PMKP 1. Pedoman Manajemen Mutu Dan Keselamatan Pasien

PEDOMAN  MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL SUMBA SUMBA

1

BAB I PENDAHULUAN 1.1.LATAR BELAKANG Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah

rumah sakit. Salah satu indikator mutu yang penting adalah keselamatan pasien, disamping indikator-indikator lainnya. Mutu suatu rumah sakit tidak bisa dikatakan  baik bila belum terlaksana keselamatan pasien di rumah sakit s akit tersebut. Manajemen resiko merupakan salah satu alat yang paling penting guna terlaksananya proses manajemen mutu yang efektif. Untu Untuk k itul itulah ah maka maka RSU RSU Iman Imanue uell Sumb Sumbaa meny menyus usun un pedo pedom man

mutu mutu dan dan

keselamatan pasien. 1.2. 1.2. TUJU TUJUAN AN Sebagai Sebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari berbagai berbagai kebijakan dan

 prosedur terkait dengan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien di RSU Imanuel Sumba. 1.3. PENGERT PENGERTIAN IAN 1.3. 1.3.1. 1. Mana Manaje jeme men n

mutu mutu

adal adalah ah

suat suatu u

upay upayaa

yang ang

dila dilak ksan sanakan akan

seca secara ra

 berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan meneta menetapka pkan n masala masalah h dan penye penyebab bab masalah masalah mutu mutu pelay pelayanan anan berdas berdasark arkan an stan standa darr

yang ang

tela telah h

dite diteta tapk pkan an,,

mene meneta tapk pkan an

dan dan

mela melaks ksan anak akan an

cara cara

 penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan 1.3.2. 1.3.2. Mutu Mutu Pelaana Pelaanan n adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kese mpurnaan

 pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen pendekatan proaktif proaktif untuk mengidenti mengidentifikasik fikasikan, an, 1.3.3. 1.3.3. Manaj Manajeme emen n !e"#$ !e"#$% % adalah pendekatan mengevalua mengevaluasi si dan mempriori memprioritaskan taskan resiko untuk mengurangi mengurangi resiko resiko cedera cedera dan kerugian pada pasien, pasien, karyaan karyaan rumah rumah sakit, pengunjung pengunjung dan organisasi organisasi sendiri 1.3.&. 1.3.&. Ke"ela Ke"elamat matan an Pa"#en Pa"#en adalah adalah suatu suatu sistem sistem dimana dimana rumah rumah sakit sakit membua membuatt asuhan asuhan pasien pasien lebih lebih aman aman untuk untuk menceg mencegah ah cedera cedera yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 2

BAB I PENDAHULUAN 1.1.LATAR BELAKANG Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah

rumah sakit. Salah satu indikator mutu yang penting adalah keselamatan pasien, disamping indikator-indikator lainnya. Mutu suatu rumah sakit tidak bisa dikatakan  baik bila belum terlaksana keselamatan pasien di rumah sakit s akit tersebut. Manajemen resiko merupakan salah satu alat yang paling penting guna terlaksananya proses manajemen mutu yang efektif. Untu Untuk k itul itulah ah maka maka RSU RSU Iman Imanue uell Sumb Sumbaa meny menyus usun un pedo pedom man

mutu mutu dan dan

keselamatan pasien. 1.2. 1.2. TUJU TUJUAN AN Sebagai Sebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari berbagai berbagai kebijakan dan

 prosedur terkait dengan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien di RSU Imanuel Sumba. 1.3. PENGERT PENGERTIAN IAN 1.3. 1.3.1. 1. Mana Manaje jeme men n

mutu mutu

adal adalah ah

suat suatu u

upay upayaa

yang ang

dila dilak ksan sanakan akan

seca secara ra

 berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan meneta menetapka pkan n masala masalah h dan penye penyebab bab masalah masalah mutu mutu pelay pelayanan anan berdas berdasark arkan an stan standa darr

yang ang

tela telah h

dite diteta tapk pkan an,,

mene meneta tapk pkan an

dan dan

mela melaks ksan anak akan an

cara cara

 penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan 1.3.2. 1.3.2. Mutu Mutu Pelaana Pelaanan n adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kese mpurnaan

 pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen pendekatan proaktif proaktif untuk mengidenti mengidentifikasik fikasikan, an, 1.3.3. 1.3.3. Manaj Manajeme emen n !e"#$ !e"#$% % adalah pendekatan mengevalua mengevaluasi si dan mempriori memprioritaskan taskan resiko untuk mengurangi mengurangi resiko resiko cedera cedera dan kerugian pada pasien, pasien, karyaan karyaan rumah rumah sakit, pengunjung pengunjung dan organisasi organisasi sendiri 1.3.&. 1.3.&. Ke"ela Ke"elamat matan an Pa"#en Pa"#en adalah adalah suatu suatu sistem sistem dimana dimana rumah rumah sakit sakit membua membuatt asuhan asuhan pasien pasien lebih lebih aman aman untuk untuk menceg mencegah ah cedera cedera yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 2

1.&. PRINSIP

PEN'USUNAN

DAN

PENETAPAN

PEDOMAN

MUTU(

MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN !i dalam penyusunan "edoman Ini telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut # 1.&.1. K%n"en"u"(  berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen dan

departemen terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusun 1.&. 1.&.2 2. Se)e Se)e!!*ana *ana((  pedoman ini disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan dipahami 1.&.3. Nata(  pedoman ini disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, aktu dan persyaratan atau prosedur teknis 1.&. 1.&.&. &. Te!u$u !u$u!!( seluruh indikator dan standar di dalam pedoman ini dapat diukur   baik kualitatif maupun kuantitatif  1.&. 1.&.+ +. Te!,u ,u$a $a((  pedoman ini dapat diakses seluruh karyaan rumah sakit dan masyarakat umum 1.&. 1.&.-. -. Te!jan !jan$ $au au((  pedoman ini dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana yang tersedia 1.&. 1.&./. /. A$un A$unta ta,e ,el( l( pedoman ini dapat dipertanggunggugatkan dipertanggunggugatkan kepada publik  1.&. 1.&.0 0. Be Be!!ta*a a*a((  pedoman Ini mengikuti perkembangan kebutuhan, kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian standar ini. 1.+.LANDASAN  REERENSI 1.+.1. Undang Undang !asar $egara Republik Indonesia %ahun &'() "asal *+ 

ayat ayat & & yang yang mene menera rang ngka kan n bah bahaa Seti Setiap ap /ran /rang g 0erh 0erhak ak Mempe Mempero roleh leh "elay "elayanan anan 1eseha 1esehatan tan,, dan pasal pasal 2( ayat ayat 2 yang yang meneran menerangka gkan n baha baha  $egara 0ertanggungjaab atas "enyediaan 3asilitas "elayanan 1esehatan dan 3asilitas "elayanan Umum 4ang 4ang 5ayak. 1.+.2. Undang Undang

