UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA FACULTAD DE PSICOLOGÍA
PSICOLOGÍA CLÍNICA 2015 COM. 05 – Prof. JORGE TERCER TRABAJO PRÁCTICO EVALUATIVO “PSICOTERAPIA FOCALIZADA” Integrantes: ANAYA, Lucrecia – 37.285.597 BIANCONI, María Sofía – 28.114.338 CRESCIMBENI, Carolina – 36.132.280 FARIÑA, H. Fabian – 35.239.162 GODOY, Florencia Andrea – 35.240.040 LICARI, Virginia – 20.095.419 SAVORGNANO, Micaela – 37.490.037 TESTA, María Candelaria – 37.630.226
PSICOTERAPIA FOCALIZADA DE BASE PSICOANALÍTICA. PSICO ANALÍTICA. La Psicoterapia Focalizada “supone cierta apertura de las formas llamadas clásicas del psicoanálisis”, no sólo en la teoría sino también en las técnicas
(Fiorini, 2015). En efecto, posee una base psicoanalítica que se diferencia del tratamiento convencional por sus objetivos, duración y estrategias; pero a su vez comparte el plano psicopatológico y teórico, el valor del inconsciente, la transferencia, la resistencia, y la sexualidad. sexualidad. Esta terapia terapia prioriza lo actual, las áreas áreas más perturbadas o urgentes y se despliega despliega en base base a una situación situación determinada. determinada. Toma además, aportes de la antropología, la comunicación, el aprendizaje, la psiquiatría, el psicodrama y la sociología. (Ginocchio, 2005). 1. ANTECEDENTES TEÓRICOS.
Este enfoque tiene sus orígenes en la aplicación que hace Freud del psicoanálisis en 1908 a s u paciente Mahler (el caso del “Hombre de las Ratas”), que solo duró once meses y el caso del “hombre de los lobos “. También podemos ubicar aquí, aquí, la participación participación de Freud en 1910 1910 en el Congreso de Psicoanálisis de Nuremberg, donde en su exposición propone una ampliación del espectro de pacientes “tratables” por el psicoanálisis además de
las histéricas, incluyendo asimismo a los obsesivos y los fóbicos. A su vez dicho autor, en 1918 sugiere en “Los Caminos de la Terapia Psicoanalítica” que la eficacia terapéutica no es tan grande y que los terapeutas deben enfrentarse a la limitación de atender muy pocos enfermos en un año, por lo que en un futuro, el psicoanálisis tendría que ser adaptado a las nuevas condiciones y en 1920 le encarga a Balit que sistematice la técnica clásica a las demandas futuras futuras de asistencia asistencia para poder atender atender a la mayor parte de la población. Ese mismo año expone estas ideas de extender el alcance de la experiencia analítica a la gente de menos recursos y a los que disponen de poco tiempo, es entonces cuando Ferenczi y Rank (1922) empiezan a “sintetizar” la técnica para maximizar su alcance. Por otra parte, en 1932 en Chicago se abordan abordan experimentalmente terapias breves y ambulatorias, cara a cara, de tipo dialogal y en los „40 comienzan a ser analizadas y aplicadas en la clínica. Además, en 1940 French y Alexander las comienzan a implementar a solicitud de los pacientes, instrumentando un trabajo focal, dialogal y a corto plazo. Allí va a ser utilizada en otros países y en base a dos campos de acción: por un lado, el que utiliza el psicoanálisis freudiano, ortodoxo e individual; y, por otro, 1
el que aplica el psicoanálisis con apertura a otras corrientes que conlleva modificaciones como por ejemplo el trabajo en grupos. Por su parte, Malan junto con Balint (1963) introducen la denominación “terapia focal” y comienzan a trabajar con el “foco terapéutico” que estaba dirigido a una
determinada problemática del paciente. Finalmente, en Argentina el mayor exponente de este tipo de psicoterapia es Héctor Fiorini, quién amplía la concepción de foco, refiriéndolo como el punto nodal del problema a partir del cual debe orientarse la labor terapéutica. La orientación estratégica de las sesiones significa para él, focalizar el esfuerzo terapéutico. Cabe mencionar aquí la experiencia llevada a cabo en el Policlínico de Lanús de la mano de Mauricio Goldenberg a partir de los años 50, que fue “una experiencia más amplia que la de Alexander y la de Malan”, ya
que mientras Alexander trabajó 300 pacientes en diez años, Goldenberg recibió 2800 consultas por año, en una línea de unos 40 años de búsqueda (Fiorini, 2015).
