PEDOMAN MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BAB 1 PENDAHULUAN 1.
LATAR BELAKANG Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Salah satu indikato indikatorr mutu yang penting penting adalah adalah keselamatan keselamatan pasien, disamping disamping indikatorindikatorindikator indikator lainnya. lainnya. Mutu suatu rumah sakit sakit tidak bisa dikatakan dikatakan baik bila belum terlaksana terlaksana keselamatan pasien di rumah sakit tersebut. Manajemen resiko merupakan salah satu alat yang paling penting guna guna terlaksananya proses manajemen manajemen mutu yang efektif. efektif. Untuk Untuk itulah maka RS Sehat Sejahtera Sejahtera (RSSS) menyusun menyusun pedoman pedoman mutu dan keselamatan keselamatan pasien.
2.
TUJUAN Sebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari berbagai kebijakan dan prosedur terkait dengan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien di RSSS
3.
PENGERTIAN . Manajemen mutu adalah adalah suatu upaya yang dilaksanakan dilaksanakan secara secara berkesinam berkesinambunga bungan, n, sistem sistemati atis, s, objek objektif tif dan terpad terpadu u dalam dalam ident identifi ifikas kasii dan meneta menetapka pkan n masala masalah h dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan 2. Mutu Mutu Pel Pela aana anan n adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen mengidentifikasikan, menge!aluasi 3. Mana Manaje jeme men n !e" !e"#$ #$% % adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, dan memprioritaskan memprioritaskan resiko untuk mengurangi mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pada pasien, karya"an rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri &. Ke"e e"elam lamata atan Pa"# Pa"#en en adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjal menjalanka ankan n suatu suatu tindak tindakan an atau atau tidak tidak mengam mengambil bil tindak tindakan an yang yang seharu seharusny snyaa diambil. &.
PRINSIP PEN'USUNAN DAN PENETAPAN PEDOMAN MUTU( MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN #i dalam penyusunan $edoman %ni telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut & 1.K%n" 1.K%n"en en"u "u"( "( berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen dan departemen terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusun disusun dengan kalimat yang yang mudah dimengerti dan dipahami dipahami 2.Se)e!*ana( pedoman ini disusun 3.N .Nata( pedoman ini disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, "aktu dan persyaratan atau prosedur prosedur teknis &.Te!u$u!( seluruh indikator dan standar di dalam pedoman ini dapat diukur baik kualitatif maupun kuantitatif Te!+u$a( a( pedoman ini dapat diakses seluruh karya"an rumah sakit dan masyarakat '. Te!+u$ umum Te!jan,$au( $au( pedoman ini dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana . Te!jan, yang tersedia -.A$unta+el( pedoman ini dapat dipertanggunggugatk dipertanggunggugatkan an kepada publik 1
Be!ta* ta*a( a( pedoman %ni mengikuti perkembangan kebutuhan, kemampuan keuangan, . Be! kelembagaan dan personil dalam pencapaian standar ini.
/.
LANDASAN 0 REERENSI . Undang Undang #asar *egara *egara Republik %ndonesia +ahun +ahun ' ' $asal / ayat () yang menerangkan bah"a Setiap 0rang 1erhak Memperoleh $elayanan 2esehatan, dan pasal 3 ayat (3) yang menerangkan menerangkan bah"a bah"a *egara *egara 1ertanggu 1ertanggungja" ngja"ab ab atas $enyediaan $enyediaan 4asilitas $elayanan 2esehatan dan 4asilitas $elayanan Umum 5ang 6ayak. . Undang Undang Undang Undang Republ Republik ik %ndo %ndone nesia sia *omor *omor 3 3 +ah +ahun un +en +entan tang g kese kesehat hatan an (6embaran *egara R% +ahun *omor 77,+ambahan 6embaran *egara R% *omor 3'). 3. Undang Undang Undang Undang Republ Republik ik %ndone %ndonesi siaa *omo *omorr +ahun +ahun 77 77 +entan entang g $rak $raktik tik 2edokteran (6embaran *egara R% +ahun 77 *omor ,+ambahan ,+ambahan 6embaran *egara R% *omor 3 ) . 2eputu 2eputusan san $resid $residen en Repub Republik lik %ndone %ndonesia sia *omor *omor 7 tahun tahun 77 77 tentan tentang g $edom $edoman an 2elembagaan dan $engelolaan Rumah sakit. '. $eraturan $emerintah Republik Republik %ndonesia *omor *omor *omor ' tahun 77' tentang $edoman $enyusunan dan $enerapan Standar $ela yanan Minimal . $eraturan $eraturan menteri menteri kesehatan kesehatan Republik Republik %ndonesia %ndonesia *omor 'b8Menk 'b8Menkes8S2 es8S28$er8 8$er8%%8 %%8 tentang Rumah sakit. 9. $eratur $eraturan an Menter Menterii 2eseha 2esehatan tan Republ Republik ik %ndone %ndonesi siaa *omor *omor 8Me 8Menke nkes8$ s8$er8 er8:% :%8 8, , tentang $ersyaratan kesehatan 6ingkungan Rumah sakit. . $eraturan $eraturan Menteri Menteri 2esehatan 2esehatan Republik Republik %ndonesi %ndonesiaa *omor *omor '9'8Menk '9'8Menkes8pe es8per8:% r8:%877' 877' tentang 0rganisasi dan +ata kerja #epartemen 2esehatan. . 2eputusan 2eputusan Menteri Menteri 2esehatan 2esehatan Republik Republik %ndonesia %ndonesia *omor 3338Menk 3338Menkes8S2 es8S28:%% 8:%%8 8 tentang Standar $elayanan Rumah Sakit. 7. $etunjuk $etunjuk $elaksanaan $elaksanaan %ndikator %ndikator Mutu $elayanan $elayanan Rumah Rumah Sakit, Sakit, #irektora #irektoratt ;enderal ;enderal $elayanan Medik #epartemen 2esehatan R% tahun . . . %ndik %ndikato atorr 2inerj 2inerjaa Rumah Rumah Sakit, Sakit, #irekt #irektora oratt ;ender ;enderal al $elaya $elayanan nan Medik Medik #epart #eparteme emen n 2esehatan R% tahun 77' . Standar Standar $elayanan Minimal Minimal Rumah sakit, sakit, #irektorat #irektorat ;enderal 1ina $elayanan $elayanan Medik #epartemen 2esehatan R% tahun 77
.
