LAPORAN PENDAHULUAN EMPIEMA I. Konsep Penyakit Empiema 1.1 Definisi/deskripsi penyakit empyema Empiema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) didalam rongga pleura dapat setempat atau mengisi seluruh rongga pleura.
Empiema adalah penumpukan cairan terinfeksi atau pus pada cavitas pleura (Diane C. Baughman, 2000). 2000). Empiema adalah penumpukan materi purulen pada areal pleural.
Empiema adalah kondisi dimana terdapatnya udara dan nanah dalam rongga pleura dengan yang dapati timbul sebagai akibat traumatik maupun proses penyakit lainnya.
Pada awalnya cairan pleura encer dengan jumlah leukosit rendah, tetapi sering kali menjadi stadium fibropurulen dan akhirnya sampai pada keadaan dimana paru-paru tertutup oleh membran eksudat yang kental.Meskipun empiema sering kali disebabkan oleh komplikasi dari infeksi pulmonal, namun tidak jarang penyakit ini terjadi karena pengobatan yang terlambat.
1.2 Etiologi empiema 1.
2.
3.
Infeksi yang berasal dari dalam paru : a.
Pneumonia
b.
Abses paru
c.
Bronkiektasis
d.
TBC paru
e.
Aktinomikosis paru
f.
Fistel Bronko-Pleura Infeksi yang berasal dari luar paru :
a.
Trauma Thoraks
b.
Pembedahan thorak
c.
Torasentesi pada pleura
d.
Sufrenik abses
e.
Amoebic liver abses
Bakteriologi : a.
Staphylococcus adalah kelompok dari bakteri-bakteri, secara akrab dikenal sebagai Staph, yang dapat menyebabkan banyak penyakit-penyakit sebagai akibat dari infeksi beragam jaringan jaringan
tubuh.
Bakteri-bakteri
Staph
dapat
menyebabkan
penyakit tidak hanya secara langsung oleh infeksi (seperti pada kulit), namun juga secara tidak langsung dengan menghasilkan racun-racun yang bertanggung jawab untuk keracunan makanan dan toxic shock syndrome. Penyakit yang berhubungan dengan Staph dapat mencakup dari ringan dan tidak memerlukan perawatan sampai berat/parah dan berpotensi fatal. b.
Pneumococcus adalah salah satu jenis bakteri yang dapat menyebabkan
infeksi
serius
seperti
radang
paru-paru
( pneumonia),meningitis pneumonia),meningitis (radang selaput otak) dan infeksi darah ( sepsis).Sebenarnya sepsis).Sebenarnya ada sekitar 90 jenis kuman pneumokokus, tetapi hanya sedikit yang bisa menyebabkan penyakit gawat. Bentuk kumannya bulat-bulat dan memiliki bungkus atau kapsul.
Bungkus inilah yang menentukan apakah si kuman akan berbahaya atau tidak. 1.3 Tanda gejala empiema Tanda dan gejala empiema secara umum adalah : 1. Demam 2. Keringat malam 3. Nyeri pleural 4. Dispnea 5. Anoreksia dan penurunan berat badan 6. Auskultasi dada, ditemukan penurunan suara napas 7. Perkusi dada, suaraflatness 8. Palpasi , ditemukan penurunan fremitus Tanda gejala empiema berdasarkan klasifikasi empiema akut dan empiema kronis. 1. Emphiema akut: a. Panas tinggi dan nyeri pleuritik. b. Adanya tanda-tanda cairan dalam rongga pleura. c. Bila dibiarkan sampai beberapa minggu akan menimbulkan toksemia, anemia, dan clubbing finger. d. Nanah yang tidak segera dikeluarkan akan menimbulkan fistel bronco-pleural. e. Gejala adanya fistel ditandai dengan batuk produktif bercampur dengan darah dan nanah banyak sekali. 2. Emphiema kronis: a. Disebut kronis karena lebih dari 3 bulan. b. Badan lemah, kesehatan semakin menurun. c. Pucat, clubbing finger. d. Dada datar karena adanya tanda-tanda cairan pleura. e. Terjadi fibrothorak trakea dan jantung tertarik kearah yang sakit.
f. Pemeriksaan radiologi menunjukkan cairan.
