C
D
Standar
Gambar 1.
Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
Plan
Do
Check
Action
Follow-up Corrective Action Improvement
Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle
Plan (1) Action
(6) Mengambil tindakan yang tepat
Menentukan Tujuan dan sasaran
(2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan
Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan
(5)
Check
Memeriksa akibat pelaksanaan
(3) (4)
60
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-C A diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3. Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala Puskesmas atau Ketua Tim Mutu dan Keselamatan. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya.
Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua
karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do 61
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check Kepala Puskesmas atau Penanggung Jawab perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan.
Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan yang dipentingkan cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian terhadap output dan hasil setiap proses. B. MONITORING DAN EVALUASI 1. PENGERTIAN MONITORING DAN EVALUASI 62
•
Monitoring adalah kumpulan informasi secara sistematik dan analisisnya selama suatu kegiatan berjalan.
•
Evaluasi adalah perbandingan dampak kegiatan yang nyata terhadap rencana strategis yang disetujui.
•
Ada Tiga faktor yang perlu diperhatikan dalam Monitoring dan Evaluasi yaitu ; –
Efisiensi menyatakan bahwa masukan ke dalam pekerjaan sesuai dengan keluarannya.
–
Efektivitas adalah ukuran sejauh mana suatu program pengembangan atau proyek mencapai tujuan khusus yang ditetapkan. .
–
Dampak menyatakan apakah yang kita lakukan menghasilkan perbedaan terhadap masalah yang kita coba kerjakan
2. TUJUAN MONITORING DAN EVALUASI •
Meninjau kemajuan;
•
Mengidentifikasikan masalah-masalah dalam perencanaan dan/atau implementasi;
•
Melakukan pengaturan sehingga kita lebih mungkin “menciptakan perbedaan”. .
3. MANFAAT MONITORING DAN EVALUASI Monitoring dan evaluasi dapat: •
Membantu kita untuk mengenal masalah dan penyebabnya;
•
Menyarankan solusi yang mungkin terhadap masalah;
•
Memunculkan pertanyaan tentang asusmsi dan strategi;
•
Mendorong kita untuk merenungkan di mana kita sedang berjalan dan bagaimana kita mencapainya;
•
Memberikan informasi dan wawasan;
•
Membangkitkan kita untuk bertindak berdasarkan informasi dan wawasan itu;
•
Meningkatkan kemungkinan bahwa kita akan membuat suatu perbedaan perkembangan yang positif.
4. CAKUPAN MONITORING Monitoring meliputi: •
Menetapkan indikator efisiensi, efektivitas dan dampak;
•
Mengatur sistem untuk mengumpulkan informasi yang menghubungkan indikator-indikator ini;
•
Mengumpulkan dan merekam informasi; 63
•
Menganalisis informasi;
•
Menggunakan informasi untuk membuat laporan menejemen dari hari ke hari.
5. CAKUPAN EVALUASI Evaluasi meliputi: •
Melihat apa yang ingin dicapai dari kegiatan atau organisasi atau perbedaan apa yang ingin dilakukan. Apa dampak yang ingin dibuat? Menilai kemajuannya ke arah apa yang ingin dicapai, sasaran dampaknya.
•
Melihat strategi kegiatan atau organisasi. Apakah kegiatan atau organisasi itu mempunyai strategi? Apakah kegiatan atau organisasi mengikuti strategi secara efektif? Apakah strategi itu berjalan? Jika tidak berjalan, mengapa terjadi?
•
Melihat bagaimana kegiatan atau organisasi bekerja. Apakah terdapat pemanfaatan sumber daya yang efisien? Opportunity cost apa yang dipilih untuk bekerja? Bagaimana kelangsungan cara yang dipilih agar kegiatan atau organisasi berjalan? Apa implikasi jalannya kegiatan atau organisasi bagi semua pemangku kepentingan?