KEBIJAKAN 1. $elaksanaan Manajemen Mutu, Mutu, Manajemen Resiko dan 2eselamatan $asien di RS Sehat Sejahtera harus disesuaikan dengan peraturan pemerintah yang berlaku dan standar yang ditetapkan oleh #epartemen 2esehatan #irektur membentuk membentuk #epartemen #epartemen Mutu, Manajemen Manajemen Resiko Resiko dan 2eselamat 2eselamatan an untuk untuk 2. #irektur mengelola mengelola upaya upaya manajemen mutu, mutu, resiko dan keselamatan keselamatan yang koordina koordinasiny sinyaa langsung di ba"ah #irektur atau yang didelegasikan oleh direktur. 3.
!en >!entt sert sertaa ada ada anal analis isa, a, rekomendasi, tindak lanjut dan e!aluasinya, audit dan modifikasi proses dan berbagai akti!itas lain. .Untuk pelaksanaan pelaksanaan manajemen manajemen mutu, resiko resiko dan keselamatan keselamatan pasien, pasien, di setiap setiap unit pelayanan, dibentuk dibentuk Safety, ?uality ?uality dan %nfection =ontrol =ontrol 0fficer ($M2)
-. KERAN ERANGK GKA A KER KERJA JA 2
Be!ta* ta*a( a( pedoman %ni mengikuti perkembangan kebutuhan, kemampuan keuangan, . Be! kelembagaan dan personil dalam pencapaian standar ini.
/.
LANDASAN 0 REERENSI . Undang Undang #asar *egara *egara Republik %ndonesia +ahun +ahun ' ' $asal / ayat () yang menerangkan bah"a Setiap 0rang 1erhak Memperoleh $elayanan 2esehatan, dan pasal 3 ayat (3) yang menerangkan menerangkan bah"a bah"a *egara *egara 1ertanggu 1ertanggungja" ngja"ab ab atas $enyediaan $enyediaan 4asilitas $elayanan 2esehatan dan 4asilitas $elayanan Umum 5ang 6ayak. . Undang Undang Undang Undang Republ Republik ik %ndo %ndone nesia sia *omor *omor 3 3 +ah +ahun un +en +entan tang g kese kesehat hatan an (6embaran *egara R% +ahun *omor 77,+ambahan 6embaran *egara R% *omor 3'). 3. Undang Undang Undang Undang Republ Republik ik %ndone %ndonesi siaa *omo *omorr +ahun +ahun 77 77 +entan entang g $rak $raktik tik 2edokteran (6embaran *egara R% +ahun 77 *omor ,+ambahan ,+ambahan 6embaran *egara R% *omor 3 ) . 2eputu 2eputusan san $resid $residen en Repub Republik lik %ndone %ndonesia sia *omor *omor 7 tahun tahun 77 77 tentan tentang g $edom $edoman an 2elembagaan dan $engelolaan Rumah sakit. '. $eraturan $emerintah Republik Republik %ndonesia *omor *omor *omor ' tahun 77' tentang $edoman $enyusunan dan $enerapan Standar $ela yanan Minimal . $eraturan $eraturan menteri menteri kesehatan kesehatan Republik Republik %ndonesia %ndonesia *omor 'b8Menk 'b8Menkes8S2 es8S28$er8 8$er8%%8 %%8 tentang Rumah sakit. 9. $eratur $eraturan an Menter Menterii 2eseha 2esehatan tan Republ Republik ik %ndone %ndonesi siaa *omor *omor 8Me 8Menke nkes8$ s8$er8 er8:% :%8 8, , tentang $ersyaratan kesehatan 6ingkungan Rumah sakit. . $eraturan $eraturan Menteri Menteri 2esehatan 2esehatan Republik Republik %ndonesi %ndonesiaa *omor *omor '9'8Menk '9'8Menkes8pe es8per8:% r8:%877' 877' tentang 0rganisasi dan +ata kerja #epartemen 2esehatan. . 2eputusan 2eputusan Menteri Menteri 2esehatan 2esehatan Republik Republik %ndonesia %ndonesia *omor 3338Menk 3338Menkes8S2 es8S28:%% 8:%%8 8 tentang Standar $elayanan Rumah Sakit. 7. $etunjuk $etunjuk $elaksanaan $elaksanaan %ndikator %ndikator Mutu $elayanan $elayanan Rumah Rumah Sakit, Sakit, #irektora #irektoratt ;enderal ;enderal $elayanan Medik #epartemen 2esehatan R% tahun . . . %ndik %ndikato atorr 2inerj 2inerjaa Rumah Rumah Sakit, Sakit, #irekt #irektora oratt ;ender ;enderal al $elaya $elayanan nan Medik Medik #epart #eparteme emen n 2esehatan R% tahun 77' . Standar Standar $elayanan Minimal Minimal Rumah sakit, sakit, #irektorat #irektorat ;enderal 1ina $elayanan $elayanan Medik #epartemen 2esehatan R% tahun 77
.
KEBIJAKAN 1. $elaksanaan Manajemen Mutu, Mutu, Manajemen Resiko dan 2eselamatan $asien di RS Sehat Sejahtera harus disesuaikan dengan peraturan pemerintah yang berlaku dan standar yang ditetapkan oleh #epartemen 2esehatan #irektur membentuk membentuk #epartemen #epartemen Mutu, Manajemen Manajemen Resiko Resiko dan 2eselamat 2eselamatan an untuk untuk 2. #irektur mengelola mengelola upaya upaya manajemen mutu, mutu, resiko dan keselamatan keselamatan yang koordina koordinasiny sinyaa langsung di ba"ah #irektur atau yang didelegasikan oleh direktur. 3.!en >!entt sert sertaa ada ada anal analis isa, a, rekomendasi, tindak lanjut dan e!aluasinya, audit dan modifikasi proses dan berbagai akti!itas lain. .Untuk pelaksanaan pelaksanaan manajemen manajemen mutu, resiko resiko dan keselamatan keselamatan pasien, pasien, di setiap setiap unit pelayanan, dibentuk dibentuk Safety, ?uality ?uality dan %nfection =ontrol =ontrol 0fficer ($M2)
-. KERAN ERANGK GKA A KER KERJA JA 2
.