CONCEPTOS CENTRALES. Como heredera del Psicoanálisis, se sostiene en sus conceptos teóricos centrales, “como la existencia de la vida psíquica inconsciente, la importancia de la sexualidad y de las experiencias infantiles en el desarrollo psicológico”
(Valentini, 2010). Además, podemos mencionar aquí que los conceptos psicoanalíticos de transferencia e interpretación también ocupan un lugar central en esta forma de abordaje terapéutico, pero se presentan en la práctica con algunas modificaciones que serán desarrolladas más adelante en el presente informe. Otro concepto central es el de Foco, que mantiene un status teórico impreciso por la diversidad de formas en que se lo emplea en el contexto psicoterapéutico, donde se yuxtaponen criterios somáticos (los puntos de urgencia), interaccionales (el conflicto interpersonal desencadenador de la crisis), caracterológicos (en relación a la personalidad del paciente), en torno a la relación paciente-terapeuta (las zonas de acuerdo entre ambos) o técnicos. En este sentido, es posible pensar al foco como una organización compleja, cuyo origen teórico es eminentemente empírico, y designa un área relativamente delimitable, como para concentrar en ella una búsqueda (Fiorini, 2011). Ahora bien, para acercarnos a una precisión conceptual del Foco habrá que pensarlo en relación con un eje central que, frecuentemente, viene dado por el motivo de consulta, subyacente al cual, es posible localizar un conflicto nuclear exacerbado que, a su vez, está inserto en una situación grupal específica. En relación a esto, Defey, Elizalde y Rivera (1995) sostienen que el problema surge de una situación, y ésta a su vez, es el resultado del diálogo 2
de la persona con su realidad, es decir, comprenden al foco como la delimitación de una totalidad concreta, en la que interjuegan varios componentes, que Fiorini (2011) resume en el siguiente diagrama:
Fiorini (2015) resalta la importancia de la situación, que se configura en cada cruce específico de tiempo y lugar, más precisamente, un plural de cruces de tiempos actuales-pasados-reactivos-prospectivos y lugares geográficosculturales-institucionales-familiares-jurídicos. El autor afirma que este concepto es imprescindible e infranqueable porque si el material (o síntoma o motivo de consulta) no es situado, se lo supone un universal abstracto. Como bien dijimos, no existe una definición unívoca del término y, por citar algunos otros ejemplos, siguiendo a Ginocchio (2005), podemos ubicar algunos trabajos de Malan en donde se establece una distinción entre conflicto focal (la problemática actual que se presenta en la experiencia del paciente) y conflicto nuclear (la situación de conflicto configurada en las etapas del desarrollo infantil y reactualizado en otras etapas evolutivas del paciente). Por lo tanto, podría definirse a la focalización como una interpretación tendiente a ligar un conflicto básico y sus modos actuales de activación, es decir, es la delimitación de un punto nodal del problema planteado por el paciente hacia el cual ha de orientarse la labor terapéutica (Fiorini, 2011). En esta dirección, Ginocchio (2005) identifica tres tipos de focalización: a) ESPONTÁNEA: El paciente trae un punto de urgencia, delimitando él mismo el problema. 3
b) SELECTIVA: Aparecen varias áreas de conflicto y el terapeuta selecciona un „orden de prioridades‟, es decir, propone por cuál
comenzar y cómo seguir. c) INDUCIDA: El paciente viene en situación de confusión y desorganización en su discurso, y su ansiedad lo lleva a querer ser ayudado de manera inmediata con todo a la vez, por lo que el terapeuta ordena la demanda y propone sobre qué trabajar y en qué momento. Finalmente, Fiorini (2015) añade otro concepto, a su parecer, central para las psicoterapias breves: la noción de Proyecto , a la que presenta no como un término psicoanalítico, sino más bien como una noción existencial que se orienta a que “toda vida apunta a un ‘ir hacia’ algo que le permita realizarse como vida, pasar de tener vida a existir en la vida”. Más precisamente, asevera que el paciente vendría al tratamiento para intentar “arreglar” algún área de su
vida donde su autonomía está comprometida o dañada y que se le presenta como un conflicto, en tanto su proyecto implica constituirse como dueño de ese eje de autonomía particular: el padecer se recorta sobre un fondo de proyecto y, para aclararlo, ejemplifica con la situación de un joven que asiste a consulta expresando „no poder hablar con las chicas‟, y en ese padecimiento, se ve con
facilidad que el sujeto, con toda intención, tiene como punto importante de su proyecto el „poder hablarles‟.
2. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS. El objetivo terapéutico de una Psicoterapia Breve Focalizada no es hacer consciente lo inconsciente, sino resolver un conflicto focalizado que perturba, rompiendo la homeostasis de la vida del paciente (Ginocchio, 2005). Lo que se busca es operar sobre aquellos aspectos adaptativos y saludables del sujeto para, a partir de esto, promover reestructuraciones positivas (Valentini, 2010). Y a esto Fiorini, Defey, Elizalde, Menéndez y Rivera (1992) agregan que se va buscar desarrollar potencialidades de salud y de cambio en ambos, no sólo en el paciente, sino también en el terapeuta.
ENCUADRE. Fiorini et al. (1992) sostienen que una psicoterapia efectiva consta de cuatro elementos: TRABAJO COMPARTIDO: no impuesto por una de las partes a las otra, sino que es compartido por ambos. El paciente es libre de entrar y salir del tratamiento. ACTITUD DEL TERAPEUTA: es neutral, respetuosa, no invasiva, sin intenciones de manipulación, y que no busca gratificar los impulsos de ambos.
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ALIANZA TERAPÉUTICA: se construye con las partes sanas del paciente, y es la disposición a trabajar juntos. PROCESO TERAPÉUTICO DE AMBOS: se va a buscar desarrollar potencialidades de salud y de cambio en ambos, no sólo en el paciente, sino también en el terapeuta.
El encuadre en la psicoterapia focalizada breve, sostiene Knobel (1986), no difiere mucho del que se utiliza en cualquier forma de abordaje terapéutico (un lugar adecuado y fijo, un horario preestablecido, una relación de privacidad y confidencialidad, y un tiempo específico), pero requiere de una gran flexibilidad porque este tipo de terapias deben poder „adaptarse‟ a situaciones diversas , ya sea en la calle, frente a viviendas precarias que se están inundando, en algún rincón clandestino, en el pasillo de un hospital o en un consultorio con aire acondicionado ubicado en un hermoso edificio en la zona próspera de la ciudad. Lo cierto es que “el verdadero encuadre está formado por el terapeuta y el paciente, por su voluntad de trabajar juntos”.
Duración: se considera a la psicoterapia focalizada como breve, en relación al psicoanálisis tradicional, ya que se caracteriza por prefijar al inicio de la terapia el tiempo o duración aproximada de trabajo. Esto es posible debido a que se trabaja con “objetivos limitados”, que también se establecen desde el comienzo de la terapia (Ginocchio, 2005). En relación a esto, Fiorini (2011) hace una salvedad o, más bien, una precisión, pues alude que el término “breve” es utilizado sólo por la difusión que ha
alcanzado y a falta de otro más apropiado, pero es, en sí mismo, un término equívoco, porque lo esencial de esta psicoterapia no está en su brevedad, sino en su carácter multidimensional: “puede pensase que es sólo por esta
capacidad de acción múltiple que puede lograr ciertos objetivos en plazos limitados”.
Por otra parte, Ginocchio (2005) entiende que el hecho de que se pueda hacer foco iluminando un área específica de conflicto, permite que este tipo de terapias sea muy práctica para aplicar con personas que no pueden costear económicamente un tratamiento de larga duración; para aplicar en instituciones en donde hay una gran demanda de consultas psicológicas pero pocos profesionales para asistirlas; y para trabajar con obras sociales que brindan una determinada, y limitada, cantidad de sesiones al año. Horarios, Honorarios y Lugar: van a ser acordados por el terapeuta y el paciente. En general, esto depende en gran medida del marco institucional dentro del cual se desarrolle la asistencia.
