LAPORAN KASUS
No. ID Peserta Nama Peserta No. ID Wahana Wahana Nama Wahana Wahana Topik Topik Tanggal Tanggal "as!s Nama Pasien
: : dr. Ricco Aditya Pradana : : RSUD Cilegon : mpiema Par! : #$ April %&#' : Tn. (
No. Rekam )edis : &*.#%.%+ Nama Pendamping : dr. -. "amal S!mardin
Tanggal Tanggal Presentasi
: #, )ei %&#'
dr. Dian Arissanthy Naras!mer : dr. /!l! Dian Sp.P
Tempat Tempat Presentasi : RSUD Cilegon 0yekti1 Presentasi : ☐"eilm!an ☐"eterampilan
√ Tinjauan pustaka
☐Penyegaran
√ Diagnostik
√ Manajemen
☐)asalah
☐Istime2a
☐Anak
√ Dewasa
☐ Neonat!s
Deskripsi T!4!an 3ahan ahasan : Cara memahas :
☐3ayi
☐Rema4a
☐/ansia
☐3!mil
: )emahas kas!s mpiema par! : )engetah!i kas!s mpiema par!
√ Tinjauan pustaka ☐Disk!si
Nama : Tn. ( Nama "linik :
☐Riset
√ Kasus
☐A!dit
√ Presentasi
☐5mail
☐Pos
DATA PASI PASIN N Um!r: '* tah!n Telp: Telp:
No. R): &*.#%.%+ Terda1tar Terda1tar Se4ak :
BAB I STATUS STATUS PASIN PASI N
Nama Dokter Internsip : Ricco Aditya Aditya Pradana
Tanda Tanda tangan :
Pasien )as!k R!mah Sakit Tanggal Tanggal : #$ April %&#' P!k!l #%.*& WI3 No. Rekam )edik
: &*.#%.%+ 1
!"
#"
IDNTITAS PASIN Nama
: Tn. (
Um!r
: '* tah!n
(enis "elamin
: /aki5laki
Stat!s Pe Perka2inan
: )e )enikah
Agama
: Islam
"eangsaan aan6S!k!
: Ind Indonesia sia6S!nda
Peker4aan
: Petani
Alamat
: "p. "alilanang &%#6&#%7 Pengarengan7 Cilegon
(enis Pemayaran
: 3P(S
ANAMNSIS A!toanamne A!toanamnesis sis dilak!kan dilak!kan pada tanggal #$ April %&#' P!k!l #'.&& WI3 di I8D dan did!k!ng catatan medis.
A" Ke$u Ke$u%a %ann Utam Utamaa Sesak napas se4ak + hari S)RS
B" Ke$u%a Ke$u%ann Tam&a%an m&a%an Demam7 nyeri dada kanan7 at!k7 nyeri per!t kanan atas dan m!al
'" Riwa(at Riwa(at Pen(akit Pen(akit Sekar Sekarang ang )RPS* Pasien datang ke U8D RSUD Cilegon pada tanggal #$ April %&#' p!k!l #%.*& WI3 dengan kel!han sesak napas se4ak + hari S)RS. Sesak napas dirasakan semakin lama semakin memerat7 sesak napas ter4adi ter!s mener!s sepan4ang hari tanpa dipengar!hi oleh akti9itas. Selain it!7 pasien 4!ga mengel!hkan dada kanannya nyeri7 tim!lnya nyeri dada dirasakan ersamaan dengan sesak napas7 nyeri dada ersi1at hilang tim!l. 3at!k erdahak dengan dahak er2arna p!tih kehi4a!an7 Pasien 4!ga mengel!hkan demam se4ak #& hari S)RS7 demam dirasakan ter!s mener!s dan hanya t!r!n apaila dieri oat pen!r!n demam. Selain it!7 pasien mengel!hkan per!t kanan atas terasa nyeri dan kel!han terse!t disertai m!al. Pasien tidak m!ntah7 3A3 dan 3A" pasien normal.
2
D" Riwa(at Riwa(at Pen(a Pen(akit kit Da%u$u Da%u$u )RPD* )RPD* Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini seel!mnya7 ri2ayat darah tinggi dan ri2aya ri2ayatt kencin kencing g manis manis disang disangkal kal oleh oleh pasien pasien.. Pasien Pasien tidak tidak pernah pernah men4ala men4alani ni pengoatan par! selama ' !lan.
" Riwa(at Riwa(at Ke%i+upa Ke%i+upann Pri&a+i, Pri&a+i, Sosia$ +an Ke&ias Ke&iasan an 0S memiliki keiasaan merokok # !ngk!s sehari nam!n s!dah erhenti semen4ak sakit sekarang ini. 0S 4!ga memiliki keiasaan min!m 4am! saat pegal5pegal nam!n s!dah erhenti se4ak # tah!n yang lal!.
-" Riwa(a Riwa(att Pen(ak Pen(akit it Ke$uar Ke$uarga ga )RPK* )RPK* Ri2ayat diaetes melit!s
5;
Ri2ayat hipertensi
5;
Ri2ayat penyakit 4ant!ng
5;
Ri2ayat alergi
5;
Ri2ayat "eganasan
5;
Ri2ayat T3C
5;
Di kel!arga pasien tidak ada yang menderita kel!han yang sama.
."
PMRIKSAAN -ISIK A!toanamne A!toanamnesis sis dilak!kan dilak!kan pada tanggal #$ April %&#' P!k!l #'.*& WI3 di I8D dan did!k!ng catatan medis.
Kesan Umum )Kesa+aran +an Kea+aan Umum* Compos mentis7 tampak sakit sedang dan kesan stat!s gi
Tan+a /ita$
•
Tekanan darah -eart rate dan nadi Perna1asan
: #*&6=& mm-g : ,= kali6menit7 reg!lar7 isi dan tekanan nadi c!k!p : %' kali6menit7 reg!lar
•
S!h!