RUAN RUANG G LING LINGKU KUP P 1. Plann#n, 1. $eny $enyus usun unan an $edo $edom man Mana Manaje jeme men n Mutu Mutu,, Mana Manaje jem men Resi Resiko ko dan dan 2eselamatan $asien Rumah Sakit 2. 2oordinasi dengan& #e"an #ireksi • 2omite Medik • 2omite 2epera"atan • 2omite 2eselamatan $asien Rumah Sakit • 2omite $encegahan dan $engendalian %nfeksi • +im 2esehatan dan 2eselamatan 2erja • $ara Senior Manager • $ara Manager dan Super!isor • 3. $enyusu $enyusunan nan berba berbagai gai 2ebij 2ebijaka akan n dan $rosedu $rosedur r . $enyusu $enyusunan nan berbaga berbagaii progra program m manajeme manajemen n mutu, mutu, manajeme manajemen n resiko resiko dan keselamatan pasien. '. $engor $engorgan ganisa isasia sian n kegiata kegiatan n dan akti!i akti!itas tas..
2. A4t#%n 1. $elaksanaan manajemen mutu , resiko dan keselamatan pasien di seluruh unit 8 departemen 8 direktorat di RSSS . $end $endid idik ikan an dan dan pelat elatih ihan an di bid bidang ang manaj anajem emen en mutu utu , resik esiko o dan keselamatan pasien untuk seluruh staf r umah sakit 3. M%n#t%!#n, RSSS melakukan monitoring indikator mutu pelayanan dan proses manajerial yang ditetapkan, pelaksanaan pengelolaan resiko, pencatatan 2+#, 2*= dan sentinel e!ent. &. E5alua"# $ada prinsipnya merupakan upaya pengolahan data hasil monitoring yang dilakukan oleh manajemen Mutu8S$% bersama jajaran manajemen lain yang terkait. /. 6%nt 6%nt#n #nu% u%u" u" Im! Im!%5 %5em emen entt Merup Merupaka akan n tinda tindak k lanjut lanjut (rekom (rekomend endasi asi dan pelaks pelaksana anaan an rekome rekomenda ndasi) si) dari dari hasil hasil pengolahan data pada tahap e!aluasi. @ujudnya @ujudnya dapat berupa suatu project, program tahunan, atau re!isi dari sistem (kebijakan dan prosedur) dan lain-lain
7.
METODA 1. Metoda pengumpulan data yang terdiri dari & Su!5e #apat dilaksanakan melalui kuesioner atau inter!ie" secara langsung maupun melalui telepon, terstruktur atau tidak terstruktur O+"e!5a"# • #ilakukan terhadap asuhan pasien, meliputi obser!asi terhadap status fisik dan perilaku pasien, serta serta proses manajerial. Pela%!an 8 Su!5e#llan4e te!"e) "e)#an #ana a )ata( )ata( baik data Aoal Aoal dari dari metode metode pengump pengumpula ulan n data data ini ini adalah adalah te! mentah maupun data yang telah diolah (misalkan indikator) . •
2. Metoda analisa data yang terdiri dari •
Au)#t 8 In5e"t#,a"# 3
Re5#e9 Merupakan penilaian terhadap standar8sistem yang berlaku di RSSS. $enilaian dilakukan dengan menilai isi dokumen yang ada (S0$8S$0, U+, =linical $ractice Auideline, =linical $ath"ay, S2 #irektur, 1yla"s) apakah sudah memenuhi standar 8 kebijakan yang berlaku lokal maupun nasional.
Aoal dari metoda analisa data ini adalah tersedianya !e$%men)a"# untuk perbaikan standar 8 sistem.
4
BAB 2 PENGORGANISASIAN 1. KEPEMIMPINAN 0 KOMITMEN $rasyarat keberhasilan program peningkatan mutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien rumah sakit adalah komitmen top-down dari Ao!erning 1ody dan Manajemen Senior. Manajemen RSSS memiliki komitmen untuk memastikan bah"a semua sumber daya yang dibutuhkan tersedia dalam upaya menerapkan program peningkatan mutu , manajemen resiko dan keselamatan pasien yang efektif.
2.
STRUKTUR ORGANISASI
3.
PENGORGANISASIAN. .#ireksi bertanggungja"ab dalam menyusun perencanaan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien rumah sakit dan meminta persetujuan dari presiden direktur. $erencanaan tersebut meliputi pembuatan pedoman, penetapan prioritas atas kegiatankegiatan. penetapan prioritas pemantauan kegiatan, penetapan proses atau mekanisme penga"asan terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. .#ireksi bertanggungja"ab dalam penyelenggaraan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan standar yang telah ditetapkan 3.$enyelenggaraan mutu pelayanan dan manajemen resiko rumah sakit sesuai standar yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam butir .3. secara operasional dikoordinasikan oleh #epartemen Resiko, Mutu B 2eselamatan serta Satuan $enga"as %nternal RS Sehat Sejahtera .#ireksi berpartisipasi dalam pemantauan program manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien '.#ireksi bertanggung ja"ab untuk melaporkan hasil program manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien kepada presiden direktur. .$impinan RSSS memahami pentingnya teknologi untuk mengumpulkan dan membandingkan hasil pemantauan serta menyediakan teknologi dan fasilitas , sesuai dengan sumber daya rumah sakit.
&.
URAIAN TUGAS 1. Manaje! Re"#$%( Mutu )an Ke"elamatan . +ugas B @e"enang
Melakukan koordinasi dengan seluruh direktorat, departemen, unit berkaitan dengan manajemen resiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
'. Memimpin akti!itas pengumpulan data indikator mutu, bekerja sama dengan komite dan direktorat 8 departemen 8 unit terkait. . Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf RSSS akan mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu, keselamatan dan pengendalian resiko.