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En lo que respecta a la frecuencia de las sesiones, suele ser baja o moderada, no se acostumbra a realizar varios encuentros en una misma semana, pero esto puede darse si se lo considera necesario. Se va a dar por finalizado el tratamiento cuando se ha cumplido el tiempo y los fines establecidos. Se define a este final como abierto ya que se plantea la posibilidad de realizar otra psicoterapia de corto plazo o de derivar a otro tipo diferente de abordaje. (Ginocchio, 2005).
ROL DEL TERAPEUTA. En cuanto al rol del terapeuta en la psicoterapia focalizada, Ginocchio (2005) y Valentini (2010) concuerdan en que debe ser activo. Esto implica que se requiere explorar, tener una escucha abierta e intervenir a través de preguntas y la promoción del diálogo. La activa participación se realiza cara a cara, sin diván, y esto lleva a que la relación entre terapeuta y paciente sea „menos asimétrica‟ que en el psicoanálisis tradicional, lo que no implica que pueda establecerse una relación de amistad entre ellos. El terapeuta debe ser neutro, es decir, no imponer sus propios valores. Además deberá enfatizar los aspectos sanos del paciente, centrando la atención en la vida del paciente fuera de la sesión, sus vínculos y su vida cotidiana (Valentini, 2010).
3. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Y TÉCNICAS. Según expresa Valentini (2010), delimitada la conflictiva a trabajar, se podría prever la planificación del proceso terapéutico, organizando una articulación de recursos y estrategias en una sucesión esperable de acuerdo a la situación clínica que se desplegará. Lo esencial desde el punto de vista de las tareas clínicas, está en poder integrar diferentes formas de abordajes técnicos, teniendo en cuenta una postura teórica y técnica basada en la lógica de inclusiones y articulaciones, es decir interrogaciones. Se despliega de este modo, la “actitud clínica” que se caracteriza como la combinación y la interacción entre las funciones de investigación, diagnóstico multidimensional (evaluación), prevención, psicoterapia y enseñanza. Así, siguiendo esta línea, las estrategias fundamentales de la psicoterapia psicoanalítica focalizada son: - Evaluar la situación total del paciente: su grado de enfermedad y su potencial adaptativo, es decir ubicar qué capacidades están invadidas por conflictos y cuáles están libres, y se orienta a fortalecer éstas en su dimensión yoica. - Establecer aspectos básicos de la situación del paciente. 6
- Fortalecer su capacidad de adaptación realista. - Favorecer la discriminación y rectificación de significaciones vividas, es decir, alcanzar un autoconocimiento. - Mantener un rol terapéutico activo orientado hacia el „afuera‟ de la sesión, a los vínculos y a la vida cotidiana del consultante. El terapeuta cuenta con una variedad de instrumentos para intervenir: clasifica, señala, sugiere, informa, interroga, hace recapitulaciones, confirma o rectifica los enunciados del paciente. Por su parte, Ginocchio (2005) asevera que la Psicoterapia Breve utiliza como estrategia fundamental la búsqueda de insight, centrada en la vida actual y en las áreas más conflictivas del consultante. Así la técnica para lograrlo aludirá a la planificación, la focalización y el trabajo con el yo del paciente (no favorece la regresión ni la neurosis de transferencia). Por ello la técnica es activa, rápida, práctica y utiliza una multiplicidad de recursos terapéuticos sin priorizar la interpretación, y desalentando el uso del diván, la regresión, la pasividad, el empleo de la asociación libre y el análisis sistemático de la transferencia (que conviene mantener bajo control). En este sentido, la atención del terapeuta no es flotante, sino selectiva y la asociación del paciente es dirigida, ambas hacia el/los foco/s. En cuanto a la Primera Entrevista en Psicoterapia Breve, Fiorini (2011) la entiende no necesariamente como un único encuentro, sino como una unidad funcional que puede darse a lo largo de los primeros hasta 3 o 4 encuentros, en los que, para ser eficaz, se deben cumplir las siguientes tareas: 1. Diagnóstico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente. 2. Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada. 3. Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes. 4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se le asignarían a la relación terapéutica que se proponga instalar entre ambos. 5. Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación (contrato). 6. Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción en la tarea. 7. Establecimiento de la Alianza Terapéutica. Y hace algunas aclaraciones en torno a estas tareas, afirmando que el orden sigue una progresión lógica, pero no puede ser algo rígido ni unidireccional; lo esencial no es el tiempo, sino el proceso; y estas tareas surgen de la experiencia en psicoterapias individuales, pero considera que pueden ser extensibles para intervenciones grupales o familiares. 7
En cuanto al diagnóstico, el autor lo considera la función primordial de la primera entrevista, y sugiere que debe establecerse en tres planos fundamentales: 1°. CLÍNICO Y PSICODINÁMICO: Se orienta a una síntesis diagnóstica, en función de una recolección selectiva de datos (síntomas principales que motivan la consulta, estructura del grupo familiar del paciente, relación éxito-fracaso en la conducta del consultante referida a varias áreas adaptativas, y aspectos interaccionales del paciente durante la entrevista), que se condensarán en una interpretación panorámica inicial. 2°. MOTIVACIÓN Y APTITUDES DEL PACIENTE PARA LA PSICOTERAPIA: Se debe identificar el grado de reconocimiento que tiene el paciente del carácter psicológico de sus trastornos; su capacidad de introspección y su disposición para reconocer aspectos de sí mismo; su deseo de comprenderse; su disposición para experimentar, para ensayar cambios; su esperanza en que el tratamiento logre resultados positivos; y su intención de realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros. 3°. CONDICIONES DE VIDA DEL PACIENTE: Referidos, por un lado, a las condiciones vinculadas directamente con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad el tratamiento y, por otro, a la identificación de factores patógenos en esas condiciones, así como aquellos otros que puedan contribuir a la curación.
RECURSOS TÉCNICOS: TERAPEUTA.