: *=7# >C A?illa;
•
Tinggi adan
: #'$ cm
•
3erat adan
: '& kg
•
3)I
: %%7&
• •
3
Status 0enera$is #. "epala Normocephali7 ram!t hitam ercamp!r p!tih terdistri!si merata7 tidak m!dah dica!t7 tidak tampak ikterik7 k!lit kepala tidak ada kelainan. %. Wa4ah Simetris7 tidak ada kelainan ent!k. *. )ata S!prasilia hitam7 distri!si merata7 tidak m!dah dica!t@ "elopak mata tidak ada kelainan seperti kala
=. Tenggorokan T#5T# m!kosa hiperemis 5;7 kripta melear 5;7 detrit!s 5;7 m!kosa 1aring hiperemis 5;7 !9!la erada di tengah. ,. /eher Tidak ada kelainan7 kelen4ar getah ening tidak ada yang memesar. #&. Thora? Par! Inspeksi : -emithora? de?tra dan sinistra simetris dalam keadaan statis Palpasi
ma!p!n dinamis pada keadaan inspirasi dan ekspirasi7 retraksi 5; : Stem 1remit!s p!lmo de?tra men!r!n diandingkan p!lmo
Perk!si
sinistra : Red!p di lapang par! kanan agian in1erior dan sonor pada lapang par! kiri 4
A!sk!ltasi :
s!ara na1as 9esic!lar 67 S!ara na1as par! kanan melemah diagian in1erior diandingkan dengan par! kiri7 rhonki 65;7 2hee
(ant!ng Inspeksi Palpasi Perk!si
: P!lsasi ict!s cordis tidak tampak : Ict!s cordis teraa di ICS medial linea midcla9ic!laris de?tra : 3atas 4ant!ng kanan di ICS III linea sternalis de?tra7 atas 4ant!ng kiri7 yait! pinggang 4ant!ng di ICS III linea parasternalis sinistra dan atas a2ah 4ant!ng di ICS medial linea
midcla9ic!laris de?tra A!sk!ltasi : 3!nyi 4ant!ng I dan II reg!lar7 m!rm!r 5; gallop 5; ##. Adomen Inspeksi : Datar A!sk!ltasi : 3ising !s!s ; #$ kali6menit Palpasi : S!pel7 hepar teraa memesar # 4ari dia2ah arc!s costae7 perm!kaan licin dengan tepi ta4am dan lien tidak teraa memesar7 nyeri tekan ; di k!adran kanan atas7 t!rgor k!lit aik Perk!si : Timpani di sel!r!h k!adran adomen #%. T!lang 3elakang Spina i1ida 5;7 meningokel 5;.
#*. 8enitalia (enis kelamin laki5laki7 tidak ada kelainan. #+. Anorektal An!s ; dalam atas normal7 hiperemis 5;. #$. "!lit Tidak tampak e1loresensi yang ermakna. #'. kstremitas
De1ormitas Akral dingin Akral sianosis
'RT
1"
Superior
In3erior
5 65 5 65 5 65
5 65 5 65 5 65
4 # +etik
4 # +etik
2ASIL PMRIKSAN LABORATORIUM #$ April %&#' Pemeriksaan -emogloin /e!kosit
Nilai #%7* #,.%&&
Sat!an g6dl #& *6!/
Nilai R!4!kan #+ 5 #= $ 5 #& 5
Tromosit -ematokrit Ure!m "reatinin S80T S8PT 8ol. darah Rhes!s -3sAg -A Anti -C
'#,.&&& *'7, ** &7B +& #$# 3 Negati1 Negati1 Negati1
#& *6!/ mg6dl mg6dl U6/ U6/
#$& 5 +$& +& 5 += #B 5 +* &7= 5 #7* E +# E *B
Sat!an mmol6/ mmol6/ mmol6/
Nilai R!4!kan #*$ 5 #$$ *7' 5 $7$ ,$ 5 #&B
Sat!an g6dl #& *6!/ #& *6!/ U6/ U6/
Nilai R!4!kan #+ 5 #= $ 5 #& #$& 5 +$& +& 5 += E +# E *B
Sat!an g6dl #& *6!/ #& *6!/ mg6dl mg6dl U6/ U6/
Nilai R!4!kan #+ 5 #= $ 5 #& #$& 5 +$& +& 5 += #B 5 +* &7= 5 #7* E +# E *B
#' April %&#' Pemeriksaan Natri!m "ali!m Chlorida
Nilai #*&7+ *7,# ,=7,
%& April %&#' Pemeriksaan -emogloin /e!kosit Tromosit -ematokrit S80T S8PT
Nilai #%7= #*.#*& +=*.&&& *B7+ %' +#
%$ April %&#' Pemeriksaan -emogloin /e!kosit Tromosit -ematokrit Ure!m "reatinin S80T S8PT
Nilai #%7B ##.=&& +B'.&&& *B7# %B &7, %* *$
6
5"
PMRIKSAAN PNUN6AN0 LAIN A" Rontgen t%ora7 PA
Cor : CTR E$&7 aorta aik P!lmo
: Corakan ronko9ask!ler kanan dan kiri aik7 tak tampak in1iltrat7 hil!s kanan dan kiri teal7 sin!s kanan t!mp!l dan terdapat air 1l!id le9el pada lapang par! kanan7 t!lang dan 4aringan l!nak aik
"esan
: 1!si Ple!ra De?tra
B" Pemeriksaan BTA Pada tanggal %= April %&#' dilak!kan pemeriksaan 3TA melal!i sampel sp!t!m dan didapatkan hasil FNegati1G 7
'" Pemeriksaan US0
"esan : 5 Tak tampak "elainan pada US8 Adomen saat ini 5
8"
1!si ple!ra de?tra
RSUM 8
