REFLEKSI KASUS
Maret, 2017
BAYI PREMATUR DENGAN GANGGUAN NAPAS
“
”
Nama
: Shofa Aji Setyoko
No. Stambuk
: N 111 16 034
Pembimbing
: dr. Suldiah, Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU 2017
BAB I PENDAHULUAN
Periode segera setelah lahir merupakan awal kehidupan yang tidak menyenangkan bagi bayi. Hal tersebut disebabkan oleh lingkungan kehidupan sebelumnya (intra uterus) dengan lingkungan kehidupan sekarang (ekstra uterus) yang sangat berbeda. Di dalam uterus, janin hidup dan tumbuh dengan segala kenyamanan karena ia tumbuh dari hari ke hari tanpa upaya dari dirinya. Hal ini berarti, janin tumbuh dan hidup bergantung pada ibunya. 1 Di Indonesia data yang menunjukkan bahwa IMR (inflant mortality rate) masih tinggi. Pada tahun 1995, IMR di Indonesia bervariasi di berbagai propinsi, yang terendah 55/100 kelhiaran hidup. (Jakarta) dan tertinggi 1001/100 kelahiran hidup(Mataram) yang penting diketahui adalah kenyataan penyumbang terbesar dari IMR tersebut berasal dari kelompok bayi resiko tinggi. Salah satu bayi resiko tinggi adalah bayi premature.2,3 Beberapa definisi bayi premature antara lain: 1. Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelum waktunya,biasanya kurang dari 37 minggu dengan berat badan bayi premature antara 1000-2500 gram (Supardan, 2001:26) 2. Bayi premature adalah bayi yang dilahirkan pada minggu ke-37 usia kehamilan (Glover,1995:17) 3. Bayi premature atau berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram serta umur hamil kurang dari 37 minggu (Manuaba, 1998:326) 3,4 Gangguan pernapasan pada bayi baru lahir merupakan kasus terbanyak di ICU (Intensive Care Unit) pada kegawatdaruratan bayi. Bayi yang baru lahir dalam kesulitan pernapasan harus dievaluasi segera dan akurat; kadang-kadang, gangguan pernapasan neonatal dapat mengancam jiwa dan membutuhkan intervensi langsung. Stabilisasi awal neonatus, melalui penanganan pada airway (jalan napas), breathing (pernapasan), sirkulasi, dan menentukan diagnosa atau penyebabnya. Pemeriksaan yag lengkap dari anamnesa termasuk riwayat ibu dan
2
bayi, pemeriksaan fisik, dan penggunaan yang tepat dari tes diagnostik penting untuk mendiagnosis penyebab gangguan pernapasan. 2,3,5 Gangguan
napas
dapat
mengakibatkan
gagal
napas
akut
yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk memelihara pertukaran gas agar dapat memenuhi kebutuhan tubuh dan akan mengakibatkan hipoksemia dan/atau hiperkarbia. Mekanisme terjadinya kedua hal ini mungkin berbeda. Hipoksemia sering terjadi akibat gangguan ventilasi perfusi, pirau intrapulmonal, gangguan difusi atau hipoventilasi. Gangguan napas hiperkapnik karena penyebab multifaktor, tapi sering disebabkan depresi pernapasan sentral atau pemompaan otot pernapasan yang tidak adekuat. Hiperkapnea dapat terjadi akibat obstruksi saluran napas atas atau bawah, kelemahan otot pernapasan atau biasanya akibat produksi CO2 yang berlebihan, luka bakar dan pemberian gula yang berlebihan.1,4,7
3
BAB II REFLEKSI KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: By. R
Tanggal Lahir
: 19/02/2017 Pk. 04.10 wita
Tanggal Masuk : 21/02/2017 Pk. 10.25 wita
II.