INTERVENCIONES
VERBALES
DEL
Ginocchio (2005) sostiene que son instrumentos fundamentales, entre los cuales no existe relación jerárquica, sino que responden a diferentes intenciones terapéuticas. Fiorini (2011) enumera las siguientes: Interrogación: Pedir datos preciso, ampliaciones y aclaraciones del relato. Explorar en detalle sus respuestas para la elaboración de hipótesis. Información: El terapeuta ofrece datos al paciente, que son relevantes para la resolución de su conflictiva actual. Con este instrumento, el terapeuta cumple un „rol docente‟. -
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Confirmar o rectificar lo que el paciente dice: Mediante la rectificación se busca ampliar el campo de consciencia del paciente, y con la confirmación se intenta reforzar sus logros positivos. Clarificación o esclarecimiento: Consiste en una reformulación del relato del paciente de forma tal que ciertos contenidos y relaciones adquieran mayor relieve. Recapitulación: Es resumir ciertos puntos esenciales surgidos en cada sesión y del conjunto del tratamiento.
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Señalamiento: Es un llamado de atención sobre conductas del paciente pasadas por alto y que resultan muy significativas para el logro del objetivo del proceso. Preceden a la interpretación. Interpretación: Se interpreta el significado de conductas, motivaciones y objetivos latentes, centrándose en las conflictivas. Es primordial como agente de cambio. No apunta a aspectos reprimidos o regresivos, sino a informar con fines didácticos y terapéuticos. La interpretación puede ser de tres tipos: 1. Panorámicas (reflejan una imagen global de la situación, llevan a pensar en el foco, utilizan elementos presentes) 2. Transferenciales (hacen referencia a los aspectos inconscientes del paciente con respecto al terapeuta, se usan cuando surgen resistencias transferenciales, está íntimamente relacionada con su problemática focal) 3. Extra transferenciales (son las referidas a personas con las que desarrolla su vida diaria, desestimadas en el psicoanálisis; se basa en la necesidad de ayudarle a efectuar ciertas tareas integrativas inmediatas). Sugerencias: consisten en proponer al paciente conductas alternativas para promover insight. Intervenciones directivas: el terapeuta hace indicaciones cuando nota que el paciente se encuentra sin recursos yoicos para poder manejar la situación, por motivo de ansiedades por ejemplo. Se implementan hasta que el paciente pueda por sus propios medios elaborar situaciones.
4. CONCEPTO DE SUBYACENTE.
SALUD-ENFERMEDAD.
IDEA
DE
HOMBRE
Fiorini (2011) hace hincapié en la importancia de las condiciones de vida de la persona. Plantea, además, que los síntomas serían una consecuencia de los choques producidos en el ambiente sobre una personalidad predispuesta, o bien, por un desfasaje entre condiciones temporales distintas (las actuales, las pasadas y las futuras), es decir, que enfatiza las situaciones del presente con vistas al futuro: refiere a un corte transversal y no longitudinal. Por su parte, García Arzeno (1997) propone que los procesos de saludenfermedad son el producto del entrecruzamiento de dos ejes: uno vertical que recorre las etapas de evolución de la libido (de la etapa oral a la primacía genital), y otro horizontal relacionado con la evolución de las relaciones objetales (del narcisismo a la elección de objeto exogámico). Esos puntos de cruce, insertos en una situación actual determinada, pueden producir desestructuraciones o dañar la homeostasis del sujeto.
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En este sentido, se entiende al hombre como un sujeto complejo (bio-psicosocial) con la potencialidad para producir cambios en su devenir. Como heredera de la tradición psicoanalítica, en las psicoterapias breves, se conserva la concepción de sujeto como originariamente escindido y esencialmente interaccional (Fiorini, 2011).
5. FENÓMENO TRANSFERENCIAL Y CONTRATRANSFERENCIAL. No existe unanimidad en torno a los fenómenos transferenciales en las psicoterapias focalizadas, pudiendo distinguirse en parámetros generales, dos grupos bien diferenciados: por un lado, aquellos que insisten en la utilización al estilo clásico del psicoanálisis de estos fenómenos, y por otro, aquellos que la reconocen como un obstáculo para la cura. En la primer „vereda‟, Malan (1983) sostiene que es absolutamente necesario
trabajar activamente con la transferencia aún en los procesos breves, pues no concibe otro modo efectivo de hacerlo, siempre teniendo la precaución de que se cumplan tres reglas fundamentales: que el tratamiento tenga objetivos limitados; que la corta duración del tratamiento esté explícitamente acordada con el paciente; y que la técnica sea focal. En otra dirección, Rivera (1992) entiende que mientras que en la técnica analítica la transferencia es fundamental para orientar la cura, en la psicoterapia focalizada, al localizar su objetivo en lo actual, la neurosis de transferencia opera generalmente como resistencia, por lo que es conveniente hacer un uso cuidadoso de los fenómenos transferenciales, reservando su interpretación sólo para cuando resulte absolutamente necesario hacerlo (como cuando se presenta como un obstáculo en el proceso o para favorecer un insight puntual), es decir, en esos momentos en los que, si bien es probable que se prolongue la cura, el no trabajarla podría determinar que la misma se llegue a interrumpir. Este autor, supone que el mismo encuadre focal la hace menos probable por estar diseñado para producir otros efectos que van en contragradiente de los aspectos regresivos. Sin embargo, expresa que, si bien ambas direcciones parecen irreconciliables, existe un punto de acuerdo casi unánime: la interpretación de la transferencia no es el objetivo de la psicoterapia focal, y por ello la acción sobre la misma siempre debe responder a fines precisos y útiles para el verdadero objetivo. Se puede decir, entonces, que se analizará la transferencia sólo en tres situaciones clínicas: cuando obstaculizan el proceso terapéutico (resistencias); cuando reproducen en la relación con el terapeuta aspectos típicos del conflicto focal; y en los tramos finales del tratamiento, en el caso de que la separación 10
reactualice ansiedades vinculadas con situaciones de pérdida y abandono previas. Se la interpretará siempre con fines terapéuticos y, esquemáticamente, se identifican cuatro posibilidades: i) Mostrarle al paciente cómo desplaza sobre sus relaciones actuales imagos originados en sus vínculos primarios, con la intención de producir un insight en cómo eso afecta a algo puntual de sus vínculos actuales; ii) Presentarla como la reproducción del conflicto focal y no como la actualización de un conflicto infantil, con el objetivo de que cumpla una función de esclarecimiento de las causas del conflicto focal y no de reactivación del conflicto nuclear; iii) Señalar la transferencia, en primera instancia, y recién después interpretarla, a los fines de preparar al Yo para la asimilación de la información. iv) Informarle al sujeto de la existencia de esta transferencia de manera lógica, definida y no ambigua, para que el paciente sea capaz de identificar esa tendencia inconsciente y detectarla en sus conductas cotidianas. Estas posibilidades no llegan a abarcar la totalidad de aplicaciones que la interpretación de la transferencia puede adoptar, pero sirve esquemáticamente para pensar que sus resultados dependerán del grado de adecuación técnica (Rivera, 1992). Respecto a esto último, Fiorini (2011) afirma que las interpretaciones transferenciales, instrumentos propios de la psicoterapia dinámica, no intervienen en psicoterapia breve con el sentido y el carácter sistemático que asumen en la técnica psicoanalítica. En general, se entiende que en esta forma de abordaje, este tipo de interpretación es eficaz sólo cuando se evidencia de manera inmediata su conexión con la problemática nuclear actual del paciente, es decir, a los fines de favorecer la comprensión de una situación global de lo vivido presente. En cuanto a la contratransferencia, Fiorini (1992) alega que si bien es recomendable realizar un prolijo registro contratransferencial, su utilidad técnica en este tipo de abordajes se limita a una cuestión ética: por un lado, reconocer los alcances y las limitaciones del modelo de abordaje, excluyendo a aquellos pacientes que, por diversos motivos, no podrían obtener resultados positivos con este tipo de tratamiento, y por otro, ser responsable y asumir aquellos conflictos que el propio terapeuta no ha podido resolver, evitando pacientes con los que se puedan llegar a dar identificaciones contratransferenciales que puedan interponerse al alcance de los objetivos.