Pasien datang ke I8D RSUD Cilegon pada tanggal #$ April %&#' p!k!l #%.*& WI3 dengan kel!han sesak napas se4ak + hari S)RS. Sesak napas dirasakan semakin lama semakin memerat7 sesak napas ter4adi ter!s mener!s sepan4ang hari tanpa dipengar!hi oleh akti9itas. Selain it!7 pasien 4!ga mengel!hkan dada kanannya nyeri7 tim!lnya nyeri dada dirasakan ersamaan dengan sesak napas7 nyeri dada ersi1at hilang tim!l. 3at!k erdahak dengan dahak er2arna p!tih kehi4a!an. Pasien 4!ga mengel!hkan demam se4ak #& hari S)RS7 demam dirasakan ter!s mener!s dan hanya t!r!n apaila dieri oat pen!r!n demam. Selain it!7 pasien mengel!hkan per!t kanan atas terasa nyeri dan kel!han terse!t disertai m!al. Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini seel!mnya. Pasien tidak pernah men4alani pengoatan par! selama ' !lan. Pasien memiliki keiasaan merokok # !ngk!s dalam sehari. Pada pemeriksaan 1isik didapatkan TD : #*&6=&7 Nadi ,=?6menit reg!lar7 RR %'?6menit7 s!h! *=7#. Pada pemeriksaan par! : Palpasi : Stem 1remit!s p!lmo de?tra men!r!n diandingkan p!lmo Perk!si
sinistra : Red!p di lapang par! kiri agian in1erior dan sonor pada lapang
par! kanan A!sk!ltasi : s!ara na1as 9esic!lar 67 S!ara na1as par! kanan melemah diagian in1erior diandingkan par! kiri7 rhonki 65;7 2hee
9"
DIA0NOSIS KR6A mpiema De7tra +an Insu3isiensi 2epar
:"
DIA0NOSIS BANDIN0 3usi P$eura De7tra "' TB Paru 9
;"
!<"
RN'ANA PN0LOLAAN 5
0% nasal kan!l *5+ /P)
5
IHD Ringer laktat %& tpm
5
In4. Ce1tria?on # ? % gr Skin test;
5
In4. Ranitidin % ? $& mg
5
In4. "etorolac * ? *& mg
5
In4. )ethylprednisolone % ? '%7$ mg
5
Amro?ol * ? *& mg P.0
5
Cetiri
5
Retaphyl % ? # P.0
5
C!rc!ma * ? # P.0
5
Paracetamol *? $&& mg 4ika T E *=7$
5
Paracetamol $&& mg drip 4ika T *=7$
5
Ne!lisasi Comi9ent6= 4am
5
Pro WSD 4ika pada p!ngsi ple!ra didapatkan p!s
5
"ons!l spesialis par!
RN'ANA PMRIKSAAN Thora? PA US8 Adomen Cek 3TA sp!t!m SPS P!ngsi Ple!ra Diagnostik
!!"
PRO0NOSIS Ad 9itam
: d!ia ad onam
Ad 1!ngtionam
: d!ia ad onam
Ad sanationam
: d!ia ad onam
10
BAB II -OLLO= UP
Tanggal %& April %&#' S Sesak & Tampak sakit sedang7 compos mentis TD #*&6,& -R =% RR %% T *B7% Rhonki 6 A mpiema de?tra .C s!spect T3 P 0% nasal kan!l *5$ /6m In1. R/ %& tpm R6-6J6 +$&6*&&6#&&&6#&&& )etronida
0
Tampak sakit sedang7 compos mentis TD #%&6B& -R =% RR %& T *'7% S!ara napas men!r!n6 WSD : p!s ;7 l!ka kering A mpiema de?tra P 0% nasal kan!l *5$ /6m 4ika perl! In1. R/ %& tpm Ce1opera
BAB III TIN6AUAN PUSTAKA !" PNDA2ULUAN Pada tah!n '&& seel!m masehi7 -ippocarates mende1inisikan empiema thoracis seagai k!mp!lan nanah dalam rongga ple!ra dan mengan4!rkan drainase ter!ka seagai 12
pengoatannya. Se4ak it! tata laksana kondisi ini telah menim!lkan tantangan agi dokter dan ahli edah#.
T!e thoracostomy7 image directed catheters7 thoracoscopic drainage7 tromolitik intraple!ral7 dekortikations dan drainase ter!ka sem!anya telah dig!nakan dengan tingkat keerhasilan m!lai dari #& sampai ,& . ariael tingkat keerhasilan dari prosed!r ini dapat dipengar!hi7 seagian7 !nt!k tahapan empiema. Pada tahap a2al eks!dati17 se!ah ent!k e1!si eks!dati1 terent!k selama B% 4am pertama7 yang iasanya akan erakhir dengan pne!monia. Pada tahap ini antiiotik thoracentesis iasanya menghasilkan penyem!han. Pada tahap ked!a akan terent!k 1irino5p!r!len7 antiiotik dengan positioned chest t!e drainage dapat menyelesaikan thoracis empiema. "egagalan iasanya diseakan oleh posisi ta!ng yang salah7 ata! 9iskositas 1l!ida meningkat. "egagalan dikelola dengan reseksi t!lang r!s!k7 tromolitik intraple!ral7 thoraco5scopic drainase dan decortications#.
mpyemas yang telah mencapai tahap organisasi ditandai dengan adanya penealan ple!ra dengan eragai dera4at yang menyeakan parenkim par! ter4eak. 3iasanya7 reseksi t!lang r!s!k telah diperl!kan !nt!k mengelola empyemas lan4!t. Thoracoplasty /imited dan rotasi 1lap otot 4!ga di!t!hkan dalam eerapa kas!s !nt!k melenyapkan masalah r!ang ple!ra#.
