EMPIEMA AA AHMAD DIMYATI
Pembimbing: dr. Suhardi Sp.BTKV
Pendahuluan •
•
•
•
Empyema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga tersebut secara anatomis sudah ada. Empyema dapat terjadi di rongga pleura yang dikenal dengan nama empyema thoraks, dan dapat juga terjadi di kandung empedu dan pelvic. Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang pertama kali melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empyema Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh: •
•
Pecahnya abses dari paru#paru ke dalam rongga pleura
•
Perluasan suatu in'eksi yang bukan dari paru#paru !misalnya: madiastinitis, peritonitis&
•
•
•
•
•
rauma rauma pada dada !sekitar "#$% kasus mendorong ke arah empyema&
rauma rauma pada eso'agus (atrogenie in'eksi saat mera)at luka di seki tar daerah dada.
Empyema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari kegagalan berna'as dan sepsis Empyema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih e'ekti'. Empyema dapat terjadi sekunder akibat in'eksi ditempat lain, untuk itu perlu dilakukan pengobatan yang adekuat terhadap semua penyakit yang dapat menimbulkan penyulit pada empyema
DEFENISI •
•
•
•
Empyema adalah suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari jaringan yang terin'eksi terin 'eksi terkumpul di suatu rongga tubuh. *ata ini berasal dari bahasa +unani empyein yang artinya menghasilkan nanah !supurasi&. Empyema paling sering digunakan sebagai pengumpulan nanah di dalam rongga di sekitar paru#paru !rongga pleura&. api, kadang juga digunakan sebagai pengumpulan nanah di kandung empedu atau rongga pelvic. Empyema di rongga pleural biasanya dikenal dengan empyema thoraks, untuk membedakan dengan empyema di rongga tubuh lain.
ETI#$#%I Ine!"i bera"al dari paru •
pneumonia
•
abses paru
•
bila timbul di peri'er paru dan berdekatan dengan plura visceralis, kadang#kadang dinding abses bias pecah serta ikut pula merobek pleura visceralis yang pada akhirnya menjadi empyema
•
-stel bronkopleura
•
bronkiektasis
•
tuberculosis paru
Ine!"i bera"al dari luar paru •
trauma thoraks
•
pembedahan thoraks
•
torakosentesis
•
•
•
•
•
•
aktinomikosis pau
masuknya jarum ke dinding dada untuk mengalirkan cairan di rongga pleura, biasanya jarang terjadi abses sub'renik,missal abses hati karena amuba Penyebab tersering ialah kuman staphylococcus, kadang#kadang pneumococcus dan streptococcus jarang sekali, kuman#kuman gram negative seperti hemophilus infuenza. Empyema pelvic pada )anita biasanya disebabkan strain Bacteroides atau pseudomonas aeruginosa. Pada empyema kandung empedu biasanya disebabkan oleh E.coli, Klebsiella pneumonia,
EPIDEMI#$#%I •
•
•
•
•
Hampir 0 % kasus empyema thoraks disebabkan oleh Stapylococus aureus, (nsiden empyema menurun seiring ditemukannya pemakaian antibiotik secara adekuat. /i merika terjadi, lebih dari satu juta kasus terjadi, penyebab in'eksi pluera, 10% kasus terjadi sebagai parapneumonic eusion murni, $# "0% sebagai parapneumoic eusion sederhana dengan komplikasi, sekitar $% terjadi akibat trauma dada /i (ndonesia, diantara 2."2 penderita yang dira)at, oleh karena berbagai macam penyakit paru, terdapat $1 penderia pria !11%& dan "1 penderita )anita !23%& yang berarti ratio pria dan )anita adalah 3,4 : " !3,& 5ecara internasional6 imbulnya in'eksi rongga pleura atau empyema tidak diketahui
K$ASIFIKASI 7erdasarkan perjalanan penyakitnya empyema thoraks dapat dibagi dua : •
Empyema akut erjadi sekunder akibat in'eksi ditempat lain. erjadinya peradangan akut yang diikuti pembentukan eksudat
•
Empyema kronis 7atas tegas antara empyema akut dan kronis sukar ditentukan. Empyema disebut kronis, bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan
&he Ameri(an &h'ra(i" "'(ie&) membagi emp)ema &h'ra!" men*adi &iga : E!"uda& /imana cairan pleura yang steril di dalm rongga pleura merespons proses in8amasi di pleura
Fibr'purulen 9airan pleura menjadi lebih kental dan -brin tumbuh di perrmukaan pleura yang bisa melokulasi pus dan secara perlahan#lahan membatasi gerak dari paru.