. 2ualifikasi . 1eriCasah sekurang-kurangnya dokter umum . 6ebih diutamakan jika S dibidang 238Manajemen Resiko8Mutu 3. Sekurang kurangnya berpengalaman 3 tahu di bidang manajemen Resiko, Mutu dan 2eselamatan . $ernah mengikuti pelatihan /yperkes, Manajemen Mutu, dan Manajemen Resiko
2. K%%!)#nat%! Satuan Pen,a9a" Inte!nal . +ugas . Melakukan penga"asan untuk memastikan pelayanan yang dilakukan di RS Sehat Sejahtera adalah berdasarkan prosedur8kebijakan yang telah disahkan oleh #irektur. . Melakukan penga"asan di #epartment atau Unit terkait untuk memastikan bah"a semua pelayanan dijalankan secara efektif dan efesien dengan kualitas pelayanan terbaik kepada pasien 3. Melakukan pemeriksaan samar atau pemeriksaan langsung tiba-tiba ke Unit organisasi tertentu . Membuat jadual dengan atau menghubungi langsung pejabat unit organisasi yang bersangkutan dalam rangka mencari tahu yang lebih rinci atas suatu praduga. '. Menyusun laporan dan menyampaikannya kepada #irektur atas hasil temuan dari pelaksanaan penga"asannya berdasarkan hasil deteksi obser!asi pemeriksaan langsung dan memberikan pandangan, dan saran. . Menjaga hubungan kerja yang harmonis dengan para ba"ahannya dan dengan unit-unit organisasi lain yang terkait. 9. +erus-menerus meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan diri yang berkaitan dengan peningkatan mutu kinerja klinis dan pelayanan. . Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh #irektur . @e"enang . Meminta informasi dan pengarahan kepada atasan . Melakukan pemeriksaan samar atau pemeriksaan tiba-tiba langsung keseluruh atau kesebagian jenjang dan jajaran organisasi Rumah sakit dengan pengetahuan #irektur 3. Meminta keterangan dari petugas di dalam semua unit organisasi Rumah Sakit maupun pihak luar yang terkait , sehubungan dengan pelaksanaan fungsi penga"asan 6
. Melapor, memberi pandangan dan saran yang berkenaan dengan ketidaksesuaian atau ketidaktepatan pelaksanaan Misi Rumah Sakit, 2ebijakan Rumah Sakit, Strategi Rumah Sakit, $rogram 2erja Rumah Sakit dan Standar 0perasional $rosedur tiap-tiap Unit di RS Sehat Sejahtera kepada #irektur, berdasarkan hasil deteksi8obser!asi8pemeriksaan yang obyektif. '. Melapor segera mengenai adanya penyimpangan besar yang dilakukan oleh petugas kepada #irektur . Memberitahu langsung kepada Senior Manager8Manager8Super!isor adanya penyimpangan kecil yang dilakukan petugas-petugasnya dengan ditembuskan kepada #irektur 9. Menilai prestasi kerja dan konduite para ba"ahannya serta memberikan usul kenaikan gaji dan promosi8mutasi8pendidikan dan pelatihan, pemutusan hubungan kerja berdasarkan penilaian tersebut . Mendelegasikan tugas-tugas pengendalian intern maupun tugas kerja insidentil lainnya kepada ba"ahannya . Memberi peringatan lisan kepada ba"ahannya mengenai pelaksanaan kerja maupun perilaku 7. Menginformasikan kepada #epartemen /R# mengenai perlunya dikirim Surat $eringatan +ertulis kepada para ba"ah 3. 2ualifikasi . Sarjana 2esehatan atau #okter . 6ebih diprioritaskan Master #egree (S) di bidang
3. Petu,a" Mutu )an Ke"elamatan :PMK; . +ugas B @e"enang Safety & . 1erpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program 2esehatan B 2eselamatan 2erja (23) dan 2eselamatan $asien di RS Sehat Sejahtera. . Melakukan monitoring terhadap jalannya program program 2esehatan B 2eselamatan 2erja (23) dan 2eselamatan $asien di Unit masingmasing. 3. Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (2+#), 2ejadian *yaris =idera (2*=) dan kejadian sentinel ( sentinel event ) yang terjadi di Unitnya masing-masing kepada 2omite 2eselamatan $asien Rumah Sakit (22$RS) . Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi di Unitnya masing-masing kepada +im 2esehatan dan 2eselamatan 2erja Rumah Sakit (23RS) '. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar keselamatan dan kesehatan kerja (23), keselamatan pasien pada setiap personil ruangan di unit ra"atnya masing masing. ?uality &
7
. Melakukan monitoring aplikasi standar pelayanan dan memastikan pelayanan yang dilakukan sesuai dengan prosedur8kebijakan yang telah disahkan oleh #irektur. . 1erpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program Mutu di RS Sehat Sejahtera. 3. Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di unit masingmasing. . Menunjang super!isor di unitnya dalam mengkoordinir pelayanan yang efisien dan efektif dalam mencapai kualitas standarisasi international. '. Memberikan masukan dalam penyusunan perencanaan strategis di unitnya masing-masing. . Melakukan pendataan indikator klinis, indikator mutu dan indikator kinerja di Unit masing-masing. 9. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar pelayanan pada setiap personil ruangan di unit ra"atnya masing masing. . Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan mutu ke #epartement ?uality, 2oordinator Satuan $enga"as %nternal, dan super!isor unit terkait %nfection =ontrol & . Mengisi dan mengumpulkan formulir sur!eilans setiap pasien di unit ra"at inap masing-masing, kemudian menyerahkannya kepada %$=* ( Infection Prevention And Control Nurse ), ketika pasien pulang. . Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit ra"atnya masing masing. 3. Memberitahukan kepada %$=* apabila ada kecurigaan terjadinya infeksi nosokomial pada pasien. . 1erkoordinasi dengan %$=* saat terjadi infeksi 2ejadian 6uar 1iasa (261) *osokomial, memberi penyuluhan bagi pengunjung di ruang ra"atnya masing-masing, konsultasi prosedur yang harus dijalankan bila belum dipahami. '. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan prosedur . 2ualifikasi . $endidikan minimal #3 . Sudah bekerja di RS Sehat Sejahtera minimal tahun 3. Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan kualitas keselamatan pasien dan karya"an secara berkesinambungan. . Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah dan menyajikan data
8
BAB 3 MANAJEMEN MUTU
1. PENGERTIAN Mutu adalah tingkat kesempurnaan penampilan dari sesuatu yang diamati atau derajat kepatuhan terhadap standar yang ditentukan terlebih dahulu. Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan
2.
TUJUAN +ujuan progran manajemen mutu mencakup dua hal yang bersifat pokok, yaitu sebagai berikut &
1. Tujuan Anta!a +ujuan antara yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah diketahuinya mutu pelayanan melalui akti!itas kendali mutu ( quality control ) dan manajemen mutu (quality asurance).
2. Tujuan A$*#! +ujuan akhir yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah semakin meningkatnya mutu pelayanan (Duality impro!ement)
3.