#" ANATOMI DAN -ISIOLO0I PLURA
13
Par! kanan normalnya terdiri dari tiga lo!s atas7 tengah7 dan a2ah; dan mer!pakan $$ agian par!. Par! kiri normalnya terdiri dari d!a lo!s atas dan a2ah;. Pada lo!s atas par! kiri pada agian a2ahnya terdapat ling!la yang mer!pakan analog dari lo!s tengah par! kanan. Par! mengalami perkemangan yang heat7 saat lahir7 ayi memiliki %$ 4!ta al9eoli @ 4!mlah ini ertamah men4adi *&& 4!ta setelah de2asa. Pert!m!han paling sering ter4adi saat !sia = tah!n. Pert!m!han tercepat pada !sia * K + tah!n. Ple!ra adalah memran tipis terdiri dari % lapisan yait! ple!ra 9iseralis dan parietalis. Secara histologis ked!a lapisan ini terdiri dari sel mesotelial7 4aringan ikat7 dan dalam keadaan normal7 erisikan lapisan cairan yang sangat tipis. )emran serosa yang mem!ngk!s parekim par! dise!t ple!ra 9iseralis7 sedangkan memran serosa yang melapisi dinding toraks7 dia1ragma7 dan mediastin!m dise!t ple!ra parietalis. Rongga ple!ra terletak antara par! dan dinding thoraks. Rongga ple!ra dengan lapisan cairan yang tipis ini er1!ngsi seagai pel!mas antara ked!a ple!ra. "ed!a lapisan ple!ra ini ersat! pada hil!s par!. Dalam hal ini7 terdapat peredaan antara ple!ra 9iseralis dan parietalis7 diantaranya ple!ra 9iseralis memiliki ciri ciri perm!kaan l!arnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis E *&mm7 diantara celah5celah sel ini terdapat sel lim1osit7 di a2ah sel5sel mesotelial ini terdapat endople!ra yang erisi
14
1irosit dan histiosit7 di a2ahnya terdapat lapisan tengah er!pa 4aringan kolagen dan serat5 serat elastik7 lapisan tera2ah terdapat 4aringan interstitial s!ple!ra yang anyak mengand!ng pem!l!h darah kapiler dari a. p!lmonalis dan a. rakhialis serta pem!l!h lim1a7 menempel k!at pada 4aringan par!7 1!ngsinya !nt!k mengasorsi cairan ple!ra. Ple!ra parietalis 4aringannya leih teal terdiri dari sel5sel mesotelial dan 4aringan ikat kolagen dan elastis;7 dalam 4aringan ikat terse!t anyak mengand!ng kapiler dari a. intercostalis dan a. mamaria interna7 pem!l!h lim1a dan anyak reseptor sara1 sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan peredaan temperat!r. "esel!r!han erasal n. intercostalis dinding dada dan alirannya ses!ai dengan dermatom dada7 m!dah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya7 er1!ngsi !nt!k memprod!ksi cairan ple!ra %.
ol!me cairan ple!ra selal! konstan7 dipengar!hi oleh tekanan hidrostatik seesar , mm-g 7 diprod!ksi oleh ple!ra parietalis7 serta tekanan koloid osmotik seesar #& mm-g yang selan4!tnya akan diasorsi oleh ple!ra 9iseralis. Penyea ak!m!lasi cairan ple!ra adalah seagai erik!t :
#. )en!r!nnya tekanan koloid osmotik hipol!minemia;
%.)eningkatnya permeailitas kapiler radang7 neoplasma;
*.)eningkatnya tekanan hidrostatik gagal 4ant!ng;
+. )eningkatnya tekanan negati1 intraple!ra atelektasis;
.. D-INISI 15
mpiema adalah k!mp!lan nanah dalam rongga antara par!5par! dan memran yang mengelilinginya rongga ple!ra;. mpiema diseakan oleh in1eksi yang menyear dari par!5par! dan menyeakan ak!m!lasi nanah dalam rongga ple!ra %.
1" PIDMIOLO0I mpiema mer!pakan salah sat! penyakit yang s!dah lama ditem!kan dan erat. Saat ini terdapat '$&& penderita di USA dan U" yang menderita empiema dan e1!si parapne!monia tiap tah!n7 dengan mortalitas seanyak %& dan menghaiskan dana r!mah sakit seesar $&& 4!ta dolar. Di India terdapat $ K #& kas!s anak dengan empiema toraks *.
mpiema toraks dide1inisikan seagai s!at! in1eksi pada r!ang ple!ra yang erh!!ngan dengan pement!kan cairan yang kental dan p!r!len aik terlokalisasi ata! eas dalam r!ang ple!ra yang diseakan karena adanya dead space7 media iakan pada cairan ple!ra dan inok!lasi akteri. mpiema adalah ak!m!lasi p!s diantara par! dan memran yang menyelim!tinya r!ang ple!ra; yang dapat ter4adi ilamana s!at! par! terin1eksi. P!s ini erisi sel sel darah p!tih yang erperan !nt!k mela2an agen in1eksi sel sel polimor1on!klear; dan 4!ga erisi protein darah yang erperan dalam pemek!an 1irin;. "etika p!s terk!mp!l dalam r!ang ple!ra maka ter4adi peningkatan tekanan pada par! sehingga pernapasan men4adi s!lit dan terasa nyeri. Seiring dengan erlan4!tnya per4alanan penyakit maka 1irin51irin terse!t akan memisahkan ple!ra men4adi kantong kantong lok!lasi;. Pement!kan 4aringan par!t dapat mem!at seagian par! tertarik dan akhirnya mengakiatkan ker!sakan yang permanen. mpiema iasanya mer!pakan komplikasi dari in1eksi par! pne!monia; ata! kantong kantong p!s yang terlokalisasi ases; dalam par!*.
16
mpiema dapat 4!ga ter4adi akiat in1eksi setelah pemedahan dada7 tra!ma tem!s dada7 ata! karena prosed!r medis seperti torakosentesis ata! karena pemasangan chest t!e. P!s yang erasal dari rongga adomen yang erada tepat di a2ah par! ases s!1renik!s; 4!ga dapat mel!as ke rongga ple!ra dan menyeakan empiema. Demam tinggi sering ditem!i7 sama seperti ge4ala pne!monia yang er!pa at!k7 nyeri dada karena ple!ritis7 dan kelemahan. mpiema 4!ga dapat ter4adi akiat dari keadaan keadaan seperti septikemia7 sepsis7 tromo1leitis7 pne!motoraks spontan7 mediastinitis7 ata! r!pt!r eso1ag!s. In1eksi r!ang ple!ra t!r!t mengamil peran pada ter4adinya empiema se4ak 4aman k!no. Aristoteles menem!kan peningkatan angka kesakitan dan kematian erh!!ngan dengan empiema dan menggamarkan adanya drainase cairan ple!ra setelah dilak!kan insisi. seagian dari terapi empiema masih diterapkan dalam pengoatan modern. Dalam t!lisan yang di!at pada tah!n #,&# yang er4!d!l The Principles and Practice o1 )edicine7 William 0sler7mengem!kakan ah2a seaiknya empiema ditangani selayaknya ases pada !m!mnya yakni insisi dan penyaliran *.
