TUGAS MAKALAH DOKTER MUDA
EMPIEMA
Oleh:
Andy Pranata kusuma
010710280
DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2012
EMPIEMA
1. Definisi
Empiema toraks didefinisikan sebagai suatu infeksi pada ruang pleura yang berhubungan dengan pembentukan cairan yang kental dan purulen baik terlokalisasi atau bebas dalam ruang pleura yang disebabkan disebabkan karena adanya dead space, media biakan pada cairan pleura dan inoku inokula lasi si bakte bakteri ri.. Empie Empiema ma adala adalah h akumu akumula lasi si pus diant diantara ara paru paru dan dan memb membra ran n yang yang menyelimutinya (ruang pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu paru terinfeksi. Pus ini berisi sel sel darah putih yang berperan untuk melawan agen infeksi (sel sel polimorfonuklear) dan juga berisi berisi protein protein darah yang berperan berperan dalam dalam pembekuan pembekuan (fibrin). (fibrin). Ketika Ketika pus terkumpul terkumpul dalam ruang pleura maka terjadi peningkatan tekanan pada paru sehingga pernapasan menjadi sulit dan terasa nyeri. Seiring dengan berlanjutnya perjalanan penyakit maka fibrin-fibrin tersebut akan memisahkan pleura menjadi kantong kantong (lokulasi). Pembentukan jaringan parut dapat membuat sebagian paru tertarik dan akhirnya mengakibatkan kerusakan yang permanen(1)
2. Etiologi
Stafi Stafilo lokok kokus us aureu aureuss meru merupak pakan an bakte bakteri ri penye penyebab bab empie empiema ma yang yang pali paling ng seri sering ng ditemuka ditemukan n dalam dalam isolas isolasii mikrobi mikrobiolo ologi, gi, selebih selebihnya nya adalah adalah bakteri bakteri gram gram negati negatif. f. Sering Sering ditemukannya ditemukannya bakteri gram negatif pada biakan terjadi diantaranya karena tingginya tingginya insidensi insidensi resi resist sten en karena karena pemb pember erian ian antib antibiot iotik ik pada pada fase fase awal awal pneum pneumoni onia. a. Pada Pada penel penelit itia ian n yang yang dilakuka dilakukan n Yu Chen Chen dkk pada pasien pasien efusi efusi pleura pleura dengan dengan empiem empiemaa didapat didapatkan kan Klebsie Klebsiella lla Pneumoniae merupakan penyebab terbanyak (2).Penyebab terjadinya empiema sendiri terbagi menjadi: 1.
Infeksi yang berasal dari dalam paru :
a.
Pneumonia
b.
Abses paru
c.
Bronkiektasis
d.
TBC paru
e.
Aktinomikosis paru
f.
Fistel Bronko-Pleura
2.
Infeksi yang berasal dari luar paru :
a.
Trauma Thoraks
b.
Pembedahan Pembedahan thorak thorak
c.
Torasentesi pada pleura
d.
Sufrenik abses
e.
Amoebic liver abses (3)
3 . Klasifikasi Klasifikasi
Empiema dibagi menjadi 3 fase yaitu: 1. Stadium 1 disebut disebut juga stadium stadium eksudati eksudatiff atau stadium stadium akut, akut, yang terjadi terjadi pada pada hari-hari hari-hari pertama pertama saat efusi. efusi. Inflamasi Inflamasi pleura pleura menyebabkan menyebabkan peningkata peningkatan n permeabilitas permeabilitas dan terjadi penimbunan cairan pleura namun masih sedikit. Cairan yang dihasilkan mengandung elemen seluler yang kebanyakan terdiri atas netrofil. Stadium ini terjadi selama 24-72 jam dan kemudian berkembang menjadi stadium fibropurulen. Cairan pleura mengali mengalirr bebas dan dan dikarakterisa dikarakterisasi si dengan jumlah darah darah putih putih yang rendah rendah dan enzim laktat dehidrogenase (LDH) yang rendah serta glukosa dan pH yang normal, drainase yang dilakukan sedini mungkin dapat mempercepat perbaikan. 2. Stadium 2 disebut disebut juga dengan dengan stadium stadium fibropuru fibropurulen len atau stadium stadium transisional transisional yang dikarakterisasi dengan inflamasi pleura yang meluas dan bertambahnya kekentalan dan kekeruhan cairan. Cairan dapat berisi banyak leukosit polimorfonuklear, bakteri, dan debris selular. Akumulasi protein dan fibrin disertai pembentukan membran fibrin, yang membentuk bagian atau lokulasi dalam ruang pleura. Saat stadium ini berlanjut, pH cairan cairan pleura pleura dan glukosa glukosa menjadi menjadi rendah rendah sedangkan sedangkan LDH meningkat meningkat.. Stadium ini berakhir setelah setelah 7-10 hari hari dan sering sering membutuhkan membutuhkan penanganan penanganan yang yang lanjut seperti seperti torakostomi dan pemasangan tube. 3. Stadium 3 disebut juga stadium organisasi (kronik). Terjadi pembentukan kulit