MANAAT . #apat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan $eningkatan efektifitas yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat diselesaikannya masalah yang tepat dengan cara penyelesaian masalah yang benar. 2arena dengan diselenggarakannya manajemenmutu (Duality assurance) dapat diharapkan pemilihan masalah telah dilakukan secara tepat serta pemilihan dan pelaksanaan cara penyelesaian masalah telah dilakukan secara benar . #apat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan $eningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang di ba"ah standar. 1iaya tambahan karena pelayanan yang berlebihan atau karena harus mengatasi berbagai efek samping karena pelayanan yang di ba"ah standar akan dapat dicegah. 3. #apat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan $eningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan telah sesuainya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan. .#apat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gugatan hukum #engan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang akan berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan kesehatan.
&.
S'ARAT 1. 1ersifat 2has
9
#alam artian jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan untuk hal-hal yang bersifat pokok saja, oleh karena itu perlu disusun dahulu rencana kerja manajemen mutu 2. Mampu Melaporkan Setiap $enyimpangan 2emampuan untuk melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan benar, oleh karena itu suatu manajemen mutu harus mempunyai mekanisme umpan balik yang baik 3. 4leksibel dan 1erorientasi $ada Masa #epan Manajemen mutu yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan, bukanlah manajemen mutu yang baik. &. Mencerminkan dan Sesuai 2eadaan 0rganisasi Manajemen mutu yang berlebihan dan terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program yang baik. '. Menghasilkan peningkatan mutu Manajemen mutu harus menghasilkan peningkatan mutu secara terus menerus. . Mudah #ilaksanakan %tulah sebabnya sering dikembangkan manajemen mutu mandiri (self assesment). #an sebaiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan -. Mudah #imengerti Manajemen mutu yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah program yang baik.
/.
PRINSIP
.
BENTUK MANAJEMEN MUTU DI RSSS 1entuk manajemen mutu dapat dibedakan atas tiga yaitu & 10
INPUT
PROSES
OUTPUT
ENVIRONTMENT / LINGKUNGAN
P!%"e4t#5e =M 6%n4u!ent =M Ret!%"e4t#5e =M Manajemen mutu P!%"e$t#> : Prospective Quality Manajemen; : Retrospective Quality Manajemen;
-. 1.
2.
a. b. c. d. e. 3.
TAHAPAN MANAJEMEN MUTU Meneta$an ma"ala* mutu 5ang dimaksud dengan masalah mutu adalah kesenjangan antara penampilan masalah pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan. 6angkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu & a. Menyusun daftar masalah b. Melakukan konfirmasi daftar masalah c. Menetapkan prioritas masalah d. Merumuskan pernyataan masalah e. Menetapkan sumber masalah Meneta$an ene+a+ ma"ala* mutu 5ang dimaksud dengan penyebab masalah mutu adalah setiap kesenjangan yang ditemukan pada setiap unsur masukan, proses dan atau lingkungan. 6angkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu & Menyusun daftar penyebab masalah Menyederhanakan daftar penyebab masalah Melakukan konfirmasi daftar penyebab masalah Melakukan urutan prioritas penyebab masalah Menyajikan urutan prioritas penyebab masalah Meneta$an 4a!a enele"a#an ma"ala* mutu
11
&.
/.
5ang dimaksud dengan cara penyelesaian masalah mutu adalah setiap usaha yang dilakukan untuk meniadakan kesenjangan antara hasil akhir pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan. 6angkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu & a. Menyusun daftar cara penyelesaian masalah b. Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah Mela$"ana$an 4a!a enele"a#an ma"ala* mutu. Metode penyelesaian masalah mutu (Duality impro!ement) yang diterapkan di RSSS adalah& $erencanaan ( Planning ) $elaksanaan ( Action) $emantauan ( Monitoring ) >!aluasi (Evaluation) $erbaikan 1erkelanjutan (Continuous Improvement ) Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen mutu yang sudah dikenal yaitu& a. $erencanaan ( Plan) b. $elaksanaan ( o) c. $emeriksaan berkala (C!ec" ) d. $erbaikan B tindakan ( Action) Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah Do dan Action, sehingga dalam metode yang dipakai di RSSS kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi Action untuk $elaksanaan dan Contiuous Improvement untuk +indakan $erbaikan 1erkelanjutan. Mela$u$an en#la#an t#n)a$ lanjut 5ang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian terhadap pelaksanaan cara penyelasaian masalah dan penyusunan rekomendasi untuk tindak lanjut. Salah satu tools yang diterapkan di RSSS dalam menyelesaikan masalah adalah analisa akar masalah ( #oot Cause Analysis )$ analisa akar masalah ( #oot Cause Analysis ) adalah suatu metoda e!aluasi terstruktur untuk mengidentifikasi penyebab dasar masalah dan tindakantindakan untuk mencegah terulangnya kembali masalah tersebut . $roses ini merupakan langkah penting dalam menja"ab berbagai permasalahan dalam manajemen mutu, resiko dan keselamatan.
12
BAB & INDIKATOR MUTU 1. PENGERTIAN %ndikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang me"akili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.
2.
TUJUAN Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSSS.
3.
TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR Untuk menetapkan indikator, para super!isor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit. Setelah itu, para super!isor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut&
AL&'(IMA P)MILIHA* Apakah indikator se"alan dengan %a #isi dan misi rumah sakit ? Apakah ada bukti adanya gap dalam pelaksanaan? Atau idak Apakah hal tsb penting? Contohnya: Berkontribusi kepada morbidity dan mortality? Berhubungan dengan utilisasi yang tinggi? Membutuhkan %a
%a Apakah indikator telah di#alidasi atau dipakai di Indonesia ?
%a
%a
D dengan I P upay I Apakah indikator akan bisa diukur Apakah indikator bisa dikendalikan oleh petugas rumah sakit?
idak
%a
Apakah indikator ini aplikasi dari pr insip$prinsip mutu?
idak
idak
idak
IDA!
idak
DIPILIH
#alam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya & . #uduk bersama diantara para pimpinan 13
. Rekomendasi dari tim konsultan ;=% 3. 2eputusan dari #irektur 2emudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersamasama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran B periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam akti!itas kerja harian petugas unit 8 departemen 8 direktorat terkait. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari & . #ata dari RSSS seiring berjalannya "aktu. . #ata dari rumah sakit yang serupa 8 sele!el jika memungkinkan. 3. #ata dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai. . #ata dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
&.