1.4 Patofisiologi empiema Akibat invasi basil piogeneik ke pleura, maka akan timbulah peradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serous. Dengan sel polimorphonucleus (PMN) baik yang hidup maupun yang mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya endapan – endapan fibrin akan membentuk kantung – kantung yang melokalisasi nanah tersebut.
Sekresi
cairan
menuju
celah
pleura
normalnya
membentuk
keseimbangandengan drainase oleh limfatik subpleura.Sistem limfatik pleura dapatmendrainase hampir 500 ml/hari. Bila volume cairan pleura melebihi kemampuanlimfatik untuk mengalirkannya maka efusi akan terbentuk.
Efusi parapnemonia merupakan sebab umum empiema.Pneumonia mencetuskan respon inflamasi.Inflamasi yang terjadi dekat dengan pleura dapat meningkatkan permeabilitas sel mesotelial, yang merupakan lapisan sel
terluardari
pleura.Sel
mesotelial
yang
terkena
meningkat
permeabilitasnya terhadap albumin dan protein lainnya. Hal ini mengapa suatu efusi pleura karena infeksi kaya akan protein. Mediator kimia dari proses inflamasi menstimulasi mesotelial untuk melepas kemokin, yang merekrut sel inflamasi lain. Sel mesotelial memegang peranan penting untuk menarik neutrofil ke celah pleura.Pada kondisi normal, neutrofil tidak ditemukan pada cairan pleura. Neutrofil ditemukan pada cairan pleura hanya jika direkrut sebagai bagian dari suau proses inflamasi. Netrofil, fagosit, mononuklear, dan limfosit meningkatkan respon inflamasi dan mengeleluarkanmediator untuk menarik sel-sel inflamator lainya ke dalam pleura.
Efusi
pleura
parapneumoni
dibagi
menjadi
3
tahap
berdasarkan
patogenesisnya, yaitu efusi parapneumoni tanpa komplikasi, dengan komplikasi dan empiema torakis.Efusi parapneumoni tanpa komplikasi merupakan efusi eksudat predominanneutrofil yang terjadi saat cairan interstisiil paru meningkat selama pneumonia.Efusi ini sembuh dengan pengobatan
antibiotik
yang
tepat
untuk
pneumonia.Efusi
parapneumonikomplikasi merupakan invasi bakteri pada celah pleura yang mengakibatkan peningkatan jumlah neutrofil, asidosis cairan pleura dan peningkatan konsentrasi LDH. Efusi ini sering bersifat steril karena bakteri biasanya dibersihkan secara cepat dari celah pleura.Pembentukan empiema terjadi dalam 3 tahap, yaitu :
1. Fase eksudatif Selama fase eksudatif, cairan pleura steril berakumulasisecara cepat ke dalam celah pleura. Cairan pleura memiliki kadar WBC dan LDH yang rendah, glukosa dan pH dalam batas normal. Efusi ini sembuh dengan terapi antibiotik, penggunaan chest tube tidak diperlukan. 2. Fase fibropurulen Invasi bakteri terjadi pada celah pleura, dengan akumulasi leukosit PMN, bakteri dan debris. Terjadi kecendrungan untuk lokulasi, pH dan kadar glukosa menurun, sedangkan kadar LDH menngkat. 3. Fase organisasi Bentuk lokulasi.Aktivitas fibroblas menyebabkan pelekatan pleura visceral dan parietal.Aktivitas ini berkembang dengan pembentukan perlengketan dimana lapisan pleura tidak dapat dipisahkan. Pus, yang kaya akan protein dengan sel inflamasi dan debris berada pada celah pleura. Intervensi bedah diperlukan pada tahap ini.