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6. TIPOS DE PROBLEMAS QUE ABORDA Y ALCANCE. La Psicoterapia Focalizada es apta para resolver diversos conflictos que presente el paciente, es decir, es capaz de atender a una amplia gama de demandas. Al llegar a consulta, después de las primeras entrevistas, se focaliza en una situación específica que ha de ser trabajada en un plazo determinado, poniendo el énfasais en los aspectos sanos del sujeto, en la fortaleza del yo, la conducta, los vínculos familiares, sociales y laborales. Estas problemáticas que serán traídas a consulta por el paciente, responden a momentos críticos de su vida actual o a una afección en un aspecto de su autonomía, presentando consecuencias directas en el desarrollo de su vida cotidiana. Algunas personas son reticentes a someterse a largos tratamientos o, simplemente, no cuentan con el tiempo o el dinero para hacerlo, por lo que este tipo de abordajes representan una buena opción, pudiendo, asimismo, alcanzar a la mayor parte de la población por su flexibilidad y adaptabilidad a diversos contextos individuales, sociales e institucionales (Fiorini, 1997).
7. LIMITACIONES. Este tipo de abordaje, fracasa en los trastornos psiquiátricos, obsesiones compulsivas, cuadros paranoicos, adicciones y perversiones, ya que no produce cambios en la estructura de la personalidad, sino sólo en conductas en pos de una mejor adaptación a la situación actual de los pacientes, es decir, apunta a la recuperación de una homeostasis perdida en función al proyecto del sujeto (Fiorini, 1997).
CONVERGENCIAS Y DIVERGENCIAS CON OTRAS ORIENTACIONES. PSICOTERAPIA BREVE No se utiliza el diván Tiempo de atención más breve Relación con el terapeuta es mas simétrica Se trabaja conflictos actuales Se promueve la compresión cognitiva y además una perspectiva racional En las entrevistas previas se trabaja con capacidades cognitivas, se focaliza la técnica a la detección del foco No se promueve la transferencia
PSICOANALISIS CLÁSICO Se utiliza el diván Tiempo de atención más prolongados Mayor asimetría entre el analizante y analizado Promueve la transferencia y la neurosis de transferencia Se favorece la regresión Las entrevistas previas están guiadas por criterios de analizabilidad En las entrevistas previas se observa la posibilidad del desarrollo a futuro de la transferencia
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PSICOTERAPIA FOCALIZADA
ROL DEL TERAPEUTA
PSICOANÁLISIS VINCULAR
Es activo, cara a cara. Requiere explorar, tener El terapeuta tiene un rol asignado por el grupo, una escucha abierta e intervenir a través de que se juega dentro de la trama vincular. Frente preguntas y la promoción del diálogo. E nfatiza a ello, el terapeuta tiene que ser capaz de los aspectos sanos del consultante, instrumentalizar ese rol que le fue asignado. Es centrando la atención en la vida del esto lo que le va a permitir la entrada y salida paciente fuera de la sesión, sus vínculos y de la estructura vincular propuesta para poder efectuar una interpretación y resguardar sus su vida cotidiana funciones: por un lado, como sostén del encuadre y por otro, como “objeto privilegiado
PSICOANÁLISIS LACANIANO
El analista opera como abstinente, trabajando desde la ignorancia (en tanto, no se pueden planificar las intervenciones). Dirige la cura, en relación a la realización del diagnóstico. Suspende la certidumbre del sujeto.
para la transferencia”.
Interrogación: Pedir datos preciso, ampliaciones y aclaraciones del relato. Explorar en detalle sus respuestas para la elaboración de hipótesis. Información: El terapeuta ofrece datos al paciente, que son relevantes para la resolución de su conflictiva actual. Con este instrumento, el terapeuta cumple un „rol docente‟.
TÉCNICAS QUE UTILIZA
Confirmar o rectificar lo que el paciente dice: Mediante la rectificación se busca ampliar el campo de consciencia del paciente, y con la confirmación se intenta reforzar sus logros positivos. Clarificación o esclarecimiento: Consiste en una reformulación del relato del paciente de forma tal que ciertos contenidos y relaciones adquieran mayor relieve. Recapitulación: Es resumir ciertos puntos esenciales surgidos en cada sesión y del conjunto del tratamiento. Señalamiento: Es un llamado de atención sobre conductas del paciente pasadas por alto y que resultan muy significativas para el logro del objetivo del proceso. Preceden a la interpretación.