#rgani"a"i *antong#kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps. /an dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic.
PAT#%ENESIS Ter*adin)a emp)ema &h'ra!" dapa& melalui &iga *alan : •
•
•
•
•
•
5ebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura visceralis 5ecara hematogen , kuman dari 'ocus lain sampai di pleura visceralis (n'eksi dari luar dinding thora yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada trauma thoracis, abses dinding thora. erjadinya empyema akibat inv asi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel#sel P;< baik yang hidup ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. danya endapan#endapan -brin akan membentuk kantong#kantong yang melokalisasi nanah tersebut. pabila nanah menembus bronkus timbul -stel bronko pleura, atau menembus dinding thoraks dan keluar melalui kulit disebut empyema nasessitatis. 5tadium ini masih disebut empyema akut yang lama#lama akan menjadi kronis !batas tak jelas& 7iasanya empyema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah berkotak#kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. /apat pula terjadi perubahan pleura parietal. =ika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar, maka akan menembus dinding dada ke dalam parenkim paru#paru dan menimbulkan -stula. Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. *antung#kantung nanah yang terkotak# kotak akhirnya berkembang menjadi rongga#rongga abses berdinding tebal, atau dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka paru#paru dapat menjadi kolaps serta dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak elastis .
MANIFESTASI K$INIK •
•
•
•
•
•
anda#tanda gejala a)al terutama pada empyema thoraks adalah tanda dan gejala pneumonia bacteria. Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotik yang tidak tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara 'ase pneumonia klinik dan bukti adanya empyema. *ebanyakan penderita menderita demam. demamnya remitten. takikardi, dyspneu, sianosis, batuk#batuk. Pada pemeriksaan -sik ditemukan tanda#tanda seperti pleural eusion umumnya. 7entuk thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan na'as pada sisi yang sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan mediastinum terdorong kearah yang sehat, bila nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang sakit melebar, bising na'as pada bagian yang sakit melemah sampai hilang. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dan pergeseran ke kiri seperti
DIA%N#SIS •
•
•
•
5elain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan -sik pada pemeriksaan laboratorium didapat kadar >/H, total protein dan ?79 yang meningkat dari normal. 7iopsy pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. =aringan yang didapat dikirimkan untuk pemeriksaan patologi anatomi dan mikroskopis. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran endapan sentri'ugasi padat dengan sel#sel radang yang terdiri dari leukosit, P;< dan histiosit, kesan pleuritis supurati'. diperlukan 'oto rontgen thora !P dan lateral& yang dibuat baik dalam posisi tiduran atau tegak, yang menunjukkan cairan dalam rongga pleura misalnya perselubungan yang homogeny, penebalan pleura, sinus phrenicocostalis menghilang, sela iga melebar.
•
•
Pungsi pleura juga merupakan diagnostic penting dalam menunjukkan keluarnya pus. /engan cara menusuk dari luar dengan suatu semprit steril "0@20 ml serta menghisap sedikit cairan pleura untuk dilihat secara -sik dan pemeriksaan biokimia : tes rivalta. *olesterol dan >/H ! lactate dehydroginase&. khir#akhir ini diketahui pemeriksaan kolesterol dan >/H cairan pleura akan sangat mempermudah untuk membedakan antara eksudat dan transudat. *olesterol A 4$ mg@dl dan >/H 200 (B disebut eksudat Bntuk mengetahui kumam penyebabnya diperlukan pemeriksaan sediaan laangsung dari pus secara mikroskospik. tau dengan pembiakan kuman !secara tak langsung& dan uji resistensi.