Gambaran bakteriologis efusi parapneumoni dengan kultur positif berubah seiring berjalannya waktu. Sebelum era antibiotik, bakteri yang
umumnya
didapatkan
adalah
Streptococcus
pneumoniae
danstreptococci hemolitik.Saat ini, organisme aerob lebih sering diisolasi dibandingkan organisme anaerob. Staphylococcus aureus dan S pneumoniae tumbuh pada 70 % kultur bakteri gram positif aerob. Bakteriologi suatu efusi parapneumoni berhubungan erat dengan bakteriologi pada proses pneumoni. Organisme aerob gram positif dua kali lebih sering diisolasi dibandingkan organisme aerob gram negatif. Klebsiela, Pseudomonas, dan Haemophilus merupakan 3 jenis organisme aerob gram negatif yang paling sering diisolasi.
Bacteroides danPeptostreptococcus merupakan organisme anaerob yang paling sering diisolasi.Campuran bakteri aerob dan anaerob lebih sering menghasilkan suatu empiema dibandingkan infeksi satu jenis organisme.Bakteri anaerob telah dikultur 36 sampai 76 % dari empiema.Sekitar 70 % empiema merupakan suatu komplikasi dari pneumoni.Pasien
dapat
mengeluh
menggigil,
demam
tinggi,
berkeringat, penurunan nafsu makan, malaise, dan batuk.Sesak napas juga dapat dikeluhkan oleh pasien.
1.5 Pemeriksaan penunjang empiema 1. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto thoraks PA dan lateral didapatkan gambaran opacity yang menunjukan adanya cairan dengan atau tanpa kelaina paru. Bila terjadi fibrothoraks , trakhea di mediastinum tertarik ke sisi yang sakit dan juga tampak adanya penebalan. b. Cairan pleura bebas dapat terlihat sebagai gambaran tumpul di sudut kostofrenikus pada posisi posteroanterior atau lateral. c. Dijumpai
gambaran
yang
homogen
pada
daerah
posterolateral dengan gambaran opak yang konveks pada bagian anterior yang disebut dengan D-shaped shadow yang
mungkin
disebabkan
oleh
obliterasi
sudut
kostofrenikus ipsilateral pada gambaran posteroanterior. d. Organ-organ mediastinum terlihat terdorong ke sisi yang berlawanan dengan efusi. e. Air-fluid level dapat dijumpai jika disertai dengan pneumotoraks, fistula bronkopleural. 2. Pemeriksaan pus Aspirasi pleura akan menunjukan adanya pus di dalam rongga dada(pleura). Pus dipakai sebagai bahan pemeriksaan sitologi , bakteriologi, jamur dan amoeba. Untuk selanjutnya, dilakukan jkultur (pembiakan) terhadap kepekaan antobiotik.
3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) a. Pemeriksaan dapat menunjukkan adanya septa atau sekat pada suatu empiema yang terlokalisir. b. Pemeriksaan ini juga dapat membantu untuk menentukan letak empiema yang perlu dilakukan aspirasi atau pemasangan pipa drain.
4. Pemeriksaan CT scan a. Pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan adanya suatu penebalan dari pleura. b. Kadang dijumpai limfadenopati inflamatori intratoraks pada CT scan 5. Sinar x Mengidentifikasi
distribusi
stuktural,
menyatakan
absesluas/infiltrate,empiema(strafilokokus).infiltrat
menyebar
atau
terlokalisasi(bacterial). 6. GDA /nadi oksimetri Tidak normal mungkin terjadi,tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada. 7. Tes fungsi paru Dilakukan untuk menentukan penyebab dipsnea, untuk menentukan apakah
fungsi
abnormal
adalah
obstruksi
atau
restriksi,untuk
memperkirakan derajat disfungsi. 8. Pemeriksaan Gram/kultur sputum dan darah Dapat diambil dengan biopsy jarum,aspirasi transtrakeal,bronkoskopi fiberoptik atau biopsy pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.Lebih dari satu tipe organisme ada: bakteri yang umum meliputi
diplokokus
pneumonia,strafilokokus
streptokokus,haemophilus
aureus,A-hemolitik
influenza:CMV.Catatan:
kultur
sputum
dapat tak mengidentifikasi semua organisme yang ada,kultur darah dapat menunjukkan bakterimia sementara. 9. EKG latihan,tes stress Membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru perencanaan/ evaluasi program latihan.