Undang Undang

Republik Republik Indonesia Indonesia $omor $omor *2 %ahun %ahun

&''* %entang entang

keseh kesehat atan an 5em 5emba baran ran $ega $egara ra RI %ahun hun &''* &''* $omo $omorr &66, &66,% %ambah mbahan an 5embaran $egara RI $omor 2('). 1.+.3. Undang Undang

Undang Undang

Republik Republik Indonesia Indonesia $omor $omor *' %ahun %ahun

*66( %entang entang

"raktik 1edokteran 5embaran $egara RI %ahun %ahun *66( $omor &&7,%ambahan &&7,%ambahan 5embaran $egara RI $omor ((2&  1eputusan san "resid "residen en Republ Republik ik Indone Indonesia sia $omor $omor (6 tahun tahun *66& *66& tentan tentang g 1.+.&. 1eputu "edoman 1elembagaan dan "engelolaan Rumah Rumah sakit. "eraturan ran "emerin "emerintah tah Republ Republik ik Indone Indonesia sia $omor $omor $omor $omor 7) tahun tahun *66) *66) 1.+.+. "eratu tentang "edoman "enyusunan dan "enerapan Standar "elayanan Minimal 1.+.-. "eraturan

menteri

kesehatan

Republik

&)'b8Menkes8S18"er8II8&'++ tentang Rumah sakit. 3

Indonesia

$omor 

1.+./. "eraturan

Menteri

1esehatan

Republik

Indonesia

$omor 

'+78Menkes8"er89I8&''*, tentang "ersyaratan kesehatan 5ingkungan Rumah sakit. 1.+.0. "eraturan

Menteri

1esehatan

Republik

Indonesia

$omor 

&):)8Menkes8per89I8*66) tentang /rganisasi dan %ata kerja !epartemen 1esehatan. 1.+.4. 1eputusan

Menteri

1esehatan

Republik

Indonesia

$omor 

&2228Menkes8S189II8&''' tentang Standar "elayanan Rumah Sakit. 1.+.15. "etunjuk "elaksanaan Indikator Mutu "elayanan Rumah Sakit, !irektorat

;enderal "elayanan Medik !epartemen 1esehatan RI tahun &''+. 1.+.11. Indikator 1inerja Rumah Sakit, !irektorat ;enderal "elayanan Medik 

!epartemen 1esehatan RI tahun *66) 1.+.12. Standar "elayanan Minimal Rumah sakit, !irektorat ;enderal 0ina "elayanan

Medik !epartemen 1esehatan RI tahun *66+ 1.-.KEBIJAKAN 1.-.1. "elaksanaan Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan 1eselamatan "asien

di RSU Imanuel Sumba harus disesuaikan dengan peraturan pemerintah yang berlaku dan standar yang ditetapkan oleh !epartemen 1esehatan 1.-.2. !irektur membentuk !epartemen Mutu, Manajemen Resiko

dan

1eselamatan untuk mengelola upaya manajemen mutu, resiko dan keselamatan

yang koordinasinya langsung di baah !irektur atau yang

didelegasikan oleh !irektur. 1.-.3.
 perencanaan, pencatatan, pengumpulan, pelaporan data data Indikator Mutu, identifikasi dan pengkajian resiko penanganan dan pendokumentasian 1ejadian %idak !iharapkan 1%!, 1ejadian $yaris =idera 1$= dan Sentinel >vent serta ada analisa, rekomendasi, tindak lanjut dan evaluasinya, audit dan modifikasi proses dan berbagai aktivitas lain. 1.-.&. Untuk pelaksanaan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien, di setiap unit pelayanan, dibentuk Safety, ?uality dan Infection =ontrol /fficer  "M1 1./. KERANGKA KERJA 1.0. RUANG LINGKUP 4

1.0.1.

Plann#n 1.1.1.1. "enyusunan "edoman Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan

1eselamatan "asien Rumah Sakit 1.1.1.2. 1oordinasi dengan# !ean !ireksi • 1omite Medik  • 1omite 1eperaatan • 1omite 1eselamatan "asien Rumah Sakit • 1omite "encegahan dan "engendalian Infeksi • %im 1esehatan dan 1eselamatan 1erja • "ara Senior Manager  • "ara Manager dan Supervisor  • 1.1.1.3. "enyusunan berbagai 1ebijakan dan "rosedur  1.1.1.&. "enyusunan berbagai program manajemen mutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien. 1.1.1.+. "engorganisasian kegiatan dan aktivitas. 1.0.2.

A6t#%n 1.1.1.-. "elaksanaan manajemen mutu , resiko dan keselamatan pasien di

seluruh unit 8 departemen 8 direktorat di RSU Imanuel Sumba 1.1.1./. "endidikan dan pelatihan di bidang manajemen mutu , resiko dan 1.0.3.

keselamatan pasien untuk seluruh staf rumah sakit M%n#t%!#n RSU Imanuel Sumba melakukan monitoring indikator mutu pelayanan dan  proses manajerial yang ditetapkan, pelaksanaan pengelolaan resiko,

 pencatatan 1%!, 1$= dan sentinel event. 1.0.&. E7alua"# "ada prinsipnya merupakan upaya pengolahan data hasil monitoring yang dilakukan oleh manajemen Mutu8S"I bersama jajaran manajemen lain yang terkait. 1.0.+. 8%nt#nu%u" Im!%7ement Merupakan tindak lanjut rekomendasi dan pelaksanaan rekomendasi dari hasil pengolahan data pada tahap evaluasi. @ujudnya dapat berupa suatu  project, program tahunan, atau revisi dari sistem kebijakan dan prosedur dan lain-lain 1.4. METODA 1.4.1. •

•

Metoda pengumpulan data yang terdiri dari # Su!7e !apat dilaksanakan melalui kuesioner atau intervie secara langsung maupun melalui telepon, terstruktur atau tidak terstruktur  O,"e!7a"#

5

!ilakukan terhadap asuhan pasien, meliputi observasi terhadap status •

fisik dan perilaku pasien, serta proses manajerial. Pela%!an 9 Su!7e#llan6e Aoal dari metode pengumpulan data ini adalah te!"e)#ana )ata(  baik  data mentah maupun data yang telah diolah misalkan indikator .

1.4.2. Metoda analisa data yang terdiri dari • Au)#t 9 In7e"t#a"#
 proses, lingkungan dan keluaran output, apakah dilaksanakan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh RSU Imanuel Sumba.

•

Re7#e: Merupakan penilaian terhadap standar8sistem yang berlaku di RSU

Imanuel Sumba. "enilaian dilakukan dengan menilai isi dokumen yang ada S/"8S"/, U%, =linical "ractice Auideline, =linical "athay, S1 !irektur, 0ylas apakah sudah memenuhi standar 8 kebijakan yang berlaku lokal maupun nasional. Aoal dari metoda analisa data ini adalah tersedianya !e$%men)a"# untuk   perbaikan standar 8 sistem.