DIA%N#SA BANDIN% Empyema thoraks harus dapat dibedakan dengan : ". pleural eusion •
adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. biasanya pasien dating dengan nyeri dada pada sisi yang sakit, bila sudah berlanjut, karena nyeri ini pasien tak dapat miring lagi ke sisi yang sakit. pada pemeriksaan radiologis tampak suatu kesuraman yang menutupi gambaran paru normal yang dimulai dari diaphragma. hasil pemeriksaan pleura akan dapat memberikan diagnosis pasti.
2. sch)arte •
adalah gumpalan -brin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura parietalis setempat. sch)arte ini tentunya akan menurunkan kemampuan na'as penderita karena gangguan retraksi, maka akan timbul de'ormitas dan kemunduran 'aal paru akan lebih parah lagi.
K#MPI$KASI 5ebagai komplikasi dapat terjadi perluasan secara per kontinuitatum, pada in'eksi Stapiloccocus, sering timbul -stula broncopleura dan piopneumothoraks. *omplikasi lokal lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru, peritoinitis akibat robekan melalui dia'ragma, dan osteomielitis iga. *omplikasi sepsis seperti meningitis , arthritis, dan osteomielitis dapat juga terjadi secara hematogen. Pada empyema Stapiloccocus, septikimia jarang terjadi6 komplikasi ini sering ditemukan pada in'eksi H. infuenza dan Pneumococus.
PENATA$AKSANAAN Prinsip penanggulangan empyema thoraks adalah : . Pengosongan rongga pleura Prinsip
ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah e'ek toksik dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan#jaringan yang mati.
Pengosongan Closed
pleura dilakukan dengan cara : !3,&
drainage tube thoracostomy !ater sealed drainage "#S$% dengan indikasi:
•
•
•
erjadinya piopneumothoraks Pengeluaran nanah dengan cara ?5/ dapat dibantu dengan melakukan penghisapan bertekanan negative sebesar "0#20 cm H2C jika penghisapan telah berjalan 3#4 minggu, tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka harus ditempuh dengan cara lain, seperti pada empyema thoraks kronis.
&pen
drainage
*arena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan pemotongan tulang iga. /rainase terbuka ini dikerjakan pada empyema menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain, yaitu drainase kurang bersih.
CPE< #('$&# )H&*+C&S)&- C/+11E))E P*&CE$2*E
&PE' #('$&# )H&*+C&S)&- E/&ESSE* 0/+P
Pemberian antibiotik yang sesuai •
•
•
;engingat kematian utama empyema karena terjadinya sepsis, maka antibiotik memegang peranan penting. ntibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan ram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan. !3,& Empyema Sta3loccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara paranteral atau bila dapat diterapkan dengan penisilin atau vankomisin. (n'eksi Pneumoccocus berespon terhadap penisilin, se'triakson atau se'otaksim, tetapi mungkin perlu vankomisin jika terjadi resistensi terhadap penisilin. H. infuenza berespon terhadap se'otaksim, se'triakson, ampisilin atau klorampenicol. khir#akhir ini penggunaan obat#obatan -brolitik seperti streptokinase , urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan -brinolitik ini masih dalam penelitian. -brinolitik bekerja menghancurkan -brin yang melekat di permukaan pleura sehingga akan mempermudah drainase dari cairan pleura.
Nama #ba&
Peni"ilin % +p/0erpen
%'l'ngan
(nter'eron
D'"i"
"#4 mB@4#j
K'n&raindi!a"i
Hipersensiti-tas
Perha&ian
Penggunaan pada penyembuhan 'ungsi ginjal
Ke&erangan
(nteraksi
dengan
probenecid
dapat
meningkatkan
e'ektivitas obat, sedangkan dengan tetracycline dapat
Nama #ba&
Van!'mi"in +,an!'!in-,an('led-l)ph'(in
%'l'ngan
/apat bekerja pada kuman gram positi' dan spesies Enterococcus
D'"i"
30 mg@kgbb@hari
K'n&raindi!a"i
Hipersensiti-tas
Ee! Samping
Eritema, 8ushing, reaksi ana-laktik
Ke&erangan
Perlu diperhatikan penggunaan pada gagal ginjal dan neutropenia
menurunkan e'ektivitas obat
C. Penutupan rongga empyema Pada empyema menahun, seringkali rongga empyema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu :
De!'r&i!a"i indakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura pleura yang menebal. (ndikasi dekortikasi ialah : /rainase
tidak berjalan baik, karena kantung#kantung yang berisi nanah.