fibrinosa pada membran pleura, membentuk jaringan yang mencegah ekspansi pleura
dan membentuk lokulasi intrapleura yang menghalangi jalannya tuba torakostomi untuk drainase. Kulit pleura yang kental terbentuk dari resorpsi cairan dan merupakan hasil dari proliferasi fibroblas. Parenkim paru menjadi terperangkap dan terjadi pembentukan fibrotoraks. Stadium ini biasanya terjadi selama 2 – 4 minggu setelah gejala awal.(1)
4. Patofisiologi Patofisiologi
Akibat invasi basil piogenik ke pleura akan mengakibatkan timbulnya radang akut yang diik diikut utii pemb pemben entu tuka kan n eksu eksuda datt sero serous us.. Deng Dengan an bany banyak akny nyaa sel sel PMN PMN yang yang mati mati akan akan meningkatkan kadar protein dimana mengakibatkan timbunan cairan kental dan keruh. Adanya endapan-endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut. Apabila nanah menembus bronkus, timbul fistel bronkus pleural. Sedangkan bila nanah menembus dinding thorak dan keluar melalui kulit disebut emphiema nesessitasis. Emphiema dapat dapat digol digolong ongka kan n menja menjadi di akut akut dan dan kroni kronis. s. Emphi Emphiem emaa akut akut dapat dapat berl berlanj anjut ut ke kronis kronis.. Organisasi dimuli kira-kira setelah seminggu dan proses ini berjalan terus sampai terbentuknya kantong tertutup.(1)
5.
Manifestasi Klinis
Empiema dibagi menjadi dua stadium yaitu : A. Empi Empiem emaa Akut Akut Terjadi sekunder akibat infeksi tempat lain, bukan primer dari pleura. Pada permulaan, permulaan, gejalagejalanya mirip dengan pneumonia, yaitu panas tinggi dan nyeri pada dada pleuritik. Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan adanya tanda-tanda tanda-tanda cairan dalam rongga pleura. Bila stadium stadium ini dibiarkan sampai beberapa minggu maka akan timbul toksemia, anemia, dan clubbing finger. Jika nanah tidak segera dikeluarkan akan timbul fistel bronkopleura. Adanya fistel ditandai dengan batuk yang makin produktif, bercampur nanah dan darah masif, serta kadang-kadang bisa timbul timbul sufokasi sufokasi (mati (mati lemas). lemas).(1)
Pada kasus kasus empiem empiemaa karena karena pneumot pneumotorak orakss pneumoni pneumonia, a, timbul timbulnya nya cairan cairan adalah adalah setelah setelah keadaan pneumonianya membaik. Sebaliknya pada Streptococcus pneumonia, empiema timbul sewaktu masih akut. Pneumonia karena baksil gram negatif seperti E . coli atau Bakterioids sering kali menimbulkan empiema.(1) B. Empi Empiem emaa Kro Kroni niss Batas Batas yang tegas antara antara empiem empiemaa akut dan kronis kronis sukar sukar ditent ditentukan ukan.. Disebu Disebutt kronis kronis jika empiema berlangsung selama lebih dari tiga bulan. Penderita mengeluh badannya terasa lemas, kesehatan makin menurun, pucat, clubbing fingers, dada datar, dan adanya tanda-tanda cairan pleura. Bila Bila terjadi terjadi fibrotoraks fibrotoraks,, trakea , dan dan jantung akan tertarik tertarik ke sisi yang yang sakit. sakit.(2)
6. Diagnostik
A. Anamnesis -
Dema Demam m dan dan kelu keluar ar ker kerin inga gatt mal malam am..
-
Nyeri pl pleura.
-
Dispnea.
-
Anoreksia dan penurunan berat badan.(1)
Pemeriksaan Fisik
-
-
Pada Pada auskul auskulta tasi si dada dada dite ditemuk mukan an penur penuruna unan n suara suara napas napas..
-
Pada perkusi dada ditemukan suara flatnes suara flatnesss.