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
ANAMNESIS
Bayi rujukan dari Puskesmas Bulili, bayi laki-laki usia 3 hari datang diantar oleh bidan dengan keluhan tiba-tiba sianosis (+), pucat (+), sesak (+). Sudah diberikan terapi awal waktu di PKM Bulili dengan pemberian O2, sianosis sempat hilang namun 1 jam kemudian bayi mengalami sianosis lagi. Sebelumnya bayi sudah pernah mengalami sianosis (+) dan sudah sempat dirujuk ke Undata namun keluarga menolak karena alasan biaya, akhirnya bayi dikembalikan ke PKM Bulili dan dirawat dalam inkubator. Selama perawatan di puskemas, bayi belum pernah mendapatkan ASI. Riwayat
kelahiran,
bayi
lahir
secara
prematur
pada
tanggal
19/02/2017 jam 04.10 wita, lahir spontan LBK dirumah dibantu oleh dukun. Saat lahir bayi langsung menangis, anpal (+/+), mec (+)/mic (+), tali pusat baik (+), warna ketuban tidak diketahui, BBL 1100 gram, A/S tidak diketahui. Riwayat kehamilan ibu G3P2A0, usia ibu sewaktu mengandung berumur 38 tahun. Riwayat penyakit yang diderita ibu selama kehamilan, riwayat penyakit diabetes melitus (-), hipertensi (+), riwayat konsumsi obatobatan saat hamil (-), riwayat pemeriksaan antenatal (-).
4
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan Lahir
: 1100 gram
Panjang Badan
: 37 cm
Lingkar Kepala
: 28 cm
Lingkar Dada
: 30 cm
Lingkar Perut
: 29 cm
Lingkar Lengan
:
10 cm
Tanda Tanda Vital
Denyut Jantung : 120 x/menit Suhu
: 36,7 oC
Pernapasan
: 64 x/menit
CRT
: > 2 detik
Sistem Respirasi -
Sianosis (+)
-
Merintih (+)
-
Apnea (-)
-
Retraksi dinding dada (+)
-
Pergerakan dinding dada simetris bilateral
-
Pernapasan cuping hidung (-)
-
Bunyi napas bronkovesikuler
-
Bunyi tambahan (-)
SKOR DOWN
Frekuensi napas
:1
Retraksi
:1
Sianosis
:1
Udara masuk
:0
Merintih
:1
Total
:4
Kesimpulan
: Gangguan Napas Sedang
5
Sistem Kardiovaskuler - Bunyi jantung I & II murni, regular - Bising jantung (-) Sitem Hematologi - Pucat (-) - Ikterus (-) Sistem Gastrointestinal - Kelainan dinding abdomen (-) - Massa/organomegali (-) - Diare (-) - Bising usus (+) kesan normal - Umbilikus : bernanah (-), iritasi (-), edema (-) Sistem Neurologis - Aktivitas bayi : kurang aktif - Kesadaran : somnolen - Fontanella : datar - Sutura : belum menyatu - Kejang (-) - Refleks terhadap cahaya : (+/+) Sistem Genitalia - Hipospadia (-) - Hidrokel (-) - Hernia (-) Pemeriksaan Lain - Ektremitas : akral dingin - Turgor : lambat (> 2 detik) - Kelainan kongenital (-) - Trauma lahir (-)
6
SKOR BALLARD Maturitas neuromuskular
Sikap tubuh
:1
Persegi jendela
:2
Rekoil lengan
:1
Sudut poplitea
:1
Tanda selempang
:1
Tumit ke kuping
:2
Maturitas fisik
Kulit
:2
Lanugo
:2
Permukaan plantar
:1
Payudara
:1
Mata/telinga
:2
Genitalia
:2
Total skor
: 18
Minggu
: 30 - 32 minggu
Kesimpulan