5" TIOLO0I Sta1ilokok!s a!re!s mer!pakan akteri penyea empiema yang paling sering ditem!kan dalam isolasi mikroiologi7 seleihnya adalah akteri gram negati1. Sering ditem!kannya akteri gram negati1 pada iakan ter4adi diantaranya karena tingginya insidensi resisten karena pemerian antiiotik pada 1ase a2al pne!monia. Streptokok!s 4arang menyeakan empiema. Penyea empiema polimikroial 4!ga pernah dilaporkan7 !nt!k menanganinya diperl!kan antiiotik kominasi. Pemerian antiiotik spesi1ik !nt!k sta1ilokos!s a!re!s yang dikominasikan dengan antiiotik lainnya dapat mela2an akteri gram negati1. Nam!n telah diketah!i ah2a aminoglikosida memiliki kek!atan penetrasi ke dalam r!ang ple!ra yang 4elek. Nam!n pemerian aminoglikosida dapat dierikan dengan
17
indikasi !nt!k mengatasi pne!monia. Selain it! pemerian aminoglikosida dimaks!dkan karena alasan iaya. Unt!k penderita dengan sosial ekonomi yang rendah dan tidak mamp! !nt!k memeli se1alosporin. T!erk!losis 4!ga menyeakan empiema ter!tama pada masyarakat India. )ycoacteri!m t!erc!losis s!lit diisolasi pada pasien empiema. Nam!n pada negara arat 4!str! ditem!kan mikroakteri!m t!erk!losis yang tinggi. Henomena yang 4elas ini mem!t!hkan penelitian yang leih lan4!t. Cairan ple!ra yang p!r!len empiema; hampir selal! diseakan oleh akterial pne!monia. 1!si ple!ra yang erh!!ngan dengan pe!monia akterial7 ases par!7 ata! ronkoektasis dise!t e1!si parapne!monia.
Seel!m
antiiotika
tersedia7
pne!mokok!s
ata!
eta5hemolitik
streptokok!s mer!pakan penyea tersering ter4adinya empiema. 3eerapa masa ses!dahnya7 Sta1ilokok!s a!re!s men4adi penyea teranyak7 nam!n pada tah!n tah!n terakhir ini S. pne!moniae kemali menon4ol. Presentase penderita dengan pne!monia pne!mokokal yang mengalami e1!si parane!monik tidaklah tinggi seperti yang terlihat pada penderita dengan empiema yang diseakan oleh S. a!re!s sekitar =& anak yang mengalami pnemonia dengan penyea S. a!re!s;@ selain it! 4!ga dapat diseakan oleh in1eksi streptokok!s gr!p A 7 4arang oleh H. t!larensis7 -. in1l!en
18
terse!t dan kriptokok!s mer!pakan s!at! agen yang men4adi risiko penyea in1eksi pada penderita dengan im!node1isiensi. Nam!n7 penyakit par! yang masi1 kadang 4!ga menyerang penderita dengan stat!s im!nologi yang normal yang anyak terpa4an dengan 1!ngi. mpiema 4!ga dapat diseakan oleh parasit seperti paragonimiasis pada imigran tim!r 4a!h; dan ameiasis *.
8" PATO-ISIOLO0I Sta+ium ! dise!t 4!ga stadi!m eks!dati1 ata! stadi!m ak!t7 yang ter4adi pada hari5hari pertama saat e1!si. In1lamasi ple!ra menyeakan peningkatan permeailitas dan ter4adi penim!nan cairan ple!ra nam!n masih sedikit. Cairan yang dihasilkan mengand!ng elemen sel!ler yang keanyakan terdiri atas netro1il. Stadi!m ini ter4adi selama %+5B% 4am dan kem!dian erkemang men4adi stadi!m 1irop!r!len. Cairan ple!ra mengalir eas dan dikarakterisasi dengan 4!mlah darah p!tih yang rendah dan en
Sta+ium # dise!t 4!ga dengan stadi!m 1irop!r!len ata! stadi!m transisional yang dikarakterisasi dengan in1lamasi ple!ra yang mel!as dan ertamahnya kekentalan dan keker!han cairan. Cairan dapat erisi anyak le!kosit polimor1on!klear7 akteri7 dan deris sel!lar. Ak!m!lasi protein dan 1irin disertai pement!kan memran 1irin7 yang mement!k agian ata! lok!lasi dalam r!ang ple!ra. Saat stadi!m ini erlan4!t7 p- cairan ple!ra dan gl!kosa men4adi rendah sedangkan /D- meningkat. Stadi!m ini erakhir setelah B5#& hari dan sering mem!t!hkan penanganan yang lan4!t seperti torakostomi dan pemasangan t!e*.