RUANG LINGKUP RSSS memiliki lebih dari '7 unit, 9 departemen, serta berbagai center pelayanan yang jumlahnya terus berubah sesuai kebutuhan pasien. Untuk melakukan penga"asan mutu, maka pimpinan RSSS menetapkan unit 8 departemen dan pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu. $emilihan dan penetapan indikator mutu disesuaikan dengan ketentuan akreditasi nasional (2
BAB / 14
MANAJEMEN RESIKO
1. PENGERTIAN Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang. Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, menge!aluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, karya"an rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri
2.
TUJUAN . Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung dan karya"an RS Sehat Sejahtera. . Menciptakan lingkungan yang aman bagi karya"an dan pengunjung RS Sehat Sejahtera. 3. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien . . Mempertahankan reputasi RS Sehat Sejahtera.
3.
MANAAT . #apat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan $eningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat diselenggarakan dengan cara yang baik dan benar. . #apat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan $eningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien, sehingga tidak ada biaya tambahan akibat tindakan yang merugikan pasien 3. #apat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan $eningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan timbulnya rasa aman dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh RS Sehat Sejahtera. . #apat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gugatan hukum #engan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan kesehatan.
&.
RUANG LINGKUP Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non klinis, meliputi& Resiko yang berhubungan dengan pera"atan pasien • Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis • Resiko yang berhubungan dengan karya"an • Resiko yang berhubungan dengan property • Resiko keuangan • Resiko Eresiko lainnya •
/. 1.
PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RESIKO I)ent#>#$a"# Re"#$%
• • • • • •
%nstrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko antara lain & 6aporan kejadian ( 2+#, 2*=, Sentinel >!ent dll ) Re!ie" rekam medik $engaduan pelanggan Sur!ey Self
2.
Anal#"a Re"#$% #alam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan pencatatan selengkap mungkin segala sesuatu tentang semua resiko yang teridentifikasi, meliputi bagaimana hal itu bisa terjadi, akibat yang ditimbulkan, tingkat keparahan, freDuensi kejadian, cara pencegahannya atau rencana tindakan untuk mengatasi resiko tersebut. Salah satu tools yang digunakan di RSSS untuk menganalisa suatu resiko adalah ffect
3.
E5alua"# Re"#$% #alam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat resiko dan menentukan prioritas resiko dengan menggunakan penilaian matriks resiko. $enilaian Matriks Resiko adalah suatu metoda analisa kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan #
&.
Pen,el%lan Re"#$% Setelah dilakukan penilaian resiko langkah selanjutnya adalah menentukan tindakan pengelolaan resiko sebagai berikut & #is" #etention & dilakukan pada resiko yang tingkatnya rendah (probabillity dan • dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada peralatan yang tidak membahayakan. Resiko dalam hal ini umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit #is" %ransfer & dilakukan pada resiko yang jarang terjadi tapi bisa berakibat serius • (probability rendah, dampaknya tinggi). #alam keadaan seperti ini dilakukan pengalihan resiko agar pihak lain ikut menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint !enture dan asuransi. #is" #eduction & dilakukan pada resiko yang sering terjadi, tetapi akibatnya tidak • membahayakan ( probability tinggi, dampaknya rendah ), misalnya kecelakaan kerja yang berakibat cidera ringan. #alam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi resiko dengan penerapan teknologi pengendalian. #is" Avoidance & dilakukan pada resiko yang sering terjadi dan berdampak tinggi • (probability B dampak tinggi) misalnya kecelakaan yang sering terjadi dan berakibat fatal. #alam keadaan ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin dihindari atau tidak dilaksanakan. #alam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan 6angkah-langkah sebagai berikut & $erencanaan ( Planning ) $elaksanaan ( Action) $emantauan ( Monitoring ) >!aluasi (Evaluation) $erbaikan 1erkelanjutan (Continuous Improvement )
16
Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen resiko yang sudah dikenal yaitu& a. $erencanaan ( Plan) b. $elaksanaan ( o) c. $emeriksaan berkala (C!ec" ) d. $erbaikan B tindakan ( Action) Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah o ($elaksanaan) dan Action ($erbaikan dan +indakan), sehingga dalam metode yang dipakai di RSSS kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi Action untuk $elaksanaan dan Contiuous Improvement untuk +indakan $erbaikan 1erkelanjutan.
/.
M%n#t%!#n, 0 Re5#e9 Monitoring B re!ie" meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko, pengkajian efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas resiko bila diperlukan pada setiap tahapan di atas
.
K%mun#$a"# Dan K%n"ulta"# $ada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada semua pihak, baik internal maupun eksternal.
17
BAB KESELAMATAN PASIEN 8 PATIENT SAET' 1. PENGERTIAN 2eselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2.
TUJUAN . +erciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit. . Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat. 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (2+#) di rumah sakit. .+erlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan '.Menciptakan lingkungan yang aman bagi karya"an dan pengunjung RS Sehat Sejahtera . Mempertahankan reputasi RS Sehat Sejahtera. 9. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien . +ercapainya %nternational $atient Safety Aoals di RSSS
3.
MANAAT . . 3. . '. .
&.
1udaya safety meningkat B berkembang 2omunikasi dengan pasien berkembang 2ejadian tidak diharapkan (2+#) menurun. $eta 2+# selalu ada B terkini Resiko klinis menurun 2eluhan berkurang Mutu pelayanan rumah sakit meningkat 9.=itra rumah sakit dan kepercayaan masrakat meningkat, diikuti dengan kepercayaan diri yang meningkat
RUANG LINGKUP 2eselamatan pasien diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non klinis.
/.
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN +ujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh RSSS.
1.
1. Mem+an,un $e"a)a!an a$an n#la# $e"elamatan a"#en. Ba,# Ruma* "a$#t •
•
•
2.
Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien B keluarga Rumah sakit menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit Rumah sakit melakukan assesment dengan menggunakan sur!ei penilaian keselamatan pasien
Ba,# Un#t8T#m ? •
Unit8+im memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bila mana ada insiden 18
•
Unit8+im mendemonstrasikan kepada unit8tim ukuran-ukuran yang dpakai untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan solusi yang tepat.
2. Mem#m#n 0 men)u$un, "ta> untu$ mem#l#$# $%m#tmen 0 >%$u" a)a $e"elamatan a"#en )# !uma* "a$#t Ba,# Ruma* Sa$#t
1.