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi dalam upaya pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan indikator-indikator yang sudah tersusun dilakukan oleh seluruh jajaran manajemen Puskesmas Munjuljaya berkoordinasi dengan Tim Mutu dan Keselamatan Tim Mutu Puskesmas Munjuljayasecara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur Upaya peningkatan Mutu pelayanan di Puskesmas Munjuljaya.Tim Mutu berkoordinasi dengan setiap unit kerjaPuskesmas Munjuljaya melakukan analisis dan evaluasi kegiatan terkait dengan indikator yang sudah dibuat setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya.Hasil monitoring dan evaluasi di desiminasikan pada kegiatan lokakarya bulanan, rapat koordinasi serta membuat laporan berkala kepada pihak manajemen Puskesmas Munjuljaya
64
BAB VI PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian mutu (quality control ) dalam manajemen mutu merupakan suatu sistem kegiatan teknis yang bersifat rutin yang dirancang untuk mengukur dan menilai mutu produk atau jasa yang diberikan kepada pelanggan. Pengendalian mutu pada pelayanan kesehatan diperlukan agar produk layanan kesehatan terjaga kualitasnya sehingga memuaskan masyarakat sebagai pelanggan.Penjaminan mutu pelayanan kesehatan dapat diselenggarakan melalui pelbagai model manajemen kendali mutu. Salah satu model manajemen yang dapat digunakan adalah model PDCA (Plan, Do, Check, Action) yang akan menghasilkan pengembangan berkelanjutan
(continuous improvement) atau kaizen mutu
pelayanan kesehatan.
65
Yoseph M. Juran terkenal dengan konsep "Trilogi Mutu" dan mengidentifikasikannya dalam tiga kegiatan: 1.
Perencanaan mutu meliputi: siapa pelanggan, apa kebutuhannya, meningkatkan produk sesuai kebutuhan, dan merencanakan proses untuk suatu produksi,
2.
Pengendalian mutu: mengevaluasi kinerja untuk mengidentifikasi perbedaan antara kinerja aktual dan tujuan,
3.
Peningkatan mutu: membentuk infrastruktur dan team untuk melaksanakan peningkatan mutu.
Setiap kegiatan dijabarkan dalam langkah-Iangkah yang semuanya mengacu pada upaya peningkatan mutu. Peluang untuk memecahkan masalah harus digunakan pada saat yang tepat oleh mereka yang bertanggungjawab melalui langkah-langkah sebagai berikut: Langkah 1 : Mengidentifikasi, memilih, dan mendefinisikan masalah. Kenali hal-hal yang berpotensi menjadi masalah dan kaji situasi dimana staf mungkin dapat mempebaikinya. Tentukan kriteria untuk memilih masalah yang paling penting. Definisikan secara operasional masalah yang dipilih, misalnya,bagaimana staf mengetahui bahwa hal yang diidentifikasi merupakan masalah?Bagaimana staf mengetahui bahwa masalah sudah terpecahkan, dengan cara menentukan kriteria keberhasilan pemecahan masalah. Langkah 2 : Pelajari dengan seksama proses yang terjadi dari segala aspek. Tentukan di mana dan kapan masalah muncul. Pahami proses terjadinya masalah. Langkah 3 : Tentukan sebab masalah yang pokok Tentukan
faktor-faktor
yang
menimbulkan
masalah
dan
keterkaitannya
dengan