19
Sta+ium . dise!t 4!ga stadi!m organisasi kronik;. Ter4adi pement!kan k!lit 1irinosa pada memran ple!ra7 mement!k 4aringan yang mencegah ekspansi ple!ra dan mement!k lok!lasi intraple!ra yang menghalangi 4alannya t!a torakostomi !nt!k drainase. "!lit ple!ra yang kental terent!k dari resorpsi cairan dan mer!pakan hasil dari proli1erasi 1irolas. Parenkim par! men4adi terperangkap dan ter4adi pement!kan 1irotoraks. Stadi!m ini iasanya ter4adi selama % K + mingg! setelah ge4ala a2al *.
mpiema adalah adanya p!s dalam rongga ple!ra. Penderita dengan e1!si parapne!monia yang tanpa disertai komplikasi ditangani dengan antiiotika7 cairan ple!ra dan 1agosit akan resorsi melal!i sistem lim1a di s!ple!ra7 sedangkan memran mesotelial akan mengalami peraikan. (ika tidak ditangani dengan antiiotika7 respons in1lamasi dini tidak c!k!p !nt!k mencegah penyearan akteri7 dan e1!si parapne!monia dapat ter!s erkemang men4adi empiema dan erakhir ke stadi!m kronik. Selama empiema ter!s erlan4!t7 akan ter4adi perkemangan 1irosis pada r!ang ple!ra. Adanya 1irosis dalam r!ang ple!ra menggamarkan s!at! keadaan yang paling menyeakan kelemahan pada penderita empiema toraks. 3ila 1irosis ple!ra ter!s erlan4!t akhirnya akan ter4adi 1irotoraks. )ekanisme yang pasti ter4adinya 1irosis el!m sepen!hnya dimengerti. )emran ple!ra menghasilkan cairan ple!ra yang kem!dian diserap oleh sal!ran lim1a yang terletak pada ked!a lapisan ple!ra. Peningkatan prod!ksi cairan ata! pen!r!nan resorpsi cairan akan menyeakan ak!m!lasi cairan yang patologis pada r!ang ple!ra. Cairan ple!ra dapat er!pa trans!dat7 trans!dat sero1irin7 hemoragik7 ata! kilosa. Dengan pemeriksaan radiogra1i m!ngkin isa memedakan 4enis54enis cairan ple!ra. Ple!rosentesis dapat dilak!kan dia2ah pet!n4!k teknik pencitraan. Trans!dat ple!ra iasanya er2arna 4ernih7 kek!ningan dan iasanya ilateral. Penyea tersering adalah gagal 4ant!ng. Penyea lainnya dapat karena gagal gin4al7 hipoproteinemia ata! 20
o9ertrans1!si. ks!dat dapat er2arna k!ning kecoklatan ata! p!r!len7 dapat diseakan oleh t!erk!losis7 in1eksi par! ata! ple!ra lainnya ata! karena ases s!1renik!s. Penyea lainnya adalah kanker par! dan penyakit 4aringan ikat sistemik seperti l!p!s eritemato!s sistemik ata! rhe!matoid arthritis. Pada posisi tegak l!r!s7 sedikit cairan akan erk!mp!l di s!d!t kosto1renik!s7 pertama kali ke arah posterior kem!dian ke lateral. Sepan4ang dia1ragma dan dada terisi dengan gamaran opak. Dimana selama 9ol!me cairan ter!s ertamah maka secara ertahap akan semakin l!as dan par! mengalami persel!!ngan. 4ika tidak ditem!kan kepastian antara cairan ata! sisa in1eksi ple!ra yang mengalami pengentalan maka dapat diper4elas dengan pengamilan 1ilm tamahan7 yakni penderita dalam posisi dek!it!s lateral7 ila cairan maka akan mengalir ke a2ah mengik!ti gra9itasi. Cairan ple!ra dapat terk!mp!l dalam kantong tert!t!p lok!li ; yang dient!k oleh proses in1eksi akti1 dan menghasilkan p!s dalam 4!mlah yang esar7 cairan ple!ra tidak hanya mengalir secara pasi1 sepan4ang dada pada atas cem!ng medial tapi 4!ga men!4! atas cek!ng medial. -al ini mengarah kec!rigaan pada empiema dimana dapat ter4adi h!!ngan antara pne!moni dengan ases par!. mpiema dapat menem!s ple!ra 9iseral dan terh!!ng dengan 4aringan par! yang mengand!ng !dara dan caang ronkial. -!!ngan seperti ini dapat 4!ga ter4adi ketika s!at! in1eksi pada par! menem!s ple!ra*.
9" MANI-STASI KLINIS )ani1estasi klinis empiema hampir sama dengan penderita pne!monia akteria7 ge4alanya antara lain adalah panas ak!t7 nyeri dada ple!ritic chest pain;7 at!k7 sesak7 dan dapa 4!ga sianosis. In1lamasi pada r!ang ple!ra dapat menyeakan nyeri adomen dan m!ntah. 8e4ala dapat terlihat tidak 4elas dan panas m!ngkin tidak dialami penderita dengan sistem im!n yang tertekan %.
21
8e4ala dan Tanda mpiema iasanya adalah: 3at!k7 Pekak Pada Perk!si Dada7 Dispne!7 )en!r!nnya S!ara Pernapasan7 Demam7 Ple!ral R! pada 1ase a2al;7 0rtopne!7 )en!r!nnya 9okal 1remit!s7 Nyeri Dada7 )enyempitnya r!angan interkosta7 Nyeri Adomen7 Daerah mediastinal ergeser pada sisi yang sehat7 )!ntah %.