1.6 Komplikasi a. Bula yang terbesar yang terbentuk karena bersatunya alveoli yang pecah sehingga dapat memperburuk fungsi dari pernapasan. b. Pneumotoraks yang disebabkan oleh karena pecahnya bula, kadangkadang dapat berubah menjadi ventil pneumotoraks. c. Kegagalan pernapasan dan korpulmonale. d. Terjadinya penurunan berat badan yang hebat. e. Infeksi pleura mengarah ke sepsis. f.
Sepsis, yang mana pertama sekali dapat membentuk abses subfrenik sebelum menyebar ke rongga pleura melalui aliran getah bening.
1.7 Penatalaksanaan 1. Pengosongan Nanah Prinsip ini seperti umumnya yang dilakukan pada abses, untuk mencegah efek toksisnya. 2. Closed drainage – toracostomy water sealed drainage dengan indikasi: a. Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi b. Nanah terus terbentuk setelah dua minggu c. Terjadinya piopneumotoraks d. Upaya WSD juga dapat dibantu dengan pengisapan negative sebesar 10-20 cmH2O. Jika setelah 3-4 minggu tidak ada kemajuan, harus ditempuh cara lain seperti pada empiema kronis. 3. Drainase terbuka (open drainage) Karena menggunakan kateter karet yang besar, maka perlu disertai juga dengan reseksi tulang iga. Open drainage ini dikerjakan pada empiema kronis, hal ini bisa terjadi akibat pengobatan yang terlambat atau tidak adekuat misalnya aspirasi yang terlambat atau tidak adekuat, drainase tidak adekuat sehingga harus seing mengganti atau membersihkan drain.
4. Antibiotik Mengingat kematian sebagai akibat utama dari sepsis, maka antibiotik memegang peranan penting.Antibiotic harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosisnya harus tepat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan gram dan apusan nanah. Pengobatan selanjutnya tergantung pada hasil kulturdan sensitivitasnya. Antibiotik dapat diberikan secara sistematik atau tropical.Biasanya diberikan penisilin. 5. Penutupan Rongga Empiema Pada empiema menahun sering kali rongga empiema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan pleura.Pada keadaan demikian dilkukan pembedahan (dekortikasi) atau torakoplasti. 6. Dekortikasi, Tindakan ini termasuk operasi besar, dengan indikasi: a. Drain tidak berjalan baik karena banyak kantung-kantung. b. Letak empiema sukar dicapai oleh drain. c. Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis. 7. Torakoplast Jika empiema tidak mau sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi.Pada pembedahan ini, segmen dari tulang iga dipotong subperiosteal, dengan demikian dinding toraks jatuh ke dalam rongga pleura karena tekanan atmosfer. 8.
Pengobatan Kausal Misalnya subfrenik abses dengan drainase subdiafragmatika, terapi spesifik pada amoeboiasis, dan sebagainya.
9. Pengobatan Tambahan Perbaiki keadaan umum lalu fisioterapi untuk membebaskan jalan napas.
1.8 Pathway
II. Rencana asuhan klien dengan gangguan empiema
2.1 Pengkajian 2.1.1
Riwayat keperawatan a. Keluhan utama Nyeri pada dada pleuritik b. Riwayat kesehatan sekarang Panas tinggi dan nyeri pada dada pleuritik.Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda-tanda cairan dalam rongga pleura. Bila stadium ini dibiarkan sampai beberapa minggu maka akan timbul toksemia, anemia, dan clubbing finger. c. Riwayat kesehatan masa lalu Pernah mengalami radang paru-paru (pneumonia), ,meningitis (radang selaput otak) dan infeksi darah (sepsis). d. Riwayat kesehatan keluarga Pernah terinfeksi bakteri Staphylococcus atau Pneumococcus
2.1.2
Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Demam, berkeringat, pucat, compos mentis, ketakutan, gelisah, penurunan BB, dispnea, lemah. b. Pemeriksaan TTV, RR :>24 x/mnt, >120/70 mmHg
Nadi : >100 x/mnt,
TD :
Suhu : >36,5 oC.
