarma de baja velocidad de sustentación (rudder ratio) se activó y el piloto efectuó un descenso para aumentar la velocidad. Intentan conectar el piloto automático, pero se desconecta inmediatamente. Seguidamente se enciende la alarma MACH SPEED TRIM, lo que los confunden más por que indica que debe cambiar el ángulo de la aeronave para estabilizar. Seguidamente, la alarma de "Windshear" se activó, Schreiber y su copiloto estaban confundidos mientras consultaban los manuales de emergencias, finalmente se decidió declarar la emergencia al aeropuerto Jorge Chávez de Lima. A las 00:43 el copiloto del vuelo 603, David Fernández, reportó emergencia en el vuelo 603 de Aeroperú: -"Declaramos emergencia, no tenemos instrumentos basicos, altímetro ni velocímetro. Declaramos emergencia"-. Se encuentran a 60 km de Lima sin instrumentos. A las 00:46 los pilotos solicitan a la torre de control que les proporcione información de velocidad y altitud, siendo esta última no confiable debido a que la información era tomada de la que transmitía el avión. La aeronave estaba poco a poco perdiendo altura, con el pasar del tiempo y los pasajeros no sospechaban lo que sucedía. A las 00:47 el piloto ordena al copiloto que verifique el manual de vuelo para chequear algo sobre la emergencia. El avión continúa poco a poco descendiendo. El control de torre los guía para efectuar una aproximación instrumental y la tripulación solicita sean guiados con velocidad y altura. Los pilotos tratan de volar ascendiendo y descendiendo, cambiando potencia pero estaban confundidos y agotados por el trabajo, el no saber qué pasaba y las alarmas. Posterior, aparece la alarma OVERSPEED, de luz roja con un audio también, lo que activan los speedbrake. A las 00:57 se activa nuevamente la alarma OVERSPEED, pero adicionalmente los controles comienzan a vibrar los controles, lo que los confunde aún más por la información contradictoria.
El primer oficial David Fernández solicita un avión guía. "No hay posibilidad de (ruido.......) seguimos en alta velocidad, por favor avión de rescate. Necesitamos un avión. ¿Hay algún avión que pueda salir al rescate de nosotros?". A causa de que no se encontraba la solución a los problemas, los radiocontroladores de Jorge Chávez decidieron despachar a un avión carguero para que guiara al vuelo 603, este avión estaría en el aire en 15 minutos. A las 01:03 Schreiber indica que suena la alarma de terreno y solicita al radiocontrolador, la ubicación y velocidad del aparato. El radiocontrolador informa que tiene 230 nudos. La alarma de terreno suena insistentemente en la cabina de vuelo, de todas las alarmas activadas, esta era la que advertía verdaderamente su cometido. Esta alarma era correcta pero con tantas alarmas falsas al parecer no la tomaron tan en serio. A las 1.08 el Piloto intenta nuevamente interceptar el ILS para aterrizar y la torre los guía para el procedimiento. Los pilotos creen que por un momento funcionan los instrumentos pero no lo es. La Alarma de terreno continúa, pero la torre les proporciona información de altitud de 10000 ft. A las 1:10 la alarma (Too Low Terrain) indica vuelo bajo y la torre le indica que suba. A las 1:11, el primer oficial señala que el Boeing 757 está impactando en el agua, seguidamente intentan levantar la nariz del avión, pero es casi imposible la maniobra y el Capitán Schreiber indica que habrá una inmersión y la señal desaparece, el radiocontrolador intenta comunicarse con él, solo hay silencio radial. La torre decide enviar equipos de emergencia a la costa de Chancay.
Investigación Derivada Amaneciendo, comenzaron las investigaciones en el lugar del accidente donde la marina Peruana logró ubicar la posición del siniestro pero no tenían como sacar los restos, por lo que la marina de los EEUU proporciona submarinos para sacar los grabadores de audio para identificar lo sucedido. En los restos encontrados se encuentra que los puertos estáticos estaban cubiertos con cinta pegante, la cual fue olvidada por los operarios de mantenimiento de Aeroperú pocas horas antes de salir a
vuelo. Esto finalmente, orientó a la investigación a determinar que las fallas de las indicaciones dadas por la computadora central que informan datos de de los instrumentos de altitud y velocidad eran debido a la obstrucción del sistema pitoestático. En el diálogo de cabina del vuelo 603, recuperado desde las cajas negras se estableció que el Boeing 757 "hizo un pato" al menos dos veces en el agua (rebotar), finalmente el avión se invirtió, antes de estrellarse a más de 230 nudos de velocidad. Confrontados los restos recuperados, se estableció que el personal de mantenimiento colocó autoadhesivos para protegerlos mientras se pintaba esa sección del vientre del aparato, pero no se quitaron una vez terminado el trabajo. Se estableció que el capitán Schreiber no se observó las cintas durante la prevuelo, debido a su color aluminio, muy similar al color del fuselaje del Boeing 757. La obturación de los sensores creó un conflicto en la computadora de abordo que derivó en la activación de todas las alarmas de a bordo que confundieron a Schreiber, quien no supo cómo superar el incidente. AeroPerú se declaró en quiebra para evitar las millonarias demandas de los deudos y la empresa Boeing asumió la culpabilidad por no capacitar a los oficiales de Aeroperú para enfrentar estas emergencias que se habrían superado solo desconectando la computadora de a bordo y haber volado con instrumentos analógicos. Finalmente en el 2006, la empresa Boeing pagó una considerable indemnización a los familiares de las víctimas del vuelo 603 con una cifra que no ha sido revelada. La Matricula del Avión era norteamericana ya que estaba en régimen de alquiler (Leasing). Se determina las siguientes conclusiones: Se debe verificar que todos los operadores de Boeing, incluyan en el manual de vuelo de la aeronave B-757 una advertencia cuando se active simultáneamente alarmas contradictorias de velocidad y su procedimiento de emergencia; como fue determinado en la investigación anterior del accidente ocurrido 8 meses antes con el B757 de la compañía Birgenair. Que la compañía Boeing incluya una alerta de precaución en cabina para indicar la velocidad errónea. Asegurarse que las compañías operadoras de Boeing incluyen dentro de su simulador, entrenamiento con falla del sistema pitoestático. •
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La falta de entrenamiento de los pilotos sobre en una emergencia con los puertos pitoestáticos, que hubiese contribuido a enfrentar el tipo de incidente ocurrido en la cabina del vuelo 603. El gobierno peruano reconoció no haber adoptado las recomendaciones generadas en el accidente ocurrido 8 meses antes donde se habla sobre esta situación y que debían hacer los pilotos en estos casos. Falta de entrenamiento de los controladores, al no comprender que en el sistema radar, la altitud es tomada por información que suministra la aeronave. Fallas del sistema de la compañía a nivel gerencial debido a que el inspector de turno que entregó la aeronave lista, no tenía la pericia requerida y se encontraba reemplazando al titular, adicional los operarios de mantenimiento debe capacitársele sobre los cuidados en el mantenimiento de los sistemas.
