7.1.1.5.b Form Survei Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS WONOTIRTO Jalan Raya Gawang Blitar KodePo !!"#$ E%ail & '(%wonotirto(a))litar*g%ail+,o% FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PELAYANAN PENDAFTARAN I. DATA DATA MASYARAKAT MASYARAKAT / RESPONDEN) RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) No%or Re'onden

9999++

U%-r

9999++ Ta.-n

Jeni Kela%in

"+ La(i6la(i

/+ Pere%'-an

"+ /+ $+ "+ /+

0+ 7+ !+ $+

Pendidi(an Tera(.ir  Pe(er3aan Uta%a

S5 Ke)awa. SLTP SLTA PNSi TNI

Diisi  Oleh Petugas

5"65$650 S6" S6/ (e Ata POLRI

II. PENDAPA PENDAPAT T RESPONDEN RESPONDEN TENT TENTANG ANG KOMPET KOMPETENSI ENSI (Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden) P *) "+ Baga Bagaim iman ana a pema pemaa ama man n Sa!" Sa!"a# a#a a $en$a $en$ang ng %em!"aan p#&'e"!# pe(aanan "i !ni$ ini. a+ Tida Tida( ( %-da %-da.+ .+ )+ K-ra K-rang ng %-d %-da. a.++ ,+ M-da.+ d+ Sang Sangat at %-da %-da. .. /+ Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %e'e'!aian pe#'a#a$an pe(aanan "engan eni' pe(aananna. a+ Tida Tida( ( e-a e-ai+ i+ )+ K-ra K-rang ng e-a e-ai+ i+ ,+ SeSe-ai ai++ d+ Sang Sangat at ee-ai ai++ $+ Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %ee(a'an "an %epa'$ian pe$!ga' ang me(aani. a+ Tida Tida( ( 3ela 3ela+ + )+ K-ra K-rang ng 3el 3ela a++ ,+ Jel Jela+ d+ Sang Sangat at 3el 3ela a++ 0. Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %e"i %e"i'i 'ip( p(in inan an pe$! pe$!ga ga' ' "a(a "a(am m mem+e mem+e#i #i%a %an n pe(aanan a+ Tida Tida( ( dii'l dii'lin in )+ K-rang K-rang dii'l dii'lin in ,+ 5ii 5ii'l 'lin in d+ Sang Sangat at dii dii'l 'lin in 7+ Bagaimana Bagaimana pen"apa$ pen"apa$ Sa!"a#a Sa!"a#a $en$ang $en$ang $angg!ng $angg!ng  a,a+ pe$!ga' "a(am mem+e#i%an mem+e#i%an pe(aanan. a+ Tida( Tida( )ertangg-ng )ertangg-ng 3awa)+ 3awa)+ )+ K-rang K-rang )ert )ertang angg-n g-ng g 3awa)+ 3awa)+ ,+ Bert Bertan angg gg-n -ng g 3awa) 3awa)++ d+ Sangat Sangat )ertan )ertangggg-ng ng 3awa)+ 3awa)+ !+Bagaimana !+Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %emamp!an pe$!ga' "a(am mem+e#i%an pe(aanan. a+ Tida Tida( ( %a%' %a%'-+ -+ )+ K-ra K-rang ng %a% %a%''-++ ,+ Ma%'-+ d+ Sang Sangat at %a%' %a%'#+ Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %e-epa$an pe(aanan "i !ni$ ini. a+ Tida Tida( ( ,e'a ,e'at+ t+ )+ K-ra K-rang ng ,e' ,e'at at++ ,+ 8e'at+ d+ Sang Sangat at ,e'a ,e'at+ t+

" / $ 0

" / $ 0

" / $ 0

" / $ 0

" / $ 0

" / $ 0

" / $ 0

P *) 1+ Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %ea"i(an !n$!% men"apa$%an pe(aanan "i !ni$ ini. a+ Tida( Tida( adil+ adil+ )+ K-ra K-rang ng adi adil+ l+ ,+ Adil+ d+ Sang Sangat at adi adil+ l+ 2+ Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %e'&pa %e'&panan nan "an %e#ama %e#amaan an pe$!ga pe$!ga' ' "a(am "a(am mem+e#i%an pe(aanan. a+ Tida( Tida( o'an o'an dan dan ra%a.+ ra%a.+ )+ K-rang K-rang o'an o'an dan dan ra%a.+ ra%a.+ ,+ So'a So'an n dan dan ra%a. ra%a.++ d+ Sangat Sangat o'an o'an dan dan ra%a.+ ra%a.+ "4+B "4+Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %e,aa#an +iaa !n$!% men"apa$%an pe(aanan. a+ Tida( wa3ar+ )+ K-ra K-rang ng wa3 wa3ar ar++ ,+ Wa3 Wa3ar+ ar+ d+ Sang Sangat at wa3a wa3ar+ r+ ""+ ""+Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %e'e'!aian an$a#a +iaa ang "i+aa#%an "engan +iaa ang $e(a "i$e$ap%an. a+ Sela Selall- tid tida( a( e e-a -ai+ i+ )+ Kada Kadang ng6(a 6(ada dang ng e-ai e-ai++ ,+ Bany Banya( a( ee-ai ainy nya+ a+ d+ Sela Selall- e e-a -ai+ i+ "/+ Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %e$epa$an pe(a%'anaan $e#a"ap  a",a( ,a%$! pe(aanan. a+ Sela Selall- tida tida( ( te' te'at at++ )+ Kada Kadang ng6(a 6(ada dang ng te'a te'at+ t+ ,+ Bany Banya( a( te' te'at atny nya+ a+ d+ Selal- te'at+ "$ Bagaimana "$ Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %enamanan "i (ing%!ngan !ni$ pe(aanan. a+ Tida Tida( ( nya nya%a %an+ n+ )+ K-ra K-rang ng nya% nya%an an++ ,+ Nya%an %an+ d+ Sang Sangat at nya% nya%an an++ "0+Bagaimana "0+Bagaimana pen"apa$ Sa!"a#a $en$ang %eamanan pe(aanan "i !ni$ ini. a+ Tida( da( a%a a%an+ n+ )+ K-ra K-rang ng a%a a%an+ n+ ,+ A%an+ d+ Sang Sangat at a%a a%an+ n+

SARAN  ........................................................................................................................................................................

4

" / $ 0

" / $ 0

" / $ 0

" / $ 0

" / $ 0

" / $ 0 " / $ 0