Interpretación: Es metafórica y se realiza en transferencia, pretende hacer consciente lo inconsciente, se dirige a los vínculos y se apoya en la cadena asociativa familiar. Construcción Histórica: Tiene como punto de partida los vínculos presentes donde se elabora el pasado, por lo tanto, es un modo de historizar que habilita el hallazgo de continuidades, de accidentes y bifurcaciones. Trabajo de la Desmentida: Es completam. diferente a la interpretación de la represión, ya que aquello desmentido a lo largo de las sesiones familiares implicará que el analista deba indagar sobre aquello escindido que aparece insistentemente, para hacer manifiesto el mecanismo utilizado.
Corte: Consiste en interrumpir una sesión en un momento dado de esta para señalar algo al analizante. Sesión Breve: No superior a 10 min para interrumpir la pseudoasociaciones de lo neuróticos obsesivos. Puntuación: El analista se convierte en el editor del discurso de su analizante. Él agrega la puntuación a la cadena significante del discurso de su analizante. Si cambia la puntuación, cambia el sentido de la cadena. Interpretación: Las interpretaciones analíticas no deben estar dirigidas a develar significados ocultos de los significantes, sino permitir que el analizante escuche el mensaje que se está dirigiendo inconscientemente a sí mismo. Esclarecimiento: consiste en señalar algo al analizado que él conoce, ha dicho, pero de una manera diferente a cómo él lo ha dicho, produciendo una resignificación de contenidos. Palabra: Se tratará de restituir a la palabra su pleno valor de evocación pues la función del lenguaje no es informar, sino evocar. Pregunta: Para recabar información. Señalamiento: señalar algo con el objetivo de que el paciente mire eso y nos dé más información.
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Interpretación: Se interpreta el significado de conductas, motivaciones y objetivos latentes, centrándose en las conflictivas. Es primordial como agente de cambio. No apunta a aspectos reprimidos o regresivos, sino a informar con fines didácticos y terapéuticos. Sugerencias: consisten en proponer al paciente conductas alternativas para promover insight. Intervenciones directivas: el terapeuta hace indicaciones cuando nota que el paciente se encuentra sin recursos yoicos para poder manejar la situación, por motivo de ansiedades por ejemplo. Se implementan hasta que el paciente pueda por sus propios medios elaborar situaciones. Hace hincapié en la importancia de las condiciones de vida de la persona. Plantea, los síntomas serían una consecuencia de los choques producidos en el ambiente sobre una personalidad predispuesta, o bien, por un desfasaje entre condiciones temporales distintas (las actuales, las pasadas y las futuras). CONCEPTO DE Los procesos de salud-enfermedad son el SALUD/ENFERMEDAD producto del entrecruzamiento de dos ejes: uno vertical que recorre las etapas de evolución de la libido (de la etapa oral a la primacía genital), y otro horizontal relacionado con la evolución de las relaciones objetales (del narcisismo a la elección de objeto exogámico). Esos puntos de cruce, insertos en una situación actual determinada, pueden producir desestructuraciones o dañar la homeostasis del sujeto.
Confrontación: implica mostrar al paciente dos cosas contrapuestas con la intención de colocarlo ante el dilema para que advierta su contradicción.
Se supone que en todo vínculo siempre existe una constante disputa entre lo pulsional y las normas que la regulan. A su vez, éstas instauran los límites de amor y odio y marcarán un tope al desborde pulsional. Esta tensión es la que constituye un “imposible vincular”. En este
sentido se plantea que las normas aparecen como transgredibles y manifiestan el sufrimiento como culpa y, por otro lado, se manifiesta como angustia cuando en la estabilidad normativa lograda en el vínculo se enfrenta con un imprevisto.
habla de estructuras clínicas (neurosis, psicosis, perversión), que dependen de la presencia o ausencia del Nombre del Padre. El padecimiento subjetivo podría entenderse en relación a la ubicación del goce en tanto displacer. Se sitúa el síntoma del lado del dolor, del sufrimiento, a manera de padecimiento, debido a que el sujeto sufre porque desconoce, ignora la causa de su padecer. Se busca que el analizado pueda dominar el goce y no sufrir por su deseo. ‹‹LACAN››:
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Interpretación: Se interpreta el significado de conductas, motivaciones y objetivos latentes, centrándose en las conflictivas. Es primordial como agente de cambio. No apunta a aspectos reprimidos o regresivos, sino a informar con fines didácticos y terapéuticos. Sugerencias: consisten en proponer al paciente conductas alternativas para promover insight. Intervenciones directivas: el terapeuta hace indicaciones cuando nota que el paciente se encuentra sin recursos yoicos para poder manejar la situación, por motivo de ansiedades por ejemplo. Se implementan hasta que el paciente pueda por sus propios medios elaborar situaciones. Hace hincapié en la importancia de las condiciones de vida de la persona. Plantea, los síntomas serían una consecuencia de los choques producidos en el ambiente sobre una personalidad predispuesta, o bien, por un desfasaje entre condiciones temporales distintas (las actuales, las pasadas y las futuras). CONCEPTO DE Los procesos de salud-enfermedad son el SALUD/ENFERMEDAD producto del entrecruzamiento de dos ejes: uno vertical que recorre las etapas de evolución de la libido (de la etapa oral a la primacía genital), y otro horizontal relacionado con la evolución de las relaciones objetales (del narcisismo a la elección de objeto exogámico). Esos puntos de cruce, insertos en una situación actual determinada, pueden producir desestructuraciones o dañar la homeostasis del sujeto.
Confrontación: implica mostrar al paciente dos cosas contrapuestas con la intención de colocarlo ante el dilema para que advierta su contradicción.