-
Pada Pada pal palpas pasii dite ditemuk mukan an pen penur uruna unan n frem fremit itus us.. Sisi yang sakit lebih cembung, tertinggal pada pernapasan Mediastinum terdorong ke sisi yang sehat
- Pada empiema yang kronis hemitoraks yang sakit mungkin sudah mengecil karena
terbentuknya schwarte.(1)
Foto Thorax Pasien dengan Empiema(1)
C. Pemeriksaan Penunjang -
Foto toraks(2)
-
Tes kultur dan kepekaan dari drainase hasil aspirasi dari pleura
-
Compute Computed d tomogr tomography. aphy. CT scan digunakan digunakan untuk
membeda membedakan kan kelainan kelainan parenkim parenkim
terhadap terhadap pleura, mengevaluasi mengevaluasi kelainan kelainan parenkim, parenkim, menentukan menentukan lokulasi, lokulasi, mengevaluasi mengevaluasi permukaan permukaan pleura, dan membantu membantu dalam penentuan penentuan terapi. Tidak semua penderita penderita efusi parapneumonia parapneumonia dengan komplikasimem komplikasimemerluk erlukan an pemeriksaan pemeriksaan CT toraks, tetapi berguna pada penderita penderita efusi komplikasi komplikasi dengan lokulasi lokulasi untuk pertimbangan pertimbangan terapi, terapi, yang akan menurunkan morbiditas, mortalitasmaupun lamanya rawat tinggal(1)
CT Scan Thorax Pasien dengan Empiema(1)
7. Komplik likasi
1.
Fistel Bronko pleura
2.
Syok
3.
Sepsis
4.
Gagal jantung kongesti(1)
8.
Penatalaksanaan
torPrinsip pengobatan empiema adalah 1.
Pengosongan nanah
Prinsip ini seperti umumnya yang dilakukan pada abses, untuk mencegah efek toksisnya. a.
Closed drainage-tube toracostory water scaled drainage dengan indikasi:
a)
Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi.
b)
Nanah terus terus terbentuk terbentuk setelah setelah dua minggu.
c)
Terjadinya piopneumotoraks.
Upaya WSD juga dapat dibantu dengan pengisapan negatif sebesar 1020 cmH2O. Jika setelah 3-4 minggu tidak ada kemajuan, harus diempuh cara lain seperti empiema kronis. b.
Drainage Drainage terbuka (open drainage) drainage) Karena menggunakan kateter karet yang besar, maka perlu disertai juga dengan reseksi tulang iga. Open drainage ini dikerjakan pada empiema kronis, hal ini bisa terjadi akibat pengobatan pengobatan yang terlambat atau tidak adekuat misalnya aspirasi yang terlambat atau tidak adekuat, drainase tidak adekuat sehingga harus mengganti atau membersihkan drain.(1)
2.
Antibiotik Mengin Mengingat gat kemati kematian an sebagai sebagai akibat akibat utama utama dari sepsis sepsis,, maka maka antibiot antibiotik ik memega memegang ng peranan penting. Antibiotik Antibiotik harus segera diberikan diberikan begitu begitu diagnosis diagnosis ditegakkan ditegakkan dan dosisnya harus tepat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan gram dan apusan nanah. Pengobatan selanjutnya tergantung pada hasil kultur dan sensitivitasnya. Antibiotik dapat diberikan secara sistematik atau topikal. Biasanya diberikan penicilin. Pemili Pemilihan han awal awal didasar didasarkan kan pada CAP dan HAP (β laktam laktam,, penisil penisilin, in, sefalo sefalospor sporin, in,
kaba kabape pene nem) m).. Jika Jika dicu dicuri riga gaii bakt bakter erii
anae anaero rob b à
dita ditamb mbah ah metr metron onid idaz azol olee atau atau
clindamycin. Lama pemberian antibiotik : 2-4 minggu(3) 3. Fibrinolitik Intraeura Diberikan pada empiema dengan pus yang kental dan atau empiema yang berkantongkantong. Kontraindikasi Kontraindikasi : fistula fistula bronkopleura, bronkopleura, gangguan koagulan . Fibrinolitik Fibrinolitik intra pleura volume total 50-100ml. Jenis obat yang diberikan: -
Streptokinase 200.000 – 250.000 IU 1-2x/hari
-
Uroki Urokinas nasee 50. 50.00 000 0 – 100.0 100.000 00 IU IU à 1 x 1 hari hari
Saat pemberian WSD di klem 4 – 8 jam. Obat diberikan selama 3 hari berturut-turut(2)
3.
Penutupan Rongga Empiema Pada empiema menahun sering kali rongga empiema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan kekakuan pleura. pleura. Pada keadaan keadaan demiki demikian an dilakuk dilakukan an pembeda pembedahan han (dekort (dekortikas ikasi) i) atau atau torakoplasti.
a.
Dekortikasi Tindakan ini termasuk operasi besar dengan indikasi:
a)
Drain tidak berjalan baik karena banyak kantng-kantung.
b)
Letak empiema empiema sukar sukar dicapai dicapai oleh drain. drain.
c)
Empiema totalis yang mengalami organisasi pada leura visceralis.
b.