masalah.Gunakan metode untuk mengetes hipotesis tentang sebab-sebab yang mungkin menimbulkan masalah tersebut.Kumpulkan data untuk mengetes hipotesis dan untuk menentukan faktor penyebab yang paling dominan. Langkah 4: Identifikasi semua solusi yang mungkin. Berfikirlah secara kreatif untuk menanganisebabsebab masalah yang mungkin dapat diatasi. Langkah 5 : Pilih solusi yang dapat dilaksanakan. Analisislah cara-cara pemecahan masalah yang mungkin dilaksanakan, dikaji dari aspek kriteria keberhasilan memecahkan masalah, biaya yang diperlukan, kemungkinan solusi dapat dilaksanakannya, atau kriteria lainnya. Langkah 6 : Melaksanakan pemecahan masalah yang berkualitas dengan PDCA
Ada empat langkah menuju pelaksanaan solusi yang efektif, yaitu:
66
a. Merencanakan (PLAN) : Sebelum dilaksanakan solusi, perlu ditentukan tujuan dan apa kriteria keberhasilan. Pimpinan harus memutuskan “siapa, apa, dimana, dan bagaimana” solusi akan dilaksanakan. Pada tahap ini, diperlukan penjelasan tentang berbagai asumsi, dan dipikirkan tentang kemungkinan adanya penolakan dari pihak yang dijadikan sasaran. Di sini harus sudah diputuskan tentang data yang harus dikumulkan untuk memantau keberhasilan pelaksanaan solusi masalah. b. Pelaksanaan (DO) : Melaksanakan solusi sering melibatkan pelatihan, termasuk proses pengumpulan data/informasi untuk memantau perubahan yang terjadi, dan mengamati tingkat kemudahan atau kesulitan pelaksanaan solusi. Amati bagamana solusi tersebut dilaksanakan. Buat catatan tentang segala sesuatu yang dianggap menyimpang dari kesepakatan. Setiap masalah atau kesalahan yang muncul dalamproses ini harus diartikan sebagai kesempatan untuk membuat perbaikan. c. Cek (CHECK) : Amati efek pelaksanaan solusi dan simpulkan pelajaran apa yang diperoleh dari tindakan yang sudah dilakukan. d. Bertindak (ACTION) : Ambil langkah-langkah praktis sesuai dengan pelajaran yang diperoleh dari tindakan yang sudah diambil:”Lanjutkan proses solusi, atau hentikan, atau ulang kembali tindakan dari awal dengan tujuan melakukan modifikasi”.
Di Puskesmas Munjuljaya kegiatan akreditasi dimulai dari penyusunan dokumen berupa Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Kebijakan, implemenasi dokumen sampai dilaksanakan audit internal, audit eksternal, tinjauan manajemen dan self assessment untuk pengendalian mutu pelayanan. Adapun jadwal terlampir:
67
JADWAL KEGIATAN PUSKESMAS MUNJULJAYA NO. 1.
2.
3.
4.
KEGIATAN Audit Internal I Pembahasan hasil Audit Internal RTL dari Audit Internal Cek dokumen yang kurang
5.
Tinjauan Manajemen
6.
Self Assesment
7.
Audit Eksternal
WAKTU Januari – Maret 2016
April 2016
Mei – Juli 2016
Mei – Juli 2016
Agustus 2016 September 2016
KETERANGAN Dilaksanakan bergantian Seluruh karyawan puskesmas Seluruh karyawan puskesmas Semua Tim Akreditasi
Seluruh karyawan puskesmas Semua Tim Akreditasi
68
BAB VIII KESELAMATAN PASIEN
69
BAB IX
70
BAB X PENUTUP
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai
jasa pelayanan kesehatan,maupun
penyelenggara pelayanan
kesehatan.Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan. Dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan. Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan.Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yg tidak bisa menyesuaikan.Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, manajemen risikodan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
71
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian ketenagaan
sarana dan pengendalian mutu pelayanan
puskesmas, agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan proses pelayanan maupun sumberdaya yg digunakan.