: Kurang bulan + KMK
Laboratorium :
HCT : 58,4 %
(44,0 – 64,0 % )
PLT : 133 x 10 3/mm
(200-400 x 10 3/mm)
WBC : 5,3 x 10 3/mm
(10-26 x 10 3/mm)
RBC : 4,6 x 10 6/mm
(4-6 x 106/mm)
HGB : 20,2 g/dl
(13,5-19,5 g/dl)
GDS : 57 mg/dl
(70-140 mg/dl)
RESUME
Bayi rujukan dari Puskesmas Bulili, bayi laki-laki usia 3 hari datang diantar oleh bidan dengan keluhan tiba-tiba sianosis (+), pucat (+), sesak (+). Riwayat kelahiran, bayi lahir secara prematur pada tanggal 19/02/2017 jam 04.10 wita,
7
lahir spontan LBK dirumah dibantu oleh dukun. Saat lahir bayi langsung menangis, anpal (+/+), mec (+)/mic (+), tali pusat baik (+), warna ketuban tidak diketahui, BBL 1100 gram, A/S tidak diketahui. Riwayat kehamilan ibu G3P2A0, usia ibu sewaktu mengandung berumur 38 tahun. Ibu memiliki riwayat hipertensi (+). Dari pemeriksaan respirasi ditemukan sianosis (+), merintih (+), retraksi dinding dada (+). Tanda-tanda vital berupa DJ: 120 x/menit, suhu: 36,7
o
C,
pernapasan: 64 x/menit, kesadaran: somnolen. Telah dilakukan skor Down dan didapatkan nilai 4. Dari penilaian skor Ballard didapatkan nilai 18 (estimasi kehamilan 30-32 minggu). Pemeriksaan Lab didapatkan HCT : 58,4 %, PLT : 133 x 103/mm, WBC : 5,3 x 10 3/mm, RBC : 4,6 x 10 6/mm, HGB : 20,2 g/dl, GDS : 57 mg/dl.
DIAGNOSIS : Bayi Premature + Gangguan Napas Sedang
PEMERIKSAAN PENUNJANG : Pemeriksaan Gula Darah, Pmeriksaan Darah
Rutin.
TERAPI :
-
IVFD Dextrose 5% 6 tpm
-
Inj. Ampicillin 3 x 50 mg
-
Inj. Gentamysin 2 x 2 mg
-
Inj Dexametasone 3 x 0,2 mg
Oksigen 1 liter/menit
Pemasangan OGT
Observasi TTV/jam
8
Follow Up Tanggal : 22 Februari 2017 ( umur 4 hari ) S
O
Bayi masih tampak
Ku : jelek
letargi
Kesadaran
Kejang (-), Demam
somnolen
(-), sesak (+),
BB : 1100 gr
sianosis (-), BAB
Kuat isap (-)
(+)
TTV :
A
Bayi premature + : Respiratory Distress Syndrome
P
- IVFD
Dextrose
5% 6 tpm - Inj. Ampicillin 3 x 50 mg - Inj. Gentamysin 2 x 2 mg
DJ: 144 x/menit
- Inj Dexametasone
S : 36,3 oC
3 x 0,2 mg
R: 68 x/menit
- Oksigen
1
liter/
menit
Hasil lab :
GDS : 88,5 mg/dl
- Observasi TTV/jam - ASI/PASI 12 x 510 cc/OGT
Tanggal : 23 Februari 2017 ( umur 5 hari ) S
O
Bayi masih tampak
Ku : jelek
letargi.
Kesadaran
Kejang (-), Demam
somnolen
(-), sesak (-),
BB : 1100 gr
sianosis (-), BAB
Kuat isap (-)
(+).
TTV :
DJ: 110 x/menit S : 36,5 oC R: 43 x/menit Hasil Lab : HCT : 45,6 % (N) PLT : 210 x 103/mm (N)
A
Bayi premature + : Respiratory Distress Syndrome
P
- IVFD
Dextrose
5% 6 tpm - Inj. Ampicillin 3 x 50 mg - Inj. Gentamysin 2 x 2 mg - Inj Dexametasone 3 x 0,2 mg - Oksigen
1
liter/
menit - Observasi TTV/jam - ASI/PASI 12 x 5-
9
WBC : 16 x 103/mm
10 cc/OGT
(↑) RBC : 3,5 x 106/mm (↓) HGB : 16,4 g/dl (N)
Tanggal : 24 Februari 2017 ( umur 6 hari ) S
O
Bayi masih tampak
Ku : lemah
letargi.