Se supone que en todo vínculo siempre existe una constante disputa entre lo pulsional y las normas que la regulan. A su vez, éstas instauran los límites de amor y odio y marcarán un tope al desborde pulsional. Esta tensión es la que constituye un “imposible vincular”. En este
sentido se plantea que las normas aparecen como transgredibles y manifiestan el sufrimiento como culpa y, por otro lado, se manifiesta como angustia cuando en la estabilidad normativa lograda en el vínculo se enfrenta con un imprevisto.
habla de estructuras clínicas (neurosis, psicosis, perversión), que dependen de la presencia o ausencia del Nombre del Padre. El padecimiento subjetivo podría entenderse en relación a la ubicación del goce en tanto displacer. Se sitúa el síntoma del lado del dolor, del sufrimiento, a manera de padecimiento, debido a que el sujeto sufre porque desconoce, ignora la causa de su padecer. Se busca que el analizado pueda dominar el goce y no sufrir por su deseo. ‹‹LACAN››:
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Se entiende al hombre como un sujeto complejo (bio-psico-social) con la potencialidad para producir cambios en su devenir. Como heredera de la tradición psicoanalítica, en las psicoterapias breves, se conserva la concepción de sujeto como originariamente escindido y esencialmente interaccional.
No se entiende al sujeto como una hoja en blanco o una tabula rasa, sino que es un sujeto en devenir, en constante cambio y transformación. Se postula una jerarquización de los vínculos humanos, es decir, pensar al sujeto en relación a otros, en un entramado. Se entiende lo vincular como lo vincular como
El sujeto se entiende en relación al lenguaje que lo estructura, es el sujeto como término simbólico, barrado por el lenguaje introduciendo la falta, que es la pérdida que se introduce por este lenguaje que lo preexiste. Al estar marcado por el significante todas sus satisfacciones han de pasar a través de la palabra.
un “entramado intersubjetivo” que contiene
CONCEPCIÓN DE SUJETO
APLICACIONES
Las problemáticas que serán traídas a consulta por el paciente, responden a momentos críticos de su vida actual o a una afección en un aspecto de su autonomía, presentando consecuencias directas en el desarrollo de su vida cotidiana. Algunas personas son reticentes a someterse a largos t ratamientos o, simplemente, no cuentan con el tiempo o el dinero para hacerlo, por lo que este tipo de abordajes representan una buena opción, pudiendo, asimismo, alcanzar a la mayor parte de la población por su flexibilidad y adaptabilidad a diversos contextos individuales, sociales e institucionales.
aspectos conscientes, preconscientes e inconscientes y tres dimensiones: simbólica (marcada por el lenguaje y el sistema de parentesco específico de cada cultura), narcisista (sostén de la pertenencia donde se construyen imaginarios a través de la trama identificatoria y el espejo familiar) y pulsional (lugar en el cual los montos de afectos y las mociones pulsionales están condenados a la insatisfacción). Y en estos mismos términos, se conceptualiza el Icc, es decir, en un sentido multipersonal, a través de l os enlaces Icc que se ponen en juego en toda relación vincular. Se centra en los padecimientos que surgen en el seno de las configuraciones vinculares, como la pareja, el grupo, etc. Hace hincapié en la indagación y productividad conceptual, vinculada a los dispositivos pluripersonales.
Se abordan problemas que el paciente trae a consulta, caracterizados por ser diversos y sobretodo particulares de cada uno. Generalmente, el paciente llega por vía de la angustia con un síntoma y el trabajo del analista consiste en hacer desaparecer esto que lo hace sufrir, transformarlo.
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Se entiende al hombre como un sujeto complejo (bio-psico-social) con la potencialidad para producir cambios en su devenir. Como heredera de la tradición psicoanalítica, en las psicoterapias breves, se conserva la concepción de sujeto como originariamente escindido y esencialmente interaccional.
No se entiende al sujeto como una hoja en blanco o una tabula rasa, sino que es un sujeto en devenir, en constante cambio y transformación. Se postula una jerarquización de los vínculos humanos, es decir, pensar al sujeto en relación a otros, en un entramado. Se entiende lo vincular como lo vincular como
El sujeto se entiende en relación al lenguaje que lo estructura, es el sujeto como término simbólico, barrado por el lenguaje introduciendo la falta, que es la pérdida que se introduce por este lenguaje que lo preexiste. Al estar marcado por el significante todas sus satisfacciones han de pasar a través de la palabra.
un “entramado intersubjetivo” que contiene
CONCEPCIÓN DE SUJETO
APLICACIONES
Las problemáticas que serán traídas a consulta por el paciente, responden a momentos críticos de su vida actual o a una afección en un aspecto de su autonomía, presentando consecuencias directas en el desarrollo de su vida cotidiana. Algunas personas son reticentes a someterse a largos t ratamientos o, simplemente, no cuentan con el tiempo o el dinero para hacerlo, por lo que este tipo de abordajes representan una buena opción, pudiendo, asimismo, alcanzar a la mayor parte de la población por su flexibilidad y adaptabilidad a diversos contextos individuales, sociales e institucionales.
aspectos conscientes, preconscientes e inconscientes y tres dimensiones: simbólica (marcada por el lenguaje y el sistema de parentesco específico de cada cultura), narcisista (sostén de la pertenencia donde se construyen imaginarios a través de la trama identificatoria y el espejo familiar) y pulsional (lugar en el cual los montos de afectos y las mociones pulsionales están condenados a la insatisfacción). Y en estos mismos términos, se conceptualiza el Icc, es decir, en un sentido multipersonal, a través de l os enlaces Icc que se ponen en juego en toda relación vincular. Se centra en los padecimientos que surgen en el seno de las configuraciones vinculares, como la pareja, el grupo, etc. Hace hincapié en la indagación y productividad conceptual, vinculada a los dispositivos pluripersonales.
Se abordan problemas que el paciente trae a consulta, caracterizados por ser diversos y sobretodo particulares de cada uno. Generalmente, el paciente llega por vía de la angustia con un síntoma y el trabajo del analista consiste en hacer desaparecer esto que lo hace sufrir, transformarlo.
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OBJETIVO TERAPÉUTICO
Se intenta resolver un conflicto focalizado que perturba, rompiendo la homeostasis de la vida del paciente. Lo que se busca es operar sobre aquellos aspectos adaptativos y saludables del sujeto para, a partir de esto, promover reestructuraciones positivas.
El objetivo es la visibilización de los modos de encuentro y desencuentro con el otro real, generando transformaciones en la subjetividad. La dirección de la cura consiste en el encuentro con el otro en la diferencia y la separación con el otro en el encuentro. De este modo, se pretende la visualización de la singularidad basada en los propios deseos, identificaciones e historia vincular abierta, trabajando en nuevas relaciones vinculares y sobre los sujetos que las configuran.