LAMPIRAN – LAMPIRAN I. INDIKATOR AREA PUSKESMAS (IAK)
1) Assesment Pasien
JUDUL
Kelengkapan pengisian assesmen pasien
DIMENSI MUTU
Efektifitas kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya tanggung jawab dan ketelitian petugas kesehatan
72
(dokter,
perawat
dan
nakes
lainnya)
dalam
kelengkapan
pengisian assesmen pasien DEFINISI
Assesmen Pasien merupakan tahap awal dalam melaksanakan
OPERASIONAL
proses pelayanan pasien yang diisi oleh petugas kesehatan
FREKUENSI
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah pengisian assesmen pasien yang tidak lengkap pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien yang datang pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Dokter, Perawat
PENGUMPULAN DATA
Bidan
2) Pemeriksaan Laboratorium
JUDUL
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
DIMENSI MUTU
Efektifitas kesinambungan pelayanan dan Efisiensi
TUJUAN
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah
FREKUENSI
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
73
NUMERATOR
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
≤ 60 menit (Manual)
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Laboratorium
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
DEFINISI
Kesalahan
OPERASIONAL
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
FREKUENSI
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
penyerahan
hasil
laboratorium
adalah
PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium pada periode tertentu
SUMBER DATA
Rekam medis
STANDAR
100 %
74
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Laboratorium
PENGUMPULAN DATA
3) Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); JUDUL
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
DIMENSI MUTU
Efektifitas kesinambungan pelayanan, efesiensi
TUJUAN
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
OPERASIONAL
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
FREKUENSI
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
≤ 30 menit
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
DIMENSI MUTU
Efektifitas kesinambungan pelayanan, efesiensi
TUJUAN
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
75
OPERASIONAL
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
FREKUENSI
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
≤ 60 menit
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
DIMENSI MUTU
Keselamatan dan kenyamanan
TUJUAN
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
DEFINISI
Kesalahan pemberian obat meliputi ;
OPERASIONAL
1. Salah memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah Orang (pasien) 4. Salah Jumlah 5. Salah Cara
FREKUENSI
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
76
NUMERATOR
Jumlah seluruh pasien Unit Farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien Unit Farmasi yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Penulisan Resep sesuai formularium
DIMENSI MUTU
Efisiensi
TUJUAN
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
OPERASIONAL
sakit
FREKUENSI
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium dalam periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam periode tertentu (N = minimal 50)
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
100 %
77
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA 4) Ketersediaan Isi Dan Penggunaan Rekam Medik Pasien
JUDUL
Angka Ketidak lengkapan Rekam Medis 24 jam setelah selesai pelayanan
DIMENSI MUTU
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya
tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medic DEFINISI
Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medic yang telah diisi
OPERASIONAL
lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat
jalan
ataun
diputuskan
untuk
pulang,
pasien
yang
setelah
meliputi
rawat
identitas
inap
pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam satu bulan diisi lengkap
DENOMINATOR
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam satu bulan
SUMBER DATA
Catatan harian pencegahan dan pengendalian infeksi di setiap ruang rawat inap
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab UKP
PENGUMPULAN DATA
78
JUDUL
Kelengkapan Informed concent setelah mendapatkan Informasi yang jelas
DIMENSI MUTU
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya
tanggung
jawab
dokter
untuk
memberikan
informasi kepada pasien atau keluarganya dan mendapat persetujuan dari pasien atau keluarganya akan tindakan medik yang akan dilakukan DEFINISI
Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien
OPERASIONAL
atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
FREKUENSI
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah
pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
pada periode tertentu SUMBER DATA
Survey
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab UKP
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Waktu Penyediaan Dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
DIMENSI MUTU
Efektifitas, kenyamanan, dan Efisiensi
79
TUJUAN
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
DEFINISI
Dokumen Rekam Medik Rawat Jalan adalah dokumen rekam
OPERASIONAL
medik pasien baru dan atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medik disediakan/ditemukan oleh petugas
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kumulatif waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan yang diamati pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah seluruh sampel penyediaan dokumen rekam medik yang diamati pada periode tertentu ( N = 100)
SUMBER DATA
Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru atau di ruang MIK untuk pasien lama
STANDAR
Rerata kurang dari 10 menit
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab UKP
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Waktu Penyediaan Dokumen rekam medik pelayanan Poned
DIMENSI MUTU
Efektifitas, kenyamanan, dan Efisiensi
TUJUAN
Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
DEFINISI
Dokumen Rekam Medik Rawat Inap adalah dokumen rekam
OPERASIONAL
medik pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap.