6

BAB 2 PENGORGANISASIAN

2.1. KEPEMIMPINAN  KOMITMEN "rasyarat keberhasilan program peningkatan mutu, manajemen resiko dan

keselamatan pasien rumah sakit adalah komitmen top-down dari Aoverning 0ody dan Manajemen Senior. Manajemen RSU Imanuel Sumba memiliki komitmen untuk  memastikan baha semua sumber daya yang dibutuhkan tersedia dalam upaya menerapkan program peningkatan mutu , manajemen resiko dan keselamatan pasien yang efektif. 2.2. STRUKTUR ORGANISASI 2.3. PENGORGANISASIAN. 2.3.1. !ireksi bertanggungjaab dalam menyusun perencanaan manajemen mutu,

resiko dan keselamatan pasien rumah sakit dan meminta persetujuan dari  presiden direktur. "erencanaan tersebut meliputi pembuatan pedoman,  penetapan prioritas atas kegiatan-kegiatan. penetapan prioritas pemantauan kegiatan, penetapan proses atau mekanisme pengaasan terhadap program  peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2.3.2. !ireksi bertanggungjaab dalam penyelenggaraan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan standar yang telah 2.3.3.

ditetapkan. "enyelenggaraan mutu pelayanan dan manajemen resiko rumah sakit sesuai standar yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam butir *.2.& secara operasional dikoordinasikan oleh !epartemen Resiko, Mutu B

2.3.&.

1eselamatan serta Satuan "engaas Internal RSU Imanuel Sumba. !ireksi berpartisipasi dalam pemantauan program manajemen mutu, resiko

2.3.+.

dan keselamatan pasien !ireksi bertanggung jaab untuk melaporkan hasil program manajemen

2.3.-.

mutu, resiko dan keselamatan pasien kepada presiden direktur. "impinan RSU Imanuel Sumba memahami pentingnya teknologi untuk  mengumpulkan dan membandingkan hasil pemantauan serta menyediakan teknologi dan fasilitas , sesuai dengan sumber daya rumah sakit.

2.&. URAIAN TUGAS 7

2.&.1.

Manaje! Re"#$%( Mutu )an Ke"elamatan 1.1.1.0. %ugas B @eenang


Melakukan koordinasi dengan seluruh direktorat, departemen, unit

berkaitan

dengan

manajemen

resiko,

mutu

dan

keselamatan pelayanan di rumah sakit
Membantu persiapan akreditasi rumah sakit nasional B internasional

). Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu, bekerja sama dengan komite dan direktorat 8 departemen 8 unit terkait. 6. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf 

RSU Imanuel Sumba akan mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
1.1.1.4. 1ualifikasi &. 0erijaCasah sekurang-kurangnya dokter umum *. 5ebih diutamakan jika S* dibidang 128Manajemen

Resiko8Mutu 2. Sekurang kurangnya

berpengalaman

2

manajemen Resiko, Mutu dan 1eselamatan 8

tahu

di

bidang

(. "ernah mengikuti pelatihan yperkes, Manajemen Mutu, dan Manajemen Resiko 2.&.2.

K%%!)#nat%! Satuan Pena:a" Inte!nal 1.1.1.15.%ugas

&. Melakukan pengaasan untuk memastikan pelayanan yang dilakukan di RSU Imanuel Sumba adalah berdasarkan  prosedur8kebijakan yang telah disahkan oleh !irektur. *. Melakukan pengaasan di !epartment atau Unit terkait untuk  memastikan baha semua pelayanan dijalankan secara efektif  dan efesien dengan kualitas pelayanan terbaik kepada pasien 2. Melakukan pemeriksaan samar atau pemeriksaan langsung tibatiba ke Unit organisasi tertentu (. Membuat jadual dengan atau menghubungi langsung pejabat unit organisasi yang bersangkutan dalam rangka mencari tahu yang lebih rinci atas suatu praduga. ). Menyusun laporan dan menyampaikannya kepada !irektur atas hasil temuan dari pelaksanaan pengaasannya berdasarkan hasil deteksi observasi pemeriksaan langsung dan memberikan  pandangan, dan saran. 7. Menjaga

hubungan

kerja

yang

harmonis

dengan

para

 baahannya dan dengan unit-unit organisasi lain yang terkait. :. %erus-menerus meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan diri yang berkaitan dengan peningkatan mutu kinerja klinis dan pelayanan. +. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh !irektur 

1.1.1.11. @eenang

&.

Meminta informasi dan pengarahan kepada atasan

*.

Melakukan pemeriksaan samar atau pemeriksaan tiba-tiba langsung keseluruh atau kesebagian jenjang dan jajaran organisasi Rumah sakit dengan pengetahuan !irektur 

9

2.

Meminta keterangan dari petugas di dalam semua unit organisasi Rumah Sakit maupun pihak luar yang terkait , sehubungan dengan pelaksanaan fungsi pengaasan

(.

Melapor, memberi pandangan dan saran yang berkenaan dengan ketidaksesuaian atau ketidaktepatan pelaksanaan Misi Rumah Sakit, 1ebijakan Rumah Sakit, Strategi Rumah Sakit, "rogram 1erja Rumah Sakit dan Standar /perasional "rosedur tiap-tiap Unit di RSU Imanuel Sumba kepada !irektur, berdasarkan hasil deteksi8observasi8pemeriksaan yang obyektif.

).

Melapor segera mengenai adanya penyimpangan besar yang dilakukan oleh petugas kepada !irektur 

7.

Memberitahu

langsung

kepada

Senior  

Manager8Manager8Supervisor adanya penyimpangan kecil yang dilakukan petugas-petugasnya dengan ditembuskan kepada !irektur  :.

Menilai prestasi kerja dan konduite para baahannya serta memberikan

usul

 promosi8mutasi8pendidikan

kenaikan dan

gaji

pelatihan,

dan pemutusan

hubungan kerja berdasarkan penilaian tersebut +.

Mendelegasikan tugas-tugas pengendalian intern maupun tugas kerja insidentil lainnya kepada baahannya

'.

Memberi peringatan lisan kepada baahannya mengenai  pelaksanaan kerja maupun perilaku

&6. Menginformasikan kepada !epartemen R! mengenai  perlunya dikirim Surat "eringatan %ertulis kepada para baah

1.1.1.12.1ualifikasi &. Sarjana 1esehatan atau !okter  *. 5ebih diprioritaskan Master

!egree

S*

di

bidang


(. ;ika belum menggenapi persyaratan minimal, keputusan akhir  ditentukan oleh kebijakan khusus !irektur  2.&.3.