Rumah sakit memastikan ada anggota #ireksi yang bertanggung ja"ab atas keselamatan pasien. Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat diandalkan menjadi FpenggerakG dalam gerakan keselamatan pasien. Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat #ireksi. Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam semua program latihan staf rumah sakit dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efekti!itasnya
2.
Ba,# Un#t8T#m •
•
•
Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan keselamatan pasien Menjelaskan kepada tim rele!ansi dan pentingnya gerakan keselamatan pasien Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden
3. Men,Inte,!a"#$an manajemen !e"#$% Ba,# Ruma* Sa$#t
1.
•
•
•
2.
Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen resiko klini dan non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf. Rumah sakit mengembangkan indikator-indikator kinerja pengelolaan resiko yang dapat dimonitor oleh #ireksi8$impinan rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan assesment resiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian kepada pasien.
Ba,# Un#t8T#m •
•
•
•
Membentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan issueissue keselamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait. Memastikan ada penilaian resiko pada indi!idu pasien dalam proses assesment resiko rumah sakit. Melakukan proses assesment resiko secara teratur dan mengambil langkahlangkah yang tepat untuk memperkecil resiko tersebut. Memastikan assesment resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses assesment dan pencatatan resiko rumah sakit.
&. Men,em+an,$an "#"tem ela%!an )# !uma* "a$#t 1. Ba,# Ruma* Sa$#t
19
•
2.
Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden kedalam maupun keluar
Ba,# Un#t8T#m Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi.
•
/. Men,em+an,$an K%mun#$a"# te!+u$a )en,an a"#en 1. Ba,# Ruma* Sa$#t Memastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas dalam menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan pasien dan keluarga. Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang jelas dan benar bila terjadi insiden. 1erikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
•
•
•
2.
Ba,# Un#t8T#m •
•
•
Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarga bila terjadi insiden. Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga jika terjadi insiden dan segera beritahukan kepada mereka informasi yang jelas dan benar. Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati kepada pasien dan keluarganya
. Memelaja!# 0 mem+a,# en,alaman tentan, $e"elamatan a"#en 1. Ba,# Ruma* Sa$#t •
•
2.
Ba,# Un#t8T#m • •
1.
Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat. Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis A"ar Masala! (#oot Cause Analysis) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum kali pertahun melakukan
-. Men4e,a* 4e)e!a melalu# #mlementa"# $e"elamatan a"#en Ba,# Ruma* Sa$#t •
•
•
Menggunakan informasi yang benar dan jelas yhang diperoleh dari sistem pelaporan, assesment resiko, kajian insiden, dan audit serta analisis untuk menentukan solusi. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien. Melakukan assesment resiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
20
•
2.
Ba,# Un#t8T#m •
•
•
.
Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden yang dilaporkan Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman. Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan memastikan pelaksanaannya. Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
%nsiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak seharusnya terjadi. %nsiden keselamatan pasien terdiri dari&
1.
Keja)#an t#)a$ )#*a!a$an :KTD; Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. =edera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis.
2.
Keja)#an na!#" 4#)e!a :KN6; Suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena keberuntungan (misalnya pasien menerima suatu obat kontraindikasi tetap tidak timbul reaksi obat), karena FpencegahanG (suatu obat dengan o!erdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau FperingananG (suatu obat dengan o!erdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
3.
Sent#nel E5ent Segala kejadian tidak diharapkan (2+#) yang berakibat pada kematian atau kehilangan fungsi secara permanen baik sebagian maupun seluruh, yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit dari pasien, dan juga terjadinya kesalahan pembedahan (salah sisi, salah prosedur atau salah pasien). Set#a "ent#nel e5ent a$an )#la$u$an anal#"a a$a! ma"ala* (Root Cause Analysis)
&.
Ke"ala*an Pen,%+atan (Medication Error) Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat dicegah, yang membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan terjadi ketika pasien dalam proses pengobatan oleh petugas kesehatan. 5ang termasuk Medication error antara lain& Salah pasien • Salah obat • Salah dosis • Salah "aktu pemberian • Salah rute8cara pemberian • Setiap laporan insiden kesalahan pengobatan yang diterima oleh 22$MR2 (2omite 2eselamatan $asien dan Manajemen Resiko 2linik), diteruskan kepada Sub 2omite 4armasi dan +erapi.
21
-. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN $elaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (2*=) atau kejadian tidak diharapkan (2+#) yang menimpa pasien selama menjalani proses pengobatan oleh petugas kesehatan di rumah sakit.
1.
P!#n"# Pela%!an In"#)en . 4ungsi utama $elaporan %nsiden adalah untuk meningkatkan2eselamatan $asien melalui pembelajaran dari kegagalan 8 kesalahan. . $elaporan %nsiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor. 3. $elaporan %nsiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif, minimal memberi umpan balik ttg data 2+# B analisisnya. %dealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses dan sistem. .
Pen#la#an Mat!#$" G!a)#n, R#"#$% $enilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kuantitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
Dama$8 consequences $enilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan jenis cederanya dan kemampuan korban kembali ke pekerjaannya. +abel #ampak (terlampir)
P!%+a+#l#ta"8 likeood $enilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi. +abel $robabilitas (terlampir) Setelah nilai #ampak dan $robabilitas diketahui, dimasukkan dalam ke +abel Matriks Arading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari "arna 'ands risiko. SKOR RISIKO SKOR RISIKO @ Dama$ P!%+a+#l#t BANDS RISIKO ands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat "arna yaitu & 1iru, /ijau, 2uning dan Merah. @arna 'ands* akan menentukan %n!estigasi yang akan dilakukan& ands 1%RU dan /%;R
Ke+#ja$an Pela%!an In"#)en a. 2ecelakaan yang dilaporkan adalah 2+# dan 2*= b. 6aporan insiden dibuat oleh& Semua staf RSSS yang pertama menemukan kejadian • Semua staf RSSS yang terlibat dalam kejadian • c. $elaporan kecelakaan karya"an, pasien dan pengunjung menggunakan formulir dan alur pelaporan yang sama.