80
Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat inap adalah waktu mulai dari pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik pasien tersedia di ruang rawat inap pasien FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik rawat inap yang diamati pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah penyediaan rekam medik rawat inap yang diamati pada periode tertentu
SUMBER DATA
Hasil pengamatan di ruang rawat inap
STANDAR
Rerata kurang dari 15 menit
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Poned
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Angka Waktu Tunggu Rawat Jalan
DIMENSI MUTU
AKSES
TUJUAN
Tersedianya
Pelayanan
Rawat
Jalan
pada hari kerja
di
Puskesmas yang mudah dan cepat diakses oleh pasien DEFINISI
Waktu Tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
OPERASIONAL
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan Tiga bulan sekali
81
NUMERATOR
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien Rawat Jalan yang disurvey
SUMBER DATA
Survey pasien rawat jalan
STANDAR
≤ 60 Menit
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab UKP
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Angka waktu tanggap Pelayanan di Unit Gawat Darurat
DIMENSI MUTU
Keselamatan dan efektifitas
TUJUAN
Terselenggaranya
pelayanan
yang
cepat,
responsive
dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat DEFINISI
Waktu tanggap Pelayanan di gawat darurat adalah pelayanan
OPERASIONAL
yang diberikan sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter/paramedis
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang disampling secara acak sampai dilayani dokter pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien yang disampling minimal 50 pada periode tertentu
SUMBER DATA
Sample
STANDAR
≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
82
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Unit Gawat Darurat
PENGUMPULAN DATA
II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN 1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; JUDUL
Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi UGD
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya penyediaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang Resusitasi UGD
DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah pemakaian obat & Alkes yang tersedia di ruang resusitasi UGD pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah persediaan obat & alkes yang terdesia di ruang resusitasi UGD pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Unit Gawat Darurat
PENGUMPULAN DATA
Penanggung Jawab Farmasi
83
JUDUL
Ketersediaan obat di Puskesmas
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya penyediaan obat di Puskesmas
DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah pemakaian obat & Alkes yang tersedia di Puskesmas pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah persediaan obat & alkes yang terdesia Puskesmas pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Tidak Adanya kesalahan pemberian Obat
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
DEFINISI
Kesalahan memberikan obat meliputi :
OPERASIONAL
1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis
84
3. Salah orang 4. Salah jumlah FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kesalahan pemberian obat pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah pasien pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN DATA
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
JUDUL
Ketepatan waktu penyampaian laporan insiden keselamatan pasien
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya ketepatan waktu penyampaian laporan insiden keselamatan pasien (IKP)
DEFINISI
Adalah
ketepatan
waktu
menyampaikan
laporan
insiden
OPERASIONAL
keselamatan pasien (IKP) sesuai standar yang ditentukan yaitu 2 x 24 jam
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
85
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan, PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah ketepatan penyampaian laporan IKP pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah pengumpulan data IKP yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Tim Mutu dan Keselamatan
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Ketepatan waktu penyampaian laporan dari Unit Kerja
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai pedoman akutansi rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL
Penyampaian laporan dari Unit Kerja meliputi ;
Laporan harian
Laporan Bulanan
Laporan Triwulan
Laporan Semester
Laporan Tahunan
Tentang kegiatan harian terdiri dari pemanfaatan tempat tidur, Insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, pasien jatuh), Kejadian Infeksi Rumah Sakit FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
86
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah ketepatan penyampaian laporan kegiatan dari Unit Kerja pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah pengumpulan data yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Koordinator Unit Kerja
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Ketepatan waktu penyampaian laporan Puskesmas
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya ketepatan waktu penyampaian laporan kegiatan Rumah Sakit
DEFINISI
Adalah ketepatan waktu menyampaikan laporan kegiatan rumah
OPERASIONAL
sakit yang berasal dari unit kerja tiap tanggal 10 setiap bulannya