:" PMRIKSAAN -ISIK "!alitas s!ara perna1asan yang dapat ditem!kan adalah s!ara pernapasan ronkial7 normalnya didengar di trakea7 yang pada a!sk!ltasi inspirasi dan ekspirasi 4elas terlihat. S!ara perna1asan peri1er lainnya yang dapat terdengar adalah s!ara pernapasan 9esik!lar7 yakni rasio inspirasi yang terdengar leih pan4ang dari ekspirasi. S!ara pernapasan ronkial yang terdengar pada par! peri1er diperkirakan ter4adi konsolidasi ata! adanya e1!si ple!ra. )en!r!nnya s!ara perna1asan saat !saha ernapas mer!pakan alasan yang c!k!p !nt!k menc!rigai adanya atelektasis7 konsolidasi loaris pne!monia; ata! e1!si ple!ra. Tem!an yang didapatkan dari pemeriksaan 1isik7 dipad!kan dengan inspeksi yang terlihat adanya de9iasi trakea dengan 4ant!ng7 pergerakan dinding dada7 perk!si7 1remit!s7 s!ara perna1asan7 dan melemah sampai menghilangnya s!ara perna1asan7 dapat memant! menem!kan patologi intratoraks. 3ent!k torak ayi leih melengk!ng daripada anak anak dan de2asa. Selain it! dinding dada ayi tipis dengan otot otot yang kecil sehingga s!ara par! dan 4ant!ng diter!skan leih 4elas. T!lang dan t!lang ra2annya masih sangat lemah dan elastis. U4!ng dari proses!s ?i1oid sering terlihat menon4ol ke depan di k!lit pada apeks lengk!ng iga. Pada ayi yang sehat7 iga tidak anyak ergerak saat ayi ernapas iasa7 iga ergerak kel!ar karena dia1ragma t!r!n dan menekan isi adomen. Pergerakan dada yang asimetris dapat diseakan oleh space5occ!pying lesion seperti e1!si ple!ra. Pada pemeriksaan pernapasan yang har!s dinilai : keadaan !m!m7 la4! pernapasan7 2arna7 pernapasan c!ping hid!ng7 s!ara
22
pernapasan yang terdengar7 dan !saha ernapas. Pernapasan didominasi oleh gerak dia1ragma dengan sedikit ant!an dari otot otot dada. Selain melihat gerak pernapasan7 4!ga penting !nt!k menilai adakah retraksi chest indra2ing ; yang mer!pakan indikator adanya penyakit par! pada ayi k!rang dari % tah!n oleh W-0. Tipe tipe retraksi : s!prakla9ik!lar7 interkosta7 dan s!kosta. Perk!si tidak anyak memant! pemeriksaan karena pada ayi memang hiperesonansi dan s!lit !nt!k melacak anormalitas dari perk!si. Selan4!tnya dilak!kan a!sk!ltasi7 telah dikatakan seel!mnya ah2a s!ara akan diter!skan men4adi leih keras dan leih kasar daripada pada de2asa. Selain it!7 s!lit !nt!k diedakan dengan s!ara dari sal!ran napas atas yang diter!skan ke dada. Unt!k memedakannya terdapat eerapa pet!n4!k yang erg!na7 s!ara napas dari sal!ran napas atas cender!ng k!at dan diter!skan simetris ke ked!a dada dan semakin meng!at saat stetoskop digerakkan ke atas7 iasanya saat inspirasi7 terdengar kasar. S!ara pernapasan sal!ran napas a2ah akan terdengarleih k!at pada daerah yang patologis dan sering asimetris7 sering terdengar saat 1ase ekspirasi$.
;" PMRIKSAAN PNUN6AN0
23
mpiema
mer!pakan
perkemangan
penyakit
ata!
stadi!m
dari
e1!si
parapne!monia. Drainase s!lit dilak!kan karena cairan yang ersi1at kental dan adanya lok!lasi 1irin dalam r!ang ple!ra. )eskip!n eerapa penelitian menem!kan adanya cara
e1ekti1
mendapatkan
keparahan
penyakit7
memperkirakan
prognosis
dan
merencanakan penanganan anak yang menderita empiema dengan !ltrasonik7 terdapat ketidakses!aian pada hasil penelitian terse!t7 karena setelah pemerian !rokinase intraple!ra secara acak pada anak dengan empiema7 ternyata hasil !ltrasonik masih tidak erpengar!h. Selain it! !ltrasonik k!rang spesi1ik dalam memedakan daerah kistik yang padat pada r!ang ple!ra dan menent!kan apakah cairan ple!ra s!dah terin1eksi ata! el!m. Wala!p!n gamaran !ltras!nd anak dengan empiema iasanya ekogenik homogen7 e1!si hemoragik dan kilotoraks 4!ga memiliki gamaran yang sama. kogenitas cairan ple!ra diseakan karena elemen5elemen sel seperti eritrosit7 sel5sel radang7 droplet5droplet lemak ata! gelem!ng !dara7 dan !!ltrasonik tidak dapat memedakan elemen5elemen terse!t$.
!<" MTOD DIA0NOSIS MPIMA M Hoto dada posisi 1rontal7 lateral7 dan dek!it!s
M "!lt!r darah
M Comp!ted tomography6US8
M Ap!san naso1aringeal6 sampel sp!t!m
M -it!ng arah lengkap dengan di1erensiasi tidak spesi1ik nam!n isa mencari penyea in1eksi ata! diskrasia darah;
24
M Torakosenstesis 4ika etiologi e1!si tidak diketah!i ata! tidak dapat ditent!kan dari proses in1eksi yang telah dic!rigai seel!mnya
M Pemeriksaan cairan ple!ra : -it!ng sel darah dan di1erensiasi7
Protein7 laktat
dehidrogenase /D-;7 gl!cosa7 dan p-7 "!lt!r akteri aero dan anaero7 mikoakteri7 1!ngi7 mikoplasma7 dan ila ada indikasi disertai dengan pemeriksaan 9iral patogen.
Torakosentesis dapat memant! mengetah!i penyea e1!si dan menyingkirkan in1eksi. "ek!atan diagnostik yang di amil dari hasil k!lt!r yang diamil dari torakosentesis adalah lemah7 nam!n tinggi pada anak dengan in1eksi yang 4elas dan mendapatkan antiiotika leih dalam 2akt! %+ 4am. Tanpa adanya in1eksi7 normalnya cairan ple!ra memiliki erat 4enis yang rendah E#.&#$; dan protein E%.$ g6d/;7 kadar laktat dehidrogenase yang rendah * g6d/; dan laktat dehidrogenase yang tinggi %$& IU6/;7 p- yang rendah EB.%;7 gl!kosa yang rendah E+& mg6d/;7 dan hit!ng sel!lar yang tinggi dengan anyaknya le!kosit polimor1on!klear. Diagnosis empiema ditegakkan ila ditem!kan cairan ple!ra yang p!r!len7 terdeteksi akteri gram ata! adanya hit!ng sel darah p!tih leih dari $ ? #& , sel6l$$7'7B.