22
d. 2omite 2eselamatan $asien dan Manajemen Resiko 2linik (22$BMR2) mengkoordinir pelaporan insiden yang terkait dengan keselamatan pasien. e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja masing-masing
P!%"e)u! Pela%!an In"#)en a. b.
c. d. e. f.
g. h.
i. .-./
2arya"an RSSS yang terlibat atau pertama menemukan insiden keselamatan pasien "ajib segera ditindak lanjuti penanganan untuk mengurangi dampak. Setelah ditindak lanjuti, karya"an tersebut segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada atasan langsung sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (paling lambat H jam setelah kejadian)
Pe!an Sa>et O>>#4e! :PMK; Dalam Pela%!an Ke4ela$aan. +afety officer adalah karya"an RSSS yang merupakan per"akilan dari unit8 departemen8 area tertentu yang ditunjuk oleh super!isor8 manajer untuk mendapat pelatihan keselamatan pasien dan menangani kasus E kasus yang berhubungan dengan keselamatan pasien di masing masing unit. 2husus dalam hal pelaporan kecelakaan, mereka mempunyai peran sebagai berikut& . Memastikan bah"a semua kecelakaan yang terjadi di unit8 departemen8 area yang menjadi tanggung ja"abnya ditangani dan dilaporkan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku. . Membantu karya"an dalam pembuatan laporan kecelakaan sesuai ketentuan. 3. Membantu koordinator8 super!isor8 manajer dalam melakukan penilaian grading resiko dan pelaksanaan in!estigasi sederhana. . Mencatat dan melaporkan kecelakaan yang terjadi di unit8 departemen8 area masingmasing kepada 22$BMR2.
23
24
BAB ANALISA 0 6ONTINUOUS IMPROEMENT 1. ANALISA #ata yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari sur!ey, obser!asi, audit dan re!ie" dikumpulkan oleh departemen mutu RSSS, bersama dengan berbagai laporan lain terkait dengan isu safety dan pencegahan B pengendalian infeksi. #ata-data tersebut disajikan dalam bentuk rate dan trends serta dianalisa sesuai periode analisa. Setiap penyimpangan dari standar yang ditetapkan dilaporkan ke manajemen senior rumah sakit. 6aporan tersebut dapat dibuat secara terpisah (per anomali) maupun secara keseluruhan. #epartemen mutu juga memimpin suatu pertemuan dengan manajemen senior maupun unit8departemen8komite terkait dengan indikator mutu atau hasil sur!ey, obser!asi, re!ie" dan audit di mana ditemukan penyimpangan dari suatu standar yang ditetapkan sebelumnya, guna menyusun suatu +trategic Improvement Plan
2. 6ONTINUOUS IMPROEMENT #ia"ali dengan terbentuknya strategic improvement plan seperti disebut dalam poin di atas. Strategic %mpro!ement $lan dapat berupa & 9.. #isusunnya suatu kebijakan dan8atau prosedur baru, lengkap beserta sosialisasi yang cukup mengenai kebijakan dan8atau prosedur baru tersebut 9.. #ire!isinya suatu kebijakan dan8atau prosedur lengkap beserta sosialisasi yang cukup mengenai re!isi dari kebijakan dan8atau prosedur tersebut 9..3 #isusunnya suatu program kerja kemudian dengan menggunakan tools atau alat ukur yang sama seperti digunakan untuk menemukan penyimpangan tadi, kebijakan dan8atau prosedur hasil re!isi atau yang baru maupun program yang dibuat tadi diukur dan dianalisis kembali. Selain daripada hal di atas, continuous improvement dilakukan pula dengan cara melakukan analisa akar masalah (#oot Cause Analysis,#CA) dari setiap kejadian insiden, dan juga
25
LAMPIRAN
%$26
Ta+el 1. T#n,$at Dama$
1 In"#,n#>#4an t
=idera
+idak cidera
$elayanan8 0perasional 1iaya8 2euangan
+erhenti jam
ada
I
2erugian sangat ringan I Rp. 77.777
2 M#n%!
3 M%)e!ate
& Maj%!
#apat diatasi dengan pertolongan pertama
1erkurangnya =edera luas, fungsi motorik8 kehilangan sensorik, fungsi utama memperpanjang permanen pera"atan +erhenti - +erhenti J +erhenti J ;am jam - jam jam 2erugian ringan Rp. 77.777 .777.777
2erugian sedang
2urugian besar
2ematian
+erhenti permanen
2erugian sangat besar8 >Htensi!e E J Rp. .777.777 JRp. 7.777.777 J Rp. 77.777.777 E 7.777.777 E 77.777.777
Ta+el 2. T#n,$at P!%+a+#l#t
TINGKAT
/ 6ata"t!%#$
DESKRIPTI RES IKO 1
San,at Ja!an, :C/ t*8$al#;
2
Ja!an, :C2
3
Mun,$#n :1<2 t*8$al#;
& /
Se!#n, :Be+e!aa $al#8t*; San,at Se!#n, :t#a m#n,,u8+ulan;
27
Ta+el 3. Pen#la#an Mat!#$" Re"#
%$P!%+a+#l#ta"
T#)a$ S#,n#>#$an 1
M#n%!
M%)e!at
Ma%!
Kata"t!%#$
2
3
&
/
San,at Se!#n, Te!ja)# : T#a M#n,,u8Bulan /
MODERAT
MODERAT
TINGGI
EKSTRIM
EKSTRIM
Se!#n, Te!ja)# :Be+e!aa $al#8t*; &
MODERAT
MODERAT
TINGGI
EKSTRIM
EKSTRIM
Mun,$#n Te!ja)# :1<2t*8$al#; 3
RENDAH
MODERAT
TINGGI
EKSTRIM
EKSTRIM
Ja!an, Te!ja)# :C2< /t*8$al#; 2
RENDAH
RENDAH
MODERAT
TINGGI
EKSTRIM
San,at Ja!an, Te!ja)# :C/t*8$al# 1
RENDAH
RENDAH
MODERAT
TINGGI
EKSTRIM
28
ALUR PELAPORAN KE6ELAKAAN ATASAN LANGSUNG :K%%!)#nat%!8Sue!5#"%!;
Un#t temat $eja)#an
Inside n
KKP0MRK
DIREKSI
Analisa Laporan8 1imple In#estigation dan
Incident (eport
angani 2546 Cidera ke +&D !erusakan Alat Medik ke Mentenance Medik !erusakan sistem utilitas ,Air Listrik. ke Mentenance Building Masalah keamanan ke Dept/ &A Masalah B0 ke 1anitasi
(CA ,1enior Manage r.
Atasan langsun
(CA ,Direksi .
2546
&radin (ekomenda
In#estigas In#estigas i i sederhan sederhan a a ,1uper#is ,Mana"er.
2 MI*&&+
4 MI*&&+
()!'M)*D 3eed back ke unit
29
LAP'(A *