Kesadaran
Kejang (-), Demam
somnolen
(-), sesak (-),
BB : 1200 gr
sianosis (-), BAB
Kuat isap (-)
(+).
Refleks (+)
A
Bayi premature + : Respiratory Distress Syndrome
P
- IVFD
Dextrose
5% 6 tpm - Inj. Ampicillin 3 x 50 mg - Inj. Gentamysin 2 x 2 mg - Inj Dexametasone
TTV :
DJ: 130 x/menit
3 x 0,2 mg
S : 37,1 oC
- Observasi
R: 56 x/menit
TTV/jam - ASI/PASI 12 x 510 cc/OGT
Tanggal : 27 Februari 2017 ( umur 9 hari ) S
O
A
P
Bayi masih dalam
Ku : sedang
Bayi premature +
- Observasi
kondisi lemah.
Kesadaran : compos
Post Respiratory
TTV/jam
Kejang (-), Demam
mentis
Distress Syndrome
(-), sesak (-),
BB : 1200 gr
sianosis (-), BAB
Kuat isap (-)
(+).
TTV :
- ASI/PASI 12 x 510 cc/OGT - PMK Intermitten
DJ: 124 x/menit S : 36 oC R: 42 x/menit
10
DISKUSI
Bayi premature dapat disebabkan oleh beberapa faktor, berikut adalah beberapa factor penyebab bayi premature : 1. Faktor ibu
Gizi saat hamil yang kurang
Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat
Penyakit menahun ibu: hipertensi, jantung,gangguan pembuluh darah (perokok)
Faktor pekerja yang terlalu berat
2. Faktor kehamilan
Hamil dengan hidromnion
Hamil ganda
Perdarahan antepartum
Komplikasi hamil: pro-eklampsia/ eklampsia, ketuban pecah dini
3. Faktor janin
Cacat bawaan
Infeksi dalam rahim
4. Keadaan sosial ekonomi rendah. Perlu dipahami bahwa alat tubuh bayi premature belum berfungsi seperti bayi matur,oleh sebab itu, ia mengalami lebih banyak kesulitan untuk hidup di luar uterus ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya terjadi komplikasi
dan makin tinggi angka kematiannya. Dalam hubungan ini
sebagian besar kematian perinatal terjadi pada bayi premature.2,5,8
11
Berdasarkan dengan kurang sempurnannya alat-alat dalam tubuhnya baik anatomic maupun fisiologik maka mudah timbul beberapa kelainan diantaranya : 1.
Suhu tubuh
2.
Gangguan pernafasan
3.
Gangguan alat pencernaan dan problema nutrisi
4.
Hepar yang belum matang (immature)
Mudah
menimbulkan gangguan
pemecahan bilirubin,sehingga mudah terjadi hiperbilirubinemia (kuning) sampai kern ikterus 5.
Ginjal
masih
belum
matang
(immature)
Kemampuan mengatur
pembuangan sisa metabolisme dan air masih belum sempurna sehingga mudah terjadi oedema 6.
Perdarahan mudah terjadi karena pembuluh darah yang rapuh
(fragile),
kekurangan faktor pembukuan seperti protrombin,faktor vitamin, dan faktor Christmas 7.
Gangguan monologik
Daya
tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena
rendahnya kadar 19E gamma glubolin. Bayi premature relatif belum sanggup membentuk antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan masih belum baik 8.