c. Pemeriksaan kepala dan leher Batuk produktif, pernafasan cuping hidung. d. Pemeriksaan dada Nyeri pleuritik, penggunaan otot bantu pernafasan, perkusi dada ditemukan suara flatness, palpasi ditemukan penurunan fremitus, auskultasi dada ditemukan penurunan suara napas, funnel chest. e. Pemeriksaan abdomen Peristaltic usus < 8 x/mnt. f. Pemeriksaan ekstremitas Clubbing finger.
2.1.3
Pemeriksaan penunjang a. foto thorak b.
kultur darah
c.
USG
d.
Sampel sputum
e.
Torakosenstesi
f. Pemeriksaan cairan Pleura g. Hitung sel darah dan deferensiasi h. Protein, LDH, glucose, dan pH i.
Kultur bakteri aerob dan an aerob, mikobakteri, fungi dan mikoplasma.
2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa I Ketidakefektifan bersihan jalan napas 2.2.1
Definisi Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
2.2.2
Batasan karakteristik
Tidak ada batuk
Suara napas tambahan
Perubahan frekwensi napas
Perubahan irama napas
Sianosis
Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara
Penurunan bunyi napas
Dipsneu
Sputum dalam jumlah yang berlebihan
Batuk yang tidak efektif
Orthopneu
2.2.3
Gelisah
Mata terbuka lebar
Faktor yang berhubungan
Lingkungan - Perokok pasif - Mengisap asap - Merokok
Obstruksi jalan nafas - Spasme jalan nafas - Mokus dalam jumlah berlebihan - Eksudat dalam jalan alveoli - Materi asing dalam jalan nafas - Adanya jalan nafas buatan - Sisa sekresi - Sekresi dalam bronki
Fisiologis - Jalan napas alergik - Asma - Penyakit paru obstruktif kronik - Hiperplasi dinding bronkial - Infeksi - Disfungsi neuromuscular
Diagnosa II Ketidakefektifan pola napas 2.2.4
Definisi Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.
2.2.5
Batasan karakteristik
Perubahan kedalaman pernapasan
Perubahan ekskursi dada
Bradipneu
2.2.6
Penurunan tekanan ekspirasi
Pernapasan cuping hidung dan bibir
Faktor yang berhubungan
Ansietas
Posisi tubuh
Keletihan
Nyeri
Kerusakan neurologis
Deformitas tulang dan dinding dada
2.3 Perencanaan Diagnosa I Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum. 2.3.1
Tujuan dan kriteria hasil Setelah diberikan asuhan diharapakan klien dapat: a. Mengidentifikasi/menunjukkan
perilaku
mencapai
bersihan
jalan napas. b. Menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tidak ada dispnea, sianosis. c. Mendemonstrasikan batuk efektif 2.3.2
Intervensi keperawatan dan rasional Intervensi
Rasional
1. Kaji frekuensi atau kedalaman 1. Takipnea pernapasan pernapasan dan gerakan dada
dangkal dan gerakan dada
2. Auskultasi area paru, catat area
tak simetris sering terjadi
penurunan/tak ada aliran udara
karena ketidaknyamana
dan bunyi napas adventisius,
gerakan. Gerakan dinding
missal krekels mengi
dada dan cairan paru 2.