Petua" Mutu )an Ke"elamatan ;PMK< 1.1.1.13.%ugas B @eenang

Safety # &. 0erpartisipasi  program

dan

berkontribusi

1esehatan

B

terhadap

1eselamatan

pengembangan

1erja

12

dan

1eselamatan "asien di RSU Imanuel Sumba. *. Melakukan monitoring terhadap jalannya program program 1esehatan B 1eselamatan 1erja 12 dan 1eselamatan "asien di Unit masing-masing. 2. Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan 1%!, 1ejadian $yaris =idera 1$= dan kejadian sentinel  sentinel  event  yang terjadi di Unitnya masing-masing kepada 1omite 1eselamatan "asien Rumah Sakit 11"RS (. Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi di Unitnya masing-masing kepada %im 1esehatan dan 1eselamatan 1erja Rumah Sakit 12RS ). Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar keselamatan dan kesehatan kerja 12, keselamatan  pasien pada setiap personil ruangan di unit raatnya masing masing. ?uality # 1.

Melakukan

monitoring

memastikan

pelayanan

aplikasi yang

standar

dilakukan

pelayanan sesuai

dan

dengan

 prosedur8kebijakan yang telah disahkan oleh !irektur. 2.

0erpartisipasi

dan

berkontribusi

terhadap

pengembangan

 program Mutu di RSU Imanuel Sumba. 3.

Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di unit masing-masing.

4.

Menunjang

supervisor

di unitnya

dalam mengkoordinir 

 pelayanan yang efisien dan efektif dalam mencapai kualitas standarisasi international. 11

5.

Memberikan masukan dalam penyusunan perencanaan strategis di unitnya masing-masing.

6.

Melakukan pendataan indikator klinis, indikator mutu dan indikator kinerja di Unit masing-masing.

7.

Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar pelayanan pada setiap personil ruangan di unit raatnya masing masing.

8.

Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan mutu ke !epartement ?uality, 1oordinator Satuan "engaas Internal, dan supervisor unit terkait

Infection =ontrol # &. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien

di unit raat inap masing-masing, kemudian menyerahkannya kepada I"=$  Infection Prevention And Control Nurse, ketika  pasien pulang. *. Melakukan

pembinaan

tentang

pelaksanaan

kepatuhan

 pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit raatnya masing masing. 2. Memberitahukan

kepada

I"=$

apabila

ada

kecurigaan

terjadinya infeksi nosokomial pada pasien. (. 0erkoordinasi dengan I"=$ saat terjadi infeksi 1ejadian 5uar 

0iasa

150

$osokomial,

memberi

penyuluhan

bagi

 pengunjung di ruang raatnya masing-masing, konsultasi  prosedur yang harus dijalankan bila belum dipahami. ). Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam

menjalankan prosedur 

1.1.1.1&.

1ualifikasi &. "endidikan minimal !2 *. Sudah bekerja di RS Sehat Sejahtera minimal & tahun 2. Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan

kualitas

keselamatan

 berkesinambungan.

12

pasien dan

karyaan secara

(. Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah menyajikan data

13

dan

BAB 3 MANAJEMEN MUTU

3.1. PENGERTIAN Mutu adalah tingkat kesempurnaan penampilan dari sesuatu yang diamati atau

derajat kepatuhan terhadap standar yang ditentukan terlebih dahulu. Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan  penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan

melaksanakan cara penyelesaian masalah

sesuai dengan

kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan 3.2. TUJUAN %ujuan progran manajemen mutu

mencakup dua hal yang bersifat pokok, yaitu

sebagai berikut # 3.2.1. Tujuan Anta!a %ujuan antara yang hendak dicapai oleh manajemen mutu

ialah

diketahuinya mutu pelayanan melalui aktivitas kendali mutu quality 3.2.2.

control  dan manajemen mutu quality asurance. Tujuan A$*#! %ujuan akhir yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah semakin meningkatnya mutu pelayanan Duality improvement

3.3. MANAAT 3.3.1. !apat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan "eningkatan efektifitas yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat

diselesaikannya masalah yang tepat dengan cara penyelesaian masalah yang  benar.

1arena

dengan

diselenggarakannya

manajemenmutu

Duality

assurance dapat diharapkan pemilihan masalah telah dilakukan secara tepat serta pemilihan dan pelaksanaan cara penyelesaian masalah telah dilakukan secara benar  3.3.2.

!apat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan "eningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang di baah standar. 0iaya tambahan karena pelayanan yang berlebihan atau karena harus mengatasi berbagai efek samping karena pelayanan yang di baah standar akan dapat dicegah. 14

3.3.3.

!apat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan "eningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan telah sesuainya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan

tuntutan masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan. 3.3.&. !apat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gugatan hukum !engan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang akan  berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan kesehatan. 3.&. S'ARAT 3.&.1. 0ersifat 1has !alam artian jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta

diarahkan untuk hal-hal yang bersifat pokok saja, oleh karena itu perlu 3.&.2.

disusun dahulu rencana kerja manajemen mutu Mampu Melaporkan Setiap "enyimpangan 1emampuan untuk melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan  benar, oleh karena itu suatu manajemen mutu harus mempunyai mekanisme

3.&.3.

umpan balik yang baik  3leksibel dan 0erorientasi "ada Masa !epan Manajemen mutu yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap

 perubahan, bukanlah manajemen mutu yang baik. 3.&.&. Mencerminkan dan Sesuai 1eadaan /rganisasi Manajemen mutu yang berlebihan dan terlalu dipaksakan sehingga tidak  sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program yang baik. 3.&.+.

3.&.-.

Menghasilkan peningkatan mutu Manajemen mutu harus menghasilkan peningkatan mutu secara terus menerus. Mudah !ilaksanakan Itulah sebabnya sering dikembangkan manajemen mutu mandiri (self  assesment). !an sebaiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan

3.&./.

kesehatan Mudah !imengerti Manajemen mutu yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti,  bukanlah program yang baik.

15

3.+. PRINSIP=PRINSIP MANAJEMEN MUTU Manajemen mutu harus melibatkan setiap orang yang berada dalam organisasi

untuk meningkatkan pelayanan yang terus menerus dimana mereka akan memenuhi kebutuhan standar dan harapan dari pada pelanggan baik pelanggan intern ataupun  pelanggan ekstern. Manajemen mutu didasarkan pada prinsip-prinsip sebagai berikut # a. Setiap orang di dalam organisasi harus dilibatkan dalam penentuan, pengertian dan peningkatan proses yang berkelanjutan dengan masing- masing kontrol dan  b.

tanggung jaab dalam setiap mutu yang dihasilkan oleh masing-masing orang Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan masing-masing pelanggan, baik 

c.

 pelanggan eksternal maupun pelanggan internal "eningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah yaitu dengan menggunakan data untuk pengambilan keputusan, penggunaan alat-

d. e.

alat statistik, dan keterlibatan setiap orang yang terkait
f.

ork, ataupun cross funtional team.
g.

dalam pengambilan keputusan "artisipasi dari pada setiap orang dalam kegiatan merupakan dorongan yang

h.

 positif dan harus dilaksanakan "rogram pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu investasi8modal dalam rangka pengembangan kemampuan dan pengetahuan pegaai untuk 

i.

mencapai potensi mereka Supliers dan customer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu

3.-. BENTUK MANAJEMEN MUTU DI RSU IMANUEL SUMBA 0entuk manajemen mutu dapat dibedakan atas tiga yaitu # INPUT

PROSES

ENVIRONTMENT / LINGKUNGAN

P!%"e6t#7e >M 8%n6u!ent >M Ret!%"e6t#7e >M

16

OUTPUT

Manajemen mutu P!%"e$t#? ; Prospective Quality Manajemen<
"ada bentuk ini perhatian utama lebih ditunjukan pada standar masukan input dan standar lingkungan environment yaitu pemantauan dan penilaian terhadap tenaga  pelaksana, sarana, dana, disamping terhadap kebijakan, organisasi dan manajemen. Manajemen mutu K%n$u!en ;Concurent Quality Manajemen<
 bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada standar keluaran, maka obyek  yang dipantau dan dinilai bersifat tidak langsung, dapat berupa hasil kerja  pelaksana pelayanan atau berupa pandangan pemakai jasa kesehatan. 3./. TAHAPAN MANAJEMEN MUTU 3./.1. Meneta$an ma"ala* mutu 4ang dimaksud dengan masalah mutu adalah kesenjangan antara penampilan

masalah pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan. 5angkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu # a. Menyusun daftar masalah  b. Melakukan konfirmasi daftar masalah c. Menetapkan prioritas masalah d. Merumuskan pernyataan masalah e. Menetapkan sumber masalah &.&.*. Meneta$an ene,a, ma"ala* mutu 4ang dimaksud dengan penyebab masalah mutu adalah setiap kesenjangan yang ditemukan pada setiap unsur masukan, proses dan atau lingkungan. 5angkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu # a. Menyusun daftar penyebab masalah  b. Menyederhanakan daftar penyebab masalah c. Melakukan konfirmasi daftar penyebab masalah d. Melakukan urutan prioritas penyebab masalah e. Menyajikan urutan prioritas penyebab masalah 3./.2. Meneta$an 6a!a enele"a#an ma"ala* mutu 4ang dimaksud dengan cara penyelesaian masalah mutu adalah setiap usaha yang dilakukan untuk meniadakan kesenjangan antara hasil akhir pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan. 5angkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu # a. Menyusun daftar cara penyelesaian masalah 17

 b.

Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah

3./.3. Mela$"ana$an 6a!a enele"a#an ma"ala* mutu.

Metode penyelesaian masalah mutu Duality improvement yang diterapkan di RSU Imanuel Sumba adalah# a. "erencanaan  Planning   b. "elaksanaan  Action c. "emantauan  Monitoring  d. >valuasi (Evaluation) e. "erbaikan 0erkelanjutan Continuous Improvement  Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen mutu yang sudah dikenal yaitu# a. "erencanaan  Plan)  b. "elaksanaan  o) c. "emeriksaan berkala C!ec"  d. "erbaikan B tindakan  Action Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah  Do  dan  Action, sehingga dalam metode yang dipakai di RSU IM<$U>5 SUM0< kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi  Action untuk "elaksanaan dan Contiuous Improvement  untuk %indakan

"erbaikan 0erkelanjutan. 3./.&. Mela$u$an en#la#an t#n)a$ lanjut 4ang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian terhadap  pelaksanaan cara penyelasaian masalah dan penyusunan rekomendasi untuk tindak lanjut. Salah satu tools  yang diterapkan di RSU Imanuel Sumba dalam menyelesaikan masalah adalah analisa akar masalah ( #oot Cause Analysis )$ analisa akar masalah ( #oot Cause Analysis ) adalah suatu metoda evaluasi terstruktur untuk  mengidentifikasi penyebab dasar masalah dan tindakan-tindakan untuk mencegah terulangnya kembali masalah tersebut . "roses ini merupakan langkah penting dalam menjaab berbagai permasalahan dalam manajemen mutu, resiko dan keselamatan.

BAB & INDIKATOR MUTU

&.1. PENGERTIAN

18

Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang meakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut. &.2. TUJUAN Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSU

Imanuel Sumba. &.3. TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR 

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer  melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masingmasing unit. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut#

Apakah indikat#& e(alan dengan )ii dan mii &umah akit!

 +a

D

Atau

Tid Apakah indikat#& ak 

telah di)alidai atau dipakai di Ind#neia !

Apakah ada bukti adanya gap dalam pelakana an!

 +a

Apakah Apakah hal indikat tb  +a #& bia penting! dikend "#nt#hnya alikan $ #leh %e&k#nt&ib petuga ui kepada  m#&bidity &umah dan akit! m#&tality! %e&hubung an dengan utiliai yang tinggi! 19 Membutuh kan biaya tinggi! DTida A K D I P I L ITida H

 +a

ALGORITMA PEMILIHAN Tid

Apakah indikat#& ak  ini aplikai da&i p&inip*p&inip mutu!

Tida k 

 +a

TI

Apaka h indikat #& akan bia diuku& denga n upaya yang 'ukup!

I P  +a

I L I

H

Tida

!alam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa  proses, diantaranya # &. !uduk bersama diantara para pimpinan *. Rekomendasi dari tim konsultan ;=I 2. 1eputusan dari !irektur  1emudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara  bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran B periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit 8 departemen 8 direktorat terkait. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari # 1. !ata dari RSU Imanuel Sumba seiring berjalannya aktu. 2. !ata dari rumah sakit yang serupa 8 selevel jika memungkinkan. 3. !ata dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai. !ata dari praktek-praktek yang disepakati bersama. 4. &.&. RUANG LINGKUP RSU Imanuel Sumba memiliki lebih dari )6 unit, &: departemen, serta berbagai

center pelayanan yang jumlahnya terus berubah sesuai kebutuhan pasien. Untuk  melakukan pengaasan mutu, maka pimpinan RSU Imanuel Sumba menetapkan unit 8 departemen dan pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu. "emilihan dan penetapan indikator mutu disesuaikan dengan ketentuan akreditasi nasional 1
20