Perdarahan intraventrikuler
Lebih dari 50% bayi premature menderita
perdarahan intraventrikuler. Hal ini disebabkan oleh karena bayi premature sering menderita apnea, asfiksia berat dan sindroma gangguan pernafasan. 2,5 Berdasarkan hal diatas, dapat diketahui bahwa bayi premature rentan mengalami gangguan pernapasan oleh karena organ-organ dalam tubuh bayi belum terbentuk dan berfungsi secara sempurna. Berdasarkan frekuensi napas dan gejala tambahan, Buku Pedomen Manajemen masalah BBL membagi klasifikasi gangguan napas, menjadi. 8
Gangguan Nafas Berat
- frekuensi nafas > 60 kali/menit dengan sianosis central dan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi - frekuensi nafas > 90 kali/menit dengan sianosis central atau tarikan dinding dada atau merintih
12
Gangguan Nafas Sedang
saat ekspirasi - frekuensi nafas < 30 kali/menit dengan atau tanpa gejala lain dari gangguan nafas - frekuensi nafas 60-90 kali/menit dengan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi tanpa sianosis sentral - frekuensi nafas > 90 kali/ menit tanpa tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral
Gangguan Nafas Ringan
frekuensi nafas 60-90 kali/menit tanpa tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral
Kelainan Jantung Kongenital
frekuensi nafas 60-90 kali/menit dengan sianosis sentral tanpa tarikan dinding dada atau merintih
Evaluasi gawat nafas dengan skor Down Pemeriksaan Frekuensi nafas
0 < 60 kali/menit
1 60-80 kali/menit
2 > 80 kali/menit
Retraksi
Tidak ada retraksi
Retraksi ringan
Retraksi berat
Sianosis
Tidak ada sianosis
Air entry
Udara masuk
Merintih
Tidak merintih
Sianosis hilang Sianosis menetap dengan O2 walaupun diberi O2 Penurunan ringan Tidak ada udara udara masuk masuk Dapat didengar Dapat didengar dengan stetoskop tanpa alat bantu
Skor total 1-3 4-5 ≥6
Diagnosis Sesak nafas ringan Sesak nafas sedang Sesak nafas berat
Diagnosis gangguan napas dapat ditegakkan secara klinis maupun dengan analisa gas darah (blood gas analysis). Perhitungan indeks oksigenasi akan menggambarkan beratnya hipoksemia. Bila mengevaluasi dengan gangguan napas harus hati-hati atau waspada karena dapat terjadi bayi dengan gejala pernapasan yang menonjol, tetapi tidak menderita gangguan napas (misalnya asidosis metabolik, DKA = diabetik ketoasidosis dan sebaliknya gangguan napas berat dapat juga terjadi pada bayi tanpa gejala distres respirasi (hipoventilasi sentral
13
akibat intoksikasi obat atau infeksi). Penilaian yang hati-hati berdasarkan anemnesis, pemeriksaan fisik yang lengkap dan pemeriksaan penunjang dapat menjelaskan tentang diagnosis. Penilaian secara serial tentang kesadaran, gejala respirasi, Analisis Gas Darah dan respons terhadap terapi dapat merupakan kunci yang berarti untuk menentukan perlunya intervensi selanjutnya. 4,5 Penyebab sesak napas (gangguan napas) pada neonatus sangat banyak yang meliputi: -
Obstruksi saluran napas bagian atas
-
Penyakit parenkim paru-paru
-
Malformasi thoraks
-
Kelainan di luar paru Respiratory Distress Sindrom (RDS/HMD) adalah gawat napas pada
neonatus (kurang bulan) yang terjadi segera atau beberapa saat setelah lahir (4-6 jam) yang ditandai adanya kesukaran bernapas (pernapasan cuping hidung, tipe pernapasan dispnea/takhipnea, retraksi suprasternal, interkostal, epigastrik, sianosis) khas adanya grunting ekspirasi yang menetap dan menjadi progresif dalam 48-96 jam pertama kehidupan, yang pada pemeriksaan radiologi ditemukan adanya gambaran retikulogranular yang uniform dan air bronkhogram. Resiko terjadinya RDS paralel/seiring dengan usia kehamilan, makin muda gestasi makin tinggi kejadian RDS, pada kehamilan kurang dari 30 minggu kejadian RDS sebesar 50% dibandingkan kehamilan antara 35-36 minggu yang mengalami/menderita RDS turun menjadi 2%. Disamping faktor imaturitas paru akibat prematuritas, keadaan-keadaan asfiksia, hipoksia, hipotensi dan hipotermia merupakan faktor-faktor penghambat/kerusakan sintesis surfaktan paru sehingga akan meningkatkan kebocoran kapiler alveoli.