!!" PNATALAKSANAAN Penatalaksanaan tergant!ng dari penyea e1!si dan ert!4!an !nt!k meng!rangi pen!mp!kan cairan. Unt!k e1!si yang sedikit7 kh!s!snya 4ika 4enisnya adalah trans!dat7 tidak diperl!kan drainase. Unt!k e1!si yang anyak7 diperl!kan drainase dengan chest t!e7 kh!s!snya 4ika cairannya p!r!len empiema ;. Pada kas!s yang lain7 cairan sering ter4adi pengentalan dan terlokalisasi sehingga mem!at proses drainase men4adi s!lit. Unt!k it!7 chest t!e dipasang sedini m!ngkin setelah dipastikan adanya empiema dari torakosentesis. Pada kas!s empiema dan e1!si parapne!monia dimana drainase dipers!lit
25
dengan peng!mp!lan cairan yang terlok!lasi maka 9ideo5assisted thoracoscopic s!rgical dridement dapat memant! men!r!nkan moriditas dan lamanya ra2at inap di r!mah sakit. 3anyak kas!s e1!si parapne!monia dapat ditangani secara konser9ati1 dengan pemerian antiiotika intra9ena. Anak sehat yang menderita empiema masih dapat erespons dengan pemerian antiiotika selama * K + mingg! dan drainase dengan chest t!e. Pada keanyakan kas!s7 proses penyem!han dapat dipercepat dengan dilak!kan deridemen torakoskopi pada r!ang ple!ra yang terkena in1eksi dan terdapat lapisan 1irin sehingga dapat mencegah penyearan menyel!r!h pada anyak kas!s. (ika penyeanya s!dah erhasil ditangani maka akan erprognosis aik. 3ila seorang anak dengan pne!monia tidak erespons dengan pemerian antiiotika dalam eerapa hari maka dapat dilak!kan radiogra1i dada posisi dek!it!s ata! CT scan !nt!k memant! penegakan diagnosis=.
!#" AL0ORITMA PNATALAKSANAAN MPIMA Stadi!m #Drainase dengan torakostomi7 antiiotika spektr!m l!as
Stadi!m % ideo5assisted thoracoscopic s!rgery ATS; dengan antiiotika spektr!m l!as7 Drainase dengan torakostomi disertai antiiotika spektr!m l!as dan terapi 1irinolisis7 ila gagal maka dilak!kan ATS.
Stadi!m * ATS dengan torakotomi disertai antiiotika spektr!m l!as7 ata! Torakotomi ter!ka dengan antiiotika spektr!m l!as.
Penanganan dengan antiiotika seaiknya dit!4!kan pada sta1ilokok!s yang resisten penisilin dan S. pne!moniae 2ala!p!n hasil pemeriksaan ap!san ata! k!lt!r men!n4!kkan organisme lain seagai penyea. Seagai oat t!nggal7 se1!roksim memiliki ker4a kh!s!s mela2an S. a!re!s dan pne!mokok!s7 nam!n tidak !nt!k 26
organisme lain. "ominasi oksasilin !nt!k perlind!ngan terhadap S. a!re!s; dan se1otaksim !nt!k perlind!ngan terhadap S. pne!moniae; sering dig!nakan. Pada daerah dengan insiden akteri sta1ilokok!s resisten terhadap metisilin yang tinggi7 seaiknya dig!nakan 9ankomisin dan klindamisin. (ika cairan ple!ra era! !s!k7 seaiknya dipikirkan kem!ngkinan akteri anaero seagai penyeanya dan dierikan terapi dengan klindamisin dan metronida
1irinolitik.
27
Penyem!han
anak dengan empiema
toraks yang
erh!!ngan
dengan
Streptococc!s pyogenes sering er4alan lamat. Demam7 peningkatan la4! endap darah dan le!kositosis tetap ada dalam eerapa mingg! 2ala!p!n s!dah dierikan penanganan yang c!k!p. )eskip!n o!tcome penderita iasanya aik. Penanganan a2al anak dengan empiema adalah dengan torakostomi dan terapi antiiotika secara empiris yang e1ekti1 mela2an Staphylococc!s a!re!s dan Streptococc!s pne!moniae7 penanganan tamahan melip!ti 9ideo5assisted thoracoscopic s!rgery ata! 1irinolisis =.
28
DA-TAR PUSTAKA !" Asi1 N7 Aamir 37 Shahkar AS. Presentation and management o1 empyema thoracis at lady reading hospital pesha2ar. Department o1 Cardio5thoracic S!rgery7 /ady Reading -ospital Pesha2ar Pakistan7 %&&=
#" Peter -) et all. mpyema :pidemiology and Pathophysiology. Associate Pro1essor o1 Pediatrics7 Division of Pulmonary and Sleep Medicine, Duke University School of Medicine. )ar #= %&&,
." Peter -). mpyema Clinical Presentation. Associate Pro1essor o1 Pediatrics7 Division of Pulmonary and Sleep Medicine, Duke University School of Medicine. )ar #= %&&,
1" Peter -). mpyema )edication. Associate Pro1essor o1 Pediatrics7 Division of Pulmonary and Sleep Medicine, Duke University School of Medicine. )ar #= %&&,
5" Peter -) et all. mpyema : Treatment and )anagement. Associate Pro1ess or o1 Pediatrics7 Division of Pulmonary and Sleep Medicine, Duke University School of Medicine. )ar #= %&&,
8" Amit 3 et all. A st!dy o1 empyema thoracis and role o1 intraple!ral streptokinase in its management. Department of Medicine, All India Institute of Medical Science, New Delhi!!""#$, India. %M& Infectious Diseases %&&+@ + >#,
9" "haled )A. )anagement o1 t!erc!lo!s empyema. Division of 'horacic Sur(ery, )in( )halid University *ospital. !r ( Cardiothorac S!rg %&&&@#B:%$#5%$+
29
