Form Keterangan Pasien Pulang

 ,R- :

RUMAH SAKIT  ,aa :

MARTHA FRISKA Jenis $elain :

Tanggal

: ......................20....Pukul.........................

Ruan Ruang g raw rawat at / Unit Unit ker kerja ja

:... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

DPJP

:.................................................................

KETERANGAN PASIEN PULANG Bantuan pelayanan yang dibutuhkan saat pulang dari ruah sakit JENIS PE PELAYANAN

TEMPAT RUJUKAN DAN KONTAK NAMA

!"e #are  Rehabilitasi  $"unitas  Peakaian iplant  Peakaian alat bantu  Panti s"sial/ Ruah %ehat/ Panti J"p"  $"ntr"l ke d"kter



WAKTU

KETERANGAN

&. 2. '.

(ain)lain 1.

INFORMASI UMUM

YA

Pasien Diijinkan Pulang $eluarga diberitahu *nstitusi diberitahu P"lisi diberitahu Pasien / keluarga disuruh ke kasir untuk ebayar tagihan +elang tangan dibuka

TIDAK

KETERANGAN

2 .

SARAN PADA PELAYANAN BERKELANJUTAN

Pasien dan keluarga disarankan/ diberitahu #ara perawatan diruah seperti pantangan akanan perawatan luka pr"duk akanan enteral dll Diajarkan perawatan kesehatan

3 .

OBAT-OBATAN

%isa bat)"batan pasien diretur ke arasi Pasien eneria "bat sesuai resep d"kter  1dukasi tentang "bat pulang "leh arasi / Perawat/ Bidan 4 .

PERAWATAN LUKA

Drain / tube di#abut sebelu pulang Jahitan diangkat Dressing luka diganti

RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA

5.

PENCABUTAN KANUL, TUBE, KATETER 

$anul *3 di#abut  ,+T di#abut / diganti $ateter urin di#abut / diganti 

BARANG - BARANG PASIEN

Barang)barang pasien dikebalikan ke pasien atau keluarga D"kuen / R"ntgen dari R% lain dikebalikan ke pasien atau keluarga !.

DOKUMEN

Resue edis diberikan %urat keterangan sakit %urat Rujukan

YA

TIDAK

KETERANGAN

!asil peeriksaan diagn"stik diberikan 4(ab"rat"riu r"ntgen dan lain)lain sebutkan..................................... &. 2. '. 5. 6.

bat)"bat yang asih dipakai naa 4d"sis 7 julah8 &...........................................................................

6....................................................................................................

2...........................................................................

9....................................................................................................

'...........................................................................

...................................................................................................

5............................................................................

;...................................................................................................

 ,aa lengkap 7 tanda tangan

,aa 7 tanda tangan

Petugas 3eriikasi :

yang eneria :

4................................................8

4...................................8