BAB + MANAJEMEN RESIKO

+.1. PENGERTIAN Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan

saat sekarang atau kejadian di masa datang. Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif

untuk

mengidentifikasikan,

mengevaluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, karyaan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri +.2. TUJUAN +.2.1. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung dan

karyaan RSU Imanuel Sumba. +.2.2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyaan dan pengunjung RSU Imanuel Sumba. +.2.3. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien. +.2.&. Mempertahankan reputasi RSU Imanuel Sumba. +.3. MANAAT +.3.1. !apat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan "eningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan

diselenggarakan dengan cara yang baik dan benar. 21

dapat

+.3.2. !apat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan "eningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat

dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien, sehingga tidak ada biaya tambahan akibat tindakan yang merugikan pasien +.3.3. !apat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan "eningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan timbulnya rasa aman dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh RSU Imanuel Sumba. +.3.&. !apat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gugatan hukum !engan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan  berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan kesehatan. +.&. RUANG LINGKUP Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non

klinis, meliputi# Resiko yang berhubungan dengan peraatan pasien • Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis • Resiko yang berhubungan dengan karyaan • Resiko yang berhubungan dengan property • Resiko keuangan • Resiko resiko lainnya • +.+. PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RESIKO +.+.1. I)ent#?#$a"# Re"#$%
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian. Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko antara lain # 5aporan kejadian  1%!, 1$=, Sentinel >vent dll  • Revie rekam medik  • "engaduan pelanggan • Survey • Self
22

keparahan, freDuensi kejadian, cara pencegahannya atau rencana tindakan untuk mengatasi resiko tersebut. Salah satu tools yang digunakan di RSU Imanuel Sumba untuk menganalisa suatu resiko adalah ffect
metode perbaikan kinerja dengan

mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum hal tersebut terjadi +.+.3. E7alua"# Re"#$% !alam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat resiko dan menentukan prioritas resiko dengan menggunakan penilaian matriks resiko. "enilaian Matriks Resiko adalah suatu metoda analisa kualitatif

untuk 

menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan !
dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit  #is" %ransfer  # dilakukan pada resiko yang jarang terjadi tapi bisa  berakibat serius

probability rendah, dampaknya tinggi. !alam

keadaan seperti ini dilakukan pengalihan resiko agar pihak lain ikut •

menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint venture dan asuransi.  #is" #eduction # dilakukan pada resiko yang sering terjadi, tetapi akibatnya tidak membahayakan  probability tinggi, dampaknya rendah , misalnya kecelakaan kerja yang berakibat cidera ringan. !alam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi resiko

•

dengan penerapan teknologi pengendalian.  #is" Avoidance # dilakukan pada resiko yang sering terjadi dan  berdampak tinggi probability B dampak tinggi misalnya kecelakaan yang sering terjadi dan berakibat fatal. !alam keadaan ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin dihindari atau tidak  dilaksanakan.

!alam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan 5angkahlangkah sebagai berikut # a. "erencanaan  Planning   b. "elaksanaan  Action 23

c. "emantauan  Monitoring  d. >valuasi (Evaluation) e. "erbaikan 0erkelanjutan Continuous Improvement  Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen resiko yang sudah dikenal yaitu# a. "erencanaan  Plan)  b. "elaksanaan  o) c. "emeriksaan berkala C!ec"  d. "erbaikan B tindakan  Action Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah  o  "elaksanaan dan  Action "erbaikan dan %indakan, sehingga dalam metode yang dipakai di RSU Imanuel Sumba kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi  Action untuk "elaksanaan dan Contiuous  Improvement  untuk %indakan "erbaikan 0erkelanjutan. +.+.+. M%n#t%!#n  Re7#e: Monitoring B revie meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko,  pengkajian efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas resiko  bila diperlukan pada setiap tahapan di atas +.+.-. K%mun#$a"# Dan K%n"ulta"# "ada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada semua pihak, baik internal maupun eksternal.

BAB KESELAMATAN PASIEN 9 PATIENT SAET' -.1. PENGERTIAN 1eselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien

lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. -.2. TUJUAN -.2.1. %erciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit. -.2.2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat. -.2.3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan 1%! di rumah sakit.

24

-.2.&.

%erlaksananya

program-program

pencegahan

sehingga

tidak

terjadi

 pengulangan kejadian tidak diharapkan -.2.+. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyaan dan pengunjung RSU -.2.-. -.2./. -.2.0.

Imanuel Sumba Mempertahankan reputasi RSU Imanuel Sumba. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien %ercapainya International "atient Safety Aoals di RSU Imanuel Sumba.

-.3. MANAAT -.3.1. 0udaya safety meningkat B berkembang -.3.2. 1omunikasi dengan pasien berkembang -.3.3. 1ejadian tidak diharapkan 1%! menurun. "eta 1%! selalu ada B terkini -.3.&. Resiko klinis menurun -.3.+. 1eluhan berkurang -.3.-. Mutu pelayanan rumah sakit meningkat -.3./. =itra rumah sakit dan kepercayaan masrakat meningkat, diikuti dengan

kepercayaan diri yang meningkat

-.&. RUANG LINGKUP 1eselamatan pasien diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun

non klinis. -.+. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN %ujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh RSU Imanuel Sumba. -.+.1. Mem,anun $e"a)a!an a$an n#la# $e"elamatan a"#en. 1.1.2.1. Ba# Ruma* "a$#t Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa • yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,  bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien B •

keluarga Rumah sakit menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari

•

insiden yang terjadi di rumah sakit Rumah sakit melakukan assesment dengan menggunakan survei

 penilaian keselamatan pasien 1.1.2.2. Ba# Un#t9T#m @ Unit8%im memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara • mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bila mana ada insiden 25

•

Unit8%im mendemonstrasikan kepada unit8tim ukuran-ukuran yang dpakai untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan solusi yang tepat.

&.&.2. Mem#m#n  men)u$un "ta? untu$ mem#l#$# $%m#tmen  ?%$u" a)a $e"elamatan a"#en )# !uma* "a$#t 1.1.3.1. Ba# Ruma* Sa$#t Rumah sakit memastikan ada anggota !ireksi yang bertanggung •

•

 jaab atas keselamatan pasien. Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat diandalkan menjadi EpenggerakF dalam gerakan keselamatan

•

 pasien. Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda

•

rapat !ireksi. Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam semua  program latihan staf rumah sakit dan memastikan pelatihan ini

diikuti dan diukur efektivitasnya 1.1.3.2. Ba# Un#t9T#m Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan •

&.&.(.

•

keselamatan pasien Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan

•

keselamatan pasien Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden

MenInte!a"#$an manajemen !e"#$% 1.1.&.1. Ba# Ruma* Sa$#t Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada •

dalam manajemen resiko klini dan non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan •

 pasien dan staf. Rumah sakit mengembangkan

indikator-indikator

kinerja

 pengelolaan resiko yang dapat dimonitor oleh !ireksi8"impinan •

rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan assesment resiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian kepada

 pasien. 1.1.&.2. Ba# Un#t9T#m 26

•

Membentuk

forum-forum

dalam

rumah

sakit

untuk 

mendiskusikan issue-issue keselamatan pasien guna memberikan •

umpan balik kepada manajemen yang terkait. Memastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam

•

 proses assesment resiko rumah sakit. Melakukan proses assesment resiko secara teratur dan mengambil

•

langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil resiko tersebut. Memastikan assesment resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses assesment dan pencatatan resiko rumah sakit.

&.&.).

Menem,an$an "#"tem ela%!an )# !uma* "a$#t 1.1.+.1. Ba# Ruma* Sa$#t Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden •

kedalam maupun keluar  1.1.+.2. Ba# Un#t9T#m Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan • setiap insiden yang terjadi. &.&.7.