Penurunan
aliran
darah
terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi napas bronchial (normal pada bronkus) dapat terjadi
juga
pada
konsolidasi.
area
Krekels,
rongkhi, dan mengi terdengar 3.Penghisapan sesuai dengan indikasi
pada inspirasi dan atau ekspirasi
pada
terhadap cairan,
respon
pengumpulan secret
kental,
dan
spasme jalan napas/obstruksi 3.Merangsang 4. Berikan cairan sedikitnya 2.500 ml/hari, tawarkan air hangat
pembersihan
batuk
atau
jalan
napas
secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau
5. Ajarakan metode batuk efektif dan terkontrol
penurunan tingkat kesadaran 4.Cairan hangat)
6. Pemeriksaan sputum pasien di laboratorim
(khususnya
yang
memobilisasi
dan
mengeluarkan sekret. 5.Batuk tidak terkontrol akan melelahkan klien 6.Sputum yang di periksa guna untuk
mengetahui
penyakit lain
adanya
Diagnosa II Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dispnea. 2.3.3
Tujuan dan Kriteria hasil Setelah diberikan asuhan diharapkan klien dapat: a. Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak berbahaya : ventilasi dan status tanda vital b. Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan indicator gangguan sebagai berikut :
Kedalaman inspirasi dankemudahan bernapas.
Ekspansi dada simetris.
Tidak adanya penggunaanotot bantu.
Bunyi napas tambahan tidak ada.
Napas pendek tidak ada
2.3.4
Intervensi keperawatan dan rasional Intervensi
Rasional
1.Kaji frekuensi, kedalaman
1.Berguna dalam evaluasi derajat
pernapasan.
Catat
penggunaan otot aksesori, napas
distress
pernapasan
dan
atau
kronisnya proses penyakit
bibir,
ketidakmampuan bicara 2.Auskultasi
bunyi
2.Bunyi
napas
mungkin
redup
napas,
karena penurunan aliran udara
catat area penurunan aliran
atau area konsolidasi. Adanya
udara
mengi mengindikasikan spasme
dan
atau
bunyi
tambahan
bronkus / tertahannya secret 3.Penurunan
tekanan
vibrasi
diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak 3.Palpasi fremitus
4.Salah
saut
faktor
penyebab
hiperventilasi adalah ansietas
4.Anjurkan klien untuk tidak 5.Meningkatkankemampuankontrol memikirkan hal-hal yang
individu terhadap proses
menyebabkan ansietas
ekspirasi
5.Pertimbangkan penggunaan kantung kertas 6.Agar pernapasan dapat berjalan saat ekspirasi latih individu bernapas
perlahan
dan 7.Posisi
efektif
semifowler
mempermudah
6. Pemberian oksigen
7.Jaga
dengan baik
posisi
semifowler
agar
bernafas efektif
tetap
pasien
dapat dalam
III.
Daftar Pustaka
Amin .H. N. Kusuma .H. (2015). Aplikasi
Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA.Jilid 3. Yogyakarta: PMP Anonim.(2010). Empiema. Available at: http://lavanillate57.wordpress.com/2010/11/11/askepempiema/. Ciyu.(2012). Laporan pendahuluan empiema. Available at: http://ciyuinspirasiku.blogspot.com/2013/02/laporan-pendahuluan empiema.html. Doengoes, Marylinn. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien . Jakarta: EGC Sely.(2009).
Keperawatan
Empiema.
Available
at:
http://sely
biru.blogspot.com/2009/01/asuhankeperawatan-empiema.html. Smeltzer, Suzanne. C, Bare, Brenda. G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 1.Jakarta: EGC Mansjoer, Arif, dkk. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1 dan 2.,FK. UI, Media AES Culapius, Jakarta. Morton, Gallo, Hudak, (2012). Keperawatan Kritis Volume 1 dan 2 Edisi 8. Jakarta: EGC. Price, Sylvia A. Dkk. (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1.Jakarta: EGC. Smeltzer,
Suzanna
C.
(2012). Buku
Ajar
Keperawatan
Medikal
Bedah.Brunner dan Suddarth Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC. T. Heather Herdman. Ph D, RN. Nanda Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.Jakarta: EGC.
Banjarmasin,
Mei 2017
Preseptor akademik
Preseptor klinik
(……………………….)
(….…….…………….)