>etak
empyema sukar dicapai oleh drain
Empyema
totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis !peel sangat tebal
1u*u!an •
•
•
pley, . raham, P>E+F5 5+5E; CG CHCPE/(95 ;B 7E/H CCPE/(, Edisikedua, Bjung Pandang, 7intang>amumpatue. 5alter, obert 7ruce, EI7CC* CG /(5C/E5 C5*E>E> 5+5E;, 2nd edition, 7altimore, B.5.
T'ra!'pla"&i •
indakan ini dilakukan apabila empyema tidak dapat sembuh karena adanya -stel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini pembedahan dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan supaya dining thoraks dapat jatuh ke dalam rongga pleura akibat tekanan udara luar. !
Pengobatan kausal •
Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit#penyakit yang menyebabkan terjadinya empyema , misalnya abses sub'renik. pabila dijumpai abses sub'renik, maka harus dilakukan drainase subdia'ragmatika. 5elain itu masih perlu diberikan pengobatan spesi-k, untuk amebiasis, tuberculosis, aktinomikosis dan sebagainya.!3,&
Pengobatan tambahan •
Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta -sioterapi untuk membebaskan jalan na'as dari sekret !nanah&, latihan gerakan untuk mengalami cacat tubuh !de'ormitas&.
Penanggulangan emp)ema &ergan&ung dari a"e emp)ema : 'ase ( !'ase eksudat& •
/ilakukan drainase tertutup !?5/& dan dengan ?5/ dapat dicapai tujuan diagnostic terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan paru yang sempurna.
'ase (( !'ase -bropurulen& •
•
•
Pada 'ase ini penanggulangan harus lebih agresi' lagi yaitu dilakukan drainase terbuka !reseksi iga open !indo!J&. /engan cara ini nanah yanga ada dapat dikeluarkan dan pera)atan luka dapat dipertahankan. /rainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih baik dan proses in'eksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat dilakukan. Pada 'ase (( ini K5 surgery sangat bermam'aat, dengan cara ini dapat dilakukan empiemektomi dan atau dekortikasi. otot atau omentum !muscle plombage atau omental plombage&.
Gase ((( !'ase organisasi& •
/ilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau dilakukan obliterasi rongga empyema dengan cara dinding dada dikolapskan !torakoplasti& dengan mengangkat iga#iga sesuai dengan besarnya rongga empyema, dapat juga rongga empyema ditutup dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot interkostans !air plombage&, dan ditutup dengan
Al'gari&ma managemen emp)ema
•
Pada empyema tuberkulosa, toraktomi dilakukan bila keadaan sudah tidak didapat kuman baik pada sputum maupun cairan pleura dimana bakteri tahan asam !7& pada sputum dan cairan pleura sudah negative. Bntuk mencapai sputum dan cairan pleura negative diberikan obat anti 7 yang masih sensitive secara teratur dan untuk mencapai cairan pleura 7 negative dapat dilakukan reseksi iga !)indo) and LauMing& bila keadaan paru sangat rusak !menjadi sarang kuman 7& dilakukan reseksi paru !pneumonektomi atau lobektomi&.
Pr'gn'"i" •
•
;ortalitas bergantung pada umur , penyakit penyerta, penyakit dasarnya dan pengobatan yang adekuat. ngka kematin meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dank arena terlambat dalam pemberian obat. *ematian pada empyema oleh Staphylococcus pada bayi dan anak kcil masih tinggi. Hal ini disebabkan terutama oleh ganasnya Staphylococcus yang dapat mengubah bronchopneumonia ringan menjadi empyema dalam beberapa jam saja. Hal ini mungkin karena natural resistance bayi dan anak kecil umumnya masih rendah. Pada penyembuhan biasanya tidak terdapat terdapat keluhan lagi )alaupun kadang# kadang masih terdapat perlengketan ringan yang dapat menghilang di kemudian hari.