Menem,an$an K%mun#$a"# te!,u$a )enan a"#en 1.1.-.1. Ba# Ruma* Sa$#t Memastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas dalam •

menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan •

tentang insiden dengan pasien dan keluarga. Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang

•

 jelas dan benar bila terjadi insiden. 0erikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu terbuka

kepada pasien dan keluarganya. 1.1.-.2. Ba# Un#t9T#m Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien • •

dan keluarga bila terjadi insiden. Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga  jika terjadi insiden dan segera beritahukan kepada mereka

•

informasi yang jelas dan benar. Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati kepada pasien dan keluarganya

&.&.:. Memelaja!#  mem,a# enalaman tentan $e"elamatan a"#en 1.1./.1. Ba# Ruma* Sa$#t Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan • kajian insiden secara tepat. 27

•

Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan  Analisis A"ar Masala! (#oot Cause  Analysis) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum & kali pertahun

melakukan
1egagalan ( &ailure Modes And Effects Analysis) untuk proses resiko tinggi. 1.1./.2. Ba# Un#t9T#m Mendiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden • Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena • dampak dimasa depan dan membagi pengalaman tersebut secara lebih luas. &.&.+.

Men6ea* 6e)e!a melalu# #mlementa"# $e"elamatan a"#en 1.1.0.1. Ba# Ruma* Sa$#t Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh •

dari sistem pelaporan, assesment resiko, kajian insiden, dan •

audit serta analisis untuk menentukan solusi. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk

penggunaan instrumen

yang

•

menjamin keselamatan pasien. Melakukan assesment resiko untuk setiap perubahan yang

•

direncanakan. Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang

diambil atas insiden yang dilaporkan 1.1.0.2. Ba# Un#t9T#m Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk  • •

membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman. Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan

•

memastikan pelaksanaannya. Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

1.2. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak  seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien terdiri dari# &.*.&. Keja)#an t#)a$ )#*a!a$an ;KTD<

28

Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan  bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi  pasien. =edera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis. &.*.*. Keja)#an na!#" 6#)e!a ;KN8< Suatu insiden yang tidak menyebabkan

cidera

pada

pasien akibat

melaksanakan suatu tindakan comission atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil omission, dapat terjadi karena keberuntungan misalnya  pasien menerima suatu obat kontraindikasi tetap tidak timbul reaksi obat, karena EpencegahanF suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan, atau EperingananF suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya. &.*.2. Sent#nel E7ent Segala kejadian tidak diharapkan 1%! yang berakibat pada kematian atau kehilangan fungsi secara permanen baik sebagian maupun seluruh, yang tidak   berhubungan dengan perjalanan penyakit dari pasien, dan juga terjadinya kesalahan pembedahan salah sisi, salah prosedur atau salah pasien. Set#a "ent#nel e7ent a$an )#la$u$an anal#"a a$a! ma"ala* (Root Cause Analysis)

&.*.(. Ke"ala*an Pen%,atan (Medication Error)  Medication error  adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat dicegah, yang membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan terjadi ketika pasien dalam proses pengobatan oleh petugas kesehatan. 4ang termasuk  Medication error antara lain# Salah pasien • Salah obat • Salah dosis • Salah aktu pemberian • Salah rute8cara pemberian • Setiap laporan insiden kesalahan pengobatan yang diterima oleh 11"MR1  1omite 1eselamatan "asien dan Manajemen Resiko 1linik, diteruskan kepada Sub 1omite 3armasi dan %erapi. 1.3. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

29

"elaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera 1$= atau kejadian tidak  diharapkan 1%! yang menimpa pasien selama menjalani proses pengobatan oleh  petugas kesehatan di rumah sakit.

&.2.&. P!#n"# Pela%!an In"#)en utama 1.3.1.1. 3ungsi

"elaporan

meningkatkan1eselamatan

"asien

Insiden melalui

adalah pembelajaran

untuk   dari

kegagalan 8 kesalahan. 1.3.1.2. "elaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor. 1.3.1.3. "elaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif, minimal memberi umpan balik ttg data 1%! B analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk   perubahan proses dan sistem. 1.3.1.&.
Pen#la#an Mat!#$" G!a)#n R#"#

%$"enilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kuantitatif untuk  menentukan

derajat

risiko

suatu

insiden

berdasarkan

dampak

dan

 probabilitasnya. a.

,.

Dama$9 consequences "enilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan jenis cederanya

dan kemampuan korban kembali ke pekerjaannya. %abel !ampak terlampir P!%,a,#l#ta"9 likeood  "enilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi. %abel "robabilitas terlampir

Setelah nilai !ampak dan "robabilitas diketahui, dimasukkan dalam ke %abel Matriks Arading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari arna 'ands risiko. •

SKOR RISIKO

30

SKOR RISIKO  Dama$  P!%,a,#l#t BANDS RISIKO

•

 ands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat arna yaitu # 0iru, ijau, 1uning dan Merah. @arna 'ands* akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan# 

 ands 0IRU dan I;


 ands 1U$I$A dan M>R< # Investigasi 1omprehensif 8 R=<

%abel "enilaian Matriks Resiko terlampir

-./.3

Ke,#ja$an Pela%!an In"#)en

a. 1ecelakaan yang dilaporkan adalah 1%! dan 1$=  b. 5aporan insiden dibuat oleh# •

Semua staf RSU IM<$U>5 SUM0< yang pertama menemukan kejadian

•

Semua staf RSU IM<$U>5 SUM0< yang terlibat dalam kejadian

c. "elaporan kecelakaan karyaan, pasien dan pengunjung menggunakan formulir dan alur pelaporan yang sama. d. 1omite 1eselamatan "asien dan Manajemen Resiko 1linik 11"BMR1 mengkoordinir pelaporan insiden yang terkait dengan keselamatan pasien. e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja masing-masing

-./.&

P!%"e)u! Pela%!an In"#)en a. 1aryaan RSU Imanuel Sumba yang terlibat atau pertama menemukan

insiden keselamatan pasien  b.

ajib segera ditindak lanjuti penanganan

untuk mengurangi dampak. Setelah ditindak lanjuti, karyaan tersebut segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada atasan langsung sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan paling

c.

lambat &G*( jam setelah kejadian
d.

melakukan penilaian grading resiko. 3ormulir 5aporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading resiko dari atasan langsung diserahkan kepada 11"BMR1 paling lambat *G*(  jam setelah kejadian

31

e.

11"BMR1 akan memeriksa laporan dan melakukan re- grading resi"o

f.

terhadap insiden yang dilaporkan. 11"BMR1 menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit yang melaporkan. 0ila Arade biru# maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh • atasan langsung koordinator atau supervisor, aktu maksimal & •

minggu dan hasil dilaporkan ke 11"BMR1. 0ila Arade hijau # maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh manajer , aktu maksimal * minggu dan hasil dilaporkan ke

•

11"BMR1. 0ila Arade

kuning

#

maka

perlu

dilakukan

investigasi

komprehensif8analisis akar masalah8R=< oleh 11"BMR1 dengan •

melibatkan senior manajer, aktu maksimal () hari. 0ila Arade merah # maka perlu dilakukan komprehensif8analisis

akar

masalah8Regrading oleh

investigasi 11"BMR1 

g. h.

dengan melibatkan direksi, aktu maksimal () hari. 11"BMR1 memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana 11"BMR1 melaporkan hasil investigasi komprehensif R=< kepada

i.