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah ketepatan waktu penyampaian laporan kegiatan rumah sakit pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah seluruh kegiatan rumah sakit yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
100 %
87
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Tata Usaha
PENGUMPULAN DATA
3) Manajemen Risiko JUDUL
Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya mutu penanganan limbah benda tajam infeksius di rumah sakit
DEFINISI
Limbah benda tajam infeksius adalah sampah akibat proses
OPERASIONAL
pelayanan yang sudah terkontaminasi cairan tubuh/ darah pasien yang dapat menularkan penyakit atau mencederai antara lain; jarum infuse, potongan ampul, skapel, bisturi Pengolahan limbah benda tajam infeksius harus dikelola sesuai aturan dan pedoman yang berlaku di rumah sakit
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah
kejadian petugas yang tertusuk limbah benda tajam
infeksius pada periode tertentu DENOMINATOR
Jumlah
seluruh tindakan yang dilakukan oleh petugas pada
periode tertentu SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Tim Mutu dan Keselamatan
PENGUMPULAN DATA
88
JUDUL
Kejadian tertusuk jarum suntik
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya mutu penanganan limbah jarum suntik bekas pakai di rumah sakit
DEFINISI
Jarum Suntik adalah suatu benda tajam yang digunakan untuk …
OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kejadian petugas yang tertusuk jarum suntik pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah
seluruh tindakan yang dilakukan oleh petugas pada
periode tertentu SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Tim Mutu dan Keselamatan
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Angka Kejadian pasien Jatuh
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambar kejadian pasien jatuh di setiap unit kerja, (rawat jalan, gawat darurat, dan Poned)
DEFINISI
Jatuh adalah
89
OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kejadian pasien jatuh pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring pada periode tertentu
SUMBER DATA
Catatan harian pencegahan dan pengendalian infeksi di setiap ruang rawat inap
STANDAR
0 %
PENANGGUNG JAWAB
Tim Mutu dan Keselamatan
PENGUMPULAN DATA
4) Harapan dan kepuasan pasien dankeluarga;
JUDUL
Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
OPERASIONAL
pelayanan yang diberikan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat
90
yang disurvey pada periode tertentu DENOMINATOR
Jumlah Seluruh pasien gawat darurat yang disurvey pada periode tertentu ( N = minimal 50)
SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
≥ 70 %
PENANGGUNG JAWAB
Tim Mutu dan Keselamatan
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
OPERASIONAL
pelayanan yang diberikan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah Seluruh pasien rawat jalan yang disurvey pada periode tertentu ( N = minimal 50)
SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
≥ 90 %
PENANGGUNG JAWAB
Tim Mutu dan Keselamatan
91
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Kepuasan Pelanggan pada Poned
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya
pelayanan
Poned
yang
mampu
memberikan
kepuasan pelanggan DEFINISI
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
OPERASIONAL
pelayanan yang diberikan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat inap yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah Seluruh pasien rawat inap yang disurvey pada periode tertentu ( N = minimal 50)
SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
≥ 90 %
PENANGGUNG JAWAB
Koordinator Poned
PENGUMPULAN DATA
JUDUL
Tim Mutu dan Keselamatan
Kepuasan Pelanggan pada pelayanan penunjang (Farmasi, Laboratorium)
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya pelayanan penunjang yang mampu memberikan
92
kepuasan pelanggan DEFINISI
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
OPERASIONAL
pelayanan yang diberikan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu ( N = minimal 50)
SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
≥ 90 %
PENANGGUNG JAWAB
Kepala /WAKA Unit Farmasi, Lab
PENGUMPULAN DATA
Tim Mutu dan Keselamatan
5) Harapan dan kepuasan staf;
JUDUL
Kepuasan Pelanggan Internal (Dokter, Perawat, dan Tenaga Kesehatan lainnya)
DIMENSI MUTU
Keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
OPERASIONAL
pelayanan yang diberikan
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
93
Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan, PERIODE ANALISA
Tiga bulan sekali
NUMERATOR
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR
Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu ( N = minimal 50)
SUMBER DATA
Survey, Observasi
STANDAR
≥ 90 %
PENANGGUNG JAWAB
Tim Mutu dan Keselamatan
PENGUMPULAN DATA
Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya visi dan misi puskesmas.Koordinator unit/program memastikan unit/programnya membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran unit kerja/programnya. F. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU a) Merencanakan sistem manajemen mutu b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai d) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya masing-masing e) Melakukan perbaikan/penyempurnaan system manajemen mutu f)
Merencanakan peningkatan hasil kinerja
G. TINJAUAN MANAJEMEN Merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi sistem manajemen mutu. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi. Agenda rapat tinjauan manajemen :
94