‹‹MILLER ››: El objetivo es fijar la posición subjetiva del “candidato a paciente”, para poder
autorizar o desautorizar la demanda de análisis y, si se autoriza, avalarla según razones precisas. ‹‹MARINI››: Se intenta lograr que el sujeto se separe de la demanda y tenga acceso al deseo, a través de la escucha del sujeto más allá de lo que dice, no desde lo racional, sino “en el deseo que fluye a través del significante que emplea” .
Es decir, ubicar al sujeto en función de su deseo, atravesando el fantasma.
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OBJETIVO TERAPÉUTICO
Se intenta resolver un conflicto focalizado que perturba, rompiendo la homeostasis de la vida del paciente. Lo que se busca es operar sobre aquellos aspectos adaptativos y saludables del sujeto para, a partir de esto, promover reestructuraciones positivas.
El objetivo es la visibilización de los modos de encuentro y desencuentro con el otro real, generando transformaciones en la subjetividad. La dirección de la cura consiste en el encuentro con el otro en la diferencia y la separación con el otro en el encuentro. De este modo, se pretende la visualización de la singularidad basada en los propios deseos, identificaciones e historia vincular abierta, trabajando en nuevas relaciones vinculares y sobre los sujetos que las configuran.
‹‹MILLER ››: El objetivo es fijar la posición subjetiva del “candidato a paciente”, para poder
autorizar o desautorizar la demanda de análisis y, si se autoriza, avalarla según razones precisas. ‹‹MARINI››: Se intenta lograr que el sujeto se separe de la demanda y tenga acceso al deseo, a través de la escucha del sujeto más allá de lo que dice, no desde lo racional, sino “en el deseo que fluye a través del significante que emplea” .
Es decir, ubicar al sujeto en función de su deseo, atravesando el fantasma.
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BIBLIOGRAFÍA. - Defey, D.; Elizalde, J. & Rivera, J. (1995) Psicoterapia Focal. Intervenciones Psicoanalíticas de Objetivos y Tiempo Definidos. Montevideo: Roca Viva. - Ferenczi, R. & Rank, O. (1922). The Development of Psychoanalysis. Nervous and Mental Disease Monograph Series. Washington, DC: Kessinger Publishing. - Fiorini, H.; Defey, D.; Elizalde, J.; Menéndez, P. & Rivera, J. (1992). Focalización y Psicoanálisis. Montevideo: Prensa Médica Latinoamericana. - FIORINI, H.J (1997). Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas. Buenos Aires: Nueva Visión. - Fiorini, H. (2011). Teoría y Técnicas de Psicoterapias. Buenos Aires: Nueva Visión. - Fiorini, H. (2015). Foco, Situación y Proyecto. Otros ejes para la Clínica Psicoanalítica. Córdoba: Ediciones del Boulevard. - Freud, S. (1910). El Porvenir de la Terapia Psicoanalítica. En Obras Completas, Buenos Aires: Siglo Veintiuno Editores, 2013, XII, 1554-1570. - Freud, S. (1918). Los Caminos de la Terapia Psicoanalítica. En Obras Completas, Buenos Aires: Siglo Veintiuno Editores, XVIII, 2457-2462. García Arzeno, M. (1997). La Psicoterapia Psicoanalítica Breve o
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CASO CLÍNICO: Tomado del capítulo nro. 4 “La Primera Entrevista en Psicoterapia Clínica” de Fiorini (2011), en Teoría y Técnicas de Psicoterapias. Buenos Aires: Nueva Visión. “Una paciente soltera, de treinta y cuatro años, es internada en el hospital por
un intento de suicidio grave con barbitúricos; se precipitó por un fracaso de pareja y por resultarle intolerable convivir con su madre (severa melancolía que descargaba toda su depresión en la hija). Desde hace cuatro meses ella quería irse a vivir sola, pero la madre insistió que eso la enfermaría, creando mucha culpa en la paciente y sensación de impotencia para dar ese paso. En las primeras entrevistas, después de estudiar todos los elementos comprendidos en su historia, sus médicos (de planta y residentes) le formularon explícitamente los objetivos: internación durante dos o tres meses para aliviar su depresión, elaborar la culpa frente a su madre por irse a vivir sola, ver posibilidades futuras con su profesión (nunca ejercida) y ver el modo de que con el alta la paciente pudiera efectivamente ir a vivir sola. (Las entrevistas iniciales con el grupo familiar habían mostrado que la madre tenía una personalidad melancólica grave que hacia realmente muy difícil la convivencia con ella). La paciente acepto los objetivos propuestos, su evolución fue favorable, los objetivos se cumplieron. Continuó su psicoterapia en forma ambulatoria. A los quince meses era notoria la consolidación de sus cambios adaptativos, familiares e interpersonales (comenzó a trabajar con éxito, había incrementado su autoestima, vivía de forma independiente). En esa época comento al terapeuta: “creo que me ayudo muchos encontrar en el hospital algo bien
concreto: que me plantearan metas definidas a conseguir. Antes yo había consultado a tres o cuatro psiquiatras que me daban algún medicamento y me decían cosas sobre mí, pero yo nunca supe a donde iban con todo eso. Siempre me acuerdo de la primera conversación que tuvimos cuando me internaron: me dio mucha confianza porque yo vi que ustedes sabían a dónde dir igir el tratamiento, que entendían bien lo que yo necesitaba”. Una consideración adicional sobre este caso y sobre el problema de los objetivos limitados al alivio sintomático: entendemos que la conducta de este paciente transmitía un mensaje: no estaba en condiciones de soportar una ruptura de sus defensas maniacas y obsesivas frente a su separación. Tal vez el mensaje reflejaba el grado de tolerancia a la ansiedad que la economía psíquica del paciente podía soportar.
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Podemos que solo frente a un alivio de su herida narcisista (de haber quedado sola “otra vez en su vida”), como podía proporcionárselo el encuentro con una
nueva pareja, recién entonces pueda el paciente tolerar esa movilización de ansiedades que significa enfrentarse con toda una vida de abandonos y perdidas.
ACTIVIDADES: 1) Realice un diagnostico del caso. 2) Identificar posibles focos a trabajar 3) Proponer algunos objetivos a cumplir.
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