!ireksi untuk ditindaklanjuti. Rekomendasi untuk E"erbaikan dan "embelajaranF diberikan umpan  balik kepada unit kerja terkait

-./.+

Pe!an Sa?et O??#6e! ;PMK< Dalam Pela%!an Ke6ela$aan. +afety officer  adalah karyaan RSU Imanuel Sumba yang merupakan

 perakilan dari unit8 departemen8 area tertentu yang ditunjuk oleh supervisor8 manajer untuk mendapat pelatihan keselamatan pasien dan menangani kasus H  kasus yang berhubungan dengan keselamatan pasien di masing masing unit. 1husus dalam hal pelaporan kecelakaan, mereka mempunyai peran sebagai  berikut# &. Memastikan baha semua kecelakaan yang terjadi di unit8 departemen8 area yang menjadi tanggung jaabnya ditangani dan dilaporkan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku. *. Membantu karyaan dalam pembuatan

laporan

kecelakaan sesuai

ketentuan. 2. Membantu koordinator8 supervisor8 manajer dalam melakukan penilaian grading resiko dan pelaksanaan investigasi sederhana. (. Mencatat dan melaporkan kecelakaan yang terjadi di unit8 departemen8 area masing-masing kepada 11"BMR1. 32

BAB / ANALISA  8ONTINUOUS IMPROCEMENT 2.1. ANALISA !ata yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari survey,

observasi, audit dan revie dikumpulkan oleh departemen mutu RSU Imanuel Sumba, bersama dengan berbagai laporan lain terkait dengan isu safety dan  pencegahan B pengendalian infeksi. !ata-data tersebut disajikan dalam bentuk rate dan trends serta dianalisa sesuai  periode analisa. Setiap penyimpangan dari standar yang ditetapkan dilaporkan ke manajemen senior rumah sakit. 5aporan tersebut dapat dibuat secara terpisah per  anomali maupun secara keseluruhan. !epartemen mutu juga memimpin suatu pertemuan dengan manajemen senior  maupun unit8departemen8komite terkait dengan indikator mutu atau hasil survey, observasi, revie dan audit di mana ditemukan penyimpangan dari suatu standar  yang ditetapkan sebelumnya, guna menyusun suatu +trategic Improvement Plan 2.2. 8ONTINUOUS IMPROCEMENT !iaali dengan terbentuknya strategic improvement plan seperti disebut dalam poin

di atas. Strategic Improvement "lan dapat berupa # :.*.& !isusunnya suatu kebijakan dan8atau prosedur baru, lengkap beserta :.*.*

sosialisasi yang cukup mengenai kebijakan dan8atau prosedur baru tersebut !irevisinya suatu kebijakan dan8atau prosedur lengkap beserta sosialisasi

yang cukup mengenai revisi dari kebijakan dan8atau prosedur tersebut :.*.2 !isusunnya suatu program kerja kemudian dengan menggunakan tools atau alat ukur yang sama seperti digunakan untuk menemukan penyimpangan tadi, kebijakan dan8atau prosedur hasil revisi atau yang baru maupun program yang dibuat tadi diukur dan dianalisis kembali. Selain daripada hal di atas, continuous improvement   dilakukan pula dengan cara melakukan analisa akar masalah (#oot Cause Analysis,#CA)  dari setiap kejadian insiden, dan juga
33

 Analysis,&MEA)$ 1ebijakan mengenai #CA maupun &MEA akan diatur dalam S/"S/" terkait dengan penanganan insiden maupun S/" lain. Secara umum, continuous improvement berarti RSU Imanuel Sumba terus berupaya mengidentifikasi secara proaktif dengan berbagai upaya dan metode seperti tercantum dalam 0ab &, maupun secara reaktif dengan melakukan pendekatan  penanganan kejadian 8 insiden menggunakan  #CA, dengan berujung pada sebuah  strategic improvement plan (+IP) yang kemudian dilakukan monitoring secara terus menerus dengan interval aktu yang ditetapkan sebelumnya.

LAMPIRAN=LAMPIRAN

Gam,a! 1. Ta*aan Manajemen Re"#

%$34

Ta,el 1. T#n$at Dama$ 

=idera

1 2 3 In"#n#?#6ant M#n%! M%)e!ate %idak ada !apat diatasi 0erkurangnya

cidera

"elayanan8

& + Maj%! 8ata"t!%#$   =edera luas, 1ematian

dengan

fungsi motorik8 kehilangan

 pertolongan

sensorik,

 pertama

memperpanjang  permanen

fungsi utama

 peraatan %erhenti  + %erhenti + - *( %erhenti J *( %erhenti 35

J %erhenti

/perasional 0iaya8

jam 1erugian

;am 1erugian

jam - 7+ jam 1erugian

1euangan

sangat ringan ringan sedang  Rp. Rp. &66.666 H  J &66.666 &.666.666 &.666.666

&7+ jam 1urugian

permanen 1erugian

 besar

sangat

>Gtensive J Rp.

Rp. JRp. H  &6.666.666 H 

&6.666.666

besar8

&66.666.666

&66.666.666

Ta,el 2. T#n$at P!%,a,#l#t

TINGKAT

DESKRIPTI RES IKO 1

Sanat Ja!an ;+ t*9$al#<

2

Ja!an ;2=+ t*9$al#<

3

Mun$#n ;1=2 t*9$al#<

& +

Se!#n ;Be,e!aa $al#9t*< Sanat Se!#n ;t#a m#nu9,ulan< Ta,el 3. Pen#la#an Mat!#$" Re"#

%$P!%,a,#l#ta"

Sanat Se!#n

T#)a$  

M#n%!

M%)e!at

Ma%!

Kata"t!%#$ 

S#n#?#$an 1

2

3

&

+

MODERAT

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM EKSTRIM

MODERAT

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM EKSTRIM

RENDAH

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM EKSTRIM

Te!ja)# ; T#a M#nu9Bulan + Se!#n Te!ja)# ;Be,e!aa $al#9t*< & Mun$#n Te!ja)# ;1=2t*9$al#< 3

36

Ja!an Te!ja)#

RENDAH

RENDAH

MODERAT TINGGI

EKSTRIM

RENDAH

RENDAH

MODERAT TINGGI

EKSTRIM

;2=+ t*9$al#< 2 Sanat Ja!an Te!ja)# ;+t*9$al# 1

ALUR PELAPORAN KE8ELAKAAN Un#t temat $eja)#an

ATASAN LANGSUNG ;K%%!)#nat%!9Sue!7#"%!<

37

KKPMRK

DIREKSI