14
Patofisiologi
Bayi prematur mudah sekali diserang infeksi, hal ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup membentuk antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan pencegahan yang dimulai pada masa perinatal, yaitu dengan memperbaiki keadaan lingkungan, kebersihan makanan, mencegah terjadinya infeksi silang para dokter, perawat, bidan dan petugas lain.10,11 Sebagai dasar pegangan/kunci terapi neonatus dengan RDS adalah : 1. Mencegah hipoksemia dan asidosis dengan mengusahakan : • Metabolisme jaringan berlangsung normal • Mengoptimalkan produksi surfaktan • Mencegah terjadinya right to left shunt
15
2. Manajemen cairan seoptimal mungkin dengan mengutamakan mencegah atau menghindari hipovolemia dan syok di satu sisi dan menghindari edema terutama edema paru. 3. Menghidari atau menekan kebutuhan metabolisme 4. Mencegah meningkatnya atelektasis dan edema paru. 5. Meminimalkan pengaruh oksidan terhadap kerusakan paru-paru (alveoli) 6. Meminimalkan kerusakan paru karena penggunaan ventilator.7,9 Dari hasil anamnesis didapatkan dari faktor resiko juga sudah dapat dideteksi saat masih dalam masa kehamilan karena ibunya memiliki riwayat hipertensi yang merupakan salah satu faktor terjadinya bayi lahir prematur. Pada pasien ini didiagnosis Respiratory Distress Syndrome karena dari faktor penyebab utamanya adalah defisiensi surfaktan akibat kelahiran kurang bulan/ prematur sehingga produksi sistem sintesis surfaktan alveoli paru masih sangat imatur/kurang sehingga menyebabkan alveoli menyepit dan oksigen tidak bisa masuk yang akhirnya menyebabkan gangguan dalam bernapas. Dari gambaran klinisnya juga didapatkan adanya sesak (+), retraksi dinding dada (+), dan sianosis (+) yang menetap atau menjadi progresif setelah 48-96 jam pertama kehidupan.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes RI, 2009. Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta. 2. Pusponegoro TS. Penyunting. Penanganan terpadu Infeksi Perinatal . Jakarta Balai Penerbit FKUI.2006:12-6 3. Gomella TL. Neonatology, management, procedures, on-call problems, diseases and drug: hyaline membrane disease (HMD). 5th ed. Appleton and Lange, 2004:539-43. 4. Greenough A. Milner AD. In : Rennie JM, eds. Roberton’s textbook of neonatology. Philadelphia: Elsevier, 2005;468-85 5. Kosim MS. Gangguan Napas Pada Bayi Baru Lahir . Dalam : Kosain MS, YunantoAri, Dewi Rizalya,penyunting. Buku Ajar Neonatologi IDAI 2012 Edisi Pertama.Jakarta : IDAI, 2012.h.126-145. 6. Departemen Kesehatan RI – UKK Perinatologi IDAI – MNH-JHPIEGO. 2004. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter, perawat, bidan di rumah sakit .
Kosim MS, Surjono
A
Setyowireni D,
penyunting. Jakarta : Departemen Kesehatan RI. 7. Kosim M. 2012. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Penerbit Sagung Seto. 8. Welty S, Hansen TS, Corbet A. Respiratory Distress in Preterm. Dalam : Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, penyunting. Avery’s disease of the newborn. New York:Elsevier Saunders, 2005.h.687-703 9. Greenough A, Milner AD. Pulmonary disease of the newborn. Dalam : Rennie JM, penyunting. Roberton’s text book of neonatology. New York: Elsevier Saunders, 2005 10. Ballard RA, Hansen TN, Corbet A. Respiratory failure in the term infant . Dalam Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, penyunting. Avery’s disease of the newborn. New York:Elsevier Saunders, 2005.h.705-22. 11. Jamie B. Warren dan JoDee M.Anderson. Newborn Respiratory Disorders. Pediatrics in Review 2010;31;487.
17