Torakoplasti Torakoplasti
Jika empiema tidak mau sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dila dilaku kuka kan n deko dekort rtik ikas asi. i. Pada Pada pemb pembed edah ahan an ini, ini, segm segmen en dari dari tula tulang ng iga iga dipo dipoto tong ng subperiosteal subperiosteal,, dengan demikian dinding toraks jatuh kedalam rogga pleura karena tekanan atmosfer.(2)
4.
Pengobatan Kausal
Misalnya subfrenik abses dengan drainase subdiafragmatika, terapi spesifik pada amoeniasis, dan sebagainya.(3)
5.
Pengobatan tambahan Perbaiki keadaan umum lalu fisioterapi untuk membebaskan jalan nafas. Infeksi dikontrol dengan pemberian obat Antimikrobial, berdasarkan hasil uji sensitivitas kultur kultur organis organism m dari dari sputum. sputum. Pasien Pasien mungkin mungkin akan diberi diberikan kan obat antibio antibiotic tic selama selama bertahun-tahun bertahun-tahun dengan tipe antibiotic antibiotic yang berbeda sesuai dengan perubahan perubahan dalam inter interval val.. Beber Beberapa apa dokte dokterr seri sering ng kali kali meme memeber berika ikan n penya penyaki kitt ISPA ISPA timb timbul ul.. Pasie Pasien n dianjurkan untuk diberikan vaksin ulangan influenza dan pneumonia. Post Postur ural al drai drainag nagee meru merupak pakan an dasa dasarr dari dari renca rencana na penat penatal alak aksan sanaa aan n medis medis untuk untuk bronkhiektasis. bronkhiektasis. Drainase yang memanfaatkan memanfaatkan gaya gravitasi gravitasi diharapkan diharapkan akan mengurangi mengurangi jumlah sekret dan tingkat infeksi (seringkali (seringkali sputum mukopurulen mukopurulen harus diangkat dengan bronchospy). bronchospy). Pada area dada, lakukan perkusi perkusi untuk membantu membantu menaikkan menaikkan sekresi. sekresi. Postural drainase dimulai pada jangka waktu pendek dan selanjutnya meningkat. Untu Untuk k meni mening ngka katk tkan an peng pengen ence cera ran n
dan dan
peng pengel elua uara ran n
sput sputum um,, dapa dapatt dibe diberi rika kan n
aerosolized nebulizerdan dapat meningkatkan intake cairan. Facetent sangat ideal untuk memberikan kelembapan tambahan pada aerosol. Pasien harus dicegah untuk merokok, karena hal tersebut akan dapat merusak drainase bronchial akibat dari paralisis kerja siliari, meningkatkan sekresi bronchial, dan menyebabkan peradangan pada membrane mukosa sehingga mengakibatkan hyperplasia dari kelenjar mukus.
Intervensi Intervensi surgical, meskipun sering sering digunakan, digunakan, diindikasikan diindikasikan untuk pasien dengan pengenceran pengenceran dan pengeluaran pengeluaran sputum yang berlanjut berlanjut dalam jumlah jumlah besar, serta pasien dengan pneumonia dan hemoptisis berulang karena tidak berobat secara teratur.(1)
9 . Prognosis
Prognosis dipengaruhi oleh umur serta penyakit yang melatarbelakanginya. Angka kematian meningkat pada usia tua, penyakit asal yang berat, dan pengobatan yang terlambat. Faktor prognosis prognosis buruk pada pada empiema empiema apabila: apabila: 1. Didapat Didapatkan kan nanah nanah di di rong rongga ga pleura pleura 2. Pewarna Pewarnaan an Gram Gram cairan cairan pleu pleura ra posi positif tif 3. Kadar Kadar glukos glukosaa cairan cairan pleura pleura kurang kurang dari dari 40mg 40mg/dL /dL 4. Biak Biakan an cair cairan an ple pleur uraa posi positi tif f 5. pH cair cairan an pleu pleura ra < 7,0 7,0 6. Kadar LDH cairan pleura > 3 kali nilai normal serum(1)
DAFTAR PUSTAKA
Dept. Pulmonologi dan Ilmu Ilmu Kedokteran 1. Rogayah, Rita. Empiema. 2010. Jakarta : Dept. Respirasi FKUI. Diakses tanggal 28 Maret 2012 : http://staff.ui.ac.id/internal/140240448/material/empiema.pdf 2. Yu Chen, Kuan MD et al. Emphasis on Klebsiella Pneumoniae in Patients with Diabetes
Mellitus. 2000. American College of Chest Physician. Diakses tanggal 1 April 2012 : http://chestjournal.chestpubs.org/content/117/6/1685.full.pdf+html 3. Fauci, Anthony et al. Harrison’s Manual of Medicine 17 th Edition. 2009. New York : The
McGraw-Hill Company
